這學期我修了四門課，分別是進階組織理論(Advanced Health Services Organization Theory)、研究方法-I (Health Services Research Method I)、計量經濟學(Econometrics)以及一門「獨立研究」(Independent Study)。
「進階組織理論」是博士班課程必修的巨觀組織理論的第二門課，上學期的「基礎組織理論」主要在介紹幾個重要的組織理論的內容以及這個領域的演變，讓我們對巨觀組織理論有一個通盤性的了解。這學期的課則在教導我們如何運用這些組織理論來分析健康照護組織與相關的議題，特別是如何用來設計與進行相關的研究或探討。因此這門課要閱讀許多運用組織理論去研究健康照護組織的論文，從中學習各種組織理論怎樣被用來進行相關的研究。
「研究方法-I」是在教導我們一個研究從頭到尾的要素與步驟，以及這些要素之間的關係，使我們對研究的進行與重點有綜合性的掌握，具備從事研究工作的知識。這門課也是透過教科書有系統地介紹研究方法以及閱讀論文並進，老師特別希望我們將課堂上所學到的觀念用來評論所閱讀的論文，找出其中的優缺點以及可改進的地方，並提出自己認為更妥善的研究設計。此外，我們也要練習做文獻回顧(literature review)，並完成線上的IRB(Internal Review Board，研究機構內部研究審查委員會，該審查機制在確保研究的進行不會傷害到被研究的對象)課程。
「計量經濟學」也是延續上學期「計量經濟學導論」的第二門計量研究方法的課程，主要也是在學習迴歸分析方法，但這學期的課特別著重在處理一些較複雜的資料或特殊的情況。之前所學到的幾個基本迴歸模型其實是建立在許多假設或前提上面 ，如果研究的資料很單純或很完美(符合這些假設條件)的話，上學期的概論課程已經足以勝任去處理或分析多變數(multivariate)以及時序(time series)的問題；只是經常我們所得到的資料並不盡人意，或者我們想探討的問題有其特殊的限制，這時我們就需要用到一些特別的條件或迴歸模型，或想其他的方法，來處理這些問題或資料，使我們能夠得到較正確的結論。
依照博士班課程的規劃，這學期我們要修健康經濟學，不過因為我之前在密西根大學已經修過個體經濟學與健康經濟學，因此我可以不必再修這門課。但是系上台灣的學姐告訴我這門課的老師教得非常好，建議我去旁聽。這門課的老師知道我的情況之後，也將課程計畫寄給我，並同意我選擇我感興趣的主題彈性去旁聽。因為如此，我這學期就多出三個學分可以選其它的課，在跟指導教授討論後，我決定用來跟指導教授做「獨立研究」(Independent Study)，開始為博士論文預做準備。
2008年1月27日 星期日
「獨立研究」(Independent Study)
獨立研究基本上是學生與指導教授一起討論訂定出研討主題，透過由老師所開的書目或論文，以及學生自己尋找的素材，由學生採取獨立、主動的角度去探討該主題，並定期或不定其與指導者討論，在此過程中達到學習的果效，也可以說是一種主題學習法。這和一般課堂的教學課程最大的不同後者是老師主動備課及授課，學生被動學習，所教的內容比較廣泛；而前者是學生主動且很大程度地決定學習主題並參與課程的設計，指導者比較是輔助的角色，所探討或學習的主題也較為特定、具體。
據我所知，唸博士班除了論文研究之外，在英國，獨立研究是主要的課程，修課是次要的；但在美國，修課是主要的學習方法，獨立研究所佔的份量要來得少很多。我有一位朋友以前在英國唸博士班，他大部分的時間都是自己唸書，每個禮拜固定時間與指導教授討論研讀的內容，只有在指導教授認為有需要的科目，才去修課。在美國情況正好相反，學生大部分的時間都用在修讀研究所訂定的課程，獨立研究頂多只有2-3次。我覺得這兩種模式各有利弊，英國模式的好處是彈性大，因材施教，但缺點是變數大(有些學生很快就唸完，有些唸很久，除學生自己的因素外，指導教授的影響也很大，人治色彩濃厚)，有些基本課程可能會忽略掉。美國模式的優點是該學的東西應該不會漏掉，學生有基本的素質，並且制度化，但缺點是一般來說都要花3年以上的時間(光是修課就要兩年)，彈性與適性程度較低。
我想利用這次的獨立研究，來探討及了解美國天主教醫院或醫療體系在長期照顧與急性照顧之間的整合情況。就我所知，美國天主教醫療體系相當重視提供有愛心的(compassionate)照護以及扮演好管家(stewardship)的職責，因此不少天主教醫療體系都強調要為社區的需要提供連續性照顧(continuum of care)。我想藉此機會去了解他們目前進行得如何？採用何種模式？成效如何？我也希望能夠開始接觸與收集未來論文可能會用到的文獻，並且將正在學的研究方法實際予以應用，以加深學習效果。
據我所知，唸博士班除了論文研究之外，在英國，獨立研究是主要的課程，修課是次要的；但在美國，修課是主要的學習方法，獨立研究所佔的份量要來得少很多。我有一位朋友以前在英國唸博士班，他大部分的時間都是自己唸書，每個禮拜固定時間與指導教授討論研讀的內容，只有在指導教授認為有需要的科目，才去修課。在美國情況正好相反，學生大部分的時間都用在修讀研究所訂定的課程，獨立研究頂多只有2-3次。我覺得這兩種模式各有利弊，英國模式的好處是彈性大，因材施教，但缺點是變數大(有些學生很快就唸完，有些唸很久，除學生自己的因素外，指導教授的影響也很大，人治色彩濃厚)，有些基本課程可能會忽略掉。美國模式的優點是該學的東西應該不會漏掉，學生有基本的素質，並且制度化，但缺點是一般來說都要花3年以上的時間(光是修課就要兩年)，彈性與適性程度較低。
我想利用這次的獨立研究，來探討及了解美國天主教醫院或醫療體系在長期照顧與急性照顧之間的整合情況。就我所知，美國天主教醫療體系相當重視提供有愛心的(compassionate)照護以及扮演好管家(stewardship)的職責，因此不少天主教醫療體系都強調要為社區的需要提供連續性照顧(continuum of care)。我想藉此機會去了解他們目前進行得如何？採用何種模式？成效如何？我也希望能夠開始接觸與收集未來論文可能會用到的文獻，並且將正在學的研究方法實際予以應用，以加深學習效果。
整合性照護的成本效益比較
這禮拜組織理論這門課要每個學生針對自己感興趣的一個研究主題找一篇回顧文章(a review article[1])，準備在課堂上報告其大意並提出在這個主題上面，未來可以探討的研究問題(research questions)。我用”long-term care”、”integration of long-term care and acute care”等字詞在Medline學術資料庫中找到兩篇比較感興趣的review articles。其中一篇[2]是收集與整理1996-2004年之間所發表有關探討美國非機構式(non-institutional[3])長期照顧模式的成本效益的實證研究，以瞭解這些長照模式是否真的比機構式照顧[4]具有更好的成本效益；另一篇[5]是從實證研究的文獻中，去整理及歸納近年來幾個OECD國家曾經進行的整合式長照模式的成本效益是否真有比傳統或原有的模式來得裡想。
這兩篇文章提到了許多不同形態的長照服務模式，這些努力或實驗計畫大多希望找出新的長照提供模式，以有別於傳統或原有的偏重機構式照護且零亂的服務型態。這些新模式的共同點是大多強調整合長照的連續面向或服務，透過單一窗口、個案管理提供給長者所需要的完整服務，並結合相關的財物或財源籌措機制，或藉由財務誘因，盡可能讓年長者在自己的家裡或社區得到適當的照顧，希望能提高照顧品質、滿意度以及降低照顧的成本。
這兩篇文章所檢閱的研究論文都是有方案實施組與對照組的實證研究，不過因為第一篇文章所提到的方案大多是範圍較大的政策方案，因此在對照研究上的困難度較高，研究設計本身的問題較多，而且比較的基礎大多不太一致，因此難以根據研究結果做出強度很高的結論。因此我們暫不討論，此處介紹及討論第二篇文章。
Johri, Beland 與Bergman (2003)的文章檢閱了多篇探討幾個國家曾經針對老弱長者的照護需要所進行的實驗性或示範性整合式長照服務模式(Integrated Lon-term Care Delivery Models)的成效的實證研究，共提到7種整合照顧模式，包括：(1)英國的Darlington計畫、美國的(2)On Lok/(3)PACE與(4)Social HMO(S/HMO)計畫、義大利的(5)Vittorio Veneto與(6)Rovereto計畫，以及(7)加拿大的SIPA計畫。以下分別針對每個計畫的主要內容、比較對象以及成效評估結果予以簡要介紹：
1. 英國的Darlington計畫
主要內容：此計畫是1983年由英國政府所獎助的23個社區服務先驅計畫當中的一個，目的希望降低老弱個案長住醫院的情況，強化社區與家庭的照顧支持系統。該計畫的核心是透過個案管理師去形成個案為中心的整合服務。個管師負責評估個案的需求、擬定照顧計畫、監督照顧服務的執行並確保醫療機構與社會服務機構之間在照顧同一位個案上面有密切的配搭。同時，個管師也是跨領域老人照顧團隊的一員，每位個管師大約負責20位年長個案，並握有一定的預算(大約是該20名個案如果接受住院照顧時所用去的費用的三分之二)，設法在該預算額度內去規劃並使所負責的所有個案得到適當的照顧。我們也許可以稱此計畫為個管師個別總額預算的社區照顧方案。
對照對象：採半實驗、非隨機的研究設計，與在該計畫實施地區緊鄰的一個地區(未實施任何計畫)中、並與該計畫個案情況類似的住院病人進行比較。
評估結果：計畫個案有較高的生活品質；照顧者的壓力也沒有因此比較高；計畫個案留在家中的天數(入院的天數)遠比對照組個案來得多(少)；每位個案的照顧成本也明顯較低。
2. 美國的On Lok(安樂)/ PACE計畫(請參考居家及社區整合照護模式PACE)
主要內容：此計畫是在1971年，由Robert Wood Johnson基金會與美國聯邦健康照護財政局(Health Care Financing Administration, HCFA[6])所共同贊助，在舊金山市中國城，針對依賴程度已經達到護理之家所照顧的年長華人所進行的一項居家與社區照顧服務實驗計畫。該計畫的特點在於結合財務與服務，以論人計酬的給付方式(經費主要來自Medicare與Medicaid)，承辦服務的機構必須負擔財務風險，運用有限的給付去提供所有個案需要的完整照顧，包括醫療、護理與社會照顧等服務給個案。承辦機構有自己或簽約的醫療與照護專業人員，個案必須接受承辦機構的照顧安排，但也鼓勵非正式照顧者的參與。On Lok計畫中也運用了個管師的功能，並強調團隊照護。我們可以說這是一種長照版的HMO。
對照對象：採取配對研究方式，比較另一組住在同社區，情況相似，但非接受此模式照顧的個案。
評估結果：計畫個案發展出較佳的依賴調適能力；住院率並無明顯差別；護利之家的使用率明顯較低；平均每位個案的照顧成本比對照組少21%。
3. 美國的PACE計畫
主要內容：由於On Lok計畫有相當的成效，因此美國政府與RWJ基金會在1986年將此計畫推廣到許多其他社區，並統稱為PACE(Program of All-inclusive Care for the Elderly)計畫。內容大致與On Lok模式相同。
對照對象：經評估符合收案條件、但決定不參與此計畫的個案
評估結果：計畫個案嚴重程度普遍較高；專科醫師使用率較低；估計省5-15%的費用；用藥率比較合理。但是PACE方案的登記使用個案並不多(可能與美國人喜歡找自己熟悉的醫療人員，參加PACE之後就必須接受被安排的醫療或照顧人員的服務，沒有自己的選擇權)，特別是在較大的地區實施起來遇到許多問題，個案若住得很分散的話，要使用或接受承辦機構所提供的各種服務相當不便。此模式比較適合在人口密集的小社區中實施。
4. 美國的S/HMO第一期計畫
主要內容：此計劃本身就是一個年長者的醫療與長照HMO保險方案實驗計畫，在四個地區同步實施，由Medicare提供經費(再加上個案所繳的保費、自付額與部分負擔)，以論人預先給付(capitation, prepaid)給一個承辦機構，該機構必須在此經費預算中提供住院、醫師、慢性病照護、短期護理之家、居家照顧與服務、日托及生活照顧等必要的服務給年長者。所有的年長者都可以登記加入此計畫，但是只有達到特定身心依賴程度的個案才能享有醫療以外的延伸服務。該計畫也是透過個案管理的機制去啟動及提供必要的慢性與長期照顧給達到特定條件的個案，目的希望將照護資源做更有效的利用，並預防個案過早依賴機構式照顧。
對照對象：經由挑選在同地區內，與接受此計畫長照服務的個案情況類似、但接受Medicare論量計酬方案的個案，配對所形成的對照組。
評估結果：計畫個案的照顧結果面、成本面與資源利用情況都比對照組的情況來得不理想。這篇文章提到幾個造成此計畫成效不如預期的可能原因：(1)長照服務的經費設有上限，且許多居家服務需繳部分負擔，導致個案使用居家與社區服務的意願偏低，而且個案隨時都可以退出計畫，使得原本想將個案從機構式照顧導向社區照顧的目標大打折扣；(2)個管師只負責評估個案可以獲得哪些服務，以及哪些個案符合長照的給付條件，並未賦予考量費用或成本的的誘因或責任，也不需去關照各種長照服務間整合的問題；(3)沒有運用跨專業的團隊機制，各種服務間整合不理想；(4)缺乏提供鼓勵使用社區照顧的誘因給主要的照顧者或醫療人員；(5)採用多種照顧機構的模式，而非由單一的機構承辦，缺乏必要的管控機制。
5. 義大利的Vittorio Veneto計畫
主要內容：此計畫採用單一窗口、個案管理、個案評估、跨專業老人照顧團隊去整合相關的照顧服務給住在社區中的老弱年長者。此外，也加入一般科醫師，讓個案可以選擇自己喜歡的醫師，但並未設計鼓勵使用社區照顧服務的財務機制。
對照對象：採用隨機分配的實驗方式，實驗組是被指定加入此計畫的個案，對照組則是接受原有一般(非整合式)照顧模式的個案。
評估結果：實驗組個案的社區與機構照顧使用率均有下降，急性住院更是明顯減少，護理之家的使用率也有下降的趨勢；實驗組個案的健康情況也較理想；平均每位個案每年約省下1125 lire[7]。
6. 義大利的Rovereto計畫
主要內容：與Vittorio Veneto計畫大致壘同。原先Rovereto計畫是在1990年代初期，為年長者的照顧需要，設置了一個老人醫學醫院、護理之家以及居家服務機構，但未予以整合。於是該計畫進一步想去了解整合與未整合的服務成效是否有差別，因而展開此一實驗計畫。
對照對象：比較計畫實施前與實施後的差別。
評估結果：個案幾個主要的功能指標有改善；住院次數與天數也有顯著下降；估計約省下29%的成本。
7. 加拿大的SIPA第一期計畫
主要內容：此計劃可以說是加拿大版的On Lok/PACE計畫，1999年開始在蒙特婁實施。由社區基礎照顧體系提供全方位的健康與社會照顧服務給老弱個案，該提供體系也有個管師，去整合相關服務。惟第一期計畫尚未實施如On Lok計畫的風險承擔與財務機制。第二期及第三期才會陸續將財務機制設計進去，即承辦機構接受論人的預先給付，必須承擔財務風險，在此預算內去提供所有必要的服務以滿足個案的需要。
對照對象：採隨機分配的實驗方式，以及追蹤實施後的個案情況。
評估結果：在該回顧文章撰寫之際，此計畫的研究結果尚未出來，但初步資料顯示個案的社區服務使用率上升，急診使用率下降，預防措施也較被重視。
這篇回顧文章總結以上的實證發現時，指出未來在設計整合照顧模式時，須考慮三個成功的關鍵要素，包括(1)個案管理機制(個案及需求評估以及跨專業的老人照顧團隊的運作；(2)單一窗口負責個案的轉介與匯集；(3)適當的財務誘因或引導機制，去促進整合及鼓勵社區照顧服務。
比較可惜的是，由於文章中所能找到有關每一個實驗計畫的實證評估論文篇數相當有限，即使同一個計畫有一篇以上的實證研究，可是大多是同樣的研究者，所以我覺得證據可能還不夠充分。除此之外，我覺得這篇文章整理得相當不錯，簡潔扼要且一目了然。
[1]Review articles並非原創性的研究，而是針對某個主題或問題，收集並整理已經發表的研究論文，希望了解該問題目前的研究成果或是否有具體的結論)。
[2] Grabowski, D.C. (2006). The Cost-Effectiveness of Noninstitutional Long-Term Care Services: Review and Synthesis of the Most Recent Evidence. Medical Care Research and Review 63(1):3-28.
[3] 非機構式長期照顧通常是指居家及社區照顧
[4] 機構式照顧通常是指護理之家的照護
[5] Johri, M., Beland, F., and Bergman, H. (2003). International experiments in integrated care for the elderly: a synthesis of the evidence. International Journal of Geriatric Psychiatry 18:222-235
[6] HCFA是CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services)以前的名稱，是美國兩個主要公辦健保Medicare與Medicaid的主管機關。
[7] Lire是義大利貨幣lira的複數，1 lira大約是1/2000歐元
2008年1月16日 星期三
《葛林斯潘：我們的新世界》閱讀收穫
這本葛林斯潘(Alan Greenspan)的自傳我在美國有看到英文原著，但學期中沒有太多時間可以看，回到台灣時剛好聽黃勝雄醫師提到當中的一些見解，因此我就去買了一本中文譯本來看，發現真的很有意思。
Greenspan可能是過去20年全球財經及金融界最有影響力的人士，他是這段期間美國政府名符其實的大掌櫃，從1987開始擔任美國聯邦準備銀行(美國的中央銀行)理事會主席，經歷雷根、老布希、柯林頓及小布希四位總統任期，直到2006年才卸任退休。在任期間他的民意支持度及聲望都是美國政務官當中最高的，歷久不衰。但是他的任內美國與全球的經濟並非一帆風順，而是衝擊不斷，比如他在1987年剛上任聯準會主席10 個禮拜，就遇到股市大崩盤，後來接連有蘇聯共產政權的解體、東西德的統一、拉丁美洲及亞洲的金融風暴、千禧年經濟狂熱、911事件、中國及印度經濟的發展對美國的衝擊等等局勢的變化，都對他在穩定美國及全球金融造成艱鉅的考驗，然而聯準會在他的領導下都能冷靜及有效的應對，甚至未雨綢繆，及早採取穩定措施，使衝擊降到最低，對美國及全球的金融次序有重大的貢獻。
在全球的財經界，Greenspan是「喊水會結凍」的那種人，他一開口談經濟狀況或暗示聯準會的調息訊息，全世界的財經官員、投資者、企業家無不屏息聆聽。可是令人訝異的是，這樣一個擁有極大影響力的人外貌不算特別突出，個性更是很低調、謹慎、謙和。事實上他在書中多次提到對於財經的變化，他並不是知道所有的答案，但他之所以能夠扮演這樣的角色，是因為他的職務所賦予他的特權，使他得以透過聯邦銀行內部許多專家得知最新財經資訊及學術研究成果，具備廣大的視野並能在很短的時間取得精確的資訊，以致對相關議題有較充分的了解。
Greenspan說他並不是知道所有經濟問題的答案並非謙虛之詞，其實這本自傳的副標題「Adventures in a New World」(新世界的探索)就是要指出現今世界的財經現象與變化越來越難掌握及瞭解，現有的經濟學理論或經驗已經無法提供我們足夠的學理或知識去了解或預測國內及世界財經局勢的演變。
舉例來說，美國發生911恐怖攻擊事件之後，並未如預期的引發太大的經濟擾動。此外，在柯林頓政府時期的政府赤字快速減少，甚至轉虧為盈，使國庫累積大量盈餘；以及在小布希執掌白宮不久，政府收入驟降，預算虧損又捲土重來並且來勢洶洶，一下子將多年所累積的盈餘消耗殆盡，讓包括Greenspan在內的許多專家跌破眼鏡。還有，他提到2001年美國的景氣衰退卻沒有導致GDP明顯衰退，反而微幅成長的現象也一度讓他感到困惑。
雖然Greenspan對美國、甚至是全球財經有很深遠的影響力，但是他一直是自由開放及市場機制理念的信奉者，他主張政府(政治)不要過度干預財經活動，應該讓經濟本身的調控能力及靈活度去解決財經問題，因為自由市場本身有一隻看不見的手會去維持經濟的正常運作。在911事件之後，Greenspan觀察到美國的經濟已經變得具有高度的韌性，他說：「過去數十年來，美國經濟對於衝擊已經越來越有韌性。解除管制的金融市場、高度彈性的勞動市場，以及最近在資訊科技上的重大進步等，以經強化我們吸收衝擊並復甦的能力。」
Greenspan是一位典型的財經技術官僚，講究數據、務實、秉持中庸原則。Greenspan在聯準會的角色，就是觀察及預測經濟活動，以適度調整聯邦銀行的利率去穩定金融市場及經濟活動，以免過熱或造成不景氣，其餘的就交給市場本身的運作去主導。比如他認為經濟過熱與過冷都不好，國庫賸餘太多與赤字太多也同樣有害，因此他會根據各個階段實際的狀況提出政策的建議，但不了解他的考量的政治人物只會從他當時的主張去肯定他或批評他。比如在柯林頓政府期間他贊同柯林頓加稅的政策(以降低政府赤字)，在小布希政府期間他贊同減稅(以減少國庫賸餘)，就被反對這些政策的人批評他隨波逐流。
雖然非常不慣及不屑政治人物的政治考量及操作，可是Greenspan還是以其學識及資訊，忠於自己理念及國家利益的前提，超越黨派去服務國家，講該講的話，做該做的事，這點非常值得台灣的官員學習；所有政治人物也應該了解有這樣的官員是國家之福，應該予以珍惜及尊重。在美國的政治體系內，有好幾個像聯準會這樣比較能夠不直接受到政治左右，保持客觀獨立的技術決策單位，也值得台灣參考。
書中作者對資本主義的論述也是讓我很感興趣的地方。他提到資本主義的根基在於對私有財產的保障及誠信交易的原則，如果沒有這兩點，資本主義是無法運作的。由於他在聯準會任內親眼目睹共產主義的瓦解過程，以及有機會當面與許多東歐及蘇聯的經濟學家或財經官員做交流，他能夠根據所接觸的第一手資料去比較共產主義及資本主義。以上的兩點資本主義原則也提供了強烈的自願性經濟活動及創新努力的動機，使得資本主義社會能夠持續進步，提升生產及生活品質。由於共產主義缺乏這樣的基礎及動機，導致其瓦解。
不過資本主義並不是完美的體制，實行起來也有其代價。Greenspan在書中重覆指出：「人們對市場力量一直存有矛盾心理。競爭是緊張的，因為競爭市場會產生贏家和輸家。本書將試著去檢視快速變化的全球經濟與永恆不變的人類天性相互衝撞的複雜結果。過去二百五十年來經濟上的成功，就是這種掙扎，以及快速變動所產生的焦慮之結果。」換句話說，人類社會需要進步，但是人類同時也希望維持現狀或減少變動所帶來的風險或不安，這就是人類對資本主義內在的矛盾情結。他指出資本主義的市場經濟本身會產生破壞，但是也蘊藏復原及創新的力量。這就是著名的經濟學家熊彼得所提出的「創造性破壞」法則。比如市場競爭導致產業結構改變、失業等問題，但是藉此過程市場將資源導向更有效益的新領域，因此創造出更新更好的產業與產品，並帶動另一波的經濟繁榮。經濟史上一波波新興產業淘汰舊產業就是明顯的例子。共產主義因為缺乏這樣的破壞與創新力量，因此終於消聲匿跡。
Greenspan認為現代的全球經濟已經緊密結合，雖然有痛苦的一面，但大體上正面貢獻是比副作用來得大，透過全球化經濟這個機制，使得許多國家從貧窮中走出來，改善成萬上億人民的生活；同時因為全球經濟活動已密不可分，形成命運共同體的連結感，並且全球資金更方便流動及互相支援，無形中保障了各個經濟體中經濟與金融的穩定度。
看完這本書後，發現內容完全沒有我所想像的那麼深奧難懂，相反地，Greenspan用回顧自己生命歷程的方式生動且精闢地道出他對這個世界與時代的觀察與看法，非常吸引讀者的注意力，讓人一開始看了之後就欲罷不能。書中的節奏也非常緊湊，沒有冷場(特別是前半部)，即使對財經不是很熟悉的讀者也可以不費力看完，就像是一本精彩的自傳。事實上我覺得這本書是一本活生生的總體經濟學、政治經濟學及國際經濟學教材，看完之後，讀者一定可以對許多總體經濟學的概念(如：通貨膨脹、失業、貨幣政策、利率變動、GDP、經常帳、減稅或增稅、繁榮與不景氣、匯率等)與之間的互動關係有更清楚的了解，並發現經濟學與我們的關係原來是如此息息相關。我相信如果大部分人民都具備相關的知識與瞭解，我們就比較有自己的見解與判斷力，不致於政治人物或媒體說甚麼，我們就相信甚麼。
《葛林斯潘：我們的新世界》(英文書名為”The Age of Turbulence: Adventures in a New World ”，中文版由林茂昌翻譯，大塊文化出版)
Greenspan可能是過去20年全球財經及金融界最有影響力的人士，他是這段期間美國政府名符其實的大掌櫃，從1987開始擔任美國聯邦準備銀行(美國的中央銀行)理事會主席，經歷雷根、老布希、柯林頓及小布希四位總統任期，直到2006年才卸任退休。在任期間他的民意支持度及聲望都是美國政務官當中最高的，歷久不衰。但是他的任內美國與全球的經濟並非一帆風順，而是衝擊不斷，比如他在1987年剛上任聯準會主席10 個禮拜，就遇到股市大崩盤，後來接連有蘇聯共產政權的解體、東西德的統一、拉丁美洲及亞洲的金融風暴、千禧年經濟狂熱、911事件、中國及印度經濟的發展對美國的衝擊等等局勢的變化，都對他在穩定美國及全球金融造成艱鉅的考驗，然而聯準會在他的領導下都能冷靜及有效的應對，甚至未雨綢繆，及早採取穩定措施，使衝擊降到最低，對美國及全球的金融次序有重大的貢獻。
在全球的財經界，Greenspan是「喊水會結凍」的那種人，他一開口談經濟狀況或暗示聯準會的調息訊息，全世界的財經官員、投資者、企業家無不屏息聆聽。可是令人訝異的是，這樣一個擁有極大影響力的人外貌不算特別突出，個性更是很低調、謹慎、謙和。事實上他在書中多次提到對於財經的變化，他並不是知道所有的答案，但他之所以能夠扮演這樣的角色，是因為他的職務所賦予他的特權，使他得以透過聯邦銀行內部許多專家得知最新財經資訊及學術研究成果，具備廣大的視野並能在很短的時間取得精確的資訊，以致對相關議題有較充分的了解。
Greenspan說他並不是知道所有經濟問題的答案並非謙虛之詞，其實這本自傳的副標題「Adventures in a New World」(新世界的探索)就是要指出現今世界的財經現象與變化越來越難掌握及瞭解，現有的經濟學理論或經驗已經無法提供我們足夠的學理或知識去了解或預測國內及世界財經局勢的演變。
舉例來說，美國發生911恐怖攻擊事件之後，並未如預期的引發太大的經濟擾動。此外，在柯林頓政府時期的政府赤字快速減少，甚至轉虧為盈，使國庫累積大量盈餘；以及在小布希執掌白宮不久，政府收入驟降，預算虧損又捲土重來並且來勢洶洶，一下子將多年所累積的盈餘消耗殆盡，讓包括Greenspan在內的許多專家跌破眼鏡。還有，他提到2001年美國的景氣衰退卻沒有導致GDP明顯衰退，反而微幅成長的現象也一度讓他感到困惑。
雖然Greenspan對美國、甚至是全球財經有很深遠的影響力，但是他一直是自由開放及市場機制理念的信奉者，他主張政府(政治)不要過度干預財經活動，應該讓經濟本身的調控能力及靈活度去解決財經問題，因為自由市場本身有一隻看不見的手會去維持經濟的正常運作。在911事件之後，Greenspan觀察到美國的經濟已經變得具有高度的韌性，他說：「過去數十年來，美國經濟對於衝擊已經越來越有韌性。解除管制的金融市場、高度彈性的勞動市場，以及最近在資訊科技上的重大進步等，以經強化我們吸收衝擊並復甦的能力。」
Greenspan是一位典型的財經技術官僚，講究數據、務實、秉持中庸原則。Greenspan在聯準會的角色，就是觀察及預測經濟活動，以適度調整聯邦銀行的利率去穩定金融市場及經濟活動，以免過熱或造成不景氣，其餘的就交給市場本身的運作去主導。比如他認為經濟過熱與過冷都不好，國庫賸餘太多與赤字太多也同樣有害，因此他會根據各個階段實際的狀況提出政策的建議，但不了解他的考量的政治人物只會從他當時的主張去肯定他或批評他。比如在柯林頓政府期間他贊同柯林頓加稅的政策(以降低政府赤字)，在小布希政府期間他贊同減稅(以減少國庫賸餘)，就被反對這些政策的人批評他隨波逐流。
雖然非常不慣及不屑政治人物的政治考量及操作，可是Greenspan還是以其學識及資訊，忠於自己理念及國家利益的前提，超越黨派去服務國家，講該講的話，做該做的事，這點非常值得台灣的官員學習；所有政治人物也應該了解有這樣的官員是國家之福，應該予以珍惜及尊重。在美國的政治體系內，有好幾個像聯準會這樣比較能夠不直接受到政治左右，保持客觀獨立的技術決策單位，也值得台灣參考。
書中作者對資本主義的論述也是讓我很感興趣的地方。他提到資本主義的根基在於對私有財產的保障及誠信交易的原則，如果沒有這兩點，資本主義是無法運作的。由於他在聯準會任內親眼目睹共產主義的瓦解過程，以及有機會當面與許多東歐及蘇聯的經濟學家或財經官員做交流，他能夠根據所接觸的第一手資料去比較共產主義及資本主義。以上的兩點資本主義原則也提供了強烈的自願性經濟活動及創新努力的動機，使得資本主義社會能夠持續進步，提升生產及生活品質。由於共產主義缺乏這樣的基礎及動機，導致其瓦解。
不過資本主義並不是完美的體制，實行起來也有其代價。Greenspan在書中重覆指出：「人們對市場力量一直存有矛盾心理。競爭是緊張的，因為競爭市場會產生贏家和輸家。本書將試著去檢視快速變化的全球經濟與永恆不變的人類天性相互衝撞的複雜結果。過去二百五十年來經濟上的成功，就是這種掙扎，以及快速變動所產生的焦慮之結果。」換句話說，人類社會需要進步，但是人類同時也希望維持現狀或減少變動所帶來的風險或不安，這就是人類對資本主義內在的矛盾情結。他指出資本主義的市場經濟本身會產生破壞，但是也蘊藏復原及創新的力量。這就是著名的經濟學家熊彼得所提出的「創造性破壞」法則。比如市場競爭導致產業結構改變、失業等問題，但是藉此過程市場將資源導向更有效益的新領域，因此創造出更新更好的產業與產品，並帶動另一波的經濟繁榮。經濟史上一波波新興產業淘汰舊產業就是明顯的例子。共產主義因為缺乏這樣的破壞與創新力量，因此終於消聲匿跡。
Greenspan認為現代的全球經濟已經緊密結合，雖然有痛苦的一面，但大體上正面貢獻是比副作用來得大，透過全球化經濟這個機制，使得許多國家從貧窮中走出來，改善成萬上億人民的生活；同時因為全球經濟活動已密不可分，形成命運共同體的連結感，並且全球資金更方便流動及互相支援，無形中保障了各個經濟體中經濟與金融的穩定度。
看完這本書後，發現內容完全沒有我所想像的那麼深奧難懂，相反地，Greenspan用回顧自己生命歷程的方式生動且精闢地道出他對這個世界與時代的觀察與看法，非常吸引讀者的注意力，讓人一開始看了之後就欲罷不能。書中的節奏也非常緊湊，沒有冷場(特別是前半部)，即使對財經不是很熟悉的讀者也可以不費力看完，就像是一本精彩的自傳。事實上我覺得這本書是一本活生生的總體經濟學、政治經濟學及國際經濟學教材，看完之後，讀者一定可以對許多總體經濟學的概念(如：通貨膨脹、失業、貨幣政策、利率變動、GDP、經常帳、減稅或增稅、繁榮與不景氣、匯率等)與之間的互動關係有更清楚的了解，並發現經濟學與我們的關係原來是如此息息相關。我相信如果大部分人民都具備相關的知識與瞭解，我們就比較有自己的見解與判斷力，不致於政治人物或媒體說甚麼，我們就相信甚麼。
《葛林斯潘：我們的新世界》(英文書名為”The Age of Turbulence: Adventures in a New World ”，中文版由林茂昌翻譯，大塊文化出版)
2008年1月9日 星期三
簡介《上帝的語言》
這個寒假回到台灣，讀了兩本很有意思的書，一本是《上帝的語言》(英文書名為”The Language of God”)，另一本是《葛林斯潘：我們的新世界》(英文書名為”The Age of Turbulence: Adventures in a New World ” by Alan Greenspan)。《上帝的語言》是門諾總執行長黃勝雄醫師送給我的，中文版有黃醫師、李家同教授的序言。
介紹《上帝的語言》這本書之前必須先介紹此書的作者：Dr. Francis S. Collins，因為這本書基本上是作者個人信仰歷程的描述與論證。Dr. Collins是一位傑出的醫師及遺傳醫學專家，1980年代初期他在耶魯大學從事胎兒血紅素的DNA定序研究，並發現引起「遺傳性胎兒血紅素持續存在病症」的基因密碼更改的字母。後來他在密西根大學研究一種兒童遺傳疾病—纖維囊腫，終於在1989年發現這種致命的疾病是因為一種先前未知的基因突變，造成三個DNA密碼字母被刪除而引起。後來他又陸續解開纖維神經瘤及杭亭頓舞蹈症的基因突變之謎。由於他及其研究團隊在人類基因研究的重大突破及貢獻，Dr. Collins被延攬到國際人類基因體研究中心擔任該計畫的主持人，領導由六個國家、兩千多位的科學家通力合作的人體DNA定序計畫，在其卓越的領導下，該計畫終於在2000年完成了人類基因序列圖譜的初稿，並於2003年完成人體23對染色體中31億個鹼基對的順序定稿。
Dr. Francis Collins是不折不扣的科學家，他在學醫之前，先後在維吉尼亞大學唸化學，並在耶魯大學取得物理化學博士學位，後來接觸到生物化學，發現到生命科學的奧秘及優雅，因此將他帶入醫學的領域。
由於科學的訓練的背景及受到知性的影響，作者從一位不可知論者(不知道是否有上帝)變成一位無神論者(認為上帝不存在)。但是在他行醫的過程中，他接觸到許多患重症的病人，這些病人對上帝的信靠以及其所表現出來的平安與盼望(而不是消沉或絕望)帶給他許多的不解及震撼，讓他去思考信仰的真實性。因此Dr. Collins開始閱讀英國著名的作家及神學者魯益師(C.S. Lewis)的著作，藉此一一為他解開心中的疑問，使他逐漸確信上帝的存在及信仰的可貴。
讓作者感到信仰的力量最奇妙及可貴的地方，在於人類所特有的道德律，特別是無條件的愛這種不求回報的完全利他表現，這即是Lewis所說的”agapa”。他認為如果沒有上帝將這種特質賜給人類的話，生物體本身是不可能靠演化而有這種表現的。
藉由對信仰的體會與瞭解，以及科學的知性基礎，Dr. Collins發展出自己的一套融合科學與信仰的想法，這也是他在此書中所要討論的核心問題：「在現代的宇宙論、演化和人類基因研究裡，是否仍然可能在科學和宗教的世界觀之間找到真正讓人滿意的和諧？」他自己提出的答案是明確的「可以」。他說：「作為一個嚴謹的科學家和信仰一個關心我們每個人的上帝之間並沒有衝突，科學的範疇是去探索自然。上帝的範疇則是在屬靈的世界裡，那是無法以科學的工具和語言去探索的。我們必須以心靈、精神和靈魂去審視它—而精神也必須想辦法去擁抱那兩個領域。」
作者指出，基督徒不需要排斥科學，認為科學與信仰格格不入；同樣地，科學家也不必去否定宗教或信仰，認為科學可以解釋所有的現象或事物。他相信大自然既是上帝所創造的，那麼我們透過科學對自然有更深入的瞭解不但不會威脅或冒犯到神，相反地，上帝應該會喜悅我們這麼做。當我們越了解自然界中的奧妙與自然定律的簡潔優雅，我們會更加讚嘆及敬畏上帝創造的美意。如果我們將科學排除於信仰之外，基督徒會陷入一個為難的處境，這即是德國神學家潘霍華所說的「縫隙之神」的概念，也就是當人類借由科學對原先無法解釋的自然現象家以瞭解之際，上帝的空間就又再度被擠壓。Dr. Collins希望基督徒以較開放的態度去了解科學，運用知性，並認知到這些都是上帝給人類的禮物與瞭解上帝的工具。因此在人類基因序列圖譜完成時，他說「上帝的語言已焉揭曉！」因為他深信這是上帝所設計與創造的。
不過，Dr. Collins並不像一般接受創造論的信徒那樣地反對演化論，他在書中指出，基因體研究的發現與達爾文的演化論想法是不謀而合的，及人類與其他生物有共同的源頭，與基督徒從聖經創世紀字面上所了解的創造論有所出入。經過長期的思考，他歸納出自己的一套見解，他自己稱此為「有神論的演化理論」。其中主要的前提是：
1.宇宙是大約在140億年前自虛無中誕生。
2.雖然機率非常低，但是宇宙的各種性質似乎正好適合生命。
3.儘管我們仍然不知道地球生命起源的確切機制，但是一旦出現生命，演化和天擇的歷程卻造就了生物的多樣性和複雜的長期發展。
4.一旦演化啟動，就不再需要特別的超自然干預。
5.人類是該歷程的一部分，和猴子有共同的祖先。但是人類也是唯一無法以演化去解釋的生物，並且指向我們的屬靈本質。其中包括道德律的存在(明辨是非)，以及歷史裡所有人類文化共同的對神的追尋。
他認為如果我們接受這些前提，「那麼就可以得出一個完全可信、合乎知性的、邏輯一致的結論--不受限於時空的上帝，創造了宇宙並制訂了支配它的自然律。上帝為了在貧瘠的宇宙繁衍萬物而選擇優雅的演化機制去創造各種微生物、植物與動物。更神奇的是，上帝刻意選擇相同的機制去創造特別的生物(人類)，讓他們有智慧、擁有分辨是非的知識、自由意志、以及與祂和好的意欲。他也知道那些受造者終究會選擇背離道德律。」
作者進一步指出：「此觀點完全符合科學告訴我們的關於自然世界的一切。他也和世界各個偉大的一神論並行不悖。當然，演化機制的視野無法證明上帝是實在的，也沒有任何邏輯論證可以完全做到。對上帝的信念總會需要信仰的跳躍。」
對不可知論者及無神論者的觀點，Dr. Collins也提出了他的經歷與論證予以澄清及說服。在書中他用簡潔有力的陳述，去回答不可知論者及無神論者最常提到或疑惑的四個問題：
1.「上帝」這個概念，是否僅僅是為了滿足自己的願望所產生的？(類似馬克斯所說的上帝並不存在，宗教只是人民的鴉片的說法)
2.所有以宗教之名的惡行是怎麼回事？
3.為什麼慈愛的上帝容許世界裡有苦難？
4.一個理性的人怎麼會相信有神蹟？
由於這些也曾經是盤踞在他心中的問題，因此由他所提出的回答，格外有說服力。不只是不可知論者及無神論者可以參考瞭解，對基督徒心中可能會有的疑惑，也能提供清晰的解答。我自己就受益良多。
作者博學多聞，從宇宙起源的論說，生物基因的新發現、到演化論的證據，他都能引證及說明，並從正反論點的比較及佐證，強化他的見解。而且作者均能用一般人可以理解的方式加以說明，更是不容易。這些精闢的論說有待讀者親自去領會。
此外，作者最讓我欽佩的地方，在於他面對科學界及宗教界，提出一種調合科學及信仰、卻兩邊不討好的見解，可能使他招致兩邊猛烈的批評與攻擊；特別是他處在福音派教會的環境，卻能勇敢提醒福音派教會以較開闊的心態理解聖經創世紀的意義，不要死守聖經字面意義是唯一的真理的立場。我相信很有可能在未來的時代，人們終將了解到作者的見解是正確的，就像我們現在肯定伽利略的太陽中心學說一樣。教會實在很需要這種兼顧知性與信仰的誠實與勇氣，這也是在理性的時代，打開教會大門，讓更多人可以進入教會與上帝的恩典的一種心胸。
《上帝的語言》(The Language of God，中譯本由林宏濤翻譯，啟示出版社出版)
介紹《上帝的語言》這本書之前必須先介紹此書的作者：Dr. Francis S. Collins，因為這本書基本上是作者個人信仰歷程的描述與論證。Dr. Collins是一位傑出的醫師及遺傳醫學專家，1980年代初期他在耶魯大學從事胎兒血紅素的DNA定序研究，並發現引起「遺傳性胎兒血紅素持續存在病症」的基因密碼更改的字母。後來他在密西根大學研究一種兒童遺傳疾病—纖維囊腫，終於在1989年發現這種致命的疾病是因為一種先前未知的基因突變，造成三個DNA密碼字母被刪除而引起。後來他又陸續解開纖維神經瘤及杭亭頓舞蹈症的基因突變之謎。由於他及其研究團隊在人類基因研究的重大突破及貢獻，Dr. Collins被延攬到國際人類基因體研究中心擔任該計畫的主持人，領導由六個國家、兩千多位的科學家通力合作的人體DNA定序計畫，在其卓越的領導下，該計畫終於在2000年完成了人類基因序列圖譜的初稿，並於2003年完成人體23對染色體中31億個鹼基對的順序定稿。
Dr. Francis Collins是不折不扣的科學家，他在學醫之前，先後在維吉尼亞大學唸化學，並在耶魯大學取得物理化學博士學位，後來接觸到生物化學，發現到生命科學的奧秘及優雅，因此將他帶入醫學的領域。
由於科學的訓練的背景及受到知性的影響，作者從一位不可知論者(不知道是否有上帝)變成一位無神論者(認為上帝不存在)。但是在他行醫的過程中，他接觸到許多患重症的病人，這些病人對上帝的信靠以及其所表現出來的平安與盼望(而不是消沉或絕望)帶給他許多的不解及震撼，讓他去思考信仰的真實性。因此Dr. Collins開始閱讀英國著名的作家及神學者魯益師(C.S. Lewis)的著作，藉此一一為他解開心中的疑問，使他逐漸確信上帝的存在及信仰的可貴。
讓作者感到信仰的力量最奇妙及可貴的地方，在於人類所特有的道德律，特別是無條件的愛這種不求回報的完全利他表現，這即是Lewis所說的”agapa”。他認為如果沒有上帝將這種特質賜給人類的話，生物體本身是不可能靠演化而有這種表現的。
藉由對信仰的體會與瞭解，以及科學的知性基礎，Dr. Collins發展出自己的一套融合科學與信仰的想法，這也是他在此書中所要討論的核心問題：「在現代的宇宙論、演化和人類基因研究裡，是否仍然可能在科學和宗教的世界觀之間找到真正讓人滿意的和諧？」他自己提出的答案是明確的「可以」。他說：「作為一個嚴謹的科學家和信仰一個關心我們每個人的上帝之間並沒有衝突，科學的範疇是去探索自然。上帝的範疇則是在屬靈的世界裡，那是無法以科學的工具和語言去探索的。我們必須以心靈、精神和靈魂去審視它—而精神也必須想辦法去擁抱那兩個領域。」
作者指出，基督徒不需要排斥科學，認為科學與信仰格格不入；同樣地，科學家也不必去否定宗教或信仰，認為科學可以解釋所有的現象或事物。他相信大自然既是上帝所創造的，那麼我們透過科學對自然有更深入的瞭解不但不會威脅或冒犯到神，相反地，上帝應該會喜悅我們這麼做。當我們越了解自然界中的奧妙與自然定律的簡潔優雅，我們會更加讚嘆及敬畏上帝創造的美意。如果我們將科學排除於信仰之外，基督徒會陷入一個為難的處境，這即是德國神學家潘霍華所說的「縫隙之神」的概念，也就是當人類借由科學對原先無法解釋的自然現象家以瞭解之際，上帝的空間就又再度被擠壓。Dr. Collins希望基督徒以較開放的態度去了解科學，運用知性，並認知到這些都是上帝給人類的禮物與瞭解上帝的工具。因此在人類基因序列圖譜完成時，他說「上帝的語言已焉揭曉！」因為他深信這是上帝所設計與創造的。
不過，Dr. Collins並不像一般接受創造論的信徒那樣地反對演化論，他在書中指出，基因體研究的發現與達爾文的演化論想法是不謀而合的，及人類與其他生物有共同的源頭，與基督徒從聖經創世紀字面上所了解的創造論有所出入。經過長期的思考，他歸納出自己的一套見解，他自己稱此為「有神論的演化理論」。其中主要的前提是：
1.宇宙是大約在140億年前自虛無中誕生。
2.雖然機率非常低，但是宇宙的各種性質似乎正好適合生命。
3.儘管我們仍然不知道地球生命起源的確切機制，但是一旦出現生命，演化和天擇的歷程卻造就了生物的多樣性和複雜的長期發展。
4.一旦演化啟動，就不再需要特別的超自然干預。
5.人類是該歷程的一部分，和猴子有共同的祖先。但是人類也是唯一無法以演化去解釋的生物，並且指向我們的屬靈本質。其中包括道德律的存在(明辨是非)，以及歷史裡所有人類文化共同的對神的追尋。
他認為如果我們接受這些前提，「那麼就可以得出一個完全可信、合乎知性的、邏輯一致的結論--不受限於時空的上帝，創造了宇宙並制訂了支配它的自然律。上帝為了在貧瘠的宇宙繁衍萬物而選擇優雅的演化機制去創造各種微生物、植物與動物。更神奇的是，上帝刻意選擇相同的機制去創造特別的生物(人類)，讓他們有智慧、擁有分辨是非的知識、自由意志、以及與祂和好的意欲。他也知道那些受造者終究會選擇背離道德律。」
作者進一步指出：「此觀點完全符合科學告訴我們的關於自然世界的一切。他也和世界各個偉大的一神論並行不悖。當然，演化機制的視野無法證明上帝是實在的，也沒有任何邏輯論證可以完全做到。對上帝的信念總會需要信仰的跳躍。」
對不可知論者及無神論者的觀點，Dr. Collins也提出了他的經歷與論證予以澄清及說服。在書中他用簡潔有力的陳述，去回答不可知論者及無神論者最常提到或疑惑的四個問題：
1.「上帝」這個概念，是否僅僅是為了滿足自己的願望所產生的？(類似馬克斯所說的上帝並不存在，宗教只是人民的鴉片的說法)
2.所有以宗教之名的惡行是怎麼回事？
3.為什麼慈愛的上帝容許世界裡有苦難？
4.一個理性的人怎麼會相信有神蹟？
由於這些也曾經是盤踞在他心中的問題，因此由他所提出的回答，格外有說服力。不只是不可知論者及無神論者可以參考瞭解，對基督徒心中可能會有的疑惑，也能提供清晰的解答。我自己就受益良多。
作者博學多聞，從宇宙起源的論說，生物基因的新發現、到演化論的證據，他都能引證及說明，並從正反論點的比較及佐證，強化他的見解。而且作者均能用一般人可以理解的方式加以說明，更是不容易。這些精闢的論說有待讀者親自去領會。
此外，作者最讓我欽佩的地方，在於他面對科學界及宗教界，提出一種調合科學及信仰、卻兩邊不討好的見解，可能使他招致兩邊猛烈的批評與攻擊；特別是他處在福音派教會的環境，卻能勇敢提醒福音派教會以較開闊的心態理解聖經創世紀的意義，不要死守聖經字面意義是唯一的真理的立場。我相信很有可能在未來的時代，人們終將了解到作者的見解是正確的，就像我們現在肯定伽利略的太陽中心學說一樣。教會實在很需要這種兼顧知性與信仰的誠實與勇氣，這也是在理性的時代，打開教會大門，讓更多人可以進入教會與上帝的恩典的一種心胸。
《上帝的語言》(The Language of God，中譯本由林宏濤翻譯，啟示出版社出版)
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