2009年12月17日 星期四

Tacky Lights in the Greater Richmond

下禮拜一我就要離開Richmond,雖然從來到這裡的第一天就盼望著越快回到台灣越好,可是最近我才了解到,越靠近離別的日子,對這裡就越依依不捨,主要是Richmond的人情味,這段時間認識了許多真心的朋友,我和家人得到好多的關照,點點滴滴真是溫暖在心中。

Richmond是一個相當吸引人的都市,她不大也不小,包括市郊周圍的Henrico county人口約100萬人,但主要的據點之間都不超過半小時的車程,大小很適中,主要幹道的交通相當通暢,不太會打結。最特別的是這個城市充滿歷史、人文、藝術、宗教、綠意、人道精神和教育氣氛,應有盡有。這裡有幾間規模不小的自然、藝術、歷史博物館,有好幾間大學、神學院和人文/理工學院。此外Richmond的教會林立、非營利組織相當活躍與積極關心弱勢族群,而且也有好幾座很有特色的公園提供民眾休閒與踏青的所在;詹姆士河也提供市民很多水上活動的去處,並開闊了城市的視野。我最喜歡的是Richmond這附近到處是樹林,綠意盎然。

最近我還得知Richmond的一個特色,是我在美國其他地方還沒看到的。就是每年12月,這一帶有不少房子會大手筆地用聖誕燈來布置或裝飾住家的外觀與庭院,其夜間光彩奪目的程度讓人眼花撩亂、嘆為觀止。由於有不少房子的燈飾過於炫耀,相較於一般或傳統的寧靜、溫馨的居家聖誕燈飾布置,這些重口味的燈飾就顯得庸俗許多,因此被戲稱為Tacky lights。tacky在英文有庸俗不堪的意思。

這些屋主並不在意別人的恥笑或戲謔,依然熱此不疲,每年都費盡心思進行聖誕燈的布置,甚至有彼此較勁的意味,於是規模越做越大,其tacky的程度與年俱增。也因此成為Richmond每年12月的一個特色和參觀的景點。有些旅行社還推出Tacky lights觀賞專案,用加長型的貴賓禮車載送遊客去一一拜訪這些Tacky lights住家,欣賞屋主的燈飾布置作品。

我們沒有本錢跟著別人流行去搭加長型的貴賓禮車,於是就把自己的轎車想像成禮車,加入車潮與人潮,去觀賞其中幾間住家的布置,也相當樂在其中。

在此也先預祝您:

聖誕快樂!



















2009年12月14日 星期一

博士班畢業感想

有位朋友問我在美國唸博士班的感想,雖然我個人非常有限的接觸絕對不足以代表各種領域、各間學府博士班的情形,不過說說自己的經驗與感想應該是無妨,也為這段進修過程做一個簡單的總結。

說真的,此時從博士班畢業的感覺是蠻心虛的,儘管取得博士學位,可是事實上都還未對學術界或醫管實務領域做出實質的貢獻。以前所知道的許多博士學者,都是才學廣博,論著恢弘,對人類知識的擴展有非凡貢獻、受人景仰的人士。我覺得自己與他們有相同的稱呼,實在是很不配。有些知名學者的博士論文即是傳世巨作,而自己的論文實在是不登大雅之堂,比較像是一篇邊做邊學的研究練習,是否能有真正的貢獻還有待檢證。其實我最近比較能認同為什麼日本與德國的研究所並不是在博士班學生畢業時馬上授予博士學位,而是等過一陣子之後,該名畢業生在學術界有具體成就時才贈予學位;我想這樣所領取的學位也比較踏實和心安一點。

我剛進博士班時,博班主任很清楚告訴我們,這個課程最終的目標就是訓練學生成為一個有能力獨自做研究的人員。其實,當時內心有點失望,這跟我對「博士」的憧憬有不小落差。後來我漸漸明瞭,這個目標才是正確的。就一個高等教育機構或研究所來說,這是一個實際做得到、也可以衡量的目標,其餘更崇高的理想必須由畢業生個別努力追求,不能套用在每一位博班的研究生身上。

這也就是說,博士或博士班的畢業生的基本能力就是從事研究,整體來說,我們不應對這一群人有太不切實際的期待,當然其中會有出類拔萃,對人類社會理想的推動與知識的創新有卓越貢獻的人,可是這不是每一位具有博士頭銜的人能夠達到的境界。博士頭銜更不是能否貢獻社會的必要條件,有許許多多未具有此頭銜的人,卻對世界與人類做出更偉大的貢獻。

那為什麼要念博士班?回歸基本面,我覺得還是為了在很快的時間內,有系統地學習如何做好研究。因此,從事研究應該是每一位博士班畢業生的基本責任,透過研究解決實務上遇到的問題、評估政策或方案實施的結果、或探索新的科學或知識領域,藉此協助推動人類社會的進展與福祉。

從這個角度看,博士班畢業生可以發揮專長的場合很多,不只是在大學或學院教書而已。當然在高等教育機構擔任教職是很理想的職務,不僅可以繼續從事研究,開拓學問,也可以傳授專業知識給學生。此外,實務界、政府機關、民間研究機構也都是可以發揮所長的地方。我們所裡博士班畢業生有不少在學校擔任教職,也有一些在健康照護機構任管理或臨床職務,在研究機構做研究員,或在政府機關擬定或評估相關政策。不過,不論所服務的場所是甚麼,共同點是必須對研究有興趣或熱情,願意透過合理妥當的研究方法與過程,去探究問題的癥結或事物的真相。

這段在博士班進修的期間,看了不少論文,我總覺得大部分的論文與實務上所關切的面向有相當程度的脫節;或是說,許多研究的發現對健康照護機構實務管理的應用性並不很大。我覺得自己的論文就有這個問題,我自己在寫到研究發現對醫務管理的運用性時,也覺得相當心虛;如果美國的醫院管理者讀到我的研究結果,也許會問:So what?主要原因可能是,大部分的研究是事後才做的,或者因為需要有足夠的資料,必須經過一段時間才能做分析;但是對實務管理者來說,他們所面臨的是立即的決策考驗,沒有太多資訊可以參考,更不用說來自研究成果的建議了。比如,台灣全民健保明年一月要正式實施DRG制度,目前不太可能有台灣的實證研究可以提供實用的建議給醫院管理者,即使國外已經有針對DRG的研究結果,但是因為台灣的情況畢竟不同,國外的情況不見得完全可以適用,只能提供參考。也許兩三年後有台灣實施DRG的相關研究結果發表,卻多屬後見之明。

可是,事後的評估也不應該被忽略,醫療照護實務界與政府機關在資源允許的前提上,有必要針對所採行的管理與臨床措施、或施政的結果進行客觀的評估,以瞭解是否達到原先所預期的效果,檢討落差的原因,藉此增進未來方案或政策實施的品質。

由於我博士班讀得比較匆促,除了修課與寫論文之外,還沒有參與很多的學術活動,產出實質的學術成果。這段期間我只有一次單獨在學術研討會中口頭發表研究論文,另與一位老師在學術會議中發表合寫的研究計畫,以及一篇與指導教授合寫的論文(我是第二作者)在期刊上刊登,還沒有自己是第一作者的論文發表在期刊上,這也是讓我覺得心虛的地方,未來必須再加把勁才行。不過,我覺得在美國念博士班的好處是有機會認識這邊的學者,他們對美國學術界以及學術期刊的生態比較清楚,未來若要繼續在國外期刊發表研究成果,可以徵詢這些老師的建議,甚至合作刊登發表,我相信成功的機會應該會比較高。

我認為在美國唸醫管博士班的理想期間是四到五年,用兩年修課以及通過資格考試,另外兩年參加老師的研究計畫,跟著老師做研究,累積研究的經驗與能力,最後一年將論文完成。如果能夠這樣的話,畢業時應該也有幾篇自己參與的研究刊登出來,甚至有自己是第一作者的論文發表在期刊上。這對申請教職或研究機構的研究職務都很有幫助。

以前聽人家說博士應該是「窄士」,也就是在某一個狹窄領域有很深入、專精研究與瞭解的人。我覺得現在的處境也很尷尬,既不博,又不窄;自己懂得實在是很有限,而懂的也是皮毛而已,再多講一點,就露出馬腳了。我想畢業只是一個新努力階段的開始,只有靠不斷的學習、研究與探索,才能讓自己更名符其實一點。

2009年12月12日 星期六

畢業謝忱(Graduation Acknowledgements)

今天上午參加學校年底的畢業典禮,正式告別學生的生活。回想這段進修的歷程,實在要感謝很多人,我相信這一切都是上帝的恩典,在我的身旁安排這麼多的師長與親友來關心與幫助我。

我在畢業論文的誌謝中已經表達大部分我對這些人想講的感謝,由於我覺得用英文反而比用中文更能自然呈現內心的感觸,所以我就直接拿論文的誌謝,補充一些人名,利用這個部落格記錄心中深深的感恩。

I want to thank many people who helped me throughout the doctoral study period. First, I would like to express my deepest appreciation to the members of my dissertation committee. Without their guidance and instructions, I would not have accomplished this journey. I am so thankful to Dr. Kenneth White, chair of my dissertation committee, for his continuing encouragement and support of my work since I entered the PhD program. Working with him has been an invaluable learning experience for me, not only on how to be a capable researcher, but also how to be a good scholar and a person with a warm heart. I would like to thank Dr. Michael McCue for the academic guidance and assistantship he provided for the entire study course. I have also benefited greatly from the fundamental research concepts he taught me. I would like to extend my gratitude to Dr. Dolores Clement, who helped me draft the study proposal. Without her advice and encouragement, I might not have taken the bold step to complete this study. My sincere appreciation also goes to Dr. Leslie Stratton for her excellent suggestions to the study analysis and a detailed review of the draft. The pilot study conducted in her class inspired me to undertake this study.

I would also like to acknowledge a number of faculty and staff for their great help with my study here at Virginia Commonwealth University. I really appreciate Drs. Stephen Mick, Roice Luke, Jan Clement, Gloria Bazzoli, David Harless, Yasar Ozcan, Kelly Devers, Carolyn Funk, Patricia Carcaise-Edinboro, and Tanvi Gautam. It is their excellence in teaching that guided the foundation for scholarly inquiry into the field of health care organization and policy research. My appreciation is extended to Beverly DeShazo for her administrative assistance throughout the whole study period as well as suggestions regarding the dissertation formatting. Many thanks go to Dr. Henry Carretta, Rochelle Clarke, Anna Lin, Dr. Tony Chu, and Carroll George for their technical and administrative support.

I have been so blessed to share my most memorable study life with the fellow doctoral students, especially Matt Krauchunas, Anna Lin, Esther Hsieh, Reethi Iyengar, Jennifer Neimeyer, Nailya DeLellis, Mark Swofford, and Albert Liu. Their assistance without reservation enhances the core value of the doctoral program. My appreciation also goes to those friends who brightened my life in Richmond, particularly Ken Chen’s family, Wayne Fu's family, the Armbruster family, Hsing-Jung Chen, Dr. Hsueh-Fen Chen, Sunt Lin, Phil Huang's family, and Chao-Po Liu's family. Moreover, I deeply thank God for the love and care provided to my family by the family-like members in Ginter Park Presbyterian Church, including, in particular, Revs. Carla and Brint Keys, Dr. & Mrs. Bill and Martha Phipps, Eleanor Workman, Hung-Juan and Daphne Lai, Edward and Laura Dail, David Ross, Betsy Rice, Melinda Mottley, Dr. Marcia Perry, and Rev. and Mrs. Bill and Ruth Metzel.

Special thanks are given to the Mennonite Christian Hospital, which supported my study for the past two and half years. I owe a debt of gratitude to Dr. Peter Huang and my colleagues at the hospital, who not only took care of my responsibilities when I was abroad, but also were always there to encourage and pray for me.

The greatest appreciation is extended to my wife, Sophia, for her endless love and care for me and our family. I would never have accomplished the dream of doctoral studies without her sacrifice and support. Finally, I would also like to thank all family members in Taiwan for their unconditional and everlasting love and support.

2009年12月11日 星期五

沉默不是我們的選項

前幾天我收到VCU/MCV校友會以及VCU國際教育中心(OIE)的邀請,下禮拜參加為今年畢業的國際學生午餐會(此餐會今年是第一次舉辦)。我很高興地去主辦單位所提供的網頁填資料登記參加,其中有一欄要選自己的國家,我很快就找到Taiwan,可是整個選項卻是"Taiwan, Province of China",我還注意到,即使是香港與澳門,後面都沒有加上Province of China。我知道如果點選這個選項,午餐會中我的名牌上一定會印出Taiwan, Province of China這些字。因此我就不填了,馬上寫一封信給主辦單位以及國際教育中心的最高主管,表達我的心聲,並請求他們的協助。

我在信中指出,這個選項的內容不是事實,我們來VCU唸書所拿的是ROC/TAIWAN護照,是台灣的政府核發的;我們所取得的美國簽證是在American Institute of Taiwan辦的,跟中國一點關係都沒有。我也誠懇請他們協助要求網頁設計者或系統管理者更正這個錯誤。另外我也請他們告訴我是否有不須經過此網站的報名方式。

不久我就收到主辦單位承辦人的回信,跟我抱歉所造成的困擾,並請我提供個人資料,以便替我報名餐會。她也謝謝我讓她們知道這個問題,並表示會將這個錯誤反映給相關單位處理。

就我所知,這不是個案,據說是國際作業標準認證機構ISO對國名選項內容的設計問題,顯然這背後有中國政治力的介入,故意要誤導國際間對台灣定位的認知,強迫台灣納入中國的框框,這是讓我最氣憤也完全無法接受的。遇到這種情況,雖然知道自己一個人的聲音作用可能不大,但是還是要發聲,若大家都不反應,最後就會變成事實。如果每個台灣人民每次遇到這種情況都能表達意見,就有更多外國人聽到與瞭解事實。像這種被迫成為中國一省的選項,我們一定要誠懇理性地加以反駁,我相信許多國際人士還是明理,可以瞭解的。這也是我們在美國求學時,可以為自己的國家盡一份心力的地方。
 
有一位在日本的朋友也跟我分享到他在日本所遇到的切身經驗:

你的信小弟已收到, 很感謝你替所有在VCU求學的台灣學子發聲...
小弟現在在日本掙扎中, 對於你所說的情況, 也常常碰到
別的不說...光在日本市役所要辦個外國人登錄證...我們沒有"台灣"這個選項可以選擇
我的國別上...硬生生的印著 "中國" 二字
即便辦事員知道台灣與中國的不同...也無可奈何...
比照當朝政府所主張的"外交休兵"..
讓在外每每據理力爭的學子華人情何以堪...也更顯無力
希望人人都能像你一樣...清楚where we are from...

我原本以為日本一般來說會比較了解台灣的處境,做法會有所不同,看來這些是國際上普遍存在的問題。我們互相勉勵:「雖然我們個人力量很微小,但是有表達就有機會改變,沒有行動的話只能任人擺布了。」我比較擔心的是許多在台灣的民眾沒有經歷過這些,不會感覺到問題的重要性,當然就不會對執政者施加壓力,任憑當政者隨心所欲,錯失對國際社會表達明確立場的機會。

2009年12月9日 星期三

瑞典的健康照護體制(3)—健康照護服務遞送系統

住在瑞典的A女士要進行髖關節全關節置換術(hip replacement),在某些縣,她可以直接找骨科醫師診療,在大多數的縣裡,則必須先前往各縣健康中心或私人診所找一般科醫師,並支付部分負擔。一般科醫師在初步診治後可以先開藥方給A女士,以減輕不適的症狀,並她與討論或建議轉診的醫院,A女士可以依照轉診單跟專科醫師門診預約。在等待不超過90天之後,A女士依照預約的時間到醫院給骨科專科醫師診斷,確定要開刀後,再等待不超過90天之後,到院接受該手術及住院照護,完治出院前,主治醫師會同社會照護部門的人員、門診診療人員與病人共同擬訂A女士出院後的照護計畫。A女士出院後,後續照護的責任便轉移到市鎮,安排她住在照護中心或家中,由市鎮提供必要的復健服務或居家照顧服務。A女士後續所需要的醫療照護則有一位初級醫療的醫師負責追蹤。
(相片:Karolinska University Hospital)

以上是現行瑞典健康照護服務遞送系統對一位典型病人所提供的診療與照護服務流程。以下就各服務類別做簡單介紹:

健康促進與公共衛生

一般在介紹健康照護服務的提供管道時,多半會跳過健康促進與公共衛生,從初級診療談起,瑞典則認為健康促進與公共衛生是健康照護的基礎與重頭戲,因此在思考健康照護服務時,不會局限在醫療與照護服務上面。事實上整體來講,醫療照護對國民健康提升的貢獻度並不是很直接或很明顯,國民健康的整體改善主要是環境衛生與保護、飲水、營養的改善、預防接種的推廣與實施、社會安定、教育普及、交通與工作安全的規範執行、就業與經濟的平等與進步等等。此外,現代許多文明病其實是肇因不健康的生活習慣,如抽菸、酗酒、毒品氾濫、飲食習慣、工作與生活壓力、缺乏運動等。若要避免國民罹患這些疾病,便須消除這些危險因子,幫助人民營造健康的生活條件。

這些因素大多不在衛生主管機關的管轄範圍內,也不是醫療與照護服務所能關照到的。瑞典最特殊的地方是透過中央部會的協調與規劃,使不同的部會共同為促進國民健康而努力。中央政府也主導國民健康資料的監測與分析,以擬定改善的對策或政策。此外,中央政府最重要的職責可能立法保障並確定每一位國民都能獲得平等的健康權益與資源,來維護其健康。

然而在實際的執行面,瑞典則交由最貼近人民生活的地方(市鎮)政府去推動健康促進、公共衛生、預防措施、環境保護與衛生維護、食品安全與工作場所稽查、學校衛生教育與保健等。地方政府在執行這些業務時,大部分的經費來自市/鎮民所繳的稅收,中央政府也編列年度補助市鎮執行重點施政。

有一部分的公共衛生或健康促進工作則納入初級醫療中,比如各地政府經營的健康中心(衛生所)提供健康指標(如血壓與膽固醇)的測量服務;健康中心的一般科醫師也肩負地區內學校、職場、社區的衛教。婦女健康保健與家庭計畫保健服務也由健康中心的一般科醫師、助產士與地段護士提供。

從這些方面看來,瑞典是我目前所知將公共衛生概念最徹底落實的一個國家。以前我常在教科書上讀到公共衛生或健康促進的概念或理想,說實在的,我所接觸到或知道的實際狀況離這些理想都有一大段的距離,其中最難的在於突破政府部門的本位主義與連結不同政府層級的施政斷層,以及不同服務部門之間的隔閡,想不到瑞典真能夠從政策到執行環節加以規畫、整合與實踐出來。我相信若要學習或觀摩公共衛生的推動,一定不可忽略瑞典。

初級診療

初級診療是指不須住院的醫療服務,包括門診、預防診療、復健等。瑞典法律規定縣政府必須提供充足、便利的初級診療給每位住民。瑞典的初級診療服務主要由各縣政府所設立的健康中心來提供,這些健康中心都有一般科醫師、地段護士、助產士、物理治療師和婦科醫師,為民眾提供初級診療服務。除了公辦的健康中心之外,有些地區(主要是都會區)也有私人一般科診所,為民眾提供初級診療。在大約1100間初級診療中心或診所中,300間是私人經營的。

瑞典的一般科醫師必須受過一般科專科訓練並取得專科證照,在各地的健康中心服務,其診療對象主要是成人與年長者的身體與輕微的精神病痛。在許多縣裡面,一般科醫師也提供基本診療給兒童;婦女的診療則由婦產科醫師與助產士提供。

各縣都有設立24小時的健康諮詢電話專線,民眾若有健康上的問題,可以藉此專線獲得由護理師提供的症狀消除建議或就醫資訊。一般來說,民眾有病痛時,會先找健康中心或私人診所的一般科醫師診療;若健康中心的設備或醫師專長無法處理,在由一般科醫師轉介(為病人預約或開轉診單)病人到縣內或區域級的醫院給相關的專科醫師進一步診療。某些縣採嚴格的轉診制度,由一般科醫師擔任二級醫療的守門人,有些縣容許病人不經一般科醫師轉介直接前往醫院門診,但通常自行前往醫院就診的等候時間較長,自行負擔的費用也較高。絕大多數的縣對18歲以下的兒童與青少年的初級就醫服務是免費的。

地段護士在初級醫療中也扮演相當重要的角色,民眾到達健康中心時,都會先與護士接觸,由護士為病人進行基本的身體評估,再指定給一般科醫師診療,或直接將病人轉介到醫院。地段護士也提供定期居家護理服務,也有開具某些處方藥物的職權,不過必須在醫師的監督與授權下進行醫療行為。

很有趣的是,雖然瑞典的初級診療服務很普及與方便,但與其他國家的情況相較之下,平均每位民眾的就診次數相當低,在2003年,只有2.8次/每人(台灣大約是14次/每人,不過台灣的數字還包括次級專科診療門診次數在內),而且呈現相當穩定的走勢。

不過,初級醫療在大都市受到醫院的影響,相對來說比較式微。由於大都市中的一般科醫師比較缺乏,加上醫院就醫方便,即使在有嚴格轉診規定的縣內,有些病人仍會不經一般科醫師轉診而直接前往醫院的急診就醫

二級/醫院專科診療

瑞典的醫院分為三種層級,第一級是地區縣立醫院,大約有40間(平均每縣有兩間),平均床數為150床,通常包括基本的內科、外科、放射科與麻醉科四種專科,可以在專科門診或住院中處理大多數的疾病。此外,全國有20間縣立中心醫院,每縣都有一間,做為地區醫院轉診的後送醫院。這些醫院的平均床數約是450床,包含15-20種專科。第三級的醫院是高度專科化的區域醫院,共有八間,其中七間為隸屬醫學院的教學研究醫院;這些醫院分布在六個醫療區域中,平均每間醫院涵蓋一到兩百萬人口的區域,平均床數約為1000床。每間區域醫院由所在的縣擁有及經營,並由同區域中的其他縣共同支付其縣民的住院服務費用;教學與研究經費則由中央政府補助。區域醫院主要是為區域內民眾提供重症與跨科診療服務,也是區域內的最後一層後送醫院,但也為所在縣的縣民提供第二級醫院的醫療服務。

瑞典有公立與私立醫院,私立醫院包括非營利與營利醫院。公立醫院的規模比私立醫院的規模來得大,專科數也較多。私立醫院大多是設立在都市中,已有相當歷史的醫院,所著重的診療項目是不須大額投資的醫療技術。

在1990年代,瑞典住院使用率下降,但醫院門診使用率卻上升。主要原因是門診診療在這段期間比較受到重視(費用管控的緣故),而且許多門診診療新技術(如門診手術)被開發並普遍使用。此外,從1992年起,瑞典立法規定由市鎮政府負責已完成醫院診療的年長者出院後續的照顧。為了減輕醫院的醫療成本與開銷,縣政府便會希望醫院讓病人早日出院,由市鎮的年長者照護體系接手。這些出院的年長者多半被安排住在照護機構或接受特殊的居家照顧,因此也降低住院的頻率。

出院後的中介照護與復健

病人出院後通常會有一段時間需要復健治療或在醫院醫療與初級診療之間來回就診。這時醫院與初級診療機構(健康中心)之間的合作與協調便顯得很重要。以往的做法是醫院醫師會直接與健康中心的地段護士連繫,但效果不是很理想。最近有些縣採用的做法是由健康中心的一般科醫師撥出一定比例的時間到醫院的診間診療,藉此讓醫院專科醫師瞭解健康中心的診療內容與所具備的資源,同時將醫院門診醫師的問題與關切點帶回給健康中心的工作人員。這個方法對雙方在出院病人的後續診療上的溝通與合作很有幫助。近年來瑞典全國衛生與福利委員會根據這個方法,針對幾類特定的疾病(如糖尿病)訂定出全國通用的照護方案。

病人出院後的中介照護還發生在縣級與市鎮政府的照護整合上面,通常病人在出院前,主治醫師會與社會照護服務的人員、初級診療人員以及病人本人,共同研擬出院後的照護計畫。病人出院後,照護的責任便轉移到市鎮的照護系統。可是復健與居家護理同時落在縣與市鎮之間的灰色地帶,這部分的權責劃分不是很明顯,也產生一些緊張關係。一般來說,出院後的醫療與復健照護有不足的現象,特別是對居家的病人更加明顯。

長期照護

長期照護的對象主要是失能的年長者與身心障礙者。1992年以前,這些對象都由醫療體系照顧,由於幾乎不須負擔額外的醫療費用,因此大多住在醫院中。之後瑞典法律規定由市鎮負責提供社會照顧服務,縣提供醫療照護服務給這些對象。因此這些民眾出院後的照顧便轉移到市鎮的社會照顧體系,出現去「醫療化」的過程,導致醫院縮床,以及市鎮社會照顧人力的不足,這是目前瑞典長期照顧所面臨最大的問題。造成照顧人力不足的主要原因是90年代初期同樣的法律也使得大量年長者的照顧從醫院轉到初級診療體系,導致初級診療體系對照護人力的需求大增,使得市鎮更不容易招募到足夠的專業照顧人員。再加上個案年齡增長,年長者的症狀或照顧需求變得更為複雜,市鎮照顧系統能力的缺乏情況便更加凸顯。

在瑞典,約有20%年齡超過80歲的居民接受居家照顧服務,其中約五分之一的個案每月的照顧時數至少在50小時。在2003年,住在一般住宅中接受居家照顧的年長者人數有110,900人,住在特別的照護住宅或機構的年長者則有128,000人。從2000到2003年之間,居家個案增加約6%,其中80歲以上的個案增加情況特別明顯;住在照護住宅/機構的個案數則減少6%。在提供給65歲以上居家照顧個案的所有服務中,大約9%是由民營的照護機構所提供的;對住在照護住宅/機構的個案來說,約有13%的服務是由民營照護機構所提供的。

瑞典也提供每位身心障礙者平等的受照顧機會,1994年更將服務對象擴大到功能障礙的民眾也可以獲得必要的長期社會照顧,導致照顧支出大幅成長,不過不同市鎮的照顧成本相差也很大。對身心障礙者的社會照顧服務主要包括個人生活協助,ADL協助與緊急連絡協助服務。

雖然家屬沒有責任或義務要照顧失能年長者或身心障礙者,有不少的長期社會照顧是由個案的家屬所提供的,有些市鎮給付這些非正式的照顧者所提供的服務。在2003年,約有5,500位年長者符合由家屬照顧給付的條件,另有約2000人獲得由市鎮聘雇的家屬照顧者的照顧。從1990年代以來,雖然市鎮的長期社會照顧大幅擴展,但是由家屬所提供的非正式照顧規模並未減少。

緩和照護

近年來瑞典也大力發展緩和醫療,讓罹患絕症的末期病人能夠免於病痛或症狀的折磨,維持生命的品質與尊嚴。提供緩和照護服務的責任由縣與市鎮共同承擔,病人可以在醫院內、安寧照護機構或家中接受緩和醫療。

精神療護

精神療護系統由初級診療、醫院的精神專科以及市鎮的照護系統所構成。輕微的身心症狀或疾病由健康中心的一般科醫師診療,較嚴重的精神疾病由精神專科部門中的醫護人員療護。從1995年起,出院後的精神病人由市鎮負責照料,這也導致精神住院率以及精神病床數的持續下降,而初級精神診療門診使用率則呈現增加的趨勢。

與對年長者與身心障礙者的長照服務類似,市鎮必須提供必要的個人生活協助、心理諮商、相關服務的居住場所、以及陪伴服務給精神患者或心智障礙者。在精神專科服務方面,包括精神科醫師照會、精神日間照護、居家照護和住院照護等。

從1995起,各市鎮對精神患者或心智障礙者的數量與照顧需求進行調查,並且積極促進精神專科、初級診療與社會照護系統之間的協調合作,已有具體成效。目前約有七成的精神患者或心智障礙者住在自己的家中,其餘三成住在機構中接受療護。此外,瑞典法律規定會對社區造成潛在威脅的精神病症以及有精神疾病的罪犯必須強制接受精神療護。

牙科診療

牙科診療服務由縣政府的公立牙科服務系統或私人牙科診所提供,19歲以前的兒童可以獲得免費的牙科服務,主要著重口腔預防保健。成人方面,1999年以前由全國牙科診療保險部分給付,病人負擔政府公訂牙科診療服務價格的一小比例。但從1999年開始,牙科診療給付制度改為對各項的診療項目給付固定的費用,其餘由病人自付,牙科診所或診療中心可以自訂服務價格。從2002年起針對65歲以上年長者接受進一步的牙科診療項目時,有高額費用保護措施,超過某些費用的項目可以獲得市鎮或牙科健保的給付。

另類/補充醫療服務

瑞典政府認為民眾有自由選擇各種醫療方式的權利,除了幾種特定對象之外,並未限制民眾採用另類/補充醫療,也建議一般醫療人員正面看待不同理念的醫療服務。不過,八歲以下的小孩、傳染疾病、腫瘤病人、孕婦以及癲癇病人不可使用另類/補充醫療。

在瑞典有大約200種另類/補充醫療技術,有些很普遍,像推拿、自然療法、自然療藥等。過去從事這些服務的人員並未被承認,從1980年代末期開始則陸續被正式認可,並採取證照制度,納入正式的健康照護專業人員之中。近年來自然療藥也廣受瑞典人使用,有約40%的民眾一年中曾服用自然成分的藥劑數次,約十分之一的人口每天會服用這些產品。

婦幼療護

18歲以下的兒童(包括出生前)視需要都可以獲得非常完善且免費的預防保健、初級診療、以及專科診療照顧。婦幼預防保健與基本診療由各地的健康中心提供,兒科住院診療則由散布在全國的40家兒科診所提供。

在孕婦照護與接生服務方面相當完善,幾乎百分之百的孕婦接受產前診療、由助產士提供的比例很高,沒有併發症以及定期接受產前檢查的孕婦大多由助產士接生。在過去三十年來,早產兒照護技術與存活率大幅提升,婦女生產第一胎的年齡從24歲(1973年)增加到28歲(2002年),而且生產第一胎婦女中,青少女的比例從1970年的15%下降到1995年的5%。在1973與2002年之間,產婦產後住院平均日數從6天下降到3天,不過剖腹產則從5%增加到16%;產出雙胞胎比例則倍增,2002年約為15%,主要是接受人工受孕個案增加所造成的。此外,新生兒的體重以及存活率也較過去大幅提升,先天殘缺的嬰兒案例大為減少,主要的因素是婦女體重普遍上升、孕婦抽菸率減少,以及致力婦幼照護的成果。

瑞典法律准許懷孕18週以前的孕婦自由決定是否墮胎,孕期超過18週之後,只有通過全國衛生與福利委員會的審核才能墮胎;在1987與2002年之間,墮胎件數呈增加的趨勢,特別是在年輕孕婦族群中。

中央政府對兒童的預防接種項目提供建議,由各縣或市鎮參考建議項目以及實際需要決定施打的項目。一般來說,預防接種項目包括白喉、破傷風、百日咳、小兒麻痺、流感嗜血桿菌B型所造成的感染、以及麻疹、腮腺炎與德國麻疹疫苗。以前還有肺結核和B型肝炎的預防注射,但最近已經不再全面施打,只針對有特別需要的兒童注射。

參考資料:Glenngård AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V. Health Systems in Transition: Sweden. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the Europen Observatory on Health Systems and Policies, 2005.

2009年12月1日 星期二

瑞典的健康照護體制(2)—健康照護的行政架構

瑞典的健康照護體系有三個特色,(1)以區域需求為本的規劃,(2)公辦為主的服務提供,(3)三級政府的分工架構。

中央政府

瑞典的中央政府並不直接涉入健康照護服務的提供,而是扮演政策統整與研議,以及監督地方政府相關的健康照護提供與施政。在這個層級,有多個全國性的機關或單位彼此搭配,以確保國內的健康照護體系朝所預期的目標邁進,並且運作得很有效率。

(相片:瑞典國會;相片來源:Andreas Ribbefjord, http://en.wikipedia.org/wiki/File:Riksdagen-fran-vattnet-2004-05-09.jpg)

「衛生與社會事務部」(Ministry of Health and Social Affairs)是統籌瑞典全國衛生與照護事務的內閣部會,主管與衛生、醫療照護、健康保險有關的政策與法規,針對重點照護項目對地方政府進行財務補助,也負責監督以及協調地方政府的衛生照護施政。

「全國衛生與福利委員會」(National Board of Health and Welfare)是一個半獨立的官方機關以及中央政府健康照護政策的主要幕僚單位,並替中央政府執行監督與評估縣政府的衛生與福利服務成效。該機關收集並公布瑞典的衛生與健康照護相關統計資料,包括各種疾病的發生與散布情況的追蹤。此單位也主管瑞典醫療從業人員的資格審查與執照核發業務,並且是歐盟所授權的辦理盟國之間醫事人員資格與執照互相認證的機關。

「醫藥產品局」(Medical Products Agency,MPA)是類似美國食品與藥物管理局(FDA)或台灣今年剛立法通過、即將成立的衛生署食品藥物管理局的機關,不同的地方在於MPA只針對藥品或健康食品,而美國或台灣的FDA還包括一般食品。此機關除了藥品的臨床試驗審核與註冊之外、還提供各種藥品的相關資訊給民眾或醫療人員,持續收集與評估上市藥品的使用情況/結果,並促進藥品的合理使用。

「藥物給付委員會」(Pharmaceutical Benefits Board)是一個獨立超然的政府組織,主要在決定哪些藥物可以納入給付項目,並訂定其給付價格。在瑞典,全國各地的藥品給付是一體適用的,不會因地區或對象的不同的有差別,因此必須有一個全國的機關來統籌。某種藥品是否納入給付項目主要是根據其在同類藥品中的相對成本效益。有時候此委員會會規定某種藥品給付的適應症或適用對象,因此並不是在MPA註冊通過的藥品都可以獲得給付或適用所有的病人。

「健康照護科技評估議會」(Council on Technology Assessment in Health Care)主要任務在推動使用具有成本效益的醫療科技,分別從醫療、經濟、倫理與社會的角度去審核與評估各種醫療儀器或技術,將分析結果提供給地方政府衛生主管人員與醫療人員參考,期使這些官員或醫療從業人員做出恰當的管理或臨床決策。

「國家公共衛生中心」(National Institute of Public Health),是類似台灣國民健康局的政府單位,隸屬衛生與社會事務部,但同時對部長與一個獨立的國民健康委員會負責。此單位的主要任務是在提供各級政府科學實證根據的公衛資訊,以推動保健以及疾病預防。該機關負責研發與推廣公共衛生的措施,對各種預防保健政策進行評估研究,並監測國內菸酒與毒品的使用情況。

「瑞典國家藥局社團法人」(National Corporation of Swedish Pharmacies)是一個全國性的組織。2004年瑞典全國880間藥局都隸屬這個機構,其中有80間與醫院簽約、在醫院內經營的藥局,其餘則為社區藥局。此機構負責將種類一致且相同價格的藥品供應到全國各地,並提供藥物的實際資料給社會大眾以及醫師。

「瑞典社會保險局」(The Swedish Social Insurance Agency)主辦瑞典的所有社會保險業務,包括疾病就醫保險、父母育嬰假保險(parental insurance)、退休金保險、兒童津貼保險、與新資保障與房屋津貼保險。此機構也推動工作傷害的預防,以及幫助罹患職業傷害的被保險人能盡快返回職場的措施。瑞典社會保險局在每一個縣都有分局,全國各地共有240個辦事站,為被保險人服務。

縣級衛生行政架構

瑞典全國有18個縣(縣議會與縣行政會)、兩個行政區域以及一個不屬於縣的都會區,構成區域層級的行政組織,統籌所有的衛生保健以及醫院急性醫療服務的提供。縣級政府也是醫院的直屬主管機關,由縣行政會或民選代表所組成的醫院委員會負責管理醫院運作。瑞典的兩個行政區域是在1999年由五個縣合併形成的,合併的理由是希望管控成本與增加行政效率。基於同樣的理由,有些區域裡醫院從1990年中期開始也有整併的趨勢。

瑞典的基層診療服務也是縣級政府的業務,每一縣根據其地理環境再細分為一個或許多基層診療地區。此外,瑞典全國分為六個醫療次區域,希望藉此區域劃分使各縣的醫療服務能夠更有效率地整合,每個次區域大約涵蓋一百萬人口。

縣級政府必須負責提供必要的保健與醫療服務給每一位縣民,確保縣民獲得平等的保健與就醫機會。縣級政府也負責規範民營醫療院所的設置、費用以及服務量。民營醫療院所必須與縣政府簽約,使用縣政府規定的收費標準,才能獲得健保的給付。

市鎮層級的衛生行政架構

瑞典有290個市鎮,每個是鎮大小不一,人口從3000人到76萬人都有。每一個市鎮的主要行政組織包括市鎮議會、市鎮主管委員會以及數個市政部門。市鎮議會制定市鎮發展的目標、預算以及稅率;市鎮主管委員會向市鎮議會負責,執行議會所制定的政策,並主導與統籌整個市鎮的行政,監督市政部門的業務。

市鎮層級政府推動與市民生活直接相關的服務,包括教育、社會福利(年長者與兒童照護)、道路設施、水電及瓦斯供應、與下水道維護等業務。在社會福利方面,市鎮除了要籌措財源之外,還要實際提供包括學校保健服務、環境衛生維護、年長者照顧、失能者與長期精神病患的照護。市鎮政府也經營公辦的護理之家與居家照護。

從以上的介紹可以看出來,瑞典有長久的地方政府自治或分權的傳統。在健康照護行政方面,除了全國的衛生與醫療照護目標與政策由中央政府擬定與協調之外,實際的行政業務與服務提供都由地方政府自理。縣級政府與市鎮政府是兩個獨立的行政體系,彼此不相隸屬,必須自行籌措照顧轄區內民眾健康照護的財源(透過稅收)。

瑞典的地方分權不只是在中央政府與地方政府的分工關係上面,也出現在每一個地方政府的施政之內。以健康照護經費的分配為例,瑞典自1970年代末期,由於健康照護費用成長高於地方政府的稅收成長,縣級政府開始採取必要的費用管控與提升效率措施。有些縣在轄區內整合分散的醫療資源,形成健康照護分區,每分區基本上包含一家醫院以及數個基層診療中心,並授權每個分區管理地區內的醫療資源。自1980年代開始許多縣級政府採用總額預算制度,縣議會將全縣的健康照護經費分配給分區,分區則負責管理與運用這些經費。許多分區則再將預算分配給區內的醫院與基層診療中心,也使得醫院的部門或基層診療中心的主管必須對其所執行的醫療業務成本負責。這個發展過程本身是讓地方的政治人物擔負更廣泛責任的做法,但也可以視為一種醫療服務規劃者從政治人物轉變醫療專業人員的過程,藉此使得地方分權的精神更進一步落實。

總額預算對費用管控有相當的成效,但醫療院所的效率仍是瑞典人所關切的議題,因此有些縣為了有效健康照護提升效率,實施論人計酬或論件計酬(類似DRGs)的前瞻性支付制度。目前瑞典約有一半的縣採用總額預算制度來支付醫院與基層診療中心,四分之一的縣採用論件計酬支付醫院,並用論人計酬支付基層診療中心,四分之一的縣採用論人計酬做為主要的支付制度。

在瑞典,大多數的醫療院所是由縣級政府所擁有或經營的,民營醫院只是非常少數;自行開業的私人醫師人數在不同縣的情況不同。不過,整體來說,在縣或市鎮中的民營或私人醫療服務提供者的比例有增多的趨勢。

健康與醫療照護施政的基本原則

瑞典在健康與醫療照護規劃與決策上面,有三個非常根本的原則,依照其優先順序排列為:(1)人性尊嚴、(2)需求與集結眾人之力、(3)成本效益。具體來說,瑞典認為健康照護是每個人民應該公平享有的保障,醫療照護的必須根據民眾實際的需要去提供,醫療照護資源則是集合眾人之力共同籌措,並透過民主的方式去管理,而且醫療照護的決策必須以客觀的成本效益原則做為依據。這三個原則其實就是瑞典衛生照護施政的大方針,前面所述的行政架構與運作都可以看到這三個原則的成份。

在瑞典,每位住民,不論其國籍,均能獲得就醫保障,病人所負擔的就醫費用相當低廉,許多保健與照護服務是免費的。中央政府對地方政府的醫療保健經費補助,都以各地的人口特性與社經條件為分配依據,以確保各地區人民能夠在平等的基礎上所獲得需要的保健與健康照護。此外,瑞典依照需求優先性將醫療或照護分成四大類:(1)有生命威脅的疾病、緩合照護、慢性疾病與身心障礙的照護服務、(2)預防保健與復健、(3)非急性與非慢性疾病病人的照護、(4)非疾病或非創傷的照護。當資源不足時,便依照此一優先順序進行取捨。

瑞典在非緊急醫療照護方面有候診排隊名單的問題,在1992年,瑞典政府針對12項非緊急醫療項目訂定三個月的等候時間上限,不過此一挑戰還是持續存在,這也是為什麼有愈來愈多的瑞典民眾自購私人健康保險的原因。在2005年,瑞典政府針對等候就醫問題制定0-7-90-90的規範,意思是說就醫無延遲,在七天之內病人必須獲得一般科醫師的診療,若有進一步診療必要,90天內可以獲得專科醫師的診斷,並在之後90天內完成需要的治療與處置。

瑞典人民依規定必須選擇自己的基層診療醫師,不過病人還是可以不經由基層醫師的轉介,直接到醫院就診,有大約一半的醫師診療是在醫院進行。病人也可以跨區前往外縣的醫療院所就醫,雖然政策上並不鼓勵。

在保障病人的就醫權益與品質方面,瑞典有好幾個關卡。首先,每一個縣都有病人委員會以及代表病人的協會或團體,對病人提供支持並致力於促進醫療照護品質。各縣的病人委員會幫助病人取得權益相關的資訊[1] 以及找到可以協助他們的組織,促使醫病之間有良性的接觸與互動,並反應與病人權益及照護品質有關的異常現象給醫療院所。

若病人在醫療處置過程中遭致傷害或導致新的疾病,醫療院所必須將這些事件提報全國衛生與福利委員會,該委員會則針對每一個事件確認原因與缺失所在,以便改善醫療照護的流程或組織架構。

瑞典政府的「醫療責任委員會」(Medical Responsibility Board)是受理民眾醫療抱怨或醫療過失告訴的機關,此機關針對案件進行調查與審理,並做出必要的懲處,嚴重時可以吊銷醫療人員的執照。不過這個機關只審理醫療過失與行政懲處,並不涉及過失的補償,這方面有另外的處理管道。

瑞典採用不論過失賠償的制度,只要病人因醫療處置導致傷害或疾病,不管醫療處置上是否有過失,依法都可以獲得應有的補償。具體的做法是若病人是在縣級政府的醫療院所或與縣政府簽約的民營醫療院所接受診療時導致傷害,都可以向縣政府共同加入的互助保險公司申請理賠,以補償因此所造成的收入減少、額外花費、病痛與精神損失,或者所導致的永久生理殘缺補償。

參考資料:Glenngård AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V. Health Systems in Transition: Sweden. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the Europen Observatory on Health Systems and Policies, 2005.

[1]包括病人個人所需要的醫療資訊、選擇不同診療方案的機會與資訊、有關重大疾病症狀診療的第二個專家意見。

2009年11月21日 星期六

瑞典的健康照護體制(1)—政經/社會環境與國民健康

瑞典的健康照護體制一直是我想要瞭解的對象,主要原因有兩個:(1)一般在談到歐洲國家的照護與健保制度時,主要都以西歐國家(特別是英國與德國)為代表,較少討論北歐國家的制度;(2)幾年前有一項國際醫療照護制度與國民健康的整體評比,由瑞典拔得頭籌。我相信瑞典能夠獲得這項肯定,必定有其道理存在,也應該有可以讓我們參考學習的地方。在European Observatory on Health Systems and Policies這個機構的網站中,我們可以找到介紹各個歐洲國家健康或衛生體制的報告文件,其中有一份是介紹瑞典的資料Health Systems in Transition: Sweden (2005)。在此我將這份報告中的主要內容以及我較感興趣的地方做一些整理與摘錄。
(圖片作者:Koyos; 來源: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Sverigekarta-Landskap_Text.svg)

瑞典是歐盟國家中土地面積排名第三的國家,但是森林與山區佔了一半以上(57%)的國土,加上氣候寒冷的因素,耕作土地面積比例其實很低;但是在歐洲國家中,瑞典擁有最長的海岸線。瑞典的天然資源條件相當豐富,盛產木材、金屬礦產、以及水力資源。

瑞典目前人口不到一千萬人,超過八成的人口住在都市。由於長期政治與社會的穩定與平和,以及豐富的天然資源,加上高素質的人力,使得瑞典有相當好的經濟成果,最近其每人平均國民生產總值居全球第九名,若以購買力平價(PPP)所衡量的每人平均國民生產總值,則為第十七名,而且通貨膨脹率也維持在相當低的程度。除此之外,瑞典的社會發展也是讓人欽羨,貧富差距指數很低,失業率也低於歐盟國家的平均值,歷年來在聯合國的人性化發展指標(Human Development Index)評比中都名列前茅。

在政治方面,瑞典也有傲人的成就,英國經濟學人(Economist)雜誌的全球民主指標2008年評比中,由瑞典奪冠,在0到滿分10分之間,得到9.88分。瑞典的政體與荷蘭一樣是君主立憲或議會民主,有一位虛位的國王,中央政府主要由國會以及首相所率領的內閣組成。國會有349席,每四年改選一次,其中310席由人民直選產生,另外39席是政黨不分區席次。首相由國會(多數黨或聯盟)任命,再由首相組閣,行使行政權。從1932年以來,除了四屆以外,瑞典的國會都由社會民主(勞工)黨主導。這個政黨是瑞典歷史最久、最大的政黨,走社會主義民主路線,強調社會福利政策,主張透過累進課稅籌措社會福利支出的財源,以及社會公平的促進,反對歧視與種族主義。

目前(2006年起)的執政黨聯盟是由第二大黨「溫和黨」(Moderate Party)結合其他包括中間黨(Centre Party)、自由人民黨(Liberal People’s Party)和基督教民主黨(Christian Democrats)等小黨所組成。溫和黨走中間偏右的路線,主張自由市場、民營化、減稅等政策,但是同時也贊成在瑞典行之已久的各種社會福利與服務措施。此外,溫和黨也支持瑞典加入歐盟的貨幣組織「歐元共同區」(Eurozone) [1]

瑞典有三級行政劃分,在中央之外,還有縣(第二級)以及市鎮(第三級),並有很明顯的地方自治與權責劃分。在第二級政府的層次上,瑞典全國分為18個縣(縣議會與縣行政會)、兩個行政區域(由三個縣合併形成的)以及一個不屬於縣的都市;第三級政府則是由290個市鎮(市鎮議會與市鎮行政會)所組成。第二級與第三級政府是平行的,市鎮並未隸屬於縣。縣議會與市鎮議會也是由縣民或市民直選的議員所組成,縣或市鎮行政會官員則由議會任命,負責執行相關的行政業務。

縣與市鎮有很明確的責任或功能劃分,縣級政府負責所屬區域內的衛生與醫療照護、公共交通運輸、旅遊以及藝文政策與推動;市鎮主要負責地區內的教育、年長者與兒童照護、道路設施、水電及瓦斯供應、與下水道維護等業務。所需的經費各自向轄區內居民課徵。

在瑞典,衛生保健與健康照護普遍被認為是政府或社會共同的責任,中央政府主要負責全國政策的擬定與改革,縣政府負責保健與急性照護服務的規劃、提供與整合,市鎮政府的主要任務在推動急性照護之後的慢性或長期照護服務。依法各縣有責任提供良好的保健與醫療給轄區內居民;每一位年長者則有權利獲得由市鎮所提供各階段所需要的照護與居住服務。此外,身心障礙者所需要的個人輔助和日常生活協助服務也是市鎮的職責。

瑞典國民的整體健康情況不僅在歐洲國家中相當突出,在全球中也是名列前茅。目前其人民出生時的預期壽命已達80年,在聯合國的會員國中排名第九,若以政治實體來排名,則居第11。失能校正後(排除失能期間)的預期壽命(或可以獨立自主生活的壽命)則為73.3年。

在2001年時瑞典的主要死因是循環系統(心臟血管)的疾病,佔一半以上的死亡案例;再來則是癌症,佔將近三分之一。不過在瑞典採取積極的防治下,循環系統疾病所導致的死亡件數在1970-2001年之間已經降低將近一半,癌症造成的死亡案例在1980-2001年之間也下降了14%。

從1970年至2000年代初期,嬰兒死亡率從每千個活產有11個降到3個嬰兒死亡。瑞典相當重視預防保健,幾乎每位兒童都有預防接種,政府提供全面性的預防接種給每一位兒童,但預防接種率曾經因為家長對疫苗副作用的顧慮而下滑,但最近的公衛統計報告指出此下滑趨勢已經停止。

意外事故的預防在瑞典也很有成效,從1970年代中期到2000年代初期,交通事故造成的死亡人數降低幅度超過50%。目前瑞典、挪威與英國是全球交通事故死亡率最低的三個國家。工作相關的事故傷害率(尤其是建築與交通運輸的工安事件)在過去半個世紀以來也有明顯的改善。2004年瑞典每千人的工傷件數是男性8.8件、女性6.1件。

在性病防治方面,1980到1990年代中期有不錯的成果,但是之後年輕人罹患衣原體感染(Chlamydia)、淋病與梅毒的案例陸續增多。在1997與2003年之間,衣原體感染的發生案例倍增;此外,在2000年代初期,HIV感染的案件也有增加的趨勢。

從1980年代開始,瑞典的習慣性吸菸人口比例降低,從超過30%降到2002年的18%,目前為歐洲國家中比例最低的。吸菸人口比例降低的原因主要是戒菸方案的推動,提高菸稅,以及許多吸菸者改用口服菸品。此外,1990年代瑞典服用迷幻藥的年輕人口增加一倍以上,特別是在都市中情況要比鄉村較為嚴重,不過與其他歐洲國家相比,瑞典的毒品濫用問題是相對偏低的。

目前瑞典主要的健康隱憂是精神/心理疾病、酗酒與肥胖。雖然從1980年代中期開始,瑞典的自殺率以及因酗酒引起的死亡率都有大幅下降,但是認為自己有憂慮、恐懼或焦慮症狀的人口比例在每一個年齡層都呈現增加走勢,不過都會區以及單親媽媽身上特別明顯。個人的酒精消耗量在2000年代初期也有上升。過重的症狀也愈來愈普遍,不過在教育程度較低的國民以及年輕族群中比較顯著。很有趣的是這份報告提到瑞典肥胖人口比例的增加可能與戒菸有相關(戒菸之後造成體重的增加),因為這兩個趨勢在男性身上都比較明顯。此外,瑞典國民的運動或日常身體活動量從1980年代起便逐漸減少,也是導致體重過重的主要原因。不過從國際比較的角度來看,瑞典的肥胖程度算是比較低的。

瑞典人口的高齡化程度相當高,65歲以上的人口佔總人口將近19%,85歲以上的人口也已經超過5%,以年齡的中位數來排名,則居全球的第14位。預估在2050年之前,瑞典的65歲以上的人口將達23%,85歲以上人口則會超過8%。人口高齡化對瑞典的經濟、社會、政治會造成根本的影響,特別對於健康照護服務的需求與支出有直接的衝擊,這也是瑞典健康照護體系所面臨的一大挑戰。

瑞典
歐盟
台灣
總面積(平方公里)
450,295
35,980
陸地面積(平方公里)
410,335
32,260
可耕作土地面積比例
5.93%
24%
總人口數
9,325,429
22,974,347
每人GDP (PPP,美金)('08)
38,200
33,700
31,100
GDP成長率('07)
2.7%
3.0%
5.7%
失業率('08)
6.2%
7.2%
4.1%
家庭收入(消費)佔率
('00)
('01)
('02)
-最低10%家戶收入佔率
3.6%
2.8%
6.7%
-最高10%家戶收入佔率
22.2%
25.2%
41.1%
吉尼指數(貧富差距) ('05)
23
31
33('00)
通貨膨脹率('08)
1.6%
3.0%
3.7%
人口年齡中位數(歲)
41.5
36.5
65歲以上人口比例
18.8%
17.34%
10.7%
人口成長率
0.158%
0.108%
0.227%
出生率(平均每千人的出生人數)
10.13
9.9
8.99
死亡率(平均每千人的死亡人數)
10.21
10.28
6.76
人口淨移入率(平均每千人的淨移入人數)
1.66
1.46
0.03
嬰兒死亡率(平均每千個活產)
2.75
5.72
5.35
出生時預期壽命(年)
80.86
78.67
77.96
-男性
78.59
75.54
75.12
-女性
83.26
81.97
81.05
生育率(平均每位婦女生育子女數)
1.67
1.51
1.14
健康照護支出佔GDP比例('06)
9.2%
6.14%

資料來源:CIA The World Factbook; OECD; 經建會; Wikipedia

[1]瑞典在2003年舉行一次公民投票,以決定是否加入歐盟的經濟與貨幣組織(歐元共同區Eurozone),如果加入歐元共同區,則意味瑞典必須廢除其原有的貨幣「克朗」,改採歐元。公民投票的結果是56%反對,42%贊成,此提議被否決,因此瑞典仍保有其貨幣。瑞典人民反對此提案主要是顧慮加入歐元後會對其經濟與國家主權造成負面的衝擊。

2009年11月15日 星期日

畢業論文撰寫過程

上禮拜五(11月13日)我完成並通過論文答辯,很感謝上帝的帶領,以及家人、同仁、好友的關心支持,尤其是論文審核委員的鼓勵與指導,才能順利過關,並完成博士課程的所有要求。

論文研究計畫提案在八月底審查通過後,我便著手彙整資料,大概花了一個禮拜的時間將研究分析所需要的資料整理好,開始跑統計分析,有初步的結果後,我先跟經濟系的Dr. Stratton討論分析中遇到的問題以及結果,她給了我一些建議,我再回去訂正資料,調整分析模式,有了更進一步的結果,Dr. Stratton對這次結果的可信度比較滿意,所以我便用這套分析模式與資料作為基礎,去跑變數敘述統計分析(descriptive statistics)、關連性、以及主要的迴歸分析,得到主要的分析結果。

在確認研究變數基本上沒有大問題,以及結果有些雛形之後,心理上對論文的完成也比較篤定,這時我回過頭去開始撰寫論文的第四章「研究方法」(Methods),描述我所使用的研究設計與分析計量模式,討論可能的效度問題,交代資料整理的過程、問題與方式,說明所使用的研究變數。由於才剛做過資料整理與基本分析,印象還很深刻,有助於文字的敘述撰寫。而且在撰寫的過程中不斷釐清自己的思路,常會發現以前的想法有些缺失或遺漏的地方。我一一將這些疑點或問題記錄下來,並盡可能立即回去資料分析軟體中做確認或必要的修改。在這樣來來回回的過程中把第四章草稿完成,這也算是一份資料整理與分析方法的主要記錄。由於在論文研究計畫提案中已經有第四章的主要架構,所以在這時撰寫第四章時可以說是補強內容,所花的時間並不會太多。

接下來我回到論文的第一章「論文研究引言」(Introduction),根據論文計畫提案的內容再加以補充、修改,把研究的主要目的、研究問題、背景與重要性做更清楚的呈現。最後預告論文後面幾章的重點內容,使整本論文的主要架構呈現出來。第一章草稿完成時我問指導教授Dr. White是要每完成一章就寄給他過目,還是整本論文草稿完成再一併讓他審核。他希望我分兩個階段,先將前面四章草稿完成,寄給他看,然後等最後兩章的草稿完成後,再寄給他。

論文的第三章是「理論架構與研究命題」(Theoretical Framework),這一章的內容在整份論文中扮演承先啟後的關鍵角色。一方面研究採用的理論架構與研究命題必須與研究目的相互契合,能夠預測或回答第一章所提到的研究問題;另一方面,後面的整個研究分析必須根據研究命題去做設計,研究變數的挑選以及內容也要與理論和研究命題互相吻合。論文分析的結果與討論也都是環繞研究命題來進行。要找到合適的研究理論架構有時並不容易,要提出適切的研究命題對研究新手往往也是一大挑戰。還好在修課的過程中慢慢累積一些想法,再將這些統整起來,在論文計畫提案中就已經相當詳細交代與討論所使用的理論架構與研究命題,所以論文的第三章就直接使用計畫提案中的相關部分。第一、三、四章的草稿撰寫大概花了一個禮拜的時間。

論文的第二章是「文獻整理與回顧」(Literature Review),這是整份研究工作中我最不感興趣的地方。我常在想如果研究工作可以不必做文獻回顧,那該多好。不過,科學的成果是累積出來的,研究者要批評、支持別人或自己的論點,都必須有所根據,實證資料與文獻是最重要的兩個根據來源。此外,研究資源有限,必須用在刀口上,因此在進行研究前,研究者須要先瞭解哪些問題已經被研究過,或相關的問題已經有哪些發現,再針對尚未被探討或不明瞭的問題加以探詢。其實,文獻回顧也是支持科學或研究社群運作的根基。試想,如果研究不要求文獻回顧,學術期刊的訂閱量或需求一定大減,許多期刊無以為繼,研究成果的發表管道便會大幅縮減,這就直接衝擊到學者的生存。

回歸正題,由於我的論文計畫提案中文獻回顧的份量不多,我自己也覺得整理得不夠用心,因此我必須多花一點時間將這部分做好一點。不過我也知道認真要找的話,有太多文獻都可以討論 ,因此要適度取捨,否則會沒完沒了。於是我先列出幾個與我的論文最有相關的議題或探討面向,與指導教授討論是否足夠或適當。他認為這樣應該可以,我就針對這幾個相關議題去補充文獻,做較詳細的摘錄與比較。並在第二章中描述,有些用來支持自己論文所用的方法,有些是學者在這個研究議題上面已經發表的成果,有些是相關議題的研究結果。我發現這些整理其實很有幫助,除了讓我對研究主題主要關係上面目前的研究成果有較清楚的掌握之外,後來也在論文第六章的結果討論上面發揮很大的作用,讓我能夠拿自己所得到的發現來與這些前面的研究成果互做對照比較,討論與解釋其中的異同。如果沒有這些文獻,我的第六章可能寫不到十頁就江郎才盡了。第二章的撰寫整整又用了一個禮拜的時間。

這時第一章到第四章草稿都已經完成,我就寄給指導教授,請他提供意見與指導。同時我也著手撰寫第五章「分析結果」(Results),依照變數的描述分析(descriptive analysis)、變數間關連性(correlation)、二元變量分析(bivariate analysis)、模式檢測與選擇、多變量分析(multivariate analysis)、敏感度分析(sensitivity analysis)與模擬(simulation)的順序一一跑資料分析,去呈現、描述與解讀結果。有時候為了驗證研究命題,必須針對某些變數係數關係的顯著程度進行統計檢測。在寫這一章時,經常為了確認或證實自己所做的分析及得到的主要結果是具有可信度的,或者要設法使結果更容易讓人理解,會想到原本沒有想到的分析或呈現方法,因此需要回去改寫統計分析程式,再跑必要的分析。這一章也是在文字撰寫與資料分析之間來回進行,所用掉的篇幅比我想像的多了不少,但從中學到不少東西,讓我回想許多以前上統計課或計量經濟學課程中老師所教的內容,並恍然大悟原來老師教這些不是沒有道理的。

第五章寫到一半時,我也接到指導教授針對第一至第四章草稿內容所做的建議與回應,整體上他覺得這四章該交代的內容多已照顧到,除了幾個建議改進地方之外,應該沒有大問題。

最後一章「討論與結論」(Discussion and Conclusions)有幾個重點,首先是根據分析結果,針對研究命題一一討論,指出各個命題是否得到實證支持,解釋背後的(可能)原因;此外,分析所發現的每一個變數與應變數(主要的研究現象)的關係也是需要討論的地方。再來,我必須就命題驗證所得的結果,討論它們所代表的意涵,包括對政策的意涵、對醫院管理的啟示、對理論以及對研究方法有怎樣的應用性。最後,我必須交代這份研究仍然有哪些可能的缺失或限制,並提出或建議未來的研究可以進行的方向。

老實說,這是最讓我傷腦筋的一章。對我來說,要陳述這份研究發現了甚麼還比較容易與直接,但是要去說明這些結果代表什麼意義,以及討論背後可能的原因,實在是一大挑戰。最近我去上VCU Writing Center為研究生所辦的寫作工作坊,講員提到,其實大學生與研究生所面對的寫作要求,主要的差別在於大學生只要能清楚寫出學到、看到、發現到什麼就可以了,可是研究生的挑戰,是必須指出所學到、看到或發現到的東西的意義是甚麼。我發現論文第六章的挑戰也就在這裡。

於是我跑去找指導教授請他指點迷津,他笑說去休假一陣子,看一些有趣的書,也許靈感就來了。不過他還問了我幾個問題,包括要我說出研究的主要發現是甚麼?為什麼會這樣?這些發現有甚麼特別之處?對我們目前所知道的有哪些新的貢獻?哪些人必須知道這份研究的結果?對他們有甚麼幫助?這些問題給我不少思考的線索。此外,我也發現仔細去看其它論文的作者如何撰寫研究結果的討論與結論,對自己在撰寫這一章有莫大的幫助。

本來想第六章跟第五章一樣可以在一個禮拜完成,結果第六章花了兩個禮拜,才完成草稿。我也將這兩章整個讀過一遍,看看其中有沒有互相矛盾或不連貫的地方,然後將這兩章與前面四章彙整為整份論文草稿,寄給指導教授。他看了馬上回應,指出幾個地方要我再注意、想想看,做比較的修改,之後便可以將論文草稿寄給其他三位論文審核委員。因此我在十月五日將論文草稿寄出。

論文草稿寄出後約一個禮拜,Dr. McCue就提供他的意見給我,指出論文當中有些描述或變數名稱前後不一致的問題,容易讓人混淆,也指出其他可能的研究限制,建議我參考改進。Dr. Stratton陸續就第一、四、五、六章給我許多意見,指出我敘述不清楚或有問題的地方,以及我在做變數係數顯著程度檢測上面的一些錯誤,並點出有個變數可能有反因果關係(reverse causality or endogeneity)的問題。此外,由於我的分析涵蓋七年的資料,原本我是直接使用每一年當時的金額(名目金額,nominal value),未做通貨膨脹率的校正。因此Dr. Stratton也要求我在使用金額衡量的變數上面必須進行通貨膨脹率的校正,也就是用實質的金額(real value)。

針對Dr. Stratton所指出的問題,我必須修改分析的內容,並重跑分析,多變量分析的結果也跟之前的結果有些不一樣,因此第五章與第六章必須作相當多的修改,還好主要的發現與結論沒有太大的出入,不須要做大幅度的改寫。

Dr. Clement因為身兼醫管碩士班的主任,這一陣子非常忙碌,無法馬上給我回應。不過我在十一月初徵得論文審查委員的同意,敲定論文答辯的日期與時間。Dr. Clement也承諾會在我的答辯口試前看完論文草稿。

在論文答辯日期敲定之後,我一方面著手準備答辯的簡報內容,也將修改的論文整理好,另一方面則在論文答辯日之前,一一找審查委員,向他們報告修改的部分,再徵詢他們的意見,基本上他們都相當認同。我也特別請教指導教授有關論文答辯時準備的重點與必須注意的事項,他也都很深入地與我分享,給我許多有用的建議與方向。

論文答辯會議中,我先進行論文研究的簡報,並接受論文審查委員提問,我針對問題一一回答。會中我們所長(目前也擔任博士班的主任)以及有多位研究生也參加,他們也提出不少問題給我參考。我的簡報時間超過指導教授建議的時間長度,對有些審查委員提出的問題回答得可能不是很切題。不過他們也跟我強調有些問題他們不期待馬上要有答案,但希望我未來在做研究時能夠繼續思考。

提問與答辯之後,論文審查委員開會討論是否要通過這份論文研究,其他人須先離開會場。我們走出會場時,所長過來跟我鼓勵說這是很不錯的研究,恭喜我所獲得的成果,希望我未來繼續努力。原本他對我在這麼短的時間完成論文有點不放心,現在看起來他的疑慮應該降低了不少。

約十分鐘之後指導教授請我進入會場,告訴我由於我已經針對委員們對這份研究所提出的問題與建議做出適當的改善,以及我對這份研究主題與領域已有相當程度的瞭解,委員會一致通過我的論文,但是委員們認為我在討論研究結果對醫院管理的意涵時,其中有一點過份牽強,沒有很充分的證據,要求我做適度的修改。然後他們一一跟我道賀,肯定我在這段過程中的努力。Dr. Clement果然依承諾看完我的論文草稿,並給我相當詳細的修改意見,做為我在進行論文定稿時的參考。Dr. Stratton則拿給我一張她在聽我的簡報時所寫的筆記,列出好幾點論文要投稿發表時須再注意考慮的地方。

指導教授Dr. White還準備了相機,邀請所有的論文審查委員與我合照,也邀請與會的研究生跟我合影。依照系上的慣例,博士班也準備了一些點心與香檳,舉行一場小小的慶祝茶會。

在這段過程中,我有幾點正面的經驗或許可以分享。首先,充分與論文審查委員的互動與溝通很有幫助,有遇到問題時將問題想清楚,彙整後找指導教授或有相關專長的論文委員請益,將自己的疑點與想法告訴他們,請他們提供意見。特別是在重要的決策點上面(如重要變數的決定、分析模式的決定與結果的採用與否),這樣應該可以將重覆修改的情況降到最低。此外,在論文進行的初期,如果能跟指導教授對論文的進行時程有共識,並也取得論文委員的認可,對整個論文審核委員會的運作應該有助益。第二點是請老師建議幾本系上優秀的畢業論文,參考其中的章節架構、各章節的重點內容與論述的方式、圖表的呈現方式等,我自己從中獲益良多。還有,論文寫作也要認知到,沒有一份研究能夠是完美無缺的,Dr. McCue一再提醒我們:The best dissertation is a done dissertation。因此我建議要對論文的範圍設定適當的界線,將有限的時間與精力投注在最重要與直接相關的文獻、分析方法、理論上面。太強的企圖心或完美主義可能會為論文的完成帶來不必要的困擾。我自己的習慣是先努力完成草稿,將自己的想法與論點交代清楚,然後給指導教授過目,再給其他審查委員,之後一一收集他們的意見,根據這些意見來強化論文內容。如果我們認為要等到有一份完美的草稿才要寄給審查委員,可能永遠也寄不出去。最後,我覺得在撰寫論文計畫提案的草稿時,內容盡可能先寫豐富、完整一點,再依照提案計畫篇幅規定加以濃縮。有豐富的計畫提案草稿對後來在撰寫論文內容時會省下很多時間。

自己之所以能夠在很有限的時間內順利完成論文,有幾個重要的因素。首先要感謝門諾醫院准予我在美國多留五個月的時間,專心進行論文研究。第二個因素是由於系上有相當完整的資料庫、讓我不必自己去收集資料或購買必要的資料庫,省下許多的時間與金錢。此外,指導教授的支持以及論文審查委員的迅速回應以及在時間上面的全力配合,讓我深深感動。最後,最大的恩典是來自上帝的帶領。我如果要趕在今年12月畢業,必須在11月中旬前完成論文答辯,而我在八月底才通過論文計畫提案審查,說真的,當時心中的把握很低,只能盡力而為。然而,事實上還有許多自己無法掌握的因素,比如萬一H1N1爆發疫情,學校被迫停課;或者如果氣候變化,Richmond突然下起大雪,交通勢必停擺;或者如果自己的身體出現病痛,必須中斷論文的進行等等。現在回想起這些當初的顧慮,心中除了感恩,還是感恩,感謝上帝的保守與帶領。此時心中浮現新約聖經羅馬書八章28節的經文,謹以此與同工好友分享:

「我們知道,對那些愛上帝的人,萬事都配合成有益的樣式。」

2009年11月7日 星期六

美國護理之家住民評估工具(Residential Assessment Instrument, RAI)

台灣政府計劃在2010年開辦長期照護保險,此制度若要成功且能永續,有幾個重要的環節,包括品質良好且可近性高(普及)的照護服務遞送體系、良好的財務籌措機制、客觀且準確的個案評估標準、以及公平且合理的給付方式。最後這兩個要素都牽涉到對個案身心狀況與長照服務需求程度的瞭解,也就是必須有一套完善的個案評估工具做為推動長照保險的基礎。

2006年我在密西根大學修「長期照護行政與政策議題探討」這門課,授課老師Prof. Brant Fries是美國護理之家住民評估工具(Residential Assessment Instrument, RAI)及長照個案分類組合(Case Mix)系統「資源使用組別」(Resource Utilization Groups, RUGs)發展團隊的主要成員。課堂中他跟我們介紹RAI及RUGs的發展與用途。

從下表我們可以看到,急性醫療早已發展出一套完整的診斷方法與體系,即ICD code,DRGs則是用這套疾病診斷碼及醫療資源使用(成本)程度,將住院病人分成約500組,並给予各組一個權值,以區分或代表其疾病的相對嚴重度。但對長照來說,在美國原本沒有一套標準及共用的評估方法,更談不上個案分類組合。

------------------------評估/診斷系統---------------------個案分類組合
急性住院醫療-------- ICD-10 CM -----------DRGs (Diagnosis Related Groups)
護理之家照護------------RAI------------------RUGs (Resource Utilization Groups)

主辦Medicare及Medicaid的機構在DRGs實施之後,也希望發展一套能夠適用於與Medicare與Medicaid簽約的護理之家,依照每位住民所需的照護資源的給付方式,於是委託這個團隊進行研發。首先他們必須先發展一套準確的住民評估方法,進而才能建立護理之家的個案分類制度,以做為護理之家給付的基礎。
他們在1990年開發出第一版的RAI並開始測試其正確度及可信度,且持續修正,目前已獲得相當不錯的成果,同時也開始在其他國家試用這套評估工具。目前RAI包括二個主要工具:

(1)Minimum Data Set (MDS):這是一套分別針對新住民及住民定期做客觀評估的記錄表,從照護的角度瞭解住民的能力與限制。我們可以將MDS想成是一套完整瞭解住民目前狀況的問卷及記錄表(隨函附上MDS的表格)。稱為minimum data set是指評估的項目在達到提供照護者正確充足的資訊的前提下力求精簡,而且裡面的用詞必須精準,不能有含糊的意思,以使不同的人在接受訓練之後,用MDS對同一個住民所做的評估會得到相近的結果,以求得機構內及機構之間對住民的評估都有相同的標準。MDS中的評估分成個18個大項:

1. 個人背景資料(年齡、性別等)(demographic information)
2. 生活習慣(Customary routine)
3. 認知(Cognitive patterns)
4. 溝通/聽力(Communication/ Hearing patterns)
5. 視力(Vision patterns)
6. 情緒/行為(Mood/Behavior)
7. 身心健全狀態(Psychosocial well-being)
8. 身體功能運用情形(Physical functioning and structural problems)
9. 過去14天內的大小便自我控制能力(Continence in last 14 days)
10. 疾病診斷(Disease diagnoses)
11. 健康狀況(Health conditions)
12. 口腔/營養情形(Oral/Nutritional status)
13. 口腔/牙齒情形(Oral/Dental status)
14. 皮膚狀況(Skin conditions)
15. 想活動的情形(Activity pursuit patterns)
16. 用藥情形(Medications)
17. 接受的特別治療與處置(Special treatments and procedures)
18. 出院的可能性及整體狀態(Discharge potential and overall status)

(2)Residential Assessment Protocols (RAPs):RAPs是一套協助評估者根據MDS所得到對某位住民的資料,進一步診斷該住民的照護需要及促發這些需求背後的原因的步驟與方法。RAPs共有以下18種不同的protocols,每一種protocol都有詳細敘述其所要處理的問題,以及與MDS有關連的項目,當評估者完成MDS之後,大致可以看出住民可能會促發其照護需求的問題,這時評估者則再根據該問題的RAP,去深入探討該住民這些問題真正的原因,確定其因果關係,RAP提供評估者一套完整的診斷邏輯,幫助他/她尋找原因,或指出還需要的進一步資料,最後也協助評估者確認個案所需要的照護,是否需要適當的復健治療、或需轉介給特殊領域的專家接受進一步評估或治療,藉此擬定個案的照護計畫。

RAPs:
1. 妄想(Delirium)
2. 認知喪失/失智(Cognitive Loss/Dementia)
3. 視力(Visual Function)
4. 溝通能力(Communication)
5. 日常活動功能/復健(ADL Function/Rehabilitation)
6. 尿失禁及尿管(Urinary Incontinence and Indwelling Catheter)
7. 身心健全情況(Psychosocial Well-Being)
8. 情緒狀態(Mood State)
9. 行為症狀(Behavior Symptoms)
10. 活動能力(Activities)
11. 跌倒(Falls)
12. 營養狀況(Nutritional Status)
13. 餵食管(Feeding Tubes)
14. 脫水/體液維持(Dehydration/Fluid maintenance)
15. 牙齒照護(Dental Care)
16. 褥瘡(Pressure Ulcers)
17. 精神藥物使用(Psychotropic Drug Use)
18. 肢體約束(Physical Restrains)

其實整個我們可以將RAI理解成一個從個案記錄、診斷、擬定照護計畫、執行照護計畫及定期再評估的流程,如下圖。RAI的開發團隊當初的目的就是希望RAI成為長照機構整個照護的一環,就像診斷即是臨床工作的一環,不會被視為是增加一項文書作業。他們更希望RAI可以進一步成為照護人員擬定個案照護計畫有利的工具。

Assessment (MDS)→Decision Making (RAPs)→Care Plan Development→Care Plan Implementation→Evaluation

如果對這套RAI想進一步瞭解,可以到這個網站下載檔案。
http://www.cms.hhs.gov/NursingHomeQualityInits/20_NHQIMDS20.asp#TopOfPage
RAI(特別是MDS)是美國Medicare及Medicaid長期照護的重要基礎,它成為一個長期照護的重要平台,去進行以下五個重要的工程:
1. 做為決定個案能否獲得Medicare及Medicaid給付的條件
2. 擬定住民的照護計畫
3. 開發個案分類原則組合(即RUGs)
4. 形成長照的給付制度
5. 設定長照品質管理衡量指標

RAI在2006年已發展到第三版,並且已經電子化,機構必須線上回傳評估的計錄及資料。這個開發團隊則再根據這些住民的資料,加上機構照護人力與照護支出的資料,發展RUGs。RUGs基本上是個案資源使用度分類制度,以瞭解某位住民對照護資源的可能耗用程度,不是給付制度,不過RUGs可以做為依照個案資源耗用度去給付機構照護的標準,它的主要好處是:(1)鼓勵機構對住民一視同仁,不會只選擇容易照護的個案,排斥依賴程度高的個案;(2)比較公平,照顧依賴程度較高的機構可以獲得相對較多的收入。

RUGs曾在7-8個國家(日本及歐美)試用,所得到的各個案組別的相對資源耗用度在這幾個國家都相當吻合。

2009年11月1日 星期日

隨機控制實驗(Randomized Control Trial, RCT)

在臨床研究或新藥實驗方面,RCT的結果是最有公信力的,因為這種實驗的設計透過隨機配組的方式使要進行研究比較的各組成員在各方面盡可能相似,讓各組之間唯一不同的變項就是要研究的介入措施,然後再比較各組在不同介入措施之後所產生的結果是否有明顯差別,最後去決定介入措施與結果之間是否有因果關係存在。

雖然RCT目前已經是進行臨床研究及新藥實驗的必要標準,而且理論上可以運用在各種領域的研究,但是要將RCT運用到社會科學或醫管及政策研究,仍然有其難度,所以這些領域真正RCT的研究目前還不很多。比如在1883年,英國有一位人類學家Francis Galton提出人是否能透過真誠的禱告,幫助他/她在超過所能掌控的事物上得到如願的結果(如:禱告是否可以幫助病人快一點康復?)。他主張應該透過實證,而非權威,去尋求事實。直到1965年,有兩位學者Joyce和Welldon採用RCT去研究禱告的果效,結論是別人的代禱對病人並沒有任何幫助。1988年另一位學者Byrd也用RCT研究代禱對在冠心病照護中心的病人的效果,發現禱告對療效有助益。哈佛大學精神科莊明哲教授幾年前也有從事禱告與治療的研究,他們的結論也是禱告具有療效。密西根大學醫學院一個研究小組也曾經對密西根大學醫院的開心病人進行研究,同樣證實了禱告對病人的幫助。

在醫務管理及政策方面,RCT就更寥寥無幾了,這些領域的RCT研究因此都被列為經典之作,廣為引述,目前我有讀到兩個:第一篇是由Mundinger等人在2000年發表的研究中,將慢性病人隨機分成兩組,一組由基層照護(一般科)醫師照顧,另一組由nursing practitioners(應該就像台灣的APN)照顧,結果兩組病人的整體滿意度、健康狀態、生理檢查都沒有顯著差別;統計上有差別的,只有由醫師照護的該組對醫療人員的滿意度比另一組高0.1(以5分的滿意度級距測量),以及由NP照顧的病人組的舒張血壓比由醫師照顧的病人的血壓低。整個來說,分別由醫師及護理人員照護的兩組慢性病人結果並沒有明顯不同。在目前美國政府及民間都想積極控制醫療花費的目標下,這個研究結果某種程度上表示如果用資深護理人員取代基層醫師來照顧病情穩定的慢性病人,照護品質不會減少,而成本卻可以降低。

RAND’s HIE(Health Insurance Experiment)
第二份RCT的研究是一個叫做RAND的大規模健保實驗,自1974年底到1977年初,同時在美國6個地區進行。研究人員將參與實驗的家庭隨機分配到5組,分別提供不同的成本分擔措施:(1)不需部分負擔、(2)25%部分負擔、(3)50%部分負擔、(4)95%部分負擔以及(5)自付額(deductible),但各組的病人一年內的總自行支付費用有1,000美元上限,超過時病人不須再自掏腰包。這個研究主要在找出健康保險中,不同的成本分擔方式對病人就醫的情形及花費是否有影響。由於這樣的研究難度高,費用非常大,因此它是美國至目前為止唯一的健保利用情形RCT實驗,所以即使已經事隔30年,仍然有很重要的參考價值。研究主要的發現整理如以下幾點:

1. 成本分擔(部分負擔)對就醫使用確實有影響。部分負擔若從0%加重至95%,醫療花費下降30% ;

2. 對門診來說,部分負擔會使各種就診的次數下降,但較不影響就診的強度(嚴重度);住院方面,部分負擔也有相似的影響,但情況比較沒有門診那麼清楚,原因可能是因為住院的部分負擔費用大多會超過自負額的上限(每年1,000美元),因此部分負擔對住院病人的影響就沒有那麼明顯 ;

3. 如果部分負擔相同的話,家庭的收入越高,其門診就醫的可能性也越高;當在沒有部分負擔的情況下,收入影響就醫的程度更大 (收入很可能與健康狀況、生活型態、對醫療的態度與就醫管道等因素有關連) ;

4. 在有部分負擔的情況下,住院可能性隨著收入的減少而下降;但在沒有部分負擔的情況下,收入跟住院頻率並沒有關連 ;

5. 雖然兒童至門診就醫的情況大致上與成人類似,不過兒童就診對部分負擔較沒有成人就診來得敏感;儘管如此,較窮的兒童的就診對部分負擔的敏感度還是比較不窮的兒童的敏感度高;

6. 健康的人比有病的人使用較少的醫療,但這兩類的人對部分負擔的敏感度一樣高。(照理說有病的人對部分負擔的敏感度應該比較低,也許是因為普遍來說,有病的人收入或經濟狀況較差,所以對部分負擔的敏感度較高,兩個效果互相抵銷);
7. 對部分負擔較少的人而言,增加就醫對他們健康並沒有明顯的效應,但對有慢性病的窮人的健康狀況改善有正面幫助;

8. 當部分負擔介於0%到25%,就醫的價格需求彈性介於-0.1與-0.2之間(以-0.2為例,表示若該項服務的價格增加100%的話,病人對該項服務的需求量會減少20%,-20%÷100%=-0.2),部分負擔越高,門診的價格需求彈性越大,但住院的價格需求彈性並不隨部分負擔變動;

9. 當門診部分負擔提高時,住院利用也隨之減少,意謂住院及門診服務並非相互替代的服務,而是互補的服務。(即住院與門診的利用情形會同步變化。如果這個情況在台灣也正確的話,那健保之所以給門診服務較好的給付,給住院服務較差給付所根據的理由:鼓勵病人及醫療院所善用門診將小病照顧好,比較不會演變成大病去住院,住院的(昂貴)費用就可以減少,是不太能成立的) ;

10. 急診的價格需求彈性不會比診所就診的需求彈性來得低(照理說急診的價格需求彈性應該會比門診低,即病人在緊急就醫時,比較不會考慮到價格。原因也許跟有1,000美元的自負額上限有關,病人認為急診費用應該會超過這個上限額,之後就不須再自付費用,於是較不care價格) ;

11. 自負額要大到某種程度才會影響醫療使用度 ;

12. 對門診而言,收入需求彈性約是0.2 (收入增加100%會帶動對門診的需求20%的成長),收入高低對住院的需求變化影響不明顯 ;

13. 整體而言,部分負擔對效果好壞的項目的影響一視同仁(部分負擔對效果好的項目的影響不會比較少,對效果差的項目的影響也不會比較大,即部分負擔無法引導病人去選擇效果較好的服務);但對非貧窮兒童來說,部分負擔會降低效果差的項目的使用,不會減少有效項目的使用率。

價格對醫療支出的影響

由於美國的醫療體制較傾向市場經濟,價格是一個影響醫療需求、利用率及醫療費用的重要因素,因此這些醫療經濟的研究對於衛生、健保及醫療政策的制訂相當重要。不過台灣目前如果認為增加部分負擔是較可能在近期解決健保財務問題的共識的話,這項實證研究多少可以提供一些參考。對醫院經營管理者來說,這些資料也可以幫助我們預測健保部分負擔政策的改變可能對民眾使用門住診情形的可能變化。還有,這些研究成果對我們在自費項目的訂價時也可供參考。

除此之外,根據美國醫療經濟學者的研究,處方藥從部分負擔25%到健保完全給付的話,花費約增加15%。另外有研究指出就醫交通時間門診需求彈性約是-0.25到-0.5。

醫療經濟學認為在健保中,價格需求彈性較小的醫療項目的道德危害及福利損失程度較輕,比較不會因為有健保而被病人濫用。一般來說,疾病嚴重度較高的情況,價格的需求彈性較低(需求較不會隨價格或部分負擔的減少而增加),因此在設計部分負擔時,較嚴重的疾病就醫時該給予較低的部分負擔。我覺得用疾病嚴重度來訂部分負擔可能會比用服務項目訂部分負擔更理想,畢竟疾病比較可以客觀認定,而服務項目的採用比較會隨醫師的主觀判斷及受到人為操控。這樣也許可以降低昂貴高科技儀器的不當使用,使昂貴設備真正發揮其成本效益。

2009年10月27日 星期二

世界經濟發展的另一種詮釋

前一陣子在趕寫畢業論文時,寫到最後一章忽然覺得沒有甚麼靈感下筆。指導教授建議我給自己放鬆一個禮拜,把論文丟開,去讀一些有趣的文章,也許會有幫助。剛好那時有朋友來信推介清華大學經濟系賴建誠教授的著作《西洋經濟史的趣味》,而且知道可以直接從賴教授的網頁下載電子檔,因此有機會拜讀這份著作。賴教授用通俗、生動的筆調介紹相當多西方經濟史的研究成果,內容很精彩,也很有啟發性。我不是經濟學系科班出身的人,也可以把這本書唸得津津有味,欲罷不能。
(圖片來源:Wikimedia Commons, 作者:Ultramarine at en.wikipedia
http://en.wikipedia.org/wiki/File:World_GDP_Capita_1-2003_A.D.png)

這份著作中有45篇文章,許多文章所介紹的內容大大開了我的眼界,因為這些經濟史學者用經濟學研究切入不少我們耳熟能詳的西洋歷史,卻有很不一樣的發現或觀點,對許多人類重大歷史發展做出嶄新詮釋。更重要的是,這些新的解釋或論點不是光憑學者對史料的解讀或判斷所做出的,而是都有量化數據分析做為佐證,增加其說服力。

比如以前上歷史課介紹到工業革命時,一定會拿蒸汽機的發明與運用當做代表事件,因此我們都會有「蒸汽機揭開工業革命」的印象。不過經濟史學者的研究發現,1769年蒸汽機在英國取得專利後,對英國經濟並沒有實質的貢獻(蒸汽機的「產值」只佔GNP的0.1%到0.5%),一直到80年後(1850年)新式渦爐出現後,貢獻度才逐漸上升。而從眾多數據看來,工業革命大約是從1800年開始的,因此蒸汽機應該不是工業革命的直接導火線才對。

賴教授在這份著作中的每一篇文章都是他用心整理一流文獻的結晶,值得每一位對歷史、經濟學、以及人類文明發展有興趣的人捧讀、品味。

《西洋經濟史的趣味》的附錄收集了五篇賴教授撰寫的書評與導讀。最後一篇介紹到《告別施捨:世界經濟簡史》[1]這本書,這本書與其作者在賴教授的文章中出現好幾次,所提到的論點也很有創意。於是我去VCU圖書館借出這本書,參考賴教授的建議以及就我特別感興趣的地方加以瀏覽。以下是我自己的心得與感想。

Clark寫《告別施捨:世界經濟簡史》的主要目的是要回答三個問題:(1)為什麼工業革命一直到1800年才發生?(2)為什麼工業革命會發生在一個小島—英格蘭?(3)為什麼工業革命後,不同社會(國家)在物質享受的水準上會出現巨大的分歧?這三個問題是有時間連貫性的,作者用世界經濟發展史做為貫穿整本書的主題,然後分別用第一個問題來討論工業革命前的情況,以第二個問題來探討工業革命(1800年)前後的狀況,最後則以第三個問題來討論工業革命後的演變。

作者開宗明義點出世界經濟發展史其實出奇地單純、容易瞭解,用一張圖就足以呈現全貌。那就是:在1800年之前,人類的平均物質消費量雖然有些許起伏,但長期來看大致都與1800年的情況差不多,無法突破,無形中好像有一個魔咒存在,致使人類的經濟生活無法逃脫出這個範圍。從能夠得到的資料來看,當時這個現象是相當普遍,不因地區或社會的不同而有很大的差異。有趣的是,作者指出1800年左右當時世界最強盛的英國,其平均每人所得到的物質生活條件其實比石器時代的情況好不了多少。

但是從1800年左右開始,世界上許多地方的平均所得水準不僅能夠脫離這個限制,而且大幅成長。也就是說,我們現在認為理所當然的經濟成長,在人類的歷史上,是短短這兩百年來才有的事。經濟成長使得這些地區、社會或國家裡的富有人與貧窮人所享有的物質條件差距縮小,可是卻造成世界上不同區域或國家之間的經濟差距更為擴大(有人稱為「大分流」,Great Divergence),比如以中非洲與歐洲國家的平均實質所得做比較,現在的差距要比1800年以前更為嚴重。這本書主要就在探討造成這些現象的原因。

1800年以前人類經濟生活的魔咒—馬爾薩斯困境

為了解釋1800年以前世界經濟發展呈現長期停滯的現象,作者運用一個很重要的經濟學概念—馬爾薩斯困境(Malthusian Trap),這是由著名的政治經濟學者馬爾薩斯(1766–1834)提出的。關於這個學說,一般人較熟悉的是:(糧食)農業生產量是呈等差級數成長,而人口是呈等比級數增加。因此在一個封閉的地區裡,糧食增加的效果最終會被快速成長的人口追上而且抵銷掉,使得每人的平均糧食消費量最終不會因為農業生產的增加而提升,而僅能維持在基本(既不能吃太飽,也餓不死)的水準上面。

為了用這個概念來解釋上述的現象,作者提出三個基本假設[2](p.20):
1. 每個社會都有其獨特的生育率管控習俗,以決定該社會的出生率;不過出生率也會隨著物質生活條件的改善而增加;
2. 每個社會中的死亡率會隨著生活水準的改善而下降;
3. 物質生活條件則是會隨著人口的增加而惡化。

為什麼1800年以前世界各地的物質生活條件始終無法有明顯突破而呈現停滯?作者認為就是因為這四個因素(出生率、死亡率、人口變化、與物質生活條件)的交互作用所造成的。其中人口變化與物質生活條件的起伏有直接的互動關係,因為在這段時期,各地區裡人民賴以生存的資源的數量與成長相當有限,當這些資源有些許成長時,物質生活條件隨之改善,人口也會跟著成長,一段時間後人口成長會追上資源的增加並加以抵銷。因此每個人平均所能得到的物質消費量(物質生活條件)便又下滑,甚至惡化,直到低於某一個程度時,出生率會開始減少,死亡率上升,人口數便減少,每人的物質生活條件於是開始回升,如此擺盪之後,最後會停在一個平衡點,此即該地區人民在該時期所需要的基本生活水準。雖然不同地區或不同時期這個平衡點會有些許差異,但由於人類的基本生存需求有其一定程度,因此在1800年以前,世界各地的經濟生活水準大多在這個基本平衡點上下擺盪。

此外,出生率與死亡率的變化也會對人類的物質生活條件產生深遠的影響,因為在資源成長有限的社會或地區中,出生率快速上升會導致人口明顯增加,使得每人可以獲得的物質生活條件下降;相反地,死亡率快速上升會導致人口明顯減少,使得每人可以獲得的物質生活條件改善。因此,在1800年以前,任何會造成死亡率上升而使人口數減少的事件,如戰爭、瘟疫、糧災、殺嬰、生育控制、惡劣的環境衛生等,長期而言,都會有助於改善社會整體的物質生活條件。今天公認的許多美德,如乾淨、和平、豐收、政府存糧(救濟)、慈善互助等,在1800年以前都因為會造成人口的增加,反而成為社會物質生活條件惡化的主因。這種觀點完全顛覆我們一般對歷史與社會發展的認知。

作者說,其實在1800年以前,人類在物質條件的發展上,與其他動物所遇到的處境沒有兩樣,也就是說,馬爾薩斯困境一體適用自然界的所有生物。不過作者也指出,人類畢竟是有創新能力的生物,人類社會在1800年以前並不是沒有生產技術的改良或創新(從世界人口的持續緩慢增加就可以知道其實人類的生產技術是有在進展),只是這個創新速度太過緩慢,抵不過人口反彈的力道,因此無法脫出馬爾薩斯困境。而工業革命最大的貢獻,便是帶領人類脫離這個困境,因為人類社會從工業革命之後,科技進步的幅度,遠超過其所帶來的人口的成長效果。因此,與其視工業革命為某些技術發明所帶動的,倒不如將它理解成從這個時期開始,眾多技術都同時有長足的進展所形成的一股快速創新潮流。而工業革命前後最大的差別就是1800年後人類的技術效率有巨大的增進。

所以,要解釋為什麼工業革命要遲遲到1800年左右才出現,而不是早一點出現,就是要去回答為什麼這麼長的一段時間,人類的技術創新都維持在這種龜速的狀態?作者反對以亞當史密斯為代表所主張的制度學說,這種學說認為技術進展與經濟發展是因為社會有某種制度會鼓勵創新,由於1800年以前人類社會尚未發展出這些有創新誘因的制度,所以無法刺激工業革命的誕生。作者所持的證據是幾千年來,許多社會或民族曾經有過高度科技的發展,遠超過當時的歐洲,如果這些科技發展光是因為有良好的社會制度就可以出現的話,則無法解釋為什麼這些社會或民族的技術會出現倒退。此外,以英國的情況來看,其實工業革命早在許多獎勵創新制度形成以前就展開了。因此,最可能的解釋是當時每個社會中都存在某些打消創新誘因的社會規範,而長久限制了技術創新的速度。

作者也指出,若從相關證據來看,因果關係應該是相反,也就是科技進展後反過來要求保障創新的制度,於是形成鼓勵創新的制度。作者所持的論點,是人類緩慢進化的觀點,作者借用「適者生存」的概念,提出「最富者生存」(Survival of the Richest)的想法,這主要是說即使在1800年以前,每個社會都有富者與貧者,富者的生活條件都超越當時所處社會一般人的情況,也能夠享受先進技術所帶來的成果。這種落差會對該社會一般居民產生嚮往或帶動的作用,因此逐漸培養出有利創新的社會文化、個性、工作態度,並且形成中產階級。借用進化論的概念,這是一種緩慢、長期的自然選擇(natural selection)或淘汰的過程所造成的結果,使得人類在文化與基因上出現積極追求創新的社會風氣與勤奮特質,為工業革命奠定基礎。

英格蘭與工業革命

但是,為什麼工業革命會發生在英格蘭,而不是其他的地方?首先,英格蘭人口在1750至1870年間有大幅成長,在這120年間,從六百萬增加到兩千兩百萬人。可是英格蘭的可耕土地很有限,無法供應足夠的糧食給快速成長的人口需求,而這時剛好國際貿易已具備不錯的架構,因此英格蘭可以靠出口工業產品或原料(布料、煤炭、鐵礦)到鄰近的歐洲國家或北美洲,以換取糧食進口。為了取得足夠的進口糧食來滿足快速增加的人口,英格蘭必須加快其技術改良或創新,大幅提高生產效率,以製造或生產足夠的工業產品。也就是說,工業革命的技術效率提升本質上並不是為創新而創新,而是一個被巨大民生需求所帶動出來的過程;甚至英國當時之所以成為世界霸主的根本原因,也不是如一般所認為的是由於其技術的領先,而是為了餵飽國內的人口,必須向外擴張領土。作者也用這個觀點來解釋工業革命(技術效率的突飛猛進)為什麼會突然這個個階段出現。

另一個原因是英格蘭在1200年至1800年之間有很長的一段時間保有相當穩定的社會局勢,讓私有產權制度能夠發展出來,也使得前述的社會與人口進化過程可以持續進行,因此中產階級的文化逐漸擴散到整個社會,並內化到人民的個性或生理特質裡面。

作者也拿亞洲的中國、日本與印度與英格蘭的情況做對照,來探討這個問題。作者用數據指出,可能有兩個主要差別。中國、日本和英格蘭或西北歐在1800年前有類似的發展軌跡,都是經過長期的農業社會演變,雖然社會習俗與規範不同,但都有某些人口控制的機制,平均享有的物質條件也差不多。不過,與英格蘭相較之下,1300至1750年之間,中國與日本的人口成長比較快,英格蘭則相當平穩。此外,在日本與中國,富有階級多半是靠貴族世襲致度來延續,不像在英格蘭富有階級較有往下擴散的機會。因此,在中國或日本,「最富者生存」的進化機制比較無法擴大到整個社會,工業革命的基礎相形之下較為薄弱。

工業革命後富國與貧國的差距

在討論工業革命後為什麼出現有錢的社會愈有錢,貧窮的國家愈貧窮的巨大鴻溝時,作者指出其中主要原因在於技術或生產效率的差別。作者似乎用三大生產要素來看這個問題,認為不同國家或區域之間平均每人所得差別的原因有三個:(1)平均每人所擁有資本額的多寡、(2)平均每人所持土地面積的差異、(3)生產效率的差別。其中生產效率的差別最為顯著,人均資本額次之,而且在全球化之後,資本其實是往高效率的地區流動,因此作者認為最能夠解釋這個大分流現象的因素是效率的落差。

作者進一步去問為什麼貧富經濟體之間的生產效率會有如此嚴重的差別?並舉出三個可能的因素,包括取得最新技術的能力、經濟規模的大小、以及有效運用所引進技術的能力。作者指出許多貧窮國家主要的問題在於缺乏有效運用技術的能力,即使這些國家取得最新的技術,可是平均每台機器所使用的人力也遠超過經濟發展國家的標準,於是將技術所帶來的效率利益給抵消掉了,並導致平均每人產出的低落或下降。其中一個實例是在20世紀中期烏干達與肯亞曾經從英國與印度引進紡織製造技術與機器,若以當時這兩個國家的低生產成本來看,應該是有發展的契機,而且當初還有關稅保護。可是最後還是發現這兩個國家的紡織工業是無利潤可言。

作者接著指出,人力素質的低落是導致貧窮國家無法善用技術或資本的主要原因,背後的肇因是社會環境,比如欠缺工作紀律;或者各個族群與部落的慶典活動,工人必須經常返鄉參加,這些都會導致工人居高不下的曠職率等等。

至於為什麼這些貧窮社會的平均物質條件要比1800年前來得更差,作者提出幾個可能的假設,包括(1)馬爾薩斯時代的結束使得不同的社會條件演變成更大的差距、(2)現代的醫藥使得人類所需要的基本維生要求降低、(3)工業革命之後科技發展更無法容忍勞力投入品質的低落,毫不留情地對這些狀況給予更為負面的衝擊。

不過,作者強調,對這部分的現象,目前的了解仍然相當有限。我們對1800年的世界經濟史的輪廓已經能夠有相當程度的掌握,可是這兩百年來的發展反而讓我們十分難以理解。

感想與反省

對於這些論點,我有幾個問題與想法。首先,用平均所得做為衡量人類生活條件的單一指標會不會過於狹窄?作者在書中特別提到並解釋為什麼要用所得來探討這個主題,主要是長期而言,所得比任何意識形態或宗教更能決定人類的生活。也許作者是對的。不過我在想,人類的精神層面也是決定其價值與意義的所在,並且花很多的時間與心力在追求這些方面的滿足,這是所得無法直接衡量的。試想,1760年可以愉悅地欣賞韓德爾神劇「彌賽亞」的英格蘭人與1350年深陷黑死病恐慌的西歐人的處境怎能相提並論,可是若以平均每人所得來看,兩者也許是差不多的。

第二,這本書的分析主要是以長期眼光來看人類經濟史的演變,卻看不到短期間各個社會中人民的處境。誠如賴建誠教授所說的,這種切入方式容易陷入「見林不見樹」的問題。1800年以前雖然人類的平均每人所得多在某個程度以下,可是不同時期還是有些許起伏,最高與最低之間差距達1800年英格蘭的每人平均所得,不能說不小。這本書把這些時期都畫歸為同一時期,以工業革命前期作為代表,可能會忽略掉相當多中短期間變化的因素。

第三,我覺得這本書較大的問題可能是外部效度(external validity)有限。作者的主題在描述與解釋世界經濟史的演變,雖然書中引用許多古今以及世界各地社會或國家的資料來佐證,但除了英格蘭的資料比較有系統性之外,其餘的資料比較是零散、片段的資料。比如作者所持的長期所得資料應該是來自英格蘭工人的資料,若據此就說世界其他地方的情況也類似,我覺得說服力還不夠。不過我還是很欽佩作者在有限的資料來源中,盡可能拼湊出一幅廣闊的景象,並根據這些資料提出可能的解釋,相當不容易,也是很有價值的推論。

最後,作者認為從1800年以後,世界許多區域便脫離馬爾薩斯的困境。我覺得現在做出這樣的斷言可能還太早,畢竟工業革命至今才不過短短兩百年,跟人類的歷史長度比起來只是小小的一段,下一段會怎樣演變還充滿許多變數。人類這兩百年來的榮景會不會是建立在對大自然過度的消耗上面,地球終究是一個相當封閉的體系,能夠供應的物質條件是有一定限度的,如果這兩百年來的科技發展讓人類得以更快速地消耗自然資源,導致人口大幅擴張,再加上每人對物質條件的要求不斷增加,當資源供應達到某個極限時,馬爾薩斯困境是很有可能重現,再度宰制人類的命運,甚至到時世界的處境可能要比200年前更為艱困。工業革命或全球化之後,富國與窮國物質生活條件的大幅失衡也許就是馬爾薩斯困境的一種變形。如果真是如此的話,其實讓作者感到迷惑的地方(近代的經濟發展),答案說不定就在眼前。

[1] Gregory Clark (2007): A Farewell to Alms: A Brief Economic History of the World, Princeton University Press
[2] 作者在第三章至第五章透過歷史資料以及不同民族之間的生活條件比較來映證這三個基本假設。

2009年10月22日 星期四

居家及社區整合照護模式PACE

PACE(Programs of All-inclusive Care for the Elderly)是一個在美國已經發展30多年的居家及社區整合性長期照護模式,照字面翻譯,這是指為長者提供涵蓋所有需要服務的照護方案,我的瞭解是PACE是一種針對長者的醫療及長照需要,提供必要的居家及社區照護使其能繼續住在自己家中,並結合政府健保的一種照顧模式。我們也許可以將PACE看成是長期照護的HMO或IDS方案。

PACE的起源,是在加州舊金山市的廣東裔美國人社區;由於華人文化上較不能接受將長者送到護理之家接受照顧,因此在1971年開始有一個稱為「安樂」(On Lok)的老人社區照顧方案,改以提供社區內的長者所需要的全方位的居家或社區日托服務,包括醫療、復健、營養、交通、臨托喘息照顧、日常生活服務等。後來這個方案的方法與內容也被其他地區的長照或醫療服務機構使用,開辦類似的服務計畫,逐漸擴大,並以PACE為名成立全國性的專業協會。在2001年美國政府主辦的老人與障礙者健保Medicare及窮人健保Medicaid將PACE方案正式納入給付範圍內,對象是依賴程度已達到需要住在護理之家的低收入長者。

PACE方案有幾個重要部分或特色:
1. 涵蓋面極廣的全方位服務項目
a.PACE日托中心提供醫師或專科護理師診療、護理人員照顧、預防保健、社工、物理及職能治療、語言治療、遊戲治療、營養諮詢、個人生活協助服務、雜務處理服務、交通接送、餐食等。
b.居家服務包括居家照顧、個人生活協助服務、家務服務、餐食等。
c.專科服務有專科醫師診療、聽力、牙科、視力及足部診療
d.其他醫療服務包括處方用藥、檢驗、放射檢查、醫療輔具、門診手術、急診及就醫交通服務等
e.住院服務包括醫院、護理之家、及專科醫師的治療等

2.整合各專業的團隊服務,由以上服務有關的專業人員組成照護團隊,定期開會就個案的情形交換訊息及討論,以擬定或修改個案的照護計畫並給予妥善的個人化照護。

3.論人計酬的財務安排。如果個案符合Medicare及Medicaid的受益人條件,Medicare及Medicaid共同以論人計酬的方式,每月給付一定的費用給主辦的機構。若是個案自費,機構也是按月收取固定費用,不管個案使用到哪些服務,機構都不能再額外向個案收費,即是由機構負擔照護個案的財務風險。這樣的設計是希望照護機構會注重於個案的保健,維持個案的健康狀況或功能,這樣機構才能有適當的盈餘。

4.長者日托中心。長者個案平均每週三天來到日托中心,有一般科醫師/資深護理師為其定期進行健康評估,中心也提供必要的復健治療及休閒活動。

5.交通服務是整個PACE運作不可或缺的一環,除了接送個案往返住家及日托中心之外,也提供個案到各個所需要服務的場所的接送,以減輕家屬照護長者的負擔。交通車司機則藉由這些接觸機會瞭解到個案居家的情形,這些訊息也是機構照顧個案的重要資訊。

根據至2000年底的統計,全美國有36個PACE的計畫在執行,分布在11個州,總共服務8,160位個案,平均年齡是80歲(75歲以上者佔總個案的74%,80歲以上者佔33%),以女性個案居多(佔75%),平均每位個案有約8項醫療狀況。主辦PACE的機構以醫療體系居多(佔42%),其次是獨立的社區機構(21%)、政府的社區健康中心(17%)、長照機構(10%)、醫院(7%)及州政府機構(3%)。

2009年10月18日 星期日

全民健保費應不應該調漲?

今年九月底衛生署長楊志良在立法院備詢時,表示最快明年初,健保費率可能從目前的4.55%提高到5%。此語一出,引發在野黨與民間團體強烈反對,甚至有些執政黨立委也認為不妥。民意代表與民間團體站在制衡與顧緊民眾的荷包為出發點反對調漲健保費率,某種程度上是可以理解的。不過他們用來反對健保費率調漲的理由是否充分,應該是可以檢討的。這篇文章先討論一下這些理由,並舉出保費須要適度調整的幾個觀點。

縣市政府清償所積欠的健保費補助款,全民健保就不缺錢?

首先,有些人認為在縣市政府所積欠的健保費補助款尚未完全償還之前,不應該調漲健保費率。高雄市政府與台北市政府分別從1998年與1999年的下半年開始積欠由直轄市負擔的健保費補助款,這原本只是中央與地方財政劃分與直轄市經費預算編列運用的行政問題,可是台北市政府採取大動作的拒繳姿態,以「納喊司法、呼喊公平」為口號,訴諸台北市民意、發新聞稿與市民說明書、提出大法官釋憲與行政訴訟,不僅讓縣市欠款問題浮上檯面,成為社會各界矚目的焦點,也讓民眾誤以為這是健保財務惡化的主因,而對健保結構性虧損原因產生混淆。

不過,根據健保局的說法,縣市政府所積欠的健保費補助款並不算在健保局的財務資金缺口上面,而只是造成資金調度周轉困難而已[1]。這些欠費早已算入健保局保險收入裡面,而且已經向銀行貸款來填補資金,日後縣市政府還是必須償還。所以,造成目前健保局收支不平衡的問題不是來自縣市政府所積欠的健保費,而是財源與運用的結構上保費收入已經無法支應健保開銷。

遏止使用面的浪費或弊端,全民健保就不缺錢?

另一個經常被提到的反對健保費調漲的理由是目前健保有太多浪費或弊端,如果可以遏止這些浪費或弊端,健保就不會缺錢。最常被提到的浪費弊端包括藥價黑洞、用藥浪費、重複診療、醫療院所詐領健保費等等。這些現象確實存在,其中有人為因素,也有制度與醫療文化造成的結果。健保局很少去解釋制度面原因,而多半歸咎醫療院所對健保資源使用浮濫,甚至加以汙名化。現在民間團體經常拿這些理由來追究健保局執行不力,使得矛頭轉向健保局,並成為費率調漲最大的阻力。

以用藥浪費為例,這至少涉及三方面,第一是民間用藥文化,許多病人就診若沒拿到藥便會覺得沒有診療效果。第二個原因是藥價基準制度,由於健保對每一項藥品給付均訂定固定價格,醫療院所會盡可能與藥廠議價,使之低於健保給付價,中間便產生藥價差(又被稱為藥價黑洞),變成醫療院所的藥品利潤。有些醫療院所的醫師報酬與藥品利潤有關,因此會有鼓勵醫師多開藥的誘因存在。其實這是所有採論量計酬以及藥價基準的制度必然遇到的問題,不是台灣獨有的。第三個原因則又強化前項問題,是整體給付設計的問題。健保的基本設計就是輕住院,重門診,而且醫師診察費偏低。這種情況也使得不少醫師與醫療院所用增加看診量或多開藥來增加收入[2]

不過,這些問題在實施總額預算制度之後,就不再是健保費用虧損的主要原因,而變成醫療院所頭痛的問題。我國健保總額預算制度最大的特色就是浮動點值,健保局只要將年度預算訂好,醫療院所的診療浪費馬上會反應在點值下滑,最終還是由醫療院所自行承擔,對健保成本並沒有直接影響。醫療費用總額預算支付制度自1998年7月起由牙醫門診先開始實施後,分別於2000年7月陸續推動實施中醫門診,2001年7月實施於西醫基層,至2002年7月實施於醫院而達到全面總額。不過,2002年後健保局還是持續有收支不平衡的問題,由此可見,這個問題應該不是使用面的浪費與弊端所造成的。

健保局再努力多開發新財源,全民健保就不缺錢?

面對收支不平衡狀況,最基本的財務管理原則就是開源節流。對健保財務而言,既然節流面已經控制住(如上面所述),再來可運用的策略就是開源了。平心而論,健保局與政府在增加健保財源方面已經煞費苦心,但這些都是治標不治本,無法根本解決目前健保的財務危機。

監察院2009年8月5日對衛生署與中央健保局的糾正案提到:「自88年至98年4月底止,透過中斷投保開單、投保金額查核、代位求償、公益彩券、菸品健康福利捐收益、提高投保金額上限、調整軍公教全薪投保比率、配合基本工資調升投保金額、預防保健支出與法定傳染病支出由公務預算支應、教學成本由公務預算支應等10大開源措施之執行,累計開拓約3,276億元之財源,成果可謂相當豐碩。」(p.24)

不過,健保局也坦言:「多數開源節流措施,雖在初期有較大之貢獻,但以後各年則將出現貢獻度遞減之現象,長期效果有限。為使全民健保財務能夠長期穩健,仍應從調整收支之成長結構加以規劃,方能有效解決財務收支不平衡之結構性問題[3]。」

長期照護保險開辦之後,全民健保就不缺錢?

最近聽到一個較新的反對健保調漲理由是說,2011年我國即將實施長期照護保險,可減少健保關於長期照護的費用逾新台幣270億元,因此健保費此時不應調漲。我不清楚長期照護保險規劃小組或健保局是否已做出相關估算,在長照保險實施後,能對全民健保支出的降低有多大的貢獻。就我所知,全民健保給付項目中,屬於長期照護的部分應該不多,可能有重疊的是居家護理,可是長期照護中居家照顧實際上與居家護理服務內容很不相同。目前尚看不到這部分將來會劃歸長期照護保險的給付項目。

如果開辦長照保險每年可以減少全民健保270億元醫療支出,對全民健保年度收支短絀窘境的化解確實是很有助益(2007、2008年收支短絀分別約是140與200億元),不過以今年底全民健保預計的財務缺口累計超過800億元(含493億元安全準備金短絀以及1個月的安全準備金約351億元[4])來看,可能還是緩不濟急。而且,我認為270億元的說法可能過於誇大,據說開辦長期照護保險的資本額大概是七百多億,也就是說其中超過三分之一會被用來分擔全民健保的財務壓力,三年便將長照保險的資本額用罄,我覺得是不太可能,而且政治上也行不通,如果長照保險資金被發現用在急性醫療的全民健保給付,一定會被輿論批評得很厲害。

我也認為,長照保險開辦之後,會創造出許多長期照護的新需求,比如目前沒有接受正式長照服務的個案也會開始申請並使用正式的長照服務。此外,醫院住院服務若實施DRGs,醫院會盡可能縮短病人住院日,屆時會有更多剛出院病人需要長期照護或慢性照護;這些原本仍由急性住院或家屬自行照護的階段可能會轉到長照機構去,不過這並不會實質降低健保支出,但是會大幅增加長照保險支出。因此,期待長期照護保險開辦會減緩全民健保收支短缺情況,應該是不太切實際的。

依照全民健保的財務機制規劃,此時健保費率應該要調漲

全民健保在1995年三月開辦,1998年收支開始出現入不敷出的情形,儘管健保局加強費用申報查核、進行支付制度改革、增加財源收入等措施多管齊下,除了在2000年有些許節餘之外,收支不平衡問題還是持續存在。全民健保為了財務穩定與永續,在一開始就有設計安全準備金機制,由健保每年度收支之結餘或每年度保險費收入總額5%範圍內提撥,以便在年度收支發生短絀時,能由安全準備金加以填補。

由於收支開始出現短絀,無法提撥安全準備金,健保局於1998年陳報衛生署同意「免由全民健康保險費收入總額提撥安全準備」,因此其提撥率10年多以來均為零,導致安全準備餘額在2007年3月完全用罄,陷入健保財務調度之困境。

依照全民健保法第67條規定:「本保險安全準備總額,以相當於最近精算一個月至三個月之保險給付總額為原則;超過三個月或低於一個月者,應調整保險費率或安全準備提撥率。」在2002年時,健保安全準備金已經低於一個月的保費收入,由於健保收支已經是赤字,更沒有結餘可提撥安全準備金,當時健保局依健保法將保險費率從4.25%調整到4.55%,卻受到當時國會在野的國親兩黨立委強烈反對,因此衛生署李明亮署長為施政負責下台。從此以後,全民健保費率調整變成高度的政治性議題,而不再是依法與專業精算的規劃施政,每逢保險費率調漲一有風吹草動,必成朝野政治攻防的角力點。

依照健保法第20條規定:「本保險之保險費率,由保險人至少每兩年精算一次,每次精算二十五年。前項保險費率,由主管機關聘請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士十五至二十一人組成精算小組審查之。保險費率經精算結果,有下列情形之一者,由主管機關重行調整擬訂,報請行政院核定之:(1)精算之保險費率,其前五年之平均值與當年保險費率相差幅度超過正負百分之五者。(2)本保險之安全準備降至最低限額者。(3)本保險增減給付項目、給付內容或給付標準,致影響保險財務者。」

全民健保安全準備在2007年3月不僅早已低於最低限額(一個月的健保費收入),而且是已經歸零,超過健保法20條第二項費率調整的條件。在精算的結果方面,根據最近一次「2007年健保費率精算報告」,未來五年健保的平衡費率是5.18%,與現行費率4.55%相差幅度達13.85%,亦已經達上述第一項條件。當然,這套精算模型是根據許許多多假設所做出來的,如果有人認為5.18%估算過高,應該是可以針對其中假設的合理程度去檢討。不過經過多次的精算調整,這套精算模型與實際情況已經愈來愈吻合,有其一定的可靠程度。

依照國際比較分析,我國目前健保費率實屬偏低

我拿OECD30個國家的全國健康支出與影響健康支出因素的相關資料來與台灣互做比較分析。2004年台灣全國健康支出佔GDP比例是6.04%,只有兩個國家比台灣低,分別是南韓與土耳其。土耳其在幾個主要國民健康與經濟指標方面都比台灣不理想,不過其高齡化程度超過台灣。南韓國民平均收入比台灣高,高齡化程度比台灣低一點,平均壽命比台灣高一點,但嬰兒死亡率比台灣高。感覺起來與其整體健康情形與經濟能力相較之下,南韓在健康支出方面的確是優於台灣,但土耳其就不一定比台灣好。

為了做更整體、客觀的比較,我採用一個簡單的迴歸分析,分析公式為:

健康支出比例 = β0 + β1政府比例 + β2老年人口比例 + β3平均餘命 + β4嬰兒死亡率 + β5每人GDP + ε

其中,政府在全國健康支出所佔比例與健康支出比例應該是負相關,因為此項比例愈高,代表該國家政府介入健康照護程度愈大,對健康支出的管控也會愈嚴格。老年人口比例與健康支出比例應該是正相關,因為年長者的健康照護需求與使用比較高。每人平均GDP與健康支出比例應該也是正相關,因為當國民平均收入愈高,對健康照護的需求也會愈高。國民健康指標(平均餘命與嬰兒死亡率)與健康支出比例關係比較不明確,有可能國民愈健康,健康照護使用率下降;也有可能因為國家投入更多資源在健康照護上面,所以國民愈健康。

這個迴歸分析會讓我得到β0~β5的係數值,所建構出來的公式是一種能夠代表或解釋30個OECD國家與台灣在健康支出情況的模式(解釋能力R2為0.5)。然後我用這個模式去預測每一個國家應有的健康支出情況,也就是說每一個因素對每個國家健康支出的影響程度都相同的話,以各個國家的經濟能力與國民健康的實際條件來看,其合理的健康支出比例應該是多少。結果以台灣的經濟能力與健康表現來看,2004年全國健康支出佔GDP比例應該是7.36%,而實際值是6.04%。這也就是說,台灣的實質健康支出在這31個國家當中,已經是偏低或相當保守。偏低程度最大的是南韓,再來是盧森堡,台灣排第六。偏高程度最大的是美國,再來是法國。

如果這個分析是合理的話,則表示從國際比較的角度來看,台灣2004年的全國健康支出比例是還有增加空間。而全民健保支出佔我國全國健康支出相當大的比例(約52%),這也代表全民健保費率有偏低的現象。不過這個分析的前提是各個國家指標的計算基礎都是相同的,而且在分析公式中沒有忽略掉重要的干擾因素。

綜觀以上各種因素與討論,健保費率在目前確實是有調漲的必要。全民健保是社會保險,其基本精神就是由民眾與政府共同營造一個就醫保障的環境給全體國民。不幸的是,每次一提到健保費率的調漲,都受到過多政治力與輿論的牽制。其實,全民健保財源主要就是民眾保費、雇主與政府補助款,在虧損之下,健保現在不調漲,未來還是要調漲,只是時間早晚的問題,而且調漲幅度會更大。不管哪一黨執政,都會面臨同樣的問題,成熟的政黨政治應該會理性地面對與處理。民眾也應該體認,若任憑健保財務缺口擴大下去而不盡快彌補,只有兩種情況,不是健保倒,就是債留子孫。

當然,重新設計健保體制也是一個辦法,但若要維持目前的保費,並有效控制健保支出成長的幅度,勢必要大幅縮減給付項目以及加重使用者負擔的部分,魚(保費低)與熊掌(多給付)都要兼得是不太可能的。據我所知,南韓的健保只有基本保障,也就是保大病不保小病。我覺得我國全民健保已經是包山包海,要走回基本保障型的健保體制難度非常高。因此,最實際、合理的解決之道大概不離適度調漲保費了。

[1]請參考中央健保局,〈地方政府與中央政府共同負擔健保費不違憲〉http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=6&menu_id=168&webdata_id=1593&WD_ID=
[2]這些問題某種程度上可以藉由制度改革來抑制,我曾經跟健保局相關人員建議解決藥價黑洞或藥品浪費最徹底的方法就是所有藥品均由健保局直接供應,再配合實施較高的藥品部分負擔,這樣便可以消除醫師與醫療院所開藥獲利的誘因,也減少民眾對藥品的不必要需求。不然乾脆就是門診藥費都不給付,由民眾自行負擔。前者可能會增加健保局不少行政成本,也可能替健保局帶來許多新的麻煩(由此可見醫院自行議價與採購藥品其實幫健保局省下許多行政成本)。後者可能不會被民眾所接受。
[3] 請參考中央健保局網頁「健全財務,多管齊下」http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=3&webdata_id=2900&WD_ID=
[4] 請參考監察院2009年8月5日對衛生署與中央健保局的糾正案pp.16-17。

2009年10月15日 星期四

荷蘭的健康照護體系(6)—健康照護財務資源的分配與支付制度

我認為任何的財務管理都有兩個核心問題要處理,一個是錢夠不夠?另一個是錢要怎麼用?前者是資金的籌措,後者則是資金的分配運用。在國家層次的健康照護財務政策上面,主要也是要思考與規劃這兩方面的問題。
(相片來源: EOSPhoto)

健康照護財源籌措與資金分配運用彼此互相牽連,資金不夠的話,有再好的分配運用制度也是無用武之地;如果缺乏良好的資金分配運用方式,再多的資金也會不夠用。一個健康照護體系要能夠永續經營的話,這兩個財務條件必須同時存在。不過對健康照護財源籌措制度已上軌道的國家來說,財務資源的分配與支付制度可能是更重要的議題。近年來各個先進國家無不在健康照護支出的管控與提升品質上面費盡心思,其中主要的著力點,大多是在資源分配與支付制度上面的改革,台灣全民健保局這幾年的支付制度變革就是最好的例子。這篇文章簡單介紹荷蘭在健康照護財務資源的分配與支付方面的現況。

健康照護財源的分配

荷蘭全國的健康照護資金,統籌在一個中央基金(Central Fund)裡面,凡是透過法定健保所籌措到的資金,都放在這個基金裡面,再由衛生部與健康保險委員會加以規劃並分配到各個健保機構。以下所要談的健康照護財源的分配,就是指中央基金的資金如何分配到健保組織的過程。
在〈荷蘭的健康照護體系(5)—健康保險制度〉這篇文章中,介紹到構成荷蘭健保(財源籌措)的三大區塊,分別是(1)強制全民納保的高額醫療健保;(2)一般的醫療保險,這又可以區分為受雇者的法定健保或疾病基金(sickness funds)以及非強制、由民營健保組織所提供的醫療保險;(3)自行參加的補充性的健康保險方案。在第一區塊中,1997年以前並沒有特別的資金分配制度存在,完全根據參與的健保機構的花費/成本多少而定,健保組織每年支出多少錢,事後便可以申領到多少經費。不過從1998年開始,這部分改採分區制度,全荷蘭分為三十個左右的區域,各區收到的資金由各區運用,通常是由該區域中最大的疾病基金組織負責資金分配的協調。在第三區塊與第二區塊的非強制醫療保險部分,每一家民營的健保組織基本上必須自負盈虧,運用所收取的保費去涵蓋其支出。最後,在第二區塊中由疾病基金所承作的法定健保方案方面,則是透過相當複雜的預算與分配制度,將經費分配到全國的疾病基金組織。

1991年預算制度實施以前,疾病基金組織也是向中央基金申報所有的支出,被保險人用了多少醫療費用,中央基金便全數核撥給承辦的疾病基金組織,因此當時疾病基金組織不須負擔任何財務風險。但從預算制度實施之後,疾病基金組織便須承擔某種程度的財務風險。實施此制度的目的主要是希望讓疾病基金組織有誘因善用有限的財務資源,提供有效、必要的照護服務給被保險人。由於疾病基金組織受到一定預算的限制,必須在此預算額度內將所有被保險人照顧好,因此會主動去與醫院、醫師等照護服務提供者協商照護的方式、流程、價格,並會注重服務量與品質的管控。此外,這套制度也是希望在疾病基金組織之間造成某種程度的良性競爭。
簡單來說,荷蘭在疾病基金健保的預算制度是每年衛生部長為下一年度設定預算總額,並明訂經費分配的大原則,健保委員會則根據此大原則去規劃分配作業規則,並報請衛生部長審核通過後,健保委員會通告各個疾病基金組織下一年度所被分配到的預算額度(B)。一般來說,每個疾病基金組織年度的實際健保支出費用總額(E)會有三種情形,第一是損益兩平E=B,第二是有節餘EB。對疾病基金組織來說,第一種情況已經很不錯,但不常見;第二種情況是最好的,但由於疾病基金組織都是非營利機構,有節餘的話必須保留起來作為未來的經費用途;若發生第三種情況,該疾病基金組織可以將以前的節餘存款拿出來補足缺口,不足的部分則可以向被保險人加收一筆定額的保費,由被保險人平均分攤虧損。這個機制一方面可以幫助疾病基金組織不會因為一時的虧損而經營不下去,另一方面可以顯示出各個疾病基金組織的經營效率,並在疾病基金組織之間引進競爭。理論上經營效率較差的疾病基金組織虧損會比較大,因此向保戶加收的定額保費就比較高,保戶就會轉向不收或少收定額保費的疾病基金組織去投保。在此情況下,疾病基金組織必須設法提高經營效率,才能夠持續營運。

不過這個制度必須建立在一個重要的前提上面,就是資金的分配必須公平、合理,才不會使某些疾病基金組織承受過大的財務風險,產生不公平的競爭。為此,荷蘭政府設計出一套相當複雜的風險分攤機制去搭配資金的分配。在1991這套事前(prospective)預算制度實施初期,各個疾病基金組織的年度預算主要是根據以前的成本資料,後來也將納保人的年紀與性別考慮進來做風險校正。1996年之後考慮更多的風險因素,比如居住地區、地區住民的社經條件、健康照護資源的分布、以及被保險人的身心障礙程度等等。因此,在訂定或分配疾病基金組織的預算時,就是看該疾病基金組織有多少納保人,並考慮這些納保人的各項相關風險(風險因素較高的納保人傾向使用較多的健康照護資源與健保支出),去計算每一家疾病基金組織的年度預算。
其實,這個事前制訂的預算並不是疾病基金組織從健保委員會取得的最後經費總額。在年度預算與最終所取得的經費總額中間,還須經過三道事後(retrospective)的經費重分配步驟:經費均分(equalization)、重計算(recalculation)、以及高風險分攤(high-risk pool)。其中的道理是依據疾病基金組織對不同種類的支出費用具有不同的影響程度,如果某些費用是疾病基金組織所無法控制的,要求他們去負擔虧損就沒有道理。因此,荷蘭政府將疾病基金組織的預算費用分為三大類,第一類是醫院的固定成本(如硬體與儀器設備支出);第二類是醫院照護與專科服務的變動成本;第三類是其它支付項目的費用(如一般科醫師的照護服務、藥物、醫技服務與牙科服務的費用)。第一類的費用是疾病基金組織無法影響與掌控的;第二類費用是疾病基金組織某種程度上可以影響的;第三類費用是疾病基金組織可以直接影響的,所以這類費用若虧損的話完全是疾病基金組織的責任,不需要有任何的重分配措施。然而對於第一與第二類的費用,則有設計費用重分配的配套措施,以彌補疾病基金組織在這兩方面的虧損。

經費均分的方法是,在年度結束時,從所有的疾病基金組織的第二類費用的預算額度與實際成本之間虧損額拿出30%來重分配給所有的疾病基金組織。經費重計算的做法是,在年度結束時,每個疾病基金組織第一類與第二類費用的預算額度若低於實際支出,中央基金則予以部分補貼。在第一類的費用的虧損,最高可以獲得95%的補貼,第二類的費用的虧損最高可以獲得35%的補貼(請參考下表)。不過,未來的目標是將均分與重計算的百分比都降到零,這必須提高疾病基金組織所能影響的費用層面,以及持續改善預算分配的操作,才能達成。
最後一個重分配措施是針對第二與第三類的費用,若有某個被保險人的就醫費用超過某個上限(不同條件的被保險人的上限不同),其疾病基金組織可以從特別的分攤基金中請領回90%的費用。該分攤基金是由第二與第三類費用的全國預算中提撥1%所設立的。

前面所提到的預算分配是針對疾病基金組織在健康照護服務的支出費用,疾病基金組織的行政成本(業務執行費用)另有一套預算歸劃與分配制度。這套機制從1984年便存在,行政規劃流程與前述的預算流程相似,但沒有重分配(均分與重計算)的措施。最初是根據各個疾病基金組織以往的實際行政成本來訂定,從1995年開始改用效率最高的幾個疾病基金組織的行政成本(換算成平均每位納保人的承保行政成本)作為標竿來設定預算。疾病基金組織的實際行政成本若低於被分配到的預算,節餘便歸入存款;若超過預算,虧損的部分可以從向納保人加收的定額保費來予以補貼。當然,虧損愈高的疾病基金組織便愈不具市場競爭力。

健保組織對健康照護服務機構的支付制度
以下介紹荷蘭的健保組織對醫院與醫師照護服務的支付制度。

醫院的預算與支付方式

1984年以前荷蘭的醫院與健康照護機構是採用論量計酬,醫院與照護機構提供多少服務,便向健保組織申報多少費用,沒有設定任何上限。為了管控醫療支出,荷蘭從1984開始實施醫院與照護機構的個別年度預算制度,醫院與照護機構的年度預算是事前訂定的。
從1988年起,醫院的年度預算採用以預算分類的方式加以訂定,也就是將醫院的預算分為四大類:(1)基礎設備成本、(2)固定成本、(3)半固定成本、(4)變動成本。首先,基礎設備成本主要是指醫院的硬體增建、整修、與醫療儀器的資本支出,由於荷蘭對醫院的硬體設備投資與擴充採取嚴格的審核制度,經過審核通過的硬體擴充案,表示確實有其必要,因此醫院可以獲得基礎設備預算(C)。這個預算獨立於其他照護服務的預算之外,是以50年作為設備使用期,去換算每日給付費用。此外,醫院在小型硬體或設備整修與維護的支出方面,也有相關的預算核撥,因此醫院在絕大部分的資本支出方面,不須承擔財務風險。

其他三類(第2-4類)的醫院成本都是跟照護服務的提供有關的成本,第二類(固定成本)的預算訂定是以醫院所服務的病人數為計算單位,這部分的預算計算公式為:
醫院固定成本預算額(F)=醫院所服務的病人數x每位病人單價

第三類(半固定成本)的預算訂定是以醫院的登記病床數與合格的專科數為計算單位,這部分的預算計算公式為:

醫院半固定成本預算額(S)=醫院的登記病床數x每床單價+醫院合格的專科數x每專科單價

第四類(變動成本)的預算訂定是以醫院與健保組織所協商的年度醫療服務量為計算單位,這部分的預算計算公式為:
醫院變動成本預算額(V)=醫院年度住院人次x每人次單價+醫院年度住院人日數x每人日單價+醫院年度初診病人數x每初診病人單價+醫院年度門診手術件數x門診手術單價+∑[醫院年度特別處置(如洗腎、心導管、腦神經手術等等)件數x每種處置單價]

因此,每一家醫院年度的預算總額(B)=F+S+V+C

上述所提到的每項成本預算計算單位的單價是由健康照護費用協定委員會(Board for Health Care Tariffs)所訂定,全荷蘭有一致、通用的預算計算單價。不過這些單價會隨醫院的規模級距不同而改變,一般來說,床數較多的醫院所使用的計算單價較高,背後的假設是大醫院所收治的病人病情嚴重度與複雜度通常比較高。

醫院個別年度預算訂出之後,醫院並不是拿這筆預算自行運用,還是要依照各項服務的價格一一申報。這跟台灣實施醫院個別預算總額的做法有點類似,健保局與醫院協商年度預算,主要是用來設定給付上限,醫院還是照常按所提供的服務去申報。在荷蘭,醫院的申報費用有兩大類,一類是診療處置的費用(fees for ancillary medical procedures),另一大類是醫院護理照護費。前者採論件/論量的非浮動計費,荷蘭的健康照護費用協定委員會對醫院所執行的大約1600種診療處置的每一種都訂有全國一致的價格,這些固定價格都相當接近該項處置的實際成本。醫院在這部分的收入(A)就是按實際的執行處置數量乘以價格去申報。第二類的醫院護理照護費是採浮動計費,計算方法是將醫院的年度預算(B)減去診療處置的全部收入(B-A),每人日的護理照護費=(B-A)/該醫院預估或協商的總住院人日。因此,每一家醫院的每人日護理照護費都不一樣,對同一家醫院來說,此費用的價格每年也不相同,醫院便是用該價格向健保組織或病人收取護理照護費。
如果醫院的服務量都與所規劃或預估的相同,所得到的申報費用會剛好等於其年度預算。可是如果實際病人住院人日數低於所預估的服務量,總申報費用會少於年度預算額。以往荷蘭最後都會將差額補給醫院,使之等於年度預算總額。不過2000年起來為了改善病人住院等候的問題,健保組織改成按照實際住院人日去核付醫院護理費用,不再補到年度預算額。實際服務量低於規劃的醫院便實領較少的費用。

荷蘭實施醫院個別總額制度多年後,遇到下面的問題:
1.醫院預算趕不上民眾醫療需求的成長速度。預算制度破壞了保險的一個基本原則:被保險人付了保費,卻因為等候名單的限制得不到及時的醫療服務。
2.計算醫院年度預算的各種單價都是人為訂定的,無法真實反映實際成本。
3.醫院在預算制度下,追求效率的動機不高,反而是鼓勵醫院將注意力放在不讓醫療服務超出預算。
4.預算制度也無法提供醫院改善經營成效(提升品質或效率)的誘因。
5.醫院預算致無法切實反映重症病人的照護投入差異。

目前荷蘭在醫院支付制度的改革,是朝類似DRGs的方向,不過在荷蘭稱為「診斷處置組合」(Diagnosis Treatment Combinations 或Diagnosis Behandelings Combinaties, DBCs)。這套DBCs制度是跟醫院個別預算總額制度結合實施。
DBCs與DRGs的理念大致相同,但有幾處明顯的差異:
1.DRG碼是在治療前給的,而DBC碼是等到診療完成後才給的。
2.如果有需要,一位病人可以同時有一個以上的DBC碼,在DRGs中,每個病人只能給一個碼。
3.DBC碼是由專科醫師自己決定,不是由疾病分析師決定。
4.專科醫師的給付也包含在DBCs的費用中。

以上所討論的個別醫院預算總額制度是由疾病基金健保實施,承辦非法定健保的民營健保組織對醫院的給付方式可以自訂,不一定要採用同樣的方式。此外,荷蘭疾病基金健保最近也開始採行類似論病例給付(或論件計酬)的制度,稱為output pricing,這是將幾種病人常使用的治療類別,每一類均給予明確的包裹價格,醫院與疾病基金組織簽約後,協定年度執行件數,每完成一件,就按件申報。

醫師服務的支付制度
在醫院接受專科醫師訓練的醫師由醫院提供報酬。在自行開業的一般科醫師方面,疾病基金健保的給付方式採論人計酬(根據每位一般科醫師所負責照顧的被保險人數而定),而非法定的民營健保則採論量計酬。

除了在國立大學醫院與市立醫院服務的專科醫師屬於醫院的受薪員工之外,在醫院內服務的專科醫師都算是獨立的執業身份,各別接受健保組織給付,而非由醫院支薪。大多數的專科醫師只在醫院服務,不過近年來有愈來愈多專科醫師到醫院外面開業的趨勢。以往專科醫師的給付是採論量計酬,非法定的民營健保組織的給付單價通常高於疾病基金健保的給付價。為了管控醫療支出,專科醫師的服務給付價格經過多次調降,但是對整體醫療成本的管控效果並不理想,因為專科醫師仍然可以增加服務量來因應。於是,疾病基金健保設定全國的專科醫師服務總額上限,在此總額下,仍由專科醫師論量申報服務費用。
自1995年起,醫療專科醫師的服務費用也採用總額預算制度,不僅在全國設定總額預算,同時每家醫院的專科醫師服務量也透過協商訂定總額。在此制度下,醫院內部管理部門必須先與各專科商討下年度該專科的服務量,將各科的服務量統整之後,再與該地區的一家疾病基金組織代表與民營健保組織代表協商下年度該院的總服務量,在此協商中,可以說是醫院、專科醫師代表與付費者的三方協商。

此制度實施之後,專科醫師的服務費用變成醫院的預算的一部份。每家醫院將其預算往下分配,使每一個專科也都有各自的預算。但醫院各專科內的醫師服務收入仍然是論量計酬,若某專科的實際服務量少於預估量,則獲得實際服務量的收入;若超出預估的服務量,也只能獲得所協商的預算額。不過2001年起荷蘭政府為了鼓勵醫院縮短住院等候名單,對於超出所設定服務量的專科也會給付到實際的服務量。
由於荷蘭尚未建立健保預算費用執行即時監控機制,因此,某一年若實際費用支出超出預算總額,超出的金額會從下一年度追扣回來。這個問題引起專科醫師相當大的反彈,並造成與政府之間相當大的緊張關係。從賽局理論來看,在此制度下,也會引起個別專科醫師的衝量行為,以減少預期的損失。有鑑於此,專科醫師的給付制度成為政府支付制度的改革重點,有好幾個實驗方案同時在進行。其中一個是由下往上的方式,由某些醫院內的專科醫師參與,不採用論量計酬,而給每位專科醫師一筆同樣的總報酬,報酬的多寡每年調整。此外,也有方案試著縮短專科醫師之間報酬的不均等。

台灣跟荷蘭在健保支付制度方面相同的地方是都採用多種支付方式混合的制度。台灣的支付制度包括總額預算下的論量計酬(點值浮動),也有論病例計酬、論日計酬或論人計酬的給付項目,並且也嘗試醫院個別總額的推動。似乎沒有一種單獨的支付制度是萬寧丹,而且每個國家的支付制度也都不斷在改革與演變,希望能夠找出更理想的方式。荷蘭的疾病基金健保雖然是多元保險人制度,不過由政府的介入,將全國的健保資金分配與支付制度統整為相同的一套,類似單一保險人的運作方式,並讓同地區的健保組織之間彼此互相競爭。台灣單一保險人的全民健保雖然在執行方面會比荷蘭的疾病基金健保來得單純一點,卻缺少健保組織的競爭機制。
目前台灣全民健保總額預算制度是採先依基層開業醫師、牙醫、中醫與醫院分別設定總額,之下再做分區預算。至於各服務區塊與各區總額的資金分配是如何劃分的,似乎不像荷蘭如此透明與具備科學基礎。

初步了解荷蘭的健康照護體制之後,我發現荷蘭的制度比原來我所想像的要複雜許多,也很有特色。但是在複雜之中,又可以看到荷蘭人相當科學化的規劃,使得能夠在複雜體系中保持有條理的運作。

參考資料:

Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.

2009年10月13日 星期二

2009年諾貝爾經濟學獎得主Oliver Williamson

今年諾貝爾經濟學獎由Elinor Ostrom與Oliver Williamson兩位學者共同獲得。Ostrom這位學者我完全不熟悉,不過她是諾貝爾經濟學獎頒發41屆以來第一位女性的諾貝爾經濟學獎得主,意義非凡。她的學理精華有須學界先進的引介,以便讓對台灣社會大眾有更進一步的認識。

Williamson的得獎讓我感到很興奮,他是第一位我「認識」的諾貝爾獎得主。這裡所說的認識不是與他本人有過接觸或聽過他的演講或授課,而是唸過他寫的書、文章,稍稍瞭解他的學說內容。其他的諾貝爾獎得主(除了李遠哲博士與幾位和平獎得主之外)對我來說都很陌生,對他們(學說)的瞭解也都是透過別人或相關文章的介紹,而且通常只是一知半解而已。由於Williamson的得獎,我第一次覺得諾貝爾獎不是頒給其他星球的人。

有趣的是,我從台灣幾則相關的報導上發現,國內的經濟學界對Williamson並不熟。其實我對這個現象不感到意外,Williamson主要提倡的Transaction cost economics (TCE, 交易成本經濟學說/理論)並未被歸入正統經濟學的領域,甚至是被經濟學界冷落在一旁。有一次我的同學Matt跟我說他去找一位系裡一位老師請教問題。在討論中Matt問這位在健康經濟學界頗有知名度的老師對TCE的看法,所得到的回答是:No comments.

Williamson與TCE在組織管理界遠比在經濟學界更有名,我們上組織理論的課一定要唸到他的學說,用到TCE的組織實證研究更是一籮筐。我相信台灣學界還是有很多人對Williamson與TCE有很深入的瞭解,只是記者以為是經濟學獎,就去問經濟學者,結果問錯人了。他們若去問組織研究或管理學者,應該可以得到比較滿意的答案。

就我粗淺的瞭解,Williamson的基本論點是在證明「市場不是萬寧丹;有時候,組織階層要比市場來得有用,其中的關鍵在於組織可以有效降低交易成本」。傳統經濟學的基礎是建立在市場的觀念上面,市場是經濟供需活動發生的場合,提供機會讓交易活動得以進行。Williamson認為市場交易並不是經濟活動的唯一選擇,因為如果是這樣的話,那我們應該看不到有垂直整合的廠商、企業或機構。以醫院來說,醫院只要將急性醫療服務做好,其他非核心的業務,如資訊管理、工程維護、看護派遣、長期照護、甚至研究教學,都可以外包給院外的專業廠商來代勞,醫院只要向這些廠商議價購買所需要的勞務即可。事實上情況並非如此。

從另一個角度看,經濟學的廠商理論主張在完全競爭市場中,廠商生產量的決定點在於生產邊際成本等於其市場價格,這時的總利潤最高。照規模經濟來說,一個垂直且水平整合的大廠商的生產效率會比一個小廠商來得高,由於產能設備的運用極大化,其生產邊際成本會比小廠商來得低,因此最終全世界的生產活動會由一個超級大廠商來包辦。不過,真實的情況也不是如此。

Williamson所嘗試要回答的問題就是,為什麼我們所看到的世界會與經濟學所預測的不一樣?為什麼每一家廠商的(生產)範圍都不一樣?他提出的解釋是:主要是因為交易成本的考量。交易成本在傳統經濟學中大多會被歸入廠商的行政成本,較少被單獨或深入探討。簡單來說,在市場中的每一個交易活動都有潛在的交易成本,比如尋找廠商、議價、訂定合約、供應商交貨的配合度、違約後的訴訟成本等等。這些成本與生產成本沒有直接的關係,而跟廠商所在的地區、所處的市場結構、供應商的可靠度、交易頻率、產品的獨特性有關。

這次諾貝爾獎之所以頒給Williamson,是因為「他對經濟治理的分析,特別是在廠商範圍的探討所做的貢獻」(for his analysis of economic governance, especially the boundaries of the firm)。從Williamson的學說來看,一家廠商的生產範圍是由一連串的「做或購」(Make or buy)的決定所構成的。廠商每一個「做或購」的決定都與其在生產核心產品時所需要的某種投入有關。再以醫院為例,醫院需要護理人員去提供急性住院照護,護理人力就是一種重要的醫院服務投入。醫院必須決定是要透過「做」或「購」去取得護理人員。「做」是指醫院自己招募及聘雇護理人員,並設立護理部來管理與帶領護理人員,將護理人力的供應納入院內的組織架構中,甚至開辦護校去培養自己的護理人力。Williamson又稱此為組織階層(Hierarchy)主導的交易型態,也是一般所稱的垂直整合(vertical integration),或稱將交易內部化。採用這種方式會有相關的生產成本(護理員工與護理主管的薪資、教育訓練成本等等),好處是護理人員的供應很穩定,可以直接監督與稽核護理人員的表現,護理人員或業務之間的衝突也可以透過管理階層來協調與化解,省去很多交易成本。

另一方面,醫院也可以考慮採用「購」的方式,就是直接從市場去找個別的護理人員來提供照護服務,讓這些護理人員到自己專長的病房去照顧病人,這種方式最極致的情況是醫院內不須再設護理管理結構,每天進到醫院服務的護理人員完全由當天的醫院照護需求與市場狀況決定,不再是由一批固定的護士來照顧病人。Williamson稱此為「菜市場」(Spot Market)主導的交易型態。這種方式的好處是醫院不須承擔管理護理人力的固定成本,但要支付人力費用,而且可能有很高的交易成本(每天去找個別的護士、評估其專長、服務價格、監督其工作績效、與工作的磨合程度、發生糾紛的處理成本等等)。

其實Williamson還提到第三種方式,他稱為混合或折衷式(Hybrid)的交易型態,這是指醫院雖然沒有設立護理管理部門,也沒有聘雇自己的護理員工,所需要的護理人員都是從市場上找來的,不過醫院與個別的護士之間透過某種約定維持中長期的交易關係。另外一種可能是市場中有護理人力派遣廠商,醫院所需要的護理人員可以透過與這些廠商簽訂合作合約來獲得。

這三種型態的交易都有相關的交易成本與生產成本,廠商在進行「做或購」的決定時,所根據的交易成本與生產成本的總合,從這三種交易型態挑交易成本與生產成本的總合最小的一種。一般來說,當交易成本愈高、生產成本愈低時,廠商會愈傾向組織階層的交易型態或垂直整合的結構,這時由組織來主導交易會比較有效率;相反地,當交易成本愈低、生產成本愈高時,廠商會愈容易採用市場的交易型態,直接向市場購買,而不是自己生產,因為市場交易的效率較高。

醫院不只在護理人力上面要決定「做或購」,在資訊管理、工程維護、看護派遣、長期照護、研究教學、營養供餐、布料清洗、環境清潔、醫材供應等也都有類似的決定要做。在每一種投入的供應交易上面,醫院必須一一比較相關的交易與生產成本,做出決定。結果,有些醫院可能只做幾項與急性醫療有關的核心業務,其他都外包給市面上的廠商,向市場購買,這些醫院的生產活動範圍較小,本身的管理架構很單純;有些醫院則是絕大多數的投入都由自己生產或包辦,形成一個複雜的垂直整合體系,這些醫院的生產活動範圍便很廣。

Williamson還深入討論幾個與交易成本有關,會影響廠商在做「做或購」決定的重要因素。如果您有興趣的話可以參考〈交易成本理論(Transaction Cost Economics--上〉、〈交易成本理論(Transaction Cost Economics--下)〉、〈組織與市場〉這幾篇文章。


2009年10月9日 星期五

長期照護的經費哪裡來?

幾個禮拜前衛生署楊志良署長提到「逆向貸款」(reverse mortgages)或「以房養老」的概念與做法。就我所知,這是美國獨創的個人籌措長期照護經費的方式。有一次我在美國聯邦政府負責Medicare及Medicaid健保的機構Center for Medicare and Medicaid Services, CMS)的網站上看到一個專門介紹長期照護各種經費來源的網頁"Paying For Long-Term Care",讓我大開眼界,我才知道原來在美國,長照經費的來源也可以有很不一樣的思維。裡面林林種種列出13-14種經費來源管道,雖然不是每一個人都具有取得這些經費的條件,且因為國情不同,這些方式不見得適用其他地方,但可以讓我們瞭解在美國這個金融商品高度發展的資本主義國家中,長照財源的各種可能性與管道。CMS將這些財源管道列成一張比較表,一目瞭然。以下僅就台灣可能比較陌生的幾種長照經費來源做簡單介紹,如果有興趣做進一步瞭解,可以點選連結到CMS網站中較詳細的說明。

1.大部份的長照是由家人提供照料,或負擔其開銷。

2.有不少長照費用則是由被照顧者自掏腰包,也就是用年長者自己的存款去支付。

3.商業長期照護保險目前在美國並不算普遍,購買的人比例還不高。

4.Limited Long-Term Care Insurance與一般的商業長照保險的不同是前者只繳一定期間的保費,如(50-65歲之間),後者則是繳保費直到退保或死亡。

5.Life Settlement是被照顧者將其人壽險的現有價值轉成現金,用來支付其長照費用。

6.Viatical Settlement則是指被照顧者將其人壽險當中的相關理賠(如死亡理賠)轉讓給照顧者或機構做為其照顧費用。

7.Accelerated Death Benefit (ADB)是一種與人壽險結合的理賠項目。當被保險人將ADB加入其人壽險當中時,當被保險罹患末期疾病,或需終身長照時,保險公司會理賠現金讓被保險支付照顧費用(但不一定足夠),因此被保險人可以保有死亡理賠金。

8.Reverse Mortgages是與房屋(或不動產)抵押貸款的相反概念。房屋抵押貸款是先用房屋去借錢,以後再分期償還,贖回房屋。Reverse Mortgages則是用沒有設定抵押的房屋去貸款來支付長照費用,最終將房屋轉讓給貸款的銀行。

9.Continuing Care Retirement Community(請參考連續照護退休社區(CCRC))。

10.Veterans Benefits是美國政府照顧退役軍人的醫療及長照方案。

11.Medicare是美國65歲以上年長者的政府健保,它有給付住院後短期的護理之家費用及居家照護費用。Medicare是美國居家照護費用的最主要付費者,超過五成的全國居家照護服務費用是由Medicare支付的 (請參考美國健保制度(5)-公營健保)。

12.Medicaid是美國給窮人的健保社會福利措施,許多長者住護理之家用盡存款後,便符合Medicaid的資格,由Medicaid支付其長照費用。將近五成的全美護理之家照護費用是由Medicaid支付的(請參考美國健保制度(5)-公營健保)。

13.PACE(請參考居家及社區整合照護模式PACE)

我三年前第一次看到這個網頁時還有介紹下面這一項,不過目前已經從CMS的網頁中移除,可能是試辦之後就沒有再繼續推動。我覺得也是很有創意的想法。

14.State Long-Term Care Partnership Programs是由四個州先試辦,後來有更多州加入實施的新方案。主要理念是結合商業長照保險與政府健保方案,來籌募長照經費。主要方式是鼓勵經濟能力許可的長者購買給付三年護理之家照護費用的商業長照保險(保費比較便宜),當被保險人住進護理之家之後的頭三年由商業長照保險給付,之後再由Medicaid給付,而且被保險人可以保有自己的存款或財產。這個方案的著眼點是護理之家住民的平均被照顧期間大約是三年。這樣預計可以為Medicaid省下許多長照費用,年長者的照顧需要及資產也都可得到保障,同時可以推廣商業長期照護保險,減輕政府的財務負擔。

2009年10月3日 星期六

研究資料的整理

資料是研究分析的基礎,除了理論推導的研究不需要資料之外,其他的研究工作都需要正確且齊全的資料,才有辦法進行。在美國進行醫管或健康行政的實證(計量)研究,大致上有三種資料來源。第一種是研究者自己設計問卷,透過問卷調查收集所需要的資料;這是屬於一手資料的收集(primary data collection),這種資料收集方式可以研究全國性的樣本,也可以針對某些特定的對象進行研究。下面兩種則是屬於運用現成的二手資料:首先是從相關的幾種全國的資料庫中挑出自己需要的資料,加以整合,這種方式絕大多數是以全國的樣本做為研究對象;但是有時候研究的資料在這些全國的資料庫中找不到,或是資料無法整合,這時可能得藉由第三種方式,即針對可以找到資料來源的範圍進行研究。

比如我想研究牙科診所的效率變化,目前美國應是沒有一致、長期收集的全美牙科診所資料,但是有些州政府可能有定期收集或要求州內所有牙科診所填報財務與服務量的資料,這時就可以縮小範圍,針對某一或某些州的牙科診所進行研究。或者,研究者也可以找某個全國的牙科連鎖公司或集團一起合作,運用該集團旗下所有牙診診所的資料來做分析。總之,研究必須根據資料的取得程度調整探討的範圍,來回答所要研究的問題。通常,樣本範圍越大越好,這樣可以推論的層面就越廣。如果樣本是來自某一州的資料,則所得到的結果通常只能代表這一州的情況,不能用來推測其他州的狀況。這是研究的外部效度(external validity)問題。同樣地,用某一集團所屬機構的資料分析所得到的結果,可能僅適用說明該集團的經營成效,無法擴大類推到其他的機構。

我的畢業論文所用的資料來源是上述第二種方式,也就是將幾個全國的資料庫當中的相關資料整合成我所需要的分析資料檔,分析對象是全國的醫院樣本。這種方式在美國醫務行政學界的文獻中很常見,其主要的好處是資料樣本代表性很廣,樣本數很大,可是問題經常是沒有一個資料庫剛好具備所有我需要的資料,這些資料大多散在不同的資料庫,首先要先確定哪些資料在什麼資料庫中可以找到,等全部都找到了,還必須加以彙整,當中花費不少苦工。以下分享這次整理資料的一些心得。

通過論文提案審查之後,我決定先進行資料的整理,如果確定資料齊全的話,對研究的進行會比較安心一點。雖然我對這些資料來源不是完全陌生,可是對於有一部分所需要的資料到底藏在哪裡,甚至到底有沒有,在沒有真正找出來以前,還是不敢太篤定。此外,根據我之前的經驗,這些資料庫中有程度不一的遺漏或空白資料(missing values),而且在資料合併的過程中,也有可能產生新的遺漏資料。如果這些遺漏資料所佔的比例不小的話,對資料品質影響可能很大,甚至引起分析的偏差,這時就必須用更複雜的計量分析模式去校正,頭也就會變得一個兩個大。

簡單來說,我需要的資料包括:(1)美國每一家急性綜合社區醫院的基本資料(如床數、所有權屬性、所在位置等等)、服務項目、服務量、總員工人數與護理人員數、基本財務資料、以及醫院所在地區的資料(如總人口數、老年人口數、居民平均收入與失業率等等);研究期間是從1997年到2003年這七年。

我所需要的醫院資料(基本資料、服務項目、服務量、總員工人數與護理人員數)可以在美國醫院協會(American Hospital Association, AHA)的年度醫院調查資料庫中找到,我們系上每年都會向AHA購買此份資料庫供老師與研究生做研究使用。這個資料庫可能是有關美國醫院的研究方面最被廣泛使用的,好處是覆蓋率與回覆率相當高,調查的項目眾多,而且每年調查的內容都幾乎完全一樣,適合作跨時間的研究;問題是這份資料庫的資料內容遺漏率不小,資料的正確性並未經過嚴格的稽核,有時可以發現很不合理的數值。

醫院的基本財務資料主要來自Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)的醫院成本報告資料庫,這套資料庫的正式名稱是Healthcare Cost Report Information System (HCRIS)。由於Medicare在1983年以前對醫院的給付是採論量計酬,根據醫院平均成本訂定各項服務的給付價格,而且還有給付資本設備的成本,因此CMS要求所有Medicare的特約醫院都必須依照統一的報表格式提供成本與財務資料,供CMS計算醫院服務的成本。所以學界都稱此為醫院成本報表(Hospital Cost Report)。不過後來CMS也收集各種Medicare特約的健康照護機構(如護理之家、居家照護、洗腎中心、精神療養機構等)的財務報表並公布,所以後來名稱才改成HCRIS。這套資料庫的好處是資料齊全、詳細、且品質較好,這是因為所有Medicare的特約醫院都一定要依規定提報資料(美國絕大多數的醫院都是Medicare的特約醫院),而且不可造假,否則被稽查出來後是要負法律責任的。然而,這套資料庫內容很複雜,其中光是醫院的財務資料就散在100多份的報表裡面,要完全弄清楚其中的內容並不容易,連教財務的教授也不見得都知道。此外,這套資料庫還有一個問題,是每年度每家醫院填報的財務資料期間並不完全一樣,雖然大部分醫院所提報的都是根據從某年10月初到隔年9月底之間的財務資料,也有不少數醫院的資料期間跟別人都不一樣,從小於100天到超過365天都有。這些問題都會增加資料整理與分析的難度,甚至影響到分析結果的正確性。

我還有用到各醫院每一年DRG的病例組合指標(case mix index, CMI)數值的資料,這份資料可以直接從CMS的網站上下載,資料內容還算齊全,雖然有小部分的遺漏率。

最後,我所需要的醫院所在地區的資料,是從Area Resource File(ARF)得來,這份資料是由美國衛生部下面的一個機構,從50多種資料來源(包括普查局的資料)彙整出來的全美各郡的健康照護資源、健康照護服務使用率、以及社經資料的資料庫,資料相當完整,品質也不錯。我們系上每年也都會購買最新ARF資料讓老師與研究生使用。不過,要使用這份資料,必須有一個前提,就是定義醫院所在的郡(county)為其主要服務市場。這當然不是最理想的方式,可是資料的基礎是如此,也就只能順應了。有些學者採用都會區(從郵遞區號去重組)或地理資訊系統的方式(如醫院方圓20英哩的範圍)去劃定醫院服務市場範圍,但是資料處理起來都要增加好幾倍的功夫。

確定了我所要的資料都在這些資料庫中之後,接下來我必須從每一套資料庫中在1997到2003年之間每一年的所需資料都分別整理出來,再將每一年的不同資料檔加以合併為一份該年的全部資料檔,然後將各年的資料檔合併成一份最終的分析資料檔。在檔案合併的過程中,我是使用AHA的資料檔做為基本檔,將其他資料庫的檔案合併進來。在合併AHA、HCRIS、CMI的資料時,所使用的合併對照變數是Medicare的特約機構編號(Medicare provider ID number),這三個檔案合併完成後,再透過全美通用的州郡編號(FIPS state & county code)將ARF檔案與之合併。

這份資料檔的筆數有三萬兩千多筆,每一年的醫院樣本數是四千多筆。資料檔一完成之後,我就先去檢查每一個分析變數是否有遺漏的資料,結果發現幾個問題。首先是AHA每一年資料檔中都有不少醫院沒有Medicare特約機構編號(Medicare ID),以致我在合併HCRIS與CMI檔案時,這些醫院的資料被排除在外。還好我有好幾年的資料,因此我用AHA的醫院編號(AHA資料庫中給每家醫院的專用編號)將每家醫院的Medicare ID按年排列出來,做成AHA ID與Medicare ID的完整對照表,不過還是有50多家醫院在這七年中完全沒有Medicare ID,這些可能不是Medicare特約醫院,由於數量不多,因此我就將這些醫院排除在樣本之外。最後,我用這張AHA ID-Medicare ID對照表,將每年AHA資料檔中遺漏的Medicare ID補上去,再做檔案合併,大幅降低資料遺漏率。

不過,CMI、ARF、HCRIS、AHA每年的資料檔本身也都有遺漏資料,或合併過程中因為對照碼不符而被排除所產生的遺漏資料。從分析的角度來看,資料遺漏分成兩大類,一種是自變數的遺漏資料,另一種是應變數的遺漏資料。在多變量的迴歸分析中,任何一個變數有遺漏資料,遺漏資料所屬的樣本便會被自動排除在分析之外,使得實際樣本數減少。更嚴重的問題是,如果因此被排除的樣本數不少,且具有某種特性(比如以營利醫院、小型醫院居多),而這些特性又與主要的研究變數有相關的話,則會導致到研究結果的偏差。學界稱此為「樣本選擇偏差」(sample selection bias),也就是說最後的分析樣本已經與原來的樣本有顯著差異,這時所得到的結果並不能夠代表原來所設定的研究樣本的情況。因此除非能夠確定這些排除的樣本是因為「隨機遺漏資料」(missing at random)所造成的,否則就要設法填補資料,降低遺漏率。

自變數遺漏資料的填補有很多種方法,有很複雜的,也有很簡單的。最簡單的是填入該變數的樣本平均值,複雜的可以在現有資料中,找出該自變數與其他相關自變數的關係,透過迴歸去預測遺漏值的自變數,再將預測值填入遺漏資料中。

我用的方式還算單純,因為我有七年的資料,而且總樣本中大部分的醫院都有一年以上的資料(也就是有一筆以上,比如A醫院從1997到2003每年都有共七筆,B醫院則有1998、2000、與2003年共三筆資料),大部分的自變數對每一間醫院來說,每年之間的數值差異應該不會太大。如果某個變數中,某家醫院某一年有遺漏值,我先用該醫院在該變數中其他年份的平均值去填補,這樣便又降低不小遺漏率,但還是有遺漏值。最後針對這些遺漏值,我就用樣本平均值填補,並用一個虛擬變數去註明該樣本在某個變數中有接受資料填補。這個虛擬變數在之後的迴歸分析中有兩種作用,一個是檢測該變數的資料填補是否會導致樣本選擇偏差,另一個作用是在迴歸分析中當作控制變數,以校正因資料填補所帶來的樣本選擇偏差。

解決了自變數的遺漏問題,再來是應變數的遺漏值,這部分要比自變數的遺漏值更棘手。因為前面提到的自變數遺漏值填補方法不一定適用在應變數上面。我的應變數是每一間醫院在某一年有沒有開辦居家照護服務,是一個二元變數,遺漏比例相當高,大概佔總樣本的14%。此時不管是醫院的平均值或樣本平均值都派不上用場,更不能用迴歸預測的方式去填補遺漏值。

計量經濟學稱此情況為「被遮掉的資料」(censored data)[1],因為所有樣本的資料都有,只是一部份樣本的應變數資料無法被呈現出來,這是受限應變數的(limited dependent variable)情況之一。就我所知,這時通常是使用Heckman selection model來處理,由於我的應變數是二元變數,所以要用Heckman Probit model。這部分的分析處理有時相當繁複,甚至現有的統計套裝軟體沒有現成的功能可以運用,必須自己寫程式去跑分析。

正在苦思如何處理這個問題的時候,我突然想到我在整理醫院的財務資料時,有順便收集醫院開辦的居家照護的基本財務資料(開辦居家照護的醫院在成本資料提報時,也要提供居家照護的財務資料),並彙整到最終的分析資料檔中,包括居家照護的收入與幾個主要支出項目的數字。由於HCRIS的資料正確性相當高,我就想到,如果某醫院在某一年所提供的財務報表中,居家照護的收入是大於零的話,那這家醫院在該年度應該是有開辦居家照護才對;相反地,若其居家照護的收入是零或沒有註明的話,則這家醫院在該年度應該沒有開辦居家照護。我問我的指導教授這樣的想法有沒有問題,他說這樣的假設應該是合理。因此我用HCRIS的資料為主,重新找應變數的數值,若HCRIS資料有遺漏的樣本,我再使用AHA的數值,兩者都遺漏的樣本醫院,我就假設這些醫院在該年度並未開辦居家照護[2]。透過這兩種資料來源的混合運用,我取得相當完整的應變數資料,不僅資料品質比原本的好,還省去許多分析的難度與複雜度。不過為慎重起見,我在分析時特別去做敏感度分析,就另一種應變數的資料組成(以AHA為主,HCRIS為輔)做分析,比較這兩種結果,發現結果差別不大。

這次的資料整理經驗,讓我學習到一個最重要的經驗,就是收集資料時,盡可能多收集相關的資料,以及跨年或前後幾年的資料,這些對遺漏資料的處理或填補都有幫助,可以提高資料的品質,並大大減少分析的複雜度,更重要的是,增加分析結果的正確程度。

此外,面對眾多資料整併的工作,這次我一反過去一個檔案一個檔案處理的方式,改用寫執行檔去進行所有的資料整理與檔案合併。這有幾個好處,第一個是整理出來的資料檔案內容有一致性;第二是省事,比如在整理每一年的AHA資料時,我只要寫好某一年的整理程式,其他年的程式只要複製(有時須做稍微修改)就可以了;第三是正確度高,寫好執行檔交給電腦去整理資料內容,只要邏輯正確,結果應該都不會錯;各別去處理檔案內容很容易出錯;最後,也是我覺得最重要的是,省下大量的時間與挫折感。經常我會發現自己少收集到某些資料,或某些資料要再做些處理,這時我不必從頭做起,只要去改一下執行檔的程式內容,讓電腦重新跑一次,就可以很快得到最新的資料檔。常用的統計軟體,如Stata、SPSS、SAS都有執行檔的功能。

還有,以前我遇過幾次情況是整理過的檔案資料,過一陣子回來看或是要再重新跑一些分析的時候,就想不起來當初資料是怎麼整理的,甚至連有些變數的名稱或內容是甚麼都沒有印象,由於當時不是用執行檔去整理資料,也就無從查起整理的流程或思路。如果當時是用執行檔去進行資料的整理,要追蹤就容易多了。此外,這次我還在整理資料的過程中,拿一本筆記簿,隨時將資料檔案來源、變數名稱、新增變數的定義、檔案合併的流程、過程中想到的問題與處理方式、每一階段的資料筆數與刪除筆數、選擇或刪除資料的條件與邏輯等都一一記錄下來,以加強印象、釐清思緒、並輔助自己有限的記憶力。我覺得幫助很大。

最後,分享一個非專業的分析結果的整理與呈現方式。我目前是使用Stata做資料整理與分析工作,經常要將分析結果做成表格,貼到MS Word。據說Stata可以設計自己想要的表格型式來呈現分析結果,不過我還不會。可是若要將一個數字一個數字打到表格中,既費時又容易出錯。後來我都是用土法煉鋼的方式,將Stata的outputs,複製到文字檔,再用Excel去讀入文字檔(有時分隔線要調整一下),便可以將分析結果放入Excel工作表中,這時要做分析結果的整理便相當方便,還可以做一些簡單的運算,強化資料結果,或做成圖表。等分析結果在Excel中都編排好,最後再複製貼到MS Word中就大功告成了。

資料整理在研究中扮演重要的份量,要成為一個獨立的研究人員,資料整理是必備的能力,不過這部分很少在正式的課程中學到,大多透過自己一次又一次的摸索與經驗累積。研究生在參與研究計畫時多半要負責資料的整理,以及在進行論文研究的過程中獲得實際的操作經驗。但這只是剛開始,資料整理可能是一輩子都學不完的功課。我的畢業論文所用的資料是以機構為單位的資料,這算是最單純的資料形態,我看過系上的老師或學長/學姊用病人為單位的資料,複雜程度要比機構的資料大上好幾倍,一個小細節沒考慮到,可能就全盤皆錯。不過,當每次克服這些資料的挑戰,達成研究目的時,就愈能享受其中的成就感。

[1] 另外一個因資料遺漏所引起的類似、但不相同問題是「被刪除掉的資料」(truncated data),這是當某些條件的樣本完全不存在的情況。
[2] 我也去比較AHA與HCRIS這種資料來源,在我的應變數上面的一致性有多大,發現有84%的樣本是一致的。

2009年9月24日 星期四

2009年OECD國家所得分配、醫療支出與長期照護的概況

行政院經濟建設委員會9月24日在其網站公布一份新聞稿,節錄並整理OECD於2009年5月公布的Society at a glance 2009: OECD Social Indicators報告,並與台灣的現況做比較,相當簡潔扼要,值得參考。

不過這份新聞稿的內容可能有幾個錯誤或問題。首先,這篇新聞稿說2006OECD各國的醫療保健支出占其GDP比例最高的前三個國家為美國、瑞士、盧森堡,分別為15.3% 、11.3%、7.3%。不過就我所知,德國的比例應該不低於10%,而且盧森堡的7.3%應該算是中等的。所以我去看OECD網站上所提供的資料檔,發現此項比例最高(超過10%)的幾個國家的排行如下:美國(15.3%)、瑞士(11.3%)、法國(11.1%)、德國(10.6%)、比利時(10.4%)、葡萄牙(10.2%)、奧地利(10.1%)。盧森堡的比例7.3%還比OECD國家的平均值8.87%來得低。其實台灣2006年的醫療保健支出佔GDP比例6.14%與OECD國家相較之下,是第二低的,只比土耳其的5.7%高,還低於南韓的6.4%。不過,我覺得在看這項指標時,不能光看比例值,還須考慮各國的社會與健保政策背景,比如高齡化程度以及是否有涵蓋廣泛的健康保險,這兩項因素是影響醫療保健支出的重要因素。

此外,這篇新聞稿提到:「近年來,奧地利、比利時、義大利、日本、韓國與瑞典等國之長照服務模式的發展趨勢,由原本以機構服務為主,轉型為以居家服務為主,這種轉變,一方面反映了老年人的偏好,亦代表這些國家的政策,嘗試以降低成本較高的機構服務給付比例,來合理調控長照財務。目前我國長照保險制度之規劃亦是強調在地老化,將以居家或社區服務為優先,與國際趨勢一致。」這段敘述好像是說這些國家的長照服務,逐漸由居家服務取代機構照護。這也是我們一直聽到的「去機構化」的論點。事實上居家照護是否真能能夠取代機構照護,還是一個問題。我自己認為這兩種照護服務的對象與服務性質很不一樣,彼此很難完全取代。

我在OECD國家的資料中找到一些支持自己論點的證據。在這次OECD所公布的長照服務使用者(long-term care recipients)資料檔中,有一份資料是這些國家分別在機構中(In institution)接受正式照護與在家中(At home)接受正式照護者人數佔其國內65歲人口數比例的數據。以新聞稿所提到的這幾個國家來看,我發現從2000年到2006年固然在家接受照護的人數比例都有顯著的上升,但是在機構中接受照護的人數比例,除了瑞典之外,也都有微幅上升。顯示在大部分這些國家中,機構照顧並沒有因為居家照顧的擴大而被「去掉」,反而維持些許的成長。這告訴我們兩件事:(1)居家照護實質上無法完全取代機構照護(除了瑞典之外);(2)居家照護所增加的使用者,基本上並不是從原本在機構照護中的住民轉過來的,而是新的使用者,這是居家照護所創造出來的新顧客。 美國的實證研究也有相當類似的發現,請參考此文

當然我們還可以問,如果沒有居家照護的拓展,會不會使得這些需要被照護者不得不去使用較昂貴的機構照護。我在這份資料中所看的是答案是「不會」。像英國與奧地利,在這兩年的居家照護使用情況是差不多一樣的,然而其機構照護也沒有明顯增加。

如果這個理論或觀察是對的話,那麼如果我國的長期照護保險是以居家照護為主的或優先的話,則只是將原本沒有的需求引發出來,反而最需要且負擔程度最大的個案無法得到足夠的照護。這有點像是步上全民健保「重門診、輕住院」的錯誤規劃。我覺得保險還是應該要回歸本質,保重不保輕,將公眾的資源用在刀口上。當然若只是給付機構照護,可能將輕症者導引去使用貴重的照護,造成嚴重浪費。這就需要部分負擔以及客觀的評估等配套措施去抑制。
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OECD國家社會發展趨勢
資料轉載來源:http://www.cepd.gov.tw/m1.aspx?sNo=0012319

經濟合作暨發展組織(OECD)於2009年5月公布最新一期的「社會指標」(Society at a glance 2009: OECD Social Indicators)報告,此為該組織每兩年綜合相關研究彙編而成,主要針對其會員國之社會狀況歸納其發展新趨勢,以瞭解在經濟數據之外,其會員國的社會福祉狀況。本文摘錄其中幾項重要指標之結果,包括所得分配、醫療保障與長期照護等項,並佐以台灣相關資料相比較,以瞭解台灣與其他國家之差異。

一、所得分配
(一)所得分配不均差異性大
代表所得分配均度的吉尼係數(數值越低代表所得越平均),最低的國家為丹麥及瑞典,2004年代中期約為0.23,最高的是墨西哥與土耳其,則為0.47,可說高低差距相當大。台灣2008年之吉尼係數則為0.34,與OECD各國相比,算是中等。
(二)所得分配不均狀況日益增加
以1980年中期至2000年中期這段時間來看,OECD24國中有19個國家的所得分配不均狀況是增加的,其中最嚴重的包括芬蘭、紐西蘭與葡萄牙。至於降低的5個國家則為法國、希臘、土耳其、愛爾蘭與西班牙。OECD國家的吉尼係數所增加的數值約相當於所得最低一半的國民移轉了4%的平均所得給最高一半的國民。歸納OECD國家所得分配狀況,可以發現所得分配越不均,相對貧窮率也越高,兩者有高度相關。而進一步分析貧窮人口,發現相對於老年人,年輕人與兒童陷入貧窮比例呈現增加現象。台灣也與OECD各國相似,在同一時期因全球化與產業結構轉變的影響,亦面臨所得分配不均狀況逐年增加問題。
(三)充分就業可降低所得分配不均狀況
就OECD國家經驗顯示,就業還是降低貧窮最有效的方法,勞動力參與率越高將越可以舒緩所得分配不均所產生的問題。不過並非就業即可完全解決貧窮問題,目前許多先進國家也面臨工作所得不足以維持生活所需的低薪勞動者問題(即所謂貧窮工作人,working poor),部分國家如美國,透過稅制補貼、托兒補助、職業訓練與強化勞動條件等積極政策與措施來協助低薪勞動者脫離貧窮。台灣近年亦強調積極性的社會福利,即是透過工作福利(workfare)積極協助民眾脫離貧窮,而非僅消極地提供救助。

二、醫療保障制度
(一)醫療保健支出差異性大
OECD各國的醫療保健支出差異性相當大,2006年其占GDP比例最高的前三個國家為美國、瑞士、盧森堡,分別為15.3% 、11.3%、7.3%,其中美國平均每人醫療保健支出達6,714美元,是OECD各國平均額度的兩倍。至於醫療保健支出最低的國家則為土耳其、墨西哥、波蘭與斯洛伐克共和國等,其支出不到OECD各國平均額度的一半。台灣醫療保健支出占GDP比率在2006年為6.14%,平均每人醫療保健支出約為973美元(台幣31,960元),與OECD各國相比,算是較低的。
(二)醫療保健支出成長率高於經濟成長率
在1995至2006年之間,OECD醫療保健支出成長率平均為4%,但同期的平均經濟成長率只有2.5%,可以說醫療保健支出成長率高於經濟成長率,甚至當經濟負成長時,醫療保健支出仍可能持續成長,其主要仍是受到人口結構改變、醫療科技進步與醫療服務使用率增加等因素之影響。
(三)醫療保健支出與國民所得呈正相關
研究發現,OECD國家的國民所得與平均每人醫療保健支出有正相關,所得越高的國家其醫療保健支出通常也越高,然而所得並非影響一國醫療保健支出之唯一因素,醫療保健支出的高低主要還是與整體醫療保障制度之設計息息相關。台灣在健保制度開辦後醫療保健支出占GDP比率,由1995年的5.4%提高至2006年的6.14%,平均每人醫療保健支出由681美元增加至973美元;同期間平均每人國民所得由11,868美元增加至14,455美元,亦可發現隨著國民所得的增加,我國的醫療保健支出也逐年增加,而且增加的幅度大於國民所得。

三、長期照護制度
(一)長期照護制度差異性大
北歐國家有較為完善之長期照護制度,2006年其受益人口占65歲以上人口的比率超過15%,其他有普及性長期照護方案的國家包括德國、日本、盧森堡與荷蘭的受益人口也相當高。另一方面,韓國、義大利、東歐國家(除匈牙利外)等國之長期照護服務還不夠普及,受益人口占65歲以上人口的比率約在0.6%到3.6%之間。台灣長期照護服務仍在積極發展階段,現行受益人數相當有限,預估未來如果開辦長期照護保險,受益人數將會逐年增加。
(二)居家服務為主要服務項目
近年來,奧地利、比利時、義大利、日本、韓國與瑞典等國之長照服務模式的發展趨勢,由原本以機構服務為主,轉型為以居家服務為主,這種轉變,一方面反映了老年人的偏好,亦代表這些國家的政策,嘗試以降低成本較高的機構服務給付比例,來合理調控長照財務。目前我國長照保險制度之規劃亦是強調在地老化,將以居家或社區服務為優先,與國際趨勢一致。
(三)受益對象中女性多於男性、年紀越大越可能接受長照服務
OECD國家接受長照服務之65-79歲間的女性受益人比例高於男性三分之一。在80歲以上的人口群中差距更大,女性高於男性的1.5倍,這也反映了高齡女性失能率高於男性。相較於其他年齡族群,老老人更易成為長照之服務對象,在最老年齡群(80歲以上)的失能率為65-79歲年齡層的5倍之多。台灣亦有相同的趨勢。
行政院經濟建設委員會人力規劃處
98年9月24日
撰稿人:謝佳宜 電話:02-2316-5377

2009年9月23日 星期三

對熱比婭事件的些許觀察與疑問

這一個禮拜中國國台辦以嚴厲的口吻要求台灣的高雄市電影節禁播「愛的十個條件」-熱比婭紀錄片,在台灣國內引起廣泛的討論。本來我對熱比婭並不太認識,卻因此引起對與此事件相關消息的興趣。看著看著,可能是因為我才疏學淺,有了以下的疑問想就教中國政府或國台辦官員:

您們要求高雄市電影節禁播此紀錄片的理由是說熱比婭是一位恐怖份子,我不瞭解為什麼像手無寸鐵的熱比婭或達賴喇嘛會變成您們口中的恐怖份子?他們從未傷害過任何人,也沒有武裝組織的支持,到底恐怖在什麼地方?讓擁有百萬大軍的貴國如此坐立難安?

您們說播放此紀錄片是有政治意圖,那是否只要被您們認定為有政治意圖的影片都不能播放?

如果有政治意圖的影片播放是不被允許的,那您們又如何看待自己用旅遊或經商為要脅達到政治目的的手段?

貴政府經常痛斥國際不要干涉中國內政,貴辦這次連台灣一個電影節要播放的影片都如此高規格地干涉,那不是很缺乏同理心嗎?

為什麼台灣在民進黨執政時您們比較不會有這些情緒性的干涉,現在在國民黨執政下,兩岸關係較密切時反而咄咄逼人?

貴國政府一再強調只要在一個中國原則下,甚麼都好談,甚至祭出一國兩制,強調台灣可以享有充分的自由與民主(那是否對比貴國內部所實施的是不自由且不民主的制度?),請問這有包括選擇播放或欣賞影片的權利嗎?
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<推薦>

熱比婭與台灣之愛
轉載來源: 躲藏世界http://blog.roodo.com/cjliu/archives/10031465.html

昨晚,公視「有話好說」播出熱比婭紀錄片的八分鐘精華版

看了八分鐘,你就會想看完整版
看了八分鐘,你就知道中國為何要打壓
你就會想起我們的過去,以及台灣的未來,並且知道
你應該站在哪一邊!?

熱比婭是怎麼樣的人,我本來毫無所知。

達賴大家比較熟悉,幽默,寬容,在台灣有許多仰慕者。達賴要來,媒體上第五縱隊再怎麼謾罵,台灣人照樣喜歡他。

至於熱比婭,我固然反對中國打壓「愛的十個條件」,但那是基於對言論自由的信仰,缺乏真正的熱情,一直到昨晚……那八分鐘的影片,深深打動了我的心。

「愛的十個條件」充滿了詩意。熱比婭回憶她如何遇見她的丈夫:

我列出了理想男人的十個條件

必須是可以協助族人獲得自由

把個人價值放在族人自由之中

拒絕政治賄賂或金錢誘惑的人

她聽說了這樣的人,於是長途跋涉去找他:

我搭飛機,再坐車到一小鎮,又走了好幾哩路

我不知道他長得帥不帥,只知道他愛他的族人

第一眼看到,我很驚訝,他很年輕而且很好看


他的回憶則是:

她就好像天使,從天而降,我嚇呆了

熱比婭的愛情充滿著自信:

我說,我要來幫助你,而你將幫忙我

我們兩個要一起幫助我們的族人,所以我要和你結婚

那時我非常有吸引力,留著一頭長髪,他怎麼可能拒絕我

我說,我現在要離開了,你將會來找我

結果被我說中了

他完全記住我的長相、頭髮、和我說的話

還寫了一整本,260首詩給我

我們就結婚了


但是,中國不放過他們。熱必婭說,解放軍剛接收東突時作了許多好事,但後來就露出馬腳。為了抗議種族歧視,1997年數以千計的維吾爾人走上街頭。熱比婭拍了錄影帶與相片要去申訴,在機場就被沒收了。

她跟江澤民講,但「他是個騙子」,沒收了她的護照,還派人跟蹤她。

1999年她整理了維吾爾人的人權資料,要交給來訪的美國國會代表團,卻因而被捕,以「洩露國家機密」的罪名,在一個黑暗的小房間裡,被單獨監禁了兩年,她說:

那時,妳開始重新評估,自由的意義

瞭解到,妳不需要金錢,不需要衣服

也不需要,任何其他東西

因為妳根本就不害怕死亡

我們要自決的權利

我不是說獨立

我說的是人權與民主

她的四個小孩被逮捕,被迫公開譴責他們的母親,但熱比婭不屈服:

中國以為這樣就可以讓一個母親傷心

以為我會因無法承受孩子被捕而崩潰

他們太看輕我了

現在的我,已經不是為自己而活

而是為那 20 萬人的悲泣而存在

我和我的族人一起悲傷

直到一息尚存

我都會奮戰到底

( 訪問結束後,她掩面而泣 )

「有話好說」節目邀了位高雄旅館業的代表,他大言不慚地說他也尊敬熱比婭,但播放這部影片會遭陸客抵制,讓高雄的觀光土塗塗。看完影片後,我覺得他像是在教堂裡,指責作禮拜會影響禮拜天的生意一樣可笑。

維吾爾人的遭遇,不就是台灣人民忍受了幾十年,剛剛擺脫的命運嗎?

熱比婭身上流露的,難道不是記憶猶新,當年黨外民主鬥士的影子嗎?

為了眼前短利,不惜犧牲民主自由的那種言論,我們那麼快就忘了嗎?

好不容易爭取到的言論自由,豈可因為中國的以商圍政,就輕易棄守?

不要讓維吾爾人的遭遇,不但是台灣人的過去,也成為台灣人的未來!

親愛的,
要溫習你的熱情與愛情

請看「愛的十個條件」精華版˙網路直播 (until next Tuesday)
http://vod.pts.org.tw/php/vod/ → 免費節目→ 有話好說→ 週二

p.s.
1.我們還是希望高雄電影節恢復播映「愛的十個條件」
2.熱心者正在努力,成立「愛的條件全國播放聯盟」,到草根去,跟人民分享熱情與愛情。
3.堅持言論自由,反對威權重返。

2009年9月11日 星期五

對劉內閣總辭的一些感想

最近在趕畢業論文,比較沒有機會定期整理讀書摘記。倒是最近看到台灣政府救災的問題,以及這禮拜劉兆玄內閣的總辭,給我一些感想與警惕。

去年五月22日劉內閣正式上任後,劉兆玄就對媒體講出他的用人與施政哲學,被媒體報導廣為報導(附在下面)。我看到這則報導之後當天就在該則網路新聞的原出處網路留言欄po上我的意見:

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劉院長一向是我所敬重的一位技術官僚,但我覺得他這一席話似乎過於武斷(如果報導內容有忠實於他的想法的話),感覺是以政治立場在發表,而不是以其客觀技術觀點去看問題。每一個政黨執政本來就傾向任用能夠配合自己政策的人,用這個觀點就將不同政黨所任用的人歸為壞文官,不太能服人。以前國民黨執政期間都用自己的人又怎麼說?難道民進黨就要說國民黨的官員都是「壞文官」?當然我同意操守是慎選官員重要的判斷準則,但過去國民黨執政時也用了不少操守有問題、產生弊端的官員,當時劉院長也是擔任決策官員。不能說完全沒有責任吧!

此外,劉院長說民進黨執政這八年來用了一些「壞文官」,因此文官體系被破壞得很厲害,這也是相當武斷的評論。劉院長有必要說清楚「文官體系被破壞得很厲害」到底是如何定義的,如果是以前面兩個論點(用自己政黨的人以及操守問題)作為根據,那恐怕劉院長用一根手指在指控別人時,卻有四根手指對準自己。

還有,劉院長說技術官僚可以懂政治操作,政治人物不懂技術。這是否意味技術官員可以遊走於技術與政治之間,用其技術標籤掩蓋其政治操作,這是我最擔心的。劉院長這次一席話正顯示出這種以技術人身份掩飾其政治性動機評論的傾向與危險。反而一般政治人物雖然不懂加減乘除,可是人民都很清楚他們的政治立場,容易受到監督、規範與制衡。劉院長似乎對政治人物的素質很不以為然,流露出很濃厚的菁英主義。這是我另一個擔心之處,這樣的內閣會不會太過高傲,忘記自己是公僕的角色。我希望自己的顧慮是多餘的。
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我的感想是:

如果管理一個機構與治理國家有相同的道理,那從劉內閣的施政表現以及最後以總辭下台來看,我覺得有幾點是可以學到的:

1.千萬不要將治理看成是一件簡單的事,不管對象是一個國家,或是一個小機構。莫非定律說:凡事只要有可能出錯,那就一定會出錯。

2.虛心、謙卑的態度是管理者必須持守的處世原則。

3.先檢視自己,少批評別人。

4.管理的成效,不是靠嘴巴講的,而是看真正用手做出來的有多少。


中時電子報
劉:壞文官 我一輩子不會用
更新日期:2008/05/22 04:33 江慧真台北報導

行政院長劉兆玄廿一日特別分析「技術官僚」和「政治人」的特質差異。他認為,劉內閣技術官僚的特質,並不會自外於官場政治文化;反而是政治人物若要學會技術官僚的專業,恐怕很困難,畢竟很多人「連加減乘除都不懂」。

承接扁政府的八年施政,劉兆玄坦言,他觀察到文官體系被摧毀的很嚴重,科層文化被破壞殆盡,很多的政務官因顏色而被提拔。「但這些被提拔的人中,很多是壞人,壞人怎能當大官,有些人甚至是我一輩子不可能錄用的。」未來劉內閣必須很快解決這些問題。

清除扁政府留下的人事包袱,是否會被外界解讀為秋後算帳?劉兆玄說,他曾經一再強調,上任後絕對不會清算鬥爭,但這些是解決現有問題,扁政府時代的窟窿如果不解決,「不需要太久,就會變成是我的窟窿。」

選舉政見到底能不能落實為政策?劉兆玄說,他和閣員接觸的第一時間,便要大家把馬蕭政見加上自己的專業理念和判斷,擬出短中長期的行動方案,對於不可行的要說出來,其他的就立刻去做。劉內閣當然要全力實現政見,「但那因為這是馬蕭對民眾的承諾,並不是聖旨。」

但他認為,在可行與不可行之間,不是那麼難解決,真正聰明的人會「化不可行為可行」,但這不是悶著頭硬搞,而是找出解決和處理的方案。屆時行得通的案子,其實和原始動念起心的案子,可能已有若干差異,但只要做得好、行得通,長官還是會認可,而化為政績。

劉內閣技術官僚的特質,是否能深刻體察民情避開僵化,抓個案為通案?劉兆玄自有一套深入的理論。他認為,政治人物要學會技術官僚的專業,恐怕很困難,畢竟很多人連加減乘除都不懂了,「但技術官僚若夠聰明,政治人物那一套,並不難學。」劉兆玄強調聰明的技術官僚要「化不可能為可能」。這個過程是需要思考的,要把不可行的,加上自己的概念步驟、技術專業調整過來,最後變成可行,屆時便會認為這樣政策,一開始就是可行的。

2009年8月30日 星期日

荷蘭的健康照護體系(5)—健康保險制度

一個健全的健康照護體系運作必須有足夠的資金,因此一定缺少不了合理且永續的財源籌措機制。健康照護財源籌措方式有很多種,比如透過政府的稅收、由病人自付、藉由社會保險或商業保險、或者這些方式的混合形式。

世界上沒有一套「完美」的健康照護財源籌措制度,任何一種制度都是社會發展與時代變化的產物,理想的制度必須符合其所處的社會經濟環境與時代的背景與需求。例如在醫療功能很有限、醫療費用不高的時代,由個別病人直接支付醫療與照護費用給照護提供者就可以滿足財源籌措的需要。但是隨著醫療科技的發展,民眾生活與經濟的改善,對生命與健康重視程度的強化,以及壽命延長所帶來新病症的增加,導致醫療費用愈來愈高,超過一般人所能獨自承擔的程度,這時便要有某種集體的財源籌措機制來確保病人能夠獲得必要的醫療照護。

荷蘭從中古世紀便有集體的醫療財源籌措機制,當時有些行業團體透過會員互助的方式,設立行會基金,以協助會員支付醫師的診療費用。到十九世紀中葉,荷蘭有些大都市中窮困的人很多,付不起醫藥費,於是在這些都市中的醫師們一起開辦民間的疾病基金(sickness funds),籌措醫療財源,也成為荷蘭民營健保的濫觴,後來這種做法逐漸擴大到荷蘭的其他地方。不過這些疾病基金都完全是民營的,沒有任何強制力存在。

荷蘭一直到1941年,公權力才開始介入健保。當時荷蘭是被德國佔領,在到德國治荷當局的壓力下頒布並實施「疾病基金條例」。這份條例將荷蘭的健保分成三個部分:(1)受雇者與其家屬的強制社會保險、(2)自雇者的自願性社會保險、(3)其他民眾的民營健保。與之前民間的疾病基金一樣,條例中的疾病基金替被保險人支付醫院以及專科診療的費用。後來在1941與1965年之間,這份條例當中的強制社會保險逐漸擴大涵蓋費用,除了給付範圍變大之外,也將像弱勢年長者等非受雇者納入。

經過多年的改變,這份條例內容變得很零碎且不一致,於是荷蘭在1965年實施新的疾病基金法,將原先的制度加以統合,但保留基本架構,包括針對三種對象的健保方案:(1)勞工與職業團體會員的強制健保、(2)年長者的健保、(3)上述兩種對象之外民眾自願加入的健保。這些保險方案的保費都採社會保險的精神,根據被保險人的收入/經濟狀況而定。

由於這樣的區分,加上荷蘭的健保組織都是民營的,導致後來風險較高的民眾必須依賴前兩種法定的健保方案,特別是年長者的健保方案財務非常吃緊;然而風險較低的民眾可以用較低的保費加入第三類健保方案。為使財務風險分擔的基礎擴大,荷蘭政府廢除第二與第三種健保方案,全部比照第一種方案的保費與給付辦法。

荷蘭第二大類的健保稱為高額醫療健保(Exceptional Medical Expenses Act),從1968年開始實施。高額醫療健保強制所有在荷蘭的民眾(不論國籍)都必須納保,以共同分擔重症與長期病症等費用昂貴,非一般個人或家庭所能負擔的醫療照護支出。由於長期失能與身心障礙需要長時間的照護服務,費用龐大,在荷蘭這些長照服務都由高額醫療健保給付,漸漸地,高額醫療健保成為荷蘭長期照護保險的主要架構,對象不限於年長者,而是所有長期失能與身心障礙者。

高額醫療健保已經具備全民健保的形式,本來荷蘭政府有意以此為基礎,將其給付範圍逐漸擴大,或將疾病基金的給付項目歸入高額醫療健保,最終以高額醫療健保整合各個分散的健保制度,建立一套涵蓋面完整的全民健保。但是這個構想一直沒能推動與實施,最後不了了之,使得荷蘭健保至今仍然呈現三足鼎立的局面。

整體來說,荷蘭的健保主要是由三大塊所組成的,第一大塊是高額醫療健保,這是荷蘭的法定全民健保,但只涵蓋長期照護與重症高額醫療照護,約佔全國健康照護總支出的41%。荷蘭的國民與在荷蘭工作的外國人都必須納保,並繳交保費。不過有一種情形例外,如果有人因為宗教或理念的因素反對參加健保,那就以多繳納與保費同額的所得稅來代替,仍享有此健保所提供的保障。保費的計算是由被保險人報稅收入乘以一定比例,2004年的保費是報稅收入的10.25%,並在納稅時一起繳交。沒有報稅收入的人則不須繳納保費。高額醫療健保的經費除了來自被保險人所繳的保費與部分負擔之外,政府也編列預算提撥到此健保的基金。

荷蘭健保的第二大塊是由多種健保方案所構成,包括疾病基金的強制健保、自願參加的民營健保、以及公務員的健保方案等。這些健保方案的共同點是它們都是為給付一般的醫療照護服務而成立與經營的。疾病基金也是一種強制投保的健保方案,凡是年紀未達65歲,年收入在某種程度以下的受雇者與自雇者都必須依法納保,並繳交保費。2004年時保費是報稅收入的8%,其中員工自付約1.5%,雇主負擔6.5%。不過被保險人每年還須繳交一筆定額保費,每間疾病基金機構收取的定額保費都不一樣,不過整體來說大約佔疾病基金收到的保費總額的十分之一。被保險人達到65歲時,可以選擇繼續參加此項健保方案;領取社會安全金(如國民年金、勞工保險給付、社會救助金等)的民眾也是此健保方案的保障對象,其保費根據收入與所領取的社會救助金的加總去計算。後來疾病基金健保也開放給65歲以上的民眾參加。疾病基金的財源除了保費之外,還有政府的補助金,以及其他自願性健保方案對疾病基金的年長者承保風險分攤提撥款,後者主要是疾病基金中的年長者保戶比例顯著高於一般的自願性健保方案,因此法規要求自願性健保方案必須對疾病基金有所貢獻,以分攤相關的風險。疾病基金在荷蘭大概涵蓋六成的人口,不過基本上必須是荷蘭的國民才可以納保。

在疾病基金健保規定納保的對象以外的民眾,可以自己決定是否參加其他民營健保方案,這部分是自願性的,不是強制非參加不可。大約有三成的荷蘭人加入這些民營健保。在荷蘭,疾病基金之外的民營健保組織一般來說提供兩類的健保方案,一種是給法定納保對象的標準健保方案,其給付內容、保費都比照疾病基金的規定,依法不可拒保。另一種是自願性的健保方案,民營健保組織會設計並推出多種自願性健保方案,讓民眾依照其需要選擇參加。民營健保組織的財源主要是被保險人的保費與部分負擔,沒有政府的補助。而且,由於民營健保的被保險人風險普遍較疾病基金所承擔的風險來得低,因此加入這些民營健保方案的保戶除了繳交保費之外,還得繳交額外的費用去分擔疾病基金的風險。荷蘭有一套風險分攤機制在計算民營健保方案保戶的貢獻額度。

公務人員的健保通常也被歸屬於第二大類的健保範圍。這部分約涵蓋人口的5%,包括中央政府、省政府與市政府的員工,並且依照專門的法規與辦法運作。第二大類的健保的支出總額約佔荷蘭全國健康照護支出的53%。

最後一大類的健保是補充性醫療健保方案,主要是像牙科診療、義肢、助聽儀器、住院特等房差額、和新興另類療法的費用保險等等。疾病基金健保組織與民營健保都有提供這些健保方案讓其被保險人購買,使用率相當高,疾病基金的被保險人超過九成有購買這些健保,但這些補充性健保的總支出只佔全國總健康照護支出的3%左右。

荷蘭的健康照護財源籌措機制相當多元化,包括法定強制健保(高額醫療健保與疾病基金健保)、民營自願健保、補充性醫療健保等;在財源方面也很多元化,包括保費(雇主與員工)、政府稅收、部分負擔等。荷蘭的健保制度比我想像的複雜許多,就我目前所知,其複雜程度在西方已開發國家中,可能僅次於美國的情形。荷蘭不僅採多元保險人的制度,而且同時實施多種法定與民營的健保方案,用這些方案去交織形成一個近乎涵蓋面廣泛的全民健保。政府透過法令的制定,將這些方案串連起來,並在各種方案之間建立風險分攤機制,介入的程度非常深。

我想荷蘭如此複雜多元的健保制度應該與其歷史發展有關,比如從中古世紀就存在的民間行會互助、十九世紀的都市疾病基金、德國統治時所帶進的疾病基金保險,以致後來的演變都受到這些既有體制的影響。比如我們在荷蘭的整體健保制度中都可以看到1941年所實施的疾病基金架構的影子。在討論健康照護體制的相關教科書中,比較少介紹與比較荷蘭的制度,這可能是因為荷蘭的健保制度過於複雜,很難明確加以界定為某一種型態,來與其他國家的制度做比較。不過,這也提醒我們,在習慣聽到幾種主要的(較單純的)健保典型之外,不要忘了還有這種高度混合型的健保體制。

參考資料:
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.