按成效給付/論質給付(Pay for Performance, P4P)

按成效給付/論質給付(Pay for Performance, P4P)是一種新且尚在發展中的醫療照護服務的給付概念與做法，以往的醫療服務是根據服務量做為給付的根據，不論是論量計酬、論件計酬(包括DRGs)、論人計酬或論日計酬，都和服務量有關。用服務量來計算給付有它先天上的優點，一來因為服務量很明確，不易有爭論；而且服務量與成本有直接的關係，再加上因為用服務量計算給付很容易，因此依照服務量給付早已成為計算醫療服務酬勞的主要方式。不過按服務量給付也有一些缺點，包括誘導醫療服務提供者重量不重質，做越多便得到越多給付，甚至人為造成的併發症或醫療傷害事件後續的補救措施反而為醫療提供者帶來更多給付；另外，對於部分利潤較低或沒有給付的服務項目，醫療提供者便較不願意去執行，如預防保健服務。以上問題導致醫療資源的不當使用(misuse)、過度使用(overuse)或過少使用(underuse)。

在這種情況及考量下，有人提出pay for performance (P4P)的想法，認為應該在現有的給付制度中加入一些財務誘因，以鼓勵醫師或醫院提供更有品質的服務給病人。台灣中央健保局的糖尿病及慢性肝炎照護、乳癌及子宮頸癌篩檢品質給付方案都是P4P的概念，但仍主要是在這些鼓勵項目是否被執行，並依照執行的件數給付。

美國從2002年開始陸續有P4P的方案在推動。加州的一個醫界協會首先結合健保組織、醫師組織及健保購買者(企業、公司)實施一項針對執業醫師群的P4P計畫。主要的做法是透過臨床品質指標、病人滿意度調查及是否使用電腦進行照護管理及電子醫令/病歷等措施去衡量每個醫師群的服務品質績效，績效較高的醫師群可以獲得額外的給付。這個協會還會將每個醫師群的績效成果報告卡公布讓健保組織及病人參考，以做為續約或就醫的考量因素。

另外一個名為”Bridges to Excellence” (BTE)的P4P方案，是由幾家大企業共同發起的，他們希望能夠藉由P4P的給付誘因，促使執業醫師的醫療服務有更高的效益(如執行預防保健及個案管理)，更正確地執醫及使用醫療資源，減少不必要的併發症及醫療過失，最終節省醫療花費。

目前這個計畫再分三個方案，包括醫師診所的品質措施(如電腦醫令/處方的使用、臨床指引的實施、病人衛教及整合照護等)，成績最高的醫師每一年每位登記病人可以多得50元美金的酬勞，如果該醫師有2000位病人，這一年他便有10萬美金的獎金；第二個方案是糖尿病照護，醫師對其所照顧的糖尿病人必須依照臨床指引的規定，定期測量HbA1C、LDL、血壓、足部及眼睛檢查等。執行成效良好的醫師每年每位糖尿病人最多可再獲得100元美金的酬勞。第三個方案是心臟病照護，方法與糖尿病照護方案類似。BTE同樣有提供每位參加醫師的績效/品質報告卡及其病人的滿意度等資料供民眾上網查閱，此外，還提供糖尿病人及心臟病人自我照護的工具及獎勵誘因(如有定期測血糖的病人可以減免一些健保費)。BTE使用由「美國全國品質確保委員會」(National Committee on Quality Assurance, NCQA)所開發的醫療照護品質指標組套，品質及績效資料也多由NCQA直接從醫師的電子申報檔案進行分析，再整理出結果。

前面兩個計畫都是針對執業醫師的P4P計畫。在2003年，主辦Medicare與Medicaid的政府機構CMS首先實施醫院的P4P示範方案，這個方案使用NCQA所開發的一套臨床品質指標資訊系統稱為”Health Employer Data and Information Set” (HEDIS)去收集及衡量醫院的品質績效(有經過風險及疾病嚴重度校正)，整體績效排名在前10%內的醫院可以再獲得所有給付2%的獎金，次10%的醫院可以得到1%的額外獎勵；連續三年未達到最低品質要求的醫院從第三年起可能會被扣減給付。醫院的品質績效會公布在CMS的網站。

前面所述三個美國的P4P計畫都不是強制性的，醫師、醫師群或醫院都是自願參加，至目前為止也多是在嘗試階段。目前有以下的成果：

1.   參加的醫師群之間臨床品質及診所電腦化的程度仍有相當大的差異

2.   醫師群之間的病人滿意度差異性很小

3.   對預防保健服務項目的提昇有明顯助益

4.   參加糖尿病照護的醫師對相關醫療資源使用的差異性降低，而且照護效率比未參加的醫師高出15-20%

5.   參加醫院的整體品質績效多有改善，並比未參加醫院的品質來得理想，對心肌梗塞病人的照護差異度減少

一般認為，P4P提供給付誘因，對於醫師或醫院改善品質的意願及能力都有所助益，還有是促使醫師或醫院依照有實證醫學根據的臨床指引去提供照護。不過這些不是品質績效改善的全部原因，另外一個在背後但可能更重要的非財務因素是公開的品質績效比較使得參加醫師或醫院更注重醫療品質，面子問題也是一項品質改善的主要動力。至於品質績效報告卡的公布對病人就醫有多大的影響，目前看來是不很顯著。

英國在2004年實施的基層醫師(GPs)的P4P計畫是一個全國性的強制性方案，但在實施之前獲得高達八成GPs的同意。英國2003年的醫療保健支出僅佔其GDP的7.7%，比起其他歐美國家算是偏低的，因此英國民意一直要求政府增加醫療保健預算，首相布萊爾決定將醫療保健支出以三年的時間提高至GDP的8-8.5%，但不是毫無條件地平分到給付裡，而是希望藉此增加的醫療保健預算帶動醫療照護品質的提升。基層醫療一向是英國醫療照護體系的第一線與主要的一環，因此實施此項GP的品質財務誘因計畫。雖然這計畫才剛實施一年，還看不到成效，不過我覺得他們的策略基本上是蠻成功的，而且全面展開，全國GPs使用一致的品質衡量指標，我相信他們的成果可能會後來居上，超越美國。此外我認為由於GPs所照顧的病人大多是比較穩定的病情，因此品質衡量上比較單純、客觀，容易做為給付的依據及相互的比較。但醫院的病人病情就比較複雜，變化比較大，因此醫院醫療服務品質的衡量與比較挑戰性便比較高，這也意謂本質上醫院的P4P計畫的實施難度要更高。

嚴格來說，至少就目前的發展來看，P4P不能算是一種完整的給付制度，它仍然必須架構在原有的給付制度上，做為一種補強的作用，提供財務誘因獎勵醫師或醫院從事照護品質管理。此外，P4P的實施在美國也有遇到來自醫界、學界及消費者團體的一些質疑：

1.   消費者團體認為醫療照護品質是醫療提供者的基本責任，本來就應該做好，P4P用額外的獎金請醫療提供者做好本來就應該做的事是不合理的。但主張P4P的團體認為現在P4P及醫療照護品質的要求是要使醫療提供者的照護朝有實證醫學根據的標準去做，並建構所需要的管理設施，如電子臨床資訊管理及病人健康管理，這些對醫療提供者都是額外的成本，因此額外的財務獎勵是須要的。

2.   醫界認為醫療照護品質是很難有客觀、一致的衡量標準，因此用”績效”來做為給付依據有失公允。醫界及部分學界人士也擔心量化的績效導向會扭曲醫療倫理，破壞原有的醫療提供者做為病人代理人的病人福祉導向關係。即醫師及醫院從事這些品質管理的動機轉向利潤考量，不再是出於專業倫理的自我要求。贊成P4P的人士則認為在現有的給付制度下早已存在以量取勝的利潤導向，P4P雖然無法扭轉這樣的趨勢，但至少將醫療行為導向已經有科學根據對病人有益的照護方式。

3.   此外，醫界部分人士懷疑P4P表面上是提升醫療品質，事實上最終目的是為了降低健保購買者及健保組織的費用支出，最後受害的是醫療提供者及病人。就類似之前的HMO制度，為了節省醫療照護費用，限制病人的就醫自主權，結果HMO用在醫療照護的費用比例大幅下降，品質降低，反而是CEO的獎金直線上升。主張P4P的團體認為參與P4P的健保購買者及健保組織都已經增加費用提供額外的獎金給付給品質績效較好的醫師或醫院。他們認為P4P可以同時達成促進品質與節省成本的兩大目標。

4.   有人擔心為了收集及整理品質績效資料，P4P會增加許多行政成本。實施P4P的團體解釋說他們都是使用並與現有的醫療照護品質監測架構，如NCQA品質資訊管理系統互相結合，因此不至於增加太多行政成本。

“Pay for Performance”或是”Pay for Improvement”? Pay for Performance對已有一定規模及先天條件較好的醫療提供者有利，他們有較充足的資源從事品質管理；但是對於在大城市內區(Inner city)及鄉下的醫療提供者，他們負擔許多照顧窮人的重擔，較沒有能力從事品管，也得不到P4P的益處。結果，好者越好，差者越差，這只是錦上添花而已，無法使醫療提供者的品質普遍提升。因此有人主張應該是Pay for Improvement，對品質的改善給予獎勵。