幾天前醫療改革基金會透過媒體批評國內醫療勞動環境惡化，並點名國內前十名的「血汗醫院」為簡省成本縮減人力，讓醫護人員超時工作，勞動條件不及格，甚至是導致最近數起醫療人員過勞死的元凶。
對此指控，醫院人士則是相當不以為然，甚至氣憤，認為醫院的人力配置都受到勞基法、醫療機構設置辦法與醫院評鑑的規範，醫院必須符合這些人力最基本的要求，才能夠經營。既然符合法規的要求，就不應該被冠上這個罪名。
當然醫改會也認為衛生主管機關的法令與醫院評鑑的人力標準本身就是有問題的，因此是造成此問題的幫兇。雙方各說各話，很難有交集。
根據我自己的瞭解與觀察，我覺得國內醫療勞動環境確實是有惡化的趨勢，比如目前大多數醫院都遇到護理人力不足的問題，而且情況越來越嚴重，這是一個護理勞動環境惡化的指標。雖然絕大多數醫院都符合法規與評鑑的人力要求，可是這不代表就沒有超時工作的問題。醫院的人力配置規定大多是以病床數的一定比例來計算，而比較沒有考慮實際的服務量。有些大醫院醫療服務量急增，若人力配置沒有跟著提升，的確是會造成人員工作負擔過重的問題。長期下來，便會引發離職、人力不穩定，留下來的員工壓力更重，醫院雖然努力招募新人進來，也有互相適應的問題，對新人與舊人來說，都是無形的負擔，對醫療服務品質也多少會有一些副作用。
不過，如果說醫院是這些問題的元兇，我覺得也不夠客觀。其實醫院最不希望看到這樣的問題，因為如果勞動環境欠佳，引起醫護人員嚴重缺乏，將會直接危及醫院的營運與生存。因此，這些問題與其說是醫院勞動環境惡化所導致的，倒不如說是整體醫院經營環境的惡化的結果。如果這樣的看法正確的話，如果我們要去找出目前醫療勞動環境惡化的主因，應該是從導致造成整體醫院經營環境惡化的因素著手。
首先，我覺得最主要的原因是全民健保的制度設計與實施。全民健保的實施大大消除了民眾就醫的經濟障礙，因此提高醫療需求與醫療服務量。此外，我國全民健保原本的轉診制度並未推動，因此民眾或病人可以自行決定就醫場所，由於相較於診所或小型醫院，大醫院的醫師科別與設備比較齊全，民眾大多湧向醫院，各大醫院的門診與住院總是人滿為患。更重要的是，這幾年全民健保的保費由於政治因素難有明顯的調漲，可是醫療需求日益增加，民眾期待全民健保保障或涵蓋面更廣，終至日不敷出而有鉅額虧損。健保局在此情況下必須對費用支出有更緊的管控。在總額預算制度之下，全民健保對醫院的平均給付其實是在縮水的。因此，醫院在經營上也必須想辦法控制成本，而人力費用是醫院最主要的成本，致使近年來大多數的醫院不是縮減人力(在法規與評鑑要求的範圍內)，就是凍結薪資。
第二，政府對醫院的政策也是造成此現象的重要原因。衛生主管機關新的法令政策層出不窮，對醫院的要求越來越多，每年不斷地進行各種查核。每四年一次的醫院評鑑規定更是愈來愈嚴格。醫院和醫護人員光是應付這些要求，就有做不完的文書工作，開不完的會議，和執行不完的計畫與方案。還有，近年來衛生署和健保局在病人權益團體和民意的趨使下，對醫院的收入干預益深，大大縮減醫院自費收入的空間，甚至予以汙名化。比如為了消除「藥價黑洞」，健保局進行地毯式藥價調查，大幅調降藥價，將醫院向藥商爭取到的議價空間剝奪掉。去年衛生署甚至規定掛號費的上限，並取消好幾個醫院的收費項目。沒有這些健保給付之外的收入來補充財源，醫院對人力和其他成本也會更加緊縮，院內勞動條件便難以有效提升。
第三、社會的醫療需求和對醫院的要求增加也是導致醫院經營環境與勞動環境惡化的原因之一。近年來醫療消費意識日漸抬頭，醫病關係不再像過去那樣單純或和諧，互信基礎日益薄弱，臨床人員不僅時要面對病人或家屬的抱怨，甚至在醫療糾紛/爭議事件中可能得飽受恐嚇或暴力，大大加重醫護人員的醫療風險與心理負擔。若有作業上的疏失，醫護人員還得同時承受刑事與民事的懲罰。此外，人口的老化使得病人病情的複雜度逐年上升，增加照護的困難度；還有各種重大新興傳染疾病的威脅，也會讓醫護人員心生額外的壓力。
最後，當然醫院經營者的心態也是不能忽略的原因。如果醫院經營者的出發點就是獲取最大的利潤，那麼即使健保給付再好，經營環境再理想，都有可能還是在滿足最低法令要求的前提下，設法壓榨醫護人員與員工的勞力。不過，我認為這個因素的嚴重度應該還好，因為國內醫院的勞動市場基本上還是相當自由、透明且容易流動的。如果某家醫院的勞動環境或條件明顯比其他醫院差，一定會留不住醫護人員，長期下來是無法生存的。
總之，我覺得「血汗醫院」的情況某種程度上是存在的，而且情況有變差的趨勢。不過，將此罪名完全歸咎給醫院並不是很公平。最重要的因素應該是整個國內的醫院經營環境惡化，影響到醫院勞動環境也跟著變差。問題的原因來自多方面，並非單一的肇因，整個社會，包括政府、醫界、病人團體、健保與衛生政策、甚至每個民眾，都有責任。如果大家有這樣的認知，相信對問題後續的討論與改善比較容易有共識。
2011年4月24日 星期日
2011年4月12日 星期二
參加醫院協會舉辦的「個人資料保護法因應研討會」分享
立法院於99年5月26日將原「電腦處理個人資料保護法」廢止，另修訂為「個人資料保護法」，此次修法擴大保護客體為所有個人資料（包含電腦處理及人工紙本的個資），並調整民事、刑事與行政罰責，最高可達新台幣二億元，以及二年以上有期徒刑等。然而對醫療院所而言，最大之影響在於特種個人資料蒐集之限制，未來有關醫療、基因、犯罪前科等個人資料，必須在符合法律明文規定的嚴格要件下，始得蒐集、處理或利用，對於醫療院所之研究調查、醫療業務外包、病歷資訊交換等將產生重大的衝擊。
目前「個人資料保護法」修訂後擴大適用所有產業，因此，為了讓施行細則的修法能夠切實可行，法務部於近期內積極網羅產業建議，擬定施行細則，法律中仍待釐清之事項都會在施行細則中有具體的規範，惟醫院應即早瞭解，及早因應為宜。
有鑑於此，醫院協會為使全國醫院掌握「個人資料保護法」之影響，以及早規劃因應對策，強化迎戰未來之策略能力，在今年4月1日舉辦「如何因應個人資料保護法改革研討會」，邀請交通大學科技法律研究所陳鋕雄副所長說明「個人資料保護法」之修正重點及內涵；並邀請法務部法律司鄭銘謙副司長針對目前正研議中之施行細則研議方向做第一手之說明；另由衛生署醫事處周道君科長說明修法對醫療院所之衝擊；接著也邀請醫院協會健康資訊管理委員會劉立召集人與長庚醫院管理中心范仲玫高專從醫療產業談「個人資料保護法」對醫療機構之影響，以及醫療機構將會面臨之問題，以提醒各醫療院所應有之準備方向。最後此次研討會透過綜合討論蒐集醫院對於「個人資料保護法」之疑義及實務執行困難，由政府官員進一步說明，並做為制訂施行細則之參考。 [註]
「個人資料保護法」的特點
「個人資料保護法」已於99年5月26日由總統公布，取代原來的「電腦處理個人資料保護法」，目的在透過規範個人資料的蒐集、處理及利用，以避免人格權受侵害，並促進個人資料合理利用。此法的施行細則仍由法務部研擬中，實施日期待行政院核定。
個人資料保護法的修正重點(相較於電腦處理個人資料保護法)有以下幾點：
1.保護客體從經電腦處理之個人資料擴大至經電腦與非經電腦電腦處理之個人資料。此法中之個人資料係指「自然人之姓名、出生年月日、國民身分證統一編號、護照號碼、特徵、指紋、婚姻、家庭、教育、職業、病歷、醫療、基因、性生活、健康檢查、犯罪前科、聯絡方式、財務情況、社會活動及其他得以直接或間接方式識別該個人之資料。」(§2-1)
2.適用主體從原先的14類行業擴及任何行業，包括醫療服務業在內。
3.個人資料中的醫療、基因、性生活、健康檢查、犯罪前科五類資料為特種資料，受到特別保護。此規範對醫療業的衝擊尤其顯著。§6規定此五類資料，除了以下情況外，不得蒐集、處理與利用：
一、法律明文規定。
二、公務機關執行法定職務或非公務機關履行法定義務所必要，且有適當安全維護措施。
三、當事人自行公開或其他已合法公開之個人資料。
四、公務機關或學術研究機構基於醫療、衛生或犯罪預防之目的，為統計或學術研究而有必要，且經一定程序所為蒐集、處理或利用之個人資料。
4.機關對於非特種資料之蒐集、處理或利用，應有符合第19與20條條文所明列的特定目的，始得為之。
5.不論直接或間接蒐集個人資料，均有告知當事人之義務。
6.資料蒐集時當事人書面同意內容必須明確化並須單獨為之，也就是每次蒐集都須取得當事人的同意，使用目的必須載明，若後續使用與當初蒐集的目的不同時，除非再取得當事人同意，否則不得利用。
7.資料的正確性與通知義務。前者是指資料蒐集、處理與利用的機關應主動或依當事人之請求刪除、更正或補充資料(§11)；後者是指機關違反本法規定，致個人資料被竊取、洩漏、竄改或其他侵害者，應查明後以適當方式通知當事人(§12)。
8.機關合法使用個人資料進行行銷時，若當事人拒絕接受行銷之方式，應即停止利用其個人資料行銷(§20)。
9.中央目的事業主管機關或直轄市、縣（市）政府為執行資料檔案安全維護、業務終止資料處理方法、國際傳輸限制或其他例行性業務檢查而認有必要或有違反本法規定之虞時，得派員攜帶執行職務證明文件，進入檢查(§22)。
10.為促進民眾參與個人資料保護及損害發生後方便行使民事賠償權，個資法規定符合一定要件之財團法人或公益社團法人，得代替當事人提起團體訴訟(§32)。
11.大幅加重違反本法行為者的民事、刑事與行政罰則(§28; §41, 45; §47-50)，並要求非公務機關負舉證責任(§29)。
面對「個人資料保護法」的兩種心情
參加此次研討會之後，我有兩種截然不同的心情，一方面是悲觀的見解，另一方面是樂觀的期待。
一、悲觀的看法：
1.若在沒有任何配套的情況下實施個資法，將對醫療院所產生巨大的衝擊，許多現行的醫療、教學、研究和行政管理作業可能都無法執行。醫療院所蒐集、處理與利用的資料大多為特種資料，這些資料的利用受到嚴格的限制。比如(1)依照個資法的規範，轉診、代檢的資料是不可以在醫療院所之間傳遞；醫院的處方籤釋出也會碰到問題。現在衛生署鼓勵醫療院所將病人診斷影像上傳至影像交換中心，讓其他院所的醫師下載參考，依照個資法條文，即使有病人的同意，這也是不被允許的。事實上個資法的規範與醫療政策想推動的醫療資訊交換分享的方向是背道而馳的。(2)個資法實施後，很有可能醫療院所便不能再從事臨床研究工作。臨床研究絕大多數都是利用病人的醫療資料來作分析，但按照個資法的規定，只有公務機關或學術研究機構基於醫療、衛生或犯罪預防之目的，為統計或學術研究而有必要，且經一定程序所為蒐集或處理之個人資料，才可以做為研究的用途(§6-4)。醫療院所若不被認定為公務機關或學術研究機構，便不能從事臨床研究。(3)在個資法之下，病人的資料也不能做為個案研討或教學的使用，因為當初蒐集病人的醫療資料之目的是為了診療，而不是教學。(4)目前醫療院所若接到家暴、性侵、傳染病、癌症、自殺、精神病個案，都必須通報相關主管機關，未來除非法律有明文規定，否則通報就可能觸犯個資法。(5)許多醫院在執行慢性病個案管理，或定期通知民眾接受健康篩檢，都會利用到病人的個人資料，然而這也和當初資料蒐集時的目的不符。(6)未來醫師問診時，要蒐集病人家屬的健康資料(家族病史等)也會有困難。(7)醫療院所與病人有關的外包業務(如病人傳送)幾乎都不可進行。(8)對於私人保險公司或勞保局因被保險人理賠作業來函要求提供病人的診斷或病情資料，就算有病人的同意書或授權書，醫療院所也不能提供。
2.醫療院所蒐集、處理與利用的資料大多為個人隱私，若過程中一有疏漏，很容易導致當事人權益受損，醫療院所因此須承擔沉重的民事、刑事與行政責任，風險實在過大。特別是個資法要求非公務機關(如民營醫療院所)必須負舉證責任，也就是證明本身並無故意或過失，否則便要賠償當事人。法界有一句諺語說：「舉證之所在，敗訴之所在」，台灣司法又賦予法官甚大的裁量權，醫療院所可以說完全處於挨打的處境。
3.醫療院所的病歷不在特種資料之列，而且受到醫療法與醫師法的規範，相關的蒐集、處理與利用比較於法有據。可是醫療作業中有許多病人的相關資料尚未成為正式病歷文件時，處理與利用便受到限制。這個問題在實施電子病歷之後會更為突顯，許多病人的臨床資料在未電子簽章之前，已經被資訊系統所蒐集與處理，甚至被不同的臨床人員使用，這些資料會處於法律爭議的地帶。
4.個資法實施後，臨床作業會變得很繁複，光是每次要跟病人說明資料蒐集、處理、利用的目的與範圍，取得其同意，就要花上不少時間，耗費大量的行政成本。此外，病人若要求更正、補充、刪除或停用病歷或個人資料，也會是很有爭議、麻煩的問題。
5.對於醫界期望從個資法施行細則特別考量醫療院所處理病人資料之特殊性，為個資法在醫療院所的適用做出解套，目前正在草擬個資法施行細則的法務部鄭銘謙副司長表示施行細則的功能是有限的，我們不能完全寄望透過施行細則去處理母法的疑義或不完整。
二、樂觀的看法：
1.個資法為普通法，在法律位階上低於特別法，如醫療法、醫師法或健保法。因此當醫療法規與個資法均有規定者，可優先適用醫療法規；醫療法規未規定者，適用個資法。衛生署醫事處的周道君科長表示，若個資法在醫界的適用有太多無法解決的疑義，衛生署會考慮修訂相關的醫療法規予以補強，甚至在醫療法中予以排除個資法對醫療院所的適用(特別是特種資料的法條)。從當天會中演講者和與會者所提出的林林總總的問題來看，個資法對醫界的適用似乎有根本上的難題，連衛生署官員和法務部專家也都發現問題比解決方案多很多，我預測醫療法修訂的可能性應該相當高。
2.法務部鄭副司長也表示施行細則會盡可能兼顧個人資料保護與合理利用。若資料蒐集確有必要，而且過程將導致過度成本負擔之情形，會考慮加以排除。
3.有關醫療院所是否為學術研究機構，衛生署官員表示將試圖從寬認定。
4.施行細則中將明定非公務機關對個人資料之適當安全維護措施事項，包括：(1)必要之組織、(2)界定個人資料之範圍、(3)個人資料蒐集、處理或利用之程序、(4)當事人行使權力之處理程序、(5)資料安全、(6)資料稽核、(7)人員管理及教育訓練、(8)設備管理、(9)紀錄與證據之保存、(10)緊急應變措施及通報、(11)改善建議措施、(12)其他安全維護事項；讓各個機關有所依循，進行必要的資料安全維護措施。若萬一當事人提出告訴時，非公務機關能夠提出證明，讓法官相信該機關已經做到應盡的義務，以免除或減輕責任。
5.衛生署也將依照第27-3條規定，訂定非公務機關之個人資料檔案安全維護計畫資料處理標準辦法，讓醫療院所有所依循和準備。衛生署也將輔導醫療機構訂定個資處理作業模式。
6.個資法的實施代表我國對個人資料保護與人權的重視又更上一層樓，對每位國民的隱私也將更有保障，使台灣邁向先進國家的行列。惟法規精神必須與實務運作能夠接軌，不可陳義過高，才不至於造成實施上過高的副作用與成本。
[註]以上背景介紹文字摘自醫院協會本研討會報名簡章
目前「個人資料保護法」修訂後擴大適用所有產業，因此，為了讓施行細則的修法能夠切實可行，法務部於近期內積極網羅產業建議，擬定施行細則，法律中仍待釐清之事項都會在施行細則中有具體的規範，惟醫院應即早瞭解，及早因應為宜。
有鑑於此，醫院協會為使全國醫院掌握「個人資料保護法」之影響，以及早規劃因應對策，強化迎戰未來之策略能力，在今年4月1日舉辦「如何因應個人資料保護法改革研討會」，邀請交通大學科技法律研究所陳鋕雄副所長說明「個人資料保護法」之修正重點及內涵；並邀請法務部法律司鄭銘謙副司長針對目前正研議中之施行細則研議方向做第一手之說明；另由衛生署醫事處周道君科長說明修法對醫療院所之衝擊；接著也邀請醫院協會健康資訊管理委員會劉立召集人與長庚醫院管理中心范仲玫高專從醫療產業談「個人資料保護法」對醫療機構之影響，以及醫療機構將會面臨之問題，以提醒各醫療院所應有之準備方向。最後此次研討會透過綜合討論蒐集醫院對於「個人資料保護法」之疑義及實務執行困難，由政府官員進一步說明，並做為制訂施行細則之參考。 [註]
「個人資料保護法」的特點
「個人資料保護法」已於99年5月26日由總統公布，取代原來的「電腦處理個人資料保護法」，目的在透過規範個人資料的蒐集、處理及利用，以避免人格權受侵害，並促進個人資料合理利用。此法的施行細則仍由法務部研擬中，實施日期待行政院核定。
個人資料保護法的修正重點(相較於電腦處理個人資料保護法)有以下幾點：
1.保護客體從經電腦處理之個人資料擴大至經電腦與非經電腦電腦處理之個人資料。此法中之個人資料係指「自然人之姓名、出生年月日、國民身分證統一編號、護照號碼、特徵、指紋、婚姻、家庭、教育、職業、病歷、醫療、基因、性生活、健康檢查、犯罪前科、聯絡方式、財務情況、社會活動及其他得以直接或間接方式識別該個人之資料。」(§2-1)
2.適用主體從原先的14類行業擴及任何行業，包括醫療服務業在內。
3.個人資料中的醫療、基因、性生活、健康檢查、犯罪前科五類資料為特種資料，受到特別保護。此規範對醫療業的衝擊尤其顯著。§6規定此五類資料，除了以下情況外，不得蒐集、處理與利用：
一、法律明文規定。
二、公務機關執行法定職務或非公務機關履行法定義務所必要，且有適當安全維護措施。
三、當事人自行公開或其他已合法公開之個人資料。
四、公務機關或學術研究機構基於醫療、衛生或犯罪預防之目的，為統計或學術研究而有必要，且經一定程序所為蒐集、處理或利用之個人資料。
4.機關對於非特種資料之蒐集、處理或利用，應有符合第19與20條條文所明列的特定目的，始得為之。
5.不論直接或間接蒐集個人資料，均有告知當事人之義務。
6.資料蒐集時當事人書面同意內容必須明確化並須單獨為之，也就是每次蒐集都須取得當事人的同意，使用目的必須載明，若後續使用與當初蒐集的目的不同時，除非再取得當事人同意，否則不得利用。
7.資料的正確性與通知義務。前者是指資料蒐集、處理與利用的機關應主動或依當事人之請求刪除、更正或補充資料(§11)；後者是指機關違反本法規定，致個人資料被竊取、洩漏、竄改或其他侵害者，應查明後以適當方式通知當事人(§12)。
8.機關合法使用個人資料進行行銷時，若當事人拒絕接受行銷之方式，應即停止利用其個人資料行銷(§20)。
9.中央目的事業主管機關或直轄市、縣（市）政府為執行資料檔案安全維護、業務終止資料處理方法、國際傳輸限制或其他例行性業務檢查而認有必要或有違反本法規定之虞時，得派員攜帶執行職務證明文件，進入檢查(§22)。
10.為促進民眾參與個人資料保護及損害發生後方便行使民事賠償權，個資法規定符合一定要件之財團法人或公益社團法人，得代替當事人提起團體訴訟(§32)。
11.大幅加重違反本法行為者的民事、刑事與行政罰則(§28; §41, 45; §47-50)，並要求非公務機關負舉證責任(§29)。
面對「個人資料保護法」的兩種心情
參加此次研討會之後，我有兩種截然不同的心情，一方面是悲觀的見解，另一方面是樂觀的期待。
一、悲觀的看法：
1.若在沒有任何配套的情況下實施個資法，將對醫療院所產生巨大的衝擊，許多現行的醫療、教學、研究和行政管理作業可能都無法執行。醫療院所蒐集、處理與利用的資料大多為特種資料，這些資料的利用受到嚴格的限制。比如(1)依照個資法的規範，轉診、代檢的資料是不可以在醫療院所之間傳遞；醫院的處方籤釋出也會碰到問題。現在衛生署鼓勵醫療院所將病人診斷影像上傳至影像交換中心，讓其他院所的醫師下載參考，依照個資法條文，即使有病人的同意，這也是不被允許的。事實上個資法的規範與醫療政策想推動的醫療資訊交換分享的方向是背道而馳的。(2)個資法實施後，很有可能醫療院所便不能再從事臨床研究工作。臨床研究絕大多數都是利用病人的醫療資料來作分析，但按照個資法的規定，只有公務機關或學術研究機構基於醫療、衛生或犯罪預防之目的，為統計或學術研究而有必要，且經一定程序所為蒐集或處理之個人資料，才可以做為研究的用途(§6-4)。醫療院所若不被認定為公務機關或學術研究機構，便不能從事臨床研究。(3)在個資法之下，病人的資料也不能做為個案研討或教學的使用，因為當初蒐集病人的醫療資料之目的是為了診療，而不是教學。(4)目前醫療院所若接到家暴、性侵、傳染病、癌症、自殺、精神病個案，都必須通報相關主管機關，未來除非法律有明文規定，否則通報就可能觸犯個資法。(5)許多醫院在執行慢性病個案管理，或定期通知民眾接受健康篩檢，都會利用到病人的個人資料，然而這也和當初資料蒐集時的目的不符。(6)未來醫師問診時，要蒐集病人家屬的健康資料(家族病史等)也會有困難。(7)醫療院所與病人有關的外包業務(如病人傳送)幾乎都不可進行。(8)對於私人保險公司或勞保局因被保險人理賠作業來函要求提供病人的診斷或病情資料，就算有病人的同意書或授權書，醫療院所也不能提供。
2.醫療院所蒐集、處理與利用的資料大多為個人隱私，若過程中一有疏漏，很容易導致當事人權益受損，醫療院所因此須承擔沉重的民事、刑事與行政責任，風險實在過大。特別是個資法要求非公務機關(如民營醫療院所)必須負舉證責任，也就是證明本身並無故意或過失，否則便要賠償當事人。法界有一句諺語說：「舉證之所在，敗訴之所在」，台灣司法又賦予法官甚大的裁量權，醫療院所可以說完全處於挨打的處境。
3.醫療院所的病歷不在特種資料之列，而且受到醫療法與醫師法的規範，相關的蒐集、處理與利用比較於法有據。可是醫療作業中有許多病人的相關資料尚未成為正式病歷文件時，處理與利用便受到限制。這個問題在實施電子病歷之後會更為突顯，許多病人的臨床資料在未電子簽章之前，已經被資訊系統所蒐集與處理，甚至被不同的臨床人員使用，這些資料會處於法律爭議的地帶。
4.個資法實施後，臨床作業會變得很繁複，光是每次要跟病人說明資料蒐集、處理、利用的目的與範圍，取得其同意，就要花上不少時間，耗費大量的行政成本。此外，病人若要求更正、補充、刪除或停用病歷或個人資料，也會是很有爭議、麻煩的問題。
5.對於醫界期望從個資法施行細則特別考量醫療院所處理病人資料之特殊性，為個資法在醫療院所的適用做出解套，目前正在草擬個資法施行細則的法務部鄭銘謙副司長表示施行細則的功能是有限的，我們不能完全寄望透過施行細則去處理母法的疑義或不完整。
二、樂觀的看法：
1.個資法為普通法，在法律位階上低於特別法，如醫療法、醫師法或健保法。因此當醫療法規與個資法均有規定者，可優先適用醫療法規；醫療法規未規定者，適用個資法。衛生署醫事處的周道君科長表示，若個資法在醫界的適用有太多無法解決的疑義，衛生署會考慮修訂相關的醫療法規予以補強，甚至在醫療法中予以排除個資法對醫療院所的適用(特別是特種資料的法條)。從當天會中演講者和與會者所提出的林林總總的問題來看，個資法對醫界的適用似乎有根本上的難題，連衛生署官員和法務部專家也都發現問題比解決方案多很多，我預測醫療法修訂的可能性應該相當高。
2.法務部鄭副司長也表示施行細則會盡可能兼顧個人資料保護與合理利用。若資料蒐集確有必要，而且過程將導致過度成本負擔之情形，會考慮加以排除。
3.有關醫療院所是否為學術研究機構，衛生署官員表示將試圖從寬認定。
4.施行細則中將明定非公務機關對個人資料之適當安全維護措施事項，包括：(1)必要之組織、(2)界定個人資料之範圍、(3)個人資料蒐集、處理或利用之程序、(4)當事人行使權力之處理程序、(5)資料安全、(6)資料稽核、(7)人員管理及教育訓練、(8)設備管理、(9)紀錄與證據之保存、(10)緊急應變措施及通報、(11)改善建議措施、(12)其他安全維護事項；讓各個機關有所依循，進行必要的資料安全維護措施。若萬一當事人提出告訴時，非公務機關能夠提出證明，讓法官相信該機關已經做到應盡的義務，以免除或減輕責任。
5.衛生署也將依照第27-3條規定，訂定非公務機關之個人資料檔案安全維護計畫資料處理標準辦法，讓醫療院所有所依循和準備。衛生署也將輔導醫療機構訂定個資處理作業模式。
6.個資法的實施代表我國對個人資料保護與人權的重視又更上一層樓，對每位國民的隱私也將更有保障，使台灣邁向先進國家的行列。惟法規精神必須與實務運作能夠接軌，不可陳義過高，才不至於造成實施上過高的副作用與成本。
[註]以上背景介紹文字摘自醫院協會本研討會報名簡章
2011年4月2日 星期六
我們可以向梅約診所學甚麼？
掌握組織管理的核心點
其實我覺得Mayo Clinic這麼悠久、龐大、複雜的醫院體系之所以能夠與日俱進和創新，不會因為組織擴大而反被本身的制度與架構所束縛，在於他們單純且清楚地掌握到組織管理的兩個核心點：第一個是組織存在與運作的根本目的(使命)與原則(價值觀)，以及達成此目的之方法與機制；另一個是如何將個別的員工結合進入組織的運作中，去達成組織的根本目的與出發點。這本書一再強調，Mayo Clinic的根本目的就是滿足病人的需要；也因此，Mayo Clinic很自然地就以「病人的需要為其第一要務」(the needs of the patient come first)作為其核心價值。這告訴我們，梅約診所是為病人的需要而存在的，梅約裡面的所有同仁都是為此而結合，每天所做的每一件工作，任何一個決策，都要以滿足病人的需要為前提，為病人帶來最大的福祉。
我認為Mayo Clinic「滿足病人的需要」的使命宣言，要比常見於醫院或醫療體系的「健康守護, 醫界典範」、「提供民眾身、心、靈全人之醫治」、「落實『以病人為中心』的醫療照顧」、「成為全國最好的醫院」、「提供最優質的醫療照護服務」等使命口號來得直接且有感染力。成為醫界典範、標竿、最好的醫院，提供最佳的醫療照護應該都是手段，最終目的仍在於使病人的需要確實獲得滿足。「滿足病人的需要」使得整個機構和員工的策略與服務作業都聚焦於病人的需要，有助於有效統整醫院有限的資源。還有，這樣的使命宣言幫助醫院管理者與員工，跳脫機構與個人自己的本位主義，導向助人的崇高理念，賦予員工投入組織的意義感與成就感。
當Mayo Clinic的整體組織目標方針與組織運作主軸明確之後，接下來便是如何將其理念與目標落實於實際的經營作業中，而將其價值觀具體實踐出來。這部分是健康照護組織經營管理中最具挑戰的一環，也可能是卓越組織與一般組織產生主要差別的地方。
從策略管理的角度來看，Mayo Clinic經過多年的努力，從一開始持續到今天，透過細膩、用新的安排與設計，將領導模式、人力資源制度、作業流程規劃、臨床研究與教育推展、組織與服務的發展都與其使命和價值觀串連在一起，成為實踐其根本目的的具體管道，形成非常有效、特色的策略。也許Mayo Clinic的領導者並沒有刻意去研擬這一套策略，但是對著名的策略管理學者來說，這便是最有力的競爭策略。Michael Porter指出競爭策略就是要與眾不同，而且是將許多能夠提供獨特價值的生產/服務/後勤/行銷活動，透過巧妙的安排與規劃予以串連起來，使之成為一整套統合協調的價值鏈，使機構在市場上取得並維持競爭優勢(Competitive strategy is about being different. It means deliberately choosing a different set of activities to deliver a unique mix of value. Porter, M. 1996. What is Strategy?)。
以下我就以上面所提到的幾個方面，對Mayo Clinic如何串連各種策略活動，將其使命與價值觀具體落實的方法描述出來，也藉此對這本書的內容做一概要的整理。
將個別員工納入有意義的組織運作中
組織學開宗明義通常會提到，組織是人們為著實現一定的目標，互相協作結合而成的集體或團體；著名的組織學者巴納德(Chester I. Barnard)曾說：正式組織是有意識地協調兩個以上的人的活動與力量的體系。任何組織都是由許多個體所組成的，但是嚴格來說，光是由多人所形成的集合體並不保證就是一個組織，或是一個有效的組織。一個有效組織的重要條件，是裡面的眾人能夠為實現組織共同的目標而同心協力。從組織管理的角度來看，管理者或領導者必須努力設計且透過某些管理或領導機制，將個體轉化成組織運作不可或缺的一份子，而且要將眾多的個體結合成為一個具有協調性的統合組織，與組織的目標對焦去運作。Mayo Clinic在這方面，確實有其獨到之處，非常值得我們學習。
首先，Mayo Clinic透過領導者的言行、領導風格、回顧歷史與前人經營醫療服務的初衷、公共藝術、卓越服務的小故事和慶祝活動/儀式，塑造其基本的組織文化，並將其機構的使命與價值觀內化到每位員工的信念與行為中。
Mayo Clinic還有一套獨特的人力資源制度，讓他們藉由很慎重的流程挑選到具備同樣價值觀的人才。Mayo Clinic不僅看重人才，更重視這些人才的特質是否符合機構的價值觀。因為個人的價值觀與組織的價值觀相符，因此這些員工很容易認同機構的目標，融入機構的文化，感受到成為機構一份子的意義感，進而充分發揮其專長，並有助於將人才留在機構中。
在美國醫界普遍實施醫師服務績效報酬制(physician fee)以及採用開放型醫院(醫師是醫院的合作夥伴，而非員工；醫師大多有自己的開業診所，如果病人有需要，再將病人帶到與自己有合作關係的醫院住院治療，並由自己擔任主治醫師)模式時，Mayo Clinic從一開始便反其道而行，採用醫師固定薪資和聘任自己的專任醫師。這樣的制度除了讓醫師對機構有歸屬感以及生活的穩定感之外，更可以避免醫師在診療病人時，受到病人需要以外的誘因的影響，而能夠專注於為病人提供最及時、適當的診療照護。比如，當醫師的收入是以其服務量多寡來決定時，大多數醫師會傾向將病人留著自己照顧，而不是在必要的時候轉給其他更適當的醫師照顧。此外，醫師服務績效報酬制某種程度會阻礙醫師之間共同合作為病人服務，而讓醫師為了做某件事是否可以獲得報酬而斤斤計較，影響到團隊精神。
當然，醫師固定薪資報酬制也有其缺點，有時候會讓某些服務意願不強的醫師養成吃大鍋飯的心態，造成同酬不同工的弊端。可是Mayo Clinic本身的卓越程度與文化，能夠吸引到各地有強烈服務病人動機的優秀醫師；況且進入Mayo Clinic服務本身就是一種專業上的榮譽與理想實現，因此也可以進一步激發醫師的服務熱忱，使得固定薪資報酬制能夠發揮所期望的果效，而沒有相關的副作用。
從這本書所描述的內容，我們可以看到Mayo Clinic有很強的人本色彩，這是與一般強調績效、硬體、行銷、市場佔有率等面向的美國健康照護機構很不一樣的地方。儘管Mayo Clinic有一流的儀器設備和最頂尖的診療部門，但是這些部分在書中若不是輕輕帶過，就是隻字未提，反而是整本書有70%以上的內容都是在描述Mayo Clinic如何帶領人才、培養人才、激勵人才、建立團隊、服務病人與經營病人的心，讓我們見識到一個徹底以人為本的經營理想與實踐。
從Mayo Clinic網站上，我們可以了解到其核心價值觀包括尊重(Respect)、慈悲(Compassion)、誠信(Integrity)、醫治(Healing)、妥善管理(Stewardship)、團隊合作(Teamwork)、追求卓越(Excellence)和創新(Innovation)。這些價值觀的前六項都直接與人有關，最後兩項除了必須透過人去達成之外，其最終目的也是為了病人的利益，因此也都間接與人相關。
在這本書中反覆提到Mayo Clinic清楚體認到在一個服務身心都極度脆弱的重症病人的醫院中，照顧提供者的素質與角色顯得格外重要，這也就是健康服務機構必須在人身上更加用心的原因。
我們可以看到Mayo Clinic在人的經營上面有其一致性與連貫性。他們以病人為優先，看重人才，尊重同仁的專業，設法營造愉悅、互信、互敬的工作環境，強調團隊精神，對於無法合群的人員絕不予以挽留。此外，Mayo Clinic透過妥善安排的單位輪調制度，培養行政管理人才；藉由委員會的運作以及科主任的任用制度，讓醫師參與醫院治理和發展領導技能。Mayo Clinic也有整套員工訓練以及專業發展計畫，並提供學費補助，鼓勵員工利用院方提供的教育機會，作在職進修以及職務發展。這些措施努力，最終目標就是希望每一位同仁真正認同和參與在機構裏面，全力以赴，充分發揮其才能。
透過卓越組織運作去達成機構的根本目的
Mayo Clinic藉由前面所述的努力將個別員工組織成有效的組織運作，是要為接下來更重要的任務打下紮實的基礎，也就是期望高素質、熱誠的員工所形成的組織運作，能夠確實達成機構存在的使命—提供卓越的服務以滿足病人的需要。
在這個過程中，機構使命與核心價值所扮演的角色更為重要，而且領導者的言行與風範更是直接的表率與指標，去帶領同仁的心志與服務。我們可以看到Mayo Clinic的早期領導者梅約醫師們(Dr. William J. Mayo and Charles H. Mayo)無私的奉獻與崇高的理想、聖馬里斯醫院的聖方濟修女們堅持對病患與弱勢者無微不至的照顧、以及歷任領導者的投入，使得Mayo Clinic這個核心服務價值傳承下來且一直被強化。
在實際的做法方面，Mayo Clinic給予足夠的資源支持第一線員工為病人的需要做最大的努力。他們強調團隊合作的服務，而不是靠明星醫師的單打獨鬥。他們使用科學化的方法與工業工程技術，長期且紮實地研發更好的作業流程與系統，並藉由先進的資訊系統促進臨床人員之間的合作照護，以及協助醫師之間的互相溝通與學習，期待帶給病人最及時有效率的服務，讓病人在短暫的就醫期間獲得最完整且正確的診療。同時，Mayo Clinic的臨床人員致力於臨床研究，以實證的精神不斷檢視臨床處置的有效性與經濟效益，並藉以改善臨床作業。
在梅約診所裡面，他們也巧妙安排人員與機械的品質線索，營造親切、明亮、清潔、溫暖的就醫環境，讓診間、醫院大廳及各個角落與空間本身就發揮療癒的功效。更重要的是透過工作同仁真誠的接觸與服務，讓病人在接受服務的過程中，屢屢感到驚喜與感動。
由於長期為其核心價值與使命的執著以及實在的努力，Mayo Clinic在美國中西部一個小鎮Rochester締造出全世界矚目的醫療服務、教學、研究的奇蹟，成為許多美國民眾心目中的醫療的最後希望。不過，Mayo Clinic不以此為滿，從1980年代中期開始跨出Rochester，遠到南部佛羅里達州和西南部的亞利桑納州設立分院，並在中西部結合多家醫療院所形成梅約健康照護體系，拓展卓越的醫療服務經驗與模式。在這本書中我們清楚看到Mayo Clinic如何在此過程中深思熟慮地確保梅約的精神與高品質的醫療照護在各個分院和體系的機構中落實，以維持梅約的珍貴品牌。此外，更難能可貴的是Mayo Clinic甚至超越直接的醫療照護層面，跨入政策層面去為民眾與病人的權益發聲，倡導符合病人的需要和利益的醫療健保政策與措施。在去年歐巴馬總統的醫療健保改革方案推動中，Mayo Clinic的方案與倡議就受到相當大的重視，也發揮了一定的影響力。Mayo Clinic在這方面的努力具體地反映了「上醫醫國」的道理，而根本的目的，就是盡一切可能讓他們的病人、甚至全國的病人的需要都確實獲得滿足，並超越病人的期望。
當梅約診所的價值觀與使命獲得實踐，也就是經由他們共同的努力，看到病人的需要得到滿足時，其實是對全體同仁最直接的激勵與回報。藉此Mayo Clinic的員工一再地強化其信念，並肯定自己在此機構中服務的意義與價值感，因此形成一個良性的循環。
梅約的成功循環
最後，我想用梅約的成功循環來做為這本書的心得總結。梅約診所的整個運作循環都是以「病人需求為優先」作為中心出發點，並且環繞其經營策略來進行。首先，Mayo Clinic藉由卓越的領導與人才發展政策，成功地使其員工與價值觀與機構的基本信念融合，吸引到優秀、高素質的專業人才，並在機構中充分發揮，不斷進步成長，因此為Mayo Clinic塑造獨特的追求卓越的組織文化。在此組織文化中，梅約透過科學的營運流程規劃、組織創新、軟硬體品質的建構以及積極的臨床研究，不斷提升其臨床照護品質與效率。藉由卓越運作所產生的高品質服務，Mayo Clinic真正讓病人的需要迅速獲得滿足，甚至超越病人的期待，因此創造出梅約的忠誠與感動顧客，以及穩固的市場與遠近馳名的品牌。在極具競爭力的實務服務與品牌條件下，Mayo Clinic能夠有非常亮眼的收入與健全的財務就一點都不讓人感到意外。最後，機構財務的健全提供了足夠的發展資源和良好的工作環境，帶動員工的素質與成長，以及員工在Mayo Clinic服務的成就感與滿足感，進而促進另一階段的成功循環。
這樣的循環架構相當符合平衡計分卡的四個構面，其實在許多卓越的健康照護機構中都可以看到。Mayo Clinic的實例，再次給我們一個生動的映證。
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