今年三月憂鬱症常用藥「百憂解」的藥廠，考量由於健保署每年調降藥價，加上近年原物料、製藥及運輸成本上漲，經過精算後已經不敷成本，決定4月1日起將停止供貨，並退出台灣市場，引起醫界和社會大眾的注意，以及對於健保藥價持續調降的憂心與討論。
藥價定期檢討調整可能是台灣健保制度最主要的特色之一，優點是替全民健保省下可觀的藥費支出，缺點是對醫療院所的經營與生存造成衝擊與不穩定，以及長遠的用藥品質隱憂。
健保署為何要不斷調降藥價？
藥品是醫療費用支出中相當主要的一環，台灣健保對藥品的給付涵蓋非常廣，可大幅減輕病人的藥費負擔，但也成為健保沉重的財務壓力，全民健保為了管控支出，從一開始便實施藥價定期檢討調整政策。
健保署檢討藥價的做法是針對每一種藥品，調查各醫事服務機構購買的價格，計算實際每一種藥品市售價平均數，若是某種藥品市售價平均值與該藥品健保給付價之間差距超過某種比率(健保署給予大多藥品3-5%的利潤空間)，健保署便會調降該藥品的給付價。
全民健保的藥費給付有兩種方式，一種是診所在使用的「簡表」，無論診所醫師開甚麼藥給病人，診所以開藥日數向健保申報固定的藥費。另一種是醫院在使用的藥費支付標準，詳訂每一種藥物的給付價，醫院依照開給病人的藥品和數量向健保申報。
對醫療院所來說，藥價差(醫療院所向藥廠的購價與病人或健保付的藥價之間的價差)歷來都是經營醫療服務的重要利潤來源，尤其全民健保的住院照護給付偏低，而且醫師診察費偏低，藥價差很自然成為醫院或診所彌補健保給付不足的重要財源。
每當健保署執行一波醫院藥品支付標準的調降，醫院為了維持一定程度的藥價差，就要再與藥廠進行議價，請廠商降價。然後健保署也會跟進調查新的藥品市售價，一年後發動另一波藥價調降，如此循環不已，直到藥價低於健保署所設定的基本價，或藥廠認為該藥品在台灣已無預期利潤，決定停售或退出為止。
醫院為節省藥費出力最多，受害也最深
本質來看，藥價調整是健保署利用醫事服務機構的藥品議價能力，去探詢藥廠對每一種藥品價格所設定的底線，管控藥品費用支出，確保國內用藥低價化的策略。其實真正為全民健保撙節藥費支出貢獻最多的，不是健保署，而是醫事服務機構。
每年健保署調降健保藥價，醫院都要再費盡心思和動用許多人力，對降價的藥品重新議價，而且藥廠能夠給的價差空間愈來愈小，直接壓縮到醫院的藥品利潤，增加經營的困難與不確定性。
難怪台灣醫院管理的前輩—長庚醫院管理中心前主任莊逸洲曾無奈地表示：對於全民健保的絕大多數政策，醫院都多少還有方法可以因應，唯有對於藥價調整政策，真是一點辦法也沒有。因為面對藥價調降，醫院不能不跟藥廠議價，可是愈努力議價，結果是讓健保署調降更多藥價，自己的藥品利潤就縮減得更多，醫療院所明明知道這是一種「自殺」行為，可是還是不得不做。
由於規模較小的醫院購買的藥品數量也較少，議價能力有限，因此購藥價格較高。可是健保署訂定藥品支付價時是採單一藥價，並不考慮醫院的規模，小醫院的藥價差一定比大醫院來得少，導致小醫院較難經營，以及醫院往大型化發展的結果。
「藥價黑洞」的真相
雖然醫療院所辛苦地跟藥廠議價，造就健保署調降藥價的空間，可是醫療院所得到的藥價差，卻被汙名化為「藥價黑洞」。事實上藥價差是健保制度所造成的，而且在健保署的藥價調查之下，各醫療院所的購藥價格與藥價差已經非常透明，無所遁形。
全民健保實施初期，藥廠和醫療院所確實曾透過保密條款、贈藥、折讓等方式，避免真實藥價資訊被健保署知悉，但很快在健保署要求醫療院所必須申報所有的藥品交易資訊並祭出重罰之後，藥品實際售價就已經完全透明，不可能有「藥價黑洞」的存在。
若要完全消除藥價差或所謂的「藥價黑洞」，最徹底的辦法就是所有健保給付的藥品都由健保署直接和藥廠議價，以議價的結果訂定藥品給付價，然後規定藥廠也以此價格供應給所有醫療院所，如此一來便不會有任何藥價差。
這樣做的好處是醫療院所不必再與藥廠議價，可節省許多的作業與所衍生的成本。而且因為醫療院所沒有藥價差與利潤考量，不會篩選藥品，只要健保給付的藥物，任何一家醫院的醫師都可以用。而且或許可以改變有些醫療院所以開藥的價差計算醫師薪資的做法，讓醫師的開藥回歸單純藥效與專業考量。
消除藥價差之後，不會因為院所的規模不同，獲得不同程度的藥價差，對所有的醫療院所來說都是公平的。
不過沒有一件事是十全十美的，由健保署單獨與藥廠議價來訂定藥品給付價的做法，最大的缺點，是健保署議價的效果有限，沒有像目前醫療院所那麼強烈的議價動力，而且大概議價一次定終生，沒有進一步議價的動機與根據，難以探測到藥價的底線。
此外要執行這樣的作業，健保署或食藥署勢必要增加許多相關的人員與成本，而且健保署也必須正視現有醫療照護與藥品作業給付偏低的事實，調整以補足醫療院所合理的給付。
健保署藥價調降忽略「信任」的價值
最讓醫界和社會大眾擔心的是，藥價持續調降，會不會導致療效好的藥品無法在台灣生存，損及醫療品質？
雖然健保、藥政官員與製藥工業代表一再強調，當原廠藥專利期過了之後，取得許可藥證的學名藥(同成分的非原廠藥)一定具備與原廠藥相同療效/品質，即使較貴的原廠藥退出台灣，還是有不少學名藥可以取代，民眾和病人不需擔心。
不過就我所知，臨床醫師普遍對低藥價政策引發的效應感到憂心。最近在一份調查中，97％的受訪醫師和專家認為近年病人用藥品質，因健保砍藥價政策而下降。。新光醫院耳鼻喉科徐英碩醫師就表示好幾種臨床上公認的好藥陸續退出台灣，感嘆「手邊治療病人的武器越來越少」。我相信有同樣感覺的醫師不在少數。
理論上來說，即使在專利期內的藥品，在健保署與醫事服務機構的聯手砍價下，也可能低於藥廠所設定的經濟利益條件而主動退出台灣，或不再被醫療院所採購而被動消失。此外，研發新藥的藥廠可能對台灣市場敬而遠之，因為新藥一進入台灣健保，代表該藥品的底價不久後就會被揭露，國際上也會得知，藥廠對該藥品在國際上訂價或議價的空間也會大為縮減。
國內的製藥工業代表也表示，若藥價一直砍，台製學名藥也可能生存不下去，因為原物料價格持續上漲、製藥規範愈來愈嚴格，生產成本逐漸增加，藥價過低到不敷成本時藥廠就不願生產該藥品。
另一個主要的盲點，在於健保藥價政策忽略了醫師與病人對既有藥品的信任感，或是「安慰劑效應」。藥品的療效是其藥物本身的效果加上安慰劑效應，而藥物的安慰劑效應來自服藥的病人對於該藥物的心理作用—相信該藥物有效而產生的療效。
若醫師對某種熟悉藥品的療效較有信心，在給病人開藥和說明時也會比較篤定，病人自然會感受到這份信心，而對藥品產生信任感和有效感。當病人服用該藥物發揮效果，便進一步強化醫師和病人其對該藥物的信心，產生更大程度的安慰劑效應和藥物的整體療效。
然而健保署設定或調整藥品支付標準時，無法將安慰劑效應考量在內，因為安慰劑效應不易明確衡量，程度因人而異，且通常在藥物療效的研究中，都設法排除安慰劑效應，因此不會被考量在藥價中，但其效果確實存在。
研擬能讓病人自付安慰劑效應的藥品差額機制
既然藥品的療效包括藥物本身與安慰劑效應，藥價也應該反映這兩種價值，才不致造成扭曲。最理想的狀態是藥物本身的療效由健保支付，安慰劑效應由病人自行負擔。
可是全民健保現行政策不允許藥品自費，只要是健保列在支付標準表上的藥品，一律由健保給付，醫事服務機構不得向健保病人收取另外費用，關閉了病人自付藥品安慰劑效應的空間。
荷蘭在藥價控制方面，有一個相當科學的做法，稱為「藥品給付系統」或「藥價參考系統」。這個機制是將藥效相近，彼此可以互相替代的藥品歸入同一組。如果同一組中有某一種藥品的價格高於該組平均藥價，多出來的藥費就必須由消費者或病人負擔。
如果國內參考這套做法，健保署只要將同藥效的藥品歸類，以其藥效訂該組藥品的健保基本給付價，藥廠可依其成本自訂藥品售價，藥價差額則由病人自己負擔，因為若病人認為某種較貴的藥對自己病情有效，願意自付差額，便能合理反應病人對藥品的信任感或安慰劑效應價值。
事實上在2015年，衛福部曾考慮過類似荷蘭健保藥品訂價機制，試辦「藥品差額負擔」，但隨即遭來許多批評聲浪而停止。其實在病人同意下自付藥品差額，與自付病房費差額(住雙人病房和單人病房)和特殊醫材(人工關節、人工水晶體等)差額的道理相似，既可讓病人有機會選擇使用自己熟悉、適用的藥品，也可維持藥品供應的穩定度與品質，健保藥費支出也不會增加，且健保署不須承擔罪名，達到民眾、病人、醫藥界和政府多贏的局面。
行之多年的「健保藥價調查調整」制度，確實對管控國內健保藥費支出功不可沒，但是也出現不少隱憂與負面影響。或許此時是衛福部或健保署深入檢討健保藥費政策的利弊，提出新策略的好時機，期盼能調整研擬更能讓健保與醫療永續運作發展的完善機制。
本文於2019年5月15日刊登於《康健雜誌》網路專欄
