2020年6月19日 星期五

健保署訂定醫材價格差額上限有道理嗎?


全民健康保險署(簡稱健保署)最近公布訂定醫材價格差額上限,引起醫界反彈。雖然《全民健康保險法》第45條賦予健保署訂定保險醫事服務機構得收取差額之上限的權利,但是需不需要設定醫材價差上限?或是這樣做合不合理?是值得討論的議題。

由於醫療科技日新月異,不斷有新的醫材問世,讓臨床醫師可以依照病人的醫療需求予以運用,提高治療的效果。但是由於健保經費有限,無法完全吸納這些新的醫材費用,因此多年前健保署開始持較開放的態度,除了持續給付基本功能醫材的費用,也容許醫療院所在病人理解及同意下若選用功能較好的醫材,向病人收取費用差額。

過去醫材差額的費用是由醫療院所自訂,院所會考量每項醫材的實際進價、合理的利潤、市場行情、本身的醫療能力去訂定差額,因此每一家醫院的差額費用不盡相同。不過健保署要求醫療院所必須公告所有的自費價與差額,同時在2014年也設置「自費醫材比價網[1]」,讓民眾上網查詢各醫療院所的價格。而健保署這次更進一步要去設定醫療院所每一項差額醫材的收費上限,我認為健保署的作法並不合理,主要理由如下:

各家醫療院所的醫材成本與執行成效不一樣

同樣的醫材,不同的醫療院的採購價格有不小的差異,大醫院採購量大,進價一定比小醫院低廉;此外,偏遠地區的醫療院所取得醫材的價格通常會比都會區的價格來得高。若健保署強制訂定差額上限,等於是政策上抑制小醫院和偏遠區醫療院所的經營發展。

還有,醫材不會自己裝在病人的身上,必須透過醫療團隊的治療技術才能產生效果。雖然健保署會認為處置(如手術)的費用已經由健保給付,與醫材費用無關,可是品質不同的治療團隊對病人的價值是絕對不同的,病人一定願意付較高的差額,讓他們信任以及口碑良好的醫療團隊使用醫材進行治療。

健保署不應該干涉健保給付以外的費用

健保署已經給付基本的醫材費用,實際上病人都可以在不需自付差額的情況下得到該有的治療。醫材差額既然是健保不給付、由病人依照自己的需求所做的選項,理應尊重市場機制,由供需去決定價格(差額)

有人也許會質疑若不訂差額上限,病人不是會被醫療院所牽著鼻子走,成為冤大頭?事實上現在各家院所的各項收費(包括醫材自費)都已經公布在網路上,另外民眾還可以透過「自費醫材比價網」去比較各家院所的差額,再作就醫決定;而院所在訂定差額收費時並非自己想要訂多少都可以,仍是要考量市場行情才行,這些機制都有助於費用訂定趨於合理,而且優於由健保署集權式、片面的訂價。

剝奪醫界的合理利潤,獨厚商業醫療保險公司

由於國人普遍具有風險意識,台灣已成為保險滲透度全球第一的國家[2],絕大多數國人都已另購商業醫療保險,2019年平均每人健康險商品有效契約件數已超過3[3],以便在生病就醫時負擔健保以外的自付費用。病人若採用自費醫療或差價醫材,費用大多由商業醫療保險支付,病人真正自掏腰包的額度比例不高。

當健保署自詡為民眾省荷包,去針對醫材差額設定上限時,實質上是削減原本醫療提供者微薄的利潤,偷偷挪移成為保險公司更大的利潤。健保署不照顧一起耕耘、密切的醫界夥伴,卻轉而去獨厚保險公司,這種邏輯實在叫人不解!

抹煞醫界的辛勞與阻礙醫療的發展

每一任衛福部長在醫界面前,都曾一再表達國內醫療與健保能有如此卓越的成果,都是建立在醫療人員與團體的辛勞與犧牲的基礎上。經過媒體不斷的報導,一般民眾也都知道台灣醫療「俗擱大碗」的程度舉世無雙。可是醫界不僅沒有因此受到肯定與得到應有的回報,健保署的管控措施卻一再壓縮醫界的生存空間,現在連健保給付以外、病人自選的差額醫材訂價空間也要剝奪。

長久以來,健保署只看眼前的費用管控,很少考慮這些措施的長遠副作用。國內急診、內、外、婦、兒專科醫師人力短缺的「五大皆空」危機,都是發生在收費受到健保嚴格限制的重要專科。若健保署不改變這樣的思維,台灣醫療崩壞是可預見的。我們看到義大利在這次新冠肺炎疫情中醫療無法發揮足夠的照護功能,與其醫療體系預算逐年削減有關[4]

要能夠因應突發的疫情或危機,國家的醫療能量必須比平時再多預備一點,才足以在巨大衝擊來臨時承受額外的負擔,不至於崩潰。可是健保署目前的策略是要將醫療體系的能量壓縮到生存邊緣的臨界值。這是很危險的。

強制訂定差額醫材的收費上限,勢必扼殺國內醫療產業的研發以及排擠高品質醫材進入台灣的機會,這對病人絕對不是好消息。前立法委員林靜儀醫師對此有很深入的討論與提醒[5],很值得政府與社會大眾深思。

基於上述的理由,健保署強行干預醫材差額的上限,實在沒有道理,也沒有必要,長遠來看絕對弊大於利。政府若真正想避免國內醫療走向崩壞,或有心營造更有活力與韌性的醫療體系、提升醫療品質,應該讓健保以外的自費醫療服務項目或差額醫材的運作回歸市場軌道運作,更加強化「自費醫材比價網」的功能,使差額收費資訊更為透明化,民眾與醫療院所自然會互相調訂出合理的價格。


疫情中,用心靈填補隔離


隔離導致親情的拉扯

由於國內新冠病毒確診案例日益增加,而且出現數例不明感染源的本土案例,為了降低醫院和照護機構爆發院內感染的風險,中央流行疫情指揮中心陳時中指揮官在42日宣布即日起全面禁止民眾到醫院、照護中心探病,直到疫情獲控制才會解禁[1]

主管國內醫療院所的醫事司長石崇良補充強調,禁止探病政策並不是全面性、絕對性禁止探病,而是禁止「社會關係」的探病,但仍保留醫療需求的探病,並將這份彈性的權限留給醫院。這裡所說的醫療需求探病包括院方或醫療人員請病人家屬到院聽取病情解釋、簽同意書、以及病人在重大醫療處置(如手術或侵入式檢查)時,家屬到場等候或陪伴。

話說如此,但是醫院可能為了減少臨床上的作業複雜性與風險,多半會一律禁止探病。設想一個車禍事故導致頭部外傷的少年術後住院中,正處於復健黃金期,父母由於工作生計關係只能請一名看護在醫院陪病。在探病禁令之下父母無法到院探視小孩,小孩吵著要出院,令父母焦慮、不知所措。類似這種情景在大醫院應該不罕見。

而且依照此規定,安養護中心、護理之家的住民這一陣子幾乎都無法與家屬相聚或碰面。從一位在護理之家工作的護理師朋友得知,由於護理之家禁止訪客,裡面爺爺奶奶因為家屬無法來會客,變得混亂、沒有安全感,甚至退化。當老人家住在護理之家或醫院,說什麼都無法了解什麼是武漢肺炎,只怕被家人遺棄,變得更煩躁.....

媒體報導[2],英國一位13歲男病童,因為感染新冠病毒,住進隔離病房,後來病情惡化,臨終前自己一個人在病房,家人無法在旁陪伴,最後孤單離世。這是讓人非常傷感無奈的處境。

隔離是疫情下的必要之惡

每當重大傳染病發生,減少人與人的接觸或隔離是防止疫病繼續傳播的重要措施。尤其這波新冠病毒具有無症狀傳染的特性,高風險者的隔離格外重要,以避免已經感染者在潛伏期將病毒傳給別人。因此從嚴重疫區回國的民眾或遊客都必須居家檢疫14天,與確診個案曾經實質接觸的民眾必須居家隔離14天。

台灣政府在對應這波疫情,防疫策略與成果都受到國際的重視與肯定。由於17年前經歷SARS的慘痛經驗,這次中央流行疫情指揮中心的防疫大原則與底線很清楚,就是確保醫療體系足以負荷的情況下,發揮最重要的功能,去照護及幫助確診個案康復。

因此指揮中心積極採取高風險個案的隔離,疫調追查感染源,避免爆發大規模社區感染對醫療體系造成衝擊而崩解;另外各醫院依照疾管署所訂的感染管制指引實施病人分流、入院旅遊史查核及體溫監測管制,以避免引發院內的群聚感染而損耗醫院醫療照護的量能。禁止探病就是要防止民眾非必要的進入醫院,降低社區中無症狀感染者因為探病進到病房,而將病毒傳染給住院病人和院內醫療人員。

在防範照顧機構爆發群聚感染方面,由於這些機構主要以照顧老人家為主,一般而言長輩本身抵抗力比較弱,較容易感染,死亡率偏高,是新冠肺炎的高危險群,若在照顧機構發生群聚感染,後果非常嚴重。因此對於照顧機構也必須採取嚴密的防疫手段,禁止探訪是不得不的決定。

從歷史上的疫病隔離律令學教訓

歷史上各個國家、社會和民族對於重大傳染病都曾採取嚴格的隔離措施,其中不乏今天看起來相當不人道的方法。曾經在印度長期從事痲瘋病防治的保羅‧班德醫師(Dr. Paul Brand)在一篇〈痲瘋病與愛滋病〉文章[3]中,就描寫到幾個主要宗教文化對待痲瘋病人的規令。

古代猶太人法律規定,痲瘋病人必須離開生活的營區,離群索居,而且為了要讓別人容易辨認出他們,還要求痲瘋病人將衣服撕裂,穿破衣服在身上,也要蓬頭散髮,蒙著上唇,沿路大聲喊叫告訴路人說「我是不潔淨的人」!

印度教1984年以前的法律仍然准許對痲瘋病人施予強制監禁。虔誠的印度教徒不會碰痲瘋病人,不會走進他們的房子,甚至不會看痲瘋病人一眼。伊斯蘭教的穆罕默德也說過:「躲避痲瘋病人,就像你躲避獅子一樣。」

中世紀歐洲痲瘋病人若經神父檢視確認,就會被帶到教堂,神父會舉行「痲瘋病人彌撒」,在他頭上灑下灰塵,宣讀「記住,你在世界上已經死亡,你沒有家,沒有家人….甚麼也沒有。」,象徵地宣告他的「社會性死亡」。之後,這位痲瘋病人永遠不得進入教堂、市場、旅館、房子或公眾聚集場所。他也不能在狹窄的道路上行走,不可對孩童說話,不能對處於下風處的人說話。身上必須穿繡著大紅色「L」字的衣袍,掛著鈴鐺,以隨時警告別人不要靠近他。

當然今天疫情中的隔離措施要比以前人道多了,情況不可同日而語。雖然這些規定都是希望有助於控制疫病和保命,但是只要必須採取隔離或禁令阻止人與人之間的接觸與互動,就難免可能引發某種程度的遺憾或傷害,陷在保全個人尊嚴與群體生命的兩難與掙扎。最近因為防疫的管制措施,有一句很傳神的感慨話在網路上流傳—「隔離,人權沒了;不隔離,人全沒了。」(Quarantine, no human rights. No quarantine, no human left.)

科技讓隔離消失

不過我相信人類社會一直在進步,對於同樣嚴重的疫病大流行,我們會逐漸摸索出更有效與更人性化的應變之道,讓我們不必再有如此痛苦的割捨。

首先是新科技的運用,網路社群媒體與各種線上通訊軟體,使得兩方或多方的遠距視訊互動更為容易,家人雖然無法探視在居家隔離或檢疫的人,或者住在醫院或照顧機構的病人,但仍可藉由這些通訊科技持續關懷與聯繫。

未來5G通訊廣泛運用後,相信會讓遠距通訊與互動更上一層樓,透過各種顯像技術與虛擬實境,將使跨越空間的互動更有臨場感。日本曾經製播一部「連結5G以後的世界」[4]短片,介紹5G的實際功能,其中有一段劇情是一位在外地的孫女,透過虛擬影像「當面」向祖父母祝賀金婚快樂,並舉辦了一場虛擬實境的樂團表演。

當這些科技越成熟與普遍應用後,醫院和照顧機構外的親朋好友,在約定的時間,都可以馬上「出現」在病房或照顧機構,「陪伴」住院的親友,看到他們,彼此寒暄互動,即使在隔離病房,這樣的接觸與互動毫不受到影響。若有親友在居家隔離或檢疫中,親友們要「串門子」也絲毫不是問題。

拉大空間距離,縮短心靈距離
Stay socially connected while social distancing

當科技的應用指日可待,非科技的心靈營造也同樣重要,甚至更需要。在全民抗疫必須保持社交距離(social distancing)的期間,整個社會每一份子必須更緊密地相互連結(socially connected)。疫情也許帶給我們莫大的憂慮、不確定性、與別人暫時的疏離,但是人類社會此時可以更加營造一個更有人情味、更溫暖的社會親情關係。

對於居家隔離/檢疫或住院的親友,若可以的話,多多打電話或送簡訊去問候與關心他們,讓他們覺得不孤單。除了政府的資源之外,詢問並主動為他們準備生活必需用品,都會帶給他們很大的鼓勵。

除了親友之外,若鄰居有需要,這時也是伸手互相扶持的時機。新聞報導[5]一位美國婦女的鄰居阿嬤健康不佳,無法出門買東西,她想幫阿嬤買東西,但是政府又規定必須與別人保持距離,於是這位婦女靈機一動,派出她的愛犬,去隔壁將阿嬤所寫的購物清單咬回來,採購回來後,再請愛犬將東西送到隔壁。

疫情在歐洲爆發後,許多國家要求民眾必須居家防疫,引發民眾搶購民生物資,卻有不少德國人將家中的民生物資分享給貧窮或更有需要的人。

最近醫療現場相當緊繃,臨床醫護人員面臨很大的壓力,可是來自社會的溫情送暖行動源源不絕,各家醫院幾乎每天都會收到民眾或企業捐贈的愛心物資,從茶葉蛋、雞排到防疫採檢箱都有。

在這波疫情期間,許多知名的藝文與教育機構,如紐約大都會歌劇院、柏林愛樂數位音樂廳、和許多教學網站,都將其線上資源免費開放給民眾使用。

COVID-19新冠病毒肺炎大流行是二次大戰後全球面臨的最大疫情,我覺得這次疫情也是對人類文明再一次的深刻檢驗,看我們是否比戰前或百年前有更無私與崇高的社會心靈與價值。儘管測驗還在進行中,我們已經看到不少亮點表現,期盼地球村同村協力一起對歷史繳出一張高分的成績單。

 本文於2020年4月26日刊登於獨立評論@天下 〈連探病也不行了嗎?隔離 vs. 人權的兩難與展望〉



[3] 〈痲瘋病與愛滋病〉一文收錄於保羅‧班德(Paul Brand)、楊腓力(Philip Yancey)著,江智惠、陳怡如譯,2004年,《疼痛健康失調的警訊》。

疫情中的醫病情


今年初中國武漢爆發新型冠狀病毒的疫情,快速擴散到全中國,並在世界各地陸續出現病例,世界衛生組織已將此疫情定名為「2019年冠狀病毒疾病」(COVID-19 (coronavirus disease 2019),並於131日正式宣布此疾病構成「國際關注公共衛生緊急事件」。

每次疫情爆發,醫療體系是人民生命健康安全網的最後一道防線,出現感染症狀的病人一定會大量湧入醫院求醫,希望能夠排除感染,若萬一確診,也就寄望獲得醫院臨床團隊妥善的診療照顧,而能度過難關。

事實上靠功能齊全的醫院在重大疫情期間守護病人的生命健康,在人類歷史上並不長。過去很長久的一段時間,人們對於疫情大多只能聽天由命,除了恐慌之外,就是希望上天的眷顧,讓死神不要找上自己與家人。

特別是在醫學解開微生物的機制與發明抗生素以前,醫界對傳染病和疫情基本上是束手無策,甚至也和庶民一樣害怕,希望遠離疫病,不要惹禍上身。

歷史上大瘟疫的醫師、醫療與照顧

歷史上最著名的疫情是由鼠疫引起的幾波黑死病大瘟疫,在全世界總共造成7500萬人的死亡,瘟疫爆發期間的中世紀歐洲約有30%-60%的人死於黑死病。

在歐洲黑死病肆虐期間,有名的醫生大多離開疫區,當時他們很多都是靠為王公貴族或有錢人診療謀生,當瘟疫發生,這些上流階層都會疏散到郊區的宮殿或莊園,以避免被其他人群感染,醫生們也就跟隨而去。據說西元二世紀的醫學大師蓋倫(Galen)在瘟疫爆發時,也離開羅馬回鄉去「避風頭」。

因此在瘟疫爆發的歐洲城市,最需要醫師的地方反而缺乏正牌醫師,因此有一種特別的職業「瘟疫醫生[1]」便因應而生。當時有點名望的專業醫師都跑走之後,城鎮政府只好花錢聘用沒沒無聞的年輕醫生,或是沒有受過專業訓練或臨床經驗不足的外科醫師(當時有不少理髮師兼做外科醫師),來為染上疫病的民眾治療。

當時瘟疫醫生有多搶手呢?依記載巴塞隆納市曾派兩名瘟疫醫生前往別地支援疫情,歹徒在半途中綁架這兩名支援醫師,藉此勒索市政府;巴塞隆納竟也應歹徒要求支付了贖金救回這兩名醫生。另也曾有市政府以高出市價四倍的薪資聘請某位醫師擔任瘟疫醫生。

由於瘟疫醫生是公家醫生,看病的對象不分貧富貴賤,只要是黑死病的病人,都可以獲得診療,醫療在瘟疫期間反而變得平等,也算是讓人相當欣慰。常用的治療方法包括放血、用刀劃開及清除淋巴腺膿瘡或予以烙燒、和開出各種草藥讓病人服用。此外,瘟疫醫師有一項特權,就是拿死亡病人的屍體來進行解剖,除此之外解剖屍體是不被允許的。


1617世紀時,瘟疫醫生開始穿上一件鳥嘴形狀的防護大衣,是一件厚厚的黑色長袍,外層塗蠟以防病人體液噴濺和防汙,手上帶皮手套,頭部有一個形狀像啄木鳥尖尖長嘴的頭套,藉此將全身罩住,與外界隔離,只有眼睛可以藉由玻璃片看到外面,並在大大的鳥嘴中塞滿各種香草,一方面相信可以對抗引發疫病的瘴氣,一方面淡化接觸爛肉或死屍時的惡臭。因為這套鳥嘴裝的緣故,瘟疫醫生也被稱為「鳥嘴醫生」。

瘟疫醫生為了自保不要染病,通常會在病人的房屋外開藥給病人,不會進入病室內,如果要進入接觸病人,一定要穿上鳥嘴裝做好防護;要幫病人清膿瘡或放血時,就用一根長長的尖銳器械或尖刀,相距數尺執行處置。手上的長木棍則用來探查病兆,或在病人身上揮打,藉此懲罰來減輕病人的罪孽,求得康復,因為當時普遍認為罹病是受到天譴。

歐洲中古世紀瘟疫期間,醫院不敷使用,政府或教會會在城外蓋防疫屋(pest house)或隔離棚屋(lazaretto),將病人集中安置照顧。這些設施大多相當簡陋,有時候病人死亡後,屍體就在眾目睽睽之下從樓上垂吊到地面,直接在戶外空地上的大坑掩埋。

即使穿上鳥嘴裝和與病人保持距離診療,瘟疫醫生的風險還是很高,許多瘟疫醫生自己也難逃厄運,染病而亡。其實除了瘟疫醫生之外,仍有少數具有專業使命感的良醫繼續留在城裡照顧病人;而且當時的教會也蓋了許多收容所,由神職人員照顧病人。他們儘管會害怕感染,但依然本著濟世愛人的情懷,投入這項危險的服務。當然,這些在第一線照顧病人的醫師和神職人員,很多也都和他們病人的命運一樣,被黑死病奪去生命。文獻曾提到威尼斯的18名瘟疫醫生,5名因身染瘟疫而死亡。

儘管後來證實當時醫生常用的治療方法大多是錯的,但即使可行的醫療手段對黑死病束手無策時,「就算只是最基本的看護,也能大大降低死亡率。譬如,單是供應食物和飲水,就能令許多暫時虛弱得無法照顧自己的人,漸漸復原過來,而不必悽慘地死去[2]。」

現代醫療工作者仍冒險抗疫

對於在疫情期間,願意投入診療與照顧工作的醫療人員,無論是出於怎樣的動機,社會都應該心存感恩,在這些非常時期,他們是社會最重要的資產。趨吉避凶是人的天性,可是他們卻反其道而行,冒著一定程度的風險去接觸、診治、看護與支持惶恐虛弱的病人,甚至為他們處理遺體。有些醫師或科學家為了解開神秘瘟疫之謎,孜孜不倦與病體為伍,甚至拿自己的身體做實驗,就只是希望為人類找到一線生機。

即使在醫療發達的現在,技術和防護裝備都比中世紀要完善得多,重大傳染病與疫情還是令人聞之色變,醫護人員照顧病人的風險要比一般民眾來得更高。2003年的SARS疫情總共造成全世界35名醫療救護人員過世,包括台灣11名醫院工作者和救護人員因此殉職。

全世界第一位向世界衛生組織通報SARS案例的義大利籍醫師卡羅.歐巴尼[3](Dr. Carlo Urbani),因為照顧SARS病人而殉職,他在臨終前還將他的肺奉獻出來做科學的研究。越南政府因為聽了他的建議,才使疫情獲得控制。

歐巴尼醫師在面對一個來勢洶洶的傳染病時,內心不是沒有掙扎的。他曾告訴同事說:「我很害怕」。他的太太也質問他:「你有三個4歲到17歲的小孩,照顧這麼危險的病人值得嗎?」可是他回答說:「如果不敢面對這種情況,那我為什麼要來這邊?」後來歐巴尼夫人在受訪時說:「我先生知道危險,但他說他過去碰過同樣的危險,我們不應該太自私,我們必須多為別人著想。」他深信「醫師的任務就是要儘量去接近病人。」

疫情中醫病互相守護、感恩、珍惜

這次在國內診療第一位武漢肺炎病人,並幫助病人痊癒出院的范姜醫師[4],在接下任務時,也和歐巴尼醫師有類似的心情,但是專業的使命感讓他義無反顧。為了鼓勵自己與其他臨床同仁,他特別寫下一份〈醫護出師表〉手稿,全文如下:

「怕武漢肺炎是正常的,誰不怕死呢?
但是上了戰場就不能怕死,而醫院就是我們的戰場。
我們有恐懼的理由,但沒有逃避的藉口;
我們可能會犧牲,但壯烈成仁似乎比苟且偷生來的好聽些。
只要疫情需要,我們責無旁貸。
祈上天垂憐,醫病兩相安!」

著名的醫學人文與醫學史作家努蘭醫師(Sherwin B. Nuland)曾經這樣評價願意照顧如愛滋病等傳染病人的人員:「他們值得敬佩的,是他們選擇的道路,是他們克服了他們的恐懼,他們不作道德上的評判,也不去計較社會階層、感染的原因,或這些人是否是所謂的『危險群』[5]。」

受到范姜醫師以及臨床團隊照顧痊癒出院的這位病人,透過錄音以及寫信,道出她內心對防疫團隊與醫療團隊的感謝[6]

「換成您:明明知道有被傳染,會有危險的事,你會去做嗎?但一線的醫生、護理人員,為了要治療我們,必須近距離的接觸我們,幫我們量血壓、體溫、採檢體,不厭其煩的為我們說明病情,除此之外,還要照顧我們的日常,天冷了拿熱水、送棉被,在我們心情低落時,像是朋友般的陪我們聊聊天、加油打氣,給我們心理建設,甚至也把我們當作家人般,自掏腰包的買點心來跟我們分享,只希望我們能度過這難熬的治療時間,而當他們三班到回到家還要跟家人做隔離,為我們保密個資,工作、家庭間奔走,一人分飾多角試想她們內心需要多強大,而當我們康復後,她們還要再自主隔離14天,醫護人員的付出真的很令我們感動,真的真的真的非常非常非常的謝謝您們!」

對於在第一線守護冒險照顧感染病人的醫療與救護工作者,民眾除了感謝之外,也可以合力保障他們的安全,將足夠的臨床必要防護物資提供給他們使用。民眾也需要落實做好個人防護,妥善維護自己的健康,配合國家整體的防疫措施,使得極為可貴的醫療體系不致於超載,而能發揮預期的功能,幫助最需要的病人康復。

疫情當然可能會帶給我們恐慌與求自保,但疫情更可讓我們體認到我們每個人原來是如此緊密,禍福與生命與共,而更加彼此扶持與珍惜。正如諾貝爾文學獎得主卡繆在《瘟疫》這本小說所說的:「世界上一切的邪惡對人所造成的影響,瘟疫也同樣具有:它幫助人類去超越自己。」

本文於2020年2月26日刊登於獨立評論@天下 〈瘟疫、醫療與病人:從歷史中一路走到今天的醫療工作者們〉

[1] 有關瘟疫醫生的介紹,請參考維基百科條目「瘟疫醫生」,網址https://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%98%9F%E7%96%AB%E9%86%AB%E7%94%9F
[2] William H. McNeill著,楊玉齡譯,《瘟疫與人—傳染病對人類歷史的衝擊》,天下文化,第141頁。
[3]請參考林衡哲撰〈為 SARS 犧牲的醫界先烈卡羅•厄巴尼醫生〉,網址:https://bible.fhl.net/annouce/annouce14.html
[5]許爾文.努蘭(Sherwin B. Nuland)著,楊慕華譯,《死亡的臉》,時報出版社。第219頁。

一窺國際科學家攜手研發抗2019年冠狀病毒解方進展


中央研究院流行病學學者何美鄉研究員[1]從研究過去類似事件的經驗提出,一個感染力和流感同高的新型冠狀病毒,各種防疫手段只能遏制大幅感染,但難以讓感染事件歸零。意思是說,目前的防疫圍堵能讓確診病例的曲綫不急速攀升,但無法完全消除病例。所以不能期待這些防疫手法不論多嚴厲,能夠在短時間内解除疫情。我們期待的程度要擺對,不必悲觀但也不能大意,這樣個人和家庭的成員才能因應妥當。

防疫是在跟病毒賽跑,研究者爲了救急,必須在起初疫情最爲嚴峻的幾個月,發現有效療法救治確診病人。一般冠狀病毒感染在天氣轉熱時會趨緩,加上大規模防疫行動,等到夏季,疫情應該會開始緩和。只是大部分人的體内還是沒抗體,所以迫切期待疫苗在今年深秋前能夠研發成功,並給大衆施打。這樣當初冬病毒的傳染力再度增强,大部分人體内已有抗體,讓這新型病毒不再是新的,對人體變成只是一種重感冒。即使罹患,快速惡化成肺炎的機率大幅降低。

那現今如何能得知醫學專家的努力?看醫學臨床試驗的項目和進程,是一個很直接的瞭解管道。不論各國政府用什麽政治主張做為治理人民的話術,當遇到這種國際公衛危機時,公衛醫藥學者都不可能關起國門自己裝強掙扎。爲了盡速研究出療法和抗體疫苗,各國政府都會借著資助自己的學者,趕緊把研究經費核撥給學者們進行跨國合作的研究計劃。這種跨國研究計劃,當然是像分工的團隊一樣運作,通常有一位掛名帶頭的主要研究者,看是哪國人,當地所需人手就由該國政府資助招募,但參與人員實際上仍以跨國合作方式進行研究。舉例來說,即使研究計劃或臨床試驗名義上是中國學者發起,地點發生在中國境内,但研究團隊依然是國際合作。因此這些企劃和臨床試驗,在國際組織的網站或資料庫裏,都有記錄描述目的、進度、和其他相關資訊公開供各界查詢。

公衛醫療的研究,美國和歐盟在成果上一直是世界上主要領先國家。很多醫學研究在美國早已經開始,所以後來成立的聯合國和世界衛生組織,都借重美國原就有的醫學資料庫做中心,匯整各國的研究出版品。美國國家醫學圖書館就肩負這樣的運作;除了擁有和維護全球最大的生化醫學期刊、紙本和電子資料庫 PubMed,也有個別的資料庫讓各國,包括美國本身,存放和發佈基因序列和臨床試驗數據。

因應這次危機,中國生化和醫藥學者在其政府公佈國内疫情之後,馬上把新型冠狀病毒的基因序列,上載公佈在美國國家醫學圖書館的資料庫 GenBank 裏,提供給其他國家的學者研究。對於不是生化醫藥專家的一般人,能夠觀察學者們在防疫前綫,用研究跟病毒相戰的途徑,主要是透過學者們公佈的臨床試驗項目和進度。

讓我們來看一下直到 27日,有關新型冠狀病毒的臨床實驗有哪些。到美國國家醫學圖書館的資料庫 ClinicalTrials.gov 搜尋網頁,打入WHO的暫定命名當作搜索字串 “novel coronavirus” OR 2019-nCoV。大小寫沒關係。

值得注意的是,世界衛生組織在 211日給這疾病正式命名為Coronavirus Disease 2019。統一代號是 COVID-19211日之後登錄的臨床試驗,應該也會用這正式代號供各界搜索查詢。因此11日之後的更新搜索建議用字串 “novel coronavirus” OR 2019-nCoV OR COVID-19

直到 27爲止,顯示共有19項臨床研究。搜索的日期越後來,能看到的研究勢必更多 :

筆者不是生化醫藥專家,以下只針對搜索到的臨床試驗做簡要翻譯和字面解釋。不足或錯誤之處,尚請專家讀者們不吝更正補充,並請以原來搜索的網站 https://clinicaltrials.gov/ 所刊資訊為準。

整個來看,這些試驗都是新的。8項已經開始找受試者。其他的蓄勢待發。除了一項實驗是在法國巴黎進行外,其他的在中國。至於預定完成日期,三分之一預計在4月完成,另三分之一大約在年中,其餘是全年度。

從試驗主題分類,19項之中絕大多數、有11項是測試藥物的有效性。這些藥看來最受注意的是美國加州一家藥廠 Gilead Sciences 發明的 Remdesivir,分別用在新型急性肺炎重症和輕症者身上。Remdesivir 原本是發明用來對付伊波拉病毒 (也是一種冠狀病毒),當初發現效果普通。現在看來是試著要用舊藥治新病。爲了應急,這做法在流行病防治史上其實經常採納。

另外有一個是測試兩種原本用來醫治HIV免疫系統失靈的藥 ASC09 Ritonavir,和醫治流感的特效藥 Oseltamivir/Tamiflu 搭配使用。Lopinavir 還有 Darunavir 原本也都是用來醫治 HIV,也另外在個別的實驗中試用。Hydroxychloroquine 原本用來治療瘧疾或是風濕發炎,現在也用來測試看能否對付新病毒。

有三個實驗測試 Abidol hydrochloride。這藥由俄羅斯的藥廠發明,用來治療既有流感。此藥在俄羅斯境内銷售後,2007年曾引發俄國專家質疑在研發過程裏,藥效檢驗數據是否不實[2]。所以應該再度謹慎檢驗。

其他的試驗則比較傾向療法,不是用特殊藥物直接對付病毒。比方有一個試驗研究輸送健康者的血清給急性肺炎患者,看能否借由血清裏已有抗體對抗患者體内的病毒。另外一個 Washed Microbiota Transplantation (WMT),是試驗能不能有效移植健康者腸子裏好的細菌給急性肺炎患者,幫助患者對抗腹瀉這類的併發症,也一併檢驗是否有可能反向操作,從消化道轉戰對抗肆虐呼吸道的病毒。還有一個試驗是看能不能以腎上腺皮質素產生的類固醇 Glucocorticoid,有效治療患者身體組織發炎。在這些治療試驗裏,技術面比較罕見的是企圖用幹細胞移植到患者身上,看能不能讓肺部受損的組織再生復原 (Mesenchymal Stem Cell Treatment)

其他的試驗跟病理、心理或生理併發症、和篩檢確認急性肺炎的方法比較有關。在法國的試驗是在病程中採集患者體液樣本;這應該是爲了更深入瞭解在不同的時間點,宿主如何經由體液散播疾病。另外一個在中國的試驗,是看身處疫情就醫環境的焦慮心理,如何間接導致心血管疾病發作的機會。這是個觀察實驗,要含蓋一萬兩千名受試者。另外還有一個比較像心理學實驗的計畫跟前一個研究類似,但沒有鎖定某種生理疾病,是檢測醫護人員和住院患者的心理精神狀態。這也是觀察實驗,要大量觀察高達3萬人次。至於篩檢急性肺炎的方法,有一個試驗是要發明和看手提篩檢測試包(Portable Recombinase Aided Amplification Assay)的可用性。這個應該是爲了對大量受試者進行快篩;或用在偏遠地區難以把採樣及時後送到實驗室的未確診者。

這些試驗裏有一個非常特殊,屬於醫學、網路大數據、或許也涉及人工智慧科技的結合。企圖在中國境内發展一份在個人手機上、使用者可以自我快篩是否患病的問卷 (Efficacy of a Self-test and Self-alert Mobile Applet in Detecting Susceptible Infection of 2019-nCoV),預計採訪十萬名受試者,應該就是透過網路和手機直接收集資料,然後檢驗問卷的有效性。

臨床試驗從低到高分為4級。目前這些實驗絕大多數都是34級,目的不在測試藥物劑量安全或治療方法對於小樣本的有效度。而是用在大量受試者身上,跟沒有接受藥物或療法的人的結果做比較。或者把既有對於某種病的藥或療法,用在新的疾病,看對新病有無治癒效果。基本上只要證實有效,就是趕快要應用於大衆。

還有一個簡單的方法看試驗的急迫程度。這些試驗有註明開始日期,還有預計達到初步結果的日期。這當中的天數越短,表示要不是越急迫,就是越簡單能夠達標。把天數由少到多依次排列,預計最短天數達成初步結果的,是對 Remdesivir 這藥用於重症患者的有效性檢驗。從 25日起預計58天内達到初步檢驗結果 。第二名是移植健康者腸子裏的好菌給急性肺炎患者 (WMT),從22日起60天。第三還是測試 Remdesivir 這藥,但是對確診輕症者,從25日起 65天。第四是檢測醫護人員和住院患者的心理狀態,從23日起72天。第五是研究輸送健康者的血清給急性肺炎患者,看能不能借由血清裏的抗體對抗患者體内的病毒。從210日起預計80天。

目前都還沒看到發展測試疫苗的實驗。過一段時日回到 ClinicalTrials.gov 再查,隨著防疫的進展一定會有。

以上搜索到的臨床試驗資料,研究人員會在得到初步和最終結果之後,自行更新他們的資訊。照例會把簡要描述寫在 “Results First Posted” 這個欄位。相對多一點的結果描述,可能會摘要用 Letter to Editor 的格式,及時發表在國際著名科學期刊的電子報或網站上,而不是整篇完整落落長的學術論文。直到危機解除,再慢慢追加詳盡的實驗數據和討論。這種後來整理好的學術論文不管刊登在什麽期刊,在美國國家醫學圖書舘的資料庫 PubMed 裏都搜索得到。

這種臨床試驗資訊公開的目的,在於讓國際醫療、生化、和流行病學的專業人士共同檢驗試驗的方法和結果,避免研究者自我的盲點。科學研究成果爲的是安全應用於大衆,即使騙得了醫學界卻一定騙不了病毒,所以項目和結果數據不可能作假,想當然無關彰顯國力,跟防疫涉及的政治考量沒牽扯。一般非醫學專業讀者瀏覽這等資訊,得益的是幫助鎮靜防疫心理,瞭解國際間專家學者們,的確正在用科學研究跟疾病競搏。而公衛政策的決策者也能從這等資訊一窺專業領域的發展,考量自己國家分配研究發展和採購藥品資源的順位。

(本文由好友Tony Chu協助收集資料與整理,特此致謝。)

本文於2020年2月13日刊登於獨立評論@天下 冠狀病毒研究做到哪了?一起來看國際科學家的合作現況〉



[1] 可參考何研究員的演講,Youtube連結https://youtu.be/oyChlPEXR9I
[2] 爭議內容請參考維基百科:https://en.wikipedia.org/wiki/Umifenovir#Criticism