5月12日是「國際護士/護理師節」，此節日是為紀念近代護理教育的先驅與奠定者弗羅倫斯·南丁格爾（Florence
Nightingale）而訂立的，為紀念南丁格爾對護理專業的遠見與貢獻，國際護士理事會將南丁格爾的生日5月12日定為國際護師節。
各間護理學校與科系都在每年的護師節前夕，為即將畢業進入臨床服務的新護理人員舉行加冠典禮。典禮中有一個重要儀式是由護理畢業生宣讀「南丁格爾誓約」，做為他們從事護理專業工作的核心使命與倫理守則：
「余謹以至誠於上帝及會眾面前宣誓：
終身純潔，忠貞職守，
盡力提高護理專業標準，
勿為有損之事，
勿取服或故用有害之藥，
慎守病人及家屬之秘密，
竭誠協助醫師之診治，
務謀病者之福利。」
相較於19世紀末制定的「南丁格爾誓約」，醫界所使用的「希波克拉底誓約」則有更悠久的歷史與傳統。「希波克拉底誓約」大約出現於西元第四世紀，其源起可能更早達西元前四世紀[1]。雖然2400年前希波克拉底派的醫療學說對現在的醫學來說大多已經過時，可是希波克拉底誓約卻到今天仍廣泛受到醫師的奉行，並為醫療倫理奠定長久穩固的根基：
「我願意竭盡一己的能力和判斷來治療病患，並防止他們受到傷害與不公平的待遇。
我將不受任何人的請託而供應或建議使用毒藥，也不為人墮胎。我將保衛我的生命和技藝使之純潔而神聖。
不論訪視任何人家，我將為病人利益著想。不管他們是否奴隸，我將避免所有的蓄意不公、惡行、以及尤其是性關係的發生。
我絕不洩露經由治療或其他途徑所獲得的他人隱私，對傳出去將混淆視聽之事應藏在己心。
如果本人堅守誓言，願我在眾人中為我的生命和技藝獲得永遠的榮耀；但假如我背棄誓約，願相反的報應臨在我身上。」（成功大學生理所
湯銘哲教授譯）
醫護所使用的「希波克拉底誓約」(或現代版的醫師誓約) 與「南丁格爾誓約」是最典型的專業誓約，這兩種誓約主要目的除了在維護醫護專業的道德、技術水準以及社會形象之外，都很明確地揭示醫師和護理人員應如何對待病人，包括不傷害病人，保護病人的秘密與隱私，對病人一視同仁，盡力為病人診療/照護，以謀求病人的福祉。
「希波克拉底誓約」與「南丁格爾誓約」奠定了醫療專業的人道精神，彰顯醫護以病人的利益為中心，獻身醫學的價值觀，不斷地鼓舞歷代的醫護人員以專業和愛心撫慰焦慮病人與家屬[2]。直到今天，不僅醫護人員如此自我期許，社會大眾也仍然賦予他們相當崇高的期許。
可惜的是，「希波克拉底誓約」與「南丁格爾誓約」都只是醫護單方面的專業倫理與價值承諾，表述並規範醫護人員對待病人之道，可是對於營造整全的醫病關係，這是不夠的，因為醫病關係若要圓滿，醫方和病方必須一起參與貢獻，共同立志為其中的互動關係以具體行動負起自己該負的責任。
過去單方面的專業誓約與倫理承諾足以鋪設起規範醫病互動的平台，是因為在單純的醫病關係環境中，相較於醫方主導、優勢的地位，病方是處於求助、弱勢的角色，雙方的醫學知識和臨床權力有相當大的差距，因此考量病方的處境，優勢的醫方負有絕對多數的專業道德責任，去為對方著想，約束自己在執業時不得趁人之危，而做出有損病方的想法或行為。
國內著名的醫學倫理學者蔡甫昌教授和前台大醫學院謝博生院長，在〈醫師專業精神與醫療組織倫理〉這篇文章[3]中提到：「專業團體擁有某些社會中極有價值的知識，因此，對於依賴這些知識的生活面向，他們相對擁有獨佔的權力。專業人員除了執照門檻、成員內部的規範，很少受到社會大眾的監督，因為社會大眾認為專業機制下有內在規範，任何人成為專業人員，就必須承擔已有的義務，因此其專業權力不會被濫用。每門專業的義務內涵就是專業倫理。」醫護專業人員誓約便是最直接並廣泛規範醫療專業的義務與基本倫理的自律文件。
不過，現今的情形已經有很大的改變，病方的地位與權利有長足的提升，並且獲得相當充分的保障，不再如同過去在醫病關係中居於完全的劣勢。相對的，醫方的作為則已經受到法規、衛生主管機關、全民健保、病人權益團體、媒體愈來愈嚴密的監督。
30年來民主政治發展與社會運動，將台灣改造為直接選舉民主制度，總統、國會議員、縣市長和議員均由人民直選。因此由這些政府代表所制定與推動的醫療/衛生法規與政策都會不斷給予民眾更大的醫療保障與權利。比如，醫療法近年來的修訂強化病人取得病歷以及重要醫療處置知情同意的權利。衛生主管機關對自費醫療收費的監控，保障民眾的就醫費用，並且透過醫療機構評鑑和督導，定期監督醫方的醫療品質與安全，以達以病人為中心的作業。
在全民健保實施之後，國內病人就醫的財務獲得大幅保障，全民健保支付九成以上的醫療費用，病人負擔明顯減輕。病人也不必擔心醫療價格是否太貴，因為都在健保署的公開定價之下。甚至，公辦的全民健保在保費不易提高的情況下，為解決其所面臨的財務問題，逐漸將財務風險轉移由醫方承擔，像是實施總額預算、DRGs等制度，以及目前研議中的論人計酬，主要目的都在盡量不增加民眾所繳的保費之下，讓全民健保繼續運作下去。
原則上健保署應該與醫病雙方保持等距的關係，但由於全民健保是由政府擔任保險人，政府為選票考量，傾向討好民眾，相當程度多是要求醫方順應民眾的期待，致使此三角關係向病方傾斜[4]。比如，健保署對醫方的醫療作業有諸多的審查與設限，可是對病方的就醫管道卻幾乎完全開放，而且沒有任何機制去要求民眾或病方負起自身的健康責任。
近年來國內成立不少替病人發聲、爭取病人權益的民間團體和病友團體，如醫療改革基金會、罕見疾病基金會、消費者文教基金會、智障者家長總會、陽光社會福利基金會、殘障聯盟、康復之友聯盟、家庭照顧者關懷總會、老人福利聯盟和台灣人權促進會等。這些團體經常站在病人的需要，反應相關議題，透過集體的力量，向政府或醫界施壓，以推動醫療改革，營造對病人更有利的就醫環境與保障。
台灣社會已享有高度自由的媒體環境，媒體產業蓬勃發展。民眾有任何意見，都可以透過媒體表達。民眾及病人很容易藉由多元媒體，公開陳述對醫療政策和醫界的批評、意見或要求，也可以反應任何在就醫過程中所受的遭遇或不滿。我們經常可以從新聞報導中看到醫療糾紛的事件，由病家指控醫方的醫療疏失而導致其身心受到損害，便是實際的例子。
由於網路的普及，一般民眾很容易取得充分的醫療資訊，包括各類疾病的知識、治療或處置優缺利弊權衡、醫療提供者的比較與選擇等訊息。醫病雙方的資訊不對等情況正在迅速轉變與改善，過去由此所造成的醫病地位差距也大為縮短。
由此可見在醫病關係中，病人的地位已經明顯上揚，不再是被動默默承受醫方行為的一群，現在病方在醫療中享有高度的法律、財務與輿論的保障與權利，並且能夠更主動的參與行使自主醫療決策。
病人權益提升當然是一件好事，不過也帶來一些副作用，比如病人對醫護人員的不尊重，甚至在不符合其期待下，做出對臨床人員的言語和肢體的暴力；病人或家屬愈來愈沒有耐心候診或接受安排住院，透過各種管道向醫方要求優先看診或關說床位；且由於就醫的廉價化，反而使得病人愈不會珍惜寶貴的醫療資源，出現一些浮濫就醫的亂象，並且喪失自我保健的責任感與認知。
在現今的社會與醫療環境中，若要保有良好的醫病關係，不能僅靠醫方的專業誓約，還要搭配病方的倫理承諾，自我要求善盡一個好病人的責任，妥適對待及回應醫護人員，共同維護及改善醫病關係。
我心目中理想的誓約是雙方對彼此的承諾。如同教會中牧師就任典禮的誓約，除了牧師要在上帝和眾人面前宣誓如何處理教會事務和關懷信徒之外，教會的會友也同樣要宣誓將善待牧師。更典型的誓約是婚禮的新人誓約，新郎和新娘必須一起在眾人面前誓言彼此忠貞、相愛與扶持。
近年來也許是衛生福利部注意到了這些問題，特別訂定「病人權利與義務」範例版本，並要求各家醫院參考其內容，制定自己的「病人權利與義務」，公告周知給病人了解並遵循。雖然不是以誓約的方式，但至少跨出了一步，只是衛生福利部的「病人權利與義務」版本內容，仍是以陳述病人就醫所享有的權利為主，提到病人義務的內容比較簡單，大致上涵蓋以下幾個重點：
1.
請病人和其家屬主動、正確告知醫護人員自身的健康狀況、病史和用藥。
2.
請病人和其家屬充份了解各種治療方法與可能造成之結果，積極參與決定治療方針，並協調共同的意見。對於各項醫療處置若有疑問請向負責照護之醫護人員提出。
3.
請病人和其家屬配合醫師之醫囑進行治療、辦理加護病房轉出、出院或轉院，珍惜醫療資源，妥善利用醫院之各項設施。
4.
請配合醫院之就醫規定或作業流程，勿要求醫師人員提供不實的資料或診斷證明，避免影響整體病人照護或他人權益。
5.
請支付屬於自行負擔的醫療費用，若有困難，請洽社工部門或負責照護之醫護人員。
但嚴格來說，由醫方制定「病人權利與義務」理論上並不恰當，因為病人的權利並非是醫方所給的，病人的義務或責任也不應該由醫方界定。最理想的情況，應該由健保署或病友權益團體召集病人代表，制定「病人誓約」，讓病人為自己的就醫義務或責任作出宣誓或承諾，與醫護專業誓約互相呼應信守。
最後，謹將心中一份理想的病人誓約內容表達如下，盼能夠拋磚引玉，對國內醫病關係的提昇盡一分心力：
我願意坦白、詳細向醫護人員告知病情和病史。對於可能的治療照護方法，我將與醫護人員充分溝通及了解，與家人充分討論利弊後選擇最適合自己的方式，並確實配合所需的治療照護的計畫與程序。我要尊重並信賴醫護人員，若有任何疑問，會以清楚且禮貌的方式提出詢問，絕對不會勉強醫師開立不需要的處置和藥物、以及不實的證明。我願意遵循醫院的作業與就醫安排，不要求插隊，不關說床位，不運用特權。我要盡力維護自身的健康並珍惜及妥善使用醫療資源。我會與親友討論，清楚表達自主醫療意願，當自己處於病危處境時，讓親友和醫護人員能夠明確採取最適當的醫療決定。最後，我要致力營造和諧的醫病關係，以及受尊敬的病人形象。
(本文2016年5月12日刊載於獨立評論@天下http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/4255)
1 則留言:
平衡是達到雙方相乘互補的基本機制，任何一方超越，都會造成畸形扭曲的狀態，是時候做調整了
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