國內媒體不時會報導醫病之間的桃色糾紛或性騷擾事件，最近有資深耳鼻喉科醫師被控疑似於診療時不當侵犯年輕女病人的身體。一位中年的劉姓婦產科醫師幾年前與女病人發生婚外情，演變成雙方的家庭糾紛，鬧上法院，前一陣子也成為八卦新聞廣為報導。去年底媒體還報導一位40歲不到、任職北部大醫院的已婚外科醫師，與女病人外遇，女病人後來懷孕，該醫師卻提出分手，因此女病人恐嚇要散布該名醫師的裸露照片作為報復，並向醫師的妻子揭露這段婚外情。
不只國內有醫病之間的性糾紛，國外的媒體也經常報導這類的事件。今年年初，美國紐約一位知名的急診科醫師和作家David H. Newman(大衛·紐曼)，也遭指控在急診室診療過程中對四名年輕女病人有程度不一的性侵犯舉動[1]。根據「紐約時報」報導[2]，大衛·紐曼醫師任職於知名醫療體系，臨床經歷豐富，有令人欽羨的家庭，妻子也是醫師，共同育有兩子。此一事件披露之後，他的同事、鄰居和以前醫學院的老師都表示無法置信。
大衛·紐曼醫師是醫療改革的倡議者，對醫病關係也有深入的見解，常在部落格與媒體專欄發表醫療改革與倫理的文章，並在2008年出版其代表著作《Hippocrates’ Shadow: Secrets from
the house of medicine[3]》，在醫界頗受推崇。書中有一段他寫到：「我每次跟朋友聚餐，總有人告訴我，他們如何受到醫師的侮辱或輕視，冷漠的待遇更是家常便飯。…雖然這些人說的可能帶有個人偏見，或許只是病人單方面的看法，無可諱言的是，醫師的基本社交技能也許在訓練、養成的過程中已漸漸失去。」用這段話對照他被指控的作為，真的是讓人相當感慨。其實早在發生這些事件之前，他在書中已經提到許多醫師在執業時所遇到的困擾，可是之前都沒有人告訴他們該如何處理，包括「不知道如何與外表很吸引人的病人互動；不知道如果病人欣賞我們(醫師)的外表該怎麼辦」。
每次有醫病之間的桃色糾紛或性犯罪疑似案件出現，都會躍上明顯的新聞版面，遭社會大眾用放大鏡去探視。一方面這類極為私密的出軌行為本來就會引起民眾的好奇，成為新聞的最佳題材。另一方面醫師在社會上普遍被賦予較高的道德標準或倫理形象，因此當醫師出現性瑕疵行為時，難免會被大眾拿來品頭論足一番，更何況是與病人之間的花邊新聞或對病人所做的性侵犯動作，這些都是醫師專業倫理上或法律上所不能容許的行為。
醫病之間性接觸的盛行率
媒體所報導的醫病之間性糾紛或緋聞案件，只佔所有醫師人數很低的比例，實際上醫病之間的出軌機會有多高呢？我目前沒有查到國內針對此問題所做的調查或研究結果，因此無從而知。不過美國和荷蘭倒是有一些調查結果可供參考。
在1990年左右，美國加州大學舊金山分校的學者曾試著去研究[4]醫師與病人之間性接觸的情況有多普遍，他們針對一萬名隨機選取的家醫科、內科、婦產科與外科醫師寄發問卷，回收1891份有效問卷，其中約有9%(176名)的醫師表示曾經與至少一位(配偶或原本性伴侶之外的)病人有過性接觸。
荷蘭的研究人員在1990年對國內所有執業中的婦科醫師和耳鼻喉科醫師進行問卷調查[6]，有74%的回收率，相當具有代表性。在回收的問卷中，約有4%的醫師曾實際與病人發生性接觸；而且有超過八成的男婦科與耳鼻喉醫師曾經感覺病人讓他們有某種程度的性吸引力，也有將近三成的女婦科醫師表示曾經對病人動心。
醫師對醫病之間的感情及性關係的態度
從上述的研究中，也發現大多數的醫師對醫病之間的感情出軌關係持反對態度。加州大學舊金山分校的研究發現有63%的受訪醫生認為超越醫病關係的交往總是會造成傷害的；94%反對醫師與現在的病人交往，37%對醫師與以前的病人交往也不表贊同。
在荷蘭則是有將近六成的受訪醫生認為醫師對病人產生性感覺是可以接受的，但是當被問到如果是醫師自己對病人有性感覺，則持負面態度的比例(45%)高於持正面態度的比例(34%)。
反對醫師與病人談戀愛或性接觸的醫師主要是認為這會破壞或使得醫病關係複雜化，影響醫師的臨床判斷；醫師很容易藉其專業地位佔病人的便宜，傷害病人；對醫師來說這也會帶來很高的風險，包括婚姻、家庭和醫師執照或許會因此而不保，而且很可能賠上名聲和金錢，甚至吃上官司。
不過，醫師對於與病人交往的倫理界線似乎有逐漸鬆動的趨勢。美國知名的醫學網站Medscape在2010年和2014年對其在美國和歐洲的醫師會員和非會員進行網路調查[7]，發現到對於醫師與病人交往或有性關係的情況，認為可以接受的醫師比例，兩次調查都只有1%，但是認為不可接受的比例，在這四年間卻從83%下滑至68%。探究其中15%的改變，主要在於認為應該視狀況而定的醫師增加了5%，另外認為經過半年至一年的時間，當對象不再是病人時就可以交往的醫師多了10%。
不全然反對的醫師觀點包括：只要是成年人兩情相悅，這是個人的權利與選擇，專業倫理不應過度干涉私領域；如果已經不再是病人，要交往又何妨？醫學倫理上又沒有明文限制醫師不可為現在的伴侶看病，那為什麼現在的病人就不能成為伴侶？也有醫病戀情後來修成正果，發展成美滿婚姻的實例等等。
醫師專業團體的態度
「醫病關係的親密本質可造成性吸引。傳統醫學倫理的基本規範是務必抗拒此類的吸引。希波克拉底誓詞包括以下的承諾：『不管我拜訪那一間寓所，都是為了病患的利益而來，避免一切刻意的不正義、輕佻之舉，與男性或女性的性關係尤其如此…』。近年來，許多的醫學組織重申禁止醫師與他們的病患發生性關係。其理由在今日和2500年前的希波克拉底時代一樣有效：病患是脆弱的，且他們信任醫師會治好他們。病患可能感到無法抗拒醫師的性追求（sexual advances），因為害怕這會危害到他們的治療，此外，醫師對於病患的情感涉入，也會對其臨床判斷產生不良的影響。」
美國醫師公會(American Medical Association)的「倫理與法律事務委員會」清楚界定「與醫病關係同時進行的性接觸已經構成醫師的性不當行為」，違反醫師倫理；理由是「醫師與病人的戀情或性互動會偏離醫病關係的真正目標，很可能會利用病人的軟弱達成不當的目的；並可能模糊醫師在診療病人時的客觀判斷力，最終導致病人權益的損害。[9]」至於醫師與以前病人的性接觸或戀情，美國醫師公會認為在一些情況下也可能不符合醫師倫理；並主張醫師若有發現其他醫師同事有逾越正當的醫病關係，發生性不當行為時，應該要向主管或專業醫師團體通報[10]。
美國醫師公會將醫師與病人之間的性不當關係區分為三種程度類型。第一種是醫師與現在的病人私下交往，但與病人的治療無關；第二種是醫師利用其專業地位，以治療的名義與病人性接觸；第三種是醫師在病人喪失能力或意識時，施予性侵犯的行為。
雖然美國各州法律規範不盡相同，但是美國醫界對於醫師與病人之間的戀情或性關係的立場基本上仍相當嚴格，若有類似情況發生，醫師極有可能受到程度不一的懲戒，最嚴重會吊銷醫師執照。若是違反病人意願的性侵犯，則屬犯罪行為，還要接受法律的制裁。
反觀國內的情況，醫界對醫師與病人之間的感情或性互動並沒有明文規範或準則。醫師公會全國聯合會所訂定的「醫師倫理規範」並沒有直接觸及相關的內容，但第三條要求「醫師應謹言慎行，態度誠懇並注意禮節以共同維護醫師執業尊嚴與專業形象」，第七條訴求「醫師應關懷病人，以維護病人的健康利益為第一優先考量，不允許任何對病人不利的事情干預醫師之專業判斷」。
我國醫師法對此議題也沒有具體的規範。醫師法第25條有關醫師懲戒的構成要項，都在於業務上的不正當行為或在執行業務時違反醫學倫理。由此看來，上述美國醫師公會所列的醫師對病人性不當行為三種類型中，在國內只有第二和第三種型態的行為才會達到遭懲戒的程度。
台灣還有其他的法律，如性騷擾防治法、刑法妨礙性自主罪(第221~229-1條)、妨礙婚姻和家庭罪 (第237~245條)，都可適用於醫病性接觸行為的處罰，醫病雙方都不可不慎。
醫病出軌的肇因
正如世界醫師會醫學倫理手冊所提醒的：「醫病關係的親密本質可造成性吸引。」診療過程中醫師很可能需觀察或接觸病人的身體與隱密部位，詢問病人相當私密的生活內容或感受。就醫的病人大多處於病痛或某種心理狀態中，若醫師對病人表達關懷、同理並給予病人實際協助，很可能勾起雙方的情愫，而陷入性誘惑中。
傳統上醫病雙方在專業和地位上的不平等是醫師對病人做出性不當行為的肇因之一，有些病人在就醫過程受到不當性對待時，因為擔心無法繼續得到治療，或屈服於醫師的權威，而選擇隱忍下來。從國外的文獻[11]上也提到確有少數人格異常的醫師專門從病人中尋找性獵物。有些醫師因為罹患某些身心症狀(如躁鬱症)，而引發無法抑制的脫軌行為。
與此相對的一種社會變遷趨勢則是近年來醫療專業威權快速減弱，使得醫療向服務業看齊，強調醫病平等，期待醫師親切、體貼病人，視病猶親，醫師與病人互動更為頻繁與深入，導致醫病專業界線愈來愈模糊。加上社會對性的態度更為開放、自由，更容易擦出正常醫病關係之外的火花。甚至病人對醫師主動表示好感，展開追求的例子已時有所聞，想必未來也不會罕見。
有時候病人對醫師在診療過程中對病人有不尊重或性騷擾舉動的質疑，是醫病之間的溝通不良所導致的認知問題與誤會。醫師有時對病人詢問個人隱私的問題，對病人的病情或行為做出某種評斷，或碰觸病人身體上較私密的部位，如果病人未事先充分得知醫師這些言語與舉動的用意，便可能讓病人覺得受到侵犯。
醫病之間專業界線如何把持
異性的醫病雙方在診療互動過程中，若涉及身體隱私部位的檢查，該如何拿捏，是許多醫師共同的困擾。著名的醫師作家葛文德[13](Atul Gawande)就曾經很傳神地描寫到與女性病人在診間互動的尷尬情景，有時甚至讓他感到手足無措，因為在醫師養成的過程中沒有人教過他們應該怎麼做，醫界也沒有為此訂出SOP讓醫師遵循。
不過葛文德醫師以他父親的診療禮節為師。老葛文德醫師是在美國俄亥俄州小鎮執業的印度裔泌尿科醫師，身為一位外籍醫師，為避免任何的誤會或麻煩，對於與病人的互動特別重視，並摸索出一套原則。「他總是穿白袍、打領帶、注意自己的言談與舉止是否得體。與病人談到隱私的事不會吞吞吐吐，用字遣詞務求符合醫學專業。如果有女病人要換穿檢查袍，他會走出診間，病人換妥之後才進行檢查。在檢查之前，他一定清楚告訴病人，他要怎麼做，以及為什麼要這樣做。如果病人躺下，需要拉下拉鍊或解開扣子，都會請病人自己做。他連腹部觸診都一定戴手套。如果病人是女性，或未滿18歲，不管檢查是否會觸及私密部位，他都會請女護士在場陪診。」幾十年下來，老葛文德醫師深受病人信賴，從未傳出任何流言。葛文德醫師認為醫師應該把臨床禮節看得和專業磨練一樣重要，學習拿捏合適的態度和做法。
心理師Frances Spickerman曾經協助過許多對病人有好感或有感情關係的醫師，他表示，不少醫師幾乎沒有醫療工作以外的生活和人際關係，這些人生需求的空白很可能從其他管道來填補，與病人發生特別的關係便是其中之一。
這位心理師為此提出幾點忠告給醫師。首先，他提醒醫師如果對病人有好感，不要刻意忽視或不管心裡的感覺。產生這種感覺是難免的，大多數醫師都曾經有過，重點在於如何理性地去面對和處理，讓自己不會愈陷愈深。他建議醫師將這種感覺的出現當成是一種表徵，去探討病人吸引自己的點在甚麼地方，回來檢視自己生活中有那些潛在的問題或欠缺。
再來，他建議醫師找可以信賴，會傾聽但不評斷的師長或朋友分享和談論自己碰到的感覺或情況。如果找不到適合的分享對象，把心中的感覺和過程寫下來也可以，透過書寫有時能夠幫助自己看到問題的所在。
接著他提醒醫師要注意醫病關係中的試探和脆弱點。人都有七情六慾，診療互動過程比一般人際互動更容易因為醫師和病人的內外因素觸發感情或性吸引，醫師對此試探的本質需有更多的警覺與認知，才不至於在無意中陷入感情或倫理糾葛。
在醫病情愫醞釀的情況下，醫師更要設法維持專業的界線。但是僅是背唸正規的醫師倫理規範發揮不了太大的作用。Spickerman心理師建議醫師要將這些一般性的醫病倫理原則改寫成與自己有切身關係的執業準則，才能有實際的幫助。比如，「不與病人談戀愛對我是非常重要的，因為我不想藉此利用、傷害病人或影響我對病人的診斷，而且我不想因此失去我的工作」的陳述方式會比傳統的倫理規範更直接幫助醫師持守專業界線。
許多職業都有各自的倫理要求與誘惑試探，包括金錢、性、欺騙/誠實、秘密等。有些人在面對考驗時，內心可能會想說：「只是這麼一次，而且應該不會被發現，就破例去做吧！」不過哈佛商業院的克里斯汀生教授[14]告訴我們：事實是萬一這次跨越界線，往後就會不斷地出界，最後不可收拾。他對此最深的領悟就是「百分之百堅守原則要比百分之九十八來得容易」。
從這個角度來看，傳統、老掉牙的醫師倫理守則、規範，不是在限制醫師的行為和自由，其實是透過最直接和容易的方式在保護醫師和病人。
台灣婦產科醫學會前理事長蔡鴻德教授，以及台安醫院助理醫務副院長、婦產科陳思銘醫師[15]，就曾提醒男醫師：要關懷患者、視病如親，但心中一定要有一把尺，遇到誘惑更要把持住！其中最重要的原則就是「不要跟女患者單獨相處或約會」。
對兩性關係議題相當專精的陳思銘醫師說，這類事情的發生機率雖然不高，但遇過的醫師幾乎都後悔，然而後悔也不能重來，所以要謹慎！他提醒男醫師不要因為被女病人崇拜、讚美就覺得飄飄然，失去理智。
陳思銘醫師以自身的經驗分享：如果有女病人對他表達好感或要約他吃飯，他會回答：「不行啦，我老婆會罵我！」或是「我老婆那天沒空，要等我老婆有空的時候。」這樣女病人就知道意思，而打退堂鼓。陳醫師建議，未婚的男醫師則可以女朋友為由，來化解類似的情況。
此外，有專家建議，如果醫師發現醫病之間有特殊的感覺時，為避免發展為不正當的關係，最好盡快將病人轉給另外的醫師診療，藉此中斷雙方的繼續互動。
醫病兩性互動教育的迫切需要
由於感情和性議題都牽涉到隱私，通常不會公開談論。在醫學院的教學和醫師的在職教育課程中，幾乎都不會去教導或討論醫病兩性應該如何互動。許多文獻和知名的醫師作家都大聲疾呼醫學教育必須重視相關議題，給醫師正確的知識與方法。美國醫師公會就主張有關醫病性不正當議題的倫理教育必須融入每個階段的醫學教育中。
醫界不宜假設每位受過長期醫學專業教育的醫師都自然懂得如何處理醫病兩性的互動，寧可先認知到人本質上容易對性產生需求或好奇，並受到性的吸引，在有意或無意間越過專業倫理界線的可能。就如同強調平時做好災害或危機事件的應變演練的重要性，醫學生和臨床醫師如果能在醫學教育或醫師持續教育中，經由案例分析、情境演練和公開的討論等方式，去提升醫師對此議題的敏感度，以及理性面對處理的能力，必定更能夠減少醫師的犯錯以及有助於醫病倫理的具體落實。
與其在醫病出軌或性騷擾事件發生後讓媒體大肆報導、影射探視，不如由醫界和醫學教育機構共同面對問題與需要，以積極有效的方式來裝備醫學生和醫師，使每位臨床醫師都有足夠的能力去處理工作上所可能遇到的兩性互動問題，使得每一份醫病關係都在正軌上運作，使雙方得到最真實的成就與祝福。
(感謝好友朱潔嵐協助搜尋相關文獻資料)
(本文2016年9月22日刊載於獨立評論@天下)
http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/4801
[1] “Former Mt. Sinai Doctor Charged With Sexually Abusing 4 Women”, by
James C. McKinley Jr., March 24, 2016. The New York Times. 網路資料來源：http://www.nytimes.com/2016/03/25/nyregion/mt-sinai-doctor-david-newman-is-charged-with-sexually-abusing-4-women.html
[2] “Colleagues Express Disbelief Over Arrest of Doctor With
Picture-Perfect Life”. By Sharon Ottermanjan, January 20, 2016. The New York
Times. 網路資料來源：http://www.nytimes.com/2016/01/21/nyregion/colleagues-express-disbelief-over-arrest-of-doctor-with-picture-perfect-life.html?action=click&contentCollection=N.Y.%20%2F%20Region&module=RelatedCoverage®ion=EndOfArticle&pgtype=article
[4] Gartrell NK, Milliken N, Goodson WH 3rd, Thiemann S, Lo B. “Physician-patient
sexual contact. Prevalence and problems. “ West J Med. 1992 Aug; 157(2):139-43.
全文下載網址：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1011231/
[5] Fahy T, Fisher N. “Sexual contact between doctors and patients.” BMJ.
1992 Jun; 304(6841):1519-20. 全文下載網址：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1628046
[6] Wilbers D, Veenstra G, van de Wiel HB, Weijmar Schultz WC., “Sexual
contact in the doctor-patient relationship in The Netherlands.” BMJ. 1992 Jun
13;304(6841):1531-4. 全文下載網址：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1628050
[7] Neil Chesanow, 2015. “Is Doctor/Patient Romance Becoming More
Acceptable?” http://www.medscape.com/viewarticle/836624_2
[8]世界醫師會醫學倫理手冊
第三版2015 第二章〈醫病關係〉http://www.tma.tw/ethical/files_pdf/2015_06%E7%AC%AC%E4%BA%8C%E7%AB%A0%E9%86%AB%E7%97%85%E9%97%9C%E4%BF%82.pdf
[9] Opinion 8.145 - Sexual or Romantic Relations between Physicians and
Key Third Parties, The AMA Code of Medical Ethics’ Opinions on Observing
Professional Boundaries and Meeting Professional Responsibilities. http://journalofethics.ama-assn.org/2015/05/coet1-1505.html
[10] Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical
Association. 1991. “Sexual misconduct in the practice of medicine.” JAMA. 1991
Nov 20; 266(19):2741-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1942427
[11] S. Bird, “Managing professional boundaries.” Australian Family
Physician. 2013 Sep; 42(9):666-8. 全文下載網址：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24024230
[12] Frances Spickerman, “How to Cope if You Feel Attracted to a Patient.”
Family Practice Management. 2002 Nov-Dec; 9(10):92. 全文網址：http://www.aafp.org/fpm/2002/1100/p92.html
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