「居家醫療照護」是高齡社會不可或缺的一環
首先可以看到的是，居家醫療的需求會明顯增加。台灣都會區地狹人稠，相當多民眾居住於無電梯的公寓。如果家中有重度失能者生病，要前往醫院就醫會遇到很大的困難。一方面將病人從樓上移動到地面就要大費周章，之後是否有合適的交通工具把病人送往醫院又是另一個難題。
而且國內平均每戶人口持續下降，表示家中照顧或支持人力將愈單薄。根據行政院主計處最近一次人口及住宅普查[2]，台灣平均每戶人口大約是3人，核心家戶占總家戶的54.5％，單人家戶占22.0%，三代同堂或父母與已婚子女同住的主幹家戶只占16.4%。國內年長者與子女同住的比例僅有一半，在東部地區則只有四成；需要長期照顧的年長者也只有一半與子女同住。當家中人手不足，便很困難將臥床的病人送到醫院，而必須仰賴居家或在宅醫療。
此外，超高齡社會將出現愈多在宅臨終或居家安寧照顧的需要。以日本為例，目前日本老年人口比例約為28%，日本NHK電視台特別採訪小組[3]就指出在超高齡時代：「許多人在生命的最後階段，無法進入醫院或安養機構，只能選擇在社區或家中，支援在家療養的醫療，也就是在宅醫療，這樣的需求逐漸受到重視。」
此時日本各界對於逐漸步入「多死社會」有高度的擔憂。國內在宅醫療先驅余尚儒醫師[4]解釋，「多死社會」主要是指當一個社會75歲以上的後期高齡者快速增加時，「死亡人數不斷爬升的社會現象，延伸出包含：臨終場所、火葬場需要排隊以及死亡之前各種醫療及長照大量耗用，以及醫療場所可能不堪負荷的問題。」
日本的高齡處境與經驗對台灣很有啟發性。我國將在20年內(約2035年左右)達到老年人口比例28%的境地，與日本目前的高齡程度相仿，同樣面臨在家療養與臨終的龐大需求。
余尚儒醫師[5]進一步指出：「早在2012年，日本政府已經預見未來，把『在宅醫療』的定義擴大成支援在家生活到最後的健康照護。換言之，在宅醫療並非安排醫護人員『到家看門診』而已，而是儘可能保持在家生活為目標，以『在家住院』的制度設計，使得24小時能夠應付個案狀況成為必要條件。」
居家醫療不只是回應高齡社會的醫療與照顧需求而已，居家醫療對長者和末期病人事實上是更人性化、「以病人為中心」理想醫療模式，可以避免這些衰弱病人就醫舟車勞頓之苦，降低到醫院接受不必要的侵犯性醫療所帶來的折磨和醫療資源的浪費。台灣人傳統上也有在宅臨終的期待，支持在宅臨終與在宅療護是和我們的文化更為貼切的作法。
幸好，我國政府近年也看到這股在宅醫療與照護的需求，中央健康保險署在2015年實施「居家醫療試辦計畫」，然後在2016年開辦「居家醫療照護整合計畫[6]」，將原有的一般居家照護、使用呼吸器患者居家照護和末期病人居家安寧療護整併進來，並結合衛生所、長照管理中心、診所家醫群、醫院的資源，提供居家醫療、重度居家醫療和居家安寧療護三大類的居家療護服務。
目前台灣各地已有不少醫師或醫療團隊投入居家醫療，台灣在宅醫療學會理事長余尚儒醫師原來在嘉義執行居家醫療服務，後來轉往台東，以東海岸的都蘭為據點發展到宅服務；前健保署長黃三桂醫師自公職退休後便投入南迴地區的居家醫療工作；花蓮縣瑞穗鄉衛生所已提供將近百位的病人居家療護；台北市立聯合醫院和門諾醫院近年也分別在台北市和花蓮縣積極推展居家醫療和居家安寧療護等等。
「醫療專業分工模式」的居家醫療照護無法永續
不過，居家醫療照護有一個先天條件上的困難，就是比在醫院或診所就醫模式耗費更多的醫護人力。在一般的情形下，一位醫師半天的時間可以看30位左右的門診病人或15位住院病人，但在居家醫療中，卻大約只能看到4個病人。
居家醫療照護的對象包括有明確醫療需求，因失能或疾病特性致外出就醫不便者，以及呼吸器依賴患者和符合安寧療護的末期病人。在現行的醫療分工制度下，這些病人不僅需要醫師診療，還可能需要出動護理人員、呼吸治療師、社工人員、心理師、復健治療師或藥劑師到宅提供相關的專業服務；另外還需要個案管理師掌握病人狀況，居中協調串聯不同專業的人員，一起給予病人必要的療護。
如果國家的醫療照護人力與經費充足無虞，這樣的醫療照護提供模式當然很好，問題在於，在面對即將來臨的超高齡社會，我國的醫療照護人力與經費必定是很拮据的。因為就在社會急需人力之際，大批戰後嬰兒潮人口開始步入退休，伴隨著生育率持續下降，青壯年人口補充不及，我國的工作年齡人口數與比例正快速下降，各行各業勢必進行搶人大作戰，醫療照護產業在人力市場的競爭彈性相對較弱，將導致醫療與照顧的主要服務人力嚴重不足。
因此國立台北護理健康大學高齡健康管理學系林秋芬主任曾說：「增加人力的(長照)方案一定無法成功，必須要整合。」我認為這個原則也適用於現在和未來研擬醫療照護的服務方案。我們必須善用極有限的人力、資源和經費，以更有效率的模式去提供必要的服務。
可惜目前醫界和政府仍以「醫療分科化模式」在思考居家醫療照護方案，由於醫療專業分工非常細，而且每一種醫事專業人員的業務範圍都在法令嚴格規範下，因此若要提供整合式醫療服務，就要動用許多不同專科的醫師和各種專業醫事人員。這種模式在醫院內高密度的療護環境中是合適的，但是套用到低密度的居家療護場域時耗用的人力和費用太高，在資源有限的情況下，實在不太可行，更無法永續。
以「資深執業護理師通才模式」提供居家療護
我認為在居家醫療的提供，可以考慮「資深執業護理師」(Advanced Practice Nurses，APNs)通才模式，由受過初級醫療、藥事、社工訓練的專科護理師，扮演居家病人的個管師和主要療護者，到宅為居家病人執行比較全方位的初級醫療照護服務，其服務重點在於廣度而非深度，期待能夠滿足七成以上居家病人的療護需要；若病人確實需要其他專科醫師或醫事人員的協助，再經評估安排銜接。
以美國為例，美國第二次世界大戰後所出生的嬰兒潮人口已逐步進入退休階段，人口的快速老化帶動醫療需要的增加，因此逐漸出現醫師不足的問題。由於美國的醫療支出很高，由醫師提供的服務成本尤其高，因此美國的醫師人力政策也是採取控管措施，從多年前就開始大量培訓「非醫師臨床專業人員」(non-physician clinicians)來協助醫師照護病情比較單純或穩定的病人，執行不需要太複雜技術的措施，以分擔醫師的工作量，並希望藉此控制醫療支出。其中最主要的替代人力便是APNs[7]。
十多年前美國「U.S. News & World Report雜誌」曾以"Who
Needs Doctors?"為題，報導[8]並預測醫療照護分工模式的新趨勢。由於美國各類健保的給付逐漸緊縮，管理式照護保險制度的更迭造成醫師與病人的關係越來越淡薄與緊張，加上醫師人力不足，這些現象所導致的醫病之間的空隙已逐漸由資深執業護理師或其他新療護人員所填補，這篇報導預測這些新療護人員(大多具備護理背景)未來將扮演更積極、重要的醫療角色，由於護理人員普遍比醫師更具有耐心、親和力與良好的人際關係，病人可能因此更感到滿意。
這套模式執行多年之後成果如何呢？兩年前有一篇發表在國際醫療品質協會(ISQua)期刊上的論文[9]，經收集多篇隨機控制實驗的相關研究結果，進行統合分析之後，發現在提供初級醫療照護上面，美國的APNs比醫師達到較好的療護結果，在病人生理量測、病人滿意度和成本方面，都不遜於醫師，甚至更為理想。
比利時在社區衰老長者的照顧[10]上面，同樣是採取是讓居家護理師兼具初級醫療與照護的功能，除了執行注射、傷口護理、造口護理等一般護理業務之外，居家護理師也能代替醫師追蹤病情。居家護理師甚至幫較脆弱的慢性或高齡病患洗澡、測量體徵；並且扮演這些居家療護長者的個管師與相關資源協調橋樑，評估個案生活自理程度和病情，串聯醫院、家庭醫師、家屬、社工等各類照護者，以及必要的家務照服員、送餐等服務或相關機構。近年，比利時政府開辦並支付居家臨終緩和醫療服務，也是由緩和醫療專科護理師到宅給予病人照護指導及給藥。
相較於傳統上臨床專業分工的模式，這種通才療護人員的居家醫療照護提供模式除了服務效率較高、耗用人力較少、成本較低之外，對受照護個案最明顯的好處是單一窗口式的服務，每位居家病人都有一位固定的資深執業護理師，任何問題都可以透過居家護理師尋求協助，而且容易建立信賴穩固的醫病關係。
但是若要執行此模式，我們需要積極培訓在居家執行初級療護的APNs，而且相關醫事法規需要適度鬆綁，讓APNs能夠到宅執行一般的醫療、藥事、呼吸治療、社工業務等。此外，建置完善的居家療護資訊系統也是不可或缺，透過資訊系統串聯相關的醫療專業人員，形成完善的醫療團隊，在給予居家APNs在第一線從事療護服務最直接的支持與後盾。
隨著人口高齡化，甚至進入超高齡社會，居家醫療照護的需求與挑戰將更為巨大，但是我們可以運用的經費和人力卻將更為有限，任何相關醫療照護遞送模式都面臨嚴苛考驗。我們必須勇於突破現狀，規劃並採取更有效率與更理想的服務模式，才有可能持續滿足高齡社會的居家療護迫切需求。從各方面來看，「資深執業護理師通才模式」都比「醫療專業分工模式」來得理想，能提供「以病人為中心」、品質與病人滿意度較高、成本較低、醫病關係較緊密的居家醫療照護。要達成這樣的變革，有賴政府修訂相關法規，醫界規劃服務配套制度並培訓人才，以及民眾觀念的開放與調整。台灣已屆高齡社會，雖然距離超高齡社會上尚有幾年可以因應準備，但是我們的時間非常緊迫，不容我們錯失進行必要革新的良機。
本文於2018年1月16日刊登於獨立評論@天下
[6] 中央健康保險署，〈105年居家醫療照護整合計畫〉，網址連結：https://www.nhi.gov.tw/Resource/Registration/5252_2%E8%AA%AA%E6%98%8E%E6%9C%83%E7%B0%A1%E5%A0%B1.pdf
[7] 美國的APNs包括臨床專科護理師(Clinical Nurse Specialists)、助產師(Certified
Nurse Midwives)、麻醉護理師(Nurse Anesthetists)、護理執業師(Nurse Practitioners)等四類具有護理師背景的人員。
[8] 專題報導介紹可參閱U.S.
News & World Report: "Who Needs Doctors?"網址連結：http://www.truthaboutnursing.org/news/2005/jan/31_us_news.html
[9] M. Swan et al., Quality of primary care by
advanced practice nurses: a systematic review. International Journal for
Quality in Health Care, 2015, 27(5), 396–404. 網址連結：http://www.mc.vanderbilt.edu/documents/nursingoap/files/Quality%20of%20Primary%20Care%20Advanced%20Practice%20Nurses.pdf
[10] 林禹瑄，〈「當你老了，想怎麼活？」——比利時如何撐起居家長照體系？〉報導者。網址連結：https://www.twreporter.org/a/belgium-long-term-care-home-care-nurse
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