國內醫療糾紛處理新模式的尋找與嘗試
國內近年來為了營造較和諧的醫病關係，避免醫療糾紛對醫病雙方造成二度傷害，政府、法界、醫界正努力建構更為正向積極的醫療糾紛處理機制。首先是衛生福利部在2012年底提出「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案送立法院審議，但因為醫界對於醫療事故補償的機制沒有共識而尚未過關。接著在衛福部和婦產科醫學會的努力下，立法院於2015年底通過「生產事故救濟條例」，先讓較迫切且較無爭議的生產事故適用救濟補償的管道。
此外，台中地方法院在2012年10月開始試辦「醫療糾紛調解制度」，由法律專家及醫療專家擔任醫療調解委員，並由中部四家醫學中心提供醫療鑑定，在兩個月內提出鑑定報告，縮短案件程序。由於試辦期間約有一半的案件之患者、醫師雙方透過調解平台，理性、和平表達各自訴求達成協議，試辦成效良好，2013年8月高雄地方法院也加入試辦[1]。衛福部更於2017年4月與法務部合作，擴大在13縣市推動「多元雙向醫療爭議處理機制試辦計畫」，由法務部將偵查中的醫療糾紛刑事訴訟案件轉介至縣市衛生局進行調處，且強化衛生局醫療調處機制，建立醫法雙調處模式，並適時加入第三方意見，提供民眾公正客觀之爭點釐清功能，以達減訟止紛，促進醫病關係和諧溝通的目標[2]。
最近，總統府司法改革國是會議也關切醫療糾紛處理的改革，主張盡量以訴訟之外的方式來處理醫療糾紛，減少醫糾案件進入訴訟所引起的醫病對立、雙方的痛苦與司法資源的耗用；並藉由有效的鑑定、調解或調處等管道，促進醫病對話與了解，化解爭議，重建關係。
新策略—致力讓醫療傷害事故不要演變成醫療糾紛
相信上述國內各界對醫療糾紛處理機制革新措施都會產生正面的助益，若能逐步具體落實，是令人樂見的。不過，醫療糾紛的處理是比較後端的問題，如果我們在前端醫療傷害發生時就立即有效介入處理，促進醫病溝通、共同協力使傷害獲得補償或復原，避免讓醫療傷害事故演變成醫療糾紛，應該是更好的策略。
一般我們所看到的醫療糾紛，是一連串事件持續演變所形成的結果。一開始是某種醫療行為，當這個醫療行為造成病人未預期或不滿意的傷害，便形成醫療傷害事故；如果病家認為這個傷害事故是醫療端必須負責的，就演變成醫療糾紛。
在病人發生醫療傷害事故時，如果醫師能夠主動跟病家說明，或者有客觀專業鑑定機制排除是因為醫療行為所造成的，讓病家充分理解，就不會演變為醫療糾紛。若醫療傷害確實是醫療行為所導致的，而醫師願意坦誠與病家溝通，使病家釋懷，而且雙方能夠一起努力降低傷害，使病人得到最大的復原，並且透過某種機制讓病家得到合理的補償，最後也不至於陷入雙方緊張衝突的醫療糾紛。
我們都知道預防勝於治療的道理，這也適用於醫療糾紛處理制度的規畫。能夠避免醫療傷害事故的發生是最好的，不過醫療行為有一定的不確定性和風險，某種程度上難免會出現醫療傷害事件，這時若能夠有一套完善的制度，讓醫療端、病家端和政府積極介入協助，讓事故獲得讓各方可以接受的結果，就能避免走入大家不樂見的醫療糾紛，消耗更多的社會成本。
南半球的紐西蘭和北歐的瑞典都在40年前就已經透過國家政策和制度，朝上述的目標實踐。他們的方法、經驗與成果，值得我們了解和參考。
紐西蘭是全世界最早建立並實施醫療傷害事故處理制度的國家，從侵權法體制轉變為「不論過失補償」(no-fault compensation)、非訴訟的模式去處理包括醫療事故在內的傷害事故。紐西蘭政府在1974年開辦「意外事故補償機構」(Accident Compensation
Corporation, ACC)和計畫，受理民眾申請因為工作、交通、暴力、醫療等各種意外事故所導致傷害損失的補償。這套制度也是目前國際上涵蓋面最廣、全國一體適用的不論過失傷害補償制度，財源來自政府的稅收與向雇主課徵特別稅收。
在此制度下，因醫療措施或副作用造成的傷害，包括可避免或不可避免的事故，病人都可以向ACC提出申請，只要傷害與醫療診斷、決定、治療處置(或未處置)之間確實有關聯，不論是否為醫事人員的過失所造成的，就能獲得補償，申請的醫療傷害案件中約有四成獲得補償。如果申請案件未獲補償，申請者可以向ACC提出再議，若再議失敗，還能向法院提再上訴。
醫療傷害補償的項目包括後續所需要的醫療和復健、無法工作的收入補貼、永久傷殘的非經濟損失一次性補償和/或死亡補償。各個補償項目的金額都有事先訂定的計算標準，相當透明和公平。
這套制度實施之後，在紐西蘭，遇到醫療傷害的病人基本上不能向醫療提供者提告，包括沒有提出補償申請的個案，或是沒有資格提出的案件也是一樣；除非醫療人員所做的行為嚴重違法，情節重大，明顯超出醫療傷害補償的範疇。但是這種情況非常罕見，而且幾乎都是因為醫療人員對病人故意做出性犯罪的事件。
紐西蘭除了讓醫療傷害的病人得到合理補償之外，也非常重視運用這套制度所獲得的醫療事故資料，發揮促進病人安全和提升醫療品質的正面價值，因此在ACC的醫療案件處理部門成立「病人安全小組」，主要任務是將醫療傷害事件匿名處理後，分享給學術單位和醫界進行研究分析，促發醫療提供者從中學習，實施預防改善措施，以降低傷害事件的發生率。該小組同時密切注意醫療傷害事件的趨勢，若有發現異常或特殊事件，會立即提出警示讓醫療院所知道。
ACC通常很少將個別的醫療傷害事件通報到醫事專業團體，不過如果發現某位醫療人員造成的傷害事件特別頻繁，可能威脅到病人安全時，就會通報。比如某位醫師的病人發生傷害事件比例明顯高於同儕，這些案件便會被通報到醫師公會，醫師公會依法有權責組成專家小組去實地評核該醫師的臨床能力，必要時會擬定該醫師應該加強的項目或訓練。目的是在實際協助醫師提升專業能力而非懲罰，所強調的是提升醫療系統的安全，而非追究個人的疏失。
在紐西蘭每年有極少的醫療人員受到懲戒。這些情況都是嚴重違反職業倫理規範，案件可由檢察官或醫事專業團體向依法設置的專門監理會提出，監理會深入調查後做出裁決。案件若屬實，醫療人員將受到程度不一的懲處，如限制其執業條件、罰款、受監管或吊銷執照。
瑞典的醫療衛生制度在國際上普遍獲得相當好的評價，其醫療制度基本上是由21個行政區主導，由公立醫院和與區政府簽約的基層診所提供醫療服務去照顧所有住民。
瑞典比紐西蘭晚一年從醫療糾紛的訴訟體制，轉變為採用不論過失補償、非訴訟的模式去處理醫療傷害事故。本來醫療糾紛也是透過法院訴訟審理，在1975年瑞典各區政府希望縮短與簡化醫療爭議的處理，因此共同成立醫療傷害保險公司聯盟(LOF)，承辦醫院和診所的醫療責任保險，透過保險公司醫療顧問團的仲裁/調解/理賠機制處理醫療事故。原本私人醫院和診所可自行決定是否參加醫療傷害保險，但從1997年瑞典通過「病人傷害法」之後，全國所有的醫院和診所都一律要加入保險，由各行政區繳交保費，以每位住民每年約10元美金計費，由所得稅籌措。
在醫療傷害補償的保險方面，瑞典也採用「不論過失」的理賠作法，保險公司的理賠專員受理案件後，會去了解案情，徵詢相關有經驗的專科醫療顧問意見，以該專科領域所接受的標準去看，若認定某件醫療傷害是可以避免的，病人就可以獲得理賠，無須去判斷是否肇因於醫療人員的過失。不過，如果該件醫療傷害在病情的自然演變與當時的醫療條件下是屬於無法避免的結果，保險公司就不需理賠。瑞典每年約有一萬件的醫療傷害申請理賠案件，約四成獲得理賠，和紐西蘭的補償比例相近。
如果病人不滿意保險公司的決定，則可以向獨立運作的「病人申訴小組」提出，由政府任命的仲裁官員和醫療顧問再審，每年約一千件再審案件中，約有一成的申訴案件被翻案，保險公司必須理賠。
瑞典提供四種管道讓病人提出醫療訴求。首先是一般就醫的抱怨，病人可以向各行政區的「病人諮詢委員會」(Patients’ Advisory Committee)提出，委員會的工作人員會向醫院或診所反應、了解，協助雙方解決問題。第二、病人若發生醫療傷害，希望獲得經濟上的補償，則可向醫療傷害保險公司申請理賠，如前所述。第三、對於醫療提供者過失行為的審理，瑞典政府設有「醫療責任鑑定會」(Medical Responsibility Board，MRB)，病人若覺得醫療提供者有過失，可以向此機構提出申訴，並負擔自己的申訴成本，但沒有賠償。醫療提供者若被鑑定為過失會受到某種程度的警告，情節重大則可能被懲處，不過醫療責任鑑定會與醫療傷害保險公司之間資訊不互相傳遞，也就是將保險補償和過失鑑定兩者分開。最後，如果病人對上述的處理結果均不接受，仍可對醫療提供者提出侵權告訴，但是這種情況很少，每年僅有10-15件，因為侵權法所判的賠償金額比醫療傷害保險的理賠更少，也不容易勝訴。因此99.8%以上的醫療傷害事故都可以透過法院訴訟以外的方式獲得處理。
瑞典醫療傷害保險公司會將認定為可避免的傷害案件資料，定期提供給各醫院的醫務主任，由各醫院針對院內發生的案件進行根本原因分析，但不是要追究是誰造成的，而是從中學習，找出發生的客觀原因，研擬改善之道，避免同樣的傷害事故再發生。保險公司會派專家到各醫院訪視案件檢討與改善的成果，並透過網站提供分析資料，針對數十種容易發生傷害的醫療處置，讓各醫院品管專家比較自己與同儕醫院的差異，並將全國長期的資料開放給學術界進行研究，探討重大醫療傷害事件的風險因素，對醫界提出建議與注意，共謀提升病人安全和醫療品質。
瑞典民眾普遍對這套醫療傷害的處理模式相當認同，近年的政策與法令修訂則更朝向不責難個別醫療人員、而是努力透過此制度建構更安全的醫療系統；而且繼續強化以保險、而非訴訟的管道處理醫療傷害事件，比如檢察官若要對醫事人員提起公訴，還須先徵詢中央衛生主管機關的意見。
醫療糾紛只對醫病關係有殺傷力，醫療傷害有機會促成醫病合作
從前面的說明知道，瑞典和紐西蘭這兩個國家的醫療傷害補償制度，雖然有些差異存在，但整體來說，都是著重在前端積極協助醫療傷害的病家，而不是在事件演變成醫療糾紛時，才設法善後。
這種制度的最大好處，是將各界焦點放在可以努力的醫療傷害事件上面。因為不必去追究醫療提供者是否有過失責任，因此醫師和醫院願意坦誠告知病人到底發生麼事，並且能夠主動協助病家提出補償申請，醫病雙方可以維持互相信任的關係，在後續的傷害復原過程中攜手努力。
同時，因為這種制度將所有的醫療傷害事件集中通報和收集整理，有助於醫界從中檢討與學習，持續研擬更安全有效的醫療措施和臨床系統或制度，降低醫療傷害的發生率，提高病人安全和醫療品質。
此外，不論過失的醫療傷害補償制度使得因醫療不幸受到傷害的病人，在透明、容易明瞭和執行的制度中，獲得合理、迅速、公平的補償與支持，不需要孤軍奮鬥爭取保障或自力救濟。
相較之下，若醫療事故走到醫療糾紛，醫病雙方的信任已不復存在，病人聽不進醫療人員的解釋，而醫療人員擔心被告或過失責任，也會對於告知病家真相有所顧慮，在得不到真相與必要的協助或補償下，病家將更為憤怒，若缺乏公正第三方專家的居中調解，最後只有訴諸法律，以討回「公道」，導致兩敗俱傷。
傳統的醫療糾紛案件處理大多是由個別醫師或醫院與病人私下協調，除非案件進入訴訟程序並送衛福部鑑定，否則傷害事故不會被通報，因此無法完整收集和分析檢討，喪失促進病人安全和提升醫療品質的寶貴機會。
我認為一套完善的醫療糾紛或醫療事故處理模式，應該能夠達成以下四個重要目標：
1.
有效迅速瞭解事故內容與原因，維持醫病關係和諧
2.
因醫療事故受傷害的病人獲得合理補償
3.
有助於建構更安全的醫療，減少可避免的傷害發生
4.
不要花費太多社會與司法成本
紐西蘭和瑞典所實施的不論過失的醫療傷害補償制度，從各個層面來看，都遠較現行的國內鬆散不一致的醫療糾紛處理方式更為理想，更能促成上述的目標和境界。台灣與紐西蘭和瑞典一樣都是小而美的國家，具有完善的國家醫療服務制度，並有全民健保做基礎，相當具備建立類似的醫療傷害補償制度的條件與環境。
若我國有意採用，最主要的考量是醫療傷害補償經費的財源，我認為可以稍微提高全民健保費率，為這套制度在國內的實施籌措財源，並由全民健保署統籌相關的行政事務，同時將現行的藥害救濟與生產事故救濟一併整合。如此一來，便足以大幅改善國內的醫病關係和醫療環境，讓醫療傷害的病家安心，並增進病人安全和醫療品質，實在非常值得。
本文於2017年10月19日刊登於獨立評論@天下
[1]張文祿，〈台中地院試辦醫療糾紛調解成效佳高雄地院加入〉，中時電子報2013年09月01日，網頁連結：http://www.chinatimes.com/realtimenews/20130901002403-260405
[3] Marie Bismark & Ron Paterson, 2006. “No-Fault Compensation in
New Zealand: Harmonizing Injury, Compensation, Provider Accountability and
Patient Safety.” Health Affairs 25(1): 278-283. Web link: http://content.healthaffairs.org/content/25/1/278.full
[4] Kaj Essinger, 2009, The Swedish Medical Injury Insurance. Web link:
http://www.vm.gov.lv/images/userfiles/phoebe/ministrija_sabiedribas_lidzdaliba_ab75e1a6c38b637dc22573d800293aaa/zviedrijas_traumu_apdrosin.pdf
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