今年6月底媒體連續報導長庚急診醫師集體離職的事件，引發社會大眾的關切；不過這也是一次讓醫界和衛生主管機關共同思考急診結構性問題，並尋求有效對策的寶貴機會。
「因長庚醫療集團的決策單位認為急診每年虧損，必須採取措施以減少損失。於是規劃將基隆及嘉義院區由重度級醫院降為中度級醫院，同時減少急診專科醫師在雲林長庚之值班，改由內外科進駐看診。
在幾次院方與我們科內醫師座談說明院方政策時，除一再強調急診是虧損單位，效率不彰，更要求限制急診團隊過往的多元發展方向。一連串貶抑急診的措施，讓同仁強烈感受到專業的不受尊重。近幾個月來，更對急診展開鋪天蓋地的調查並給予主管莫須有的罪名和懲處。
當我們全體主治醫師聯名遞交陳情書之後，卻只換得更多的主管被處罰，讓同仁心生懼怕與憤怒。對於一個無法尊重醫療專科專業發展的管理團隊，這是讓我們失去留下來共同奮鬥發展、安居樂業的最主要原因，以致造成許多主治醫師選擇離職轉換跑道。」
根據這封信內容，再參考其他媒體的報導，我們大致可以拼湊出此事件的來龍去脈。由於急診服務經營虧損，長庚體系決策單位為了減少虧損，規劃將基隆及嘉義兩院的急救責任醫院等級由重度級降為中度級，雲林長庚醫院的急診室改由非急診專科的內外科醫師輪值診療。此外，長庚決策層也要大幅減少林口長庚醫院的急診留觀床數。這些變革措施將降低長庚體系急診專科在院內的影響力，林口長庚急診醫療團隊不認同，在院方的說明與溝通之後雙方歧見仍無法化解，甚至愈演愈烈。長庚體系決策層為了減少改革阻力，不予急診醫療團隊的領導者續任，遂爆發一批急診醫師跟進離職的風波。
由此看來，整個事件的源頭主要是急診服務經營虧損，其他的紛紛擾擾其實都是因此而起，導致雙方衝突不可收拾。從醫院經營的角度來看，這些改革措施並不能說不對，而從急診醫療團隊的角度，他們的反彈也是有其道理。只不過，這些爆炸性、吸引了最多的目光的情節並非癥結所在，真正的問題是「急診服務有虧損嗎？」如果沒有虧損，長庚體系決策層就沒有必要執行這一系列的變革，進而引發不必要的爭執。
急診服務會虧損嗎？
國內急診服務長期虧損幾乎是醫界眾所周知的。台大醫院急診醫學部主任、台灣急診醫學會理事長方震中，和中國醫藥大學附設醫院急診部主任、台灣急診管理學會理事長陳維恭都指出全台急診都處於虧損狀態。如果連台大醫院、林口長庚醫院和中國附醫這三間全國急診服務量前三大的急診單位的財務報表都是紅字，相信其他醫院的急診也一定是虧損。根據報導[2]，長庚六院區急診，一年虧損兩億元，台大急診每年也虧好幾千萬元。
不過新光醫院急診科主治醫師王宗倫表示[3]，急診之所以會虧損，是因為財務計算方式所造成的。因為當急診醫師為病人初步看診後，若認為病人需要抽血、接受電腦斷層等檢查，急診醫師會開單讓病人去做必要的檢查，但是這些檢查是由檢驗科或放射科執行，因此收入會算在這些檢查單位，不算急診的收入。
不過並非每個醫院都採用這種財務計算方法，有些醫院會將急診開出的檢查收入部分歸入急診收益，但相對也要分擔使用這些檢查的成本。原則上是有算收入，就要承擔成本，沒有算收入，就不需分擔成本，因此不管用哪種方式，其實檢查為急診帶進的財務利潤並不太顯著，尚不足以彌補其虧損。據我所知，中小型醫院就算將急診所開的檢查收入算在急診，也還是嚴重虧損。
有些急診科專家認為即使急診是賠錢提供服務，對醫院整體仍然有獨特貢獻。因為急診是收治病人入院診療的主要管道，對醫院所創造的整體效益便足以弭補其本身的虧損。王宗倫醫師指出急診是醫院最「開源」的科別，多數收治住院的病人都最先從急診出發，才有後續治療。
問題是，一般來說目前住院也是醫院虧損的主要部門，除非醫院在住院診療方面有夠多自費服務收入，或者能夠有效縮短病人平均住院日數，提高使用效率，否則多住院等於多虧損。在現行的健保給付制度下，只有門診服務較可能有利潤，急診和住院都很難財務平衡。我們從國內的醫院很依賴門診業務量便可以知道，目前醫院經營大體上是以門診的盈餘在補貼急診和住院的虧損。
急診虧損原因之一：健保給付偏低
如果我們了解導致急診虧損的原因，就應該會更清楚其虧損的事實。其中最主要的因素是健保對急診的給付太低，無法涵蓋急診的成本，而急診的診療項目幾乎都包含在健保之內，收入絕大部分來自健保，少有自費收入。
健保署對急診科直接的給付(不含藥費、檢查/檢驗費)只有急診診察費、急診處置費、病房(留觀)費和護理費。急診診察費依急診案件的嚴重程度分為五個等級，從最輕到最重等級的診察費從390元到1652元，夜間加成50%，例假日加成20%，未滿6個月兒童加成100%。急診病房費是每天139元(地區醫院)和167元(區域醫院以上)，護理費則是每天167元。除此之外，急診所開的檢驗、檢查若是急件可加成20%，手術急刀有加成30%外，餘支付項目的給付與門診相同。
一間中型的區域醫院急診室大約需要配置10位以上的急診專科醫師，20位以上的護理人員，每天的急診服務量大約為150人次，這樣的看診人次，大約是3個門診的服務量便可達成。這樣來看，如果急診醫師與門診醫師的時薪相同，急診與門診的護理人員時薪也相同的話，急診醫師平均每小時的人力成本是門診醫師的6.5倍以上；急診護理人員平均每小時的人力成本是門診護理人員的13倍以上。實際上急診病人病情通常比門診的複雜、緊急，甚至有重大創傷，比門診病人更困難處理，但是給付卻不成比例。
台大醫院急診部主任方震中表示[4]：「急診健保給付低，依檢傷分類，雖重症病人給付高，但需出動許多人力物力搶救，反而輕症病人看多一點，CP值較高。只可惜看再多病人也賺不了錢，因為醫院急診24小時全年無休，每一班人力，包括醫師、護理師、掛號批價及清潔人員等，人力成本非常高。」
急診虧損原因之二：成本快速增加
在給付偏低的情況下，急診的經營成本卻不斷增加，其中有兩個主要原因，第一個是急救責任醫院的認證要求，另一個是急診工作環境惡化，導致急診醫護人員嚴重短缺，帶動急診醫護人力成本快速飆升。
衛生福利部為提升急診診療品質，設立急救責任醫院的認證制度，醫學中心必須通過重度級急救責任醫院認證，區域醫院至少必須取得中度級急救責任醫院資格。雖然立意良好，但是要達到急救責任醫院的認證，急診單位必須投入更多人力與物力資源，並且符合臨床作業的要求。這些努力措施都會大幅增加急診的成本，但是健保的給付並沒有真正考量或涵蓋這些所增加出來的成本。
另外，急診室由於暴力事件頻傳，醫療糾紛風險高，年輕醫師不願意投入急診專科，然而全國急診量和急診專科醫師需求都在持續增加，導致全國急診專科醫師人力長期嚴重短缺。台大醫院急診部方震中主任指出[6]：「急診專科訓練需三年半，每年可訓練90到100人。依國人急診需求估算，全台至少需1700名到2000名急診專科醫師，但目前只有1500人有專科執照，因工作辛苦，仍留第一線者，只剩1200人。」換言之，急診專科醫師目前不足約500-800名。
在此情況下，各醫院都對急診專科醫師進行搶人大作戰，造成急診專科醫師薪資不斷墊高，急診人力成本也隨之上揚。每家醫院明知急診撐得很辛苦，可是卻不能不硬撐下去。從這次林口長庚急診醫師集體離職風聲一出，其他醫院馬上開出更好的條件搶人，就可以看出問題。
面對這些困境，長庚研擬的對策是將基隆和嘉義兩間醫院從重度降為中度急救責任醫院，雲林醫院急診室由非急診專科的內外科醫師輪值急診，以及減少林口長的急診留觀床數，就是希望適度降低急診的成本，並緩解急診專科醫師不足的壓力。從醫院整體經營的角度來看，這樣的策略是可以理解的，但可能在處理過程上引起急診醫療團隊的反彈，造成讓人遺憾的結果。
改善急診經營服務的對策
我不樂見這次事件演變成急診專科界與醫院經營者之間的對立，以及醫院之間搶人或互相批評的結果；而期待醫界能夠團結起來，一起合作去爭取改善急診經營與服務的大環境。既然目前全國急診經營都處於虧損，表示這是一個結構性的問題，不是個別醫院或急診單位所造成的，改善的對策必須將層次拉高。
醫界首先要共同努力的目標，就是爭取足以反應急診成本的健保給付。衛福部和健保署若重視急診品質，就應該給予急診合理的給付，不能一直讓急診處於虧損，否則長期下來，這樣的事件會層出不窮，國內的緊急醫療體系也會逐漸崩解，最後受害的是廣大的病人和民眾。
當然急診給付增加之後，健保署的財務壓力一定也會上升，我認為應該實質提高急診的部分負擔，除非是經濟弱勢病患，否則到急診就醫時，病人的部分負擔應該在50%以上。這樣不僅可以減輕健保署的財務負擔，也可以緩解急診的就醫量，減輕急診的負荷，讓急診醫師有足夠的時間給真正需要的病人診療，提高急診品質，醫病關係和工作環境也會比較和諧，此外也可以有效降低醫師人力短缺的程度。
在現行的健保制度下，急診存在許多的資源濫用。我最近從一位醫師朋友的臉書上看到一則發生在急診室的實例：「有個貴婦帶著母親來急診，(我)問老人家怎麼了，貴婦回答：都還好，只不過今天週末比較有空，想說帶她來急診做個「全身檢查」；當下我還耐著性子跟她解釋，要做健康檢查，我可以安排到健檢中心排程；但貴婦竟然回答：急診檢查快多了，而且我們有健保。」
我相信如果能明顯提高急診的部分負擔，類似這樣的錯誤需求和急診資源的濫用就會大幅減少。將這些增加的部分負擔用來改善急診的給付，讓急診不會虧損，又同時解決急診專科醫師不足的困境，改善急診的工作條件和環境。這應該是最簡單、有效，畢其功於一役的解決對策。
本文2017年7月3日刊登於獨立評論@天下
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