為了美麗的地面: 醫院「排名」是病人就醫的「明牌」嗎？

公布醫院排名的需求與熱潮

今年7月號的遠見雜誌以「誰扼殺了最佳醫院排行榜？」為封面主題，有多篇記者用心報導的文章[1]，初步介紹英國、美國、法國、加拿大和中國在醫院評比的努力與做法。可是當遠見雜誌團隊想參考這些國家的方法，在國內進行醫院的專業評比排名時，卻遇到極大的困難和挫折，只好改在進行全台「縣市長施政滿意度調查」電訪調查時，同步詢問受訪民眾認為所在地最好的區域醫院是哪家？並從中抽出一千多人，詢問他們心目中全台最好的醫學中心是哪一家？

雖然遠見雜誌團隊將這份全國民眾好感度的醫學中心排行，與各地民眾好感度的區域醫院排行前幾名公布在該期雜誌上，但是這離他們心中的期待還是有一大段距離，失望之情溢於言表。因為遠見雜誌原本的計畫是想執行醫院臨床條件與實力的評比，不只是民眾對醫院好感度排行而已。遠見雜誌企畫編輯團隊做這件事的原意其實很簡單，就是希望製作出「讓好醫院出頭，讓好醫師受到肯定，具公信力、讓民眾可以當作就醫參考的最佳醫院行榜」。不過，他們很無奈地說，這份最佳醫院排行榜「目前仍缺席中」！

將近10年前，商業週刊曾進行類似的努力，希望從國內90家的區域醫院和醫學中心，針對11個專科評選出「百大良醫」，提供病人或家屬在就醫時選擇好醫師的指引。

更早在2005年，健保署便已經著手建置「全民健康保險醫療品質資訊公開網」網站[2]，並陸續增加內容。目前網站中「院所別之醫療品質資訊[3]」大類，則是從醫療院所的健保申報資料中，去分析整理多項醫院的臨床作業指標、醫療資源使用指標，以及多種疾病(如急性心肌梗塞、糖尿病)或治療(如人工膝關節手術)的醫療照護品質指標，透過網站公開供民眾查詢比較。

最近國內還有一個「目醫生」網站[4]，標榜運用大數據技術，收集網路雲端上有關醫院、診所和醫師評價的資訊，加上病人或民眾根據實際的就醫經驗，針對其接觸的醫院或醫師，在該網站上主動填寫評價的資料，加以統整分析，做出比較評分結果供民眾查詢。

不僅國內有上述的需求，國外對就醫選擇參考指南的呼聲也很強。據我所知，美國在這方面發展得最早也最快，目前至少有六個由政府、知名媒體、或民間有公信力的機構所建置或經營的平台，定期公開醫院評比排行的結果。其中U.S. News and World Report這本雜誌從1990年就開始發布全美最佳醫院排名[5]，至今已經公布26次的醫院排行榜。此外，商業醫療網站WebMD.com有一篇文章[6]簡要介紹了其他五個可以查詢美國醫院排行相關資料的網站，包括美國聯邦政府Medicare老人醫療保險服務中心所公開的「醫院比較」(Medicare.gov: Hospital Compare)網站[7]，此網站在2016年開始用五顆星對醫院進行評等。

國內外媒體、民間機構和政府組織希望及努力運用有意義的資料，將醫療機構和醫師的優劣評比以簡易的方式讓民眾了解，作為就醫選擇的依據，立意非常良好，絕對是功德一件。過去病人要去哪家醫院就醫，或給哪位醫師診療，大多憑運氣、緣分或靠口耳相傳的消息。如果我們能夠做出一份能夠客觀、準確呈現醫院的醫療素質、能力條件與結果品質的排行榜，對病人會有極高的參考價值，可以大大減少民眾和病人在選擇醫院和醫師時的徬徨、無助與挫折。這就像是當我們在買彩券時，一般只能隨機猜測號碼，看幸運之神是否眷顧？如果這時有人有辦法正確預測中獎號碼，將明牌透露給我們，就不須冒猜錯的風險，直接中「最佳醫治」大獎！

不過，目前在現實的情況裡，醫院或醫師排行榜對病人就醫選擇發揮的功效，其實也和明牌對於買彩券一樣，是理想成分遠大於實際作用。主要的原因在於要做出一份「能夠客觀、準確呈現醫院的醫療素質、能力條件與結果品質的排行榜」是非常困難、甚至不可能的事。其中牽涉到三個最主要的環節包括資料的侷限、分析整理所用的方法，以及排名結果要如何使用。

小心資料的侷限

首先，我們要根據甚麼資料去製作醫院或醫師排名，就是一個大問題。目前看到的資料來源有好幾種，有的採用由民眾到專屬網站填寫推薦對象與意見(如「目醫生」網站與商業周刊「百大良醫」現在的推薦方式)，這種方式好處是可以廣泛、直接收集病人/民眾的第一手就醫經驗，但缺點是取樣可能有嚴重偏差，填寫的推薦意見難以客觀與正確地代表所有病人/民眾的經驗，比如大多年長者並不習慣上網填寫資料，因此收集到的多半是青壯年的意見，無法反應佔病人比例最高的年長病人的意見。

為了避免上述資料來源取樣的偏差，用科學的方法去調查或收集民眾與病人的意見，如同遠見雜誌這次民眾對醫院好感度的調查，便不失為一種改良的途徑。只不過這種方式有兩個限制，第一個是如果要做出有公信力、涵蓋所有醫院或醫師排行榜的調查，樣本數必須非常大；而且每一個受訪者所接觸的醫院或醫師都是少數的。第二個限制是民眾/病人的就醫經驗大多是醫病互動的感受，無法完整掌握所有醫院或醫師的素質、臨床能力條件和品質結果，因此調查的結果還是很難讓我們單獨拿來作為就醫選擇的依據。

如果病人/民眾的經驗不完整，那麼收集醫師同儕的專業推薦和意見應該更好，因為同行的醫師絕對比民眾更清楚哪幾位醫師或醫院的臨床能力與品質是值得信賴的。商業週刊在2008年首次進行「百大良醫」評選時，採用的方法就是「專家推薦專家」的調查方式，寄發推薦表給各醫院院長以及專科醫學會理監事，詢問他們：「若您親友罹患相關疾病，您會願意優先推薦親友求診的醫師是哪幾位？」此外，也針對區域醫院和醫學中心的11科主治醫師級以上醫師，隨機抽樣發送邀請函，邀請其上網填寫問卷。這個方法的確是可行，但還是有缺陷，主要是專家的推薦是憑藉推薦人的印象，以及在其熟識的人際圈子中去尋找被推薦人選，推薦的結果不見得是最佳醫師或醫院名單[8]。

以上資料的共同點都是來自病人、民眾或專家的個人主觀意見和有限的經驗，要藉此呈現醫院、醫師真正的醫療能力與成果，實有不足；因此如果能夠根據客觀的臨床資料去進行分析比較，結果應該是最有公信力的。有鑒於此，國內健保署的「全民健康保險醫療品質資訊公開網」、美國Medicare的「醫院比較」與評等、以及U.S. News and World Report的「最佳醫院排行」，主要都是從大量的申報資料與政府或醫院專業團體所收集的醫院資料，經過專家擷取其中能夠衡量醫院專業能力與醫療成果品質的資料，去做系統性的評比與排序。

但運用這類臨床作業資料要去比較醫院好壞所遇到最大的困難，是每家醫院的病人群條件不一樣，因此醫療結果較差的醫院，是因為其臨床能力品質較差，還是因為其病人群條件本身就比較差？我們很難明確知道。要做跨院的評比，理論上必須針對會影響病人群條件差異的重要因素進行校正，例如年紀、性別、疾病嚴重度、有無其他病症、社經地位、教育程度、家庭支持程度等，但實務上我們無法掌握所有因素的資料，因此要做到完全的病人群條件校正是不可能的。

即使我們可以將這些因素都考慮和校正，我們還是無法排除一個事實，就是每家醫院所處的環境、擁有的資源條件也都不一樣。一家在偏鄉的醫院，條件與能力當然不能跟在大都會的醫院相比，但是她願意盡全力為當地需要的病人服務，也許成果真的比不上都市的大醫院，但我們能夠說她比較差嗎？事實上我們不應該將他們拿來比較，因為價值不同。

沒有絕對客觀與完美的分析方法

除了資料本身的限制外，分析資料的方法也無法盡善盡美，導致醫院或醫師評比排行的美意大打折扣。在美國執行最久、有一定公信力的U.S. News and World Report的「最佳醫院排行」歷經26屆的不斷改良，方法相當複雜，最近一次的評比方法說明文件[9]多達130頁，並委由著名研究機構的專家團隊執行，可說已經相當用心和嚴謹。

多年來「最佳醫院排行」都是分別就幾個主要的醫療專科領域，一一去為醫院做評比和排名，最近的這一次實際上是16個醫療專科領域的醫院排名。分析團隊所使用的資料包括專科醫師的推薦、美國醫院協會的醫院年度調查、Medicare的醫院申報資料和一些醫療品質機構所收集的資料。他們評比醫院的項目有16-20項，涵蓋醫院的基本結構面的指標(如醫療服務量、護理人員數、高階醫療儀器等)、作業/服務過程面的指標(專家醫師對醫院專科的推崇、以及病人安全的相關指標等)，和醫療結果面的指標(主要是醫院校正後的死亡率)。他們將每一個項目依實際數值分段評分，再將所有的項目分數加總得到每家醫院在某醫療專科領域的總分，做出排名。

儘管如此慎重，這些評比的方法仍然隱藏許多分析者的假設與主觀判斷。比如要挑選哪些指標來進行比較、給分的區間要如何設定、每個項目所分配的權重，都沒有公認的準則。此外，為了做出讓病人一目了然的排名，必須將各項分數加總，算出各家醫院的總分，然而不同醫院的優劣項目不一樣，加總之後便看不出其中真正的差異。還有，雖然這份醫院排名是分16個專科領域個別去排行，但是每種專科的醫院評比中，大多項目仍是全院性的指標，真正衡量專科表現的指標不多，因此所反映出來的，還是醫院整體的情形，左右結果的關鍵因素是醫院所擁有的資源多寡。所以有些評論[10]說能夠上榜的醫院，絕大多數都是固定那幾間大型、與著名醫學院有隸屬關係的醫學中心，一點都不讓人感到意外。

還有，不同的醫院評比平台，因為使用不同的方法，得到的結果也有很大的差異。有一份專業評論[11]就指出，U.S. News and World Report的「最佳醫院排行」前五名的醫院，只有一家獲得Medicare「醫院比較」的五顆星評等，其餘四家醫院甚至未被排入Medicare「醫院比較」的前100名內。

千萬別直接拿醫院排名來選擇就醫

資料的局限和分析方法的問題總是難免的，我們不須因為資料與分析方法的不完美而不去做努力，只要將資料來源與方法交代清楚，就是負責任的做法，應該受到肯定與鼓勵。然而我認為醫院排名最需要斟酌的問題，是病人能否直接將結果拿來做為就醫的依據？

我們總希望在選擇醫院和醫師上有清楚、簡單的答案，但如果不明瞭簡單答案背後的前提與風險，很有可能是誤導，而非引導。因此我不主張將醫院或醫師評比排名作為病人就醫選擇的「明牌」，因為這會產生的負面作用比預期效果更多。如果我們清楚上述所討論的問題，就知道每一種排名結果都有很多限制、前提和簡化，不應直接做為選擇醫院和醫師的答案。

就算客觀能力、條件與評價都很好的醫院和醫師，也不見得適合所有的病人。台語有一句諺語說「先生(醫生)緣，主人福」，就道出醫病之間那種微妙的人際緣分關係，不論所用的形容詞是「磁場或八字很合」、「順眼」、還是「感覺對了」，都在說明醫病關係是「特殊的人與人關係」，某位醫生對某一群病人來說是首選，但不一定就合適另一群病人。當然如果有由具有公信力的機構用心整理分析、做出的醫院或醫師評比，病人或民眾可以參考，但不宜照章全收。病人最好還要依照自己的價值觀和個性去詢問、慎選和經驗，找到自己的Dr. “Right”!。

我覺得病人找醫生和一般人找男女朋友或配偶的道理是相類似的，某種公認完美的人選條件事實上無法適用所有的人作為交往或擇偶對象。即使我們知道有一群具備如此條件的對象存在，也不應該鼓勵所有的人盲目去追求。

另一個令人擔心的地方是，如果醫院排名給了病人選擇就醫的明牌，使得病人一窩蜂跑向特定醫院，那「名列前茅」的醫院一定被聞名而來的病人擠爆，沒有排入名次的醫院勢必關門，最終的結果將是醫療環境的一場災難，全民皆輸。

還有一個沒那麼明顯，但更值得關切的問題是，醫院或醫師排行榜會對醫院和醫師產生哪些不良的誘因？當醫院或醫師排名結果很客觀、準確，成為病人就醫選擇的有力資訊時，對醫院和醫師的業務量必定產生實質的影響，好的一面是督促和刺激表現不盡理想的醫院或醫師求進步，但不好的一面是誘導醫院或醫師會在其能力所及的範圍，從資料上下手，去調整資料使自己的評比往前排。

以健保的申報資料來說，如果醫院排名主要是分析申報資料得來，則醫院很可能刻意少申報某些影響排名的案件費用(比如感染案件)，好讓關鍵指標變得好看一點。

而我們最不希望見到的情形，是醫院或醫師為了不讓重要的臨床指標變差，而不肯或減少收治病情比較複雜、難搞、預後比較不好或社經能力較差的病人。如果排名會對醫院或醫師的業務量產生直接衝擊，便會對他們形成強烈的誘因，去挑選病情單純、預後佳的病人，當有這種情況發生，病人未享醫院排名之利，便先蒙受其害。

一份用心整理出的醫院或醫師排名，真正的功能應該不是直接讓病人拿來挑醫院或醫師，而是提供給醫院或醫師與同儕比較與檢討，進行必要改善的依據。多年來衛生福利部為推展醫療院所重視病人安全，強調營造不責難的醫療文化，鼓勵院所的同仁不要掩蓋異常，而是將大大小小的異常事件忠實提報出來，客觀地去正視並進行分析、檢討與改善，才能真正提升病人與醫療照護的安全。同樣地，我們應該用此原則來看待院所品質指標的公布與醫院的排名，讓它成為院所內部促進改善品質的正面機制，而不是在外形成競爭的工具，誘導院所走捷徑而扭曲原本的美意。

因此，醫院「排名」不能、也不應該成為病人就醫的「明牌」，因為醫院或醫師排名的資料和方法都沒有我們想像的那麼理想，沒有一種方法能夠忠實、全盤地達成醫療院所的評比，事實上也沒有任何單一的指標、數值可以代表醫院所有的實力、品質與成果。如果這些排名結果被誤用為就醫選擇明牌，不僅對病人無益，還可能導致醫療的崩壞。不過，一份認真執行、交代清楚過程的醫院評比還是有價值和需要的，可以做為病人和民眾了解醫院或醫師的起點，以及促發醫療院所自我誠實省察、見賢思齊與檢討改進的契機。這樣的醫院或醫師排名，才能達到醫療院所與病人的雙贏。

本文2017年8月14日刊登於獨立評論@天下

〈醫院排名，是病人就醫的「明牌」嗎？〉