最近林口長庚醫院公告剖腹產與自然產的「非值班時間的醫師出勤費」為自費收費項目，引發社會再次討論指定醫師接生費的正當與否。
指定醫師接生費原本就存在且有其社會需求，國內不少產婦都希望接生醫師與懷孕期間的照護醫師是同一位，因此指定由產檢醫師進行接生。但是確切的生產時間不可預知，醫療院所一般是透過醫師排班的方式為產婦接生，無法要求每一位婦產科醫師全天上班與隨時待命。當產婦期待由產檢醫師接生，為使該醫師願意犧牲自己的休息時間出來為產婦接生，必須提供適度的誘因或補貼，指定醫師費的收取是最能夠直接達到這個作用，滿足產婦需求的方法。
另外一種情形是產婦希望擇日或看時剖腹產，若時間正好是指定接生醫師的假日或休息時間，醫師或院所雖然不鼓勵採此方式，在社會習俗的期待下，通常會順應產婦的需求，配合擇時接生。在此情形下，指定醫師接生費有兩種功能，一是給予接生醫師加班的補貼，另一個是以價制量，希望產婦考量要額外付出的費用，而打消擇時生產的想法，回歸自然時間生產。
後來在民國99年，衛生署(現在的衛生福利部)曾嚴格規定醫療院所不得擅立醫療收費項目，其中就包括「指定醫師費」。事隔多年，衛福部醫事司在去(2017)年10月同意醫院可以收取「非值班時間的醫師出勤費」，其他手術也是比照辦理，如果要指定某個醫師開刀，但手術時間在醫師非值班時段，醫院可以提出申請，額外收取費用。除長庚醫院依此辦法明列相關費用之外，彰化縣與台東縣衛生局都已經公告醫療機構「非值班時間的醫師出勤費」可以收取的費用範圍。
屬非健保給付的自費項目
無論是「指定醫師費」或「非值班時間的醫師出勤費」，其實都是一種健保沒有給付、合理的收費項目。國內民眾就醫所衍生的費用，若不在健保給付範圍以內，民眾就必須自費，而全民健康保險法第51條明列多項費用不在健保給付範圍內，其中第5款即為「指定醫師、特別護士及護理師」。
以病人為中心的措施
我不清楚由產檢醫師進行接生對產婦與胎兒是否確實有較好的臨床效益，至少應該沒有壞處才對，如果能夠因此讓產婦與家屬比較安心，也是好事一樁。不過就我問過婦產科醫師，當然大部分的生產對任何一位產科醫師來說都可以應付得宜，應該是不一定非由產檢醫師接生不可。可是有些高危險妊娠或特殊狀況的孕婦，醫師在接生時若對產婦或胎兒狀況有較多的臨床掌握，多少有助於做到較從容的處理。既然這是產婦所期待與要求的，醫療院所順應產婦的需要，也是一種以病人為中心的做法與服務。
不是變相的「紅包」
有些民眾或團體擔心醫療機構收取「非值班時間的醫師出勤費」是否會淪為變相的「紅包」文化，我認為兩者情況不同，無須擔心。首先，以前的紅包是因為病家處於絕對弱勢，無奈必須央求醫師，且醫師明示或暗示病人必須私下送禮金，醫師才會盡力治療的社會情境中所衍生出來。現在情況已大不相同，病人受到全民健保、法令周全的保障，而且有極充份的醫師選擇權，更重要的是「非值班時間的醫師出勤費」是在病人的指定與額外需求下產生的，並非由醫療端造成的。
此外，紅包是檯面下運作，沒有公定價格，病家必須設法探聽醫師的紅包行情，莫衷一是。而「非值班時間的醫師出勤費」則是公開明列收費額度，由病人自行考量及決定是否使用這些醫師正常時間之外的服務。
醫護人員的「加班費」
我們也可以將「指定醫師費」或「非值班時間的醫師出勤費」理解為一種醫師的加班費。衛福部的政策是將受雇醫師納入勞基法，許多措施也逐步朝此方向進行。若依照勞基法，加班是要給付加班費給勞工，這是理所當然的事，因此比照此原則，若醫師加班(非值班時間出勤)是由病人的指定所產生的，加班費由病人支付應無疑義。
多元醫療需求應有彈性合理的付費機制
「非值班時間的醫師出勤費」並非只出現在指定接生，比如現在大多數醫院都有急診室專科醫師輪班為急診病人診療，不過有時病人到急診就醫時，希望找比較了解自己病情的主治醫師，因此會想指定某位醫師到急診診療，如果這種情形發生在該主治醫師下班的時間，也應支付「非值班時間的醫師出勤費」。
病人的診療需求可能24小時都有可能發生，比如夜間或假日急診緊急手術，就必須在非正常上班時間動用整組包括外科醫師與護理師的手術團隊，及時給予病人救治。不過急診緊急手術是因應病人的病情所需，並非病人主動要求或指定，因此全民健保有加成30%的手術費給付給醫院。
目前全民健保署在推動居家安寧服務，希望讓接受安寧療護的末期病人，能選擇留在家裡，由居家安寧團隊定期前往病人家中，協助家人提供所需的緩和支持性療護。病人的情況若不穩定或有必要時，如臨終前，居家安寧團隊則必須立即到病人家裡執行照護，有時候需要在非正常班的時間出勤，但目前全民健保並未考慮到居家安寧團隊正常班以外的出勤費加成。
隨著社會的多元化，醫療需求與醫療措施型態也愈來愈多元化，只靠一套收費制度無法滿足社會的多元需求，應該有各種彈性、公平合理的因應機制，在自主原則下，提供民眾依自己需求選擇的機會，並同時使付出勞務的醫護人員獲得相對的報酬。「非值班時間的醫師出勤費」應該是朝此方向前進的一項突破。
本文於2018年12月27日刊登於《康健雜誌》網路專欄
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