許多國家的健康或醫療照護產業都有一個共同點，就是非營利醫院與機構佔絕大多數，有些經濟學家對這個現象提出幾種不同的觀點去解釋背後的原因。此外，健康經濟學也對非營利醫院的行為提出一些學說去加以解釋。
世界上醫療制度已經發展得比較成熟的國家中，英國、希臘、義大利與紐西蘭是採取「國家健康服務」(National Health Service)的體制，由政府包辦國民的所有衛生、醫療與健康照護的服務，包括經費由國家稅收去支應，而且政府開辦包括醫院在內的各種公立健康照護設施，提供必要的醫療與照護服務給所有國民。 在這些國家中，由民間私立機構所提供的醫療或照護比例很小。除了這些國家之外，其他國家都有為數相當多，比例很高的民營健康照護機構。但這些國的民營醫院中，大部分都是非營利醫院，它們基本上都是免繳營業稅及財產稅。不過天下沒有白吃的午餐，各國政府基本上期待(或要求)非營利醫院必須有所回饋，也就是它們所提供的社區利益(community benefits)必須大於或等於(1)免繳的稅額，再加上(2)政府所期待營利醫院所要提供的社區利益水準。
經濟學對社區利益的定義是指那些因為市場失靈，而無法由市場去提供的服務，主要包括兩大類：(1)純粹的公共財(pure public goods)；(2)具有正面消費外部性的財貨(goods with positive consumption externalities)。
公共財並須具備沒有「無排斥性」(nonexcludable)及「無競爭性」(nonrival)這兩個條件，第一個條件是指任何人都有機會享用，即使不想付錢，也有權利使用。第二個條件是說該東西被某個人使用之後，並不會影響到別人的使用。公共財的例子有公共電視或廣播系統、公共衛生、慈善醫療、環境保護等。營利機構或廠商對提供公共財完全沒有興趣，因為公共財的消費者普遍都有搭便車的心態，絕大多數不願意付錢，所以廠商收不到錢，也就沒有意願去提供這些服務。因此這些服務必須由政府或由政府獎助或鼓勵的民間機構來提供。
具有正面消費外部性的財貨是指不僅直接消費者享受到好處，其他人也間接得到益處的財貨。比如預防針或疫苗接種(我打了感冒疫苗之後比較不會感冒，使得我周遭的人也間接減少得到感冒的風險)、戒菸門診、汽車的安全裝置、無鉛汽油等都是此類財貨及服務的例子。一般來說，這類的服務營利廠商或機構是會願意提供，但提供的數量會不足或偏低，理由是如果將其外部效益包括進來，這些服務的價格應該要比直接消費者願意付出的價格還要高，可視直接消費者只是用其所獲得的效用去評價，在價格偏低的情況下，營利廠商當然就供應得少一點，使得這類服務在市場的供給量低於最適量。
為什麼醫療產業中會出現非營利醫院？
首先，Weisbrod (1975)認為非營利醫院是為要提供未被滿足的需求及公共財而出現的，由於健康與醫療服務具有和許多其它一般商品或服務所不一樣的特性，因此在自由競爭的市場中有許多醫療服務無法被充份提供，例如對窮人的醫療服務，如果照市場的醫療服務價格，窮人可能付不起醫藥費，如果是一般的商品，窮人買不起沒關係，可是窮人生病時，他們又非得需要醫療不行，因此這時社會就需要非營利醫院來提供醫療給給窮人。另外一個例子是，健康具有一些金錢無法衡量的額外效果(經濟學稱此為外部性externality)，像戒菸服務除了可以使吸菸者變健康之外，還可以使吸菸者身旁的人少受到菸害，可是這個外部性的價值未被含在戒菸服務本身的價格或費用裡，因此在一般的自由競爭的市場中，這樣的服務供給會少於應有的需求，這個不足的需求，就要靠非營利機構來提供。
此外，Weisbrod的理論也認為政府會鼓勵非營利醫院的設置，也是因為政府在提供公共財或具有正面消費外部性的財貨時，較難同時滿足各方的要求(對某種服務，有人希望政府多做，有人希望政府少做)，這些服務若由民間非營利醫院來提供的話，比較沒有這個問題。
第二，諾貝爾經濟學獎得主Arrow (1963)認為非營利機構普遍存在於健康與醫療產業的原因是由於照護品質的確認有很大的不確定性。由於病人很難判斷照護品質的好壞，這即是一種醫病資訊不對等的現象。追求最大利潤的營利醫院極可能對病人收取高品質的價格，可是實際上卻提供低品質的照護給病人。因此Hansmann (1980)稱此問題為「契約失靈」(contract failure)，即醫院與病人之間的契約沒有發揮應有的功能，去確保醫院會提供品質與價格相符的照護服務給病人。由於非營利醫院不在追求最大的利潤，比較沒有契約失靈的問題，能獲得病人較多的信任。
第三種解釋是從醫師在醫院所扮演的角色加以探討，Bays (1983)提出非營利醫院最符合醫師的利益的觀點。在美國，醫師將病人轉到醫院住院，醫院提供設施及護理、醫技人員幫助醫師照顧病人，醫院成為醫師重要的「醫療工作室」。沒有醫院的話，醫師只能看小病，大才小用。由於相較於利潤導向的營利醫院，非營利醫院比較容易受到醫師的影響與控制，也因為非營利醫院比較不計較成本，所以願意購置好儀器讓醫師使用，也因此最受到醫師的支持。在美國歷史上美國醫師協會(AMA)曾大力遊說國會通過在各地區獎助興建非營利社區醫院，而且支持政府給予非營利醫院免稅的政策，在在說明醫師是支持非營利醫院的利益團體的論點。
第四種觀點是由James與Rose-Ackerman提出，他們認為非營利醫院的形成是因為政府為提升效率的考量(民營機構一般來說比政府機構較有效率)，將原本該由政府主辦的醫療服務交由或鼓勵非營利醫院去設置與經營。這也是一種公辦事業民營化的觀點。
用經濟學預測非營利醫院的行為
而在非營利醫院的運作行為方面，也有三種理論加以分析。第一種是由Newhouse (1970)所提出，他認為醫院的運作是由行政首長(董事會與院長)所主導，他們經營醫院的目標(效用)，是在損益兩平的前提下，使服務品質與服務量達到他們最感滿意的一個特定平衡點。由於提高服務品質會增加成本，因而提高價格，導致服務量降低，因此在這個理論下，醫院經營者要兼顧服務品質與服務量兩者之間做取捨與調整。如果用這個理論來看，非營利醫院並未一味追求最高的品質、而是適量的服務量與適度的服務品質的組合。
第二種理論是Pauly與Redisch (1973)採用上述Bays的觀點，所提出的「醫師合作社」學說，認為實質上醫院的醫療資源的使用與決策是由醫師掌控，目的是為醫師創造最高的淨收入。在美國開放型醫院系統裡，基本上病人不是直接找醫院就醫，而是透過醫師轉介到醫院診療或住院，醫院必須透過醫師帶來病人及服務病人，所以醫師對醫院實質的影響力與決定權很大。加上由於醫師的專業知識，以及法律所賦予專有的醫療診斷與處置權利，因此由醫師做為醫院經營的主要決策者對病人的健康最有保障。這個理論與前述醫師是非營利醫院的利益團體的理論有相通之處，並說明了醫院如何與醫師合作，決定醫師人數，提供其他專業人員減少醫師照顧每位病人的時間，以及投資設備供醫師使用的行為。
以上兩種理論是有某種對立程度的觀點，依照Newhouse的理論，非營利醫院會在收支平衡的前提下，盡可能達到服務品質與服務量的最適組合。但若照Pauly與Redisch的看法，非營利醫院在醫師的影響下，許多資源並非用來追求品質或服務量，而是創造醫師的利潤。所以用此觀點來看，非營利醫院其實也是為醫師謀取利益的營利醫院，因此服務品質並不會比營利醫院好太多。不過，經濟學家認為，當市場競爭越來越大，非營利醫院的資源越有限，所能產生的服務量與服務品質也會趨向保守；同時，醫師所能從醫院當中得到的利益也是越來越有限，因此在這種情況下，這兩種理論所預測到的非營利醫院行為會趨於一致，甚至於非營與營利醫院的行為也會更相似。比如非營利醫院會減少慈善性的服務；增加獲利服務的開發；服務組合變得與營利醫院沒有太大的差別。這可以說是經濟學版的體制理論，只不過體制理論是從同一個領域的組織受到相同環境影響而變得相像去解釋，而得到類似的結論。
第三種理論則是將上述兩種理論加以綜合，由Harris (1977)提出，他本身是醫師，又是組織經濟學家，他觀察到醫院內的運作其實是由行政管理部門與醫師的互動所決定的，兩者的互動關係很複雜，甚至是有利益衝突的地方。Harris基本上認為醫院是由行政管理部門提供各種醫療投入要素，醫師則代表病人做為這些要素的需求者。兩者基本上是分工，但有時候立場是對立(醫師是以個人需求為出發點，行政管理者則著重整體資源的分配與管理)。這個理論可以用來解釋為什麼醫院的運作上有許多衝突與問題，以及為什麼要訂定各種作業規則。
非營利醫院的法律要求
在美國，非營利機構是由稅法(Internal Revenue Code)所認定的，必須符合其第501(c)(3)章節所明訂條件，其中又分慈善性與非慈善性非營利組織，慈善性非營利組織如醫療、教育、救災等，且不屬於政治團體、工會、職業團體及商貿組織；所有非營利團體都不需繳稅，但只有捐贈給符合上述IRC所認定的慈善性非營利組織的捐款才可以從稅額中扣除。
Hansmann (1980)則從經濟行為的角度將非營利組織分成兩種，一種是”慈善型”非營利組織(Charitable NPOs)，另一種是”商業型”非營利組織(Commercial NPOs)。前者像教會及由義工組成的賑災團體與環保組織，他們靠捐贈及志願服務去支持慈善工作，不必去與別人競爭利潤；後者是指必須用經營及商業方式去提供服務的非營利機構，如非營利醫院與學校。
非營利機構與營利機構最不同的地方，在於非營利機構的財務結餘不得歸入特定人士的口袋，只能用在符合其使命或宗旨的用途上，這個原則叫做” the non-distribution constraint” (NDC，不可分配的限制)，這是區別營利機構與非營利機構最重要的準則。在台灣也是類似如此。美國曾經發生幾件非營利機構的高層主管領取超過同業水準以上的高薪的案件，被質疑變相用非營利機構的結餘圖利特定人員，這在美國是一大禁忌，會被財稅署處罰或甚至嚴重的話可能被撤銷非營利身份或被判刑。一般來說，非營利組織給主管及員工的薪資是不可以明顯高於(非營利界)市場行情為原則。
因此，一般而言，非營利醫院有以下幾個特色：
1.不以追求最高利潤為經營目的，而是追求多元的經營目標，包括品質、服務量、聲譽、照護弱勢者、或實踐宗教理念等。
2.設定並求取一定的利潤，讓機構有足夠的財務能力去達成上述的經營宗旨，但長期來看則是以收支平衡為目標。
3.由於不以追求最大利潤為目的，因此非營利醫院普遍缺乏將成本控制到最低的誘因，被認為效率較低；一般來說，越是利潤導向的醫院成本也越低。
4.理論上醫療服務品質會比營利醫院好(尚未獲得廣泛的證實)，已有研究證實非營利醫院會刺激及帶動同一地區內其他營利醫院的品質，有人稱此為「好撒馬利亞人效應」。
2008年5月1日 星期四
2008年4月20日 星期日
從美國醫院的護士荒談起
醫院與護士有非常密切的關係。在2006年，美國境內大約60%的受雇護士是在醫院工作，平均每家醫院有300位執照護士，約佔醫院所雇用員工數的三分之一。對護士來說，醫院是最主要的雇主與工作場所；對醫院來說，護士是醫院人數最多的專業人員。
美國從1990年代末期開始到最近經歷了全國性的護士荒問題。這個問題並非一時產生的，而是有其歷史脈絡以及眾多環境因素所共同造成的。美國1983年開始實施DRGs，以及80年代開始普遍的管理式照顧(managed care)，採用論人計酬以及相關的給付方式，試圖對醫療機構的費用加以管控，這些措施與制度對醫院成本的管控形成很大的壓力。90年代中期有許多醫管顧問公司建議醫院透過組織再造(Reengineering)來管控經營成本並維持照護品質。他們建議醫院維持護理人力(品質考量)，但減少支援人力(成本考量)，並將部分原本支援人員在做的工作轉給護理人員來做，同時凍結員工的薪資。在此情況下，護士感到工作負荷變重了但報酬並未增加，而且覺得非照護性的工作越來越多，導致對工作的不滿意度增加。而剛好90年代末期美國的經濟相當好，許多家庭收入增加，其他的工作機會也更多(如保險公司、大型公司與機構都要聘請護士)，報酬甚至比醫院的薪資高，因此許多護士選擇離開醫院或職場，演變成護士短缺問題，醫院聘請不到足夠的護士，更多不堪負荷的護士越不想繼續在醫院服務，形成惡性循環。
經濟學看人力市場的短缺問題，有分靜態的觀點與動態的觀點。靜態的觀點認為人力短缺只是人力的供不應求，也就是人力需求量超過供給量所造成的。之所以會有這個問題，主要是因為醫院聘請護士的薪資(價格)過低，因此解決醫院的護士短缺問題只要醫院將護士的薪資提高到市場上護士供給與需求的平衡點，護士的供給量便會增加(願意到醫院服務的護士會增加)，同時需求量也會下降一點(醫院想雇用的護士人數會減少)，自然就會達到平衡點。但是在這波護士荒的現象當中，這樣的觀點顯得過於簡化問題，因為後來當醫院發現護士荒的問題時，也有採取提高護士的薪資來增聘護士，但是並沒有太大的效果，護士短缺的問題仍然持續。
其實造成這波護士荒真正的問題，是市場上護士的整個供給(曲線)的改變，不只是供給量太少的問題而已，這必須以動態的觀點來分析。由於護士對醫院護理工作的不滿意、認為負荷變重，即使醫院以市場均衡的價格去聘請她們，她們的工作意願也不像以前那麼高。此外，因為家中(先生或其他)收入的提高，工作的機會成本跟著上升；以及由於其他的工作機會增加，原本會到醫院工作的所有護士人數已經減少，這些因素加起來造成整個醫院護士人力市場的供給降低(供給曲線往左移動)。如果這些因素沒有根本性的改善，任由醫院護士人力市場的供給繼續減少的話，醫院光是提高護士薪資只是捨本逐末，永遠追不到雇足護士員額的一天。
此外，人力市場靜態觀點的前提是在市場處於完全競爭的狀態下。可是醫療人力市場經常不是處於完全競爭的情況。有許多地區只有一家醫院，因此成為當地的護理人員人力的主要買主，形成「買方獨佔」(monopsony)的護士人力市場。在此情況下，有買方獨佔地位的醫院聘請護士的薪資並非根據市場的護士人力價格，而是醫院自己設定的價格(護士人力的邊際成本)。因此這些醫院長期以來便用低於市場價格的薪資標準聘用護士，在面對護士短缺的情況下，這些醫院為避免大幅增加其所有護理人員費用(薪資)，大多不會跟著調高護士薪資，而是繼續按照自己的成本考量去訂定薪資，而讓護士員額的空缺繼續存在；或者在這些買方獨佔市場內，醫院護士短缺的程度就比較低，因此醫院更沒有很高的動機去調高薪資。
美國醫院在面對護士短缺的問題時，採取了很多的措施去補救，包括：
1.改善護士的薪資報酬—收集市場薪資行情、調薪、提供護士各種獎金或獎勵方案，如簽約獎金、留任獎金、進修補助等。
2.改善工作條件—增加院內支援人員，減少護士的非護理工作；實施彈性排班制度(特別是針對資深護士或需要照顧小孩的護士)；提供育嬰、托兒、托老等服務給有需要的護士；規劃安靜的休息室(空間)讓護士在工作空檔可以使用；改善醫護的互動關係等等。
3.聘用外籍護士—從英語系國家，如菲律賓、印度招募護士。
4.採用臨時護士—大約有四分之三的醫院有採用按日計酬或流動的護士，這些護士大半受雇於或加入民間的護理人力公司。這些人力公司事先與醫院談好價格，當某醫院人力不足時，應醫院的要求派遣護士到醫院的病房支援，醫院再依照簽約的價格支付給人力公司，人力公司再支付酬勞給臨時護士。
一般來說，臨時護士所領到的單位工作酬勞(時薪約是50-60元美金)要比受雇於醫院的護士的單位酬勞(時薪約是30元美金)要來得高很多，但是工作時數不一定，有時多有時少，而且沒有醫院所提供給護士的福利措施，還有是經常被醫院病房的護士視為外人，比較難發展長期的同工關係。但擔任臨時護士最大的好處是彈性大，當人力公司接到醫院的支援要求時，公司會詢問與其簽約的護士是否能夠前往支援，護士可以根據自己當時的情況決定，自主性很高。
由於許多醫院長期欠缺護士，因此後來”臨時”護士的使用就變成醫院的”常態”，也就是持續任用支援護士來補護士人力的不足。有些醫院經過一陣子之後發現這麼作並不划算，因為用了快要兩倍的護理人力成本，而且醫院病房的護士抱怨這些支援護士人員經常變來變去，使得醫院護士必須花更多時間幫助她們熟悉工作常規與環境。因此後來有些醫院設置自己的流動護士單位，採用與民間護士人力公司類似的制度，保持彈性與自主性，但增加福利措施與院內工作的歸屬感，視院內各病房的需要進行支援。我覺得這個轉變正好可以用交易成本理論去說明，醫院原來是向院外的護士人力公司「買」護士人力，但是由於涉及很高的交易成本(比如人力公司也許不一定剛好都可以找到護士來支援，以及院內護士要帶領這些臨時護士熟悉工作常規與環境所需額外投入的時間成本等等)，因此醫院便設置內部的流動護士人力支援單位，以降低相關的交易成本。
在解決護士荒的問題上，除了個別醫院的改善措施之外，美國醫界或護理界也從各方面在做努力。近年來醫院護士薪資較其他醫療專業人員有更大的調幅；醫院團體透過廣告或活動設法改善護理人員對醫院護理工作的印象，希望重新吸引護士回到醫院服務；護理界則致力於提升社會大眾對護理工作的重視與評價，鼓勵更多人投入護理工作；積極招收博士班學生，以增加未來的護理教職，擴大護理學院的招生容量；並推動「磁性醫院」(Magnetic Hospitals)認證制度，從護士與病人的比例、護士照護病人的自主性、護士的支援系統(督導與護理主管)、醫護合作關係、非營利醫院與教學醫院這幾個方面去評鑑醫院，通過的醫院就給予「磁性醫院」的證明或標章，表示是能夠提供良好的工作環境給護理人員服務的醫院，以吸引更多護士前來工作。
經由這些努力，再加上近年來美國的經濟不像90年代末期那麼熱絡，許多護理人員重回職場，因此護士荒的問題獲得明顯的改善。但是有學者呼籲醫界與護理界不可因此掉以輕心，因為更嚴重的護士荒可能就出現在不久的未來。他們的擔心主要來自兩個因素：工作護士的平均年齡逐漸提高，2004年美國的護士平均年齡是46.8歲，現在可能已經更逼近50，可以預見有越來越多目前在工作的護士會逐漸退休，但護士新血的補充速度卻比較慢。第二個因素是人口老化所帶動的照顧人力的迫切需求，要照顧越來越多的年長者，勢必需要更多的護士。如果根據目前的趨勢發展，學界預估美國護士供需的失衡會再從2010年開始明顯擴大。
這樣看起來美國醫界與護理界在面對護士荒的戰役還未平息，甚至未來還有更艱困的路要走。學界給醫界與護理界以下的建議：
公部門方面(政策)：
1. 提供護理教育的獎學金或貸款減免
2. 重點發展高職的護校
3. 增加護理學校或學院的教學容量與招生名額
4. 提高護理教職人員的薪資，以吸引更多人投入護理教育
私部門方面(醫院)：
1. 開辦自己的護理學校，或與社區學院合作開辦護理教育訓練課程
2. 提供獎學金鼓勵LPNs或護佐完成正式的護理教育，取得護士執照
3. 替簽約到醫院服務的護校畢業生償還就學貸款
4. 提供訓練或實習場所，與護校或學院擴大護理教育訓練的容量
美國的護士荒問題提供我們一個從經濟學瞭解某個勞動市場的動態情況，探討問題的原因，以及思考因應之道。雖然台灣的情況不盡相同，但可能可以給我們在面對相關問題時一些參考價值。
組織理論看醫院的預防與健康促進服務
最近讀到一篇論文[1]，用組織理論去分析與研究醫院之所以提供或從事預防與健康促進服務的相關因素，覺得還滿有趣的。
傳統的醫院是「病院」，是照顧病人的地方，並非服務健康人的機構。因此像著名的管理學者彼得杜拉克(Peter Drucker)就曾指出有些醫院以「增進社區居民的健康」為宗旨其實是不太貼切的；醫院真正的宗旨應該是「治療病痛、安慰病人」。
雖然話說如此，美國醫院提供預防與健康促進服務的情況越來越普遍，這篇論文用美國醫院協會1997年的醫院年度調查資料，統計非屬聯邦政府的綜合醫院提供以下14項預防與健康促進服務的比例，我再加入2006年的資料加以對照，以比較這將近十年來的變化：
保健服務項目 1997(N=3453)/2006(N=3897)
兒童保健(Child wellness) 17.0%/21.2%
社區外展服務(Community outreach) 59.6%/72.3%
危機預防(Crisis prevention[2]) 15.8%/21.8%
健身中心(Fitness center) 25.8%/31.5%
健康博覽(園遊)會(Health fair) 73.4%/80.3%
健康資訊中心(Health information center) 44.6%/50.2%
健康檢查(Health screening) 75.2%/81.5%
送餐到家(Meals on wheels) 18.4%/13.4%
身心健康中心(Psychiatric education center) 24.4%/22.2%
青少年外展服務(Teen outreach services) 12.5%/14.9%
乳癌篩檢(Breast cancer screening) 84.1%/84.6%
營養方案(Nutrition programs) 61.6%/78.0%
病人衛教中心(Patient education center) 55.7%/59.9%
病家支持團體(Support groups) 59.3%/66.4%
上面的比較顯示，在2006年除了從事送餐服務及身心健康中心這兩項服務的醫院比例有下降之外，其餘保健服務的提供均比1997年更為普遍。不過從上表也可以發現，每一個保健服務項目的提供情況差別很大，有些很普遍，有些服務的比例則相當低；而且每個項目總是有些醫院有提供，有些醫院沒有。在2006年的調查中，有86家醫院並未提供上述14項保健服務當中任何一項，有20醫院則是14項服務全部提供，平均每家醫院提供大約7項的保健服務。
是甚麼因素在影響美國的醫院提供保健服務給所服務的社區？這篇文章的作者從三種不同的組織理論去探討，包括體制理論(institutional theory)、資源依賴理論(resource dependence theory)以及組織調適觀點(organizational adaptation perspective)。他們認為醫院之所以提供保健服務，主要是受到來自社會環境的期待壓力或影響。由於美國的醫療制度被詬病為零亂沒有整合，各醫療機構自行其事，以增加病人服務量為目標，而不注重整體社區(人口)的健康及保健，因此造成效率的低落與浪費。在這樣的環境下，醫院開始感受到來自社區、學界、政府要求醫院要注重保健服務，以增進社區健康的期待與壓力。
從體制理論的角度來看，醫院為了取得社會的認同與支持，必須設法去符合社會的期待，以獲得營運的正當性，使得醫院能夠維持經營。因此，醫院對於來自社會要求醫院提供保健服務，注重促進社區健康的期望，必須有所回應，所以我們可以看到有越來越多比例的醫院提供保健服務。
有一位英國的學者Christine Oliver[3]提出一個整合體制理論與資源依賴理論的架構，她認為組織在回應社會的期待時，最後所採取的行動會受到以下的因素的影響，這些因素在某些情況下會提供組織對抗社會期待的力量，在某些情況下會增強組織符合社會期待的力量：
1.如果組織認為回應該社會期待對取得正當性不是很有幫助，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
2.如果組織認為回應該社會期待可以帶來的經濟效益不高，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；
3.如果組織面對的重要對象(或利害關係人，constituents)很多元化，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
4.如果組織對施加社會期待壓力的利害關係人的依賴程度不高，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
5.如果該社會期待與組織本身的目標吻合性很低，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
6.如果組織有比較多的考量空間或策略選擇，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
7.如果該社會期待背後沒有很強的法規要求，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；
8.如果其他組織自發性的回應行動還不普遍，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
9.如果環境的不確定性不高，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；
10.如果組織與其他組織的連結性不多，組織就比較不會以行動去符合該社會期待。
因此，如果用以上的觀點來看醫院如何回應社會對醫院提供保健服務的期待，我們可以預測，利潤較高的保健項目應該會比較普遍；非營利醫院應該會比營利醫院提供較多的保健服務，因為一方面非營利醫院的宗旨比較強調照顧社區的醫療與健康需要，而且非營利醫院必須提供一定程度的社區利益，才能取得免繳稅的資格。此外，在管理照護組織(特別是HMOs)較密集的醫療市場，應該可以看到較多的醫院提供保健服務，因為除了論人計酬制度讓醫院比較有誘因去促進或維持被保險人的健康，同時在這些地區，醫院依賴管理式照護機構的程度較高，若醫院有提供保健服務，會有助於取得管理式照護機構的服務合約，以獲得穩定的收入與病人來源。還有，若一個醫療服務地區內有比較多的醫院提供某項保健服務，也會帶動或刺激其他醫院也提供相同的服務；若一家醫院與其他醫院有較頻繁的接觸，也可能增加其提供保健服務的機率。
除此之外，這篇論文的作者還採用組織調適觀點來看這個問題，認為組織對環境壓力或要求的回應行動或調適，取決於組織對環境改變的理解與詮釋。如果一家醫院持續有在收集及分析醫療環境改變的資訊與情況，比如對所服務的社區進行健康狀態的調查，或體認到注重保健與健康促進是一種趨勢與社會的期待，則該醫院會傾向採取實際的行動去提供保健服務。我覺得這個觀點其實與前面以體制理論提出的組織與其他組織的互動、連結或網絡關係的密切程度是類似的角度，因為與外界或其他組織互動更密切，取得環境資訊的來源就比較多與頻繁。不過組織調適觀點比較強調組織自主性的去收集環境資訊，體制理論則強調來自其他同儕組織的影響所造成的模仿行為。
[1] Proenca, E. J., Rosko, M. E., and Zinn, J. S. 2003. “Correlates of Hospital Provision of Prevention and Health Promotion Services.” Medical Care Research and Review 60(1): 58-78.
[2] Crisis prevention是指提供疾病症狀早期診斷與防治的服務，以免疾病真正的發生。
[3] Oliver, C. 1991. Strategic Responses to Institutional Processes. Academy of Management Review 16 (January): 145-79.
傳統的醫院是「病院」，是照顧病人的地方，並非服務健康人的機構。因此像著名的管理學者彼得杜拉克(Peter Drucker)就曾指出有些醫院以「增進社區居民的健康」為宗旨其實是不太貼切的；醫院真正的宗旨應該是「治療病痛、安慰病人」。
雖然話說如此，美國醫院提供預防與健康促進服務的情況越來越普遍，這篇論文用美國醫院協會1997年的醫院年度調查資料，統計非屬聯邦政府的綜合醫院提供以下14項預防與健康促進服務的比例，我再加入2006年的資料加以對照，以比較這將近十年來的變化：
保健服務項目 1997(N=3453)/2006(N=3897)
兒童保健(Child wellness) 17.0%/21.2%
社區外展服務(Community outreach) 59.6%/72.3%
危機預防(Crisis prevention[2]) 15.8%/21.8%
健身中心(Fitness center) 25.8%/31.5%
健康博覽(園遊)會(Health fair) 73.4%/80.3%
健康資訊中心(Health information center) 44.6%/50.2%
健康檢查(Health screening) 75.2%/81.5%
送餐到家(Meals on wheels) 18.4%/13.4%
身心健康中心(Psychiatric education center) 24.4%/22.2%
青少年外展服務(Teen outreach services) 12.5%/14.9%
乳癌篩檢(Breast cancer screening) 84.1%/84.6%
營養方案(Nutrition programs) 61.6%/78.0%
病人衛教中心(Patient education center) 55.7%/59.9%
病家支持團體(Support groups) 59.3%/66.4%
上面的比較顯示，在2006年除了從事送餐服務及身心健康中心這兩項服務的醫院比例有下降之外，其餘保健服務的提供均比1997年更為普遍。不過從上表也可以發現，每一個保健服務項目的提供情況差別很大，有些很普遍，有些服務的比例則相當低；而且每個項目總是有些醫院有提供，有些醫院沒有。在2006年的調查中，有86家醫院並未提供上述14項保健服務當中任何一項，有20醫院則是14項服務全部提供，平均每家醫院提供大約7項的保健服務。
是甚麼因素在影響美國的醫院提供保健服務給所服務的社區？這篇文章的作者從三種不同的組織理論去探討，包括體制理論(institutional theory)、資源依賴理論(resource dependence theory)以及組織調適觀點(organizational adaptation perspective)。他們認為醫院之所以提供保健服務，主要是受到來自社會環境的期待壓力或影響。由於美國的醫療制度被詬病為零亂沒有整合，各醫療機構自行其事，以增加病人服務量為目標，而不注重整體社區(人口)的健康及保健，因此造成效率的低落與浪費。在這樣的環境下，醫院開始感受到來自社區、學界、政府要求醫院要注重保健服務，以增進社區健康的期待與壓力。
從體制理論的角度來看，醫院為了取得社會的認同與支持，必須設法去符合社會的期待，以獲得營運的正當性，使得醫院能夠維持經營。因此，醫院對於來自社會要求醫院提供保健服務，注重促進社區健康的期望，必須有所回應，所以我們可以看到有越來越多比例的醫院提供保健服務。
有一位英國的學者Christine Oliver[3]提出一個整合體制理論與資源依賴理論的架構，她認為組織在回應社會的期待時，最後所採取的行動會受到以下的因素的影響，這些因素在某些情況下會提供組織對抗社會期待的力量，在某些情況下會增強組織符合社會期待的力量：
1.如果組織認為回應該社會期待對取得正當性不是很有幫助，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
2.如果組織認為回應該社會期待可以帶來的經濟效益不高，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；
3.如果組織面對的重要對象(或利害關係人，constituents)很多元化，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
4.如果組織對施加社會期待壓力的利害關係人的依賴程度不高，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
5.如果該社會期待與組織本身的目標吻合性很低，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
6.如果組織有比較多的考量空間或策略選擇，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
7.如果該社會期待背後沒有很強的法規要求，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；
8.如果其他組織自發性的回應行動還不普遍，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
9.如果環境的不確定性不高，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；
10.如果組織與其他組織的連結性不多，組織就比較不會以行動去符合該社會期待。
因此，如果用以上的觀點來看醫院如何回應社會對醫院提供保健服務的期待，我們可以預測，利潤較高的保健項目應該會比較普遍；非營利醫院應該會比營利醫院提供較多的保健服務，因為一方面非營利醫院的宗旨比較強調照顧社區的醫療與健康需要，而且非營利醫院必須提供一定程度的社區利益，才能取得免繳稅的資格。此外，在管理照護組織(特別是HMOs)較密集的醫療市場，應該可以看到較多的醫院提供保健服務，因為除了論人計酬制度讓醫院比較有誘因去促進或維持被保險人的健康，同時在這些地區，醫院依賴管理式照護機構的程度較高，若醫院有提供保健服務，會有助於取得管理式照護機構的服務合約，以獲得穩定的收入與病人來源。還有，若一個醫療服務地區內有比較多的醫院提供某項保健服務，也會帶動或刺激其他醫院也提供相同的服務；若一家醫院與其他醫院有較頻繁的接觸，也可能增加其提供保健服務的機率。
除此之外，這篇論文的作者還採用組織調適觀點來看這個問題，認為組織對環境壓力或要求的回應行動或調適，取決於組織對環境改變的理解與詮釋。如果一家醫院持續有在收集及分析醫療環境改變的資訊與情況，比如對所服務的社區進行健康狀態的調查，或體認到注重保健與健康促進是一種趨勢與社會的期待，則該醫院會傾向採取實際的行動去提供保健服務。我覺得這個觀點其實與前面以體制理論提出的組織與其他組織的互動、連結或網絡關係的密切程度是類似的角度，因為與外界或其他組織互動更密切，取得環境資訊的來源就比較多與頻繁。不過組織調適觀點比較強調組織自主性的去收集環境資訊，體制理論則強調來自其他同儕組織的影響所造成的模仿行為。
[1] Proenca, E. J., Rosko, M. E., and Zinn, J. S. 2003. “Correlates of Hospital Provision of Prevention and Health Promotion Services.” Medical Care Research and Review 60(1): 58-78.
[2] Crisis prevention是指提供疾病症狀早期診斷與防治的服務，以免疾病真正的發生。
[3] Oliver, C. 1991. Strategic Responses to Institutional Processes. Academy of Management Review 16 (January): 145-79.
從西歐的健保體制看台灣健保的困境
最近看到一篇在討論健保制度的跨國比較時應該注意的課題的文章，作者將健保制度的起源地--西歐國家所採用的健保制度分成兩種基本模式。第一種模式(The Bismarckian model)是從德國發展出來的社會健保制度，以勞工健保為基礎，再透過就業漸漸擴大為涵蓋全民的健保，經費是由雇主、員工及政府共同分擔，這種模式基本上是採多元保險人的分散管理與經營所架構起來的社會健康保險體系，歐陸國家的健保制度大多從此模式演變而成。另外一種模式(The Beveridge model)是英國的全民醫療服務或全民健保制度，是由政府主辦與管理，直接對全體國民提供的健保與照護服務，經費是來自政府的整體稅收與預算，它是比較採取集中式經營與管理的社會福利健保體系，與英國較有淵源的國家如美國(政府辦的Medicare與Medicaid)、加拿大、澳洲與紐西蘭，以及北歐國家的健保制度大多從此模式發展出來。
如果用這個架構來看，台灣的全民健保制度可以說是綜合體，既是透過職場的社會健康保險，又是採單一保險人的集中式經營與管理。我覺得台灣健保所遇到的困境根源似乎就在這裡，一方面它是由行政院衛生署所轄的健保局做為單一保險人，很容易受到政治干預；另一方面主要健保經費直接由自國民與雇主按月繳交，並非行政院已經有此稅收可以統籌運用，因此任何牽涉到調高保費或縮小給付的措施，多數的付費者不可能會同意，立法委員也一定不敢干犯眾怒，支持相關措施，甚至加油添醋、趁機作秀以討好民眾胃口的立委大有人在。這種情形下，健保任何的調整勢必成為高度的政治問題，而不是可以用理性處理討論的專業或經濟問題。如果在此架構下，台灣的全民健保所遇到的問題是不太可能「回歸專業」的。我相信這是當初全民健保的設計者所始料未及的，當時執政黨是多數黨，對國會有絕對的掌握權，而且健保收入遠超過支出。
這種「非理性」的局面短期會立即對醫界產生巨大的衝擊，長期來看也絕非民眾與社會之福。就醫界的立場來看，當然必須從健保的結構面去解套，醫界才有喘息的可能，否則就必須在忍受資源緊縮不足的情況下痛苦經營，在健保局與病人的要求夾縫中求生存。而解套的方向可能不外乎將健保改成多元保險人，讓各保險人互相競爭，各顯神通，但至少分散之後，比較不會成為被政治人物盯上的議題(但是這會增加醫院應付各個保險人的行政成本，也會讓健保變得更複雜化，使得民眾更搞不清楚)；另一個方向是將全民健保轉型成社會福利健保，由政府的整體收入編列預算去經營。
如果用這個架構來看，台灣的全民健保制度可以說是綜合體，既是透過職場的社會健康保險，又是採單一保險人的集中式經營與管理。我覺得台灣健保所遇到的困境根源似乎就在這裡，一方面它是由行政院衛生署所轄的健保局做為單一保險人，很容易受到政治干預；另一方面主要健保經費直接由自國民與雇主按月繳交，並非行政院已經有此稅收可以統籌運用，因此任何牽涉到調高保費或縮小給付的措施，多數的付費者不可能會同意，立法委員也一定不敢干犯眾怒，支持相關措施，甚至加油添醋、趁機作秀以討好民眾胃口的立委大有人在。這種情形下，健保任何的調整勢必成為高度的政治問題，而不是可以用理性處理討論的專業或經濟問題。如果在此架構下，台灣的全民健保所遇到的問題是不太可能「回歸專業」的。我相信這是當初全民健保的設計者所始料未及的，當時執政黨是多數黨，對國會有絕對的掌握權，而且健保收入遠超過支出。
這種「非理性」的局面短期會立即對醫界產生巨大的衝擊，長期來看也絕非民眾與社會之福。就醫界的立場來看，當然必須從健保的結構面去解套，醫界才有喘息的可能，否則就必須在忍受資源緊縮不足的情況下痛苦經營，在健保局與病人的要求夾縫中求生存。而解套的方向可能不外乎將健保改成多元保險人，讓各保險人互相競爭，各顯神通，但至少分散之後，比較不會成為被政治人物盯上的議題(但是這會增加醫院應付各個保險人的行政成本，也會讓健保變得更複雜化，使得民眾更搞不清楚)；另一個方向是將全民健保轉型成社會福利健保，由政府的整體收入編列預算去經營。
2008年4月14日 星期一
醫師在醫療市場中的行為
醫師是醫療服務主要的提供者之一，健康經濟學者對醫師在醫療市場中的行為與相關現象有相當深入的興趣與探討。
醫師的市場需求與供給
首先，在美國，醫師數夠不夠？或有沒有短缺之虞？一直是一個被討論及關切的政策問題。從1980年到2005年，美國開業醫師數從272,000增加到563,200，成長率為107%，但同期間美國人口的成長率只有30%左右。看起來醫師的成長率高過人口的成長率很多，不過如果考慮這段期間經濟成長或健保因素所造成的民眾對醫療需求的增加，醫師數的成長率可能就高不了多少了。特別是美國戰後嬰兒潮的第一波人口在2006年開始到達退休年齡，因此預測未來人口的快速高齡化將會加重整個美國對醫療的需求，因此有些學者擔心美國醫師人力可能會面臨短缺。過去這30年，美國每年醫學院畢業人數都在15,000到16,000人之間，基層照護(一般科)醫師所佔的比例有些許上揚，但不是很顯著，外科醫師的比例則逐漸減少，其他科別的醫師的比例則有增加的趨勢；另一個顯著的改變是女性醫師的比例大幅上升，從1980年的不到8%到2005年的接近27%。現在美國醫學院醫科學生的男女比例差不多是接近1比1。
醫師專業規範的訂定與執照管理
醫師是一個高度專業化的職務，由於醫療的專業化與專精化，導致非醫療專業的人很難去瞭解醫療的內容。因此醫療專科本身的資格、證照、教育訓練等都必須由醫師團體或專科學會自行訂定標準及審核。像美國醫學院必須接受美國醫師公會(American Medical Association, AMA)的評鑑，住院醫師訓練課程也是由AMA審核與評鑑，各專科醫師執業證照的發放與資格標準的訂定則由各州的專科醫學會管轄，這些團體都是由醫師在主導。這種情況在其他行業或專業是很少見的。
社會或政府委由醫師自己來主導醫師本身的資格、證照、教育訓練等標準的訂定與決策主要的原因是醫師擁有別人所沒有的知識，能夠去設定從事醫療工作的醫師最基本的條件，以保障醫界的水準，保障社會大眾獲得一定程度的醫療照護品質。這也是一種代理人的關係，也就是社會授權給醫師並委託他們做這些事來保護公共的利益。但是，醫師做這些事到底是會以大眾的利益為前提，還是用來照顧自己的利益？比如設定不合理的進入門檻，以免現有的醫師遭遇競爭，藉此醫師可以較容易主導醫療費用或價格，使自己有更多的利潤。
經濟學者認為如果醫師做這些工作時是出於自身利益的考量，則我們會看到兩個結果：首先是醫師的工作報酬相對於其教育的投資(包括訓練所花的時間)或比其他專業領域(如律師、會計師等)高出很多；其次，醫師執業條件比較嚴格的地區與較寬鬆的地區在醫療品質上則應該不會有顯著的差別。實證的研究比較發現，在執照條件或要求較嚴格的州，醫師的平均教育程度比較高，可是病人的照護品質或醫療使用情形並沒有明顯的不同。此外，在1980年代，美國醫師的工作報酬相對於教育投資確實是顯著高於其他專業人士，但最近這個情況已經下降，主要可能是因為近年來醫師醫療服務的價格已經不在再是由醫師所主導，而是由醫療服務的付費者(健保組織)在訂價。從這些發現來看，以前醫師在從事這些專業規範的訂定時，的確是比較考慮到自己的利益，但是近年來由於付費者或健保組織的主導權提升，醫師已經漸漸失去定價的能力，因此這樣的傾向多少會受到限制。
我一直在想，在一個社會中，醫師的人數是應該加以管控，還是不予設限，讓市場的供需自己去調節？這兩種想法或做法各有利弊：如果從醫療提供者誘發需求的問題來看，適度管控醫師人力是必要的，特別是在大多數的人都有健保的時代，才不會造成太多不必要的醫療使用或消費，使資源得到妥善的運用。但是如果從市場競爭的角度看，管控醫師人數很可能導致醫師的市場獨占或寡佔，使得醫師能夠訂較高的價格，獲得較高的利潤，造成醫療消費者及整個社會的損失。不過如果在一個健保時代，當醫師訂價的能力逐漸失去時，應該比較沒有醫師獨佔或寡佔的顧慮，因此管控醫師人數看起來是比較理想的作法。此外，我認為如果一個社會重視醫療與健康的話，就必須有引導優秀的人才投入醫療專業領域的誘因，因此必須提供較高的投資報酬給醫師或醫療專業人員，所以就算有某種程度醫師獨佔或寡佔的情況存在，也不是完全沒有好處。不過管控醫師人力有許多技術面的問題，必須對醫療市場的醫療需求的預測非常正確，而且醫學院的訓練名額必須能夠因應市場需求的預測進行彈性地調整。否則一時的管控極可能造成長期的醫師人力短缺。
醫師對醫療糾紛保險費上漲的反應
美國醫師醫糾保費相當高，而且每年平均以10-15%的幅度在成長，成為醫師的執業成本當中相當大的一環。根據2005年美國醫師公會(AMA)的報告，美國內科醫師平均每年醫糾保費是15,000美元(年平均收入約160,000美元)，一般外科醫師的保費是25,000美元(年平均收入約184,000美元)，婦產科醫師的保費平均為45,000美元(年平均收入約178,000美元)，而且每一州的情況可能不同，像加州的婦產科醫師保費約是60,000美元，佛羅里達州甚至高達230,000美元。
如果醫師無法透過調高收費去吸收將上漲的保費成本時，醫師的每小時淨收入便會減少，這時醫師可能會有幾個反應：(1)有些醫師可能會增加工作時數，多看一些病人，以彌補總淨收入的減少；(2)有些醫師可能會選擇降低工作時數，因為對他們來說，休閒(或不工作)的機會成本(每小時所得)已經降低；(3)有些醫師可能會選擇受雇於醫院，在醫院當全職醫師，因為醫院大多有提供醫糾保險的方案，而且醫院買的醫糾保險保費比醫師個別買的保費要來得低；(4)當每小時執業淨收入降到一定的程度(比如少於存款利息所得或理財所得)，有些醫師可能就乾脆退休。
當然，醫師也可以想辦法降低保費。首先，他們可以將執業或服務的範圍縮小到風險較低的程度，比如有些婦產科醫師就一起開辦婦產科聯合診所或聯合執業，其中只有少部分醫師從事產科，其餘從事婦科，藉此降低並分擔風險/保費；有些醫師則搬到保費較低的州去執業。此外，他們也可以設法降低醫療糾紛的風險，比如避免診療某些風險特別高的病人或處置(如接生)，或者多做防衛性醫療(defensive medicine)，比如為避免任何誤診的機會，便將所有相關的檢驗或檢查全部做，同時留下記錄，以便萬一病人提出告訴時可以做為保護醫師或為自己辯護的有利證據。
為了避免衍生太多的防衛性醫療，造成醫療資源的浪費與醫療費用節節上升，美國有些州(如加州是最早實施的州)實施對醫療糾紛的非經濟損失(如精神損失)設定上限的措施。研究證實這樣的措施能有效抑制醫糾保費的上漲，比如過去這20年來，加州的醫糾保費上漲率是168%，而美國其他地區則是420%。同時，有這種措施的州比沒有的州，平均每人的醫師數較多，特別是在鄉村地區，有較充足的婦產科與外科醫師。
可是，對醫療糾紛的非經濟損失設定上限的措施所抑制的醫糾保費上漲，使得醫師成本得到某種程度的控制，是否有使得同地區內的醫療費用成長幅度也得到某種程度的控制呢？也就是這種政策是使得整個社會受益，還是只對醫師有好處？目前尚未得到明顯的結論。
醫療服務的生產投入組合
要「製造」醫療服務需要用到好幾種投入，包括醫師、護理人員、其他職員的時間、藥品、硬體及儀器設備、耗材等等；醫師所使用的生產投入組合會跟著醫療技術的改變而改變，比如以前內科醫師主要是用藥物治療病人，但是隨著內視鏡技術的發展，現在內科醫師使用心導管等儀器的情況也越來越普遍。
跟其他生產活動一樣，醫療服務時也必須追求技術效率及分配效率。但是美國的實證研究發現醫療服務普遍有分配效率的問題，也就是沒有運用最便宜的生產投入組合去製造一定程度的服務。特別是，使用了過多較昂貴的醫師時間，卻少用了相對較便宜的專科護理師(nurse practitioners)、麻醉護士(nurse anesthetists)、醫師助理(physician assistants)等人員的時間。造成這個問題的一個重要原因是醫療人員執業範圍的法規限制了各類醫療專業人員的工作項目或場合，使得醫療服務的投入不能夠靈活地調整。比如維吉尼亞州規定，專科護理師不可以開管制藥品給病人；麻醉護士在醫師的督導之下，可以從事病人的非醫療風險評估和開麻醉藥品，但不可以進行醫療診斷評估；醫師助理在醫師的授權下只可以開非管制藥物給病人。這些法規主要是基於保障病人就醫安全的考量(當然也是在維護醫師的利益)，但是從經濟學的角度看，這些限制降低了各種醫療服務投入之間的替代性，造成醫療服務無法達到應有的效率，尤其當醫療技術改變時，這些投入要素無法跟著調整，使得醫療技術帶來的成本效益被打折扣。
由於各州的限制情況不一樣，因此有學者去研究如果把這些限制情況都加以控制，醫師或醫師執業團體在使用生產投入的情況會是如何，發現醫師還是多用了自己的時間，如果醫師多用一些護理人員或專科護理師的時間去做可以達成相同效果的醫療服務，醫療服務的產能會更多。可是即使如此，美國很多病人還是抱怨醫師用在診療他們的時間太少。這讓我們看到，效率面向與病人滿意度的面向是不一樣的，很高的醫療服務效率不一定可以帶來高的病人滿意度，因為病人缺乏足夠的資訊去瞭解醫療內容及結果，因此病人的滿意度主要是受到病人與醫師直接的互動情況所影響。
醫師的市場需求與供給
首先，在美國，醫師數夠不夠？或有沒有短缺之虞？一直是一個被討論及關切的政策問題。從1980年到2005年，美國開業醫師數從272,000增加到563,200，成長率為107%，但同期間美國人口的成長率只有30%左右。看起來醫師的成長率高過人口的成長率很多，不過如果考慮這段期間經濟成長或健保因素所造成的民眾對醫療需求的增加，醫師數的成長率可能就高不了多少了。特別是美國戰後嬰兒潮的第一波人口在2006年開始到達退休年齡，因此預測未來人口的快速高齡化將會加重整個美國對醫療的需求，因此有些學者擔心美國醫師人力可能會面臨短缺。過去這30年，美國每年醫學院畢業人數都在15,000到16,000人之間，基層照護(一般科)醫師所佔的比例有些許上揚，但不是很顯著，外科醫師的比例則逐漸減少，其他科別的醫師的比例則有增加的趨勢；另一個顯著的改變是女性醫師的比例大幅上升，從1980年的不到8%到2005年的接近27%。現在美國醫學院醫科學生的男女比例差不多是接近1比1。
醫師專業規範的訂定與執照管理
醫師是一個高度專業化的職務，由於醫療的專業化與專精化，導致非醫療專業的人很難去瞭解醫療的內容。因此醫療專科本身的資格、證照、教育訓練等都必須由醫師團體或專科學會自行訂定標準及審核。像美國醫學院必須接受美國醫師公會(American Medical Association, AMA)的評鑑，住院醫師訓練課程也是由AMA審核與評鑑，各專科醫師執業證照的發放與資格標準的訂定則由各州的專科醫學會管轄，這些團體都是由醫師在主導。這種情況在其他行業或專業是很少見的。
社會或政府委由醫師自己來主導醫師本身的資格、證照、教育訓練等標準的訂定與決策主要的原因是醫師擁有別人所沒有的知識，能夠去設定從事醫療工作的醫師最基本的條件，以保障醫界的水準，保障社會大眾獲得一定程度的醫療照護品質。這也是一種代理人的關係，也就是社會授權給醫師並委託他們做這些事來保護公共的利益。但是，醫師做這些事到底是會以大眾的利益為前提，還是用來照顧自己的利益？比如設定不合理的進入門檻，以免現有的醫師遭遇競爭，藉此醫師可以較容易主導醫療費用或價格，使自己有更多的利潤。
經濟學者認為如果醫師做這些工作時是出於自身利益的考量，則我們會看到兩個結果：首先是醫師的工作報酬相對於其教育的投資(包括訓練所花的時間)或比其他專業領域(如律師、會計師等)高出很多；其次，醫師執業條件比較嚴格的地區與較寬鬆的地區在醫療品質上則應該不會有顯著的差別。實證的研究比較發現，在執照條件或要求較嚴格的州，醫師的平均教育程度比較高，可是病人的照護品質或醫療使用情形並沒有明顯的不同。此外，在1980年代，美國醫師的工作報酬相對於教育投資確實是顯著高於其他專業人士，但最近這個情況已經下降，主要可能是因為近年來醫師醫療服務的價格已經不在再是由醫師所主導，而是由醫療服務的付費者(健保組織)在訂價。從這些發現來看，以前醫師在從事這些專業規範的訂定時，的確是比較考慮到自己的利益，但是近年來由於付費者或健保組織的主導權提升，醫師已經漸漸失去定價的能力，因此這樣的傾向多少會受到限制。
我一直在想，在一個社會中，醫師的人數是應該加以管控，還是不予設限，讓市場的供需自己去調節？這兩種想法或做法各有利弊：如果從醫療提供者誘發需求的問題來看，適度管控醫師人力是必要的，特別是在大多數的人都有健保的時代，才不會造成太多不必要的醫療使用或消費，使資源得到妥善的運用。但是如果從市場競爭的角度看，管控醫師人數很可能導致醫師的市場獨占或寡佔，使得醫師能夠訂較高的價格，獲得較高的利潤，造成醫療消費者及整個社會的損失。不過如果在一個健保時代，當醫師訂價的能力逐漸失去時，應該比較沒有醫師獨佔或寡佔的顧慮，因此管控醫師人數看起來是比較理想的作法。此外，我認為如果一個社會重視醫療與健康的話，就必須有引導優秀的人才投入醫療專業領域的誘因，因此必須提供較高的投資報酬給醫師或醫療專業人員，所以就算有某種程度醫師獨佔或寡佔的情況存在，也不是完全沒有好處。不過管控醫師人力有許多技術面的問題，必須對醫療市場的醫療需求的預測非常正確，而且醫學院的訓練名額必須能夠因應市場需求的預測進行彈性地調整。否則一時的管控極可能造成長期的醫師人力短缺。
醫師對醫療糾紛保險費上漲的反應
美國醫師醫糾保費相當高，而且每年平均以10-15%的幅度在成長，成為醫師的執業成本當中相當大的一環。根據2005年美國醫師公會(AMA)的報告，美國內科醫師平均每年醫糾保費是15,000美元(年平均收入約160,000美元)，一般外科醫師的保費是25,000美元(年平均收入約184,000美元)，婦產科醫師的保費平均為45,000美元(年平均收入約178,000美元)，而且每一州的情況可能不同，像加州的婦產科醫師保費約是60,000美元，佛羅里達州甚至高達230,000美元。
如果醫師無法透過調高收費去吸收將上漲的保費成本時，醫師的每小時淨收入便會減少，這時醫師可能會有幾個反應：(1)有些醫師可能會增加工作時數，多看一些病人，以彌補總淨收入的減少；(2)有些醫師可能會選擇降低工作時數，因為對他們來說，休閒(或不工作)的機會成本(每小時所得)已經降低；(3)有些醫師可能會選擇受雇於醫院，在醫院當全職醫師，因為醫院大多有提供醫糾保險的方案，而且醫院買的醫糾保險保費比醫師個別買的保費要來得低；(4)當每小時執業淨收入降到一定的程度(比如少於存款利息所得或理財所得)，有些醫師可能就乾脆退休。
當然，醫師也可以想辦法降低保費。首先，他們可以將執業或服務的範圍縮小到風險較低的程度，比如有些婦產科醫師就一起開辦婦產科聯合診所或聯合執業，其中只有少部分醫師從事產科，其餘從事婦科，藉此降低並分擔風險/保費；有些醫師則搬到保費較低的州去執業。此外，他們也可以設法降低醫療糾紛的風險，比如避免診療某些風險特別高的病人或處置(如接生)，或者多做防衛性醫療(defensive medicine)，比如為避免任何誤診的機會，便將所有相關的檢驗或檢查全部做，同時留下記錄，以便萬一病人提出告訴時可以做為保護醫師或為自己辯護的有利證據。
為了避免衍生太多的防衛性醫療，造成醫療資源的浪費與醫療費用節節上升，美國有些州(如加州是最早實施的州)實施對醫療糾紛的非經濟損失(如精神損失)設定上限的措施。研究證實這樣的措施能有效抑制醫糾保費的上漲，比如過去這20年來，加州的醫糾保費上漲率是168%，而美國其他地區則是420%。同時，有這種措施的州比沒有的州，平均每人的醫師數較多，特別是在鄉村地區，有較充足的婦產科與外科醫師。
可是，對醫療糾紛的非經濟損失設定上限的措施所抑制的醫糾保費上漲，使得醫師成本得到某種程度的控制，是否有使得同地區內的醫療費用成長幅度也得到某種程度的控制呢？也就是這種政策是使得整個社會受益，還是只對醫師有好處？目前尚未得到明顯的結論。
醫療服務的生產投入組合
要「製造」醫療服務需要用到好幾種投入，包括醫師、護理人員、其他職員的時間、藥品、硬體及儀器設備、耗材等等；醫師所使用的生產投入組合會跟著醫療技術的改變而改變，比如以前內科醫師主要是用藥物治療病人，但是隨著內視鏡技術的發展，現在內科醫師使用心導管等儀器的情況也越來越普遍。
跟其他生產活動一樣，醫療服務時也必須追求技術效率及分配效率。但是美國的實證研究發現醫療服務普遍有分配效率的問題，也就是沒有運用最便宜的生產投入組合去製造一定程度的服務。特別是，使用了過多較昂貴的醫師時間，卻少用了相對較便宜的專科護理師(nurse practitioners)、麻醉護士(nurse anesthetists)、醫師助理(physician assistants)等人員的時間。造成這個問題的一個重要原因是醫療人員執業範圍的法規限制了各類醫療專業人員的工作項目或場合，使得醫療服務的投入不能夠靈活地調整。比如維吉尼亞州規定，專科護理師不可以開管制藥品給病人；麻醉護士在醫師的督導之下，可以從事病人的非醫療風險評估和開麻醉藥品，但不可以進行醫療診斷評估；醫師助理在醫師的授權下只可以開非管制藥物給病人。這些法規主要是基於保障病人就醫安全的考量(當然也是在維護醫師的利益)，但是從經濟學的角度看，這些限制降低了各種醫療服務投入之間的替代性，造成醫療服務無法達到應有的效率，尤其當醫療技術改變時，這些投入要素無法跟著調整，使得醫療技術帶來的成本效益被打折扣。
由於各州的限制情況不一樣，因此有學者去研究如果把這些限制情況都加以控制，醫師或醫師執業團體在使用生產投入的情況會是如何，發現醫師還是多用了自己的時間，如果醫師多用一些護理人員或專科護理師的時間去做可以達成相同效果的醫療服務，醫療服務的產能會更多。可是即使如此，美國很多病人還是抱怨醫師用在診療他們的時間太少。這讓我們看到，效率面向與病人滿意度的面向是不一樣的，很高的醫療服務效率不一定可以帶來高的病人滿意度，因為病人缺乏足夠的資訊去瞭解醫療內容及結果，因此病人的滿意度主要是受到病人與醫師直接的互動情況所影響。
管理式照護與論成效給付制度中的醫師行為
論人計酬制度
管理式照護(managed care)是美國相當獨特的一種健保與醫療提供制度，管理式照護組織(managed care organizations, MCOs)與傳統採取論量給付(fee for service)的健保組織最大的不同，在於MCOs有事先規劃出特定醫療提供者的網絡讓被保險者就醫時使用，若被保險人到網絡外的醫療提供者(診所或醫院)就醫，MCOs可能就不給付或者會收取高額的部分負擔，因此對被保險人的就醫選擇有予以規範或限制，這與傳統健保組織的被保險人可以自由選擇就醫場所的情況相當不同。此外，傳統論量給付的健保組織對醫療提供者的醫療服務基本上是不做干涉(後來有發展初審查機制試圖去管控不必要的醫療服務)，但MCOs則透過給付方式試圖影響醫療提供者的醫療服務與決策。
MCOs對醫師的給付或報酬方式可以分成以下幾種主要類型：
1. 領固定薪(salaried physicians)，這是指醫師受雇於MCOs，領MCOs的薪資。這類的MCOs多屬大型的MCOs，有自己的醫院、診所、與醫師群，包辦健保與醫療服務的整合服務，又被稱為staff model。像加州的Kaiser Permanente與底特律的Henry Ford Health System都是屬於此類型的MCOs。
2. 論量計酬折扣給付(discounted fee-for-service)，這種方式是MCOs與醫師事先將論量計酬的給付額度協商好，通常是根據RBRVS[1]的給付標準再打折計算。
3. 有保留款的論量計酬折扣給付(discounted fee-for-service with withholds)，這跟上一種方式類似，只不過再將一定比例的醫師給付做為保留款，並加以匯總起來，再依照醫師達到一些特定要求(如某種醫療儀器的使用率、將病人轉診給專科醫師的比例)的程度分配給醫師。
4. 基層照護醫師的論人計酬制(primary care physician capitation)，這種方式是某個MCO就其多少位被保險人選擇某一位基層醫師作為其主要照顧醫師，以論人頭的方式事先給付給該位醫師，該醫師就必須運用這些給付去提供基層照護給這些病人。但如果病人因病情需要轉診給其他專科醫師或到醫院診療所需要的費用，MCO會另外支付給相關的專科醫師或到醫院，不包括在這個論人給付的額度內。
5. 專科服務論人計酬制(professional service capitation)，這種方式與前一種類似，只是包括了病人轉診給其他專科醫師診療的費用也必須由基層醫師的論人給付額度中去支付。
6. 總包的論人計酬制(global capitation)，這種方式則是基層醫師負擔登記在其名下的病人所有的醫療費用，連病人住院的費用也由基層醫師的論人給付額度去支付。因此對基層醫師來說，這種方式的財務風險是最高的。
在傳統論量計酬制度下，醫療服務可以為醫師帶來收入，服務量越多，收入也越高，但在論人計酬制度下，醫療服務變成醫師的成本，病人使用越多的醫療服務，醫師的利潤就越低，形成一種由醫療提供者分擔成本與承擔財務風險的給付機制。在managed care或論人給付裡，醫師的行為會與在論量計酬下相當不同，或者不同的managed care給醫師的報酬方式對醫師的醫療決策也會產生不同的影響。比如在基層照護醫師的論人計酬制中，基層醫師會盡量將病人轉診給其他專科醫師診療，但在專科服務論人計酬制中，基層醫師則是要盡可能將病人留在由自己的照顧範圍內。
根據研究，managed care論人計酬對醫師的醫療服務造成幾個明顯的結果：(1)整體住院率下降20-25%；(2)住院日數下降10-15%；(3)減少昂貴處置的使用率20%；(4)促使醫師朝聯合執業或組成醫師執業團體，以期增加醫師服務的規模並適度管理風險。不過，在病人就診次數與診療品質方面並沒有明顯的改變，反倒是病人的滿意度有某種程度的下降。
醫師對於論人計酬的方式一開始是持歡迎態度，因為這種方式可以減少很多健保組織為了控管費用所採取的監督與審查作業，而且醫師剛開始參與論人給付時，給付額度多半還不錯，醫師通常有相當程度的盈餘與利潤。可是後來醫師越來越發現不對勁，因為論人給付所產生醫師節制醫療服務的結果是MCOs逐年調降給付的標準，醫師發現可以獲得的利潤越來越少，但風險卻與日俱增。此外，醫師也發現醫療服務的監督與管控作業並沒有如原來預期的有所減少，只是原來外部的監督審查作業轉變成內部的審查與管控，甚至內部管控得更厲害與仔細。這些因素導致醫師對論人計酬制度的反彈，再加上病人的不滿情緒升高，因此現在MCOs對醫師採取論人給付的情況已經逐漸減少，基層醫師採取論人計酬制度的比例從1996年最高的80%降低到2002年的50%左右，2005年的調查則更降到30%。
論成效給付制度
美國健保與醫療服務給付制度的最新發展是「論成效給付」(pay for performance, P4P)方式的出現與實施。目前最常見的醫師給付方式是論量計酬標準(大多根據RBRVS)打折給付再搭配論成效給付。最近(2005年)的調查顯示有52%的HMOs使用某種程度的P4P方案。
由於P4P方案的差異性很大，有些方案計算獎勵金額的公式很明確，有些方案的公式並非很明確；有些方案使用的成效指標是醫師所能夠影響的，有些則不完全在醫師的掌握當中；有些方案的獎勵金額佔原來給付額度的比例很大，有些很低；有些P4P方案的執行比較單純，不需醫師投入太多額外的成本，有些方案則是比較複雜且涉及較多的執行成本；而且通常醫師或醫師執業群都不只跟一家健保組織簽約，還有跟其他的健保組織簽約，因此P4P方案的獎勵金額對其總收入所佔的比例就可能更淡了。這些因素都會影響到醫師對P4P的重視程度，以及P4P所可能對醫師的醫療服務產生的衝擊與影響力。
P4P尚在起步的階段，未來的發展如何還有待觀察。目前有些研究P4P對醫師醫療服務的影響發現P4P的獎勵誘因對醫師的品質改善有中等程度的影響；可是有些研究發現P4P對臨床品質指標改善的程度非常有限。另外有研究指出獎勵醫師達成特定成效的P4P方案主要是在獎勵品質或成效原本就已經不錯的醫師，但對於品質或成效進一步的改善作用並不大。
[1]美國Medicare用來訂定各科醫師服務給付費用的「以資源耗用為基礎的相對值系統」(Resource-Based Relative Value System)
管理式照護(managed care)是美國相當獨特的一種健保與醫療提供制度，管理式照護組織(managed care organizations, MCOs)與傳統採取論量給付(fee for service)的健保組織最大的不同，在於MCOs有事先規劃出特定醫療提供者的網絡讓被保險者就醫時使用，若被保險人到網絡外的醫療提供者(診所或醫院)就醫，MCOs可能就不給付或者會收取高額的部分負擔，因此對被保險人的就醫選擇有予以規範或限制，這與傳統健保組織的被保險人可以自由選擇就醫場所的情況相當不同。此外，傳統論量給付的健保組織對醫療提供者的醫療服務基本上是不做干涉(後來有發展初審查機制試圖去管控不必要的醫療服務)，但MCOs則透過給付方式試圖影響醫療提供者的醫療服務與決策。
MCOs對醫師的給付或報酬方式可以分成以下幾種主要類型：
1. 領固定薪(salaried physicians)，這是指醫師受雇於MCOs，領MCOs的薪資。這類的MCOs多屬大型的MCOs，有自己的醫院、診所、與醫師群，包辦健保與醫療服務的整合服務，又被稱為staff model。像加州的Kaiser Permanente與底特律的Henry Ford Health System都是屬於此類型的MCOs。
2. 論量計酬折扣給付(discounted fee-for-service)，這種方式是MCOs與醫師事先將論量計酬的給付額度協商好，通常是根據RBRVS[1]的給付標準再打折計算。
3. 有保留款的論量計酬折扣給付(discounted fee-for-service with withholds)，這跟上一種方式類似，只不過再將一定比例的醫師給付做為保留款，並加以匯總起來，再依照醫師達到一些特定要求(如某種醫療儀器的使用率、將病人轉診給專科醫師的比例)的程度分配給醫師。
4. 基層照護醫師的論人計酬制(primary care physician capitation)，這種方式是某個MCO就其多少位被保險人選擇某一位基層醫師作為其主要照顧醫師，以論人頭的方式事先給付給該位醫師，該醫師就必須運用這些給付去提供基層照護給這些病人。但如果病人因病情需要轉診給其他專科醫師或到醫院診療所需要的費用，MCO會另外支付給相關的專科醫師或到醫院，不包括在這個論人給付的額度內。
5. 專科服務論人計酬制(professional service capitation)，這種方式與前一種類似，只是包括了病人轉診給其他專科醫師診療的費用也必須由基層醫師的論人給付額度中去支付。
6. 總包的論人計酬制(global capitation)，這種方式則是基層醫師負擔登記在其名下的病人所有的醫療費用，連病人住院的費用也由基層醫師的論人給付額度去支付。因此對基層醫師來說，這種方式的財務風險是最高的。
在傳統論量計酬制度下，醫療服務可以為醫師帶來收入，服務量越多，收入也越高，但在論人計酬制度下，醫療服務變成醫師的成本，病人使用越多的醫療服務，醫師的利潤就越低，形成一種由醫療提供者分擔成本與承擔財務風險的給付機制。在managed care或論人給付裡，醫師的行為會與在論量計酬下相當不同，或者不同的managed care給醫師的報酬方式對醫師的醫療決策也會產生不同的影響。比如在基層照護醫師的論人計酬制中，基層醫師會盡量將病人轉診給其他專科醫師診療，但在專科服務論人計酬制中，基層醫師則是要盡可能將病人留在由自己的照顧範圍內。
根據研究，managed care論人計酬對醫師的醫療服務造成幾個明顯的結果：(1)整體住院率下降20-25%；(2)住院日數下降10-15%；(3)減少昂貴處置的使用率20%；(4)促使醫師朝聯合執業或組成醫師執業團體，以期增加醫師服務的規模並適度管理風險。不過，在病人就診次數與診療品質方面並沒有明顯的改變，反倒是病人的滿意度有某種程度的下降。
醫師對於論人計酬的方式一開始是持歡迎態度，因為這種方式可以減少很多健保組織為了控管費用所採取的監督與審查作業，而且醫師剛開始參與論人給付時，給付額度多半還不錯，醫師通常有相當程度的盈餘與利潤。可是後來醫師越來越發現不對勁，因為論人給付所產生醫師節制醫療服務的結果是MCOs逐年調降給付的標準，醫師發現可以獲得的利潤越來越少，但風險卻與日俱增。此外，醫師也發現醫療服務的監督與管控作業並沒有如原來預期的有所減少，只是原來外部的監督審查作業轉變成內部的審查與管控，甚至內部管控得更厲害與仔細。這些因素導致醫師對論人計酬制度的反彈，再加上病人的不滿情緒升高，因此現在MCOs對醫師採取論人給付的情況已經逐漸減少，基層醫師採取論人計酬制度的比例從1996年最高的80%降低到2002年的50%左右，2005年的調查則更降到30%。
論成效給付制度
美國健保與醫療服務給付制度的最新發展是「論成效給付」(pay for performance, P4P)方式的出現與實施。目前最常見的醫師給付方式是論量計酬標準(大多根據RBRVS)打折給付再搭配論成效給付。最近(2005年)的調查顯示有52%的HMOs使用某種程度的P4P方案。
由於P4P方案的差異性很大，有些方案計算獎勵金額的公式很明確，有些方案的公式並非很明確；有些方案使用的成效指標是醫師所能夠影響的，有些則不完全在醫師的掌握當中；有些方案的獎勵金額佔原來給付額度的比例很大，有些很低；有些P4P方案的執行比較單純，不需醫師投入太多額外的成本，有些方案則是比較複雜且涉及較多的執行成本；而且通常醫師或醫師執業群都不只跟一家健保組織簽約，還有跟其他的健保組織簽約，因此P4P方案的獎勵金額對其總收入所佔的比例就可能更淡了。這些因素都會影響到醫師對P4P的重視程度，以及P4P所可能對醫師的醫療服務產生的衝擊與影響力。
P4P尚在起步的階段，未來的發展如何還有待觀察。目前有些研究P4P對醫師醫療服務的影響發現P4P的獎勵誘因對醫師的品質改善有中等程度的影響；可是有些研究發現P4P對臨床品質指標改善的程度非常有限。另外有研究指出獎勵醫師達成特定成效的P4P方案主要是在獎勵品質或成效原本就已經不錯的醫師，但對於品質或成效進一步的改善作用並不大。
[1]美國Medicare用來訂定各科醫師服務給付費用的「以資源耗用為基礎的相對值系統」(Resource-Based Relative Value System)
2008年4月7日 星期一
研究倫理與IRB (Internal Review Board)
這學期的研究方法課其中一部分是要自己上網完成一個與研究倫理與機構內部審查委員會(Internal Review Board, IRB)的網路課程，這個網路課程是由The Collaborative Institutional Training Initiative(CITI)所規劃、建置與提供，美國有許多大學或學術機構都與這個機構簽約使用其所提供的網路課程讓校內的研究人員或研究生了解目前研究倫理或相關法規的要求。據我所知，這個機構有提供兩大類的基礎課程，一種是針對臨床研究或動物實驗，另一大類是社會科學與行為的相關研究。由於健康照護管理是屬於後者，所以我必須完成社會科學與行為相關研究的基本課程。
醫界對於以人為對象(human subject)的研究倫理的重視應該是從第二次世界大戰之後的紐倫堡大審開始的，因為德國納粹政府在二次大戰期間在集中營利用猶太人囚犯或戰俘進行許多罔顧人道的醫學實驗，引起西方社會的撻伐，在對參與這些殘酷醫學研究的醫師及科學家加以定罪之際，西方醫界並進一步反省研究倫理的準則或界限在哪裡？因此制定出「紐倫堡守則」(Nuremberg Code)，重點內容包括：
1. 告知後同意(informed consent)的必要性
2. 在人體實驗之前必須先進行動物實驗
3. 研究的風險只有當其預期利益夠大時才有正當性
4. 唯有具備一定資格的科學家才能執行研究
5. 研究可能造成的生理與精神的痛楚必須加以避免
6. 若預期到可能會引起死亡或導致失能時，研究便不可進行
紐倫堡守則對象僅涉及對非(臨床)治療類的人體研究(即純粹的醫學研究)，並且沒有法律約束效力。像美國的學界認為該守則主要是用來譴責並對納粹的醫師及科學家定罪，而且認為這些原則早就是美國學界公認及接受的信條，所以紐倫堡守則並未發揮太大的作用。
後來世界醫師公會在1964年根據紐倫堡守則制訂一份研究倫理守則，即「赫爾辛基宣言」(Declaration of Helsinki)，這份宣言重要之處在於要求醫學期刊必須審查研究論文是否有符合宣言的內容，而且設定了設立機構內部審查委員會(IRB)的步驟。
1966年由Henry Beecher發表在新英格蘭醫學期刊(NEJM)上的一篇文章，舉出22個由知名的研究者所進行，並發表在重要的期刊上，卻有嚴重倫理爭議的研究實例，點醒了美國學界這個問題的存在事實與嚴重性。在這之前，美國學界普遍有一個迷思認為違反倫理的研究只會發生在納粹政權上面。
但真正引發美國採取法規去規範研究的導火線，是在1932年到1971年間，美國公共衛生服務所進行的一項梅毒病人的追蹤研究計畫，本來該計畫的目的是希望讓美國黑人能獲得有效的梅毒治療方法，可是後來治療研發經費被刪除之後，該計畫變成追蹤梅毒病人病史的研究。為了讓這些黑人個案繼續接受追蹤，研究人員可說用盡威脅利誘，不僅沒有告知同意的過程，甚至與個案當地的醫師聯合欺騙個案，且不提供必要的診療給個案，導致28位個案死亡，100名個案失能，以及19名個案感染梅毒。
不只有醫療或公衛的研究發生問題，許多社會科學的研究也有違反倫理的事件發生。1953年有研究人員為了研究陪審團的互動與討論，竟偷偷進行錄音。1963年有一個研究找志願者來擔任老師，並由研究人員冒充學生。研究人員欺騙這些志願參與研究的人說這份研究是要探討學生的學習與記憶，若學生學習不佳，他們就要用電椅處罰學生，當然這些由研究人員冒充的學生就故意表現得很不好，老師便用電椅處罰(事實上電椅上沒有通電，學生的痛苦也是裝出來的)，結果竟然有大半的老師竟將電量增加到超過致命的電力程度。當研究結束這些老師被告知真相時，有多位老師開始覺得既氣憤又自責，引發情緒上的問題。1970年有一份探討同性戀者行為的研究，研究人員設法取得同性戀者的信任，並表示願意為他們把風，藉此偷偷觀察並記錄他們在公共場所進行的性行為。研究者還偷偷追蹤這些同性戀者，最後在個案所住的社區發問卷調查，收集這些社區的「社會健康」資料。1973年一項研究運用角色扮演的方式，由一部分參與學生擔任犯人，另外的學生擔任監獄守衛，由守衛對犯人進行身體與精神的虐待，結果當有學生出現不適、情況開始不對勁時，研究主持人卻未馬上喊停，任情況愈演愈烈，經過6天才結束。
由於這些案例的發生，美國在1974年制訂國家研究法案"National Research Act of 1974"，設立National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavior Research(生醫與行為研究的參與人保護委員會)；並且要求有接受美國衛生、教育及福利部門研究計畫補助，從事以人為對象的研究的機構必須設立IRB。
雖然如此，一直到1990年代末期，在美國都還是有一些違反倫理並造成參與研究的個案嚴重傷害甚至死亡的案例發生，因此美國社會及政府在21世紀一開始便更加要求學術機構必須落實IRB的運作，並要求機構對所有研究人員提供相關的課程，並將此列為重要的評鑑項目。
前面提到的「生醫與行為研究的參與人保護委員會」在1979年完成一份以人為對象的生醫與行為的研究倫理報告，稱為The Belmont Report。這份報告提到涉及到以人為對象的研究必須考慮到三個倫理的面向：
1.對人的尊重(respect for persons)，這是指不可以把人當成達成研究目的的工具，而必須尊重人的自主性與決定權。具體的原則包括參與者須有了解研究的過程與結果的能力，並且是完全自願性的參與，而且有絕對的自由能夠隨時退出研究，絕不可受到外力(利害關係或脅迫)的影響。在這些原則下，告知同意的過程與文件記錄就很重要，同時對參與研究者的隱私的保護，以及對於行為能力受限的人(如兒童、青少年、服刑人)，都必須要有特別的保護措施。
2.出於善待原則(beneficence)：在此原則之下，研究者必須盡可能降低研究參與者受到傷害的風險，並使得研究能夠產生的利益盡量達到最大。這裡所說的傷害不僅包括身體上的，也包括任何可能導致研究參與者心理的、精神的、社會的或經濟上的傷害；利益則包括對研究參與者、其他人或整個社會所帶來的利益。根據這個原則，如果研究者可以從其他非研究的活動取得所需要的資料，則應優先考慮；研究所帶來的風險必須合理地小於所可能產生對研究參與者與增進知識的重要性的利益；研究人員必須嚴守替參與研究者保密的承諾，後續的資料保存必須非常嚴密；以及若研究可能對具有對參與者造成一定程度傷害的風險，研究人員必須在研究過程中採取確保參與者安全的措施。
3.正義原則(justice)：對參與研究者必須公平，不能為了貪圖方便，而去利用特定的弱勢對象(如受刑犯、病人、社經地位較低的人等)；如果研究會對參與者帶來可預期的利益，那選擇參與個案時也不能有特定的偏好，必須在研究者可以接觸的範圍內，讓所有相關的個案都有相同的參與機會。比如如果某種新藥實驗極有可能成功治療某種罕見疾病，那研究者不應該只開放給他所喜歡的病人參與實驗。
除此之外，The Belmont Report還強調研究及學術機構設置審查以人為對象的研究的委員會(IRB)，對相關研究進行客觀且獨立審查的機制的重要性，這是因為對研究者來說，完成研究的誘因或壓力實在太大了，因此若沒有客觀的第三者審查機制存在的話，經常會導致研究者不擇手段去進行研究。這有點像是學術權力的制衡作用，以免讓學術權過度擴張，造成對參與研究者權益的損害。
目前美國對參與研究者的保護主要規範是根據聯邦法規第45條的第46節(Title 45 Code of Federal Regulations Part 46, 45 CFR 46)，這是由衛生及人群服務部(Department of Health and Human Services)根據The Belmont Report的內容所制訂的條例並負責執行，一般稱為保護參與研究者的共同條例(Common Rule)。後來在此共同條例之外，還加入三個部分，分別是針對孕婦、滿三個月的胎兒及未滿月的新生兒、受刑人、與未成年兒童訂定更特別的保護規範。
45 CFR 46主要在規範與要求學術及研究機構IRB的設立與運作準則，比如告知同意的過程與文件要求，IRB的委員條件，甚麼樣的研究必須由IRB全體委員審查，甚麼情況可以快速審查，甚麼情況可以免審查，甚麼情況可以不用取得告知同意的文件或記錄等等(當研究對參與人的風險很低，但告知同意文件的存檔有可能會洩漏參與者隱私的情況)。這個通用條例提供美國學術界進行涉及以人為對象的研究審查的基本準則，但各機構可以根據自己的情況與考量增加更細的IRB規範或運作條文。像我目前就讀的VCU是相關科系的研究計畫(包括碩博士論文研究)都必須提報到VCU的IRB，IRB會看每個研究計畫的內容決定是免審查、快速(小組)審查或大會審查。以我們醫務管理研究所來說，我們大部分的研究都是使用現有的資料(從其他機構取得，且大多是公開的機構資料、或是匿名的個人資料)，並不是透過問卷或訪談等與人有直接接觸的方式收集研究資料，照理說已經不屬於以人為對象的研究，但是流程上還是都要提報到IRB，再由IRB決定需不需要審查，而不是由研究者自己判斷決定。
我在網路上完成的這個課程包括10個單元，除了有研究倫理與法規的發展歷史、內容之外，還有如何評估研究的風險、告知同意的流程與規範、對參與研究者的隱私與祕密的保護措施、涉及受刑人、兒童的研究、在公立小學及國中進行研究的相關規範、以及從事國際研究與網路研究的相關注意事項等。
該網站有提供免費的課程給國際研究者了解的基本課程。有興趣的話可以造訪或加以利用。網址是：https://www.citiprogram.org/announcementview.asp?language=english&announcement=15
按成效給付(Pay for Performance, P4P)
「論成效給付」(P4P)是一種新且尚在發展中的醫療照護服務的給付概念與做法，以往的醫療服務是根據服務量做為給付的根據，不論是論量計酬、論件計酬(包括DRGs)、論人計酬或論日計酬，都和服務量有關。用服務量來計算給付有它先天上的優點，一來因為服務量很明確，不易有爭論；而且服務量與成本有直接的關係，再加上因為用服務量計算給付很容易，因此依照服務量給付早已成為計算醫療服務酬勞的主要方式。不過按服務量給付也有一些缺點，包括誘導醫療服務提供者重量不重質，做越多便得到越多給付，甚至人為造成的併發症或醫療傷害事件後續的補救措施反而為醫療提供者帶來更多給付；另外，對於部分利潤較低或沒有給付的服務項目，醫療提供者便較不願意去執行，如預防保健服務。以上問題導致醫療資源的不當使用(misuse)、過度使用(overuse)或過少使用(underuse)。
在這種情況及考量下，有人提出pay for performance (P4P)的想法，認為應該在現有的給付制度中加入一些財務誘因，以鼓勵醫師或醫院提供更有品質的服務給病人。健保局的糖尿病及慢性肝炎照護、乳癌及子宮頸癌篩檢品質給付方案都是P4P的概念，但仍主要是在這些鼓勵項目是否被執行，並依照執行的件數給付。
美國從2002年開始陸續有P4P的方案在推動。加州的一個醫界協會首先結合健保組織、醫師組織及健保購買者(企業、公司)實施一項針對執業醫師群的P4P計畫。主要的做法是透過臨床品質指標、病人滿意度調查及是否使用電腦進行照護管理及電子醫令/病歷等措施去衡量每個醫師群的服務品質績效，績效較高的醫師群可以獲得額外的給付。這個協會還會將每個醫師群的績效成果報告卡公布讓健保組織及病人參考，以做為續約或就醫的考量因素。
另外一個名為”Bridges to Excellence” (BTE)的P4P方案，是由幾家大企業共同發起的，他們希望能夠藉由P4P的給付誘因，促使執業醫師的醫療服務有更高的效益(如執行預防保健及個案管理)，更正確地執醫及使用醫療資源，減少不必要的併發症及醫療過失，最終節省醫療花費。目前這個計畫再分三個方案，包括醫師診所的品質措施(如電腦醫令/處方的使用、臨床指引的實施、病人衛教及整合照護等)，成績最高的醫師每一年每位登記病人可以多得50元美金的酬勞，如果該醫師有2000位病人，這一年他便有10萬美金的獎金；第二個方案是糖尿病照護，醫師對其所照顧的糖尿病人必須依照臨床指引的規定，定期測量HbA1C、LDL、血壓、足部及眼睛檢查等。執行成效良好的醫師每年每位糖尿病人最多可再獲得100元美金的酬勞。第三個方案是心臟病照護，方法與糖尿病照護方案類似。BTE同樣有提供每位參加醫師的績效/品質報告卡及其病人的滿意度等資料供民眾上網查閱，此外，還提供糖尿病人及心臟病人自我照護的工具及獎勵誘因(如有定期測血糖的病人可以減免一些健保費)。BTE使用由「美國全國品質確保委員會」(National Committee on Quality Assurance, NCQA)所開發的醫療照護品質指標組套，品質及績效資料也多由NCQA直接從醫師的電子申報檔案進行分析，再整理出結果。
前面兩個計畫都是針對執業醫師的P4P計畫。在2003年，主辦Medicare與Medicaid的政府機構CMS首先實施醫院的P4P示範方案，這個方案使用NCQA所開發的一套臨床品質指標資訊系統稱為”Health Employer Data and Information Set” (HEDIS)去收集及衡量醫院的品質績效(有經過風險及疾病嚴重度校正)，整體績效排名在前10%內的醫院可以再獲得所有給付2%的獎金，次10%的醫院可以得到1%的額外獎勵；連續三年未達到最低品質要求的醫院從第三年起可能會被扣減給付。醫院的品質績效會公布在CMS的網站。
前面所述三個美國的P4P計畫都不是強制性的，醫師、醫師群或醫院都是自願參加，至目前為止也多是在嘗試階段。目前有以下的成果：
1. 參加的醫師群之間臨床品質及診所電腦化的程度仍有相當大的差異
2. 醫師群之間的病人滿意度差異性很小
3. 對預防保健服務項目的提昇有明顯助益
4. 參加糖尿病照護的醫師對相關醫療資源使用的差異性降低，而且照護效率比未參加的醫師高出15-20%
5. 參加醫院的整體品質績效多有改善，並比未參加醫院的品質來得理想，對心肌梗塞病人的照護差異度減少
一般認為，P4P提供給付誘因，對於醫師或醫院改善品質的意願及能力都有所助益，還有是促使醫師或醫院依照有實證醫學根據的臨床指引去提供照護。不過這些不是品質績效改善的全部原因，另外一個在背後但可能更重要的非財務因素是公開的品質績效比較使得參加醫師或醫院更注重醫療品質，面子問題也是一項品質改善的主要動力。至於品質績效報告卡的公布對病人就醫有多大的影響，目前看來是不很顯著。
英國2004年實施的基層醫師(GPs)的P4P計畫是一個全國性的強制性方案，但在實施之前獲得高達八成GPs的同意，這個計畫的介紹請參考週記(37)。英國2003年的醫療保健支出僅佔其GDP的7.7%，比起其他歐美國家算是偏低的，因此英國民意一直要求政府增加醫療保健預算，首相布萊爾決定將醫療保健支出以三年的時間提高至GDP的8-8.5%，但不是毫無條件地平分到給付裡，而是希望藉此增加的醫療保健預算帶動醫療照護品質的提升。基層醫療一向是英國醫療照護體系的第一線與主要的一環，因此實施此項GP的品質財務誘因計畫。雖然這計畫才剛實施一年，還看不到成效，不過我覺得他們的策略基本上是蠻成功的，而且全面展開，全國GPs使用一致的品質衡量指標，我相信他們的成果可能會後來居上，超越美國。此外我認為由於GPs所照顧的病人大多是比較穩定的病情，因此品質衡量上比較單純、客觀，容易做為給付的依據及相互的比較。但醫院的病人病情就比較複雜，變化比較大，因此醫院醫療服務品質的衡量與比較挑戰性便比較高，這也意謂本質上醫院的P4P計畫的實施難度要更高。
嚴格來說，至少就目前的發展來看，P4P不能算是一種完整的給付制度，它仍然必須架構在原有的給付制度上，做為一種補強的作用，提供財務誘因獎勵醫師或醫院從事照護品質管理。此外，P4P的實施在美國也有遇到來自醫界、學界及消費者團體的一些質疑：
1.消費者團體認為醫療照護品質是醫療提供者的基本責任，本來就應該做好，P4P用額外的獎金請醫療提供者做好本來就應該做的事是不合理的。但主張P4P的團體認為現在P4P及醫療照護品質的要求是要使醫療提供者的照護朝有實證醫學根據的標準去做，並建構所需要的管理設施，如電子臨床資訊管理及病人健康管理，這些對醫療提供者都是額外的成本，因此額外的財務獎勵是須要的。
2. 醫界認為醫療照護品質是很難有客觀、一致的衡量標準，因此用”績效”來做為給付依據有失公允。醫界及部分學界人士也擔心量化的績效導向會扭曲醫療倫理，破壞原有的醫療提供者做為病人代理人的病人福祉導向關係。即醫師及醫院從事這些品質管理的動機轉向利潤考量，不再是出於專業倫理的自我要求。贊成P4P的人士則認為在現有的給付制度下早已存在以量取勝的利潤導向，P4P雖然無法扭轉這樣的趨勢，但至少將醫療行為導向已經有科學根據對病人有益的照護方式。
3.此外，醫界部分人士懷疑P4P表面上是提升醫療品質，事實上最終目的是為了降低健保購買者及健保組織的費用支出，最後受害的是醫療提供者及病人。就類似之前的HMO制度，為了節省醫療照護費用，限制病人的就醫自主權，結果HMO用在醫療照護的費用比例大幅下降，品質降低，反而是CEO的獎金直線上升。主張P4P的團體認為參與P4P的健保購買者及健保組織都已經增加費用提供額外的獎金給付給品質績效較好的醫師或醫院。他們認為P4P可以同時達成促進品質與節省成本的兩大目標。
4.有人擔心為了收集及整理品質績效資料，P4P會增加許多行政成本。實施P4P的團體解釋說他們都是使用並與現有的醫療照護品質監測架構，如NCQA品質資訊管理系統互相結合，因此不至於增加太多行政成本。
5.“Pay for Performance”或是”Pay for Improvement”? Pay for Performance對已有一定規模及先天條件較好的醫療提供者有利，他們有較充足的資源從事品質管理；但是對於在大城市內區(Inner city)及鄉下的醫療提供者，他們負擔許多照顧窮人的重擔，較沒有能力從事品管，也得不到P4P的益處。結果，好者越好，差者越差，這只是錦上添花而已，無法使醫療提供者的品質普遍提升。因此有人主張應該是Pay for Improvement，對品質的改善給予獎勵。
在這種情況及考量下，有人提出pay for performance (P4P)的想法，認為應該在現有的給付制度中加入一些財務誘因，以鼓勵醫師或醫院提供更有品質的服務給病人。健保局的糖尿病及慢性肝炎照護、乳癌及子宮頸癌篩檢品質給付方案都是P4P的概念，但仍主要是在這些鼓勵項目是否被執行，並依照執行的件數給付。
美國從2002年開始陸續有P4P的方案在推動。加州的一個醫界協會首先結合健保組織、醫師組織及健保購買者(企業、公司)實施一項針對執業醫師群的P4P計畫。主要的做法是透過臨床品質指標、病人滿意度調查及是否使用電腦進行照護管理及電子醫令/病歷等措施去衡量每個醫師群的服務品質績效，績效較高的醫師群可以獲得額外的給付。這個協會還會將每個醫師群的績效成果報告卡公布讓健保組織及病人參考，以做為續約或就醫的考量因素。
另外一個名為”Bridges to Excellence” (BTE)的P4P方案，是由幾家大企業共同發起的，他們希望能夠藉由P4P的給付誘因，促使執業醫師的醫療服務有更高的效益(如執行預防保健及個案管理)，更正確地執醫及使用醫療資源，減少不必要的併發症及醫療過失，最終節省醫療花費。目前這個計畫再分三個方案，包括醫師診所的品質措施(如電腦醫令/處方的使用、臨床指引的實施、病人衛教及整合照護等)，成績最高的醫師每一年每位登記病人可以多得50元美金的酬勞，如果該醫師有2000位病人，這一年他便有10萬美金的獎金；第二個方案是糖尿病照護，醫師對其所照顧的糖尿病人必須依照臨床指引的規定，定期測量HbA1C、LDL、血壓、足部及眼睛檢查等。執行成效良好的醫師每年每位糖尿病人最多可再獲得100元美金的酬勞。第三個方案是心臟病照護，方法與糖尿病照護方案類似。BTE同樣有提供每位參加醫師的績效/品質報告卡及其病人的滿意度等資料供民眾上網查閱，此外，還提供糖尿病人及心臟病人自我照護的工具及獎勵誘因(如有定期測血糖的病人可以減免一些健保費)。BTE使用由「美國全國品質確保委員會」(National Committee on Quality Assurance, NCQA)所開發的醫療照護品質指標組套，品質及績效資料也多由NCQA直接從醫師的電子申報檔案進行分析，再整理出結果。
前面兩個計畫都是針對執業醫師的P4P計畫。在2003年，主辦Medicare與Medicaid的政府機構CMS首先實施醫院的P4P示範方案，這個方案使用NCQA所開發的一套臨床品質指標資訊系統稱為”Health Employer Data and Information Set” (HEDIS)去收集及衡量醫院的品質績效(有經過風險及疾病嚴重度校正)，整體績效排名在前10%內的醫院可以再獲得所有給付2%的獎金，次10%的醫院可以得到1%的額外獎勵；連續三年未達到最低品質要求的醫院從第三年起可能會被扣減給付。醫院的品質績效會公布在CMS的網站。
前面所述三個美國的P4P計畫都不是強制性的，醫師、醫師群或醫院都是自願參加，至目前為止也多是在嘗試階段。目前有以下的成果：
1. 參加的醫師群之間臨床品質及診所電腦化的程度仍有相當大的差異
2. 醫師群之間的病人滿意度差異性很小
3. 對預防保健服務項目的提昇有明顯助益
4. 參加糖尿病照護的醫師對相關醫療資源使用的差異性降低，而且照護效率比未參加的醫師高出15-20%
5. 參加醫院的整體品質績效多有改善，並比未參加醫院的品質來得理想，對心肌梗塞病人的照護差異度減少
一般認為，P4P提供給付誘因，對於醫師或醫院改善品質的意願及能力都有所助益，還有是促使醫師或醫院依照有實證醫學根據的臨床指引去提供照護。不過這些不是品質績效改善的全部原因，另外一個在背後但可能更重要的非財務因素是公開的品質績效比較使得參加醫師或醫院更注重醫療品質，面子問題也是一項品質改善的主要動力。至於品質績效報告卡的公布對病人就醫有多大的影響，目前看來是不很顯著。
英國2004年實施的基層醫師(GPs)的P4P計畫是一個全國性的強制性方案，但在實施之前獲得高達八成GPs的同意，這個計畫的介紹請參考週記(37)。英國2003年的醫療保健支出僅佔其GDP的7.7%，比起其他歐美國家算是偏低的，因此英國民意一直要求政府增加醫療保健預算，首相布萊爾決定將醫療保健支出以三年的時間提高至GDP的8-8.5%，但不是毫無條件地平分到給付裡，而是希望藉此增加的醫療保健預算帶動醫療照護品質的提升。基層醫療一向是英國醫療照護體系的第一線與主要的一環，因此實施此項GP的品質財務誘因計畫。雖然這計畫才剛實施一年，還看不到成效，不過我覺得他們的策略基本上是蠻成功的，而且全面展開，全國GPs使用一致的品質衡量指標，我相信他們的成果可能會後來居上，超越美國。此外我認為由於GPs所照顧的病人大多是比較穩定的病情，因此品質衡量上比較單純、客觀，容易做為給付的依據及相互的比較。但醫院的病人病情就比較複雜，變化比較大，因此醫院醫療服務品質的衡量與比較挑戰性便比較高，這也意謂本質上醫院的P4P計畫的實施難度要更高。
嚴格來說，至少就目前的發展來看，P4P不能算是一種完整的給付制度，它仍然必須架構在原有的給付制度上，做為一種補強的作用，提供財務誘因獎勵醫師或醫院從事照護品質管理。此外，P4P的實施在美國也有遇到來自醫界、學界及消費者團體的一些質疑：
1.消費者團體認為醫療照護品質是醫療提供者的基本責任，本來就應該做好，P4P用額外的獎金請醫療提供者做好本來就應該做的事是不合理的。但主張P4P的團體認為現在P4P及醫療照護品質的要求是要使醫療提供者的照護朝有實證醫學根據的標準去做，並建構所需要的管理設施，如電子臨床資訊管理及病人健康管理，這些對醫療提供者都是額外的成本，因此額外的財務獎勵是須要的。
2. 醫界認為醫療照護品質是很難有客觀、一致的衡量標準，因此用”績效”來做為給付依據有失公允。醫界及部分學界人士也擔心量化的績效導向會扭曲醫療倫理，破壞原有的醫療提供者做為病人代理人的病人福祉導向關係。即醫師及醫院從事這些品質管理的動機轉向利潤考量，不再是出於專業倫理的自我要求。贊成P4P的人士則認為在現有的給付制度下早已存在以量取勝的利潤導向，P4P雖然無法扭轉這樣的趨勢，但至少將醫療行為導向已經有科學根據對病人有益的照護方式。
3.此外，醫界部分人士懷疑P4P表面上是提升醫療品質，事實上最終目的是為了降低健保購買者及健保組織的費用支出，最後受害的是醫療提供者及病人。就類似之前的HMO制度，為了節省醫療照護費用，限制病人的就醫自主權，結果HMO用在醫療照護的費用比例大幅下降，品質降低，反而是CEO的獎金直線上升。主張P4P的團體認為參與P4P的健保購買者及健保組織都已經增加費用提供額外的獎金給付給品質績效較好的醫師或醫院。他們認為P4P可以同時達成促進品質與節省成本的兩大目標。
4.有人擔心為了收集及整理品質績效資料，P4P會增加許多行政成本。實施P4P的團體解釋說他們都是使用並與現有的醫療照護品質監測架構，如NCQA品質資訊管理系統互相結合，因此不至於增加太多行政成本。
5.“Pay for Performance”或是”Pay for Improvement”? Pay for Performance對已有一定規模及先天條件較好的醫療提供者有利，他們有較充足的資源從事品質管理；但是對於在大城市內區(Inner city)及鄉下的醫療提供者，他們負擔許多照顧窮人的重擔，較沒有能力從事品管，也得不到P4P的益處。結果，好者越好，差者越差，這只是錦上添花而已，無法使醫療提供者的品質普遍提升。因此有人主張應該是Pay for Improvement，對品質的改善給予獎勵。
從組織理論看醫院對論成效給付(Pay for Performance)的反應
目前所實施的P4P方案差異度其實蠻大的，每個方案著重的成效面向、衡量項目、基本目的、財務誘因的設計與多寡都很不一樣。有些方案針對預防篩檢或慢性病管理，有些針對臨床照護品質，有些則是希望降低醫療的錯誤。因為看重的成效面向不同，因此衡量成效的項目也就不同，有些計畫使用結構面的衡量指標，如醫院是否有使用電腦醫令系統？或有沒有ICU專科醫師等等。有些方案強調過程面的指標，像是醫師或醫院對其所照顧的糖尿病人是否有依照臨床指引的規定，定期測量HbA1C、LDL、血壓、足部及眼睛檢查等，或者對吸菸病人有否提供一定比例的戒菸衛教等。還有些方案採取結果面的指標，比如經風險校正後的死亡率、病人滿意度等。在獎勵或財物誘因方面，有些方案是根據醫院或醫師是否達成一定的成效標準，有些是根據成效改善的程度去獎勵，前者稱為pay for performance，後者稱為pay for improvement。有些方案的獎勵是根據參與醫師或醫院的成效排名，有些方案只看個別醫師或醫院的表現，與別人的表現好壞無關。在獎勵或財物誘因的多寡程度上也差別很大，有些方案的獎勵可以達到原來收入的10%或20%，有些只有原來收入的1-2%。這些因素都會影響醫院或醫師參與P4P與否，或者用甚麼心態參與及參與時的表現行為。
目前對P4P所做的實證研究並沒有發現P4P確實可以提高照護或醫療品質的明顯證據。反倒是研究者發現到有不少醫師或醫院參與P4P只是在做表面功夫，但對醫療的成效並沒有真正的提升。
如果要用組織理論來看這些現象，也許資源依賴理論與體制理論是適合的理論架構。資源依賴理論可以用來解釋與預測影響醫院決定是否參加P4P方案的因素，體制理論則能夠說明為什麼醫院參加P4P方案之後，品質卻沒有真正提升的原因。
資源依賴理論認為組織總是在維持組織的自主性與降低資源取得的不確定之間做取捨。影響組織資源運用自主性的因素包括本身所擁有的資源多寡、取得資源的能力、以及組織本身對外界的依賴度。如果醫務收入是醫院生存所不可缺少的重要資源，若有一間醫院本身的財務狀況很好、很健全，或者從銀行、投資者、捐款者取得資金的能力很高，並且所服務的病人當中來自在推動P4P方案的健保組織所佔的比例很少，那這間醫院本身的財務或收入自主性就很高。
外部資源的穩定度取決於資源的充裕與否、資源供給的可預測性、取得資源的複雜度或困難度、以及資源是否被少數特定的機構所壟斷或主導這幾個因素。如果與P4P相較之下，現有的幾付方案很寬裕、很穩定且可以預測，且近期內也不太可能有太大的變化，還有服務市場內的並沒有特別大的健保組織，在推動P4P方案的健保組織市佔率不是太高的話，那資源的穩定度就很高。
當外部資源的穩定度很高且組織本身的資源自主性也很高時，醫院通常不會在策略上有任何的改變，應該還是會傾向維持現有的運作，也就是不太會選擇參加P4P方案。但是當醫院本身的資源自主性很低，而外部資源的不穩定度很高時，該醫院就必須對新的內外環境做出策略回應，這個時候就可能會參加P4P方案，以期增加收入或維持財務的穩定度。若醫院本身的資源自主性不錯，但外部資源的不穩定度很高時，醫院可能會犧牲一點自主性，配合推動P4P方案的健保組織去參加P4P方案。
體制理論指出每一個組織都同時面對兩種環境，一種是來自生產/服務面的要求所形成的技術環境，另一種是來自既有規範或不成文約定的壓力所造成的體制環境。技術環境要求組織追求效率，比如要維持正常的運作，增加產量或提升品質，同時降低成本；組織在面對這個環境時會採取理性的考量與行動，使得不同組織呈現出不太一樣的面貌。體制環境會給組織形成一種遵循體制的壓力，特別是來自政府的規範、健保組織的措施要求、專業協會的標準、社會的期待、競爭者的活動以及同儕的作法或壓力，使得組織去迎合這些要求，以獲得正當性與社會的支持，並使得不同的組織呈現類似的面貌。
因此用體制理論可以預測參加P4P醫院的行為。如果有一家醫院的技術環境要求很強，那我們應該可以預期該醫院應該會真正朝P4P的內容去提升其成效(提升品質或降低錯誤)。比如該醫院若面對市場上很強烈的專業競爭、內部臨床或品管專業人員主導性很強、有很明確的提升品質的宗旨或使命的話，都會強化其技術環境的力道。
相反地，如果另一家醫院因面臨來自體制環境的壓力而參加P4P方案，那我們也許可以預測該醫院參加P4P之後並不會在品質方面有顯著的提升，醫院參加P4P的目的主要是取得正當性，而非成效。比如參加P4P的壓力是來自健保組織或政府的要求、社會的期待、或是因為其他許多醫院都有加入，這種情況會對醫院施加參與P4P的壓力，而醫院參加的目的並非真正要改善品質，而是為了取得正當性，所以可能就做做表面功夫就好了。
對於論成效給付的做法，我總是比較持保留態度，並不是認為這樣的想法不好，而是懷疑其可行度到底有多大。給付方式要被廣泛運用與接受，主要前提是給付基準必須很明確、客觀。論量計酬、DRGs、論日計酬、論人計酬等方式雖然有很多問題，但是至少都很明確，這是為什麼它們能夠被廣泛運用的原因。反觀P4P，主要的問題就在其給付基準不明確。比如病人的治療結果並不是完全掌控在醫師或醫院臨床人員的手裡，還有很多其他的影響因素。如果用過程面的品質指標來給付，這個問題會小一點，可是就無法保證一定就會達成預期的結果，而且過程面的指標比較容易造假，且可能產生誤導讓醫療人員只是做做表面功夫。用結構面的品質指標來給付則離結果更遠了。我並不是很理解為什麼目前已經有不少證據顯示論「成效」給付方案本身的成效遠不如預期，美國還是有很多學者或健保組織在熱衷推動P4P？我想可能還要再繼續觀察一段時間吧！
2008年4月2日 星期三
組織理論看醫院提供長期照護服務
傳統上醫院是以提供急性診療、照護與短期住院服務為主要的功能，但是從1980年代中下旬開始，美國的醫院開始進行垂直整合或多角化經營，有不少醫院或醫院體系開設門診或診所，設置門診手術中心，開辦自己的健保組織，與開業醫師群合作經營，以及將照護服務延伸到長期照護的領域，如開辦護理之家、提供居家服務或設置老人公寓或退休社區等等。
1980年代開始的新醫療環境
基本上美國的健康照護業在1980年代以前是蠻穩定且平靜的，政府的獎勵方案很多，政策穩定且優惠，市場的需求穩定上升，保險的給付也很優渥。但是這個情況被1983年實施的DRGs整個打亂了，DRGs實施前美國的健保是採論量給付制度，醫院根據所提供的服務去申報，健保組織就照數給付給醫院。當時公辦的Medicare還是採取依成本給付方式(cost-based reimbursement)，會去收集所有醫院的服務成本去制定給付費用，因此醫院要虧本也很難。
1983年Medicare開始對住院給付採用DRGs，也就是將資源耗用相近的相關診斷歸類成相同給付的組別，總共有500百多組。在此制度下，Medicare是依照醫院所執行的診斷去給付，不再是以所做的處置去給付，因此醫院為了不虧本，必須盡可能在給付的額度內去完成每一位病人的診療與照護，這就造成了兩個很明顯的結果，第一個是平均住院日的縮短，再來就是快速往門診服務的發展，因為門診服務仍然是論量給付。
改變美國健康照護產業生態的第二個力量是來自於管理式照護(Managed care)的發展。美國在1973年通過Health Maintenance Organization Act (HMO法案)，為管理式照護制度的發展奠定基礎，HMOs基本上是採取論人給付(capitation)的健保組織，透過一些財務誘因、風險分攤、給付設計及審查等管理措施，規範或積極影響醫療提供者的醫療行為及服務的型態，所以稱為管理式照護服務。
HMOs的運作方式，是去整合醫療財務機構(如健保公司或組織)與醫療提供者(醫師及醫院)，運用一定的財務經費，去照顧一群人的健康並提供必要的醫療，並共同承擔財務風險。傳統論量計酬的健保方案中，醫師或醫院是多做多收，雖然這使得病人與醫療提供者皆大歡喜，但這不是健保組織所樂見的。相反地，在HMO的運作下，醫療提供者與健保組織是財務的生命共同體，做的越多，盈餘越少，他們會一起設法管控醫療服務量，或積極去促進維護被保險人的健康，以減少可以避免的就醫與醫療支出。
以HMOs為代表的Managed care也是大概從1980年代開始有一定份量的市佔率，並逐漸發揮影響力。對醫院來說，managed care主要的意涵就是：給付條件日益嚴苛，經營的風險增加，健保組織開始對醫院的服務成本有所監督與管控，形成很大的壓力，甚至可以將成本過高的醫院排除在合約對象之外，對醫院的生存產生極大的威脅感。
在這樣的背景下，我們可以嘗試用不同的組織理論去探討及解釋為什麼醫院在急性醫療服務之外，還要提供長期照護服務？
從經濟學的觀點來看，醫院和一般的廠商一樣，都在追求利潤，若不是最大的利潤的話，也必須是一定程度的利潤。因此當醫院原本主要的住院收入或利潤因為DRGs或Managed care的影響而大幅下降時，醫院除了管控成本之外，還必須設法開拓其他具有利潤的服務線(service lines)，增加其他的收入或利潤來達成原先所設定的利潤目標。此外，健康經濟學的研究告訴我們，急性與急慢性住院服務之間是存在有範疇經濟(economies of scope)的關係；由於許多的長期照護服務與急性住院服務的性質設施接近，所用到的照護人力也有共通性，因此也許醫院的急性與長期照護服之間也有某種範疇經濟的關係，也就是這些資源都可以被醫院所共同靈活使用，將平均生產成本控制在可接受的範圍，獲得一定的利潤。
從1980年代到1998年之間，一般來說，美國的長期照護服務，如護理之家與居家照護，是有利潤的產業，這段期間長期照護服務的提供者可以像有一定經濟能力的自費個案收取照顧費用，而經濟弱勢的個案則有政府公辦的Medicare或Medicaid的論量給付，因此經營上沒有甚麼風險，具有一定的利潤。因此當1980年代醫院受到DRGs及Managed care的衝擊導致住院利潤下降時，往長期照顧服務發展或進行產業垂直整合是醫院一項很理想的應變策略，其出發點就是利潤或財務的考量。
不過，從1998年起，美國的Medicare對護理之家及居家照顧服務也開始採取與DRGs類似的前瞻性支付制度(prospective payment system, PPS)，稱為資源耗用群(Resource Utilization Groups, RUGs)，這項措施使得美國的長期照護產業進入寒冬，與醫院受到DRGs的衝擊類似的情況也發生在長期照顧機構上面；長照服務變成利潤少、風險高的服務。因此，如果當初醫院跨入長期照護產業的主要原因是利潤或財務考量的話，那麼我們應該可以在1998年開始看到醫院有反向的操作方式，也就是逐漸退出或減少長期照護的服務的趨勢。
從資源依賴理論(Resource dependence theory)的觀點來看，DRGs及Managed care對醫院造成管控醫療服務成本的壓力，醫院盡可能要縮短病人的住院日，這就大幅增加醫院出院準備服務的負擔以及為病人安排出院後轉介的照護場所的需要；加上因為人口老化使得醫院所照顧的病人疾病嚴重度增加、慢性疾病所帶來的失能等需要，都讓醫院在病人出院照護轉介的安排上更為困難。在這種情況下，醫院愈來愈依賴長期照護機構提供相關的服務來紓解醫院轉介出院病人的壓力，以確保其財務利潤(醫院生存所需的資源)的取得。可是當每家醫院都有相同的需求，可是長期照護機構數量卻很有限的時候，醫院對長照機構的依賴便會愈來愈高，當這樣的依賴關係達到對醫院的正常營運有所威脅，或長照機構所能接受醫院的轉介個案情況開始不穩定時，醫院便必須有所行動，採取必要的策略去降低這樣的依賴關係，以維持營運的穩定與自主性。而醫院可以採用的措施有好幾個，包括與特定的長照機構簽訂轉介合約(contract)、或與長照機構合資增設護理之家等照護設施(joint venture)、併購長照機構(acquisition)、以及與長照機構結合成垂直整合的醫療體系(merge, vertical integration)。
從交易成本理論(Transaction cost theory)的觀點來看，醫院開辦或提供長期照護服務是為了將相關的交易成本極小化。在原來的情況下，醫院本身並不提供長照服務，當病人出院有需要時，要不是病人自己去找長照機構，就是醫院大多可以很容易將病人介紹到長照機構去。可是當有縮短住院日的壓力時，積極替病人安排出院準備及尋找適合的長照機構就很重要了，因此醫院很需要有穩定、配合度高且照護品質好(不會讓病人很快又要再入院)的長照機構可以轉介病人。但是要做這些出院準備與轉介服務牽涉到不少交易成本，包括醫院為需要出院轉介的病人尋找合適的長照機構的成本、交涉的成本、萬一醫院找不到長照機構可以轉介個案的成本、長照機構出爾反爾給醫院造成的成本等等。如果長照機構配合的不確定很高、醫院要轉介病人到長照機構的次數與頻率很高、而且病人照護的需求特殊性很高(比如某家醫院的病人病情嚴重度偏高，出院病人的插管比率很高，因此需要可以照顧插管病人的長照機構)，那麼醫院相關的交易成本便會跟著增加。因此在這些情況之下，醫院可能就會改變原先從市場中選擇任何一家適合的長照機構轉介病人的做法，進而找特定的長照機構，雙方簽訂合約，讓醫院的病人在出院後有穩定的照護機構；若再不行，醫院便會考慮設置或開辦自己的長照機構，或併購現有的長照機構，讓醫院本身有主導權能夠安排出院病人的去處。
從狀況理論(Contingency theory)的觀點來看，醫院提供長照服務或開辦長照設施的動機，是為了符合此時的健康照護市場或環境，使醫院能夠達成一定的成效，比如好的照護品質、一定的利潤、或病人的滿意度。狀況理論認為組織的成效好壞，要視其組織結構與環境或狀況因素的符合程度來決定，當兩者愈相符，組織的成效便會比較好。DRGs的實施與Managed care的普及造成新的健康照護產業的環境，醫院在面對此新環境時，也需調整其組織結構，去符合新環境的要求，才能達到所設定的目標與成效。醫院提供服務的方式也是重要的組織結構的一環，因此對醫院來說，在此時的市場環境中，採用由自己開辦長照設施或提供長照服務的方式可能要比以往將病人轉介到非特定的長照機構的方式來得更好，更能達到照護病人及醫院經營的成效。
從行政行為理論(Administrative behavior theory)的觀點來看，醫院開辦或提供長照服務給病人的主要理由是因為這符合醫院的宗旨或主要目標。對非營利醫院來說，給病人高品質、親切與人性化的診療與照護是其主要宗旨，因此當有越來愈多病人需要長期照護時，非營利醫院便會想辦法提供相關的服務給有需要的病人，使其獲得完善且連續性的照護。對營利醫院來說，如前面所述，在DRGs及Managed care制度下，健康照護的給付日益嚴苛，營利醫院為追求一定的利潤，便會考慮經營即開辦其他獲利性的服務，而長照服務在1983與1998年之間剛好符合這樣的條件。
基本上我們可以將非營利醫院的使命視為一種目的理性，而營利醫院的求利潤看為一種結果理性，前者應該比較不會受到外在因素或結果的影響，也就是不論提供長照服務有沒有盈餘，會不會虧本，只要這是符合非營利醫院的宗旨或核心價值觀，醫院就會設法去提供。用這樣的觀點來看，在1998年之後當長照服務變成低利潤或虧本的服務時，非營利醫院應該還是會比營利醫院更願意提供長照服務給需要的病人。
最後，從體制理論(Institutional theory)的觀點來看，醫院提供或開辦長照服務，也許跟宗旨、使命、利潤、交易成本、資源依賴都沒有直接關係，而是因為要符合社會的期待，或來自醫界同儕的壓力，或甚至「只是一種別人在做，我也要做」的模仿行為。由於每一家醫院都生存於社會中以及醫界的圈子，太過特立獨行總是比較危險，因為得不到社會或同儕的認同，以及所需要的正當性與支持，因此醫院會傾向與其他醫院做相同的事，或採取相似的做法。當美國社會普遍在批評健康照護產業所提供的服務都是本位主義且支離破碎，而不是以病人為中心的整合性或連續性服務時，醫院為取得社會的認同與正當性，便必須開辦整合急性與長照的服務，以回應社會的批評。而當有一些醫院開始這樣做時，其他醫院也會跟進，變成一種醫院界的風潮。
以上這些對醫院開辦或提供長照服務的解釋，都是嘗試用各個理論的觀點，所做的分析與猜測，我們必須進一步去進行實證研究，以了解哪一個理論跟事實最為接近。因此我們必須根據理論提出可以被檢驗的相關假設，並去收集資料，來檢驗這些假設是否成立。當然有可能這當中只有某一個理論被研究的結果所支持，或者同時有好幾個理論都獲得支持，但程度不一樣。
1980年代開始的新醫療環境
基本上美國的健康照護業在1980年代以前是蠻穩定且平靜的，政府的獎勵方案很多，政策穩定且優惠，市場的需求穩定上升，保險的給付也很優渥。但是這個情況被1983年實施的DRGs整個打亂了，DRGs實施前美國的健保是採論量給付制度，醫院根據所提供的服務去申報，健保組織就照數給付給醫院。當時公辦的Medicare還是採取依成本給付方式(cost-based reimbursement)，會去收集所有醫院的服務成本去制定給付費用，因此醫院要虧本也很難。
1983年Medicare開始對住院給付採用DRGs，也就是將資源耗用相近的相關診斷歸類成相同給付的組別，總共有500百多組。在此制度下，Medicare是依照醫院所執行的診斷去給付，不再是以所做的處置去給付，因此醫院為了不虧本，必須盡可能在給付的額度內去完成每一位病人的診療與照護，這就造成了兩個很明顯的結果，第一個是平均住院日的縮短，再來就是快速往門診服務的發展，因為門診服務仍然是論量給付。
改變美國健康照護產業生態的第二個力量是來自於管理式照護(Managed care)的發展。美國在1973年通過Health Maintenance Organization Act (HMO法案)，為管理式照護制度的發展奠定基礎，HMOs基本上是採取論人給付(capitation)的健保組織，透過一些財務誘因、風險分攤、給付設計及審查等管理措施，規範或積極影響醫療提供者的醫療行為及服務的型態，所以稱為管理式照護服務。
HMOs的運作方式，是去整合醫療財務機構(如健保公司或組織)與醫療提供者(醫師及醫院)，運用一定的財務經費，去照顧一群人的健康並提供必要的醫療，並共同承擔財務風險。傳統論量計酬的健保方案中，醫師或醫院是多做多收，雖然這使得病人與醫療提供者皆大歡喜，但這不是健保組織所樂見的。相反地，在HMO的運作下，醫療提供者與健保組織是財務的生命共同體，做的越多，盈餘越少，他們會一起設法管控醫療服務量，或積極去促進維護被保險人的健康，以減少可以避免的就醫與醫療支出。
以HMOs為代表的Managed care也是大概從1980年代開始有一定份量的市佔率，並逐漸發揮影響力。對醫院來說，managed care主要的意涵就是：給付條件日益嚴苛，經營的風險增加，健保組織開始對醫院的服務成本有所監督與管控，形成很大的壓力，甚至可以將成本過高的醫院排除在合約對象之外，對醫院的生存產生極大的威脅感。
在這樣的背景下，我們可以嘗試用不同的組織理論去探討及解釋為什麼醫院在急性醫療服務之外，還要提供長期照護服務？
從經濟學的觀點來看，醫院和一般的廠商一樣，都在追求利潤，若不是最大的利潤的話，也必須是一定程度的利潤。因此當醫院原本主要的住院收入或利潤因為DRGs或Managed care的影響而大幅下降時，醫院除了管控成本之外，還必須設法開拓其他具有利潤的服務線(service lines)，增加其他的收入或利潤來達成原先所設定的利潤目標。此外，健康經濟學的研究告訴我們，急性與急慢性住院服務之間是存在有範疇經濟(economies of scope)的關係；由於許多的長期照護服務與急性住院服務的性質設施接近，所用到的照護人力也有共通性，因此也許醫院的急性與長期照護服之間也有某種範疇經濟的關係，也就是這些資源都可以被醫院所共同靈活使用，將平均生產成本控制在可接受的範圍，獲得一定的利潤。
從1980年代到1998年之間，一般來說，美國的長期照護服務，如護理之家與居家照護，是有利潤的產業，這段期間長期照護服務的提供者可以像有一定經濟能力的自費個案收取照顧費用，而經濟弱勢的個案則有政府公辦的Medicare或Medicaid的論量給付，因此經營上沒有甚麼風險，具有一定的利潤。因此當1980年代醫院受到DRGs及Managed care的衝擊導致住院利潤下降時，往長期照顧服務發展或進行產業垂直整合是醫院一項很理想的應變策略，其出發點就是利潤或財務的考量。
不過，從1998年起，美國的Medicare對護理之家及居家照顧服務也開始採取與DRGs類似的前瞻性支付制度(prospective payment system, PPS)，稱為資源耗用群(Resource Utilization Groups, RUGs)，這項措施使得美國的長期照護產業進入寒冬，與醫院受到DRGs的衝擊類似的情況也發生在長期照顧機構上面；長照服務變成利潤少、風險高的服務。因此，如果當初醫院跨入長期照護產業的主要原因是利潤或財務考量的話，那麼我們應該可以在1998年開始看到醫院有反向的操作方式，也就是逐漸退出或減少長期照護的服務的趨勢。
從資源依賴理論(Resource dependence theory)的觀點來看，DRGs及Managed care對醫院造成管控醫療服務成本的壓力，醫院盡可能要縮短病人的住院日，這就大幅增加醫院出院準備服務的負擔以及為病人安排出院後轉介的照護場所的需要；加上因為人口老化使得醫院所照顧的病人疾病嚴重度增加、慢性疾病所帶來的失能等需要，都讓醫院在病人出院照護轉介的安排上更為困難。在這種情況下，醫院愈來愈依賴長期照護機構提供相關的服務來紓解醫院轉介出院病人的壓力，以確保其財務利潤(醫院生存所需的資源)的取得。可是當每家醫院都有相同的需求，可是長期照護機構數量卻很有限的時候，醫院對長照機構的依賴便會愈來愈高，當這樣的依賴關係達到對醫院的正常營運有所威脅，或長照機構所能接受醫院的轉介個案情況開始不穩定時，醫院便必須有所行動，採取必要的策略去降低這樣的依賴關係，以維持營運的穩定與自主性。而醫院可以採用的措施有好幾個，包括與特定的長照機構簽訂轉介合約(contract)、或與長照機構合資增設護理之家等照護設施(joint venture)、併購長照機構(acquisition)、以及與長照機構結合成垂直整合的醫療體系(merge, vertical integration)。
從交易成本理論(Transaction cost theory)的觀點來看，醫院開辦或提供長期照護服務是為了將相關的交易成本極小化。在原來的情況下，醫院本身並不提供長照服務，當病人出院有需要時，要不是病人自己去找長照機構，就是醫院大多可以很容易將病人介紹到長照機構去。可是當有縮短住院日的壓力時，積極替病人安排出院準備及尋找適合的長照機構就很重要了，因此醫院很需要有穩定、配合度高且照護品質好(不會讓病人很快又要再入院)的長照機構可以轉介病人。但是要做這些出院準備與轉介服務牽涉到不少交易成本，包括醫院為需要出院轉介的病人尋找合適的長照機構的成本、交涉的成本、萬一醫院找不到長照機構可以轉介個案的成本、長照機構出爾反爾給醫院造成的成本等等。如果長照機構配合的不確定很高、醫院要轉介病人到長照機構的次數與頻率很高、而且病人照護的需求特殊性很高(比如某家醫院的病人病情嚴重度偏高，出院病人的插管比率很高，因此需要可以照顧插管病人的長照機構)，那麼醫院相關的交易成本便會跟著增加。因此在這些情況之下，醫院可能就會改變原先從市場中選擇任何一家適合的長照機構轉介病人的做法，進而找特定的長照機構，雙方簽訂合約，讓醫院的病人在出院後有穩定的照護機構；若再不行，醫院便會考慮設置或開辦自己的長照機構，或併購現有的長照機構，讓醫院本身有主導權能夠安排出院病人的去處。
從狀況理論(Contingency theory)的觀點來看，醫院提供長照服務或開辦長照設施的動機，是為了符合此時的健康照護市場或環境，使醫院能夠達成一定的成效，比如好的照護品質、一定的利潤、或病人的滿意度。狀況理論認為組織的成效好壞，要視其組織結構與環境或狀況因素的符合程度來決定，當兩者愈相符，組織的成效便會比較好。DRGs的實施與Managed care的普及造成新的健康照護產業的環境，醫院在面對此新環境時，也需調整其組織結構，去符合新環境的要求，才能達到所設定的目標與成效。醫院提供服務的方式也是重要的組織結構的一環，因此對醫院來說，在此時的市場環境中，採用由自己開辦長照設施或提供長照服務的方式可能要比以往將病人轉介到非特定的長照機構的方式來得更好，更能達到照護病人及醫院經營的成效。
從行政行為理論(Administrative behavior theory)的觀點來看，醫院開辦或提供長照服務給病人的主要理由是因為這符合醫院的宗旨或主要目標。對非營利醫院來說，給病人高品質、親切與人性化的診療與照護是其主要宗旨，因此當有越來愈多病人需要長期照護時，非營利醫院便會想辦法提供相關的服務給有需要的病人，使其獲得完善且連續性的照護。對營利醫院來說，如前面所述，在DRGs及Managed care制度下，健康照護的給付日益嚴苛，營利醫院為追求一定的利潤，便會考慮經營即開辦其他獲利性的服務，而長照服務在1983與1998年之間剛好符合這樣的條件。
基本上我們可以將非營利醫院的使命視為一種目的理性，而營利醫院的求利潤看為一種結果理性，前者應該比較不會受到外在因素或結果的影響，也就是不論提供長照服務有沒有盈餘，會不會虧本，只要這是符合非營利醫院的宗旨或核心價值觀，醫院就會設法去提供。用這樣的觀點來看，在1998年之後當長照服務變成低利潤或虧本的服務時，非營利醫院應該還是會比營利醫院更願意提供長照服務給需要的病人。
最後，從體制理論(Institutional theory)的觀點來看，醫院提供或開辦長照服務，也許跟宗旨、使命、利潤、交易成本、資源依賴都沒有直接關係，而是因為要符合社會的期待，或來自醫界同儕的壓力，或甚至「只是一種別人在做，我也要做」的模仿行為。由於每一家醫院都生存於社會中以及醫界的圈子，太過特立獨行總是比較危險，因為得不到社會或同儕的認同，以及所需要的正當性與支持，因此醫院會傾向與其他醫院做相同的事，或採取相似的做法。當美國社會普遍在批評健康照護產業所提供的服務都是本位主義且支離破碎，而不是以病人為中心的整合性或連續性服務時，醫院為取得社會的認同與正當性，便必須開辦整合急性與長照的服務，以回應社會的批評。而當有一些醫院開始這樣做時，其他醫院也會跟進，變成一種醫院界的風潮。
以上這些對醫院開辦或提供長照服務的解釋，都是嘗試用各個理論的觀點，所做的分析與猜測，我們必須進一步去進行實證研究，以了解哪一個理論跟事實最為接近。因此我們必須根據理論提出可以被檢驗的相關假設，並去收集資料，來檢驗這些假設是否成立。當然有可能這當中只有某一個理論被研究的結果所支持，或者同時有好幾個理論都獲得支持，但程度不一樣。
行政行為理論(Simon's Theory of Administrative Behavior)
諾貝爾經濟學獎得主Hubert Simon所提出的行政行為理論，是一種組織的理性觀點，建立在組織具有具體的目標以及組織正式化的兩個基礎上。Simon學說的中心思想是受限的理性(bounded rationality)，他基本上認為人是理性的個體，但是個人的理性不是像古典理性學說的那樣全然的理性，而是「受限的理性」。理性的受限原因主要來自資訊的不足，以及個人有限的解決問題能力和無法完全預知決策或行動之後的結果；此外，當個人進入組織之中，他/她有自己的期望、動機及想法，這些都會影響到個人的理性，造成不完全的理性。
在這種情況下，組織要如何能夠維持理性的面貌呢？Simon認為就是透過將目標簡化或明確化，並透過組織的正式化或制度化，讓組織各層級的所有成員都能做出並執行與組織目標一致的決策。
該理論主要是在探討組織成員決策的行為，認為組織是目的導向，而非結果導向。Simon指出組織中較高層級的決策是根據比較抽象、模糊的價值或原則前提(value premises)，著重在所要追求的目的(要做甚麼what?)，較低層級的決策比較是根據事實前提(factual premises)，著重在達成目的之方法(要怎麼做how?)。在組織中，某一層級是其下一層的目的(護理長提供目的及方向給其病房內的每一位護理人員)，並且是其上一層的手段(護理長所做的在幫助督導達成其目標)。因此組織的階層系統就是這種由目的與手段所串連(end-mean chains)起來的決策與活動。透過這樣的關係與運作，組織可以使其各個層級的目標都對準組織的整體目標，而組織中各層級的成員也都可以有很明確的根據去決策與執行，使組織能夠分工整合，順利地運作。而組織最終極的目的，是建立在最上層級整個組織的共識或組織本身的信念上面。此外，除了提供決策的方向之外，組織還透過具體化的制度、規則、教育訓練、資訊管道、標準作業程序、以及所需要的相關資源與技術，支持組織的成員去作決策。這就是組織行政上面的正式化(formalization)。
歸納來說，這個理論認為組織透過正式化與管理制度，以及行政層級鏈上的目的與手段的串連，讓整個組織有一致性並朝向其宗旨或終極目標去運作，展現理性的組織面貌。但是組織方向的主要決策者的決策者所根據的原則或價值前提，經常會使組織不計後果或代價去追求組織的終極目的，這種組織的目的理性與技術理性(結果理性)是有所區別的。
健康照護組織的生產
經濟學的消費與生產面向
「需求」與「供給」是經濟學當中兩個重要的面向與主題，我們基本上可以將經濟活動分為消費與生產這兩大類。需求主要在解釋消費者的行為，供給則是在討論生產者的活動。與生產活動比較，消費面的因素比較單純一點，需求主要是受消費者的偏好或效用、價格、收入、時間等因素的影響，而生產面所要考慮的因素就比較多，包括生產所帶來的利潤、市場需求與價格、技術、成本(總成本、平均成本、邊際成本等)、市場結構(完全競爭、寡佔、獨佔等)與法規或政策這些因素，都需要考慮。
健康經濟學所討論的重要議題，屬於需求面的有健康的投資與健康照護服務的消費、對健康照護服務的需求彈性、健康保險的需求與種類、道德危害與逆選擇、以及健康服務提供者與消費的資訊不對等所引發的種種問題(代理人失靈、提供者所誘發的需求)。在供給面或生產者這方面的議題，則有生產技術、新技術的成本效益分析、健康照護服務的主要提供者(醫師、護理人員、藥廠、醫院、護理之家等)的人力供給與需求、服務成效、效率與品質、在不同市場結構中的行為、以及不同的屬性(營利、非營利、公立)的差異、政府的角色等等。
雖然需求(消費面)與供給(生產面)在經濟學裡是不一樣的面向，但是經濟學在分析這兩者的行為時，卻用很類似的切入方式。對消費者來說，所追求的是效用(utility)的最大化，但是必須面對因收入有限及物品價格所造成的預算限制(budget constraint)；同時消費者會有效用報酬遞減(law of diminishing returns)的情況(某樣東西很少時，多消費一單位可以帶來很高的滿足，當該樣東西很多時，再多消費一單位所帶來的滿足便比較少)，而且可以透過各種不同組合的消費方式去達到相同的效用(無異曲線，indifference curve)，因此消費者會根據其預算限制及無異曲線的情況，去決定其預算要怎樣分配於消費上面，才能達到最高的效用；也就是用有限的預算去從事取得最大效用的消費分配。
從生產者的角度看，所追求的是利潤(profit)的最大化，但是必須面對市場需求有限及原料、人力、設備等投入價格所造成的相關限制(market demand and input price constraint)；生產者也有產量及利潤報酬遞減(law of diminishing returns)的情況(剛開始生產某樣產品時，多用一單位的投入便可以提高不少產量，當產量到一定的程度時，再多投入一單位人力、原料或設備時所能增加的產量便愈來愈少)；此外，生產者也可以透過各種不同組合的投入去達到相同的產量(等量曲線，isoquant curve)，因此生產者會根據其市場需求與投入價格所造成的限制及等量曲線的情況，去決定其資源要怎樣分配於生產上面，才能達到最高的利潤；也就是用有限的資源去從事最有效率並獲得最大利潤的生產分配。這也是為什麼經濟學是在探討有限資源要怎樣配置以達成消費者、生產者以及整個社會最大的福祉的一門學問。
技術效率與分配效率
對生產活動來說，追求最大利潤是重要的目標，而生產的效率則是達到這個目標的必要過程。生產的效率又分為兩種，一種是技術的效率(technical efficiency)，另一種是分配的效率(allocative efficiency)。技術的效率是指運用一定的投入所能達成最多產量的程度(the firm produce the maximum output given a set of input)。比如有兩家巧克力工廠，雇用同樣的人力並使用相同數量的原料與設備，A廠可以日產1000公斤的巧克力，B廠只能生產800公斤，因此A廠的技術效率要比B廠來得高。
分配的效率則是運用最便宜的投入組合去達到一定產量的程度(the firm uses the least cost combination of inputs to produce a certain output level)。比如為了要日產1000公斤的巧克力，A廠使用10個工人，1200公斤的糖，以及三台機器。B廠則使用15名工人，1500公斤的糖，以及兩台機器。假如每名工人日薪是1000元，每公斤糖是20元，每台機器每日平均運轉成本是20,000元。則A廠的每日生產總成本是94,000元，B廠則是85,000元。顯然地，B廠的分配效率要比A廠來得高。
技術效率是當投入完全一樣，因為技術的高低而產生效率的不同；分配效率則是著重在廠商知道如何運用便宜的投入，去取代昂貴的投入，使其資金達到充分的運用。技術效率是指物理性的效率(投入與產出的轉換)，分配效率則代表經濟面(成本運用)的效率，兩者有相關，但不一定相同。很多年前我曾經去比較有機農業與非有機農業的永續性，發現就非再生能源的使用效率來說，有機農業比較有效率(使用相同程度的非再生能源如化學肥料、農藥與農機等，有機農業的產出比較多)；但是就經濟面的效益來說，在不考慮外部效益如環境汙染的情況下，傳統非有機農業的成本比較低(在同樣的產量之下，傳統非有機農業的生產方式比較便宜)。也就是說，雖然有機農業的技術效率比較高，但是分配效率較高的卻是傳統非有機農業的。
在醫院裡面，透過研發、作業流程的改善、TQM等努力，去提高醫院的服務量或服務品質，是屬於技術效率的提升。透過資訊化、服務動線的改善，以減少人力的投入，則是在增進分配效率(以較便宜的硬體設備改善來取代較昂貴的人力)。在美國，由於醫療費用高漲，有些慢性疾病的後續照護工作漸漸轉由專科護理師(nurse practitioner)扮演主要的照護者，取代以往醫師的功能，這也是一種改善分配效率的嘗試。
此外，醫院中醫療設備的閒置、多餘的人力都是技術效率不良的問題，因為這些閒置的設備或人力使得該有的產能無法達成。而用太多人力、太少設備(假設人力成本比設備貴)，或太多某一類的昂貴人力而太少另一類的便宜人力，則是分配效率不佳的問題。
理論上最理想的狀況是醫院既能達成很高的分配效率，也能有很高的生產效率。但是有時候這兩者可能會有互相牽制而無法兼得的問題，比如為了達到用設備取代人力(提高分配效率)，卻引起某種程度設備閒置(技術效率)的問題。美國醫界在1990年代曾經有過組織再造(Reengineering)的風潮，因為為了管控經營成本並維持照護品質，當時有許多醫管顧問公司建議醫院維持護理人力，但減少支援人力，並將部分原本支援人員在做的工作轉給護理人員來做。原本的著眼點是希望能提升醫院的技術效率，可是卻造成分配效率的問題，因為醫院變成用較昂貴的護理人力在從事非直接照護的支援工作。更嚴重的後果是許多護理人員對工作的不滿意增加，選擇離開職場，成為後來護士荒的主要導火線之一。如何增進分配效率與技術效率，的確是對經營管理者的一大考驗。
規模經濟與範疇經濟
在討論生產活動時，經濟學還提到「規模經濟」(economies of scale)與「範疇經濟」(economies of scope)，前者是指廠商生產某產品的規模所帶來的經濟性，其定義是：「廠商長期的平均成本因為產出增加而下降的情況。」(“situations in which the long-run average costs of a firm declines as output increases”[1])。範疇經濟是指廠商因為同時生產多樣產品所帶來的經濟性，因此又有人翻譯成多角化經濟。其定義為：「廠商一起生產兩個或更多產品會比將這些產品分開生產更為便宜的情況」(“situations in which a firm can jointly produce two or more goods more cheaply than under separate production of the goods”)。
在一般的情況下，規模經濟與範疇經濟都是呈現「U」字形，也就是當規模或生產項目很小的時候，生產每件產品的平均成本比較高，當規模或生產項目逐漸變多時，平均成本逐漸降低，但是當規模或生產項目多過某一個程度時，平均成本不降反升。因此規模經濟與範疇經濟應該都會有一個最適點，也就是上述U圖形的最低點。但是不同廠商有不同的最具規模或範疇的經濟點。
在醫院的情況，規模經濟通常是用醫院的病床數來當指標，美國的學者研究發現大概美國一般社區綜合醫院的規模經濟點是在250-300床之間；對醫師開業群來說，最具規模經濟的大約是5-6位醫師的開業群。
範疇經濟在醫院中常指住院與門診、住院與急診、或急性與慢性住院的服務組合的情況。美國的研究發現，一般來說，醫院的急性與急慢性住院(sub-acute inpatient hospital services)服務之間有範疇經濟性存在；可是急診與住院服務之間，以及門診與住院服務之間卻存在範疇不經濟(diseconomies of scope)的情況，也就是說如果同一家醫院裡有住院也有門診服務，其平均生產成本要比分開服務的平均成本來得貴。學者的解釋是：急性與急慢性住院服務之間之所以有範疇經濟，是因為美國在實施DRGs之後，醫院的急性病床空床通常不少，這時候若將閒置的空床轉為及急慢性住院用途，總成本並不會增加太多，但服務量明顯增加，因此平均成本可以降低。然而在住院與急診或門診之間卻存在設備利用衝突的問題，比如每家醫院都只有一定的開刀房設備，但同時要處裡住院手術與門診手術時，經常會發生排程衝突，導致需要花更多的管理或協調成本，但服務量不見得能再提升多少。
台灣醫院的情況不見得跟美國的醫院情況一樣，而且傳統上台灣的醫院一直都是同時提供門診與住院，因此在醫院設備的規劃應該都已經將這兩個面向的需要考慮到。不過我覺得這些討論對台灣的醫院在多角化經營，特別是因應健保給付緊縮之下開拓自費服務時有參考價值，醫院必須考慮所要開發的新服務與原有服務的關係是如何？新服務的開拓主要是利用現有人力、設備的閒置部分？還是會對原有的設備或人力產生排擠或衝突？或是還要另外再投入資源去建置？我想當這些因素都被考慮到時，新服務的開拓比較可以真正為醫院帶來範疇經濟。
[1] Sherman Folland, Allen Goodman, Miron Stano. The Economics of Health and Health Care .4th edition, New York: Prentice-Hall, 2004
2008年3月29日 星期六
美國的健保制度(6)--未納健保人口的問題
美國的健康醫療保險，基本上是以民營的健保為主體，約佔55-60%的人口，公營的兩大健保制度是在補民營健保的不足，提供給高風險的老人與身障者(Medicare)及付不起保費的窮人(Medicaid)的健保，各涵蓋約四千萬人，約佔30%的人口，最後也有約四千萬人沒有任何健康保險。
很有趣的是，經過長期的普查及專家的研究，發現這四千萬沒有健保的人口相當動態及多元化，有些是長期沒有健保，有些是短期沒有保險(轉換工作或暫時失業，無法由雇主提供納保)。他們裡面確實有不少中低收入者，可是又不夠窮到符合政府Medicaid的被保險人標準，但也付不起昂貴的民營健保費；不過，沒有健保並非窮人的專屬，有一部分是收入不錯的人，大部分是自雇者，他們認為健康狀況還不錯，不需保險。2004年九月華爾街日報有一篇以「解剖醫院帳單」為題的報導，就是一對約40歲，從事傢俱買賣，年收入8萬美元，開一輛租用的BMW，沒有加入任何健保的夫婦，先生有一天因為胸痛入院，被診斷為動脈阻塞，醫院馬上為他進行心導管，置入支架。由於他沒有保險，隔天他就要求出院，只在醫院住一晚，結果總醫療費用高達4萬美金(130萬台幣)，光是醫院的費用就高達美金$29,500(近一百萬台幣)，讓病人大吃一驚，更讓他不平衡的是同樣的情形，醫院向Medicaid收的費用，卻只要6,000美金(將近20萬台幣)，造成他沉重經濟壓力，更讓他嚥不下這口氣，一狀告到法院。這篇報導引起廣泛的討論，正反意見的投書都有，有人同情他，認為醫院收費太離譜；也有人認為是他自作自受，之前他不願意分擔別人的風險，現在當然要承擔自己的風險；醫院則認為他經濟能力許可，不符合慈善個案補助的條件，因此照醫院自費價收取並無不妥。我們可以從這篇報導中看到美國醫療的一些現象，這也是一個醫院管理上值得探討的倫理問題。
未納保的這一群人，是美國公共衛生、醫療政策及醫療經濟學者相當關心的一個課題目前的研究顯示，未納保最主要是與就業健保險管道有關，他們建議若要降低無健保的人口，必須去檢討及改革傳統透過雇主納保的方式。只是這是大部分美國人獲得健保的主要管道，要加以改革實在是茲事體大。
不過美國有一套醫療安全網，聯邦政府有經費補助各地一些主要的非營利醫院、診所及健康中心，提供負擔不起醫療費用的民眾的就醫，這些機構也會在所處的社區內募款，或撥出一定比例的收入從事這些慈善工作(或如前面報導所述的向自費病人收較高費用以來補助真正的窮病人，算是一種劫富濟貧吧)。另外，美國法律規定，醫院急診室不得拒收求診的病人，也讓許多無力就醫的病人有獲得救治的機會。但是這也使得部分在大都市內區(inner city，治安差，一般人都住到郊區，剩下經濟能力差的人住在內城)的醫院財務不堪負荷而關門，造成這些地區的醫療情況更是雪上加霜。這些例子讓我們看到，健康與醫療體制的問題實在是環環相扣，難怪教授提醒我們，有關健康與醫療問題的改善，如果我們提出一個自認很容易的解決方案，我們必須要特別小心，因為情況及後果可能沒有我們想像的那麼單純。
很有趣的是，經過長期的普查及專家的研究，發現這四千萬沒有健保的人口相當動態及多元化，有些是長期沒有健保，有些是短期沒有保險(轉換工作或暫時失業，無法由雇主提供納保)。他們裡面確實有不少中低收入者，可是又不夠窮到符合政府Medicaid的被保險人標準，但也付不起昂貴的民營健保費；不過，沒有健保並非窮人的專屬，有一部分是收入不錯的人，大部分是自雇者，他們認為健康狀況還不錯，不需保險。2004年九月華爾街日報有一篇以「解剖醫院帳單」為題的報導，就是一對約40歲，從事傢俱買賣，年收入8萬美元，開一輛租用的BMW，沒有加入任何健保的夫婦，先生有一天因為胸痛入院，被診斷為動脈阻塞，醫院馬上為他進行心導管，置入支架。由於他沒有保險，隔天他就要求出院，只在醫院住一晚，結果總醫療費用高達4萬美金(130萬台幣)，光是醫院的費用就高達美金$29,500(近一百萬台幣)，讓病人大吃一驚，更讓他不平衡的是同樣的情形，醫院向Medicaid收的費用，卻只要6,000美金(將近20萬台幣)，造成他沉重經濟壓力，更讓他嚥不下這口氣，一狀告到法院。這篇報導引起廣泛的討論，正反意見的投書都有，有人同情他，認為醫院收費太離譜；也有人認為是他自作自受，之前他不願意分擔別人的風險，現在當然要承擔自己的風險；醫院則認為他經濟能力許可，不符合慈善個案補助的條件，因此照醫院自費價收取並無不妥。我們可以從這篇報導中看到美國醫療的一些現象，這也是一個醫院管理上值得探討的倫理問題。
未納保的這一群人，是美國公共衛生、醫療政策及醫療經濟學者相當關心的一個課題目前的研究顯示，未納保最主要是與就業健保險管道有關，他們建議若要降低無健保的人口，必須去檢討及改革傳統透過雇主納保的方式。只是這是大部分美國人獲得健保的主要管道，要加以改革實在是茲事體大。
不過美國有一套醫療安全網，聯邦政府有經費補助各地一些主要的非營利醫院、診所及健康中心，提供負擔不起醫療費用的民眾的就醫，這些機構也會在所處的社區內募款，或撥出一定比例的收入從事這些慈善工作(或如前面報導所述的向自費病人收較高費用以來補助真正的窮病人，算是一種劫富濟貧吧)。另外，美國法律規定，醫院急診室不得拒收求診的病人，也讓許多無力就醫的病人有獲得救治的機會。但是這也使得部分在大都市內區(inner city，治安差，一般人都住到郊區，剩下經濟能力差的人住在內城)的醫院財務不堪負荷而關門，造成這些地區的醫療情況更是雪上加霜。這些例子讓我們看到，健康與醫療體制的問題實在是環環相扣，難怪教授提醒我們，有關健康與醫療問題的改善，如果我們提出一個自認很容易的解決方案，我們必須要特別小心，因為情況及後果可能沒有我們想像的那麼單純。
美國健保制度(5)-公營健保
美國公營的健保有兩大系統以及一個較小的計畫，分別是照顧身心障礙者及65歲以上老人的Medicare、照顧窮人的Medicaid、以及照顧不符合Medicaid條件的低收入家庭中兒童的SCHIP。其中最主要的是Medicare與Medicaid，表面上看起來這兩系統似乎很單純，但事實上它們的內容非常複雜。Medicare與Medicaid是雙胞胎兄弟，它們都是在1965年的「社會安全法案」(Social Security Act, SSA)的增訂案中”受孕”的，在1966年7 月一起正式”誕生”運作，可是兩者一點都不像雙胞胎，它們不同的地方比相同的地方多很多。「各州兒童健保方案」(State Children Health Insurance Programs, SCHIP)則是在1997年實施的。
Social Security Act, SSA
Medicare與Medicaid是美國歷史上第一對由政府辦的健保方案，在這之前，美國沒有公辦健保，政府在醫療補助上的角色很有限。大概是在1930年代經濟大蕭條時，沒有錢就醫才成為一個重要的社會問題，聯邦政府於是開始針對特定弱勢族群的需要，提供就醫的經濟補助；州政府的角色則在保健與防疫，以及幫助特定「值得救助的窮人」(deserving poor，比如有小孩要撫養的窮寡婦家庭；有工作能力卻不去工作的窮人是屬於不值得救助的窮人)的就醫。「社會安全法案」就是在這樣的背景下，於1935年制訂通過實施。「社會安全法案」(SSA)包括三大類別，分別為社會保險(Social Insurance)、公共救助(Public Assistance)及聯邦政府對各州的社福及公衛綜合補助款 (Block Grants)。
社會保險是一種未雨籌繆、自助且互助的觀念與做法，透過政府法規強制性的投保，以期在特殊需要的狀況下，產生互助與分攤風險的功能，達到社會穩定安全的目的。台灣的勞保與全民健保就是一種典型的社會保險。美國SSA中的社會保險，原本是規定當人有工作及收入時，定期從所得薪資中扣繳一定比例的工資稅(payroll tax)做為保費，以因應未來退休養老或失業期間的生活保障；另外也強制雇主要投保員工職業傷害保險，使得員工萬一發生職災導致死亡、傷病或失能時能獲得必要的經濟補助。原本SSA中的社會保險並未涵蓋疾病醫療險，一直到1965年增訂Medicare相關條文後，美國才有健康醫療的社會保險。社會保險的主要經費來自工資稅(社會安全稅)。
公共救助是聯邦政府與州政府共同提供財務，由州政府執行的對弱勢族群的社會福利服務方案。救助對象逐漸從盲人、老人、兒童、永久及重度身心障礙者擴展到需要醫療的窮老年人，並在1965年形成Medicaid，為符合政府規定的低收入家庭提供健保，後來也擴大到中低收入家庭的懷孕婦女與兒童。經費來源是聯邦政府與各州政府的整體財政收入。
聯邦政府對各州的社福及公衛綜合補助款主要是用在相關的方案上面，如預防保健、懷孕婦女與兒童健康、酗酒、藥物濫用與精神相關問題的改善，以及基層照護。經費來源是聯邦政府的整體財政收入。
通常社會保險與工作都有緊密的連結，由於美國生育率下降，加上戰後嬰兒潮大量人口即將進入退休年齡，工作人口比例將快速減少，社會保險基金將面臨流出大於流入的透支情況。一個月前布希總統在國會的國情報告當中，提到Social Security面臨危機，必須有所改革，否則未來勢必得加稅，舉債或者降低相關社會保險的給付，即是指這個問題。這已經成為布希政府第二任期中最重要的內政問題，目前所提出來的方案，有設立勞工個人投資帳戶，將原本要繳交的工資稅的三分之二轉存到此私人帳戶，由個人投資及管理，政府所提供的退休保障福利則減少，其實就是加重個人的責任，降低政府的責任，這與布希政府在私人健保改革所提出的健康儲蓄帳戶的政經邏輯是相似的。此外，他們也在考量提高退休年齡、減少過早請領退休保險福利的誘因、福利水準隨物價而非隨薪資調整、改變計算福利水準的方式等等。
Medicare
Medicare是一種社會健康保險，不是社會福利措施。其實我們可以把它視為美國政府對老人、身心障礙者及腎衰竭(需要洗腎)人士所提供的全民健保，被保險人過去在其有能力工作期間已經繳過保費(工資稅)，現在(年老了或身心障礙)才得以受到保障。如果以前不曾在美國工作過、因此未繳過工資稅的65歲老人或身心障礙者(像有些移民的父母親是在退休後才到美國居住)，仍然可以納保，但是要按月繳交Medicare所規定的保費。
目前Medicare的被保險人數約4,000萬人(將近台灣全民健保人數的兩倍！)，在2001年，Medicare的整體支出是2,400億美元，佔聯邦政府總支出的12%，佔全國醫療總支出的21%；預估在2005年，Medicare的總支出會達6,000億美元，佔聯邦政府年度總支出的25%。
【Part A】
Medicare分成Part A到Part D四個部分(其比較整理在Table 2)。Part A是給付住院費用的保險(Hospital Insurance, HI)，這部分只要是符合Medicare條件(年滿65歲、身心障礙及腎衰竭人士)，都自動適用，但必須去登記納保。除了少數以前未在美國工作的老人須繳保費(今年Part A的保費是每月$375)之外，不須再繳交保費。Part A經費幾乎全部來自社會安全稅；2003年Part A平均每人給付金額是$3,747美金，行政費用約佔支出金額的1.6%。
【Part B】
Part B是給付其他醫療費用的補充醫療保險(Supplementary Medical Insurance, SMI)，包括醫師服務費用、診斷檢驗、放射與病理檢查、門診服務、手術、血液透析、居家照護等費用。Part B是自由選擇參加，每位參加者要按月繳保費(今年是每月$78.2)，並且有年度自負額$100與20%的部分負擔。Part B與Part A最大的不同是Part B的經費來源是保費、部分負擔及聯邦綜合稅收；2003年Part A平均每人給付金額是$3,219美金，行政費用約佔支出金額的1.8%。
Medicare的Part A與Part B並不是所有的項目都有給付(Medicare的總支出只佔美國老年人醫療總費用的一半而已)，像處方用藥、長期護理之家、預防篩檢及視力檢查與配眼鏡等並未給付。因此，就有健保公司設計出稱為Medigap的方案，讓Medicare的被保險人選購，以給付這些Medicare沒有給付、以及Medicare所需要的自負額與部分負擔的項目。這些方案並非Medicare的方案，可是後來因為市面上相關的保單太過雜亂，造成一些被保險人的困擾，Medicare才出面整理並規定10套制式化的Medigap保單讓健保公司販售。
【Part C】
原本的Medicare只有Part A與Part B，在1997年，為了控制逐年上升的支出，Medicare增加一個新部分，稱為「Medicare加選擇」(Medicare+Choice)，在2004年又改稱為”Medicare Advantage” (MA)。這部分是鼓勵Part A與Part B的被保險人選擇加入managed care的計畫，以獲得更多給付保障且減輕成本分攤，也希望藉managed care的機制控制費用。這部分的運作方式是Medicare按登記在各個HMOs或的人數，以capitation付給各HMOs，由HMOs提供醫療照護給被保險人，風險則轉由HMOs承擔。可是沒想到後來這個計畫造成很大的問題，因為Medicare的被保險人大多是醫療的高耗用群，HMOs後來發現照顧這些人的費用遠超過Medicare所付給他們的capitation導致虧損，因而紛紛解約退出這個計畫，使得許多參加HMOs的Medicare受益人頓時失去健保，或者強迫要換計畫及醫師。
從這邊我們可以看到一個美國很特殊有趣的情況，就是即使是像Medicare這種政府公辦的健保，還是跟民營的健保公司或組織有密切的關係。因為美國地理分佈極為廣闊，聯邦政府無法深入到每一個角落，所以必須仰賴許多在各地方的健保公司或組織做為媒介(intermediary)，透過公辦民營的方式，去提供健保服務給被保險人，聯邦政府則扮演財務管理、制定法規與監督的角色。這與台灣的全民健保所有事務由健保局一手包的情形很不一樣。
【Part D】
Part D是Medicare最新的發展，有關處方用藥的保險給付。「Medicare處方用藥改善及現代化法案」(Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of 2003)在2003年通過，12月8日經由布希總統簽署後將於2006年1月1日生效，這被認為是Medicare自1965年制訂以來最大的一次變革與給付的擴大。
這個法案與政策形成的過程，是研究美國政治經濟的學者非常好的案例，其中充滿了濃厚的政治意義與動機。基本上中老年人是指示要用的高依賴人口，所以這個法案的提出使得布希總統獲得了美國最大的民間社團「美國退休人士協會」(American Association of Retired Persons, AARP)的支持(以往AARP傾向支持民主黨)，同時更堅固他與藥廠的關係，並成為布希政府在醫療方面的一大政績，奠定他連任的基礎(Iglehart, 2004)。
Part D與Part B的架構很像，是屬於自由選擇參加，每位參加者要按月繳保費(每月$420)，並且有特殊的一套成本分攤方法；Part D的經費也是來自保費、部分負擔及聯邦綜合稅收。Part D與Part C 相似之處則在於都是透過民營的健保組織做為媒介，由他們設計配套方案，提供給Medicare的保戶選購，並承擔財務風險。批評者認為處方用藥一給付之後，費用將會非常驚人，遠超過預期的數字，對政府的財政造成更大負擔。
Part D的成本分攤方式很複雜(如下圖所示)，因為它中間有一段空洞(沒有給付)，所以有人稱它為「甜甜圈」。每年有250美元的自負額，藥費累計在250-2,250元之間時，被保險人付25%；藥費累計在2,250-5,100元之間時，Part D完全不給付，由被保險人自付；等到藥費累計超過5,100元之後，被保險人只付5%的部分負擔，其餘95%由Part D支付。
Medicare是美國醫院的最重要收入來源之一，Medicare一半的支出是給付給醫院，Medicare對醫院的給付約佔全國醫院總收入的三分之一，所以有人開玩笑說Medicare 打個噴涕，醫院就會得到感冒；87%的Medicare費用是用在老年人的就醫，13%是用在身心障礙者的醫療費用；Medicare也是美國居家健康服務費用的主要給付者，不過Medicare不給付長期的護理之家照護。
Medicare對醫院的重要性除了財務收入之外，對醫院的品質與經營管理也有重要的影響力。因為醫院若要成為Medicare的特約醫院，必須通過美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)的評鑑；由於Medicare過去是參考各醫院的服務成本設定給付，因此它對醫院的成本估算方式及相關要求已經成為醫院成本會計作業的重要標準，並形成醫院之間比較成本的基礎；Medicare後來所創用的DRGs支付制度，對醫院的臨床與申報作業產生不小的變革。另外，美國用來訂定各科醫師服務給付費用的「以資源耗用為基礎的相對值系統」(Resource-Based Relative Value System, RBRVS制度也是學界為Medicare所發展出來的，台灣已經引進Medicare的DRGs及RBRVS制度，準備要推行，這是Medicare的跨洋影響。
Medicaid
Medicaid是美國政府為低收入家庭所開辦的社會福利健保，但事實上它不是保險，因為這些經濟上的弱勢家庭繳不起保費，所以政府用社會福利予以救助，保障其就醫機會，使其免於疾病的威脅。Medicaid的受益人要符合政府規定的條件並通過審查。其中有兩種條件要同時符合，一個是屬於特殊的類別，一個是經濟能力。在經濟能力方面，聯邦政府每年有訂定貧窮線(Federal Poverty Line, FPL)，收入低於此線的就是窮戶，這是Medicaid受益人的經濟認定標準；在類別方面，Medicaid規定有25種屬性，如孕婦、兒童、需撫養小孩的婦女等。同時符合類別與窮戶的條件的人稱為「符合條件的需要者」(categorically needy)。
Medicaid是屬於美國社會安全體系當中公共救助的一環，傳統上由聯邦政府提供補助，州政府須提出相對配合款並負責執行。因此，Medicaid的經費由聯邦政府與各州政府共同負擔，聯邦政府視各州的財政能力與其執行Medicaid的方案內容，決定聯邦政府分攤的比例，從50%(財政好的州)到83%(財政差的州)不等。Medicaid與Medicare最顯著的差異，就是Medicaid並非全國一套相同的方案，而是每一州都有自己不同的方案，所以美國有多少州及特區，就有多少套Medicaid Plans。但各州的方案當中仍有一些相同的基本給付項目及相似的收案條件。
Medicaid的給付項目，分為法定項目及選擇項目。法定項目是全國一致的基本給付項目，各州的方案一定要提供，否則得不到聯邦政府的相對補助款。法定項目包括住院、醫院門診、醫師診療、牙科治療與手術、入住護理機構(21歲以上)、居家健康照護、家庭計畫、鄉村健康診所、檢驗及放射科檢查、兒童及家庭護理師服務、助產士服務、早期及定期健康篩檢、診斷與處置(21歲以上)。選擇項目各州就不一樣，比較常見的項目有診所服務、入住護理機構(21歲以下)、心智障礙者的短期照護機構、視力檢查及配鏡、處方藥、肺結核治療、義肢及牙科服務等。
由於Medicaid是由各州政府管理及執行，各州的作法多有出入。有些州只參考聯邦所訂的貧窮線訂定自己的收案標準，有些州高於貧窮線，有些州低於貧窮線。有些財政較好的州除了將「符合條件的需要者」(categorically needy)納入之外，還放寬給「醫療的需要者」(medically needy)，這是擴大認定範圍，以納入醫療有迫切需要的對象。
Medicaid的給付標準偏低(不到民營健保給付標準的50%，約只有Medicare給付標準的75%)，導致不少醫師及醫院退出Medicaid。不過一般來說，Medicaid的給付是兒科與產科醫師重要的收入來源，而且它是美國護理之家費用的主要給付者(約佔42-48%)。2002年Medicaid總支出達2,500億美金，佔全國醫療支出的17%；目前總受益人數已超過5千萬人，其中兒童人數最多，佔50%，其他是貧窮的成人(22.4%)、貧窮的盲人與身心障礙者(17.6%)、以及貧窮老人(9.5%)。其中貧窮的老人與身心障礙者也是Medicare的受益人，由Medicaid替其繳Medicare的保費或部分負擔，若Medicare沒給付的(如處方用藥)，再由Medicaid支付，他們約用掉Medicaid總支出的40%。近來由於美國經濟景氣不振，各州財政赤字越來越嚴重，Medicaid成為許多州政府沉重的財務負擔，這使得Medicaid的未來抹上一層陰影。
由於美國目前有超過4千萬人沒有健保，政府及學界一直在想辦法如何讓這群人納保，主張全民健保的部分學者認為Medicare是目前美國最接近全民健保模式的方案，也許可以用Medicare做為基礎，發展美國的全民健保制度。但是也有一些學者(Brown & Sparer, 2003)認為採用一般人以為給窮人(the poor)的”爛”(poor)方案—Medicaid反而可能是更適合的切入點，因為與Medicare 相比，Medicaid從開辦以來，受益人增加得比較快且多，它也比較靈活，因為各州政府會視其情況與需要做調整，而且國會對Medicaid的爭論也比較少，費用成長也控制得比較理想。因此有學者主張以Medicaid基礎，逐步放寬受益人標準，至到有一天未納保的人都納入Medicaid，使美國不再有沒有健保的人。
State Children Health Insurance Program, SCHIP
「各州兒童健保方案」(State Children Health Insurance Programs, SCHIP)是在1997年實施的，目的在提供健保給不符合Medicaid資格的低收入家庭中的兒童，當時估計約有1千萬名需要的兒童。SCHIP大致上與Medicaid性質相似，都屬於公共救助的一環，並且是由聯邦政府提供補助，州政府須提出相對配合款並負責執行的社會福利健保；不過SCHIP的辦理方式與Medicaid有些不同，它可以納入各州的Medicaid計畫中一起執行，也可以是各州單獨的計畫，或者兩者併行，由州政府自行決定採用哪一種模式。
SCHIP的受益人條件是年收入在聯邦貧窮線兩倍以下的家庭中19歲以下的兒童，或者是高於各州Medicaid收入符合條件的50%以內的家中19歲以下的兒童，但不限是該州的住民且不限於是否具備美國公民身份(美國實在是一個很用注重兒童社會福利的國家)。各州SCHIP的給付涵蓋範圍不同，不過最基本一定要包括健嬰與健兒照護、預防注射及急診服務。由於聯邦政府SCHIP計畫對各州的補助比例更大(全國來說大約是70%)，因此各州執行的狀況相當良好，已經達成當初開辦時所設定的目標。
美國政府在醫療財務的角色除了舉辦Medicare與Medicaid之外，還有負責一些特別的計畫，包括國防醫療體系(軍醫)、榮民醫療系統(VA)、印第安保留區的健康醫療服務，以及在社會安全體系裡的勞工職災社會保險。
總結
對美國的健保制度有一些基本的瞭解之後，我覺得對我們在思考相關問題時可以用較開闊的角度去探討。我們可以繼續注意及觀察他們對健保及醫療體系改革的想法與做法。
Social Security Act, SSA
Medicare與Medicaid是美國歷史上第一對由政府辦的健保方案，在這之前，美國沒有公辦健保，政府在醫療補助上的角色很有限。大概是在1930年代經濟大蕭條時，沒有錢就醫才成為一個重要的社會問題，聯邦政府於是開始針對特定弱勢族群的需要，提供就醫的經濟補助；州政府的角色則在保健與防疫，以及幫助特定「值得救助的窮人」(deserving poor，比如有小孩要撫養的窮寡婦家庭；有工作能力卻不去工作的窮人是屬於不值得救助的窮人)的就醫。「社會安全法案」就是在這樣的背景下，於1935年制訂通過實施。「社會安全法案」(SSA)包括三大類別，分別為社會保險(Social Insurance)、公共救助(Public Assistance)及聯邦政府對各州的社福及公衛綜合補助款 (Block Grants)。
社會保險是一種未雨籌繆、自助且互助的觀念與做法，透過政府法規強制性的投保，以期在特殊需要的狀況下，產生互助與分攤風險的功能，達到社會穩定安全的目的。台灣的勞保與全民健保就是一種典型的社會保險。美國SSA中的社會保險，原本是規定當人有工作及收入時，定期從所得薪資中扣繳一定比例的工資稅(payroll tax)做為保費，以因應未來退休養老或失業期間的生活保障；另外也強制雇主要投保員工職業傷害保險，使得員工萬一發生職災導致死亡、傷病或失能時能獲得必要的經濟補助。原本SSA中的社會保險並未涵蓋疾病醫療險，一直到1965年增訂Medicare相關條文後，美國才有健康醫療的社會保險。社會保險的主要經費來自工資稅(社會安全稅)。
公共救助是聯邦政府與州政府共同提供財務，由州政府執行的對弱勢族群的社會福利服務方案。救助對象逐漸從盲人、老人、兒童、永久及重度身心障礙者擴展到需要醫療的窮老年人，並在1965年形成Medicaid，為符合政府規定的低收入家庭提供健保，後來也擴大到中低收入家庭的懷孕婦女與兒童。經費來源是聯邦政府與各州政府的整體財政收入。
聯邦政府對各州的社福及公衛綜合補助款主要是用在相關的方案上面，如預防保健、懷孕婦女與兒童健康、酗酒、藥物濫用與精神相關問題的改善，以及基層照護。經費來源是聯邦政府的整體財政收入。
通常社會保險與工作都有緊密的連結，由於美國生育率下降，加上戰後嬰兒潮大量人口即將進入退休年齡，工作人口比例將快速減少，社會保險基金將面臨流出大於流入的透支情況。一個月前布希總統在國會的國情報告當中，提到Social Security面臨危機，必須有所改革，否則未來勢必得加稅，舉債或者降低相關社會保險的給付，即是指這個問題。這已經成為布希政府第二任期中最重要的內政問題，目前所提出來的方案，有設立勞工個人投資帳戶，將原本要繳交的工資稅的三分之二轉存到此私人帳戶，由個人投資及管理，政府所提供的退休保障福利則減少，其實就是加重個人的責任，降低政府的責任，這與布希政府在私人健保改革所提出的健康儲蓄帳戶的政經邏輯是相似的。此外，他們也在考量提高退休年齡、減少過早請領退休保險福利的誘因、福利水準隨物價而非隨薪資調整、改變計算福利水準的方式等等。
Medicare
Medicare是一種社會健康保險，不是社會福利措施。其實我們可以把它視為美國政府對老人、身心障礙者及腎衰竭(需要洗腎)人士所提供的全民健保，被保險人過去在其有能力工作期間已經繳過保費(工資稅)，現在(年老了或身心障礙)才得以受到保障。如果以前不曾在美國工作過、因此未繳過工資稅的65歲老人或身心障礙者(像有些移民的父母親是在退休後才到美國居住)，仍然可以納保，但是要按月繳交Medicare所規定的保費。
目前Medicare的被保險人數約4,000萬人(將近台灣全民健保人數的兩倍！)，在2001年，Medicare的整體支出是2,400億美元，佔聯邦政府總支出的12%，佔全國醫療總支出的21%；預估在2005年，Medicare的總支出會達6,000億美元，佔聯邦政府年度總支出的25%。
【Part A】
Medicare分成Part A到Part D四個部分(其比較整理在Table 2)。Part A是給付住院費用的保險(Hospital Insurance, HI)，這部分只要是符合Medicare條件(年滿65歲、身心障礙及腎衰竭人士)，都自動適用，但必須去登記納保。除了少數以前未在美國工作的老人須繳保費(今年Part A的保費是每月$375)之外，不須再繳交保費。Part A經費幾乎全部來自社會安全稅；2003年Part A平均每人給付金額是$3,747美金，行政費用約佔支出金額的1.6%。
【Part B】
Part B是給付其他醫療費用的補充醫療保險(Supplementary Medical Insurance, SMI)，包括醫師服務費用、診斷檢驗、放射與病理檢查、門診服務、手術、血液透析、居家照護等費用。Part B是自由選擇參加，每位參加者要按月繳保費(今年是每月$78.2)，並且有年度自負額$100與20%的部分負擔。Part B與Part A最大的不同是Part B的經費來源是保費、部分負擔及聯邦綜合稅收；2003年Part A平均每人給付金額是$3,219美金，行政費用約佔支出金額的1.8%。
Medicare的Part A與Part B並不是所有的項目都有給付(Medicare的總支出只佔美國老年人醫療總費用的一半而已)，像處方用藥、長期護理之家、預防篩檢及視力檢查與配眼鏡等並未給付。因此，就有健保公司設計出稱為Medigap的方案，讓Medicare的被保險人選購，以給付這些Medicare沒有給付、以及Medicare所需要的自負額與部分負擔的項目。這些方案並非Medicare的方案，可是後來因為市面上相關的保單太過雜亂，造成一些被保險人的困擾，Medicare才出面整理並規定10套制式化的Medigap保單讓健保公司販售。
【Part C】
原本的Medicare只有Part A與Part B，在1997年，為了控制逐年上升的支出，Medicare增加一個新部分，稱為「Medicare加選擇」(Medicare+Choice)，在2004年又改稱為”Medicare Advantage” (MA)。這部分是鼓勵Part A與Part B的被保險人選擇加入managed care的計畫，以獲得更多給付保障且減輕成本分攤，也希望藉managed care的機制控制費用。這部分的運作方式是Medicare按登記在各個HMOs或的人數，以capitation付給各HMOs，由HMOs提供醫療照護給被保險人，風險則轉由HMOs承擔。可是沒想到後來這個計畫造成很大的問題，因為Medicare的被保險人大多是醫療的高耗用群，HMOs後來發現照顧這些人的費用遠超過Medicare所付給他們的capitation導致虧損，因而紛紛解約退出這個計畫，使得許多參加HMOs的Medicare受益人頓時失去健保，或者強迫要換計畫及醫師。
從這邊我們可以看到一個美國很特殊有趣的情況，就是即使是像Medicare這種政府公辦的健保，還是跟民營的健保公司或組織有密切的關係。因為美國地理分佈極為廣闊，聯邦政府無法深入到每一個角落，所以必須仰賴許多在各地方的健保公司或組織做為媒介(intermediary)，透過公辦民營的方式，去提供健保服務給被保險人，聯邦政府則扮演財務管理、制定法規與監督的角色。這與台灣的全民健保所有事務由健保局一手包的情形很不一樣。
【Part D】
Part D是Medicare最新的發展，有關處方用藥的保險給付。「Medicare處方用藥改善及現代化法案」(Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of 2003)在2003年通過，12月8日經由布希總統簽署後將於2006年1月1日生效，這被認為是Medicare自1965年制訂以來最大的一次變革與給付的擴大。
這個法案與政策形成的過程，是研究美國政治經濟的學者非常好的案例，其中充滿了濃厚的政治意義與動機。基本上中老年人是指示要用的高依賴人口，所以這個法案的提出使得布希總統獲得了美國最大的民間社團「美國退休人士協會」(American Association of Retired Persons, AARP)的支持(以往AARP傾向支持民主黨)，同時更堅固他與藥廠的關係，並成為布希政府在醫療方面的一大政績，奠定他連任的基礎(Iglehart, 2004)。
Part D與Part B的架構很像，是屬於自由選擇參加，每位參加者要按月繳保費(每月$420)，並且有特殊的一套成本分攤方法；Part D的經費也是來自保費、部分負擔及聯邦綜合稅收。Part D與Part C 相似之處則在於都是透過民營的健保組織做為媒介，由他們設計配套方案，提供給Medicare的保戶選購，並承擔財務風險。批評者認為處方用藥一給付之後，費用將會非常驚人，遠超過預期的數字，對政府的財政造成更大負擔。
Part D的成本分攤方式很複雜(如下圖所示)，因為它中間有一段空洞(沒有給付)，所以有人稱它為「甜甜圈」。每年有250美元的自負額，藥費累計在250-2,250元之間時，被保險人付25%；藥費累計在2,250-5,100元之間時，Part D完全不給付，由被保險人自付；等到藥費累計超過5,100元之後，被保險人只付5%的部分負擔，其餘95%由Part D支付。
Medicare是美國醫院的最重要收入來源之一，Medicare一半的支出是給付給醫院，Medicare對醫院的給付約佔全國醫院總收入的三分之一，所以有人開玩笑說Medicare 打個噴涕，醫院就會得到感冒；87%的Medicare費用是用在老年人的就醫，13%是用在身心障礙者的醫療費用；Medicare也是美國居家健康服務費用的主要給付者，不過Medicare不給付長期的護理之家照護。
Medicare對醫院的重要性除了財務收入之外，對醫院的品質與經營管理也有重要的影響力。因為醫院若要成為Medicare的特約醫院，必須通過美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)的評鑑；由於Medicare過去是參考各醫院的服務成本設定給付，因此它對醫院的成本估算方式及相關要求已經成為醫院成本會計作業的重要標準，並形成醫院之間比較成本的基礎；Medicare後來所創用的DRGs支付制度，對醫院的臨床與申報作業產生不小的變革。另外，美國用來訂定各科醫師服務給付費用的「以資源耗用為基礎的相對值系統」(Resource-Based Relative Value System, RBRVS制度也是學界為Medicare所發展出來的，台灣已經引進Medicare的DRGs及RBRVS制度，準備要推行，這是Medicare的跨洋影響。
Medicaid
Medicaid是美國政府為低收入家庭所開辦的社會福利健保，但事實上它不是保險，因為這些經濟上的弱勢家庭繳不起保費，所以政府用社會福利予以救助，保障其就醫機會，使其免於疾病的威脅。Medicaid的受益人要符合政府規定的條件並通過審查。其中有兩種條件要同時符合，一個是屬於特殊的類別，一個是經濟能力。在經濟能力方面，聯邦政府每年有訂定貧窮線(Federal Poverty Line, FPL)，收入低於此線的就是窮戶，這是Medicaid受益人的經濟認定標準；在類別方面，Medicaid規定有25種屬性，如孕婦、兒童、需撫養小孩的婦女等。同時符合類別與窮戶的條件的人稱為「符合條件的需要者」(categorically needy)。
Medicaid是屬於美國社會安全體系當中公共救助的一環，傳統上由聯邦政府提供補助，州政府須提出相對配合款並負責執行。因此，Medicaid的經費由聯邦政府與各州政府共同負擔，聯邦政府視各州的財政能力與其執行Medicaid的方案內容，決定聯邦政府分攤的比例，從50%(財政好的州)到83%(財政差的州)不等。Medicaid與Medicare最顯著的差異，就是Medicaid並非全國一套相同的方案，而是每一州都有自己不同的方案，所以美國有多少州及特區，就有多少套Medicaid Plans。但各州的方案當中仍有一些相同的基本給付項目及相似的收案條件。
Medicaid的給付項目，分為法定項目及選擇項目。法定項目是全國一致的基本給付項目，各州的方案一定要提供，否則得不到聯邦政府的相對補助款。法定項目包括住院、醫院門診、醫師診療、牙科治療與手術、入住護理機構(21歲以上)、居家健康照護、家庭計畫、鄉村健康診所、檢驗及放射科檢查、兒童及家庭護理師服務、助產士服務、早期及定期健康篩檢、診斷與處置(21歲以上)。選擇項目各州就不一樣，比較常見的項目有診所服務、入住護理機構(21歲以下)、心智障礙者的短期照護機構、視力檢查及配鏡、處方藥、肺結核治療、義肢及牙科服務等。
由於Medicaid是由各州政府管理及執行，各州的作法多有出入。有些州只參考聯邦所訂的貧窮線訂定自己的收案標準，有些州高於貧窮線，有些州低於貧窮線。有些財政較好的州除了將「符合條件的需要者」(categorically needy)納入之外，還放寬給「醫療的需要者」(medically needy)，這是擴大認定範圍，以納入醫療有迫切需要的對象。
Medicaid的給付標準偏低(不到民營健保給付標準的50%，約只有Medicare給付標準的75%)，導致不少醫師及醫院退出Medicaid。不過一般來說，Medicaid的給付是兒科與產科醫師重要的收入來源，而且它是美國護理之家費用的主要給付者(約佔42-48%)。2002年Medicaid總支出達2,500億美金，佔全國醫療支出的17%；目前總受益人數已超過5千萬人，其中兒童人數最多，佔50%，其他是貧窮的成人(22.4%)、貧窮的盲人與身心障礙者(17.6%)、以及貧窮老人(9.5%)。其中貧窮的老人與身心障礙者也是Medicare的受益人，由Medicaid替其繳Medicare的保費或部分負擔，若Medicare沒給付的(如處方用藥)，再由Medicaid支付，他們約用掉Medicaid總支出的40%。近來由於美國經濟景氣不振，各州財政赤字越來越嚴重，Medicaid成為許多州政府沉重的財務負擔，這使得Medicaid的未來抹上一層陰影。
由於美國目前有超過4千萬人沒有健保，政府及學界一直在想辦法如何讓這群人納保，主張全民健保的部分學者認為Medicare是目前美國最接近全民健保模式的方案，也許可以用Medicare做為基礎，發展美國的全民健保制度。但是也有一些學者(Brown & Sparer, 2003)認為採用一般人以為給窮人(the poor)的”爛”(poor)方案—Medicaid反而可能是更適合的切入點，因為與Medicare 相比，Medicaid從開辦以來，受益人增加得比較快且多，它也比較靈活，因為各州政府會視其情況與需要做調整，而且國會對Medicaid的爭論也比較少，費用成長也控制得比較理想。因此有學者主張以Medicaid基礎，逐步放寬受益人標準，至到有一天未納保的人都納入Medicaid，使美國不再有沒有健保的人。
State Children Health Insurance Program, SCHIP
「各州兒童健保方案」(State Children Health Insurance Programs, SCHIP)是在1997年實施的，目的在提供健保給不符合Medicaid資格的低收入家庭中的兒童，當時估計約有1千萬名需要的兒童。SCHIP大致上與Medicaid性質相似，都屬於公共救助的一環，並且是由聯邦政府提供補助，州政府須提出相對配合款並負責執行的社會福利健保；不過SCHIP的辦理方式與Medicaid有些不同，它可以納入各州的Medicaid計畫中一起執行，也可以是各州單獨的計畫，或者兩者併行，由州政府自行決定採用哪一種模式。
SCHIP的受益人條件是年收入在聯邦貧窮線兩倍以下的家庭中19歲以下的兒童，或者是高於各州Medicaid收入符合條件的50%以內的家中19歲以下的兒童，但不限是該州的住民且不限於是否具備美國公民身份(美國實在是一個很用注重兒童社會福利的國家)。各州SCHIP的給付涵蓋範圍不同，不過最基本一定要包括健嬰與健兒照護、預防注射及急診服務。由於聯邦政府SCHIP計畫對各州的補助比例更大(全國來說大約是70%)，因此各州執行的狀況相當良好，已經達成當初開辦時所設定的目標。
美國政府在醫療財務的角色除了舉辦Medicare與Medicaid之外，還有負責一些特別的計畫，包括國防醫療體系(軍醫)、榮民醫療系統(VA)、印第安保留區的健康醫療服務，以及在社會安全體系裡的勞工職災社會保險。
總結
對美國的健保制度有一些基本的瞭解之後，我覺得對我們在思考相關問題時可以用較開闊的角度去探討。我們可以繼續注意及觀察他們對健保及醫療體系改革的想法與做法。
美國健保制度(4)-CDHPs
美國民營健保的最近發展，是逐漸朝加重消費者的責任與誘因，讓消費者根據自己的需要去挑選最適合的健保方案與醫療服務，藉此提升健保及醫療照護市場的競爭機能的趨勢。美國稱此類的健保為「消費者驅動的健保方案」(Consumer-Driven Health Plans, CDHP)，這是與Managed Care很不一樣的概念與走向。
這個新發展背後有兩個主要因素，一個是共和黨的布希政府的政策傾向透過強化市場機能去改革健保(之前民主黨的柯林頓政府則希望實施全民健保，雖然不一定由政府主辦，不過政府必定要介入並扮演非常重要的角色，但是因為柯林頓政府對於全民健保提不出具體可行的實施方式以及各方意見太過分岐而無疾而終)；另一個因素是managed care受到民眾與醫療提供者相當大的反彈，所以民營健保公司也希望適度鬆綁，回歸市場，增加消費者對醫療成本與就醫價格的敏感度，由消費者自主管理，最終希望在醫療的使用上，在適當的時候，由消費者自己，而不再是由健保組織或醫療提供者向消費者說「No」。
在2003年12月Medicare相關修訂法案(Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of 2003)經由布希總統簽署後將於2006年生效，其中增加了一種健保措施稱為「健康儲蓄帳戶」(Health Savings Accounts)，雖然目前我們還無法預測它的發展情況，不過如果目前美國不是很好經濟景氣持續下去，雇主或個人勢必要想辦法節省可預知的健保保費，它很可能因此成為雇主及個人投保的主要考慮對象。
不過在瞭解HSAs之前，有幾個相關的概念或方案也值得參考。包括「醫療儲蓄帳戶」(Medical Savings Accounts, MSAs)、 「彈性支出帳戶」(Flexible Spending Arrangements, FSAs)、「健康給付帳戶」 (Health Reimbursement Arrangements, HRAs)。這些方案的共同點都是透過更靈活的稅制與免稅措施，配合由雇主或個人所設立的醫療儲蓄帳戶，並減輕雇主的負擔與適度加重個人的成本分攤，讓雇主(特別是小公司)或個人願意投保。此外還有一種「雇主明確貢獻」(Defined Contribution)的概念，由雇主提供一定的金額讓員工自行去選購健保方案，若員工選購的健保方案保費超過此金額，員工再自行補足差額。
Medical Savings Accounts, MSAs
1996年美國國會通過「健保轉移與責任法」(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)，其中訂定「醫療儲蓄帳戶」(Medical Savings Accounts, MSAs)的相關法案，這是HSAs的前身。新加坡早在1984年就已實施醫療儲蓄帳戶，對醫療支出的管控相當有成效，因此美國也加以引用。基本上，它是一種針對民眾醫療消費的儲蓄制度，按月或按年將資金存入。資金來源可以是民眾本身，若為受雇者，則部分資金來自雇主，亦可能來自政府的補助金。帳戶內資金的運用僅限於支付醫療費用，不能移作其他用途。一般而言，帳戶內資金每一年結算一次，如果有剩餘可累積生息，留作下一年之用；但是不足時則須自行負擔醫療費用。實施醫療儲蓄帳戶之主要預期目的，是藉由加重個人在醫療使用上的責任，由民眾自行管控醫療費用，減少不必要的就醫與浪費，使醫療資源作最有效的運用，並藉由此財務策略導正病人的就醫習慣。
MSAs是個人帳戶，即使員工換工作或失業時帳戶還是跟著人走，做為醫療支出的經費來源，以免使人因為這些情況馬上面臨就醫的財務問題。不過由於當初美國的MSAs是屬於試辦性質，有許多限制，而且有落日條款，因此健保組織、雇主與民眾多持觀望態度而未能普遍發展。我覺得MSAs最初一個主要動機，是要嘗試能否增加小型公司或自雇者的投保意願，所以它有限制只能適用於員工人數在50人以內的小型公司或自雇者。
Health Savings Accounts, HSAs
雖然MSAs與HSAs師出同源，但是後來布希政府在提出HSAs政策時，極力強調HSAs與MSAs是不同的方案，因為HSAs是讓個人對健康的儲蓄與投資，而且是長遠要發展的政策；MSAs只是醫療支出的帳戶，而且是短暫的政策。
即將在2006年開始生效的HSAs方案，可以看成由高自負額的健保方案及免稅的醫療儲蓄帳戶這兩部分所組成的。首先，HSAs與MSAs相同，都需與政府所核准的高自負額健保方案(High Deductible Health Plans, HDHPs)搭配使用，這些方案的自負額都在$2,000美金以上，也就是被保險人今年度的醫療費用必需先自行負擔$2,000美金以上(特定的預防篩檢不須自負額)，等累積醫療支出超過這個金額之後，健保才開始給付。
第二部分是，由於HDHPs的保費較低，雇主把省下來的錢轉入員工所個別開設的個人或家庭的醫療儲蓄帳戶，再加上員工自己視其年度醫療支出的需要再另外提撥固定金額一起存到帳戶，這筆金額加上利息對提撥的雇主或個人都是稅前支出，不會被用來計算稅額，不過每年存入的金額有上限，個人帳戶是$2,600美金，家庭帳戶是$5,150美金。HSAs帳戶內的這筆錢只能用在醫療相關支出，包括自負額，但不得移作他用，否則要被克稅，帳戶持有人須自行保留就醫收據/帳單，在報稅時證明確實是用到醫療費用上面。如果帳戶內金額已用罄，對於健保給付之外的醫療費用，帳戶持有人(家庭)就要自掏腰包；如果在年底結算時若金額有結餘，則可以累計到下一年度的帳戶裡；這個帳戶永遠屬同一個人或家庭，只要帳戶內還有餘額，即使退休後還可以用來支付醫療費用，甚至可以由近親繼承。透過這個機制，讓被保險人有強烈的動機保持健康及謹慎醫療支出，因為以前健保是不用白不用，現在是不用的錢是變成自己的，存起來以備未來不時之需。
在HSAs的健保方案方面，就更多元化及個別化了，理論上每個被保險人考量其雇主的提撥額、自身健康狀況(或以往的就醫情況與費用)、自己的經濟能力、及健保方案的保費、自負額、部分負擔、給付範圍等眾多因素，選擇最適合自己的健保方案，每個人的情況都不同，因此每個人所決定的方案也應該都不同。不過雇主與健保組織可能會先討論出幾種保單供員工選擇；或者健保組織會設計出幾套方案提供給自雇者或個人購保。
為保護被保險人的財務風險不至於過大，HSAs有規定被保險人年度自掏腰包(out-of-pocket)費用累計上限約$3,000美金，當保戶的年度內的自負額與部分負擔累計超過這個金額之後，健保需全額給付，以保障重大傷病的患者可以得到最需要的給付。用一個實例來看，如果一個搭配HSAs的健保方案有2,000美元的自負額(deductible)、20%的部分負擔(coinsurance，若是定額的部分負擔則叫做copayment)、以及3,000美元的自掏腰包上限，保戶的年度醫療費用累計在2,000美元以內都完全自付，從2,000元開始，自付20%，健保付80%，當醫療費用累計到達7,000美元時，則開始全部由健保給付(如下圖)。因為被保險人會考量自負額與部分負擔，所以會節制不必要的醫療支出，並且會「貨比三家」，當個聰明的醫療消費者。這是為什麼HSAs被視為是最典型的「消費者驅動的健保方案」(Consumer-Driven Health Plans, CDHPs)的核心基礎。
HSAs, FSAs, HRAs
前面有提到與HSAs相類似但不一樣的CDHPs，包括「彈性支出帳戶」(Flexible Spending Arrangements, FSAs)、「健康給付帳戶」 (Health Reimbursement Arrangements, HRAs)。這些措施比較是為雇主需要的稅制設計(雇主是健保的主要購買者/消費者)，其中FSAs與HSAs同樣是個人儲蓄帳戶並由雇主與員工共同提撥，但是FSAs不須搭配高自負額方案，可是年度帳戶金額一定要用完，不能累計到下一年度的帳戶內，而且若員工離職，帳戶內的金額不會跟著人走。HRAs是由雇主開設並完全由雇主提撥、擁有的團體醫療儲蓄帳戶，做為員工醫療支出的用途，不須搭配高自負額方案，年度結餘可以轉入下年度帳戶，因為是雇主的帳戶，當然員工離職後也無法跟著員工走。
HSAs/CDHPs的優缺點與可能限制
以HSAs為代表的CDHPs的確有不少好處，某種程度上可以解決目前美國民營健保所遇到的難題，像美國醫療協會(AMA)贊成HSAs的實施；可是它也不是沒有缺點，美國消費者聯盟(Consumers Union)就極力反對「消費者驅動的健保方案」(CDHPs)，最主要的反對理由，是CDHPs基本上對中年及健康狀況不好的消費者非常不利，這些消費者對醫療的依賴很高，是屬於醫療的高使用群，HSAs會使他/她們大幅增加就醫時自掏腰包的支出，形成沉重的負擔。而且這麼一來，健保會產生嚴重的逆選擇問題，使得低風險的人容易納保，排斥高風險的人，會使得健保分攤醫療風險的功能更加薄弱。加上要訂定及處理這些多樣化的保單與個別性的帳戶及相關的查驗手續會增加很多行政成本。另外CDHPs是否會如設計的專家所預測的，消費者會因此成為聰明的醫療消費者，從眾多因素當中去判斷五花八門的健保方案以及各種醫療服務的價值(品質/價格)，做出最有效率或對自己產生最大效用的消費選擇，仍是未知數，畢竟醫療與一般商品有許多根本性的不同，而且醫療實在非常專業，一般消費者要用現有的能力或資訊去瞭解，恐怕相當困難。
感想與心得
HSAs與CDHPs是目前及可見未來美國民營健保的新趨勢，值得我們注意觀察與瞭解，誰也不敢說台灣的健保未來不會引進HSAs或MSAs，幾年前台灣醫務管理學會曾舉辦Medical Savings Accounts的研討會探討其在台灣實施的可能性。
對美國民營健保體系的演變與現況有一些瞭解之後，我的感想是他們的健保實在是太多元化、太複雜了，難怪美國大部分民眾也無法理解得很清楚，即使是教這門課的教授有時候對學生的問題也不是都有十足把握的答案。另一方面，我覺得這是難得的學習素材，由於美國不是實施全國一套的健保制度，在自由市場運作之下與不同政黨政府與國會的互動激盪下，產生各式各樣很豐富的健保觀念與措施，讓我們看到各種可能性，不論是理想的或不理想的方案，所有的相關理論都可以在這個大環境中萌芽發展、接受測試、並加以運用。只是，美國在這個大實驗室所投入的成本也非常的高。
這個新發展背後有兩個主要因素，一個是共和黨的布希政府的政策傾向透過強化市場機能去改革健保(之前民主黨的柯林頓政府則希望實施全民健保，雖然不一定由政府主辦，不過政府必定要介入並扮演非常重要的角色，但是因為柯林頓政府對於全民健保提不出具體可行的實施方式以及各方意見太過分岐而無疾而終)；另一個因素是managed care受到民眾與醫療提供者相當大的反彈，所以民營健保公司也希望適度鬆綁，回歸市場，增加消費者對醫療成本與就醫價格的敏感度，由消費者自主管理，最終希望在醫療的使用上，在適當的時候，由消費者自己，而不再是由健保組織或醫療提供者向消費者說「No」。
在2003年12月Medicare相關修訂法案(Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of 2003)經由布希總統簽署後將於2006年生效，其中增加了一種健保措施稱為「健康儲蓄帳戶」(Health Savings Accounts)，雖然目前我們還無法預測它的發展情況，不過如果目前美國不是很好經濟景氣持續下去，雇主或個人勢必要想辦法節省可預知的健保保費，它很可能因此成為雇主及個人投保的主要考慮對象。
不過在瞭解HSAs之前，有幾個相關的概念或方案也值得參考。包括「醫療儲蓄帳戶」(Medical Savings Accounts, MSAs)、 「彈性支出帳戶」(Flexible Spending Arrangements, FSAs)、「健康給付帳戶」 (Health Reimbursement Arrangements, HRAs)。這些方案的共同點都是透過更靈活的稅制與免稅措施，配合由雇主或個人所設立的醫療儲蓄帳戶，並減輕雇主的負擔與適度加重個人的成本分攤，讓雇主(特別是小公司)或個人願意投保。此外還有一種「雇主明確貢獻」(Defined Contribution)的概念，由雇主提供一定的金額讓員工自行去選購健保方案，若員工選購的健保方案保費超過此金額，員工再自行補足差額。
Medical Savings Accounts, MSAs
1996年美國國會通過「健保轉移與責任法」(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)，其中訂定「醫療儲蓄帳戶」(Medical Savings Accounts, MSAs)的相關法案，這是HSAs的前身。新加坡早在1984年就已實施醫療儲蓄帳戶，對醫療支出的管控相當有成效，因此美國也加以引用。基本上，它是一種針對民眾醫療消費的儲蓄制度，按月或按年將資金存入。資金來源可以是民眾本身，若為受雇者，則部分資金來自雇主，亦可能來自政府的補助金。帳戶內資金的運用僅限於支付醫療費用，不能移作其他用途。一般而言，帳戶內資金每一年結算一次，如果有剩餘可累積生息，留作下一年之用；但是不足時則須自行負擔醫療費用。實施醫療儲蓄帳戶之主要預期目的，是藉由加重個人在醫療使用上的責任，由民眾自行管控醫療費用，減少不必要的就醫與浪費，使醫療資源作最有效的運用，並藉由此財務策略導正病人的就醫習慣。
MSAs是個人帳戶，即使員工換工作或失業時帳戶還是跟著人走，做為醫療支出的經費來源，以免使人因為這些情況馬上面臨就醫的財務問題。不過由於當初美國的MSAs是屬於試辦性質，有許多限制，而且有落日條款，因此健保組織、雇主與民眾多持觀望態度而未能普遍發展。我覺得MSAs最初一個主要動機，是要嘗試能否增加小型公司或自雇者的投保意願，所以它有限制只能適用於員工人數在50人以內的小型公司或自雇者。
Health Savings Accounts, HSAs
雖然MSAs與HSAs師出同源，但是後來布希政府在提出HSAs政策時，極力強調HSAs與MSAs是不同的方案，因為HSAs是讓個人對健康的儲蓄與投資，而且是長遠要發展的政策；MSAs只是醫療支出的帳戶，而且是短暫的政策。
即將在2006年開始生效的HSAs方案，可以看成由高自負額的健保方案及免稅的醫療儲蓄帳戶這兩部分所組成的。首先，HSAs與MSAs相同，都需與政府所核准的高自負額健保方案(High Deductible Health Plans, HDHPs)搭配使用，這些方案的自負額都在$2,000美金以上，也就是被保險人今年度的醫療費用必需先自行負擔$2,000美金以上(特定的預防篩檢不須自負額)，等累積醫療支出超過這個金額之後，健保才開始給付。
第二部分是，由於HDHPs的保費較低，雇主把省下來的錢轉入員工所個別開設的個人或家庭的醫療儲蓄帳戶，再加上員工自己視其年度醫療支出的需要再另外提撥固定金額一起存到帳戶，這筆金額加上利息對提撥的雇主或個人都是稅前支出，不會被用來計算稅額，不過每年存入的金額有上限，個人帳戶是$2,600美金，家庭帳戶是$5,150美金。HSAs帳戶內的這筆錢只能用在醫療相關支出，包括自負額，但不得移作他用，否則要被克稅，帳戶持有人須自行保留就醫收據/帳單，在報稅時證明確實是用到醫療費用上面。如果帳戶內金額已用罄，對於健保給付之外的醫療費用，帳戶持有人(家庭)就要自掏腰包；如果在年底結算時若金額有結餘，則可以累計到下一年度的帳戶裡；這個帳戶永遠屬同一個人或家庭，只要帳戶內還有餘額，即使退休後還可以用來支付醫療費用，甚至可以由近親繼承。透過這個機制，讓被保險人有強烈的動機保持健康及謹慎醫療支出，因為以前健保是不用白不用，現在是不用的錢是變成自己的，存起來以備未來不時之需。
在HSAs的健保方案方面，就更多元化及個別化了，理論上每個被保險人考量其雇主的提撥額、自身健康狀況(或以往的就醫情況與費用)、自己的經濟能力、及健保方案的保費、自負額、部分負擔、給付範圍等眾多因素，選擇最適合自己的健保方案，每個人的情況都不同，因此每個人所決定的方案也應該都不同。不過雇主與健保組織可能會先討論出幾種保單供員工選擇；或者健保組織會設計出幾套方案提供給自雇者或個人購保。
為保護被保險人的財務風險不至於過大，HSAs有規定被保險人年度自掏腰包(out-of-pocket)費用累計上限約$3,000美金，當保戶的年度內的自負額與部分負擔累計超過這個金額之後，健保需全額給付，以保障重大傷病的患者可以得到最需要的給付。用一個實例來看，如果一個搭配HSAs的健保方案有2,000美元的自負額(deductible)、20%的部分負擔(coinsurance，若是定額的部分負擔則叫做copayment)、以及3,000美元的自掏腰包上限，保戶的年度醫療費用累計在2,000美元以內都完全自付，從2,000元開始，自付20%，健保付80%，當醫療費用累計到達7,000美元時，則開始全部由健保給付(如下圖)。因為被保險人會考量自負額與部分負擔，所以會節制不必要的醫療支出，並且會「貨比三家」，當個聰明的醫療消費者。這是為什麼HSAs被視為是最典型的「消費者驅動的健保方案」(Consumer-Driven Health Plans, CDHPs)的核心基礎。
HSAs, FSAs, HRAs
前面有提到與HSAs相類似但不一樣的CDHPs，包括「彈性支出帳戶」(Flexible Spending Arrangements, FSAs)、「健康給付帳戶」 (Health Reimbursement Arrangements, HRAs)。這些措施比較是為雇主需要的稅制設計(雇主是健保的主要購買者/消費者)，其中FSAs與HSAs同樣是個人儲蓄帳戶並由雇主與員工共同提撥，但是FSAs不須搭配高自負額方案，可是年度帳戶金額一定要用完，不能累計到下一年度的帳戶內，而且若員工離職，帳戶內的金額不會跟著人走。HRAs是由雇主開設並完全由雇主提撥、擁有的團體醫療儲蓄帳戶，做為員工醫療支出的用途，不須搭配高自負額方案，年度結餘可以轉入下年度帳戶，因為是雇主的帳戶，當然員工離職後也無法跟著員工走。
HSAs/CDHPs的優缺點與可能限制
以HSAs為代表的CDHPs的確有不少好處，某種程度上可以解決目前美國民營健保所遇到的難題，像美國醫療協會(AMA)贊成HSAs的實施；可是它也不是沒有缺點，美國消費者聯盟(Consumers Union)就極力反對「消費者驅動的健保方案」(CDHPs)，最主要的反對理由，是CDHPs基本上對中年及健康狀況不好的消費者非常不利，這些消費者對醫療的依賴很高，是屬於醫療的高使用群，HSAs會使他/她們大幅增加就醫時自掏腰包的支出，形成沉重的負擔。而且這麼一來，健保會產生嚴重的逆選擇問題，使得低風險的人容易納保，排斥高風險的人，會使得健保分攤醫療風險的功能更加薄弱。加上要訂定及處理這些多樣化的保單與個別性的帳戶及相關的查驗手續會增加很多行政成本。另外CDHPs是否會如設計的專家所預測的，消費者會因此成為聰明的醫療消費者，從眾多因素當中去判斷五花八門的健保方案以及各種醫療服務的價值(品質/價格)，做出最有效率或對自己產生最大效用的消費選擇，仍是未知數，畢竟醫療與一般商品有許多根本性的不同，而且醫療實在非常專業，一般消費者要用現有的能力或資訊去瞭解，恐怕相當困難。
感想與心得
HSAs與CDHPs是目前及可見未來美國民營健保的新趨勢，值得我們注意觀察與瞭解，誰也不敢說台灣的健保未來不會引進HSAs或MSAs，幾年前台灣醫務管理學會曾舉辦Medical Savings Accounts的研討會探討其在台灣實施的可能性。
對美國民營健保體系的演變與現況有一些瞭解之後，我的感想是他們的健保實在是太多元化、太複雜了，難怪美國大部分民眾也無法理解得很清楚，即使是教這門課的教授有時候對學生的問題也不是都有十足把握的答案。另一方面，我覺得這是難得的學習素材，由於美國不是實施全國一套的健保制度，在自由市場運作之下與不同政黨政府與國會的互動激盪下，產生各式各樣很豐富的健保觀念與措施，讓我們看到各種可能性，不論是理想的或不理想的方案，所有的相關理論都可以在這個大環境中萌芽發展、接受測試、並加以運用。只是，美國在這個大實驗室所投入的成本也非常的高。
美國健保制度(3)-HMOs & Managed Care
我覺得美國的健保體系最與眾不同之處，在於「健康維護組織」(Health Maintenance Organizations , HMOs)及「管理式照護服務」(Managed Care)，這是在別的國家健保或醫療制度當中看不到的，也是讓非美國人最覺得”霧煞煞”的地方。據我所知，managed care的對比是傳統上單純進行收費與採用論量計酬(FFS)給付方式的醫療財務(健保)機制的做法，在傳統的機制裡(像Blue Cross與Blue Shield)，健保組織基本上不太去管控醫師或醫院的醫療行為，只透過成本分攤的方式(如部分負擔)降低病人不必要的就醫；但在managed care當中，健保機構則透過一些財務誘因、風險分攤、給付設計及審查等管理措施，規範或積極影響醫療提供者的醫療行為及服務的型態，所以稱為管理式照護服務。HMO是managed care眾多型態當中的一種(其中HMO大致又可分為三種常見的型態，即staff model, group model,與network/IPA model)；不過若就其出現先後次序來看，是先有HMOs的，然後再從HMO演變出來的幾種變相的HMO型態(pseudo-HMOs，有PPO, POS,及EPO)，最後都被統稱為Managed Care Organizations (MCOs)。
從涵義比較明確的HMO瞭解起也許是一個切入點。HMO的核心理念是從”prepaid care”來的，就是一群人在還沒有生病以錢，先繳錢集資，再交由醫療提供者用這筆錢照顧這一群人的健康與醫療的需要。Prepaid care的起源是在1938年，美國羅斯福政府採用大建設對抗經濟大蕭條，透過政府對國家基礎設施的投資，提昇就業並帶動經濟活動，其中有一個建設就是在華盛頓州哥倫比亞河的Grand Coulee水壩。因為水壩地點位處偏僻，工人擔心受傷或生病根本找不到醫生及醫院可以就醫治療，因此負責營建水壩的公司老闆Henry Kaiser想到一個解決方案，就是由工人每人每週交5角美金，用這筆錢去聘請一群醫師到工地附近開設醫療設備，提供必要的醫療服務給工人，不論工人有沒有就醫，醫師都可以先獲得這筆收入。由於醫師們已經可以確保有一定不錯的收入，因此願意前往偏遠地區為工人們提供醫療服務。這個計畫的成功之後，Kaiser將這樣的方案運用到公司的各個建設案上面。在二次大戰期間，位於美國加州的Kaiser公司承接國防所需的大量造船或煉鋼生產計畫，他們就用這項保健計畫吸引大量工人。1942年該公司成立了Kaiser Permanente基金會，專門承辦公司員工的prepaid保健計畫。戰後他們將計畫開放給一般社會大眾參加，Kaiser Permanente至今仍是美國最大的prepaid care組織。在大概同時期，紐約及華盛頓州也有類似的prepaid care groups成立，這樣一種採prepaid care理念與做法，由集資機構與一群醫療提供者共同合作為特定一群人提供健康與醫療服務的組織就是HMO的前身。
HMO這個名詞是一直到1973年美國國會所通過的HMO法案當中才正式出現，在這之前，Prepaid care一直受到美國醫療協會(American Medical Association，AMA，全美國的醫師團體) 的強烈抵制與排斥，因為傳統上醫師的酬勞是採論量計酬，他們不贊成Prepaid care的方法。AMA施壓給各分會所屬醫師不得參加Prepaid care groups，因此像Kaiser Permanente基金會就只好自己設醫院，聘醫師來貫徹他們的理念。到了尼克森總統上任，為了控制國內節節高升的醫療支出，顧問們建議透過Prepaid care的機制是有效的方法，同時尼克森政府認為並標榜這是一種可以兼顧省錢、健保與健康維護(Health Maintenance)三種目的的方案，因此雖然AMA從內心排斥，但是也不能太公然反對一個可以「維護人民健康」的制度，只能批評這是一套「社會主義式的醫療」(socialized medicine)；於是國會就在沒有太多反對聲浪中順利通過HMO法案。
HMO法案提供經費補助設立HMOs的成本，要求雇主在提供健保給員工時要包含HMO方案讓員工選擇，因此HMO很快就在美國各地拓展開來。最起初的HMOs是非營利性組織，這是普遍被認為較理想的HMO型態，有利於提升民眾健康及醫病關係；但是後來漸漸有營利性的HMOs成立，以利潤為經營導向，品質良莠不齊，造成許多民怨，從1970年代末期開始，HMO給民眾的負面印象越來越深。
HMOs的運作方式，就是整合醫療財務機構(如健保公司或組織)與醫療提供者(醫師及醫院)，運用一定的財務經費，去照顧一群人的健康並提供必要的醫療，並共同承擔財務風險。傳統論量計酬的健保方案中，醫師或醫院是多做多收，雖然這使得病人與醫療提供者皆大歡喜，但這不是健保組織所樂見的。相反地，在HMO的運作下，醫療提供者與健保組織是財務的生命共同體，做的越多，盈餘越少，他們會一起設法管控醫療服務量，或積極去促進維護被保險人的健康，以減少可以避免的就醫與醫療支出，這是為什麼尼克森政府標榜這是一種集省錢、健保與健康維護三大功能於一身的方案，可是問題在HMO的此核心原則會造成醫療提供者與病人的利益之間很大程度的對立，特別是營利性的HMOs，為求更高的利潤，甚至對病人的就醫採取關卡式的監督與管制，讓病人喪失就醫的選擇權與自由。此外，由於許多經營不善的營利型HMOs紛紛關閉或拍售，病人被迫更換醫師或失去保險，在這樣的情況下，民眾對HMO的不信任與反彈越來越大。
在此情形下，有幾種新型態的Managed Care Organizations(MCOs)出現，在病人的就醫方面給予較大選擇空間，並在醫病關係方面有所改善，因此managed care organizations又快速增加，因為相較於傳統的健保公司或Blues，MCOs的保費較低，被保險人所須負擔的成本分攤也比較少(或不須部分負擔)，給付範圍也比較廣泛，所以雇主紛紛選擇MCOs來為員工投保。這些新型態的MCOs後來居上超越HMOs，並成為目前美國Managed Care及健保的主幹。目前大部分的公民營健保都採用或與managed care的方式搭配運作，在2003年，美國總人口的63%，商業健保人數的90%，公營Medicare保戶的16%及Medicaid保戶的58%都已加入managed care plans。
Managed care有六種較典型的模式，其中HMOs有三種：staff model HMO、 group model HMO、與network/IPA model HMO；另外三種是POS、PPO及EPO。
Staff Model HMO的一個例子就是像Kaiser Permanente基金會這種有自己的醫院及受薪醫師的HMO，是屬於封閉型的醫療服務體系，登記的保戶的就醫完全在這個體系之內。
Group Model HMO也是一種封閉型的醫療服務體系，只是他沒有自己聘雇的醫師，而是透過與一群包含一般照護與各專科醫師的醫師或團體簽約，由這群醫師團體為其登記的保戶提供醫療照護，這群醫師團體只能為這個Group-model HMO服務，不可再與其他HMO簽約或看自己額外的病人。通常HMO會分配一定數量的病人給每一位一般照護醫師(primary care physicians，PCPs，包含一般科、家醫科及小兒科醫師)，採論人計酬及prepayment的方式，平常由PCPs照顧好所屬病人；PCPs同時也扮演醫療守門者(gatekeeper)的角色，病人有任何症狀都要先到PCPs那裡就診，再由PCPs視其病情需要將病人轉給專科醫師診療或住院治療，病人不可以越過自己的PCPs自行找專科醫師診療及住院，否則費用要完全自付。這種HMO通常是以FFS給付專科醫師，但是會加上一些費用審查、貴重處置事先報備核准的管控措施，另外再配合獎金制度，整個體系盈餘有一定的比例會核發給醫師做為獎金。
Network/IPA Model HMO其實是兩種很相近的HMO模式，與Group-model HMO很類似，只有兩點不一樣，就是與其簽約的醫師或團體較廣，這群醫師或醫師團體可以同時為該HMO系統的保戶服務，也可以服務系統外的病人。登記在此HMO的保戶生病時也是只能依照HMO的規定，在其所提供的醫療網絡中就醫。在這裡，IPA代表的是Individual/Independent Practice Association，是指由單獨執業的醫師們所組成的團體，再由這些團體出面去與HMOs簽訂合作合約。
與前面三種HMO models相比，後面三種managed care plans某種程度上給病人較大的就醫選擇空間，但是雖然病人並未被限制只能在其系統內就醫(EPO除外)，不過病人若到系統外的醫療提供者就醫，則必需負擔較多的費用。
Point-of-Service (POS) Model並未替保戶指定特定PCPs，容許保戶在要就醫時決定醫師，這是point of service(就醫之時點)的名稱根據。為鼓勵保戶使用系統所提供的醫療提供者名單，在系統內就醫的部分負擔很少或全免。
Preferred Provider Organizations (PPOs)是目前最多人加入的managed care plan，PPOs成功的地方在於為雇主及其所屬員工的情況與需求設計健保及醫療安排，保戶通常可以選擇自己喜好的醫師(preferred provider)做為自己的PCPs，PPOs甚至會應保戶的要求將其PCPs納入簽約的醫師名單中，所以基本上保戶不需更換熟悉的醫師。但是保戶若至名單外的醫師或醫院就醫，只能獲得部分給付，自己自付的金額會加重。一般而言，PPOs和POSs對醫療費用的管控程度比HMOs要來得低，大致是藉由使用/費用審查、貴重處置事前報備核准等管控措施，再加上與醫師及醫院協議的折扣價給付，通常醫師申報量越多，給付金額的折扣也越重。
最後，Exclusive Provider Organizations (EPOs)與PPOs幾乎一樣，差別只在EPOs對所屬保戶到系統所提供的醫療提供者名單之外就醫，完全不予給付。
Managed care對美國的醫療體系影響很大，一個直接的影響是managed care的運作促使醫療提供者的合縱連橫，同一地區內原本單獨執業的醫師與其他醫師紛紛組成醫師團體(IPA)，醫院與個別醫師或醫師團體也紛紛串連起來，以便有更大的籌碼與MCOs協商議價。由於每一個managed care plan都自成一個系統，基本上參加的保戶必須在此系統內就醫，MCOs的登記保戶數量很大，醫療提供者為了維持病人服務量或市場佔有率，必須加入特定的MCO成為其系統當中的一環，才不會被排除於醫療市場之外。 MCOs為了降低醫療支出，會事先用其保戶數量與要參加其體系的醫療提供者協商給付方式(capitation或FFS)或金額，為了爭取與managed care plans協商時有較大的議價或談判空間，醫師或醫院就要先串連，用團體與另一個團體談判才有力量。另外一個間接的影響是managed care開始讓醫療提供者感到競爭的壓力與成本管控的重要，為求經濟規模以提升效率或降低成本，診所與診所、中小型的醫療院所(美國絕大多數的醫院是在100-200床的社區醫院)之間開始水平整併或整合，醫療照護體系之內上下游機構也進行垂直整合，大機構收購中小機構，各類的策略聯盟、業務合夥、業務外包蔚為風潮，大型醫療系統一一成立。
1990年代非常流行的醫療院所「組織再造」reengineering、垂直/水平整合與策略聯盟就是在這樣的背景中出現的。
不過有一篇由賓州大學Wharton Business School教授Burns & Pauly (2002) 所發表的文章指出，這些整合的努力，大多數並沒有真正改善這些醫療照護機構的財務績效。他們認為原因有幾個：(1)整合的前提與假設並沒有被正確的評估(還未慎思就一窩蜂栽進去)、(2)為求市場的領導地位卻造成快速失血、(3)學習曲線及組織設計的問題、(4)有結構上的整合卻沒有進行流程的整合、(5)因為大家同樣都在進行相似的整合，所以顯不出相對的競爭優勢、(6)整合後各方的利益與衝突未獲得有效的處理與調和、(7)付費者(指健保組織)與消費者 (病人) 並沒有對整合的機構感到較大的興趣。他們也提出幾個未來可以思考的整合型態：(1)以病人為中心的整合，以進行疾病管理、(2)依照服務及流程的需要將相關人員移動到相同的地方，以增加互動，並能提供以病人為取向的個別化服務、(3)用資訊整合醫療照護(數位化醫院)、(4)將病人整合到醫療照護之中，強化病人的資訊及自我健康管理能力。
健康經濟學者認為，managed care的出現是不完美的醫療照護市場下可以預見的產物，managed care某種程度上可以修正醫療照護市場的缺陷。由於傳統的醫療照護市場中生產者(醫療提供者)與消費者(病人)的醫療資訊不對等，病人缺乏足足夠的資訊及知識去判斷醫療服務及提供者的品質與價格，因此無法做出正確的消費選擇。此外，傳統的醫療照護市場缺乏競爭的機制，每個醫療提供者某種程度上都是獨佔或寡佔的醫療照護生產者，價格是由他們訂定的，而非由市場充份競爭下所達成的均衡價格。Managed care plans或organizations正好可以替個別的消費者選擇「價美物廉」的醫療照護提供者，並促進市場的競爭。Managed care最大的優點就是適度化解了傳統FFS制度下無法兼顧要避免醫療浪費且同時要設法不使病人承擔較大的財務風險這種內在的衝突，得以在不增加病人的財務風險之下，降低醫療不必要的浪費；這也有助於縮減高收入病人與低收入病人在就醫時的不平等的財務障礙。不過managed care也有不少問題存在，比如可能矯枉過正，提供過少的醫療照護給需要的病人、管理的行政成本高、阻礙醫療科技的發展、消費者難以從眾多的managed care plans中做選擇、病人就醫選擇權受限、以及導致醫療提供者與保險人之間的緊張與不信任等。
撇開美國特有的managed care情況，從最廣義的角度來看，我覺得現在任何的健保制度都是managed care，因為現在每一種健保制度或方案都免不了對保戶、醫療提供者的行為有所管理，以期使有限的醫療資源及保費花在刀口上，即使是採FFS的方案，也都有對醫療行為的過程及使用情形有所監控。台灣的全民健保同樣採用許多管控的措施，其中健保局所介入醫療提供者的管理已經不亞於美國managed care的程度，可是對病人就醫的選擇倒是完全沒有設限(這與美國managed care 很不一樣)。雖然實況不完全一樣，美國managed care的發展或許可以從其優點、潛在問題及對醫療照護服務體系的影響層面提供我們一些很寶貴的參考。
從涵義比較明確的HMO瞭解起也許是一個切入點。HMO的核心理念是從”prepaid care”來的，就是一群人在還沒有生病以錢，先繳錢集資，再交由醫療提供者用這筆錢照顧這一群人的健康與醫療的需要。Prepaid care的起源是在1938年，美國羅斯福政府採用大建設對抗經濟大蕭條，透過政府對國家基礎設施的投資，提昇就業並帶動經濟活動，其中有一個建設就是在華盛頓州哥倫比亞河的Grand Coulee水壩。因為水壩地點位處偏僻，工人擔心受傷或生病根本找不到醫生及醫院可以就醫治療，因此負責營建水壩的公司老闆Henry Kaiser想到一個解決方案，就是由工人每人每週交5角美金，用這筆錢去聘請一群醫師到工地附近開設醫療設備，提供必要的醫療服務給工人，不論工人有沒有就醫，醫師都可以先獲得這筆收入。由於醫師們已經可以確保有一定不錯的收入，因此願意前往偏遠地區為工人們提供醫療服務。這個計畫的成功之後，Kaiser將這樣的方案運用到公司的各個建設案上面。在二次大戰期間，位於美國加州的Kaiser公司承接國防所需的大量造船或煉鋼生產計畫，他們就用這項保健計畫吸引大量工人。1942年該公司成立了Kaiser Permanente基金會，專門承辦公司員工的prepaid保健計畫。戰後他們將計畫開放給一般社會大眾參加，Kaiser Permanente至今仍是美國最大的prepaid care組織。在大概同時期，紐約及華盛頓州也有類似的prepaid care groups成立，這樣一種採prepaid care理念與做法，由集資機構與一群醫療提供者共同合作為特定一群人提供健康與醫療服務的組織就是HMO的前身。
HMO這個名詞是一直到1973年美國國會所通過的HMO法案當中才正式出現，在這之前，Prepaid care一直受到美國醫療協會(American Medical Association，AMA，全美國的醫師團體) 的強烈抵制與排斥，因為傳統上醫師的酬勞是採論量計酬，他們不贊成Prepaid care的方法。AMA施壓給各分會所屬醫師不得參加Prepaid care groups，因此像Kaiser Permanente基金會就只好自己設醫院，聘醫師來貫徹他們的理念。到了尼克森總統上任，為了控制國內節節高升的醫療支出，顧問們建議透過Prepaid care的機制是有效的方法，同時尼克森政府認為並標榜這是一種可以兼顧省錢、健保與健康維護(Health Maintenance)三種目的的方案，因此雖然AMA從內心排斥，但是也不能太公然反對一個可以「維護人民健康」的制度，只能批評這是一套「社會主義式的醫療」(socialized medicine)；於是國會就在沒有太多反對聲浪中順利通過HMO法案。
HMO法案提供經費補助設立HMOs的成本，要求雇主在提供健保給員工時要包含HMO方案讓員工選擇，因此HMO很快就在美國各地拓展開來。最起初的HMOs是非營利性組織，這是普遍被認為較理想的HMO型態，有利於提升民眾健康及醫病關係；但是後來漸漸有營利性的HMOs成立，以利潤為經營導向，品質良莠不齊，造成許多民怨，從1970年代末期開始，HMO給民眾的負面印象越來越深。
HMOs的運作方式，就是整合醫療財務機構(如健保公司或組織)與醫療提供者(醫師及醫院)，運用一定的財務經費，去照顧一群人的健康並提供必要的醫療，並共同承擔財務風險。傳統論量計酬的健保方案中，醫師或醫院是多做多收，雖然這使得病人與醫療提供者皆大歡喜，但這不是健保組織所樂見的。相反地，在HMO的運作下，醫療提供者與健保組織是財務的生命共同體，做的越多，盈餘越少，他們會一起設法管控醫療服務量，或積極去促進維護被保險人的健康，以減少可以避免的就醫與醫療支出，這是為什麼尼克森政府標榜這是一種集省錢、健保與健康維護三大功能於一身的方案，可是問題在HMO的此核心原則會造成醫療提供者與病人的利益之間很大程度的對立，特別是營利性的HMOs，為求更高的利潤，甚至對病人的就醫採取關卡式的監督與管制，讓病人喪失就醫的選擇權與自由。此外，由於許多經營不善的營利型HMOs紛紛關閉或拍售，病人被迫更換醫師或失去保險，在這樣的情況下，民眾對HMO的不信任與反彈越來越大。
在此情形下，有幾種新型態的Managed Care Organizations(MCOs)出現，在病人的就醫方面給予較大選擇空間，並在醫病關係方面有所改善，因此managed care organizations又快速增加，因為相較於傳統的健保公司或Blues，MCOs的保費較低，被保險人所須負擔的成本分攤也比較少(或不須部分負擔)，給付範圍也比較廣泛，所以雇主紛紛選擇MCOs來為員工投保。這些新型態的MCOs後來居上超越HMOs，並成為目前美國Managed Care及健保的主幹。目前大部分的公民營健保都採用或與managed care的方式搭配運作，在2003年，美國總人口的63%，商業健保人數的90%，公營Medicare保戶的16%及Medicaid保戶的58%都已加入managed care plans。
Managed care有六種較典型的模式，其中HMOs有三種：staff model HMO、 group model HMO、與network/IPA model HMO；另外三種是POS、PPO及EPO。
Staff Model HMO的一個例子就是像Kaiser Permanente基金會這種有自己的醫院及受薪醫師的HMO，是屬於封閉型的醫療服務體系，登記的保戶的就醫完全在這個體系之內。
Group Model HMO也是一種封閉型的醫療服務體系，只是他沒有自己聘雇的醫師，而是透過與一群包含一般照護與各專科醫師的醫師或團體簽約，由這群醫師團體為其登記的保戶提供醫療照護，這群醫師團體只能為這個Group-model HMO服務，不可再與其他HMO簽約或看自己額外的病人。通常HMO會分配一定數量的病人給每一位一般照護醫師(primary care physicians，PCPs，包含一般科、家醫科及小兒科醫師)，採論人計酬及prepayment的方式，平常由PCPs照顧好所屬病人；PCPs同時也扮演醫療守門者(gatekeeper)的角色，病人有任何症狀都要先到PCPs那裡就診，再由PCPs視其病情需要將病人轉給專科醫師診療或住院治療，病人不可以越過自己的PCPs自行找專科醫師診療及住院，否則費用要完全自付。這種HMO通常是以FFS給付專科醫師，但是會加上一些費用審查、貴重處置事先報備核准的管控措施，另外再配合獎金制度，整個體系盈餘有一定的比例會核發給醫師做為獎金。
Network/IPA Model HMO其實是兩種很相近的HMO模式，與Group-model HMO很類似，只有兩點不一樣，就是與其簽約的醫師或團體較廣，這群醫師或醫師團體可以同時為該HMO系統的保戶服務，也可以服務系統外的病人。登記在此HMO的保戶生病時也是只能依照HMO的規定，在其所提供的醫療網絡中就醫。在這裡，IPA代表的是Individual/Independent Practice Association，是指由單獨執業的醫師們所組成的團體，再由這些團體出面去與HMOs簽訂合作合約。
與前面三種HMO models相比，後面三種managed care plans某種程度上給病人較大的就醫選擇空間，但是雖然病人並未被限制只能在其系統內就醫(EPO除外)，不過病人若到系統外的醫療提供者就醫，則必需負擔較多的費用。
Point-of-Service (POS) Model並未替保戶指定特定PCPs，容許保戶在要就醫時決定醫師，這是point of service(就醫之時點)的名稱根據。為鼓勵保戶使用系統所提供的醫療提供者名單，在系統內就醫的部分負擔很少或全免。
Preferred Provider Organizations (PPOs)是目前最多人加入的managed care plan，PPOs成功的地方在於為雇主及其所屬員工的情況與需求設計健保及醫療安排，保戶通常可以選擇自己喜好的醫師(preferred provider)做為自己的PCPs，PPOs甚至會應保戶的要求將其PCPs納入簽約的醫師名單中，所以基本上保戶不需更換熟悉的醫師。但是保戶若至名單外的醫師或醫院就醫，只能獲得部分給付，自己自付的金額會加重。一般而言，PPOs和POSs對醫療費用的管控程度比HMOs要來得低，大致是藉由使用/費用審查、貴重處置事前報備核准等管控措施，再加上與醫師及醫院協議的折扣價給付，通常醫師申報量越多，給付金額的折扣也越重。
最後，Exclusive Provider Organizations (EPOs)與PPOs幾乎一樣，差別只在EPOs對所屬保戶到系統所提供的醫療提供者名單之外就醫，完全不予給付。
Managed care對美國的醫療體系影響很大，一個直接的影響是managed care的運作促使醫療提供者的合縱連橫，同一地區內原本單獨執業的醫師與其他醫師紛紛組成醫師團體(IPA)，醫院與個別醫師或醫師團體也紛紛串連起來，以便有更大的籌碼與MCOs協商議價。由於每一個managed care plan都自成一個系統，基本上參加的保戶必須在此系統內就醫，MCOs的登記保戶數量很大，醫療提供者為了維持病人服務量或市場佔有率，必須加入特定的MCO成為其系統當中的一環，才不會被排除於醫療市場之外。 MCOs為了降低醫療支出，會事先用其保戶數量與要參加其體系的醫療提供者協商給付方式(capitation或FFS)或金額，為了爭取與managed care plans協商時有較大的議價或談判空間，醫師或醫院就要先串連，用團體與另一個團體談判才有力量。另外一個間接的影響是managed care開始讓醫療提供者感到競爭的壓力與成本管控的重要，為求經濟規模以提升效率或降低成本，診所與診所、中小型的醫療院所(美國絕大多數的醫院是在100-200床的社區醫院)之間開始水平整併或整合，醫療照護體系之內上下游機構也進行垂直整合，大機構收購中小機構，各類的策略聯盟、業務合夥、業務外包蔚為風潮，大型醫療系統一一成立。
1990年代非常流行的醫療院所「組織再造」reengineering、垂直/水平整合與策略聯盟就是在這樣的背景中出現的。
不過有一篇由賓州大學Wharton Business School教授Burns & Pauly (2002) 所發表的文章指出，這些整合的努力，大多數並沒有真正改善這些醫療照護機構的財務績效。他們認為原因有幾個：(1)整合的前提與假設並沒有被正確的評估(還未慎思就一窩蜂栽進去)、(2)為求市場的領導地位卻造成快速失血、(3)學習曲線及組織設計的問題、(4)有結構上的整合卻沒有進行流程的整合、(5)因為大家同樣都在進行相似的整合，所以顯不出相對的競爭優勢、(6)整合後各方的利益與衝突未獲得有效的處理與調和、(7)付費者(指健保組織)與消費者 (病人) 並沒有對整合的機構感到較大的興趣。他們也提出幾個未來可以思考的整合型態：(1)以病人為中心的整合，以進行疾病管理、(2)依照服務及流程的需要將相關人員移動到相同的地方，以增加互動，並能提供以病人為取向的個別化服務、(3)用資訊整合醫療照護(數位化醫院)、(4)將病人整合到醫療照護之中，強化病人的資訊及自我健康管理能力。
健康經濟學者認為，managed care的出現是不完美的醫療照護市場下可以預見的產物，managed care某種程度上可以修正醫療照護市場的缺陷。由於傳統的醫療照護市場中生產者(醫療提供者)與消費者(病人)的醫療資訊不對等，病人缺乏足足夠的資訊及知識去判斷醫療服務及提供者的品質與價格，因此無法做出正確的消費選擇。此外，傳統的醫療照護市場缺乏競爭的機制，每個醫療提供者某種程度上都是獨佔或寡佔的醫療照護生產者，價格是由他們訂定的，而非由市場充份競爭下所達成的均衡價格。Managed care plans或organizations正好可以替個別的消費者選擇「價美物廉」的醫療照護提供者，並促進市場的競爭。Managed care最大的優點就是適度化解了傳統FFS制度下無法兼顧要避免醫療浪費且同時要設法不使病人承擔較大的財務風險這種內在的衝突，得以在不增加病人的財務風險之下，降低醫療不必要的浪費；這也有助於縮減高收入病人與低收入病人在就醫時的不平等的財務障礙。不過managed care也有不少問題存在，比如可能矯枉過正，提供過少的醫療照護給需要的病人、管理的行政成本高、阻礙醫療科技的發展、消費者難以從眾多的managed care plans中做選擇、病人就醫選擇權受限、以及導致醫療提供者與保險人之間的緊張與不信任等。
撇開美國特有的managed care情況，從最廣義的角度來看，我覺得現在任何的健保制度都是managed care，因為現在每一種健保制度或方案都免不了對保戶、醫療提供者的行為有所管理，以期使有限的醫療資源及保費花在刀口上，即使是採FFS的方案，也都有對醫療行為的過程及使用情形有所監控。台灣的全民健保同樣採用許多管控的措施，其中健保局所介入醫療提供者的管理已經不亞於美國managed care的程度，可是對病人就醫的選擇倒是完全沒有設限(這與美國managed care 很不一樣)。雖然實況不完全一樣，美國managed care的發展或許可以從其優點、潛在問題及對醫療照護服務體系的影響層面提供我們一些很寶貴的參考。
2008年3月27日 星期四
美國健保制度(2)-雇主提供的健保
不過不論這些轉變如何，有一點始終很少動搖的是美國民營健保市場仍以透過雇主納保(Employer-Based Health Insurance)為主體，也就是由雇主出面購買保險，為員工投保做為員工的福利。健康經濟學在這方面有很多探討。透過雇主納保有不少好處，從雇主及員工的角度看，投保的金額算是公司的正常支出，員工自付的部分是從薪資扣除的，依法這些都不會被用來計算稅額，有節稅的效果，等於保費當中有一部分是用原本要繳的稅去付的，這是一大誘因。從保險公司或組織的角度看，透過職場吸收的團體保戶比較沒有特別的健康風險，可以降低「逆選擇」問題，因為職場上的成員健康情況應都良好，雇主絕對不會專挑健康風險高的人員到公司或機構內上班。此外，團保的行政成本比較低，保險公司因此可以降低保費，更吸引雇主購保。反面來說，個人要購買健保就相對很難，若不是保險公司不願賣，就是很可能保費高到讓人負擔不起，因此失業很容易使人失去健保。還有，雇主為員工納保並非法律強制給雇主的責任，而是由雇主自己決定的，由於這二十多年來美國醫療支出高漲，健保費也一直增加，所以，有些公司(特別是小公司)的雇主為了節省成本，並沒有提供健保福利給正式員工、部分工時員工、或較勞力性的基層員工。
有一篇以「透過雇主納保的資產負債表」為題的文章，將這種納保方式的優缺分析如下：優點：(1)已行之有年且是現行納保的主要管道、(2)風險分攤、(3)因為是多元化及個別管理，比較能創新、(4)消費者喜歡；缺點：(1)造成許多人沒有健保、(2)雇主用健保綁住員工的工作、(3)節稅的不公平(自雇者及未納保的人享受不到節稅；高收入的人節的稅多)、(4)沒有選擇健保方案的自由、(5)缺乏隱私(雇主可能會透過健保知道員工的健康狀況)、(6)不夠透明，指雇主選擇某個健保方案的理由；優缺不明朗的地方：(1)管控醫療費用支出的效果、(2)是否能促進在適度管理之下達到充份競爭的好處。
不過美國有一些大企業的總裁(像之前Chrysler的總裁Lee Iacocca艾科卡)認為透過雇主納保使得公司直接承擔員工健保的成本，造成美國在國際市場競爭上處於劣勢。他說每生產一輛車，其中所含員工健保的成本，在美國是700元美金，在日本大概只是200元美金。通用汽車更說在1988年他們每生產一部車所含的員工健保成本是1200元美金。因此少數大企業負責人主張應該切斷由雇主為員工買健保的管道，改由政府替全民辦健保；不過其他企業老闆則大多不贊成由政府辦健保；在民間，多數美國人認為政府管越少越好，他們不喜歡「大有為政府」。所以透過雇主納保的方式應該還會是美國健保的主流。
其實台灣全民健保的保費，雇主也負擔了相當大的比例(約35%)。三年前(2005)衛生署及健保局透過調高計算保費的薪資上限，增加一些健保財源。除了較高收入的受薪者會再多繳保費之外，雇主相對負擔的保費也會增加，其實投保機構已經替健保局省下不少行政成本了，再增加機構/雇主的負擔實在值得商榷。
不過有一個很有趣的現象是，經濟學家認為雖然就業納保是由雇主出面購買健保，付保費，但實際繳保費的人還是員工，因為對雇主來說，薪資及福利都屬人事支出，所以健保福利好一點，薪資就少一點。有一些研究都發現，整體來說在美國，雖然健保費佔公司的支出逐年上揚，但平均人事費佔公司總支出的比例仍相當穩定地維持在60% 左右， 相對之下，薪資所佔的比例就下降了。如果在台灣這個現象也成立的話，即雇主會將保費的增加轉嫁到員工身上時，調高計算保費的薪資上限最終還是由所有員工承擔，並非只有高收入的人負擔較多。
美國健保制度(1)-Blues
我想利用一些篇幅，將從課程及相關閱讀資料中所瞭解的美國健保制度做一個整理。美國的健保有民營及公營兩大類，民營健保包括非營利性的藍十字(Blue Crosses)和藍盾(Blue Shields)等地區性的健保組織、營利性的商業健保公司、由大型雇主自營，提供給員工的健保、以及由醫院、醫師及私人健保組織所組成的「健康維護組織」(Health Maintenance Organizations , HMOs)。公營的健保有聯邦政府主辦，提供給老人及身障者的Medicare、由聯邦政府與各州政府共同主辦，給窮人健保的Medicaid、以及專門給中低收入家庭的兒童健保的SCHIP。
美國在19世紀時，已經有一些民間自發性的互助社(北美門諾會的社區就相當重視互助社組織，這是源自歐洲德國的傳統)，與教會等慈善機構救治窮人的基金，但是都是局部性的，並非很普及與制度化。直到1930年代美國遇到經濟大蕭條，許多病人不是沒錢就醫，就是就醫後繳不出醫藥費，醫院的財務也岌岌可危。有一家在達拉斯的Baylor大學醫院發現欠款的病人當中很明顯的一群是學校老師，於是他們靈機一動，規劃出一種專門提供給當地教育委員會所屬老師的Blue Cross健保，每月每位老師從薪資中扣繳5角美金的保費，住院一年最多可有21天的給付。結果這個方案非常成功，老師獲得住院就醫的基本保障，醫院也得到穩定的財源，皆大歡喜，於是很快地就擴散到全國，十年之內許多大都市、甚至整個州都成立自己的Blue Cross組織。
傳統的Blue Crosses有幾個特色：(1)非營利性；(2)社區內的被保險人繳交相同的保費(community rating)；(3)照醫院所申報的直接給付給醫院，且只給付醫院的費用。Blue Cross並非某個特定健保機構的名稱，而是在各地區採取上面三種原則所成立及經營的健保服務都稱為Blue Cross。後來經過一段時間，與Blue Cross類似的Blue Shield也出現了，差別只在Blue Shield是用來給付給醫師醫藥費的健保。有人將Blue Cross及Blue Shield兩個兄弟就稱為Blues(藍家)，我覺得Blues的健保理念與架構對美國後來公營健保影響很大，像Medicare的設計與Blues的三個原則都相同，最大的不同只在於Medicare是全國一套相同的制度。在台灣的全民健保上，我們也可以看到與Blues相似之處，如非營利性、社區保率(台灣用的是改良式的，即以收入分級的社區保率)及直接給付給醫院/診所；不過台灣的健保沒有因為要給付給醫師及醫院而分成兩套系統，這是美國開放型醫院系統的特色。
美國商業人壽保險公司原本沒有提供健康保險，1940年代這些公司開始跨入健保，因為在二次大戰期間，美國各行各業的薪資均受到凍結，雇主只能採取為員工買健保做為一種福利誘因，以方便招募或留任員工，因此健保市場的需求大增，成為保險公司眼中的一大商機。
雖然都是民營健保，但商業健保公司的運作機制與Blues非常不一樣：(1)營利性；(2)根據不同群體的經驗風險設定不同保費(experience rating)；(3)醫療理賠給保戶，而非直接給付給醫院或醫師。由於上班族群一般而言健康情況都還不錯(相較於退休或無法工作的族群)，因此商業健保以經驗風險所訂定的保費要比Blues以社區住民(涵蓋男女老幼)平均風險所定的保費更低，較受到雇主的青睞。在此情況下，由於Blues競爭力較差，商業健保逐漸成為美國民營健保的主流至今。另外由於Blue Crosses (BCs)是源自於幫助醫院生存經營的健保，因此醫院申報多少，BCs就給付多少，導致BCs的成本及保費一直上升，這也是BCs競爭不過商業保險的原因之一。不過替BCs辯護的人認為由於BCs對醫院的給付較寬厚，讓醫院有能力去照顧那些繳不起醫藥費的人(在沒有健保的時代，醫生或醫院本來就會對繳得起醫藥費的人多收一點，對較窮的病人少收一點或義診，已經成為社會所認同的做法)。傳統的Blues 及商業健保(皆採論量計酬FFS的給付或理賠方式)的投保人口在1970年代達到顛峰，但在1973年及1974年美國國會分別通過HMO法案及員工退休收入安全法案(ERISA)之後，提供了HMOs茁壯成長的機會，並且使得大公司雇主可以為員工自辦健保，Blues和傳統的商業健保市場受到很大的影響，因此從1980到1990年代，Blues及健保公司經歷很大的轉型，紛紛朝HMOs的型態發展，同時民營的健保機構、醫院、醫師團體及個別執業醫師之間出現併購、合併、串連、整合的劇烈風潮。
2008年3月22日 星期六
用網絡觀點分析組織(network analysis)
網絡分析(network analysis)是組織研究中較新的一個領域。網絡分析可以運用的範圍很廣，從個人的社會脈絡、組織內部成員的資訊傳遞管道，大到國際關係的分析，都能夠用網絡的觀點去做分析。不像其他的組織理論大多只適用於某一個層次的組織分析，用網絡的觀點，我們可以去看各種層次的組織活動。比如泰勒的科學管理理論主要用在分析組織內成員與其工作之間的關係；資源依賴理論與交易成本理論比較適合用再看待兩個組織之間的互動；組織生態理論與體制體論則是著眼於某個組織在組織社群中的活動。然而用network的角度，我們不只可以看組織內部的成員交流，還可以分析組織與組織之間的互動關係、組織在組織社群中的活動，以及組織群與組織群之間的關係。
網絡的定義與內涵
網絡是由節點(nodes)與連結線(ties)所構成的。節點代表網絡中的一個行動者，連結線則是指將不同節點串連起來、使之產生關係的東西或活動；或者也可以說節點式連結線交會的地方。
網絡觀點的重要性主要來自於現代社會的通訊、交通技術的發達，人與人、組織與組織之間的交流愈加密切，形成越來越緊密相連的網絡關係。特別是電腦與網際網路科技的發展，更進一步帶動網絡關係的發展，使全世界變成一個地球村或小世界，使得個人之間、組織之間、社會之間、國家之間的互動關係起了根本性的變化。
Network最簡單的定義是「不同個體或角色之間的關係系統」(a network is a system of relationships among parts.[1])。網絡觀點基本的想法是個體的行為受到其所處網絡中的關係的影響要比受到其本身的特質影響要來得大。因此，網絡分析比較是環境決定的取向。比如一個本質還算善良的青少年，若交到不好的朋友，很有可能因此受到影響做出錯誤的行為。除了關係的影響之外，網絡觀點指出該個體所處的網絡結構中的關係形態的影響也很大。再以前面青少年的例子來了解，如果他的這些不好朋友是屬於某種幫派組織，那情況可能會更糟。
有人用水管與濾鏡來比喻或解釋網絡。水管是指網絡中有交換訊息、移動物材、輸送能量、交流情感與進行交易的物理功能，就像水管可以使不同地方的水源互通的情況。濾鏡的比喻則比較是指網絡的社會或政治功能，因為一個人所擁有的網絡強弱通常可以反應出他在組織中或在社會中的地位與關係。我們經常從新聞報導畫面中看到台灣的政治人物很喜歡站在政治明星的旁邊，以呈現其政治地位，就是一個實例。有些商人也很喜歡將與高官貴人的合照放大掛在辦公室，也是同樣的道理。希望藉由與有權力的人的網絡來凸顯其地位。其實不只台灣這樣，在西方社會，網絡經常也可以達成這樣的社會功能。有一個傳說一位財金界大亨曾被一位熟識的朋友請求貸款，不料這位名人竟說：「我不用借錢給你，我只要和你勾肩搭背走進對街的證券交易中心，就有很多人搶著要借錢給你。」
網絡分析的層次與指標
從上面的表格中，可以看到在網絡分析的對象(層次)可以視我們所關切的議題或現象去選擇，從各種生物、個人、組織、組織群到國家都有可能。除此之外，組織的網絡分析所關切的還包括組織的結構與組織之間的關係。我們可以將組織的網絡視為一種組織的結構，同時，組織網絡也呈現出組織之間互動關係的情況。因此網絡能夠提供一種可以讓我們全面了解組織本身、結構以及關係活動的系統性分析架構。
通常網絡分析著重在三個層次上面，第一個層次是個人/個體網絡(ego network)，這是去分析某個節點的所有直接連結關係，如果這裡是用某個人的網絡來了解的話，這個層次所關心的問題包含：我的朋友有哪些人？我與他們有多熟識？這些朋友有多麼相似或多麼不同？他們互相認識嗎？我和每一位朋友的互動內容是甚麼？(如工作的朋友、知識性的朋友、交換資訊的朋友或酒肉朋友)。第二個層次是整體網絡(overall network)，指某個領域中所有活動者與關係所組合起來的網絡。如果我所服務的機構是一個特定的領域，ego network是指我所認識且有直接互動往來的同事所組成的這個小圈圈；而overall network則是指這個機構內部的所有成員與關係的集體網絡；在此層次上我們可以探討這個網絡的連結度、密度、集中度。第三個層次是個人/個體在網絡中的位置(network position)，比如我在機構網絡中的位置是甚麼？是在核心還是邊緣位置？我的個人網絡在機構整體網絡中的位置為何？我的朋友們的網絡情況如何？
網絡分析中有幾個重要的分析指標，分述如下：
1.距離(distance, geodesic)是在衡量網絡中兩點之間最短的距離。我與我直接的熟識的朋友之間的距離是1，我與我的朋友的朋友(我不認識)的距離則為2。此外，衡量網絡中成員連結的程度或平均距離的指標是緊密度(closeness)，平均距離越短的話該網絡愈緊密，表示該網絡中的成員之間的平均距離很近。曾經有人去研究美國社會的人際網絡的平均距離。這個研究是從內華達州隨機挑出160位居民，交給他們一份包裹，要他們寄給一位波士頓市郊區的陌生人(只知道名字，不知道地址)，因此他們必須將包裹先寄給一位他們認識，且比較有可能會知道該陌生人的朋友，再依此進行下去。他們發現平均來看，包裹要轉手6次，才能記到這位陌生人的手中，因此估算出美國人網絡的平均距離的概是6。網絡中兩點間的平均距離有很重要的意義，當此數值較小時，資訊、流行、甚至疾病的傳遞都會比較快。
2.核心度(centrality)是衡量網絡位置的重要指標，它指出某個活動者在網絡中的重要程度[2]。有幾個方法可以衡量核心度，包括連結度數(degree)、中介度(betweenness)和特徵性(eigenvector)。其中最簡單的方法是連結度數(degree)，以某個網絡成員的直接接觸成員的數量來計算(認識越多人，連結度數越高，在網絡中的重要性越大)。如果我在我所服務的組織網絡中有認識20個人，那我在此網絡中的核心度為20度。這個指標又分為兩種，一種是向內的度數(in-degree)，另一個是向外的度數(out-degree)，前者是指有多少人認識我，有問題或困難時會想到找我去協助或徵詢我的意見，後者是指我認識多少人。In-degree代表我在組織中的受重視程度，通常要比out-degree來得重要。中介度(betweenness)是指我位於網絡中其他兩個成員之間最短的途徑上面的次數或頻率，中介程度高表示我位處於網絡的要徑上，也就是我在該網絡的互動關係中扮演重要的功能。很多重要的城市之所以興起，經常是因為位處於交通運輸的要道(河流、道路、航道等)上或貿易的轉運站上面。特徵性(eigenvector)所關切的是不只是我是否有很多朋友(連結度數)，還有我的朋友是否也有許多朋友？所以這是一個個體在網絡中同伴勢力的指標。這個指標的數值越大，表示該個體所能號召的其他個體數量也越大。
3.群聚與結構洞(clustering and structural holes)：clustering所關切的是我的朋友之間是否相識或相識的程度，這是代表我的個人網絡的連結程度。一個小家庭中家人的群聚度應該是很高的，當將網絡擴大到家族時，群聚性就會降低。結構洞(structural holes)是一個很有趣的概念。它是指如果我的兩個朋友之間不認識，那麼我的這個網絡就形成一個缺口，這就是網絡的結構洞。當一個個體的網絡中有很多結構洞時，可以帶給該個體不少好處，因為它可以在該網絡中扮演相當重要的中介角色，位居網絡的要徑上，並成為各方資訊的匯集點。在網絡中擁有較多結構洞的個體通常可以獲得比較多資訊，帶給組織比較多的創新。
4.相等度(equivalence)指當兩個網絡中的個體與其他個體發展出相同網絡關係結構或形態時，這兩個個體便有網絡的相等性。比如某一個地區裡有好幾家醫院，其中兩家醫院都只向同樣的五家藥廠買藥，那這兩家醫院便有相等的採購網絡形態。通常相等度愈高的個體彼此之間的競爭關係或取代關係也會更高。
5.密度(density)在網絡中是指在該網絡中所有可能的連結關係中，有發展出幾個實質的連結關係，因此這個指標是以百分比來呈現。通常，當網絡規模較小時，網絡密度會比較高，當網絡增大時，密度會隨之降低。比如一個小家庭中的關係密度應該是百分之百，可是一個大家族裡面，密度不太可能到達100%，總是有一些較生疏的家族成員彼此之間並沒有實質往來。
6.集中度(centralization)，當一個網絡中的成員與別人的連結情況都相同時，趙整個網絡的集中度是0。這一種很平等的狀況，沒有誰的關係的數量多於別人，因此是相當扁平的組織型態。其中一種極度扁平的結構情況的網絡圖形會是所有的個體連結成一個圓圈。相反地，如果該網絡的成員都要透過其中某個特定成員才能互動，除了與該成員有連結之外，與其他成員都沒有直接的連結，那麼這個網路的集中度是1，這種情況的網絡圖會像是放射狀的圖形，只有該個體在所有成員的中心點並與所有成員連結，其他成員彼此之間都沒有直接的連結。在一般的組織結構中，這等同於完全集中的架構，也就是該組織中所有的訊息，指揮都只來自某一個人(通常是老闆)，其他成員完全聽老闆的命令行事，彼此沒有任何交流與關係。
網絡分析在組織研究上的運用
目前網絡分析在組織研究的運用，有在探討組織之間的網絡(inter-organizational networks)，以及網絡形態的組織(network organizations)，以及產業或社會網絡(sectoral and societal networks)。
組織之間的網絡有包括像是不同公司或機構互聘對方的董事或高階主管來擔任董事的情況，以及組織之間的某種交換或交易關係。不同公司共享董事席位的議題一直是美國關切的議題之一，政策界擔心這種做法容易造成市場壟斷。資源依賴理論對此現象的產生提出解釋，認為某些公司或組織在面對資源取得的不穩定性升高時，透過邀請重要的機構的董事或主管來擔任董事，有助於確保強化雙方的瞭解及重要資源的取得。不過根據網絡分析的研究，發現公司或機構進行董事交換或共享主要的原因是為了取得情報，了解產業或市場的動態。此外，組織與廠商的關係是否也有「七年之癢」的情形，根據學者的研究，發現是有的，不過不一定是七年。組織與來往廠商的互動也有蜜月期、平順期、緊張期與決裂期。比如美國大公司與特定廣告公司的平均合作期是11年。當公司重要決策主管更換時，經常也會影響到合作關係的改變或中斷。這映證了一個道理，世間上的關係都是暫時的；沒有一種關係是恆久不變的，特別在組織之間更是如此。研究還發現，通常當一個機構擁有各種強度不一的網絡關係組合時，其成效會比較理想。也就是說，一個組織最好有一些關係穩固的互動機構，也有一些短暫關係的來往對象，關係全都長久不變或都變得太快都不是很好的現象。
在探討網絡形態的組織方面，我們可以將一個組織視為一種網絡組織，這裡的網絡所指的是組織內部的網絡。此外，策略聯盟也是一種網絡組織，這種網絡是單一組織外部的網絡；另外一種愈來愈常見的網絡組織，是所謂的虛擬整合組織(virtual integration organizations)。組織內部的網絡關係影響組織的運作甚大，如果組織的成員之間有很良性的互動關係及默契，可以幫助組織成員更有效完成其任務；如果能夠將此關係導向組織的目標，便可以使組織產生很高的成效。有些研究發現組織的員工找到工作主要是透過熟識朋友的介紹，多於透過親人的關係。有些機構鼓勵員工推薦或介紹朋友到自己的機構應徵，若被錄用，介紹的員工可以獲得獎賞，這除了省去招募的成本之外，還加強了組織員工之間的網絡關係或互動默契感。
透過組織外部網絡所形成的網絡組織有愈來愈多的趨勢，這主要是拜網際網路以及通訊科技的發達，以及企業界的作業愈來愈標準化之賜，使得組織與廠商之間的交易成本大為降低，讓跨組織的交易或合作可以很容易進行。現在很多公司或組織都盡可能將核心業務以外的工作外包給組織以外的機構去做，像Nike只保留設計與行銷兩大業務在公司內部，其餘的生產都交給合約廠商去做。前一陣子所流行的上下游垂直整合的組織型態逐漸被這種透過價值鏈的整合所形成的外包組織模式所取代。與垂直整合模式相較之下，外包組織模式的好處在於靈活，可以因應市場的變化隨時調整生產策略，甚至改變生產成本；並且可以減少資本的大額投資，且掌握最新最好的生產或經營技術或模式。
這種外包網絡組織又可分為由三種不同網絡形態所構成：(1)穩定網絡(stable network)，這是指外包公司有長期合作的廠商所形成的穩定網絡，甚至這些廠商也可以接競爭者的訂單，以降低生產成本。(1)動態網絡(dynamic network)，這種網絡組織是透過專案式的短期合作，每個專案可能有不同合作對象。這在好來塢電影產業或紐約的服飾業界很常見，比如針對某一部電影，影片公司找來某位導演、編劇、拍片廠商、演員的組合來完成，當影片殺青之後，合作關係便告結束，下一部影片的合作組合可能又完全不同。(3)內部網絡(internal network)，這種模式在大公司比較常見，公司將內部不同的生產部門也視為一個廠商，與外部的廠商一是同仁，看誰提供的產品或服務品質好且價格低，就跟誰合作。這種方式已經打破組織的藩籬，完全由市場機制來決定合作關係。最激進的做法是連人事部門都可以外包出去，如果有相關的人力資源服務公司可以用更便宜的成本/收費，提供更好的人力資源規劃與服務。在這種情況下，沒有任何的合作模式是不可能的。
另外有學者將這種新的網絡合作組織分成四種：(1)技藝產業的網絡，比如前述電影或服飾業所用的模式、(2)中小型廠商所主導的工業區(像美國加州的矽谷)、(3)大公司所帶動的區域性生產體系(如美國底特律的汽車工業)、(4)策略聯盟。每一種模式都有不同的網絡運作生態。
策略聯盟有許多好處，比如提高規模經濟、技術交流、取得競爭的有利位置、突破政府的規範、或一起強化擴張的力量。但是策略聯盟的成員夥伴是如何決定或選擇的呢？在科技業，擁有較多專利或R&D活動的公司通常是策略聯盟的寵兒。此外，有參加過策略聯盟經驗的組織參加策略聯盟的機會也會增加。不同公司或組織的主管若以前曾經共事且關係不錯，則該兩個組織同時是某個策略聯盟的會員的情況也會增加。也有研究發現當某個策略聯盟位處於該產業的中心位置時，特徵性都很強的兩個組織或公司在該聯盟中出現的情況也蠻普遍的。兩個組織之間的互相依賴關係也會提高它們同樣成為某策略聯盟成員的機率。最後，擁有差異的技術能力也是策略聯盟選擇夥伴的常見因素之一。到目前為止研究普遍發現加入策略聯盟對組織的成效有正面的助益，透過策略聯盟除了強化組織或公司在其產業中的網絡重要性之外，也能較容易取得必要的技術或資訊，掌握因應環境變化的創新能力。
網絡分析的最高層次是去分析整個產業(如汽車產業、半導體產業、醫療服務產業)的網絡、整體社會網絡或甚至經濟體(美國、日本、台灣的經濟體系)當中的(跨產業)網絡。這方面許多議題大多跟政策遊說、財團或集團的影響力、政治社會學或政治經濟學有關係。
我覺得網絡分析目前尚不能說已經形成一套理論，它應該還在發展及建構中，隨著網絡型組織的興起與人類互動密切程度的提升，網絡分析或網絡理論的重要性與日俱增是可以想見的。但是因為網絡分析可以運用的層面太廣，使得它變得很複雜，很難形成一套簡潔的解釋或預測現象的論述系統，所用的方法也還很不一致，這應該是未來網絡分析或網絡理論發展所要面對的挑戰吧。
[1] Scott, W.R. and G.F. Davis (2006). Organizations and Organizing: Rational, Natural, and Open Systems Perspectives. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall. p. 280.
[2] 不過，愈處於網絡的核心並不表示一定就好，通常愈是處於核心所擔負的責任也就愈重，所要花在維持該網絡位置上的時間與精力也就愈多。
網絡的定義與內涵
網絡是由節點(nodes)與連結線(ties)所構成的。節點代表網絡中的一個行動者，連結線則是指將不同節點串連起來、使之產生關係的東西或活動；或者也可以說節點式連結線交會的地方。
網絡觀點的重要性主要來自於現代社會的通訊、交通技術的發達，人與人、組織與組織之間的交流愈加密切，形成越來越緊密相連的網絡關係。特別是電腦與網際網路科技的發展，更進一步帶動網絡關係的發展，使全世界變成一個地球村或小世界，使得個人之間、組織之間、社會之間、國家之間的互動關係起了根本性的變化。
Network最簡單的定義是「不同個體或角色之間的關係系統」(a network is a system of relationships among parts.[1])。網絡觀點基本的想法是個體的行為受到其所處網絡中的關係的影響要比受到其本身的特質影響要來得大。因此，網絡分析比較是環境決定的取向。比如一個本質還算善良的青少年，若交到不好的朋友，很有可能因此受到影響做出錯誤的行為。除了關係的影響之外，網絡觀點指出該個體所處的網絡結構中的關係形態的影響也很大。再以前面青少年的例子來了解，如果他的這些不好朋友是屬於某種幫派組織，那情況可能會更糟。
有人用水管與濾鏡來比喻或解釋網絡。水管是指網絡中有交換訊息、移動物材、輸送能量、交流情感與進行交易的物理功能，就像水管可以使不同地方的水源互通的情況。濾鏡的比喻則比較是指網絡的社會或政治功能，因為一個人所擁有的網絡強弱通常可以反應出他在組織中或在社會中的地位與關係。我們經常從新聞報導畫面中看到台灣的政治人物很喜歡站在政治明星的旁邊，以呈現其政治地位，就是一個實例。有些商人也很喜歡將與高官貴人的合照放大掛在辦公室，也是同樣的道理。希望藉由與有權力的人的網絡來凸顯其地位。其實不只台灣這樣，在西方社會，網絡經常也可以達成這樣的社會功能。有一個傳說一位財金界大亨曾被一位熟識的朋友請求貸款，不料這位名人竟說：「我不用借錢給你，我只要和你勾肩搭背走進對街的證券交易中心，就有很多人搶著要借錢給你。」
網絡分析的層次與指標
從上面的表格中，可以看到在網絡分析的對象(層次)可以視我們所關切的議題或現象去選擇，從各種生物、個人、組織、組織群到國家都有可能。除此之外，組織的網絡分析所關切的還包括組織的結構與組織之間的關係。我們可以將組織的網絡視為一種組織的結構，同時，組織網絡也呈現出組織之間互動關係的情況。因此網絡能夠提供一種可以讓我們全面了解組織本身、結構以及關係活動的系統性分析架構。
通常網絡分析著重在三個層次上面，第一個層次是個人/個體網絡(ego network)，這是去分析某個節點的所有直接連結關係，如果這裡是用某個人的網絡來了解的話，這個層次所關心的問題包含：我的朋友有哪些人？我與他們有多熟識？這些朋友有多麼相似或多麼不同？他們互相認識嗎？我和每一位朋友的互動內容是甚麼？(如工作的朋友、知識性的朋友、交換資訊的朋友或酒肉朋友)。第二個層次是整體網絡(overall network)，指某個領域中所有活動者與關係所組合起來的網絡。如果我所服務的機構是一個特定的領域，ego network是指我所認識且有直接互動往來的同事所組成的這個小圈圈；而overall network則是指這個機構內部的所有成員與關係的集體網絡；在此層次上我們可以探討這個網絡的連結度、密度、集中度。第三個層次是個人/個體在網絡中的位置(network position)，比如我在機構網絡中的位置是甚麼？是在核心還是邊緣位置？我的個人網絡在機構整體網絡中的位置為何？我的朋友們的網絡情況如何？
網絡分析中有幾個重要的分析指標，分述如下：
1.距離(distance, geodesic)是在衡量網絡中兩點之間最短的距離。我與我直接的熟識的朋友之間的距離是1，我與我的朋友的朋友(我不認識)的距離則為2。此外，衡量網絡中成員連結的程度或平均距離的指標是緊密度(closeness)，平均距離越短的話該網絡愈緊密，表示該網絡中的成員之間的平均距離很近。曾經有人去研究美國社會的人際網絡的平均距離。這個研究是從內華達州隨機挑出160位居民，交給他們一份包裹，要他們寄給一位波士頓市郊區的陌生人(只知道名字，不知道地址)，因此他們必須將包裹先寄給一位他們認識，且比較有可能會知道該陌生人的朋友，再依此進行下去。他們發現平均來看，包裹要轉手6次，才能記到這位陌生人的手中，因此估算出美國人網絡的平均距離的概是6。網絡中兩點間的平均距離有很重要的意義，當此數值較小時，資訊、流行、甚至疾病的傳遞都會比較快。
2.核心度(centrality)是衡量網絡位置的重要指標，它指出某個活動者在網絡中的重要程度[2]。有幾個方法可以衡量核心度，包括連結度數(degree)、中介度(betweenness)和特徵性(eigenvector)。其中最簡單的方法是連結度數(degree)，以某個網絡成員的直接接觸成員的數量來計算(認識越多人，連結度數越高，在網絡中的重要性越大)。如果我在我所服務的組織網絡中有認識20個人，那我在此網絡中的核心度為20度。這個指標又分為兩種，一種是向內的度數(in-degree)，另一個是向外的度數(out-degree)，前者是指有多少人認識我，有問題或困難時會想到找我去協助或徵詢我的意見，後者是指我認識多少人。In-degree代表我在組織中的受重視程度，通常要比out-degree來得重要。中介度(betweenness)是指我位於網絡中其他兩個成員之間最短的途徑上面的次數或頻率，中介程度高表示我位處於網絡的要徑上，也就是我在該網絡的互動關係中扮演重要的功能。很多重要的城市之所以興起，經常是因為位處於交通運輸的要道(河流、道路、航道等)上或貿易的轉運站上面。特徵性(eigenvector)所關切的是不只是我是否有很多朋友(連結度數)，還有我的朋友是否也有許多朋友？所以這是一個個體在網絡中同伴勢力的指標。這個指標的數值越大，表示該個體所能號召的其他個體數量也越大。
3.群聚與結構洞(clustering and structural holes)：clustering所關切的是我的朋友之間是否相識或相識的程度，這是代表我的個人網絡的連結程度。一個小家庭中家人的群聚度應該是很高的，當將網絡擴大到家族時，群聚性就會降低。結構洞(structural holes)是一個很有趣的概念。它是指如果我的兩個朋友之間不認識，那麼我的這個網絡就形成一個缺口，這就是網絡的結構洞。當一個個體的網絡中有很多結構洞時，可以帶給該個體不少好處，因為它可以在該網絡中扮演相當重要的中介角色，位居網絡的要徑上，並成為各方資訊的匯集點。在網絡中擁有較多結構洞的個體通常可以獲得比較多資訊，帶給組織比較多的創新。
4.相等度(equivalence)指當兩個網絡中的個體與其他個體發展出相同網絡關係結構或形態時，這兩個個體便有網絡的相等性。比如某一個地區裡有好幾家醫院，其中兩家醫院都只向同樣的五家藥廠買藥，那這兩家醫院便有相等的採購網絡形態。通常相等度愈高的個體彼此之間的競爭關係或取代關係也會更高。
5.密度(density)在網絡中是指在該網絡中所有可能的連結關係中，有發展出幾個實質的連結關係，因此這個指標是以百分比來呈現。通常，當網絡規模較小時，網絡密度會比較高，當網絡增大時，密度會隨之降低。比如一個小家庭中的關係密度應該是百分之百，可是一個大家族裡面，密度不太可能到達100%，總是有一些較生疏的家族成員彼此之間並沒有實質往來。
6.集中度(centralization)，當一個網絡中的成員與別人的連結情況都相同時，趙整個網絡的集中度是0。這一種很平等的狀況，沒有誰的關係的數量多於別人，因此是相當扁平的組織型態。其中一種極度扁平的結構情況的網絡圖形會是所有的個體連結成一個圓圈。相反地，如果該網絡的成員都要透過其中某個特定成員才能互動，除了與該成員有連結之外，與其他成員都沒有直接的連結，那麼這個網路的集中度是1，這種情況的網絡圖會像是放射狀的圖形，只有該個體在所有成員的中心點並與所有成員連結，其他成員彼此之間都沒有直接的連結。在一般的組織結構中，這等同於完全集中的架構，也就是該組織中所有的訊息，指揮都只來自某一個人(通常是老闆)，其他成員完全聽老闆的命令行事，彼此沒有任何交流與關係。
網絡分析在組織研究上的運用
目前網絡分析在組織研究的運用，有在探討組織之間的網絡(inter-organizational networks)，以及網絡形態的組織(network organizations)，以及產業或社會網絡(sectoral and societal networks)。
組織之間的網絡有包括像是不同公司或機構互聘對方的董事或高階主管來擔任董事的情況，以及組織之間的某種交換或交易關係。不同公司共享董事席位的議題一直是美國關切的議題之一，政策界擔心這種做法容易造成市場壟斷。資源依賴理論對此現象的產生提出解釋，認為某些公司或組織在面對資源取得的不穩定性升高時，透過邀請重要的機構的董事或主管來擔任董事，有助於確保強化雙方的瞭解及重要資源的取得。不過根據網絡分析的研究，發現公司或機構進行董事交換或共享主要的原因是為了取得情報，了解產業或市場的動態。此外，組織與廠商的關係是否也有「七年之癢」的情形，根據學者的研究，發現是有的，不過不一定是七年。組織與來往廠商的互動也有蜜月期、平順期、緊張期與決裂期。比如美國大公司與特定廣告公司的平均合作期是11年。當公司重要決策主管更換時，經常也會影響到合作關係的改變或中斷。這映證了一個道理，世間上的關係都是暫時的；沒有一種關係是恆久不變的，特別在組織之間更是如此。研究還發現，通常當一個機構擁有各種強度不一的網絡關係組合時，其成效會比較理想。也就是說，一個組織最好有一些關係穩固的互動機構，也有一些短暫關係的來往對象，關係全都長久不變或都變得太快都不是很好的現象。
在探討網絡形態的組織方面，我們可以將一個組織視為一種網絡組織，這裡的網絡所指的是組織內部的網絡。此外，策略聯盟也是一種網絡組織，這種網絡是單一組織外部的網絡；另外一種愈來愈常見的網絡組織，是所謂的虛擬整合組織(virtual integration organizations)。組織內部的網絡關係影響組織的運作甚大，如果組織的成員之間有很良性的互動關係及默契，可以幫助組織成員更有效完成其任務；如果能夠將此關係導向組織的目標，便可以使組織產生很高的成效。有些研究發現組織的員工找到工作主要是透過熟識朋友的介紹，多於透過親人的關係。有些機構鼓勵員工推薦或介紹朋友到自己的機構應徵，若被錄用，介紹的員工可以獲得獎賞，這除了省去招募的成本之外，還加強了組織員工之間的網絡關係或互動默契感。
透過組織外部網絡所形成的網絡組織有愈來愈多的趨勢，這主要是拜網際網路以及通訊科技的發達，以及企業界的作業愈來愈標準化之賜，使得組織與廠商之間的交易成本大為降低，讓跨組織的交易或合作可以很容易進行。現在很多公司或組織都盡可能將核心業務以外的工作外包給組織以外的機構去做，像Nike只保留設計與行銷兩大業務在公司內部，其餘的生產都交給合約廠商去做。前一陣子所流行的上下游垂直整合的組織型態逐漸被這種透過價值鏈的整合所形成的外包組織模式所取代。與垂直整合模式相較之下，外包組織模式的好處在於靈活，可以因應市場的變化隨時調整生產策略，甚至改變生產成本；並且可以減少資本的大額投資，且掌握最新最好的生產或經營技術或模式。
這種外包網絡組織又可分為由三種不同網絡形態所構成：(1)穩定網絡(stable network)，這是指外包公司有長期合作的廠商所形成的穩定網絡，甚至這些廠商也可以接競爭者的訂單，以降低生產成本。(1)動態網絡(dynamic network)，這種網絡組織是透過專案式的短期合作，每個專案可能有不同合作對象。這在好來塢電影產業或紐約的服飾業界很常見，比如針對某一部電影，影片公司找來某位導演、編劇、拍片廠商、演員的組合來完成，當影片殺青之後，合作關係便告結束，下一部影片的合作組合可能又完全不同。(3)內部網絡(internal network)，這種模式在大公司比較常見，公司將內部不同的生產部門也視為一個廠商，與外部的廠商一是同仁，看誰提供的產品或服務品質好且價格低，就跟誰合作。這種方式已經打破組織的藩籬，完全由市場機制來決定合作關係。最激進的做法是連人事部門都可以外包出去，如果有相關的人力資源服務公司可以用更便宜的成本/收費，提供更好的人力資源規劃與服務。在這種情況下，沒有任何的合作模式是不可能的。
另外有學者將這種新的網絡合作組織分成四種：(1)技藝產業的網絡，比如前述電影或服飾業所用的模式、(2)中小型廠商所主導的工業區(像美國加州的矽谷)、(3)大公司所帶動的區域性生產體系(如美國底特律的汽車工業)、(4)策略聯盟。每一種模式都有不同的網絡運作生態。
策略聯盟有許多好處，比如提高規模經濟、技術交流、取得競爭的有利位置、突破政府的規範、或一起強化擴張的力量。但是策略聯盟的成員夥伴是如何決定或選擇的呢？在科技業，擁有較多專利或R&D活動的公司通常是策略聯盟的寵兒。此外，有參加過策略聯盟經驗的組織參加策略聯盟的機會也會增加。不同公司或組織的主管若以前曾經共事且關係不錯，則該兩個組織同時是某個策略聯盟的會員的情況也會增加。也有研究發現當某個策略聯盟位處於該產業的中心位置時，特徵性都很強的兩個組織或公司在該聯盟中出現的情況也蠻普遍的。兩個組織之間的互相依賴關係也會提高它們同樣成為某策略聯盟成員的機率。最後，擁有差異的技術能力也是策略聯盟選擇夥伴的常見因素之一。到目前為止研究普遍發現加入策略聯盟對組織的成效有正面的助益，透過策略聯盟除了強化組織或公司在其產業中的網絡重要性之外，也能較容易取得必要的技術或資訊，掌握因應環境變化的創新能力。
網絡分析的最高層次是去分析整個產業(如汽車產業、半導體產業、醫療服務產業)的網絡、整體社會網絡或甚至經濟體(美國、日本、台灣的經濟體系)當中的(跨產業)網絡。這方面許多議題大多跟政策遊說、財團或集團的影響力、政治社會學或政治經濟學有關係。
我覺得網絡分析目前尚不能說已經形成一套理論，它應該還在發展及建構中，隨著網絡型組織的興起與人類互動密切程度的提升，網絡分析或網絡理論的重要性與日俱增是可以想見的。但是因為網絡分析可以運用的層面太廣，使得它變得很複雜，很難形成一套簡潔的解釋或預測現象的論述系統，所用的方法也還很不一致，這應該是未來網絡分析或網絡理論發展所要面對的挑戰吧。
[1] Scott, W.R. and G.F. Davis (2006). Organizations and Organizing: Rational, Natural, and Open Systems Perspectives. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall. p. 280.
[2] 不過，愈處於網絡的核心並不表示一定就好，通常愈是處於核心所擔負的責任也就愈重，所要花在維持該網絡位置上的時間與精力也就愈多。
健康保險的基本概念
「健康照護體系」和「健康照護經濟學」這兩門課最近都在談健康/醫療保險。「健康照護體系」的老師談到比較適合保險的風險要具備四個條件：(1)個別風險無法預測，但集體的平均風險可以預測、(2)該風險必須是被保險人所無法控制，計劃及想要的、(3)風險發生的損失對個人而言要大到足以讓人認為有保險的必要、(4)但預估的風險集體平均損失要夠小到讓個人付得起保費。因此從這四個原則來看，火災及車輛(交通事故)要比醫療更具有「可保險性」，醫療又比長期照護較具有「可保險性」。
用經濟學的述語來說，任何一種保險設計上都必須避免「逆選擇」(adverse selection，與前述(1)(4)有關)及「道德危害」(moral hazard，與前述(2)有關)兩大問題。逆選擇是指該保險傾向選擇高危險群加入，導致風險無法分散或保費過高；道德危害是指被保險人不當使用保險資源導致的問題。經濟學家認為資訊不對稱(被保險人比保險公司更瞭解自己的健康情況)是造成逆選擇的主要原因，解決的方法是透過團體保險或依照風險設計幾套保單，讓低風險的被保險人也能納保。至於道德危害的問題，經濟學家則藉由成本分攤(cost sharing)的機制，如部分負擔(copayments or coinsurance)及自付額(deductibles)讓被保險人在就醫時會自行考慮價格及成本，合理使用醫療資源。
從這樣的角度來看，台灣的全民健保是一種集體保險，依法全體國民均要納保，因此比較沒有逆選擇的問題；不過由於比較缺乏成本分攤的機制(只有相當低比例的部分負擔，而且沒有自付額，且給付範圍極為廣泛)，台灣健保在體質上存在比較嚴重的道德危害問題，這是因為制度設計及被保險人的問題，我覺得這些醫療資源浪費的問題要醫療院所院來承擔大部分的責任是說不過去的。而且台灣套用美國之前為了控制節節升高的醫療支出所採行的理論—轉由醫療提供者承擔財務風險的做法(總額預算即是最極致的一種方式，即使美國也未實施總額)，是不恰當的，因為這是不對等的權利關係，在台灣對病人的就醫權可說很少有政策(加拿大的總額)或經濟上的設限，只單方面要求醫療提供者負擔醫療財務風險是不公平，實際上也不可行的。因此我們看到醫院總額實施(等於全國醫療進入總額)之後所產生的問題，根源應該就在這裡，因為醫療院所的服務開始緊縮時，民眾就醫面的需求並沒有相對的節制配套，引起需求面的反彈；健保局非但沒有利用這個機會提出說服的理由，為政策辯護，或形成議題讓社會討論，反而馬上採取雙重標準，要求醫院不可限診 (之前要求醫院要節制，之後要求醫院不可設限)。
最近美國有研究發現健康保險公司控管費用的方式逐漸由前一陣子嚴格監控醫療供應者醫療行為的做法轉向導引醫療需求的行為，透過多元化的保單設計、成本分攤機制、(轉診)網路規劃、分層藥品及健康管理試圖管控費用。最近布希政府也是提出健康儲蓄帳戶(Health Saving Accounts)的政策，也是類似的理念，背後所根據的都是市場理論，做各種努力讓市場發揮最大的資源合理配置的功能。
也許這是美國不得不走的路，因為她的政經、社會及地理環境都不允許聯邦政府介入及規範醫療及健保制度太深(雖然政府負擔超過45%的醫療費用，台灣政府只出30%)，只能寄望市場機制來改革。否則目前看起來，由政府積極運作醫療及健保制度的已開發民主國家在醫療資源的使用普遍要比美國理想一點，民眾滿意度也普遍比美國好，國民健康狀況至少也不比美國差。
其實我覺得台灣的健保基本上算是相當先進的制度，它有參考其國國家健保制度好的一面，避免壞的地方，再加上台灣醫療院所相當傑出的效率(當然不可否認也有一些醫療院所會濫用醫療資源)，所以台灣的醫療在國際上有相當不錯的評價。最近我認為要改善台灣的健保其實並不會複雜，我們缺乏需求面的市場機制，如果可以使被保險人負擔一定程度醫療成本，產生對使用醫療資源的價格的敏感性，健保的資源就可以被更合理的使用。至於弱勢族群(如低收入民眾可能無力負擔)的就醫，政府可以承擔其費用，再加上非營利醫院的醫療補助，應該不致於有太大的問題。不過問題在於要加重被保險人就醫的成本分攤，對現階段台灣的政治環境來說是有相當大的困難。台灣的民主是選舉的民主，政治人物都只一昧討好選民，較缺乏公允、前瞻性決策的能力；政府則是欠缺擇善固執，為政策辯護的魄力；媒體在報導問題大多在表象，較少深入問題核心。
用經濟學的述語來說，任何一種保險設計上都必須避免「逆選擇」(adverse selection，與前述(1)(4)有關)及「道德危害」(moral hazard，與前述(2)有關)兩大問題。逆選擇是指該保險傾向選擇高危險群加入，導致風險無法分散或保費過高；道德危害是指被保險人不當使用保險資源導致的問題。經濟學家認為資訊不對稱(被保險人比保險公司更瞭解自己的健康情況)是造成逆選擇的主要原因，解決的方法是透過團體保險或依照風險設計幾套保單，讓低風險的被保險人也能納保。至於道德危害的問題，經濟學家則藉由成本分攤(cost sharing)的機制，如部分負擔(copayments or coinsurance)及自付額(deductibles)讓被保險人在就醫時會自行考慮價格及成本，合理使用醫療資源。
從這樣的角度來看，台灣的全民健保是一種集體保險，依法全體國民均要納保，因此比較沒有逆選擇的問題；不過由於比較缺乏成本分攤的機制(只有相當低比例的部分負擔，而且沒有自付額，且給付範圍極為廣泛)，台灣健保在體質上存在比較嚴重的道德危害問題，這是因為制度設計及被保險人的問題，我覺得這些醫療資源浪費的問題要醫療院所院來承擔大部分的責任是說不過去的。而且台灣套用美國之前為了控制節節升高的醫療支出所採行的理論—轉由醫療提供者承擔財務風險的做法(總額預算即是最極致的一種方式，即使美國也未實施總額)，是不恰當的，因為這是不對等的權利關係，在台灣對病人的就醫權可說很少有政策(加拿大的總額)或經濟上的設限，只單方面要求醫療提供者負擔醫療財務風險是不公平，實際上也不可行的。因此我們看到醫院總額實施(等於全國醫療進入總額)之後所產生的問題，根源應該就在這裡，因為醫療院所的服務開始緊縮時，民眾就醫面的需求並沒有相對的節制配套，引起需求面的反彈；健保局非但沒有利用這個機會提出說服的理由，為政策辯護，或形成議題讓社會討論，反而馬上採取雙重標準，要求醫院不可限診 (之前要求醫院要節制，之後要求醫院不可設限)。
最近美國有研究發現健康保險公司控管費用的方式逐漸由前一陣子嚴格監控醫療供應者醫療行為的做法轉向導引醫療需求的行為，透過多元化的保單設計、成本分攤機制、(轉診)網路規劃、分層藥品及健康管理試圖管控費用。最近布希政府也是提出健康儲蓄帳戶(Health Saving Accounts)的政策，也是類似的理念，背後所根據的都是市場理論，做各種努力讓市場發揮最大的資源合理配置的功能。
也許這是美國不得不走的路，因為她的政經、社會及地理環境都不允許聯邦政府介入及規範醫療及健保制度太深(雖然政府負擔超過45%的醫療費用，台灣政府只出30%)，只能寄望市場機制來改革。否則目前看起來，由政府積極運作醫療及健保制度的已開發民主國家在醫療資源的使用普遍要比美國理想一點，民眾滿意度也普遍比美國好，國民健康狀況至少也不比美國差。
其實我覺得台灣的健保基本上算是相當先進的制度，它有參考其國國家健保制度好的一面，避免壞的地方，再加上台灣醫療院所相當傑出的效率(當然不可否認也有一些醫療院所會濫用醫療資源)，所以台灣的醫療在國際上有相當不錯的評價。最近我認為要改善台灣的健保其實並不會複雜，我們缺乏需求面的市場機制，如果可以使被保險人負擔一定程度醫療成本，產生對使用醫療資源的價格的敏感性，健保的資源就可以被更合理的使用。至於弱勢族群(如低收入民眾可能無力負擔)的就醫，政府可以承擔其費用，再加上非營利醫院的醫療補助，應該不致於有太大的問題。不過問題在於要加重被保險人就醫的成本分攤，對現階段台灣的政治環境來說是有相當大的困難。台灣的民主是選舉的民主，政治人物都只一昧討好選民，較缺乏公允、前瞻性決策的能力；政府則是欠缺擇善固執，為政策辯護的魄力；媒體在報導問題大多在表象，較少深入問題核心。
訂閱：
文章 (Atom)