在網路上看了Obama總統前天的Address to Joint Session of Congress(http://www.whitehouse.gov/the_press_office/Remarks-of-President-Barack-Obama-Address-to-Joint-Session-of-Congress/)。整體來說，他的核心理念是相當清晰，也相當有特色，對美國的前景提出了與以往很不同的論述，至少很多年來幾任的美國總統很少同時觸及這麼多核心的問題，而能夠跳脫陳腐的角度去加以剖析並提出全盤性的對策的。難怪有九成的美國人對Obama這次的演說表示認同。
這篇演說，我覺得重點是在經濟與預算案，但讓我印象最深刻的是他對美國教育的反省與願景，他也強調家庭與家長在教育方面的責任，對他們提出挑戰，這是讓人相當佩服的。
對這波的經濟不景氣，目前似乎還看不到有具體的經濟理論可以有效挽救，各國都是走一步算一步，能夠保有政局成為最主要的考量。就我來看，美國新政府所嘗試的方法是對企業的援助與想辦法讓資金能夠流通，以帶動經濟活動，這些做法都是可以理解的。不過我覺得過去由美國的過度消費來帶動世界經濟的模式已經行不通，美國的政府赤字與國家債務已經高到危險的地步，我認為如果Obama政府真的要在美國歷史上塑立一個永恆的執政典範，並對全世界有根本性正面影響的話，應該改變整個思考模式，以漸進的方式將經濟導向可以永續發展的方向去走，並透過教育或社會教育去改變美國人浪費的生活習慣。如果這樣來想，這次的經濟不景氣不見得完全是危機，反而可能是轉機。我覺得Obama在競選時有點到ㄧ些美國的問題癥結，不過當他開始執政時是否能夠落實這些改變的理念，是一大挑戰。
不過在健康與醫療的問題與改革上面，我覺得Obama還沒真正抓到癥結，也有點太過樂觀。此外是他多次提到健保/醫療成本太高是導致美國企業缺乏競爭力的主要原因，我覺得這也是沒針對到問題焦點。美國三大汽車公司也是講同樣的話，將汽車賣不出去歸咎於他們需要幫員工負擔健保費，而日本車廠不用，因此每部日本汽車的生產成本比美國車低，導致美國車廠將市場拱手讓人。美國車廠沒有看到日本車廠也是要幫員工分擔各種社會保險的保費，而且美國車廠直到最近要跟政府請求援助之前，都不去提日本車比美國車能源效率高，維護費與故障率低。
其實我從一個外國人的角度來看，Obama所提到這些問題都有一個共同的原因，就是美國人的待遇太好，生活太過優渥了。有些學者探討美國醫療費用高漲的原因，發現最能解釋的因素就是收入，由於美國人收入高，因此醫療上都要追求最先進的，不在乎成本，這也是多年來試過這麼多不同的制度或政策改革，對於健保或醫療費用的管控始終不見具體成效的原因。 缺乏競爭力與產業外移也是跟收入高有關，我相信各種產業的成本中，人力成本都是最主要的，薪資是人力成本中的大宗，健保福利成本只是其中的一部分而已，如果只看到健保成本比其他國家高，卻沒看到薪資的部分，則是有點駝鳥心態。就算有一天美國實施全民健保，企業不須幫員工買健保，這些成本還是會用其他的方式去支付。
最近我會將美國與中國拿來做一些對比與思考，目前的想法是美國是民間很富有，政府(國家)欠一堆債務，而中國是民間普遍很窮，政府(國家)卻有錢的不得了，拿巨額的外匯存底來買美國政府的債券，支持美國的繁榮。這使我覺得美國現在高度物質化的生活某種程度上是建立在外債的基礎上。像前一陣子投資銀行出事之後，或大企業經營不善之後，還不是將爛攤子丟給政府舉債來收拾，可是這些企業的主管早就已經吃飽賺足。
而且，通常人在物質條件很好的生活環境下，工作上就不比較會那麼積極認真，勤奮程度降低，工作效率減少。像台灣國內生活條件變好之後，現在台灣年輕人大多已經逐漸喪失上一輩台灣人那種勤勞與敬業的精神。在美國，我覺得也是有這個問題，一般來說，我感覺美國人的工作效率或敬業態度甚至比台灣人還低。我覺得這才是競爭力差的主要原因，也是醫療成本高漲(醫療人員收入高，效率卻不彰)的主要因素。美國政治人物(如Bush與Obama)經常說美國人是世界上最hard working people，這點我一直不認同。那是美國人沒有看到其他國家的人勤勞的程度。
我覺得如果美國人無法反省到這個層面，回到清教徒那種追求理想，勤奮工作的特質，那現在的各種問題可能不容易徹底解決，甚至會一再發生。用同樣地觀點看台灣，我相信應該也適用才對。
當然美國個角落還是有不少傑出、有理想且勤奮敬業的人(Obama在這篇演說後面提到了幾位人物)。在美國教會我也接觸到ㄧ些不僅關心美國，也真正關心世界各地方的人，並願意實際奉獻付出的朋友，他們是真正讓我感動的美國。如果有機會，我會建議Obama總統除了立即性的政策與經濟問題之外，應該思考如何透過他的影響力，將這些人凝聚起來，而且感動更多人效法，重新塑造美國的理想與價值觀。做這些事的成效也許無法馬上看得出來，但是這樣的貢獻卻可能是更深遠的。
2009年2月27日 星期五
2009年2月22日 星期日
美國營利與宗教屬性的安寧照護(hospice)機構的差異
長久以來，健康經濟學家對不同所有權屬性的健康照護機構的經營目的與行為是否有所差異深感興趣，較常被拿來研究的是醫院與護理之家，這禮拜讀到一篇論文[1]則是用營利與宗教屬性的安寧照護機構(hospice)來探討相關的問題。
在台灣，安寧照護都是附屬在醫院或由醫院提供的服務(包括住院或居家安寧照護)，並沒有單獨提供安寧照護的機構。在美國有專門提供安寧照護的機構，有些是醫院附屬的(約佔32%)，有些是居家照護機構附屬的(22%)，有些是護理之家附屬的(5%)，其餘是獨立經營的機構(41%)。其中，大約72%的安寧照護機構是非營利屬性，24%是營利屬性，4%是公營的機構。我記得在台灣曾聽趙可式博士強調安寧照護是急性醫療，不是長期照護，不過在美國，hospice是被歸入長期照護的一環。
美國hospice的主要付費者是Medicare，其Part A的受益人若符合以下三個條件，所受到的hospice都可以得到Medicare的給付：(1)經過病人的醫師與安寧照護機構的主任醫師認定在一般的病程發展下，該病人所罹患的是預期存餘生命不超過6個月的末期病症(不一定是癌症)；(2)病人必須同意採用hospice，而不再接受一般的醫療處置；(3)hospice服務必須是由經過Medicare認證簽約的安寧照護機構所提供的。
在2007年有經過Medicare認證簽約的安寧照護機構共有3,257間，這些機構提供hospice給Medicare的受益人時，Medicare是採用論日給付的方式，但是有依照服務的程度分成四個層級的日給付額：(1)例行性的居家安寧照護；(2)特殊情況的居家安寧照護，這是指若病人若有特殊症狀時，安寧照護機構須要派遣護理人員至病人家中穩定病人的症狀，避免病人住院；(3)一般住院安寧照護，由安寧照護機構將病人送到所委託的醫院、護理之家或可以短期照顧病人的住院安寧照顧設施、(4)住院喘息安寧照護，這是病人短期(不超過5天)住院接受照顧，讓家人或平常的照顧者能夠有幾天的休息。
Medicare的hospice給付總費用當中，95%是用在第一類的給付，不到1%用在第二類的給付，用在住院安寧照護的費用也只有4%左右。由此可見，美國的安寧照護是以居家安寧照護為主。
此外，Medicare規定當病人接受安寧照顧滿90天時，機構必須提出延長服務申請，如果再滿第二個90天，則Medicare會比較嚴格審查該病人是否可以繼續接受hospice，而且之後每60天必須再申請/審查一次。
這篇論文的研究背景，即是利用Medicare的論日給付對安寧照護機構造成的財務誘因，去探討不同所有權屬性的安寧照護機構在追求利潤方面有沒有不同的行為取向。由於Medicare的論日給付並沒有因為病人的接受照顧期間長短而有所不同，也就是只要安寧照護機構照顧安寧病人一天，就能得到同樣的日給付。不過安寧照護機構照顧病人的實際成本，卻是呈現U字型的關係，也就是新病人剛開始接受安寧照顧的前四天與病人過世的前四天的每日照顧實質成本要比之間的照顧期間的每日照顧成本來得高，因此若病人能接受照顧的天數越多，對安寧照護機構來說可以得到的利潤越高。
這篇論文的核心問題，在於營利與宗教屬性(非營利)的安寧照護機構是否會在利潤的追求上面有不同的表現或行為，如果有，那表示營利與宗教屬性的安寧照護機構在經營目的方面的確有不同。問題是，我們要從什麼地方看出他們的利潤追求行為呢？通常這很不容易被觀察出來。作者最具創意的地方，就是利用營利與宗教屬性的安寧照護機構病人的平均照顧日數的長短(這是可以具體客觀去衡量的)，來反應他們追求利潤的行為，因為如果要增加利潤，就必須要提高病人的照顧日數，因此我們可以去比較他們追求利潤的程度。
在這裡，作者有幾個重要的假設。首先，作者假設安寧照護機構無法影響或改變病人的存活天數，因為Medicare不給付安寧照護機構進行積極治療的費用，因此安寧照護機構應該不會提供症狀緩解之外的療護服務給病人。此外，作者假定安寧照護機構有辦法根據病人的某些條件去篩選預期存活日數較多的病人，或能夠去讓末期病人盡早接受由自己所提供的安寧照護；而且假設在這兩個因素之外其它會影響病人存活天數的因素都不是這些機構所能掌握的。由於依照法律以及Medicare的規定，安寧照護機構不得刻意挑選對自己有利的病人，因此作者也假定這些機構有特別的手段可以避開法律的監督。還有，作者基於有將近70%的安寧病人是由Medicare所給付，因此假定基本上每一個安寧照護機構的收入來源結構都是相似的，或是說這些機構主要的收入都是來自Medicare，因此都有共同的財務誘因程度。最後，作者也假定Medicare給付額足以涵蓋安寧照護機構的照護成本，至少在照顧期間的中間段應該是有足夠的利潤，因此可以激發照顧機構去追求利潤。
這篇文章用三種不同的經濟學觀點去解釋或預測營利與非營利機構的異同。第一種觀點認為非營利機構是「披著非營利外衣的營利機構」(nonprofits are “for-profits in disguise”)，也就是營利與非營利機構雖然外表不同，其實本質都是一樣是利潤導向。雖然法令對非營利機構有許多約束，比如盈餘不得分配給特定的人，或要求非營利機構要提供較多對社區整體有利的服務，但是由於執法不徹底或有漏洞，還是讓非營利機構有機可趁，也以追求利潤為主要目標，然後再將利潤轉換成其他形式(如較高的薪資或車馬費)，分配給董事或特定的主管或員工。
第二種觀點是認為非營利機構同時在追求兩個目的，一個是使命(Mission good)，另一個是收入(Revenue good)，因為非營利機構有其社會導向的使命，可是一方面又面臨損益兩平的底線，因此非營利機構對於可獲利的服務，必須像營利機構一樣去追求與經營，以便將左手所賺得的利潤，去幫助右手實踐使命，提供不具利潤的服務給需要的人。
第三種觀點是認為非營利機構是不具效率的利潤追求者(inefficient profit maximizers)，這是因為非營利機構受限於營於不得分配的限制，因此對於利潤的敏感度比較低，雖然還是以追求利潤為出發點，可是經營上卻比較不像營利機構那麼精打細算，所以導致經營效率較低。
這三種觀點中，第一種觀點預測非營利與營利性的安寧照護機構都同樣是以追求最大利潤為考量，因此對於Medicare的給付方式的財務誘因與反應應該都是一樣的，也就是這兩種安寧照護機構的病人平均照顧天數不會有明顯的差別。根據第三種觀點，非營利與營利性的安寧照護機構對Medicare的給付方式的財務誘因與基本反應也會是一樣，可是表現上會有所不同，相對於營利機構，非營利安寧照護機構由於管理效率的不足，在挑選病人上面會比較鬆散，因此其病人平均照顧天數會明顯少於營利安寧照護機構的病人平均照護日數。第二種觀點所預測的也是如此，即這非營利與營利性安寧照護機構的病人平均照顧天數會有明顯的差別，且後者多於前者的，不過這是因為非營利機構還有使命的考量，因此也願意照顧預期照顧(存活)天數較短的病人，只要整體經營損益兩平即可。
由於不同的經濟學觀點所得到的預測不同，這篇文章並沒有提出明確的研究假設，但分析結果發現，營利安寧照護機構的病人平均照顧天數比非營利安寧照護機構的病人平均照顧天數多出14天，其中造成此差別的主要原因是營利安寧照護機構的病人當中，非罹患癌症的末期病人的比例要明顯高於非營利安寧照護機構中的比例，而非罹患癌症的末期病人的存活天數要明顯多於罹患癌症的末期病人的存活天數。這個因素造成營利安寧照護機構的病人平均照顧天數比非營利安寧照護機構的病人平均照顧天數多出約17天。此外，這篇文章並沒有發現這兩種安寧照護機構的病人在開始接受照顧的時機上面有明顯差別之處，作者是去衡量病人從醫院出院至開始接受安寧照顧之間的時間，這兩類的安寧照護機構的病人在這段時間的長短相差不多。
這份研究的主要發現是，營利的安寧照護機構確實比非營利的安寧照護機構在對財務誘因的反應以及追求利潤上面有更積極的行為表現，從非營利安寧照護機構對挑選預期照顧天數較多的病人(透過照顧較高比例的非罹患癌症的末期病人)上面可以看得出來。
這篇文章所用的研究設計與計量分析方法都相當嚴謹，考慮得很周到，因此所得到的證據或結論很有說服力，也讓人找不到有嚴重的限制或缺點。唯一可以挑毛病的就是去質疑作者的假設是否合理而已，特別是會不會有其它會影響病人存活天數的因素跟安寧照顧機構是有關的。比如，絕大多數的hospice都是透過居家服務方式提供的，病人大多是住在家裡，因此家裡的支持環境(家人的關係、物質或照顧條件等等)可能是影響病人存活天數的重要因素之一。如果安寧照顧機構所在的地區與病人居家環境好壞有關連性的話，那這個因素就會成為一個干擾因素。
更具體地說，如果大部分的營利性安寧照顧機構都在社經條件比較好的社區當中，那這個安寧照顧機構自然會照顧到比較多居家環境比較好的末期病人，由於這些病人的居家支持系統較好，因而存活天數較長，並不是因為這些營利安寧照顧機構選擇病人的結果。當然，如果真是這樣的話，我們也可以說營利安寧照顧機構選擇在這些社經條件比較好的社區中經營，本身也是一種經營策略的考量，是透過服務地點來間接篩選病人，以使自己的利潤達到最高。
[1] Lindrooth, R. C., & Weisbrod, B. A. (2007). Do religious nonprofit and for-profit organizations respond differently to financial incentives? The hospice industry. Journal of Health Economics, 26(2), 342-357.
在台灣，安寧照護都是附屬在醫院或由醫院提供的服務(包括住院或居家安寧照護)，並沒有單獨提供安寧照護的機構。在美國有專門提供安寧照護的機構，有些是醫院附屬的(約佔32%)，有些是居家照護機構附屬的(22%)，有些是護理之家附屬的(5%)，其餘是獨立經營的機構(41%)。其中，大約72%的安寧照護機構是非營利屬性，24%是營利屬性，4%是公營的機構。我記得在台灣曾聽趙可式博士強調安寧照護是急性醫療，不是長期照護，不過在美國，hospice是被歸入長期照護的一環。
美國hospice的主要付費者是Medicare，其Part A的受益人若符合以下三個條件，所受到的hospice都可以得到Medicare的給付：(1)經過病人的醫師與安寧照護機構的主任醫師認定在一般的病程發展下，該病人所罹患的是預期存餘生命不超過6個月的末期病症(不一定是癌症)；(2)病人必須同意採用hospice，而不再接受一般的醫療處置；(3)hospice服務必須是由經過Medicare認證簽約的安寧照護機構所提供的。
在2007年有經過Medicare認證簽約的安寧照護機構共有3,257間，這些機構提供hospice給Medicare的受益人時，Medicare是採用論日給付的方式，但是有依照服務的程度分成四個層級的日給付額：(1)例行性的居家安寧照護；(2)特殊情況的居家安寧照護，這是指若病人若有特殊症狀時，安寧照護機構須要派遣護理人員至病人家中穩定病人的症狀，避免病人住院；(3)一般住院安寧照護，由安寧照護機構將病人送到所委託的醫院、護理之家或可以短期照顧病人的住院安寧照顧設施、(4)住院喘息安寧照護，這是病人短期(不超過5天)住院接受照顧，讓家人或平常的照顧者能夠有幾天的休息。
Medicare的hospice給付總費用當中，95%是用在第一類的給付，不到1%用在第二類的給付，用在住院安寧照護的費用也只有4%左右。由此可見，美國的安寧照護是以居家安寧照護為主。
此外，Medicare規定當病人接受安寧照顧滿90天時，機構必須提出延長服務申請，如果再滿第二個90天，則Medicare會比較嚴格審查該病人是否可以繼續接受hospice，而且之後每60天必須再申請/審查一次。
這篇論文的研究背景，即是利用Medicare的論日給付對安寧照護機構造成的財務誘因，去探討不同所有權屬性的安寧照護機構在追求利潤方面有沒有不同的行為取向。由於Medicare的論日給付並沒有因為病人的接受照顧期間長短而有所不同，也就是只要安寧照護機構照顧安寧病人一天，就能得到同樣的日給付。不過安寧照護機構照顧病人的實際成本，卻是呈現U字型的關係，也就是新病人剛開始接受安寧照顧的前四天與病人過世的前四天的每日照顧實質成本要比之間的照顧期間的每日照顧成本來得高，因此若病人能接受照顧的天數越多，對安寧照護機構來說可以得到的利潤越高。
這篇論文的核心問題，在於營利與宗教屬性(非營利)的安寧照護機構是否會在利潤的追求上面有不同的表現或行為，如果有，那表示營利與宗教屬性的安寧照護機構在經營目的方面的確有不同。問題是，我們要從什麼地方看出他們的利潤追求行為呢？通常這很不容易被觀察出來。作者最具創意的地方，就是利用營利與宗教屬性的安寧照護機構病人的平均照顧日數的長短(這是可以具體客觀去衡量的)，來反應他們追求利潤的行為，因為如果要增加利潤，就必須要提高病人的照顧日數，因此我們可以去比較他們追求利潤的程度。
在這裡，作者有幾個重要的假設。首先，作者假設安寧照護機構無法影響或改變病人的存活天數，因為Medicare不給付安寧照護機構進行積極治療的費用，因此安寧照護機構應該不會提供症狀緩解之外的療護服務給病人。此外，作者假定安寧照護機構有辦法根據病人的某些條件去篩選預期存活日數較多的病人，或能夠去讓末期病人盡早接受由自己所提供的安寧照護；而且假設在這兩個因素之外其它會影響病人存活天數的因素都不是這些機構所能掌握的。由於依照法律以及Medicare的規定，安寧照護機構不得刻意挑選對自己有利的病人，因此作者也假定這些機構有特別的手段可以避開法律的監督。還有，作者基於有將近70%的安寧病人是由Medicare所給付，因此假定基本上每一個安寧照護機構的收入來源結構都是相似的，或是說這些機構主要的收入都是來自Medicare，因此都有共同的財務誘因程度。最後，作者也假定Medicare給付額足以涵蓋安寧照護機構的照護成本，至少在照顧期間的中間段應該是有足夠的利潤，因此可以激發照顧機構去追求利潤。
這篇文章用三種不同的經濟學觀點去解釋或預測營利與非營利機構的異同。第一種觀點認為非營利機構是「披著非營利外衣的營利機構」(nonprofits are “for-profits in disguise”)，也就是營利與非營利機構雖然外表不同，其實本質都是一樣是利潤導向。雖然法令對非營利機構有許多約束，比如盈餘不得分配給特定的人，或要求非營利機構要提供較多對社區整體有利的服務，但是由於執法不徹底或有漏洞，還是讓非營利機構有機可趁，也以追求利潤為主要目標，然後再將利潤轉換成其他形式(如較高的薪資或車馬費)，分配給董事或特定的主管或員工。
第二種觀點是認為非營利機構同時在追求兩個目的，一個是使命(Mission good)，另一個是收入(Revenue good)，因為非營利機構有其社會導向的使命，可是一方面又面臨損益兩平的底線，因此非營利機構對於可獲利的服務，必須像營利機構一樣去追求與經營，以便將左手所賺得的利潤，去幫助右手實踐使命，提供不具利潤的服務給需要的人。
第三種觀點是認為非營利機構是不具效率的利潤追求者(inefficient profit maximizers)，這是因為非營利機構受限於營於不得分配的限制，因此對於利潤的敏感度比較低，雖然還是以追求利潤為出發點，可是經營上卻比較不像營利機構那麼精打細算，所以導致經營效率較低。
這三種觀點中，第一種觀點預測非營利與營利性的安寧照護機構都同樣是以追求最大利潤為考量，因此對於Medicare的給付方式的財務誘因與反應應該都是一樣的，也就是這兩種安寧照護機構的病人平均照顧天數不會有明顯的差別。根據第三種觀點，非營利與營利性的安寧照護機構對Medicare的給付方式的財務誘因與基本反應也會是一樣，可是表現上會有所不同，相對於營利機構，非營利安寧照護機構由於管理效率的不足，在挑選病人上面會比較鬆散，因此其病人平均照顧天數會明顯少於營利安寧照護機構的病人平均照護日數。第二種觀點所預測的也是如此，即這非營利與營利性安寧照護機構的病人平均照顧天數會有明顯的差別，且後者多於前者的，不過這是因為非營利機構還有使命的考量，因此也願意照顧預期照顧(存活)天數較短的病人，只要整體經營損益兩平即可。
由於不同的經濟學觀點所得到的預測不同，這篇文章並沒有提出明確的研究假設，但分析結果發現，營利安寧照護機構的病人平均照顧天數比非營利安寧照護機構的病人平均照顧天數多出14天，其中造成此差別的主要原因是營利安寧照護機構的病人當中，非罹患癌症的末期病人的比例要明顯高於非營利安寧照護機構中的比例，而非罹患癌症的末期病人的存活天數要明顯多於罹患癌症的末期病人的存活天數。這個因素造成營利安寧照護機構的病人平均照顧天數比非營利安寧照護機構的病人平均照顧天數多出約17天。此外，這篇文章並沒有發現這兩種安寧照護機構的病人在開始接受照顧的時機上面有明顯差別之處，作者是去衡量病人從醫院出院至開始接受安寧照顧之間的時間，這兩類的安寧照護機構的病人在這段時間的長短相差不多。
這份研究的主要發現是，營利的安寧照護機構確實比非營利的安寧照護機構在對財務誘因的反應以及追求利潤上面有更積極的行為表現，從非營利安寧照護機構對挑選預期照顧天數較多的病人(透過照顧較高比例的非罹患癌症的末期病人)上面可以看得出來。
這篇文章所用的研究設計與計量分析方法都相當嚴謹，考慮得很周到，因此所得到的證據或結論很有說服力，也讓人找不到有嚴重的限制或缺點。唯一可以挑毛病的就是去質疑作者的假設是否合理而已，特別是會不會有其它會影響病人存活天數的因素跟安寧照顧機構是有關的。比如，絕大多數的hospice都是透過居家服務方式提供的，病人大多是住在家裡，因此家裡的支持環境(家人的關係、物質或照顧條件等等)可能是影響病人存活天數的重要因素之一。如果安寧照顧機構所在的地區與病人居家環境好壞有關連性的話，那這個因素就會成為一個干擾因素。
更具體地說，如果大部分的營利性安寧照顧機構都在社經條件比較好的社區當中，那這個安寧照顧機構自然會照顧到比較多居家環境比較好的末期病人，由於這些病人的居家支持系統較好，因而存活天數較長，並不是因為這些營利安寧照顧機構選擇病人的結果。當然，如果真是這樣的話，我們也可以說營利安寧照顧機構選擇在這些社經條件比較好的社區中經營，本身也是一種經營策略的考量，是透過服務地點來間接篩選病人，以使自己的利潤達到最高。
[1] Lindrooth, R. C., & Weisbrod, B. A. (2007). Do religious nonprofit and for-profit organizations respond differently to financial incentives? The hospice industry. Journal of Health Economics, 26(2), 342-357.
2009年2月16日 星期一
研究倫理
這禮拜的「研究提案規劃」課討論到與研究相關的學術倫理。這門課的教科書”Proposals that work”的第二章[1]提到了幾點相當重要，有時卻很容易被忽略的研究倫理議題，從這裡也讓我想到行政管理中的相關問題。
這一章用「誠實」為中心軸來貫穿研究的倫理。首先，作者認為科學的基礎與目標是「真實」或事實(truth)。科學的終極目的在追求或瞭解真理或真相，而所使用的手段也是「有一分證據說一分話」。科學家或研究人員的最基本要求是對自己、科學精神、被研究對象與研究社群誠實，絕對不能有絲毫的造假與扭曲，否則是對科學與對自己最大的殘害與踐踏。
誠實的原則對任何人都絕對不是陌生的道理，我們從小就被教導誠實的重要性，受過高等教育的研究人員或科學家會不懂這些原則嗎？事實上研究工作中有許多的試探，會引誘研究人員做出違背誠實的行為。首先，學術界的激烈競爭有時候會使得研究人員不擇手段，在有些科學領域的最前端，最先獲得成果的是「英雄」，僅一步之差的人變成為「狗熊」；有些領域則是有好幾個研究團隊同時在競逐研究成果，以便爭取專利權。這些競爭都有可能誘發研究人員去造假研究的動機。像幾年前南韓的一位教授宣稱完成全球複製牛的首例，後來被揭穿這項成果是造假的。在社會科學的領域，不同研究團隊之間的競爭比較不像自然科學那麼白熱化，不過有時為了爭取大型的研究獎助計畫，在研究上動手腳也不是沒有發生過。此外，在大學任教的教師，特別是資淺的老師面臨升等或發表論文的壓力，有時也會激發出「抄捷徑」的動機，而違反誠實的基本原則。當然，研究生在面臨畢業與完成論文的壓力下，陷入試探而對資料或結果造假也是可能的。
在此章節中，作者針對三個方面，對研究相關的倫理提出相當具體的建議與提醒，我覺得是蠻值得參考的。
一、研究過程方面—對被研究對象或研究參與者的坦誠
這方面主要的重點在於保護被研究對象或研究參與者，並且在徵得其同意參與研究之前，必須提供充分且正確的研究相關資訊，包括目的、方法、過程、各種可能的利益與風險、參與者的權利(包括隨時可以退出且不必受到任何懲罰的權利)，在完全的坦承與資訊透明下，讓被研究對象自由決定參加與否，不能有任何的強迫。其實這也就是「告知後同意」(informed consent)的原則。美國法律目前規定所有領取聯邦政府研究補助的機構都必須設置機構內研究審查委員會(Internal Review Board, IRB)，就研究過程中如何確保被研究對象的安全與權益進行把關。
作者指出這些要求乍看之下好像對研究會產生干擾並製造不必要的效應，其實是有助於科學的進展與確保後續研究能夠順利進行。有時候研究人員會擔心如果被研究對象知道研究的真正目的或進行方式，會產生預期心裡，而影響結果，因此選擇保留部分的資訊不給參與者知道。作者認為這種做法其實會導致被研究對象感覺被欺騙而不再信任研究人員，退出研究或採取投訴。最好的做法是對被研究對象坦白，包括若有些內容基於研究的準確性而無法事先告知，也必須事前讓他們瞭解有這樣的考量與做法，並確保事後一定會讓他們知道。在這樣的前提上讓他們在充分考慮後決定參加與否。
作者提到，現在學術界在許多與被研究對象安全與福祉明顯有關的研究(像臨床試驗)上面，研究機構與研究人員的警覺性大多比較高，因此真正出問題的情況不多，反而是在ㄧ些危害模糊不清的研究較容易被忽略。因此，像我們學校就規定所有使用到個人資料的研究都要送到VCU的IRB審查，再由IRB視研究內容決定給予免審、快速審查或全審。
此外，作者特別提醒要注意避免被研究對象是在某種「不得不」的感覺下而參與研究。以前經常發生老師以自己的學生為研究對象，學生無法完全自由地決定參加與否。另外，過去也曾有犯罪研究人員透過監獄對受刑人進行研究，在此種情況下，受刑人也會覺得是在受到脅迫下不得不參與。有時候職務關係也會造成這種脅迫感，如上司請屬員協助參與研究或填寫問卷。我則是想到有時候醫院請病人填寫就醫滿意度調查會不會也對病人造成某種程度的脅迫感，即使調查的結果只做為醫院內部改善醫療作業的參考。我覺得醫院在實施病人滿意度調查時，必須想辦法避免病人有這樣的脅迫感，讓病人或家屬完全是出於自願的參與或填寫問卷。問卷上應該要將目的與處理方法充分告知病人，讓病人自由填寫，再自己投入收集箱，以確保病人的匿名性。
我還想到醫院經常會接到大學研究所的研究生或學術機構申請到院內進行病人的訪談，或寄來研究調查問卷，請醫院協助填寫或發給院內人員填寫。如果依照目前美國學術界的要求，研究人員必須先通過自己學校或機構的IRB審查，同時經過研究進行地點或機構(在此例子中為醫院)的IRB或相關機制的審查這兩道關卡，才能在醫院進行研究。
還有，在醫院行政管理或品質管理方面有時會用病人資料做分析，雖然這不完全是學術研究的目的，也只是醫院內部的管理改善參考，不過我在想這是否也需要有相關的機制去把關，確保病人資料的安全與病人的權益？其實美國的「健康保險攜帶與責任法案」(HIPAA)已經要求美國的醫療機構在行政上必須採取明確的措施去保護病人的健康資訊。
二、研究成果發表方面—對科學社群與讀者的誠實
在這方面，作者提到幾項重點：
1.不可剽竊，或將別人的論點據為己有。若有引用別人的論點，必須忠實地註明，將功勞歸給原著者。對於著作權的尊重，若有使用，必須取得著作權者的同意授權。
2.誠實寫出所有發現的事實，而且是所有的事實，不能只講符合自己觀點的事實，也要忠實且清楚交代與自己觀點或預期不符的事實與發現。讓事實或資料分析的證據來引導結論，而不是由自己預期的結果或信念來左右研究的結論。
3.不可捏造事實以及在資料上動手腳。有一分證據講一分話，不能過度推論。在資料處理上一定要交代清楚整個處理過程，並且依照所處理的方式的限制去討論結果。授課的老師說有時候研究人員遇到部分資料不齊全時(missing data)，會設法填入ㄧ些合理的數值去彌補，她認為在這種情況下，我們不能拿有改變過資料的變數做為重要的預測因素或解釋因素，這些變數頂多只能做為控制變數。此外，有時候計量研究人員為了要得到符合自己預期的分析結果，會去嘗試各種關係模式，也就是用各種不同的變數組合去重覆跑資料，這也是一種嚴重的捏造事實的行為。
4.絕對不能一稿多投，同一篇文章同時投給好幾家期刊是學術禁忌。
5.在研究成果還未真正出來前，不宜呈現任何的結論。經常有研究人員為了趕學術會議的論文發表摘要截止收件日期，在研究結果尚未底定前，就先寫好摘要給學術會議，這本身不僅是不實在的做法，而且可能引發後續的不誠實，如果研究結果與預期的不一樣，研究人員可能會編更大的謊言來圓前面的謊，或在資料上動手腳。
6.研究人員的履歷與自傳中有關學術著作或成果的記錄也必須忠實呈現，不要膨風或設法加以混淆，為使自己的履歷或自傳更好看。比如將一個自己是搭配角色的研究計畫寫成自己好像是計畫主持人一樣。作者建議在自傳中應該就各種不同屬性或程度的學術成果分門別類呈現，讓閱讀自傳的人一目了然，不會有任何的誤導。這樣做也可以兼顧誠實與學術成果的呈現。
三、研究者之間的關係方面—對同儕的誠實與尊重
學術界發生過很多這方面的問題，比如透過職務上權力的不對等去不當利用同儕(例如教授要求研究生替其個人做非研究相關的差事)、性騷擾、論文的掛名順序不當(比如不是依照每位參予者對研究的實際貢獻程度去決定順序，而是用職務高低去排名，或是研究生在研究中執行很重要的部分，卻無法掛名)。有時候研究者之間由於個性、學術觀點或利益的不同或衝突、甚至彼此之間的權力角力，也會對研究者的關係產生非常破壞性的影響。學術以及研究機構必須就這些問題設立適當的處理機制與規範，以有效預防問題的發生，或能夠公正做出處理因應，使學術關係運作上軌道。
[1] Locke, L.F., Spirduso, W.W., & Silverman, S.J. 2007. Doing the right things: “The habit of truth”, in Proposals that work: A guide for planning dissertations and grant proposals. Sage: Thousand Oaks, CA, pp.25-40.
這一章用「誠實」為中心軸來貫穿研究的倫理。首先，作者認為科學的基礎與目標是「真實」或事實(truth)。科學的終極目的在追求或瞭解真理或真相，而所使用的手段也是「有一分證據說一分話」。科學家或研究人員的最基本要求是對自己、科學精神、被研究對象與研究社群誠實，絕對不能有絲毫的造假與扭曲，否則是對科學與對自己最大的殘害與踐踏。
誠實的原則對任何人都絕對不是陌生的道理，我們從小就被教導誠實的重要性，受過高等教育的研究人員或科學家會不懂這些原則嗎？事實上研究工作中有許多的試探，會引誘研究人員做出違背誠實的行為。首先，學術界的激烈競爭有時候會使得研究人員不擇手段，在有些科學領域的最前端，最先獲得成果的是「英雄」，僅一步之差的人變成為「狗熊」；有些領域則是有好幾個研究團隊同時在競逐研究成果，以便爭取專利權。這些競爭都有可能誘發研究人員去造假研究的動機。像幾年前南韓的一位教授宣稱完成全球複製牛的首例，後來被揭穿這項成果是造假的。在社會科學的領域，不同研究團隊之間的競爭比較不像自然科學那麼白熱化，不過有時為了爭取大型的研究獎助計畫，在研究上動手腳也不是沒有發生過。此外，在大學任教的教師，特別是資淺的老師面臨升等或發表論文的壓力，有時也會激發出「抄捷徑」的動機，而違反誠實的基本原則。當然，研究生在面臨畢業與完成論文的壓力下，陷入試探而對資料或結果造假也是可能的。
在此章節中，作者針對三個方面，對研究相關的倫理提出相當具體的建議與提醒，我覺得是蠻值得參考的。
一、研究過程方面—對被研究對象或研究參與者的坦誠
這方面主要的重點在於保護被研究對象或研究參與者，並且在徵得其同意參與研究之前，必須提供充分且正確的研究相關資訊，包括目的、方法、過程、各種可能的利益與風險、參與者的權利(包括隨時可以退出且不必受到任何懲罰的權利)，在完全的坦承與資訊透明下，讓被研究對象自由決定參加與否，不能有任何的強迫。其實這也就是「告知後同意」(informed consent)的原則。美國法律目前規定所有領取聯邦政府研究補助的機構都必須設置機構內研究審查委員會(Internal Review Board, IRB)，就研究過程中如何確保被研究對象的安全與權益進行把關。
作者指出這些要求乍看之下好像對研究會產生干擾並製造不必要的效應，其實是有助於科學的進展與確保後續研究能夠順利進行。有時候研究人員會擔心如果被研究對象知道研究的真正目的或進行方式，會產生預期心裡，而影響結果，因此選擇保留部分的資訊不給參與者知道。作者認為這種做法其實會導致被研究對象感覺被欺騙而不再信任研究人員，退出研究或採取投訴。最好的做法是對被研究對象坦白，包括若有些內容基於研究的準確性而無法事先告知，也必須事前讓他們瞭解有這樣的考量與做法，並確保事後一定會讓他們知道。在這樣的前提上讓他們在充分考慮後決定參加與否。
作者提到，現在學術界在許多與被研究對象安全與福祉明顯有關的研究(像臨床試驗)上面，研究機構與研究人員的警覺性大多比較高，因此真正出問題的情況不多，反而是在ㄧ些危害模糊不清的研究較容易被忽略。因此，像我們學校就規定所有使用到個人資料的研究都要送到VCU的IRB審查，再由IRB視研究內容決定給予免審、快速審查或全審。
此外，作者特別提醒要注意避免被研究對象是在某種「不得不」的感覺下而參與研究。以前經常發生老師以自己的學生為研究對象，學生無法完全自由地決定參加與否。另外，過去也曾有犯罪研究人員透過監獄對受刑人進行研究，在此種情況下，受刑人也會覺得是在受到脅迫下不得不參與。有時候職務關係也會造成這種脅迫感，如上司請屬員協助參與研究或填寫問卷。我則是想到有時候醫院請病人填寫就醫滿意度調查會不會也對病人造成某種程度的脅迫感，即使調查的結果只做為醫院內部改善醫療作業的參考。我覺得醫院在實施病人滿意度調查時，必須想辦法避免病人有這樣的脅迫感，讓病人或家屬完全是出於自願的參與或填寫問卷。問卷上應該要將目的與處理方法充分告知病人，讓病人自由填寫，再自己投入收集箱，以確保病人的匿名性。
我還想到醫院經常會接到大學研究所的研究生或學術機構申請到院內進行病人的訪談，或寄來研究調查問卷，請醫院協助填寫或發給院內人員填寫。如果依照目前美國學術界的要求，研究人員必須先通過自己學校或機構的IRB審查，同時經過研究進行地點或機構(在此例子中為醫院)的IRB或相關機制的審查這兩道關卡，才能在醫院進行研究。
還有，在醫院行政管理或品質管理方面有時會用病人資料做分析，雖然這不完全是學術研究的目的，也只是醫院內部的管理改善參考，不過我在想這是否也需要有相關的機制去把關，確保病人資料的安全與病人的權益？其實美國的「健康保險攜帶與責任法案」(HIPAA)已經要求美國的醫療機構在行政上必須採取明確的措施去保護病人的健康資訊。
二、研究成果發表方面—對科學社群與讀者的誠實
在這方面，作者提到幾項重點：
1.不可剽竊，或將別人的論點據為己有。若有引用別人的論點，必須忠實地註明，將功勞歸給原著者。對於著作權的尊重，若有使用，必須取得著作權者的同意授權。
2.誠實寫出所有發現的事實，而且是所有的事實，不能只講符合自己觀點的事實，也要忠實且清楚交代與自己觀點或預期不符的事實與發現。讓事實或資料分析的證據來引導結論，而不是由自己預期的結果或信念來左右研究的結論。
3.不可捏造事實以及在資料上動手腳。有一分證據講一分話，不能過度推論。在資料處理上一定要交代清楚整個處理過程，並且依照所處理的方式的限制去討論結果。授課的老師說有時候研究人員遇到部分資料不齊全時(missing data)，會設法填入ㄧ些合理的數值去彌補，她認為在這種情況下，我們不能拿有改變過資料的變數做為重要的預測因素或解釋因素，這些變數頂多只能做為控制變數。此外，有時候計量研究人員為了要得到符合自己預期的分析結果，會去嘗試各種關係模式，也就是用各種不同的變數組合去重覆跑資料，這也是一種嚴重的捏造事實的行為。
4.絕對不能一稿多投，同一篇文章同時投給好幾家期刊是學術禁忌。
5.在研究成果還未真正出來前，不宜呈現任何的結論。經常有研究人員為了趕學術會議的論文發表摘要截止收件日期，在研究結果尚未底定前，就先寫好摘要給學術會議，這本身不僅是不實在的做法，而且可能引發後續的不誠實，如果研究結果與預期的不一樣，研究人員可能會編更大的謊言來圓前面的謊，或在資料上動手腳。
6.研究人員的履歷與自傳中有關學術著作或成果的記錄也必須忠實呈現，不要膨風或設法加以混淆，為使自己的履歷或自傳更好看。比如將一個自己是搭配角色的研究計畫寫成自己好像是計畫主持人一樣。作者建議在自傳中應該就各種不同屬性或程度的學術成果分門別類呈現，讓閱讀自傳的人一目了然，不會有任何的誤導。這樣做也可以兼顧誠實與學術成果的呈現。
三、研究者之間的關係方面—對同儕的誠實與尊重
學術界發生過很多這方面的問題，比如透過職務上權力的不對等去不當利用同儕(例如教授要求研究生替其個人做非研究相關的差事)、性騷擾、論文的掛名順序不當(比如不是依照每位參予者對研究的實際貢獻程度去決定順序，而是用職務高低去排名，或是研究生在研究中執行很重要的部分，卻無法掛名)。有時候研究者之間由於個性、學術觀點或利益的不同或衝突、甚至彼此之間的權力角力，也會對研究者的關係產生非常破壞性的影響。學術以及研究機構必須就這些問題設立適當的處理機制與規範，以有效預防問題的發生，或能夠公正做出處理因應，使學術關係運作上軌道。
[1] Locke, L.F., Spirduso, W.W., & Silverman, S.J. 2007. Doing the right things: “The habit of truth”, in Proposals that work: A guide for planning dissertations and grant proposals. Sage: Thousand Oaks, CA, pp.25-40.
調查研究(survey research)的幾個迷思
調查研究有ㄧ些過去被廣泛遵循或接受的看法與做法，比如認為調查回覆率越高越好、前測所用的方法、制式化的訪談進行方式、封閉式回答選項、以及社會讚許的反應偏誤(social desirability response bias)對調查影響程度等。後來由於調查方法的實證研究發現這些看法或做法本身也有ㄧ些限制或迷思存在，使得學者開始對這些傳統的看法或做法做必要的修正，並導致調查研究在新的世紀產生新的方向與趨勢。這禮拜讀到的一篇文章[1]，就討論到幾個以往調查研究的迷思，並指出新的努力方向。
第一個迷思，是研究人員一般認為調查回覆率越高越好，因為在隨機抽樣的前提下，調查回覆率(如問卷回收率)越高，所得到的樣本也越有代表性，因此所得到的結果也更為準確。不過有研究發現回覆率與結果的準確性並沒有絕對的正相關，回覆率高不保證就較準確，而回覆率低也不一定就不準確。有一個實例是在預測15年來俄亥俄州的選舉結果，出乎意料之外的是通常回收率僅有20%的郵寄問卷所預測的結果反而比回覆率高達60%的電話訪問來得準確。其中主要的原因是通常不願意填寫選前調查問卷或拒絕受訪的人真正去投票的可能性較低，因此刻意將回覆率提高反而是將這些不太可能去投票的人拉進來，使得所得到的樣本的代表性降低，而無法準確反應真正會去投票的這一群人的意向，使得所得到的預測與選舉的結果產生明顯的差距。
第二個是有關於前測(pretest)的方法。以往當調查工具(如問卷)草稿設計好之後，多半會先請與調查對象有關的15-25人先試填或受訪，再請這些受訪或填寫問卷的人報告或反應他們在受訪或填寫問卷中所遇到的問題或經驗，根據這些意見去對問卷內容進行必要的修正，然後再正式實施調查。這種前測方式的問題由於方法比較鬆散，所得到的資訊也比較散漫，不一定對問卷的改善有幫助，而且所收集到的意見也比較停留在表面，無法真正獲知當受訪者或試填者在看到這些調查內容或問題時心中所想到的景象是什麼。近年來有其它前測的新方式陸續被提出，其中一種稱為行為紀錄(behavior coding)，這是去觀察訪問者或受訪者在調查進行的互動中是否有出現預期以外的行為舉止或情況，比如訪問者是否有未照所設計的問題詞句去進行訪問？是否需要特別去探詢受訪者的地方？以及受訪者在過程中是否有詢問任何的問題？照理說如果一份調查問題設計得很好，這些情況應該都不會出現，所以這些異常可能就可以反應出調查工具設計不良的地方。另外一種越來越普遍的方式是認知訪談(cognitive interviewing)，這是用事先規劃好的步驟，比較深入去從前測的首訪者口中取得對調查問題內容的看法，以及他們在了解與回答這些問題時的認知反應。透過這種方式可以收集到對調查問題與設計的改良比較深入且有直接幫助的意見。
第三，過去調查進行時有一個原則是必須確保每一位受訪者被問的問題與方式都完全一樣，這是為了避免因為訪問者的進行方式的差異，對結果造成額外的影響。在此原則下，對於調查實施的方式與過程都會嚴格要求一致化，而且不希望訪問者在問題本身以外多講任何的話或提供額外的訊息給受訪者，以免造成不同的受訪者得到不同的問題內容，因此訪問者都被訓練出制式的訪問操作方式。比如當受訪者對問題有疑問或不確定而請問訪問者時，通常訪問者都會簡單回答：「你想的是怎樣，問題的意思就是那樣。」最近有研究人員開始在質疑這種方式，指出如果受訪者不是真正了解問題的含意，他們只能隨便回答，而造成測量錯誤。研究也發現，當訪問者能夠針對受訪者的問題給予澄清，幫助其瞭解問題的意思時，調查回答的效度會提高。現在有越來越多的調查為了減少人為的因素影響，而透過電腦協助進行，若從這樣的角度看，用電腦取代訪問者其實會帶來ㄧ些負面的影響，因為電腦實施訪問的方式是機械性的，無法對個別受訪者所遇到的問題給予正確且必要的澄清。
第四點是有關封閉式問題與開放式問題的優劣，前者是只請受訪者就調查中所提供的選項去回答問題；後者則是開放給受訪者用自己的話回答。雖然這兩種調查方式各有擁護群，但過去幾十年來封閉式的調查設計是主流，開放式調查越來越不普遍。不過有研究發現封閉式調查有一些明顯的缺點，比如受訪者有時候會放棄自己真正的想法，而去牽就問卷中所提供的回答選項，造成偏差的結果。如果封閉式問題的回答選項能夠涵蓋所有受訪者可能提供的回答，最理想的，不過這很難做到或確保。還有，封閉式問題必須設計回答選項給受訪者勾選，很多研究已經證實，不光是選項的內容，連選項的設計(例如標示數字、文字與否，所使用的尺度等等)本身都會對受訪者的回答造成研究人員沒有預料到的影響。
此外，以往認為開放式調查的缺點(比如擔心受訪者在開放式問題中僅就當時想到的，而不是自己最核心的看法去回答；或者有些人不擅於表達自己的想法，開放式調查會使得他們有困難回答問題)則被發現沒有一般想像的那麼嚴重。而且，有研究發現有些問題使用開放式調查比封閉式調查更能獲得準確的結果。老師說開放式問題與封閉式問題各有利弊，要看我們調查的問題、對象、目的、資料分析方式而定。如果是問題本身比較複雜(比如族群背景)，為了初步或廣泛探索別人對某個問題的想法，而且是用質性的分析方式，那開放式問題可能比較理想。如果問題本身很具體(例如：有沒有去投票)，目的是要做假設檢定或尋找不同因素的關連性，且是使用計量分析的情況，那封閉式問題會比較好用。
第五個迷思是以前學界認為「社會讚許的反應偏誤」(social desirability bias, SDB)是影響很多調查準確性的一個重要因素。SDB是指受訪者在回答問題時，會朝向他們所認為較受到社會認可或讚許的方向去回答，即使這與他們內心的想法並不一樣。比如當我被問到政府應不應該擴大救濟範圍，雖然我真正的想法是不應該，可是由於我為了不想讓訪問者覺得我沒有關心別人的美德，而回答應該擴大救濟。此外，很多研究都發現在ㄧ些行為的調查所得到的結果與實際的情形有很大的落差，比如通常投票或擔任志工的調查所得到的結果都比實際的情況來得高，以往都認為這是受到SDB的影響，也就是當受訪者被問到是否有去投票或在社區擔任志工，有些受訪者可能會認為投票或擔任志工是社會所讚許的行為，因此雖然自己並沒有做，卻回答有，造成調查的高估。
最近的研究指出SDB的影響可能沒有以往所認為的那麼大或直接，或者說其實這些現象背後還有其他的因素影響，SDB並不是主因。研究人員發現當在投票行為調查中讓訪問者對受訪者強調投不投票並沒有好壞，以降低SDB，但對調查結果的正確性並沒有改善。經過近一步的對照，研究人員還發現回答某次選舉有去投票，但事實上並沒有去投票的這些人，過去大多確實有很頻繁的投票紀錄與習慣，因此研究人員認為他們回答的偏差並不是由於SDB，而是臨時性的回想錯誤，也就是他們將之前的投票的記憶用在最近一次的選舉，由於以前他們都有去投票，使得他們記成這次選舉中也有去投票，雖然事實上沒有。當研究人員請受訪者在回答問題前再仔細多想一下時(提高回想的正確性)，發現這些錯誤便可以大幅減少。
最後，以往調查研究人員大多假設問卷設計好，去問受訪者時，受訪者就會很努力與用心，盡最大的能力去回想與回答，目前這個假設有很多問題已經受到很多的挑戰，研究發現受訪在許多情況下並不是用最大的心力去回答問題(optimizing)，而是想辦法應付了事(satisficing)。有三種情況特別會鼓勵受訪者採取應付了事的方式去回答問題：(1)當回答問題的難度很高時；(2)當受訪者認知問題的能力不足時；(3)當受訪者缺乏回答問題的動機時。在這些情況下，受訪者很可能在問題的理解、想法的擷取、判斷與回答這四個步驟上面都草率帶過，甚至直接跳過擷取與判斷這兩個步驟，在理解問題之後隨便選擇一個選項去回答，用抄捷徑的方式去達成回答問題的任務，草草交差了事。
用satisficing的觀念，研究人員可以解釋不少調查研究中的現象與問題，像前述的封閉式問題設計，就提供受訪者走捷徑回答問題的機會；臨時性的回想錯誤，也是satisficing的一個結果；受訪者若對問題有困惑而無法得到即時的澄清，也會導致他們採取satisficing的方式去回答調查。
因此，如果我們想要從調查中得到比較準確的答案，必須設法降低受訪者的satisficing的取向，在問卷的設計上務必做到使受訪者認知能力有辦法清楚了解與回答問題，內容對受訪者來說不能太難或太簡單，並且想辦法提高受訪者回答問題的動機與意願。由此看來，要設計一份理想的問卷，實在是一門相當具有挑戰性的藝術與科學。
[1] Krosnick, J.A. 1999. Survey Research. Annual Review of Psychology, 50: 537-567.
第一個迷思，是研究人員一般認為調查回覆率越高越好，因為在隨機抽樣的前提下，調查回覆率(如問卷回收率)越高，所得到的樣本也越有代表性，因此所得到的結果也更為準確。不過有研究發現回覆率與結果的準確性並沒有絕對的正相關，回覆率高不保證就較準確，而回覆率低也不一定就不準確。有一個實例是在預測15年來俄亥俄州的選舉結果，出乎意料之外的是通常回收率僅有20%的郵寄問卷所預測的結果反而比回覆率高達60%的電話訪問來得準確。其中主要的原因是通常不願意填寫選前調查問卷或拒絕受訪的人真正去投票的可能性較低，因此刻意將回覆率提高反而是將這些不太可能去投票的人拉進來，使得所得到的樣本的代表性降低，而無法準確反應真正會去投票的這一群人的意向，使得所得到的預測與選舉的結果產生明顯的差距。
第二個是有關於前測(pretest)的方法。以往當調查工具(如問卷)草稿設計好之後，多半會先請與調查對象有關的15-25人先試填或受訪，再請這些受訪或填寫問卷的人報告或反應他們在受訪或填寫問卷中所遇到的問題或經驗，根據這些意見去對問卷內容進行必要的修正，然後再正式實施調查。這種前測方式的問題由於方法比較鬆散，所得到的資訊也比較散漫，不一定對問卷的改善有幫助，而且所收集到的意見也比較停留在表面，無法真正獲知當受訪者或試填者在看到這些調查內容或問題時心中所想到的景象是什麼。近年來有其它前測的新方式陸續被提出，其中一種稱為行為紀錄(behavior coding)，這是去觀察訪問者或受訪者在調查進行的互動中是否有出現預期以外的行為舉止或情況，比如訪問者是否有未照所設計的問題詞句去進行訪問？是否需要特別去探詢受訪者的地方？以及受訪者在過程中是否有詢問任何的問題？照理說如果一份調查問題設計得很好，這些情況應該都不會出現，所以這些異常可能就可以反應出調查工具設計不良的地方。另外一種越來越普遍的方式是認知訪談(cognitive interviewing)，這是用事先規劃好的步驟，比較深入去從前測的首訪者口中取得對調查問題內容的看法，以及他們在了解與回答這些問題時的認知反應。透過這種方式可以收集到對調查問題與設計的改良比較深入且有直接幫助的意見。
第三，過去調查進行時有一個原則是必須確保每一位受訪者被問的問題與方式都完全一樣，這是為了避免因為訪問者的進行方式的差異，對結果造成額外的影響。在此原則下，對於調查實施的方式與過程都會嚴格要求一致化，而且不希望訪問者在問題本身以外多講任何的話或提供額外的訊息給受訪者，以免造成不同的受訪者得到不同的問題內容，因此訪問者都被訓練出制式的訪問操作方式。比如當受訪者對問題有疑問或不確定而請問訪問者時，通常訪問者都會簡單回答：「你想的是怎樣，問題的意思就是那樣。」最近有研究人員開始在質疑這種方式，指出如果受訪者不是真正了解問題的含意，他們只能隨便回答，而造成測量錯誤。研究也發現，當訪問者能夠針對受訪者的問題給予澄清，幫助其瞭解問題的意思時，調查回答的效度會提高。現在有越來越多的調查為了減少人為的因素影響，而透過電腦協助進行，若從這樣的角度看，用電腦取代訪問者其實會帶來ㄧ些負面的影響，因為電腦實施訪問的方式是機械性的，無法對個別受訪者所遇到的問題給予正確且必要的澄清。
第四點是有關封閉式問題與開放式問題的優劣，前者是只請受訪者就調查中所提供的選項去回答問題；後者則是開放給受訪者用自己的話回答。雖然這兩種調查方式各有擁護群，但過去幾十年來封閉式的調查設計是主流，開放式調查越來越不普遍。不過有研究發現封閉式調查有一些明顯的缺點，比如受訪者有時候會放棄自己真正的想法，而去牽就問卷中所提供的回答選項，造成偏差的結果。如果封閉式問題的回答選項能夠涵蓋所有受訪者可能提供的回答，最理想的，不過這很難做到或確保。還有，封閉式問題必須設計回答選項給受訪者勾選，很多研究已經證實，不光是選項的內容，連選項的設計(例如標示數字、文字與否，所使用的尺度等等)本身都會對受訪者的回答造成研究人員沒有預料到的影響。
此外，以往認為開放式調查的缺點(比如擔心受訪者在開放式問題中僅就當時想到的，而不是自己最核心的看法去回答；或者有些人不擅於表達自己的想法，開放式調查會使得他們有困難回答問題)則被發現沒有一般想像的那麼嚴重。而且，有研究發現有些問題使用開放式調查比封閉式調查更能獲得準確的結果。老師說開放式問題與封閉式問題各有利弊，要看我們調查的問題、對象、目的、資料分析方式而定。如果是問題本身比較複雜(比如族群背景)，為了初步或廣泛探索別人對某個問題的想法，而且是用質性的分析方式，那開放式問題可能比較理想。如果問題本身很具體(例如：有沒有去投票)，目的是要做假設檢定或尋找不同因素的關連性，且是使用計量分析的情況，那封閉式問題會比較好用。
第五個迷思是以前學界認為「社會讚許的反應偏誤」(social desirability bias, SDB)是影響很多調查準確性的一個重要因素。SDB是指受訪者在回答問題時，會朝向他們所認為較受到社會認可或讚許的方向去回答，即使這與他們內心的想法並不一樣。比如當我被問到政府應不應該擴大救濟範圍，雖然我真正的想法是不應該，可是由於我為了不想讓訪問者覺得我沒有關心別人的美德，而回答應該擴大救濟。此外，很多研究都發現在ㄧ些行為的調查所得到的結果與實際的情形有很大的落差，比如通常投票或擔任志工的調查所得到的結果都比實際的情況來得高，以往都認為這是受到SDB的影響，也就是當受訪者被問到是否有去投票或在社區擔任志工，有些受訪者可能會認為投票或擔任志工是社會所讚許的行為，因此雖然自己並沒有做，卻回答有，造成調查的高估。
最近的研究指出SDB的影響可能沒有以往所認為的那麼大或直接，或者說其實這些現象背後還有其他的因素影響，SDB並不是主因。研究人員發現當在投票行為調查中讓訪問者對受訪者強調投不投票並沒有好壞，以降低SDB，但對調查結果的正確性並沒有改善。經過近一步的對照，研究人員還發現回答某次選舉有去投票，但事實上並沒有去投票的這些人，過去大多確實有很頻繁的投票紀錄與習慣，因此研究人員認為他們回答的偏差並不是由於SDB，而是臨時性的回想錯誤，也就是他們將之前的投票的記憶用在最近一次的選舉，由於以前他們都有去投票，使得他們記成這次選舉中也有去投票，雖然事實上沒有。當研究人員請受訪者在回答問題前再仔細多想一下時(提高回想的正確性)，發現這些錯誤便可以大幅減少。
最後，以往調查研究人員大多假設問卷設計好，去問受訪者時，受訪者就會很努力與用心，盡最大的能力去回想與回答，目前這個假設有很多問題已經受到很多的挑戰，研究發現受訪在許多情況下並不是用最大的心力去回答問題(optimizing)，而是想辦法應付了事(satisficing)。有三種情況特別會鼓勵受訪者採取應付了事的方式去回答問題：(1)當回答問題的難度很高時；(2)當受訪者認知問題的能力不足時；(3)當受訪者缺乏回答問題的動機時。在這些情況下，受訪者很可能在問題的理解、想法的擷取、判斷與回答這四個步驟上面都草率帶過，甚至直接跳過擷取與判斷這兩個步驟，在理解問題之後隨便選擇一個選項去回答，用抄捷徑的方式去達成回答問題的任務，草草交差了事。
用satisficing的觀念，研究人員可以解釋不少調查研究中的現象與問題，像前述的封閉式問題設計，就提供受訪者走捷徑回答問題的機會；臨時性的回想錯誤，也是satisficing的一個結果；受訪者若對問題有困惑而無法得到即時的澄清，也會導致他們採取satisficing的方式去回答調查。
因此，如果我們想要從調查中得到比較準確的答案，必須設法降低受訪者的satisficing的取向，在問卷的設計上務必做到使受訪者認知能力有辦法清楚了解與回答問題，內容對受訪者來說不能太難或太簡單，並且想辦法提高受訪者回答問題的動機與意願。由此看來，要設計一份理想的問卷，實在是一門相當具有挑戰性的藝術與科學。
[1] Krosnick, J.A. 1999. Survey Research. Annual Review of Psychology, 50: 537-567.
2009年2月14日 星期六
對台灣實施長期照護保險的想法
去年底在網路新聞看到行政院有計畫在近年內實施長期照護保險，那時候心裡面就在想有可能這麼快嗎？今年一月底有新聞報導劉院長親口宣布將在明年(99年)實施長期照護保險。我內心還是蠻懷疑台灣能在明年將公辦的長期照護保險推上線，不知道劉院長是說真的，還是拋出政策風向球試探民意？若從報導上來看，馬政府的劉內閣已經是確定要執行這個政策，可是若依照新聞局長蘇俊賓對媒體的回覆，衛生署的相關精算應該是尚未出爐，劉內閣號稱自己為專業內閣，應該不會宣布或實施一個連評估都還沒出爐的政策才對啊！(請參考以下中時電子報的新聞)
http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/090130/4/1dogg.html
關於台灣開辦長照保險，由於政府的詳細規劃方案還未公布，我們也無從評論。我個人是覺得長期來看是要往這個方向努力，但是開辦的時機可能值得商榷，如果是明年就要開辦，那可能是太過匆促。第一，社會尚未針對此議題進行討論，更別說已經有共識；第二，長照輸送體系尚未完備(上述中時電子報的報導中林萬億教授所說的不是沒有道理)；第三，目前政府財政不佳，特別是全球經濟不景氣，長照保險財源要從哪裡來，民眾與雇主願意繳交保費嗎？若失業率繼續上升，所收到的保費足夠嗎？
以全民健保的經驗來看，在全民健保實施前，已經有農保、勞保、公保等體系存在，全民健保只是加以整合再擴大，而且健保是每個人都有可能用到，所以民眾繳保費的意願也會比較高。長照保險對主要繳保費的人(目前的工作人口)來說是一二十年以後才用得到，如果不是已經有相當強的社會共識，推展起來會很困難，而且也缺乏社會正義的基礎。
如果能不匆促上路，先做好規劃，並取得社會共識之後再實施長照保險是最好的。目前來看這些條件好像都還不存在，而只是「因為民進黨政府沒做，所以馬政府就要做」(如蘇俊賓所說的)，這在邏輯上是講不通的。因為如果這種說法成立的話，那民進黨政府沒有做的政策是否馬政府都要拿來做？這是不可能，也沒有必要的。一個國家的政府或政策是有延續性的，馬政府或劉內閣如果覺得某個政策應該做卻還沒做，應該是去先去請教前政府沒做的原因，再看這些原因有沒有道理或還存不存在，再做評估與決定。
話說如此，假若馬政府一定要在明年就推出長照保險的話，我會建議採用德國的模式，將長期照護保險定位為失能照護保險，不以年齡為基礎，而以失能做為條件，先針對特定對象(如失能程度高的個案，像臥床個案或失智症個案)做為第一期計畫的內容，未來再視財政與景氣情況逐步擴大。一來是這些高失能程度個案的照顧比較有迫切性，認定上也比較明確，可以降低保險的道德危害程度。
http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/090130/4/1dogg.html
關於台灣開辦長照保險，由於政府的詳細規劃方案還未公布，我們也無從評論。我個人是覺得長期來看是要往這個方向努力，但是開辦的時機可能值得商榷，如果是明年就要開辦，那可能是太過匆促。第一，社會尚未針對此議題進行討論，更別說已經有共識；第二，長照輸送體系尚未完備(上述中時電子報的報導中林萬億教授所說的不是沒有道理)；第三，目前政府財政不佳，特別是全球經濟不景氣，長照保險財源要從哪裡來，民眾與雇主願意繳交保費嗎？若失業率繼續上升，所收到的保費足夠嗎？
以全民健保的經驗來看，在全民健保實施前，已經有農保、勞保、公保等體系存在，全民健保只是加以整合再擴大，而且健保是每個人都有可能用到，所以民眾繳保費的意願也會比較高。長照保險對主要繳保費的人(目前的工作人口)來說是一二十年以後才用得到，如果不是已經有相當強的社會共識，推展起來會很困難，而且也缺乏社會正義的基礎。
如果能不匆促上路，先做好規劃，並取得社會共識之後再實施長照保險是最好的。目前來看這些條件好像都還不存在，而只是「因為民進黨政府沒做，所以馬政府就要做」(如蘇俊賓所說的)，這在邏輯上是講不通的。因為如果這種說法成立的話，那民進黨政府沒有做的政策是否馬政府都要拿來做？這是不可能，也沒有必要的。一個國家的政府或政策是有延續性的，馬政府或劉內閣如果覺得某個政策應該做卻還沒做，應該是去先去請教前政府沒做的原因，再看這些原因有沒有道理或還存不存在，再做評估與決定。
話說如此，假若馬政府一定要在明年就推出長照保險的話，我會建議採用德國的模式，將長期照護保險定位為失能照護保險，不以年齡為基礎，而以失能做為條件，先針對特定對象(如失能程度高的個案，像臥床個案或失智症個案)做為第一期計畫的內容，未來再視財政與景氣情況逐步擴大。一來是這些高失能程度個案的照顧比較有迫切性，認定上也比較明確，可以降低保險的道德危害程度。
2009年2月8日 星期日
回答調查問題的心理機制(psychology of survey responses)
最近「調查研究」(survey research)這門課都在學問卷內容設計。本來我以為設計問卷內容應該是很單純的ㄧ件事，只要把想要了解的問題問清楚，自然可以收集到很準確的回答或資料。修了這門課之後，才發現事情沒有想像的這麼簡單。
一個問卷內容大致是由三個要素構成的—問題(question stem)、回答選項(response category)與整體編排設計。光是問題要問得明確與恰當這件工作上面，就有許多原則要考慮，不過只要參考這些原則，應該不會有太大的問題才對。挑戰比較大的地方，在於受訪者如何回答，這方面牽涉到很複雜的心理機制，許多並非調查設計者所能完全掌控的。有許多學者已經投入這個領域的研究，使得回答調查問題的心理學(psychology of survey response)成為一門專門的學問，我們最近大多在讀這方面相關的書或文章，由於自己缺乏心理學的底子，一時之間被弄得昏頭轉向，不過漸漸地會覺得是蠻有意思的。
回答問題的心理步驟
受訪者如何回答調查的問題，會影響到問題該如何問，回答欄或選項要採用何種方式，以及問卷的次序與整體編排要如何規劃，因此對調查工作來說，瞭解受訪者的問題回答心理機制是一個非常關鍵的基礎。學者指出，當一個受訪者要回答一份調查(如問卷)中的每一個問題時，都要經過四個步驟：(1)理解(comprehension)、(2)擷取(retrieval)、(3)判斷(judgment)、與(4)回答(response)。首先，受訪者必須先試著去了解問題的意思，然後從腦海中叫出相關的印象、想法或感受，再從中進行判斷與選擇，決定回答的內容，最後才將答案填上去或講出來。通常受訪者在進行這四個心理步驟時，會同時受到問題的本身、相關的提示/說明，回答的方式(開放式或封閉式)與選項，以及同一份調查中其他的問題與訊息的影響，因此其實是相當複雜的心理過程。
在這四個步驟中，第二與第三的步驟是心理學家最感興趣，探討最多而且影響調查回答最大的部分。「截取」的步驟牽涉到記憶，「判斷」的步驟則與訊息刺激、選取和受訪者的處境有直接的關係。
行為調查與態度調查
調查的種類大致可以分為行為調查(behavioral survey)與態度或意見調查(attitude/opinion survey)這兩大類。前者像是收集病人就醫的次數或頻率、中學生吸菸的行為、年長者運動的習慣等等；後者的實例有調查病人對某家醫院門診服務的滿意度、民眾對廢除死刑的贊成與否、或對消費券政策的態度等等。
受訪者在回答行為調查的問題時，所根據的是對實際狀況或數字的判斷，比如若有人問我過去一週做了幾次的運動，我可能會直接去翻行事曆或記事簿，算出運動次數；我也可能去回憶過去一個禮拜內哪一天有去運動，再將運動次數加總；或者我只是憑我過去一般運動的習慣，比如大約兩天一次，去計算這一週內的運動次數。
一般來說，行為調查的回答比較有客觀的基礎，但是也不免受到許多種因素的影響。比如當問題所問的期間愈久遠的話，受訪者要正確回答的困難度也會愈高，也越容易產生誤差。不過行為資料的收集除了透過調查之外，還有其他管道可以進行，比如檔案記錄(病人健保IC卡中的就醫檔案)、或直接去觀察與記錄，因為行為是外顯的而且客觀存在的活動。
相較之下，態度或意見調查的回答依據就比較沒有客觀的基礎，每個人對某件事的意見與態度完全存在一個人的心中或腦海中，這是無法從外表觀察得到的，只能透過詢問與回答來取得。不過這並非說要了解別人的意見或態度，只能藉由進行問卷或調查來獲得。比如我們若要了解民眾對消費券的態度(贊同與否)，可以從親朋好友的交談或對話中略知一二，也可以從各種媒體的報導、評論、或讀者/聽眾的call in反應，網路搜尋，或從相關的研討會或公聽會中去獲得。這些管道與方法都各有優點，只是，它們也都有嚴重的缺點與限制。到目前為止，透過問卷或其他方式的調查仍是一種相當普遍且可以大規模進行的意見或態度收集途徑，這可以讓我們將許多個人的意見統合起來，去了解整體而言民眾對某種議題或政策的態度取向。
回答問題的心理學模式
學者在研究受訪者回答態度調查問題的心理模式方面，提出幾種不同的見解。較早的學者認為每個人對某個議題早都有既定的評價，放在自己腦海中，而且每一個人心中對各種議題的評價或態度是蠻穩定的，不太會隨時間改變。這個見解被稱為「檔案櫃」(file drawer model)模式，比如當一個人被問到對消費券的意見時，他只要從腦中打開「消費券」這個櫃子，將原本就存在裡面的意見單取出來，照實回答，就大功告成。
這個模式很容易理解，但是根據這個理論，當同樣的人在不同的時間或場合被問到同一個問題，照理說都應該做出同樣的回答才對。可是實證研究發現，受訪者對同一個問題的回答經常有不一致的情況，有研究發現同一批美國的受訪者被問到對美國與蘇聯的關係的看法，在相隔半年的調查中，做出相同的回答的人只有一半。
針對這個問題，有學者認為原因主要出在有些受訪者並未對該議題有明確或既定的評價或意見，但基於對訪問者的禮貌，因此隨意提供一個答案給訪問者。另外有些學者認為受訪者的心中確實是有既定且穩定的態度與意見，可是由於調查問題本身的模糊或回答選項與受訪者心中的態度不相符，導致受訪者有困難將自己心中的態度套進回答欄裡面，結果造成調查的「測量誤差」，這也就是調查回答不一致的原因所在。
有的學者提出的見解是：存在受訪者腦海中的不只是對某個議題的評價或看法而已，還包括ㄧ些模糊的印象、受訪者自己的價值觀、其他相關的感覺或信念等等。當受訪者被問到某個問題時，腦海中會浮現某種評價、印象、感覺、價值或信念的組合，受訪者會根據當時所持的考量與回答該問題所需要用到的心思多寡程度，去決定要依照現有的想法去回答，還是將自己的意見再略做調整，或者提出新的看法。這個模式被稱為信念抽樣模式(Belief-sampling model)。
有一篇論文[1]提到另一個類似的見解，作者將其理論分成三個部分，第一個是指出大多數的人對各種議題經常持有各種矛盾或不同的考量，這些不同的考量點會將受訪者對該議題的態度導向不同的回答。第二個部分是說人們在回答調查的問題時，會就心中最容易想到的正反考量點，做快速整體評估，求得其平均值，拿來做為當時回答問題的態度取向。最後一個部分是指出人們在回答問題時，心中所想到的考量點是由某種機率取得的，比如若受訪者在最近曾經想過某個考量點，則這個考量點會有比較大的機會被受訪者使用來決定其態度。
後面所提到的這兩種見解是近年來較被廣泛採用的調查回答心理模式，我覺得是蠻有道理的，而且在這篇文章中有得到實務研究的證實。
比如若有人問我對死刑的看法或態度，我所想到的可能不只是一種意見，讓我可以很容易回答贊成或反對。事實上浮現我心中的，是一組錯縱複雜的想法以及各種不同的考慮，比如我會想到生命的價值與權利、社會成本、以命償命、基督教信仰的主張、誤判或冤獄、被害人與家屬的感受、遏止犯罪等等。這些考慮有些會讓我反對死刑，有些會使我贊成死刑。如果昨天我剛好參加一個由教會舉辦探討廢除死刑的研討會，聽到許多牧者講述為什麼不應該有死刑，今天有人問我這個問題時，我可能會將較多反對死刑的考量點納入評估，而做出反對的回答；不過如果最近我剛好與被害人的家屬有接觸，聽到他們的心聲與感受，受到這些影響，也許我所採取的態度與回答會傾向贊成死刑。
不過這不是說每個人對任何議題都有不明確的態度或考量，每個人應該對某些議題有很清楚的立場，不過應該沒有任何人對所有的議題都已經有斬釘截鐵、恆久不變的意見。大多數人對許多議題應該不是有那麼絕對的態度才對。
影響回答問題的其他狀況作用(context effects)
此外，受訪者回答調查的問題時有時也會受到調查中其他問題的左右。有一份很有名的研究就是在冷戰時期去問美國人贊不贊成讓蘇聯派駐新聞記者進入美國做採訪報導。研究人員將受訪者隨機分成兩組，一組受訪者的問卷中只問這個問題，另一組受訪者在被問到這個問題之前，還有另一個問題問說他們認不認為蘇聯應該接受美國的新聞記者派駐進行採訪報導。研究結果發現，兩組受訪者在對蘇聯記者派駐美國的問題上有很明顯不同的態度，前一組受訪者以反對居多，後一組受訪者當中贊成的比例明顯高於前一組。其實其中的道理不是很難理解，由於後一組受訪者的問卷中的問題，讓他們多了一層「對等」或「平等」對待的考量。
還有，調查方法研究人員也發現，調查中問題的排列順序也是影響受訪者回答的因素之一，特別是當兩個問題之間有關聯性時。比如上一個例子中，第二組受訪者的問卷中，將兩個問題順序對調，也會得到很不一樣的結果。另一個例子是一組受訪者在一份調查中被詢問對整體生活的快樂程度，另一組受訪者在這個問題前還被問到有關婚姻的快樂程度。結果發現第二組與第一組的受訪者對整體生活快樂程度的比例很不一樣，其中主要的關鍵在於第二組受訪者的回答明顯受到其婚姻快樂程度的回答的影響。通常愈籠統的問題(整體生活的快樂程度)的回答較容易受到具體的問題(婚姻生活的快樂程度)的回答的影響，這就是一個實例。
有一個研究是去詢問民眾對好幾個新聞議題或社經事件關切的程度，研究人員發現問題的排列順序會影響每個問題所得到的回答。通常相較於被排在第一個，同樣的問題被排在最後時，所得到受訪者回答密切觀察的程度會較高。這主要是因為當問題排在最先時，受訪者一時回想的印象比較淺，而對於排在後面的問題，之前的問題有勾起受訪者印象或提示的作用，因此受訪者對後面的議題會回答有較密切的關注。
學者也提到問題的問字遣詞也是一個影響回答的狀況因素，比如同樣針對墮胎的議題，一個問題問說是否應該「禁止」(forbid)墮胎？另一個問說是否應該「容許」(allow)讓孕婦決定是否墮胎？兩者所得到的結果是不一樣的，也就是前一個問題贊成的比例與後一個問題反對的比例有不小的差異。
運用
瞭解這些不僅對設計問卷或調查問題很有幫助，也對我們要去解讀或瞭解一個調查的結果或意義很有參考價值。在設計問卷或調查方面，如果調查是有連續性的(比如每季例行的病人滿意度調查)，應該不宜去改變問題的順序，也不宜加入與原本的問題有相關的問題，這樣可以降低相關問題所帶來的效應，使前後的結果比較能夠做對照。現在有些用電腦協助的調查，在問題的排序上可以隨機調換，這樣可以減少排序所帶來的影響。
在調查的解讀與瞭解方面，這些探討與問題提醒我們，影響受訪者回答與調查結果的因素有很多，因此我們在解讀時必須特別小心，必須盡可能將重要的影響因素都考慮進來，才比較不會產生偏差與誤導。調查方法絕對不是十全十美的工具，事實上可以出錯的地方非常多，我們不應該毫無批判或警覺地全盤接受。不過如果慎重使用，將各種可能的影響因素考慮好，加以避免或考量，則調查還是可以提供給我們很重要的資訊。
[1] Zaller, J. & Feldman, S. 1992. A simple theory of the survey response: Answering questions versus revealing preferences. American Journal of Political Science, 36(3):579-616.
2009年2月1日 星期日
機構照護及居家/社區照護的關係與比較
我一直對長照當中機構照護(institutional care，如護理之家或安養機構的照顧)及居家/社區照護(Home- and Community-Based Services, HCBS，如居家照顧)的比較很感興趣。在台灣當我有機會跟別人(特別是學者時)提起及討論門諾照顧社區的想法時，有幾次聽到他們的反應是說機構照護比較貴、成本較高，居家/社區照護比較人性化，並認為去機構化是未來的主流，他們最常舉的例子是歐洲經過機構化照護時代後，現在大多強調居家及社區照護的發展。如果他們的講法是正確的，那門諾照護社區的設立就是違反長照的時代潮流。
我在想，就算歐洲長照的發展過程是這樣，台灣的情況也一定是這樣嗎？這裡有幾個問題要進一步討論：
1.居家/社區照護可以取代機構照護嗎？他們所提供的服務同質性高嗎？
若這兩者並非同質的服務，則居家/社區照護與機構照護是兩個不同的服務，各自有其對象及功能，它們便需要同時存在。如果它們之間有同質性及彼此取代性，則我們要繼續問第二個問題：
2.在台灣的情況，機構照護的成本會比居家及社區照護成本高嗎？
如果機構照護的成本真的比居家及社區照護成本高，那我們還要問最後一個問題：
3.台灣有可能完全跳過機構照護，只發展居家/社區照護嗎？或者說只靠居家/社區照護，完全不需要機構照護嗎？
在第一學期的美國健康體系這門課介紹長期照護時，老師有提到推展HCBS以取代NH的措施建立在幾個前提或基礎上面：
1.大部分的長者都想要自主生活
2.若有足夠的健康及社會支持，家人願意繼續照顧家中的年長者
3.若有足夠的支持，即使尚失生活能力的獨居長者也不需要照護機構
4.年長者在照護機構外的健康、生活品質及滿意度會比在照護機構內來得好
5.在社區內照顧年長者的支出要比在照護機構內的費用來得低
我目前不清楚台灣是否已經有人探討過這些問題，所以還不能解開這些疑惑；但最近剛好讀到兩篇文章，有討論到美國這方面的問題。
第一篇文章[1]指出在美國，居家/社區照護的發展似乎有取代部分護理之家(nursing home, NH)的服務。美國從1950年代開始護理之家逐漸增加；當Medicare與Medicaid在1966年實施後，對老人及身心障礙者提供長照服務的保險給付，但為了減少對護理之家的依賴，鼓勵HCBS的發展，希望能用有限的經費讓更多人得到適當的長照服務，從1970年代開始，在各州實施許多Medicare與Medicaid的HCBS示範/試辦方案。在1985-1995這十年之間，雖然高齡人口迅速成長，可是護理之家數量卻從19,100間減少到16,700間，住民人數增加的幅度也明顯趨緩(相較於1985年以前)，導致護理之家住民及年長者的比例從每千位年長者46.2個住民下降到41.3個住民。作者認為下降的原因很可能是須要長照的年長者捨護理之家就HCBS。不過，作者也指出這段期間，護理之家的入住人次仍以相當大的程度在成長，反應出受到Medicare只給付短期護理之家(出院後100天以內)費用的規定的影響，並造成護理之家的平均入住期間及佔床率都下降。此外，護理之家數量的下降可能也與設立及評鑑標準的提高有關。
接著這篇文章也討論到護理之家與居家/社區照護成本的比較，根據許多比較研究的結果，發現絕大部分的HCBS示範方案都無法達到如原先所預期的比NH品質好及省錢的效果。原因可能有以下幾個：
1.HCBS相關的個案管理成本相當高(社工、個案管理師等)
2.護理之家服務涵蓋面廣，主要的保險給付來源Medicaid的給付不高，因此相較於HCBS來說並不會比較貴
3.護理之家的經濟規模優於HCBS
4.兩者所服務的對象不盡相同，因此無法得到很明確的結果
5.有一部分年長者儘管有需要長照，卻對護理之家有排斥感，但是若有HCBS的服務，他們就會加以利用，這部分的成本是額外多出來的，並不是從護理之家的成本轉過來的
第二篇[2]文章的作者認為HCBS取代NH的服務的情況並不明顯。這篇文章也是引用與上一篇文章同期(1985-1995)的調查資料，除了上述的變化趨勢之外，這篇文章指出經過這10年，護理之家住民的平均年齡增加，且由Medicare支付其費用的住民比例也明顯增加。事實上這段時期，NH住民並沒有減少，只是增加的速度趨緩，根據另一篇文章[3]指出，這與assisted living等支持性住宅的使用增加有關係，不過assisted living住民的依賴程度較低，與NH住民的情況不一樣，因此assisted living能夠取代NH的程度不高，有的話可能只是吸引部分較年輕、依賴程度不高且尚能自己行動的年長者，並使其延後入住護理之家的時間。
在HCBS方面，有長照需要且住在家中的年長者當中，由自己親人照顧的比例從74%下降至64%(1982-1994)；ADL分數在3分以上且住在家中的年長者當中，由親人自己照顧的比例從66%下降至50%，這表示這些居家(非NH住民)年長者接受HCBS的比例有顯著增加。而從1990年至1996年，Medicare與Medicaid對HCBS的支出費用也明顯上升，分別是40億到180億美金，及48億到105億美金。這也反應出HCBS所增加的使用者主要不是由NH轉過來的，而是從原本就是居家的年長者開始利用HCBS而來的。上一篇文章也有指出這點現象，這是受到保險政策的影響。
不過，作者也有提到，醫療/照護科技的進展也是一個不可忽略的因素，這些進步可能使得護理之家的短期照護可以取代部分的醫院照護，HCBS能夠取代部分的護理之家服務的功能。不過目前看來能夠取代的程度仍相當有限。有位學者Weissert指出護理之家與HCBS服務兩者的關係是互補配對(complement，即有A也要有B)，不是互相替代性(substitute，有A就不用有B)。從2009年OECD所公布的資料，也可以得到同樣的結論。請參考此文。
我覺得NH與HCBS的關係就像是住院及診所服務的關係，HCBS是NH的上游，兩者有不同的服務對象，所提供的服務程度也不一樣。
我目前的想法/猜測是：台灣在因應未來高齡化的長照需求方面，機構照護是絕對不可少的，甚至比HCBS更重要。一來因為台灣的住宅設計基本上無法在家中照護年長者(特別是依賴程度高的年長者)；再來是雙薪結構使得家中也沒有多餘的人力照顧年長者。這也是為什麼日本的長照比較偏重機構照護的主要原因。
[1] Kane RA, Kane RL, Ladd RC. “Spectrum of Care.” In The Heart of Long-Term Care. New York: Oxford University Press, 1998.
[2] Feder J, Komisar HL, Niefeld M. “Long-Term Care In the United States: An Overview” Health Affairs 19(3):40-56, 2000.
[3] Bishop, C. E., “Where Are the Missing Elders: The Decline in Nursing Home Use, 1985 and 1995” Health Affairs 18(4):146-155, 1999.
2009年1月26日 星期一
職務設計與有益社會的行為
在職場上有許多職務本身就是在從事對別人有益，或對別人的生命有所貢獻的工作，比如警察、消防隊員、社工、醫療人員、老師等等。此外，在各行各業的工作場合中也都可以看到有些員工或主管有主動關心、幫助其他同事，認真盡職為機構付出卻不求實質回報的組織公民行為(organizational citizenship behavior, OCB)。我們可以通稱此種想要使別人生命更為美好(making a positive difference in other people’s life)的行動為「有益社會的行為」(pro-social behaviors, PSB)。
從個人的角度來看，PSB的起因可能來自個人的宗教情操(比如基督教關懷別人的信念)、家庭或成長背景(如父母親的榜樣)、教育(公民與道德)等因素。至於工作場合當中是否有哪些因素會直接影響或激勵員工在自己的工作中表現出更多的PSB，則還不是很清楚，組織行為的文獻對此的探討與實證研究仍然相當缺乏。我在上學期組織行為課程中讀到一篇文章[1]則是對工作中的PSB的動機因素進行概念的討論與理論架構的建構，相當有意思。
這篇文章主要的理論基礎是工作特性理論(Job characteristics model, JCM)，這個學說指出，工作中有幾個重要的客觀條件或特性會直接影響執行該項工作或任務的員工的心理感受，激發或降低其工作動機。這些工作特性包括(1)執行該任務所需技能的多樣化程度(skill variety)、(2)任務的完整性(task identity，指該員工只是執行該任務的一小部分，或是從頭到尾他都能夠參與)、(3)任務的重要性(task significance，指該任務對別人的正面影響或貢獻程度)、(4)任務的自主性、以及(5)工作成果的回饋。前三種特性會影響員工在執行該項任務時覺得有沒有意義；第四項特性會使員工對工作的結果產生責任感；最後一項特性有助於員工得知該任務執行的實質成果，帶動他及時採取必要的改善措施。根據JCM，這幾個工作特性可以產生重要的工作動機，決定員工的工作滿意度與工作成果。
JCM又被稱為職務設計理論(Job design theory)，也就是說如果我們可以根據這五種工作特性的原則去設計一份工作或任務，或者在一份職務中盡可能將這五種要素放進去，這時工作或任務本身便能對員工產生不小的激勵與工作動機。這也告訴我們職務設計的重要性，一份職務設計得理不理想，直接關係到執行該職務的員工的工作意願與動機、以及所帶來的工作意義感、滿意度與成果。
雖然JCM獲得許多實證研究的支持，但是不免有其問題與限制。首先，有些學者認為JCM所提到的工作特性並非客觀的條件，而是受到員工主觀認知與詮釋的結果。比如不同的員工對職務所使用到的技能多樣性的感受不一樣，如果有一項任務需要用到三種不同的技能，對A員工來說已經很多樣化，B員工可能還是覺得很單調乏味。事實上JCM所使用的工作特性量表，所測量到的也是員工對工作特性的感受或認知，並非客觀的工作特性條件。
此外，有學者認為員工對工作或職務的認知其實受到工作場合中社會訊息或環境的影響很大，舉例來說，某位新員工剛進到一個機構，這個機構所提供的條件、環境、任務本身都是他所喜歡及滿意的，因此帶給他很高的工作動機，可是過了兩個禮拜，他的工作興致卻大為下降，原因是他周遭一位同事一直跟他抱怨機構的不好、工作的無聊、有志難伸等等負面訊息，這些訊息使得他的工作動機受到負面影響。
還有，員工對工作的感受與評價也受到工作中關係面向因素的影響，比如員工與主管之間、員工與員工之間、員工與顧客之間的互動關係，都會直接影響員工對工作認知的好與壞。如果一份工作本身會帶給執行的員工與主管、同事或與顧客之間的緊張關係，那這份工作本身可能會降低員工的工作動機。
這篇文章所討論的工作面向，便是屬於工作中的關係因素，更具體來說，是針對任務執行員工與所服務的對象(受益人)之間的關係。基本上這篇文章的作者提出，一份工作中執行工作的員工與受益人(比如消防隊員與火災戶、社工與個案、醫師與病人、老師與學生、警察與社區居民等)的某些互動條件會增進該員工PSB的動機，使其有更強烈想要對別人的生命有所貢獻、助益的行動。
作者在這篇文章中提出一個稱為「工作影響的概念架構」(Job Impact Framework)，此架構的基本結構與JCM是相同的，只不過在此架構中，作者使用職務中的關係結構或條件(relational job architecture)來取代前面所提到的五項客觀的工作特性或條件。作者並將工作關係結構分為兩種面向，一種是工作對受益人的影響程度(job impact on beneficiaries)，第二種是工作與受益人的接觸與互動(contact with beneficiaries)。第一個關係面向包括工作對受益人的影響大小(magnitude)、影響層面的廣泛與否(scope)、影響的頻率或次數(frequency)、以及影響的焦點(focus，大致有兩種，一種是預防傷害的造成或減少傷害的程度，如消防隊員的救災，或是增進正面的效益，如老師教導使學生進步)。作者強調工作對受益人的影響這個因素是指一份職務或角色或所有受益人整體的影響情況，不是單次行動或單項任務對個別受益人的影響。以護理人員的職務為例，這裡所討論的是某位護理人員對其工作整體對其所有病人的貢獻程度，並非對個別病人的幫助多寡。如果一份護理職務能夠讓護士瞭解到這個職務或角色對病人有很大的幫助(magnitude)；看到所影響的範圍除了病人本身健康的恢復或病痛的減輕之外，還有對家屬心理負擔的排解與病人家庭幸福的貢獻(scope)；而且經常感受到或得知這份職務對病人的助益(frequency)時，則這份職務便比較能夠讓護理人員感受到對受益人的幫助較大。
此外，作者認為工作對受益人的影響焦點若是在預防傷害方面，會比增進受益人福利的焦點更能提高員工的PSB動機。這是因為我們通常對於損失或傷害的感受比較深刻，而對增進福利的情況比較不會特別去注意。若是如此的話，我們應該可以預測搶救創傷病患的工作會比社區健康營造的工作使醫護人員覺得對受益人有較高程度的貢獻。
員工與受益人的接觸與互動這個面向包括五個因素，分別是(1)工作中接觸受益人的頻率或次數、(2)互動與接觸的期間長短、(3)雙方的地理上距離長短、(4)接觸互動的深度、與(5)接觸互動對象的廣度。這些是與前面的工作對受益人的影響是不一樣的面向，比如創傷搶救團隊的成員認知到很高程度的對病人的影響，但其實與病人的實質接觸卻很少，雙方甚至幾乎不曾有直接的溝通。
作者的推論是，工作或職務所提供員工與其服務對象(受益人)的接觸、溝通或互動的程度會影響員工所感受到其工作對受益人的影響程度，以及對受益人的情感投入(affective commitment to beneficiaries)程度。當職務給予員工與受益人更多的接觸互動機會，員工便更能夠認知其工作對受益人的幫助，也使其產生對受益人有更多的用心與承諾。不過，在這個關係受到另一個因素的影響，也就是員工所得到有關受益人的社會訊息，這些訊息主要來自各個機構與行業對其服務對象的特殊看法與認知。比如，有些醫院稱其主要服務對象為病人，有些醫院則以顧客稱呼，或稱之為來賓。每一種稱呼都代表對受益人不同的看法與認識。在一般小學老師的眼中，其受益人可能只是求學的兒童；但對特殊教育的老師來說，其受益人是需要特別幫助與栽培的小孩。當員工對其服務對象所持的印象是正面的話，雙方接觸越多越能促進員工對受益人的情感承諾，若是負面認知的話，接觸越多可能反而產生相反的效果。比如一位醫師如果從其社群得到病人的生病都是因為不良的生活習慣所造成的，因此病人是咎由自取；另一位醫師所得到的訊息是病人的疾病是由於遺傳因素導致的，病人的病痛是無辜的，我相信當雙方接觸越頻繁，後者會對病人的服務有較多的同情與用心。
這讓我想起一個有關門諾醫院前院長薄柔纜醫師(Dr. Roland Brown)的故事。薄柔纜醫師在門諾醫院服務期間，花蓮曾發生一起警匪槍戰，警察與歹徒都受傷，被送到門諾醫院急診，由薄醫師診治。當時薄醫師先救治那位歹徒，之後才醫治那位受傷的警察。隔天警局向薄醫師抱怨他怎麼先救歹徒，卻將執勤的警員放在後面。薄醫師得悉後表示，在他眼裡，沒有好人、壞人之分，只有病人，當一個病人有生命危險，另一個病人只是皮肉之傷，他當然以救命為優先。我相信很多在急診室服務的醫療人員也是秉持相同的專業原則在看待其受益人。
有些基督教醫院或社會福利機構將自己的使命定位在「為最弱小的兄姊妹服務」，這是引用聖經新約馬太福音的25章中耶穌所說的一段話，意思是說：當我們去幫助周遭一位弱小的弟兄姐妹(比如當他餓了給他東西吃，當他渴了給他水喝，當他孤單時去陪伴他等等)時，就等於是為主耶穌所做的。因此，像門諾醫院的宗旨就是「為主服務」(服務病人就是服務主耶穌)，德雷莎修女在加爾各答照顧瀕死的人，也就是將這些貧苦的人看成是主耶穌一樣去服事他們，使他們在臨終前享有基本的死的尊嚴。這種見解提供機構內或修會內從事服務的人員對受益人很不一樣的認識與訊息，對他們來說，所服務的對象是內心最尊敬的對象，服務本身也成為是一件崇高與神聖無比的任務。
這篇文章的推論架構指出，員工PSB的動機主要是來自員工所認知到其對受益人的貢獻或影響的程度，而這個認知是由工作本身對受益人的影響程度，以及與受益人接觸的情況所共同決定的。因此，如果機構希望其員工有較高的PSB動機，則必須使其職務能夠對服務對象產生實質的正面影響與貢獻，並設計職務使之能夠讓員工有與受益人接觸、互動與溝通的機會。同時，還要注意提供有關受益人正面的訊息給員工。
我覺得這篇文章可以給機構的部門與單位主管很好的參考，在設計員工的職務時，必須考慮這些工作關係面向，設法讓工作能對服務對象產生具體的影響與貢獻，也讓員工在工作中有適當的機會與管道與其服務對象接觸、交流與溝通。機構也必須傳遞有關其服務對象正面的訊息給員工，使其員工更加肯定服務對象的價值與重要性，以激發其PSB的心志。
醫院的主要服務對象是病人，一般來說，臨床人員的職務直接會影響病人的健康、心理與福祉，也與病人有較多且實質的互動。可是醫院中行政或管理職務的主管與員工通常與病人的接觸機會較少，甚至工作中也並沒有很明顯或特定的服務對象或受益人，而且通常愈高層級的主管愈沒有機會與病人接觸或互動。在這種情況下，我覺得主管的走動式管理，醫院安排行政人員與主管擔任親善使者，到門診或病房去為病人服務，與病人接觸、互動，或者有機會去門急住診聆聽病人或家屬就醫的心聲以及對醫院所提供的服務的回饋，應該是有助於強化PSB動機。
不過，並不是所有的職務都能夠加進這些關係面向或條件，這時我覺得機構或許可以採取職務輪調的方式，盡可能讓每一位員工都能夠有機會從事關係面向比較明顯的職務，使其有增強PSB動機的機會。此外，機構也應該設計適當的管道或機制，去取得來自服務對象或內部員工彼此之間的肯定、讚美或表達感謝。比如，醫院可以去收集病人或家屬對醫院、某個部門或醫療人員對他們所做的幫助的感謝、讚美或回饋，並將這些訊息傳遞給有關的部門或當事者，讓他們知道自己所做的服務對病家產生實質的貢獻。還有，醫院內部也可以給員工有互相表達肯定、感謝與讚美的機會與管道，讓員工知道自己所做的確實可以幫助到其他同事的工作。
我認為一個機構最理想的境界，就是幫助其員工能夠在其工作中充分獲得PSB的動機，在此情況中，工作對員工便不再只是被要求去執行的事情，而是實踐理想，發揮生命價值與意義的最佳途徑，這時員工也會超越員工的角色，成為機構最忠心、最投入的「員工義工」。
[1] Grant, A.M. (2007). Relational job design and the motivation to make a prosocial difference. Academy of Management Review, 32(2):393-417.
從個人的角度來看，PSB的起因可能來自個人的宗教情操(比如基督教關懷別人的信念)、家庭或成長背景(如父母親的榜樣)、教育(公民與道德)等因素。至於工作場合當中是否有哪些因素會直接影響或激勵員工在自己的工作中表現出更多的PSB，則還不是很清楚，組織行為的文獻對此的探討與實證研究仍然相當缺乏。我在上學期組織行為課程中讀到一篇文章[1]則是對工作中的PSB的動機因素進行概念的討論與理論架構的建構，相當有意思。
這篇文章主要的理論基礎是工作特性理論(Job characteristics model, JCM)，這個學說指出，工作中有幾個重要的客觀條件或特性會直接影響執行該項工作或任務的員工的心理感受，激發或降低其工作動機。這些工作特性包括(1)執行該任務所需技能的多樣化程度(skill variety)、(2)任務的完整性(task identity，指該員工只是執行該任務的一小部分，或是從頭到尾他都能夠參與)、(3)任務的重要性(task significance，指該任務對別人的正面影響或貢獻程度)、(4)任務的自主性、以及(5)工作成果的回饋。前三種特性會影響員工在執行該項任務時覺得有沒有意義；第四項特性會使員工對工作的結果產生責任感；最後一項特性有助於員工得知該任務執行的實質成果，帶動他及時採取必要的改善措施。根據JCM，這幾個工作特性可以產生重要的工作動機，決定員工的工作滿意度與工作成果。
JCM又被稱為職務設計理論(Job design theory)，也就是說如果我們可以根據這五種工作特性的原則去設計一份工作或任務，或者在一份職務中盡可能將這五種要素放進去，這時工作或任務本身便能對員工產生不小的激勵與工作動機。這也告訴我們職務設計的重要性，一份職務設計得理不理想，直接關係到執行該職務的員工的工作意願與動機、以及所帶來的工作意義感、滿意度與成果。
雖然JCM獲得許多實證研究的支持，但是不免有其問題與限制。首先，有些學者認為JCM所提到的工作特性並非客觀的條件，而是受到員工主觀認知與詮釋的結果。比如不同的員工對職務所使用到的技能多樣性的感受不一樣，如果有一項任務需要用到三種不同的技能，對A員工來說已經很多樣化，B員工可能還是覺得很單調乏味。事實上JCM所使用的工作特性量表，所測量到的也是員工對工作特性的感受或認知，並非客觀的工作特性條件。
此外，有學者認為員工對工作或職務的認知其實受到工作場合中社會訊息或環境的影響很大，舉例來說，某位新員工剛進到一個機構，這個機構所提供的條件、環境、任務本身都是他所喜歡及滿意的，因此帶給他很高的工作動機，可是過了兩個禮拜，他的工作興致卻大為下降，原因是他周遭一位同事一直跟他抱怨機構的不好、工作的無聊、有志難伸等等負面訊息，這些訊息使得他的工作動機受到負面影響。
還有，員工對工作的感受與評價也受到工作中關係面向因素的影響，比如員工與主管之間、員工與員工之間、員工與顧客之間的互動關係，都會直接影響員工對工作認知的好與壞。如果一份工作本身會帶給執行的員工與主管、同事或與顧客之間的緊張關係，那這份工作本身可能會降低員工的工作動機。
這篇文章所討論的工作面向，便是屬於工作中的關係因素，更具體來說，是針對任務執行員工與所服務的對象(受益人)之間的關係。基本上這篇文章的作者提出，一份工作中執行工作的員工與受益人(比如消防隊員與火災戶、社工與個案、醫師與病人、老師與學生、警察與社區居民等)的某些互動條件會增進該員工PSB的動機，使其有更強烈想要對別人的生命有所貢獻、助益的行動。
作者在這篇文章中提出一個稱為「工作影響的概念架構」(Job Impact Framework)，此架構的基本結構與JCM是相同的，只不過在此架構中，作者使用職務中的關係結構或條件(relational job architecture)來取代前面所提到的五項客觀的工作特性或條件。作者並將工作關係結構分為兩種面向，一種是工作對受益人的影響程度(job impact on beneficiaries)，第二種是工作與受益人的接觸與互動(contact with beneficiaries)。第一個關係面向包括工作對受益人的影響大小(magnitude)、影響層面的廣泛與否(scope)、影響的頻率或次數(frequency)、以及影響的焦點(focus，大致有兩種，一種是預防傷害的造成或減少傷害的程度，如消防隊員的救災，或是增進正面的效益，如老師教導使學生進步)。作者強調工作對受益人的影響這個因素是指一份職務或角色或所有受益人整體的影響情況，不是單次行動或單項任務對個別受益人的影響。以護理人員的職務為例，這裡所討論的是某位護理人員對其工作整體對其所有病人的貢獻程度，並非對個別病人的幫助多寡。如果一份護理職務能夠讓護士瞭解到這個職務或角色對病人有很大的幫助(magnitude)；看到所影響的範圍除了病人本身健康的恢復或病痛的減輕之外，還有對家屬心理負擔的排解與病人家庭幸福的貢獻(scope)；而且經常感受到或得知這份職務對病人的助益(frequency)時，則這份職務便比較能夠讓護理人員感受到對受益人的幫助較大。
此外，作者認為工作對受益人的影響焦點若是在預防傷害方面，會比增進受益人福利的焦點更能提高員工的PSB動機。這是因為我們通常對於損失或傷害的感受比較深刻，而對增進福利的情況比較不會特別去注意。若是如此的話，我們應該可以預測搶救創傷病患的工作會比社區健康營造的工作使醫護人員覺得對受益人有較高程度的貢獻。
員工與受益人的接觸與互動這個面向包括五個因素，分別是(1)工作中接觸受益人的頻率或次數、(2)互動與接觸的期間長短、(3)雙方的地理上距離長短、(4)接觸互動的深度、與(5)接觸互動對象的廣度。這些是與前面的工作對受益人的影響是不一樣的面向，比如創傷搶救團隊的成員認知到很高程度的對病人的影響，但其實與病人的實質接觸卻很少，雙方甚至幾乎不曾有直接的溝通。
作者的推論是，工作或職務所提供員工與其服務對象(受益人)的接觸、溝通或互動的程度會影響員工所感受到其工作對受益人的影響程度，以及對受益人的情感投入(affective commitment to beneficiaries)程度。當職務給予員工與受益人更多的接觸互動機會，員工便更能夠認知其工作對受益人的幫助，也使其產生對受益人有更多的用心與承諾。不過，在這個關係受到另一個因素的影響，也就是員工所得到有關受益人的社會訊息，這些訊息主要來自各個機構與行業對其服務對象的特殊看法與認知。比如，有些醫院稱其主要服務對象為病人，有些醫院則以顧客稱呼，或稱之為來賓。每一種稱呼都代表對受益人不同的看法與認識。在一般小學老師的眼中，其受益人可能只是求學的兒童；但對特殊教育的老師來說，其受益人是需要特別幫助與栽培的小孩。當員工對其服務對象所持的印象是正面的話，雙方接觸越多越能促進員工對受益人的情感承諾，若是負面認知的話，接觸越多可能反而產生相反的效果。比如一位醫師如果從其社群得到病人的生病都是因為不良的生活習慣所造成的，因此病人是咎由自取；另一位醫師所得到的訊息是病人的疾病是由於遺傳因素導致的，病人的病痛是無辜的，我相信當雙方接觸越頻繁，後者會對病人的服務有較多的同情與用心。
這讓我想起一個有關門諾醫院前院長薄柔纜醫師(Dr. Roland Brown)的故事。薄柔纜醫師在門諾醫院服務期間，花蓮曾發生一起警匪槍戰，警察與歹徒都受傷，被送到門諾醫院急診，由薄醫師診治。當時薄醫師先救治那位歹徒，之後才醫治那位受傷的警察。隔天警局向薄醫師抱怨他怎麼先救歹徒，卻將執勤的警員放在後面。薄醫師得悉後表示，在他眼裡，沒有好人、壞人之分，只有病人，當一個病人有生命危險，另一個病人只是皮肉之傷，他當然以救命為優先。我相信很多在急診室服務的醫療人員也是秉持相同的專業原則在看待其受益人。
有些基督教醫院或社會福利機構將自己的使命定位在「為最弱小的兄姊妹服務」，這是引用聖經新約馬太福音的25章中耶穌所說的一段話，意思是說：當我們去幫助周遭一位弱小的弟兄姐妹(比如當他餓了給他東西吃，當他渴了給他水喝，當他孤單時去陪伴他等等)時，就等於是為主耶穌所做的。因此，像門諾醫院的宗旨就是「為主服務」(服務病人就是服務主耶穌)，德雷莎修女在加爾各答照顧瀕死的人，也就是將這些貧苦的人看成是主耶穌一樣去服事他們，使他們在臨終前享有基本的死的尊嚴。這種見解提供機構內或修會內從事服務的人員對受益人很不一樣的認識與訊息，對他們來說，所服務的對象是內心最尊敬的對象，服務本身也成為是一件崇高與神聖無比的任務。
這篇文章的推論架構指出，員工PSB的動機主要是來自員工所認知到其對受益人的貢獻或影響的程度，而這個認知是由工作本身對受益人的影響程度，以及與受益人接觸的情況所共同決定的。因此，如果機構希望其員工有較高的PSB動機，則必須使其職務能夠對服務對象產生實質的正面影響與貢獻，並設計職務使之能夠讓員工有與受益人接觸、互動與溝通的機會。同時，還要注意提供有關受益人正面的訊息給員工。
我覺得這篇文章可以給機構的部門與單位主管很好的參考，在設計員工的職務時，必須考慮這些工作關係面向，設法讓工作能對服務對象產生具體的影響與貢獻，也讓員工在工作中有適當的機會與管道與其服務對象接觸、交流與溝通。機構也必須傳遞有關其服務對象正面的訊息給員工，使其員工更加肯定服務對象的價值與重要性，以激發其PSB的心志。
醫院的主要服務對象是病人，一般來說，臨床人員的職務直接會影響病人的健康、心理與福祉，也與病人有較多且實質的互動。可是醫院中行政或管理職務的主管與員工通常與病人的接觸機會較少，甚至工作中也並沒有很明顯或特定的服務對象或受益人，而且通常愈高層級的主管愈沒有機會與病人接觸或互動。在這種情況下，我覺得主管的走動式管理，醫院安排行政人員與主管擔任親善使者，到門診或病房去為病人服務，與病人接觸、互動，或者有機會去門急住診聆聽病人或家屬就醫的心聲以及對醫院所提供的服務的回饋，應該是有助於強化PSB動機。
不過，並不是所有的職務都能夠加進這些關係面向或條件，這時我覺得機構或許可以採取職務輪調的方式，盡可能讓每一位員工都能夠有機會從事關係面向比較明顯的職務，使其有增強PSB動機的機會。此外，機構也應該設計適當的管道或機制，去取得來自服務對象或內部員工彼此之間的肯定、讚美或表達感謝。比如，醫院可以去收集病人或家屬對醫院、某個部門或醫療人員對他們所做的幫助的感謝、讚美或回饋，並將這些訊息傳遞給有關的部門或當事者，讓他們知道自己所做的服務對病家產生實質的貢獻。還有，醫院內部也可以給員工有互相表達肯定、感謝與讚美的機會與管道，讓員工知道自己所做的確實可以幫助到其他同事的工作。
我認為一個機構最理想的境界，就是幫助其員工能夠在其工作中充分獲得PSB的動機，在此情況中，工作對員工便不再只是被要求去執行的事情，而是實踐理想，發揮生命價值與意義的最佳途徑，這時員工也會超越員工的角色，成為機構最忠心、最投入的「員工義工」。
[1] Grant, A.M. (2007). Relational job design and the motivation to make a prosocial difference. Academy of Management Review, 32(2):393-417.
2009年1月17日 星期六
2009年春季的課程
這學期我修了三門課，兩門是系上必修的研究方法課，分別是「健康照護機構成效的計量分析」(Quantitative Analysis of Health Care Provider Performance)與「健康照護的財務、組織與服務體系」(Health Care Financing, Organization and Delivery Systems)。另一門課是去VCU政府與公共事務學院選修的「調查研究方法」(Survey Research Methods)。
健康照護機構成效的計量分析
這門課主要包括三大類的內容：(1)資料封包分析(Data Envelopment Analysis, DEA)；(2)受限應變數的迴歸統計模式(Regression with limited dependent variable)；(3)資料或變數簡化技術(Data reduction techniques)。
資料封包分析(DEA)是作業研究(Operations research)與管理科學(Management Science)的一種分析技術，可以用來研究與比較機構的有效性(effectiveness)、品質與效率(efficiency)。通常在探討某種機構(如醫院)的品質或效率時，我們會找出可以衡量品質或效率的指標來做分析與比較，這些指標大多用某種比值(ratio)或比例(percentage)代表，由特定的分子與分母所構成。不過我們經常會遇到不同的指標之間不一致的情形，因此得到不同的結論。比如有兩種品質指標，A醫院在第一種指標的表現比較好，而B醫院則在第二種指標的表現比較理想，於是我們無法確定到底哪家醫院的整體品質比較好。
DEA的優點在於它能夠同時考慮由好幾個變數所構成的投入(分母)與產出(分子)，有助於我們從眾多的相關資料中整理出一個整體的代表比值，讓管理者或決策者能夠做一目了然的比較與分析，以及進行決策。
DEA對於跨機構的標竿比較(benchmarking)很有用，這是屬於橫斷面(cross-sectional)的DEA分析；也可以用來做某一個機構長期的追蹤分析，這是屬於縱斷面的DEA分析；也可以就一群相同的機構，做長期的追蹤比較，這是屬於Panel approach的DEA。我覺得DEA不僅用來從事學術研究，對管理實務上的應用應該也很有幫助。
受限應變數(LDV)的迴歸統計模式是迴歸分析的延伸，主要用來處理當研究資料的應變數不是連續變數的情況。典型的迴歸分析(如Ordinary least square, OLS模式)的適用對象是當應變數是連續變數的情況，也就是理論上應變數可以是任何一個數值，這是最理想的狀態。可是有很多情況應變數只是0或1(比如有與沒有、虧損或盈餘、輸或贏)、若干整數(如0, 1, 2, 3, 4)、次序變數(例如非常滿意、滿意、持平、不滿意、非常不滿意)，或某一段落中的數值，這時透過OLS所得到的估算值會有很大的偏差，因此統計學家或計量經濟學者針對這些情況發展出許多種不同的迴歸模式，來做較正確的統計估算。這些LDV的模式的基本數學原理不再是透過計算最小的「誤差平方和」(least square)來決定最理想的迴歸線，而是使用「最大可能性」(maximum likelihood)的機率概念並配合特定的機率函數去求得估算值。
資料或變數簡化技術是多變量分析當中很重要的課題，主要在從一堆變數中找出相同類型的變數，以便加以歸類，使變數的總數能夠減少。所使用的方法主要是去看不同的變數之間是否有數值變化情況相類似的變數，藉此區分出不同型態的變數類別。由於使用的原理不同，又分為因素分析(factor analysis)、群集分析(cluster analysis)與區別分析(discriminant analysis)。
這門課除了有兩份資料分析的作業之外，老師還要求我們要自訂一個感興趣的研究題目，運用這門課所教的分析方法進行一份實證研究，老師也期待我們能夠將這份研究發表在專業期刊上面，以此做為目標。之前修這門課的多位系裡學長與學姐也與授課老師Dr. Yasar Ozcan合作發表了不少篇論文。
Dr. Yasar Ozcan是土耳其人，在伊斯坦堡出生成長，在伊斯坦堡大學管理科學系畢業後來到美國進修，將近三十年前到我們系上任教，後來並在系上的博士班取得學位，目前是系上第二資深的老師。他的專長在於計量科學與分析，並將這些技術推廣運用到醫務管理的研究領域，像他對推廣DEA的運用就不遺餘力。他除了撰寫過幾本教科書之外，也催生並擔任「健康照護管理科學」 (Health Care Management Science)這本期刊的主編。
健康照護的財務、組織與服務體系
這門課是我們博士班課程的總論型課程(capstone course)，光是從其課程名稱便看得出來，幾乎醫管的所有重要議題都可以被涵蓋於財務、組織與服務體系這三個面向裡面。其實這門課的主軸是醫務行政的研究方法，而目的主要是要培養我們撰寫論文提案與研究計劃的能力。
這門課對我們接下來的進修階段相當重要。首先，這學期結束後約一個月我們就要考第二次資格考，內容是研究方法。這門課剛好再一次讓我們加強研究方法的知識與能力，並實際運用於自己的論文研究。
授課老師也希望我們藉著修這門課的同時，著手進行論文研究的規劃，開始撰寫論文研究的提案，做為這門課的期末報告。如果順利通過第二次資格考之後，我們就可以提論文計畫讓論文委員會的委員審查並進行口試。因此理想的情況是當第二次資格考通過後，我們應該也可以很快安排論文提案審查與口試，過關之後便能夠全力進行論文研究與撰寫。我希望利用這學期修這門課時，開始準備論文提案，希望在資格考通過之後，能盡快提案。
此外，這門課也探討如何撰寫研究計畫以便申請研究獎助。這是畢業之後進入職場或在學術界很重要的能力。學術界基本上就是靠申請研究補助計畫來取得資源，而研究計畫的內容與品質是爭取研究補助的先決條件。
這門課是由我們研究所的所長Dr. Stephen Mick與另一位資深老師Dr. Dolores Clement輪流任教。今年這門課輪到由Dr. Clement授課，她於柏克萊大學的醫務管理研究所取得公共衛生博士學位，在我們系上任教多年。除了教學之外，她也有很豐富的行政經驗，曾擔任VCU醫技專業學院的副院長，目前也擔任我們系上在職博士班的主任以及醫務管理碩士班的主任。她的研究主題很廣泛，所以由她來教這門課是最適合的。Dr. Clement對學生好是我們系上出名的，學生非常喜歡邀請她擔任論文委員，而她也都樂意指導協助。至目前為止，我們系上博士班畢業生將近100人，Dr. Clement就擔任過約50位學生的論文指導委員。我到系上參加新生訓練那天，他知道我是從台灣花蓮來的學生，還主動跟我跟我問起認不認識東華大學的陳筱華老師(他用中文念陳筱華老師的名字，陳教授在1995年從我們系上畢業)，還好我認識陳教授，否則就漏氣了。
另外一件事也讓我親身見識到Dr. Clement對學生的好。去年八月開始，博士班主任Dr. McCue指派我擔任Dr. Clement的研究助理，於是她請我協助一篇論文的資料分析。這篇論文原是一位在職博士班學生的畢業論文，Dr. Clement正在協助這位學生將論文發表在期刊上，而期刊的審查委員對這篇論文的方法有一些意見，並建議採用另外一種分析模式，剛好我在計量經濟學有學到，所以我就參與這篇論文的修改。由於該位畢業學生工作很忙，而且人在佛羅里達，因此幾乎所有的論文修改的細節工作都落在Dr. Clement身上，可是她還是甘之如飴，並仍然由該位學生掛第一作者。後來我們將論文修改好在11月送出去，現在已進入審查階段。在學期中，Dr. Clement告訴我以課業為重，除了與該篇論文的資料分析有關的事情之外，也從未再要求我協助她另外的工作。所以現在我幾乎是乾領系上的研究助理津貼。
調查研究方法
這門課與我目前的進修可能沒有直接的關係，但是在日後的研究與管理工作應該很能夠派上用場。由於我們系上比較著重巨觀的醫務組織或健康經濟議題的研究，而且系上有購買許多相關的資料庫給老師與學生使用，因此絕大多數博士班學生論文都是分析現有的資料，而不是自己去收集的一手資料。有多位老師也提醒我們自己收集資料的成本與風險(不確定性)相當高，他們多半建議我們博士論文先使用現成資料庫的資料，等畢業以後有機會再去申請研究補助經費，自己收集資料。
如果要自己收集資料，最常用的方法便是調查(survey)，像是透過訪談、問卷或網路對特定的對象進行調查與資料的收集。這在組織行為研究(organizational behavior，或微觀的組織研究)方面用得很多；在管理實務上，survey對行銷管理、人力資源管理、服務或顧客經營、消費者研究等方面也很有用。因此我想利用這個機會學習一些相關的概念與技巧，以備日後需要。
Survey在政治學與政策研究方面用得很廣泛，比如民意調查、民眾政治行為(如投票)的研究等等。教這門課的老師Dr. Carolyn Funk除了是公共事務學院的副教授之外，也擔任VCU Commonwealth Poll的主任。這是一個VCU所設立，調查維吉尼亞州民民意取向的研究機構。Dr. Funk的專長是與選舉有關的民意調查，她也曾經在CBS新聞台從事選前調查工作，也擔任過NBC新聞台與BBC電台的選舉分析員。2004到2007年間她在華府一家很著名的調查研究機構Pew Research Center擔任資深研究員，協助各種民意調查問卷的設計、分析與報告撰寫。最近Dr. Funk也開始兼任VCU政府與公共事務學院博士班的主任。
Dr. Funk上課時表情有點酷酷的，可是言談中卻又不失幽默，而且一邊上課一邊喝瓶裝的無糖可樂。在第一天上課時，她用一個最近一家基金會所發表的針對美國成年人閱讀情況的調查報告，引導我們思考並討論當中可能的問題，以及如何看待與分析這樣的調查報告，讓我們對調查有另一層的瞭解，也引發我們想要進一步去探討其中的內涵與技巧。由此可以看得出來Dr. Funk是一位在教學方面相當有啟發性的老師。
這三門課是我的博士課程最後三門課，等這三門課修完，就要告別上課的日子，開始為論文傷腦筋了。
健康照護機構成效的計量分析
這門課主要包括三大類的內容：(1)資料封包分析(Data Envelopment Analysis, DEA)；(2)受限應變數的迴歸統計模式(Regression with limited dependent variable)；(3)資料或變數簡化技術(Data reduction techniques)。
資料封包分析(DEA)是作業研究(Operations research)與管理科學(Management Science)的一種分析技術，可以用來研究與比較機構的有效性(effectiveness)、品質與效率(efficiency)。通常在探討某種機構(如醫院)的品質或效率時，我們會找出可以衡量品質或效率的指標來做分析與比較，這些指標大多用某種比值(ratio)或比例(percentage)代表，由特定的分子與分母所構成。不過我們經常會遇到不同的指標之間不一致的情形，因此得到不同的結論。比如有兩種品質指標，A醫院在第一種指標的表現比較好，而B醫院則在第二種指標的表現比較理想，於是我們無法確定到底哪家醫院的整體品質比較好。
DEA的優點在於它能夠同時考慮由好幾個變數所構成的投入(分母)與產出(分子)，有助於我們從眾多的相關資料中整理出一個整體的代表比值，讓管理者或決策者能夠做一目了然的比較與分析，以及進行決策。
DEA對於跨機構的標竿比較(benchmarking)很有用，這是屬於橫斷面(cross-sectional)的DEA分析；也可以用來做某一個機構長期的追蹤分析，這是屬於縱斷面的DEA分析；也可以就一群相同的機構，做長期的追蹤比較，這是屬於Panel approach的DEA。我覺得DEA不僅用來從事學術研究，對管理實務上的應用應該也很有幫助。
受限應變數(LDV)的迴歸統計模式是迴歸分析的延伸，主要用來處理當研究資料的應變數不是連續變數的情況。典型的迴歸分析(如Ordinary least square, OLS模式)的適用對象是當應變數是連續變數的情況，也就是理論上應變數可以是任何一個數值，這是最理想的狀態。可是有很多情況應變數只是0或1(比如有與沒有、虧損或盈餘、輸或贏)、若干整數(如0, 1, 2, 3, 4)、次序變數(例如非常滿意、滿意、持平、不滿意、非常不滿意)，或某一段落中的數值，這時透過OLS所得到的估算值會有很大的偏差，因此統計學家或計量經濟學者針對這些情況發展出許多種不同的迴歸模式，來做較正確的統計估算。這些LDV的模式的基本數學原理不再是透過計算最小的「誤差平方和」(least square)來決定最理想的迴歸線，而是使用「最大可能性」(maximum likelihood)的機率概念並配合特定的機率函數去求得估算值。
資料或變數簡化技術是多變量分析當中很重要的課題，主要在從一堆變數中找出相同類型的變數，以便加以歸類，使變數的總數能夠減少。所使用的方法主要是去看不同的變數之間是否有數值變化情況相類似的變數，藉此區分出不同型態的變數類別。由於使用的原理不同，又分為因素分析(factor analysis)、群集分析(cluster analysis)與區別分析(discriminant analysis)。
這門課除了有兩份資料分析的作業之外，老師還要求我們要自訂一個感興趣的研究題目，運用這門課所教的分析方法進行一份實證研究，老師也期待我們能夠將這份研究發表在專業期刊上面，以此做為目標。之前修這門課的多位系裡學長與學姐也與授課老師Dr. Yasar Ozcan合作發表了不少篇論文。
Dr. Yasar Ozcan是土耳其人，在伊斯坦堡出生成長，在伊斯坦堡大學管理科學系畢業後來到美國進修，將近三十年前到我們系上任教，後來並在系上的博士班取得學位，目前是系上第二資深的老師。他的專長在於計量科學與分析，並將這些技術推廣運用到醫務管理的研究領域，像他對推廣DEA的運用就不遺餘力。他除了撰寫過幾本教科書之外，也催生並擔任「健康照護管理科學」 (Health Care Management Science)這本期刊的主編。
健康照護的財務、組織與服務體系
這門課是我們博士班課程的總論型課程(capstone course)，光是從其課程名稱便看得出來，幾乎醫管的所有重要議題都可以被涵蓋於財務、組織與服務體系這三個面向裡面。其實這門課的主軸是醫務行政的研究方法，而目的主要是要培養我們撰寫論文提案與研究計劃的能力。
這門課對我們接下來的進修階段相當重要。首先，這學期結束後約一個月我們就要考第二次資格考，內容是研究方法。這門課剛好再一次讓我們加強研究方法的知識與能力，並實際運用於自己的論文研究。
授課老師也希望我們藉著修這門課的同時，著手進行論文研究的規劃，開始撰寫論文研究的提案，做為這門課的期末報告。如果順利通過第二次資格考之後，我們就可以提論文計畫讓論文委員會的委員審查並進行口試。因此理想的情況是當第二次資格考通過後，我們應該也可以很快安排論文提案審查與口試，過關之後便能夠全力進行論文研究與撰寫。我希望利用這學期修這門課時，開始準備論文提案，希望在資格考通過之後，能盡快提案。
此外，這門課也探討如何撰寫研究計畫以便申請研究獎助。這是畢業之後進入職場或在學術界很重要的能力。學術界基本上就是靠申請研究補助計畫來取得資源，而研究計畫的內容與品質是爭取研究補助的先決條件。
這門課是由我們研究所的所長Dr. Stephen Mick與另一位資深老師Dr. Dolores Clement輪流任教。今年這門課輪到由Dr. Clement授課，她於柏克萊大學的醫務管理研究所取得公共衛生博士學位，在我們系上任教多年。除了教學之外，她也有很豐富的行政經驗，曾擔任VCU醫技專業學院的副院長，目前也擔任我們系上在職博士班的主任以及醫務管理碩士班的主任。她的研究主題很廣泛，所以由她來教這門課是最適合的。Dr. Clement對學生好是我們系上出名的，學生非常喜歡邀請她擔任論文委員，而她也都樂意指導協助。至目前為止，我們系上博士班畢業生將近100人，Dr. Clement就擔任過約50位學生的論文指導委員。我到系上參加新生訓練那天，他知道我是從台灣花蓮來的學生，還主動跟我跟我問起認不認識東華大學的陳筱華老師(他用中文念陳筱華老師的名字，陳教授在1995年從我們系上畢業)，還好我認識陳教授，否則就漏氣了。
另外一件事也讓我親身見識到Dr. Clement對學生的好。去年八月開始，博士班主任Dr. McCue指派我擔任Dr. Clement的研究助理，於是她請我協助一篇論文的資料分析。這篇論文原是一位在職博士班學生的畢業論文，Dr. Clement正在協助這位學生將論文發表在期刊上，而期刊的審查委員對這篇論文的方法有一些意見，並建議採用另外一種分析模式，剛好我在計量經濟學有學到，所以我就參與這篇論文的修改。由於該位畢業學生工作很忙，而且人在佛羅里達，因此幾乎所有的論文修改的細節工作都落在Dr. Clement身上，可是她還是甘之如飴，並仍然由該位學生掛第一作者。後來我們將論文修改好在11月送出去，現在已進入審查階段。在學期中，Dr. Clement告訴我以課業為重，除了與該篇論文的資料分析有關的事情之外，也從未再要求我協助她另外的工作。所以現在我幾乎是乾領系上的研究助理津貼。
調查研究方法
這門課與我目前的進修可能沒有直接的關係，但是在日後的研究與管理工作應該很能夠派上用場。由於我們系上比較著重巨觀的醫務組織或健康經濟議題的研究，而且系上有購買許多相關的資料庫給老師與學生使用，因此絕大多數博士班學生論文都是分析現有的資料，而不是自己去收集的一手資料。有多位老師也提醒我們自己收集資料的成本與風險(不確定性)相當高，他們多半建議我們博士論文先使用現成資料庫的資料，等畢業以後有機會再去申請研究補助經費，自己收集資料。
如果要自己收集資料，最常用的方法便是調查(survey)，像是透過訪談、問卷或網路對特定的對象進行調查與資料的收集。這在組織行為研究(organizational behavior，或微觀的組織研究)方面用得很多；在管理實務上，survey對行銷管理、人力資源管理、服務或顧客經營、消費者研究等方面也很有用。因此我想利用這個機會學習一些相關的概念與技巧，以備日後需要。
Survey在政治學與政策研究方面用得很廣泛，比如民意調查、民眾政治行為(如投票)的研究等等。教這門課的老師Dr. Carolyn Funk除了是公共事務學院的副教授之外，也擔任VCU Commonwealth Poll的主任。這是一個VCU所設立，調查維吉尼亞州民民意取向的研究機構。Dr. Funk的專長是與選舉有關的民意調查，她也曾經在CBS新聞台從事選前調查工作，也擔任過NBC新聞台與BBC電台的選舉分析員。2004到2007年間她在華府一家很著名的調查研究機構Pew Research Center擔任資深研究員，協助各種民意調查問卷的設計、分析與報告撰寫。最近Dr. Funk也開始兼任VCU政府與公共事務學院博士班的主任。
Dr. Funk上課時表情有點酷酷的，可是言談中卻又不失幽默，而且一邊上課一邊喝瓶裝的無糖可樂。在第一天上課時，她用一個最近一家基金會所發表的針對美國成年人閱讀情況的調查報告，引導我們思考並討論當中可能的問題，以及如何看待與分析這樣的調查報告，讓我們對調查有另一層的瞭解，也引發我們想要進一步去探討其中的內涵與技巧。由此可以看得出來Dr. Funk是一位在教學方面相當有啟發性的老師。
這三門課是我的博士課程最後三門課，等這三門課修完，就要告別上課的日子，開始為論文傷腦筋了。
2009年1月12日 星期一
組織公民行為(organizational citizenship behavior)
組織公民行為(organizational citizenship behavior, OCB)是指「組織中的成員自發性所做的超越其職責內容的表現，這些行為會對組織的成效產生正面的作用」(discretionary behavior that is not part of an employee’s formal job requirements, but that nevertheless promotes the effective functioning of the organization)。有學者將組織成員的工作相關行為分為兩大類，一類是「角色內的行為」(internal-role behavior)，另一類是「角色外的行為」(external-role behavior)。前者是指組織成員被要求或屬於本身職責範圍內的行為，或者是正式寫在職務說明書或工作合約中的工作事項，比如員工要準時打卡、執行哪些工作等等；後者則是在這些正式的工作規範或職務內容之外，員工為機構多做的工作，例如自願超時工作而不申請加班費、用自己額外的時間與資源協助同事完成任務，替機構省水省電等等。OCB是屬於角色外的行為，因為這是組織成員(如員工)在機構內所自發性表現出來的一種好公民的高尚行為，因此被稱為組織公民行為。
首先提出OCB概念的學者Dennis Organ是在長久觀察組織的運作之後，發現有一種人會主動幫助其他成員，他將這種人通稱為「Sam」，他並用一個詞來描述這類的組織成員的表現就像是”the helping hand of the good Samaritan”(好撒馬利亞人所伸出助人的手)。而這些人特別的地方在於他們所做的這一些事情，並不屬於其工作內容的一部分，而且他們完全是出於自發性的去從事這些工作，並未期待做完之後會得到來自別人或機構實質的回報或獎勵。
Dennis Organ指出OCB主要表現在以下五個方面，後來有學者將這五個方面再分為兩大類，一類稱為針對個人的組織公民行為(OCB-I: behaviors directed toward Individuals)，包括利他(助人)行為(Altruism or Helping)與對別人的謙恭有禮(Courtesy)，另一類是針對機構的組織公民行為(OCB-O: behaviors directed toward Organization)，包括公民美德(Civic Virtue)、按良心行事(Conscientiousness)、與運動家精神(Sportsmanship)：
1.利他(助人)行為：這是指無私地關心他人的處境是否安好；當同事不在時替他們處理事務，或當同事工作量很重時協助他們完成任務。
2.謙恭有禮：以妥善的舉止避免與同事在共事時發生問題；尊重別人的權益，不佔別人的便宜。
3.公民美德：比如參加重要但非規定要參加的會議或活動；配合機構的改變而調整自己的方向與行為，以機構整體的利益為念。
4.按良心行事：不會將機構的公共資源拿來做為己用；即使在沒有別人監督的情況下也會遵守機構的規則。
5.運動家精神：誠實、樂觀積極、團隊合作；不會在一些瑣碎事上抱怨不已，而總是正向思考、力求進步。
著名的組織心理學者Daniel Katz曾經指出有三種組織行為對組織能否發揮功能很重要：(1)組織成員必須被引導進入組織並且有意願繼續留在組織中活動；(2)他們必須能夠很可靠地執行具體的任務要求；(3)組織中也必須有超越職務規範的創新與自發活動。他說，如果一個組織只是靠其成員照章行事來運作，那這個組織必定是一個相當脆弱的社會系統。這樣的見解很清楚地指出OCB對組織的重要性，事實上OCB雖然不屬於組織的正式制度裡面，但是對組織的成效、甚至成敗有深遠的影響。每一個組織要能夠正常運作，其實是建立在許多合作、協助、良性建議、出於善意的舉止、助人利他行為的基礎上面。這些行為很難被寫入組織的制度規章裡面，也難以具體去衡量，但不代表它們不要緊；兩個性質相同、條件看似相似、成效卻大不相同的機構(如都是500床的急性醫院)，有可能差別就是在於其中一個機構欠缺OCB。
一般來說，學者認為會引起OCB的因素包括環境因素與個人因素。環境因素包括組織內的工作環境，比如主管或領導者對員工的支持或關心。「領導者與屬員的交換關係理論」(leader-member exchange relationship, LMX)就指出當主管與某位組員的關係品質較好時，該位組員對機構會有較高的認同感與投入、較高的工作滿意度、較低的流動率、以及表現出較明顯的OCB。較理想的LMX是指領導者與屬員之間有較高品質的關係，並給予該(些)屬員較多的支持、接觸互動機會與時間、資源、關心、信任、授權、較高的評價，並分派較多的任務以及較大協商的空間(negotiation latitude)。學者認為，OCB主要是透過榜樣學習而來的，而主管對屬員的關心與支持本身也是一種OCB，因此當員工受到主管的支持與照顧時，自然也會受到此榜樣的影響，而有較明顯表現出OCB的傾向。
機構對員工的關心也有助於員工的OCB表現。當員工所感受或體認到機構對自己的支持與照顧的程度越高，該員工也比較會表現出OCB，也就是說，OCB是員工「感受組織支持」(Perceived Organizational Support, POS)的一個結果。學者對此的解釋是說，每個人都有「回報」以及「公平」的觀念與期待，當別人對我好，我也會設法加以回報。根據公平理論(equity theory)，組織成員會拿自己的工作成果或獲得與投入的比值去與別人的比值做比較，再根據比較的結果去決定其工作行為。認為自己被優待的員工通常會設法提升其工作品質或工作產量去回報主管或機構；而工作成效通常不是完全由自己的努力決定，因此員工可能覺得最能夠直接回報機構的，就是OCB，比如直接去協助同事，或自願多承擔一些額外的業務等。
此外，組織中同事與同事之間的工作互相依賴程度也可能與OCB有關，一般認為，當員工之間的工作互相依賴程度愈高時，員工愈會表現出OCB。這是因為當員工之間是交互(reciprocal)型的工作互相依賴程度時 (雙向的任務連結)，員工之間必須有密切互動合作以及即時的互相調適，這種工作關係有助於同事之間培養出革命情感或親密感，促成OCB的產生。
在個人的因素方面，個性是一個相當重要的影響因子。外向的人對環境與別人比較敏感，也比較善於處理社會互動，一般來說會有比較主動的行為與OCB。相反地，神經質的人比較容易焦慮、也比較缺乏關心別人的情緒動力，所以OCB會比較不明顯。
持有「這個世界是公平的或有天理的」這樣的信念的人也比較容易表現出OCB。這種人相信好人終有善報，他們不一定要馬上看到結果，但認為自己所做的善行一定會有正面的貢獻與影響，或在最適當的時候使自己得到益處，利人利己。
此外，有些研究也發現兄弟姊妹的排行與教育程度也對OCB有些許影響。比如家中排行老大比較會做出助人與利他的行為；有學者也發現較高教育程度似乎與其社會責任感有正相關。最後，學者也認為成長的環境對一個人的OCB有影響。都市中成長的小孩與人互動機會較少，都市環境也比較生疏與冷漠；相較之下在小鄉鎮或鄉下成長的人比較純樸、有人情味，所以表現出OCB的情況應該會比較顯著。
有一篇實證研究[1]就是去探討這些因素與OCB的關係。作者發現OCB大致有兩個不同的面向，一個是利他或助人(Altruism)，這是對特定他人的協助行為；另一種是一般的遵守或承諾的行為(General Compliance)，這不是一種針對個人的、而是針對組織的行為，比如憑良心行事，為機構整體利益為重，認真負責等。他們發現，助人型的OCB主要來自對機構長期的好感，比如工作滿意度，而主管的支持與員工的個性(如外向的個性)並沒有直接影響OCB，而是透過影響工作滿意度，進而影響人際型的OCB。此外，會直接影響人際型OCB的因素還有教育程度和鄉鎮的成長背景。在機構型的OCB方面，則與主管的支持與鄉鎮的成長背景有正相關。
OCB讓我想到幾個管理上的問題：首先，既然OCB對組織成效有正面的貢獻，那機構是否應該將OCB列入員工的表現考核？還有，為鼓勵員工的OCB，機構應不應該採取獎勵的方式？或是給予表現OCB的員工適度的獎勵？
針對這兩個問題，我覺得OCB與一般組織中的正式的工作行為不太一樣，不應該用太過正式化的方式去強化，否則可能適得其反。OCB可貴的地方在於其自發性、從內心發出的真誠，而且不求立即實質的回報，如果將OCB納入機構的正式體制內，那就不再是OCB了，這樣所產生的OCB，也是變質的OCB。
不過，非正式的肯定、主管的支持與關心、與機構的文化與氣氛，對OCB應該是有具體的幫助，而且是必要的。許多實證研究已經發現主管與組員關係(LMX)的品質好壞與員工的感受組織支持(POS)對OCB能發揮正面的引導作用。我相信主管在這其中扮演很重要的角色，因為員工對機構的感受有很大的部分是來自主管對待員工的方式。如果主管關心並照顧組員，組員也會覺得這個機構很會照顧與支持員工，而產生想要回報機構的動機，自然表現出OCB。
此外，主管對於員工表現OCB時，應該給予適度與即時的肯定與感謝，我相信這對OCB會有直接的幫助。OCB應該是用精神與人際的方式去激勵，而非用金錢或實質的獎勵或透過特定的誘因去誘導。
最後，機構在推展OCB方面，也要考慮員工的特質與背景。機構可以在招募新員工時，慎選具有OCB傾向的員工。對於初次接觸的應徵者，這可能不容易藉由書面的量表去客觀衡量。不過如果在招募過程中，設計活動讓應徵者一起參與，也許從應徵者與別人互動的舉止中可以觀察到一些與OCB有關的行為，做為擇才的參考依據。
如果機構擁有具有OCB特質的員工，而且本身有能夠讓OCB滋長的主管、工作環境與機構氣氛，我認為對機構來說，這是一個無形、龐大的資產與競爭優勢，這也是其他機構最無法直接加以模仿的競爭策略。
[1] Smith, C.A., Organ, D.W., Near, J.P. (1983). Organizational citizenship behavior: Its nature and antecedents. Journal of Applied Psychology, 68(4):653-663.
2009年1月3日 星期六
用資源依賴理論與體制理論探討醫院使用醫療資訊系統的情形
資源依賴理論的基本見解
「資源依賴理論」(Resource Dependence Theory, RDT)認為組織會設法降低或去除對某些所需資源的依賴程度，或設法去掌握該資源，以維持其存續。RDT就是從這個角度出發去觀察及解釋在某些環境狀況中，某個組織與其他組織之間的互動行為。
RDT有幾個基本假設：(1)沒有任何一個組織可以絕對自給自足，每一個組織總是有一些重要資源必須從外界環境中取得；(2)所有的資源都是有限的，甚至在某些情況下，某些對組織很重要的資源是稀少的；(3)組織跟個人一樣，不想被其他組織或環境掌控或限制，希望維持或提升自主權，因此便需要積極降低對其他組織或資源的依賴度，以改變相對的權力位置，保持生存空間；(4)組織的根本目標並不是像理性觀點所說的在追求最高效率、最高品質、最大產能、最大利益等，而其實是確保組織的存續(survival)；(5)組織本身有行動調適能力，可以因應環境的改變去採取必要的策略或措施，以保障自己的生存。
RDT認為組織所採取的行為與反應，其實不外乎就是為了確保或掌握其生存所需的資源，換句話說，組織總是在設法掌握所需要的資源以維持其生存。特別是當資源供應與相關的環境因素越來越不可預測、不確定性愈來愈高，或者重要資源被掌握在特定人士或團體的時候，組織會想盡各種辦法或與其他組織進行合縱聯盟，以重拾某種程度的資源掌控權，以免因為對該資源的依賴而任人擺布或甚至無法取得必要的資源而無法生存。
RDT認為組織最在意兩件事情，一個是環境或資源的限制，另一個是組織本身的自主性與侷限。影響環境或資源限制程度的主要因素有三個：(1)環境中資源的稀有程度(resource scarcity)，這是指資源數量的多寡；(2)外界資源的穩定程度(resource stability)，這是指資源供給或取得的一致性情形；(3)外界資源的複雜度(resource complexity)，這是指組織要取得該資源時所遇到的困難或繁複的情形。當環境中某種資源愈稀有、供給或來源愈不穩定，取得資源的複雜度愈高，對需要該種資源的組織來說，所面臨的資源限制或不確定程度(resource uncertainty)就愈高，也愈會有資源的危機感。
在這種情況下，RDT指出組織有四種主要策略可以採用，以降低對資源的依賴，或確保資源的取得，這些策略包括調適(adaptation)、壯大(growth)、迴避(avoidance)、與改變環境(alternation of the environment)。調適策略指的是組織設法採取一些對本身的核心技術衝擊或改變最小、而且自己就可以單獨進行的方式，來因應環境或資源的不確定或侷限，比如提高某種生產原料的安全存量。壯大策略主要是透過擴大組織本身的規模或與其他組織的結盟，來增強本身的聲勢、實力與影響力，以便鞏固資源。迴避策略是指組織改變自己的經營領域(比如在台灣在實施全民健保之後，有不少小醫院轉型為門診中心、慢性或長期照護機構)或採用別種生產技術，以減少對不穩定與稀少資源的依賴。改變環境策略則是指組織採取更主動積極的作為，設法去扭轉環境中對資源取得不利的因素，將環境轉變為對自己有利的形勢。獨大的組織可能有主導市場的能力，但是小機構也不是一定就任人擺布，他們可以透過某些合作或整合機制，形成足夠的力量去改變環境。
有些學者將以上這四種策略歸納為兩大類的策略。第一類的策略通稱為「緩衝策略」(buffering strategies)，基本上就是去保護組織的技術核心，使之不受到外界環境或資源不穩定的影響，讓生產活動能夠順利進行。這個見解主要來自James Thompson，他認為組織在不穩定的環境中，內部會發展出一些緩衝機制，將外界環境所造成的不確定性加以阻擋，以免讓這些變動與不確定性直接對核心技術部門產生影響，盡可能讓技術部門能夠在安定的情境中完成所設定的任務與目標。比如即使在藥品價格變動快速的情況下，醫院採購部門還是得找到合用的藥品，藥庫管理也必須保持一定的庫存量，讓醫師能夠開所需要的藥給病人。
Thomson提到四種組織常用的緩衝措施或機制：(1)將原料或資源分類與前置處理(coding)，這可以泛指原料或基礎資源在被送到生產部門之前的前置作業，比如加以分類或提煉，以便管理；(2)庫存(stocking)，也就是將稀少或重要的原料或產品加以囤積，以便在最佳時機將原料投入生產線或將產品賣到市場；(3)預測(forecasting)，這是透過觀察市場與環境的起伏狀況以及分析組織本身的紀錄，去預估原料需求與產品供給的變化情形；(4)調節(leveling/adjusting scale)則是指組織採取一些措施，去降低資源需求與供給的變化程度(比如藉由廣告或降價促銷去提高市場對產品需求，以免減產，並保持穩定的營收)，或使自己的資源需求與產品供給與環境的起伏一致(比如根據季節原料供給多寡情形設計各種產品的產能)。
另一大類的策略稱為「架橋策略」或「連結策略」(bridging strategies)，這類策略與緩衝策略不同的地方在於緩衝策略是組織本身單獨可以採取的措施，而架橋策略無法由一個組織單獨行動，必須與其他組織合作、結盟或交流才能夠進行。這些主要的策略多是組織之間的合縱聯盟，常見的有邀請政策制定者、有社會影響力或其他掌握重要資源的組織的決策者擔任自己組織的董事成員，透過長期合約掌握資源的取得，交叉持股，合資發展新業務，垂直及水平整合，併購、成立專業協會進行政策遊說或制定該行業的遊戲規則，避免惡性競爭等。
緩衝策略大多使用於資源不穩定的原因比較單純(沒有太多人為因素介入所造成的資源不確定)的情況，而架橋策略多半用於當造成資源不確定的因素比較複雜的時候，特別是當關鍵資源被某些特定的組織所故意或有計畫性的控制，使得組織的生存或運作被其他特定組織所左右，嚴重失去自主性的時候，這時組織不得不採取或發展組織間的關係，以保衛資源。此外，也許我們可以將前述的調適與迴避這兩項策略歸入緩衝策略，而將壯大與改變環境這兩項策略歸入架橋策略。
組織除了在意環境中資源的侷限問題之外，也非常在意自己的自主性，也就是組織一方面須要從外界取得資源，產生資源依賴，可是另一方面又想保有自主性，減少對外界的依賴。但其實這也可以看成是一體的兩面，由於組織希望維持自主，因此必須確保資源穩定的供給與取得。
因此，組織在面對資源不穩定的情況，應該會優先考慮讓自己保有最大自主性的策略，如緩衝策略，因為緩衝策略可以由組織本身單獨進行；架橋策略雖然不錯，可是缺點是在與其他組織建立某種合縱連橫的關係時，總是需要彼此配合甚至妥協，因此失去某種程度的自主性，或產生新的依賴關係。不過，如前所述，當環境資源不確定的程度讓組織產生很強烈的危機感時，而這時組織認為無法自己維持資源的確定時，便須要採取架橋策略。
除此之外，組織在要採取何種策略或反應時還要考慮本身的限制，並不是所有的策略都能夠或合適拿來運用。組織的互動基本上是蠻現實的，兩個組織在發展某種合作關係時，也是要互相評估對方實力與資源，講究「門當戶對」。並非所有的組織都能夠找到合適的對象進行合作，比如每一種策略聯盟組織也都有訂定入會條件或門檻。當組織無法透過建立組織間關係去確保資源的取得時，那可能就得改變自己的經營方針或宗旨，轉型進入另一個領域與市場[1]。
歸納以上的介紹，基本上RDT認為組織對環境變化所做的反應的出發點就是為了要降低對資源的依賴，並維持本身自主性，以及這兩者之間的取捨與平衡。用這些觀點，我們可以去解釋或預測許多組織的表現與行為。
體制理論的基本見解
體制理論(Institutional Theory)認為組織除了處在一個由資源與技術所組成的技術環境(technical environments)以外，還有一個更重要的環境，就是由認知、觀念、文化、習俗、制度、社會價值觀等因素所構成的體制環境(institutional environments)。
在我們的社會中有許多在導引及規範個人的行為的社會秩序及合作期待，體制就是泛指這些社會秩序及合作要求背後的結構及機制。如果將一個組織看成是一個小社會，為了讓所有成員都有共同依循的行為模式或標準，機構中一定會有人事相關的規定，而這整套的人事規定以及其運作方式，便是一種體制。體制要求項目可以來自組織以外的大環境，也可以來自組織內部本身。不過體制理論所討論的內容，比較著重來自組織外界環境中的社會體制壓力。
體制理論指出體制主要有三大項目，第一類是文化—認知(cultural-cognitive)相關的體制項目，如社會價值觀、習俗、象徵代表等；第二類是規範類(normative)的體制項目，如作業標準、專業倫理守則等；第三類是法令類(regulative)的體制項目，如法律、政府行政命令等。
比如美國的醫療院所正面臨與醫療資訊科技(Health Information Technology, HIT)相關的體制要求或壓力。在美國，HIT被許多人寄予厚望並視為醫療改革或變革的一大利器或推力，政界、學界與醫界都希望藉由HIT的運用去有效增進作業效率，降低醫療錯誤率與成本，並改善臨床品質。在美國，不同政治立場與不同經濟學派別對醫療改革措施的看法經常是南轅北轍；但是HIT可能是最廣受各方面認同與期待，也最沒有爭議的措施，也因此成為一種很強烈的體制壓力，要求醫療院所必須建置或導入HIT。
與HIT有關的法令類體制主要是來自政府的相關政策、行政命令或法律。比如布希總統在2004年訂定HIT十年的發展計畫，並成立一個國家醫療資訊科技整合辦公室，來推廣HIT的建置。布希總統也在2006年簽署一個法案，要求所有聯邦健保方案(如Medicare)的特約醫療機構都要公開其醫療品質與成本的資料供各界比較，預估這項命令也會促進醫療院所的資訊化。還有，有些州政府也在制定或推動相關的法規或政策，希望有效促進醫療院所HIT的推廣與運用。用體制理論的觀點來說，這些法令體制會對醫療院所造成「法令的壓力」(regulative pressure)或「強制性的壓力」(coercive pressure)。
與HIT有關規範類體制要求主要來自健保組織與專業團體的規範。這類體制包括像如果醫療院所評鑑機構將HIT的建置與運用列為評鑑的項目，便成為一種專業的規範；此外，如果健保機構要求特約醫療院所採用電子申報方式，為了符合健保組織的規定，這些院所也會有較大的需求與壓力去導入資訊系統。體制理論稱此種壓力為「規範的壓力」(normative pressure)。
文化認知類體制泛指社會中或行業中所存在對某些事務的信念與傳統，在HIT方面，如果大部分的醫療消費者都開始用醫療院所有否建置HIT來評估與衡量醫療機構的醫療品質，或者同業大部分都已經導入HIT，這時會對還未建置HIT的醫療院所造成某種壓力。體制理論說這時組織會面臨到「模仿的壓力」(mimetic pressure)。
為什麼這些體制內容會對組織造成壓力？這裡就牽涉到體制理論的一個基本假設，認為組織的最重要目的，既非理性觀點的追求最大效益、利潤、效率、或成果，也不是如資源依賴理論所強調的取得生存所需的資源，而是取得社會所認定的正當性(legitimacy)，以獲得社會的支持，維持組織的生存。在體制理論裡面，正當性對組織的重要性就等於資源依賴理論中資源對組織的重要性。組織必須擁有經營的正當性，才能夠贏得社會的支持與繼續經營的基礎。所以當這些來自社會大眾的期待與輿論、專業團體的規範、同行的措施、政府的相關法令非常明確時，組織不能不去正視以及有所回應，否則會喪失正當性，而招致社會大眾的批評，甚至被同業排斥，或受到執法機關的處罰。
體制理論認為組織在面臨這些體制壓力時，通常會設法去符合體制的要求，這也是因為組織基本上不喜歡跟別的組織不一樣，太過特異獨行容易被凸顯出來，被別人拿放大鏡檢視，或被執法機關個別盯上，這時的壓力會更大，甚至危及生存。由於體制大部分都是某個社會中約定成俗或是已經形成的共同想法，所以體制壓力也會相當一致，組織去符合相同體制要求的結果，就造成組織的同型化(isomorphism)。這是體制理論用來解釋為什同一種性質的組織會存在許多相似之處的原因，或者這些組織會一起採取某些相同措施的現象。
體制理論指出，體制對組織的影響雖然非常巨大，可是組織經常不自覺，因為組織自己也是體制環境當中的一份子，同樣認同或接受這些已經被大家約定成俗或被社會認為理所當然的規則，於是很自然地接受這些體制的要求，並調整自己去符合體制。有時候，組織甚至是不分青紅皂白地全盤接受某些體制壓力，體制理論用一個很傳神的名詞—rationalized myth—來形容。rationalized(被理性化的)是指這些體制已經完全被合理化，被大家認為是很有道理的做法或想法；myth(迷思)則是指事實上這些體制並非如大家所認為的情況，或實際狀況與社會認知之間不盡相符。比如，就目前來看，HIT某種程度上似乎也是一種rationalized myth，由於各界都相信HIT能改造醫療體系，解決目前所遇到各種的問題。不過，如果仔細去看，目前的研究的結果與相關證據尚不足支持這個信念。也許HIT有其功效，但是否如大家所認為的有那麼神奇的力量，就還是一個myth。
因為這樣的現象，體制理論就看到，組織經常以為自己是在追求效益、效率、品質、成果或利潤，但其實不然。組織所從事的活動，主要是為了去符合社會的期待與體制的要求，以便取得正當性，贏得社會的支持。
不過很有趣的是，許多研究都發現，組織在採用某種措施或制度時，較早實施的組織(early adopters)與較晚實施者(late adopters)的出發點與成果不太相同。早期實施者通常是著眼於效率或效益的改善，而晚期實施者則主要是為了去符合體制的要求，取得正當性。因此通常早期實施者的成果會比較具體，而晚期實施者的成果便比較不具體。不過這不是說晚期實施者沒有任何意義，而是說意義不同。
資源依賴理論與體制理論的整合
我覺得資源依賴理論與體制理論是兩個互補的觀點，而且有相似的架構，應該可以加以融合，以便提供更完整的見解。其實已經有不少實證研究將這兩種理論觀點加以結合，提出一個較寬廣的分析架構，去導引研究的方向。
首先，這兩種理論都認為組織都是為生存而努力，而且都指出組織必須取得某些重要的東西以確保生存，資源依賴理論認為這個東西是資源，而體制理論主張這個東西是正當性。前者是有形的，而且與組織的技術面環境有密切的關係；而後者是無形的，來自組織的體制或社會面環境。其實這兩種環境層面都很重要，不應該偏廢，因為組織既要照顧其生產技術面的需求，也得符合其社會環境面的體制要求，擁有足夠的資源、正當性以及社會的支持，才能在其所處的環境中生存下來。
有一位英國的學者Christine Oliver[2]提出一個整合體制理論與資源依賴理論的架構，她認為組織在回應社會的期待時，最後所採取的行動會受到以下的因素的影響，這些因素在某些情況下會提供組織對抗社會期待的力量，在某些情況下會增強組織符合社會期待的力量：
Causes/Why:
1.如果組織認為回應該社會期待對取得正當性不是很有幫助，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
2.如果組織認為回應該社會期待可以帶來的經濟效益不高，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；
Constituents /Who:
3.如果組織面對的重要對象(或利害關係人，constituents)很多元化，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
4.如果組織對施加社會期待壓力的利害關係人的依賴程度不高，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
Content /What:
5.如果該社會期待與組織本身的目標吻合性很低，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
6.如果組織有比較多的考量空間或策略選擇，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
Control/How:
7.如果該社會期待背後沒有很強的法規要求，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；
8.如果其他組織自發性的回應行動還不普遍，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
Context/Where:
9.如果環境的不確定性不高，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；
10. 如果組織與其他組織的連結性不多，組織就比較不會以行動去符合該社會期待。
我所用的方式比較簡單，就是直接將體制理論所提到的三種主要體制力量或要求，加到資源依賴理論的架構裡面，同時考慮資源匱乏程度、不穩定程度與複雜程度，組織採取某種行動的能力以及所會造成的新依賴關係，與體制環境中的強制壓力、規範壓力和模仿壓力，以便預測在目前的或未來的醫療環境或各種狀況下，醫院對HIT會採取怎樣的行動或回應。
用資源依賴理論與體制理論解釋與預測醫院使用醫療資訊系統的情形
資源匱乏程度
對醫院來說，病人來源是一項重要的生存資源，沒有病人就沒有收入，醫院若沒有服務對象，更無法達成醫院的宗旨。美國的管理式照護健保組織(managed care organizations, MCOs)都採取某些管控病人就醫管道的措施，以使其被保險人留在各自MCO的醫療提供網絡裡面，來掌控病人就醫的去向。因此如果某家醫院無法成為某個MCO的特約醫院，某種程度上代表該醫院無法取得此MCO的病人資源。所以醫院必須積極爭取成為MCOs的特約醫院，而建置HIT可以視為一種向MCOs爭取特約機會的策略。當醫院建置HIT之後，通常會被認為效率與品質較好，醫療錯誤與成本也會降低，因此醫院可以藉此增加自己與MCOs協商特約時的籌碼。當醫院所處的醫療市場中MCOs所掌握的病人比例(學界稱此為MCO的滲透率)愈高，醫院的病人資源匱乏程度愈高，此時醫院便較需要藉由建置或導入HIT來爭取MCOs的特約關係。從以上的討論可以得到以下的假設：
假設1：醫院建置HIT的可能性與其所處市場的MCO滲透率成正相關。
資源不穩定程度
美國目前有一些健保組織開始實施「論成效給付」或「論質給付」方案(pay for performance, P4P)，其中有些方案以特約醫療院所有否使用醫療資訊系統決定給付標準，也有些直接對採用HIT的醫院提供較高的給付做為誘因。有些健保組織則要求醫療院所在某些療程的品質指標上面達到某種標準，才能得到較好的給付。這些方案都會影響到醫院的另外一個重要資源—收入，並使得收入出現不穩定的情況(品質指標好給付多，品質指標不好給付少)。醫院為要監控並隨時掌握院內這些品質指標的情況，必須有迅速的資訊收集與分析能力，因此增加醫院導入臨床資訊系統的需求。當某家醫院愈高比例的病人是屬於論質給付方案的被保險人時，該家醫院的收入不穩定程度也會上升，於是更有必要使用醫療資訊系統。
假設2：醫院建置HIT的可能性與其病人屬於論質給付方案的比例成正相關。
對研究型的教學醫院來說，研究經費與收入也是重要的資源之一。研究要能夠順利進行，必須有正確且充足的資料，醫療資訊系統可以快速收集與整合研究所需要的臨床資料，對研究的進行與結果都正面的助益。當醫院的研究計畫能夠順利進行，在期限內結案，就能順利取得所有的經費，並提高醫院的研究口碑與學術聲望，對未來的研究計畫提案有幫助。
假設3：醫院建置HIT的可能性與其研究經費佔總收入的比例成正相關。
資源複雜程度
前面提到，資源的複雜度是指組織要取得該資源時所遇到的困難或繁複的情形。對醫院來說，病人病情的嚴重度或複雜度可以反應其要取得病人與收入這兩項重要資源的困難度。當病人的病情嚴重度愈高，醫院需要更精密的儀器，更高的醫療技術，而且要經過更多的診療程序，才能順利完成病人的治療任務，也唯有能夠將病人照護或治療好，醫院才有病人會上門，並有收入。當病人病情嚴重度愈高，醫院醫療團隊愈需要有良好的搭配與溝通，並且需要更即時與充分的臨床資訊做醫療的依據，HIT對這些應該有正面的幫助，進而協助醫院的醫療團隊完成複雜病情的診療。
假設4：醫院建置HIT的可能性與其平均病人病情嚴重度(case mix)成正相關。
體制的強制壓力
體制環境中的強制壓力主要來自政府的法律與命令。如果州政府對醫院建置或使用HIT有訂定很明確的推動目標，對醫院會形成一種法令的壓力，使得醫院不得不正視與考量導入HIT的議題。因此：
假設5：醫院建置HIT的可能性與各州政府有否訂定明確的HIT推廣目標成正相關。
體制的規範壓力
醫院評鑑的規定與標準對醫院來說是很重要的專業規範，醫院評鑑的結果相當程度代表醫院經營的正當性。評鑑通過表示該家醫院的經營與品質有一定的水準；評鑑未通過則反應該醫院無法達到該專業領域的基本要求，會使得醫院喪失經營的正當性。如果醫院評鑑將病人安全、醫療品質、與使用HIT列入評鑑標準，或者當這些項目佔醫院評鑑內容的比例愈高，醫院更須要想辦法增加自己在這些方面的正當性，而建置HIT似乎是一個有效取得正當性的辦法，因為專家學者普遍認為使用HIT可以降低醫療錯誤，提升照護品質。
假設6：醫院建置HIT的可能性與醫院評鑑中病人安全與醫療品質所佔的比例成正相關。
假設7：醫院建置HIT的可能性與醫院評鑑中是否將使用HIT列入標準項目成正相關。
體制的模仿壓力
如果某項措施廣被某一個專業領域所接受與實施，沒有實施的組織會變得很奇怪，比如當組織主管或成員有機會接觸其他組織時，發現其他組織都在討論相關的話題，這時會成為一個無形但很強有力的體制壓力，要求尚未實施的組織去模仿或比照辦理，這時該措施的實際成效倒是其次，重要的是組織也要跟著做，才不會讓別人覺得奇怪，或者與其他組織有共同的話題，才能參與在同領域的組織社群裡。而且，通常某一項措施廣被接受，形成風潮時，會更強化該措施的正當性或被大家認為該措施確實具有功效，因此增強尚未實施該措施的組織的模仿動機。在醫院導入或建置HIT方面，如果某個醫療市場中的醫院有很高的比例已經建置HIT系統，其中尚未建置HIT的醫院會有較大的模仿壓力去建置HIT。
假設8：醫院新建置HIT的可能性與其所處醫療市場中已採用HIT醫院的比例成正相關。
醫院的能力
醫院在建置HIT方面，必須考量自己的能力，不是想要採用就可以採用的。由於HIT牽涉龐大的建置成本與日後的維護與相關的資訊專業人力，醫院的資金與專業人才直接影響到醫院是否有能力導入或使用HIT系統。通常，規模愈大的醫院財務能力與人才都比較充足，因此應該有助於HIT的開發或建置。
假設9：醫院建置HIT的可能性與醫院的規模成正相關。
假設10：醫院建置HIT的可能性與醫院的利潤率成正相關。
醫院建置HIT所造成的新依賴關係
根據資源依賴理論，醫院為了確保病人與收入資源而建置HIT的同時，也要注意不要因此陷入另一種更嚴重的依賴關係。如果為了採用HIT，使得醫院產生很大程度的依賴關係，這也會降低醫院對建置HIT的意願。
醫院建置或導入HIT之後很可能造成兩種新的依賴關係，一個是對醫師的依賴，另一個是對資訊廠商的依賴。醫院建置HIT(如實施臨床醫令系統)時，許多臨床作業流程都可能要做調整，受到最大影響的就是醫師。可以想見許多醫師對HIT有排斥的心理，可是醫院導入HIT，最主要的使用者就是醫師，如果醫師不採用，效果一定大打折扣。但是在美國，很多醫院的醫師並非醫院的員工，因此缺乏行政上要求醫師配合的機制，這時可能就得透過一些財務誘因的設計，鼓勵醫師採用HIT，無形中加深醫院對醫師的依賴程度。不過如果該醫院是採取封閉型醫院的經營方式，也就是聘雇專屬的主治醫師，這時比較能夠透過行政程序強化醫師配合使用HIT，因此所產生的新依賴程度比較低。
假設11：封閉型醫院比開放型醫院較有可能建置HIT系統。
另一個HIT帶來的新依賴關係是醫院對HIT廠商的依賴。醫院一旦購買並導入某種HIT系統後，後續的維護與修改很可能都要仰賴該資訊廠商的服務。但是如果醫院本身有資訊專業人員可以接手後續的系統維護與進行系統功能增修，則可以大為降低HIT建置所帶來的對資訊廠商依賴程度，提高醫院建置HIT的意願。
假設12：醫院建置HIT的可能性與醫院所擁有的資訊專業人員數目成正相關。
[1] 其實從組織生態理論(population ecology theory, PET)來看，這等於該組織在原有的領域或組織環境中被淘汰而消失，然後在新的領域出現，成為另一種組織群體的一員。PET與RDT有一些相似之處，比如它們都強調環境中資源的重要性，也都指出資源是組織生存的必要條件，以及組織為爭奪或鞏固資源所表現出來行為或反應出來的組織現象。不過RDT認為組織有為生存採取調適行動的能力，PET認為組織調適的能力很有限，組織的存續是環境選擇的結果。此外，RDT比較強調組織與組織之間互動關係與行為，而PET則注重組織群體整體變化的討論。
[2] Oliver, C. 1991. Strategic Responses to Institutional Processes. Academy of Management Review, 16 (January): 145-79.
「資源依賴理論」(Resource Dependence Theory, RDT)認為組織會設法降低或去除對某些所需資源的依賴程度，或設法去掌握該資源，以維持其存續。RDT就是從這個角度出發去觀察及解釋在某些環境狀況中，某個組織與其他組織之間的互動行為。
RDT有幾個基本假設：(1)沒有任何一個組織可以絕對自給自足，每一個組織總是有一些重要資源必須從外界環境中取得；(2)所有的資源都是有限的，甚至在某些情況下，某些對組織很重要的資源是稀少的；(3)組織跟個人一樣，不想被其他組織或環境掌控或限制，希望維持或提升自主權，因此便需要積極降低對其他組織或資源的依賴度，以改變相對的權力位置，保持生存空間；(4)組織的根本目標並不是像理性觀點所說的在追求最高效率、最高品質、最大產能、最大利益等，而其實是確保組織的存續(survival)；(5)組織本身有行動調適能力，可以因應環境的改變去採取必要的策略或措施，以保障自己的生存。
RDT認為組織所採取的行為與反應，其實不外乎就是為了確保或掌握其生存所需的資源，換句話說，組織總是在設法掌握所需要的資源以維持其生存。特別是當資源供應與相關的環境因素越來越不可預測、不確定性愈來愈高，或者重要資源被掌握在特定人士或團體的時候，組織會想盡各種辦法或與其他組織進行合縱聯盟，以重拾某種程度的資源掌控權，以免因為對該資源的依賴而任人擺布或甚至無法取得必要的資源而無法生存。
RDT認為組織最在意兩件事情，一個是環境或資源的限制，另一個是組織本身的自主性與侷限。影響環境或資源限制程度的主要因素有三個：(1)環境中資源的稀有程度(resource scarcity)，這是指資源數量的多寡；(2)外界資源的穩定程度(resource stability)，這是指資源供給或取得的一致性情形；(3)外界資源的複雜度(resource complexity)，這是指組織要取得該資源時所遇到的困難或繁複的情形。當環境中某種資源愈稀有、供給或來源愈不穩定，取得資源的複雜度愈高，對需要該種資源的組織來說，所面臨的資源限制或不確定程度(resource uncertainty)就愈高，也愈會有資源的危機感。
在這種情況下，RDT指出組織有四種主要策略可以採用，以降低對資源的依賴，或確保資源的取得，這些策略包括調適(adaptation)、壯大(growth)、迴避(avoidance)、與改變環境(alternation of the environment)。調適策略指的是組織設法採取一些對本身的核心技術衝擊或改變最小、而且自己就可以單獨進行的方式，來因應環境或資源的不確定或侷限，比如提高某種生產原料的安全存量。壯大策略主要是透過擴大組織本身的規模或與其他組織的結盟，來增強本身的聲勢、實力與影響力，以便鞏固資源。迴避策略是指組織改變自己的經營領域(比如在台灣在實施全民健保之後，有不少小醫院轉型為門診中心、慢性或長期照護機構)或採用別種生產技術，以減少對不穩定與稀少資源的依賴。改變環境策略則是指組織採取更主動積極的作為，設法去扭轉環境中對資源取得不利的因素，將環境轉變為對自己有利的形勢。獨大的組織可能有主導市場的能力，但是小機構也不是一定就任人擺布，他們可以透過某些合作或整合機制，形成足夠的力量去改變環境。
有些學者將以上這四種策略歸納為兩大類的策略。第一類的策略通稱為「緩衝策略」(buffering strategies)，基本上就是去保護組織的技術核心，使之不受到外界環境或資源不穩定的影響，讓生產活動能夠順利進行。這個見解主要來自James Thompson，他認為組織在不穩定的環境中，內部會發展出一些緩衝機制，將外界環境所造成的不確定性加以阻擋，以免讓這些變動與不確定性直接對核心技術部門產生影響，盡可能讓技術部門能夠在安定的情境中完成所設定的任務與目標。比如即使在藥品價格變動快速的情況下，醫院採購部門還是得找到合用的藥品，藥庫管理也必須保持一定的庫存量，讓醫師能夠開所需要的藥給病人。
Thomson提到四種組織常用的緩衝措施或機制：(1)將原料或資源分類與前置處理(coding)，這可以泛指原料或基礎資源在被送到生產部門之前的前置作業，比如加以分類或提煉，以便管理；(2)庫存(stocking)，也就是將稀少或重要的原料或產品加以囤積，以便在最佳時機將原料投入生產線或將產品賣到市場；(3)預測(forecasting)，這是透過觀察市場與環境的起伏狀況以及分析組織本身的紀錄，去預估原料需求與產品供給的變化情形；(4)調節(leveling/adjusting scale)則是指組織採取一些措施，去降低資源需求與供給的變化程度(比如藉由廣告或降價促銷去提高市場對產品需求，以免減產，並保持穩定的營收)，或使自己的資源需求與產品供給與環境的起伏一致(比如根據季節原料供給多寡情形設計各種產品的產能)。
另一大類的策略稱為「架橋策略」或「連結策略」(bridging strategies)，這類策略與緩衝策略不同的地方在於緩衝策略是組織本身單獨可以採取的措施，而架橋策略無法由一個組織單獨行動，必須與其他組織合作、結盟或交流才能夠進行。這些主要的策略多是組織之間的合縱聯盟，常見的有邀請政策制定者、有社會影響力或其他掌握重要資源的組織的決策者擔任自己組織的董事成員，透過長期合約掌握資源的取得，交叉持股，合資發展新業務，垂直及水平整合，併購、成立專業協會進行政策遊說或制定該行業的遊戲規則，避免惡性競爭等。
緩衝策略大多使用於資源不穩定的原因比較單純(沒有太多人為因素介入所造成的資源不確定)的情況，而架橋策略多半用於當造成資源不確定的因素比較複雜的時候，特別是當關鍵資源被某些特定的組織所故意或有計畫性的控制，使得組織的生存或運作被其他特定組織所左右，嚴重失去自主性的時候，這時組織不得不採取或發展組織間的關係，以保衛資源。此外，也許我們可以將前述的調適與迴避這兩項策略歸入緩衝策略，而將壯大與改變環境這兩項策略歸入架橋策略。
組織除了在意環境中資源的侷限問題之外，也非常在意自己的自主性，也就是組織一方面須要從外界取得資源，產生資源依賴，可是另一方面又想保有自主性，減少對外界的依賴。但其實這也可以看成是一體的兩面，由於組織希望維持自主，因此必須確保資源穩定的供給與取得。
因此，組織在面對資源不穩定的情況，應該會優先考慮讓自己保有最大自主性的策略，如緩衝策略，因為緩衝策略可以由組織本身單獨進行；架橋策略雖然不錯，可是缺點是在與其他組織建立某種合縱連橫的關係時，總是需要彼此配合甚至妥協，因此失去某種程度的自主性，或產生新的依賴關係。不過，如前所述，當環境資源不確定的程度讓組織產生很強烈的危機感時，而這時組織認為無法自己維持資源的確定時，便須要採取架橋策略。
除此之外，組織在要採取何種策略或反應時還要考慮本身的限制，並不是所有的策略都能夠或合適拿來運用。組織的互動基本上是蠻現實的，兩個組織在發展某種合作關係時，也是要互相評估對方實力與資源，講究「門當戶對」。並非所有的組織都能夠找到合適的對象進行合作，比如每一種策略聯盟組織也都有訂定入會條件或門檻。當組織無法透過建立組織間關係去確保資源的取得時，那可能就得改變自己的經營方針或宗旨，轉型進入另一個領域與市場[1]。
歸納以上的介紹，基本上RDT認為組織對環境變化所做的反應的出發點就是為了要降低對資源的依賴，並維持本身自主性，以及這兩者之間的取捨與平衡。用這些觀點，我們可以去解釋或預測許多組織的表現與行為。
體制理論的基本見解
體制理論(Institutional Theory)認為組織除了處在一個由資源與技術所組成的技術環境(technical environments)以外，還有一個更重要的環境，就是由認知、觀念、文化、習俗、制度、社會價值觀等因素所構成的體制環境(institutional environments)。
在我們的社會中有許多在導引及規範個人的行為的社會秩序及合作期待，體制就是泛指這些社會秩序及合作要求背後的結構及機制。如果將一個組織看成是一個小社會，為了讓所有成員都有共同依循的行為模式或標準，機構中一定會有人事相關的規定，而這整套的人事規定以及其運作方式，便是一種體制。體制要求項目可以來自組織以外的大環境，也可以來自組織內部本身。不過體制理論所討論的內容，比較著重來自組織外界環境中的社會體制壓力。
體制理論指出體制主要有三大項目，第一類是文化—認知(cultural-cognitive)相關的體制項目，如社會價值觀、習俗、象徵代表等；第二類是規範類(normative)的體制項目，如作業標準、專業倫理守則等；第三類是法令類(regulative)的體制項目，如法律、政府行政命令等。
比如美國的醫療院所正面臨與醫療資訊科技(Health Information Technology, HIT)相關的體制要求或壓力。在美國，HIT被許多人寄予厚望並視為醫療改革或變革的一大利器或推力，政界、學界與醫界都希望藉由HIT的運用去有效增進作業效率，降低醫療錯誤率與成本，並改善臨床品質。在美國，不同政治立場與不同經濟學派別對醫療改革措施的看法經常是南轅北轍；但是HIT可能是最廣受各方面認同與期待，也最沒有爭議的措施，也因此成為一種很強烈的體制壓力，要求醫療院所必須建置或導入HIT。
與HIT有關的法令類體制主要是來自政府的相關政策、行政命令或法律。比如布希總統在2004年訂定HIT十年的發展計畫，並成立一個國家醫療資訊科技整合辦公室，來推廣HIT的建置。布希總統也在2006年簽署一個法案，要求所有聯邦健保方案(如Medicare)的特約醫療機構都要公開其醫療品質與成本的資料供各界比較，預估這項命令也會促進醫療院所的資訊化。還有，有些州政府也在制定或推動相關的法規或政策，希望有效促進醫療院所HIT的推廣與運用。用體制理論的觀點來說，這些法令體制會對醫療院所造成「法令的壓力」(regulative pressure)或「強制性的壓力」(coercive pressure)。
與HIT有關規範類體制要求主要來自健保組織與專業團體的規範。這類體制包括像如果醫療院所評鑑機構將HIT的建置與運用列為評鑑的項目，便成為一種專業的規範；此外，如果健保機構要求特約醫療院所採用電子申報方式，為了符合健保組織的規定，這些院所也會有較大的需求與壓力去導入資訊系統。體制理論稱此種壓力為「規範的壓力」(normative pressure)。
文化認知類體制泛指社會中或行業中所存在對某些事務的信念與傳統，在HIT方面，如果大部分的醫療消費者都開始用醫療院所有否建置HIT來評估與衡量醫療機構的醫療品質，或者同業大部分都已經導入HIT，這時會對還未建置HIT的醫療院所造成某種壓力。體制理論說這時組織會面臨到「模仿的壓力」(mimetic pressure)。
為什麼這些體制內容會對組織造成壓力？這裡就牽涉到體制理論的一個基本假設，認為組織的最重要目的，既非理性觀點的追求最大效益、利潤、效率、或成果，也不是如資源依賴理論所強調的取得生存所需的資源，而是取得社會所認定的正當性(legitimacy)，以獲得社會的支持，維持組織的生存。在體制理論裡面，正當性對組織的重要性就等於資源依賴理論中資源對組織的重要性。組織必須擁有經營的正當性，才能夠贏得社會的支持與繼續經營的基礎。所以當這些來自社會大眾的期待與輿論、專業團體的規範、同行的措施、政府的相關法令非常明確時，組織不能不去正視以及有所回應，否則會喪失正當性，而招致社會大眾的批評，甚至被同業排斥，或受到執法機關的處罰。
體制理論認為組織在面臨這些體制壓力時，通常會設法去符合體制的要求，這也是因為組織基本上不喜歡跟別的組織不一樣，太過特異獨行容易被凸顯出來，被別人拿放大鏡檢視，或被執法機關個別盯上，這時的壓力會更大，甚至危及生存。由於體制大部分都是某個社會中約定成俗或是已經形成的共同想法，所以體制壓力也會相當一致，組織去符合相同體制要求的結果，就造成組織的同型化(isomorphism)。這是體制理論用來解釋為什同一種性質的組織會存在許多相似之處的原因，或者這些組織會一起採取某些相同措施的現象。
體制理論指出，體制對組織的影響雖然非常巨大，可是組織經常不自覺，因為組織自己也是體制環境當中的一份子，同樣認同或接受這些已經被大家約定成俗或被社會認為理所當然的規則，於是很自然地接受這些體制的要求，並調整自己去符合體制。有時候，組織甚至是不分青紅皂白地全盤接受某些體制壓力，體制理論用一個很傳神的名詞—rationalized myth—來形容。rationalized(被理性化的)是指這些體制已經完全被合理化，被大家認為是很有道理的做法或想法；myth(迷思)則是指事實上這些體制並非如大家所認為的情況，或實際狀況與社會認知之間不盡相符。比如，就目前來看，HIT某種程度上似乎也是一種rationalized myth，由於各界都相信HIT能改造醫療體系，解決目前所遇到各種的問題。不過，如果仔細去看，目前的研究的結果與相關證據尚不足支持這個信念。也許HIT有其功效，但是否如大家所認為的有那麼神奇的力量，就還是一個myth。
因為這樣的現象，體制理論就看到，組織經常以為自己是在追求效益、效率、品質、成果或利潤，但其實不然。組織所從事的活動，主要是為了去符合社會的期待與體制的要求，以便取得正當性，贏得社會的支持。
不過很有趣的是，許多研究都發現，組織在採用某種措施或制度時，較早實施的組織(early adopters)與較晚實施者(late adopters)的出發點與成果不太相同。早期實施者通常是著眼於效率或效益的改善，而晚期實施者則主要是為了去符合體制的要求，取得正當性。因此通常早期實施者的成果會比較具體，而晚期實施者的成果便比較不具體。不過這不是說晚期實施者沒有任何意義，而是說意義不同。
資源依賴理論與體制理論的整合
我覺得資源依賴理論與體制理論是兩個互補的觀點，而且有相似的架構，應該可以加以融合，以便提供更完整的見解。其實已經有不少實證研究將這兩種理論觀點加以結合，提出一個較寬廣的分析架構，去導引研究的方向。
首先，這兩種理論都認為組織都是為生存而努力，而且都指出組織必須取得某些重要的東西以確保生存，資源依賴理論認為這個東西是資源，而體制理論主張這個東西是正當性。前者是有形的，而且與組織的技術面環境有密切的關係；而後者是無形的，來自組織的體制或社會面環境。其實這兩種環境層面都很重要，不應該偏廢，因為組織既要照顧其生產技術面的需求，也得符合其社會環境面的體制要求，擁有足夠的資源、正當性以及社會的支持，才能在其所處的環境中生存下來。
有一位英國的學者Christine Oliver[2]提出一個整合體制理論與資源依賴理論的架構，她認為組織在回應社會的期待時，最後所採取的行動會受到以下的因素的影響，這些因素在某些情況下會提供組織對抗社會期待的力量，在某些情況下會增強組織符合社會期待的力量：
Causes/Why:
1.如果組織認為回應該社會期待對取得正當性不是很有幫助，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
2.如果組織認為回應該社會期待可以帶來的經濟效益不高，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；
Constituents /Who:
3.如果組織面對的重要對象(或利害關係人，constituents)很多元化，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
4.如果組織對施加社會期待壓力的利害關係人的依賴程度不高，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
Content /What:
5.如果該社會期待與組織本身的目標吻合性很低，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
6.如果組織有比較多的考量空間或策略選擇，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
Control/How:
7.如果該社會期待背後沒有很強的法規要求，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；
8.如果其他組織自發性的回應行動還不普遍，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
Context/Where:
9.如果環境的不確定性不高，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；
10. 如果組織與其他組織的連結性不多，組織就比較不會以行動去符合該社會期待。
我所用的方式比較簡單，就是直接將體制理論所提到的三種主要體制力量或要求，加到資源依賴理論的架構裡面，同時考慮資源匱乏程度、不穩定程度與複雜程度，組織採取某種行動的能力以及所會造成的新依賴關係，與體制環境中的強制壓力、規範壓力和模仿壓力，以便預測在目前的或未來的醫療環境或各種狀況下，醫院對HIT會採取怎樣的行動或回應。
用資源依賴理論與體制理論解釋與預測醫院使用醫療資訊系統的情形
資源匱乏程度
對醫院來說，病人來源是一項重要的生存資源，沒有病人就沒有收入，醫院若沒有服務對象，更無法達成醫院的宗旨。美國的管理式照護健保組織(managed care organizations, MCOs)都採取某些管控病人就醫管道的措施，以使其被保險人留在各自MCO的醫療提供網絡裡面，來掌控病人就醫的去向。因此如果某家醫院無法成為某個MCO的特約醫院，某種程度上代表該醫院無法取得此MCO的病人資源。所以醫院必須積極爭取成為MCOs的特約醫院，而建置HIT可以視為一種向MCOs爭取特約機會的策略。當醫院建置HIT之後，通常會被認為效率與品質較好，醫療錯誤與成本也會降低，因此醫院可以藉此增加自己與MCOs協商特約時的籌碼。當醫院所處的醫療市場中MCOs所掌握的病人比例(學界稱此為MCO的滲透率)愈高，醫院的病人資源匱乏程度愈高，此時醫院便較需要藉由建置或導入HIT來爭取MCOs的特約關係。從以上的討論可以得到以下的假設：
假設1：醫院建置HIT的可能性與其所處市場的MCO滲透率成正相關。
資源不穩定程度
美國目前有一些健保組織開始實施「論成效給付」或「論質給付」方案(pay for performance, P4P)，其中有些方案以特約醫療院所有否使用醫療資訊系統決定給付標準，也有些直接對採用HIT的醫院提供較高的給付做為誘因。有些健保組織則要求醫療院所在某些療程的品質指標上面達到某種標準，才能得到較好的給付。這些方案都會影響到醫院的另外一個重要資源—收入，並使得收入出現不穩定的情況(品質指標好給付多，品質指標不好給付少)。醫院為要監控並隨時掌握院內這些品質指標的情況，必須有迅速的資訊收集與分析能力，因此增加醫院導入臨床資訊系統的需求。當某家醫院愈高比例的病人是屬於論質給付方案的被保險人時，該家醫院的收入不穩定程度也會上升，於是更有必要使用醫療資訊系統。
假設2：醫院建置HIT的可能性與其病人屬於論質給付方案的比例成正相關。
對研究型的教學醫院來說，研究經費與收入也是重要的資源之一。研究要能夠順利進行，必須有正確且充足的資料，醫療資訊系統可以快速收集與整合研究所需要的臨床資料，對研究的進行與結果都正面的助益。當醫院的研究計畫能夠順利進行，在期限內結案，就能順利取得所有的經費，並提高醫院的研究口碑與學術聲望，對未來的研究計畫提案有幫助。
假設3：醫院建置HIT的可能性與其研究經費佔總收入的比例成正相關。
資源複雜程度
前面提到，資源的複雜度是指組織要取得該資源時所遇到的困難或繁複的情形。對醫院來說，病人病情的嚴重度或複雜度可以反應其要取得病人與收入這兩項重要資源的困難度。當病人的病情嚴重度愈高，醫院需要更精密的儀器，更高的醫療技術，而且要經過更多的診療程序，才能順利完成病人的治療任務，也唯有能夠將病人照護或治療好，醫院才有病人會上門，並有收入。當病人病情嚴重度愈高，醫院醫療團隊愈需要有良好的搭配與溝通，並且需要更即時與充分的臨床資訊做醫療的依據，HIT對這些應該有正面的幫助，進而協助醫院的醫療團隊完成複雜病情的診療。
假設4：醫院建置HIT的可能性與其平均病人病情嚴重度(case mix)成正相關。
體制的強制壓力
體制環境中的強制壓力主要來自政府的法律與命令。如果州政府對醫院建置或使用HIT有訂定很明確的推動目標，對醫院會形成一種法令的壓力，使得醫院不得不正視與考量導入HIT的議題。因此：
假設5：醫院建置HIT的可能性與各州政府有否訂定明確的HIT推廣目標成正相關。
體制的規範壓力
醫院評鑑的規定與標準對醫院來說是很重要的專業規範，醫院評鑑的結果相當程度代表醫院經營的正當性。評鑑通過表示該家醫院的經營與品質有一定的水準；評鑑未通過則反應該醫院無法達到該專業領域的基本要求，會使得醫院喪失經營的正當性。如果醫院評鑑將病人安全、醫療品質、與使用HIT列入評鑑標準，或者當這些項目佔醫院評鑑內容的比例愈高，醫院更須要想辦法增加自己在這些方面的正當性，而建置HIT似乎是一個有效取得正當性的辦法，因為專家學者普遍認為使用HIT可以降低醫療錯誤，提升照護品質。
假設6：醫院建置HIT的可能性與醫院評鑑中病人安全與醫療品質所佔的比例成正相關。
假設7：醫院建置HIT的可能性與醫院評鑑中是否將使用HIT列入標準項目成正相關。
體制的模仿壓力
如果某項措施廣被某一個專業領域所接受與實施，沒有實施的組織會變得很奇怪，比如當組織主管或成員有機會接觸其他組織時，發現其他組織都在討論相關的話題，這時會成為一個無形但很強有力的體制壓力，要求尚未實施的組織去模仿或比照辦理，這時該措施的實際成效倒是其次，重要的是組織也要跟著做，才不會讓別人覺得奇怪，或者與其他組織有共同的話題，才能參與在同領域的組織社群裡。而且，通常某一項措施廣被接受，形成風潮時，會更強化該措施的正當性或被大家認為該措施確實具有功效，因此增強尚未實施該措施的組織的模仿動機。在醫院導入或建置HIT方面，如果某個醫療市場中的醫院有很高的比例已經建置HIT系統，其中尚未建置HIT的醫院會有較大的模仿壓力去建置HIT。
假設8：醫院新建置HIT的可能性與其所處醫療市場中已採用HIT醫院的比例成正相關。
醫院的能力
醫院在建置HIT方面，必須考量自己的能力，不是想要採用就可以採用的。由於HIT牽涉龐大的建置成本與日後的維護與相關的資訊專業人力，醫院的資金與專業人才直接影響到醫院是否有能力導入或使用HIT系統。通常，規模愈大的醫院財務能力與人才都比較充足，因此應該有助於HIT的開發或建置。
假設9：醫院建置HIT的可能性與醫院的規模成正相關。
假設10：醫院建置HIT的可能性與醫院的利潤率成正相關。
醫院建置HIT所造成的新依賴關係
根據資源依賴理論，醫院為了確保病人與收入資源而建置HIT的同時，也要注意不要因此陷入另一種更嚴重的依賴關係。如果為了採用HIT，使得醫院產生很大程度的依賴關係，這也會降低醫院對建置HIT的意願。
醫院建置或導入HIT之後很可能造成兩種新的依賴關係，一個是對醫師的依賴，另一個是對資訊廠商的依賴。醫院建置HIT(如實施臨床醫令系統)時，許多臨床作業流程都可能要做調整，受到最大影響的就是醫師。可以想見許多醫師對HIT有排斥的心理，可是醫院導入HIT，最主要的使用者就是醫師，如果醫師不採用，效果一定大打折扣。但是在美國，很多醫院的醫師並非醫院的員工，因此缺乏行政上要求醫師配合的機制，這時可能就得透過一些財務誘因的設計，鼓勵醫師採用HIT，無形中加深醫院對醫師的依賴程度。不過如果該醫院是採取封閉型醫院的經營方式，也就是聘雇專屬的主治醫師，這時比較能夠透過行政程序強化醫師配合使用HIT，因此所產生的新依賴程度比較低。
假設11：封閉型醫院比開放型醫院較有可能建置HIT系統。
另一個HIT帶來的新依賴關係是醫院對HIT廠商的依賴。醫院一旦購買並導入某種HIT系統後，後續的維護與修改很可能都要仰賴該資訊廠商的服務。但是如果醫院本身有資訊專業人員可以接手後續的系統維護與進行系統功能增修，則可以大為降低HIT建置所帶來的對資訊廠商依賴程度，提高醫院建置HIT的意願。
假設12：醫院建置HIT的可能性與醫院所擁有的資訊專業人員數目成正相關。
[1] 其實從組織生態理論(population ecology theory, PET)來看，這等於該組織在原有的領域或組織環境中被淘汰而消失，然後在新的領域出現，成為另一種組織群體的一員。PET與RDT有一些相似之處，比如它們都強調環境中資源的重要性，也都指出資源是組織生存的必要條件，以及組織為爭奪或鞏固資源所表現出來行為或反應出來的組織現象。不過RDT認為組織有為生存採取調適行動的能力，PET認為組織調適的能力很有限，組織的存續是環境選擇的結果。此外，RDT比較強調組織與組織之間互動關係與行為，而PET則注重組織群體整體變化的討論。
[2] Oliver, C. 1991. Strategic Responses to Institutional Processes. Academy of Management Review, 16 (January): 145-79.
2008年12月28日 星期日
用結構狀況理論(structural contingency theory)探討醫院使用醫療資訊系統的情形
醫療資訊科技(health information technology, HIT)或者說醫療作業的資訊化對醫療運作是相當大的變革，我覺得這是一個不可抵擋的趨勢。在美國，HIT被許多人寄予厚望，希望醫療提供者(如醫院或醫師診所)在導入HIT之後，能夠有效增進作業效率，降低醫療錯誤率與成本，並改善臨床品質。不過，醫療院所在導入或建置HIT的過程中有些成果不錯，有些並不是很順利，但整體的進展尚不是很理想。
這些現象引出許多相關的問題，比如：醫院對於這些社會的相關期待，會如何回應？結果會是如何？是什麼原因造成醫院在採用HIT方面有不同的傾向？為什麼導入HIT的醫院在過程與結果方面會不一樣？醫院決定採用外包或自行建置HIT系統的考量因素是什麼？HIT的採用對醫院與醫師的關係會有怎樣的影響？HIT對醫院照護品質的幫助是全面性的，還是只是局部性的，只對某些類別的臨床服務特別有效益？HIT對整個醫療生態會產生怎樣的衝擊或改變？
醫院是一種組織，以上所提到的問題都與組織的行為與表現有關，這也正是組織理論所要探討、解釋或預期的議題。以下是用結構狀況理論所做的一些解釋與預測。
結構狀況理論的基本見解
結構狀況理論(Structural Contingency Theory, SCT)的主要想法是，一個組織要如何設計、規劃或調整它自己的結構，以達到理想的成效，必須看它所面臨的狀況(contingencies)；如果組織的結構與它所面臨的狀況達成協調(fit)及吻合的話，它便能夠產生好的成效。這個觀點認為沒有一套組織結構是絕對優於其他組織型態的，某一種組織結構是否能夠產生卓越的成果，必須視其狀況而定(it depends..)，這也意謂在特定的狀況之下，某種組織結構確實會優於其它結構方式，使組織有較好的表現，如獲利、效率等。
在這裡，組織結構的含義泛指機構用甚麼方式或形式將自己組織起來(how an organization organizes itself)，讓任務能夠順利運作；這些組織的形式或模式，就是組織的結構。加拿大著名的管理學者Henry Mintzberg用一句很簡單的話道破組織結構的核心，他說：「每一種有組織的人群活動，從製造鍋子到把人送上月球，都牽涉到兩種根本但相反的要求--把人力分工去執行必要的工作，然後再將這些不同的工作整合起來，去達成任務與完成活動。」(Every organized human activity—from the making of pots to the placing of a man on the moon—gives rise to two fundamental and opposing requirements: the division of labor into various tasks to be performed, and coordination of these tasks to accomplish the activity.)提倡狀況理論的兩位學者Paul Lawrence and Jay Lorsch則用”managing differentiation and integration”(管理分化與整合)來描述類似的見解。
從理性的觀點來看，任何的組織結構，都不外乎在回應「分工」與「整合」這兩件非常基本且重要的管理要求。比如一家醫院內要分設哪些部門，每一部門內有哪些任務或功能，這些任務要如何指派，任務與任務之間、部門與部門之間的功能界限或內容的異同等，這些都涉及與分工有關的結構。在整合方面，哪些單位或部門要隸屬同一位主管，一位主管要管轄多少單位或人員，醫院要有多少層級，各部門或層級的決策權，部門與部門之間有甚麼權利與義務關係，資訊要如何流動分享等，都是與整合有關的問題。對這些問題採取不同考量的醫院自然會產生不一樣的組織結構。
比如採取功能型組織(functional units)的醫院比較注重同性質任務的單位之間的整合，而較不去強調跨功能橫向部門間的協調。採取矩陣型組織(matrix，如設置專案常設單位，從跨功能的單位調專業人員來共同完成一個具體的計畫或任務)的醫院，則是希望兼顧同功能與跨功能的單位之間的任務整合。醫院臨床作業的標準化(比如訂定臨床路徑)，也是試圖將臨床工作加以整合。較正式化的醫院(比如每一個人員編制都很明確，對每一個編制都訂定很詳細的工作職責說明書)則是在分工方面採取明確化的做法，正式化程度較低的醫院則是在分工方面保留彈性並給主管較大的考量空間。
SCT在過去四十年的發展以及許多學者的研究下，陸續找出許多會影響組織結構與組織成果之間關係的重要狀況，如環境的不穩定程度、所使用的技術的特性、科技的變化、組織任務或工作的不確定性、組織是否有許多創新活動、組織的規模、組織所採用的策略(前瞻策略或防衛策略；水平整合/多角化或垂直整合策略)。不過也因為學者提出太多會影響組織結構與成效的狀況條件因素，使得SCT變得很複雜，甚至不同的學者在探討某一種狀況對組織結構與成效的影響時，得到不同的結論；並且有時候使用不同的狀況來預測某種組織的結構與成效的關係時，會得到不同的結論，產生很多互相矛盾與不一致的問題，而招致不少批評。
為了解決這些問題，Lex Donaldson[1]這位學者嘗試將SCT的論點加以歸納整合，希望能理出一個簡潔且一致的SCT理論面貌，突顯SCT對相關因素的因果關係的解釋與預測能力。我覺得他提出的論點相當清晰並有說服性，因此採取他所提出的SCT見解。
Donaldson指出，當某個狀況條件改變時，組織原本的結構便與新狀況條件之間出現不協調(misfit)，而導致組織的成效變差，這時組織為了繼續保有或改善其經營成效，便須要調整其結構，去適合新的狀況條件；當組織調整後的結構與新狀況條件取得調和時，其成效就可以確保，使該組織繼續經營下去。相反地，若組織無法有效調整其結構以因應新的狀況，其經營成果便會持續下滑，最終以結束營運收場，消失不見[2]。這是一個動態的過程，但是長期來看，這個動態會取得平衡，因此我們可以看到在某些有相同狀況條件的組織有很類似的結構，也就是組織結構與狀況之間有其相關性存在。這便讓研究人員可以去收集資料進行相關的實證研究。
組織結構可以從許多面向去分析，其中有三個重要的面向特別受到重視，首先是決策權的集中(centralized)或分散(decentralized)；第二個是工作的細分(specialized)與正式化(formalized)；第三個是組織結構的分化程度(differentiation)。
Donaldson將許多種不同的狀況歸納成三大類：(1)任務或組織活動的不確定性(task uncertainty)；(2)任務或組織活動的相互依賴性(task interdependence)；(3)組織規模(organizational size)。
任務不確定性-->有機型結構(分權決策以及低正式化/制度化)
任務或組織活動的不確定性所包括的狀況有環境的不確定性、技術、科技的變化、與創新等。這些因素都會增加組織所要執行的任務的不確定程度，當環境不穩定(如健保相關的政策或措施經常在改變)、所使用的技術比較複雜(急性住院診療所需要的技術要比門診所使用的技術來得複雜)、科技經常在改變(醫療科技不斷推陳出新)或組織本身相當重視且從事很多創新活動(開發很多新療法或作業流程改善的醫院)時，組織所要執行的工作便可能會有很多的變化，不會是固定不變的。此外，前瞻者(prospector)策略或防衛者(defender)策略的運用也是會影響任務不確定程度的狀況條件，當一個機構採取防衛者策略而不是前瞻者策略時，著眼點主要是降低創新的風險，以建立例行作業(routine operations)與控制成本取勝。因此防衛者策略會降低任務的不確定程度。
SCT認為當組織的任務很穩定、少變化、容易預測時，組織採用機械型的(mechanistic)結構會比較理想；相反地，當任務很不穩定、變化快速、難以預測時，組織最好採用有機型的(organic)結構。機械型結構主要就是決策權集中，而且有非常明確的工作明確劃分與正式化，因為這種結構的運作最穩定，不模糊，在一條鞭的作業之下，可以產生最大且有效率的產能。可是，如果任務與環境變得很不確定時，機械型結構可能會出現問題，因為這種結構很不靈活，而且決策資訊來源不夠充分，很容易做出不夠完整的判斷或誤判，導致失敗。這時有機型結構(分權決策、非正式化或低制度化)會比較理想，因為靈活度比較高，能夠在快速變化的環境中做出必要的因應，而且因為分權決策，參與決策的層面較廣，收集到的資訊也比較完整，比較不會誤判或決策錯誤，即使某個決策有錯誤，也比較不會影響大局。
組織規模-->科層化結構
當組織還很小(員工人數很少)的時候，組織的分工不會也無法很仔細，每個員工的任務大概都是由經營決策者視情況調整分配，由於人數很少，沒有很複雜的單位與層級區分，決策主管很容易直接指揮員工，重要的決定大概由負責的主管一個人說了就算，並不需要太多很繁複的規章，人治的色彩很濃厚，學者稱這種結構為簡單結構(simple structure)。當機構的規模與員工人數逐漸增加，機構勢必做進一步的分工與設置不同功能的部門，因此機構會橫向展開，同時機構的層級也會擴大。在這種情況下，機構的高階主管不可能再包辦所有的決策，必須適度授權給中階或各階層的主管，但是為了有效整合與指揮機構的運作，高階主管改用規章制度來管理機構，將組織的結構從簡單轉變成科層化結構(bureaucratic structure)。科層化結構的主要特色就是分散決策權以及高度的制度化或正式化。
此外，如上所述，組織規模也會影響組織的結構分化(structural differentiation)。組織的結構分化程度的具體指標就是組織內部不同功能的單位或部門數量以及組織的層級數，規模愈大的組織傾向有愈多的部門與層級，因此結構分化程度也會較大。
任務相互依賴性-->功能性結構
任務互相依賴性是指組織中各項活動彼此之間的關聯程度。有位學者James Thomson將工作互相依賴性分為三類：(1)共享(pooled)的依賴性是彼此之間沒有直接的任務連結性，比如門診護士與住院醫師並沒有直接的互動，但各自的工作與付出對整個醫院的目標共同有所貢獻；(2)順序(sequential)的依賴性是單向的任務連結，比如醫師要開完處方之後，藥師才能配藥、(3)交互(reciprocal)的依賴性是雙向的任務連結，像在開刀時，醫師、麻醉師與外助的密切互動合作。在這裡，互相依賴程度是(3)>(2)>(1)。
SCT指出組織所採取的三種與產品有關的策略會決定組織整體任務依賴程度。這三種策略分別是(1)單一產品策略，在此狀況下，組織只生產某一種產品；(2)垂直整合策略，這種組織的各項服務或產品之間是在一個價值鏈過程的上下游的關係；(3)多角化策略，組織同時生產多種服務或產品，但各項服務或產品之間並沒有明顯的相關性。採用多角化策略的機構內部不同產品部門各自負責自己產品的業務，彼此之間的任務相互依賴性相當低。採用垂直整合策略的組織中，由於各產品或服務之間有上下游關係，因此各產品部門之間的任務是呈現順序的相互依賴性。採用單一產品策略的組織內所有部門的任務都指向同樣一種產品，因此任務相互依賴程度最高，如果該組織還有創新活動(如產品改良)在進行，甚至會出現交互型的任務相互依賴。
組織的產品策略會影響組織採取功能部門劃分結構(functional structure，組織內的部門是依照功能的不同而區分)，還是產品部門劃分結構(divisional structure，組織內的部門是依照所負責的產品去劃分)。任務相互依賴程度最高的單一產品的組織以採用功能型結構最為適當，由各個不同功能的部門(如生產、行銷、人資、財務等)共同完成一種產品的任務。而任務相互依賴程度最低的多角化經營的組織則以採用產品部門劃分結構最為適當。由於產品部門劃分結構在組織結構上也是分化或差異程度較高的，因此可以推論出任務相互依賴程度較高的機構(如單一產品策略的組織)，其組織結構的分化程度較小。
此外，Thomson指出，當任務相互依賴程度較低(共享依賴)時，比較理想的是標準化(由高階主管訂定規章制度)的結構；當任務相互依賴程度中等(順序依賴)時，比較理想的是可以讓由各階層主管共同規劃的結構；當任務相互依賴程度較高(交互依賴)時，比較理想的是讓組織成員可以互相調整互動的結構。因此，當任務相互依賴程度上升時，組織最好是採用分散決策權以及較非制度化或低正式化的結構。
綜合以上SCT的推論，分散決策權的結構比較適用於任務不確定性高、任務互相依賴程度高、以及組織規模大的狀況；制度化/工作細分/標準化的結構比較適用於任務不確定性低、任務互相依賴程度低、以及組織規模大的狀況；結構分化比較適用於任務互相依賴程度低、以及組織規模大的狀況。
任務資訊需求
還有，Jay Galbraith這位學者提到組織運作或任務的進行必須有正確且充足的資訊，而組織結構或任務規劃的好壞，取決於是否能夠取得及運用所需要的資訊，而每一項任務的資訊需求程度，是由任務的不確定性、複雜度、與互相依賴性這三個因素所共同決定的。越不確定、愈複雜、互相依賴愈高，該任務所需的資訊程度就越高。用以下的公式來描述：
Task Information Requirements = Complexity x Uncertainty x Interdependence
用SCT看醫療資訊科技的發展與使用
我覺得HIT的使用代表一種醫療院所的組織面貌，也就是醫療院所使用HIT之後會增加其結構的標準化、任務的細分與明確化，因此使得任務的運作更為正式化。比如電子病歷系統(EMRs)或電腦臨床醫令系統(computerized provider order entry, CPOE)上線使用之後，臨床作業流程便更加標準化，每位臨床人員的任務業更為明確，電腦會去查核每一個臨床作業步驟是否有照原先所設計的去完成，然後給予臨床人員必要的提醒，警示，或甚至管控。臨床人員必須遵循系統中所設計的規範去執行臨床工作。因此有不少醫師形容使用醫師醫令系統是「食譜式的醫療」(cookbook medicine)，醫師基本上必須按著系統中所設計的格式去診療，並使用系統所提供的診療紀錄範本，這也突顯出HIT在醫療院所組織結構的標準化上面所扮演的角色。
此外，HIT的運用也可以視為醫療機構對任務資訊的需求或處理能力。由於HIT有強大的臨床資訊收集、儲存與處理功能，因此可以滿足醫療院所在臨床資訊上面的需求與強化處理所需要的資訊能力。
以下是我所提出的假設：
多角化經營與專科經營
依照SCT的推論，標準化的結構比較適用於任務互相依賴程度低的狀況，因此HIT的使用也應該比較適用於任務互相依賴程度較低的醫院。如果一家醫院採用多角化經營或專科經營，在結構上分化程度較高 (相較於專科醫院或一般未採用專科經營的綜合醫院而言)，組織內部各產品或服務線部門的任務相互依賴性較低，會比較適合標準化結構，所以建置HIT對這些醫院應該是比較理想的選擇。根據以上的討論，得到下面的假設：
假設1：愈多角化經營的醫院愈適合使用HIT。
假設2：採用專科(分科)經營的醫院較適合使用HIT。
垂直整合
醫院的垂直整合策略包括醫院與醫師的整合、住院服務與門診服務的整合、急性住院服務與慢性住院或長期照護的整合。美國傳統上醫院與醫師在行政上並未整合，給付也是分開的，醫師並不隸屬或專屬某一家醫院，而是與某家(某些)醫院有合作關係(開放型醫院)。不過近年來有醫院開始採取聘雇專屬的主治醫師，將醫師整合在醫院的行政體系之內(封閉型醫院)。
依照前面SCT的推論，標準化的結構比較適用於任務互相依賴程度低的狀況，因此HIT的使用也應該比較適用於任務互相依賴程度較低的醫院。如果一家急性綜合醫院採用垂直整合策略，比如聘僱自己的專屬主治醫師、開辦門診服務，或也提供慢性或長期照護服務，其在結構上分化程度較高 (相較於專科醫院或一般未採用垂直整合的綜合醫院而言)，組織內部各部門的任務相互依賴性較低，會比較適合標準化結構，所以建置HIT對這些醫院應該是比較理想的選擇。此外，當醫院與醫師進行垂直整合時，醫院與醫師的搭配情況應該會比較密切，醫院在建置HIT方面比較容易透過行政機制納入醫師的意見或要求醫師配合，因此有助於HIT的建置與使用。據此：
假設3：垂直整合的醫院比一般的綜合醫院適合採用HIT。
假設4：封閉型醫院比開放型醫院適合採用HIT。
假設5：封閉型醫院比開放型醫院在導入HIT後比較能夠得到具體的成果。
組織規模
依照SCT的推論，制度化/工作細分/標準化的結構比較適用於組織規模大的狀況，由於導入HIT會增加醫療院所的結構標準化程度，因此HIT的使用應該比較適用於規模較大的醫院。較大的醫院也傾向有較多分科、多角化經營或垂直整合策略；如前面所討論的，這些因素都適合結構標準化與HIT的導入。此外，規模較大的醫院使用的技術複雜度通常也較大，對資訊的需求程度較高，HIT的導入比較能夠提供足夠的即時資訊給這些醫療院所去執行任務。最後，由於HIT涉及龐大的經費與資訊的專業技能，較大的醫院一般來說具備較多的財力或人力資源去建置或採用HIT。綜合以上的討論，得到下面的假設：
假設6：規模愈大的醫院愈需要導入或愈適合使用HIT。
不同科別的差異
依照SCT的推論，標準化的結構比較適用於任務不確定性低的狀況，因此HIT也應該比較適用於環境或任務比較穩定、變化較少以及比較容易預測的醫療部門。在醫院內的醫療部門大致可以分為兩大科系，內科系與外科系，相對而言，外科系所用的技術不確定性比較大，風險也較高，外科系主要的技術—手術所牽涉的臨床人員背景比較多元(幾乎與所有臨床科別都有互動，特別是麻醉科、病理科)，這會增加外科系任務的相互依賴程度，而不適合結構標準化以及HIT的使用。因此：
假設7：內科系比外科系適合使用HIT；或者，內科系對HIT的接受程度會比外 科系來得高，所得到的正面成果也比較顯著。
不同臨床部門的差異
醫院中不同臨床部門的任務不確定程度也不同，在所有臨床部門中，醫療(醫師)所執行的任務的不確定程度應該是最高的，醫師所要替病人診斷的病情本身就是非常多樣且充滿各種變數；同時醫師須要與所有臨床部門互動，相互依賴程度相當高(順序型或交互型相互依賴)。這兩個因素使得醫師或醫療部門要比其他臨床部門(如護理、藥劑、檢驗等)不適合或較困難使用HIT。此外，相較於住院服務而言，門診服務的任務不確定性較低，任務相互依賴程度多半是順序型；而住院服務任務不確定大多比較高，不少任務的相互依賴程度已經達到交互型，因此門診要比住院部門適合實施或使用HIT。
假設8：醫療部門比護理部或藥劑部門不適合使用HIT；或者，醫療部門對HIT的接受程度會比護理部或藥劑部門來得低。
假設9：門診部門比住院部門適合使用HIT；或者，門診部門對HIT的接受程度會比住院部門來得高。
環境或任務的不確定程度
環境或任務的不確定程度與醫院建置HIT的關係比較錯綜複雜，甚至會有矛盾的推論結果。不過，這正好可以解釋或反應出醫院臨床醫療人員對HIT很複雜的態度，以及HIT的使用帶給醫院不一致結果的現象。
前面提到，制度化/標準化的結構比較適用於環境或任務不確定性低的狀況，因此HIT也應該比較適用於環境或任務比較穩定、變化較少以及比較容易預測的醫院或部門。可是若從資訊需求的角度來看，任務不確定性程度愈高，該任務的資訊需求也愈大，因此導入HIT並藉由HIT的資訊整合能力獲得正確與即時的診療照護資訊的迫切性應該也比較高。這也是說，當任務或環境不確定程度愈大時，醫院愈不適合建置HIT；可是另一方面，任務或環境不確定卻同時會增加醫院對醫療資訊的需求，並帶動對HIT的建置需求。這兩個狀況使得醫院在HIT的使用上處於兩難的局面。對臨床人員來說HIT的導入也有類似的困境，由於臨床任務本身所蘊含的不確定性，他們一方面排斥作業的標準化，可是另一方面卻必須有足夠的臨床資訊來協助任務的執行。因此便對HIT產生既愛又恨的矛盾情結，這個現象在醫師身上應該是最明顯的。因此醫師的任務不確定性比其他臨床專業人員來得高。
假設10：醫師對HIT的接受程度的差異度會比護理人員或藥劑人員來得大。
假設11：醫療部門使用HIT所得到的成果(如品質改善或錯誤減少)的差異度會比護理人員或藥劑人員的成果差異度大。
[1] Donaldson, Lex (2001). The Contingency Theory of Organizations. London, UK: Sage.有人說這本著作被學界認為可能是SCT最後的系統性論述。
[2] 這點與組織生態理論(population ecology theory)的想法一致，都認為組織若無法與其經營環境或狀況達成一致的話，便會被淘汰。不過這兩個理論對淘汰的過程或力量有很不一樣的看法，組織生態理論認為組織本身的調適能力很有限，因此無法與環境搭配的組織最終會是被環境選擇而出局(select out)；SCT則認為組織本身有調適的能力，經營者可以去調整其結構，不過不見得每次的結構調整都正確，因此被淘汰是策略失敗或調適錯誤的結果。
這些現象引出許多相關的問題，比如：醫院對於這些社會的相關期待，會如何回應？結果會是如何？是什麼原因造成醫院在採用HIT方面有不同的傾向？為什麼導入HIT的醫院在過程與結果方面會不一樣？醫院決定採用外包或自行建置HIT系統的考量因素是什麼？HIT的採用對醫院與醫師的關係會有怎樣的影響？HIT對醫院照護品質的幫助是全面性的，還是只是局部性的，只對某些類別的臨床服務特別有效益？HIT對整個醫療生態會產生怎樣的衝擊或改變？
醫院是一種組織，以上所提到的問題都與組織的行為與表現有關，這也正是組織理論所要探討、解釋或預期的議題。以下是用結構狀況理論所做的一些解釋與預測。
結構狀況理論的基本見解
結構狀況理論(Structural Contingency Theory, SCT)的主要想法是，一個組織要如何設計、規劃或調整它自己的結構，以達到理想的成效，必須看它所面臨的狀況(contingencies)；如果組織的結構與它所面臨的狀況達成協調(fit)及吻合的話，它便能夠產生好的成效。這個觀點認為沒有一套組織結構是絕對優於其他組織型態的，某一種組織結構是否能夠產生卓越的成果，必須視其狀況而定(it depends..)，這也意謂在特定的狀況之下，某種組織結構確實會優於其它結構方式，使組織有較好的表現，如獲利、效率等。
在這裡，組織結構的含義泛指機構用甚麼方式或形式將自己組織起來(how an organization organizes itself)，讓任務能夠順利運作；這些組織的形式或模式，就是組織的結構。加拿大著名的管理學者Henry Mintzberg用一句很簡單的話道破組織結構的核心，他說：「每一種有組織的人群活動，從製造鍋子到把人送上月球，都牽涉到兩種根本但相反的要求--把人力分工去執行必要的工作，然後再將這些不同的工作整合起來，去達成任務與完成活動。」(Every organized human activity—from the making of pots to the placing of a man on the moon—gives rise to two fundamental and opposing requirements: the division of labor into various tasks to be performed, and coordination of these tasks to accomplish the activity.)提倡狀況理論的兩位學者Paul Lawrence and Jay Lorsch則用”managing differentiation and integration”(管理分化與整合)來描述類似的見解。
從理性的觀點來看，任何的組織結構，都不外乎在回應「分工」與「整合」這兩件非常基本且重要的管理要求。比如一家醫院內要分設哪些部門，每一部門內有哪些任務或功能，這些任務要如何指派，任務與任務之間、部門與部門之間的功能界限或內容的異同等，這些都涉及與分工有關的結構。在整合方面，哪些單位或部門要隸屬同一位主管，一位主管要管轄多少單位或人員，醫院要有多少層級，各部門或層級的決策權，部門與部門之間有甚麼權利與義務關係，資訊要如何流動分享等，都是與整合有關的問題。對這些問題採取不同考量的醫院自然會產生不一樣的組織結構。
比如採取功能型組織(functional units)的醫院比較注重同性質任務的單位之間的整合，而較不去強調跨功能橫向部門間的協調。採取矩陣型組織(matrix，如設置專案常設單位，從跨功能的單位調專業人員來共同完成一個具體的計畫或任務)的醫院，則是希望兼顧同功能與跨功能的單位之間的任務整合。醫院臨床作業的標準化(比如訂定臨床路徑)，也是試圖將臨床工作加以整合。較正式化的醫院(比如每一個人員編制都很明確，對每一個編制都訂定很詳細的工作職責說明書)則是在分工方面採取明確化的做法，正式化程度較低的醫院則是在分工方面保留彈性並給主管較大的考量空間。
SCT在過去四十年的發展以及許多學者的研究下，陸續找出許多會影響組織結構與組織成果之間關係的重要狀況，如環境的不穩定程度、所使用的技術的特性、科技的變化、組織任務或工作的不確定性、組織是否有許多創新活動、組織的規模、組織所採用的策略(前瞻策略或防衛策略；水平整合/多角化或垂直整合策略)。不過也因為學者提出太多會影響組織結構與成效的狀況條件因素，使得SCT變得很複雜，甚至不同的學者在探討某一種狀況對組織結構與成效的影響時，得到不同的結論；並且有時候使用不同的狀況來預測某種組織的結構與成效的關係時，會得到不同的結論，產生很多互相矛盾與不一致的問題，而招致不少批評。
為了解決這些問題，Lex Donaldson[1]這位學者嘗試將SCT的論點加以歸納整合，希望能理出一個簡潔且一致的SCT理論面貌，突顯SCT對相關因素的因果關係的解釋與預測能力。我覺得他提出的論點相當清晰並有說服性，因此採取他所提出的SCT見解。
Donaldson指出，當某個狀況條件改變時，組織原本的結構便與新狀況條件之間出現不協調(misfit)，而導致組織的成效變差，這時組織為了繼續保有或改善其經營成效，便須要調整其結構，去適合新的狀況條件；當組織調整後的結構與新狀況條件取得調和時，其成效就可以確保，使該組織繼續經營下去。相反地，若組織無法有效調整其結構以因應新的狀況，其經營成果便會持續下滑，最終以結束營運收場，消失不見[2]。這是一個動態的過程，但是長期來看，這個動態會取得平衡，因此我們可以看到在某些有相同狀況條件的組織有很類似的結構，也就是組織結構與狀況之間有其相關性存在。這便讓研究人員可以去收集資料進行相關的實證研究。
組織結構可以從許多面向去分析，其中有三個重要的面向特別受到重視，首先是決策權的集中(centralized)或分散(decentralized)；第二個是工作的細分(specialized)與正式化(formalized)；第三個是組織結構的分化程度(differentiation)。
Donaldson將許多種不同的狀況歸納成三大類：(1)任務或組織活動的不確定性(task uncertainty)；(2)任務或組織活動的相互依賴性(task interdependence)；(3)組織規模(organizational size)。
任務不確定性-->有機型結構(分權決策以及低正式化/制度化)
任務或組織活動的不確定性所包括的狀況有環境的不確定性、技術、科技的變化、與創新等。這些因素都會增加組織所要執行的任務的不確定程度，當環境不穩定(如健保相關的政策或措施經常在改變)、所使用的技術比較複雜(急性住院診療所需要的技術要比門診所使用的技術來得複雜)、科技經常在改變(醫療科技不斷推陳出新)或組織本身相當重視且從事很多創新活動(開發很多新療法或作業流程改善的醫院)時，組織所要執行的工作便可能會有很多的變化，不會是固定不變的。此外，前瞻者(prospector)策略或防衛者(defender)策略的運用也是會影響任務不確定程度的狀況條件，當一個機構採取防衛者策略而不是前瞻者策略時，著眼點主要是降低創新的風險，以建立例行作業(routine operations)與控制成本取勝。因此防衛者策略會降低任務的不確定程度。
SCT認為當組織的任務很穩定、少變化、容易預測時，組織採用機械型的(mechanistic)結構會比較理想；相反地，當任務很不穩定、變化快速、難以預測時，組織最好採用有機型的(organic)結構。機械型結構主要就是決策權集中，而且有非常明確的工作明確劃分與正式化，因為這種結構的運作最穩定，不模糊，在一條鞭的作業之下，可以產生最大且有效率的產能。可是，如果任務與環境變得很不確定時，機械型結構可能會出現問題，因為這種結構很不靈活，而且決策資訊來源不夠充分，很容易做出不夠完整的判斷或誤判，導致失敗。這時有機型結構(分權決策、非正式化或低制度化)會比較理想，因為靈活度比較高，能夠在快速變化的環境中做出必要的因應，而且因為分權決策，參與決策的層面較廣，收集到的資訊也比較完整，比較不會誤判或決策錯誤，即使某個決策有錯誤，也比較不會影響大局。
組織規模-->科層化結構
當組織還很小(員工人數很少)的時候，組織的分工不會也無法很仔細，每個員工的任務大概都是由經營決策者視情況調整分配，由於人數很少，沒有很複雜的單位與層級區分，決策主管很容易直接指揮員工，重要的決定大概由負責的主管一個人說了就算，並不需要太多很繁複的規章，人治的色彩很濃厚，學者稱這種結構為簡單結構(simple structure)。當機構的規模與員工人數逐漸增加，機構勢必做進一步的分工與設置不同功能的部門，因此機構會橫向展開，同時機構的層級也會擴大。在這種情況下，機構的高階主管不可能再包辦所有的決策，必須適度授權給中階或各階層的主管，但是為了有效整合與指揮機構的運作，高階主管改用規章制度來管理機構，將組織的結構從簡單轉變成科層化結構(bureaucratic structure)。科層化結構的主要特色就是分散決策權以及高度的制度化或正式化。
此外，如上所述，組織規模也會影響組織的結構分化(structural differentiation)。組織的結構分化程度的具體指標就是組織內部不同功能的單位或部門數量以及組織的層級數，規模愈大的組織傾向有愈多的部門與層級，因此結構分化程度也會較大。
任務相互依賴性-->功能性結構
任務互相依賴性是指組織中各項活動彼此之間的關聯程度。有位學者James Thomson將工作互相依賴性分為三類：(1)共享(pooled)的依賴性是彼此之間沒有直接的任務連結性，比如門診護士與住院醫師並沒有直接的互動，但各自的工作與付出對整個醫院的目標共同有所貢獻；(2)順序(sequential)的依賴性是單向的任務連結，比如醫師要開完處方之後，藥師才能配藥、(3)交互(reciprocal)的依賴性是雙向的任務連結，像在開刀時，醫師、麻醉師與外助的密切互動合作。在這裡，互相依賴程度是(3)>(2)>(1)。
SCT指出組織所採取的三種與產品有關的策略會決定組織整體任務依賴程度。這三種策略分別是(1)單一產品策略，在此狀況下，組織只生產某一種產品；(2)垂直整合策略，這種組織的各項服務或產品之間是在一個價值鏈過程的上下游的關係；(3)多角化策略，組織同時生產多種服務或產品，但各項服務或產品之間並沒有明顯的相關性。採用多角化策略的機構內部不同產品部門各自負責自己產品的業務，彼此之間的任務相互依賴性相當低。採用垂直整合策略的組織中，由於各產品或服務之間有上下游關係，因此各產品部門之間的任務是呈現順序的相互依賴性。採用單一產品策略的組織內所有部門的任務都指向同樣一種產品，因此任務相互依賴程度最高，如果該組織還有創新活動(如產品改良)在進行，甚至會出現交互型的任務相互依賴。
組織的產品策略會影響組織採取功能部門劃分結構(functional structure，組織內的部門是依照功能的不同而區分)，還是產品部門劃分結構(divisional structure，組織內的部門是依照所負責的產品去劃分)。任務相互依賴程度最高的單一產品的組織以採用功能型結構最為適當，由各個不同功能的部門(如生產、行銷、人資、財務等)共同完成一種產品的任務。而任務相互依賴程度最低的多角化經營的組織則以採用產品部門劃分結構最為適當。由於產品部門劃分結構在組織結構上也是分化或差異程度較高的，因此可以推論出任務相互依賴程度較高的機構(如單一產品策略的組織)，其組織結構的分化程度較小。
此外，Thomson指出，當任務相互依賴程度較低(共享依賴)時，比較理想的是標準化(由高階主管訂定規章制度)的結構；當任務相互依賴程度中等(順序依賴)時，比較理想的是可以讓由各階層主管共同規劃的結構；當任務相互依賴程度較高(交互依賴)時，比較理想的是讓組織成員可以互相調整互動的結構。因此，當任務相互依賴程度上升時，組織最好是採用分散決策權以及較非制度化或低正式化的結構。
綜合以上SCT的推論，分散決策權的結構比較適用於任務不確定性高、任務互相依賴程度高、以及組織規模大的狀況；制度化/工作細分/標準化的結構比較適用於任務不確定性低、任務互相依賴程度低、以及組織規模大的狀況；結構分化比較適用於任務互相依賴程度低、以及組織規模大的狀況。
任務資訊需求
還有，Jay Galbraith這位學者提到組織運作或任務的進行必須有正確且充足的資訊，而組織結構或任務規劃的好壞，取決於是否能夠取得及運用所需要的資訊，而每一項任務的資訊需求程度，是由任務的不確定性、複雜度、與互相依賴性這三個因素所共同決定的。越不確定、愈複雜、互相依賴愈高，該任務所需的資訊程度就越高。用以下的公式來描述：
Task Information Requirements = Complexity x Uncertainty x Interdependence
用SCT看醫療資訊科技的發展與使用
我覺得HIT的使用代表一種醫療院所的組織面貌，也就是醫療院所使用HIT之後會增加其結構的標準化、任務的細分與明確化，因此使得任務的運作更為正式化。比如電子病歷系統(EMRs)或電腦臨床醫令系統(computerized provider order entry, CPOE)上線使用之後，臨床作業流程便更加標準化，每位臨床人員的任務業更為明確，電腦會去查核每一個臨床作業步驟是否有照原先所設計的去完成，然後給予臨床人員必要的提醒，警示，或甚至管控。臨床人員必須遵循系統中所設計的規範去執行臨床工作。因此有不少醫師形容使用醫師醫令系統是「食譜式的醫療」(cookbook medicine)，醫師基本上必須按著系統中所設計的格式去診療，並使用系統所提供的診療紀錄範本，這也突顯出HIT在醫療院所組織結構的標準化上面所扮演的角色。
此外，HIT的運用也可以視為醫療機構對任務資訊的需求或處理能力。由於HIT有強大的臨床資訊收集、儲存與處理功能，因此可以滿足醫療院所在臨床資訊上面的需求與強化處理所需要的資訊能力。
以下是我所提出的假設：
多角化經營與專科經營
依照SCT的推論，標準化的結構比較適用於任務互相依賴程度低的狀況，因此HIT的使用也應該比較適用於任務互相依賴程度較低的醫院。如果一家醫院採用多角化經營或專科經營，在結構上分化程度較高 (相較於專科醫院或一般未採用專科經營的綜合醫院而言)，組織內部各產品或服務線部門的任務相互依賴性較低，會比較適合標準化結構，所以建置HIT對這些醫院應該是比較理想的選擇。根據以上的討論，得到下面的假設：
假設1：愈多角化經營的醫院愈適合使用HIT。
假設2：採用專科(分科)經營的醫院較適合使用HIT。
垂直整合
醫院的垂直整合策略包括醫院與醫師的整合、住院服務與門診服務的整合、急性住院服務與慢性住院或長期照護的整合。美國傳統上醫院與醫師在行政上並未整合，給付也是分開的，醫師並不隸屬或專屬某一家醫院，而是與某家(某些)醫院有合作關係(開放型醫院)。不過近年來有醫院開始採取聘雇專屬的主治醫師，將醫師整合在醫院的行政體系之內(封閉型醫院)。
依照前面SCT的推論，標準化的結構比較適用於任務互相依賴程度低的狀況，因此HIT的使用也應該比較適用於任務互相依賴程度較低的醫院。如果一家急性綜合醫院採用垂直整合策略，比如聘僱自己的專屬主治醫師、開辦門診服務，或也提供慢性或長期照護服務，其在結構上分化程度較高 (相較於專科醫院或一般未採用垂直整合的綜合醫院而言)，組織內部各部門的任務相互依賴性較低，會比較適合標準化結構，所以建置HIT對這些醫院應該是比較理想的選擇。此外，當醫院與醫師進行垂直整合時，醫院與醫師的搭配情況應該會比較密切，醫院在建置HIT方面比較容易透過行政機制納入醫師的意見或要求醫師配合，因此有助於HIT的建置與使用。據此：
假設3：垂直整合的醫院比一般的綜合醫院適合採用HIT。
假設4：封閉型醫院比開放型醫院適合採用HIT。
假設5：封閉型醫院比開放型醫院在導入HIT後比較能夠得到具體的成果。
組織規模
依照SCT的推論，制度化/工作細分/標準化的結構比較適用於組織規模大的狀況，由於導入HIT會增加醫療院所的結構標準化程度，因此HIT的使用應該比較適用於規模較大的醫院。較大的醫院也傾向有較多分科、多角化經營或垂直整合策略；如前面所討論的，這些因素都適合結構標準化與HIT的導入。此外，規模較大的醫院使用的技術複雜度通常也較大，對資訊的需求程度較高，HIT的導入比較能夠提供足夠的即時資訊給這些醫療院所去執行任務。最後，由於HIT涉及龐大的經費與資訊的專業技能，較大的醫院一般來說具備較多的財力或人力資源去建置或採用HIT。綜合以上的討論，得到下面的假設：
假設6：規模愈大的醫院愈需要導入或愈適合使用HIT。
不同科別的差異
依照SCT的推論，標準化的結構比較適用於任務不確定性低的狀況，因此HIT也應該比較適用於環境或任務比較穩定、變化較少以及比較容易預測的醫療部門。在醫院內的醫療部門大致可以分為兩大科系，內科系與外科系，相對而言，外科系所用的技術不確定性比較大，風險也較高，外科系主要的技術—手術所牽涉的臨床人員背景比較多元(幾乎與所有臨床科別都有互動，特別是麻醉科、病理科)，這會增加外科系任務的相互依賴程度，而不適合結構標準化以及HIT的使用。因此：
假設7：內科系比外科系適合使用HIT；或者，內科系對HIT的接受程度會比外 科系來得高，所得到的正面成果也比較顯著。
不同臨床部門的差異
醫院中不同臨床部門的任務不確定程度也不同，在所有臨床部門中，醫療(醫師)所執行的任務的不確定程度應該是最高的，醫師所要替病人診斷的病情本身就是非常多樣且充滿各種變數；同時醫師須要與所有臨床部門互動，相互依賴程度相當高(順序型或交互型相互依賴)。這兩個因素使得醫師或醫療部門要比其他臨床部門(如護理、藥劑、檢驗等)不適合或較困難使用HIT。此外，相較於住院服務而言，門診服務的任務不確定性較低，任務相互依賴程度多半是順序型；而住院服務任務不確定大多比較高，不少任務的相互依賴程度已經達到交互型，因此門診要比住院部門適合實施或使用HIT。
假設8：醫療部門比護理部或藥劑部門不適合使用HIT；或者，醫療部門對HIT的接受程度會比護理部或藥劑部門來得低。
假設9：門診部門比住院部門適合使用HIT；或者，門診部門對HIT的接受程度會比住院部門來得高。
環境或任務的不確定程度
環境或任務的不確定程度與醫院建置HIT的關係比較錯綜複雜，甚至會有矛盾的推論結果。不過，這正好可以解釋或反應出醫院臨床醫療人員對HIT很複雜的態度，以及HIT的使用帶給醫院不一致結果的現象。
前面提到，制度化/標準化的結構比較適用於環境或任務不確定性低的狀況，因此HIT也應該比較適用於環境或任務比較穩定、變化較少以及比較容易預測的醫院或部門。可是若從資訊需求的角度來看，任務不確定性程度愈高，該任務的資訊需求也愈大，因此導入HIT並藉由HIT的資訊整合能力獲得正確與即時的診療照護資訊的迫切性應該也比較高。這也是說，當任務或環境不確定程度愈大時，醫院愈不適合建置HIT；可是另一方面，任務或環境不確定卻同時會增加醫院對醫療資訊的需求，並帶動對HIT的建置需求。這兩個狀況使得醫院在HIT的使用上處於兩難的局面。對臨床人員來說HIT的導入也有類似的困境，由於臨床任務本身所蘊含的不確定性，他們一方面排斥作業的標準化，可是另一方面卻必須有足夠的臨床資訊來協助任務的執行。因此便對HIT產生既愛又恨的矛盾情結，這個現象在醫師身上應該是最明顯的。因此醫師的任務不確定性比其他臨床專業人員來得高。
假設10：醫師對HIT的接受程度的差異度會比護理人員或藥劑人員來得大。
假設11：醫療部門使用HIT所得到的成果(如品質改善或錯誤減少)的差異度會比護理人員或藥劑人員的成果差異度大。
[1] Donaldson, Lex (2001). The Contingency Theory of Organizations. London, UK: Sage.有人說這本著作被學界認為可能是SCT最後的系統性論述。
[2] 這點與組織生態理論(population ecology theory)的想法一致，都認為組織若無法與其經營環境或狀況達成一致的話，便會被淘汰。不過這兩個理論對淘汰的過程或力量有很不一樣的看法，組織生態理論認為組織本身的調適能力很有限，因此無法與環境搭配的組織最終會是被環境選擇而出局(select out)；SCT則認為組織本身有調適的能力，經營者可以去調整其結構，不過不見得每次的結構調整都正確，因此被淘汰是策略失敗或調適錯誤的結果。
2008年12月21日 星期日
美國醫界使用醫療資訊系統的情形
美國的醫療科技應該是居全球領先的地位，可是在醫療資訊系統的使用情況，從目前的研究或調查來看，成績並不是很理想。
醫療資訊科技的涵蓋層面與功能
醫療資訊科技(Health Information Technology, HIT)的包含層面很廣，不過最近常被討論到的較有代表性的醫療資訊科技有以下幾項：
「個人電子病歷或健康記錄」(personal health records, PHRs)是可以讓個人透過電腦套裝軟體去新增、修改與管理自己的健康檔案與就醫紀錄，以維護自己的電子健康相關資料的資訊技術，像著名的網路搜尋引擎公司Google就有開發並推出Google Health，給網友透過網路建置個人的PHRs。一般來說，PHRs分為兩種，一種是獨立或封閉型的系統(standalone PHRs)，另一種是整合或網路連結型的系統(integrated or networked PHRs)，前者的資料只能由當事人自己增修，後者的資料可以透過從其他的資料來源(如醫院、健保公司、診所或藥局)匯入或加以整合。Google Health便是屬於後者的PHRs，其中的健康或就醫資料除了可以由帳戶擁有者自行建置與增修之外，還可以與Google Health有合作關係的醫院、健保組織或藥局的資料庫連結，以便下載個人的就醫、用藥或檢查資料到自己的PHR。
PHRs是為病人、民眾或醫療消費者的需要所設計的醫療資訊功能，而以下的資訊科技則主要是為醫療提供者所規劃與開發的技術。「電子病歷系統」(electronic medical records, EMRs)是某個醫療院所藉由一組資料庫，去儲存其病人在院內所進行的所有醫療處置與診斷的過程與結果的資料(病人的健康相關資料如過敏藥物、病史、醫師的診斷、所做的處置、檢驗的數值等)。EMRs必須根據該醫療院所的醫療標準設計並與其臨床作業互相吻合，也可以加速與取代現行的紙張病歷作業。因此，一個功能完善的EMR系統有助於醫療作業的整合、臨床人員之間的溝通、醫療作業或結果的資料統整分析與臨床或行政作業的決策。
「電子病歷健康記錄系統」(electronic health records, EHRs)的功能與用途基本上與EMRs差不多，不過EHRs的分享性與包容性要比EMRs更強。EHRs可以讓不同機構的電子病歷資料互相分享與交換，有些甚至可以與PHRs進行資料的互相交流。比如知名的Cleveland Clinic和哈佛大學醫學院有建教合作的Beth Israel Deaconess Medical Center的EHR系統便可以與Google Health的資料互相連結。不同EHR系統之間之所以能夠連結與資料分享的前提是使用相同的資訊標準與定義。
其實，EMRs與EHRs都必須以E-prescribing(電子開單或電子醫令)為基礎，因此醫師電腦醫囑系統(Computerized physician order entry, CPOE)通常都被歸入電子病歷系統裡面。CPOE或e-prescribing系統讓醫師能夠直接從電腦輸入病人的診斷與健康資料、開藥單、檢驗單、安排各種處置(如手術)。功能較完備的e-prescribing系統還可以幫醫師在為病人下醫囑時，去核對是否有相關的衝突事項。比如醫師所開的藥是否與病人的過敏症衝突或與病人目前在服務的藥物有交互作用，因此可以為病人的安全把關。
依照功能來看，一個EHR系統有四個核心的功能，包括病人健康與就醫資訊的儲存、增修與擷取、病人健康與就醫結果的管理、醫囑的輸入與支援和臨床決策支援；其它的功能還包括電子(資訊)溝通與相連、病人支援(如提醒病人回診)、行政支援(如檢查排程)等。
HIT的使用普及情形與影響因素
在2005年，美國大約有24%的診所醫師使用某些EMRs的功能，可是只有大約9%的診所醫師所使用的EMR系統具有較完整的功能。醫師人數較多的診所使用EMRs的比例越高。
根據美國醫院協會在2006年所做的一項調查，美國只有11%的醫院已經建置完整的醫療資訊系統，57%的醫院有部分的醫療資訊功能已經上線使用，有32%的醫院尚未開始建置。在醫院裡，只有十分之一的醫師有固定在使用醫療資訊系統。
在討論有哪些因素對美國醫界在採用HIT方面造成阻礙時，學者所提到的原因大致相同，包括建置HIT的費用非常龐大，對醫療院所來說是很大的成本，可是卻沒有實質的收益幫助(基本上健保給付並沒有因為使用HIT而增加)。另外一個原因是至目前為止HIT仍缺乏一致的資訊標準，這使得醫療院所不知道要採用哪一套系統，增加其觀望的可能性；事實上這個問題會有很深遠的影響，當HIT標準不一時，現在已經建置使用HIT的醫療院所會成為未來在標準化的過程中成為阻礙。此外，隱私與資訊安全也是一個顧慮。
除此之外，美國醫界在HIT的發展與普遍化與其他國家有一些不太一樣的地方，首先，美國政府對HIT的推展比較採用由下往上的模式，基本上是讓醫界與資訊廠商自由發展，必要時提供獎勵或補助，與一些歐洲國家由政府出面整合的由上往下模式不太一樣。另一個相關的因素是美國醫療體系要比其他國家的情況來得零亂，其他已開發國家都由政府出面主導全民健保，藉此奠定相當程度的醫療或資訊標準化，在美國缺乏這樣的機制。還有，美國是少數採用開放型醫院制度的國家，也就是大部分的醫師並不是隸屬某家醫院，而是取得醫院的行醫權(privilege)，將須要住院診療的病人轉到醫院，再前往該醫院為病人做相關的診療，醫院則提供設施、護理人員與相關的臨床支援，幫助醫師照顧病人。因此在這種制度下，醫師與醫院是合作關係，而非隸屬關係。醫院建置HIT(如實施CPOE)時，許多臨床作業流程都可能要做調整，受到最大影響的就是醫師。可以想見許多醫師對HIT有排斥的心理，而這時如果醫院缺乏行政上整合醫師作業的機制，只能道德勸說或透過財務誘因去鼓勵醫師使用HIT，效果將會是有所折扣。
HIT的建置成本與效益評估
HIT的成本與所帶來的好處也是一個很受到關注的重點。但是不同的研究或評估所得到的結論並不相同。蘭德研究機構(RAND Corporation)估計如果15年後全美有90%的醫院與診所都建置並使用HIT的話，那這15年內平均每一年的HIT建置費用大約是80億美金(未包括維護、升級與人員的費用)。如果HIT被妥善建置並全面採用的話，可以降低醫療成本並且增進醫療品質。它們估計HIT所提升的作業效率每年可以省下770億美金，而因為提升病人安全、醫療品質與健康管理所帶來的效益，每年大約在430-950億美金。比如醫師電腦醫令系統每年可以減少20萬件藥物不良事件，省下約10億美金的醫療成本；而HIT對肺炎疫苗的接種率的提高每年可以避免約15,000~27,000人的死亡。
有一篇文章[1]去收集並整理HIT效益的研究文獻後指出，一般來說，HIT有助於提升醫護人員遵循臨床作業指引，加強對病人病情的監測與管理，以及降低醫療錯誤，而使醫療品質獲得改善，這些品質效益在初級或次級預防照護方面特別明顯。此外，HIT有減少醫療使用率的效果，因此可以提升醫療效率與降低醫療支出。不過HIT對醫療院所的作業效率以及醫師的生產力的提升並沒有顯著的作用。這篇文章的作者也指出他們所收集的文獻中，品質與可信度比較高的文獻大多來自針對四家早期建置多功能HIT的大型醫學中心的實證研究，這四家醫學中心都是使用自己開發的HIT系統，因此這些結論能否適用到其他大多數是購置由資訊公司所開發的HIT系統的效益，是一個問題。
事實上也有研究發現不太一致的結果。有研究指出賓州大學醫院在導入CPOE的階段，某些藥物的用藥錯誤率升高；另一篇研究某家醫院在EHR系統的導入期間，兒科加護病房的死亡率上升。還有研究發現在實施E-prescribing或CPOE的過程中，醫師的工作效能下降10-20%。
以上這些評估HIT效益的方法，都比較是用某一種具體的結果作為衡量HIT成功或失敗的指標，用一次分析去看HIT的成效。有些學者[2]建議個別的醫療院所採用過程取向的評估方式，將HIT的實施與成效視為一種循序漸進的進展，不只是用一次的分析或某一個結果指標來看待HIT的效益。這些學者以自己親身參與一個大型學術型醫學中心的資訊發展委員會的經驗，指出一個醫療機構在發展HIT(如建置EMR系統)之前，必須有非常明確的目標，有了清楚的目標，才知道如何評估該項HIT建置計畫是否有幫助我們達成所想要的結果。問題是，對醫療院所來說，建置HIT的目標通常並沒有我們想像的那麼容易釐清。
作者說他們委員會剛開始想到幾個建置HIT的目標包括：去整合相關的資料庫，收集相關的評估資料；評估醫療錯誤事件報告系統中與IT有關的事件；用問卷調查去評估HIT實施後的使用率或接受度。作者指出這些其實是要去做的工作，並非HIT的目標。因為委員會中的與會者多半從現行的臨床作業模式去思考HIT的目標，所以大多只是想要用HIT去取代現行的紙張作業，因此建置HIT的目標都被侷限在繼續與完成現行的作業，而缺乏真正開創性的目標。
後來他們進一步去思考，提出兩點HIT較長期的目標，包括當病人資訊系統建置起來，院內所有病人的資料都可以加以整合時，可以幫助臨床人員很快知道某些處置的效果，或者在當某位病人的檢驗報告出爐時，主治醫師馬上可以知道該病人罹患某個疾病或症狀的機率是多大(亦即臨床決策支援)；再來是要使用HIT來改善對病人的照護。
由於HIT牽涉層面很廣，對不同的單位有不同的意義與用途，因此他們也分成幾個方面各別思考HIT的目標，包括：申報與給付業務、配合法規要求、品質與經營成果的匯整報告、病人資料儲存、電子醫囑與表單、臨床決策支援與必要的警示、轉診、臨床成效評估與品質改善、病人掛號、作業流程與效率。
此外，作者提到一個重要的觀念：臨床工作與所使用的工具兩者是會互相牽引，也必須互相調整的。HIT對臨床作業來說是與以往非常不同的工具，勢必會對臨床工作產生深遠的影響，這是一個改良臨床作業的機會，但也對現行的臨床作業造成很大的干擾。因此，如果用使用者對HIT的接受程度或使用率來衡量HIT的成果，其實會使得HIT的建置與設計變得很保守，只是反應現行的作業模式，缺乏開創性。
作者要強調的，是建議醫院在建置HIT時，要考慮到這些因素，盡量鼓勵臨床人員跳脫現行的醫療模式，去思考HIT所可能帶來的改善機會與可能造成的負面效果。當然，我們不可能預知所有的狀況，所以這是一個循序漸進的過程，不是一個有與無(HIT)、(成果)好與壞、(HIT實施)成功與失敗的二分判斷。首先建置HIT的醫院要有明確、開創性的目標，照著這個目標，設定各階段實際的期望，必要時重新界定狀況與條件，隨時去調整HIT與臨床作業，使兩者能夠有良好的搭配，使醫院的照護品質與經營成效日益進步。不過作者也提醒，發展或導入HIT並不是一條絕對平順的過程，有時候結果很可能會不如預期，甚至經常有爭議與讓人疑惑的情況會出現；HIT的成效也不盡都可以被量化或衡量，因此有時候質性的了解可能很有幫助。
HIT的使用對醫病互動的影響
以前曾經與醫院的同事討論到，當醫師使用電腦醫令系統時，會不會影響到醫病互動的情形，比如醫師眼睛一直盯著電腦螢幕輸入資料或點選處置，而減少與病人的目光接觸？病人對醫師使用電腦醫令系的反應又會是如何？這方面的研究並不多，不過最近看到一篇[3]有關的質性研究，相當有參考價值。
這篇研究發現當醫師診療過程中使用EHR系統時，有14個因素會影響醫師與病人的互動，他們將這些因素歸納為四大主題，分別是空間位置因素(spatial)、關係因素(relational)、教育因素(educational)、組織結構因素(structural)。
在空間位置因素方面，首先是電腦螢幕置放的位置與方式，對醫病互動有明顯的影響。當螢幕體型愈大、位置固定不能移動時，醫病互動氣氛明顯比較緊張，不自在。使用置放在移動式架子上的液晶(平板)螢幕，讓醫師可以隨時移動調整則是醫師與病人比較喜歡的方式，這可以讓醫師視需要調整螢幕給病人看到他們的資料，讓病人參與診療。有些醫師覺得這種方式讓他們用EHR來增進而不是阻礙他們與病人的互動。但是實際上這種移動式螢幕的方式被採用的情況並不多。
醫師使用EHR的方便程度也與醫病互動有關，當醫師在診間、醫院以及家裡都可以進入EHR系統時，當有需要與病人討論病情或溝通時，病人會覺得醫師隨時能夠掌握自己的病情，提供較沒有間隙的服務。
醫師診療的流程也受到EHRs使用的影響。研究發現除非醫師在開診以前就將當天就診的病人資料全部看過，否則一般來說當醫師進入診間時，會直接先走到電腦前面，打開螢幕，叫出病人的資料來看，而不是先與病人寒暄、問候。這種情況下病人大多呆坐在診間，不然就是獨自表述這次前來就醫的原因。只有少數醫師會先與病人打招呼，聆聽病人的問題，再故意徵求病人同意讓他從電腦叫出之前就醫的紀錄出來參考，然後才坐到電腦前面。
在關係因素方面，醫師使用EHRs與病人的病情與症狀會互相影響，當病人的病情很單純，醫師通常比較容易使用EHR系統原先設計好的電腦診斷或病歷內容範本，只要簡單修改一些內容，便可以完成診療資料的輸入。可是對於病情比較複雜，不典型的症狀，或特別的病人(如憂鬱症病人)，醫師就可能比較不適合或不容易在診間使用EHRs完成診療。
醫師的行醫型態也是一個重要因素，大致分成三類：第一類的醫師是資訊取向的醫師，這些醫師多半坐在電腦前，使用醫令系統所設計的資料格式與流程向病人問問題，完成診療。第二類是人際取向的醫師，這些醫師會將電腦先放在一邊，面向病人，專注地聆聽病人述說自己的症狀與病情發展。第三類是管理取向的醫師，這些醫師所採取的是將診療分階段進行，比如先聽病人述說病情，再回到醫令系統將剛剛聽到的訊息輸入電腦，然後又回到病人，進行下一階段的問診或療程。
此外，醫師對EHRs的態度也會影響醫病互動。認為EHRs對醫病互動有意義，正面看待EHRs的醫師比較會與病人分享EHRs資料；只是將EHRs當成另一種病歷型式的醫師就比較不會用EHRs與病人互動。
在教育因素方面，醫師使用電腦或EHRs的能力有很大的影響，比如醫師的電腦打字與操控滑鼠的能力、對視窗軟體功能的熟悉程度就是一些非常明顯的影響因素。這方面能力較佳的醫師在使用EHRs與病人的互動也有比較自在的表現。
許多醫師對在診療中一方面要使用EHRs，一方面要與病人有直接互動感到衝突與無所適從，而衍生出一些壓力。有沒有需要再去教導醫師(或在醫學教育中對醫學生與住院醫師)資訊時代的醫病互動方式，也是值得討論的議題。有些醫學教育學者認為醫病互動主要是提升診療品質，使用EHRs只是其中的一環，因此應該要比較廣泛去思考，並不只是教導醫師如何使用EHRs。
原本很多醫師期待EHRs可以強化醫師對病人的教育功能，比如透過網路將檢查資料傳給病人，與病人討論，或要教導病人如何在網路上蒐尋相關的衛教資料，不過在臨床實際場合，這些功能都用得不多。醫師大多是在診間印衛教單張給病人參考。研究人員也觀察到，病人對EHRs的功能與用途大多不了解，甚至有些恐懼(害怕自己的病情與健康記錄會不會被竊取、曝光)，但病人多半不會表達出心中的疑惑，也很少有醫師主動去告訴他們。這份研究發現當病人對電腦比較安心時，對EHRs與醫病互動的態度也比較正面。
在機構或結構的因素方面，醫院或診所的成本考量會影響是否配置診間助理協助需要的醫師輸入醫令，而影響醫師與病人的互動方式。一般來說，醫師依照EHR系統中預設的紀錄範本所製成的病歷被認為不夠深入，並缺乏對病人的病情描述的詳實記載，有些醫師批評這是食譜式的醫療，而對EHRs產生反感。不過有些醫師認為這種套裝式的診療設計有助於醫師完成該作的診療，比較不會遺漏重要的步驟。
機構的文化也有影響，有些機構對EHRs有普遍的支持，有些機構內部的醫師則普遍對EHRs持質疑的態度，這些機構文化或氣氛會進而影響醫師在與病人互動時，表達對EHRs的肯定或不滿。
醫療資訊科技如EHRs的持續變化也是影響醫師使用EHRs以及與病人互動的重要因素。由於科技的變化，醫師必須一直適應EHRs的修改與改變。許多醫師明知EHR系統有許多功能，實際上用到的功能卻只佔一小部分。這也會影響醫師對EHRs的自信心，以及在臨床運用上與病人互動的表現。
這篇文章認為EHRs在臨床診療中的角色與影響力，已經不只是一個醫師運用的工具而已，而是像一個醫病之外的第三者，某種程度上扮演了醫病之間的溝通者或阻礙者的角色。作者提醒醫療院所在運用HIT如EHRs時，必須注意EHRs本身影響醫病互動的角色，不要以為EHRs對診療或醫病互動都一定是正面的。在了解這些情況之後，才能設法將EHRs導向原本所預期的方向與功能去發展。
[1] Chaudhry, B., Wang, J., Wu, S. et al. (2006). Systematic review: Impact of health information technology on quality, efficiency, and cost of medical care. Annals of Internal Medicine, 144:742-752.
[2] Schulman, J., Kuperman, G. J., Kharbanda, A., Kaushal, R. (2007). Discovering how to think about a hospital patient information system by struggling to evaluate it: A committee’s journal. Journal of the American Medical Informatics Association, 14(5):537-541.
[3] Ventres, W., Kooienga, S., Vuckovic, N. et al. (2006). Physicians, patients, and the electronic health record: An ethnographic analysis. Annals of Family Medicine, 4(2):124-131.
醫療資訊科技的涵蓋層面與功能
醫療資訊科技(Health Information Technology, HIT)的包含層面很廣，不過最近常被討論到的較有代表性的醫療資訊科技有以下幾項：
「個人電子病歷或健康記錄」(personal health records, PHRs)是可以讓個人透過電腦套裝軟體去新增、修改與管理自己的健康檔案與就醫紀錄，以維護自己的電子健康相關資料的資訊技術，像著名的網路搜尋引擎公司Google就有開發並推出Google Health，給網友透過網路建置個人的PHRs。一般來說，PHRs分為兩種，一種是獨立或封閉型的系統(standalone PHRs)，另一種是整合或網路連結型的系統(integrated or networked PHRs)，前者的資料只能由當事人自己增修，後者的資料可以透過從其他的資料來源(如醫院、健保公司、診所或藥局)匯入或加以整合。Google Health便是屬於後者的PHRs，其中的健康或就醫資料除了可以由帳戶擁有者自行建置與增修之外，還可以與Google Health有合作關係的醫院、健保組織或藥局的資料庫連結，以便下載個人的就醫、用藥或檢查資料到自己的PHR。
PHRs是為病人、民眾或醫療消費者的需要所設計的醫療資訊功能，而以下的資訊科技則主要是為醫療提供者所規劃與開發的技術。「電子病歷系統」(electronic medical records, EMRs)是某個醫療院所藉由一組資料庫，去儲存其病人在院內所進行的所有醫療處置與診斷的過程與結果的資料(病人的健康相關資料如過敏藥物、病史、醫師的診斷、所做的處置、檢驗的數值等)。EMRs必須根據該醫療院所的醫療標準設計並與其臨床作業互相吻合，也可以加速與取代現行的紙張病歷作業。因此，一個功能完善的EMR系統有助於醫療作業的整合、臨床人員之間的溝通、醫療作業或結果的資料統整分析與臨床或行政作業的決策。
「電子病歷健康記錄系統」(electronic health records, EHRs)的功能與用途基本上與EMRs差不多，不過EHRs的分享性與包容性要比EMRs更強。EHRs可以讓不同機構的電子病歷資料互相分享與交換，有些甚至可以與PHRs進行資料的互相交流。比如知名的Cleveland Clinic和哈佛大學醫學院有建教合作的Beth Israel Deaconess Medical Center的EHR系統便可以與Google Health的資料互相連結。不同EHR系統之間之所以能夠連結與資料分享的前提是使用相同的資訊標準與定義。
其實，EMRs與EHRs都必須以E-prescribing(電子開單或電子醫令)為基礎，因此醫師電腦醫囑系統(Computerized physician order entry, CPOE)通常都被歸入電子病歷系統裡面。CPOE或e-prescribing系統讓醫師能夠直接從電腦輸入病人的診斷與健康資料、開藥單、檢驗單、安排各種處置(如手術)。功能較完備的e-prescribing系統還可以幫醫師在為病人下醫囑時，去核對是否有相關的衝突事項。比如醫師所開的藥是否與病人的過敏症衝突或與病人目前在服務的藥物有交互作用，因此可以為病人的安全把關。
依照功能來看，一個EHR系統有四個核心的功能，包括病人健康與就醫資訊的儲存、增修與擷取、病人健康與就醫結果的管理、醫囑的輸入與支援和臨床決策支援；其它的功能還包括電子(資訊)溝通與相連、病人支援(如提醒病人回診)、行政支援(如檢查排程)等。
HIT的使用普及情形與影響因素
在2005年，美國大約有24%的診所醫師使用某些EMRs的功能，可是只有大約9%的診所醫師所使用的EMR系統具有較完整的功能。醫師人數較多的診所使用EMRs的比例越高。
根據美國醫院協會在2006年所做的一項調查，美國只有11%的醫院已經建置完整的醫療資訊系統，57%的醫院有部分的醫療資訊功能已經上線使用，有32%的醫院尚未開始建置。在醫院裡，只有十分之一的醫師有固定在使用醫療資訊系統。
在討論有哪些因素對美國醫界在採用HIT方面造成阻礙時，學者所提到的原因大致相同，包括建置HIT的費用非常龐大，對醫療院所來說是很大的成本，可是卻沒有實質的收益幫助(基本上健保給付並沒有因為使用HIT而增加)。另外一個原因是至目前為止HIT仍缺乏一致的資訊標準，這使得醫療院所不知道要採用哪一套系統，增加其觀望的可能性；事實上這個問題會有很深遠的影響，當HIT標準不一時，現在已經建置使用HIT的醫療院所會成為未來在標準化的過程中成為阻礙。此外，隱私與資訊安全也是一個顧慮。
除此之外，美國醫界在HIT的發展與普遍化與其他國家有一些不太一樣的地方，首先，美國政府對HIT的推展比較採用由下往上的模式，基本上是讓醫界與資訊廠商自由發展，必要時提供獎勵或補助，與一些歐洲國家由政府出面整合的由上往下模式不太一樣。另一個相關的因素是美國醫療體系要比其他國家的情況來得零亂，其他已開發國家都由政府出面主導全民健保，藉此奠定相當程度的醫療或資訊標準化，在美國缺乏這樣的機制。還有，美國是少數採用開放型醫院制度的國家，也就是大部分的醫師並不是隸屬某家醫院，而是取得醫院的行醫權(privilege)，將須要住院診療的病人轉到醫院，再前往該醫院為病人做相關的診療，醫院則提供設施、護理人員與相關的臨床支援，幫助醫師照顧病人。因此在這種制度下，醫師與醫院是合作關係，而非隸屬關係。醫院建置HIT(如實施CPOE)時，許多臨床作業流程都可能要做調整，受到最大影響的就是醫師。可以想見許多醫師對HIT有排斥的心理，而這時如果醫院缺乏行政上整合醫師作業的機制，只能道德勸說或透過財務誘因去鼓勵醫師使用HIT，效果將會是有所折扣。
HIT的建置成本與效益評估
HIT的成本與所帶來的好處也是一個很受到關注的重點。但是不同的研究或評估所得到的結論並不相同。蘭德研究機構(RAND Corporation)估計如果15年後全美有90%的醫院與診所都建置並使用HIT的話，那這15年內平均每一年的HIT建置費用大約是80億美金(未包括維護、升級與人員的費用)。如果HIT被妥善建置並全面採用的話，可以降低醫療成本並且增進醫療品質。它們估計HIT所提升的作業效率每年可以省下770億美金，而因為提升病人安全、醫療品質與健康管理所帶來的效益，每年大約在430-950億美金。比如醫師電腦醫令系統每年可以減少20萬件藥物不良事件，省下約10億美金的醫療成本；而HIT對肺炎疫苗的接種率的提高每年可以避免約15,000~27,000人的死亡。
有一篇文章[1]去收集並整理HIT效益的研究文獻後指出，一般來說，HIT有助於提升醫護人員遵循臨床作業指引，加強對病人病情的監測與管理，以及降低醫療錯誤，而使醫療品質獲得改善，這些品質效益在初級或次級預防照護方面特別明顯。此外，HIT有減少醫療使用率的效果，因此可以提升醫療效率與降低醫療支出。不過HIT對醫療院所的作業效率以及醫師的生產力的提升並沒有顯著的作用。這篇文章的作者也指出他們所收集的文獻中，品質與可信度比較高的文獻大多來自針對四家早期建置多功能HIT的大型醫學中心的實證研究，這四家醫學中心都是使用自己開發的HIT系統，因此這些結論能否適用到其他大多數是購置由資訊公司所開發的HIT系統的效益，是一個問題。
事實上也有研究發現不太一致的結果。有研究指出賓州大學醫院在導入CPOE的階段，某些藥物的用藥錯誤率升高；另一篇研究某家醫院在EHR系統的導入期間，兒科加護病房的死亡率上升。還有研究發現在實施E-prescribing或CPOE的過程中，醫師的工作效能下降10-20%。
以上這些評估HIT效益的方法，都比較是用某一種具體的結果作為衡量HIT成功或失敗的指標，用一次分析去看HIT的成效。有些學者[2]建議個別的醫療院所採用過程取向的評估方式，將HIT的實施與成效視為一種循序漸進的進展，不只是用一次的分析或某一個結果指標來看待HIT的效益。這些學者以自己親身參與一個大型學術型醫學中心的資訊發展委員會的經驗，指出一個醫療機構在發展HIT(如建置EMR系統)之前，必須有非常明確的目標，有了清楚的目標，才知道如何評估該項HIT建置計畫是否有幫助我們達成所想要的結果。問題是，對醫療院所來說，建置HIT的目標通常並沒有我們想像的那麼容易釐清。
作者說他們委員會剛開始想到幾個建置HIT的目標包括：去整合相關的資料庫，收集相關的評估資料；評估醫療錯誤事件報告系統中與IT有關的事件；用問卷調查去評估HIT實施後的使用率或接受度。作者指出這些其實是要去做的工作，並非HIT的目標。因為委員會中的與會者多半從現行的臨床作業模式去思考HIT的目標，所以大多只是想要用HIT去取代現行的紙張作業，因此建置HIT的目標都被侷限在繼續與完成現行的作業，而缺乏真正開創性的目標。
後來他們進一步去思考，提出兩點HIT較長期的目標，包括當病人資訊系統建置起來，院內所有病人的資料都可以加以整合時，可以幫助臨床人員很快知道某些處置的效果，或者在當某位病人的檢驗報告出爐時，主治醫師馬上可以知道該病人罹患某個疾病或症狀的機率是多大(亦即臨床決策支援)；再來是要使用HIT來改善對病人的照護。
由於HIT牽涉層面很廣，對不同的單位有不同的意義與用途，因此他們也分成幾個方面各別思考HIT的目標，包括：申報與給付業務、配合法規要求、品質與經營成果的匯整報告、病人資料儲存、電子醫囑與表單、臨床決策支援與必要的警示、轉診、臨床成效評估與品質改善、病人掛號、作業流程與效率。
此外，作者提到一個重要的觀念：臨床工作與所使用的工具兩者是會互相牽引，也必須互相調整的。HIT對臨床作業來說是與以往非常不同的工具，勢必會對臨床工作產生深遠的影響，這是一個改良臨床作業的機會，但也對現行的臨床作業造成很大的干擾。因此，如果用使用者對HIT的接受程度或使用率來衡量HIT的成果，其實會使得HIT的建置與設計變得很保守，只是反應現行的作業模式，缺乏開創性。
作者要強調的，是建議醫院在建置HIT時，要考慮到這些因素，盡量鼓勵臨床人員跳脫現行的醫療模式，去思考HIT所可能帶來的改善機會與可能造成的負面效果。當然，我們不可能預知所有的狀況，所以這是一個循序漸進的過程，不是一個有與無(HIT)、(成果)好與壞、(HIT實施)成功與失敗的二分判斷。首先建置HIT的醫院要有明確、開創性的目標，照著這個目標，設定各階段實際的期望，必要時重新界定狀況與條件，隨時去調整HIT與臨床作業，使兩者能夠有良好的搭配，使醫院的照護品質與經營成效日益進步。不過作者也提醒，發展或導入HIT並不是一條絕對平順的過程，有時候結果很可能會不如預期，甚至經常有爭議與讓人疑惑的情況會出現；HIT的成效也不盡都可以被量化或衡量，因此有時候質性的了解可能很有幫助。
HIT的使用對醫病互動的影響
以前曾經與醫院的同事討論到，當醫師使用電腦醫令系統時，會不會影響到醫病互動的情形，比如醫師眼睛一直盯著電腦螢幕輸入資料或點選處置，而減少與病人的目光接觸？病人對醫師使用電腦醫令系的反應又會是如何？這方面的研究並不多，不過最近看到一篇[3]有關的質性研究，相當有參考價值。
這篇研究發現當醫師診療過程中使用EHR系統時，有14個因素會影響醫師與病人的互動，他們將這些因素歸納為四大主題，分別是空間位置因素(spatial)、關係因素(relational)、教育因素(educational)、組織結構因素(structural)。
在空間位置因素方面，首先是電腦螢幕置放的位置與方式，對醫病互動有明顯的影響。當螢幕體型愈大、位置固定不能移動時，醫病互動氣氛明顯比較緊張，不自在。使用置放在移動式架子上的液晶(平板)螢幕，讓醫師可以隨時移動調整則是醫師與病人比較喜歡的方式，這可以讓醫師視需要調整螢幕給病人看到他們的資料，讓病人參與診療。有些醫師覺得這種方式讓他們用EHR來增進而不是阻礙他們與病人的互動。但是實際上這種移動式螢幕的方式被採用的情況並不多。
醫師使用EHR的方便程度也與醫病互動有關，當醫師在診間、醫院以及家裡都可以進入EHR系統時，當有需要與病人討論病情或溝通時，病人會覺得醫師隨時能夠掌握自己的病情，提供較沒有間隙的服務。
醫師診療的流程也受到EHRs使用的影響。研究發現除非醫師在開診以前就將當天就診的病人資料全部看過，否則一般來說當醫師進入診間時，會直接先走到電腦前面，打開螢幕，叫出病人的資料來看，而不是先與病人寒暄、問候。這種情況下病人大多呆坐在診間，不然就是獨自表述這次前來就醫的原因。只有少數醫師會先與病人打招呼，聆聽病人的問題，再故意徵求病人同意讓他從電腦叫出之前就醫的紀錄出來參考，然後才坐到電腦前面。
在關係因素方面，醫師使用EHRs與病人的病情與症狀會互相影響，當病人的病情很單純，醫師通常比較容易使用EHR系統原先設計好的電腦診斷或病歷內容範本，只要簡單修改一些內容，便可以完成診療資料的輸入。可是對於病情比較複雜，不典型的症狀，或特別的病人(如憂鬱症病人)，醫師就可能比較不適合或不容易在診間使用EHRs完成診療。
醫師的行醫型態也是一個重要因素，大致分成三類：第一類的醫師是資訊取向的醫師，這些醫師多半坐在電腦前，使用醫令系統所設計的資料格式與流程向病人問問題，完成診療。第二類是人際取向的醫師，這些醫師會將電腦先放在一邊，面向病人，專注地聆聽病人述說自己的症狀與病情發展。第三類是管理取向的醫師，這些醫師所採取的是將診療分階段進行，比如先聽病人述說病情，再回到醫令系統將剛剛聽到的訊息輸入電腦，然後又回到病人，進行下一階段的問診或療程。
此外，醫師對EHRs的態度也會影響醫病互動。認為EHRs對醫病互動有意義，正面看待EHRs的醫師比較會與病人分享EHRs資料；只是將EHRs當成另一種病歷型式的醫師就比較不會用EHRs與病人互動。
在教育因素方面，醫師使用電腦或EHRs的能力有很大的影響，比如醫師的電腦打字與操控滑鼠的能力、對視窗軟體功能的熟悉程度就是一些非常明顯的影響因素。這方面能力較佳的醫師在使用EHRs與病人的互動也有比較自在的表現。
許多醫師對在診療中一方面要使用EHRs，一方面要與病人有直接互動感到衝突與無所適從，而衍生出一些壓力。有沒有需要再去教導醫師(或在醫學教育中對醫學生與住院醫師)資訊時代的醫病互動方式，也是值得討論的議題。有些醫學教育學者認為醫病互動主要是提升診療品質，使用EHRs只是其中的一環，因此應該要比較廣泛去思考，並不只是教導醫師如何使用EHRs。
原本很多醫師期待EHRs可以強化醫師對病人的教育功能，比如透過網路將檢查資料傳給病人，與病人討論，或要教導病人如何在網路上蒐尋相關的衛教資料，不過在臨床實際場合，這些功能都用得不多。醫師大多是在診間印衛教單張給病人參考。研究人員也觀察到，病人對EHRs的功能與用途大多不了解，甚至有些恐懼(害怕自己的病情與健康記錄會不會被竊取、曝光)，但病人多半不會表達出心中的疑惑，也很少有醫師主動去告訴他們。這份研究發現當病人對電腦比較安心時，對EHRs與醫病互動的態度也比較正面。
在機構或結構的因素方面，醫院或診所的成本考量會影響是否配置診間助理協助需要的醫師輸入醫令，而影響醫師與病人的互動方式。一般來說，醫師依照EHR系統中預設的紀錄範本所製成的病歷被認為不夠深入，並缺乏對病人的病情描述的詳實記載，有些醫師批評這是食譜式的醫療，而對EHRs產生反感。不過有些醫師認為這種套裝式的診療設計有助於醫師完成該作的診療，比較不會遺漏重要的步驟。
機構的文化也有影響，有些機構對EHRs有普遍的支持，有些機構內部的醫師則普遍對EHRs持質疑的態度，這些機構文化或氣氛會進而影響醫師在與病人互動時，表達對EHRs的肯定或不滿。
醫療資訊科技如EHRs的持續變化也是影響醫師使用EHRs以及與病人互動的重要因素。由於科技的變化，醫師必須一直適應EHRs的修改與改變。許多醫師明知EHR系統有許多功能，實際上用到的功能卻只佔一小部分。這也會影響醫師對EHRs的自信心，以及在臨床運用上與病人互動的表現。
這篇文章認為EHRs在臨床診療中的角色與影響力，已經不只是一個醫師運用的工具而已，而是像一個醫病之外的第三者，某種程度上扮演了醫病之間的溝通者或阻礙者的角色。作者提醒醫療院所在運用HIT如EHRs時，必須注意EHRs本身影響醫病互動的角色，不要以為EHRs對診療或醫病互動都一定是正面的。在了解這些情況之後，才能設法將EHRs導向原本所預期的方向與功能去發展。
[1] Chaudhry, B., Wang, J., Wu, S. et al. (2006). Systematic review: Impact of health information technology on quality, efficiency, and cost of medical care. Annals of Internal Medicine, 144:742-752.
[2] Schulman, J., Kuperman, G. J., Kharbanda, A., Kaushal, R. (2007). Discovering how to think about a hospital patient information system by struggling to evaluate it: A committee’s journal. Journal of the American Medical Informatics Association, 14(5):537-541.
[3] Ventres, W., Kooienga, S., Vuckovic, N. et al. (2006). Physicians, patients, and the electronic health record: An ethnographic analysis. Annals of Family Medicine, 4(2):124-131.
2008年12月14日 星期日
不同所有權屬性的醫院開辦護理之家的差別
「計量經濟學的群組追蹤與非線性方法」這門課的期末報告必須針對一個研究問題，收集相關文獻以及資料，並使用課堂中所討論到的某種計量經濟學(迴歸)模型去分析資料，最後討論分析結果與研究發現。事實上等於是進行一份實證研究，寫成一篇濃縮版的論文或研究報告。
這門課的最後一堂課是同樂會，老師準備了pizza、飲料與點心給全班享用；不過天下沒有白吃的晚餐，每位同學必須針對其研究內容做簡短的分享與報告。在聽完大家的報告之後，我發現雖然這門課是經濟研究所開的，但是同學們的研究題目相當多元化，其實幾乎任何問題都與經濟有關；而且經濟學透過計量經濟學的運用，幾乎可以對任何問題進行實證研究，大大擴展了經濟學的勢力範圍。
經濟學分析層面的無遠弗屆，可以從這次班上同學們的研究主題看出一些端倪—包括房屋市場、美元與日圓匯率的預測因素、電力輸送線的電力負載與價格的關係、證券投資的獲利因素分析、911事件後航空需求降低對航空公司之間及機場之間的競爭的影響、恐怖份子的理性效用分析、使用毒品(或藥物濫用)與犯罪率的關係、歐盟擴大對歐洲民眾移民美國的影響、公平貿易與援助對非洲國家經濟發展的貢獻關係、影響撒哈拉次區域非洲國家嬰兒死亡率的因素、維吉尼亞州產婦高血壓症狀對新生兒體重過低的影響；實在都很有趣，也很有創意，大大開了我的眼界。
我選的題目，是跟健康照護產業有關的主題。在美國，健康照護產業有許多與其他產業不同的面貌，其中一個就是同時具有多種不同所有權屬性(ownership)的機構。其他產業要不就是全部是營利機構，不然就全部是非營利機構。健康照護產業卻同時有公營(政府經營)、營利與非營利機構，因此健康經濟學者與組織研究學者對此現象特別感到興趣，這方面的研究相當豐富。
我的研究報告題目是：” The Differential Impacts of the Balanced Budget Act of 1997 on Hospital Provision of Nursing Home Services among Public, Nonprofit, and For-profit Hospitals”，我特別感興趣的是不同所有權屬性醫院在開辦或經營護理之家方面，會不會受到政策改變的影響，而有明顯不同的反應。
1997年美國國會通過一個聯邦法案—Balanced Budget Act of 1997 (簡稱BBA)，這個法案主要是想控制逐年飆高的Medicare支出，其中有一項政策是改變Medicare對長期照護服務的給付方式，因此基本上護理之家、居家照護、安寧照護等長照服務的Medicare給付都會受到影響而降低。這篇分析就是要去探討在面對Medicare給付下降的情況下，相較於公立醫院，非營利醫院與營利醫院在繼續或停止經營護理之家的決策與行為有否差別？
政策背景
1983年美國開始實施DRGs制度，大幅改變醫院營收方式與營運生態。基本上美國的醫院產業在1980年代以前是蠻穩定且平靜的，政府的獎勵方案很多，政策穩定且優惠，市場的需求穩定上升，保險的給付也很優渥。但是這個情況被1983年實施的DRGs整個打亂了，DRGs實施前美國的健保是採論量給付(fee-for-service)制度，醫院根據所提供的服務去申報，健保組織就照數給付給醫院。不僅如此，當時公辦的Medicare還收集所有醫院的服務成本去制定給付費用，依照醫院實際的經營成本去給付醫院服務(cost-based reimbursement)，因此醫院要虧本也很難。
1983年Medicare開始對住院給付採用DRGs，也就是將資源耗用相近的相關診斷歸類成相同給付的組別，總共有500百多組。在此制度下，Medicare是依照病人入院時的診斷去給付住院服務費用給醫院，不再是以所做的處置去給付，因此醫院為了不虧本，必須盡可能在給付的額度內去完成每一位病人的診療與照護，這就造成了兩個很明顯的結果，第一個是醫院平均住院日的縮短，再來就是醫院快速朝多角化經營發展，包括門診服務、長期照護服務等，因為這些服務項目仍然是論量給付。
從1980年代到1998年之間，一般來說，美國的長期照護服務，如護理之家與居家照護，是有利潤的產業，這段期間長期照護服務的提供者可以向有一定經濟能力的自費個案收取照顧費用，而經濟弱勢的個案則有政府公辦的Medicare或Medicaid的論量給付，因此經營上沒有甚麼風險，具有一定的利潤。因此當1980年代醫院受到DRGs的衝擊導致住院利潤下降時，往長期照顧服務發展或進行產業垂直整合是醫院一項很理想的應變策略，其出發點是利潤或財務的考量。
醫院發展與經營長期照護還有另一個重要的考量，就是可以幫助醫院順利將病情穩定但需要後續慢性或長期照護的病人轉到所需要的長照機構，讓醫院可以有效縮短病人的住院日數。由於人口老化，醫院所照顧的病人疾病嚴重度、慢性疾病所帶來的失能程度都逐漸上升，出院病人需要長期照護的數量也跟著增加；可是DRGs之後每家醫院都有縮短住院日的壓力，而附近長期照護機構數量與設施卻很有限，醫院對長照機構的依賴便會愈來愈高，有時候甚至病人沒有長照機構可以轉出去，導致病人出院轉介的不穩定性也愈大。這時，最好的方式，就是開辦自己的長照服務，透過垂直整合，掌握病人的出院安排，不用看其它長照機構的臉色。
由於醫院所採取的將需要的病人盡快轉到長照機構的策略被批評為將照顧住院病人成本移轉到長期照護，造成Medicare支出大幅上漲，因此美國國會通過BBA，規定從1998年起，美國的Medicare對護理之家及居家照顧服務也開始採取與DRGs類似的前瞻性支付制度(prospective payment system, PPS)，稱為「資源耗用群」(Resource Utilization Groups, RUGs)，這項措施使得美國的長期照護產業進入寒冬，與醫院受到DRGs的衝擊類似的情況也發生在長期照顧機構上面；長照服務變成利潤少、風險高的服務。因此，如果當初醫院跨入長期照護產業的主要原因是利潤或財務考量的話，那麼我們應該可以在1998年開始看到醫院有反向的操作方式，也就是逐漸退出或減少長期照護服務的趨勢。有一些研究或政府的報告指出在BBA生效之後到2000年之間，原本開辦護理之家或居家照護服務的醫院中，有相當高的比例不再經營這些長照服務。
以上所述的政策變化動態提供研究人員很好的機會去探討醫療照護政策對健康照護機構的影響，以及健康照護機構在政策環境改變時所採取的因應與行動。因此我就採取自然實驗的研究設計，採用政策全面性的實施做為一個實驗介入措施(intervention)，以公立醫院做為對照組，營利醫院與非營利醫院為實驗組，去比較政策介入措施對他們的衝擊的差異情況。
理論架構與研究假設
我所寫的這篇研究報告基本上認為不同所有權屬性的醫院在面對BBA所帶來的經營長照服務財務誘因降低時，應該會有不一樣的反應，或者反應程度會有所差別。其中，營利醫院的反應可能是最容易預期的，因為營利醫院的出發點與經營目標很明確，也應該與一般的營利公司或廠商一樣，就是獲取最大的利潤。因此營利醫院在長期照護服務有利潤時應該會最積極開辦長照服務；相反地，當長期照護變成沒有利潤或虧本服務時，營利醫院也最有可能結束長照服務的業務。
相對來看，在其他條件相同的情況下，公立醫院應該是最不會因為政策或經營環境改變而調整其提供長照服務的經營決策。主要原因是公立醫院的設立與營運目的主要是配合政策或政府提供必要的照護服務給需要的民眾，所以當社會有日益增加的長照需求時，原本就已開辦長照服務的公立醫院應該不會因為Medicare的給付減少就停辦這些長照服務。此外，公立醫院有政府的預算補助，所以受到給付減少的衝擊比較不會那麼直接。還有，公立醫院對財務績效比較不像營利醫院對財務績效那麼敏感；財務績效幾乎是營利醫院經營的唯一指標，卻不是公立醫院最重要的經營指標，公立醫院的生存主要依據是政治或政策考量，並非經濟或財務考量。只要符合政策的目的與政治的需要，即使經營有財務虧損，公立醫院仍然可以繼續經營。這些因素加起來，我預測在BBA或RUGs實施之後，公立醫院在經營或提供長照服務方面的變化應該是最小的。
再來看非營利醫院的情形，我覺得可以將非營利醫院的屬性視為夾在公立醫院與營利醫院之間，一方面非營利醫院沒有政府預算的補助，必須自負盈虧，守住損益兩平的經營底限；另一方面非營利醫院獲得稅務減免的優惠，而且受限於利潤不得分配的規定(non-distribution constraint)，以及通常獲得較多的公益捐款，因此應該會有比較充裕的財務資源去提供必要、甚至是虧本的服務給社區民眾，這也是政府給予非營利機構免稅待遇之後所要求非營利醫院善盡的社會責任。健康經濟學者Weisbrod就認為非營利醫院是公共照護服務的民間提供者，主要就是要去彌補政府在公共照護服務所提供的不足；並且非營利醫院所提供的服務可以比公立醫院的服務更能滿足廣泛對象的需要，因為公立醫院通常有特殊的服務對象(軍人、退伍軍人、低收入年長者等)，而非營利醫院比較沒有這方面的限制，服務角度比較靈活。
此外，非營利醫院通常有其特殊的使命，比如照護較需要的弱勢族群，因此為年長者開辦長期照護服務對許多非營利醫院來說是實踐使命的途徑之一；而且若將長期照護的品質做好，也會提高非營利醫院的社會形象與聲譽，有助於社會資源(如捐款)的取得。因此非營利醫院比營利醫院有更大的動機去提供長期照護，當長照服務的給付下降時，也許有些非營利醫院會因此停辦長照服務，但是我預期程度應該會比營利醫院來得低。不過由於有損益兩平的財務底限，並且缺乏政府預算的挹注，所以非營利醫院退出長照服務的情況應該會比公立醫院來得普遍。
有一篇研究論文[1]就發現，公立、營利與非營利醫院在提供居家照護服務(home health services)方面有很明顯的差別，在1997年之前，當居家照護服務是處於有利潤的情況時，在這三種屬性的醫院當中，營利醫院開辦居家照護的可能性[2]每年以最快的速度在成長；其次是非營利醫院，但是其開辦居家照護服務的可能性與變化情況大概是與公立醫院情況差不多。在1994年與1997年之間，非營利醫院開辦居家照護的可能性已經高過其他兩種屬性的醫院。
不過1997年之後，當居家照護變成沒有利潤的服務時，可以看到營利醫院提供居家照護的意願大幅下滑，而非營利醫院也有小幅度的下滑；但公立醫院還有持續增加居家照護服務的提供的趨勢。這篇研究提供非常明顯的證據，顯示不同所有權屬性醫院對居家照護給付改變的不同反應。
然而據我所知，目前為止尚沒有實證研究去比較在BBA之後，不同所有權屬性醫院在提供護理之家服務的變化差別。因此我的研究分析就鎖定在這個主題上面。
分析方法
我所用的資料主要是來自美國醫院協會(American Hospital Association, AHA)在1997年與2000年的全國醫院調查的資料庫；AHA從1946年開始每年對美國的醫院進行普查。這個資料庫涵蓋九成以上的美國醫院，可以說是研究美國醫院產業最主要資料來源。這次研究的樣本是在AHA這兩年資料庫中的急性社區綜合醫院，但是我排除由聯邦政府經營的醫院(聯邦政府醫院都有很明確的服務對象，如退伍軍人、現役軍人或印第安保留區，與其他的醫院有很大的差別)，以及排除在美國50個州與華盛頓特區以外的美國特殊屬地(如維京群島與波多黎各)的醫院。
在迴歸分析模式方面，我是採用這堂課所學到的邏輯迴歸(logistic regression，或稱logit model)，這是專門用來分析當應變數是二元變數(binary variable)的問題。因為這份研究的應變數(dependent variable)是個別的醫院有否開辦或提供護理之家的服務。如果A醫院有開辦護理之家，此變數的值便是1；若B醫院沒有開辦護理之家，那B醫院此變數的值是0。我所使用的計量模式如下：
nhhospi, year=β0 + β1profiti, year + β2nfpi, year + β3yr2000 + β4(profiti, year* yr2000) + β5(nfpi, year* yr2000) + β6X6i, year + β7X7i + εi, year
這個模式中，nhhosp是應變數，代表某家醫院有否提供護理之家服務；profit是代表某家醫院是否為營利醫院；nfp是指某家醫院是否為非營利醫院；yr2000是代表該筆資料是否來自2000年的資料。而這篇研究報告最關切的是公式中的兩個係數，β4與β5。β4所代表的是1997年與2000年之間，營利醫院與公立醫院在開辦護理之家的相對變化，或者變化程度的差異。β5所代表的是1997年與2000年之間，非營利醫院與公立醫院在開辦護理之家的相對變化。因此計量經濟學稱這個計量方法為「差異中的差異估算」(difference-in-difference estimation)。
這份分析的基本單位是個別醫院，在我的研究樣本裡面，1997年有3,803家醫院的資料，2000年有3,536家醫院的資料，總樣本數是7,339。我並沒有採用panel study的模式，去要求這兩年的樣本必須是由同一群醫院所組成的，而是用” independently pooled cross-sections across time”，意思是將這兩年所有符合樣本條件的醫院都放在一起做分析比較，但來自不同年份的兩組醫院樣本應該大致上是重疊的，不過不盡然相同，然後我用yr2000這個變數來區別不同年的醫院資料。
由於同一家醫院1997年與2000年的變數之間並非獨立的，而是有某種程度的相關性，比如如果A醫院在1997年有經營護理之家，可以預期A醫院2000年繼續經營護理之家仍有某種程度的可能性。這個問題會牴觸迴歸分析模式的基本假設，導致係數估算質的標準誤差的偏差，造成不準確統計驗證。為解決這個問題，在用統計軟體STATA進行迴歸分析時，我用robust correction去校正每一個係數估算的標準誤差的可能偏差。
X6是指一組與醫院特性有關的變數，我預期這些特性會對醫院提供護理之家服務有所影響，因此必須加以控制，以便能夠將醫院所有權屬性的作用單獨隔離出來。這些醫院特性包括醫院的規模(規模愈大的醫院服務項目愈多)；Medicare病人與Medicaid病人分別佔某家醫院總住院人日數的比例(反應某家醫院分別受到Medicare與Medicaid給付影響的程度，以及對護理之家服務的依賴程度)；醫院有否開辦老人醫學服務(有開辦老人醫學的醫院可能會有較多的年長病人，因此對護理之家服務的需求或依賴會比較大)；醫院是否有開辦其它長照服務項目，如居家照護(有這些服務的醫院可能可以用其它長照服務來取代部分護理之家服務的功能，因此可以降低對護理之家的需求)；醫院的平均住院日與佔床率(平均住院日較長以及佔床率較高的醫院有較大的壓力必須讓病人盡早出院，因此對長期照護服務的依賴程度較高)；醫院是否加入某個醫院體系(會受到體系或盟院的影響，增加或降低開辦長照服務的可能性)；以及是否為教學醫院(教學醫院與非教學醫院經常有很不相同的服務組合與決策考量，因此這個變數在醫院相關的研究中通常都會被控制)。
X7是包括一組醫院所處的市場環境的變數，其中有醫院是否位於鄉村(鄉村的長期照護資源相對比較缺乏，醫院開辦長照的情況也許會比較普遍)；醫院所在服務市場的老年人口比例(位處於老年人口比例較高的市場的醫院年長者病患比例應該也比較高，因此對長照的需求也會較大，開辦護理之家的可能也跟著較高)；社區或服務市場中老年人口與護理之家床數的比例(這個比例愈高代表該地區對長照的需求程度愈大，因此該地區中的醫院有較大的壓力要開辦護理之家)。最後是一組各州的控制變數(每一州都有一個代表變數，以維吉尼亞州的醫院當作比較或基準組)，控制這些州效應的主要理由是各州對護理之家的開辦有不同的規定，有些較嚴，有些較鬆；而且州政府對Medicaid的給付標準也不一樣。這些都會影響不同州裡面醫院開辦或提供護理之家服務的可能性，因此必須加以控制。
在這些變數的資料除了來自AHA的年度醫院調查資料庫之外，市場的資料(每一個郡裡面的總人口、年長者人口、護理之家總床數)是來自Area Resource File (ARF)，這個資料庫有每一年各個郡的人口與健康照護設施與資源(醫院、護理之家、醫師、健康專業人員等)相當完整的統計資料。
分析結果與討論
從這篇研究報告的最主要結果來看，我的研究假設並沒有獲得實證的支持。雖然在1997與2000年之間，營利醫院比公立醫院較有可能停辦護理之家，可是他們之間的差別在統計學上並不顯著。此外，出乎我預期之外的，結果顯示事實上非營利醫院比公立醫院更有可能繼續開辦護理之家，不過這個差別也是不顯著。更出乎我意料之外的是，從這個結果看來，整體來說，BBA不僅沒有造成不同所有權屬性醫院對於停辦護理之家的反應造成顯著差別，甚至沒有對醫院在提供護理之家服務方面有任何顯著的影響。
由於上述提到的Horwitz (2005)研究論文發現在BBA之後，不同所有權屬性的醫院在提供居家照護服務確實有不同程度的改變。所以我再用相同的資料、變數與計量模型去分析醫院在提供居家照護服務的變化情況。所得到的結果與Horwitz的研究論文所得到結論相當吻合。也就是在BBA之後，在開辦居家照護服務的相對可能性方面，營利醫院只有公立醫院的五分之一，而且是顯著的不同；而非營利醫院約是公立醫院的0.88，不過差別並不顯著。
對照之下，我發現BBA對醫院提供居家護理的影響程度要比醫院提供護理之家服務的影響程度要來得大且顯著。我覺得其中可能有三個原因可以解釋這個差別：(1)居家照護的主要給付是來自Medicare，而護理之家的主要給付來源並非Medicare，而是Medicaid。因為BBA主要是改變Medicare的給付方式，因此醫院經營者可能會認為BBA對護理之家所帶來的財務衝擊比較小，因此改變護理之家經營的幅度比經營居家照護的改變幅度來得小。(2)對醫院來說，由於出院病人需要較密集的護理照護，護理之家可能是比居家照護更重要的病人出院轉介的地方，因此對護理之家的依賴程度要比對居家照護的依賴程度高很多。在這種情況下，醫院還是不能輕易停辦護理之家，以免影響到醫院在病人出院準備與安排的主控權。(3)相較於居家照護，開辦護理之家所需要的資本投資、設施與所用到的人力比較多，因此若醫院已經開辦護理之家，要停辦時所要考量的因素會比較多，比較缺乏彈性，也許無法像居家護理那樣說要停辦就停辦。而這篇研究報告的比較期間只有三年(BBA實施前一年與後兩年)，有可能是研究期間還不夠長到足以看到醫院在護理之家經營方面實際所做的調整與改變。
整體來說，這篇研究報告發現，非營利醫院在面對Medicare長照服務給付下降時，在提供長照服務方面所做的改變與公立醫院並沒有顯著的不同；反倒是營利醫院有比較顯著的差別。這也許是另一個可以顯示非營利醫院在某種程度上將自己有效與營利醫院區隔開來，確實有正面回應政府所給予的免稅優惠的待遇，以及設法去滿足社會對他們的期待，比較穩定地提供社會所需要的服務給社區民眾。
不過，我建議未來的研究可以將其它的長照服務一起加進來做探討與比較，而且研究期間可以再拉長，或許可以讓我們對BBA對不同所有權屬性醫院在提供長照服務方面的影響有更全面性的了解。
[1] Horwitz, J. R. (2005). Making profits and providing care: Comparing nonprofit, for-profit, and government hospitals. Health Affairs, 24(3), 790-801.
[2] 為能夠單獨看到不同所有權屬性對醫院提供居家照護程度的差別，這份研究透過迴歸分析控制了其他相關的干擾因素，比如醫院的規模等。而且因為是採用「邏輯迴歸模式」(logistic regression)，因此所看到的結果並非實際上有多少比例的醫院提供居家照護服務，而是醫院提供居家照護的可能性或傾向(likelihood或probability)。
2008年12月8日 星期一
用Situated Learning與LMX理論探討住院醫師訓練
我在「健康照護機構的組織行為」這門課的期末報告所選的題目是” The linkage between leader-member exchange (LMX) relationship and resident physicians’ learning: A context of situated learning”。這篇報告試著將LMX與situated learning (SL)理論串連起來，用住院醫師訓練計畫主持人與住院醫師之間的LMX關係，去預測住院醫師的學習成效與結果。
首先，這篇文章基本上認為住院醫師訓練是相當符合SL的一種型式。SL強調學習者必須在所屬的行業社群(communities of practice)中，從邊陲事務實際參與並漸漸往社群的核心移動，這個參與過程本身便是一個重要的學習過程。SL認為學習不是靠一個人將抽象的知識傳遞給另一個人，學習是藉由社會互動所共同建構起來的；由於各行各業的知識或技能基本上都是該社群中的成員所共同建構的，所以學習的過程與我們所學到的知識與技能都不能脫離其社會情境與時空背景。SL最關切的主題就是學習的社會情境或行業社群，是否提供給學習者足夠的參與正當性(legitimate peripheral participation)。
有別於醫學生在醫學院裡所受的教育是以抽象、概念的知識為主，並且是靠閱讀與聽課所得到的，住院醫師的學習主要是從實際參與在醫院中的臨床社群、在每天的臨床作業中所獲得的。對住院醫師來說，醫院與相關的臨床場合就是其行業社群。在此社群中充滿各種相關人員的互動關係，專業技術、規範、醫療作業的情境/狀況。住院醫師要學的不只是背誦醫學的原理或診療的原則，更重要的是了解在什麼情況下要採取何種療程；哪些行為是合宜，哪些是不被專業社群所接受；與每一位主治醫師、其他臨床專業人員、病人、行政管理人員互動所用的方式與語言；建立自己的學習網絡與觸角。住院醫師也從每天所接觸的病人與所觀察的病情變化中開始整理出自己的診斷觀點與準則。
學徒制度(apprenticeship)是很典型的SL，事實上SL理論就是從一些傳統學徒制度中的個案研究中所歸納出來的。有學者稱住院醫師訓練基本上也是一種學徒制度。美國住院醫師訓練大約是在1820-1830年之間在一些教學醫院開始的，美國早期稱住院醫師訓練為”House pupil system”(以醫院為家的學生制度)，因為這些住院醫師幾乎是以醫院為家，全天候住在醫院裡面，等候主治醫師的吩咐為病人診療。後來也有人稱住院醫師為house officers或house staff。像負責頒發諾貝爾醫學獎的瑞典「卡羅琳斯卡醫學院」(Karolinska Institute)附設醫院就指其住院醫師訓練為一種專業的學徒制度(professional apprenticeship)。他們發展出一種以案例為主的住院醫師訓練計畫(case-based residency training program)，也是相當符合SL的內涵。
在醫師行業社群中，新進的住院醫師先是跟著總醫師或主治醫師觀察，撰寫個案研討會的會議紀錄，幫主治醫師跑腿調病歷、看報告，或在開刀房中擔任主治醫師的助手，等對這些邊緣工作比較熟悉了，而且能夠勝任之後，主治醫師才會漸漸放手讓住院醫師去從事病人的診治，或讓住院醫師動手為病人執刀等醫療的核心工作。就在的一年住院醫師再慢慢往第二年、第三年住院醫師、總醫師邁進，後來成為能夠獨當一面的主治醫師，在醫療社群中取得充分參與的地位。這個過程讓我們看到住院醫師的訓練基本上是一種從臨床社群的邊陲參與往核心參與進展的過程，完全與SL的觀點一致。
雖然學徒制是SL相當重視的學習情境與方式，但SL理論並不是認為學徒制或任何一種情境學習都一定能夠提供有效的學習機會給學徒。其中的關鍵在於該行業社群是否有給新進人員或學生參與的正當性。在一本SL的重要著作[1]中，提到一個美國超市中的肉品切割處理學徒的案例。因為這個超市中的肉品處理部門的主管只是將屠宰業協會所安排來實習的學徒當成廉價勞工；該主管為了使整個部門的工作效率達到最大，而採取學徒與肉品處理師傅分工的模式，只交代這些學徒重複做一些替該部門打雜的工作，以便讓老手們有更多時間去切割肉品，而且沒有安排部門中肉品處裡的老手與實習學徒有真正互動的機會，這些學徒被安排在看不到其他肉品處理人員作業的地方，工作內容也沒有隨著時間有所調整，因此實習結束時，實習學徒對超市肉品處理的實務技術與整體作業概況還是沒有實質的概念。這讓我們看到參與在行業社群之中並不保證就能夠有實質的學習，該社群是否給予學徒們循序漸進的參與正當性是主要的關鍵。
在這本書中，SL最主要的兩位學者強調，學徒參與正當性的主要來源，是能夠被行業社群中所公認並且技術純熟的執業者的接納，並與這些前輩互動；也正是這些接納與互動，讓學徒感受到學習的意義與重要(acceptance by and interaction with acknowledged and adept practitioners make learning legitimate and of value from the point of view of the apprentice)。
不過，SL的學者並沒有對這些理論元素提出具體的操作型定義，因此研究人員比較難採用SL來進行實證研究。比如我想探討教學醫院中住院醫師所獲得參與臨床社群的正當性的多寡是否真正會影響其學習機會與結果，SL理論無法告訴我要如何去衡量「參與臨床社群的正當性」的程度。因此我就想到借用「領導者與屬員交換關係理論」(leader-member exchange (LMX) theory)當中的理論元素，也就是LMX的關係品質，來衡量住院醫師所獲得的參與正當性多寡，並用此來預測住院訓練的成果。
有些LMX理論的學者提出，主管與屬員在開始有工作上的互動與接觸的初期，主管對與自己個性比較相似的屬員會產生較大的信任，並給予較高的能力評價，因此會賦予較多的任務與授權，當該位屬員對主管的信任與授權有具體的回應，或有實質的工作成果時，主管對該位屬員的信任感與欣賞程度便會加深，建立起較高品質的LMX關係。因此，領導者會刻意或不經意地將屬員歸入「同夥」(in-group，LMX關係品質高)或「不同夥」(out-group，LMX關係品質低)的關係類別。領導者與「同夥」的屬員之間有較高品質的關係，並給予該(些)屬員較多的支持、接觸互動機會與時間、資源、關心、信任、授權、較高的評價，並分派較多的任務以及較大協商的空間(negotiation latitude)；因此，該(些)與主管有高品質LMX關係的成員也會對主管有具體的回報，包括對機構較高的認同感與投入、較高的工作滿意度、較低的流動率、較佳的工作表現以及較明顯的主動且正向表達職務要求以外的作為(external role performance)。
因此，LMX的關係品質也可以反應出主管對屬員的接納及互動的程度。對LMX關係較好的屬員，主管應該會給予較多的包容、溝通互動、資源、較多的授權以及讓該屬員參與社群運作的機會。
如果將LMX運用到住院醫師訓練的場合，我認為醫院中各個住院醫師訓練計畫主持人與其計畫中的住院醫師之間的LMX關係可能會在某種程度上決定每一位住院醫師的參與正當性，進而影響個別住院醫師的社群參與情況以及學習成果。以下是我根據LMX與SL所做的推論與所提出的假設：
首先，LMX關係較好的住院醫師會有比較多與計畫主持人互動的機會，這會反應在雙方的溝通與互動頻率上面(H1)。其次，我認為計畫主持人與住院醫師的LMX也會影響該臨床部門中其他成員對每一位住院醫師的評價。由於計畫主持人(通常也是該臨床部門具有影響力的主治醫師)對於LMX關係較好的住院醫師有較高的評價，並給予較多參與重要臨床作業的機會，於是與部門中其他成員會有較密切的工作互動；而且計畫主持人與個別住院醫師之間不一樣的互動情形也很自然地會被其他成員感受到，間接影響這些成員對個別住院醫師產生不同的接納與互動程度。因此，相較於LMX關係品質較差的住院醫師而言，LMX關係較好的住院醫師在其臨床部門成員的心目中具有比較重要的地位(H2)。
再者，住院醫師訓練計畫主持人與住院醫師的LMX關係也會影響住院醫師與其他臨床部門成員之間的互動情形。在大型的教學醫院裡，通常有許多不同的住院醫師訓練計畫，幾乎每一個主要的臨床部門(如一般內科、家醫科、一般外科、骨科、婦產科、麻醉科等)都有自己的住院醫師訓練計畫或課程。然而住院醫師不只是在自己的臨床部門工作而已，也會與其他部門的成員有所互動，或參與其他部門的臨床工作。我認為LMX關係較好的住院醫師，比較容易透過其住院訓練計畫主持人的關係，得到較多與其他部門互動或共事的機會，並藉此建立較多的人脈與工作網絡(H3)。不過，住院醫師與其他臨床部門的互動網絡的多寡，還必須視其訓練計畫主持人與其他部門的互動多寡而定，如果計畫主持人在院內的形象很正面，並擁有廣闊的網絡，便會增強其計畫中住院醫師與其他部門的互動；如果計畫主持人的人緣不佳，也不擅與其他部門互動往來，對其住院醫師與其他部門的工作網絡建立也許有負面的影響(H4)。
此外，LMX關係品質較好的住院醫師，由於獲得較多來自計畫主持人與部門成員的賞識，同時得到較多實際參與臨床工作的機會，得到較多的授權、信任與工作自主性，因此我們可以預期這些住院醫師會有較高的工作滿意度(H5)。
同時，由於得到較充足的參與正當性，LMX關係較佳的住院醫師擁有較多實際參與其臨床部門作業的機會，而且因為受到成員較多的工作肯定，所以相較於LMX關係較不理想的住院醫師來說，這些LMX關係較好的住院醫師也會覺得自己對部門比較具有影響力(H6)。
SL指出實際參與行業社群的運作是有效學習的先決條件。據此，我們可以推論當住院醫師有較佳的LMX關係，取得較充分參與醫院臨床社群的機會時，會有較多的臨床實務學習機會，因此對其專業能力的培養有正面的幫助。依照這些推論，我預期住院醫師的臨床專業能力與其LMX關係的好壞有正向的關聯性(H7)。
住院醫師在訓練完成時，大多會參加專科醫學會的證照考試，以便取得專科醫師的資格。然而在美國，專科證照考試的內容多半還是測驗參試者抽象的醫學知識與概念，與臨床作業或狀況比較沒有直接關係，也與住院訓練的內容沒有很深的關聯性。因此我們也許可以推測住院醫師與計畫主持人的LMX關係與日後參加專科醫師考試的通過與否沒有直接的關連性(H8)。
當然這些假設必須藉由資料的收集與分析，用推論統計的原理去加以檢定。首先我必須用問卷調查去收集可以衡量這些關係變數的資料，用迴歸模式去探討LMX(自變數)與各個預測的結果(應變數)之間的關係。在分析的同時，還必須控制其它可能對這些關係造成干擾的因素，比如住院醫師的智商、醫學院成績、住院訓練的年數、性別、婚姻狀態、子女數等；住院訓練計畫主持人的臨床年資、擔任計畫主持人的年資、在醫院的服務年資等；住院訓練計畫的科別，以及參加專科考試的年別等。
這些關係的探討應該有助於我們瞭解住院醫師訓練當中一個重要關係面向對住院醫師的社群參與情況以及學習成果的可能影響。
[1] Lave, J. and Wenger, E. 1991. Situated Learning: Legitimate Peripheral Participation. Cambridge: Cambridge University Press.
首先，這篇文章基本上認為住院醫師訓練是相當符合SL的一種型式。SL強調學習者必須在所屬的行業社群(communities of practice)中，從邊陲事務實際參與並漸漸往社群的核心移動，這個參與過程本身便是一個重要的學習過程。SL認為學習不是靠一個人將抽象的知識傳遞給另一個人，學習是藉由社會互動所共同建構起來的；由於各行各業的知識或技能基本上都是該社群中的成員所共同建構的，所以學習的過程與我們所學到的知識與技能都不能脫離其社會情境與時空背景。SL最關切的主題就是學習的社會情境或行業社群，是否提供給學習者足夠的參與正當性(legitimate peripheral participation)。
有別於醫學生在醫學院裡所受的教育是以抽象、概念的知識為主，並且是靠閱讀與聽課所得到的，住院醫師的學習主要是從實際參與在醫院中的臨床社群、在每天的臨床作業中所獲得的。對住院醫師來說，醫院與相關的臨床場合就是其行業社群。在此社群中充滿各種相關人員的互動關係，專業技術、規範、醫療作業的情境/狀況。住院醫師要學的不只是背誦醫學的原理或診療的原則，更重要的是了解在什麼情況下要採取何種療程；哪些行為是合宜，哪些是不被專業社群所接受；與每一位主治醫師、其他臨床專業人員、病人、行政管理人員互動所用的方式與語言；建立自己的學習網絡與觸角。住院醫師也從每天所接觸的病人與所觀察的病情變化中開始整理出自己的診斷觀點與準則。
學徒制度(apprenticeship)是很典型的SL，事實上SL理論就是從一些傳統學徒制度中的個案研究中所歸納出來的。有學者稱住院醫師訓練基本上也是一種學徒制度。美國住院醫師訓練大約是在1820-1830年之間在一些教學醫院開始的，美國早期稱住院醫師訓練為”House pupil system”(以醫院為家的學生制度)，因為這些住院醫師幾乎是以醫院為家，全天候住在醫院裡面，等候主治醫師的吩咐為病人診療。後來也有人稱住院醫師為house officers或house staff。像負責頒發諾貝爾醫學獎的瑞典「卡羅琳斯卡醫學院」(Karolinska Institute)附設醫院就指其住院醫師訓練為一種專業的學徒制度(professional apprenticeship)。他們發展出一種以案例為主的住院醫師訓練計畫(case-based residency training program)，也是相當符合SL的內涵。
在醫師行業社群中，新進的住院醫師先是跟著總醫師或主治醫師觀察，撰寫個案研討會的會議紀錄，幫主治醫師跑腿調病歷、看報告，或在開刀房中擔任主治醫師的助手，等對這些邊緣工作比較熟悉了，而且能夠勝任之後，主治醫師才會漸漸放手讓住院醫師去從事病人的診治，或讓住院醫師動手為病人執刀等醫療的核心工作。就在的一年住院醫師再慢慢往第二年、第三年住院醫師、總醫師邁進，後來成為能夠獨當一面的主治醫師，在醫療社群中取得充分參與的地位。這個過程讓我們看到住院醫師的訓練基本上是一種從臨床社群的邊陲參與往核心參與進展的過程，完全與SL的觀點一致。
雖然學徒制是SL相當重視的學習情境與方式，但SL理論並不是認為學徒制或任何一種情境學習都一定能夠提供有效的學習機會給學徒。其中的關鍵在於該行業社群是否有給新進人員或學生參與的正當性。在一本SL的重要著作[1]中，提到一個美國超市中的肉品切割處理學徒的案例。因為這個超市中的肉品處理部門的主管只是將屠宰業協會所安排來實習的學徒當成廉價勞工；該主管為了使整個部門的工作效率達到最大，而採取學徒與肉品處理師傅分工的模式，只交代這些學徒重複做一些替該部門打雜的工作，以便讓老手們有更多時間去切割肉品，而且沒有安排部門中肉品處裡的老手與實習學徒有真正互動的機會，這些學徒被安排在看不到其他肉品處理人員作業的地方，工作內容也沒有隨著時間有所調整，因此實習結束時，實習學徒對超市肉品處理的實務技術與整體作業概況還是沒有實質的概念。這讓我們看到參與在行業社群之中並不保證就能夠有實質的學習，該社群是否給予學徒們循序漸進的參與正當性是主要的關鍵。
在這本書中，SL最主要的兩位學者強調，學徒參與正當性的主要來源，是能夠被行業社群中所公認並且技術純熟的執業者的接納，並與這些前輩互動；也正是這些接納與互動，讓學徒感受到學習的意義與重要(acceptance by and interaction with acknowledged and adept practitioners make learning legitimate and of value from the point of view of the apprentice)。
不過，SL的學者並沒有對這些理論元素提出具體的操作型定義，因此研究人員比較難採用SL來進行實證研究。比如我想探討教學醫院中住院醫師所獲得參與臨床社群的正當性的多寡是否真正會影響其學習機會與結果，SL理論無法告訴我要如何去衡量「參與臨床社群的正當性」的程度。因此我就想到借用「領導者與屬員交換關係理論」(leader-member exchange (LMX) theory)當中的理論元素，也就是LMX的關係品質，來衡量住院醫師所獲得的參與正當性多寡，並用此來預測住院訓練的成果。
有些LMX理論的學者提出，主管與屬員在開始有工作上的互動與接觸的初期，主管對與自己個性比較相似的屬員會產生較大的信任，並給予較高的能力評價，因此會賦予較多的任務與授權，當該位屬員對主管的信任與授權有具體的回應，或有實質的工作成果時，主管對該位屬員的信任感與欣賞程度便會加深，建立起較高品質的LMX關係。因此，領導者會刻意或不經意地將屬員歸入「同夥」(in-group，LMX關係品質高)或「不同夥」(out-group，LMX關係品質低)的關係類別。領導者與「同夥」的屬員之間有較高品質的關係，並給予該(些)屬員較多的支持、接觸互動機會與時間、資源、關心、信任、授權、較高的評價，並分派較多的任務以及較大協商的空間(negotiation latitude)；因此，該(些)與主管有高品質LMX關係的成員也會對主管有具體的回報，包括對機構較高的認同感與投入、較高的工作滿意度、較低的流動率、較佳的工作表現以及較明顯的主動且正向表達職務要求以外的作為(external role performance)。
因此，LMX的關係品質也可以反應出主管對屬員的接納及互動的程度。對LMX關係較好的屬員，主管應該會給予較多的包容、溝通互動、資源、較多的授權以及讓該屬員參與社群運作的機會。
如果將LMX運用到住院醫師訓練的場合，我認為醫院中各個住院醫師訓練計畫主持人與其計畫中的住院醫師之間的LMX關係可能會在某種程度上決定每一位住院醫師的參與正當性，進而影響個別住院醫師的社群參與情況以及學習成果。以下是我根據LMX與SL所做的推論與所提出的假設：
首先，LMX關係較好的住院醫師會有比較多與計畫主持人互動的機會，這會反應在雙方的溝通與互動頻率上面(H1)。其次，我認為計畫主持人與住院醫師的LMX也會影響該臨床部門中其他成員對每一位住院醫師的評價。由於計畫主持人(通常也是該臨床部門具有影響力的主治醫師)對於LMX關係較好的住院醫師有較高的評價，並給予較多參與重要臨床作業的機會，於是與部門中其他成員會有較密切的工作互動；而且計畫主持人與個別住院醫師之間不一樣的互動情形也很自然地會被其他成員感受到，間接影響這些成員對個別住院醫師產生不同的接納與互動程度。因此，相較於LMX關係品質較差的住院醫師而言，LMX關係較好的住院醫師在其臨床部門成員的心目中具有比較重要的地位(H2)。
再者，住院醫師訓練計畫主持人與住院醫師的LMX關係也會影響住院醫師與其他臨床部門成員之間的互動情形。在大型的教學醫院裡，通常有許多不同的住院醫師訓練計畫，幾乎每一個主要的臨床部門(如一般內科、家醫科、一般外科、骨科、婦產科、麻醉科等)都有自己的住院醫師訓練計畫或課程。然而住院醫師不只是在自己的臨床部門工作而已，也會與其他部門的成員有所互動，或參與其他部門的臨床工作。我認為LMX關係較好的住院醫師，比較容易透過其住院訓練計畫主持人的關係，得到較多與其他部門互動或共事的機會，並藉此建立較多的人脈與工作網絡(H3)。不過，住院醫師與其他臨床部門的互動網絡的多寡，還必須視其訓練計畫主持人與其他部門的互動多寡而定，如果計畫主持人在院內的形象很正面，並擁有廣闊的網絡，便會增強其計畫中住院醫師與其他部門的互動；如果計畫主持人的人緣不佳，也不擅與其他部門互動往來，對其住院醫師與其他部門的工作網絡建立也許有負面的影響(H4)。
此外，LMX關係品質較好的住院醫師，由於獲得較多來自計畫主持人與部門成員的賞識，同時得到較多實際參與臨床工作的機會，得到較多的授權、信任與工作自主性，因此我們可以預期這些住院醫師會有較高的工作滿意度(H5)。
同時，由於得到較充足的參與正當性，LMX關係較佳的住院醫師擁有較多實際參與其臨床部門作業的機會，而且因為受到成員較多的工作肯定，所以相較於LMX關係較不理想的住院醫師來說，這些LMX關係較好的住院醫師也會覺得自己對部門比較具有影響力(H6)。
SL指出實際參與行業社群的運作是有效學習的先決條件。據此，我們可以推論當住院醫師有較佳的LMX關係，取得較充分參與醫院臨床社群的機會時，會有較多的臨床實務學習機會，因此對其專業能力的培養有正面的幫助。依照這些推論，我預期住院醫師的臨床專業能力與其LMX關係的好壞有正向的關聯性(H7)。
住院醫師在訓練完成時，大多會參加專科醫學會的證照考試，以便取得專科醫師的資格。然而在美國，專科證照考試的內容多半還是測驗參試者抽象的醫學知識與概念，與臨床作業或狀況比較沒有直接關係，也與住院訓練的內容沒有很深的關聯性。因此我們也許可以推測住院醫師與計畫主持人的LMX關係與日後參加專科醫師考試的通過與否沒有直接的關連性(H8)。
當然這些假設必須藉由資料的收集與分析，用推論統計的原理去加以檢定。首先我必須用問卷調查去收集可以衡量這些關係變數的資料，用迴歸模式去探討LMX(自變數)與各個預測的結果(應變數)之間的關係。在分析的同時，還必須控制其它可能對這些關係造成干擾的因素，比如住院醫師的智商、醫學院成績、住院訓練的年數、性別、婚姻狀態、子女數等；住院訓練計畫主持人的臨床年資、擔任計畫主持人的年資、在醫院的服務年資等；住院訓練計畫的科別，以及參加專科考試的年別等。
這些關係的探討應該有助於我們瞭解住院醫師訓練當中一個重要關係面向對住院醫師的社群參與情況以及學習成果的可能影響。
[1] Lave, J. and Wenger, E. 1991. Situated Learning: Legitimate Peripheral Participation. Cambridge: Cambridge University Press.
2008年11月30日 星期日
健康經濟學看美國的護理之家產業
護理之家產業在美國健康照護體系中佔相當重要的比重，而且有不少獨特的面貌，讓學者很感興趣，因此也有許多相關的研究在探討護理之家的行為與成果。
根據1999年美國護理之家調查，美國護理之家總數大約是18,000家，總床數合計將近兩百萬張床(1,879,600)，已經超過全美國急性醫院病床數，平均每一間護理之家約有105張床，不過規模相差也不小，少於50床與大於200床的護理之家大約各佔總家數的10%，介於50與99床之間，以及介於100與199床之間的護理之家則各佔總家數的40%。
美國護理之家產業生態很特別的一點，是營利性的機構佔大多數，約有三分之二的護理之家是營利性質的(for-profit)，另外非營利(not-for-profit)的護理之家大約佔四分之一，剩下的是屬於政府經營的護理之家。這與美國大多數的醫院(60%)是屬於非營利機構，22%是公營醫院，只有18%是營利醫院的情況幾乎相反。因此健康經濟學家對這個現象，以及不同所有權的護理之家對服務品質、收費價格與政策的反應的差異提出一些理論加以解釋，相當有趣，稍後會做簡要的討論。
美國護理之家主要的收入來源，最大宗的付費者是Medicaid(佔護理之家總收入的六成)，其次是住民自付或民營的保險公司的給付(佔25%)，最後是Medicare(佔15%)。很多人以為護理之家住民絕大多數是年長者，而絕大多數美國年長者都是Medicare的受益人，因此入住護理之家的費用大多由Medicare給付。事實不然，Medicare給付的項目主要是急性醫療以及出院後短期(100天以內)的急性後療護(post-acute care)。也就是說，如果一位Medicare的受益人出院後病情需要入住護理之家，Medicare最多只給付100天的費用。超過100天之後這位受益人就必須自付護理之家的療護費用。由於入住護理之家的費用相當高(每個月大約是3,000~6,000美元)，除非該住民自己已經投保民營的長期照護保險，或者自己或家屬有很充沛的收入或積蓄，否則護理之家的費用很可能使自己的財產用完(spend-down)。在這種情形下，年長住民便成為低收入者，開始符合成為Medicaid受益人的條件，而Medicaid的給付項目包括護理之家的費用，因此許多護理之家年長住民的費用後來都是由Medicaid給付，這是為什麼Medicaid成為護理之家主要付費者的原因。
由於若要成為Medicaid與Medicare的特約機構，護理之家必須接受相關的評鑑與認證，因此美國的護理之家絕大多數(80%)同時有Medicaid與Medicare的認證，另外大約有10%的護理之家只接受Medicaid的認證，還有一些只接受Medicare的認證，以及少數沒有認證的機構。依照美國聯邦政府的定義，有接受Medicare認證的護理之家稱為skilled nursing facilities(SNF)，這些機構的護理與照護人力編制比例比較高，照護對象的依賴程度也比較高；只接受Medicaid認證的護理之家則被稱為nursing facilities，不過一般都將skilled nursing facilities與nursing homes混著使用。
美國護理之家住民總數大約是160萬人，平均年齡超過80歲，有將近一半的住民年齡超過85歲，大約四分之三的住民的ADL在3或以上；將近一半的住民有多重病症，四成住民有三種或更多的病症。七成的住民是女性，但絕大多數(90%)是白人住民。
有學者研究有哪些影響年長者入住護理之家的主要因素，除了上述的年齡，依賴程度、病症、族群、性別的因素之外，缺乏配偶的照顧(沒有配偶或配偶無力照顧)也是一個非常重要的因素。
與一般商品的市場很不一樣地，健康照護產業的市場偏離完全競爭市場的條件相當遠。以醫院產業來說，許多醫療消費者都有健康保險，因此對醫療服務的價格不敏感；一般消費者對醫療服務品質缺乏足夠的知識去判斷其好壞，這是醫病資訊不對等的問題；許多醫療服務本身具有正面的消費外部性或者屬於公共財，若只靠市場的話會有服務提供不足的問題，因此需要公家醫院或非營利醫院去補足；政府對醫院的設立設有審核或管制機制，因此有明顯的進入障礙，對現存的醫院來說這形成一種經營的保障，降低競爭的程度；還有，醫院服務大致上有其地區性，消費者所能選擇的就醫對象相當有限；最後，由於消費者有不同的偏好，以及受到醫病之間特殊的信賴關係與忠誠度的影響，使得每一家醫院所提供的服務對不同消費者而言都有其差異性存在。這些因素使得醫院市場無法成為完全競爭市場。
健康經濟學家普遍認為以上的現象在護理之家產業中要比在醫院產業中更為明顯。美國許多州對護理之家的設立也有管制與核准的機制；此外，護理之家可能比醫院更有地域性，四分之三的住民所入住的護理之家就在住民原本居住地的同一個郡裡面。
護理之家產業中，資訊不對等的問題比在醫院更為嚴重，住民大多是年長者而且身體機能或認知能力多半已經比較退化，加上很多情況家人不在身邊，無從協助判斷護理之家的品質。就算入住後覺得不滿意，因為身體狀況考量以及欠缺相關的資訊，住民也不想或不知道要如何更換，因此大多數住民一入住之後，就不會再更換護理之家。這些因素加上原本就很高的佔床率，大大降低護理之家用品質與口碑取勝的動機。
美國一般社會大眾對護理之家的照護品質頗感擔憂，主要原因是護理之家的員工薪資偏低，照護人員流動率高居不下(有不少機構甚至超過五成的流動率)，護理人力短缺的情形比醫院更加嚴重。再加上前述的資訊不對等與市場失靈的問題，教人不敢對護理之家的品質有太大的信心。
健康經濟學家一般認為在資訊不對等的情況下，非營利性的護理之家照護品質會比營利性護理之家來得好，主要理由是因為營利護理之家比較會利用資訊不對等的優勢，也就是住民或家屬缺乏判斷照護品質的能力，藉此降低必要的照護成本與品質，使獲利達到最大。有些經濟學家稱此情形為「契約失靈」(contract failure)，也就是說原本依照護理之家與住民之間的照護契約，護理之家應該要提供A級的照護品質，結果營利性護理之家趁住民無從判斷照護品質的弱點，背地裡只提供給住民B級的照護品質，這是一種投機(opportunistic)的行為。
相較之下，非營利醫院因為受到法令的限制，不能分配經營的利潤(經濟學稱此為「不可分配限制」non-distribution constraints)，只要守住經營財務平衡的大原則之下，沒有特別需要去緊縮照護成本的誘因，因此會投入比較多的資源在對住民的實際照護上面，產生較好的照護品質。此外，非營利護理之家通常財務以外的服務宗旨與目標，如慈善、信仰、服務理想、名聲等，用經濟學術語來說，非營利與營利護理之家有不同的經營效用。這些因素甚至有可能使得非營利護理之家做出超越財務損益兩平的品質程度，只要這些非營利機構能夠取得社會資源(如慈善捐款或政府補助)長期的挹注。
經濟學家認為這種契約失靈就是非營利機構如非營利護理之家在市場中出現以及有其必要性的主要原因。消費者或住民之所以選擇入住非營利護理之家，是基於相信非營利護理之家比較不會在照護品質上投機，所以當選擇非營利護理之家之後，可以降低交易成本，省掉不少為了搜尋高品質護理之家以及監督其照護品質的時間、精力與成本。
最近讀到一篇研究論文[1]就是在探討當有資訊不對等的情況時，營利與非營利性護理之家的照護品質是否有明顯差別？研究者拿護理之家的住民死亡率、壓瘡、脫水、泌尿道感染做為品質指標，並控制住民本身的健康情況、依賴程度、年齡、意識能力、以及相關危險因子，去比較營利與非營利性護理之家的照護品質。
在這篇文章中，研究者用兩種狀況來衡量資訊不對等的程度。第一種是當住民有一個月以上沒有配偶與子女來探望，第二種情況是住民本身的意識不清楚。後面的狀況是住民本身無法判斷照護品質的好壞，前面的狀況是當住民沒有親人協助判斷照護品質。結果這篇研究發現，當這兩種情況沒有被考慮的情況下，營利與非營利性護理之家的照護品質並沒有顯著的差別，可是當這兩種情況其中一種存在時，好幾個照護品質指標便呈現顯著的不同，而且是非營利性護理之家的照護品質要比營利護理之家的照護品質來得理想。因此，上面所討論的健康經濟學觀點獲得實證研究的支持，營利性護理之家確實可能利用資訊不對等的情況，降低其照護品質，以達到追求利潤的效果，而這個現象在非營利性護理之家中比較不會發生。
一般來說，健康經濟學家認為營利護理之家比較會採取低價定位，非營利護理之家則是傾向高品質定位。因此在同一個市場中，營利與非營利性護理之家之間事實上並沒有太明顯的競爭關係，因為各自鎖定不同的顧客群。不過有些經濟學家認為他們之間還是會互相影響，比如認為若兩者之間的競爭程度上升，導致非營利性護理之家的市佔率下降時，在消費者無法判斷實際照護品質的情況下，非營利性護理之家可能會降低照護品質，以便能夠在價格上與營利護理之家互做競爭。不過，密西根大學醫務管理與政策研究所的Dr. Richard Hirth指出，同市場中非營利性護理之家較高的照護品質對營利性護理之家是重要的壓力，所以當某個市場中非營利性護理之家的市佔率下降時，營利性護理之家便更沒有提升品質外部比較與壓力，因此結果是營利性護理之家照護品質的惡化。
另外一篇文章[2]探討一個很耐人尋味的問題，那就是有好幾篇實證研究發現當Medicaid提高護理之家的給付標準後，護理之家的照護品質不增反減。Medicaid是美國護理之家最主要的給付來源，可是Medicaid的給付明顯偏低，大約只有Medicare給付的七成，一般住民自付費或民營長照保險給付的一半。因此為了提升護理之家的照護品質，許多州都提高Medicaid對護理之家的給付標準，可是結果卻讓人跌破眼鏡。到底是甚麼原因導致這個結果？幾位經濟學家提出以下的理論來解釋這個現象：
首先，雖然Medicaid的給付較低，但是依照法令以及護理之家與Medicaid的合約規定，護理之家對所有的住民的照護都必須一視同仁，不能因為付費者或給付不同而對住民有不同的待遇。同時，護理之家的照護品質是整體性的，比如環境、設施與人員素質；一般消費者在考慮入住某一家機構時也會就整體口碑與品質去衡量。這些因素都使得護理之家某種程度上必須提供一致的照護品質。
再來，由於護理之家費用逐年高漲，為了控制費用的上漲，許多州政府開始對護理之家的設立進行管制與審核，經濟學家稱此為「限床限制」(binding bed constraint)，只是需要護理之家照護的年長者人數還是持續增加。結果，護理之家產生供不應求的情況。基於自費住民的收費較高，Medicaid的給付偏低，護理之家便盡量讓自費住民優先入住，等有空床，再讓Medicaid住民入住。這麼一來，自費住民的需求可以獲得滿足，可是，Medicaid受益人需要入住護理之家的人數便超過護理之家所能提供給這些人的床數，發生過度需求(excess demand)的問題。
接著，在「限床限制」的狀況中，由於不論護理之家所提供的照護品質好壞，總是有Medicaid的受益人排隊要入住，因此護理之家不會覺得Medicaid的給付有讓他們想要提高照護品質的作用。不過，由於自費與Medicaid給付的差距，護理之家仍然需要維持一定的整體照護品質來吸引自費住民。當Medicaid給付調高，這兩種付費的差距縮短時，護理之家想要用品質多吸引自費住民的動機反而隨著差距縮小而降低，於是導致整體照護品質的下降。
這篇研究使用較近的資料來源，並採用機構所聘用的護理人力與住民發生壓瘡的情況做為照護品質的指標，並控制機構的床數、所有權，並校正住民的危險因子，發現Medicaid給付增加對照護品質有正面的貢獻，雖然效果不是很大。不過在護理之家床數管控比較嚴格的州，這個效果比較小。這個結論與以前相關的研究結果不太一致，作者認為並不是上述的經濟推論不對，而是護理之家的經營環境與以前已經有所不同。
最近美國護理之家的經營環境與以前的不同主要是經過1980與1990年代，美國政府提倡居家照護，使得護理之家的使用率有下降的情況，使得護理之家的佔床率有所緩和，因此Medicaid住民的過度需求程度已經不像以前那樣。護理之家在出現空床之下，也得設法提高照護品質來吸引Medicaid住民。
這些研究與討論可以讓我們對護理之家的屬性、政策、保險給付、照護品質、資訊不對等之間的互動關係有更多的瞭解。
[1] Chou, S. (2002). Asymmetric information, ownership and quality of care: an empirical analysis of nursing homes. Journal of Health Economics, 21:293-311.
[2] Grabowski, D. (2001). Medicaid reimbursement and the quality of nursing home care. Journal of Health Economics, 20:549-569.
2008年11月23日 星期日
組織中個人與情境的調和(person-environment fit)
組織是由個人所組成的，個人也是組織的基本動力，不過當組織形成之後，便反過來提供必要的環境與情境讓其成員在當中活動；在理想的狀況下，這些組織的情境應該是要幫助成員的活動去達成組織的目標，可是有時候這些環境也會對個人活動造成限制，或降低組織的成效。這兩者之間的互動所產生的微妙關係，是組織行為研究非常感興趣與重視的地方。
組織有自己的個性、文化、價值、目標、制度、結構與生命，這些組織的性格與其成員個人的性格與偏好不一定是一致的。組織行為學者提出「調和」理論，認為組織中個人與其情境的調和度是一個影響組織與成員行為與表現的重要因素。一般來說，當組織成員與組織情境的調和度愈高，該成員所感受到的工作壓力會比較低、工作滿意度會比較高、產生慢性身心疾病的機率較低、離職率較低；當團隊或組織中的整體成員與情境調合度較高時，團隊或組織的成效會比較好。這或許可以用「如魚得水」的道理來形容或映證。
組織中個人與情境的調和有很多不同的面向與組合，比如成員個性與工作性質的吻合度、成員價值觀與機構文化的契合度、主管領導方式與任務情況的調和度、員工工作主控權與工作量或複雜度的契合情形等。在這學期健康照顧機構的組織行為課程中，我們讀到六篇相關的研究論文，就是從組織成員與組織情境調和的角度看組織與組織成員的行為與表現。
第一篇文章[1]所探討的是成員價值觀與機構文化的契合度(personal value preference–organizational culture fit)對在會計公司服務的新進員工的離職的影響。首先研究人員開發出一種衡量公司文化的問卷量表，叫做組織文化量表(Organizational Culture Profile, OCP)，這是由54種價值取向的特性(如靈活、重視團隊、穩定、公平)所組成的，研究人員邀請每家會計公司的多位資深會計師，將這些價值特性從最能夠到最不能夠描述其公司文化的程度加以排列，藉此研究者可以去測量每家公司的價值文化。
接下來研究人員請每家公司的新進會計師根據自己的價值偏好，將這54種價值特性加以排列，藉此將每位新進會計師的價值偏好予以量化。然後研究人員藉由關聯分析，取得每一位新進會計師價值偏好與其公司的價值文化之間的吻合度，並去分析此吻合程度與新進會計師一年後對公司的投入感、工作滿意度、想離職的意向、以及兩年後的離職情形是否有相關性。
這份研究發現正如所預期的，新進會計師價值偏好與其公司的價值文化的吻合度相當能夠預測他們後來的工作表現與行為。調和度較高的新進會計師對公司有較高的向心力、較高的工作滿意度，比較沒有離職的念頭，兩年後繼續留在公司服務的情況也比較高。
上一篇文章發表之後相隔八年，有一位比利時的學者用同樣的量表與研究架構，在比利時進行相同的研究[2]，主要是去了解醫院新進護士的個人價值偏好與所服務醫院的價值文化契合程度，對這些新進護士一年後的離職或留任是否有所影響。結果得到與前一篇研究同樣的結果：與醫院的價值文化吻合度較高的護士一年後離職的情況比較少見。這個結論某種程度上證實組織成員的價值偏好與組織文化調和度的概念應該可以適用到其他國家以及不同的產業。
這篇文章還指出，這19家參與研究的醫院在新進護士的個人價值偏好與所服務醫院的價值文化契合程度上有顯著的不同，有些醫院的整體吻合度要比其他醫院的整體吻合度來得高。這個發現表示醫院在招募價值與組織文化契合度高的護士方面有不一樣的能力，有些醫院確實比其他醫院比較知道如何能夠招募到「志同道合」的護士。但是不同醫院為什麼在這方面會有不同的能力？或導致醫院在這方面成效不同的主要原因是什麼？目前還不是很清楚。
此外，是什麼機制導致個人價值偏好與組織文化吻合度低的成員的離職，也頗值得探討。我想到至少有兩種可能性：第一個是由於成員個人價值取向與組織價值文化的差異，導致該成員對組織的無法認同，因此決定離開；另一個原因可能是在這種不調和的情況中，組織的文化或價值形成一道無形的障礙，使得該成員無法融入該組織，於是迫使該成員離開。不過這只是推論而已，還需要進一步的研究證實。
第三篇[3]與第四篇[4]文章同樣都是在探討成員工作主控權與工作量的契合度與工作壓力之間的關係。Person-environment (P-E) fit理論經常被用來解釋工作相關的壓力，這個觀點認為工作壓力經常是源於工作環境對於員工有過高的要求(job demand)，但是工作環境卻無法提供足夠的資源滿足該員工在工作上的需要，這兩者之間的落差或不調和便是工作壓力的源頭。
後來有些學者認為這中間還有一個重要的因素要考慮，那就是員工所具有的工作主控權(job control)，其基本的假設是認為工作主控權可以幫助員工從心裡上克服或緩解工作要求所帶來的壓力。工作主控權有助於員工安排自己的工作進度，選擇所用的工作方法，決定達成任務的途徑與資源管道，因此可以使員工某種程度上超越組織環境的侷限，因此緩和工作要求直接帶來的心理壓力。
我們可以依照工作主控權以及工作要求的高低，將工作分成四種情況：第一種是工作要求不高，而工作主控權很大，這種情況所產生的工作壓力最低；第二種是工作要求與工作主控權都不高，在這種情況中的員工表現應該會是對工作相當被動或消極；第三種情況是工作要求很高，可是工作主控權卻很低，這種情形很容易帶給員工很大的工作壓力；最後一種情形是工作要求與工作主控權都很高，這最能在不讓員工感受到工作壓力的情況下激發員工的主動性與學習。
這兩篇文章，就是用這個種個人工作主控權與組織工作要求契合(job demand- control Model, JD-C)的架構，去分析工作中的壓力問題。
第三篇文章的重點在於針對醫院與護理之家中從事與議價或談判協商有關的部門員工，了解工作主控權(選擇所要使用的技能或方法，決定權)與工作要求程度的互動關係、工作穩定度、勞力程度、主管與同仁的支持等因素，對員工的工作壓力(工作不滿意度、睡眠問題、憂鬱或對人生的不滿意與身心壓力等)、過度勞累(情緒枯竭、喪失同情感與耐性、個人成就感等)、抽菸、和慢性心臟疾病指標是否有影響作用。
這份研究發現，在上述高工作壓力情況(工作要求高，可是工作主控權低)中的員工的工作不滿意度與情緒耗竭情況要比其他狀況來得特別嚴重。作者也發現，工作要求對工作壓力的影響最大，不過工作主控權也相當能夠減緩工作要求所帶來的壓力。工作要求程度也明顯與員工的情緒耗竭和喪失同情感與耐性有關聯性；工作主控權則能有效降低這兩種情況的程度。
第四篇文章主要是在研究主管的工作互相依賴(interdependence)程度(主管覺得自己工作的完成有多少程度是受其他人、單位或機構的影響、控制或決定)與工作互相依賴關係的明確度，對其所感受到的角色衝突(各工作相關對象對自己工作角色期待的不一致性)與模糊(對自己扮演的角色目標與意義的不確定程度)的影響關係。同時，研究人員還想去探討主管對工作的主控權是否會改變這個關係，也就是，當某位主管具有較大的工作主控權，其角色衝突與模糊感受到工作互依賴的影響程度是否與另一位工作主控權較低的主管有所不同。
這份研究發現，工作互相依賴關係愈不明確，主管角色的模糊感會愈大；可是當主管擁有較大的工作主控權時，這個影響程度會降低。此外，工作互相依賴程度確實會增加主管工作角色衝突的感受，不過當主管擁有較大的工作主控權時，這個衝擊並沒有明顯減少。此外，作者還預測當工作主控權大且互相依賴關係不明確時，會使得工作互相依賴程度與主管工作角色衝突的感受比較凸顯。不過，這個假設沒有得到支持。但是，作者發現，當工作主控權大且互相依賴關係程度高時，會使得工作互相依賴關係不明確與主管工作角色模糊感受的關係更為強烈。
這些結論表示，主管所擁有的工作主控權(個人)與工作相互依賴的狀況(工作情境)之間的某些搭配度對於主管角色扮演的某些感受是有相關的。
不過，工作主控權或者較豐富的工作內容並不一定每次都帶來正面的效果。有一篇文章[5]就是在探討員工的個性與工作屬性的搭配情況，對一家醫院中護士的健康的影響。
如果依照工作特性理論(Job Characteristics Model)，內容多元豐富的工作(enriched jobs，指需要用到多種技能、具有完整性與重要性、自主性高且能夠獲得誠懇回饋的工作)通常可以帶給員工較大的工作意義感、責任感以及對工作結果的瞭解，進而提升員工的工作滿意度、動機、成長、工作有效性、並降低曠職與離職率。可是這篇文章認為這個原則並非在任何情況上都適用，比如對某些個性的員工就可能不成立。
這篇文章假設對於看待人事物比較負面，容易具備敵意(hostile)的員工來說，自主性高且內容豐富多元的工作可能適得其反，帶給這些員工負面的感受，導致影響其健康。
這個研究將工作特性分成四個面向來看，分別包括工作主控權程度、工作範圍、所需要的技能多寡、以及所承擔的責任。研究結果發現，除了工作主控權之外，其他三個面向愈高對有敵意性格的護士多少會產生健康上不良的影響。至於具備敵意個性的護士若擁有主控權較高的工作，健康狀況一般來說反而比較好，可是卻也使用較多的醫療資源，申報較多的健保給付。
雖然這份研究的結果不全然如所預期的，但是至少告訴我們員工性格特質與工作內容的互動關係是一個重要的考量因素。我們不能假設同樣的原則在所有人身上都適用。教育上強調因材施教，機構在職務安排與設計時也多少要考慮到員工的特質，做到因人設事，才能使機構有較佳的整體成效。
最後一篇文章[6]所討論的是主管領導方式與任務性質的契合度，這是屬於狀況領導的一環。狀況領導理論認為沒有一種領導方式在任何的狀況中都有效，領導者必須視對象與任務的狀況採取適合的領導方式，當這兩者達成某種程度的調和時，比較能夠產生領導所預期的效果。
這份研究的研究對象是在醫院急診的創傷處理團隊成員，研究人員將他們分配在八種假想的狀況，這些狀況是依照三個面向的高低程度所構成的：(1)病人的受傷嚴重程度；(2)團隊的經驗豐富與否；(3)領導者是採取的授權還是主導的方式。然後這些創傷團隊的成員針對所被分配到的假想狀況，去表示在這種狀況時，團隊的成效會是怎樣[7]？
研究發現，當病人受傷程度很嚴重時，領導者採取主導的方式比較有效；而授權式領導方式在病人傷勢不太嚴重時比較理想。不過，授權的領導方式不論是對有經驗或較沒有經驗的團隊，都比主導的領導方式來得有效。
個人與組織情境的互動提供管理者與領導者一個重要的面向，去思考領導風格與方式，挑選員工、安排職務、與設計工作。管理與領導應該不是將一個抽象的原則套用到所有的情況與對象，而是根據對象與情境的特性，善用最適合的原則去讓組織產生最佳的綜效。
[1] O’Reilly, C.A., Chatman, J., Caldwell, D.F. (1991). People and organizational culture: a profile comparison approach to assessing person-organization fit. Academy of Management Journal, 34(3):487-516.
[2] Vandenberghe, C. (1999). Organizational culture, person-culture fit, and turnover: a replication in the health care industry. Journal of Organizational Behavior, 20: 175-84.
[3] Landsbergis, P. A. (1988). Occupational stress among health care workers: A test of the job demands-control model. Journal of Organizational Behavior, 9: 217-239.
[4] Wong, S. S., DeSanctis, G., & Staudenmayer, N. (2007). The Relationship between task interdependency and role stress: A revisit of the job demands-control model. Journal of Management Studies, 44(2), 284-303.
[5] Dwyer, D.J. and Fox, M.L. (2000). The moderating role of hostility in the relationship between enriched job and health. Academy of Management Journal, 43(6): 1086-1096.
[6] Yun, S., Faraj, S., and Sims , H.P. Jr. (2005). Contingent Leadership and Effectiveness of Trauma Resuscitation Teams. Journal of Applied Psychology, 90(6):1288-1296.
[7] 這種就某種假想狀況，而非針對實際的去做意見調查研究方式通常被稱為Vignette
醫院的資金籌措(Financing)
一個機構若決定某一個新的投資發展計畫之後，再來就是要考慮該計畫的資金籌措與來源。一般來說，資金籌措可以分成兩種主要的途徑，一種是用淨資產去籌措資金(equity financing)，對營利性的醫院，可以透過發行股票，出售其股份的方式籌措資金，或者將要分配給股東的利潤保留(retained earnings)做為投資的資金。對非營利醫院來說，雖然不能發行股票，但可以(且必須)將經營的盈餘留做發展的資金，同時，也可以透過募款取得所需要的發展資金。
另一種籌措資金的管道是負債融資(debt financing)，即透過貸款、發行債券去籌資(台灣的醫院好像沒有發行債券，美國許多醫院或醫療體系都有發行債券來籌資)。
投資決策與資金籌措決策不僅是分開的，兩者還有許多對比：
1.投資是現在拿出一筆現金，去換取未來預期的現金收入；籌資則是先取得一筆現金，日後必須連本帶利計還。(即使是用機構的資金去投資發展，也要考慮這些資金的機會成本)
2.投資決策的準則是該計畫淨現值大於零，或者採用淨現值最大的計畫；資金籌措則是採用有效利率(effective interest rate, EIR)最低的方案。
3.投資分析主要的依據是損益表(收入、支出與盈餘)；籌資分析則要根據資產負債表(資產、負債及淨資產)，並使負債/資產的財務結構達到最佳的狀態。
4.通常來說，籌資決策的風險遠比投資決策的風險低，由於金融市場要比醫療服務市場容易預測，而且籌資決策較容易反轉(若貸款錯誤的話，可以盡快將借款還清來減少損失)，投資決策通常很難逆轉，影響比較久遠。但這不表示籌資就沒有風險，由於資金市場的資訊也是有不對稱的情況，我們經常無法完全掌握，此外籌資的過程的一些交易成本及約定的條件(如貸款期間、利率本身)，都會帶來相關的風險。
雖然投資決策與籌資決策是分開的，但兩者透過折現率(discount rate)產生關連。如果某一個投資發展計畫的資金來自醫院內的資金，那計算投資計畫淨現值的折現率就是醫院的同一類計畫的內部報酬率(internal rate of return)，此即醫院在同一類計畫的資產(機會)成本。如果該投資發展計畫所需的資金是來自貸款、發行債券，則計算投資計畫淨現值的折現率就是該項貸款或債券的有效利率(EIR)。有些時候貸款的利息不一定等於其EIR，因為可能還有其他的附帶交易成本(貸款手續費、保證金、抵押金等)含蓋在內，在此情況下我們則要計算各個籌資方案的EIRs，選擇EIR最低的方案做為籌資來源，再用此EIR去計算投資方案的淨現值(NPV)，看NPV是否是正值，或從眾多投資方案中採用NPV最大的投資方案。
在擇定籌資方案時，除了比較其EIRs之外，還要考慮是否有其他限制，如果兩種融資方式的EIR差不多，但是其中一個彈性較小，另一個彈性較大，比如沒有限定還款期間，則我們應該選擇較有彈性的方案。
美國醫院可用的籌資管道很多元化，在負債籌資方面，有銀行貸款、商業本票、銀行信用狀約定書、抵押貸款、公債、發行免稅債券、私人債券等。可能是以前自己從未處理過融資管道，因此對這些名詞相當陌生，且不知道台灣是否也有這些籌資管道。此外我有一種感覺，就是與台灣人相較來說，美國人民比較習慣貸款，台灣人比較會存款，盡量不要欠債，這可能是文化上的差異，反應到經營管理上面，多少也會形塑出不同的醫院理財理念與方式。
對於設備投資方案，除了用醫院自己的資金或借錢去購置之外，還有另一個選擇，就是透過租借的方式取得該項設備。因此租借也可以視為一種融資管道，只是在思考設備租借決策時，投資與籌資這兩項因素會直接相互影響。這時的決策原則，仍然應該採取投資與籌資評估分別進行，然後再將兩者所計算出來的NPVs相加，根據相加之後的adjusted present value(APV)來做決定。實務上就是先以非租借方式去評估該設備投資計畫的NPV，再去計算租借設備的NPV，如果租借設備的NPV是正值，表示租借方式優於其它的籌資管道，然後再將設備投資計畫的NPV與租借設備的NPV相加，算出APV，若APV是正值，表示以租借的方式去取得此設備是有正面財務效益的投資。
設備租借的方式有單純出借設備或設備加上維修，有的租約到期後設備要再歸還設備公司，有的則不必歸還、由醫院處理或繼續使用。在美國，醫療設備租借相當普遍，主要是因為有減稅的誘因：對營利醫院來說，租借設備的租金是免稅的；對儀器設備公司來說，因為要承擔該設備的折舊，可以獲得少繳稅金的效果，儀器公司便可以將此減稅效益轉換成較優惠的租金，將設備租借給非營利醫院。
另一種籌措資金的管道是負債融資(debt financing)，即透過貸款、發行債券去籌資(台灣的醫院好像沒有發行債券，美國許多醫院或醫療體系都有發行債券來籌資)。
投資決策與資金籌措決策不僅是分開的，兩者還有許多對比：
1.投資是現在拿出一筆現金，去換取未來預期的現金收入；籌資則是先取得一筆現金，日後必須連本帶利計還。(即使是用機構的資金去投資發展，也要考慮這些資金的機會成本)
2.投資決策的準則是該計畫淨現值大於零，或者採用淨現值最大的計畫；資金籌措則是採用有效利率(effective interest rate, EIR)最低的方案。
3.投資分析主要的依據是損益表(收入、支出與盈餘)；籌資分析則要根據資產負債表(資產、負債及淨資產)，並使負債/資產的財務結構達到最佳的狀態。
4.通常來說，籌資決策的風險遠比投資決策的風險低，由於金融市場要比醫療服務市場容易預測，而且籌資決策較容易反轉(若貸款錯誤的話，可以盡快將借款還清來減少損失)，投資決策通常很難逆轉，影響比較久遠。但這不表示籌資就沒有風險，由於資金市場的資訊也是有不對稱的情況，我們經常無法完全掌握，此外籌資的過程的一些交易成本及約定的條件(如貸款期間、利率本身)，都會帶來相關的風險。
雖然投資決策與籌資決策是分開的，但兩者透過折現率(discount rate)產生關連。如果某一個投資發展計畫的資金來自醫院內的資金，那計算投資計畫淨現值的折現率就是醫院的同一類計畫的內部報酬率(internal rate of return)，此即醫院在同一類計畫的資產(機會)成本。如果該投資發展計畫所需的資金是來自貸款、發行債券，則計算投資計畫淨現值的折現率就是該項貸款或債券的有效利率(EIR)。有些時候貸款的利息不一定等於其EIR，因為可能還有其他的附帶交易成本(貸款手續費、保證金、抵押金等)含蓋在內，在此情況下我們則要計算各個籌資方案的EIRs，選擇EIR最低的方案做為籌資來源，再用此EIR去計算投資方案的淨現值(NPV)，看NPV是否是正值，或從眾多投資方案中採用NPV最大的投資方案。
在擇定籌資方案時，除了比較其EIRs之外，還要考慮是否有其他限制，如果兩種融資方式的EIR差不多，但是其中一個彈性較小，另一個彈性較大，比如沒有限定還款期間，則我們應該選擇較有彈性的方案。
美國醫院可用的籌資管道很多元化，在負債籌資方面，有銀行貸款、商業本票、銀行信用狀約定書、抵押貸款、公債、發行免稅債券、私人債券等。可能是以前自己從未處理過融資管道，因此對這些名詞相當陌生，且不知道台灣是否也有這些籌資管道。此外我有一種感覺，就是與台灣人相較來說，美國人民比較習慣貸款，台灣人比較會存款，盡量不要欠債，這可能是文化上的差異，反應到經營管理上面，多少也會形塑出不同的醫院理財理念與方式。
對於設備投資方案，除了用醫院自己的資金或借錢去購置之外，還有另一個選擇，就是透過租借的方式取得該項設備。因此租借也可以視為一種融資管道，只是在思考設備租借決策時，投資與籌資這兩項因素會直接相互影響。這時的決策原則，仍然應該採取投資與籌資評估分別進行，然後再將兩者所計算出來的NPVs相加，根據相加之後的adjusted present value(APV)來做決定。實務上就是先以非租借方式去評估該設備投資計畫的NPV，再去計算租借設備的NPV，如果租借設備的NPV是正值，表示租借方式優於其它的籌資管道，然後再將設備投資計畫的NPV與租借設備的NPV相加，算出APV，若APV是正值，表示以租借的方式去取得此設備是有正面財務效益的投資。
設備租借的方式有單純出借設備或設備加上維修，有的租約到期後設備要再歸還設備公司，有的則不必歸還、由醫院處理或繼續使用。在美國，醫療設備租借相當普遍，主要是因為有減稅的誘因：對營利醫院來說，租借設備的租金是免稅的；對儀器設備公司來說，因為要承擔該設備的折舊，可以獲得少繳稅金的效果，儀器公司便可以將此減稅效益轉換成較優惠的租金，將設備租借給非營利醫院。
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