患難中醫病見真情

今年六月底八仙樂園發生粉塵爆，導致非常嚴重的傷亡。根據衛福部統計，事件發生後總共有510名傷患被送往台北、新北、桃園、基隆等縣市38家醫院收治，為國內有史以來燒燙傷人數最多的災害，傷者平均燒燙傷面積約45%，燒燙傷面積大於40%之傷病患計有257人，其中80%以上傷患人數共24人。事發三周後(07/18 10:00為止)，衛福部公告仍有370人在13個縣市共42家醫院接受治療（234人在加護病房，其中174人病危），並已經有7位傷者不幸過世[1]。

發生如此慘痛的事件，讓500多位年輕人及其家庭陷入危難，面臨嚴苛的人生考驗，實在令人震驚與不捨。

但最壞的時刻，也是最好的時刻；在最黑暗的地方，更能凸顯一絲光線的明亮與可貴。人性的美善與高貴在患難中更能夠被看到，在這次災難中，我們再一次經歷台灣社會的溫暖，特別是醫病之間原本的那份互相扶持與依賴之情。

在粉塵爆發生的當天晚上，北部四縣市共有38家醫院的醫護人員迅速動員，徹夜對傷患全力搶救。第一時間收治最多傷者的馬偕醫院，台北和淡水兩院區接獲93名患者，共收治83位患者。當天馬偕醫院共召回近500名(430位護理人員、36位醫師與10位行政人員)下班或休假的醫護人員投入救援。有護理人員接到通報，孩子一時找不到人托顧，就帶著小孩回到醫院支援。也有許多下班的醫護人員從電視新聞或網路得知訊息，就立刻自動回到醫院，投入救援行列。

另外一家大型醫院的急診室當晚在三個小時內搶救三十多位傷患，經過處理後將傷者轉入加護病房繼續治療。醫院急診室在如此短的時間要救治這麼多的重傷患，已遠超過急診室原本的負荷，必須啟動大量傷患的應變作業，傾全力支援急診室。這家醫院除了調動包括院內各病房的醫護人員，用巴士去醫護宿舍載同仁回院支援，許多醫護人員都主動趕回醫院救援，連護理實習生和實習醫師也都投入。

叫人非常感動的是，有些具有照護燒燙傷病人經驗、但已經離職的護理人員在事件發生後，看到臨床上處理燒燙傷的專業醫護人力嚴重不足，為了病人和同事的需要，二話不說便回院支援。

這些在第一時間投入搶救傷患的熱血醫護人員，絕對是台灣社會的珍貴資產。他們的無私、敬業、為傷患義無反顧的精神，不僅是傷者生命的保障，更贏得社會大眾的尊敬。儘管不少醫護人員平時會抱怨工作環境和條件不佳、醫療制度不友善、醫病關係的緊張等，可是當社會和病人有需要的時候，他們那股專業的助人情懷是無法壓抑與隱藏的。

當天晚上，有高達470名燒燙傷患者需要住院治療，許多收治傷者的醫院原本就幾乎滿床，而且台灣醫院的燒燙傷病房總床數也僅一百多床，大多數傷者必須住進加護病房。在這麼緊急的時間內，醫護人員為了替燒傷病患挪出合適的床位一定大費周章；其實除了醫護同仁的努力之外，許多住院病人的體諒也是功不可沒，多虧當時其他住院病人同意配合，甚至有病人主動說服自己的家屬，轉出床位讓給傷患。此外，多家醫院在最快的時間將特定的病房區改裝成收治燒燙傷患者的專區，以減少感染的發生。

這次事件中的燒燙傷患者，不僅為數眾多，他們後續的照護更是需要長期抗戰，對傷者、醫療團隊和現有醫療制度都是嚴峻的考驗。然而，台灣是一個充滿愛心的人情味的國度，在有需要的地方，各界的支援與關心就會源源而來。

台灣形體美容整合醫學會在六月底公布，有超過一百家的醫美診所提供八仙樂園塵爆燒燙傷患門診免費換藥，直到傷口癒合[2]。此外，傳統整復推拿師職業工會全國聯合總會也宣布，將以2個月的時間陸續派傳統整復推拿人員於白天進駐收治醫院，免費為每位醫護人員提供20分鐘按摩服務[3]。

大面積燒燙傷患者在換藥及清創時的疼痛，一般人無法想像，儘管使用止痛藥物，但效果十分有限。此次塵爆傷者絕大多數是年輕人，可是他們在咬著牙根，忍受清創、換藥與復健極度的痛楚時，卻依然展現出高度可貴的素養--對辛苦照顧他們的醫護人員表達感謝與信任。

馬偕醫院燒燙傷病房專任物理治療師林家穗是在第一線陪伴傷者的醫療人員，她看到年輕傷者的痛苦，相當不捨且感動地說：「看到這些孩子換藥後痛到一直發抖甚至嚎啕大哭，卻還是努力地坐起身積極復健，結束後還不忘對治療師說聲謝謝，插管而無法出聲的病人也努力點頭致謝，林家穗說，這些回應讓她心中充滿再接再厲的能量，她也要盡其所能幫助這些孩子們！[4]」

署名「爆肝護士」的兩位護理師，當天晚上在急診室也看到類似的情景。一位被嚴重燒傷的年輕女孩，在經歷護理人員辛苦為她打針之後，忍痛含淚向護理人員表達：「不好意思讓你們那麼忙了…。」另外一位雙腳被燒到沒有皮膚的男孩，在護理人員為他清洗傷口、完成包紮後，儘管過程中痛到不行，他還是不忘向護理人員道謝。

這些來自塵爆傷者的真心回饋，讓「爆肝護士」有感而發：「醫護人員的使命感是建築在病人與家屬的信任感上；而醫護人員真的要的不多，病人或家屬的一句『謝謝』，就能讓我們充滿溫暖，讓我們充滿鬥志再去面對這失衡的醫療環境！。[5]」

八仙樂園塵爆發生至今已經三個禮拜，儘管在一個多元社會中，不同處境和立場的人或團體會有不同的見解和需求，難免有些紛擾。但整體來看，台灣還是將其充滿溫情的內涵成熟地展露出來。短短兩周就累積各界11億的捐款；大批醫師、護理師、治療師、社工師、心理師日以繼夜地治療、照護與陪伴傷者及家屬；燒傷患者對醫療人員的信任、感謝；各個專業團體對傷患及醫療團隊的支持；台北醫學大學牙醫系學生蘇家陞雖然不幸傷重死亡，家屬將其器官捐出，遺愛人間，令人動容！這一切都大大鼓舞了我們，讓我們看到深存於台灣醫界、民間、醫病之間那份純真的美善與盼望。

本文2015年7月23日發表於「獨立評論@天下」。 

http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/3117

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[1] 衛福部因應八仙樂園粉塵暴燃事件專案小組說明(2015/7/18) http://www.mohw.gov.tw/CHT/blast/DM1_P.aspx?f_list_no=878&fod_list_no=0&doc_no=50371

[2] 上百家醫美診所免費為八仙傷者換藥，蘋果即時新聞。http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20150629/637748/

[3] 千名推拿師報到！免費為塵爆醫護按摩，自由時報電子報。http://news.ltn.com.tw/news/society/breakingnews/1370530

[4] 馬偕物理治療團隊協助傷者即早復健。http://www.mmh.org.tw/info-news-detail.asp?id=2844

[5] 【加護日誌】多一點感謝少一分責怪，就是支持醫療人員！https://nurseilife.cc/cheer-up/

中西醫醫病關係相對論

台灣近代第一位西醫師、來自蘇格蘭的長老教會宣教師馬雅各醫師(Dr. James L. Maxwell)在150年前踏上台灣的土地，並於1865年6月16日在台南看西街租屋作為佈道和診療所，展開在台灣醫療和傳教的工作。這不僅是他個人生涯的里程碑，也是長老教會團體在台灣拓展的起點，更是台灣醫療與社會的重要轉折。

馬雅各醫師來台，代表西方的醫療開始與台灣人民接觸、甚至是碰撞。由於西醫的手術與藥物療效顯著，對當時府城的漢醫和民俗療法工作者產生威脅；加上民眾對西醫完全陌生，以及對洋人的排斥，本地醫療工作者遂謠傳馬雅各醫師取人心與眼睛製作藥粉，挑撥民眾予以攻擊及驅趕。使得馬雅各醫師不得不遷移到能夠受到英國領事館保護的打狗旗後(今高雄旗津)繼續行醫。

原來，台灣的醫病衝突或醫療糾紛不是今天才發生，150年前馬雅各醫師就碰到了。

或許這段歷史讓我們感到訝異，但也幫助我們了解到，今天已經成為醫療主流的西醫在剛進到台灣時，過程一點都不順利，甚至是曲折、充滿危險的。醫療本身其實帶有濃厚的文化色彩，當一種新的醫療思維與方式進到一個社會時，可能是會引發暴動的。

著名的科學史學者孔恩(Thomas Kuhn)指出，在每一門科學領域之中，存在不同的學派，各個學派有自己的擁護者社群，採用不同的觀點或假說去理解他們所關切的現象，建構出解釋與預測結果的理論，形成某種獨特的科學典範、型式或文化。不同的學派之間因為所擁護的典範完全不同，幾乎無法理性討論或對話，直到某個原本主導該科學領域的學派因為受到太多的異常(無法用其典範解釋的現象)挑戰，在無力招架之下才由另一個新的學派及科學典範所取代。孔恩用「科學結構的革命」來形容重大科學典範轉變的過程。

用這樣的觀點來看，中醫和西醫其實是醫學中兩種不同的學派，各有自己獨特的思維、理論、執醫模式和擁護群。150年前馬雅各醫師單槍匹馬將西醫帶進以漢醫及民俗療法為主流的台灣，當然會引起強力的排斥與極大的衝突。

經過150年，今天的醫學主流已經轉移到西醫，健保各部門的總額分配中，西醫經費為最大宗，佔將近90%(醫院、診所、洗腎各佔64%、18%和6%)，牙科約佔6%，中醫約佔4%。然而中醫仍然存在，佔有一定的市場，並且有其擁護群，繼續發揮其診療的功能。

在醫病關係上，中醫似乎比西醫來得和諧。國內好幾份研究調查都指出，中醫師經歷到醫療糾紛的比例明顯要比西醫師來得低。楊哲彥中醫師和楊秀儀教授1999年的調查研究[1]發現，在執業的中醫師族群中，有15.4 %的中醫師，在其執業生涯中有遇到醫療糾紛的經驗。陳俞沛醫師2009年的調查[2]則指出有10.2%的執業中醫師，在其執業生涯中曾遭遇醫療糾紛。

對照陳榮基教授和謝啟瑞教授於1991 年對西醫師所進行之調查[3]，發現有高達44%的西醫師在其執業生涯中曾遭遇過醫療糾紛。吳俊穎、賴惠蓁、陳榮基等人在2005年所做的調查[4]指出有36％的醫師曾經發生過醫療糾紛。由此可見，國內西醫師在職業生涯中發生醫療糾紛的機會是中醫師的2-4倍。若以醫療糾紛盛行率作為衡量醫病關係的一項指標，意謂中醫的醫病關係顯然比西醫來得較好。

楊哲彥中醫師和楊秀儀教授認為中醫的醫療糾紛盛行率比西醫低，可能原因有以下幾點(摘錄自該篇論文)：

（1）    中醫疾病的嚴重度較低，較少面對危急（如急診及住院）的病患，而門診或住院會診病患的病情均較穩定；

（2）    中醫診療方式較保守，較少嘗試難的、新的診療手段；侵襲性的治療除針灸與傷科外較少，西醫診療儀器推陳出新，中醫則常被限制或無保險給付，(如膻中穴割治埋線治療氣喘、粉碎性骨折整復處置及物理治療儀器使用等都未在健保給付項目之列)；

（3）    中醫服務的態度較親切，整體而言，中醫診治病人注重整體，如中醫的「望聞問切」中問診的「十問」，即讓病患感受到醫生的關心與親切；

（4）    中醫較重視病患或家屬的感覺，溝通方式較通俗；西醫從專業的觀點與病患或家屬溝通，顯得較嚴肅，中醫病患常用俚語或俗話如火氣、閃到、心情放不開、壞睏（睡眠障礙），中醫都有通俗的解釋，西醫所講的「椎間板突出」病患不容易懂，講骨刺好像就懂了，專業術語使醫病溝通距離較大，造成病家的認知差異，診療問題產生時，糾紛的機率可能就較高了。

以上原因的前兩點涉及中西醫診療的病情與診療方式的基本差異，很難予以改變；不過後兩點我認為是每一位醫者(包括中、西醫師)最好都能夠具備的。第(3)點本質上是醫師對病人的關愛與尊重，具體展現在誠懇的態度與耐心，讓病人感受到醫者全方位的親切與用心。相較之下，西醫似乎讓人覺得是在診療疾病，而非診療病人。門諾醫院總執行長、資深神經外科黃勝雄醫師就相當感慨表示，西醫傳統上其實很注重直接從病人身上了解病情，做問診及理學檢查(基本的身體探查)。可是當各種先進的診斷儀器開發導入臨床運用之後，醫師越來越依賴醫療儀器來做診斷，相對的也逐漸減少與病人的直接接觸機會，醫療過程醫病互動減少，醫病關係也就隨之降溫。

第(4)點牽涉到醫者的同理心、溝通技巧與醫學的本土化。醫師若要給予病人有效的診療，首先要與病人有效的溝通，用病人易懂的話語或方式去問診、告知病情及衛教。在這方面，西醫的確比中醫面臨較大的挑戰。中醫所用的名詞或話術畢竟比較貼近台灣一般民眾的生活經驗或理解方式，西醫的詞彙則幾乎都來自歐美，即使翻譯成中文，一般人也是「霧煞煞」，醫病溝通經常是有溝沒有通，雖然醫師很努力想跟病人說明，病人多半仍不知從何問起。如果醫師公會全聯會能夠多去收集深受病人信賴、好評的醫師所使用的醫病溝通方法或用語，並加以整理，製成系統性的教材，供所有臨床醫師參考學習，相信對醫病溝通會很有幫助。

長庚醫院神經外科系主任魏國珍醫師從事急重症臨床工作超過30年，卻從未經歷過醫療糾紛，這絕對不是只用「幸運」能夠解釋的。根據《醫者，本來如此：台灣腦神經外科權威魏國珍的快樂行醫路》這本書的作者吳錦勳的觀察，雖然魏醫師無法治癒所有的病人，但是「他愛護病患、認真誠懇的態度，仍贏得了所有病患家屬的衷心感謝」。更重要的是，魏醫師深信「美善醫病關係」的古典價值，看重對病人與臨床工作的耐心、充分醫病溝通、自信、謙卑與誠懇的態度，即使病人在診療過程中要求錄音，他不僅不反對，甚至樂見，因為有助病人好好消化他的解釋與想法，若病人有不確定的地方，也鼓勵病人再去請教別的醫師，展現對病人的真誠與坦白，因此獲得病人的信任與尊重，享受美好的醫病關係。

儘管中醫和西醫仍有許多本質上的差異，但追求圓滿的醫病關係的期待與目標是一致的。在這方面，居主流地位的西醫應該可以虛心地向中醫學習。事實上，西醫本來就存在「美善醫病關係」的古典價值與強調醫病互動、全人醫療的傳統，若能加以強化並重新注入醫界，相信將成為調和醫病關係的良方。

本文2015年7月1日發表於「獨立評論@天下」。 

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[1] 楊哲彥、楊秀儀，台灣地區中醫與西醫醫療糾紛的差異。中醫藥雜誌，第15 卷第1 期，頁1-15，2004。

[2] 陳俞沛，中醫醫療糾紛與醫師責任保險之評估研究。中醫藥年報，第28期第9冊，2010。

[3]陳榮基、謝啟瑞，醫療糾紛對醫療成本之影響，行政院衛生署八十年度委託研究計畫，pp. I-II, 44-46，1992。

[4] 吳俊穎、賴惠蓁、陳榮基，台灣的醫療糾紛狀況。台灣醫學第13 卷第1 期，頁1-7，2009。

醫療糾紛的結如何解？

今年五月中一位不幸經歷胎死腹中的黃姓婦女，由於質疑在其產檢過程中，婦產科陳志堯醫師診斷的不夠嚴謹，以及台北榮民總醫院對於其胎兒遺體的處理方式過度草率令她無法接受，遂偕同民意代表姚文智委員和謝維洲市民代表召開記者會，控訴醫師與醫院，使得此醫療糾紛浮出檯面。

以往，此類的醫療糾紛新聞一曝光，通常輿論都是同情病人一方的，醫師和醫院因此都會遭受極大的指責壓力，以及可能隨之而來的衛生主管機關的介入調查或關切，甚至被處罰。

過沒幾天，作家、網路意見領袖柳林瑋醫師在其臉書po出一則訊息「聽說北榮婦產科陳醫師辭職了。科科，再繼續告吧。鬼島島民，準備一起迎接沒有救命醫師的美好未來吧！」，使此事件產生大逆轉。

由於這幾年內、外、婦、兒、急診五大專科醫師招募不到新血，甚至流失的情形，導致所謂的「五大皆空」議題逐漸發酵，受到社會廣泛的關注。年輕一輩醫師不願意走這五大專科，紛紛選擇責任較輕、風險較低的皮膚、眼科、耳鼻喉、醫美、牙科等所謂的「五官科」，最主要的原因是五大科醫師處理的病情多半比較複雜，臨床責任較重，生活品質較差，但健保給付卻相對少。此外，五大科醫師面臨愈來愈頻繁的醫療糾紛風險，也是讓資深醫師萌生離意，使年輕醫師望之卻步的主要原因。

這兩年來報章雜誌報導過相當多醫護人才流失與短缺的議題，也都直指醫療工作條件、環境不佳和醫療糾紛壓力是主要的原因。使得民眾開始關心起如果情況繼續惡化下去，未來台灣重症病人將沒有醫師可醫的處境。

在這件醫療糾紛中，柳林瑋醫師的po文讓讀者將病人藉記者會控訴醫師醫療疏失與醫師離職的因果關係直接連結起來，經過媒體的大幅報導，遂引發捍衛醫師的民意聲浪，迫使姚文智委員和謝維洲代表公開對陳醫師道歉。當然，在網路社交工具很普遍的時代，每個人都有公開發言的機會，許多受過陳醫師診療的病人也在網路上，表達對他的醫療專業能力與熱誠的肯定與感謝，更堅定這次事件中民意很難得地站在支持醫師的一方。

不過，後來又有更正確的消息指出陳醫師在今年3月就向榮總提出離職申請，此發生於5月的醫糾事件和他的離職應該沒有直接關係。柳林瑋醫師也因此為自己在氣憤下，尚未釐清陳醫師辭職的時序就發文的動作做出道歉。

台灣的媒體和民意代表的密度大概是舉世罕見的多，由於媒體必須找新聞來報導，而民代必須做選民服務，因此醫療糾紛成為很理想的報導或服務題材。在國內醫療糾紛的處理中，病方經常會想要透過媒體或民代討回公道，或給醫方施壓，雖然最後不必然都會實際去做，但是每隔一陣子，我們還是不難看到媒體報導民代與病家召開記者會，指控醫師或醫院的醫療疏失。

我覺得這次發生的案例，應該會產生某種程度的作用，提醒民代在為病方召開醫療糾紛記者會之前，至少先徵詢一下專家的意見，並再多考量可能引發的社會成本與後果，不要太衝動行事。

醫療糾紛事件透過媒體公諸於世，對醫病雙方的殺傷力都很大，在這件案例上我們就看得很清楚。不僅陳醫師和榮總受到傷害，黃姓病人也遭受網友的指責。一般而言，被病方控訴的醫方，會遭遇聲譽與形象的損失，以及心理的巨大壓力；然而在此情況下，病方的心理應該也不會好過，不論如何，醫師和醫院總是曾經協助、照顧過自己或家人，有一份情意在。還有，若醫療糾紛公開化，病方也是會擔心社會大眾的眼光，以及可能因此與醫方關係的決裂，使得後續的醫病協商更難進行。

此外，在醫療糾紛當中，第三者其實也不好當，因為醫療事件通常相當複雜且資訊不足，一般的「公親」不容易了解全貌，常常是公說公有理，婆說婆有理，很難直接斷定誰是誰非，有時候反而是愈理愈亂。

醫療糾紛發生之後，要如何處理，才能達到最理想的結果？剛好最近衛生福利部將「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」(以下簡稱為「醫糾法」)草案朝野共識版本送立法院，希望在這會期結束前三讀通過，完成立法。此版本的「醫糾法」是否能有助於醫療糾紛處理更上軌道？

目前「醫糾法」草案有幾個重點和目的：1.要求醫療機構設立醫療糾紛關懷小組，加強風險管理與醫糾處理能力；2.建立調解先行原則，希望能減少司法訴訟；3.衛福部辦理與受理醫糾初步鑑定，促進病人權益，迅速瞭解真相；4.成立醫療事故補償金制度，提供死亡及重大傷害者及時補償；5.建立醫療事件通報、調查與除錯機制，減少醫療事件與糾紛的發生。

其實可以看得出來衛福部用心良苦，希望透過「醫糾法」減緩醫療糾紛造成醫界和病人雙方的對立與衝擊，使醫療人員安心執業，避免損耗過多的社會資源，這是應該給予肯定的。我覺得只要能夠將醫療糾紛事件導入理性的處理常軌，避免非理性的動作，並且不會誘發不當求償，使社會承擔太大的成本，大家就應該努力看看。

目前醫勞盟對此「醫糾法」版本的主要疑慮在於醫療事故補償金財源相當大的比例須由醫界承擔，以及醫療事故補償將使許多隱性醫療糾紛浮出檯面，導致補償金支出快速增加。其實，醫療事故補償金的財源之前在立法院委員會審查時尚未取得共識，且補償金的制度與作業大多尚未訂出，因此醫勞盟的憂慮是自然的。不過，若照此法案有關「醫療事故」一詞的涵義，是指「醫療行為與病人發生死亡或重大傷害之結果，有因果關係或因果關係難以排除之情事」。因此補償的對象僅限於死亡或重大傷害，且無法排除醫療行為與結果有因果關係，補償金範圍已經有較明確的界定，不至於太過浮濫。

柳林瑋醫師則表示：「沒辦法降低醫療訴訟、沒辦法減少醫療糾紛、沒辦法讓醫師更專注在臨床工作上的醫糾法，就絕對不能讓他通過！」此版「醫糾法」的目的就是希望藉由強制調解、事故補償制度來降低醫療糾紛走上訴訟，讓醫師減少上法院的心理與時間壓力，以專注於臨床工作。至於「醫糾法」能否減少醫療糾紛的發生，我比較不敢說，因為醫療糾紛發生的原因很多，非單一因素。不過如果法案能促進以非責備、更客觀的方式來檢討醫療事故，找出可能的原因，並藉此做根本改善，相信對避免同類型事故的發生會有幫助。

因此，衛生福利部還希望立法院在這次制定「醫糾法」時，併同修改《醫療法》第82條之1，將醫事人員刑責加以明確化，以醫療人員「違反醫療常規」作為負擔「業務過失刑責」的前提。以改變現行絕大多數醫療糾紛都是以「刑事附帶民事」的方式提告，避免病方動不動對醫療人員提出刑事告訴的動作。

雖然我覺得此版「醫糾法」大方向是對的，但還是太複雜了點。我心目中最理想的醫療糾紛處理方式，是當病方對醫療過程或結果有所質疑時，就先送鑑定，藉客觀專業的鑑定取得真相，化解疑慮，或做進一步求償、協商的依據或考慮。在醫療糾紛中，大多數的病家並不是真正要打擊或告醫方，而是想要知道事實真相。然而醫方在面臨可能的法律責任、自我形象保護的考量下，對於事實的說明多半會有所保留。就算醫方對事實沒有保留，在病方有質疑的情況下，也很難完全相信醫方所說的。因此真相最佳的釐清者，就是具有專業的第三者。我認為調解的功能不大，因為調解委員絕大多數並未具備專業審理能力。

若醫療爭議事件能夠盡快取得鑑定，許多案件就不至於演變成醫療糾紛。鑑定的結果若是事件與醫療無關，那病方也應該釋懷、安心。若是醫療事故確為醫療行為疏失所造成，醫方應該給予病方應有的關懷與賠償，醫方可以透過保險、醫療社群互助，來籌措賠償基金，以分散風險；在協商過程中如果醫病雙方無法達成共識，則可再透過調解或民事訴訟的途徑來處理。若醫療事故是因醫療過程中無法控制的因素(院內感染、無法避免的併發症發生機率)所致，那應該透過國家的補償機制去處理，由全民互助機制來扶持不幸的病人。用鑑定的原因來做案件分類，決定該做賠償或補償，設計不同的財源籌措機制，應該是最沒有爭議的方法。

最重要的，是整個社會應該針對醫療意外或事故營造一個不責難的檢討環境與制度，除非醫療人員故意，否則不應追究醫療人員的刑責，但對於受損害的病方採取適度的賠償或補償。如此，醫界才能夠放心對於每一件醫療事故進行深入的分析，探討根本的原因，提出有效的預防方法，去確保病人的安全。也只有在這樣的文化與環境中，醫病之間才能維持坦誠和互信。

如果國內的「醫糾法」能夠朝這幾個大原則去尋求共識與制定，相信會更容易執行，有效降低醫療訴訟、減少醫療糾紛、減少防衛性醫療、更能讓醫師無後顧之憂地投入在臨床工作上。最終，達到使醫病兩心安的境界。

本文2015年5月22日發表於「獨立評論@天下」。 

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「麻醉風暴」透露的醫病情結

今年四月公共電視製播一齣六集的「麻醉風暴」電視偶像劇，引起不少迴響。這應該是繼台灣版「白色巨塔」之後，國內久違的醫療電視劇。要拍攝醫療劇並不容易，要拍得真實更不簡單。台大麻醉科教授孫維仁醫師對這齣電視劇讚譽有加，他幽默地說麻醉學界一開始很擔心麻醉”風暴”有負面形象的傳播，但他力請大家放心看，因為這部戲非常真實，不禁讓他想要查看麻醉專科名冊有沒有一個叫黃健瑋的醫師？他還建議麻醉學會理事長，在麻醉醫師醫學會年會中應該頒發榮譽會員獎給蕭醫師(劇中男主角蕭政勳醫師，由黃健瑋飾演)。

另一位資深麻醉醫師，也是醫勞盟理事儲寧瑋醫師則公開推薦，指出這部影集很忠實地呈現麻醉科醫師每天在工作中的細節與現況；而且他說麻醉醫師在工作中的衝突絕對不比劇中的情況還要輕。我所服務的醫院一位麻醉科醫師也是跟我提到，這齣電視劇相當程度演出麻醉科醫師工作的原貌，只是劇情比較屬於黑色，描寫醫界與醫病關係的陰暗面。

這部電視劇名與其說是「麻醉風暴」，倒不如說是「醫病風暴」。雖然劇中的主要醫療糾紛事件是由一次手術麻醉所引發，導致主角麻醉醫師背黑鍋。後來由於保險業務員和蕭醫師的明查暗訪，才揭露原來這家醫院為了節省成本，竟然使用過期的藥品和醫衛材料，造成這次手術中因使用麻醉藥引發惡性高熱的病患，在麻醉醫師注射解藥「單挫林」(dantrolene)後仍無效而死亡。

更驚悚的是，此事件的背後另有一隻黑手和內幕。劇中的保險業務員原本是一位優秀的外科醫師，多年前在一次醫院急診人球事件中，替當時指示將病人轉送他院的外科主任扛下責任而離開醫院。這個事件，卻使得這位年輕外科醫師受到醫界排斥，無法回到臨床從事醫療，致使他心生報復。該位外科主任後來擔任一家區域教學醫院的院長，保險業務員因此針對該醫院策劃一系列報復行動。

這位保險業務員認識一位欠債被逼急的人，為他設計詐領保險金的計畫，並安排其有惡性高熱病史的母親前往該醫院接受手術，由於保險業務員知道該院使用過期的單挫林，這位病人麻醉之後極有可能救不回來。如此一來，就可以製造一起手術死亡案例和醫療糾紛，除了可以向醫院和醫師要求大筆的賠償金額，更能藉以揭發該院的弊端，嚴重打擊院長。

我不知道劇情中的案例是否曾經真正發生過。對我來說，這種情況簡直是不可思議的。雖然最近國內才剛發生害死父母詐領保險金的駭人案件，可是藉醫療事件去害命並詐領保險金或索賠的，還是令人不敢想像。只是，有人想得到的情節，應該就有人做得出來吧！

不過，這齣電視劇點出了好幾個不同面向的醫療議題。例如醫療人球、醫師過勞、醫護人力短缺、病人安全、醫療成本管控、醫療糾紛、醫院評鑑等等，都是目前台灣醫界所要面對的課題。

劇中的麻醉醫師蕭政勳，因國中階段一次好友被霸凌，記憶中自己沒有挺身而出，甚至被迫成為加害人而長期內疚不已，以致罹患解離性失憶症。加上在院內麻醉醫師人力不足下超量工作，陷入失眠、酗酒與身心症。有醫師朋友告訴我，不少麻醉醫師有依賴藥物的情況。書田診所精神科主任陳家駒醫師指出醫師是酗酒的高危險族群之一。

美國的調查指出，醫師並沒有比一般民眾健康。以身體質量指數(BMI)做為健康指標來看，2014年的調查[1]發現美國的醫師過重 (BMI超過25)的比例達34%，與全國的35%差距不大。各專科醫師過重的比例最高的依序為一般外科(49%)、家醫科、腸胃科、重症科、胸腔科、婦產科、骨科、麻醉科、心臟科、一般內科、急診科(42%)；最低的科別依序為皮膚科(23%)、眼科、整形外科、免疫科、新陳代謝科(32%)等。由此看來，醫師的健康情形大致上與其所面對的病人/病症的壓力高低有關。

通常我們會認為具備醫學專業知識的醫師會比一般人懂得如何保健，因此會比較健康，這應該和事實有段差距。醫師所遇到的病痛並不比一般民眾少，甚至在醫院臨床服務的醫師、尤其是急重症醫師，因為長期工作壓力、誤餐、值班導致的生活作息不正常、超時工作而更容易使身體健康亮起紅燈。醫師罹癌、猝死的案例時有所聞，每次聽到這些不幸的消息，內心除了婉惜之外，也會再一次提醒我們：醫師也是病人。

有時候社會對於醫師的期待似乎是太高了，幾乎不允許他們疲勞、鬆懈，認為他們甚麼都要懂，甚至一定要將病人治療好。有不少醫療糾紛就是因為這樣的認知所產生的。萬芳醫院心臟血管外科主任李紹榕醫師多年在醫療的第一線搶救重症病患，與死神拔河，但是他感慨地說病人和家屬好像認為主治醫師非得365天、24小時都在病人身邊才行。他說：「對病方家屬而言，也是期待自己的主治醫師都是鐵打的身體，無時無刻都可應付他們無窮的需索。但這是不切實際的幻想，受害的只會是真正需要的病人及負責任的醫師，衍生出易碎的醫病關係及無窮盡的醫療糾紛。[2]」

我們都希望醫師視病猶親，並能夠體會病人和家屬徬徨、焦急的心情，給予病人無微不至的診療與照顧。然而我們是否也曾將心比心，去了解或體會個別醫師所承受的壓力、體力的負荷、家庭的需要以及醫療的有限性？如果醫病雙方能夠以互相體諒、了解彼此的需要為基礎，相信可以建立起更美好的醫病關係。

其實要營造出良好的醫病關係，在醫病雙方之外，體制和組織也扮演非常重要的角色。由於個人的生命、時間、能力都有限，因此需要互相結合成團體或組織，藉由團隊去完成個人無法達成的任務。對於醫療工作來說，更需要團隊合作才能給予病人持續、完整的療護，光靠個別醫師是無法做到的。

然而有團體和組織的地方，就一定有制度，是要設計來幫助團隊和組織的運作，去達成其使命。只是，經常組織在運作一段時間之後，制度開始綁住自身使命的實踐，經營者看重組織本身的利益與存續勝過其原本設立的宗旨和服務的對象。在「麻醉風暴」劇中，以陳顯榮院長為體制的代表。他為了追求讓醫院升格為醫學中心，將資源投入硬體擴充，卻不當管控藥物及醫衛材成本，採用過期品；並且為節省人力成本，讓醫師在人力不足的情況下長時工作；以及之前為了將手術室留給VIP病人，拒收生命垂危的病人。

在麻醉事件發生、醫院弊端被揭發後，陳院長引咎辭職。這時他向昔日的學生、懷恨要報復他的保險業務員告白說，自己對醫療原本有極高的理想，也希望藉由建立更好的醫院去實踐自己的理想。然而卻在數字、權力和利益中逐漸迷失、淪喪自己的理念。

英國著名的社會哲學家查爾斯‧韓第(Charles Handy)，曾對現代組織和體制提出許多獨到的見解與反省。他說絕大多數的組織似乎對自己的生存，要比對奉行組織存在的使命更感興趣。有太多組織像是監獄，而獄卒關心自己的福利，更甚於所照管的人的福利。

在韓第的心目中，組織本身是手段，為人們的需要服務才是目的。組織要追求的是更好，不是更多。可是「企業誤把手段認作目的，而且永遠錯下去」。「假使組織能更重視個人(的需求)，他們會發現其目標將更易達成。…組織是社會的僕人。組織的存在是為了提供我們需要或渴望的物品和服務。…唯有當組織把目標訂高，高過延續自身生存時，其繁榮興盛才會達到最高點。[3]」

對醫療來說，體制的問題絕不只是醫療團隊和醫院制度或經營管理方式而已，還包含更大的健保制度和醫療衛生政策，甚至相關的公共政策、法規和整個社會對醫療的看法。如果我們的健保給醫學中心最高的給付，那難怪醫院都想要往醫學中心去衝；如果民眾想要更便利的醫療，卻不肯多繳保費，健保署只好限縮給醫療機構的給付，或不斷調降藥品和醫衛材的價格，醫院也不得不想辦法開源節流；如果法律鼓勵民眾遇到醫療糾紛對醫師提出刑事告訴，那還有醫師願意冒風險搶救病人嗎？

水可覆舟，亦可載舟。雖然多齣醫療電視劇都以醫療體制的陰暗面，來凸顯有理想的醫療工作者的可貴，但是良好的醫療體制其實更能夠幫助醫療工作者安心與用心為病人服務。現在醫界在討論病人安全的議題時，愈強調建構一個安全的醫療運作系統，來彌補個別醫護人員可能的疏漏與局限。如果沒有這些設計良好的制度或系統作為基礎，醫病關係必定處於某種程度的緊張關係。

在探討醫病關係時，醫病雙方的資訊不對稱是一個很重要的概念。通常認為在醫療互動與行為中，醫師要比病人擁有較多的資訊，因此在醫療過程中，資訊較不足的病人將醫療決策權委託給資訊較充分的醫師，希望醫師能為病人謀求最大的益處。在此關係中，病人是委託人，醫師是病人的代理人。完美的代理人必須完全以委託人的利益為最高考量。

可是事實上醫師並不是能完全掌握病人相關的資訊，醫師比較知道的是病人的健康狀況以及如何做可以保持或重獲健康，對於其他的資訊(病人的家境、社會關係、價值觀等)就不是那麼清楚。另一方面，有時候病人或家屬可能為了某些理由，故意對醫師隱瞞一些資訊，比如不願透露特定病情，或提供不實的服藥狀況(比如有研究發現部分慢性病人為了節省藥費，只吃藥囑一半份量的藥，但不敢告訴醫師)。由於這些因素，導致醫病代理人的失靈(agency failure)。

在「麻醉風暴」劇中，我們就清楚看到病方刻意隱瞞病情，陷醫方於極大的風險之中，引發醫院風暴，甚至差點讓好醫師蒙上不白之冤。雖然這是非常極端罕見的案例，但也告訴我們醫病關係中，醫師不是全知全能的，醫方所具有的資訊其實也相當有限，只是為了為改善病人的病情，有時也必須在極有限的資訊中，做出決定和執行某些醫療處置。病人和家屬應該給予醫師更多的體諒與理解。

在醫病互動中，病方不見得都是弱勢，醫師也不見得都占上風。唯有醫病雙方互相尊重、體諒，彼此坦誠、互信，醫病關係才能真正和諧，讓醫師發揮更完全的醫療代理人功能，使病人得到最大的福利。

本文2015年4月25日發表於「獨立評論@天下」。 

http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/2719

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[1] Medscape Physician Lifestyle Report 2014: Do Physicians Lead Healthy Lives? http://www.medscape.com/features/slideshow/lifestyle/2014/public/overview#1

[2] 李紹榕，2014年，《最黑暗、也最光明的醫療現場—一位心臟外科醫師，揭露醫療崩壞下最震撼的真相》，175頁。

[3]查爾斯‧韓第著，唐勤譯，《你拿什麼定義自己—組織大師韓第的生命故事》，天下文化出版，2007年。150頁、273-274頁。

全民健保開辦20年後的醫病關係

全民健保開辦在今年三月一日滿20年。這項可能是近20年來最重要、影響層面最廣、民眾滿意度最高的國家政策，最主要的貢獻在於大幅降低國民的就醫負擔；透過全民繳納保費，集合資金分擔民眾因病痛就醫所需要的費用，特別是讓弱勢民眾獲得基本的醫療保障，達成相當平等的就醫機會與可近性。

全民健保開辦這20年來，總支出從2,800億元增加到6,000億元，國內平均每人醫療保健支出從18,000元增加到超過40,000元，但醫療保健支出占GDP的比例只從5.25%增加到6.6%；國人的平均餘命增加了5年；醫院從629家下降到不滿500家，但每萬人口的病床數卻增加了15床；診所從14,000家增加到超過20,000萬家。納保率從57%提高到99.9%；民眾滿意比例則大多在八成以上。

只不過，全民健保也帶來了不少負面的影響，比如醫療資源的浪費、給付的設計不良導致五大重要醫療專科醫師的短缺，財務嚴格管控下醫療人員的報酬相對縮水，造成「血汗醫療」的工作情緒，以及醫病關係的日益緊張等問題。台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟甚至以「醫療崩壞」來形容目前惡化的醫療環境，認為最主要的肇因包括健保署對醫療費用不當的管控與核刪，以及層出不窮的醫療糾紛。

最近和信治癌中心醫院的黃達夫院長指出健保開辦20年來，健保署整天在想辦法管控支出，不斷砍價；醫界拼命節省人力、藥品和材料費用；民眾則想「撈本」，浮濫看醫生，創造出高於歐美國家2-3倍的就診率。他傳神地以「健保窮得只剩下錢」描述健保、醫界和民眾都只顧錢，卻沒人真正用心看待醫療品質，導致健保浪費、醫護過勞、民眾不健康的三輸局面。

不過在這些討論中，還有一個長久被忽略掉的醫療核心面向，那就是醫病關係。遠見雜誌今年三月號「台灣醫療關鍵報告」專題報導中，指出有將近七成的醫師和超過五成的護理人員認為醫療糾紛增多是目前國內整體醫療環境最大的問題之一。超過六成的護理人員和檢驗師，以及四成以上的其他醫療從業人員認為不被尊重是醫病關係變差的主要原因。

健保局基本上不太注意醫病關係，好像認為這是醫療人員和病人之間的事情，只要民眾不投訴，醫療院所依照規定提供服務就好了。在健保署紀念20周年出版的四冊成果報告中，對醫病關係的影響幾乎沒有任何著墨。在醫療人員和院所這邊，仍然以舊思維在看待醫病關係，沒有體察到民眾的消費意識強化了，資訊來源增加了，對醫療的要求也跟著提高，病人的自主性對傳統的專業權威產生抗衡。民眾則停留在過去對醫療的認知，存有過於理想期待，認為醫療人員是無所不能的英雄，卻不知道在健保制度下，醫療行為已經受到許多規範。

簡單來說，醫病關係從健保開辦前的雙邊關係，變成健保時代的三角關係。這就像一對情侶在婚前處於甜蜜的兩人關係，到婚後進入夫家，生活不再只是夫妻互動而已，還必然加入與公婆的相處。從單純的夫妻關係，轉變成較複雜、具挑戰性的夫妻、婆媳、母子三角關係。

在健保開辦之前，民眾生病時前往醫療院所就醫，醫師、護理人員、藥師分別提供必要的診療、照護和藥物。醫療人員和院所享有高度的專業權威，而且掌握收費訂價的能力(包括不看某些病人或不向某些病人收費的自主性)。此時期民眾則給予醫療人員很大的信任與尊敬，幾乎是由醫師來擔任病人的醫療代理人，決定所有的醫療處置。用法律的角度來看，這時的醫病關係是建立在醫病雙方所締結的「醫療契約」之上，醫病關係的處理傾向於「雙方合意」的私人事務範疇，公權力較少會主動介入。

健保開辦之後，由於健保局(現在的全民健康保險署)的介入，規劃及執行全國的醫療財務機制，一方面向民眾辦理納保，收取保費，另一方面與醫療院所簽約，委託特約醫療機構依其規範，提供必要的醫療照護服務給納保的民眾，健保再支付費用給醫療院所。這時候醫病雙方都多了與健保署的互動關係。成大法學系的蔡維音教授指出：全民健保的法律關係除了傳統的醫療關係之外，還多了健保與民眾的「保險關係」，以及健保與醫療院所之間的「特約關係」。這兩種關係的加入會與原本的醫病關係產生交互作用，對醫病關係造成強烈的衝擊，使得醫病互動躍為公共事務。

先從民眾或被保險人這邊來看，由於加入健保，依法繳交保費，民眾誤將保費認為是預付的醫療費用，就醫時便產生要求醫療院所和人員履行醫療義務的心態。過去病人請醫方診療其病痛，之後再支付所需的費用，醫方也可以決定是否為此病人服務。現在病方認為已經付出費用，醫方有義務給我應得的服務，看待醫病關係的方法遂產生非常微妙的變化。而且由於民眾繳交保費後普遍具有「還本」的心態，容易對醫療人員做出專業考量之外(比如要多住院、多做檢查或開藥)的要求，如果醫師認為不妥，就容易造成醫病的緊張。

其實在全民健保之下，病方請求醫療給付的對象應該是健保署，不是醫療院所。但是由於我國健保的設計是由醫療院所，不是由病人向健保署申報費用，因此讓病人產生可以向醫療院所要求醫療給付的錯覺 (詳見蔡維音教授〈從全民健保觀察醫病關係之變遷〉一文) 。

原則上健保署應該與醫病雙方保持等距的關係，讓被保險人了解他們並沒有直接要求或主張醫方醫療給付的權利，可是我國全民健保屬於公辦，政府為選票考量，傾向討好民眾，相當程度多是要求醫方順應民眾的期待，致使此三角關係向病方傾斜，這是醫方感到不被尊重的主要根源，我們可以從依賴健保給付最重的內、外、婦、兒和急診五大科醫師以及住院護理人員嚴重短缺，而自費比例偏高的醫美、牙科、眼科、皮膚等五官科卻能夠吸引大多年輕醫師投入的現象看出端倪。

其次，在傳統的醫病關係中，以醫師為主的醫療人員，應該能夠針對病人的病情需要，透過其專業判斷自主地行使醫療行為，為病人進行診療。不過在全民健保的契約下，醫療人員受到許多健保規定的限制，不完全能夠按照專業自主判斷去診療。比如有些手術或昂貴的檢查必須事先送健保署審查，通過後才能夠執行；醫療院所申報費用後，健保署也會採事後審查，有時候申報項目會遭到核刪，因此醫師在考慮診療項目或開藥時，便會受到被核刪經驗影響；還有，健保署為管控藥費支出，多次調降藥價和醫材的支付價格，此舉便會牽動醫療院所採用更便宜的藥品或醫材，無法讓醫師完全按照其心中理想的品項去執行醫療。

然而，在認定醫療人員的處置或照護是否正當時，仍然以是否符合醫療專業為準則，若醫療人員因上述原因無法照專業判斷進行醫療行為，而發生不良結果和醫療糾紛，目前法律還是僅依循醫療專業的標準，去檢視醫療行為的合理與正當性，並不會考量健保規範和費用管控的影響因素。病人和民眾更不會了解或顧及到，醫療行為背後已經受到專業之外的力量牽制，因此還是會主張醫療人員對病方負有全面性的保護和注意責任。如果這個問題不加以處理，醫療糾紛和醫病的緊張程度一定會與日俱增。

由於全民健保的實施，健保的加入對原本單純、和諧的醫病關係以及雙方的心態及行為，都造成根本性的改變，醫病關係不能再用既有的模式與思維去處理。無論是健保署(政府)、醫界或民眾，都不能不去面對醫病關係的改變，而將責任推給別人，或一味地抱怨問題的惡化。醫病關係是醫療品質中非常重要的一環，很大程度會決定醫療的品質和結果。如果健保、醫界和民眾能夠攜手合作，重建良好、健康的醫病關係，相信會給健保、醫界和民眾帶來三贏的新境界。

(本文2015年3月27日發表於「獨立評論@天下」。  http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/2582)