上個禮拜「健康方案評估」這門課請到VCU醫學院流行病學與社區健康研究所的Dr. Saba Masho來課堂中跟我們介紹一種較新的嬰兒死亡率的指標，叫做”Perinatal Period of Risk” (PPOR)，因此我們就從不同族群之間明顯的嬰兒死亡率差別討論到一些在美國造成嬰兒死亡率可能的危險因子，包括教育及收入的差異等社經不平等的問題。剛好另外上禮拜我們研究所裡的師生午餐研討會後，Dr. Cathy Bradley邀請我與其他兩位老師與講員Dr. Robert Graboyes一起去用餐，在用餐時我們聊到美國民眾肥胖症的問題，這剛好是Dr. Graboyes很感興趣的問題，因此與Dr. Bradley有一場很精彩的討論。這兩個不同的場合分別從流行病學與健康經濟學的角度共同討論到人口健康與社經不平等的關聯性。
胎嬰兒死亡率
在瞭解與比較各個國家或地區的健康情況時，嬰兒死亡率(Infant mortality rate, IMR)是一個主要的衡量指標，其定義是每一千個活產嬰兒中，滿一歲前的死亡率。由於嬰兒的生命相當脆弱，其存活率受到遺傳、懷孕期間母親的健康與照顧狀況、產後的照顧與環境衛生的影響很大，因此嬰兒死亡率很能夠反映出一個地區整體的民眾健康狀況、生活水準與環境衛生條件。不過嬰兒死亡率在一個指標中同時涵蓋太多的健康風險影響因素，於是即使在嬰兒死亡率很高的情況下，衛生與醫療工作者仍不知道到底根本問題出在哪裡，因此對預防保健與醫療的實際應用價值很有限。
為彌補嬰兒死亡率的不足，1990年代世界衛生組織研發出「周產期[1]風險」(Perinatal Period of Risk, PPOR)指標，PPOR是將胎兒從500公克到產後滿1歲這段期間，分成幾個重要的階段，分別去計算各階段的胎兒、新生兒與嬰兒死亡率。在PPOR的計算中並沒有包括未滿500公克、懷孕未滿24週以及體重不明的死胎與死嬰。
PPOR將胎兒與嬰兒的死亡分為四類，第一類是體重介於500-1499公克之間的死胎或死嬰；第二類是體重在1500公克或以上的死胎；第三類是體重在1500公克或以上但出生後未滿28天的死嬰；第四類是體重在1500公克或以上但出生後未滿一年的死嬰。
PPOR=平均每一千個死嬰與活產嬰兒中，每一類胎兒或新生兒的死亡率
=1000*(某期間內該類的死亡數)/(同期間內所有死嬰與活產嬰兒總數)
第一類的胎兒與嬰兒死亡率主要原因是早產，這是反應出母親健康(maternal health)的問題，包括母親(當然父親也有責任)對健康偏差的觀念與行為，以及妊娠期間的照顧；第二類的胎兒死亡率主要是反應出母親懷孕期照顧(maternal care)的問題，包含產前照顧、醫療轉介，與高風險孕婦的照顧；第三類的新生兒死亡率可以反應出新生兒照護(newborn care)的問題，包括周產期的健康管理、醫療系統與新生兒科醫療；至於第四類的嬰兒死亡率主要反應出嬰兒健康(infant health)的問題，包括嬰兒睡眠姿勢、母乳哺餵與嬰兒意外傷害事件的預防。因此每個地區的衛生人員可以根據每一類胎兒或嬰兒死亡率的情形，去研判該地區哪一個環節的問題比較嚴重，而針對較嚴重的方面著手改善。
Dr. Masho以Richmond地區的PPOR資料為例，指出不同族群之間存在很明顯的差距，特別是黑人的PPOR各個指標明顯比白人高出許多，其中讓她特別憂心的是未成年少女懷孕的問題，此外她也提到在接觸新生兒死亡的相關資料時，發現有非常高的非計畫懷孕，以及很高比例的嬰兒出生證明上父親一欄是空白的。她也用各個次區域的社經情況去對照各區的PPOR指標，發現有很明顯的吻合現象，也就是比較貧窮的社區PPOR也都偏高。
Dr. Masho說他曾經到過不少中學去做性教育，有時候看到的情況讓她很傷心，有不少弱勢族群的青少年觀念偏差、缺乏責任感、自暴自棄的程度令她驚訝。甚至曾經有一位高中女生不以為然地告訴她，之所以要年紀輕輕就生小孩的原因是有小孩之後就可以向政府申請廉價住宅，這樣她就可以搬出家裡，不必與父母同住。可是完全沒有想到是否有能力可以照顧好小孩，以及未來的生活。
其實我覺得用族群所看到的PPOR的差別可能不是真正的原因，也許真正的原因是收入不平等，只是剛好不同的族群之間有很不平等的收入分配，因此我問Dr. Masho是否有比較過不同收入的群體之間PPOR的差別，她說她也是這麼猜測，可是PPOR所收集的資料中沒有收入，因此無法直接從收入去做比較。不過她個人接觸的經驗告訴她收入與教育是兩個很重要的因素，以及因此衍生出來的喪失盼望、自我肯定與缺乏愛的環境與支持系統，是表面上所看到的健康不均等的根本原因。
肥胖症經濟學
有些專家用肥胖流行病(obesity pandemic)來形容美國肥胖症普遍與嚴重的情況。根據美國疾病管制局(CDC)的公布資料，美國成人肥胖人口(BMI≥30)已經高達三分之一；此外，若以體重超過標準(overweight，25≤BMI<30)與肥胖加起來的情況來看，平均每三個人，有兩個人已經過重或肥胖。
Dr. Graboyes說從從幾個方面來看，肥胖與經濟因素有很密切的關係。在第二次世界大戰以前，美國肥胖的人很少，那時肥胖的人大多是經濟能力或家境較好的人；現在從國際的比較來看，各個國家肥胖人口的比例似乎也與經濟指標成正比，這表示經濟能力帶給民眾較大的食物購買力，因此攝取較多的熱量，導致體重的增加；此外，經濟較好的國家也多有效率較高的食品生產技術，因此可以降低食物的價格，這些國家的民眾普遍有較高的收入，與較便宜的食物，很容易就消耗過多的食物，導致過重或肥胖。但是經常在一個國家內的分析會發現，民眾的體重與其收入卻大致有相反的走勢，也就是體重較重的民眾通常收入較低，或者收入較低的人體重較重[2]，這個現象又要怎麼解釋呢？
Dr. Bradley認為在美國，很多廉價的食物(像速食、甜甜圈、洋芋片等)都是高熱量食物，相反地，強調自然、低熱量的健康食物大多較貴，因此收入較低的民眾攝取高熱量食物的機會通常會比收入較高的人來得高出許多，增加肥胖的可能性。此外，她用經濟學中的時間偏好(time preference)來解釋這個現象。時間偏好是指看重現在消費所帶來的效用高於未來消費的效用的程度，因此時間偏好較高的人對金錢的折舊率也較高，所以會較注重當前的消費；相反地，時間偏好較低的人會較願意將金錢留到未來再做消費，也就是比較重視長期效用，較願意投資未來。收入較高的人通常時間偏好較低，當然也有可能是因為時間偏好較低，因此較願意投資與儲蓄，因此收入較高。時間偏好較低的人也會比較注重健康，並且在消費上比較節制或慎用其收入，因此攝取過多熱量的可能性也相對較低。
用非經濟學的術語來說，收入較高的人對未來比較所有期待，也比較注重並有能力照顧自己的健康(花時間運動或花錢去健身房)，因此降低肥胖的機會。相反地，收入較低的人對未來比較沒有太多的期待，傾向將目前擁有的金錢用於當前的消費，也比較不關心自己的健康，所以較容易導致肥胖。
其實我覺得胎嬰兒使亡率與肥胖症背後都有類似的根源，就是對未來所持的盼望，成長過程中或教育所得到的基本價值觀念，進而影響其與生活或健康有關的決定與行為。然而在一個社會不平等、收入差距很大的社會中，會更強化這些問題的程度，因此我們會看到即使在一個經濟發展的國家，若存在有嚴重的社經不均等的問題(如美國)，通常其整體的健康指標並不會特別理想。反而是在一個社經較平等的開發中國家(如古巴)，整體國民的健康指標卻讓人印象深刻。
[1] 周產期醫學會定義周產期為懷孕準備之前以及懷孕期間,直到生產完後和新生兒狀況的醫學。一般來說，周產期是指從產前5個月到產後1個月之間這段期間。世界衛生組織對周產期的界定是從懷孕滿22週(第154天，胎兒體重大約是500克)開始，到產後滿7天為止。
[2]不過有一份研究比較不同族群與性別的體重與收入的關係，發現很有趣的現象。對女性的民眾，體重與收入呈相反關係在白人特別明顯，黑人反而比較沒那麼顯著。但是對於男性來說，白人的體重並不影響其收入，甚至黑人的體重與收入呈正相關。不過對講西班牙語(中南美洲)的男性來說，體重與收入又是呈現相反的關係。
2008年9月28日 星期日
藉由雙胞胎進行Panel study
由於大部分社會科學的研究都是觀察式的研究(observational research)，研究人員並不主動介入或去操控被研究對象，而是讓被研究的現象自然發生，研究者再從旁觀察或被動收集資料，進行分析比較；此外，社會科學的研究大多以人或機構為研究對象及資料來源，因此這類的研究有幾個先天上的缺點或限制：(1)由於沒有刻意透過實驗設計去導入原因並觀察之後所產生的結果，所以很難認定其中的因果關係，經常社會科學研究人員所探討的兩個變數之間的關係很可能是互為因果關係，無法確定到底誰是因誰是果；(2)觀察式的研究沒有藉由隨機分配研究對象到實驗組與對照組，因此我們缺乏客觀公平的基礎去比較實驗組與對照組的結果，因為實驗組與對照組有可能原來就存在會影響結果的差異性，研究術語稱此為干擾因素(confounding factor)或選擇偏差(selection bias)；(3)由於社會科學的研究資料大多來自人或機構，資料的正確性是一個問號，這裡除了人在提供資料時會受到很多因素的影響外，人的記憶與機構資料收集與記錄的過程中也充滿很多錯誤的機會，研究人員稱此為測量錯誤(measurement error)。
在這些先天不足的情況下，迴歸分析與計量經濟學就是要透過數理與統計的原理，提供方法讓社會科學研究人員去克服/降低這些問題，盡可能使分析研究的結果達到準確的地步。如果運用得恰當，計量經濟學的模式確實是很有幫助。有不少研究藉由巧思與計量經濟學原理的搭配運用，提出讓人眼睛為之一亮的研究方法，成為社會科學研究的經典案例。最近看到一篇研究論文[1]便是一個計量經濟學教科書上經常引用的例子。
在勞動經濟學中，教育程度與收入的關係是一個古典的議題，不少經濟學者曾經研究教育程度增加是否真的對收入有所貢獻這個問題。這個問題看起來很簡單，我們只要去隨機找出一群已經在工作的人，去問他們的教育程度(接受學校教育的年數)與收入多寡，然後用任何一種統計軟體的迴歸分析就可以算出這兩者之間的關係。
可是這樣做所得到的答案可能有嚴重的偏差，主要原因有兩個：(1)測量誤差—受訪者有可能記錯或算錯自己的上學年數與收入；(2)干擾因素—受訪者的能力與家庭背景很可能會影響其收入與所受的教育，因此光從一個人的收入與教育程度的資料，我們還不能確定這個人的收入多寡是因為其教育程度所導致的，有可能其實這是由他本身的能力所造成的。可是，研究人員通常沒有一個客觀衡量個人能力的指標，而且家庭背景的資料也不容易獲得，計量經濟學稱此為忽略或遺失變數的偏差(missing variable bias或omitted variable bias)。在遺失變數偏差與測量誤差的情況下，用迴歸分析所得到的結果便有偏差。
針對遺失變數的問題，這份研究很聰明地採用了同卵雙胞胎予以克服。研究人員們到1991年美國的第16屆全國雙胞胎節活動中，訪問了146對同卵雙胞胎，因為每一對同卵雙胞胎的基因一樣，因此先天的能力一致，且家庭背景也一致。藉由計量經濟學的panel analysis，就可以將這兩個因素加以排除，其中所用的數學原理並不會太難，可以用以下的公式來了解：
(1) y1i=αXi + βZ1i + ui + ε1i
(2) y2i=αXi + βZ2i + ui + ε2i
這裡，第一個公式是在描述雙胞胎中的146位哥哥或姊姊(用1代表)的收入與各個相關變數之間的關係；第二個公式是在描述雙胞胎中的146位弟弟或妹妹(用2代表)的收入與各個相關變數之間的關係。i是代表第i對雙胞胎；y1i是指第i對雙胞胎哥哥(或姊姊)的收入，y2i則是指第i對雙胞胎弟弟(或妹妹)的收入。Xi是指第i對雙胞胎共同且可以被觀察到的因素，比如年齡、性別、家庭、父母教育程度與收入與成長環境等等。ui是指第i對雙胞胎共同但無法被觀察到的因素，如先天能力。Zi是指第i對雙胞胎可能不同且可以被觀察到的因素，比如受教育的年數，雙胞胎兄弟或姊妹上學讀書的年數有可能不同，這也是這份研究主要的自變數；因此，Z1i代表第i對雙胞胎哥哥或姊姊上學唸書的年數，Z2i則指第i對雙胞胎弟弟或妹妹上學唸書的年數。最後，ε1i與ε2i則各代表公式(1)與公式(2)的誤差，我們假設它們都是隨機亂數。
如果將公式(1)與公式(2)相減，我們會得到以下的公式：
(3) y1i - y2i = β(Z1i – Z2i) + ε1i - ε2i
很明顯地，我們將Xi與ui這些可能的干擾因素加以排除了。我們可以將公式(3)改寫成下面的公式：
(4) ∆ yi =β∆Zi +∆εi
在計量經濟學稱這樣的分析模式為「首差估算[2]」(first-difference estimation)，這是panel study主要的計量模式之一。這時我們透過迴歸分析所得到的β就比較能反映教育程度與收入的關係。
現在研究人員還有一個問題要處理，就是測量誤差所造成的估算偏差。為了討論的容易，我們先用下面的公式：
(5) y =βz +ε
這裡可能有兩種測量誤差，一個是收入的測量誤差，由於收入在這個研究中是屬於應變數，所以這是屬於應變數(y)測量誤差；另一個是受教育年數(z)的測量誤差，在這個研究中是屬於自變數的誤差。應變數誤差比較容易處理，只要這個測量錯誤與教育年數沒有關聯性，那公式中的ε便涵蓋了這個誤差，不會影響β的估算結果，但會影響到標準誤差(standard error)與p值的計算。如果是自變數(受教育年數)的測量誤差，問題就比較複雜一點。
假設我們所測量到的不是真正的z，而是有包含測量誤差的z*，我們可以將z與z*的關係寫成：z*=z+ν，ν代表誤差，我們必須假設ν是一個與z(受教育年數)無關的誤差。因此：z=z*-ν，得到以下公式：
(6) y =β(z*-ν)+ε = βz* + (ε-βν)
這裡我們要特別注意(ε-βν)，如果(ε-βν)與z*沒有相關，我們即使取得有誤差的受教育年數的資料z*，還是能夠估算到正確的β。可是，由於z*=z+ν，因此很明顯地，z*與ν有正相關，所以也連帶z*與(ε-βν)產生某種程度的負相關。在此情形下，我們會得到偏差的β。要解決這個問題，計量經濟學運用工具變數(instrumental variable, IV)的方法，IV必須與z*有關係，但與ν無關(也與ε無關)，因此也與(ε-βν)無關。
在這篇研究中，研究人員採用的IV是在不受姊姊或哥哥的影響下，請雙胞胎妹妹或弟弟告訴研究人員其雙胞胎哥哥或姊姊的受教育年數；並同樣在不受妹妹或弟弟的影響下，請雙胞胎姊姊或哥哥告訴研究人員其雙胞胎妹妹或弟弟的受教育年數[3]。因此研究人員同時訪問雙胞胎的兄弟或姊妹，使其所提供的資料不受另一方的影響，並取弟弟所報告的哥哥受教育年數來做為哥哥受教育年數的IV，也拿哥哥所說的弟弟受教育年數來做為弟弟受教育年數的IV，帶入IV的迴歸分析模式中，以校正偏差。
用直覺的方式來理解，我們可以說當我們懷疑某一種變數的資料可能有嚴重的測量誤差時，這時我們若可以針對同樣的變數，取得另一種獨立(與前一種資料來源沒有相關)的資料來源，這第二種資料來源可以幫助我們獲得較正確的估算。比如我們想要測量一群人的身高，可是沒有精確刻度的量尺，這時我們可以採用多種簡單的測量方式，如用手掌，或用自己的身高去比量，或用目測，拿其中用手掌測量的數值來當主要的變數資料，然後再用其他方法所得到的數值來當IV。
這個研究實例給我的啟示是，一份好的研究決定於研究者的理論功力、巧思與對研究議題與對象的瞭解。其實社會科學研究所根據的資料不可能是完美的，研究的情境多半也很不理想，但是如果對這些限制有所了解，並知道理論上可以怎樣與以克服，透過精心的設計與嚴謹的分析，還是能夠得到讓人相當滿意的結果。同樣的簡單的材料，一般人可能要感嘆煮不出好菜，可是高明的廚師就是能變出令人垂涎三尺的料理。
[1] Ashenfelter, Orley and Krueger, Alan. (1994) Estimates of the Economic Return to Schooling from a New Sample of Twins. The American Economic Review 84 (5):1157-1173.
[2] 首差估算模式如果用直覺來了解，其實是當一對同卵雙胞胎兄弟收入不同，可是他們之間除了受教育的年數不同之外，其他的條件都一樣。這時我們便可以將這對雙胞胎兄弟之間收入的差異歸咎於其受教育年數的差異所造成的。
[3] 這樣做的目的是因為弟弟所說的哥哥受教育年數應該會與哥哥自己所說的受教育年數有一定的吻合(因此IV與Z*有相關)，但是弟弟所提供有關哥哥的資料應該與哥哥講錯自己的受教育年數的原因沒有關聯性(因為是分開訪談)。
在這些先天不足的情況下，迴歸分析與計量經濟學就是要透過數理與統計的原理，提供方法讓社會科學研究人員去克服/降低這些問題，盡可能使分析研究的結果達到準確的地步。如果運用得恰當，計量經濟學的模式確實是很有幫助。有不少研究藉由巧思與計量經濟學原理的搭配運用，提出讓人眼睛為之一亮的研究方法，成為社會科學研究的經典案例。最近看到一篇研究論文[1]便是一個計量經濟學教科書上經常引用的例子。
在勞動經濟學中，教育程度與收入的關係是一個古典的議題，不少經濟學者曾經研究教育程度增加是否真的對收入有所貢獻這個問題。這個問題看起來很簡單，我們只要去隨機找出一群已經在工作的人，去問他們的教育程度(接受學校教育的年數)與收入多寡，然後用任何一種統計軟體的迴歸分析就可以算出這兩者之間的關係。
可是這樣做所得到的答案可能有嚴重的偏差，主要原因有兩個：(1)測量誤差—受訪者有可能記錯或算錯自己的上學年數與收入；(2)干擾因素—受訪者的能力與家庭背景很可能會影響其收入與所受的教育，因此光從一個人的收入與教育程度的資料，我們還不能確定這個人的收入多寡是因為其教育程度所導致的，有可能其實這是由他本身的能力所造成的。可是，研究人員通常沒有一個客觀衡量個人能力的指標，而且家庭背景的資料也不容易獲得，計量經濟學稱此為忽略或遺失變數的偏差(missing variable bias或omitted variable bias)。在遺失變數偏差與測量誤差的情況下，用迴歸分析所得到的結果便有偏差。
針對遺失變數的問題，這份研究很聰明地採用了同卵雙胞胎予以克服。研究人員們到1991年美國的第16屆全國雙胞胎節活動中，訪問了146對同卵雙胞胎，因為每一對同卵雙胞胎的基因一樣，因此先天的能力一致，且家庭背景也一致。藉由計量經濟學的panel analysis，就可以將這兩個因素加以排除，其中所用的數學原理並不會太難，可以用以下的公式來了解：
(1) y1i=αXi + βZ1i + ui + ε1i
(2) y2i=αXi + βZ2i + ui + ε2i
這裡，第一個公式是在描述雙胞胎中的146位哥哥或姊姊(用1代表)的收入與各個相關變數之間的關係；第二個公式是在描述雙胞胎中的146位弟弟或妹妹(用2代表)的收入與各個相關變數之間的關係。i是代表第i對雙胞胎；y1i是指第i對雙胞胎哥哥(或姊姊)的收入，y2i則是指第i對雙胞胎弟弟(或妹妹)的收入。Xi是指第i對雙胞胎共同且可以被觀察到的因素，比如年齡、性別、家庭、父母教育程度與收入與成長環境等等。ui是指第i對雙胞胎共同但無法被觀察到的因素，如先天能力。Zi是指第i對雙胞胎可能不同且可以被觀察到的因素，比如受教育的年數，雙胞胎兄弟或姊妹上學讀書的年數有可能不同，這也是這份研究主要的自變數；因此，Z1i代表第i對雙胞胎哥哥或姊姊上學唸書的年數，Z2i則指第i對雙胞胎弟弟或妹妹上學唸書的年數。最後，ε1i與ε2i則各代表公式(1)與公式(2)的誤差，我們假設它們都是隨機亂數。
如果將公式(1)與公式(2)相減，我們會得到以下的公式：
(3) y1i - y2i = β(Z1i – Z2i) + ε1i - ε2i
很明顯地，我們將Xi與ui這些可能的干擾因素加以排除了。我們可以將公式(3)改寫成下面的公式：
(4) ∆ yi =β∆Zi +∆εi
在計量經濟學稱這樣的分析模式為「首差估算[2]」(first-difference estimation)，這是panel study主要的計量模式之一。這時我們透過迴歸分析所得到的β就比較能反映教育程度與收入的關係。
現在研究人員還有一個問題要處理，就是測量誤差所造成的估算偏差。為了討論的容易，我們先用下面的公式：
(5) y =βz +ε
這裡可能有兩種測量誤差，一個是收入的測量誤差，由於收入在這個研究中是屬於應變數，所以這是屬於應變數(y)測量誤差；另一個是受教育年數(z)的測量誤差，在這個研究中是屬於自變數的誤差。應變數誤差比較容易處理，只要這個測量錯誤與教育年數沒有關聯性，那公式中的ε便涵蓋了這個誤差，不會影響β的估算結果，但會影響到標準誤差(standard error)與p值的計算。如果是自變數(受教育年數)的測量誤差，問題就比較複雜一點。
假設我們所測量到的不是真正的z，而是有包含測量誤差的z*，我們可以將z與z*的關係寫成：z*=z+ν，ν代表誤差，我們必須假設ν是一個與z(受教育年數)無關的誤差。因此：z=z*-ν，得到以下公式：
(6) y =β(z*-ν)+ε = βz* + (ε-βν)
這裡我們要特別注意(ε-βν)，如果(ε-βν)與z*沒有相關，我們即使取得有誤差的受教育年數的資料z*，還是能夠估算到正確的β。可是，由於z*=z+ν，因此很明顯地，z*與ν有正相關，所以也連帶z*與(ε-βν)產生某種程度的負相關。在此情形下，我們會得到偏差的β。要解決這個問題，計量經濟學運用工具變數(instrumental variable, IV)的方法，IV必須與z*有關係，但與ν無關(也與ε無關)，因此也與(ε-βν)無關。
在這篇研究中，研究人員採用的IV是在不受姊姊或哥哥的影響下，請雙胞胎妹妹或弟弟告訴研究人員其雙胞胎哥哥或姊姊的受教育年數；並同樣在不受妹妹或弟弟的影響下，請雙胞胎姊姊或哥哥告訴研究人員其雙胞胎妹妹或弟弟的受教育年數[3]。因此研究人員同時訪問雙胞胎的兄弟或姊妹，使其所提供的資料不受另一方的影響，並取弟弟所報告的哥哥受教育年數來做為哥哥受教育年數的IV，也拿哥哥所說的弟弟受教育年數來做為弟弟受教育年數的IV，帶入IV的迴歸分析模式中，以校正偏差。
用直覺的方式來理解，我們可以說當我們懷疑某一種變數的資料可能有嚴重的測量誤差時，這時我們若可以針對同樣的變數，取得另一種獨立(與前一種資料來源沒有相關)的資料來源，這第二種資料來源可以幫助我們獲得較正確的估算。比如我們想要測量一群人的身高，可是沒有精確刻度的量尺，這時我們可以採用多種簡單的測量方式，如用手掌，或用自己的身高去比量，或用目測，拿其中用手掌測量的數值來當主要的變數資料，然後再用其他方法所得到的數值來當IV。
這個研究實例給我的啟示是，一份好的研究決定於研究者的理論功力、巧思與對研究議題與對象的瞭解。其實社會科學研究所根據的資料不可能是完美的，研究的情境多半也很不理想，但是如果對這些限制有所了解，並知道理論上可以怎樣與以克服，透過精心的設計與嚴謹的分析，還是能夠得到讓人相當滿意的結果。同樣的簡單的材料，一般人可能要感嘆煮不出好菜，可是高明的廚師就是能變出令人垂涎三尺的料理。
[1] Ashenfelter, Orley and Krueger, Alan. (1994) Estimates of the Economic Return to Schooling from a New Sample of Twins. The American Economic Review 84 (5):1157-1173.
[2] 首差估算模式如果用直覺來了解，其實是當一對同卵雙胞胎兄弟收入不同，可是他們之間除了受教育的年數不同之外，其他的條件都一樣。這時我們便可以將這對雙胞胎兄弟之間收入的差異歸咎於其受教育年數的差異所造成的。
[3] 這樣做的目的是因為弟弟所說的哥哥受教育年數應該會與哥哥自己所說的受教育年數有一定的吻合(因此IV與Z*有相關)，但是弟弟所提供有關哥哥的資料應該與哥哥講錯自己的受教育年數的原因沒有關聯性(因為是分開訪談)。
2008年9月22日 星期一
美國2008年總統選舉候選人的健康醫療政見
再過大約四十天就是2008年美國總統大選投票日(11月4日)，雖然最近美國受到華爾街金融危機的衝擊，經濟議題分散了一些人們對將總統大選的注意力，但隨著選舉日期的逼近，選局的緊繃與激烈程度應該是可以預期的。
就我所知，這次美國大選有幾個最主要的議題，包括經濟、國家安全、健康政策與改革以及伊拉克撤軍的問題。國家安全與伊拉克問題與軍事及外交有很深的關係，經濟與健康政策改革則是內政方面最受到美國民眾關切的問題，而這兩者也會互相牽動，尤其在經濟景氣不佳的情況下，絕大多數美國家庭對於是否能保有工作與健保，民眾與雇主對於節節高升的健保與醫藥費、醫療品質與就醫可近性的問題的擔憂程度也就更加白熱化，因此都寄望下一屆總統能夠提出有效的對策。
這禮拜我剛好在校內聽到兩場討論目前兩位總統候選人所提出的健康醫療改革政見的演講。第一場是由健康專業聯合學院(School of Allied Health Professions)主辦，邀請VCU人文與科學學院的院長，也是政府與公共事務研究所的教授Robert Holsworth分析兩位候選人對健康醫療改革的方案；另一場是我們系上的師生午餐研討會，請到系上的校友及兼任教授，目前並擔任美國中小企業聯盟資深醫療顧問的Dr. Robert Graboyes對目前候選人所提出健康醫療改革計畫進行評估。
Dr. Holsworth在進入主題之前，先介紹了政策學者常用來觀察總統選舉選情的三種角度，首先是社會大眾對現任總統的評價如何？再來是選前這段期間民眾認為國家或社會的運作是否良好？他說目前各種民調顯示，認為美國社會與政經情況不滿意的民眾超過八成，這麼高的社會不滿意度是過去罕見的。第三個角度是候選人如何自我定位？是將自己定位為局內人(insider)，還是局外人(outsider)？將自己定位為局內人的候選人會去強調自己的施政經驗，將自己定位為局外人的候選人會強調改變與改革。Prof. Holsworth說從過去的經驗來看，局外人的選舉定位策略的勝算比較大，甚至像雷根總統在競選連任時也是採取局外人的定位，強調要去改革國會與政府官僚。在目前社會大眾對現任布希總統施政與社會局勢普遍不滿的情況下，這次兩位候選人都很聰明地採取局外人的選舉定位，都提出要改變的口號，雖然程度上有所不同。Prof. Holsworth認為希拉蕊這次民主黨內初選之所以落馬，最主要的原因就是定位錯誤，因為她採取局內人的策略，強調自己有足夠的施政經驗與能力。
Dr. Holsworth指出從各種方面來看，健康醫療改革無疑地是這次大選最重要的議題之一，美國目前國內的支出每6元就有1元是用在健康照護上面，而且健保費用年年上漲；此外，有四千多萬人沒有健保，形成就醫的障礙與漏洞。因此在這次選舉中，醫療費用的控制與就醫可近性的保障與加強是健康醫療政見中最受注目的部分。
民主黨的總統候選人歐巴馬(Barack Obama)所提出的改革方案，主要是在現有的基礎上加以強化並擴大健保涵蓋的範圍。大部分工作中的美國人都是透過雇主所提供的健保而納保，不過許多小型公司由於財務因素，以及保費較貴，無法提供健保福利給員工；此外有許多自雇者(如個人工作室)或沒有工作的人由於買不到健保，或保費太貴買不起，或不想投保，因此也沒有納保。因此，歐巴馬主張立法要求所有兒童都要納保，以及一定規模以上的公司必須提供健保福利給員工。至於沒有提供健保的小型公司員工與未受雇的個人可以透過由聯邦政府所成立的國家健保交流方案(National Health Insurance Exchange)獲得保費合理的健保；應該為員工提供健保卻沒有做到的公司則必須繳付一定的金額，去分擔政府提供健保的成本[1]。
在醫療費用與成本管控方面，歐巴馬陣營主張獎助採用電子病歷與發展醫療資訊；透過國家健保交流方案的運作強化健保組織之間的競爭，並立法規定健保組織必須將一定比例的保費用於給付被保險人的醫療；增進公衛、預防保健與慢性病管理；藉由政策鼓勵使用學名藥、開放藥物進口以及解除Medicare不得與藥廠議價的限制；要求醫療提供者公布醫療成本與品質的指標；改善醫師執業責任保險公司的壟斷情況，避免保險公司對醫師收取過高的醫療風險保費。
共和黨的總統候選人馬侃(John McCain)所用的健康醫療改革取向與歐巴馬的政見相當不一樣，他主張鬆綁由雇主提供健保的制度，並回歸市場的機制來解決當前的問題。馬侃陣營提出取消雇主提供健保的繳稅優稅措施，政府將這筆稅收拿來提供退稅優惠[2]給民眾做為自行購買健保的經費。聯邦政府並補助州政府設立「保障就醫方案」(Guaranteed Access Plan)，讓有重大疾病無法在一般民營健保組織買到保險的民眾可以納保，聯邦政府並提供額外的保費補助給這些民眾。此外，馬侃陣營也主張讓民眾可以跨州購買健保(讓全國性健保組織不受州政府的規範)，這些措施都是希望促進全國健保市場的自由競爭，使成本可以得到適度的控制，同時使品質獲得確保。
在管控保費、醫療費用與成本方面，馬侃陣營與歐巴馬陣營有一些相似之處，如加強預防保健與慢性病管理、鼓勵使用學名藥、開放藥物再進口以及要求藥廠公開藥價資訊；要求醫療提供者提供醫療成本與結果的資訊給消費者。不過比較不一樣的地方在於馬侃主張改革醫療糾紛訴訟，以限制巨額的賠償，並讓依照標準醫療準則或程序執醫的醫療人員免除被告的風險，獲得保障；此外還希望藉由增加替代醫療提供者(如執業護理師)的使用，來降低醫療成本。
整體看來，馬侃的方案比較著重醫療費用與成本的管控，但是健保涵蓋範圍是否能夠擴大是一大問題，而且他的方案對中上收入的民眾(繳稅會超過2,500美元的人)比較有誘因，對中低收入的民眾比較沒有保障。反觀歐巴買的政見，可能對擴大就醫保障與納保範圍有所助益，但對於健保與醫療成本的控制可能就無法讓人太樂觀，而且歐巴馬的改革方案必須透過訂定許多新法規，政府的介入程度也會更加深，這也是讓人詬病的地方。不過，如同Dr. Robert Graboyes所指出的，目前兩個陣營所提出的改革方案到底誰優誰劣其實還無法分辨，因為有許多重要的細節都還沒交代清楚，比如相關財源要如何籌措？合理的健保給付項目與內容到底包括哪些？健康照護服務體系(如健保組織、醫院、醫師組織、護理之家等)的改革方向與計畫，都還沒有被具體提出來。
不管哪一位候選人在11月的大選中勝出，在面對經濟不景氣與財政赤字的現實下，要實現競選政策，對健康與醫療進行有效的改革，都絕對不是一件容易的事。如果歐巴馬當選，他的方案的財源要從哪裡來？國會是否會通過？企業是否有能力配合？都是很嚴苛的考驗。如果馬侃當選，在經濟不景氣之下，民眾可能會期待政府扮演較重的角色，因此他是否能順利將健保與醫療回歸市場運作，也是一大問題。不過，如果從反方向來看，這也代表任何一位當選人其實都有一些契機可以運用，來實踐其政見。
我自己的看法是歐巴馬的改革方案比較可行，因為它是架構在現行的制度上面，並加以強化，變革幅度不會太大。而馬侃的改革方案要將在美國行之有年的雇主提供健保的主要納保管道移開，改由退稅給民眾自行購買健保，可能會引起民眾較大的顧慮，對整個健康照護產業的運作模式也會造成不小的震撼，而且納保的行政成本會大幅增加。
如果想要進一步瞭解這兩位候選人的相關政見與方案主張，請連結到以下的網站：http://www.health08.org/
[1] 有人稱這個政策為”pay or play”，意思是說雇主要麼就替員工投保(play)，不然就付錢給政府(pay)，由政府來替其員工納保。
[2] 個人每年2,500美元，家庭5,000美元的減稅優惠，用於購買健保。
就我所知，這次美國大選有幾個最主要的議題，包括經濟、國家安全、健康政策與改革以及伊拉克撤軍的問題。國家安全與伊拉克問題與軍事及外交有很深的關係，經濟與健康政策改革則是內政方面最受到美國民眾關切的問題，而這兩者也會互相牽動，尤其在經濟景氣不佳的情況下，絕大多數美國家庭對於是否能保有工作與健保，民眾與雇主對於節節高升的健保與醫藥費、醫療品質與就醫可近性的問題的擔憂程度也就更加白熱化，因此都寄望下一屆總統能夠提出有效的對策。
這禮拜我剛好在校內聽到兩場討論目前兩位總統候選人所提出的健康醫療改革政見的演講。第一場是由健康專業聯合學院(School of Allied Health Professions)主辦，邀請VCU人文與科學學院的院長，也是政府與公共事務研究所的教授Robert Holsworth分析兩位候選人對健康醫療改革的方案；另一場是我們系上的師生午餐研討會，請到系上的校友及兼任教授，目前並擔任美國中小企業聯盟資深醫療顧問的Dr. Robert Graboyes對目前候選人所提出健康醫療改革計畫進行評估。
Dr. Holsworth在進入主題之前，先介紹了政策學者常用來觀察總統選舉選情的三種角度，首先是社會大眾對現任總統的評價如何？再來是選前這段期間民眾認為國家或社會的運作是否良好？他說目前各種民調顯示，認為美國社會與政經情況不滿意的民眾超過八成，這麼高的社會不滿意度是過去罕見的。第三個角度是候選人如何自我定位？是將自己定位為局內人(insider)，還是局外人(outsider)？將自己定位為局內人的候選人會去強調自己的施政經驗，將自己定位為局外人的候選人會強調改變與改革。Prof. Holsworth說從過去的經驗來看，局外人的選舉定位策略的勝算比較大，甚至像雷根總統在競選連任時也是採取局外人的定位，強調要去改革國會與政府官僚。在目前社會大眾對現任布希總統施政與社會局勢普遍不滿的情況下，這次兩位候選人都很聰明地採取局外人的選舉定位，都提出要改變的口號，雖然程度上有所不同。Prof. Holsworth認為希拉蕊這次民主黨內初選之所以落馬，最主要的原因就是定位錯誤，因為她採取局內人的策略，強調自己有足夠的施政經驗與能力。
Dr. Holsworth指出從各種方面來看，健康醫療改革無疑地是這次大選最重要的議題之一，美國目前國內的支出每6元就有1元是用在健康照護上面，而且健保費用年年上漲；此外，有四千多萬人沒有健保，形成就醫的障礙與漏洞。因此在這次選舉中，醫療費用的控制與就醫可近性的保障與加強是健康醫療政見中最受注目的部分。
民主黨的總統候選人歐巴馬(Barack Obama)所提出的改革方案，主要是在現有的基礎上加以強化並擴大健保涵蓋的範圍。大部分工作中的美國人都是透過雇主所提供的健保而納保，不過許多小型公司由於財務因素，以及保費較貴，無法提供健保福利給員工；此外有許多自雇者(如個人工作室)或沒有工作的人由於買不到健保，或保費太貴買不起，或不想投保，因此也沒有納保。因此，歐巴馬主張立法要求所有兒童都要納保，以及一定規模以上的公司必須提供健保福利給員工。至於沒有提供健保的小型公司員工與未受雇的個人可以透過由聯邦政府所成立的國家健保交流方案(National Health Insurance Exchange)獲得保費合理的健保；應該為員工提供健保卻沒有做到的公司則必須繳付一定的金額，去分擔政府提供健保的成本[1]。
在醫療費用與成本管控方面，歐巴馬陣營主張獎助採用電子病歷與發展醫療資訊；透過國家健保交流方案的運作強化健保組織之間的競爭，並立法規定健保組織必須將一定比例的保費用於給付被保險人的醫療；增進公衛、預防保健與慢性病管理；藉由政策鼓勵使用學名藥、開放藥物進口以及解除Medicare不得與藥廠議價的限制；要求醫療提供者公布醫療成本與品質的指標；改善醫師執業責任保險公司的壟斷情況，避免保險公司對醫師收取過高的醫療風險保費。
共和黨的總統候選人馬侃(John McCain)所用的健康醫療改革取向與歐巴馬的政見相當不一樣，他主張鬆綁由雇主提供健保的制度，並回歸市場的機制來解決當前的問題。馬侃陣營提出取消雇主提供健保的繳稅優稅措施，政府將這筆稅收拿來提供退稅優惠[2]給民眾做為自行購買健保的經費。聯邦政府並補助州政府設立「保障就醫方案」(Guaranteed Access Plan)，讓有重大疾病無法在一般民營健保組織買到保險的民眾可以納保，聯邦政府並提供額外的保費補助給這些民眾。此外，馬侃陣營也主張讓民眾可以跨州購買健保(讓全國性健保組織不受州政府的規範)，這些措施都是希望促進全國健保市場的自由競爭，使成本可以得到適度的控制，同時使品質獲得確保。
在管控保費、醫療費用與成本方面，馬侃陣營與歐巴馬陣營有一些相似之處，如加強預防保健與慢性病管理、鼓勵使用學名藥、開放藥物再進口以及要求藥廠公開藥價資訊；要求醫療提供者提供醫療成本與結果的資訊給消費者。不過比較不一樣的地方在於馬侃主張改革醫療糾紛訴訟，以限制巨額的賠償，並讓依照標準醫療準則或程序執醫的醫療人員免除被告的風險，獲得保障；此外還希望藉由增加替代醫療提供者(如執業護理師)的使用，來降低醫療成本。
整體看來，馬侃的方案比較著重醫療費用與成本的管控，但是健保涵蓋範圍是否能夠擴大是一大問題，而且他的方案對中上收入的民眾(繳稅會超過2,500美元的人)比較有誘因，對中低收入的民眾比較沒有保障。反觀歐巴買的政見，可能對擴大就醫保障與納保範圍有所助益，但對於健保與醫療成本的控制可能就無法讓人太樂觀，而且歐巴馬的改革方案必須透過訂定許多新法規，政府的介入程度也會更加深，這也是讓人詬病的地方。不過，如同Dr. Robert Graboyes所指出的，目前兩個陣營所提出的改革方案到底誰優誰劣其實還無法分辨，因為有許多重要的細節都還沒交代清楚，比如相關財源要如何籌措？合理的健保給付項目與內容到底包括哪些？健康照護服務體系(如健保組織、醫院、醫師組織、護理之家等)的改革方向與計畫，都還沒有被具體提出來。
不管哪一位候選人在11月的大選中勝出，在面對經濟不景氣與財政赤字的現實下，要實現競選政策，對健康與醫療進行有效的改革，都絕對不是一件容易的事。如果歐巴馬當選，他的方案的財源要從哪裡來？國會是否會通過？企業是否有能力配合？都是很嚴苛的考驗。如果馬侃當選，在經濟不景氣之下，民眾可能會期待政府扮演較重的角色，因此他是否能順利將健保與醫療回歸市場運作，也是一大問題。不過，如果從反方向來看，這也代表任何一位當選人其實都有一些契機可以運用，來實踐其政見。
我自己的看法是歐巴馬的改革方案比較可行，因為它是架構在現行的制度上面，並加以強化，變革幅度不會太大。而馬侃的改革方案要將在美國行之有年的雇主提供健保的主要納保管道移開，改由退稅給民眾自行購買健保，可能會引起民眾較大的顧慮，對整個健康照護產業的運作模式也會造成不小的震撼，而且納保的行政成本會大幅增加。
如果想要進一步瞭解這兩位候選人的相關政見與方案主張，請連結到以下的網站：http://www.health08.org/
[1] 有人稱這個政策為”pay or play”，意思是說雇主要麼就替員工投保(play)，不然就付錢給政府(pay)，由政府來替其員工納保。
[2] 個人每年2,500美元，家庭5,000美元的減稅優惠，用於購買健保。
如何評估社區健康方案的成效?
鑒於健康促進與預防保健的重要性，衛生署國民健康局與中央健保局都有不少社區健康的方案委託給醫院或社會團體去執行，如社區健康營造、健康城市、安全社區、山地鄉IDS等方案。門諾醫院長期以來致力在花蓮原住民社區進行社區保健或醫療服務工作，投注了許多心力、人力與物力在上面，我們要怎麼知道這些努力與方案的成效到底是如何呢？這禮拜「健康方案評估」這門課所上的內容，就是在討論社區健康方案的效果評估方法。
社區健康方案的效果評估是指研究人員要去了解在某個社區中，實施某種介入方案後，社區居民在該方案所關心的健康狀態是否有明顯的改善。由於社區健康方案的目的主要是在改善居民的健康，而比較不是專為研究的目的，因此評估社區健康方案的效果通常無法透過實驗控制的方式去進行[1]，而必須採取從旁觀察與收集資料的非實驗研究設計(non-experimental design)。在這樣的前提下，就最理想的狀況來說，社區健康方案的成效評估設計應該是要達到以下的條件或目標：
1.設計介入方案評估計畫的設計要妥善且明確，對於介入方案所要達到的目標非常清楚；
2.介入方案須是非常明確的一個或一組活動，其介入的強度可以很具體地測量；
3.介入方案實施的時間點或期間很明確；
4.要找到一群可以對照的對象，對照組的組成人員與接受介入方案組成員必須非常相似，而且沒有受到介入方案的任何影響；
5.有關方案介入組與對照組的資料必須非常齊全，讓評估人員能夠很清楚了解這兩組對象的差別；
6.評估人員須同時取得方案介入組與對照組在方案實施前的基礎時間點資料；
7.評估人員必須給實施的方案有足夠的時間去影響方案介入組的成員的健康，也就是確保方案有足夠的時間去產生方案所想達成的健康效果；
8.任何其他對方案介入組與對照組會造成類似健康效果的事件與因素都必須明確加以辨認與記錄；
9.在方案實施之前、實施期間與之後持續觀察、衡量與紀錄方案所要達的健康指標。
事實上在社區中實施與評估健康方案，有太多的變數與問題，因此要做到上述這麼理想的境界是幾乎不可能的。常見的困難包括：(1)資料收集不易，特別是方案實施前的基礎期資料經常是找不到，或是沒有收集；(2)要找到理想的對照組很不容易，我們不可能找到兩個原本完全相同的社區，即使是相似的社區恐怕也不簡單找；經常這樣的對照社區是方案介入社區鄰近的社區，而在介入方案實施的過程中，位於鄰近的對照社區很可能也受到了該方案的影響(學者稱此為溢出效果(spill-over effect))；(3)缺乏理想的健康衡量指標，社區健康的衡量指標經常很不明確，這裡除了牽涉到資料來源正確性之外，還有所採用的健康指標是否與介入方案有明確的關聯性，如果該健康指標還會受到介入方案以外的因素影響，則該指標就不是很理想的指標。在社區的情況中，這些問題是相當常見的；(4)資料收集方法不一致，在社區方案實施時，資料一般是透過許多不同的工作人員去加以收集，而不同的工作人員所用的資料方法或判斷標準可能就不一樣；此外，在方案實施社區與對照社區中可能也存在資料定義與收集方式不一致的情況，導致比較上的困難；(5)時間問題，介入方案的計畫通常有一定的期限，有時候方案實施若沒有達到臨界點，效果是看不出來的，但問題是研究人經常不知道這個時間臨界點是多長，因此有可能在方案產生真正效果之前去評估，於是看不到方案的效果；(6)介入方案本身經常就不很明確，社區健康方案通常是由很多人一起推動，也可能有許多活動同時進行，因此不是一個很整齊或一致的情況，而是相當鬆散的行動組合，不同的居民所接受到的介入措施的強度、廣度與深度可能都不一樣；在此情況下，要去探討介入方案本身的效果，就有先天上的限制。雖然如此，上述的社區健康方案評估的理想條件對研究與評估人員還是很有幫助，可以讓我們在方案設計時就考慮到評估的相關問題，因此可以事先做必要的準備與因應，減少可能問題的產生，使評估的進行事半功倍，達到令人滿意的地步。
[1] 因為實驗控制的研究設計中，研究者會主動介入，去操控被研究對象，比如透過隨機分配的方式，使某些居民接受介入方案(實驗組)，另外的居民無法接受到介入方案(對照組)，就公共衛生推廣或社區保健的角度看，這麼做會有實質上與倫理上，甚至政治上的困難。
社區健康方案的效果評估是指研究人員要去了解在某個社區中，實施某種介入方案後，社區居民在該方案所關心的健康狀態是否有明顯的改善。由於社區健康方案的目的主要是在改善居民的健康，而比較不是專為研究的目的，因此評估社區健康方案的效果通常無法透過實驗控制的方式去進行[1]，而必須採取從旁觀察與收集資料的非實驗研究設計(non-experimental design)。在這樣的前提下，就最理想的狀況來說，社區健康方案的成效評估設計應該是要達到以下的條件或目標：
1.設計介入方案評估計畫的設計要妥善且明確，對於介入方案所要達到的目標非常清楚；
2.介入方案須是非常明確的一個或一組活動，其介入的強度可以很具體地測量；
3.介入方案實施的時間點或期間很明確；
4.要找到一群可以對照的對象，對照組的組成人員與接受介入方案組成員必須非常相似，而且沒有受到介入方案的任何影響；
5.有關方案介入組與對照組的資料必須非常齊全，讓評估人員能夠很清楚了解這兩組對象的差別；
6.評估人員須同時取得方案介入組與對照組在方案實施前的基礎時間點資料；
7.評估人員必須給實施的方案有足夠的時間去影響方案介入組的成員的健康，也就是確保方案有足夠的時間去產生方案所想達成的健康效果；
8.任何其他對方案介入組與對照組會造成類似健康效果的事件與因素都必須明確加以辨認與記錄；
9.在方案實施之前、實施期間與之後持續觀察、衡量與紀錄方案所要達的健康指標。
事實上在社區中實施與評估健康方案，有太多的變數與問題，因此要做到上述這麼理想的境界是幾乎不可能的。常見的困難包括：(1)資料收集不易，特別是方案實施前的基礎期資料經常是找不到，或是沒有收集；(2)要找到理想的對照組很不容易，我們不可能找到兩個原本完全相同的社區，即使是相似的社區恐怕也不簡單找；經常這樣的對照社區是方案介入社區鄰近的社區，而在介入方案實施的過程中，位於鄰近的對照社區很可能也受到了該方案的影響(學者稱此為溢出效果(spill-over effect))；(3)缺乏理想的健康衡量指標，社區健康的衡量指標經常很不明確，這裡除了牽涉到資料來源正確性之外，還有所採用的健康指標是否與介入方案有明確的關聯性，如果該健康指標還會受到介入方案以外的因素影響，則該指標就不是很理想的指標。在社區的情況中，這些問題是相當常見的；(4)資料收集方法不一致，在社區方案實施時，資料一般是透過許多不同的工作人員去加以收集，而不同的工作人員所用的資料方法或判斷標準可能就不一樣；此外，在方案實施社區與對照社區中可能也存在資料定義與收集方式不一致的情況，導致比較上的困難；(5)時間問題，介入方案的計畫通常有一定的期限，有時候方案實施若沒有達到臨界點，效果是看不出來的，但問題是研究人經常不知道這個時間臨界點是多長，因此有可能在方案產生真正效果之前去評估，於是看不到方案的效果；(6)介入方案本身經常就不很明確，社區健康方案通常是由很多人一起推動，也可能有許多活動同時進行，因此不是一個很整齊或一致的情況，而是相當鬆散的行動組合，不同的居民所接受到的介入措施的強度、廣度與深度可能都不一樣；在此情況下，要去探討介入方案本身的效果，就有先天上的限制。雖然如此，上述的社區健康方案評估的理想條件對研究與評估人員還是很有幫助，可以讓我們在方案設計時就考慮到評估的相關問題，因此可以事先做必要的準備與因應，減少可能問題的產生，使評估的進行事半功倍，達到令人滿意的地步。
[1] 因為實驗控制的研究設計中，研究者會主動介入，去操控被研究對象，比如透過隨機分配的方式，使某些居民接受介入方案(實驗組)，另外的居民無法接受到介入方案(對照組)，就公共衛生推廣或社區保健的角度看，這麼做會有實質上與倫理上，甚至政治上的困難。
2008年9月14日 星期日
感受組織支持理論(Perceived Organizational Support)
感受組織支持理論主要是指出組織員工會對其機構形成某種整體的感受，認為機構是否重視他們的貢獻以及關心他們的福祉。這個由員工所感受或體認到機構對自己的支持與照顧的程度就是「感受組織支持」(Perceived Organizational Support, POS)。POS這個名詞與概念是在1986年一篇由Eisenberger等人所撰寫的論文[1]中首度被提出並給以正式的定義。不過以POS為主題的研究當時還不多，一直到1990年中旬，相關的研究才多起來。2002年有一篇meta-analysis的文章[2]收集並分析了1999以前發表的70篇與POS相關的實證研究，發現POS的相關論點大致上是成立的。而從1999年之後，已經有超過200篇討論POS的研究論文。從這些研究的結果，學者漸漸知道POS的重要前因、後果與作用機制，並得到更多支持POS理論的證據[3]。
POS理論除了本身的見解之外，也運用了其他幾個相關的理論或假設做為理論的基礎。這些理論包括：(1)社會交換理論(social exchange theory)、(2)成效-獎勵期待(Performance-reward expectancy)、(3)組織擬人化(Personification of organization)與(4)組織是員工社會與情緒資源的重要來源。社會交換理論認為各種社會行為在本質上即是交換。比如員工與機構就存在一種交換關係，員工貢獻其努力與忠誠度，以換取機構所給予的實質利益與社會獎勵。這個理論提到在這個交換行為的過程中，如果對方提供東西是出於心甘情願與真誠，而非被逼或不得不提供的，這時接受的一方會覺得這件東西的價值或意義比較大。「成效-獎勵期待」是期待理論(expectancy theory)當中的一個重要概念與因素，意思是說當一個人愈能夠預期其工作所得到的成效可以帶來他所想要的獎勵時，便會對其追求工作成效產生愈高的動機或動力。「組織擬人化」是說在某種程度上，員工會將自己與機構的關係當成一種自己與另一個勢力較大的個人之間的人際關係。在這個關係中，員工會將機構的政策、措施、規範、主管的言行等都當成是機構對員工的行為與對待方式，因此這些都會帶給員工某種對機構的理解與感受。最後一個假設是說組織除了是員工工作並與員工進行交換的場所之外，也扮演員工社會與情感資源重要管道的角色，這些社會情感資源包括情緒上獲得支持、歸屬感、自尊與獲得認可或認同等。員工除了從親人朋友得到這些資源之外，也期待從所服務的機構獲得這些資源，於是對機構會產生相關的需要或要求。
根據前面所提到的一篇POS的meta-analysis，學者們整理出POS主要的運作機制。機構對員工福利的關心與對員工貢獻的肯定與重視(這是POS的前因，)的情況會讓員工產生某種程度的POS； POS則會導致幾種結果：(1)員工所期望的結果，包括對工作的滿意、正向的工作情緒、與工作壓力的減緩等；(2)員工產生成效-獎勵期待；(3)員工反過頭來也會關切機構與目標；(4)由於(2)與(3)的共同作用，因此會加強員工對機構的向心力與投入感，提升工作表現並降低離職率，這些則是機構所期待看到的結果。不過，在這個POS的因與果的過程中，有幾個重要調節因素必須考慮。首先，POS的程度大小會受到員工的個性所影響，如比較熱情的員工所產生的POS程度通常也較大，個性較冷漠的員工所形成的POS強度通常不會很高。第二，如前所述，如果員工認為機構的措施與舉動是出於機構的主動與甘心樂意(discretionary treatment)，這時所形成的POS會比較顯著；相反地，如果員工認為機構的措施與舉動是出於被逼或外在的要求所不得不做的(比如法令的規範、與工會談判後的協議)，那麼即使該項措施對員工很有利，員工也不會有很強的POS。第三，POS與員工所期望結果的關係會受到員工本身的社會情感需求程度的影響，如果員工對社會情感需求程度較高，正面的POS有助於導致較高的工作滿意度、工作情緒與壓力的減緩；對於社會情感需求較低的員工而言，POS的作用便來得比較輕微。最後，當員工感受到機構的支持與關心時，通常員工也會反過來支持與關心機構，以往學者認為這主要是因為當員工感受到機構的支持與關心時，也會覺得有一種義務與關切機構的責任感(felt obligation)；最近學者則進一步發現在這種責任感其實是來自員工的回報意識(reciprocity norm)，對於這種意識較強的員工來說，責任感也會比較強，因此當他們感受到機構的支持與關心時，反過來支持與關心機構的程度也比較大。
POS理論對管理有幾個重要的參考價值：
1.研究歸納出有幾個機構的措施與因素對POS有明顯的增強作用，分別是(1)公平(fairness)，包括公平的辦法、合理與公平的資源分配、資訊的分享、對員工的尊重等；(2)主管對員工的支持(supervisor support)—這點相當重要，因為員工通常將主管視為機構的代表或代名詞，於是員工會將主管對他們的重視與關心程度認為是機構對他們的重視與關心程度，將主管對他們的評價等同於機構對他們的評價，甚至因為主管的言行決定他們對機構的感受；(3)機構對員工的獎勵與工作條件(organizational rewards and job conditions)，包括對員工的表揚與肯定、薪資報酬、升遷、工作保障、自主性、訓練機會等。
2.機構不能一廂情願以為對員工的福利措施都一定會被員工所感激或感受到，反而，機構是在怎樣的考量、動機與情境下提供這樣的福利可能是更重要的地方，如果福利是員工經由爭取所得來的，員工不會覺得這是機構的善意與關心，如果是機構主動所提出的，哪怕只是一點點的幫助，員工也會滿懷感激。
3.一般來說，員工是相當務實的，他們所在意的，是機構可以做到的地方。如果機構處於惡劣的經營環境，無法提供很好的條件給員工，或知道某種對員工不利的措施不是機構所能控制的，員工也不會因此對機構有很負面的感受。這也告訴我們，機構平時就有必要提供正確的資料與訊息給員工瞭解，並做好雙向溝通。
4.根據個性與特質慎選員工，正向、樂觀、知道回報並心存感激、具責任感等特質都有助於使員工的POS對員工本身與機構產生更明顯的正向結果。
5.人際互動關係的原理能夠被用於強化或增進員工與機構之間的關係。
[1] Eisenberger, R., Huntington, R., Hutchison, S., & Sowa, D. (1986). Perceived organizational support, Journal of Applied Psychology , 71(3), 500-507.
[2] Rhoades, L., & Eisenberger, R. (2002). Perceived organizational support: A review of the literature, Journal of Applied Psychology , 87(4), 698-714.
[3] 如果對SOP理論有興趣，可以連結到這個專門介紹POS的網站，有很詳盡的資訊。http://pos.psych.udel.edu/default.asp
POS理論除了本身的見解之外，也運用了其他幾個相關的理論或假設做為理論的基礎。這些理論包括：(1)社會交換理論(social exchange theory)、(2)成效-獎勵期待(Performance-reward expectancy)、(3)組織擬人化(Personification of organization)與(4)組織是員工社會與情緒資源的重要來源。社會交換理論認為各種社會行為在本質上即是交換。比如員工與機構就存在一種交換關係，員工貢獻其努力與忠誠度，以換取機構所給予的實質利益與社會獎勵。這個理論提到在這個交換行為的過程中，如果對方提供東西是出於心甘情願與真誠，而非被逼或不得不提供的，這時接受的一方會覺得這件東西的價值或意義比較大。「成效-獎勵期待」是期待理論(expectancy theory)當中的一個重要概念與因素，意思是說當一個人愈能夠預期其工作所得到的成效可以帶來他所想要的獎勵時，便會對其追求工作成效產生愈高的動機或動力。「組織擬人化」是說在某種程度上，員工會將自己與機構的關係當成一種自己與另一個勢力較大的個人之間的人際關係。在這個關係中，員工會將機構的政策、措施、規範、主管的言行等都當成是機構對員工的行為與對待方式，因此這些都會帶給員工某種對機構的理解與感受。最後一個假設是說組織除了是員工工作並與員工進行交換的場所之外，也扮演員工社會與情感資源重要管道的角色，這些社會情感資源包括情緒上獲得支持、歸屬感、自尊與獲得認可或認同等。員工除了從親人朋友得到這些資源之外，也期待從所服務的機構獲得這些資源，於是對機構會產生相關的需要或要求。
根據前面所提到的一篇POS的meta-analysis，學者們整理出POS主要的運作機制。機構對員工福利的關心與對員工貢獻的肯定與重視(這是POS的前因，)的情況會讓員工產生某種程度的POS； POS則會導致幾種結果：(1)員工所期望的結果，包括對工作的滿意、正向的工作情緒、與工作壓力的減緩等；(2)員工產生成效-獎勵期待；(3)員工反過頭來也會關切機構與目標；(4)由於(2)與(3)的共同作用，因此會加強員工對機構的向心力與投入感，提升工作表現並降低離職率，這些則是機構所期待看到的結果。不過，在這個POS的因與果的過程中，有幾個重要調節因素必須考慮。首先，POS的程度大小會受到員工的個性所影響，如比較熱情的員工所產生的POS程度通常也較大，個性較冷漠的員工所形成的POS強度通常不會很高。第二，如前所述，如果員工認為機構的措施與舉動是出於機構的主動與甘心樂意(discretionary treatment)，這時所形成的POS會比較顯著；相反地，如果員工認為機構的措施與舉動是出於被逼或外在的要求所不得不做的(比如法令的規範、與工會談判後的協議)，那麼即使該項措施對員工很有利，員工也不會有很強的POS。第三，POS與員工所期望結果的關係會受到員工本身的社會情感需求程度的影響，如果員工對社會情感需求程度較高，正面的POS有助於導致較高的工作滿意度、工作情緒與壓力的減緩；對於社會情感需求較低的員工而言，POS的作用便來得比較輕微。最後，當員工感受到機構的支持與關心時，通常員工也會反過來支持與關心機構，以往學者認為這主要是因為當員工感受到機構的支持與關心時，也會覺得有一種義務與關切機構的責任感(felt obligation)；最近學者則進一步發現在這種責任感其實是來自員工的回報意識(reciprocity norm)，對於這種意識較強的員工來說，責任感也會比較強，因此當他們感受到機構的支持與關心時，反過來支持與關心機構的程度也比較大。
POS理論對管理有幾個重要的參考價值：
1.研究歸納出有幾個機構的措施與因素對POS有明顯的增強作用，分別是(1)公平(fairness)，包括公平的辦法、合理與公平的資源分配、資訊的分享、對員工的尊重等；(2)主管對員工的支持(supervisor support)—這點相當重要，因為員工通常將主管視為機構的代表或代名詞，於是員工會將主管對他們的重視與關心程度認為是機構對他們的重視與關心程度，將主管對他們的評價等同於機構對他們的評價，甚至因為主管的言行決定他們對機構的感受；(3)機構對員工的獎勵與工作條件(organizational rewards and job conditions)，包括對員工的表揚與肯定、薪資報酬、升遷、工作保障、自主性、訓練機會等。
2.機構不能一廂情願以為對員工的福利措施都一定會被員工所感激或感受到，反而，機構是在怎樣的考量、動機與情境下提供這樣的福利可能是更重要的地方，如果福利是員工經由爭取所得來的，員工不會覺得這是機構的善意與關心，如果是機構主動所提出的，哪怕只是一點點的幫助，員工也會滿懷感激。
3.一般來說，員工是相當務實的，他們所在意的，是機構可以做到的地方。如果機構處於惡劣的經營環境，無法提供很好的條件給員工，或知道某種對員工不利的措施不是機構所能控制的，員工也不會因此對機構有很負面的感受。這也告訴我們，機構平時就有必要提供正確的資料與訊息給員工瞭解，並做好雙向溝通。
4.根據個性與特質慎選員工，正向、樂觀、知道回報並心存感激、具責任感等特質都有助於使員工的POS對員工本身與機構產生更明顯的正向結果。
5.人際互動關係的原理能夠被用於強化或增進員工與機構之間的關係。
[1] Eisenberger, R., Huntington, R., Hutchison, S., & Sowa, D. (1986). Perceived organizational support, Journal of Applied Psychology , 71(3), 500-507.
[2] Rhoades, L., & Eisenberger, R. (2002). Perceived organizational support: A review of the literature, Journal of Applied Psychology , 87(4), 698-714.
[3] 如果對SOP理論有興趣，可以連結到這個專門介紹POS的網站，有很詳盡的資訊。http://pos.psych.udel.edu/default.asp
假設檢定(hypothesis testing)的統計原理
假設檢定是推論統計中相當重要的一環，也是其主要目的之一，絕大多數的實證研究的結論也是來自或根據假設檢定的結果。不過假設檢定的統計原理其實有點吊詭，與我們直覺上所想的有些不一樣，有時候不同學者的見解也不一定完全相同，比如去年我上計量經濟學時，授課的Dr. Harless告訴我們單尾的虛無假設與對立假設的敘述方式分別是：H0: β≤0; H1:β>0；可是最近教我們計量經濟學的群組追蹤與非線性方法的Dr. Stratton卻告訴我們正確的敘述方式應該是：H0: β=0; H1:β>0[1]。這讓我想要進一步將相關的原理弄懂一點，並回顧一下以前所學的，希望能釐出一個較清楚的面貌。
推論統計的目的是要讓我們能夠根據一組樣本的資料，去推論母體的狀況，其中主要是透過母體參數的估計(population parameter estimating)以及假設檢定(hypothesis testing)來達成這個任務。首先，母體參數的估計讓我們用樣本去推算某一個母體參數的值，但是因為抽樣會有誤差，因此我們的估算值也會有誤差，這時假設檢定就是要透過一套系統的方法，提供客觀的訊息幫助我們知道估算值可靠的程度大概有多大。假設有一家醫院檢驗科實施一套新的抽血作業標準，希望將病人的抽血平均等候時間降到2分鐘以內。因此我們想去了解該醫院檢驗科實施新措施之後，病人抽血平均等候時間是否有低於2分鐘。首先我們可以隨機抽出一組病人，去取得他們在檢驗科等候抽血所花的時間，算出其平均等候時間(假設是1.7分鐘)，藉此值去代表該院檢驗科所有抽血病人的平均等候時間，可是由於我們從樣本所得到的估算值有誤差，我們不能因此就斬釘截鐵說該檢驗科抽血病人平均等候時間就是1.7分鐘，已經達到目標。這時我們必須藉由假設檢定，去探討這個估計值在統計上是否顯著低於2分鐘？
假設檢定的基本根據是抽樣分布(sampling distribution)，為容易討論起見，這裡僅就一組數字的檢定來看，而不考慮其他較複雜的兩變數或多變數的關係檢定。如果我們想藉由抽樣調查去了解某家醫院檢驗科病人抽血平均等候時間，於是隨機抽樣取得10個病人的等候時間資料(單位是分鐘)，假設是以下的數字：
1 2 2 3 0 1 2 4 2 0
這個樣本的樣本數N為10，平均值μ是1.7，樣本標準差s是1.25。
若依照統計原理，理想的狀況應該是要取得愈多組樣本資料愈好(重複抽樣很多次)，因為當我們進行愈多次抽樣，我們就能得到很多μ值，而這些μ值便能夠成一個新的分布，稱為抽樣分布，這是一個根據統計理論所建立起來的虛擬分布，而不是一個真實的分布，但是如果我們真正去做許多次抽樣，就可以建構出抽樣分布。統計學告訴我們，這個抽樣分布會是一個常態分布，其平均值會很接近真正的母體平均值(在這個例子中即為該醫院全部檢驗科病人抽血的平均等候時間)。
我們有辦法抽樣無限多次時，這個抽樣分布正好會是一個以母體平均值為中心的常態分布，此取樣分布的標準差就叫做平均值標準誤差(standard error of the mean)，簡稱標準誤差(以se表示)。不過實際上我們只做一次抽樣，而拿這組抽樣的平均值做為我們的參數統計(代表)值，而且統計學家告訴我們，s/√N這個值會非常接近取樣分布的標準誤差se。於是我們就根據一次的抽樣，以其平均值1.7為中點，se=s/√N=1.25/√10=0.39為標準誤差來模擬真正的取樣分布。
當我們用一個樣本的平均值(統計值)來代表母體的平均值時，儘管會有誤差，但有一個好消息是樣本平均值是一個一致(consistent)或不偏差(unbiased)的統計估算值，也就是，當我們的樣本數N(一個樣本中所含的數目量)愈大時，其平均值會愈接近母體平均值，所以我們可以靠增加樣本數來提升估算值的準確度。
不過，因為我們的樣本數總是有限的，因此實際上我們沒有十足的把握可以從樣本中得到完全正確的代表值，但是有一個辦法可以大致讓我們知道誤差的程度有多大。前面我們從樣本建構出一個以1.7為中點，0.39為標準誤差的取樣分布，由於取樣分布是一個常態分布，根據常態分布的特性，告訴我們當我們取樣100次時，大概有95次的樣本平均值會落在[0.92, 2.48]的區間(1.7±0.39*2)內，統計學稱這個區間為95% confidence interval(95%信心區間)。在這個例子中，1.7是一種點估算值，而[0.92, 2.48]是一種區間估算值。
這個樣本所給我們95%信心區間包括了2.0以上的值[2]，即(2.0~2.48)，這時我們要問，到底我們根據此樣本所得到的1.7分鐘與2分鐘到底有沒有不一樣？或者我們也可以問，我們是否有把握(或有多少把握)說這1.7分鐘確實低於2分鐘？前一個問題是屬於雙尾的假設檢定(two-tailed test)，後一個問題則是單尾的假設檢定(one-tailed test)。第一個問題的假設應該是這樣：
H0: 統計估算值=2
H1: 統計估算值‡2 (包括大於2或小於2)
H0稱為虛無假設(null hypothesis)，H1稱為對立假設(alternative hypothesis)，其實在統計學中，H1才是我們真正關心並且想要了解的條件/狀況，可是樣本估算有誤差，因此我們無法直接證明這些狀況是否為真，只好退而求其次，以推翻或拒絕相反的狀態(虛無假設)，來間接求證對立假設。
前面提到，根據這個樣本，我們所得到的是一個中間值為1.7，標準誤差為0.39的虛擬取樣分布，統計學家為了檢定以上的假設，提出檢定統計值(test statistics)的概念，不同型態的分布有不同的檢定統計值。在這個例子中是常態分布，因此所使用的檢定統計值z statistics[3]=(1.7-2)/se=-0.3/0.39=-0.77。其實是將取樣分布轉換成一個以0中點，標準差為1的標準化常態分布(standardized normal distribution)稱為z分布，我們便要去檢定這個z statistic在統計上是否與0有沒有明顯差別，或其差別的程度有多大。
由於我們所得到的z statistic是0.77，在標準化常態分布下，小於-0.77與大於0.77之間的面積占整個分布圖面積的0.426(42.6%)，意思是說當我們取樣100次時，大致有42.6次的z值會落在超過±0.77以外的兩端。在這裡，統計學稱0.426為p值，p值是一個介於0與1之間的值，當p值愈大，虛無假設(H0)成立的機會就愈高，我們就愈沒有立場去推翻虛無假設[4]。因此在假設檢定中，我們總是希望看到p值愈小愈好。在實務上我們會先根據z statistic去計算p值(此處是0.426)，代表當我們抽樣100次時，所得到的估算值會涵蓋到2的情況大致有42.6次的機會。因此雖然我們從該樣本所得到的估算值是1.7，但是如果我們真正取樣100次，我們可能有42.6次會得到等於或超過2的估算值。
不過，p值要多小，我們才有足夠的證據去推翻虛無假設呢？這是一個很不容易有定論的判斷。一般學術界是以0.05或0.01為一個基準值，當p值低於0.05或0.01時，我們便會推翻虛無假設。可是0.05或0.01並非一個亙古不變的定律，而且如果p值是0.055或0.012時，我們要怎麼辦？此外，是不是不管樣本數大小，都必須用同樣的基準值呢？事實上0.05的基準值是早期資料取得不易，也沒有電腦協助進行統計分析工作時所常用的基準，現在資料取得已經比以前容易，並且有電腦的輔助，大量資料的統計分析要比過去容易很多，當樣本數很大時，要達到0.05或0.01的基準值可以說易如反掌，所以p值的基準值應該也要調整才對。此外，有些研究對於假設檢定的標準要求較高，有些條件比較寬，因此也可能會採取不同的基準。比如與生命有關的研究(如藥物療效的檢定)，檢定的標準會比一般社會科學研究(如評估某種新教學方法的效果)的標準來得嚴格。
此處，我們所選擇的p值的基準值，統計學上也稱為α，是代表我們在做假設檢定的所用的顯著水準(significance level)，α值愈小表示我們採用愈嚴格的檢定標準。當我們決定採用的α值時(假設是0.05)，便在標準化常態分布圖形中設定了臨界區(critical region)，如果是雙尾的假設檢定，α所代表的區域是分布圖形下方超過臨界值兩端的面積臨界區佔整個分布圖型面積的比例(每一端的臨界區各佔0.025)。當我們得到的z值落在臨界區中時，表示我們可以推翻虛無假設。
如果我們想要了解的是我們能不能(或有多少把握)說從樣本所估算的這1.7分鐘確實低於2分鐘？這時我們要用單尾假設檢定(one-tailed test)，假設的敘述如下：
H0: 統計估算值=2 或 統計估算值≥2
H1: 統計估算值<2
這時如果我們得到的估算值是大於2時，代表無法推翻H0，不用再計算z值。如果我們得到的估算值是小於2，如1.7，我們便去計算z值=-0.77，並得到p值=0.426。但由於此時我們所要檢定的只是左端(單尾)臨界區，但是p值是兩端的臨界區，因此我們再將p值除以2，得到單尾的p值=0.213。如果我們採用α=0.05的話，這個單尾p值還是比0.05大，因此我們無法拒絕虛無假設，表示我們從樣本得到的1.7分鐘還是無法給我們足夠的把握或證據，去下結論說檢驗科已經達成抽血病人平均等候時間低於2分鐘的作業目標。
如果用臨界區的圖形來看，在單尾的檢定中，左端臨界值以外的分布圖下方的面積會是整個分布圖面積的α，因此單尾的臨界值會比雙尾的臨界值更往右移，我們的z值會更容易落在臨界區內，虛無假設會更有機會被拒絕。一般來說，與雙尾檢定比較，單尾檢定比較容易呈現顯著的結果(比較沒那麼保守)。
至於單尾的假設敘述哪一種才對，H0:統計估算值=2還是H0:統計估算值≥2？主張前者(simple approach)的論點是說我們所要想推翻的虛無假設，總是針對某一個值(如2)，而非一個區間(如≥2)，這種論點應該是從先確定α值，訂出臨界區(拒絕區)，再看z值是否落在臨界區內來做假設檢定，因此是針對某一個值去考量虛無假設。不過我覺得這種主張有一個問題，當我們推翻H0:統計估算值=2時，並不能自動告訴我們H1:統計估算值<2，也有可能是h1:統計估算值>2的情況，因此有其敘述上的缺陷與不確定性。
主張後者(compound approach)的思考比較是從先算出z值，再求得小於z值的區域佔整個分布圖型的比例(單尾p值)，最後與α做比較，因此是針對某一個區段去考量虛無假設。
在進行假設檢定時，另外有幾個重要的統計概念。由於檢定是根據機率的法則，由於資料的誤差不可避免，不管再怎麼嚴謹，都還是有可能做出錯誤的結論。統計學列出四種主要的情況：(1)事實上虛無假設是對的，我們並予以接受、(2)事實上虛無假設是對的，我們卻加以推翻(型一錯誤)、(3)事實上虛無假設是錯的，我們並予以推翻、(4)事實上虛無假設是錯的，我們卻予以接受(型二錯誤)。
型一錯誤的機率剛好是我們所採用的檢定顯著水準α，因為當p值低於α值時，我們便會推翻虛無假設，所以我們還是會有α的機會將不該推翻的虛無假設給拒絕掉，犯下type 1 error。由此可見，當我們採用愈小的α值時，我們犯type 1 error的機率就愈小，而做出正確決定的機率(1-α)就愈大。
統計學用β來代表犯型二錯誤的機率，因此當虛無假設是錯的而我們加以推翻的機率就是(1-β)，統計學中稱此為power，代表我們能夠偵測出存在於母體中某種關係的精確度，這是研究的主要目的。理論上我們希望將α與β同時降到愈低愈好，可是這兩種錯誤事實上很難兼顧，因為當α降低，(1-α)增加，因此增加接受虛無假設的機會，也會增加犯型二錯誤的機會(β)。因此在現實的狀況中，α與β經常是要做取捨。
α與β這兩個值，α是由我們決定的，β則受到幾個因素的影響，第一個因素是α；第二個因素是樣本數，當樣本數增加，β減少，power增加；第三個因素是母體的關係強度(population effect size)，當母體中我們所關切的關係本身很明顯時，能夠被我們偵測出來的機會也就愈大，所以我們犯type 2 error的機率也就降低。
[1] 其實這兩種假設的敘述方式都有人使用，各有道理，前者稱為compound approach，後者稱為simple approach，但是出發點不太一樣。
[2] 如果我們得到的95%信心區間包括我們想要檢定的值，那表示我們所得到的估算值與該檢定值在統計上並沒有顯著差別。當我們抽樣100次，大致有5次以上的樣本所得到的估算值會靠近這個檢定值。
[3] 在原來的取樣分布中，z值代表的意義是距離我們的估算值z倍的se的一個點，當z絕對值愈大，表示該點離估算值愈遠。
[4] 此處，最妥當的假設檢定的陳述方式應該是：根據該樣本的估算，有以下這有兩種狀況：(1)要不是我們的虛無假設是錯的，不然就是(2)我們的虛無假設是對的，不過當我們隨機取樣100次時，這種情況會出現42.6次。
2008年9月7日 星期日
組織的信任(Organizational trust)
組織的信任(organizational trust, OT)近年來成為組織研究一個相當受重視的課題，首先有系統地去討論OT的是Mayer, Davis, and Schoorman這三位學者，他們在1995年一起發表一篇論文[1]，為OT提出完整理論架構，後來有許多學者使用這個理論架構進行實證研究，持續為這個領域加入新的元素或見解。
以往一般認為trust(信任)是與個人個性(trait)或組織特性有關，因此有些人比較容易信任別人，或有些人很容易贏得別人的信任。不過Mayer, Davis, & Schoorman認為trust與關係(relationship)有很密切的關聯性，也就是trust會隨關係的不同而改變。比如A對B很信任，但是A對B不信任，因為A與B已經有某種可以建立信任感的關係，而A與C缺乏這樣的關係。
組織信任(OT)可以從幾個不同的關係層次去探討，我們可以討論組織內部人與人之間的信任，或從組織中的群體與群體之間的關係去探討(如護理人員對醫院管理部門的信任)，可以探討機構員工對機構的信任感，也可以去分析機構與機構之間(比如某家醫院與其供應商之間)的信任關係。
Mayer, Davis, & Schoorman對組織信任的定義是”the willingness of a party to be vulnerable to the actions of another party based on the expectation that the other will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control the other party.”主要的意思是說當我們對某一個人信任程度愈大時，我們將自己的安危交在對方的行動的意願也會愈大。我記得唸中學時參加團契經常接觸到增進人際關係的活動，其中有一個活動就是在培養小組成員之間的信任感：首先自己站好，眼睛閉上，然後慢慢往背後倒下，這時背後有一群小組的弟兄姊妹已經張開雙手準備好將我穩穩接住。如果自己愈是信任後方的弟兄姐妹一定會安穩地將我接住，我就越願意往後倒，如果信任感不足，我應該是不願意冒著可能腦袋撞地的危險往後倒下。這個定義提供OT研究的操作型定義，使得研究人員可以試著去衡量OT。
Mayer, Davis, & Schoorman所提出的OT理論架構，核心點是指出OT主要是由三個因素所決定的：(1)對方的能力(ability)、(2)對方的善意(benevolence)、(3)對方的信用(integrity)，當這三個因素具備或程度都很高時，我們愈容易信任對方。首先，當我們覺得對方能力可以勝任做某一件事時，我們便比較容易在該件事上對對方具有信心。比如我要去休假，但休假期間有一件重要任務必須處理，因此我一定會找一位能力足以處理該件任務的同事來擔任職務代理人，並信任他扮演這樣的角色。接下來是考量對方的善意，如果這位有能力的同事平常就不太樂意擔任別人的職務代理人，我應該也無法信任他會將這個角色扮演好，妥善處理該件任務。最後是信用，我所信任的這位同事，除了有能力與善意之外，還必須是說到做到、重視承諾的人。否則即使他有能力勝任，也有助人之心，可是如果當他自己有事情要處理時，就會先將別人的事擺在一邊，這也會使我對他的信任大打折扣。
這三個因素中，能力與信用度的資訊比較容易客觀取得，可以藉由對方過去的表現或行事記錄了解到，因此在兩人的互動關係的初期大致會有一個輪廓。不過善意就比較沒那麼具體，因此必須花一段時間去嘗試與觀察，才能比較準確地了解對方善意的程度。
從這個理論來看，信任的建立是透過理性的認知過程(a cognitive approach to trust)，不過，有些學者發現情感也會影響信任感的建立，因此信任其實也有情緒的成分在裡面。只是，理性認知主張的學者相信情感也許會暫時影響理性的判斷，但當時間繼續進行，信任的維持或產生終究要回到理性的層面上。
一般來說信任是互相與彼此的關係，如果A信任B，B也會信任A。不過在這個理論中，這個相互關係不是必然的，也就是有可能雖然A信任B，但是B卻不信任A的情況，主要是因為各自對對方在以上三個因素的認知不一致所產生的。根據這個理論，我們不能一廂情願地認為當我信任某個人，對方也一定會信任我，儘管這樣的關係在大多時候是存在的。
另外一個有趣的問題是「信任」與「不信任」(distrust)是兩個不同的概念，還是同一個概念的兩端？主張這是兩個不同概念的見解所持的理由是在同一個關係中，「信任」與「不信任」有可能同時存在。比如我在某些方面信任A，但在另外的方面不信任A。不過，Schoorman, Mayer, & Davis[2]認為「信任」與「不信任」應該是同一個概念的兩端，也就是「不信任」是「信任」的相反，因此「信任」與「不信任」不太可能同時存在於某一個關係中。不過，他們指出，由於對方的能力會決定我對他的信任度，而能力與任務種類有密切的關係，沒有一個人有能力勝任所有的工作，而是對不同的任務有程度不一的擅長，因此我們對人的信任度基本上不是因為他是誰，而是要看他是做甚麼事。比如我可以很放心地將美工的任務交給A，但是不信任由他去進行文編的任務。因此，我在X事上信任A，但在Y事上面不信任A的情況是可能發生的。不過，應該不會發生我在X事上既信任A，又不信任A的矛盾狀況。
機構的控制措施(如績效評估、員工考核等)與信任感有相當微妙的關係，有時候兩者是互補的關係，因為機構的控制措施某種程度可以減少機構主管的危機感，將冒險程度降到一個可以接受的地步，因此有助於機構對員工的信任。不過有時兩者會互相排擠，比如有學者發現當機構採用很強的控制措施時，會阻礙內部信任感的發展。
目前的實證研究普遍發現，機構中當員工對機構或對主管產生信任時，通常員工及機構的成效會比較高，而且員工滿意度較高、流動率較低。
此外，在討論員工對機構的信任感方面，有學者提到五個重要的決定因素，分別是員工所認知到的：(1)同事與機構領導者的能力(competence)、(2)機構對員工的坦誠度(openness and honesty，包括重要資訊是否會正確地與員工分享)、(3)機構對員工的關心程度(concern for employees)、(4)機構領導者的行事與決策的一致性(reliability)、(5)員工對機構使命、價值觀與信念的認同程度(identification)。
[1] Mayer, R.C., Davis, J.H., and Schoorman F.D. 1995. An Integrative Model of Organizational Trust. Academy of Management Review, 20: 709-734
[2] 他們在2007年又發表一篇文章，將這十幾年來的相關討論與其理論做了一次深入淺出的整理，並回應相關的討論。F. David Schoorman, Roger C. Mayer, James H. Davis. 2007. An Integrative Model of Organizational Trust: Past, Present, and Future. Academy of Management Review, 32(2): 344-354.
以往一般認為trust(信任)是與個人個性(trait)或組織特性有關，因此有些人比較容易信任別人，或有些人很容易贏得別人的信任。不過Mayer, Davis, & Schoorman認為trust與關係(relationship)有很密切的關聯性，也就是trust會隨關係的不同而改變。比如A對B很信任，但是A對B不信任，因為A與B已經有某種可以建立信任感的關係，而A與C缺乏這樣的關係。
組織信任(OT)可以從幾個不同的關係層次去探討，我們可以討論組織內部人與人之間的信任，或從組織中的群體與群體之間的關係去探討(如護理人員對醫院管理部門的信任)，可以探討機構員工對機構的信任感，也可以去分析機構與機構之間(比如某家醫院與其供應商之間)的信任關係。
Mayer, Davis, & Schoorman對組織信任的定義是”the willingness of a party to be vulnerable to the actions of another party based on the expectation that the other will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control the other party.”主要的意思是說當我們對某一個人信任程度愈大時，我們將自己的安危交在對方的行動的意願也會愈大。我記得唸中學時參加團契經常接觸到增進人際關係的活動，其中有一個活動就是在培養小組成員之間的信任感：首先自己站好，眼睛閉上，然後慢慢往背後倒下，這時背後有一群小組的弟兄姊妹已經張開雙手準備好將我穩穩接住。如果自己愈是信任後方的弟兄姐妹一定會安穩地將我接住，我就越願意往後倒，如果信任感不足，我應該是不願意冒著可能腦袋撞地的危險往後倒下。這個定義提供OT研究的操作型定義，使得研究人員可以試著去衡量OT。
Mayer, Davis, & Schoorman所提出的OT理論架構，核心點是指出OT主要是由三個因素所決定的：(1)對方的能力(ability)、(2)對方的善意(benevolence)、(3)對方的信用(integrity)，當這三個因素具備或程度都很高時，我們愈容易信任對方。首先，當我們覺得對方能力可以勝任做某一件事時，我們便比較容易在該件事上對對方具有信心。比如我要去休假，但休假期間有一件重要任務必須處理，因此我一定會找一位能力足以處理該件任務的同事來擔任職務代理人，並信任他扮演這樣的角色。接下來是考量對方的善意，如果這位有能力的同事平常就不太樂意擔任別人的職務代理人，我應該也無法信任他會將這個角色扮演好，妥善處理該件任務。最後是信用，我所信任的這位同事，除了有能力與善意之外，還必須是說到做到、重視承諾的人。否則即使他有能力勝任，也有助人之心，可是如果當他自己有事情要處理時，就會先將別人的事擺在一邊，這也會使我對他的信任大打折扣。
這三個因素中，能力與信用度的資訊比較容易客觀取得，可以藉由對方過去的表現或行事記錄了解到，因此在兩人的互動關係的初期大致會有一個輪廓。不過善意就比較沒那麼具體，因此必須花一段時間去嘗試與觀察，才能比較準確地了解對方善意的程度。
從這個理論來看，信任的建立是透過理性的認知過程(a cognitive approach to trust)，不過，有些學者發現情感也會影響信任感的建立，因此信任其實也有情緒的成分在裡面。只是，理性認知主張的學者相信情感也許會暫時影響理性的判斷，但當時間繼續進行，信任的維持或產生終究要回到理性的層面上。
一般來說信任是互相與彼此的關係，如果A信任B，B也會信任A。不過在這個理論中，這個相互關係不是必然的，也就是有可能雖然A信任B，但是B卻不信任A的情況，主要是因為各自對對方在以上三個因素的認知不一致所產生的。根據這個理論，我們不能一廂情願地認為當我信任某個人，對方也一定會信任我，儘管這樣的關係在大多時候是存在的。
另外一個有趣的問題是「信任」與「不信任」(distrust)是兩個不同的概念，還是同一個概念的兩端？主張這是兩個不同概念的見解所持的理由是在同一個關係中，「信任」與「不信任」有可能同時存在。比如我在某些方面信任A，但在另外的方面不信任A。不過，Schoorman, Mayer, & Davis[2]認為「信任」與「不信任」應該是同一個概念的兩端，也就是「不信任」是「信任」的相反，因此「信任」與「不信任」不太可能同時存在於某一個關係中。不過，他們指出，由於對方的能力會決定我對他的信任度，而能力與任務種類有密切的關係，沒有一個人有能力勝任所有的工作，而是對不同的任務有程度不一的擅長，因此我們對人的信任度基本上不是因為他是誰，而是要看他是做甚麼事。比如我可以很放心地將美工的任務交給A，但是不信任由他去進行文編的任務。因此，我在X事上信任A，但在Y事上面不信任A的情況是可能發生的。不過，應該不會發生我在X事上既信任A，又不信任A的矛盾狀況。
機構的控制措施(如績效評估、員工考核等)與信任感有相當微妙的關係，有時候兩者是互補的關係，因為機構的控制措施某種程度可以減少機構主管的危機感，將冒險程度降到一個可以接受的地步，因此有助於機構對員工的信任。不過有時兩者會互相排擠，比如有學者發現當機構採用很強的控制措施時，會阻礙內部信任感的發展。
目前的實證研究普遍發現，機構中當員工對機構或對主管產生信任時，通常員工及機構的成效會比較高，而且員工滿意度較高、流動率較低。
此外，在討論員工對機構的信任感方面，有學者提到五個重要的決定因素，分別是員工所認知到的：(1)同事與機構領導者的能力(competence)、(2)機構對員工的坦誠度(openness and honesty，包括重要資訊是否會正確地與員工分享)、(3)機構對員工的關心程度(concern for employees)、(4)機構領導者的行事與決策的一致性(reliability)、(5)員工對機構使命、價值觀與信念的認同程度(identification)。
[1] Mayer, R.C., Davis, J.H., and Schoorman F.D. 1995. An Integrative Model of Organizational Trust. Academy of Management Review, 20: 709-734
[2] 他們在2007年又發表一篇文章，將這十幾年來的相關討論與其理論做了一次深入淺出的整理，並回應相關的討論。F. David Schoorman, Roger C. Mayer, James H. Davis. 2007. An Integrative Model of Organizational Trust: Past, Present, and Future. Academy of Management Review, 32(2): 344-354.
Prof. Avedis Donabedian, M.D.
最近上「健康方案評估」的課程，讀到及討論到許多醫療品質的議題。在談醫療品質時，有一位學者的見解是一定會被一再提到的，這位學者是Avedis Donabedian。
Avedis Donabedian教授曾是密西根大學公衛學院醫務行政研究所的終生職榮譽教授，在台灣可能他的名字不是很讓大家熟悉，可是醫界受他的影響卻是很深遠的，現在我們將醫療品質的衡量分成結構面、過程面與結果面這三類指標的概念，就是由他在1966年首先提出來的，美國及台灣的醫院評鑑也都依照這樣的架構在發展與改進。
我第一次聽到Donabedian，是從門諾醫院醫療副院長陳清義醫師的一次有關醫療品質的演講，他引用Donabedian教授的話：「我相信品質的奧秘就是愛心，去熱愛我們的專業，關愛別人以及敬愛上帝。」這段話當時給我很大的震憾，心想為什麼有人可以用這麼簡潔的話，將品質的真諦表達得如此貼切、深入與崇高？他是怎樣的一個人？這個問題一直到我四年前到密西根大學進修時才獲得解答。
進修時有一門課老師用Donabedian一本著作”Aspects of Medical Care Administration”的一章，討論醫療行政的社會價值觀，我才知道原來Donabedian教授曾在我們系上任教，可是他已經在2000年底過世，享年81歲。Donabedian教授是亞美尼亞人(位於歐亞交界山區，是全世界第一個基督教國家，曾經被土耳其及蘇聯統治，1991年從蘇聯獨立成為一個共和國)，在黎巴嫩出生，完成醫學院教育，成為醫生，並曾擔任黎巴嫩美國大學的教職，後來移民美國，在哈佛取得公共衛生碩士學位，之後分別在哈佛大學及密西根大學任教，並曾獲選為IOM的院士。他的著作很豐富，前面所提的”Aspects of Medical Care Administration”於1973年出版，是一本醫務行政的古典著作，內容紮實。後來他一直專研醫療品質的研究、教學與發表，應該可以說是第一位有系統且深入探討及介紹醫療品質的概念與實務的學者，因此他的想法廣被引用，奠定後來相關領域發展的基礎。
在Donabedian教授罹患癌症的末期，他的學生及好友希望他再完成一本著作，因此他在癌症末期完成最後一本書”An Introduction to Quality Assurance in Health Care”，做為他留給世人的最後贈禮，這本書也可以說是他畢生對醫療品質的體認與投入成果的總結。在這本提獻給他的苦難的同胞亞美尼亞人的書中，可以感受到他對醫療品質的熱愛與對後輩的期許。陳副院長所引用的那一句話，就在本書的結語(Some Concluding Remarks[1])中，這段代表Donabedian教授的告別詞很讓人感動，他一再與讀者分享，在運用書中所介紹的種種有關醫療品質的想法與方法之前，我們先要具有對醫療品質的承諾(commitment)，同時在改善醫療服務系統與流程以提升醫療品質時，我們的決心(will)是來自於盼望，相信只要我們願意，任何醫療品質的阻礙都可以被克服。對醫療品質的承諾與決心，他曾經認為是來自專業的自我期許與成就感或社會責任的道德要求，但是在他生命即將結束之前，他體認到對醫療品質的承諾與決心是來自宗教信仰當中的愛心。我覺得這段話有很深的涵義，我自己非常喜歡，因此把它抄錄下來，與大家分享：
Some Concluding Remarks
Performance monitoring and readjustment, the subject upon which I have lavished so much attention in this work, does not in and of itself create a commitment to quality; it only serves that commitment. A genuine, persistent, unshakable resolve to advance quality must come first. If that is present, almost any reasonable method for advancing quality will succeed. If the commitment to quality is absent, even the most sophisticated methods will fail.
Some, acutely aware of the ineradicable presence of human fallibility, have put their faith in redesigning the processes of care in ways that substitute technology for human decisions and actions. It is a worthy and useful approach. But to design and implement such modifications requires the prior commitment to quality that I have already emphasized. Besides, there is a limit to how far this process of “mechanization” can be taken.
Another approach to improving the quality of care is to redesign the system of care itself in ways that channel patients, depending on what they suffer from, to the most appropriate and most highly qualified source of care in a regional system of institutions. This, too, is useful and, in some cases, necessary. But even in the most specialized institutions, the need for monitoring and readjustment will remain.
That the pursuit of quality depends ultimately on human will has been, for me, a source of hope rather despair. It is exhilarating, even ennobling, to believe that every obstacle to good care can be removed or circumvented if only we were ardently to wish it.
I have looked in many places for the source of the commitment that would bring about such dedication to quality. I have seen it in professional values and traditions. It is implicit in the contract between the professions and society—a contract that confers privileges on the former in return for responsibilities toward the latter. I have wished to see it in each practitioner’s need for the respect of colleagues and the gratitude of patients; in the quest for acceptance, for success, for the joy in virtuosity. Often I have cast the commitment to quality in moral terms, preferring to see it as the ethical imperative that must govern the conduct of all caregivers.
More recently, as I contemplate the imminent end of my every activity, a religious, a transcendent element has crept into my thinking. The secret of quality, I wish to believe, is love: love of one’s profession, love of one’s fellow man, and love of God.
I cannot, of course, impose any of my own feelings and beliefs upon the reader. I can only hope that each reader of these pages will extract from them what seems most pertinent and useful and, perhaps, go away strengthened and inspired.
And now, farewell.
[1] In Avedis Donabedian, 2003, An Introduction to Quality Assurance in Health Care (Ed. Rashid Bashshur), Oxford University Press: New York, pp.137-138.
醫師對醫院的專業與行政認知感受對其表現的影響
這週讀到一篇研究論文[1]，剛開始看標題實在不知道它在討論什麼主題，後來將文章讀了一遍，覺得還蠻有意思的。
這篇文章主要是指出在醫院工作的醫師對於其工作有兩大類的想法，或者也可以說醫師對醫院所扮演的角色或職責有兩種期待，一類是專業方面的期待(professional ideology/role obligation)，另一類是行政方面的期待(administrative ideology/role obligation)。前者是指醫院在提供讓臨床人員可以專注為病人服務的環境，捍衛醫療專業自主性與維持醫療水準與標準等方面的責任，包括對內維繫與支持專業團隊(professional group)，對外擔任社區公僕(community servant)的角色；後者主要是指財務的健全與資金來源的確保、市場的鞏固、行政支援等方面的任務，包括對內建立一個運作良好的行政體系(bureaucratic system)與對外進行市場開拓(market enterprise)的角色。
當醫師對醫院這兩大類的期待與其實際所感覺到的情況有落差時，這時醫師心理上會產生對醫院專業與行政期待的「感受裂痕」(perceived breach)，這些感受裂痕會對醫師的工作滿意度、對醫院的向心力(affective organizational commitment)、離職的想法(thoughts of quitting)、實際流動率(turnover)、病人對醫師滿意度、與醫師的工作產能(productivity)產生負面影響。
作者引用之前相關的文獻指出，醫師與醫院的契約除了有形的行政契約之外，其實還有無形(心理上)的專業契約，前者是建立在正式的合約上面，這是屬於一種「交易合約」(transactional agreement)，也就是醫師提供其時間與專業能力，醫院提供報酬與行政支援的交易。後者是建立在雙方要共同履行理想與使命的合作上面，這是屬於一種「關係合約」(relational agreement)。其中，交易合約與醫師對醫院的行政職責期待關聯性比較大，而關係合約與醫師對醫院的專業角色期待比較有關係。
這篇文章的作者根據以上的學理，提出以下幾個假設，並用透過問卷所收集的資料與醫院的資料進行分析，去檢定這些假設：
假設1：醫師對醫院專業與行政職責的感受裂痕對其工作滿意度有負面影響。
假設2：醫師對醫院專業職責的感受裂痕要比對行政職責的感受裂痕更會使其對機構的向心力產生負面影響。
假設3a：醫師對醫院行政職責的感受裂痕要比對專業職責的感受裂痕更會使其產生想要離職的念頭。
假設3b：醫師對醫院行政職責的感受裂痕要比對專業職責的感受裂痕更會對醫師實際的流動率造成負面影響。
假設4a：醫師對醫院專業職責的感受裂痕要比對行政職責的感受裂痕更會使其工作產能受到負面影響。
假設4b：醫師對醫院專業職責的感受裂痕要比對行政職責的感受裂痕更會造成病人對醫師滿意度的負面影響。
他們的實證研究發現這些假設正如他們所預期的，基本上都是成立的，也就是說，在醫院服務的醫師對工作的滿意度會同樣受到其對醫院的專業與行政期待的差距的影響。在對醫院的向心力方面，醫師對醫院的專業職責期待影響程度較大。對於醫師的穩定度而言，醫院的行政職責與功能是否完善是比較大的影響因素；然而對醫師的工作成效來說，醫院的專業職責角色是否有讓醫師滿足是比較重要的影響因素。如果這個學說成立的話，那對台灣的醫院來說，醫務副院長或醫務主任的領導對醫師的臨床工作表現與對醫院的向心力影響比較深遠，而行政副院長或行政部門的功能對醫師的穩定與離職有比較密切的關係。如果要讓醫師的工作滿意度提高，醫務部門與行政部門的角色則是同樣重要。其實這個學說不只是針對醫師，而是在探討專業人員對機構的職責角色認知與其表現之間的關係，因此其實也可以擴大到以醫院中的護理人員、醫技人員、社工、資訊、財務等專業人員為對象去做探討。
[1] Bunderson, J. S. 2001. How work ideologies shape the psychological contracts of professional employees: doctors' responses to perceived breach. Journal of Organizational Behavior 22(7): 717 – 741.
這篇文章主要是指出在醫院工作的醫師對於其工作有兩大類的想法，或者也可以說醫師對醫院所扮演的角色或職責有兩種期待，一類是專業方面的期待(professional ideology/role obligation)，另一類是行政方面的期待(administrative ideology/role obligation)。前者是指醫院在提供讓臨床人員可以專注為病人服務的環境，捍衛醫療專業自主性與維持醫療水準與標準等方面的責任，包括對內維繫與支持專業團隊(professional group)，對外擔任社區公僕(community servant)的角色；後者主要是指財務的健全與資金來源的確保、市場的鞏固、行政支援等方面的任務，包括對內建立一個運作良好的行政體系(bureaucratic system)與對外進行市場開拓(market enterprise)的角色。
當醫師對醫院這兩大類的期待與其實際所感覺到的情況有落差時，這時醫師心理上會產生對醫院專業與行政期待的「感受裂痕」(perceived breach)，這些感受裂痕會對醫師的工作滿意度、對醫院的向心力(affective organizational commitment)、離職的想法(thoughts of quitting)、實際流動率(turnover)、病人對醫師滿意度、與醫師的工作產能(productivity)產生負面影響。
作者引用之前相關的文獻指出，醫師與醫院的契約除了有形的行政契約之外，其實還有無形(心理上)的專業契約，前者是建立在正式的合約上面，這是屬於一種「交易合約」(transactional agreement)，也就是醫師提供其時間與專業能力，醫院提供報酬與行政支援的交易。後者是建立在雙方要共同履行理想與使命的合作上面，這是屬於一種「關係合約」(relational agreement)。其中，交易合約與醫師對醫院的行政職責期待關聯性比較大，而關係合約與醫師對醫院的專業角色期待比較有關係。
這篇文章的作者根據以上的學理，提出以下幾個假設，並用透過問卷所收集的資料與醫院的資料進行分析，去檢定這些假設：
假設1：醫師對醫院專業與行政職責的感受裂痕對其工作滿意度有負面影響。
假設2：醫師對醫院專業職責的感受裂痕要比對行政職責的感受裂痕更會使其對機構的向心力產生負面影響。
假設3a：醫師對醫院行政職責的感受裂痕要比對專業職責的感受裂痕更會使其產生想要離職的念頭。
假設3b：醫師對醫院行政職責的感受裂痕要比對專業職責的感受裂痕更會對醫師實際的流動率造成負面影響。
假設4a：醫師對醫院專業職責的感受裂痕要比對行政職責的感受裂痕更會使其工作產能受到負面影響。
假設4b：醫師對醫院專業職責的感受裂痕要比對行政職責的感受裂痕更會造成病人對醫師滿意度的負面影響。
他們的實證研究發現這些假設正如他們所預期的，基本上都是成立的，也就是說，在醫院服務的醫師對工作的滿意度會同樣受到其對醫院的專業與行政期待的差距的影響。在對醫院的向心力方面，醫師對醫院的專業職責期待影響程度較大。對於醫師的穩定度而言，醫院的行政職責與功能是否完善是比較大的影響因素；然而對醫師的工作成效來說，醫院的專業職責角色是否有讓醫師滿足是比較重要的影響因素。如果這個學說成立的話，那對台灣的醫院來說，醫務副院長或醫務主任的領導對醫師的臨床工作表現與對醫院的向心力影響比較深遠，而行政副院長或行政部門的功能對醫師的穩定與離職有比較密切的關係。如果要讓醫師的工作滿意度提高，醫務部門與行政部門的角色則是同樣重要。其實這個學說不只是針對醫師，而是在探討專業人員對機構的職責角色認知與其表現之間的關係，因此其實也可以擴大到以醫院中的護理人員、醫技人員、社工、資訊、財務等專業人員為對象去做探討。
[1] Bunderson, J. S. 2001. How work ideologies shape the psychological contracts of professional employees: doctors' responses to perceived breach. Journal of Organizational Behavior 22(7): 717 – 741.
2008年8月31日 星期日
Fall 2008的課程
這學期我修了三門課，分別是「健康照護組織行為」(Advanced Health Services Organization Behavior)、「健康方案評估」(Health Program Evaluation)與「計量經濟學的群組追蹤與非線性方法」(Panel and Nonlinear Methods in Econometrics)。
健康照護組織行為
一般而言，組織理論被分為兩大類，一類是巨觀組織理論(macro organization theory)，另一類是微觀組織理論(micro organization theory)，前者是將每個組織當成一個個體，去探討組織與組織之間的互動；後者則是進入組織之內，探討組織內成員的認知與行為(如工作動機、主管與員工關係、決策方式、權力互動與組織文化)，因此又被稱為組織行為理論。
「健康照護組織行為」這門課主要就是在學習微觀組織理論，並將這些學說應用在健康照護機構內部的決策、領導、管理、規畫與運作。許多組織行為理論都來自組織心理學的研究，研究的對象包含各種不同產業的組織，不過健康照護機構(比如醫院)與其他產業的機構(如銀行、燈具工廠、工會、教會等)有很明顯不一樣的地方，特別是健康照護機構的成員與利害關係人非常多元，包括病人、醫師、護理人員、各種醫技人員、後勤支援人員、行政管理人員、志工、社區或社會中關切醫療健康的人士與團體，這些不同利益與背景的人員自然形成相當複雜的互動關係。而且，一般來說健康照護機構中的工作人員背景不僅很多元化，各個專業也很專精，光是醫師就又細分為很多專科；雖然這些專業人員通常都有很高的教育程度，但不同專業人員之間也有很微妙的權力運作關係，比如在醫院中，醫師是醫療處置的主要指揮者。此外，醫院內不僅有全職工作者，還有許多臨時員工、流動員工、外包員工以及義工，這都是其他產業的組織不常見的情況。也因為有這麼多元的成員，健康照護機構的組織行為呈現很多特殊的面貌，對許多組織行為理論研究者帶來不小的考驗，對管理或領導者也是一大挑戰。不過也因為如此，健康照護機構成為探討組織行為很有趣且豐富的場合，提供很多機會給研究者與管理者去實驗與瞭解組織的機會。
相對於巨觀組織理論只有幾個主要的學說，微觀的組織行為理論則有很多學說，而且不斷有新的學說被提出來。其實我覺得微觀組織行為的探討要比巨觀組織理論的研究要來得有趣，也比較有應用性。不過由於我們系上組織行為領域的師資很少，而且學術界要進行組織行為的研究需要組織內部成員的資料，比較不容易取得，因此我們系上絕大多數的博士論文是採用巨觀的組織理論，很少組織行為方面的研究。雖然如此，我們博士班組織理論資格考試則是要求學生對巨觀組織理論與微觀組織行為理論都要有一定程度的了解，並都列入考試內容中。其實對於在產業機構服務的研究人員來說，組織行為的研究有許多機構內部現成的資料可以使用，反而比較容易，而且這些研究的結果直接可以提供給機構做為決策或經營的參考，比較實用。
這門課每個禮拜都有好幾篇論文要讀，每位同學針對一篇不同的文章整理重點摘要，在課堂上介紹。此外整學期中，每個學生還被分配到三個組織行為理論，在課堂上簡報給其他同學。在作業方面，則有兩篇理論應用的報告，運用兩種理論分別去探討兩個健康照護機構內部的問題，最後期末有一篇研究計畫提案與口頭報告，針對自己感興趣的問題，運用某種組織行為理論的架構去提出研究的假設、設計與方法。
健康方案評估
這門課是屬於系上博士班的研究方法課程之一。在臨床醫學、醫務行政管理與健康服務研究方面，有許多的研究都是在探討某種衛生/醫療政策、健康方案、醫療/照護組織型態、管理措施或醫療處置是否真的有效(達到原來預期的效果或目標)，這些都可以包含在廣義的健康方案評估裡面。健康方案評估的結果有很多的用途，它可以給臨床人員做為醫療處置的依據，也可以幫助管理者或行政決策者決定採用、修正或停止某種管理措施的參考，並可以提供政策建議給政策制定者，做為健康與醫療資源分配的根據。
在健康方案評估時，有三個很根本且重要的準則與目標：(1)有效性(effectiveness)、(2)效率(efficiency)、(3)公平(equity)。在這裡，有效性是指健康照護措施能夠促進病人或群眾的健康的程度；我們也經常用品質來描述健康照護的有效性；效率是指健康促進程度相對於所投入的資源的關係，也就是：效率=有效性/所投入資源的成本；公平則是指健康照護有沒有造成不同群組(比如台灣的平地人與原住民；美國的白人與黑人)之間有健康差異的情形(這是結果實質平等的概念)，或者在達成促進健康(有效性)的過程與結構上是否有不公平的情況(這即是程序公平的概念)。
在這三個原則中，有效性是最核心的一點。如果某種醫療照護措施或健康方案無法產生預期的效果，那就算多麼經濟也沒有用，而且缺乏效果的平等並沒有任何實質上的意義。效率與公平都是在有效的前提下再去做進一步的討論，因此我們先要確定某種健康促進或醫療照護的措施是有效，才再來探討該種措施的效率是如何，以及所造成的健康不均等的情況是否存在。
有時候，這三個原則的目標是一致的，有時候，它們的方向是互相衝突的。比如有兩個措施所投入的成本相近，其中較有效的一個便有較高的效率；而且較有效率的方案表示可以用較少的資源達成同樣的效果，因此所節省下來的資源就可以用來照顧更多的人，拉近健康或照護資源分布不均的差距。可是，有時候當我們想要提高某種措施的有效性時，我們需要投入更多的成本，當額外投入的成本所產生的效益低於成本時，效率就降低了；有些時候我們為了提高措施或方案的效果與效率，而將資源投入到可以產生最高效益的對象，因此忽略了另外的對象，造成不公平的問題。如果這三個原則可以兼顧，那是最好的狀況，如果不能兼顧的時候，我們必須瞭解當中的取捨關係，以找出最恰當的平衡點。
這門課所學習的內容應該也是很實用的，可以用來探討臨床處置、機構管理措施、組織型態、健康方案與衛生政策的效果、效率與平等。探討或評估的場合或對象可以是醫師個人的治療方法、醫院內部的措施、社區中的健康促進計畫、以及國家的醫療政策。當然這當中有許多問題會影響到評估的正確性與否，因此必須特別注意，學界也已經發展出許多相關的評估方法去提高評估的正確性。這也是這門課主要的重點。
這門課每個禮拜也有不少篇論文要唸，上課要一起討論。另外整學期每位學生有兩篇論文要做整理與報告，老師針對健康結果與平等這兩個主題，分配給每位學生各一篇論文，在課堂上進行口頭報告。期中有一份成本資料分析的作業，期末要完成一份健康方案有效性研究的計畫提案並做口頭報告。
計量經濟學的群組追蹤與非線性方法
在研究方法中，群組追蹤研究(panel study)是指針對一群由相同個體所組成的集合(panel)，重複收集不同時間點的資料來做分析，以探討各種變數之間的關係；這裡的個體可以是人，也可以是家庭、班級、醫院、學校、公司、都市甚至國家等等。Panel study同時包括橫斷面(cross sectional)的資料與時間縱斷面(longitudinal)的資料，橫斷面的資料是指來自許多個體的資料(比如員工A, B, C, …N)，縱斷面的資料則是指每一個個體都有一個時間點以上的資料(時間點1, 2,3…T)，因此一般來說我們總共會有N*T筆資料[1]。
Panel study最大的好處，就是可以讓研究者控制每個個體不太隨時間改變的因素，如個人的性別、基因(體質)、能力與種族等，學校的師資、設備、地點等，國家的文化、制度與自然資源等。這些因素對我們所關切的變數與關係通常有很大的影響，可是在大多時候很難客觀加以衡量與掌握，因此無法在一般的迴歸模式中被納入而予以控制，這時我們的計量模式便出現嚴重的「變數欠缺」(missing variables)問題，所得到的估算值會有誤差。Panel data可以讓我們將這些個體不隨時間改變的因素排除掉[2]，使我們的計量模式達到比較準確的地步。
嚴格來說，panel data不一定是有時間縱斷面的資料，而可以是其他面向的資料。舉例來說，如果我們想要研究大學生的曠課率與課堂成績表現的關係，其中學生的能力會影響曠課率(能力好的學生認為自修就可以，不太需要去上課，因此雖然曠課率高，仍然有不錯的成績表現)，照理說我們必須加以控制。可是我們不容易找到客觀衡量學生能力的指標，這時我們可以針對每位學生(或相同的學生樣本)，收集其所修的各個課程的資料(曠課率與成績)，藉由這份panel data的分析，我們便能夠將學生能力的因素加以去除。在這份panel data中，我們有許多不同學生的資料，同時有每位學生不同課程的資料，但沒有使用每位學生不同時間點的資料。
由於Panel study是一種動態的分析方法，因此當研究者要進行方案或政策有效性評估時(探討結果改變的方向與程度)，panel study是很有用的方法。比如我們想要探討某種新的健保措施(如論質給付)對於糖尿病人的血糖控制是否有顯著的改善時，照理說我們必須考慮病人的年齡、自理能力、健康意識、家庭支持度等等。可是除了年齡以外的大多數因素經常不容易取得或客觀衡量。這時如果我們可以取得病人在此措施實施前後的血糖控制情況的資料，便能夠將這些觀察不到的固定因素加以排除，得到措施實施與血糖控制情況改變之間的關係。
這門課還會介紹到非線性的迴歸模式的應用。基本的計量經濟學或迴歸分析模式是線性模式，這是假設應變數與自變數(與控制變數)之間的關係的呈現線性關係的情況(即當自變數改變時，應變數會以一定比例隨之變化)。但在許多實際的狀況中，這個前提是不存在的。有時候應變數與自變數的關係是非線性的關係(比如當自變數剛改變時，應變數改變得很快，但後來改變程度減緩，甚至反方向改變)。另外一個常見的非線性關係是當應變數不是連續變數資料時，比如是1與0 (是與否)，整數(如病人的就診次數、住院次數)，或排序值(如非常滿意、滿意、普通、不滿意、非常不滿意)，這時也必須採用相關的非線性的迴歸計量模式。
我們經常在研究論文中看到非線性模式的使用，特別是醫務管理的研究有很多情況是處理非線性關係。我相信這門課也會是很實用，對於了解別人的研究以及自己從事研究都很有幫助。
這三門課除了都很實用之外，另外的一個共同點就是授課老師都是美女教授。「健康照護組織行為」的授課老師Dr. Tanvi Gautam是我們系上的新任助理教授，她是印度人，曾在澳洲留學，並在美國取得博士學位。在來VCU之前她是在匹茲堡大學做研究工作。她人相當幽默與爽朗，上課很活潑生動，而讓我最高興的是我聽她的英語聽得很清楚，沒有濃厚的印度腔或澳洲腔。
「健康方案評估」的老師是Dr. Jan Clement，是我們系上兩位Drs. Clement其中的一位，這兩位老師是同一年來到我們系上，是我們系裡面的資深教授，兩人都非常親切，對學生很好，但是她們兩人之間沒有親戚關係。Dr. J. Clement的主要背景是機構財務，但她在大學與碩士課程分別唸過經濟學與社區健康。他曾經在密西根大學、德州大學奧斯丁分校、北卡羅萊納大學從事研究與擔任教職。由於我也在密西根大學念過醫務管理，有許多老師都曾經是她以前的同事，所以我和Dr. J. Clement就是從聊這些共同認識的老師開始打開話匣子的，希望她會看在這些因素的份上，對我的分數打得鬆一點。
「計量經濟學的群組追蹤與非線性方法」的老師Dr. Leslie Stratton是商學院經濟系的老師，她畢業於麻省理工學院(MIT)，專長是勞動經濟。我聽過一位修過她的課的學生說她的頭腦裡面充滿各種數學公式(她大學是唸數學)，不過聽她上課倒不會覺得很生硬或枯燥。她對學生也很幫忙，上課時都是笑笑的。只不過她的作業聽說都不是很容易，經常讓學生想破頭，更可怕的是這些作業佔了整個課程一半的分數。
[1] 不過panel data有分為兩種，一種是balanced data，另一種是unbalanced data，前者是指當所有個體都有同樣時間點的完整資料，這時的總資料筆數是N*T；後者是指當有些個體的時間點資料不完整時，這種情況下總資料筆數就會少於N*T。
[2] Panel study有好幾種模式可以將這些不隨時間改變的因素排除掉，最常見的一種方式就是將同一個體中不同時間點的資料相減，如此一來在不同時間點中相同數值的變數便都變成零。
健康照護組織行為
一般而言，組織理論被分為兩大類，一類是巨觀組織理論(macro organization theory)，另一類是微觀組織理論(micro organization theory)，前者是將每個組織當成一個個體，去探討組織與組織之間的互動；後者則是進入組織之內，探討組織內成員的認知與行為(如工作動機、主管與員工關係、決策方式、權力互動與組織文化)，因此又被稱為組織行為理論。
「健康照護組織行為」這門課主要就是在學習微觀組織理論，並將這些學說應用在健康照護機構內部的決策、領導、管理、規畫與運作。許多組織行為理論都來自組織心理學的研究，研究的對象包含各種不同產業的組織，不過健康照護機構(比如醫院)與其他產業的機構(如銀行、燈具工廠、工會、教會等)有很明顯不一樣的地方，特別是健康照護機構的成員與利害關係人非常多元，包括病人、醫師、護理人員、各種醫技人員、後勤支援人員、行政管理人員、志工、社區或社會中關切醫療健康的人士與團體，這些不同利益與背景的人員自然形成相當複雜的互動關係。而且，一般來說健康照護機構中的工作人員背景不僅很多元化，各個專業也很專精，光是醫師就又細分為很多專科；雖然這些專業人員通常都有很高的教育程度，但不同專業人員之間也有很微妙的權力運作關係，比如在醫院中，醫師是醫療處置的主要指揮者。此外，醫院內不僅有全職工作者，還有許多臨時員工、流動員工、外包員工以及義工，這都是其他產業的組織不常見的情況。也因為有這麼多元的成員，健康照護機構的組織行為呈現很多特殊的面貌，對許多組織行為理論研究者帶來不小的考驗，對管理或領導者也是一大挑戰。不過也因為如此，健康照護機構成為探討組織行為很有趣且豐富的場合，提供很多機會給研究者與管理者去實驗與瞭解組織的機會。
相對於巨觀組織理論只有幾個主要的學說，微觀的組織行為理論則有很多學說，而且不斷有新的學說被提出來。其實我覺得微觀組織行為的探討要比巨觀組織理論的研究要來得有趣，也比較有應用性。不過由於我們系上組織行為領域的師資很少，而且學術界要進行組織行為的研究需要組織內部成員的資料，比較不容易取得，因此我們系上絕大多數的博士論文是採用巨觀的組織理論，很少組織行為方面的研究。雖然如此，我們博士班組織理論資格考試則是要求學生對巨觀組織理論與微觀組織行為理論都要有一定程度的了解，並都列入考試內容中。其實對於在產業機構服務的研究人員來說，組織行為的研究有許多機構內部現成的資料可以使用，反而比較容易，而且這些研究的結果直接可以提供給機構做為決策或經營的參考，比較實用。
這門課每個禮拜都有好幾篇論文要讀，每位同學針對一篇不同的文章整理重點摘要，在課堂上介紹。此外整學期中，每個學生還被分配到三個組織行為理論，在課堂上簡報給其他同學。在作業方面，則有兩篇理論應用的報告，運用兩種理論分別去探討兩個健康照護機構內部的問題，最後期末有一篇研究計畫提案與口頭報告，針對自己感興趣的問題，運用某種組織行為理論的架構去提出研究的假設、設計與方法。
健康方案評估
這門課是屬於系上博士班的研究方法課程之一。在臨床醫學、醫務行政管理與健康服務研究方面，有許多的研究都是在探討某種衛生/醫療政策、健康方案、醫療/照護組織型態、管理措施或醫療處置是否真的有效(達到原來預期的效果或目標)，這些都可以包含在廣義的健康方案評估裡面。健康方案評估的結果有很多的用途，它可以給臨床人員做為醫療處置的依據，也可以幫助管理者或行政決策者決定採用、修正或停止某種管理措施的參考，並可以提供政策建議給政策制定者，做為健康與醫療資源分配的根據。
在健康方案評估時，有三個很根本且重要的準則與目標：(1)有效性(effectiveness)、(2)效率(efficiency)、(3)公平(equity)。在這裡，有效性是指健康照護措施能夠促進病人或群眾的健康的程度；我們也經常用品質來描述健康照護的有效性；效率是指健康促進程度相對於所投入的資源的關係，也就是：效率=有效性/所投入資源的成本；公平則是指健康照護有沒有造成不同群組(比如台灣的平地人與原住民；美國的白人與黑人)之間有健康差異的情形(這是結果實質平等的概念)，或者在達成促進健康(有效性)的過程與結構上是否有不公平的情況(這即是程序公平的概念)。
在這三個原則中，有效性是最核心的一點。如果某種醫療照護措施或健康方案無法產生預期的效果，那就算多麼經濟也沒有用，而且缺乏效果的平等並沒有任何實質上的意義。效率與公平都是在有效的前提下再去做進一步的討論，因此我們先要確定某種健康促進或醫療照護的措施是有效，才再來探討該種措施的效率是如何，以及所造成的健康不均等的情況是否存在。
有時候，這三個原則的目標是一致的，有時候，它們的方向是互相衝突的。比如有兩個措施所投入的成本相近，其中較有效的一個便有較高的效率；而且較有效率的方案表示可以用較少的資源達成同樣的效果，因此所節省下來的資源就可以用來照顧更多的人，拉近健康或照護資源分布不均的差距。可是，有時候當我們想要提高某種措施的有效性時，我們需要投入更多的成本，當額外投入的成本所產生的效益低於成本時，效率就降低了；有些時候我們為了提高措施或方案的效果與效率，而將資源投入到可以產生最高效益的對象，因此忽略了另外的對象，造成不公平的問題。如果這三個原則可以兼顧，那是最好的狀況，如果不能兼顧的時候，我們必須瞭解當中的取捨關係，以找出最恰當的平衡點。
這門課所學習的內容應該也是很實用的，可以用來探討臨床處置、機構管理措施、組織型態、健康方案與衛生政策的效果、效率與平等。探討或評估的場合或對象可以是醫師個人的治療方法、醫院內部的措施、社區中的健康促進計畫、以及國家的醫療政策。當然這當中有許多問題會影響到評估的正確性與否，因此必須特別注意，學界也已經發展出許多相關的評估方法去提高評估的正確性。這也是這門課主要的重點。
這門課每個禮拜也有不少篇論文要唸，上課要一起討論。另外整學期每位學生有兩篇論文要做整理與報告，老師針對健康結果與平等這兩個主題，分配給每位學生各一篇論文，在課堂上進行口頭報告。期中有一份成本資料分析的作業，期末要完成一份健康方案有效性研究的計畫提案並做口頭報告。
計量經濟學的群組追蹤與非線性方法
在研究方法中，群組追蹤研究(panel study)是指針對一群由相同個體所組成的集合(panel)，重複收集不同時間點的資料來做分析，以探討各種變數之間的關係；這裡的個體可以是人，也可以是家庭、班級、醫院、學校、公司、都市甚至國家等等。Panel study同時包括橫斷面(cross sectional)的資料與時間縱斷面(longitudinal)的資料，橫斷面的資料是指來自許多個體的資料(比如員工A, B, C, …N)，縱斷面的資料則是指每一個個體都有一個時間點以上的資料(時間點1, 2,3…T)，因此一般來說我們總共會有N*T筆資料[1]。
Panel study最大的好處，就是可以讓研究者控制每個個體不太隨時間改變的因素，如個人的性別、基因(體質)、能力與種族等，學校的師資、設備、地點等，國家的文化、制度與自然資源等。這些因素對我們所關切的變數與關係通常有很大的影響，可是在大多時候很難客觀加以衡量與掌握，因此無法在一般的迴歸模式中被納入而予以控制，這時我們的計量模式便出現嚴重的「變數欠缺」(missing variables)問題，所得到的估算值會有誤差。Panel data可以讓我們將這些個體不隨時間改變的因素排除掉[2]，使我們的計量模式達到比較準確的地步。
嚴格來說，panel data不一定是有時間縱斷面的資料，而可以是其他面向的資料。舉例來說，如果我們想要研究大學生的曠課率與課堂成績表現的關係，其中學生的能力會影響曠課率(能力好的學生認為自修就可以，不太需要去上課，因此雖然曠課率高，仍然有不錯的成績表現)，照理說我們必須加以控制。可是我們不容易找到客觀衡量學生能力的指標，這時我們可以針對每位學生(或相同的學生樣本)，收集其所修的各個課程的資料(曠課率與成績)，藉由這份panel data的分析，我們便能夠將學生能力的因素加以去除。在這份panel data中，我們有許多不同學生的資料，同時有每位學生不同課程的資料，但沒有使用每位學生不同時間點的資料。
由於Panel study是一種動態的分析方法，因此當研究者要進行方案或政策有效性評估時(探討結果改變的方向與程度)，panel study是很有用的方法。比如我們想要探討某種新的健保措施(如論質給付)對於糖尿病人的血糖控制是否有顯著的改善時，照理說我們必須考慮病人的年齡、自理能力、健康意識、家庭支持度等等。可是除了年齡以外的大多數因素經常不容易取得或客觀衡量。這時如果我們可以取得病人在此措施實施前後的血糖控制情況的資料，便能夠將這些觀察不到的固定因素加以排除，得到措施實施與血糖控制情況改變之間的關係。
這門課還會介紹到非線性的迴歸模式的應用。基本的計量經濟學或迴歸分析模式是線性模式，這是假設應變數與自變數(與控制變數)之間的關係的呈現線性關係的情況(即當自變數改變時，應變數會以一定比例隨之變化)。但在許多實際的狀況中，這個前提是不存在的。有時候應變數與自變數的關係是非線性的關係(比如當自變數剛改變時，應變數改變得很快，但後來改變程度減緩，甚至反方向改變)。另外一個常見的非線性關係是當應變數不是連續變數資料時，比如是1與0 (是與否)，整數(如病人的就診次數、住院次數)，或排序值(如非常滿意、滿意、普通、不滿意、非常不滿意)，這時也必須採用相關的非線性的迴歸計量模式。
我們經常在研究論文中看到非線性模式的使用，特別是醫務管理的研究有很多情況是處理非線性關係。我相信這門課也會是很實用，對於了解別人的研究以及自己從事研究都很有幫助。
這三門課除了都很實用之外，另外的一個共同點就是授課老師都是美女教授。「健康照護組織行為」的授課老師Dr. Tanvi Gautam是我們系上的新任助理教授，她是印度人，曾在澳洲留學，並在美國取得博士學位。在來VCU之前她是在匹茲堡大學做研究工作。她人相當幽默與爽朗，上課很活潑生動，而讓我最高興的是我聽她的英語聽得很清楚，沒有濃厚的印度腔或澳洲腔。
「健康方案評估」的老師是Dr. Jan Clement，是我們系上兩位Drs. Clement其中的一位，這兩位老師是同一年來到我們系上，是我們系裡面的資深教授，兩人都非常親切，對學生很好，但是她們兩人之間沒有親戚關係。Dr. J. Clement的主要背景是機構財務，但她在大學與碩士課程分別唸過經濟學與社區健康。他曾經在密西根大學、德州大學奧斯丁分校、北卡羅萊納大學從事研究與擔任教職。由於我也在密西根大學念過醫務管理，有許多老師都曾經是她以前的同事，所以我和Dr. J. Clement就是從聊這些共同認識的老師開始打開話匣子的，希望她會看在這些因素的份上，對我的分數打得鬆一點。
「計量經濟學的群組追蹤與非線性方法」的老師Dr. Leslie Stratton是商學院經濟系的老師，她畢業於麻省理工學院(MIT)，專長是勞動經濟。我聽過一位修過她的課的學生說她的頭腦裡面充滿各種數學公式(她大學是唸數學)，不過聽她上課倒不會覺得很生硬或枯燥。她對學生也很幫忙，上課時都是笑笑的。只不過她的作業聽說都不是很容易，經常讓學生想破頭，更可怕的是這些作業佔了整個課程一半的分數。
[1] 不過panel data有分為兩種，一種是balanced data，另一種是unbalanced data，前者是指當所有個體都有同樣時間點的完整資料，這時的總資料筆數是N*T；後者是指當有些個體的時間點資料不完整時，這種情況下總資料筆數就會少於N*T。
[2] Panel study有好幾種模式可以將這些不隨時間改變的因素排除掉，最常見的一種方式就是將同一個體中不同時間點的資料相減，如此一來在不同時間點中相同數值的變數便都變成零。
幾個國家的醫療糾紛處理制度
以前曾經讀到一篇文章(Danzon, 2000, “Liability for medical malpractice” in Handbook of Health Economics, (Eds.) Culyer and Newhouse)，其中介紹到英國、瑞典與紐西蘭的醫療糾紛處理制度，因此將重點予以摘錄條列，再加上我目前對美國及台灣相關措施的瞭解，整理成下表。參考別的國家的措施之後，我有幾個主要感想：
1.台灣在醫療糾紛的處理上最沒有整體明確的政策或制度。
2.美國的理賠或判賠金額最高。美國因為主要由法院審理醫療糾紛案件，必須根據是否有醫療過失去做判決，因此審理案件所付出的行政成本也居各國冠。美國的學界與法界認為其他國家的措施無法達到遏止醫療過失行為的目的，可能隱藏許多社會成本。但是其實美國的的制度是否真能發揮遏止醫療過失的發生，目前的研究也尚未證實。我覺美國的制度並非很好的制度。
3.紐西蘭是最典型的不論過失(no fault)醫療傷害保險，排除由法律訴訟處理醫療責任案件。
4.英國醫院的自保制度與本院所使用的醫療專業風險互助基金制度非常類似；其由健康局為所屬醫師舉辦的團體自保方式則與台北市政府衛生局為所屬市立醫院所設的醫療傷害補償機制很像。
5.相對於美國，英國、瑞典、紐西蘭的醫療糾紛處理比較著重醫療傷害的補償，因此行政費用與理賠/判賠金額都遠比美國低 (瑞典的整體醫療制度在全球評比第一) ，是值得台灣相關政策參考的模式。
【英國】
1.1980年代醫療過失成為重要的政策問題，成本快速增加。
2.由法官，非陪審團審判。
3.侵權損害賠償金不高，因為社會保險及國家健康服務局(NHS)給付有限，非經濟損害的補償也很有限(加拿大、紐西蘭、瑞典及大多數歐洲國家都是如此) 。
4.律師以時數收費，敗訴者負擔雙方費用，因此醫療糾紛訴訟案件少
5.Legal Aid提供弱勢者訴訟補助，但額度不高，律師意願不大。
6.1988年以前，NHS的醫師須參加Medical Defense Organizations (MDOs，使用community rate)。在1980年代，有商業保險提供較低保費的保險給一般科醫師(GPs)及低風險科別的醫師，與MDOs進行價格戰。
7.於是NHS指示各地健康局(Health Authorities，HAs，應該類似台灣的衛生局)承擔其受雇醫師(英國絕大部分的醫院都是公立醫院，絕大多數的醫師是公務員)的進行中及新的案件的醫療責任，但有300,000英鎊上限。
8.後來又設立信託醫院(Trust hospitals)，醫療過失案件的責任再從HAs轉到信託。由醫院做為自保單位，為醫師提供醫療責任保險。
9.enterprise liability (由HAs or trust hospitals舉辦的團體自保)，申訴人會一起告醫師及醫院或衛生局，以求償更多賠償，因此案件多由衛生局或醫院的專門人員出面處理，醫師在案件和解中參與的比重降低。由於由HAs或醫院處理的和解經常沒有考慮到損及醫師的聲譽的效果，並導致HAs對醫師醫療工作更多的干涉，因此引起醫師們的反對。
10.1995年NHS設立Clinical Negligence Scheme(CNS)，這是自由參加的再保險計畫，降低trusts控制風險與損失及遏止過失的誘因。Trusts也可以將成本轉移給payers。
11.法院會考量HAs預算有限的因素，免HAs的醫療案件責任，相信某個地方省下一塊錢會在其他地方發揮功效。(HAs與HMOs)
【瑞典】
1.在1975年設立patient compensation insurance (PCI)，由保險公司所組成的聯盟承辦醫療提供者的醫療責任保險。非強制性。透過顧問團或仲裁/調解機制處理案件。
2.病人仍可對醫療提供者提出侵權告訴，但是很少，因為侵權法所判的賠償金額比PCI的理賠更少，也不容易勝訴。
3.1990s，每年每100位醫師大概有21申請理賠案件(美國為13-16件)，因為低訴訟成本與較廣泛的理賠條件，40%獲得理賠(與美國差不多)。PCI支出僅佔瑞典醫療支出的0.16%(美國是1%)。PCI行政成本低，約14-18%的PCI總支出(美國約是60%)。
4.不過這可能不能直接證明不論過失(no-fault)、只論因果的醫療責任保險就比較省錢。原因：(1)成本轉移到其他的社會保險上面，因此整個社會成本並不一定較低，而且無法將醫療過失的成本內化以遏止過失；(2)非經濟損害的理賠很少，只有美國的10%。
5.PCI不是單純的不論過失(no-fault)，只論因果的醫療責任保險，事實上如果該醫療行為具有正當性的話，PCI則不理賠。因此從醫療提供者的角度看是no-fault & no-liability，病人不須指出醫生的過失；但從病人的角度並非如此。
6.對於醫療提供者的過失行為，則另外有「醫療責任鑑定委員會」(Medical Responsibility Board，MRB)，它與PCI之間資訊不互相傳遞，以使PCI取得醫療提供者的信任與合作。病人若覺得醫療提供者有過失，可以向MRB提出申訴，並負擔自己的申訴成本，但沒有賠償。醫療提供者若被鑑定為過失會獲得警告或懲處。每年每100位醫師有6間申訴案件，1/6 被認定為過失。因此認定為過失的案件/PCI理賠案件小於1/10，使得遏止效果受到限制。
7.由於醫師沒有責任，因此比較傾向與保險公司合作否決病人的申請，病人無從申訴因為這些訊息不對媒體及社會大眾公開。PCI的顧問委員會90%會認定保險公司有理。
8.PCI是獨佔事業，沒有競爭誘因：採flat-rated premiums，不會因為要提高競爭力，減少成本而過度降低理賠。
【紐西蘭】
1.1972年開始實施意外事件復健補償與保險計畫(Accident rehabilitation compensation and insurance scheme, ACS)，提供包括醫療傷害事件在內的不幸意外事件的復原補償與保險。ACS受理及處理所有相關案件，申請人可向ACS的特別當局提出申訴。
2.排除侵權法對醫療傷害事件的審理。
3.薪資損失的理賠所佔比例較高，非經濟損失依照一個既定的標準表一起理賠。被害人的醫療費用由National Health Service (NHS)支出，ACS則給付NHS不給付的部分。
4.在1972至1989年之間，ACS傷害理賠(包括所有傷害，不只是醫療傷害)支出每年上升20%(通貨膨漲校正後6%)，1985-1997，實質上升率8%。
5.財務來自薪資及整體稅收。
6.personal injury by accident was defined include “physical and mental damage caused by medical, surgical, dental and first aid misadventure”.
7.由於ACS成本迅速增加以及低風險的被保險(顧主及駕駛等)人補助高風險的被保險人，以及民眾對醫療過失的注意，1992年ACS Act有很大幅的修訂，重新定義醫療不幸事件。A statutory definition of medical misadventure as “personal injury resulting from medical error or medical mishap”. “Medical error” is “the failure of a registered health professional to observe a standard of care and skill reasonably to be expected in the circumstances”. “Medical mishap” is an adverse consequence of treatment that is both rare and severe. Injury related to lack of informed consent, misdiagnosis or treatment omissions are compensable only they result from negligence.
8.ACS必須支付包括醫療費用在類的所有理賠費用。
9.ACS成立單獨的醫療傷害部門，處理醫療案件的申請，複雜及過失的案件則再由三人顧問委員會(該領域專科醫師、律師及民眾)。
10.86%是無過失案件，14%是過失案件。
11.設立醫療事件帳戶，由醫療提供者繳保費，但未實施。醫師領固定薪且未做病人風險程度校正，收取經驗保費對醫師不公平。
12.低行政費用(overhead costs)，小於10%，理賠迅速(因為只須知道是否為個人傷害，不須查證傷害原因及是否有過失)，但可能付出更多的社會成本。
13.醫療過失案件有記錄，但ACS沒有資訊關於醫界是否有做懲處或處理。
1.台灣在醫療糾紛的處理上最沒有整體明確的政策或制度。
2.美國的理賠或判賠金額最高。美國因為主要由法院審理醫療糾紛案件，必須根據是否有醫療過失去做判決，因此審理案件所付出的行政成本也居各國冠。美國的學界與法界認為其他國家的措施無法達到遏止醫療過失行為的目的，可能隱藏許多社會成本。但是其實美國的的制度是否真能發揮遏止醫療過失的發生，目前的研究也尚未證實。我覺美國的制度並非很好的制度。
3.紐西蘭是最典型的不論過失(no fault)醫療傷害保險，排除由法律訴訟處理醫療責任案件。
4.英國醫院的自保制度與本院所使用的醫療專業風險互助基金制度非常類似；其由健康局為所屬醫師舉辦的團體自保方式則與台北市政府衛生局為所屬市立醫院所設的醫療傷害補償機制很像。
5.相對於美國，英國、瑞典、紐西蘭的醫療糾紛處理比較著重醫療傷害的補償，因此行政費用與理賠/判賠金額都遠比美國低 (瑞典的整體醫療制度在全球評比第一) ，是值得台灣相關政策參考的模式。
【英國】
1.1980年代醫療過失成為重要的政策問題，成本快速增加。
2.由法官，非陪審團審判。
3.侵權損害賠償金不高，因為社會保險及國家健康服務局(NHS)給付有限，非經濟損害的補償也很有限(加拿大、紐西蘭、瑞典及大多數歐洲國家都是如此) 。
4.律師以時數收費，敗訴者負擔雙方費用，因此醫療糾紛訴訟案件少
5.Legal Aid提供弱勢者訴訟補助，但額度不高，律師意願不大。
6.1988年以前，NHS的醫師須參加Medical Defense Organizations (MDOs，使用community rate)。在1980年代，有商業保險提供較低保費的保險給一般科醫師(GPs)及低風險科別的醫師，與MDOs進行價格戰。
7.於是NHS指示各地健康局(Health Authorities，HAs，應該類似台灣的衛生局)承擔其受雇醫師(英國絕大部分的醫院都是公立醫院，絕大多數的醫師是公務員)的進行中及新的案件的醫療責任，但有300,000英鎊上限。
8.後來又設立信託醫院(Trust hospitals)，醫療過失案件的責任再從HAs轉到信託。由醫院做為自保單位，為醫師提供醫療責任保險。
9.enterprise liability (由HAs or trust hospitals舉辦的團體自保)，申訴人會一起告醫師及醫院或衛生局，以求償更多賠償，因此案件多由衛生局或醫院的專門人員出面處理，醫師在案件和解中參與的比重降低。由於由HAs或醫院處理的和解經常沒有考慮到損及醫師的聲譽的效果，並導致HAs對醫師醫療工作更多的干涉，因此引起醫師們的反對。
10.1995年NHS設立Clinical Negligence Scheme(CNS)，這是自由參加的再保險計畫，降低trusts控制風險與損失及遏止過失的誘因。Trusts也可以將成本轉移給payers。
11.法院會考量HAs預算有限的因素，免HAs的醫療案件責任，相信某個地方省下一塊錢會在其他地方發揮功效。(HAs與HMOs)
【瑞典】
1.在1975年設立patient compensation insurance (PCI)，由保險公司所組成的聯盟承辦醫療提供者的醫療責任保險。非強制性。透過顧問團或仲裁/調解機制處理案件。
2.病人仍可對醫療提供者提出侵權告訴，但是很少，因為侵權法所判的賠償金額比PCI的理賠更少，也不容易勝訴。
3.1990s，每年每100位醫師大概有21申請理賠案件(美國為13-16件)，因為低訴訟成本與較廣泛的理賠條件，40%獲得理賠(與美國差不多)。PCI支出僅佔瑞典醫療支出的0.16%(美國是1%)。PCI行政成本低，約14-18%的PCI總支出(美國約是60%)。
4.不過這可能不能直接證明不論過失(no-fault)、只論因果的醫療責任保險就比較省錢。原因：(1)成本轉移到其他的社會保險上面，因此整個社會成本並不一定較低，而且無法將醫療過失的成本內化以遏止過失；(2)非經濟損害的理賠很少，只有美國的10%。
5.PCI不是單純的不論過失(no-fault)，只論因果的醫療責任保險，事實上如果該醫療行為具有正當性的話，PCI則不理賠。因此從醫療提供者的角度看是no-fault & no-liability，病人不須指出醫生的過失；但從病人的角度並非如此。
6.對於醫療提供者的過失行為，則另外有「醫療責任鑑定委員會」(Medical Responsibility Board，MRB)，它與PCI之間資訊不互相傳遞，以使PCI取得醫療提供者的信任與合作。病人若覺得醫療提供者有過失，可以向MRB提出申訴，並負擔自己的申訴成本，但沒有賠償。醫療提供者若被鑑定為過失會獲得警告或懲處。每年每100位醫師有6間申訴案件，1/6 被認定為過失。因此認定為過失的案件/PCI理賠案件小於1/10，使得遏止效果受到限制。
7.由於醫師沒有責任，因此比較傾向與保險公司合作否決病人的申請，病人無從申訴因為這些訊息不對媒體及社會大眾公開。PCI的顧問委員會90%會認定保險公司有理。
8.PCI是獨佔事業，沒有競爭誘因：採flat-rated premiums，不會因為要提高競爭力，減少成本而過度降低理賠。
【紐西蘭】
1.1972年開始實施意外事件復健補償與保險計畫(Accident rehabilitation compensation and insurance scheme, ACS)，提供包括醫療傷害事件在內的不幸意外事件的復原補償與保險。ACS受理及處理所有相關案件，申請人可向ACS的特別當局提出申訴。
2.排除侵權法對醫療傷害事件的審理。
3.薪資損失的理賠所佔比例較高，非經濟損失依照一個既定的標準表一起理賠。被害人的醫療費用由National Health Service (NHS)支出，ACS則給付NHS不給付的部分。
4.在1972至1989年之間，ACS傷害理賠(包括所有傷害，不只是醫療傷害)支出每年上升20%(通貨膨漲校正後6%)，1985-1997，實質上升率8%。
5.財務來自薪資及整體稅收。
6.personal injury by accident was defined include “physical and mental damage caused by medical, surgical, dental and first aid misadventure”.
7.由於ACS成本迅速增加以及低風險的被保險(顧主及駕駛等)人補助高風險的被保險人，以及民眾對醫療過失的注意，1992年ACS Act有很大幅的修訂，重新定義醫療不幸事件。A statutory definition of medical misadventure as “personal injury resulting from medical error or medical mishap”. “Medical error” is “the failure of a registered health professional to observe a standard of care and skill reasonably to be expected in the circumstances”. “Medical mishap” is an adverse consequence of treatment that is both rare and severe. Injury related to lack of informed consent, misdiagnosis or treatment omissions are compensable only they result from negligence.
8.ACS必須支付包括醫療費用在類的所有理賠費用。
9.ACS成立單獨的醫療傷害部門，處理醫療案件的申請，複雜及過失的案件則再由三人顧問委員會(該領域專科醫師、律師及民眾)。
10.86%是無過失案件，14%是過失案件。
11.設立醫療事件帳戶，由醫療提供者繳保費，但未實施。醫師領固定薪且未做病人風險程度校正，收取經驗保費對醫師不公平。
12.低行政費用(overhead costs)，小於10%，理賠迅速(因為只須知道是否為個人傷害，不須查證傷害原因及是否有過失)，但可能付出更多的社會成本。
13.醫療過失案件有記錄，但ACS沒有資訊關於醫界是否有做懲處或處理。
2008年8月24日 星期日
人力資源策略(下)
PSS World Medical
PSS (Physicians Sales and Services)是一家從供應醫師所需要的醫材起家的大型醫療供應商，遍布美國五十州以及五個歐洲國家，顧客包括醫師診所、獨立診斷中心、長期照顧機構與醫院。PSS的策略是以供應顧客廣泛且完整的醫材項目、排他合約關係，以及親切快速的服務著稱。只要顧客叫貨，公司便透過各地分處在一天內將醫材送到顧客手中，還幫顧客上架；顧客訂貨數量不拘，就算一件也照送，而且訂貨後，顧客不管任何理由要請公司取回醫材，公司都會無條件地取回。
該公司早期曾經一度財務陷入困境，銀行不願提供融資，幸虧當時員工出錢購買公司的股票，才幫助公司度過難關，也因此變成一家由員工持股及擁有的公司。這也改變了公司的整個體質與經營理念與文化。比如公司財務完全透明；此外，每一位送貨司機同仁的名片上都印上CEO(公司總裁)的職稱，另外一個實際意義是：每一位司機同仁在面對顧客時，就等於是代表公司的CEO在為顧客服務。
該公司認為自己所做的，是藉由員工共同的努力，去為顧客提供價值(people working together to deliver value to a customer)。其中的關鍵在於員工如何一起同工與努力。該公司強調以下四點公司文化：(1)信任與互相尊重，強調團隊合作、平等與工作的樂趣、(2)授予員工權力與責任，期望員工有充分的主動性、(3)公司財富分享，合理共享公司共同的獲利與成就、(4)公司內沒有管理者(managers)，只有領導者(leaders)，實施僕人式領導。
PSS沒有繁複的行政規章，也沒有正式或書面的組織架構，更不希望公司內部發布一大堆的公文或備忘錄，希望員工多透過直接的溝通與討論去將工作做好。公司總裁Pat Kelly認為減少公司的官僚制度是要去避免「公司關節炎」(corporate arthritis)的毛病。公司最重要的營運依據與準則，只有20條公司的基本價值觀：
1.將每位顧客當成是我們唯一的顧客般地去服務
2.看重我們的員工是我們最重要的資產
3.在公司內每個人都可以自由地去互相溝通，不必擔心有任何的報復或懲罰[1]
4.歡迎並鼓勵任何階層同仁的想法與創意
5.鼓勵自我的發展以及個人的創新與冒險
6.盡最大的努力分享公司的財富
7.以內部升遷為優先考量
8.為我們的股東賺取利潤與價值
9.營造信任與誠實的環境
10.各種藉口愈少愈好，將事做好愈多愈好
11.邀請員工家人參與公司的各種社交場合或聯誼活動
12.積極培養員工的自信與團隊精神
13.鼓勵所有員工成為公司的股東(持股人)
14.對待公司的財產如同自己的一樣
15.建議並鼓勵採用更好的做事方法
16.盡可能減少各種文書作業與備忘錄
17.在任何時刻展現自己的專業
18.準確預估市場需求並加以把握
19.為公司做最大的努力
20.知道PSS是一家照顧員工的大家庭
PSS的招募、員工教育訓練與生涯發展也相當有特色。在招募方面，PSS不在報紙刊登求才廣告，主要是透過口耳相傳，並鼓勵員工介紹與推薦所認識的優秀人才到公司服務，即使是推薦自己的親友也不要緊。此外，PSS在應徵新人時，對應徵者個性與工作態度與公司價值文化的相符度評估甚於其學經歷的高低，事實上，該公司比較喜歡剛從學校畢業的新人，而且不雇用MBA(企管碩士)。為了召募到具有主動性的員工，在應徵的過程中，每一次面談後公司不會主動與應徵者聯絡，而是請應徵者在面談後來電詢問。如果應徵者沒有來電，不論其條件多好，應徵程序也就自動終止。
在教育訓練方面，PSS主要有新進員工訓練、銷售訓練(銷售業務代表)、創意訓練、與領導訓練。新進同仁在為期一週的職前訓練後，便開始為期12週的現場訓練，跟著資深業務代表見習，從清掃公司的洗手間[2]、開貨車、材料上架到拜訪客戶，希望藉此讓新人從最基本的地方學習公司是如何運作的。完成現場訓練之後，新人再回到總公司進行為期兩週的銷售發展訓練，透過角色扮演、討論等方式讓學員彼此學習，並培養學員提出問題與尋求答案的能力。
在PSS，主管(領導者)並沒有享有特別的權力，反而是要服務與照顧屬員，犧牲自己的時間，甚至放棄部分薪資報酬(沒有銷售業績獎金)的自願性職務，由有意願擔任主管職的同仁自願報名，公司會為這些人安排深入的面談與自我評估，幫助他們了解自己的個性與特質是否適合扮演主管角色。因此PSS的主管大多具有很強的服務並幫助同仁成功的內在動機，以及能夠實踐僕人式領導的條件。PSS接著會為這些領導人選安排領導(主管)訓練，在接受領導訓練時，學員不是住在飯店，而是總公司的公寓，或安排住在總公司職員家中，而且會被邀請到四位總公司高階主管的家中一起用餐，其中的用意，除了使新主管具有相關的知識與領導技能之外，也在培養這些新主管與公司，以及彼此之間情感上的連結感。
AES
AES的全名是Applied Energy Services，是一家跨國的發電廠營運企業。兩位公司創辦人Roger Sant與Dennis Bakke都是哈佛的MBA，都曾經在美國政府部門服務。在創辦AES之後，他們都希望公司能避免像政府部門的官僚運作方式，而能夠有充分的彈性與授權。此外，Bakke出身於牧師家庭，希望將自己的信仰價值觀作為公司運作的基礎。AES在成立時剛好是Tom Peters與Robert Waterman的暢銷書”In Search of Excellence”出版之際，Sant與Bakke對書中的概念相當認同，期待能採用這本書的內涵來經營公司，因此邀請Waterman擔任公司的董事。
AES是一家高度分權、授權與彈性的公司，雖然本身是一家非常龐大的跨國企業，但是總公司辦公室只有少數人員，沒有策略規劃部門，沒有人力資源的專門職員，也沒有品質管制、法務與環境工程的部門，實在很難讓人相信這竟然是一家在非常競爭產業中的成功企業；更讓人難以瞭解的是一間這麼大的企業是靠什麼來管理？針對這個問題，Roger Sant的回答是雖然AES沒有一套既定的策略，但公司的目標就是朝成為產業的領導者而努力；而公司的競爭優勢，應該就是來自於它對人的根本假設：AES相信所有的同仁都是好人、希望做出不凡的貢獻、可以讓人信賴，不需要被控制。公司所要做與確定的，就是提供工作樂趣、授權與責任、具挑戰性的任務與學習機會給每位同仁。因此，在AES中，他們不用「人力資源」(human resource)，而用「人的事務」來統稱所有與同仁有關的業務，因為他們認為人就是人，不是資源。他們也不用「雇員」(employees)或「工人」(workers)的字眼，也沒有「管理」(management)這個字。
AES有四個核心價值觀：(1)健全與誠實(integrity)、(2)公平(fairness)、(3)社會責任(social responsibility)、(4)樂趣(fun)。
由於AES給予同仁完全的授權與工作自主性，因此他們必須確定所聘任到的同仁具備與公司文化相符的特質，找到對的人(不論階級與職務)成為公司最重要的任務之一。他們所找的是希望樂在工作，願意接受挑戰並持續學習新東西的人，而不是有特定技術或能力的人，因為技術與能力都是可以學的。
AES會將重要的任務或新計畫交給同仁(資深與年資不深的同仁都有可能)，充分授權同仁去處理，並給予同仁學習的時間與犯錯的機會，他們相信這是開發同仁潛力最好的途徑，由於同仁要自己做決策，因此自然體認到自己必須不斷學習與進步。公司內基本上沒有提供專門的教育訓練課程，但是提供很多機會讓同仁互相學習，由有經驗的同仁帶缺乏經驗的同仁，由某一個電廠的營運者訓練另一個電廠的營運者。公司也鼓勵同仁自發性的學習，如果有人需要某個課程，他們可以自己組織起來，一起學習。公司也補助同仁到附近的教育機構進修，至少補助學費的80%，如果修業成績都是A，公司則給予全額補助。AES不主張專精化，而希望同仁找自己喜歡且具挑戰性的任務去做，因此有很彈性的調任措施，藉此同仁可以不斷學習新的事物。
AES另一個特色，是非常扁平與靈活的組織。這家企業從上到下總共只有四個層級，由於組織扁平化，所以能夠分權與充分授權。此外，公司的運作與決策主要是靠各種常設委員會或階段性的任務小組去推動，由關心某種議題的同仁自願參與組成，如人的事務委員會、同仁健保決策小組、同仁休假事務評議小組等，公司中也由同仁組成各種專案小組去處理或解決專業工作上的問題。透過各類的小組運作，使公司內部的資訊能夠順暢交流，也讓同仁之間能夠互相學習。最後，公司非常鼓勵同仁之間的訊息交流，並提供充分的資訊給員工，以使同仁能夠做出正確有效的決策。
PSS World Medical與AES成功的共同點在於他們都從正面的角度去看待同仁，肯定同仁有服務的熱誠、動機，願意為公司做出貢獻並享受工作中的樂趣與成就，只要公司能夠信任他們，給予發揮的機會與學習的環境。
此外，AES跨國經營成功的例子更告訴我們，這些經營理念與企業文化與價值觀應該是普世性的，不受國家界線的限制。因為每個人都希望被信任、被尊重、被肯定、有充分的自主性、接受挑戰並獲享受其中成就感、能夠在工作中發現樂趣、有所學習與成長。
[1] PSS鼓勵員工針對與公司有關的問題盡量發問，而且公司一定會回答，員工絕對不會因為提問受到任何懲罰。CEO Pat Kelly若到分公司參加員工會議時，都會準備零錢，獎勵發問的員工，而且他規定，對於員工的發問，被問的人一定要回答，即使員工是問到他的薪資，他也一定照實回答。這跟Kelly一次個人的經驗有關，他在創立PSS之前曾在另一家醫療供應商服務，有一次該公司發布凍結薪資的公告，他去問他的主管並表示如果是這樣的話他會考慮離職，結果該位主管馬上以此為理由將他開除。在創立PSS 之後，他便致力於營造一個讓員工自由發問的公司文化。
[2] 該公司各分處的環境清潔與維修工作都是由員工自己動手。
PSS (Physicians Sales and Services)是一家從供應醫師所需要的醫材起家的大型醫療供應商，遍布美國五十州以及五個歐洲國家，顧客包括醫師診所、獨立診斷中心、長期照顧機構與醫院。PSS的策略是以供應顧客廣泛且完整的醫材項目、排他合約關係，以及親切快速的服務著稱。只要顧客叫貨，公司便透過各地分處在一天內將醫材送到顧客手中，還幫顧客上架；顧客訂貨數量不拘，就算一件也照送，而且訂貨後，顧客不管任何理由要請公司取回醫材，公司都會無條件地取回。
該公司早期曾經一度財務陷入困境，銀行不願提供融資，幸虧當時員工出錢購買公司的股票，才幫助公司度過難關，也因此變成一家由員工持股及擁有的公司。這也改變了公司的整個體質與經營理念與文化。比如公司財務完全透明；此外，每一位送貨司機同仁的名片上都印上CEO(公司總裁)的職稱，另外一個實際意義是：每一位司機同仁在面對顧客時，就等於是代表公司的CEO在為顧客服務。
該公司認為自己所做的，是藉由員工共同的努力，去為顧客提供價值(people working together to deliver value to a customer)。其中的關鍵在於員工如何一起同工與努力。該公司強調以下四點公司文化：(1)信任與互相尊重，強調團隊合作、平等與工作的樂趣、(2)授予員工權力與責任，期望員工有充分的主動性、(3)公司財富分享，合理共享公司共同的獲利與成就、(4)公司內沒有管理者(managers)，只有領導者(leaders)，實施僕人式領導。
PSS沒有繁複的行政規章，也沒有正式或書面的組織架構，更不希望公司內部發布一大堆的公文或備忘錄，希望員工多透過直接的溝通與討論去將工作做好。公司總裁Pat Kelly認為減少公司的官僚制度是要去避免「公司關節炎」(corporate arthritis)的毛病。公司最重要的營運依據與準則，只有20條公司的基本價值觀：
1.將每位顧客當成是我們唯一的顧客般地去服務
2.看重我們的員工是我們最重要的資產
3.在公司內每個人都可以自由地去互相溝通，不必擔心有任何的報復或懲罰[1]
4.歡迎並鼓勵任何階層同仁的想法與創意
5.鼓勵自我的發展以及個人的創新與冒險
6.盡最大的努力分享公司的財富
7.以內部升遷為優先考量
8.為我們的股東賺取利潤與價值
9.營造信任與誠實的環境
10.各種藉口愈少愈好，將事做好愈多愈好
11.邀請員工家人參與公司的各種社交場合或聯誼活動
12.積極培養員工的自信與團隊精神
13.鼓勵所有員工成為公司的股東(持股人)
14.對待公司的財產如同自己的一樣
15.建議並鼓勵採用更好的做事方法
16.盡可能減少各種文書作業與備忘錄
17.在任何時刻展現自己的專業
18.準確預估市場需求並加以把握
19.為公司做最大的努力
20.知道PSS是一家照顧員工的大家庭
PSS的招募、員工教育訓練與生涯發展也相當有特色。在招募方面，PSS不在報紙刊登求才廣告，主要是透過口耳相傳，並鼓勵員工介紹與推薦所認識的優秀人才到公司服務，即使是推薦自己的親友也不要緊。此外，PSS在應徵新人時，對應徵者個性與工作態度與公司價值文化的相符度評估甚於其學經歷的高低，事實上，該公司比較喜歡剛從學校畢業的新人，而且不雇用MBA(企管碩士)。為了召募到具有主動性的員工，在應徵的過程中，每一次面談後公司不會主動與應徵者聯絡，而是請應徵者在面談後來電詢問。如果應徵者沒有來電，不論其條件多好，應徵程序也就自動終止。
在教育訓練方面，PSS主要有新進員工訓練、銷售訓練(銷售業務代表)、創意訓練、與領導訓練。新進同仁在為期一週的職前訓練後，便開始為期12週的現場訓練，跟著資深業務代表見習，從清掃公司的洗手間[2]、開貨車、材料上架到拜訪客戶，希望藉此讓新人從最基本的地方學習公司是如何運作的。完成現場訓練之後，新人再回到總公司進行為期兩週的銷售發展訓練，透過角色扮演、討論等方式讓學員彼此學習，並培養學員提出問題與尋求答案的能力。
在PSS，主管(領導者)並沒有享有特別的權力，反而是要服務與照顧屬員，犧牲自己的時間，甚至放棄部分薪資報酬(沒有銷售業績獎金)的自願性職務，由有意願擔任主管職的同仁自願報名，公司會為這些人安排深入的面談與自我評估，幫助他們了解自己的個性與特質是否適合扮演主管角色。因此PSS的主管大多具有很強的服務並幫助同仁成功的內在動機，以及能夠實踐僕人式領導的條件。PSS接著會為這些領導人選安排領導(主管)訓練，在接受領導訓練時，學員不是住在飯店，而是總公司的公寓，或安排住在總公司職員家中，而且會被邀請到四位總公司高階主管的家中一起用餐，其中的用意，除了使新主管具有相關的知識與領導技能之外，也在培養這些新主管與公司，以及彼此之間情感上的連結感。
AES
AES的全名是Applied Energy Services，是一家跨國的發電廠營運企業。兩位公司創辦人Roger Sant與Dennis Bakke都是哈佛的MBA，都曾經在美國政府部門服務。在創辦AES之後，他們都希望公司能避免像政府部門的官僚運作方式，而能夠有充分的彈性與授權。此外，Bakke出身於牧師家庭，希望將自己的信仰價值觀作為公司運作的基礎。AES在成立時剛好是Tom Peters與Robert Waterman的暢銷書”In Search of Excellence”出版之際，Sant與Bakke對書中的概念相當認同，期待能採用這本書的內涵來經營公司，因此邀請Waterman擔任公司的董事。
AES是一家高度分權、授權與彈性的公司，雖然本身是一家非常龐大的跨國企業，但是總公司辦公室只有少數人員，沒有策略規劃部門，沒有人力資源的專門職員，也沒有品質管制、法務與環境工程的部門，實在很難讓人相信這竟然是一家在非常競爭產業中的成功企業；更讓人難以瞭解的是一間這麼大的企業是靠什麼來管理？針對這個問題，Roger Sant的回答是雖然AES沒有一套既定的策略，但公司的目標就是朝成為產業的領導者而努力；而公司的競爭優勢，應該就是來自於它對人的根本假設：AES相信所有的同仁都是好人、希望做出不凡的貢獻、可以讓人信賴，不需要被控制。公司所要做與確定的，就是提供工作樂趣、授權與責任、具挑戰性的任務與學習機會給每位同仁。因此，在AES中，他們不用「人力資源」(human resource)，而用「人的事務」來統稱所有與同仁有關的業務，因為他們認為人就是人，不是資源。他們也不用「雇員」(employees)或「工人」(workers)的字眼，也沒有「管理」(management)這個字。
AES有四個核心價值觀：(1)健全與誠實(integrity)、(2)公平(fairness)、(3)社會責任(social responsibility)、(4)樂趣(fun)。
由於AES給予同仁完全的授權與工作自主性，因此他們必須確定所聘任到的同仁具備與公司文化相符的特質，找到對的人(不論階級與職務)成為公司最重要的任務之一。他們所找的是希望樂在工作，願意接受挑戰並持續學習新東西的人，而不是有特定技術或能力的人，因為技術與能力都是可以學的。
AES會將重要的任務或新計畫交給同仁(資深與年資不深的同仁都有可能)，充分授權同仁去處理，並給予同仁學習的時間與犯錯的機會，他們相信這是開發同仁潛力最好的途徑，由於同仁要自己做決策，因此自然體認到自己必須不斷學習與進步。公司內基本上沒有提供專門的教育訓練課程，但是提供很多機會讓同仁互相學習，由有經驗的同仁帶缺乏經驗的同仁，由某一個電廠的營運者訓練另一個電廠的營運者。公司也鼓勵同仁自發性的學習，如果有人需要某個課程，他們可以自己組織起來，一起學習。公司也補助同仁到附近的教育機構進修，至少補助學費的80%，如果修業成績都是A，公司則給予全額補助。AES不主張專精化，而希望同仁找自己喜歡且具挑戰性的任務去做，因此有很彈性的調任措施，藉此同仁可以不斷學習新的事物。
AES另一個特色，是非常扁平與靈活的組織。這家企業從上到下總共只有四個層級，由於組織扁平化，所以能夠分權與充分授權。此外，公司的運作與決策主要是靠各種常設委員會或階段性的任務小組去推動，由關心某種議題的同仁自願參與組成，如人的事務委員會、同仁健保決策小組、同仁休假事務評議小組等，公司中也由同仁組成各種專案小組去處理或解決專業工作上的問題。透過各類的小組運作，使公司內部的資訊能夠順暢交流，也讓同仁之間能夠互相學習。最後，公司非常鼓勵同仁之間的訊息交流，並提供充分的資訊給員工，以使同仁能夠做出正確有效的決策。
PSS World Medical與AES成功的共同點在於他們都從正面的角度去看待同仁，肯定同仁有服務的熱誠、動機，願意為公司做出貢獻並享受工作中的樂趣與成就，只要公司能夠信任他們，給予發揮的機會與學習的環境。
此外，AES跨國經營成功的例子更告訴我們，這些經營理念與企業文化與價值觀應該是普世性的，不受國家界線的限制。因為每個人都希望被信任、被尊重、被肯定、有充分的自主性、接受挑戰並獲享受其中成就感、能夠在工作中發現樂趣、有所學習與成長。
[1] PSS鼓勵員工針對與公司有關的問題盡量發問，而且公司一定會回答，員工絕對不會因為提問受到任何懲罰。CEO Pat Kelly若到分公司參加員工會議時，都會準備零錢，獎勵發問的員工，而且他規定，對於員工的發問，被問的人一定要回答，即使員工是問到他的薪資，他也一定照實回答。這跟Kelly一次個人的經驗有關，他在創立PSS之前曾在另一家醫療供應商服務，有一次該公司發布凍結薪資的公告，他去問他的主管並表示如果是這樣的話他會考慮離職，結果該位主管馬上以此為理由將他開除。在創立PSS 之後，他便致力於營造一個讓員工自由發問的公司文化。
[2] 該公司各分處的環境清潔與維修工作都是由員工自己動手。
美國醫療支出成長的原因
在美國，醫療體系的改革也一直是熱門的討論題目，也是國內施政的重要考驗。美國所遇到的問題，是醫療費用高漲(佔GDP 15%)及四千多萬人(佔總人口17%)沒有健保。有學者用“paradox of excess and deprivation”(過量與匱乏的矛盾)來形容這個現象。一位醫療社會學者Grace Budrys把美國目前的健康服務體系的問題歸納成以下幾點：
1.沒有健保的人數持續上升
2.醫療成本持續增加
3.病人病情複雜度增加(人口老化、新興疾病)
4.醫療/科技的進步無法預測(許多在剛開始時效用並不清楚)
5.過剩的設備
6.防衛性醫療
7.高行政成本
這些問題彼此都有相關性，病人病情複雜度、醫療/科技的進步、防衛性醫療及高行政成本都是高醫療支出與成本上升的原因，而高漲的醫療費用則會導致更多中下收入的民眾買不起健保。
健康經濟學也有討論到美國醫療成本持續上升的因素，認為可能有以下原因導致醫療費用的成長：
1.人口老化：約佔總醫療費用成長的3-4%
2.健保的普及造成醫療需求的增加：約佔總醫療費用成長的10%
3.國民實質所得的增加：約佔總醫療費用成長的5-10%
4.更多醫師所造成的誘發需求：似無相關性(目前的實證研究對於醫師的誘發需求尚無具體的結論)
5.更多的防衛性醫療：對費用成長應無持續性的影響
6.行政成本及浪費：對費用成長應無持續性的影響
7.醫療照護服務相對價格上漲：相較於其他OECD國家，美國醫療人員的待遇是最高的。不過其國內醫療價格指數的成長率比一般消費者物價指數的成長率高出並不多，因此這個因素的影響並不大
8.醫療科技的創新與增長
由於前7項因素對醫療費用成長的綜合影響程度未及50%，經濟學家認為最重要的因素應該是第8點—醫療科技的創新與成長。其實前7項因素也都會對醫療科技的創新與成長有影響，許多新醫療技術是因應人口老化及慢性疾病的治療與控制而出現；健保普及使得病人不在意新的昂貴治療方式或檢查儀器的高價，加上醫師對新技術的高度興趣與運用，鼓勵病人嘗試新技術；國民所得提高也促使病人較期待使用昂貴技術或儀器；防衛性醫療則直接增加各種檢查儀器與設備的使用量；新儀器與新技術也會增加管理的負荷與複雜度，提高行政成本；還有新技術/設備剛被研發出來時，價格是最高的，由於美國相關產業及研究機構投入最多在新科技的研發，因此國內的醫療市場是其第一個市場，無形中也承擔了最高的新醫療科技成本。比如許多由美國藥廠研發出來的新藥，在美國的售價反而比在其他國家的售價來得高，這是由於一方面藥廠透過價格區別(price discrimination，美國市場對新藥的價格需求彈性比其他國家來得低，願意付出較高的價格去購買新藥)去求得最高利潤；一方面是美國強調市場機能及自由競爭，政府盡可能不干預產品的價格，所以對藥品售價交由市場去決定；像加拿大及大部分歐洲國家，政府多少會透過及核准權去管控其進口藥的售價。這也許是美國要維持其科技領先地位所需付出的代價。我覺得美國雖然在新醫療科技方面向其他國家賺了不少錢，但事實上也替其他許多國家的醫療承擔了不少研發及測試期的成本，使得其他國家能用較實惠的價格享用這些新技術或醫療設備所帶來的益處。
在降低沒有健保的比例與控管醫療費用的上漲方面，美國各界提出不少對策，最常被提到的是全民健保、醫療糾紛處理制度改革(減少防衛性醫療)、單一保險人(減少行政成本)、健保方案改革及支付制度改革等。不過如果醫療費用的上漲最主要原因是醫療科技的創新與成長的話，除非美國整體減少其醫療科技的創新與研發腳步與態度，否則我覺得任何改革方案的效果都會很有限。
幾年前有一篇文章[1]，他們採取與以往不同的方式去看美國醫療費用成長的問題。以往分析的指標是直接看醫療支出金額、佔GDP的比例、每人醫療費用支出及其變化；這篇文章改用國民所得增加的金額當中，有多少%是用到醫療支出上面。他們的結論有喜有悲，令人憂心的是這個比例逐年上升，表示醫療支出用掉其所得增加的金額的比重越來越高；令人放心的是如果依照目前醫療費用的成長趨勢，分別根據較保守及樂觀的假設，整體美國人的所得成長仍可負擔其醫療費用的成長至2039及2075年。不過，最近美國受到出兵伊拉克、次級房貸風暴與產業外移的影響，導致經濟不景氣。未來是否能夠繼續承受醫療支出的大幅增加，應該會受到更大的關切。
[1] Chernew, M.E., R.A, Hirth, and D.M. Cutler (2003). “IncreasedSpending on Health Care: How Much Can the United States Afford?,” Health Affair,Vol. 22, Issue 4, pp. 15–25.
2008年8月18日 星期一
人力資源策略(中)
The Men’s Wearhouse
這是一家男性服飾(主要是西裝訂製)連鎖商公司，在成長停滯的服飾市場中逆向操作，成為異數。在美國，服飾業被認為是一種成長緩慢(甚至衰退)、獲利不高的傳統產業；從事該產業的人員一般來說素質不高，所得到的待遇也不算很理想。但該公司卻運用獨特的人才培養策略，突破這些產業瓶頸，而有令人稱羨的成效。
這家公司主要的經營策略與理念是藉由一群知識豐富、關心顧客的銷售人員(在此公司中這群銷售人員的職稱是「衣櫃顧問」(wardrobe consultants))，提供優質的服務給顧客，並與顧客建立長期的關係，維護顧客的忠誠度。因此該公司將自己定位為「人的產業」，而不是西裝產業(“we are in the people business, not the suit business.”)。他們認為公司有五種重要的利害關係人(stakeholder groups)，依其重要性排列分別是：員工、顧客、供應商、社區與股東。該公司創辦人George Zimmer認為若公司能將員工、顧客、供應商與社區照顧好，就自然能創造最高的長期價值給股東。他也相信利潤來自顧客的忠誠度，而員工忠誠度與顧客忠誠度兩者之間有著緊密的連帶關係，有滿意且忠誠的員工，便有滿意與忠誠的顧客。這是為什麼該公司將員工放在第一位的原因。由於該公司所能招募到的員工通常素質不高，因此公司非常致力於開發員工的潛能，並善待員工，比如對於員工初次的犯錯通常不會給予處罰，此外還提供必要的貸款幫助員工度過難關。
該公司強調員工之間的互動關係、互助與團隊合作與其結果，因此在其薪資報酬中，有一部分的績效獎金是依照團隊銷售(team selling)的成績做為指標。公司也希望員工知道幫助其他同事所得到最好的回饋就是別的同事也會回過頭來幫助自己。在管理上，公司或店長會注意店中是否有某位銷售員工的業績特別高於別人，因為這可能意謂該位銷售人員只顧衝自己的業績，而沒有去協助別位同事。曾經有位業績非常好的銷售人員被發現甚至偷取其他同事的業績，因而被開除，雖然損失了一位高業績的銷售員，但是整家店的業績卻提高了30%。
這家公司致力於開發員工的潛能，甚少將業務外包給外面的廠商，注重內部的升遷，並透過內部教育訓練與各種會議場合，去提升員工的工作熱誠與能力，並傳遞公司的文化與價值觀。該公司對教育訓練預算並沒有設定上限，創辦人認為這是最有價值的長期投資。教育訓練的師資都是公司內部的高階主管與具有實務經驗的一線主管，藉此讓公司主管與基層員工有互相接觸互動的機會，像公司的創辦人與現在的總裁就可以叫出所有店長的名字。更特別的是，該公司每一定數量的店面就設有兩位主管(不只是一位)，其中一位主要是到各個店面提供現場指導給銷售人員，就銷售人員實際所遇到的狀況與問題給予即時的經驗分享與指導。
在員工的工作成效管理方面，該公司著重對員工提供有建設性的回饋，包括稱讚與批評，主要都是希望員工能從中學習，並不斷有所突破，將工作做得更好。他們認為員工的自尊是來自於能夠將工作愈做愈好，此外，公司也從新員工一進入公司就不斷強調要對別人的回饋保持開放的態度。在評估員工的工作表現時，該公司所關注的是員工可以改變的行為(比如：員工對顧客的招呼、對談與量身方式是否正確?)，因此主管對員工的回饋建議是可以讓員工可以實際做到的。
該公司非常注重以人為本的企業文化的營造與維護，而非以金錢誘因去驅動員工的工作表現(雖然該公司大部分的員工都持有公司的股票)。公司文化強調互助與幫助同事成功、建立員工的自信與自尊，並讓員工感受到公司確實重視與照顧他們。該公司的衣櫃顧問每年都有一次從全美各地飛到該公司位於加州的會議度假村，參加為期三天的活動，其中有主管的激勵演講，最新的產業動態分析，此外大部時間分就是活潑生動的聯誼活動，藉此建立內部的向心力。這些活動再加上旅費可說是所費不貲，但公司仍然堅持持續舉辦，主要就是要讓員工知道公司對他們的重視。
該公司認為員工的良好互動關係必須是從工作以外的非正式社交場合與活動中培養起來，因此提撥經費贊助員工成立各種社團或球隊，並舉辦各種球類活動。該公司希望主管採用僕人式領導(servant leadership)，不要做一個發號司令的老闆，而是去扮演員工的朋友與指導者，協助員工有所成就。此公司相信，當公司善待員工，員工也會用更好的表現來回報公司。從他們的成果來看，這樣的想法應該不是沒有道理的。
The SAS Institute
這家公司是從很有名的統計套裝軟體SAS起家的公司，現在的產品除了SAS之外，還發展出許多趨勢分析、資料探勘等功能的資訊軟體產品，是目前全世界最大的私人(股票未公開上市)軟體公司。資訊產業是競爭非常激烈(產品與人才)，變動快速，經營壓力很大的產業，但是這家公司從各方面看起來，一點都不像現代的資訊軟體公司，它有它一貫(看起來好像是過時)的經營理念與策略，這或許就是其成功之道。比如，在員工流動與跳槽相當頻繁的資訊軟體產業中，該公司成立超過20年來，員工流動率卻從未高過5%[1]，而且其公司表現勝於其他類似的資訊軟體公司如SPSS公司。
SAS公司所秉持的經營理念與策略其實說起來很簡單，就是與顧客[2]、合作夥伴與員工建立並維持長期的良好關係。該公司基本的成功要素是由提供顧客所需要且最新的軟體與服務，再加上與顧客維繫長期的關係，這便是其主要的穩定經營與獲利來源。而這兩種成功要素(卓越的產品、服務與顧客關係)都必須靠員工去創造；如果沒有穩定的員工，長久的顧客關係便不容易維繫；如果缺乏樂在工作與高工作動機的員工，便設計不出好的軟體，也無法提供好的服務給顧客。這麼一來就會損及公司與顧客的關係。
SAS公司似乎仍然秉持美國早期(1930年代以前)那種緊密的公司與員工關係，公司像一個大家庭地照顧員工，員工則將公司視為自己的事業那樣地投入。雖然SAS公司的薪資通常比其他高科技公司來得低，而且也沒有配股給員工，但是該公司的員工對公司的向心力、認同度與忠誠度卻讓其他企業稱羨不已。其中的秘訣，就是用最貼心的福利去照顧員工，提供員工良好的工作環境，讓員工的才能與創意能夠盡情發揮出來。
該公司公平且善待每一位員工，每人都有自己的辦公室，即使總裁也沒有專用停車位或主管專屬餐廳，所有的員工都可以在公司的每一間設備高雅的餐廳用餐，享受高品質並由公司補助的餐點。員工上班時穿著自己覺得舒服的服裝。SAS公司與Men’s Wearhouse一樣相信若公司照顧好員工，員工也會照顧好公司。SAS公司的主管也以自己希望怎樣被對待的方式去對待員工，使員工感受到尊嚴與被尊重。SAS公司很注重員工發自內心的工作意願與動力，相信為什麼要做某件事比那件事本身更為重要；並強調對員工的信任、尊重、指導與帶領，而不是監督與掌控。SAS公司很致力於營造一個舒適、關懷、免除壓力、兼顧工作與生活的工作環境與空間。
以上的理念價值觀與公司文化則實際表現在以下幾個方面：
1.公司提供保障非常完善的健保給員工與眷屬，而且從總裁與所有員工的健保方案都一樣。並在公司內設置健康中心，聘請專科護理師(nurse practitioners)為員工與眷屬提供健康諮詢與初級的醫療照護，並設有健身房供員工使用(照顧好員工的健康或節省員工的就醫時間，也會增加公司的產能與效率)。
2.公司設置溫馨的兒童與長者日托設施，或提供相等的服務給有需要的員工。此外，也設置員工子女就讀大學的獎學金供員工申請。員工的家屬也可以在公司的餐廳用餐，同樣得到公司的餐點優惠。
3.每天上班7小時，每週工時35小時，公司不樂見員工加班或超時工作(實際上會降低工作品質與效率)，希望員工利用每天的工作時間，在良好的工作環境中創造最高的工作價值。
4.公司提撥營業額的15%到員工的退休基金，這不僅是美國國稅局(IRS)允許的的最高提撥比例，而且公司並不要求員工相對提撥。公司甚至以折扣的價格出售公司的土地供員工蓋住家。這些福利措施或努力的一個重要目的是希望減少員工為各個生活層面的問題操心而分心，而能夠專心於工作上面。
5.公司內外有非常賞心悅目的環境與公共藝術、綠草如茵的園區，讓員工在裡面工作獲得享受。此外，公司也開放園區在假日時讓員工攜家帶眷前來野餐、散步、打球或舉行休閒活動。
6.公司不做績效考核，而是告訴員工公司對他們在工作上的期待與方向，然後提供員工所需要的工具，讓他們自由去發揮。公司也有靈活的制度，盡可能讓員工依照自己的專長選擇做他們想做的事，因為當一個人做自己喜歡做的事時，會有最高的工作動機，所產生的成效也會比較好，而且工作轉換可以減少不同部門或單位之間本位主義。
7.雖然公司會參考直屬主管對員工表現的評估決定加薪程度，但其實並不強調金錢的獎勵措施，認為這只有短暫的激勵效果。SAS公司在業務部門也不採用銷售傭金(commissions on sales)制度，認為這對業務人員與顧客的長期關係產生負面影響，而且容易帶給銷售壓力；公司也不會公布業務人員的銷售量做公開比較，因為他們認為在這種制度下，真正優秀的員工不會想要留下來。
8.在公司中，每一位主管都是工作型管理者(working manager)，即每位主管除了行政管理任務之外，都還要從事自己的專業任務，比如該公司的總裁James Goodnight自己就保有40%的時間從事程式設計的專業工作，因為他認為光是做行政工作相當枯燥，而且這樣可以讓他繼續對公司核心技術的發展能夠跟進。
9.公司內部提供大量的教育訓練課程，而不採取外訓的方式；公司也甚少將業務外包給外部廠商，甚至連員工健康中心的6位專科護理師與日托中心的照顧人員都是正式的員工。該公司應該只做真正重要的事，而既然是重要的任務，便必須由公司自己來做，才能確保品質。
Men’s Wearhouse與SAS Institute這兩家公司雖然屬於很不一樣的產業，面對完全不同的競爭與經營環境，員工的專業領域也都不一樣，但是他們的成功因素卻有不少相似的地方，比如他們都努力透過發揮員工的潛力去提供高品質的產品或服務，藉由忠誠度高的員工去創造忠誠度高的顧客。此外，他們都相信當公司善待員工，員工也會努力回報公司，將公司視為自己的產業；強調員工內在的工作意願與動機，而不過度強調金錢的誘因。他們因此都致力於營造一個人本的企業文化以及尊重、重視、關心、肯定、培養與照顧員工的經營理念並加以落實在各種措施當中，而形成很不容易被其他競爭者所模仿的競爭優勢。
[1] 這家公司位於北卡羅來納州的Cary，位處於著名的「研究三角洲」(Research Triangle)，附近藥廠與高科技產業林立，資訊人員的工作選擇機會很多，要跳槽也相當容易。
[2] 該公司的顧客都是機構，沒有個人的使用者。這些機構每年向SAS購買軟體使用版權，供其內部員工使用，SAS公司提供版本升級、此用者教育訓練與技術服務。
這是一家男性服飾(主要是西裝訂製)連鎖商公司，在成長停滯的服飾市場中逆向操作，成為異數。在美國，服飾業被認為是一種成長緩慢(甚至衰退)、獲利不高的傳統產業；從事該產業的人員一般來說素質不高，所得到的待遇也不算很理想。但該公司卻運用獨特的人才培養策略，突破這些產業瓶頸，而有令人稱羨的成效。
這家公司主要的經營策略與理念是藉由一群知識豐富、關心顧客的銷售人員(在此公司中這群銷售人員的職稱是「衣櫃顧問」(wardrobe consultants))，提供優質的服務給顧客，並與顧客建立長期的關係，維護顧客的忠誠度。因此該公司將自己定位為「人的產業」，而不是西裝產業(“we are in the people business, not the suit business.”)。他們認為公司有五種重要的利害關係人(stakeholder groups)，依其重要性排列分別是：員工、顧客、供應商、社區與股東。該公司創辦人George Zimmer認為若公司能將員工、顧客、供應商與社區照顧好，就自然能創造最高的長期價值給股東。他也相信利潤來自顧客的忠誠度，而員工忠誠度與顧客忠誠度兩者之間有著緊密的連帶關係，有滿意且忠誠的員工，便有滿意與忠誠的顧客。這是為什麼該公司將員工放在第一位的原因。由於該公司所能招募到的員工通常素質不高，因此公司非常致力於開發員工的潛能，並善待員工，比如對於員工初次的犯錯通常不會給予處罰，此外還提供必要的貸款幫助員工度過難關。
該公司強調員工之間的互動關係、互助與團隊合作與其結果，因此在其薪資報酬中，有一部分的績效獎金是依照團隊銷售(team selling)的成績做為指標。公司也希望員工知道幫助其他同事所得到最好的回饋就是別的同事也會回過頭來幫助自己。在管理上，公司或店長會注意店中是否有某位銷售員工的業績特別高於別人，因為這可能意謂該位銷售人員只顧衝自己的業績，而沒有去協助別位同事。曾經有位業績非常好的銷售人員被發現甚至偷取其他同事的業績，因而被開除，雖然損失了一位高業績的銷售員，但是整家店的業績卻提高了30%。
這家公司致力於開發員工的潛能，甚少將業務外包給外面的廠商，注重內部的升遷，並透過內部教育訓練與各種會議場合，去提升員工的工作熱誠與能力，並傳遞公司的文化與價值觀。該公司對教育訓練預算並沒有設定上限，創辦人認為這是最有價值的長期投資。教育訓練的師資都是公司內部的高階主管與具有實務經驗的一線主管，藉此讓公司主管與基層員工有互相接觸互動的機會，像公司的創辦人與現在的總裁就可以叫出所有店長的名字。更特別的是，該公司每一定數量的店面就設有兩位主管(不只是一位)，其中一位主要是到各個店面提供現場指導給銷售人員，就銷售人員實際所遇到的狀況與問題給予即時的經驗分享與指導。
在員工的工作成效管理方面，該公司著重對員工提供有建設性的回饋，包括稱讚與批評，主要都是希望員工能從中學習，並不斷有所突破，將工作做得更好。他們認為員工的自尊是來自於能夠將工作愈做愈好，此外，公司也從新員工一進入公司就不斷強調要對別人的回饋保持開放的態度。在評估員工的工作表現時，該公司所關注的是員工可以改變的行為(比如：員工對顧客的招呼、對談與量身方式是否正確?)，因此主管對員工的回饋建議是可以讓員工可以實際做到的。
該公司非常注重以人為本的企業文化的營造與維護，而非以金錢誘因去驅動員工的工作表現(雖然該公司大部分的員工都持有公司的股票)。公司文化強調互助與幫助同事成功、建立員工的自信與自尊，並讓員工感受到公司確實重視與照顧他們。該公司的衣櫃顧問每年都有一次從全美各地飛到該公司位於加州的會議度假村，參加為期三天的活動，其中有主管的激勵演講，最新的產業動態分析，此外大部時間分就是活潑生動的聯誼活動，藉此建立內部的向心力。這些活動再加上旅費可說是所費不貲，但公司仍然堅持持續舉辦，主要就是要讓員工知道公司對他們的重視。
該公司認為員工的良好互動關係必須是從工作以外的非正式社交場合與活動中培養起來，因此提撥經費贊助員工成立各種社團或球隊，並舉辦各種球類活動。該公司希望主管採用僕人式領導(servant leadership)，不要做一個發號司令的老闆，而是去扮演員工的朋友與指導者，協助員工有所成就。此公司相信，當公司善待員工，員工也會用更好的表現來回報公司。從他們的成果來看，這樣的想法應該不是沒有道理的。
The SAS Institute
這家公司是從很有名的統計套裝軟體SAS起家的公司，現在的產品除了SAS之外，還發展出許多趨勢分析、資料探勘等功能的資訊軟體產品，是目前全世界最大的私人(股票未公開上市)軟體公司。資訊產業是競爭非常激烈(產品與人才)，變動快速，經營壓力很大的產業，但是這家公司從各方面看起來，一點都不像現代的資訊軟體公司，它有它一貫(看起來好像是過時)的經營理念與策略，這或許就是其成功之道。比如，在員工流動與跳槽相當頻繁的資訊軟體產業中，該公司成立超過20年來，員工流動率卻從未高過5%[1]，而且其公司表現勝於其他類似的資訊軟體公司如SPSS公司。
SAS公司所秉持的經營理念與策略其實說起來很簡單，就是與顧客[2]、合作夥伴與員工建立並維持長期的良好關係。該公司基本的成功要素是由提供顧客所需要且最新的軟體與服務，再加上與顧客維繫長期的關係，這便是其主要的穩定經營與獲利來源。而這兩種成功要素(卓越的產品、服務與顧客關係)都必須靠員工去創造；如果沒有穩定的員工，長久的顧客關係便不容易維繫；如果缺乏樂在工作與高工作動機的員工，便設計不出好的軟體，也無法提供好的服務給顧客。這麼一來就會損及公司與顧客的關係。
SAS公司似乎仍然秉持美國早期(1930年代以前)那種緊密的公司與員工關係，公司像一個大家庭地照顧員工，員工則將公司視為自己的事業那樣地投入。雖然SAS公司的薪資通常比其他高科技公司來得低，而且也沒有配股給員工，但是該公司的員工對公司的向心力、認同度與忠誠度卻讓其他企業稱羨不已。其中的秘訣，就是用最貼心的福利去照顧員工，提供員工良好的工作環境，讓員工的才能與創意能夠盡情發揮出來。
該公司公平且善待每一位員工，每人都有自己的辦公室，即使總裁也沒有專用停車位或主管專屬餐廳，所有的員工都可以在公司的每一間設備高雅的餐廳用餐，享受高品質並由公司補助的餐點。員工上班時穿著自己覺得舒服的服裝。SAS公司與Men’s Wearhouse一樣相信若公司照顧好員工，員工也會照顧好公司。SAS公司的主管也以自己希望怎樣被對待的方式去對待員工，使員工感受到尊嚴與被尊重。SAS公司很注重員工發自內心的工作意願與動力，相信為什麼要做某件事比那件事本身更為重要；並強調對員工的信任、尊重、指導與帶領，而不是監督與掌控。SAS公司很致力於營造一個舒適、關懷、免除壓力、兼顧工作與生活的工作環境與空間。
以上的理念價值觀與公司文化則實際表現在以下幾個方面：
1.公司提供保障非常完善的健保給員工與眷屬，而且從總裁與所有員工的健保方案都一樣。並在公司內設置健康中心，聘請專科護理師(nurse practitioners)為員工與眷屬提供健康諮詢與初級的醫療照護，並設有健身房供員工使用(照顧好員工的健康或節省員工的就醫時間，也會增加公司的產能與效率)。
2.公司設置溫馨的兒童與長者日托設施，或提供相等的服務給有需要的員工。此外，也設置員工子女就讀大學的獎學金供員工申請。員工的家屬也可以在公司的餐廳用餐，同樣得到公司的餐點優惠。
3.每天上班7小時，每週工時35小時，公司不樂見員工加班或超時工作(實際上會降低工作品質與效率)，希望員工利用每天的工作時間，在良好的工作環境中創造最高的工作價值。
4.公司提撥營業額的15%到員工的退休基金，這不僅是美國國稅局(IRS)允許的的最高提撥比例，而且公司並不要求員工相對提撥。公司甚至以折扣的價格出售公司的土地供員工蓋住家。這些福利措施或努力的一個重要目的是希望減少員工為各個生活層面的問題操心而分心，而能夠專心於工作上面。
5.公司內外有非常賞心悅目的環境與公共藝術、綠草如茵的園區，讓員工在裡面工作獲得享受。此外，公司也開放園區在假日時讓員工攜家帶眷前來野餐、散步、打球或舉行休閒活動。
6.公司不做績效考核，而是告訴員工公司對他們在工作上的期待與方向，然後提供員工所需要的工具，讓他們自由去發揮。公司也有靈活的制度，盡可能讓員工依照自己的專長選擇做他們想做的事，因為當一個人做自己喜歡做的事時，會有最高的工作動機，所產生的成效也會比較好，而且工作轉換可以減少不同部門或單位之間本位主義。
7.雖然公司會參考直屬主管對員工表現的評估決定加薪程度，但其實並不強調金錢的獎勵措施，認為這只有短暫的激勵效果。SAS公司在業務部門也不採用銷售傭金(commissions on sales)制度，認為這對業務人員與顧客的長期關係產生負面影響，而且容易帶給銷售壓力；公司也不會公布業務人員的銷售量做公開比較，因為他們認為在這種制度下，真正優秀的員工不會想要留下來。
8.在公司中，每一位主管都是工作型管理者(working manager)，即每位主管除了行政管理任務之外，都還要從事自己的專業任務，比如該公司的總裁James Goodnight自己就保有40%的時間從事程式設計的專業工作，因為他認為光是做行政工作相當枯燥，而且這樣可以讓他繼續對公司核心技術的發展能夠跟進。
9.公司內部提供大量的教育訓練課程，而不採取外訓的方式；公司也甚少將業務外包給外部廠商，甚至連員工健康中心的6位專科護理師與日托中心的照顧人員都是正式的員工。該公司應該只做真正重要的事，而既然是重要的任務，便必須由公司自己來做，才能確保品質。
Men’s Wearhouse與SAS Institute這兩家公司雖然屬於很不一樣的產業，面對完全不同的競爭與經營環境，員工的專業領域也都不一樣，但是他們的成功因素卻有不少相似的地方，比如他們都努力透過發揮員工的潛力去提供高品質的產品或服務，藉由忠誠度高的員工去創造忠誠度高的顧客。此外，他們都相信當公司善待員工，員工也會努力回報公司，將公司視為自己的產業；強調員工內在的工作意願與動機，而不過度強調金錢的誘因。他們因此都致力於營造一個人本的企業文化以及尊重、重視、關心、肯定、培養與照顧員工的經營理念並加以落實在各種措施當中，而形成很不容易被其他競爭者所模仿的競爭優勢。
[1] 這家公司位於北卡羅來納州的Cary，位處於著名的「研究三角洲」(Research Triangle)，附近藥廠與高科技產業林立，資訊人員的工作選擇機會很多，要跳槽也相當容易。
[2] 該公司的顧客都是機構，沒有個人的使用者。這些機構每年向SAS購買軟體使用版權，供其內部員工使用，SAS公司提供版本升級、此用者教育訓練與技術服務。
Panel Study的迴歸模型運用
Panel study是相當常見的研究設計方式，主要是指針對相同的一群人(a panel)，各別收集多個時間點的資料，再加以分析比較，因此panel study是一種時間走向的研究型態(longitudinal study)。Panel study經常與計量經濟學或迴歸分析結合運用於社會科學或健康相關的研究。
從研究設計的角度來看，panel study最主要的特色與優點是可以控制(排除)許多與研究對象有關、不隨時間改變的因素的影響，如性別、基因、智力、種族等因素，因此可以讓研究人員探討主要的自變數與應變數之間的關係。
我最近參與系上的Dr. Dolores Clement以及一位去年畢業校友的一份研究工作，去分析探討當被保險人從HMO方案轉變成CDHP[1]方案時，對其就醫使用情況會不會有所影響？這份研究使用的資料來自一家大型的民營健保組織，樣本包括六千多位被保險人，資料包含每一位被保險人2005年與2006年的就醫使用量(基層醫療的就診次數、專科醫師的就診次數、住院次數、門診處置次數與急診次數)。這六千多位被保險人在2005年都是加入HMO方案，然而在2006年，有將近兩千人轉換為CDHP的方案。我們就是想去探討這將近兩千位從HMO改變為CDHP方案的被保險人的就醫使用量變化狀況，與維持在HMO方案的被保險人的就醫使用量變化狀況有沒有明顯的不同。我們所得到的資料可以讓我們使用panel study去分析這個問題。
首先我們必須先設定好探討此問題的計量經濟學或迴歸模式。我們可以用以下的公式來描述2005年就醫使用量與各個主要自變數之間的關係：
(1) yi,05= β0 +β1Plani,05 + ai + ui,05
其中各個符號所代表的意義如下：
yi,05：指2005年第i位被保險人的就醫使用量
β0：代表此迴歸線的常數(constant)或截距(intercept)
Plani,05：指2005年第i位被保險人所參加的健保方案，即HMO
ai：是第i位被保險人不會隨時間變化的所有因素，主要包括性別、基因(體質)、種族、慢性疾病(健康)情況等可以被觀察到或無法被觀察或測量到的固定因素。
ui,05：代表第i位被保險人真正的狀況與此迴歸線之間的差異或變異值，我們必須假設這六千多個變異值的期望值是零，而且這些變異值與Plani,05和ai無關，也就是這些變異值是因為隨機誤差所產生的，此模式才能成立。如果我們發現變異值受到某些其他因素的影響，那我們便必須設法將這些影響因素放入公式裡面，加以控制。
另外我們再用以下的公式來描述2006年的關係：
(2) yi,06= β0 + δ0 + β1Plani,06 + ai + ui,06
這個公式與上一個公式最大的不同只在於多了一個δ0，這個值是代表從2005到2006年之間，此迴歸線常數值的改變。我們可以理解成這是因為時間改變所自然造成的改變，如所有的被保險人由於年齡增加一歲，或因為整體醫療科技經過一年的進展，或大環境在這兩年之間的變化，對就醫使用量造成的改變。
當我們將這兩個公式相減，公式(2)-公式(1)，便會得到以下的公式(3)：
(3) (yi,06 - yi,05) = δ0 + β1 (Plani,06 - Plani,05)+ (ui,06 - ui,05)
(yi,06 - yi,05)：代表第i位被保險人從2005年到2006年就醫使用量的改變程度
(Plani,06 - Plani,05)：代表第i位被保險人從2005年到2006年所使用的健保方案的改變，有改變的話(從HMO變成CDHP)以1表示，沒有改變(留在HMO)則以0表示
β1：是我們最關切的數值，代表健保方案的改變對就醫使用量改變的影響程度
(ui,06 - ui,05)：公式(2)與公式(1)的差值，由於前面我們已經假設ui,05與ui,06是期望值為零的隨機亂數，因此(ui,06 - ui,05)也是期望值為零的隨機亂數。
公式(3)中最奇妙的是我們藉此將ai(被保險人的各種固定因素)排除掉了，而可以讓我們專心探討(Plani,06 - Plani,05)與(yi,06 - yi,05)的關係，也就是β1。在計量經濟學中，由於這個模式來自兩個時間點第一次的相減，因此也被稱為「首差模式」(first-difference model)，β1也被稱為「首差估計值」(first-difference estimator)。此外，由於β1在此所表的另一個意涵是：健保方案有改變的被保險人的就醫使用量改變程度與健保方案沒有改變的被保險人的就醫使用量改變程度之間的差距，也就是(健保方案有改變的被保險人2006年使用量-2005年使用量)-(健保方案沒有改變的被保險人2006年使用量-2005年使用量)，因此β1也被稱為「差異中的差異估計值」(difference-in-differences estimator)。
若從直覺來理解，因為這兩年就醫使用的改變量是針對每一個被保險人所個別計算的，這個變化是發生在同一個人身上的變化，因此這個改變不會是由這個人身上固定的因素所造成的，而是受到其它在這兩年間變動因素的影響，如所參加的健保方案的改變等等。
後來我將這個模式請教教我們計量經濟學的Dr. David Harless，他提出兩個重要的問題。首先他指出由於我們的應變數(dependent variable)是次數的資料(count data，如急診次數、住院次數等)，而不是連續變數，因此上述的線性模式所得到的結果可能不正確，最好是採用fixed effects count data regression model，也就是fixed effects Poisson regression model。
第二個問題是，first-difference model必須在strict exogeneity的前提成立下才能使用。在這個研究中，strict exogeneity的意思是說ui,05與Plani,05、Plani,06及ai都沒有相關；同時，ui,06與Plani,05、Plani,06及ai也都沒有相關。這種情況主要是指當被保險人在選擇留在HMO或是改成CDHP時是隨機的考量(即被保險人不論2006採用HMO或CDHP方案，都是隨意的抉擇，沒有特殊的目的，也沒有受到自己的各種因素影響)。如果不是這樣的話，比如被保險人因為考量自己比較年輕，可能比較不會生病，基於保費較低的緣故而決定改用CDHP方案，則這個前提便不成立(ui,05與Plani,06有關連性)。還好這個研究計畫中，被保險人自己不能選擇要用哪一種健保方案，而是由其雇主決定，因此這個問題的影響程度便大為降低。
這份研究計畫讓我有機會將之前在計量經濟學課程中所學到的panel study相關的模式做實際的應用，也藉此加深印象並獲得更清楚的概念。不過這次經驗再次讓我體會到一份研究或分析要能夠正確的進行，實在是不容易，要考慮的地方相當多。除了有完善的資料之外，還要用對計量分析模式，並要考慮很多前提或假設是否合適，否則研究結果會產生大幅度的誤差。
[1]「消費者驅動的健保方案」(Consumer-Driven Health Plans, CDHP)，是要去加重消費者的責任與誘因，讓消費者根據自己的需要去挑選最適合的健保方案與醫療服務，藉此提升健保及醫療照護市場的競爭機能。一般來說，CDH P會搭配高自負額及免稅的醫療儲蓄帳戶，使被保險人有節制或善用醫療資源的誘因，此外則是保費較低。如果說HMO是由醫療提供者來替病人的就醫與醫療使用做把關的話，CDHP則是由被保險人為自己的就醫把關與選擇。
從研究設計的角度來看，panel study最主要的特色與優點是可以控制(排除)許多與研究對象有關、不隨時間改變的因素的影響，如性別、基因、智力、種族等因素，因此可以讓研究人員探討主要的自變數與應變數之間的關係。
我最近參與系上的Dr. Dolores Clement以及一位去年畢業校友的一份研究工作，去分析探討當被保險人從HMO方案轉變成CDHP[1]方案時，對其就醫使用情況會不會有所影響？這份研究使用的資料來自一家大型的民營健保組織，樣本包括六千多位被保險人，資料包含每一位被保險人2005年與2006年的就醫使用量(基層醫療的就診次數、專科醫師的就診次數、住院次數、門診處置次數與急診次數)。這六千多位被保險人在2005年都是加入HMO方案，然而在2006年，有將近兩千人轉換為CDHP的方案。我們就是想去探討這將近兩千位從HMO改變為CDHP方案的被保險人的就醫使用量變化狀況，與維持在HMO方案的被保險人的就醫使用量變化狀況有沒有明顯的不同。我們所得到的資料可以讓我們使用panel study去分析這個問題。
首先我們必須先設定好探討此問題的計量經濟學或迴歸模式。我們可以用以下的公式來描述2005年就醫使用量與各個主要自變數之間的關係：
(1) yi,05= β0 +β1Plani,05 + ai + ui,05
其中各個符號所代表的意義如下：
yi,05：指2005年第i位被保險人的就醫使用量
β0：代表此迴歸線的常數(constant)或截距(intercept)
Plani,05：指2005年第i位被保險人所參加的健保方案，即HMO
ai：是第i位被保險人不會隨時間變化的所有因素，主要包括性別、基因(體質)、種族、慢性疾病(健康)情況等可以被觀察到或無法被觀察或測量到的固定因素。
ui,05：代表第i位被保險人真正的狀況與此迴歸線之間的差異或變異值，我們必須假設這六千多個變異值的期望值是零，而且這些變異值與Plani,05和ai無關，也就是這些變異值是因為隨機誤差所產生的，此模式才能成立。如果我們發現變異值受到某些其他因素的影響，那我們便必須設法將這些影響因素放入公式裡面，加以控制。
另外我們再用以下的公式來描述2006年的關係：
(2) yi,06= β0 + δ0 + β1Plani,06 + ai + ui,06
這個公式與上一個公式最大的不同只在於多了一個δ0，這個值是代表從2005到2006年之間，此迴歸線常數值的改變。我們可以理解成這是因為時間改變所自然造成的改變，如所有的被保險人由於年齡增加一歲，或因為整體醫療科技經過一年的進展，或大環境在這兩年之間的變化，對就醫使用量造成的改變。
當我們將這兩個公式相減，公式(2)-公式(1)，便會得到以下的公式(3)：
(3) (yi,06 - yi,05) = δ0 + β1 (Plani,06 - Plani,05)+ (ui,06 - ui,05)
(yi,06 - yi,05)：代表第i位被保險人從2005年到2006年就醫使用量的改變程度
(Plani,06 - Plani,05)：代表第i位被保險人從2005年到2006年所使用的健保方案的改變，有改變的話(從HMO變成CDHP)以1表示，沒有改變(留在HMO)則以0表示
β1：是我們最關切的數值，代表健保方案的改變對就醫使用量改變的影響程度
(ui,06 - ui,05)：公式(2)與公式(1)的差值，由於前面我們已經假設ui,05與ui,06是期望值為零的隨機亂數，因此(ui,06 - ui,05)也是期望值為零的隨機亂數。
公式(3)中最奇妙的是我們藉此將ai(被保險人的各種固定因素)排除掉了，而可以讓我們專心探討(Plani,06 - Plani,05)與(yi,06 - yi,05)的關係，也就是β1。在計量經濟學中，由於這個模式來自兩個時間點第一次的相減，因此也被稱為「首差模式」(first-difference model)，β1也被稱為「首差估計值」(first-difference estimator)。此外，由於β1在此所表的另一個意涵是：健保方案有改變的被保險人的就醫使用量改變程度與健保方案沒有改變的被保險人的就醫使用量改變程度之間的差距，也就是(健保方案有改變的被保險人2006年使用量-2005年使用量)-(健保方案沒有改變的被保險人2006年使用量-2005年使用量)，因此β1也被稱為「差異中的差異估計值」(difference-in-differences estimator)。
若從直覺來理解，因為這兩年就醫使用的改變量是針對每一個被保險人所個別計算的，這個變化是發生在同一個人身上的變化，因此這個改變不會是由這個人身上固定的因素所造成的，而是受到其它在這兩年間變動因素的影響，如所參加的健保方案的改變等等。
後來我將這個模式請教教我們計量經濟學的Dr. David Harless，他提出兩個重要的問題。首先他指出由於我們的應變數(dependent variable)是次數的資料(count data，如急診次數、住院次數等)，而不是連續變數，因此上述的線性模式所得到的結果可能不正確，最好是採用fixed effects count data regression model，也就是fixed effects Poisson regression model。
第二個問題是，first-difference model必須在strict exogeneity的前提成立下才能使用。在這個研究中，strict exogeneity的意思是說ui,05與Plani,05、Plani,06及ai都沒有相關；同時，ui,06與Plani,05、Plani,06及ai也都沒有相關。這種情況主要是指當被保險人在選擇留在HMO或是改成CDHP時是隨機的考量(即被保險人不論2006採用HMO或CDHP方案，都是隨意的抉擇，沒有特殊的目的，也沒有受到自己的各種因素影響)。如果不是這樣的話，比如被保險人因為考量自己比較年輕，可能比較不會生病，基於保費較低的緣故而決定改用CDHP方案，則這個前提便不成立(ui,05與Plani,06有關連性)。還好這個研究計畫中，被保險人自己不能選擇要用哪一種健保方案，而是由其雇主決定，因此這個問題的影響程度便大為降低。
這份研究計畫讓我有機會將之前在計量經濟學課程中所學到的panel study相關的模式做實際的應用，也藉此加深印象並獲得更清楚的概念。不過這次經驗再次讓我體會到一份研究或分析要能夠正確的進行，實在是不容易，要考慮的地方相當多。除了有完善的資料之外，還要用對計量分析模式，並要考慮很多前提或假設是否合適，否則研究結果會產生大幅度的誤差。
[1]「消費者驅動的健保方案」(Consumer-Driven Health Plans, CDHP)，是要去加重消費者的責任與誘因，讓消費者根據自己的需要去挑選最適合的健保方案與醫療服務，藉此提升健保及醫療照護市場的競爭機能。一般來說，CDH P會搭配高自負額及免稅的醫療儲蓄帳戶，使被保險人有節制或善用醫療資源的誘因，此外則是保費較低。如果說HMO是由醫療提供者來替病人的就醫與醫療使用做把關的話，CDHP則是由被保險人為自己的就醫把關與選擇。
2008年8月11日 星期一
Michael Porter對美國醫療制度的診斷與處方
Porter不僅對策略管理有很精闢的探討，對美國醫療制度與改革也有長久且深入的觀察與關切。他更進一步將其策略的學說用在對美國醫療制度與改革上面。Porter與維吉尼亞大學商學院的教授Elizabeth Teisberg曾經針對醫療的相關議題發表過幾篇文章，後來他們將這些見解整理並撰寫成”Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results”這本書，並於2006年出版。
據我所知，這本書在美國所得到的評價呈現兩極的現象，醫界與學界認為這本書的觀點過於一廂情願，因為作者對醫療的運作與醫界生態缺乏實際的了解。不過醫管實務界與醫管顧問公司則相當看重這本書所提到的論點，並期待能加以推廣或運用。因此這本書對美國醫療會是產生根本、長遠的影響，還是只是曇花一現的風潮，仍有待觀察。不過我覺得這本書的觀點有不少有別於傳統的另類思考，可供醫界參考。
Porter對當今美國醫療制度的批評
Porter與Teisberg認為美國現今醫療所出現的種種問題 (如節節高漲的醫療費用，可是美國人民的健康與醫療結果卻仍很不理想，而且醫療疏失事件層出不窮)，主要是因為醫療競爭的方式錯誤了。長久以來美國醫療競爭的出發點大多是為了要爭奪(吸引)病人與醫師、限制病人的選擇、增加談判力量與籌碼、想辦法轉移成本或減少服務內容(而非從根本提高效率，改善成本)，而不是為了提供有高價值的醫療服務給病人去從事競爭。如果我們看其他產業，如餐飲或電腦產業，廠商多半是想盡辦法提供更價美或物廉的產品或餐點與服務給顧客，以便能夠在激烈的競爭中生存下來或能脫穎而出。當競爭更加激烈時，愈會刺激廠商去提高其產品或服務的價值。Porter與Teisberg指出理想與正確的競爭應該是以價值為基礎的競爭(value-based competition)，他們認為美國醫療若要走上正軌，就要導入為價值而競爭以及能夠帶動價值的競爭方式。Porter說以往醫療的競爭是你死我活的零和競爭(zero-sum competition)，而建立在價值上的競爭是一種雙贏的競爭(positive-sum competition)。在這裡，「價值」是指相較於競爭對手或醫界同儕，每一塊錢的醫療成本所能達成的醫療結果(the health outcomes achieved per dollar of cost compared to peers.)。
Porter與Teisberg指出，美國醫療之所以偏離價值競爭，最主要的原因是醫療競爭運作的層次或範圍不對，一方面太廣(too broad)，一方面又太窄(too narrow)。太廣是指醫療競爭關係發生在健保組織、醫療網絡(如醫療提供組織與健保組織的聯盟)、醫院聯盟或醫師群之間，而不是在個別的醫療症狀上面。Porter的基本想法是所有醫療的關注焦點應該是放在個別的醫療症狀(medical conditions)上面，如高血壓、下背痛、乳癌、慢性腎衰竭等。健保組織與醫療提供者(醫院與醫師團體)要去競爭的是看誰能夠在特定的某種或某些病症上面，為病人提供最有價值(結果/成本)的診療。
可是另一方面，醫療競爭的層次或範圍又太過狹窄，這乍聽之下讓人感到矛盾。不過這裡所指的是醫療分科或分化過於細窄，因此將療程切分成零碎的片段，各科醫師或專業臨床人員只參與自己所熟悉的片段，而且只就自己專精的部分與同儕進行比較與競爭。這經常導致病人症狀的整個療程沒有一個從頭到尾的負責人，結果到底如何也就沒有人知道或關心。就流程管理的角度看，Porter的確點出現行醫療作業的一個相當普遍的問題。
以上這兩個問題所衍生出來的情況，就是許多醫療人員面對所有病症的病人，卻只做屬於自己領域的一點點處置(treating a little bit of everything in their filed)。比如一般外科醫師只負責對罹患各種癌症的病人開刀割除腫瘤，但是開刀之後的化療、放射線治療就由血液腫瘤科與放射腫瘤科的醫師或醫療人員去負責，整個療程是被切割的。主刀的一般外科醫師可能不知道後來某位癌症的病人最終的醫療結果是如何，醫院可能也不清楚到底這位病人(病症)整個療程的成本是多少。
此外，Porter與Teisberg還指出，醫療提供者(主要是醫院與醫師)的競爭範圍又太過於地區性(too local)，也就是醫院或醫師將自己的服務範圍或對象侷限在所在的社區或附近的區域，比如美國大部分醫院都將自己定位為社區醫院，並與附近的醫院進行競爭同一個社區或地區中的病人。由於將服務市場與競爭範圍界定得過於狹小，醫院為了要達到一定的經濟規模與病人量，就必須提供全面性的服務，從嬰兒到年長者，從急診到慢性病房，從治療香港腳到換心手術。於是醫院變成是甚麼都做，但能夠真正做得很傑出的卻沒有幾樣，因為每一種診療項目的量都不夠多，醫療人員無法針對某一種病症的診療累積足夠多的經驗並從中學習。
Value-based competition (VBC)的原則
Porter與Teisberg指出若要將醫療的競爭導向VBC，以下有幾個原則要把握：
1.競爭的焦點是為病人創造價值，不只是降低成本(The focus should be on value for patients, not just lowering cost)。這是Porter所提到value chain的一個中心概念，他們認為現今的醫療制度只想降低成本，導致許多問題，包括忽略品質與病人的福利。正確的做法應該是致力於提高品質與診療的正確性，這一方面可以強化正向的醫療結果，另一方面自然會減少不必要的成本(如醫療疏失或併發症)，而使病人所得到的價值達到最大的境界。
2.用結果作為競爭的基礎(Competition is based on results)。在這裡，result=value=(quality or outcomes[1])/(cost)，Porter與Teisberg認為這是醫療最終的試金石，任何的排名、聲望、標準作業程序(如ISO或臨床指引)都不能代表醫療的真正價值或結果。醫師在轉介病人時、病人在就醫要選擇醫師或醫院時，都必須根據這個原則，而且醫療人員在決定要採用何種藥物或處置方式為病人治療時，也要以提供病人最大的成本效益為考量。唯有如此，才能促進醫療價值與效率。
3.競爭的標的要鎖定在某個病症的整個療程(Competition is centered on medical conditions over the full cycle of care)。這點是Porter與Teisberg在討論醫療變革中很核心的觀念，他們試圖將醫療關注的焦點放在病症的層次上，因為他們認為某種病症的整個療程才是診療的完整基本單位，而診療最終價值，必須以此為單位去做衡量、呈現、比較與競爭，而且這也比較符合以病人為中心的原則。
4.高品質的醫療與照護的成本應該是比較低(High-quality care should be less costly)，如上述第一點中所敘述的。
5.醫療照護的價值提升的驅動力來自醫療照護者對於診療某種病症的經驗、數量與學習(Value is driven by provider experience, scale, and learning at the medical condition level)。Porter與Teisberg認為，提高醫療成效、品質、結果與效率最直接有效的方法，就是「熟能生巧」，也就是醫療人員，在專門的病症上面，診療大量的病人，藉此學習並累積經驗，使自己與整個團隊與該病症有深入的了解，並不斷增進相關的治療技術。此外，當針對某一種病症的診治數量達到很大的規模時，也可以獲得規模經濟的好處，提高醫療的效率與價值。
6.區域性或全國性的競爭，不只是在地區內的競爭(Competition is regional or national, not just local)。由於Porter與Teisberg主張每位醫療人員或每家醫院必須有專注的病症領域，為了有足夠的病人數量與取得規模經濟，光是地區的病人來源是不夠的，醫院必須將服務與競爭市場擴大到區域性、全國性甚至國際性的範圍。當一家醫院在某個病症上面有非常高的醫療成就時，自然會吸引來自其他地區、區域與國家的病人來源。比如門諾醫院在1980年代的小兒血癌有一個非常好的治療團隊，並獲得很高的治癒率，因此許多小兒血癌病童的家長慕名從台灣北部與西部帶著病童來到花蓮診治。事實上，Porter主張的醫療競爭，就是每家醫院或醫療團體慎選自己能夠做得很卓越(達到比其他競爭對手更好的醫療成效)的病症項目，吸引來自各地有相同病症的病人前來就醫，因此對該種病症的診療數量更豐富、經驗與技術更為純熟，藉此與其他區域及國家卓越的醫療機構在該病症的診療上互相競爭。
7.與醫療照護結果有關的資訊很容易取得(Results information is widely available)。要讓價值成為醫療競爭的基礎，前提是醫師與病人對各個醫療團體或醫院在個別病症診療上的成效(品質與成本)的資訊能夠充分掌握，因此能夠進行客觀的比較，以做為為病人轉介或就醫選擇的主要依據，這樣才能真正促進醫療的價值競爭。缺乏這些與價值有關資訊，病人在就醫或醫師要為病人轉介進一步的診療時，只能憑著他們對別的醫師與醫院的認識、印象、習慣、名聲等因素，而無法切中醫療成效與價值。
8.能夠提升價值的創新必須得到高度的獎勵(Innovations that increase value must be strongly rewarded)。醫療價值的提升來自診治各種病症技術的不斷創新，這樣的創新必須獲得鼓勵，才能成為一股動力與潮流。
對醫療院所的策略意涵
Porter與Teisberg對醫療價值競爭的主張對醫院有怎樣的策略意涵？他們批評美國醫療服務體系可以說是沒有策略(他用”the strategic vacuum in health care delivery”來形容)，以醫院為例，絕大多數的醫院(特別是非營利醫院)都將自己定位為社區綜合醫院，在一家兩三百床的醫院裡，什麼科別都有，所有的病症都看，可是每位醫師或醫療人員只做與自己領域有關的一小部分，而且服務範圍只侷限在一個小地區內。
我認為Porter與Teisberg所提到的醫療價值競爭事實上是一種焦點市場(Focus)的策略運用，這是Porter在1980年提出的三種概泛性策略的其中一種。在他的學說中，焦點市場策略中可以再與差異化或/與低成本定位互相結合，以取得自己的競爭定位。他們認為對醫療產業來說，透過焦點市場策略，醫療團體可以在幾個自己擅長的特定病症診療上面，為病人提供高價值與效率的服務，同時取得差異化(在特定的病症上獲得非常卓越的成果與品質)與低成本(正確診斷、正確治療、減少錯誤與併發症)的競爭定位。
在Porter與Teisberg的心目中，醫療服務競爭策略的終極目的是提供病人最高的價值，也就是所有的醫療提供團體在思考與規劃策略時，都要將病人的價值擺在中心，透過各種必要的努力，並將這些努力與活動妥善的串連，去達成這個目的。
因此，Porter與Teisberg指出醫療服務團體(以醫院為例)若要邁向以價值為基礎的競爭，必須做到以下幾點(imperatives)：
1.重新用病症的概念與項目來界定自己所從事的事業(Redefine the business around medical conditions)，Porter與Teisberg說醫院通常將自己的事業界定得太過廣泛，最常聽到的醫院認為自己所從事的是「健康照護」(health care)。因此，許多醫院進行垂直與水平整合，將業務界線不斷往外擴張，不僅將門診、醫師服務、慢性與長期照顧納進來，甚至將健康保險的業務也結合起來，結果是使得醫院越來越失去事業焦點。他們認為醫院的事業應該是從事某個(些)醫療病症(medical conditions)的整個療程，如充血性心臟衰竭(congestive heart failure)的診療，而不是心臟外科、心臟內科、血管攝影等科別或醫療技術。
2.選擇所要提供的服務範圍與類型(Choose the range and types of service provided)，意思是說每家醫院應該鎖定幾個自己擅長的焦點病症，做為從事醫療事業的主要任務，並專注於發展這幾個病症的診治，使自己成為在這些病症診治方面的佼佼者，讓更多病人得到充分的醫療價值。醫院不應該繼續走社區綜合(全科型)醫院的模式，因為這樣的醫院將自己的事業定義得太廣，卻沒有足夠的資源與經驗將所有的醫療業務都做得盡善盡美，於是所提供給病人的價值便大打折扣。Porter與Teisberg認為決定要提供的服務範圍與項目是一個最基本的策略決策，就像一家廠商決定要生產怎樣的產品或發展哪些新的產品線，是一個重要的競爭與經營策略決策。
3.醫院透過「整合醫療服務中心」將服務組織與串連起來(Organize around medically integrated practice units)。「整合醫療服務中心」(Integrated practice unit, IPU)在這本書中是相當重要的一個概念，Porter與Teisberg用此概念做為一種理想的診療提供與進行部門。在這裡，IPU是針對某種病症，提供病人完整療程的醫療部門；IPU是一種以病人(病症)為中心，透過跨領域整合的團隊，共同為某種病症提供從頭到尾的診治，並負起病人最終的治療成效的責任。除此之外，最理想的IPU像是一家醫院中專治各種病症的小醫院(hospitals within hospitals)，有診療該病症專任的醫療人員，專用的儀器設備與專屬的病房。在IPU中雖然仍有各種與該病症相關專科的醫療人員，或者針對更細的病症在做分工，但比較不同的是這些醫療人員不是各做各的，而是團隊合作為該病症的病人努力，並共同從中學習，不斷增加對該病症的了解，與改善、提升、創新該病症的診療技術。我覺得IPU具體的實例有像腦瘤診療中心、青少年憂鬱症防治中心、乳癌治療中心等。比較特別的是，Porter與Teisberg認為IPU中的診斷功能應該要被獨立區隔出來，不要與治療混在一起。由於診斷的方向關係到後面的治療、成效與病人所得到的醫療價值，因此正確診斷的重要性不亞於治療本身；而且診斷本身所累積的知識是可以分享的，如果某一個IPU在某種病症的診斷上有卓越的成就，它還可以在該病症的診斷上提供其他醫院諮詢服務或第二意見的來源。此外，如果由治療人員來進行診斷，很容易受到其所學與所會的醫療知識與技術的影響，無法客觀為病人診斷。就像診斷可以成為IPU中的獨立功能，病症的預防、風險管理與後續的疾病管理也可以成為IPU的次功能，與診斷有所區隔。但這些不同功能都必須視病人實際的需要妥善地整合起來。
4.對整合醫療服務中心設定具有特色的策略(Create a distinctive strategy in each practice unit)，即使醫院選擇了要重點發展的病症與IPUs，對於每一個IPU，還是要有獨特的策略思考與定位，也就是再做進一步的市場區隔，使自己的特色更加明確與突顯。與其他競爭者有所不同。比如一個腦瘤防治中心，也許可以從病人來源再做區隔，如專注於兒童腦瘤得診治；也可以從病症的嚴重度或類別去做定位，如惡性腦瘤或良性腦瘤；或者可以在病症的階段上面做重點發展，像是專精於診斷，或是後續的疾病管理，預防再發病等。
5.針對整合醫療服務中心衡量診療的成效、經驗、方法與病人的特質(Measure results, experience, methods, and patient attributes by practice unit)。醫療院所若要提供高價值的醫療給病人，必須先要知道到底自己目前做得如何，這便須要透過客觀正確的資料收集與衡量。Porter與Teisberg提到醫療資訊有四個階層：(1)診療的成效如何、(2)診療經驗的多寡、(3)診療方法是否有效、與(4)診療病人的特性。在收集與衡量這四類的資訊時，必須針對個別的病症以及IPU，而不是以科別、單位、交易或程序。診療成效包括結果(併發症、疏失、無效的治療、診斷正確性、病人後續追蹤與回饋/滿意度)與成本。診療經驗主要是以診療某一種病症病人的數量來衡量，並按醫師、期間與院所別分別統計。醫院也有必要了解診療某種病症的各種方法以及療程中各個階段(預防與高危險群管理、診斷、處置、疾病管理)的有效性，並從中學習與改進。最後，醫院需要收集與病人有關的資訊，以了解病人與病症有關的重要因素或特質(年齡、嚴重度、合併症等)，這些資料主要是要用來進行診療結果的校正，使不同醫院在某一種病症上所做的診療成效可以與其他醫院做比較，而且也可以讓醫療人員對各種病症有關的因素做進一步的探討，以發展更深入的診療技術。
6.單一帳單與新的計價方式(Move to single bills and new approaches to pricing)。Porter與Teisberg批評美國現行的醫療收費方式：醫院與醫師各自寄帳單向病人收費，醫院依照病人診療期間不同階段或處置寄不同的帳單給病人，非常凌亂。他們主張所有的醫療提供者(主要是醫師與醫院)將收費方式合併起來，針對病人病症的整個療程寄發單一的帳單，因此醫院的會計作業也必須有所改變，以每一種病症的整個療程做為成本計算的主要標的與呈現的單位。他們甚至更進一步主張醫療計費方式應該像類似DRGs的論病症計酬，也就是針對每一種病症的整個療程事先訂定固定的費用，醫療院所必須用這筆費用去為該病症的病人診療，因此在某種病症上面成效與診療價值(結果/成本)愈高的醫療院所所獲得利潤便愈高，醫療院所對於診療效率不彰的病症項目便會產生虧損，因此必須退出該服務項目，專注於自己能夠為病人創造最高價值的病症項目去發展，因此形成一種對病人價值最有利的良性競爭。
7.醫療院所根據自己現在擅長、卓越、獨特與高成效的診療項目去做行銷(Market services based on excellence, uniqueness, and results)，而不再以各種雜誌的排名、口耳相傳的名聲或名氣或過去的成就去凸顯自己。所有的醫療院所都在個別的病症診療成效上與其他醫療院所競爭與比較，大醫院或教學醫院不見得在各種病症上都一定有好的成效，中小型醫院只要專注於焦點病症的發展，也可以打出一片天，成為該領域的佼佼者與領導者。再加上如果各種病症的診療成效資訊能夠很客觀地呈現出來、普及並容易被病人與其他醫療工作者取得與了解比較，自然會成為一種有力的價值行銷工具。
8.醫療院所在卓越的診療病症領域上追求成長，將自己的優勢服務範圍擴大到其他地區或區域(Grow locally and geographically in areas of strength)。醫療院所可以在其他地區發展或設置自己專長的病症領域的診療機構，或與其他醫療院所合作，在別的機構中成立該病症的治療中心。對於一般的醫療院所，則可以與這些卓越的治療機構或中心建立緊密的轉介關係，並在整個療程的階段上有妥善的分工(比如卓越的診療中心專注於治療與診斷，與之合作的院所則發展預防、高危險群管理與後續的疾病管理等)，並從合作的卓越診療中心或機構取得相關的資訊與技術，提升自己在該領域的成效。
改變醫療服務的推手
Porter與Teisberg認為醫療院所若想將現行的醫療服務方式轉變成價值競爭的模式，有三個重要的推手(enablers)，也就是必須有這三樣東西，才能推動價值競爭的醫療服務模式。這三樣推手分別是醫療服務的價值鏈分析(analyzing the care delivery value chain)、運用資訊科技的力量(harnessing the power of information technology)、與系統性的知識研發(systematizing knowledge development)。
首先，醫療院所可以使用價值鏈分析的概念與方法，去描述與了解自己目前在各種病症診療所提供的整個療程的情況，並從中規劃出理想的服務模式來。醫療價值鏈分析必須以每一種主要的病症為基本的分析對象，其中主要的價值活動是整個療程的先後階段，從預防/篩檢、診斷、處置前的準備、介入措施、復原與復健一直到追蹤與疾病管理。而支持價值活動則包括各階段的就醫方式與安排、衡量病情、病人告知/諮詢與教育、與妥善管理經由這些活動所得到的知識。
第二種推手是運用資訊科技的力量，由於價值競爭的醫療服務模式強調以病症為中心的診療與行政整合，以及客觀的成效(醫療結果與成本)衡量，因此必須仰賴完善的資訊規劃與功能，才能做到。
最後一個重要的推手是系統性的知識研發，醫療院所唯有不斷地為病人的價值改善與創新診療技術與效率，才能使自己成為並保持該領域的領導地位(競爭優勢)。因此，醫療院所必須有一套完善有效的知識管理與發展系統或方法，將每天所做的診療工作的經驗與結果轉化為對創新與改善有用的資訊與情報，並實際加以運用到未來的臨床工作上面。
Porter與Teisberg對醫療改革所提出的價值競爭模式與理念，我覺得是條理與論點相當一貫的見解，也看到不少現今醫療的問題並提出許多有新意的建議。不過我對於醫療服務是否能夠重新與完全用病症加以界定有一些保留。醫療病症非常多樣，有大有小，有些很常見，有些很罕見，因此不見得任何一種症狀都合適單獨作為醫療服務的單位。我的看法比較是醫療院所可以選擇重症或結果好壞對病人影響甚鉅、成本較高的病症去做重點發展，但對於比較一般的病症，仍然還是保有廣泛的服務面。另外一點要思考的是，對病人來說，就醫距離仍然是一個重要考量，我覺得醫療市場有很濃厚的地理性，這點是否能夠像Porter與Teisberg所描述的予以超越或克服，我覺得是有其程度上的限制。而且我覺得不同的病症或醫療服務種類有不同的就醫或考量因素，無法一概而論，比如懷孕與生產、慢性腎衰竭與洗腎、與腦瘤的診療非常不一樣，醫療院所在規劃每一種病症的診療模式時，應該要考慮到這些特性，才能做出妥善有效的設計與安排。
[1] Porter有提到在衡量醫療的outcomes時，要進行病人的風險校正，這樣才能進行比較。
據我所知，這本書在美國所得到的評價呈現兩極的現象，醫界與學界認為這本書的觀點過於一廂情願，因為作者對醫療的運作與醫界生態缺乏實際的了解。不過醫管實務界與醫管顧問公司則相當看重這本書所提到的論點，並期待能加以推廣或運用。因此這本書對美國醫療會是產生根本、長遠的影響，還是只是曇花一現的風潮，仍有待觀察。不過我覺得這本書的觀點有不少有別於傳統的另類思考，可供醫界參考。
Porter對當今美國醫療制度的批評
Porter與Teisberg認為美國現今醫療所出現的種種問題 (如節節高漲的醫療費用，可是美國人民的健康與醫療結果卻仍很不理想，而且醫療疏失事件層出不窮)，主要是因為醫療競爭的方式錯誤了。長久以來美國醫療競爭的出發點大多是為了要爭奪(吸引)病人與醫師、限制病人的選擇、增加談判力量與籌碼、想辦法轉移成本或減少服務內容(而非從根本提高效率，改善成本)，而不是為了提供有高價值的醫療服務給病人去從事競爭。如果我們看其他產業，如餐飲或電腦產業，廠商多半是想盡辦法提供更價美或物廉的產品或餐點與服務給顧客，以便能夠在激烈的競爭中生存下來或能脫穎而出。當競爭更加激烈時，愈會刺激廠商去提高其產品或服務的價值。Porter與Teisberg指出理想與正確的競爭應該是以價值為基礎的競爭(value-based competition)，他們認為美國醫療若要走上正軌，就要導入為價值而競爭以及能夠帶動價值的競爭方式。Porter說以往醫療的競爭是你死我活的零和競爭(zero-sum competition)，而建立在價值上的競爭是一種雙贏的競爭(positive-sum competition)。在這裡，「價值」是指相較於競爭對手或醫界同儕，每一塊錢的醫療成本所能達成的醫療結果(the health outcomes achieved per dollar of cost compared to peers.)。
Porter與Teisberg指出，美國醫療之所以偏離價值競爭，最主要的原因是醫療競爭運作的層次或範圍不對，一方面太廣(too broad)，一方面又太窄(too narrow)。太廣是指醫療競爭關係發生在健保組織、醫療網絡(如醫療提供組織與健保組織的聯盟)、醫院聯盟或醫師群之間，而不是在個別的醫療症狀上面。Porter的基本想法是所有醫療的關注焦點應該是放在個別的醫療症狀(medical conditions)上面，如高血壓、下背痛、乳癌、慢性腎衰竭等。健保組織與醫療提供者(醫院與醫師團體)要去競爭的是看誰能夠在特定的某種或某些病症上面，為病人提供最有價值(結果/成本)的診療。
可是另一方面，醫療競爭的層次或範圍又太過狹窄，這乍聽之下讓人感到矛盾。不過這裡所指的是醫療分科或分化過於細窄，因此將療程切分成零碎的片段，各科醫師或專業臨床人員只參與自己所熟悉的片段，而且只就自己專精的部分與同儕進行比較與競爭。這經常導致病人症狀的整個療程沒有一個從頭到尾的負責人，結果到底如何也就沒有人知道或關心。就流程管理的角度看，Porter的確點出現行醫療作業的一個相當普遍的問題。
以上這兩個問題所衍生出來的情況，就是許多醫療人員面對所有病症的病人，卻只做屬於自己領域的一點點處置(treating a little bit of everything in their filed)。比如一般外科醫師只負責對罹患各種癌症的病人開刀割除腫瘤，但是開刀之後的化療、放射線治療就由血液腫瘤科與放射腫瘤科的醫師或醫療人員去負責，整個療程是被切割的。主刀的一般外科醫師可能不知道後來某位癌症的病人最終的醫療結果是如何，醫院可能也不清楚到底這位病人(病症)整個療程的成本是多少。
此外，Porter與Teisberg還指出，醫療提供者(主要是醫院與醫師)的競爭範圍又太過於地區性(too local)，也就是醫院或醫師將自己的服務範圍或對象侷限在所在的社區或附近的區域，比如美國大部分醫院都將自己定位為社區醫院，並與附近的醫院進行競爭同一個社區或地區中的病人。由於將服務市場與競爭範圍界定得過於狹小，醫院為了要達到一定的經濟規模與病人量，就必須提供全面性的服務，從嬰兒到年長者，從急診到慢性病房，從治療香港腳到換心手術。於是醫院變成是甚麼都做，但能夠真正做得很傑出的卻沒有幾樣，因為每一種診療項目的量都不夠多，醫療人員無法針對某一種病症的診療累積足夠多的經驗並從中學習。
Value-based competition (VBC)的原則
Porter與Teisberg指出若要將醫療的競爭導向VBC，以下有幾個原則要把握：
1.競爭的焦點是為病人創造價值，不只是降低成本(The focus should be on value for patients, not just lowering cost)。這是Porter所提到value chain的一個中心概念，他們認為現今的醫療制度只想降低成本，導致許多問題，包括忽略品質與病人的福利。正確的做法應該是致力於提高品質與診療的正確性，這一方面可以強化正向的醫療結果，另一方面自然會減少不必要的成本(如醫療疏失或併發症)，而使病人所得到的價值達到最大的境界。
2.用結果作為競爭的基礎(Competition is based on results)。在這裡，result=value=(quality or outcomes[1])/(cost)，Porter與Teisberg認為這是醫療最終的試金石，任何的排名、聲望、標準作業程序(如ISO或臨床指引)都不能代表醫療的真正價值或結果。醫師在轉介病人時、病人在就醫要選擇醫師或醫院時，都必須根據這個原則，而且醫療人員在決定要採用何種藥物或處置方式為病人治療時，也要以提供病人最大的成本效益為考量。唯有如此，才能促進醫療價值與效率。
3.競爭的標的要鎖定在某個病症的整個療程(Competition is centered on medical conditions over the full cycle of care)。這點是Porter與Teisberg在討論醫療變革中很核心的觀念，他們試圖將醫療關注的焦點放在病症的層次上，因為他們認為某種病症的整個療程才是診療的完整基本單位，而診療最終價值，必須以此為單位去做衡量、呈現、比較與競爭，而且這也比較符合以病人為中心的原則。
4.高品質的醫療與照護的成本應該是比較低(High-quality care should be less costly)，如上述第一點中所敘述的。
5.醫療照護的價值提升的驅動力來自醫療照護者對於診療某種病症的經驗、數量與學習(Value is driven by provider experience, scale, and learning at the medical condition level)。Porter與Teisberg認為，提高醫療成效、品質、結果與效率最直接有效的方法，就是「熟能生巧」，也就是醫療人員，在專門的病症上面，診療大量的病人，藉此學習並累積經驗，使自己與整個團隊與該病症有深入的了解，並不斷增進相關的治療技術。此外，當針對某一種病症的診治數量達到很大的規模時，也可以獲得規模經濟的好處，提高醫療的效率與價值。
6.區域性或全國性的競爭，不只是在地區內的競爭(Competition is regional or national, not just local)。由於Porter與Teisberg主張每位醫療人員或每家醫院必須有專注的病症領域，為了有足夠的病人數量與取得規模經濟，光是地區的病人來源是不夠的，醫院必須將服務與競爭市場擴大到區域性、全國性甚至國際性的範圍。當一家醫院在某個病症上面有非常高的醫療成就時，自然會吸引來自其他地區、區域與國家的病人來源。比如門諾醫院在1980年代的小兒血癌有一個非常好的治療團隊，並獲得很高的治癒率，因此許多小兒血癌病童的家長慕名從台灣北部與西部帶著病童來到花蓮診治。事實上，Porter主張的醫療競爭，就是每家醫院或醫療團體慎選自己能夠做得很卓越(達到比其他競爭對手更好的醫療成效)的病症項目，吸引來自各地有相同病症的病人前來就醫，因此對該種病症的診療數量更豐富、經驗與技術更為純熟，藉此與其他區域及國家卓越的醫療機構在該病症的診療上互相競爭。
7.與醫療照護結果有關的資訊很容易取得(Results information is widely available)。要讓價值成為醫療競爭的基礎，前提是醫師與病人對各個醫療團體或醫院在個別病症診療上的成效(品質與成本)的資訊能夠充分掌握，因此能夠進行客觀的比較，以做為為病人轉介或就醫選擇的主要依據，這樣才能真正促進醫療的價值競爭。缺乏這些與價值有關資訊，病人在就醫或醫師要為病人轉介進一步的診療時，只能憑著他們對別的醫師與醫院的認識、印象、習慣、名聲等因素，而無法切中醫療成效與價值。
8.能夠提升價值的創新必須得到高度的獎勵(Innovations that increase value must be strongly rewarded)。醫療價值的提升來自診治各種病症技術的不斷創新，這樣的創新必須獲得鼓勵，才能成為一股動力與潮流。
對醫療院所的策略意涵
Porter與Teisberg對醫療價值競爭的主張對醫院有怎樣的策略意涵？他們批評美國醫療服務體系可以說是沒有策略(他用”the strategic vacuum in health care delivery”來形容)，以醫院為例，絕大多數的醫院(特別是非營利醫院)都將自己定位為社區綜合醫院，在一家兩三百床的醫院裡，什麼科別都有，所有的病症都看，可是每位醫師或醫療人員只做與自己領域有關的一小部分，而且服務範圍只侷限在一個小地區內。
我認為Porter與Teisberg所提到的醫療價值競爭事實上是一種焦點市場(Focus)的策略運用，這是Porter在1980年提出的三種概泛性策略的其中一種。在他的學說中，焦點市場策略中可以再與差異化或/與低成本定位互相結合，以取得自己的競爭定位。他們認為對醫療產業來說，透過焦點市場策略，醫療團體可以在幾個自己擅長的特定病症診療上面，為病人提供高價值與效率的服務，同時取得差異化(在特定的病症上獲得非常卓越的成果與品質)與低成本(正確診斷、正確治療、減少錯誤與併發症)的競爭定位。
在Porter與Teisberg的心目中，醫療服務競爭策略的終極目的是提供病人最高的價值，也就是所有的醫療提供團體在思考與規劃策略時，都要將病人的價值擺在中心，透過各種必要的努力，並將這些努力與活動妥善的串連，去達成這個目的。
因此，Porter與Teisberg指出醫療服務團體(以醫院為例)若要邁向以價值為基礎的競爭，必須做到以下幾點(imperatives)：
1.重新用病症的概念與項目來界定自己所從事的事業(Redefine the business around medical conditions)，Porter與Teisberg說醫院通常將自己的事業界定得太過廣泛，最常聽到的醫院認為自己所從事的是「健康照護」(health care)。因此，許多醫院進行垂直與水平整合，將業務界線不斷往外擴張，不僅將門診、醫師服務、慢性與長期照顧納進來，甚至將健康保險的業務也結合起來，結果是使得醫院越來越失去事業焦點。他們認為醫院的事業應該是從事某個(些)醫療病症(medical conditions)的整個療程，如充血性心臟衰竭(congestive heart failure)的診療，而不是心臟外科、心臟內科、血管攝影等科別或醫療技術。
2.選擇所要提供的服務範圍與類型(Choose the range and types of service provided)，意思是說每家醫院應該鎖定幾個自己擅長的焦點病症，做為從事醫療事業的主要任務，並專注於發展這幾個病症的診治，使自己成為在這些病症診治方面的佼佼者，讓更多病人得到充分的醫療價值。醫院不應該繼續走社區綜合(全科型)醫院的模式，因為這樣的醫院將自己的事業定義得太廣，卻沒有足夠的資源與經驗將所有的醫療業務都做得盡善盡美，於是所提供給病人的價值便大打折扣。Porter與Teisberg認為決定要提供的服務範圍與項目是一個最基本的策略決策，就像一家廠商決定要生產怎樣的產品或發展哪些新的產品線，是一個重要的競爭與經營策略決策。
3.醫院透過「整合醫療服務中心」將服務組織與串連起來(Organize around medically integrated practice units)。「整合醫療服務中心」(Integrated practice unit, IPU)在這本書中是相當重要的一個概念，Porter與Teisberg用此概念做為一種理想的診療提供與進行部門。在這裡，IPU是針對某種病症，提供病人完整療程的醫療部門；IPU是一種以病人(病症)為中心，透過跨領域整合的團隊，共同為某種病症提供從頭到尾的診治，並負起病人最終的治療成效的責任。除此之外，最理想的IPU像是一家醫院中專治各種病症的小醫院(hospitals within hospitals)，有診療該病症專任的醫療人員，專用的儀器設備與專屬的病房。在IPU中雖然仍有各種與該病症相關專科的醫療人員，或者針對更細的病症在做分工，但比較不同的是這些醫療人員不是各做各的，而是團隊合作為該病症的病人努力，並共同從中學習，不斷增加對該病症的了解，與改善、提升、創新該病症的診療技術。我覺得IPU具體的實例有像腦瘤診療中心、青少年憂鬱症防治中心、乳癌治療中心等。比較特別的是，Porter與Teisberg認為IPU中的診斷功能應該要被獨立區隔出來，不要與治療混在一起。由於診斷的方向關係到後面的治療、成效與病人所得到的醫療價值，因此正確診斷的重要性不亞於治療本身；而且診斷本身所累積的知識是可以分享的，如果某一個IPU在某種病症的診斷上有卓越的成就，它還可以在該病症的診斷上提供其他醫院諮詢服務或第二意見的來源。此外，如果由治療人員來進行診斷，很容易受到其所學與所會的醫療知識與技術的影響，無法客觀為病人診斷。就像診斷可以成為IPU中的獨立功能，病症的預防、風險管理與後續的疾病管理也可以成為IPU的次功能，與診斷有所區隔。但這些不同功能都必須視病人實際的需要妥善地整合起來。
4.對整合醫療服務中心設定具有特色的策略(Create a distinctive strategy in each practice unit)，即使醫院選擇了要重點發展的病症與IPUs，對於每一個IPU，還是要有獨特的策略思考與定位，也就是再做進一步的市場區隔，使自己的特色更加明確與突顯。與其他競爭者有所不同。比如一個腦瘤防治中心，也許可以從病人來源再做區隔，如專注於兒童腦瘤得診治；也可以從病症的嚴重度或類別去做定位，如惡性腦瘤或良性腦瘤；或者可以在病症的階段上面做重點發展，像是專精於診斷，或是後續的疾病管理，預防再發病等。
5.針對整合醫療服務中心衡量診療的成效、經驗、方法與病人的特質(Measure results, experience, methods, and patient attributes by practice unit)。醫療院所若要提供高價值的醫療給病人，必須先要知道到底自己目前做得如何，這便須要透過客觀正確的資料收集與衡量。Porter與Teisberg提到醫療資訊有四個階層：(1)診療的成效如何、(2)診療經驗的多寡、(3)診療方法是否有效、與(4)診療病人的特性。在收集與衡量這四類的資訊時，必須針對個別的病症以及IPU，而不是以科別、單位、交易或程序。診療成效包括結果(併發症、疏失、無效的治療、診斷正確性、病人後續追蹤與回饋/滿意度)與成本。診療經驗主要是以診療某一種病症病人的數量來衡量，並按醫師、期間與院所別分別統計。醫院也有必要了解診療某種病症的各種方法以及療程中各個階段(預防與高危險群管理、診斷、處置、疾病管理)的有效性，並從中學習與改進。最後，醫院需要收集與病人有關的資訊，以了解病人與病症有關的重要因素或特質(年齡、嚴重度、合併症等)，這些資料主要是要用來進行診療結果的校正，使不同醫院在某一種病症上所做的診療成效可以與其他醫院做比較，而且也可以讓醫療人員對各種病症有關的因素做進一步的探討，以發展更深入的診療技術。
6.單一帳單與新的計價方式(Move to single bills and new approaches to pricing)。Porter與Teisberg批評美國現行的醫療收費方式：醫院與醫師各自寄帳單向病人收費，醫院依照病人診療期間不同階段或處置寄不同的帳單給病人，非常凌亂。他們主張所有的醫療提供者(主要是醫師與醫院)將收費方式合併起來，針對病人病症的整個療程寄發單一的帳單，因此醫院的會計作業也必須有所改變，以每一種病症的整個療程做為成本計算的主要標的與呈現的單位。他們甚至更進一步主張醫療計費方式應該像類似DRGs的論病症計酬，也就是針對每一種病症的整個療程事先訂定固定的費用，醫療院所必須用這筆費用去為該病症的病人診療，因此在某種病症上面成效與診療價值(結果/成本)愈高的醫療院所所獲得利潤便愈高，醫療院所對於診療效率不彰的病症項目便會產生虧損，因此必須退出該服務項目，專注於自己能夠為病人創造最高價值的病症項目去發展，因此形成一種對病人價值最有利的良性競爭。
7.醫療院所根據自己現在擅長、卓越、獨特與高成效的診療項目去做行銷(Market services based on excellence, uniqueness, and results)，而不再以各種雜誌的排名、口耳相傳的名聲或名氣或過去的成就去凸顯自己。所有的醫療院所都在個別的病症診療成效上與其他醫療院所競爭與比較，大醫院或教學醫院不見得在各種病症上都一定有好的成效，中小型醫院只要專注於焦點病症的發展，也可以打出一片天，成為該領域的佼佼者與領導者。再加上如果各種病症的診療成效資訊能夠很客觀地呈現出來、普及並容易被病人與其他醫療工作者取得與了解比較，自然會成為一種有力的價值行銷工具。
8.醫療院所在卓越的診療病症領域上追求成長，將自己的優勢服務範圍擴大到其他地區或區域(Grow locally and geographically in areas of strength)。醫療院所可以在其他地區發展或設置自己專長的病症領域的診療機構，或與其他醫療院所合作，在別的機構中成立該病症的治療中心。對於一般的醫療院所，則可以與這些卓越的治療機構或中心建立緊密的轉介關係，並在整個療程的階段上有妥善的分工(比如卓越的診療中心專注於治療與診斷，與之合作的院所則發展預防、高危險群管理與後續的疾病管理等)，並從合作的卓越診療中心或機構取得相關的資訊與技術，提升自己在該領域的成效。
改變醫療服務的推手
Porter與Teisberg認為醫療院所若想將現行的醫療服務方式轉變成價值競爭的模式，有三個重要的推手(enablers)，也就是必須有這三樣東西，才能推動價值競爭的醫療服務模式。這三樣推手分別是醫療服務的價值鏈分析(analyzing the care delivery value chain)、運用資訊科技的力量(harnessing the power of information technology)、與系統性的知識研發(systematizing knowledge development)。
首先，醫療院所可以使用價值鏈分析的概念與方法，去描述與了解自己目前在各種病症診療所提供的整個療程的情況，並從中規劃出理想的服務模式來。醫療價值鏈分析必須以每一種主要的病症為基本的分析對象，其中主要的價值活動是整個療程的先後階段，從預防/篩檢、診斷、處置前的準備、介入措施、復原與復健一直到追蹤與疾病管理。而支持價值活動則包括各階段的就醫方式與安排、衡量病情、病人告知/諮詢與教育、與妥善管理經由這些活動所得到的知識。
第二種推手是運用資訊科技的力量，由於價值競爭的醫療服務模式強調以病症為中心的診療與行政整合，以及客觀的成效(醫療結果與成本)衡量，因此必須仰賴完善的資訊規劃與功能，才能做到。
最後一個重要的推手是系統性的知識研發，醫療院所唯有不斷地為病人的價值改善與創新診療技術與效率，才能使自己成為並保持該領域的領導地位(競爭優勢)。因此，醫療院所必須有一套完善有效的知識管理與發展系統或方法，將每天所做的診療工作的經驗與結果轉化為對創新與改善有用的資訊與情報，並實際加以運用到未來的臨床工作上面。
Porter與Teisberg對醫療改革所提出的價值競爭模式與理念，我覺得是條理與論點相當一貫的見解，也看到不少現今醫療的問題並提出許多有新意的建議。不過我對於醫療服務是否能夠重新與完全用病症加以界定有一些保留。醫療病症非常多樣，有大有小，有些很常見，有些很罕見，因此不見得任何一種症狀都合適單獨作為醫療服務的單位。我的看法比較是醫療院所可以選擇重症或結果好壞對病人影響甚鉅、成本較高的病症去做重點發展，但對於比較一般的病症，仍然還是保有廣泛的服務面。另外一點要思考的是，對病人來說，就醫距離仍然是一個重要考量，我覺得醫療市場有很濃厚的地理性，這點是否能夠像Porter與Teisberg所描述的予以超越或克服，我覺得是有其程度上的限制。而且我覺得不同的病症或醫療服務種類有不同的就醫或考量因素，無法一概而論，比如懷孕與生產、慢性腎衰竭與洗腎、與腦瘤的診療非常不一樣，醫療院所在規劃每一種病症的診療模式時，應該要考慮到這些特性，才能做出妥善有效的設計與安排。
[1] Porter有提到在衡量醫療的outcomes時，要進行病人的風險校正，這樣才能進行比較。
2008年8月3日 星期日
Michael Porter的價值鏈分析
Porter在其於1985年出版的”Competitive Advantage: Creating and Sustaining Superior Performance[1]”這本書中提出Value Chain(價值鏈)的架構，試圖對機構或企業的整體的經營活動與活動之間的關係進行系統性的分析，以便能夠瞭解機構的競爭優勢所在，因為Porter認為一間機構的競爭優勢主要來自該機構比競爭對手更能夠將其策略重要性的活動運作並串聯得更好更深入。Porter在後來探討策略、營運，甚至醫療改革時，都廣泛使用value chain的概念。
Porter所提出來的分析架構中，value chain analysis與five force analysis可能是被運用得最多且最廣泛的。這兩種分析方法的對象與分析層次不一樣，「五種競爭力量」(five force analysis)的架構是用來分析某種產業的競爭關係，而Value chain的分析對象是某個產業中的機構/公司/企業或其中的事業單位。舉例來說，有些醫院不僅有急性照護，還開辦護理之家，跨足急性醫療與長期照護兩種產業；由於這是兩種不同的產業，因此該醫院的急性醫療的value chain與護理之家服務的value chain不一樣。此外，value chain分析對象可以隨著公司的主要競爭範圍(competitive scope)而擴大或縮小。比如一個機構如果有幾種主要的產品或服務在市場上與其他競爭對手的產品或服務進行競爭，那這些個別的產品或服務便可以單獨做value chain分析。像我們可以用value chain分析每一家主要的汽車製造廠商，如Toyota、GM、Honda、Ford等，了解其特殊的營運方式與公司策略；不過因為這些汽車廠商都同時生產與行銷很多款不同的轎車，每一款車都有個別的生產線與競爭策略與活動設計，所以每一款車的生產與經營也是一個單獨的體系，可以視為是大公司中的一個小公司，其每一條生產線(事業單位)的value chain也就不同，可以被個別分析。還有，每一家公司由於競爭策略考量，也會採用不同的分工、整合型態，像有些醫院將洗腎室或急診室外包給專業團體或廠商去經營，這些醫院的value chain與大部分自己經營洗腎室或急診室的醫院的value chain也會不一樣。最後，公司的地理分布也是策略上的重要考量，我們對一家跨國企業可以就其全部企業進行value chain分析，也可以就其各國分公司做個別的value chain分析。
在Porter的觀念裡，value是指買主對於廠商所提供的產品或服務，所願意付的金額[2]。由於市場上有許多競爭的產品或服務，因此value必須用競爭與比較的角度去看，若某一家廠商所提供的產品比另一家廠商的產品更獲得買主的青睞，因此願意付較高的金額去購買，那這家廠商所提供的價值比較高，這也就是其競爭優勢的所在。
以下是Value chain analysis的架構圖[3]，其中有三個要素，第一個要素是創造價值的主要營運活動(value activities)，並可以再分為「主要活動」(primary activities)與「支援活動」(support activities)這兩大類；第二個要素是這些價值活動所產生的利潤(margin)，這是廠商或公司所追求的目標；最後一個要素則是這些價值活動所創造的total value，此乃買主或顧客所期望的，但未呈現在圖形中。
以下有兩個簡單公式可以呈現value chain analysis的重要概念：
(1) Value = total revenue (=price x units sold)
(2) Margin = value (total revenue) - total costs
從第二個公式中可以知道，公司的利潤來源即是其所創造的價值多於為生產該產品所衍生的成本的部分。在Porter的想法中，創造value的主要手段是差異化，這也是其兩種概泛性競爭策略的根據，一家公司要擁有比競爭對手更多的利潤，確保其競爭優勢，主要兩個手段就是差異化(提高value)或降低成本(減少cost)；但是Porter認為在分析與比較公司的競爭優勢時，焦點應該是價值，而非成本，因為當value(price)的增加比成本的上升還多時，公司的利潤就會增加。著名的行銷學者Phillip Kottler曾說過有四種主要的定價競爭策略：(1)品質較好，價格也較低；(2)品質一樣，價格較低；(3)價格一樣，品質較好；(4)價格雖然較高，但品質高更多。這與Porter的想法相當類似。
如前所述，在價值鏈架構中，有兩大類與價值創造有關的活動。首先，主要活動(primary activities，呈現在價值鏈圖形的下半部)是指「實際涉及產品或服務的製造、銷售與傳遞給買主的活動，包括售後的服務」(the activities involved in the physical creation of the product and its sale and transfer to the buyer as well as after-sale assistance.)。Porter進一步指出，主要的價值活動包括五類的活動：(1)進貨運籌(Inbound Logistics)是指接收、儲存與配送與產品製造原料有關的活動，像是原料處理、倉儲、庫存管理、車輛調度與不良原料退貨等工作。(2)製造/營運作業(Operations)是指將原料轉變成最終產品的活動，比如機器運轉、包裝、組裝、設備維護、功能/品質測試、包裝印刷與設備營運等。(3)出貨運籌(Outbound Logistics)是指涉及收集、儲存與配送產品給買主的活動，包括產品倉儲、材料處理、配送車輛的調度、訂單作業與出貨時程管理等。(4)市場行銷(Marketing and Sales)是指提供方法引發買主並讓他們能夠購買產品的種種活動，比如廣告、促銷、銷售人員、報價、經銷管道的選擇、經銷商關係與定價等。(5)售後服務(Service)是指與提供能夠加強並維護產品價值的服務的相關活動，例如安裝、修理、訓練、零件供應與產品調整等。
在不同的產業中，以上五種活動對競爭優勢的重要性會有不同的比重，比如對貨運或快遞產業來說，進貨與出貨運籌這兩類活動是最重要的。對包括醫療照護在內的大部分服務業，出貨運籌的活動佔的比重較低，而與提供服務本身的營運作業可能是最重要的。
第二大類的價值活動是支援活動(support activities，顯示在價值鏈圖型的上半部)，顧名思義，這些活動透過採購、技術研發、人力資源與基礎設施或制度等功能，去支援主要價值活動的進行，並且彼此支援(比如人力資源對技術研發的助益)。Porter認為有四種支援活動相當重要：(1)採購(procurement)是指去購買廠商價值鏈中所需要的投入(如生產原料)的相關活動與功能。這裡所說的採購不只是公司採購部門所做的採購，而是指整個公司的採買活動，每一個部門與活動除了要依賴採購的支援之外，本身也從事必要的採購活動。比如每一個部門可能都會各自採買一些自己所需要較特殊的物品，或者選擇出差時所要使用的交通工具或要住的旅館；公司管理階層也許會直接決定或聘請管理顧問公司，這些也都是廣義的採購活動。此外，雖然採購與主要價值活動有密切關係，不過採購對其他支援活動也很重要，像採購也要購置在醫院中負責維護基礎設施與環境的清潔與工務部門所需要的設備與材料。採購影響產品生產或服務提供的成本與品質甚鉅，因此對公司競爭優勢的取得扮演關鍵性的角色。(2)技術研發(technology development)是指可以改進產品與流程的努力或活動。公司中每一種價值活動都與技術有關，無論是對生產或服務、特殊作業程序或儀器操作的的知識或技術，都是價值活動不可或缺的。技術研發並非技術或研發部門的專利，而是可能在公司的每一個部門中悄悄進行，並且以各種不同的形式出現，比如產品設計、基本研發、作業簡化、服務流程、市場調查、管理革新等都是。技術研發是取得與維持競爭優勢非常重要的因素。(3)人力資源管理(human resource management)是指涉及招募、聘用、訓練、培養與報賞各種員工的所有活動。人力資源管理支援每一種主要與支援價值活動與所有部門，因此對整個價值鏈的貢獻很大。此外，人力資源成本通常是公司營運主要的成本項目，而且很多與人力相關的成本事實上都可能被隱藏起來，沒有被呈現出來(如人員異動與重新招募、訓練的成本)。還有，人力資源的優劣直接左右公司技術與產品/服務的品質，因此人力資源管理對公司的生產與服務成本與品質有深入的影響，而直接決定其競爭優勢。(4)公司基礎結構(firm infrastructure)包括整體的管理、策劃、財務、會計、資訊、法務、政府關係與品質管理等活動。與公司基礎結構相關的活動大多與公司整體的價值鏈有關，比較不像前面三種支援活動與個別的價值活動有直接作用。
Porter認為主要與支援的價值活動可以再區分為直接的(direct activities，)、間接的(indirect activities)與品質確保(quality assurance)這三類活動。直接的價值活動是直接為買主創造價值的活動，如組裝產品、零件生產、銷售團隊的運作、廣告、產品設計、人員招募等。間接的價值活動是促成並讓直接價值活動可以持續進行的活動，像工務維修、調度安排、設備管理、銷售行政作業、研發行政、供應商記錄管理等。品質確保活動是要確保其他活動品質的活動，包括測試、檢驗、監測、調整等功能。通常我們比較會注意直接活動，而容易忽略間接與品保活動在價值鏈中的重要性。比如品保活動可以確保產品品質與作業流暢，減少不良率與再製率，因此降低成本，進而對競爭優勢有重要的貢獻。
Porter建議我們在進行value chain analysis時，可以一一針對這九類的價值活動去做分析與探討，而且有必要時還得更進一步將每一類的活動細分為幾個重要的活動，以便深入去了解競爭優勢的所在。至於怎樣的活動可以被進一步細分出來，有三個準則可以參考：(1)該被細分出來的活動與其他活動有不同的經濟性，(2)可能對產品差異化有所作用，(3)該活動對成本有重要的影響性。
當我們要將某一種細分的價值活動歸入某種主要或支援的價值活動類別中時，並非一陳不變的，須要用到一些主觀的判斷。有時候新的競爭優勢就是來自於廠商在傳統的價值活動類別中加入新的活動，或對其中細項活動予以重新界定或安排。比如市場調查在value chain中多半會被歸入技術研發的支援活動中，傳統的零售業並沒有或沒有系統且定期的市場調查活動，如果有的話，也是與生產/服務作業(operation)活動離得很遠，後來7-11中建立一套POS資訊系統，將市場調查的活動拉到其服務作業進行的同時，在店面顧客結帳時同步收集顧客的重要訊息，因此掌握非常重要的顧客消費行為的情報，使得7-11能夠主動掌握消費的動態，取得更大的競爭優勢。
在做value chain analysis時，除了分析各種價值活動之外，還要注意各種價值活動之間的連結與互動。價值鏈本身並非是各自獨立的活動的組合，而是許多彼此互相影響的活動所形成的系統。競爭優勢經常就是來自活動之間妥善巧妙的連結，其中有兩個機制特別重要--最優化(optimization)與協調(coordination)。Optimization是指很多價值活動之間存在取捨(trade-off)的關係，很難兼顧成本與差異化(品質)這兩大策略定位，因此決策者或規劃者必須在價值活動之間做出取捨，但原則是讓價值達到最優化的境界。Coordination是指為使整個活動的價值最大(成本愈低且品質愈好)，各種活動之間必須有很妥善的協調，使之緊密相扣，有順暢的運作。比如開刀這項治療的價值活動，與術前麻醉訪視、病人禁食、病人傳送、醫師術前準備、器械的消毒與準備、手術房的時程安排等活動有關，這些活動都必須有完善的規劃、協調與安排，開刀才能夠順利進行。其實，這些活動之間若有很理想的協調與連結，不僅對主要的價值活動的進行有幫助，其本身對成本的控制、品質的提升與買主的價值就有無比的貢獻。
探討Value chain的連結與互動關係不只侷限在某個公司或機構之內的價值活動之間，還可以擴大探討並涵蓋某個廠商與其供應商、通路商與買主之間的價值連結關係。供應商的出貨與行銷活動與廠商的進貨與採購活動有密切關係；供應商的售後服務與技術研發對廠商的生產/服務作業有重要的影響。通路商雖然是在產品製造廠商之外，但是廠商的產品若要對買主產生價值，經常需要經過通路所提供的服務與創造的價值，因此兩者之間可以說是生命共同體；不過，通路商的成本會加到產品最終購買的價格裡，對廠商來說，這會增加其產品的總成本，影響產品最終的價值，因此廠商必須與通路商維持緊密的關係，並將其價值鏈與活動考慮到自己的價值鏈規劃與分析裡面。廠商與機構買主的價值鏈關係就像是前述供應商與廠商之間的關係。除了機構買主之外，個別的家戶消費者也是重要的買主，這些買主比較多元化，缺乏一致的價值模式(對某種產品用途不只一種)，不過我們仍然可以針對一般較有代表性的家戶買主的需求與情況，去考量買主的價值與廠商價值鏈的關係。Porter說，廠商所創造的價值在於其所提供的產品或服務能夠成為買主帶來競爭優勢，也就是降低買主的成本或提高買主的生產/服務/生活品質。Value chain是Porter很重要的概念與策略分析工具，對了解其整個策略管理的見解扮演關鍵的角色，比如Porter也用value chain來探討美國醫療照護制度的改革。此外，value chain也是一種了解組織運作相當不錯的架構，他把組織經營當中重要的活動要素與這些活動之間的關係指出來，讓分析能夠掌握重點去做探討，也讓決策者有更明確的策略決策方向。不過有學者認為Porter的學術專長是在產業經濟學，而value chain其實是一種組織學說，這並非Porter的專長。因此他所提到的內容可能會有不切實際的問題，這是我們在使用value chain analysis時必須注意的一點。
[1] 台灣中文譯本為《競爭優勢》（上、下冊），天下文化出版
[2] 不過Porter最近在探討醫療改革時所提出的價值競爭，其中價值的定義是每一塊錢的醫療成本所能達成的醫療效果。Value=(medical outcome)/cost
[3] 請連結參考http://www.learnmarketing.net/porter_1.gif
Porter所提出來的分析架構中，value chain analysis與five force analysis可能是被運用得最多且最廣泛的。這兩種分析方法的對象與分析層次不一樣，「五種競爭力量」(five force analysis)的架構是用來分析某種產業的競爭關係，而Value chain的分析對象是某個產業中的機構/公司/企業或其中的事業單位。舉例來說，有些醫院不僅有急性照護，還開辦護理之家，跨足急性醫療與長期照護兩種產業；由於這是兩種不同的產業，因此該醫院的急性醫療的value chain與護理之家服務的value chain不一樣。此外，value chain分析對象可以隨著公司的主要競爭範圍(competitive scope)而擴大或縮小。比如一個機構如果有幾種主要的產品或服務在市場上與其他競爭對手的產品或服務進行競爭，那這些個別的產品或服務便可以單獨做value chain分析。像我們可以用value chain分析每一家主要的汽車製造廠商，如Toyota、GM、Honda、Ford等，了解其特殊的營運方式與公司策略；不過因為這些汽車廠商都同時生產與行銷很多款不同的轎車，每一款車都有個別的生產線與競爭策略與活動設計，所以每一款車的生產與經營也是一個單獨的體系，可以視為是大公司中的一個小公司，其每一條生產線(事業單位)的value chain也就不同，可以被個別分析。還有，每一家公司由於競爭策略考量，也會採用不同的分工、整合型態，像有些醫院將洗腎室或急診室外包給專業團體或廠商去經營，這些醫院的value chain與大部分自己經營洗腎室或急診室的醫院的value chain也會不一樣。最後，公司的地理分布也是策略上的重要考量，我們對一家跨國企業可以就其全部企業進行value chain分析，也可以就其各國分公司做個別的value chain分析。
在Porter的觀念裡，value是指買主對於廠商所提供的產品或服務，所願意付的金額[2]。由於市場上有許多競爭的產品或服務，因此value必須用競爭與比較的角度去看，若某一家廠商所提供的產品比另一家廠商的產品更獲得買主的青睞，因此願意付較高的金額去購買，那這家廠商所提供的價值比較高，這也就是其競爭優勢的所在。
以下是Value chain analysis的架構圖[3]，其中有三個要素，第一個要素是創造價值的主要營運活動(value activities)，並可以再分為「主要活動」(primary activities)與「支援活動」(support activities)這兩大類；第二個要素是這些價值活動所產生的利潤(margin)，這是廠商或公司所追求的目標；最後一個要素則是這些價值活動所創造的total value，此乃買主或顧客所期望的，但未呈現在圖形中。
以下有兩個簡單公式可以呈現value chain analysis的重要概念：
(1) Value = total revenue (=price x units sold)
(2) Margin = value (total revenue) - total costs
從第二個公式中可以知道，公司的利潤來源即是其所創造的價值多於為生產該產品所衍生的成本的部分。在Porter的想法中，創造value的主要手段是差異化，這也是其兩種概泛性競爭策略的根據，一家公司要擁有比競爭對手更多的利潤，確保其競爭優勢，主要兩個手段就是差異化(提高value)或降低成本(減少cost)；但是Porter認為在分析與比較公司的競爭優勢時，焦點應該是價值，而非成本，因為當value(price)的增加比成本的上升還多時，公司的利潤就會增加。著名的行銷學者Phillip Kottler曾說過有四種主要的定價競爭策略：(1)品質較好，價格也較低；(2)品質一樣，價格較低；(3)價格一樣，品質較好；(4)價格雖然較高，但品質高更多。這與Porter的想法相當類似。
如前所述，在價值鏈架構中，有兩大類與價值創造有關的活動。首先，主要活動(primary activities，呈現在價值鏈圖形的下半部)是指「實際涉及產品或服務的製造、銷售與傳遞給買主的活動，包括售後的服務」(the activities involved in the physical creation of the product and its sale and transfer to the buyer as well as after-sale assistance.)。Porter進一步指出，主要的價值活動包括五類的活動：(1)進貨運籌(Inbound Logistics)是指接收、儲存與配送與產品製造原料有關的活動，像是原料處理、倉儲、庫存管理、車輛調度與不良原料退貨等工作。(2)製造/營運作業(Operations)是指將原料轉變成最終產品的活動，比如機器運轉、包裝、組裝、設備維護、功能/品質測試、包裝印刷與設備營運等。(3)出貨運籌(Outbound Logistics)是指涉及收集、儲存與配送產品給買主的活動，包括產品倉儲、材料處理、配送車輛的調度、訂單作業與出貨時程管理等。(4)市場行銷(Marketing and Sales)是指提供方法引發買主並讓他們能夠購買產品的種種活動，比如廣告、促銷、銷售人員、報價、經銷管道的選擇、經銷商關係與定價等。(5)售後服務(Service)是指與提供能夠加強並維護產品價值的服務的相關活動，例如安裝、修理、訓練、零件供應與產品調整等。
在不同的產業中，以上五種活動對競爭優勢的重要性會有不同的比重，比如對貨運或快遞產業來說，進貨與出貨運籌這兩類活動是最重要的。對包括醫療照護在內的大部分服務業，出貨運籌的活動佔的比重較低，而與提供服務本身的營運作業可能是最重要的。
第二大類的價值活動是支援活動(support activities，顯示在價值鏈圖型的上半部)，顧名思義，這些活動透過採購、技術研發、人力資源與基礎設施或制度等功能，去支援主要價值活動的進行，並且彼此支援(比如人力資源對技術研發的助益)。Porter認為有四種支援活動相當重要：(1)採購(procurement)是指去購買廠商價值鏈中所需要的投入(如生產原料)的相關活動與功能。這裡所說的採購不只是公司採購部門所做的採購，而是指整個公司的採買活動，每一個部門與活動除了要依賴採購的支援之外，本身也從事必要的採購活動。比如每一個部門可能都會各自採買一些自己所需要較特殊的物品，或者選擇出差時所要使用的交通工具或要住的旅館；公司管理階層也許會直接決定或聘請管理顧問公司，這些也都是廣義的採購活動。此外，雖然採購與主要價值活動有密切關係，不過採購對其他支援活動也很重要，像採購也要購置在醫院中負責維護基礎設施與環境的清潔與工務部門所需要的設備與材料。採購影響產品生產或服務提供的成本與品質甚鉅，因此對公司競爭優勢的取得扮演關鍵性的角色。(2)技術研發(technology development)是指可以改進產品與流程的努力或活動。公司中每一種價值活動都與技術有關，無論是對生產或服務、特殊作業程序或儀器操作的的知識或技術，都是價值活動不可或缺的。技術研發並非技術或研發部門的專利，而是可能在公司的每一個部門中悄悄進行，並且以各種不同的形式出現，比如產品設計、基本研發、作業簡化、服務流程、市場調查、管理革新等都是。技術研發是取得與維持競爭優勢非常重要的因素。(3)人力資源管理(human resource management)是指涉及招募、聘用、訓練、培養與報賞各種員工的所有活動。人力資源管理支援每一種主要與支援價值活動與所有部門，因此對整個價值鏈的貢獻很大。此外，人力資源成本通常是公司營運主要的成本項目，而且很多與人力相關的成本事實上都可能被隱藏起來，沒有被呈現出來(如人員異動與重新招募、訓練的成本)。還有，人力資源的優劣直接左右公司技術與產品/服務的品質，因此人力資源管理對公司的生產與服務成本與品質有深入的影響，而直接決定其競爭優勢。(4)公司基礎結構(firm infrastructure)包括整體的管理、策劃、財務、會計、資訊、法務、政府關係與品質管理等活動。與公司基礎結構相關的活動大多與公司整體的價值鏈有關，比較不像前面三種支援活動與個別的價值活動有直接作用。
Porter認為主要與支援的價值活動可以再區分為直接的(direct activities，)、間接的(indirect activities)與品質確保(quality assurance)這三類活動。直接的價值活動是直接為買主創造價值的活動，如組裝產品、零件生產、銷售團隊的運作、廣告、產品設計、人員招募等。間接的價值活動是促成並讓直接價值活動可以持續進行的活動，像工務維修、調度安排、設備管理、銷售行政作業、研發行政、供應商記錄管理等。品質確保活動是要確保其他活動品質的活動，包括測試、檢驗、監測、調整等功能。通常我們比較會注意直接活動，而容易忽略間接與品保活動在價值鏈中的重要性。比如品保活動可以確保產品品質與作業流暢，減少不良率與再製率，因此降低成本，進而對競爭優勢有重要的貢獻。
Porter建議我們在進行value chain analysis時，可以一一針對這九類的價值活動去做分析與探討，而且有必要時還得更進一步將每一類的活動細分為幾個重要的活動，以便深入去了解競爭優勢的所在。至於怎樣的活動可以被進一步細分出來，有三個準則可以參考：(1)該被細分出來的活動與其他活動有不同的經濟性，(2)可能對產品差異化有所作用，(3)該活動對成本有重要的影響性。
當我們要將某一種細分的價值活動歸入某種主要或支援的價值活動類別中時，並非一陳不變的，須要用到一些主觀的判斷。有時候新的競爭優勢就是來自於廠商在傳統的價值活動類別中加入新的活動，或對其中細項活動予以重新界定或安排。比如市場調查在value chain中多半會被歸入技術研發的支援活動中，傳統的零售業並沒有或沒有系統且定期的市場調查活動，如果有的話，也是與生產/服務作業(operation)活動離得很遠，後來7-11中建立一套POS資訊系統，將市場調查的活動拉到其服務作業進行的同時，在店面顧客結帳時同步收集顧客的重要訊息，因此掌握非常重要的顧客消費行為的情報，使得7-11能夠主動掌握消費的動態，取得更大的競爭優勢。
在做value chain analysis時，除了分析各種價值活動之外，還要注意各種價值活動之間的連結與互動。價值鏈本身並非是各自獨立的活動的組合，而是許多彼此互相影響的活動所形成的系統。競爭優勢經常就是來自活動之間妥善巧妙的連結，其中有兩個機制特別重要--最優化(optimization)與協調(coordination)。Optimization是指很多價值活動之間存在取捨(trade-off)的關係，很難兼顧成本與差異化(品質)這兩大策略定位，因此決策者或規劃者必須在價值活動之間做出取捨，但原則是讓價值達到最優化的境界。Coordination是指為使整個活動的價值最大(成本愈低且品質愈好)，各種活動之間必須有很妥善的協調，使之緊密相扣，有順暢的運作。比如開刀這項治療的價值活動，與術前麻醉訪視、病人禁食、病人傳送、醫師術前準備、器械的消毒與準備、手術房的時程安排等活動有關，這些活動都必須有完善的規劃、協調與安排，開刀才能夠順利進行。其實，這些活動之間若有很理想的協調與連結，不僅對主要的價值活動的進行有幫助，其本身對成本的控制、品質的提升與買主的價值就有無比的貢獻。
探討Value chain的連結與互動關係不只侷限在某個公司或機構之內的價值活動之間，還可以擴大探討並涵蓋某個廠商與其供應商、通路商與買主之間的價值連結關係。供應商的出貨與行銷活動與廠商的進貨與採購活動有密切關係；供應商的售後服務與技術研發對廠商的生產/服務作業有重要的影響。通路商雖然是在產品製造廠商之外，但是廠商的產品若要對買主產生價值，經常需要經過通路所提供的服務與創造的價值，因此兩者之間可以說是生命共同體；不過，通路商的成本會加到產品最終購買的價格裡，對廠商來說，這會增加其產品的總成本，影響產品最終的價值，因此廠商必須與通路商維持緊密的關係，並將其價值鏈與活動考慮到自己的價值鏈規劃與分析裡面。廠商與機構買主的價值鏈關係就像是前述供應商與廠商之間的關係。除了機構買主之外，個別的家戶消費者也是重要的買主，這些買主比較多元化，缺乏一致的價值模式(對某種產品用途不只一種)，不過我們仍然可以針對一般較有代表性的家戶買主的需求與情況，去考量買主的價值與廠商價值鏈的關係。Porter說，廠商所創造的價值在於其所提供的產品或服務能夠成為買主帶來競爭優勢，也就是降低買主的成本或提高買主的生產/服務/生活品質。Value chain是Porter很重要的概念與策略分析工具，對了解其整個策略管理的見解扮演關鍵的角色，比如Porter也用value chain來探討美國醫療照護制度的改革。此外，value chain也是一種了解組織運作相當不錯的架構，他把組織經營當中重要的活動要素與這些活動之間的關係指出來，讓分析能夠掌握重點去做探討，也讓決策者有更明確的策略決策方向。不過有學者認為Porter的學術專長是在產業經濟學，而value chain其實是一種組織學說，這並非Porter的專長。因此他所提到的內容可能會有不切實際的問題，這是我們在使用value chain analysis時必須注意的一點。
[1] 台灣中文譯本為《競爭優勢》（上、下冊），天下文化出版
[2] 不過Porter最近在探討醫療改革時所提出的價值競爭，其中價值的定義是每一塊錢的醫療成本所能達成的醫療效果。Value=(medical outcome)/cost
[3] 請連結參考http://www.learnmarketing.net/porter_1.gif
2008年7月26日 星期六
國際健康及照護系統-社會不平等對健康的影響
有一篇由哈佛大學蕭慶倫教授等人所撰寫，分析中國在1990年開始發展經濟前後，城鄉人民健康差異情形變化的文章[1]，讓我們討論到幾個非常值得深思的問題。
此篇文章從幾個重要健康衛生指標的比較顯示出，中國在經濟發展開始之後，整體人民的健康並沒有跟著繼續改善，反而有轉壞的趨向，特別是在佔其人口85%的鄉村地區。最明顯的是，經濟成長快速拉大城鄉不平等的差距，包括所得、健康、及醫療資源等。事實上，1990-1999約十年的經濟成長期間，中國每年平均經濟成長率是9%，但遠不及醫療費用的平均年成長率(15%)。
這篇文章的結論指出，中國這段期間的發展情形證明一件事：經濟成長並不一定帶來人民健康的改善，如果政府沒有同時實施妥善的配套政策，使經濟成長的效益平等地分配給人民的話，有時候反而是使情況更退步。我覺得這是在討論「中國崛起」議題時較不被注意到的一面。我一直對所謂「中國的崛起」的意涵有所困惑，中國目前的「崛起」讓我們看到的是軍事主義、政權/國家機器及少數有政商關係的人把持財富、貧富差距加大、人民變成世界工廠的廉價勞工、犧牲環境品質、藉用國族主義要在國際爭出頭的霸道，卻看不到人民生活素質的普遍提昇。我覺得這樣的崛起可能不會對其人民及世界帶來較多的益處與貢獻；期盼中國未來能夠漸漸改革，使其政府成為一個為人民着想，負責任的政府。
如果把這篇文章與之前所提到的探討日本健康發展的文章[2]內容相對比的話，我們可以看到社會的平等(透過教育的普及、土地改革、所得的合理分配)對國民健康的影響，要遠比其他因素要來得重要，雖然這些並非狹義的衛生/健康/醫療政策。有社會平等做為基礎，經濟成長才會帶來均富的社會，使整體國民的素質與能力都有所提高，更會關心健康及自我照護。
健康不平等(health inequity或health disparity)是公衛界相當重視的一個議題。來美國唸書之後，經常聽到老師在談，現在越來越能夠體會它的重要性。美國本身就不是一個很平等的社會，貧富差距、種族社經地位的差別都相當明顯，因此，儘管美國有全世界最先進的醫療科技、花費最多的資源在健康產業，可是整體的健康成果卻只在全球國家中排名第37(WHO的2000年排名)。
我試著用這些瞭解來看台灣的情形，我覺得台灣基本上是一個成功的經驗，台灣實施土地改革、國民義務教育，奠定社會平等基礎，接著進入經濟發展，同時實施許多全面性的公衛措施，及就醫的可近性，使國民的生活條件與健康獲得長足的進步與保障。不過，台灣長久以來存在原住民弱勢族群的社會不平等問題，以及近年來逐漸擴大的貧富差距、外籍配偶及外籍勞工所帶來的另一波社會不平等的現象，都是台灣的新挑戰與需要嚴肅面對因應的課題。
如果我們將視野往國際看，全球不平等與全球化的問題也是非常重要、嚴苛的挑戰，值得我們關切。最近的全球化(國際自由貿易競爭及地區產業分工)有使部分國家貧富差距拉大、增加失業率的趨勢(比如美國許多產業為降低人力成本，到中國或巴西設廠生產，或將資訊業務外包到印度，結果導致國內企業裁員)。
此外，現在整個世界已經是一個地球村，每個人都是其中的一份子。如果一個國家內部的不平等會影響其國民健康的話，那麼國際的不平等也會影響全球人口的健康。如果世界某個角落的人民因為處於社會的邊緣，因此不會也沒有能力關心健康與自我照顧的話，很容易變成疾病的溫床，很快地藉由互動頻繁的人貨流通或動物遷徙傳遞到世界各地，引發全球性的災難，SARS及其他新興傳染疾病就都是實例。因此，我們對於世界各地的社會問題與衛生問題不能漠不關心，因為這些或多或少都將與我們有所關連。台灣更不能放棄爭取進入WHO的權利，才不會成為在國際健康領域中的孤兒與犧牲品。
[1] Liu, Y., Hsiao, W.CD. & Eggleston, K. (1999). Equity in health and health care: The Chinese experience. Social Science & Medicine, 49(10), 1349-1356.
[2] Hasegawa, T. (2001). Japan: Historical and current dimensions of health and health equity. In Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A. & Wirth, M. (Eds.), Challenging equities in health: From ethics to action (pp. 90-103). New York: Oxford University Press.
此篇文章從幾個重要健康衛生指標的比較顯示出，中國在經濟發展開始之後，整體人民的健康並沒有跟著繼續改善，反而有轉壞的趨向，特別是在佔其人口85%的鄉村地區。最明顯的是，經濟成長快速拉大城鄉不平等的差距，包括所得、健康、及醫療資源等。事實上，1990-1999約十年的經濟成長期間，中國每年平均經濟成長率是9%，但遠不及醫療費用的平均年成長率(15%)。
這篇文章的結論指出，中國這段期間的發展情形證明一件事：經濟成長並不一定帶來人民健康的改善，如果政府沒有同時實施妥善的配套政策，使經濟成長的效益平等地分配給人民的話，有時候反而是使情況更退步。我覺得這是在討論「中國崛起」議題時較不被注意到的一面。我一直對所謂「中國的崛起」的意涵有所困惑，中國目前的「崛起」讓我們看到的是軍事主義、政權/國家機器及少數有政商關係的人把持財富、貧富差距加大、人民變成世界工廠的廉價勞工、犧牲環境品質、藉用國族主義要在國際爭出頭的霸道，卻看不到人民生活素質的普遍提昇。我覺得這樣的崛起可能不會對其人民及世界帶來較多的益處與貢獻；期盼中國未來能夠漸漸改革，使其政府成為一個為人民着想，負責任的政府。
如果把這篇文章與之前所提到的探討日本健康發展的文章[2]內容相對比的話，我們可以看到社會的平等(透過教育的普及、土地改革、所得的合理分配)對國民健康的影響，要遠比其他因素要來得重要，雖然這些並非狹義的衛生/健康/醫療政策。有社會平等做為基礎，經濟成長才會帶來均富的社會，使整體國民的素質與能力都有所提高，更會關心健康及自我照護。
健康不平等(health inequity或health disparity)是公衛界相當重視的一個議題。來美國唸書之後，經常聽到老師在談，現在越來越能夠體會它的重要性。美國本身就不是一個很平等的社會，貧富差距、種族社經地位的差別都相當明顯，因此，儘管美國有全世界最先進的醫療科技、花費最多的資源在健康產業，可是整體的健康成果卻只在全球國家中排名第37(WHO的2000年排名)。
我試著用這些瞭解來看台灣的情形，我覺得台灣基本上是一個成功的經驗，台灣實施土地改革、國民義務教育，奠定社會平等基礎，接著進入經濟發展，同時實施許多全面性的公衛措施，及就醫的可近性，使國民的生活條件與健康獲得長足的進步與保障。不過，台灣長久以來存在原住民弱勢族群的社會不平等問題，以及近年來逐漸擴大的貧富差距、外籍配偶及外籍勞工所帶來的另一波社會不平等的現象，都是台灣的新挑戰與需要嚴肅面對因應的課題。
如果我們將視野往國際看，全球不平等與全球化的問題也是非常重要、嚴苛的挑戰，值得我們關切。最近的全球化(國際自由貿易競爭及地區產業分工)有使部分國家貧富差距拉大、增加失業率的趨勢(比如美國許多產業為降低人力成本，到中國或巴西設廠生產，或將資訊業務外包到印度，結果導致國內企業裁員)。
此外，現在整個世界已經是一個地球村，每個人都是其中的一份子。如果一個國家內部的不平等會影響其國民健康的話，那麼國際的不平等也會影響全球人口的健康。如果世界某個角落的人民因為處於社會的邊緣，因此不會也沒有能力關心健康與自我照顧的話，很容易變成疾病的溫床，很快地藉由互動頻繁的人貨流通或動物遷徙傳遞到世界各地，引發全球性的災難，SARS及其他新興傳染疾病就都是實例。因此，我們對於世界各地的社會問題與衛生問題不能漠不關心，因為這些或多或少都將與我們有所關連。台灣更不能放棄爭取進入WHO的權利，才不會成為在國際健康領域中的孤兒與犧牲品。
[1] Liu, Y., Hsiao, W.CD. & Eggleston, K. (1999). Equity in health and health care: The Chinese experience. Social Science & Medicine, 49(10), 1349-1356.
[2] Hasegawa, T. (2001). Japan: Historical and current dimensions of health and health equity. In Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A. & Wirth, M. (Eds.), Challenging equities in health: From ethics to action (pp. 90-103). New York: Oxford University Press.
國際健康的探討
以前讀到幾篇討論國際健康成果的文章，有一篇[1]提到在做跨國健康情況比較時，傳統上最常用的一個指標是預期壽命(life expectancy)，但是這個指標仍無法直接顯示各國切實的健康程度或疾病所造成的社會負擔(長壽不一定就等於健康或高生活品質)，因此世界衛生組織(WHO)在1990年發展出另一個指標「失能校正的生命年」(disability-adjusted life-year, DALY)，即是去計算某一群人口因為某一種疾病或健康狀況所導致的失能人年數及未達預期壽命的生命損失人年的總和。比如某一個地區人口的預期壽命是70歲，之中有一個人在55歲中風因而失能，後來並因此在65歲過世，他因中風的失能為1x10(65-55)=10人年，生命損失為1x5(70-65)=5人年，此人的DALY=15人年，將某段期間內該地區中在預期壽命前因中風失能及死亡的人的DALY加總便能計得該人口的DALY。
在1999年全世界DALY前五名的疾病依次是下呼吸道感染、AIDS/HIV、生產期所引發的症狀、腹瀉、及unipolar major depression。WHO預測2020年全世界的DALY前五名將是缺血性心臟病、unipolar major depression、道路車輛撞擊事故、腦血管疾病及慢性肺阻塞疾病；也就是朝目前已開發國家如美國的主要疾病型態發展。有趣的是雖然癌症死亡率很高，可是其DALY排名並不高。WHO也指出在1990年導致最多疾病與傷害的主要危險因子排名依次是營養不良、不乾淨的飲水及個人與家庭衛生、不安全的性行為、抽菸、喝酒、職業工作、高血壓、缺乏運動、禁藥使用、空氣污染。
有一篇[2]文章討論到疾病預防的歷史與成效，並指出三種策略：(1)社會基本生活條件的改善，特別是收入的增加與社會不平等的消除。這個策略雖然不直接與公共衛生或醫療有關，但所得到的成果最大也最廣泛。(2)針對整體人口所實施的全面公共衛生措施，如飲用水的淨水處理、立法在公共場所禁菸、在學校推動的HIV/AIDS預防教育等。這是屬於初級預防的範酬。(3)針對個人所提供的預防行為的措施，如戒菸門診(初級預防)，或營養師教導糖尿病人健康的飲食方式(二級預防)。
雖然作者指出從歷史的普遍經驗得知針對整體人口所實施的全面公共衛生措施成效通常比針對個人所提供的預防行為的措施成效來得大，但是有些疾病的預防並無法使用全面的公共衛生策略，必須透過個人的策略，如子宮頸癌的預防就是透過個別的篩檢，並已達成很好的成效。通常，如果疾病的原因已經很明確，最好採用全面公共衛生策略；如果致病因子及機轉還不清楚，可能要依賴二級預防措施。
另有一篇[3]介紹日本健康成果的文章，提到日本之所以能夠使嬰兒死亡率下降到全世界最低，國民預期壽命提升到全球最高，有三個主要原因：(1)日本社會中平等的觀念；(2)提供婦女接受國民教育的機會(以期使婦女扮演好媽媽及太太的角色)；(3)二次世界大戰後社會重建與經濟發展，消除戰前的貧富差距及提高每人平均收入。這幾點結論可以印證前一篇文章所提到的社會基本生活條件的改善，特別是收入的增加與社會不平等的消除，對國民健康的有最大且廣泛的貢獻。
此外，這一篇文章也探討日本國民健康不平等的一些現象，發現在1970與1980年，對男性而言，收入差異與壽命差異有關連性；在女性方面，壽命的差異與其教育程度及有否電視的差異有相關性。此外，日本少數族群，如住在日本的韓國人的健康指標普遍比全國平均值差。這些都是日本衛生體系的課題。這使我想到美國社會其實不是一個很平等的社會，如白人與黑人的社會差距相當大，這或許可以解釋部分為什麼在已開發國家的評比中，美國的健康指標都不是很理想的現象。台灣社會也有貧富差距逐漸擴大的趨勢，以及現在所存在的弱勢族群的問題，這些對國家整體健康的影響，是很需要我們關心的議題。
[1] Michaud, C.M., Murray, C.J.L., & Bloom, B. (2001). Burden of disease – implications for future research. JAMA, 285(5), 535-539.
[2] Bodenheimer, T.S. & Grumbach, K. (2005). Understanding health policy: A clinical approach. 4th ed., New York: McGraw-Hill. Chapter 11. The prevention of illness. Pp. 102-113.
[3] Hasegawa, T. (2001). Japan: Historical and current dimensions of health and health equity. In Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A. & Wirth, M. (Eds.), Challenging equities in health: From ethics to action (pp. 90-103). New York: Oxford University Press.
在1999年全世界DALY前五名的疾病依次是下呼吸道感染、AIDS/HIV、生產期所引發的症狀、腹瀉、及unipolar major depression。WHO預測2020年全世界的DALY前五名將是缺血性心臟病、unipolar major depression、道路車輛撞擊事故、腦血管疾病及慢性肺阻塞疾病；也就是朝目前已開發國家如美國的主要疾病型態發展。有趣的是雖然癌症死亡率很高，可是其DALY排名並不高。WHO也指出在1990年導致最多疾病與傷害的主要危險因子排名依次是營養不良、不乾淨的飲水及個人與家庭衛生、不安全的性行為、抽菸、喝酒、職業工作、高血壓、缺乏運動、禁藥使用、空氣污染。
有一篇[2]文章討論到疾病預防的歷史與成效，並指出三種策略：(1)社會基本生活條件的改善，特別是收入的增加與社會不平等的消除。這個策略雖然不直接與公共衛生或醫療有關，但所得到的成果最大也最廣泛。(2)針對整體人口所實施的全面公共衛生措施，如飲用水的淨水處理、立法在公共場所禁菸、在學校推動的HIV/AIDS預防教育等。這是屬於初級預防的範酬。(3)針對個人所提供的預防行為的措施，如戒菸門診(初級預防)，或營養師教導糖尿病人健康的飲食方式(二級預防)。
雖然作者指出從歷史的普遍經驗得知針對整體人口所實施的全面公共衛生措施成效通常比針對個人所提供的預防行為的措施成效來得大，但是有些疾病的預防並無法使用全面的公共衛生策略，必須透過個人的策略，如子宮頸癌的預防就是透過個別的篩檢，並已達成很好的成效。通常，如果疾病的原因已經很明確，最好採用全面公共衛生策略；如果致病因子及機轉還不清楚，可能要依賴二級預防措施。
另有一篇[3]介紹日本健康成果的文章，提到日本之所以能夠使嬰兒死亡率下降到全世界最低，國民預期壽命提升到全球最高，有三個主要原因：(1)日本社會中平等的觀念；(2)提供婦女接受國民教育的機會(以期使婦女扮演好媽媽及太太的角色)；(3)二次世界大戰後社會重建與經濟發展，消除戰前的貧富差距及提高每人平均收入。這幾點結論可以印證前一篇文章所提到的社會基本生活條件的改善，特別是收入的增加與社會不平等的消除，對國民健康的有最大且廣泛的貢獻。
此外，這一篇文章也探討日本國民健康不平等的一些現象，發現在1970與1980年，對男性而言，收入差異與壽命差異有關連性；在女性方面，壽命的差異與其教育程度及有否電視的差異有相關性。此外，日本少數族群，如住在日本的韓國人的健康指標普遍比全國平均值差。這些都是日本衛生體系的課題。這使我想到美國社會其實不是一個很平等的社會，如白人與黑人的社會差距相當大，這或許可以解釋部分為什麼在已開發國家的評比中，美國的健康指標都不是很理想的現象。台灣社會也有貧富差距逐漸擴大的趨勢，以及現在所存在的弱勢族群的問題，這些對國家整體健康的影響，是很需要我們關心的議題。
[1] Michaud, C.M., Murray, C.J.L., & Bloom, B. (2001). Burden of disease – implications for future research. JAMA, 285(5), 535-539.
[2] Bodenheimer, T.S. & Grumbach, K. (2005). Understanding health policy: A clinical approach. 4th ed., New York: McGraw-Hill. Chapter 11. The prevention of illness. Pp. 102-113.
[3] Hasegawa, T. (2001). Japan: Historical and current dimensions of health and health equity. In Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A. & Wirth, M. (Eds.), Challenging equities in health: From ethics to action (pp. 90-103). New York: Oxford University Press.
2008年7月20日 星期日
Michael Porter的產業競爭分析架構
討論到策略的相關議題，一定會介紹或引用目前任教於哈佛大學商學院的教授Michael Porter所提出的策略學說。雖然Porter的著作很多，涵蓋面很廣，包括企業策略、國家競爭策略等，但是如果要了解他對策略的基本概念，有兩本書是很重要的。一本是在1980年出版的Competitive Strategy: Techniques for Analyzing Industries and Competitors[1]。第二本書是在1985年出版的Competitive Advantage: Creating and Sustaining Superior Performance[2]。
在第一本書中，Porter提出三個重要的架構，分別是(1)帶動產業競爭的五種力量(Forces driving industry competition)—用來分析某種產業的競爭結構；(2)分析競爭對手的四個要素(The components of a competitor analysis)；(3)三種概泛的策略(Three generic strategies)類型[3]。
Porter的策略學說是從討論產業中的競爭開始發展出來的，在逐漸擴大到跨產業以及跨國競爭。
他強調，每一種產業的競爭結構都不同，此競爭結構決定了每種產業的吸引度(industry attractiveness)或平均利潤率。Porter說，綜觀各種產業，高科技產業不一定就保證有高獲利，反倒有些傳統或看似平凡的產業卻有相當驚人的利潤。不同產業之所以有不同的吸引力或獲利性，不在於其所用的技術是否先進，而是因為其競爭結構的不同。
不過，產業的吸引度不保證該產業中的廠商或企業一定可以獲利。在某一種產業裡面，每一家廠商或企業的獲利表現經常很不一樣，在很有吸引力的產業裡有經營不善、虧損連連的機構；反而在很具挑戰性、高競爭的產業裡有些機構的表現讓人刮目相看。Porter認為，其中主要的原因是廠商所採取的策略定位的優劣有所不同，然而最關鍵的地方，在於廠商在某一種產業的特殊競爭結構中，是否有找到讓他們能抗衡或降低競爭力量，而從中勝出的策略定位。有時候，企業所採取的策略不僅會決定自己的成敗，還會影響或改變產業的競爭結構 (比如若有一家廠商採取削價競爭，其他廠商也跟進時，整個產業的競爭情況便會大幅改變)，帶動產業的改變。因此，個別廠商的競爭定位(策略)與產業的競爭結構都是動態的，不是一成不變，所以事實上沒有一套放諸四海皆準的策略，也沒有恆久不變的產業競爭結構，經營者必須對此時時保持密切的觀察與深入了解，以便在所面臨的產業競爭結構中採取有效的策略定位。Porter指出，決定產業競爭規則與結構的因素，是來自產業中的五種力量。
產業競爭的五種力量
產業競爭的五種力量是Porter的策略學說的核心概念與架構，Porter開宗明義即指出：任何一個競爭策略的目標就是要讓機構在產業中為自己找到一個最佳的位置去對抗這些競爭力量，或者朝使自己有利的方向去影響這些對象。(The goal of competitive strategy for a business unit in an industry is to find a position in the industry where the company can best define itself against these competitive forces or can influence them in its favor.)因此，任何策略的分析與規劃都不能不去注意這五種競爭力量。
這五種的產業競爭力量分別來自：(1)產業中現有的競爭對手(competitors)；(2) 可能進入此產業的新廠商(potential entrants)；(3)替代性產品的壓力(pressures from substitute products)；(4)買家的議價能力(bargaining power of buyers)；(5)供應商的議價能力(bargaining power of suppliers)。
這個產業競爭的分析架構與傳統的架構最不一樣的地方，是傳統分析多半將焦點放在現有的直接競爭對手上面，然而Porter架構的分析範圍，則再加以擴大，將其他四種在產業環境中重要的活動者包含進來，使之更完備。通常我們不會想到將買主、供應商視為競爭力量的源頭，也比較容易忽略潛在的進入者與替代性產品的威脅。
Porter對策略的見解基本上是以這個產業競爭結構分析架構所發展起來的，比如為什麼他會提出三種概泛的策略，也必須放在這樣的脈絡中來理解，並可以用這個架構來檢驗。第一種策略是成本領導策略(cost leadership)，意思是使機構達到比競爭對手更低的生產成本。此種策略有助於機構對抗競爭對手，因為即使競爭對手已經喪失利潤，機構本身還有利潤；此策略也可以幫助機構抵抗買主的殺價，因為即使最厲害的買主頂多只能將價格殺到成本次低的廠商的成本水準，而無法砍到讓成本領導機構無利可圖；成本領導策略提供機構對供應商競爭的防衛，使機構有空間吸納供應商的漲價；此外，具有成本領導的機構由於其經濟規模與成本優勢的緣故，通常能夠阻擋新廠商的進入；最後，成本領導策略使得該機構比其競爭者更能免受到替代產品的威脅。
第二種策略是差異化(differentiation)，產品差異化與獨特性可以增加顧客對該產品的品牌忠誠度，降低對價格的敏感度，因此隔絕了來自競爭對手的衝擊，並提高新廠商的進入門檻；差異化所帶來的高利潤讓廠商能與供應商周旋，削弱買主的議價能力，使替代品相形失色，並使得該機構比其競爭者更能免受到替代產品的威脅。
第三種策略是焦點市場，由於此策略是針對特定的市場採取成本領導或產品差異化的定位，因此上述的情況能夠套用在此策略上，如同前面兩種策略，此策略也有助於廠商對抗產業中的五種競爭勢力。
[1] 中譯本為《競爭策略：產業環境及競爭者分析》，天下文化出版
[2] 中譯本為《競爭優勢》（上、下冊），天下文化出版
在第一本書中，Porter提出三個重要的架構，分別是(1)帶動產業競爭的五種力量(Forces driving industry competition)—用來分析某種產業的競爭結構；(2)分析競爭對手的四個要素(The components of a competitor analysis)；(3)三種概泛的策略(Three generic strategies)類型[3]。
Porter的策略學說是從討論產業中的競爭開始發展出來的，在逐漸擴大到跨產業以及跨國競爭。
他強調，每一種產業的競爭結構都不同，此競爭結構決定了每種產業的吸引度(industry attractiveness)或平均利潤率。Porter說，綜觀各種產業，高科技產業不一定就保證有高獲利，反倒有些傳統或看似平凡的產業卻有相當驚人的利潤。不同產業之所以有不同的吸引力或獲利性，不在於其所用的技術是否先進，而是因為其競爭結構的不同。
不過，產業的吸引度不保證該產業中的廠商或企業一定可以獲利。在某一種產業裡面，每一家廠商或企業的獲利表現經常很不一樣，在很有吸引力的產業裡有經營不善、虧損連連的機構；反而在很具挑戰性、高競爭的產業裡有些機構的表現讓人刮目相看。Porter認為，其中主要的原因是廠商所採取的策略定位的優劣有所不同，然而最關鍵的地方，在於廠商在某一種產業的特殊競爭結構中，是否有找到讓他們能抗衡或降低競爭力量，而從中勝出的策略定位。有時候，企業所採取的策略不僅會決定自己的成敗，還會影響或改變產業的競爭結構 (比如若有一家廠商採取削價競爭，其他廠商也跟進時，整個產業的競爭情況便會大幅改變)，帶動產業的改變。因此，個別廠商的競爭定位(策略)與產業的競爭結構都是動態的，不是一成不變，所以事實上沒有一套放諸四海皆準的策略，也沒有恆久不變的產業競爭結構，經營者必須對此時時保持密切的觀察與深入了解，以便在所面臨的產業競爭結構中採取有效的策略定位。Porter指出，決定產業競爭規則與結構的因素，是來自產業中的五種力量。
產業競爭的五種力量
產業競爭的五種力量是Porter的策略學說的核心概念與架構，Porter開宗明義即指出：任何一個競爭策略的目標就是要讓機構在產業中為自己找到一個最佳的位置去對抗這些競爭力量，或者朝使自己有利的方向去影響這些對象。(The goal of competitive strategy for a business unit in an industry is to find a position in the industry where the company can best define itself against these competitive forces or can influence them in its favor.)因此，任何策略的分析與規劃都不能不去注意這五種競爭力量。
這五種的產業競爭力量分別來自：(1)產業中現有的競爭對手(competitors)；(2) 可能進入此產業的新廠商(potential entrants)；(3)替代性產品的壓力(pressures from substitute products)；(4)買家的議價能力(bargaining power of buyers)；(5)供應商的議價能力(bargaining power of suppliers)。
這個產業競爭的分析架構與傳統的架構最不一樣的地方，是傳統分析多半將焦點放在現有的直接競爭對手上面，然而Porter架構的分析範圍，則再加以擴大，將其他四種在產業環境中重要的活動者包含進來，使之更完備。通常我們不會想到將買主、供應商視為競爭力量的源頭，也比較容易忽略潛在的進入者與替代性產品的威脅。
Porter對策略的見解基本上是以這個產業競爭結構分析架構所發展起來的，比如為什麼他會提出三種概泛的策略，也必須放在這樣的脈絡中來理解，並可以用這個架構來檢驗。第一種策略是成本領導策略(cost leadership)，意思是使機構達到比競爭對手更低的生產成本。此種策略有助於機構對抗競爭對手，因為即使競爭對手已經喪失利潤，機構本身還有利潤；此策略也可以幫助機構抵抗買主的殺價，因為即使最厲害的買主頂多只能將價格殺到成本次低的廠商的成本水準，而無法砍到讓成本領導機構無利可圖；成本領導策略提供機構對供應商競爭的防衛，使機構有空間吸納供應商的漲價；此外，具有成本領導的機構由於其經濟規模與成本優勢的緣故，通常能夠阻擋新廠商的進入；最後，成本領導策略使得該機構比其競爭者更能免受到替代產品的威脅。
第二種策略是差異化(differentiation)，產品差異化與獨特性可以增加顧客對該產品的品牌忠誠度，降低對價格的敏感度，因此隔絕了來自競爭對手的衝擊，並提高新廠商的進入門檻；差異化所帶來的高利潤讓廠商能與供應商周旋，削弱買主的議價能力，使替代品相形失色，並使得該機構比其競爭者更能免受到替代產品的威脅。
第三種策略是焦點市場，由於此策略是針對特定的市場採取成本領導或產品差異化的定位，因此上述的情況能夠套用在此策略上，如同前面兩種策略，此策略也有助於廠商對抗產業中的五種競爭勢力。
[1] 中譯本為《競爭策略：產業環境及競爭者分析》，天下文化出版
[2] 中譯本為《競爭優勢》（上、下冊），天下文化出版
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