「健康照護組織行為」這門課當中老師會指定三種組織行為相關的理論給每位學生，我們就要針對被指定的組織行為理論自己去收集資料，整理各個理論重要的概念、假設、模式架構、優缺點、在實證研究與管理上應用，並在課堂上簡報介紹給其他同學。我最近要報告的理論叫做”Situated Learning”，這個理論或概念並不是從組織管理學界或組織心理學界在機構中或實驗室中所發展出來的，而是由一位社會人類學者Jean Lave[1]在她的田野民俗誌(ethnography)研究中所歸納提出來的，後來被廣泛運用到教育界，成為一個重要的教育理論。組織行為學界也開始借用situated learning (SL)的概念，來研究組織或組織成員的學習。
學徒制中的學習(Apprenticeship)
Jean Lave曾經在西非賴比瑞亞的傳統部落(Vai and Gola)中長期觀察裁縫師傅與學徒之間的互動，讓她發現這些學徒的裁縫技術學習並不是像我們所想像的依照正規的步驟從頭開始學起，比如先學量身、拿剪刀裁布，再學縫合。她所觀察到的反而是師傅教學徒先學簡單的縫合，先有機會接觸成品，像是去送成品給顧客，或去替師傅傳遞訊息給其他的裁縫師。學徒就在這些看似打雜的工作中，慢慢對這個行業有一個整體的瞭解，也與其他的裁縫師與學徒有機會互動；經常是其實師傅教自己學徒的東西不多，反而是學徒從與其他裁縫師與學徒的互動、交談與觀察中學到不少相關的技術。
Dr. Lave也從其他幾種行業或團體的學徒制的記載文獻中發現很類似的情況。其中一個是墨西哥猶加敦半島(Yucatán Peninsula)上馬雅部落的助產士或產婆[2](midwife)的養成。這些產婆絕大多數是一代一代傳承下來，產婆的女兒從小就耳濡目染，接觸許多與接生有關的工具，幫擔任產婆的阿嬤或媽媽清理接生相關的東西，越長大後，慢慢有機會跟著去看媽媽幫別人接生，並漸漸參與協助接生的工作。等到自己有生產經驗，對整個懷孕與產程有更實際的體驗後，參與接生的程度也越深，對接生的知識也有更豐富的瞭解，漸漸具備接生的能力；而這時阿嬤或媽媽的體力也比較差了，因此便由年輕的第二代逐漸挑起接生的重任，自然培養出新的產婆，使相關技能傳承下去[3]。
在Jean Lave與Etienne Wenger合著的”Situated Learning: Legitimate Peripheral Participation[4]”這本書中，還有提到其他三個行業或團體的學徒實例(apprenticeship)。第一個是美國海軍一艘船艦上舵手(quartermaster)的培養，雖然有專門的舵手養成學校教導基本的知識與海事詞彙給新人，但是艦上的舵手長通常比較喜歡完全沒有經驗的新人來到鑑上完全從頭學起。一位舵手的新學徒要成為一位熟練能夠獨當一面的舵手中間要經過六個階段，每一個階段必須達到熟練的地步才能進入下一個階段。新學徒一開始是瞭解船艦上的規矩與行為，然後學習操作周邊的儀器如回聲測深儀(fathometer)或望遠鏡；畫定位圖；擔任舵手的助手，在旁閱讀迴轉儀羅盤提供方位等；等相關週邊技能都有一定的程度時，就開始在資深同人的監督下擔任舵手，若有問題，資深同仁會馬上接手處理；經過日積月累的實習與參與，到真正熟練時，便可以成為一位可以獨立操舵的人員，同時成為新學徒的指導者。整個的過程大致是從一位航海與入港相關資訊的提供者到一位整合資訊的掌舵者。
另外一個有趣的實例是「匿名戒酒者協會」(Alcoholics Anonymous, AA)，這也是一個採取類似學徒制，幫助有酒癮者戒酒的互助團體。AA鼓勵每位新進會員尋找一位成功戒酒一年以上的同性資深社員擔任自己的幫助者(sponsor)，教導新進會員一一遵循該會所使用的12步驟戒酒方案(Twelve-step program)，從一位「喝酒的無酒癮者」(drinking non-alcoholic)成為一位「不喝酒的酒癮者」(non-drinking alcoholic[5])。AA幫助會員戒酒主要是透過聚會，在聚會中，資深會員會講述自己酗酒與戒酒的故事與經驗，新戒酒會員剛開始是去聆聽資深戒酒者的故事，當參與的程度愈來愈加深時，新會員也被邀請分享自己的經驗以及體驗到自己需要戒酒的原因，大家彼此鼓勵打氣，會議結束前資深會員會邀請與鼓勵新會員決志在未來24小時內克制自己不要喝酒。在AA的戒酒12步驟中，新會員在幫助者的指導下，一步一步去深化戒酒的體驗、力量與實踐。從感受自己力量的不足，到體認到需要一位全能的神的幫助並向祂承認、委託，也向曾經被自己傷害的親人朋友道歉，並透過靈性的操練(如禱告、冥想等)讓自己親近上帝，取得足夠的力量來強化自己的戒酒持續力。幫助者會視新會員的進展情況，一個階段一個階段帶領他們漸漸深入戒酒的行動與在社群中所扮演的角色。當新會員參加聚會的程度與戒酒的步驟越深入時，她們也愈能夠分享自己的經驗與故事，對AA有更多的瞭解，包括所用的語言、運作的方式、互動的文化等，並培養自己幫助別人戒酒的能力，並開始有機會擔任新會員的幫助者。在這個戒酒的學徒過程中，不僅戒酒者的喝酒行為改變了，他們的想法、自我了解、社會關係、對AA的認同也都產生改變。
這本書中最後一個行業學徒的例子，是有關一個美國超市中的肉品切割處理學徒。相較於前面四個學徒的實例，這個例子並沒有達到有效學習的境界，因為這個超市中的肉品處理學徒的實習並不被該肉品部門的主管(也就是該學徒的師傅)所真正認同，雖然表面上該位主管接受屠宰業協會的安排讓該位學徒到超市中實習，但是卻將他安排在看不到其他肉品處理人員作業的地方，從事與肉品處理不相干的工作，而沒有機會與其他人互動，工作內容也沒有隨著時間有所調整，因此實習結束時，該位學徒對超市肉品處理的知識與技術還是沒有實質的進步。
在這些例子中，有許多的差異，比如馬雅產婆與賴比瑞亞裁縫師學徒的養成是比較隨性的過程，船艦舵手與AA資深會員的進展有一定的步驟；每種行業學徒的養成時間也不一樣，產婆的養成必須二、三十年，裁縫師與船艦舵手可能得花上好幾年，AA的資深會員短則一兩年，長則好幾年；入行的條件也都不太一樣，像裁縫師有較正式的拜師或入行儀式，產婆是透過世代相傳，AA會員必須加入成為會員，船艦舵手則是參加專門的訓驗學校或招考。但是這些學徒實例也指出許多有關學習共通的現象與道理，瞭解這些背景對於理解situated learning (SL)的內涵有很大的幫助，事實上SL就是從這些實例中被歸納出來的。
Situated learning的內涵
在”Situated Learning”這本書中，Lave與Wenger用到一個重要的概念—”legitimate peripheral participation in communities of practice”來說明SL，我們可以再把這個概念分成兩個部分，其中legitimate peripheral participation是此書的副標題，另外communities of practice (行業社群)可能是Etienne Wenger[6]提出來的。
學徒從事學習的場域是某一種行業的社群(a community of practice)，行業社群不只是指該行業的技術而已，還包括裡面的人(師傅、其他學徒、上下游供應商、顧客等)、生產/服務活動、行規、互動關係、訓練程序、所用的語言與詞彙、認同感、對該行業的想法與對所處社會環境的看法。行業社群本身是會變動的，而且不同的行業社群也會與其他的行業社群有所互動。但每一種行業社群有自己的特殊的內容，形成一套獨特的學習與運作體系。
當一個新學徒進到某個行業社群中時，他必須從該社群的邊緣位置開始參與，先從事一些非核心但是必要的工作，像是一些師傅交代的瑣碎打雜事務，這些工作的共通點是都屬於該行業不可或缺的工作，但是就算新學徒沒有做好也不至於對該行業的主要任務或成果造成太大的危害。當學徒將邊緣的工作做得較熟練時，便逐漸往該行業社群的中心移動，參與較重要的工作，並從中學習，最後變成位居該行業社群中心的重要成員，充分參與該行業的運作。這種由行業社群邊緣往中心漸進參與式的學習，便是situated learning的主要內涵。
學徒在行業社群中的學習不只是向自己的師傅學習，其實最主要的學習可能是透過自己的觀察、實做、參與、向其他學徒同儕或別位師傅的請教與互動中獲得需要的技能與知識，並對該行業有更豐富的瞭解，對自己的功能與定位也逐漸有明確的輪廓。其實我覺得我們可以將SL理解成「從觀察與實做中學習」、「參與式學習」、「在職學習」、「與同儕、師傅與專家的關係學習」、「從實際社會場合中學習」與「為社會實際需要而從事的學習」。
SL與正規的機構式教育有很不一樣取向，機構的教育與學習場合要比SL正式許多，課程都是經過特殊設計的教材，而SL則大多沒有一套明確的教材，所學習的對象與媒介，就是實際的參與和行業社群相關的一切活動。機構學習所獲得的知識絕大多數是抽象、概念型的知識，而從SL中獲得的是實務與應用性的技能與知識。在教育機構中，師生之間有很明確的互動關係，老師扮演的是指導的角色，教學的功能很顯而易見；但是在SL中，師徒關係很多元化，甚至有時是相當模糊不清，沒有一套既定的模式，教學的活動很不明顯，反而是有很多的自我學習，比如AA成員從講述自己的故事中學習與反省，強化自己的戒酒行為。在學習的動機方面，教育機構中學習的動機比較傾向被動，是由指導式的教育與想要去造就人、改變人的動機所推動；在SL中，學習動機來自社群中關係的互動以及想要在行業社群有更進一步的參與感，從社群邊緣往中心移動的過程中會帶給學徒很大的滿足與培養自我的肯定。
不過要注意的是，SL不一定就是有效的學習，像前面超市中肉品區的見習學徒的例子，他的參與不被師傅所真正接受與認可，因此即使參與了，但並沒有獲得學習的正當性(legitimacy)，因此並沒有產生實質的參與和學習機會。
其他實例
我覺得SL的概念相當有意思，但並非新的東西。我們自己的經驗中可能就有不少SL的經驗。我小時候開始在教會學打桌球，是由教會青少年團契中高中的哥哥們教的，他們不是一開始就叫我桌球的基本動作，而是叫我先幫他們撿球，從練習撿球的技術開始。等撿球撿到他們滿意了，才教我讓球在球拍上連續彈跳，練習持拍的穩定，再過來是練習對著牆壁擊球，等這些都很不錯了，才開始學基本動作以及對打。當時覺得很好玩，連撿球也撿得很高興，覺得能夠一步一步像哥哥們那麼會打桌球是當時心中主要的動力。其實很多球類選手的養成也有類似的過程，比如新的籃球隊員並不是一開始就上場比賽，而事先幫正式球員服務打雜，並學習場上的各項工作，準備練習的設備等，然後再參與練習，漸漸有更多上場比賽的機會，從中累積更豐富的技巧與經驗，後來變成球隊的主將。
在醫師行業社群中，見習醫師與住院醫師的訓練過程也是比較接近SL的模式，見習醫師或新進的住院醫師先是跟著總醫師或主治醫師觀察，撰寫個案研討會的會議紀錄，幫主治醫師跑腿調病歷、看報告，或在開刀房中擔任主治醫師的助手，等對這些邊緣工作比較熟悉了，主治醫師才會漸漸放手讓住院醫師去從事病人的診治，或讓住院醫師動手為病人執刀等醫療的核心工作。在此過程中，第一年住院醫師再慢慢往第二年、第三年住院醫師、總醫師邁進，後來成為能夠獨當一面的主治醫師，在醫療社群中取得充分參與的地位。
對組織管理的啟示
SL的概念對於學習型組織有很好的啟示，SL告訴我們，學習不只是在課堂上或正式的教育訓練課程中，其實組織成員每天實際的作業中到處都有學習的機會，組織必須提供成員開放的環境與學習的方向，鼓勵他們在組織與相關行業的場境中多方學習。這當中主管與領導者扮演很重要的角色，主管必須賦予其屬員學習的機會與正當性，最具體的方法就是接納屬員，對屬員表示重視，並介紹給其他部門的同仁或主管，甚至其他機構的專家與同儕，這樣都會擴大其在行業社群中的學習網絡與社會關係，增加許多學習的機會。此外，組織必須對成員學習的階段與在行業社群中的生涯發展有一些規劃，形成一種漸進式的學習與參與模式，做為組織成員自發性學習的方向與動力。SL也強調資訊的流通在學習中扮演很重要的功能，因此在組織學習上，主管要確保組織成員所需要的行業或專業資訊能夠互相流通。如果能夠這樣做，整個機構所爆發出來的學習能量將是非常可觀的。
只是我覺得SL並非萬能，也有它的限制。比如SL對於實用技術的學習很有幫助，但是對於抽象知識與技能的學習可能就比較有限，我在想像微積分、量子物理或計量經濟學有沒有可能完全透過SL的方式去學習？目前我認為是如果新學習者如果沒有具備基礎的學理，應該是很難進入這個專業社群中去參與學習。還有，SL對某種技能的熟練很有幫助，但是對於技術或知識的創新也許就比較使不上力，因為SL基本上是一種行業社會化的過程，這個過程會強化成員對該社群的認同與熟悉，但會不會因此減弱他們對社群既有規範與成果的質疑能力，於是降低想要創新改變的動機。組織在應用SL時，必須注意這些潛在的限制，以便將SL運用到最恰當的方向與對象上面，使組織學習發揮最大的效果。
[1] Dr. Jean Lave在哈佛大學取得人類學博士學位，目前任教於柏克萊大學地理系與教育系。
[2] 我覺得在傳統社會中，midwife應該是用產婆或接生婆來形容比較貼切，因為助產士比較是現代證照制度下的稱呼。
[3] 我覺得台灣在西方醫學傳入以前，產婆的養成應該也是類似這樣的情況。
[4] Lave, J. and Wenger, E. 1991. Situated Learning: Legitimate Peripheral Participation. Cambridge: Cambridge University Press.
[5] 剛開始我一直不懂從一位喝酒的無酒癮者(drinking non-alcoholic)成為一位不喝酒的酒癮者(non-drinking alcoholic)到底是甚麼意思。後來去看AA的Twelve-step program，並瞭解AA是一個透過基督教信仰從事戒酒的團體，才逐漸體會出這句話的涵意。基本上AA相信一個酒癮者要決心戒酒，首先必須體會到自己是一位酒癮者，(這個想法是從基督教中相信人若要轉向上帝，首先必須要承認自己是一個有缺點的罪人一樣)，而且必須認知到自己是一個終身的酒癮者，隨時都有可能再被酒癮所引誘。AA認為酗酒者與戒酒者最主要的差別就在這裡，酗酒者通常不自覺有酒癮的問題，而想要戒酒者便是開始體認到自己的酒癮問題，才會想要有所改變。AA要幫助一位酗酒者的，除了是從喝酒到不喝酒的行為之外，更重要的是自我意識的改變，從不知道自己是一個酒癮者變成一個具有酒癮意識的人。體認到自己的酒癮事實並不是壞事，反而是時時警惕自己，對喝酒保持戒心的幫助。
[6] Dr. Etienne Wenger是資訊科學的博士，主修人工智慧，後來在一間教育研究機構服務，因此認識ean Lave，兩人合著”Situated Learning”這本書。現在Wenger則是開自己的教育工作室，從事研究、教學訓練與專業諮詢的工作，積極推廣learning in communities of practice的概念與實務。他的個人網頁是：http://www.ewenger.com/
2008年10月26日 星期日
淺談「全球化」(Globalization)
這篇文章是我將近三年前在自己的讀書週記中所寫的一篇文章，整理我對「全球化」的瞭解與看法。最近金融危機更讓我們看到全球化的影響，特別在將文章拿出來曝光一下。
「全球化」的意涵
這個禮拜在香港召開的世界貿易組織(WTO)會場外發生抗議團體與香港警方的流血衝突，引起國際媒體的廣泛報導。而在香港的各國貿易代表正努力協商希望達成一些共識時，美國一位國會議員揚言如果發展中國家只一味要求已開發國家讓步，而不盡一些義務時，美國國會將不承認會議的決議。
事實上這些問題都與「全球化」(globalization)有關，廣義的「全球化」是指地球上各個國家、各個地區的互動、往來已經相當頻繁且密切；由於整個世界已經形成一個「地球村」(global village)，沒有一個地方能夠不受到其它地方的影響。「全球化」可以分別從政治、經濟、文化及科技的層面去瞭解。政治的「全球化」即是國際化，消除國與國之間的壁壘，加強國與國之間的合作與互動；經濟的「全球化」則是指國際自由貿易競爭及地區產業分工；科技的「全球化」是交通運輸及傳播科技所帶來的全球密切人際及資訊的往來與交流；文化的「全球化」是上述作用所產生的各地區人民生活型態、價值觀互相影響並愈趨於一致的現象。
「全球化」的利與弊
對於「全球化」，有兩種壁壘分明的態度，一種是忠誠的倡導與支持者，另一種是堅決反對到底的抗議者。前者成員以主張市場經濟及自由貿易的國家政府、學者專家以及推動自由貿易的國際組織(如WTO)為主，標榜右派(自由市場)思想；後者則是由各國家的農民、勞工、環保或社運團體為主，有濃厚的左派(保障勞動者權益，消除不平等及階級)的價值觀。
以美國為首的西方工業(已開發)國家一向是全球化的主要推動力量，但最近這些國家內部也開始有日益強烈的反全球化情緒，其背後的原因值得我們去瞭解。
贊成「全球化」的理論認為透過自由貿易，可以使全球的資源獲得最有效率的使用，並使全世界受惠。由於每個國家都有發展特定產業的優勢條件，比如澳洲有極佳的天然條件發展畜牧業，因此可以生產品質好且低價的牛肉；台灣的人力資源及技術可以生產高品質及最便宜的電子零件或產品，那麼透過消除國家之間的貿易障礙(如關稅或國內對特定產業的保護措施)，將有助於澳洲及台灣為全世界生產及供應高質低價的牛肉及電子產品。如果各國都能就其獨特條件去發展，藉由整個世界的自由市場運作，便能達到全球最佳的產業分工狀態。
「全球化」另一個理想，就是希望透過自由貿易及市場，促進每個國家(特別是開發中國家)的經濟發展，並認為經濟發展會帶動政治民主與開放，以及社會的繁榮與安定。這是西方民主國家的主流思想，認為全球化將可建立一套共同的經濟制度與規範，使所有國家融入相同的運作體系與價值觀，在此可以解決各種衝突與歧見。
事實上全球化相當符合已開發國家的利益，理由主要有兩個：第一個是全球化使得已開發國家能夠持續取得由發展中國家所製造的低價產品，減緩這些已開發國家的通貨膨漲的問題，使其人民得以維持以高收入購買物廉價美產品的高生活品質。第二個利益是透過全球化的產業分工，擁有生產技術的已開發國家的企業能夠靈活建立其全球生產的供應鏈，或移動其生產線，取得最低的生產成本，以增加其全球競爭能力及獲利率。
對發展中國家來說，全球化的利弊關係就顯得比較錯綜複雜。從經濟發展的角度看，全球化的確是帶給發展中國家不少機會，在自由貿易及產業平等發展環境的保障下，已開發國家可以將其勞力密集的產業外移到工資低廉的發展中國家，增加這些國家的就業機會，同時在此過程中，發展中國家在某種程度上也可以獲得管理及生產的技術，提升其產業能力，奠定經濟持續發展的基礎。如果這時這些發展中國家的政府能夠制訂適當的政策使得經濟發展的利益較平均地分配給整個社會，則人民整體的生活水準便能夠得到提升。
全球化對發展中國家的負面影響，包括對這些國家較弱產業的衝擊，以及其所帶來的環境污染問題及自然資源的耗損。此外，如果在經濟發展的過程中這些國家的政府沒有適當的配套政策，結果常常是更嚴重的貧富差距、財富壟斷及社會的動盪。
我們可以從台灣很清楚地看到全球化的運作與軌跡，台灣基本上是全球化正面的實例。台灣從1970年代開始的經濟發展，就是拜全球化之賜，當時台灣是以廉價勞工及勤奮的生意人拓展外銷業務，成為全球(主要是美國)市場的加工國；後來再加上台灣優質的人力資源、持續的基礎建設、技術的研發、及公平的教育及社會政策，使得經濟發展的成效相當程度能夠均分、累積並持續發展。此外，由於台灣納入全球市場，資訊逐漸開放，與其他民主國家互動日益密切，這些因素也是將台灣的政治推向開放民主的重要力量。不過，台灣在此全球化及經濟發展的過程中也付出了工業環境污染的沉重代價、農業的萎縮、以及現在的產業外移與失業的問題。
「全球化」中的產業爭議
農業是在全球化議題中最具爭議性的問題。農業是每個國家的民生基本產業，一個國家若沒有農業的話是有相當大的風險，如果世界發生糧食危機或戰爭，隨即有斷糧的危險。此外，許多國家都有為數眾多的農民，農業是他們的生計所在；農業也是社會穩定的緩衝帶(可以吸納部分失業人口)；農地更有生態環境上的重要作用，因此各國政府多將農業視為政策性產業加以保護，即使進口的農產品比自己國內生產的農產品來得便宜，也必須設法維護一定的農業規模及生產能力，比如對進口農產品訂定關稅，或對其國內的農業生產進行補貼，使其價格低於進口的農產品，保持及競爭性。有些國家如美國甚至補助其農產品能以低價外銷至其他國家，使其大量生產的農產品能有足夠的市場及生產規模，以穩定其農產品物價，並保護其農業。但是此一補助農產品外銷政策對許多國家的農業造成巨大的打擊，導致農民的生計困難，這是為什麼世貿組織會議場外有眾多韓國農民示威抗議的原因。許多發展中國家認為已開發國家要求發展中國家開放市場，可是卻不開放自己的農產品市場，不僅加以保護，甚至還「傾銷」農產品到發展中國家，使他們原本具有優勢的農業反而岌岌可危。農業談判一直是世貿組織會場上難解的議題，儘管這次香港世貿組織部長會議達成在2013年各國農產品補貼措施必須逐步取消的原則性共識，不過具體方法及步驟都還未做細節討論，在每個國家有各自的算計的情況下，相信還有一大段路要走。
不過在抗議WTO的農民團體中，並不是訴求都一致。有些國家的農民團體(如韓國的農民)是反對農業被放入自由貿易的框架中，因為他們是農業開放政策下的受害者；另外有些發展中國家(如巴西)的農民團體則是要求真正、公平的農業品市場開放及自由貿易，以便他們的農產品能夠銷往已開發國家的市場。
示威的勞工團體與環保團體則立場比較一致且固定，他們一貫反對全球化及推動全球化自由貿易的國際組織，因為他們認為自由貿易會導致失業、勞力剝削、貧富差距的擴大，以及環境生態的加速破壞。只是這些團體大多來自已開發國家，很少是發展中國家的成員，因為對發展中國家來說，全球化或自由貿易可以帶來更多的工作及就業機會，環保、社會平等、勞力剝削都還不是他們現階段主要的關切問題。
近年來有越來越多已開發國家也開始發現自由貿易或全球化所帶給他們的負面影響。中國走經濟開放路線之後，以其大量廉價勞動人力吸引全世界企業前往設廠生產，把已開發國家中的傳統產業或勞力密集工業紛紛吸到中國，由於中國的人力太充沛且產能太大，使得這些大量產業外移的國家的失業率頓時升高。
最近美國公共電視(PBS)就有一集以”Is Wal-Mart Good for America?”為題的專題報導就在探討相關的問題。Wal-Mart以標榜提供顧客最便宜的商品，發展成目前美國最大的連鎖零售商店。它之所以能夠銷售價格最低的產品，主要的方法就是在勞力便宜的國家，特別是在中國(其銷售商品的85%是在中國製造)，生產及收購其商品，再運送到美國販售。事實上Wal-Mart與中國早已成為策略聯盟，中國政府提供相當多的優惠給Wal-Mart，並使中國成為Wal-Mart最主要的供應國。
由於Wal-Mart這個低價策略相當成功，美國其他零售業為了生存，也不得不轉向中國等生產成本低的國家採購，導致許多美國本土的製造廠商接不到訂單，不是結束營業就是關廠轉往其他國家設廠，產生許多失業的問題。這些廠商在美國有些城鎮或社區即是當地的主要經濟來源及就業機會，當這些廠商一關廠，整個社區的生活頓時陷入困境。因此美國有不少民眾對Wal-Mart很反感；也有些美國廠商控告Wal-Mart聯合中國傾銷商品到美國。也有人批評Wal-Mart除了為追求低價，將第三世界所製造的低品質商品賣到美國，其實是降低美國的生活水準，更不道德的是對待自己的基層員工非常苛刻，而且助長供應其產品的中國廠商對勞工的剝削及忽略人權的做法。Wal-Mart的解釋是Wal-Mart讓美國顧客享受到物美價廉的商品，使國內消費者獲得最大的權益；此外，也幫助中國等發展中國家的人民獲得就業機會，改善其生活。
這個月讀者文摘(Reader’s Digest)有一篇文章討論到美國科技人才培養速度遠低於幾個亞洲的國家如中國、印度、日本及韓國等。其中一個原因是美國中等學校科學教育師資差，使得年輕人對科學缺乏興趣。第二個原因是美國社會政治掌握在學法律的人手中，經濟掌握在學財經或管理的人手中，科學相對是比較邊緣的學科。第三個原因是到美國留學的外國理工學生日益減少，理工留學生是美國日後科學家的重要來源。第四個原因特別跟美國學資訊科學的學生明顯下降有關，由於印度的資訊人才多，工資便宜，且英語流利，因此美國許多資訊產業都外包給印度的資訊廠商，造成不少美國資訊系畢業的大學生反而找不到工作，資訊產業被美國年輕人認為是夕陽產業。最近微軟總裁比爾蓋茲發現在美國找不到優秀資訊人才的事態嚴重，因此密集巡迴各大學及具代表性的高中演講，鼓勵更多年輕人選讀資訊科學，效果如何尚不得而知。讀者文摘這篇文章還引用諾貝爾獎得主、現任加州理工學院院長David Baltimore的話指出，美國如果在科技輸給其他國家的話，美國人將不可能維持現在的生活水準、生活型態，甚至危及國家安全。
這個實例讓我們看到，全球化浪潮中外移的產業不一定只是傳統產業或夕陽工業，高科技產業也會外移。此外，任何產業的價值不只是經濟性的，還有社會的、文化的、甚至國家安全上的意義與功能；產業發展與外移若只考量利潤與成本的話，將會忽略掉許多其他的面向的價值，引發許多的問題。
可是，全球化事實上是促使更殘酷的全球產業競爭，絕大多數的國家及產業若不循此遊戲規則及價值觀，幾乎難以生存；未來則會有更多的國家及產業被捲入這個大競技場裡。已開發國家不見得都是贏家，勝輸很可能只是在很短的期間內就產生逆轉。
「全球化」與健康
全球化對全球人口健康的影響，也是有兩種觀點在爭論：其中一個觀點認為全球化可以帶動發展中國家的經濟發展，提升其人民生活水準，並有助於改善其健康狀態；再加上國際的交流與援助，對這些貧窮國家取得必要的醫療資源以對抗疾病也有正面效益。支持這個論點的證據包括(1)發展中國家裡每人每天生活費低於1美金的人口比例在過去20年內下降一半；(2)從第二次世界大戰之後到現在，發展中國家的平均預期壽命增加一倍，並且逐漸接近已開發國家的水準；(3)發展中地區的兒童死亡率逐漸下降；(4) 世界上住在每人每天熱量攝取低於2,200卡的國家的人口比例從1960年代的56%下降到1990年代的10%；(5)全世界的整體收入差距是在縮小；(6)民主政治逐漸擴展，在1900年，沒有一個國家實施全民投票選舉，到2000年，已經有62.5%的國家實施；(7)全球識字人口比例(特別是婦女的識字率)已大幅增加，同時，全世界各地能夠獲得電力、汽車、電視、乾淨飲用水的人口比例也多有相似的改善趨勢。
持質疑態度的觀點認為以上的結果不一定就是經貿全球化所帶來的，相反地，他們也舉出許多證據顯示全球化並無法達成如支持人士所期待的結果：(1)全球化增加地區與地區之間人際的往來與交流，也大大增加疾病傳播的風險，像HIV/AIDS、SARS及一些新興的傳染疾病；以HIV/AIDS為例，HIV/AIDS在非洲的疫情已經嚴重到不僅導致許多生命的折損，還拖垮好幾個國家的經濟及社會體系；(2)全球化造成「不健康產業」大舉進入發展中國家，如菸酒、速食、高熱量食品等，對這些國家人民的健康產生危害；(3)反而發展中國家所迫且需要的許多藥物，卻因為有專利保護，無法用他們付得起的價格取得；(4)全球化也對發展中國家的傳統醫療體系產生負面干擾，一來因為傳統療法功能喪失，但是西醫醫療的設施不足，導致醫療體系的中空；其次是因為外來資訊使得許多發展中國家的人民對醫療的期望，特別是對高科技醫療儀器的需求越來越高，導致醫療成本與費用的成長率遠超過其經濟成長率，結果大部分人民無力負擔醫療費用，被排拒在醫療服務之外；(5)在全球競爭日益激烈，國際經濟相互依存度極高，發展中國家的經濟對外界的變化變得非常敏感，這些國家的政府面臨更高的財政不確定性，因此對健康與醫療無法提出長期的全盤性政策規劃；(6)從中國1980年代開放發展經濟之後，許多證據顯示有越來越多人(特別是農村人口)反而失去就醫的保障，貧富差距逐漸擴大，健康不平等(health disparity)的情況日益顯著，這些現象都與主張全球化人士的期望背道而馳。
雖然有這些問題及對全球化的爭論，但不可否認的是全球化是一股巨大的力量，也是目前的主流趨勢，反對聲浪還不足以扭轉這股潮流。因此務實一點的想法是既然這是必走的路，如何將它導向正途，使其產生最多益處，盡可能減少其副作用。以下是我自己的一些想法：
【對國際社會來說】
1.國際共同合作防疫
2.制定國際上適用於貧窮國家的藥品及必要醫療儀器的平價措施
【對發展中國家來說】
1.制定平等的社會及財金政策，使經濟發展的成果為全民所分享
2.加強國民教育
3.注重公共衛生及相關基礎設施的改善
4.避免生態環境的過度破壞
【對台灣來說】
1.持續投資科技的研發，進行產業升級(如農業改良)，保持技術及產業優勢
2.培養人才(特別是科技及國際人才)
3.以技術協助發展中國家(包括醫療及公共衛生)，拓展國際關係
4.積極爭取參與國際合作
「全球化」的意涵
這個禮拜在香港召開的世界貿易組織(WTO)會場外發生抗議團體與香港警方的流血衝突，引起國際媒體的廣泛報導。而在香港的各國貿易代表正努力協商希望達成一些共識時，美國一位國會議員揚言如果發展中國家只一味要求已開發國家讓步，而不盡一些義務時，美國國會將不承認會議的決議。
事實上這些問題都與「全球化」(globalization)有關，廣義的「全球化」是指地球上各個國家、各個地區的互動、往來已經相當頻繁且密切；由於整個世界已經形成一個「地球村」(global village)，沒有一個地方能夠不受到其它地方的影響。「全球化」可以分別從政治、經濟、文化及科技的層面去瞭解。政治的「全球化」即是國際化，消除國與國之間的壁壘，加強國與國之間的合作與互動；經濟的「全球化」則是指國際自由貿易競爭及地區產業分工；科技的「全球化」是交通運輸及傳播科技所帶來的全球密切人際及資訊的往來與交流；文化的「全球化」是上述作用所產生的各地區人民生活型態、價值觀互相影響並愈趨於一致的現象。
「全球化」的利與弊
對於「全球化」，有兩種壁壘分明的態度，一種是忠誠的倡導與支持者，另一種是堅決反對到底的抗議者。前者成員以主張市場經濟及自由貿易的國家政府、學者專家以及推動自由貿易的國際組織(如WTO)為主，標榜右派(自由市場)思想；後者則是由各國家的農民、勞工、環保或社運團體為主，有濃厚的左派(保障勞動者權益，消除不平等及階級)的價值觀。
以美國為首的西方工業(已開發)國家一向是全球化的主要推動力量，但最近這些國家內部也開始有日益強烈的反全球化情緒，其背後的原因值得我們去瞭解。
贊成「全球化」的理論認為透過自由貿易，可以使全球的資源獲得最有效率的使用，並使全世界受惠。由於每個國家都有發展特定產業的優勢條件，比如澳洲有極佳的天然條件發展畜牧業，因此可以生產品質好且低價的牛肉；台灣的人力資源及技術可以生產高品質及最便宜的電子零件或產品，那麼透過消除國家之間的貿易障礙(如關稅或國內對特定產業的保護措施)，將有助於澳洲及台灣為全世界生產及供應高質低價的牛肉及電子產品。如果各國都能就其獨特條件去發展，藉由整個世界的自由市場運作，便能達到全球最佳的產業分工狀態。
「全球化」另一個理想，就是希望透過自由貿易及市場，促進每個國家(特別是開發中國家)的經濟發展，並認為經濟發展會帶動政治民主與開放，以及社會的繁榮與安定。這是西方民主國家的主流思想，認為全球化將可建立一套共同的經濟制度與規範，使所有國家融入相同的運作體系與價值觀，在此可以解決各種衝突與歧見。
事實上全球化相當符合已開發國家的利益，理由主要有兩個：第一個是全球化使得已開發國家能夠持續取得由發展中國家所製造的低價產品，減緩這些已開發國家的通貨膨漲的問題，使其人民得以維持以高收入購買物廉價美產品的高生活品質。第二個利益是透過全球化的產業分工，擁有生產技術的已開發國家的企業能夠靈活建立其全球生產的供應鏈，或移動其生產線，取得最低的生產成本，以增加其全球競爭能力及獲利率。
對發展中國家來說，全球化的利弊關係就顯得比較錯綜複雜。從經濟發展的角度看，全球化的確是帶給發展中國家不少機會，在自由貿易及產業平等發展環境的保障下，已開發國家可以將其勞力密集的產業外移到工資低廉的發展中國家，增加這些國家的就業機會，同時在此過程中，發展中國家在某種程度上也可以獲得管理及生產的技術，提升其產業能力，奠定經濟持續發展的基礎。如果這時這些發展中國家的政府能夠制訂適當的政策使得經濟發展的利益較平均地分配給整個社會，則人民整體的生活水準便能夠得到提升。
全球化對發展中國家的負面影響，包括對這些國家較弱產業的衝擊，以及其所帶來的環境污染問題及自然資源的耗損。此外，如果在經濟發展的過程中這些國家的政府沒有適當的配套政策，結果常常是更嚴重的貧富差距、財富壟斷及社會的動盪。
我們可以從台灣很清楚地看到全球化的運作與軌跡，台灣基本上是全球化正面的實例。台灣從1970年代開始的經濟發展，就是拜全球化之賜，當時台灣是以廉價勞工及勤奮的生意人拓展外銷業務，成為全球(主要是美國)市場的加工國；後來再加上台灣優質的人力資源、持續的基礎建設、技術的研發、及公平的教育及社會政策，使得經濟發展的成效相當程度能夠均分、累積並持續發展。此外，由於台灣納入全球市場，資訊逐漸開放，與其他民主國家互動日益密切，這些因素也是將台灣的政治推向開放民主的重要力量。不過，台灣在此全球化及經濟發展的過程中也付出了工業環境污染的沉重代價、農業的萎縮、以及現在的產業外移與失業的問題。
「全球化」中的產業爭議
農業是在全球化議題中最具爭議性的問題。農業是每個國家的民生基本產業，一個國家若沒有農業的話是有相當大的風險，如果世界發生糧食危機或戰爭，隨即有斷糧的危險。此外，許多國家都有為數眾多的農民，農業是他們的生計所在；農業也是社會穩定的緩衝帶(可以吸納部分失業人口)；農地更有生態環境上的重要作用，因此各國政府多將農業視為政策性產業加以保護，即使進口的農產品比自己國內生產的農產品來得便宜，也必須設法維護一定的農業規模及生產能力，比如對進口農產品訂定關稅，或對其國內的農業生產進行補貼，使其價格低於進口的農產品，保持及競爭性。有些國家如美國甚至補助其農產品能以低價外銷至其他國家，使其大量生產的農產品能有足夠的市場及生產規模，以穩定其農產品物價，並保護其農業。但是此一補助農產品外銷政策對許多國家的農業造成巨大的打擊，導致農民的生計困難，這是為什麼世貿組織會議場外有眾多韓國農民示威抗議的原因。許多發展中國家認為已開發國家要求發展中國家開放市場，可是卻不開放自己的農產品市場，不僅加以保護，甚至還「傾銷」農產品到發展中國家，使他們原本具有優勢的農業反而岌岌可危。農業談判一直是世貿組織會場上難解的議題，儘管這次香港世貿組織部長會議達成在2013年各國農產品補貼措施必須逐步取消的原則性共識，不過具體方法及步驟都還未做細節討論，在每個國家有各自的算計的情況下，相信還有一大段路要走。
不過在抗議WTO的農民團體中，並不是訴求都一致。有些國家的農民團體(如韓國的農民)是反對農業被放入自由貿易的框架中，因為他們是農業開放政策下的受害者；另外有些發展中國家(如巴西)的農民團體則是要求真正、公平的農業品市場開放及自由貿易，以便他們的農產品能夠銷往已開發國家的市場。
示威的勞工團體與環保團體則立場比較一致且固定，他們一貫反對全球化及推動全球化自由貿易的國際組織，因為他們認為自由貿易會導致失業、勞力剝削、貧富差距的擴大，以及環境生態的加速破壞。只是這些團體大多來自已開發國家，很少是發展中國家的成員，因為對發展中國家來說，全球化或自由貿易可以帶來更多的工作及就業機會，環保、社會平等、勞力剝削都還不是他們現階段主要的關切問題。
近年來有越來越多已開發國家也開始發現自由貿易或全球化所帶給他們的負面影響。中國走經濟開放路線之後，以其大量廉價勞動人力吸引全世界企業前往設廠生產，把已開發國家中的傳統產業或勞力密集工業紛紛吸到中國，由於中國的人力太充沛且產能太大，使得這些大量產業外移的國家的失業率頓時升高。
最近美國公共電視(PBS)就有一集以”Is Wal-Mart Good for America?”為題的專題報導就在探討相關的問題。Wal-Mart以標榜提供顧客最便宜的商品，發展成目前美國最大的連鎖零售商店。它之所以能夠銷售價格最低的產品，主要的方法就是在勞力便宜的國家，特別是在中國(其銷售商品的85%是在中國製造)，生產及收購其商品，再運送到美國販售。事實上Wal-Mart與中國早已成為策略聯盟，中國政府提供相當多的優惠給Wal-Mart，並使中國成為Wal-Mart最主要的供應國。
由於Wal-Mart這個低價策略相當成功，美國其他零售業為了生存，也不得不轉向中國等生產成本低的國家採購，導致許多美國本土的製造廠商接不到訂單，不是結束營業就是關廠轉往其他國家設廠，產生許多失業的問題。這些廠商在美國有些城鎮或社區即是當地的主要經濟來源及就業機會，當這些廠商一關廠，整個社區的生活頓時陷入困境。因此美國有不少民眾對Wal-Mart很反感；也有些美國廠商控告Wal-Mart聯合中國傾銷商品到美國。也有人批評Wal-Mart除了為追求低價，將第三世界所製造的低品質商品賣到美國，其實是降低美國的生活水準，更不道德的是對待自己的基層員工非常苛刻，而且助長供應其產品的中國廠商對勞工的剝削及忽略人權的做法。Wal-Mart的解釋是Wal-Mart讓美國顧客享受到物美價廉的商品，使國內消費者獲得最大的權益；此外，也幫助中國等發展中國家的人民獲得就業機會，改善其生活。
這個月讀者文摘(Reader’s Digest)有一篇文章討論到美國科技人才培養速度遠低於幾個亞洲的國家如中國、印度、日本及韓國等。其中一個原因是美國中等學校科學教育師資差，使得年輕人對科學缺乏興趣。第二個原因是美國社會政治掌握在學法律的人手中，經濟掌握在學財經或管理的人手中，科學相對是比較邊緣的學科。第三個原因是到美國留學的外國理工學生日益減少，理工留學生是美國日後科學家的重要來源。第四個原因特別跟美國學資訊科學的學生明顯下降有關，由於印度的資訊人才多，工資便宜，且英語流利，因此美國許多資訊產業都外包給印度的資訊廠商，造成不少美國資訊系畢業的大學生反而找不到工作，資訊產業被美國年輕人認為是夕陽產業。最近微軟總裁比爾蓋茲發現在美國找不到優秀資訊人才的事態嚴重，因此密集巡迴各大學及具代表性的高中演講，鼓勵更多年輕人選讀資訊科學，效果如何尚不得而知。讀者文摘這篇文章還引用諾貝爾獎得主、現任加州理工學院院長David Baltimore的話指出，美國如果在科技輸給其他國家的話，美國人將不可能維持現在的生活水準、生活型態，甚至危及國家安全。
這個實例讓我們看到，全球化浪潮中外移的產業不一定只是傳統產業或夕陽工業，高科技產業也會外移。此外，任何產業的價值不只是經濟性的，還有社會的、文化的、甚至國家安全上的意義與功能；產業發展與外移若只考量利潤與成本的話，將會忽略掉許多其他的面向的價值，引發許多的問題。
可是，全球化事實上是促使更殘酷的全球產業競爭，絕大多數的國家及產業若不循此遊戲規則及價值觀，幾乎難以生存；未來則會有更多的國家及產業被捲入這個大競技場裡。已開發國家不見得都是贏家，勝輸很可能只是在很短的期間內就產生逆轉。
「全球化」與健康
全球化對全球人口健康的影響，也是有兩種觀點在爭論：其中一個觀點認為全球化可以帶動發展中國家的經濟發展，提升其人民生活水準，並有助於改善其健康狀態；再加上國際的交流與援助，對這些貧窮國家取得必要的醫療資源以對抗疾病也有正面效益。支持這個論點的證據包括(1)發展中國家裡每人每天生活費低於1美金的人口比例在過去20年內下降一半；(2)從第二次世界大戰之後到現在，發展中國家的平均預期壽命增加一倍，並且逐漸接近已開發國家的水準；(3)發展中地區的兒童死亡率逐漸下降；(4) 世界上住在每人每天熱量攝取低於2,200卡的國家的人口比例從1960年代的56%下降到1990年代的10%；(5)全世界的整體收入差距是在縮小；(6)民主政治逐漸擴展，在1900年，沒有一個國家實施全民投票選舉，到2000年，已經有62.5%的國家實施；(7)全球識字人口比例(特別是婦女的識字率)已大幅增加，同時，全世界各地能夠獲得電力、汽車、電視、乾淨飲用水的人口比例也多有相似的改善趨勢。
持質疑態度的觀點認為以上的結果不一定就是經貿全球化所帶來的，相反地，他們也舉出許多證據顯示全球化並無法達成如支持人士所期待的結果：(1)全球化增加地區與地區之間人際的往來與交流，也大大增加疾病傳播的風險，像HIV/AIDS、SARS及一些新興的傳染疾病；以HIV/AIDS為例，HIV/AIDS在非洲的疫情已經嚴重到不僅導致許多生命的折損，還拖垮好幾個國家的經濟及社會體系；(2)全球化造成「不健康產業」大舉進入發展中國家，如菸酒、速食、高熱量食品等，對這些國家人民的健康產生危害；(3)反而發展中國家所迫且需要的許多藥物，卻因為有專利保護，無法用他們付得起的價格取得；(4)全球化也對發展中國家的傳統醫療體系產生負面干擾，一來因為傳統療法功能喪失，但是西醫醫療的設施不足，導致醫療體系的中空；其次是因為外來資訊使得許多發展中國家的人民對醫療的期望，特別是對高科技醫療儀器的需求越來越高，導致醫療成本與費用的成長率遠超過其經濟成長率，結果大部分人民無力負擔醫療費用，被排拒在醫療服務之外；(5)在全球競爭日益激烈，國際經濟相互依存度極高，發展中國家的經濟對外界的變化變得非常敏感，這些國家的政府面臨更高的財政不確定性，因此對健康與醫療無法提出長期的全盤性政策規劃；(6)從中國1980年代開放發展經濟之後，許多證據顯示有越來越多人(特別是農村人口)反而失去就醫的保障，貧富差距逐漸擴大，健康不平等(health disparity)的情況日益顯著，這些現象都與主張全球化人士的期望背道而馳。
雖然有這些問題及對全球化的爭論，但不可否認的是全球化是一股巨大的力量，也是目前的主流趨勢，反對聲浪還不足以扭轉這股潮流。因此務實一點的想法是既然這是必走的路，如何將它導向正途，使其產生最多益處，盡可能減少其副作用。以下是我自己的一些想法：
【對國際社會來說】
1.國際共同合作防疫
2.制定國際上適用於貧窮國家的藥品及必要醫療儀器的平價措施
【對發展中國家來說】
1.制定平等的社會及財金政策，使經濟發展的成果為全民所分享
2.加強國民教育
3.注重公共衛生及相關基礎設施的改善
4.避免生態環境的過度破壞
【對台灣來說】
1.持續投資科技的研發，進行產業升級(如農業改良)，保持技術及產業優勢
2.培養人才(特別是科技及國際人才)
3.以技術協助發展中國家(包括醫療及公共衛生)，拓展國際關係
4.積極爭取參與國際合作
2008年10月19日 星期日
健康照護措施的效率評估方式
較精確來說，效率可以分為三種，分別是分配的效率(allocative efficiency)、生產的效率(production efficiency)與技術的效率(technical efficiency)。分配效率是指運用某種程度或數量的資源，去達成最有價值的產出組合。因此，分配效率所著重的是在資源一定的情況下結果的最佳化。
生產效率與技術效率是指運用最少的投入組合去達到一定產量的程度，所著重的是在結果一定的情況下，資源投入的最少化。不過，生產效率與技術效率不同的地方，在於生產效率講求採用成本最低的方式去達成目標，而技術效率則強調透過最少的投入數量，去達成生產的目標。
這三個效率的概念不完全相同，達成技術效率不必然就達成生產效率，因為某種資源最少量的投入不一定是成本最低的投入組合。同時，生產效率不必然是分配效率，因為即使透過最高生產效率所取得的產出有可能不是最有價值的產出組合。不過，分配效率必然有生產效率，生產效率必然有技術效率。也就是說，技術效率是生產效率的基礎，而生產效率是分配效率的基礎。
在探討與比較健康方案的效率時，有三種常用的方法，分別是成本利益分析(cost-benefit analysis, CBA)、成本效果分析(cost-effectiveness analysis, CEA)與成本效用分析(cost-utility analysis, CUA)。
這三種分析方法中，CBA是最容易瞭解的，其主要目的，是要去了解哪一個方案在同樣的成本下，可以產生最高價值的健康效果。因此CBA所要追求的是分配效率。CBA將健康方案的資源投入與健康效果產出都用金錢的單位去加以衡量，然後用健康價值與資源投入成本的比值做為主要的指標，來比較不同方案的效率。這個指標可以用Benefit/Cost來表示，某一個方案值得執行的基本條件是Benefit/Cost > 1，代表該方案所帶來的健康利益超過其所使用的成本。如果我們要比較兩個(或兩個以上)的方案，以決定要採用哪一個方案時，那就要各自計算這兩個方案的Benefit/Cost，選擇比值較大或最大的方案，因為該方案在同樣的成本投入下，可以產生較高或最高的健康價值。
CEA的主要功能，不是在單獨決定某個方案是否值得執行，而是在與原有的方案比較之下，某種新方案所產生的效果與成本之間的關係。CEA衡量方案成本的單位同樣是金錢的單位，但是衡量方案所產生的健康成效則是以該方案所要達成的目標的自然衡量單位，像是：獲得服務的人次、戒菸人數、降低的血壓等等。因此，CEA只能用來比較同一性質的健康方案，比如比較不同的戒菸方案、不同的血壓控制宣導方案、不同的盲腸炎手術、不同的肝癌化療藥物等。CEA所用的指標稱為Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER)，假如我們有新舊兩種方案要比較：
ICER=(Cost新-Cost舊)/(Outcome新-Outcome舊)
舉例來說，如果原本有一種戒菸方案，成本是30,000元，可以讓8個人成功戒菸；現在有一種新的戒菸方案可以讓更多人(10個人)成功戒菸，但是成本是50,000元，這個新方案是否值得採用？我們可以去計算這個新方案的ICER=(50,000-30,000)/(10-8)=10,000，意思是說，相對於方案B而言，方案A每多讓一個人成功戒菸的成本是10,000元。ICER就像是經濟學中的邊際成本概念，每多出一分的效果時必須多花的成本。這個指標可以幫助我們了解所多花的成本是否有足夠的價值，間接提供給資源配置決策者參考的資訊。如果我們同時有兩種以上的新方案都可行，所產生的效果也都很理想，這時CEA可以用來幫助決策者從中選擇一個最佳的方案，也就是ICER較低的方案，因為同樣在多產生一份健康效果的前提下，這個方案所需額外投入的成本較少。由此可見，CEA所根據的是生產效率的原則。
CUA是CEA的延伸，也就是將各個方案所產生的健康結果都用「調整品質後存活人年」(quality-adjusted life year, QALY)來衡量，讓不同性質的方案之間可以做比較。比如，我們可以根據對不同年齡層的人戒菸之後所能延長的生命的實證研究結果，將某個戒菸方案所產生的戒菸人數換算成存活人年。不過，因為不同年齡層的人每多存活一年的品質與價值並不一樣，因此必須加以校正，以便取得較客觀的基準，使得這些數值可以被加總起來與進行比較。
在CUA中，ICER的數值所代表的是相較於原有的方案，新方案每增加一個QALY所需額外的成本。CUA可以用來進行跨性質、跨部門的方案的比較。比如我們可以比較某種新的心血管手術技術與某種新的治療心血管疾病的藥物的ICER，甚至可以比較某種新的健康飲食教育方案與某種癌症篩檢方案的ICER。政府或衛生健康主管機關可以根據這些資訊，將有限的資源優先分配給使用最少成本卻能產生同樣額外健康效果的方案。
生產效率與技術效率是指運用最少的投入組合去達到一定產量的程度，所著重的是在結果一定的情況下，資源投入的最少化。不過，生產效率與技術效率不同的地方，在於生產效率講求採用成本最低的方式去達成目標，而技術效率則強調透過最少的投入數量，去達成生產的目標。
這三個效率的概念不完全相同，達成技術效率不必然就達成生產效率，因為某種資源最少量的投入不一定是成本最低的投入組合。同時，生產效率不必然是分配效率，因為即使透過最高生產效率所取得的產出有可能不是最有價值的產出組合。不過，分配效率必然有生產效率，生產效率必然有技術效率。也就是說，技術效率是生產效率的基礎，而生產效率是分配效率的基礎。
在探討與比較健康方案的效率時，有三種常用的方法，分別是成本利益分析(cost-benefit analysis, CBA)、成本效果分析(cost-effectiveness analysis, CEA)與成本效用分析(cost-utility analysis, CUA)。
這三種分析方法中，CBA是最容易瞭解的，其主要目的，是要去了解哪一個方案在同樣的成本下，可以產生最高價值的健康效果。因此CBA所要追求的是分配效率。CBA將健康方案的資源投入與健康效果產出都用金錢的單位去加以衡量，然後用健康價值與資源投入成本的比值做為主要的指標，來比較不同方案的效率。這個指標可以用Benefit/Cost來表示，某一個方案值得執行的基本條件是Benefit/Cost > 1，代表該方案所帶來的健康利益超過其所使用的成本。如果我們要比較兩個(或兩個以上)的方案，以決定要採用哪一個方案時，那就要各自計算這兩個方案的Benefit/Cost，選擇比值較大或最大的方案，因為該方案在同樣的成本投入下，可以產生較高或最高的健康價值。
CEA的主要功能，不是在單獨決定某個方案是否值得執行，而是在與原有的方案比較之下，某種新方案所產生的效果與成本之間的關係。CEA衡量方案成本的單位同樣是金錢的單位，但是衡量方案所產生的健康成效則是以該方案所要達成的目標的自然衡量單位，像是：獲得服務的人次、戒菸人數、降低的血壓等等。因此，CEA只能用來比較同一性質的健康方案，比如比較不同的戒菸方案、不同的血壓控制宣導方案、不同的盲腸炎手術、不同的肝癌化療藥物等。CEA所用的指標稱為Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER)，假如我們有新舊兩種方案要比較：
ICER=(Cost新-Cost舊)/(Outcome新-Outcome舊)
舉例來說，如果原本有一種戒菸方案，成本是30,000元，可以讓8個人成功戒菸；現在有一種新的戒菸方案可以讓更多人(10個人)成功戒菸，但是成本是50,000元，這個新方案是否值得採用？我們可以去計算這個新方案的ICER=(50,000-30,000)/(10-8)=10,000，意思是說，相對於方案B而言，方案A每多讓一個人成功戒菸的成本是10,000元。ICER就像是經濟學中的邊際成本概念，每多出一分的效果時必須多花的成本。這個指標可以幫助我們了解所多花的成本是否有足夠的價值，間接提供給資源配置決策者參考的資訊。如果我們同時有兩種以上的新方案都可行，所產生的效果也都很理想，這時CEA可以用來幫助決策者從中選擇一個最佳的方案，也就是ICER較低的方案，因為同樣在多產生一份健康效果的前提下，這個方案所需額外投入的成本較少。由此可見，CEA所根據的是生產效率的原則。
CUA是CEA的延伸，也就是將各個方案所產生的健康結果都用「調整品質後存活人年」(quality-adjusted life year, QALY)來衡量，讓不同性質的方案之間可以做比較。比如，我們可以根據對不同年齡層的人戒菸之後所能延長的生命的實證研究結果，將某個戒菸方案所產生的戒菸人數換算成存活人年。不過，因為不同年齡層的人每多存活一年的品質與價值並不一樣，因此必須加以校正，以便取得較客觀的基準，使得這些數值可以被加總起來與進行比較。
在CUA中，ICER的數值所代表的是相較於原有的方案，新方案每增加一個QALY所需額外的成本。CUA可以用來進行跨性質、跨部門的方案的比較。比如我們可以比較某種新的心血管手術技術與某種新的治療心血管疾病的藥物的ICER，甚至可以比較某種新的健康飲食教育方案與某種癌症篩檢方案的ICER。政府或衛生健康主管機關可以根據這些資訊，將有限的資源優先分配給使用最少成本卻能產生同樣額外健康效果的方案。
用自然實驗研究勞工職業傷害保險的道德危害
道德危害(moral hazard)是在描述當一個人暴露在風險中與否，會影響其產生不同行為的現象。比如有兩個不同的社會，一個社會對作奸犯科的人一定繩之以法，讓這些壞人付出足夠的代價；另一個社會則是放縱這些犯罪事實的存在，不去追究作奸犯科的人的責任；那我們可以預期處於這兩個社會中的居民會有不同的行為取向。在第一個社會中的人安份守己的可能性比較大，在後一個社會的人比較可能肆無忌憚去做出對自己有利，卻對別人不利的舉動。
在保險經濟學中，道德危害是保險的一個副作用，也是當中一個重要的議題。由於加入健康保險之後，被保險人的就醫風險大大降低了，健康照顧服務的消費者對服務價格的敏感性大幅降低，也就是價格的需求彈性變低，同時也大大降低消費者接受健康照護服務所需付的實質價格，這也提高了消費者對健康照護服務的需求，導致一些不必要的醫療使用與浪費。因此道德危害的意思就是由於保險導致實質價格下降，而引發健康照護消費增加的現象或程度。
保險中另一個會引發道德危害的機制是給付範圍或內容的增加，因為給付內容增加等於降低被保險人的風險並提高其使用給付的誘因。假設我加入一個商業保險公司的住院醫療保險，當保險將每天住院給付從1000元提高到1500元時，我很可能在同樣的病情下，延長我的住院日數。
由於道德危害是一種人的行為與社會經濟制度互動下所產生的現象，因此要去進行道德危害的實證研究並不容易，因為干擾因素很多。就我所知至目前為止，只有一個採用隨機控制實驗(randomized control trial, RCT)的方式去研究健康保險有關的道德危害。這是由美國著名的研究機構RAND在1974年底到1977年初，在美國6個地區進行的大規模健保實驗。研究人員將參與實驗的家庭隨機分配到5組，分別提供不同的成本分擔措施：(1)不需部分負擔、(2)25%部分負擔、(3)50%部分負擔、(4)95%部分負擔以及(5)自負額，但各組的病人一年內的總自行支付費用有1,000美元上限，超過時病人不須再自掏腰包。這個研究主要在找出健康保險中，不同的成本分擔方式對病人就醫的情形及花費是否有影響。研究發現，成本分擔(部分負擔)對就醫使用確實有影響；部分負擔若從0%加重至95%，醫療花費下降30%。由於這樣的研究難度高，費用非常大，因此它是美國至目前為止唯一的健保利用情形RCT實驗，所以即使已經事隔30年，仍然有很重要的參考價值。
最近我讀到一篇採用自然實驗的方式去探討勞工職業傷害保險的道德危害的研究[1]，在這裡的自然實驗並非由研究人員主動設計與執行，而是由於政策的實施對不同對象所產生不同的作用，所形成的一個類似實驗的情境。
這篇研究的自然實驗來自肯塔基州與密西根州分別在1980年與1982年調高勞工職業傷害保險補償金額上限的措施，基本上這兩州的職業傷害勞工無法工作期間的薪資補償金是原薪資的66.66%，因此此一調高補償金額上限的政策只對薪資在某一個程度以上的職業傷害勞工才有實質增加補償金額的作用，對薪資未達該水準的職業傷害勞工並沒有產生給付實質的改變。也就是說，調高補償金額上限的措施，對這兩州收入較高的職業傷害勞工產生額外的誘因，使他們想要申請比以前更長的職業傷害補償期。由於此一特殊政策機制，給了研究人員相當理想的研究/比較對象與場合，研究人員可以比較這兩組不同收入水準的職業傷害勞工，在此勞工職業傷害保險政策改變前後，申請職業傷害補償期間(也就是無法工作期間)是否有顯著的差別。這個研究方法的研究設計圖形[2]如下：
ID(high)...........X.............ID(high)
ID(low).............................ID(low)
這裡，ID是指職業傷害補償期間(injury duration)，IDhigh是高收入組的申請職業傷害期間，IDlow是低收入組的申請職業傷害期間。由於這個政策的改變只對高收入組的職業傷害勞工有實質作用，因此此自然實驗的介入措施X只發生在這群高收入組的職業傷害勞工(實驗組)，而低收入組的職業傷害勞工就成為研究的對照組。不過我們要注意，這篇研究並非採取panel study的方式，因為不一定每一位職業傷害勞工在這兩個階段(政策改變前後)都剛好發生並申請過職業傷害補償，所以這篇文章的計量分析模式是pooled independent cross sections across time，意思是將所有曾經在這兩個階段申請職業傷害補償的獨立個案都攤在一起做分析比較。但是因為在這個研究中，實驗組與對照組並非透過隨機分配所形成的，而且高收入(或低收入)組的職業傷害勞工組在措施前後也不是同一群人，因此職業傷害補償的申請時間前後如果不一樣的話，可能不僅是受到政策改變的影響而已，還可能會受到勞工本身(如年齡、婚姻狀態)、職業種類與職業傷害因素(如種類與程度)的影響，所以這些因素必須加以控制，才能客觀看出政策改變的作用。此研究的計量迴歸分析模式如下：
Ln(ID) = β1After + β2High + β3(After x High) + β4Labor + β5Industry + β6Injury + ε
這裡：
ID是每一個職業傷害個案所申請的補償期長短，以週為單位，並用自然對數(ln)加以轉換，以降低少數超長期間所產生的分布扭曲情況，使分布較接近常態分布。
After是指該職業傷害案件是否發生在政策改變之後，若是則為1，否則為0
High是指該職業傷害個案件收入是否在某種程度以上，若是則為1，否則為0
Labor包括某個職業傷害勞工的年齡、性別、婚姻狀態等變數
Industry包括某個職業傷害所屬的產業別是製造業還是營建業
Injury包括該職業傷害案件的傷害種類、住院日數與就醫費用(衡量職災的傷害程度)
為簡單理解起見，我們可以先注意公式中的前三項：
Ln(ID) = β1After + β2High + β3(After x High)
= β1After + (β2 + β3After) x High
此公式中各個係數(β1~β3)的關係與意義如下：
β1=政策改變前後職業傷害ln(ID)平均值的改變
β2=高收入組與低收入組職業傷害個案ln(ID)平均值的差別
β3=政策改變前後高收入組職業傷害個案ln(ID)平均值的改變 ̶ 政策改變前後低收入組職業傷害個案ln(ID)平均值的改變，也就是高低收入組職業傷害ln(ID)平均值改變程度的差別(difference in differences)，或相對的改變程度。β3是這個公式中我們最感興趣且最主要的係數，因為它最能夠反應出政策改變對高收入組個案ln(ID)的影響程度。
這個研究果真發現在這兩州，相較於低收入組職業傷害個案，高收入組在政策改變後的職業傷害申請補償期間有很顯著的增加，而低收入組所申請的職業傷害申請補償期在政策改變前後並沒有明顯的差別。這告訴我們在勞工職業傷害保險中確實有道德危害的現象存在。不過，作者特別強調，這個發現不表示此現象就必然對整體社會福利造成損害，如果職業傷害勞工可以因此獲得更充分的修養，因此復原得更加完全，因而有更大的生產力，那其實對整體的社會福利反而可以有所提升。但是因為研究資料中缺乏職業傷害勞工回到工作時的健康情形資料與其後來生產力的資料，於是研究人員無法對此做進一步的探討。
我覺得這篇文章提供了一個很好的研究案例，用自然實驗去探討一個複雜、不容易釐清的問題。這裡所用的研究架構與方法很適合用來分析政策衝擊(policy impact)、臨床方案或管理措施的成效。但是要進行這樣的研究，研究人員必須對政策的改變與內容有很高的敏感度與深刻的了解，才能妥善用在合適的研究議題上面。雖然經常這種機會也是可遇不可求，不過對於敏感度較高且對政策內容瞭解比較深入的研究人員來說，總是比其他的研究人員更能夠巧妙的加以運用，來探討所關心的議題。
[1] Bruce, D. M., Viscusi, W. K., and Durbin, D. L. 1995. Workers’ compensation and injury duration: Evidence from a natural experiment. The American Economic Review, 85(3): 322-340.
[2] 學者通常稱此種研究設計為Nonequivalent control group design
2008年10月12日 星期日
全球金融危機的省思
最近的全球性金融危機的震撼程度與範圍實在是遠超過一般人所能想像的，不僅全球金融中心華爾街所在的紐約有數萬人因此失業，美國股市面臨幾十年來最大的下挫，幾千哩外的冰島幾乎要宣告國家破產，亞洲、歐洲的股市也是嚴重下滑，無一倖免，許多以金融產業為主要經濟支撐的國家也是”挫在等”。時代雜誌(Time Magazine)網站有一篇文章” Behind the Global Markets' Meltdown[1]”寫到，這次的金融危機讓我們看到全球化的規模與限制(..revealed the scale and limitations of globalization)。我覺得除此之外，這次的事件其實也讓我們見識到全球化的迷思與脆弱[2]。
這次金融危機的源頭是美國次級房屋貸款(subprime mortgage)的泡沫化與泛濫，次級房貸是一種比較寬鬆的房屋貸款，讓原本信用程度未達到貸款條件的房屋購買人可以貸款，但因為對房貸銀行來說，這樣的貸款風險較高，因此次級房貸的利息也比正規的房貸高出許多。次級房貸帶來許多的好處，讓原本沒有能力買房子的人可以貸款買房子，也刺激了房屋的買氣，帶動經濟的繁榮，對貸款的銀行來說，次級房貸開創了嶄新的業務，又有較高的利息收入，真可以說是皆大歡喜，因此吸引越來越多的銀行投入這塊市場大餅。不僅如此，這些投資銀行不只獨樂樂，也與眾樂樂，巧妙地將這些次級房貸的債權，包裝成一個個誘人衍生性金融商品(derivatives)，賣給其他投資人或機構，再從中賺取費用。由於這些衍生性商品都有比一般金融商品更高的利潤，吸引力很大，而且通常賣方都有提供無條件買回的附帶條件，因此投資人或機構也就暫時不顧其風險，甚至再層層轉賣出去。
問題在於，次級房貸的鬆散結構，給了有心人貪心的機會，造成房價的炒作，有些人發現中間有利可圖，因此就大量去借款來買房子，再用較高的價格賣出，賺取差價。次級房貸後來有一大部分都是屬於這類的投資性購屋，在經濟景氣不錯的時候，這的確是聰明的投資途徑，但是當經濟出現衰退時，加上房屋蓋得太多，供過於求，於是房價下跌，購屋投資就變成賠錢生意。這時這些購屋投資人賣房子賠錢，不賣卻付不出高額的利息，因此被套牢，問題就爆發出來了，次級房貸債權衍生商品的持有人收不到利息，紛紛要求當初賣這些商品的投資銀行買回，有些投資銀行因為這部分的業務所佔比重過大，在這種情況下，便出現資金不足，像有158年歷史的雷曼兄弟投資銀行就因此宣布破產，AIG保險公司出現資產危機。
由於金融的全球化，以及全球各地的主要金融公司大多有在華爾街或紐約設立分處，基於好處大家共享，因此大多國際金融機構均有投入次級房貸或相關的衍生性商品的業務，當次級房貸泡沫一爆發，就如滾雪球般掀起金融危機的連鎖效應，這些當初共享好處的金融機構當然不可避免地就要被拖下水，同擔苦難。
現在看來這個金融危機已經演變成全球經濟巨大的衝擊與衰退，這是比較可怕且影響層面比較大的問題，使得加入全球化經濟運作的每一個國家人民都遭殃，無法置身事外。各國的投資人當然是首當其衝，受到股市重挫直接的衝擊，此外，銀行的存款人也有潛在的風險，即使是將錢放在床底下的市井小民也可能得擔心這波衝擊所可能帶來的失業與經濟蕭條，以及政府用人民所繳的稅金去救災。對這些人來說，金融商品熱賣時他們沒有得到任何一點好處，現在出紕漏了卻要花他們的稅金去補洞。像美國國會通過用7000億(700 billion)美元基金去援助搖搖欲墜的金融體系，就是人民辛苦的血汗錢，因此美國媒體用「Main Street (市井大街)援救Wall Street(華爾街)」來形容。
為什麼金融危機會演變成經濟危機？以及為什麼美國政府祭出7000億金融救援基金之後，金融市場與股市似乎一點都不領情，還是波動不已且跌跌不休？而且還變成金融海嘯，波及全球造成各國股市慘黑？上述Time Magazine網站上的那篇文章所提出相當不錯的回答，它指出原本金融運作的基礎是信任(trust)，結果這次事件將信任的基礎摧毀殆盡，而由恐懼(fear)加以取代。存款人害怕銀行存款的安全；各個銀行的壞帳到底情況如何也使得銀行之間也對彼此的放款心存懷疑；甚至各國的官員、中央銀行與立法機關也在擔心沒有適當的方法可以對付這次的危機。
由於缺乏信任，銀行越不敢貸款給公司與家庭，汽車與房屋貸款會更不容易取得，因此民眾的消費與投資與企業的投資也會更趨保守，引發產品的減產與失業，導致整體經濟活動的蕭條。這是為什麼金融問題引發經濟危機的機制，也是使得投資人與民眾對未來經濟沒有信心的原因，直接反映出來的就是投資人對股市投資的悲觀心理，這些力量互相累積加成起來，便足以使股市大跌[3]。
這裡讓我們看到經濟運作其實是靠期待心理，經濟供需原理的需求直接受到消費者心理層面的影響，供給則是由對需求的預估所導引的。當消費大眾心理上很想要某樣東西，該樣東西的價格就很高，反之，當消費者不想要時，那樣東西就一文不值。次級房貸債權的衍生性商品也是如此，在時機好時，大家搶著要買賣，價格被不合理地放大，當問題出現時，就成為燙手山竽，避之唯恐不及，價格一落千丈。當初賣出的金融機構此時要用大筆資金收回不值錢的商品，資產當然吃不消。
為什麼美國的金融與經濟問題會造成全球性的經濟危機，我的朋友Tony用與台灣比較貼近的角度來描述：「至於美國經濟運轉凍結如何影響到台灣則很好解釋；不管現在經濟多發達，中國還是個貨品輸出國，整體國民的經濟力還不足以達到是消費國的程度。而其貨物輸入消費最大的國家是美國。台商的投資都是為了中國外銷到美國，而台灣的內需也不足以全部吞下台灣製造的產品來維持台灣的經濟成長。所以美國人沒辦法再繼續花錢，頭兩個倒霉的是中國和日本，而台灣不跟着倒霉才怪。所以台灣第四季的經濟成長預測已經在全面下修，這就是跟國際接軌免不了的風險。大家同甘共苦吧。」過去幾十年美國因為其巨大的消費能力使其扮演全球經濟火車頭的角色，目前也看不出來有哪一個其他的國家可以取代。因此如果大家對美國經濟存悲觀的看法，世界的經濟應該是暫時好不起來的。
台灣後續的經濟面所受到的影響雖然是免不了的，但因為政府對金融管制比較嚴格，因此金融面到目前看來所受到華爾街金融危機的衝擊似乎還不算嚴重，至少沒有像冰島或南韓金融由於深度的金融全球化而首當其衝。我在想還好十多年前政府所倡導的亞太營運中心政策沒有成功，否則這次台灣可能就要榮登金融危機國家之榜。
因為這次次級房貸所引發金融危機，也引起美國與國際政界與學界在辯論到底金融體系是否應該要進一步加以規範。美國這次大選總統辯論中，歐巴馬歸咎這波金融危機就是因為布希政府放任金融市場不合理擴張，未採取必要的管制措施所造成的。不過我倒是覺得冰凍三尺，非一日之寒，這個問題應該不能全部歸罪於布希政府，而是大部分美國人所崇尚的自由開放，不喜歡政府干涉的這種意識形態。最近法國總統沙柯吉(Nicolas Sarkozy)批評全世界在柏林圍牆倒塌之後，過於迷信一種建立在冷戰結束後心態上的「安葛魯撒克森式的資本主義」(Anglo-Saxon[4] Capitalism)，我覺得也蠻貼切的。他說這次的危機代表一種世界觀的終結，這種世界觀是建立在柏林圍牆倒塌與冷戰結束之後，對自由與繁榮(無限制)的夢想上。他主張未來全球應該共同追求資本主義的「新平衡」(new balance)，也就是市場機能與政府功能平衡共存的資本主義。
我去年在修健康照護機構的財務管理專題時，聽到很多美國醫院常用的融資方法，其中包括各種金融衍生商品，當時真讓我眼花撩亂。回想台灣的情形，醫院要融資，似乎就只有向銀行貸款，有多餘的錢，大多也是存銀行或購買政府公債，賺一些利息。現在想起來，財務管裡還是保守一點比較妥當，正當的保值是需要的，但不要過於貪心，否則不是大好，就是大壞。政府有必要扮演公正的監督與守門人的角色，讓金融市場在合理的範圍內運作，靠制度規範一些人性的貪婪，但也要尊重市場的機制，才不會完全壓抑投資、創新、工作與努力的動機。
可以想見的是，經過此次的金融危機，美國與世界的金融體系應該會有所不同，在這點上，我的朋友Tony對美國政府與金融運作的互動有一些深刻的觀察：「(美國在)1930年代的經濟大蕭條學到教訓：政府如果堅持市場自由不加干預，結果就可能是整個金融垮掉，造成全國超過四分之一的人失業。經濟恐慌的時期，羅斯福推行新政(New Deal)，也就是由政府推動地方建設，政府當僱主來找失業的人工作，先由政府發薪水給僱工。人有工作就會消費和儲蓄，金融就會流動起來，慢慢地讓私人金融企業站穩腳。但美國政府面對這次信用貸款危機所採取的行動和新政不同，是聯邦政府直接涉入金融市場，這其實是社會主義國家的做法，違反以前美國自由經濟、政府作最小干預的原則。這跟共產主義垮臺一樣是歷史大事。那些原本實施共產主義的國家，現在幾乎都在培養自己的資本市場。而美國這個本來是資本主義的典範，竟然自己演變到幾乎要變成是社會主義國家。」
此外，我覺得我們有必要重新省思全球化的腳步。最近馬英九政府大力主張市場開放與自由貿易，而且他所指的主要是對中國開放，從這次美國的金融危機為鏡，不免讓人更加擔憂過度向中國開放以及與中國市場結合的可能副作用。最近的毒奶粉事件便是一種民生食品版的全球化危機，而2003年的SARS則可以看成是衛生健康版的全球化危機。我覺得中國的金融潛在問題更多，人性的貪婪程度絕不會比美國的情況低，且中國政府處理與控制相關危機的經驗與能力也更讓人懷疑。當中國的金融與經濟市場繼續自由化，台灣與之結合得太深的話，當其金融一出現問題，台灣一定首當其衝。在推動市場開放與自由貿易時，政府必須有妥善的規劃與管制，適度分散風險，不要將所有蘋果都放在同一個籃子裡。最近冰島的處境就是因為將整個國家的前途都押在金融上面，使其對全球的金融危機毫無招架之力。台灣國內一定要保有相當程度的金融與產業自主性，做為全球波動的緩衝實力。
這次的金融危機也印證一個危機管理的道理，那就是危機真正源頭通常不是來自外部，而是來自內部。將近一年前我讀美國前聯邦準備銀行(美國的中央銀行)理事會主席葛林斯潘(Alan Greenspan)的自傳，書中有一段很樂觀的話說：「過去數十年來，美國經濟對於衝擊已經越來越有韌性。解除管制的金融市場、高度彈性的勞動市場，以及最近在資訊科技上的重大進步等，以經強化我們吸收衝擊並復甦的能力。」他所指的是美國金融體系吸收911事件所造成的經濟衝擊的力量。可是很諷刺的是，美國經濟在911外來恐怖攻擊之中屹立不搖，卻在這次自己國內的金融界所捅出的簍子中灰頭土臉。這次美國不是栽在被形容為萬惡不赦、作惡多端的恐怖份子，而是栽在美國人最自豪的自由金融市場與幾年前令人羨慕的榮景。果真，最危險的地方是最安全的，最安全的地方反而是最危險的。警覺、危機感、用心注意各個環節，還是保持安穩的不變法則。
[1] 連結http://www.time.com/time/business/article/0,8599,1848511,00.html
[2] 由此看來，美國前聯準會主席葛林斯潘的理論開始受到嚴重的挑戰。他認為Greenspan認為現代的全球經濟已經緊密結合，雖然有痛苦的一面，但大體上正面貢獻是比副作用來得大，透過全球化經濟這個機制，使得許多國家從貧窮中走出來，改善成萬上億人民的生活；同時因為全球經濟活動已密不可分，形成命運共同體的連結感，並且全球資金更方便流動及互相支援，無形中保障了各個經濟體中經濟與金融的穩定度。
[3] 不過我也在懷疑除了消費大眾對經濟的預期心理之外，股市運作多少還是會受到一些大額投資人的影響與操作，有可能其中一部分的動盪是人為操控的結果。比如有些大投資人故意在此節骨眼拋售股票，使股市重跌，然後再低價大量買進股票，待未來股市上揚再售出，賺取利益。
[4] Anglo-Saxon是指英國人所屬的民族。我覺得沙柯吉有點用Anglo-Saxon Capitalism在嘲諷以英國與美國為代表或主導的資本主義意識形態。目前西方的資本主義思想主要是由英國經濟學家奠定，後來再由美國的經濟學家所繼續發展。
這次金融危機的源頭是美國次級房屋貸款(subprime mortgage)的泡沫化與泛濫，次級房貸是一種比較寬鬆的房屋貸款，讓原本信用程度未達到貸款條件的房屋購買人可以貸款，但因為對房貸銀行來說，這樣的貸款風險較高，因此次級房貸的利息也比正規的房貸高出許多。次級房貸帶來許多的好處，讓原本沒有能力買房子的人可以貸款買房子，也刺激了房屋的買氣，帶動經濟的繁榮，對貸款的銀行來說，次級房貸開創了嶄新的業務，又有較高的利息收入，真可以說是皆大歡喜，因此吸引越來越多的銀行投入這塊市場大餅。不僅如此，這些投資銀行不只獨樂樂，也與眾樂樂，巧妙地將這些次級房貸的債權，包裝成一個個誘人衍生性金融商品(derivatives)，賣給其他投資人或機構，再從中賺取費用。由於這些衍生性商品都有比一般金融商品更高的利潤，吸引力很大，而且通常賣方都有提供無條件買回的附帶條件，因此投資人或機構也就暫時不顧其風險，甚至再層層轉賣出去。
問題在於，次級房貸的鬆散結構，給了有心人貪心的機會，造成房價的炒作，有些人發現中間有利可圖，因此就大量去借款來買房子，再用較高的價格賣出，賺取差價。次級房貸後來有一大部分都是屬於這類的投資性購屋，在經濟景氣不錯的時候，這的確是聰明的投資途徑，但是當經濟出現衰退時，加上房屋蓋得太多，供過於求，於是房價下跌，購屋投資就變成賠錢生意。這時這些購屋投資人賣房子賠錢，不賣卻付不出高額的利息，因此被套牢，問題就爆發出來了，次級房貸債權衍生商品的持有人收不到利息，紛紛要求當初賣這些商品的投資銀行買回，有些投資銀行因為這部分的業務所佔比重過大，在這種情況下，便出現資金不足，像有158年歷史的雷曼兄弟投資銀行就因此宣布破產，AIG保險公司出現資產危機。
由於金融的全球化，以及全球各地的主要金融公司大多有在華爾街或紐約設立分處，基於好處大家共享，因此大多國際金融機構均有投入次級房貸或相關的衍生性商品的業務，當次級房貸泡沫一爆發，就如滾雪球般掀起金融危機的連鎖效應，這些當初共享好處的金融機構當然不可避免地就要被拖下水，同擔苦難。
現在看來這個金融危機已經演變成全球經濟巨大的衝擊與衰退，這是比較可怕且影響層面比較大的問題，使得加入全球化經濟運作的每一個國家人民都遭殃，無法置身事外。各國的投資人當然是首當其衝，受到股市重挫直接的衝擊，此外，銀行的存款人也有潛在的風險，即使是將錢放在床底下的市井小民也可能得擔心這波衝擊所可能帶來的失業與經濟蕭條，以及政府用人民所繳的稅金去救災。對這些人來說，金融商品熱賣時他們沒有得到任何一點好處，現在出紕漏了卻要花他們的稅金去補洞。像美國國會通過用7000億(700 billion)美元基金去援助搖搖欲墜的金融體系，就是人民辛苦的血汗錢，因此美國媒體用「Main Street (市井大街)援救Wall Street(華爾街)」來形容。
為什麼金融危機會演變成經濟危機？以及為什麼美國政府祭出7000億金融救援基金之後，金融市場與股市似乎一點都不領情，還是波動不已且跌跌不休？而且還變成金融海嘯，波及全球造成各國股市慘黑？上述Time Magazine網站上的那篇文章所提出相當不錯的回答，它指出原本金融運作的基礎是信任(trust)，結果這次事件將信任的基礎摧毀殆盡，而由恐懼(fear)加以取代。存款人害怕銀行存款的安全；各個銀行的壞帳到底情況如何也使得銀行之間也對彼此的放款心存懷疑；甚至各國的官員、中央銀行與立法機關也在擔心沒有適當的方法可以對付這次的危機。
由於缺乏信任，銀行越不敢貸款給公司與家庭，汽車與房屋貸款會更不容易取得，因此民眾的消費與投資與企業的投資也會更趨保守，引發產品的減產與失業，導致整體經濟活動的蕭條。這是為什麼金融問題引發經濟危機的機制，也是使得投資人與民眾對未來經濟沒有信心的原因，直接反映出來的就是投資人對股市投資的悲觀心理，這些力量互相累積加成起來，便足以使股市大跌[3]。
這裡讓我們看到經濟運作其實是靠期待心理，經濟供需原理的需求直接受到消費者心理層面的影響，供給則是由對需求的預估所導引的。當消費大眾心理上很想要某樣東西，該樣東西的價格就很高，反之，當消費者不想要時，那樣東西就一文不值。次級房貸債權的衍生性商品也是如此，在時機好時，大家搶著要買賣，價格被不合理地放大，當問題出現時，就成為燙手山竽，避之唯恐不及，價格一落千丈。當初賣出的金融機構此時要用大筆資金收回不值錢的商品，資產當然吃不消。
為什麼美國的金融與經濟問題會造成全球性的經濟危機，我的朋友Tony用與台灣比較貼近的角度來描述：「至於美國經濟運轉凍結如何影響到台灣則很好解釋；不管現在經濟多發達，中國還是個貨品輸出國，整體國民的經濟力還不足以達到是消費國的程度。而其貨物輸入消費最大的國家是美國。台商的投資都是為了中國外銷到美國，而台灣的內需也不足以全部吞下台灣製造的產品來維持台灣的經濟成長。所以美國人沒辦法再繼續花錢，頭兩個倒霉的是中國和日本，而台灣不跟着倒霉才怪。所以台灣第四季的經濟成長預測已經在全面下修，這就是跟國際接軌免不了的風險。大家同甘共苦吧。」過去幾十年美國因為其巨大的消費能力使其扮演全球經濟火車頭的角色，目前也看不出來有哪一個其他的國家可以取代。因此如果大家對美國經濟存悲觀的看法，世界的經濟應該是暫時好不起來的。
台灣後續的經濟面所受到的影響雖然是免不了的，但因為政府對金融管制比較嚴格，因此金融面到目前看來所受到華爾街金融危機的衝擊似乎還不算嚴重，至少沒有像冰島或南韓金融由於深度的金融全球化而首當其衝。我在想還好十多年前政府所倡導的亞太營運中心政策沒有成功，否則這次台灣可能就要榮登金融危機國家之榜。
因為這次次級房貸所引發金融危機，也引起美國與國際政界與學界在辯論到底金融體系是否應該要進一步加以規範。美國這次大選總統辯論中，歐巴馬歸咎這波金融危機就是因為布希政府放任金融市場不合理擴張，未採取必要的管制措施所造成的。不過我倒是覺得冰凍三尺，非一日之寒，這個問題應該不能全部歸罪於布希政府，而是大部分美國人所崇尚的自由開放，不喜歡政府干涉的這種意識形態。最近法國總統沙柯吉(Nicolas Sarkozy)批評全世界在柏林圍牆倒塌之後，過於迷信一種建立在冷戰結束後心態上的「安葛魯撒克森式的資本主義」(Anglo-Saxon[4] Capitalism)，我覺得也蠻貼切的。他說這次的危機代表一種世界觀的終結，這種世界觀是建立在柏林圍牆倒塌與冷戰結束之後，對自由與繁榮(無限制)的夢想上。他主張未來全球應該共同追求資本主義的「新平衡」(new balance)，也就是市場機能與政府功能平衡共存的資本主義。
我去年在修健康照護機構的財務管理專題時，聽到很多美國醫院常用的融資方法，其中包括各種金融衍生商品，當時真讓我眼花撩亂。回想台灣的情形，醫院要融資，似乎就只有向銀行貸款，有多餘的錢，大多也是存銀行或購買政府公債，賺一些利息。現在想起來，財務管裡還是保守一點比較妥當，正當的保值是需要的，但不要過於貪心，否則不是大好，就是大壞。政府有必要扮演公正的監督與守門人的角色，讓金融市場在合理的範圍內運作，靠制度規範一些人性的貪婪，但也要尊重市場的機制，才不會完全壓抑投資、創新、工作與努力的動機。
可以想見的是，經過此次的金融危機，美國與世界的金融體系應該會有所不同，在這點上，我的朋友Tony對美國政府與金融運作的互動有一些深刻的觀察：「(美國在)1930年代的經濟大蕭條學到教訓：政府如果堅持市場自由不加干預，結果就可能是整個金融垮掉，造成全國超過四分之一的人失業。經濟恐慌的時期，羅斯福推行新政(New Deal)，也就是由政府推動地方建設，政府當僱主來找失業的人工作，先由政府發薪水給僱工。人有工作就會消費和儲蓄，金融就會流動起來，慢慢地讓私人金融企業站穩腳。但美國政府面對這次信用貸款危機所採取的行動和新政不同，是聯邦政府直接涉入金融市場，這其實是社會主義國家的做法，違反以前美國自由經濟、政府作最小干預的原則。這跟共產主義垮臺一樣是歷史大事。那些原本實施共產主義的國家，現在幾乎都在培養自己的資本市場。而美國這個本來是資本主義的典範，竟然自己演變到幾乎要變成是社會主義國家。」
此外，我覺得我們有必要重新省思全球化的腳步。最近馬英九政府大力主張市場開放與自由貿易，而且他所指的主要是對中國開放，從這次美國的金融危機為鏡，不免讓人更加擔憂過度向中國開放以及與中國市場結合的可能副作用。最近的毒奶粉事件便是一種民生食品版的全球化危機，而2003年的SARS則可以看成是衛生健康版的全球化危機。我覺得中國的金融潛在問題更多，人性的貪婪程度絕不會比美國的情況低，且中國政府處理與控制相關危機的經驗與能力也更讓人懷疑。當中國的金融與經濟市場繼續自由化，台灣與之結合得太深的話，當其金融一出現問題，台灣一定首當其衝。在推動市場開放與自由貿易時，政府必須有妥善的規劃與管制，適度分散風險，不要將所有蘋果都放在同一個籃子裡。最近冰島的處境就是因為將整個國家的前途都押在金融上面，使其對全球的金融危機毫無招架之力。台灣國內一定要保有相當程度的金融與產業自主性，做為全球波動的緩衝實力。
這次的金融危機也印證一個危機管理的道理，那就是危機真正源頭通常不是來自外部，而是來自內部。將近一年前我讀美國前聯邦準備銀行(美國的中央銀行)理事會主席葛林斯潘(Alan Greenspan)的自傳，書中有一段很樂觀的話說：「過去數十年來，美國經濟對於衝擊已經越來越有韌性。解除管制的金融市場、高度彈性的勞動市場，以及最近在資訊科技上的重大進步等，以經強化我們吸收衝擊並復甦的能力。」他所指的是美國金融體系吸收911事件所造成的經濟衝擊的力量。可是很諷刺的是，美國經濟在911外來恐怖攻擊之中屹立不搖，卻在這次自己國內的金融界所捅出的簍子中灰頭土臉。這次美國不是栽在被形容為萬惡不赦、作惡多端的恐怖份子，而是栽在美國人最自豪的自由金融市場與幾年前令人羨慕的榮景。果真，最危險的地方是最安全的，最安全的地方反而是最危險的。警覺、危機感、用心注意各個環節，還是保持安穩的不變法則。
[1] 連結http://www.time.com/time/business/article/0,8599,1848511,00.html
[2] 由此看來，美國前聯準會主席葛林斯潘的理論開始受到嚴重的挑戰。他認為Greenspan認為現代的全球經濟已經緊密結合，雖然有痛苦的一面，但大體上正面貢獻是比副作用來得大，透過全球化經濟這個機制，使得許多國家從貧窮中走出來，改善成萬上億人民的生活；同時因為全球經濟活動已密不可分，形成命運共同體的連結感，並且全球資金更方便流動及互相支援，無形中保障了各個經濟體中經濟與金融的穩定度。
[3] 不過我也在懷疑除了消費大眾對經濟的預期心理之外，股市運作多少還是會受到一些大額投資人的影響與操作，有可能其中一部分的動盪是人為操控的結果。比如有些大投資人故意在此節骨眼拋售股票，使股市重跌，然後再低價大量買進股票，待未來股市上揚再售出，賺取利益。
[4] Anglo-Saxon是指英國人所屬的民族。我覺得沙柯吉有點用Anglo-Saxon Capitalism在嘲諷以英國與美國為代表或主導的資本主義意識形態。目前西方的資本主義思想主要是由英國經濟學家奠定，後來再由美國的經濟學家所繼續發展。
美國醫學中心的醫師使用效率
上禮拜讀到一篇研究[1]，讓我很驚訝美國醫學中心醫師的人力投入效率竟然有如此大的差別。這篇文章其實主要是要去回答一個問題：因應未來人口老化的趨勢，美國的醫師數量夠不夠？會不會發生短缺？這是一個事關醫療與醫學教育很重要的政策問題。目前美國醫學院聯盟認為不久的將來美國的醫師會發生短缺，所以主張擴大醫學院招生名額、以及所需要的師資與設備。
一般來說，學者會從不同年齡層人口數的變化情況去預估所需要的醫師量，並預估未來醫師的人數(主要考慮醫學生畢業成為新醫師與資深醫師退休兩個因素)，再將這兩個預估的數目互做比較，推估醫師是否會有所短缺。但這篇研究並沒有從這個角度去探討，而是去比較不同醫學院中在投入末期病人最後六個月診療的醫師人力去做比較。
為了取得可以比較的基準，這篇研究針對同樣是以照顧重症為主、有醫學院的學術醫學中心[2](Academic Medical Centers, AMCs)，並且只針對末期病人最後六個月診療為研究範圍，因為末期病人的醫療資源耗用大致來說比較相近，用此減少不同病症、對象、病程所造成在醫療資源使用本身的差異。此外，這些病人都是屬於Medicare給付的年長病人。由於Medicare主要有兩種方案，一種是論量給付，另一種是HMO的方案(論人給付)，這篇研究比較的是屬於論量給付的病人，因為這比較能夠反映出真正的醫療資源使用狀況。除此之外，研究人員也針對可能影響病人醫療資源投入的重要合併症進行校正，以便能在更客觀的基礎上做比較。
作者從Medicare Part B (醫師服務)費用申報檔中，找出屬於入住79家AMCs接受最後六個月末期診療病人的費用申報資料，從其醫療處置碼(Current Procedural Terminology codes, CPT)得知所接受的所有醫療措施，並透過一種衡量醫師各項服務所需投入的時間與人力的標準換算基準(Work Relative Value Units, WRVUs)，去計算每一位末期病人在這段診療期間的醫師人力投入，然後再將每一家AMC中每一位末期病人的診療醫師人力加總，並以全值人員等值(FTE)為單位，算出在每一家AMC中，每照顧1000位末期病人所投入的全職醫師人數(FTE)。比較期間是1999-2001年。
這篇研究發現AMCs中照顧末期病人的醫師人力投入有極大的差別，從最多的每千位病人28.3位全職醫師(紐約大學醫學中心)，到最少的每千位病人6位全職醫師(喬治亞州醫學中心)。前後相差將近五倍！
在做進一步的分析之後，作者發現在不同AMCs中，不同程度醫師人力投入的原因，應該不是醫療水準的差別，因為像著名的Mayo Clinic是每千位末期病人8.9位全職醫師，加州大學舊金山分校醫學中心也只是每千位末期病人9.4位全職醫師。作者發現一個很有趣的現象，似乎AMCs不同程度醫師人力投入與AMCs所在地區的醫師密度呈現高度吻合的正相關。也就是，位在醫師密度(該地區平均每千位Medicare受益年長者的醫師人數)高的地區的AMCs中，平均每照顧一位末期年長病人的醫師投入也就比較多。
作者指出，如果在2000年，以紐約曼哈頓醫師投入的標準，全美國就已經會短缺27,274位醫師，若用Mayo Clinic所在的密里蘇達州Rochester的醫師投入標準，全美國則會多出約3萬個醫師人力。如果要因應2020年所預測的老年人口成長的醫療需求增加，在現有的醫學院不增加名額的情況下，採用曼哈頓的標準，醫師大約會不足四萬四千人，但如果採用Rochester的標準，則會多出將近5萬個醫師。因此，預估醫師會不會短缺，必須看採用哪一個標準去看。但作者想要呈現的重點，是不同區域或不同醫療機構中醫師人力投入情況差異非常大，如果在Mayo Clinic，醫師可以用相當有效率的方式去診療病人，而且得到很好的結果或品質，那表示在許多其他地區或醫療機構中，有很可觀的醫師人力閒置或浪費的情況。
如果這篇研究的發現是正確的，那表示美國醫學院不但不需要，也不應該擴大招生，因為如果擴大招生，未來醫師人數增多，醫師人力與醫療資源浪費的情形會更加嚴重，這對整體國家資源的使用效率會產生負面的影響。
不過，這篇文章也交代由於此份研究並沒有考慮AMCs裡面不同專業人力互相替代使用的差別(比如有些醫院使用較多的醫師助理或住院醫師，而使用較少的主治醫師)，因此存在某種程度的誤差或限制。整體來說，我覺得這篇文章很有啟發性，也有一定的可信度，畢竟將近五倍的差距實在是非常明顯的。這也許應證健康經濟學中一個假說，認為醫師心中通常有一個收入目標(targeted income)，而且每位醫師都有相當高的執業自主性，因此可以靈活透過醫療服務量的調節，達成這個心中設定的收入目標。於是我們可以看到醫師密度較高的地區，通常醫師人力投入密度也跟著上升，醫療資源的使用率也比較高。從國際上來看，這個現象大致上也是存在的。因此，如何使醫師人數或比例達到最恰當的配置，既不會不足，又不會太過，應該是每個國家醫療政策上的一大課題。
[1] Goodman, DC, Stukel, TA, Chang, C, and Wennberg, JE. “End-of-Life Care at Academic Medical Centers: Implications for Future Workforce Requirement,” Health Affairs March/April 2006; 25(2): 521-642.
[2] 這些AMCs都是所在區域最主要的後送醫院
2008年10月5日 星期日
工作場所(職場)的靈性(Workplace Spirituality)
最近讀到幾篇介紹與探討有關工作場所靈性的論文，覺得很有意思。這個領域在學術界(管理與組織研究)算是一塊新大陸，不過我發現相關的論文已經不少，但是至目前為止相關的實證研究並不多，未來可以研究的題目與方向應該是相當豐富。
不同學者對工作場所靈性(workplace spirituality, WS)的概念與定義並不相同，有位學者開玩笑說WS的定義種類比提倡WS的學者人數還要多。有些學者認為spirituality(靈性)與宗教是不可分開的，因此會從宗教的角度去定義WS；有些學者認為WS應該但不必然與宗教有關係，像Fry這位學者說，宗教必然有靈性，但靈性不一定有宗教。在探討組織的靈性時，我覺得可以從幾個靈性的層次上加以區分，第一種是人本的靈性，這是從不牽涉任何宗教信仰的角度去定義WS；第二個層次是從某種宗教信仰的角度去界定WS，比如在天主教醫院、基督教醫院、或佛教醫院裡所個別強調的WS；第三種則是跨越宗教信仰的WS，或者去尋找各個宗教信仰中共同的靈性表現。像著名的台灣裔神學家宋泉盛牧師(C.S. Song)在其著作中所談到的靈性，就是屬於這個層次。因此他認為靈性不只存在於西方的基督教信仰裡面，在亞洲(以及非洲、中南美洲)的各種宗教與傳統文化中都可以找到上帝所賜給人的靈性(神性)。
在非宗教機構裡面，可以去營造人本的靈性，在宗教機構裡面，這三種層次的WS都應該可以考慮。不過由於宗教機構中的成員並非都是該宗教信仰的信徒，基於對個人宗教信仰的基本尊重，在營造第二種層次的WS時，態度與方法必須很適切，否則可能會對機構的成員造成壓力或反感，那就適得其反了。
我最近讀到的有關WS的論文，對WS的概念大多是人本的出發點，加上一小部分的跨宗教層次的WS。這裡主要介紹三篇文章的概念：
第一篇[1]是從人本的層次去討論企業或機構的WS。作者指出英文spirit的字源是拉丁文的spiritus，意思是breath(氣息)，作者Pfeffer認為WS就是人在工作中所展現的生命力以及可以強化這個生命力的成份。這篇文章提到幾個WS的面向，也就是使人看重並投入工作的原因：(1)個人潛能與價值的完全發揮或充份的自我實現、(2)工作本身有不凡的意義與目的、(3)工作帶給個人屬於團體並與別人連結的歸屬感、(4)機構有用心服務顧客、關心員工、貢獻社會的崇高理想與價值，並全力去實現，因此能吸引組織成員的高度認同與向心力，擁有可以一起成就大事的體認。作者認為這些是組織靈性或WS的表現。
Pfeffer接著指出企業組織在經營上可以努力培養WS的幾個措施：
1.強調並堅持使命與價值高過對股東利益的重視
2.鼓勵並培養機構成員的自主性及決策的權利與責任
3.採用自我管理運作的小組
4.實施團體式的獎勵與表揚(而非突顯個人英雄色彩的措施)
5.讓機構成員忠實且自在地表達自己並根據其特點去發展才能與技術
6.提供機會與管道讓機構成員去善盡家庭與社會責任
7.營造沒有恐懼與惡待員工措施的工作環境
第二篇與第三篇文章有相關，這裡一起討論。首先，Fry[2]的文章是在討論組織中的靈性領導(Spiritual leadership, SL)，SL定義被定義為”comprising the values, attitudes, and behaviors that are necessary to intrinsically motivate one’s (i.e., leader’s) self and others (i.e., followers) so that they have a sense of spiritual survival through calling and membership.”具體來說，Fry認為一位有靈性的領導者(主管)會有明確的信仰與盼望(hope/faith)，也就是有很堅定的中心思想與理念，並相信有志者事竟成；而有信仰與盼望的領導者也會對自己的使命與願景(mission/vision)有很清楚的輪廓，領導者的崇高使命感與願景會帶給追隨者或其成員強烈的被呼召與使命感(calling)。能夠激勵跟隨者的靈性領導者的使命與願景不會只是顧現實與自己的利益，而會自然流露出對別人與社會無私的愛(altruistic love)與包容(甚至是犧牲)，這便使得其跟隨者有一種強烈屬於團體的成員感覺(sense of membership)，充分感受到自己被接納、瞭解與被感激。當追隨者產生高度的被感召(calling)與成員感(membership)時，自然會激勵跟隨者(員工)產生對領導者與機構高度的認同與承諾，也會發揮所能提高工作成效。
Duchon與Plowman的文章[3]主要在探討與研究工作單位的靈性(work unit spirituality)。他們認為一個有靈性的工作單位是a workplace which ”recognizes that employees have an inner life that nourishes and is nourished by meaningful work that take place in the context of community.”這裡提到WS的三個面向，包括員工的內在生命(inner life)，這會強化其工作的意義，同時員工的內在生命也會因為有意義的工作(meaningful work)而受到滋長；最後，員工內在生命與工作意義之間的互動是在一個團契(community)的氛圍中進行的，這提供了一個良好的工作環境讓員工的內在生命成長，也讓員工體認到更崇高的服事意涵。這篇文章所說的meaningful work與前一篇文章的calling有相似的地方；而community則與membership的意義很類似。
Duchon與Plowman在一家醫院體系的六個加護病房與急診室中進行研究，發現一般來說，員工覺得工作比較有意義以及對單位比較有歸屬感的單位，其病人滿意度比較高。
這些文章都共同提到靈性與情緒(emotion)、認知(cognition)、身體(body)、心理(mind)等層面同樣都是人重要部分，每個人都有這些方面的需求，可是過去的組織研究與管理卻獨獨忽略了靈性的層面。當傳統靈性來源(教會、家庭、鄰里社區)逐漸減少或消失，工作佔人們生活的比重越來越高時，員工很自然地會對工作場所的靈性期待愈來愈大。從機構的角度來看，如果員工的部分靈性需求可以從工作與工作場所中得到滿足，其實會對員工產生正面的工作激勵，使其對機構與工作有更高的認同，更高的工作滿意度與更好的工作表現。
我覺得WS可以給有心營造工作靈性的教會醫院一些啟發與努力方向，教會醫院應該要比一般的醫院更有靈性的特質，更注重醫院靈性的培養，也比其他的醫院更有優勢去推動WS。但是台灣的教會醫院的員工大多數並非基督徒，基督教色彩太濃厚的靈性恐怕不是大部分員工所能接受的，但是教會醫院可以努力將基督教信仰中的重要價值，如愛心、公義、信實、盼望、謙虛、使命/呼召、服事、寬恕、簡樸、和平/平安等，透過良好的規劃納入實際的運作中，並用非宗教的語言，鼓勵並教導主管與同仁在工作與生活中實踐出來。在營造醫院WS的過程中，各單位主管扮演非常重要的角色，主管必須有強烈的使命感、理想性，對機構方向高度認同，並具備無私、包容、關懷、正直的特質，並以具體行動實踐理念。這樣才能做到靈性領導，傳遞使命感同仁並營造單位的團契氛圍，帶動整個醫院的靈性素質。
[1] Pfeffer, J. (2003). Business and the spirit: Management practices that sustain values. In R. A. Giacalone, & C. L. Jurkiewicz (Eds.), Handbook of Workplace Spirituality and Organizational Performance (pp. 29-45). Armonk, N.Y.: M.E. Sharpe.
[2] Fry, L. W. (2003). Toward a theory of spiritual leadership. The Leadership Quarterly, 14(6), 693-727.
[3] Duchon, D. & Plowman, D. A. (2005). Nurturing the spirit at work: Impact on work unit performance. The Leadership Quarterly, 16(5), 807-833.
不同學者對工作場所靈性(workplace spirituality, WS)的概念與定義並不相同，有位學者開玩笑說WS的定義種類比提倡WS的學者人數還要多。有些學者認為spirituality(靈性)與宗教是不可分開的，因此會從宗教的角度去定義WS；有些學者認為WS應該但不必然與宗教有關係，像Fry這位學者說，宗教必然有靈性，但靈性不一定有宗教。在探討組織的靈性時，我覺得可以從幾個靈性的層次上加以區分，第一種是人本的靈性，這是從不牽涉任何宗教信仰的角度去定義WS；第二個層次是從某種宗教信仰的角度去界定WS，比如在天主教醫院、基督教醫院、或佛教醫院裡所個別強調的WS；第三種則是跨越宗教信仰的WS，或者去尋找各個宗教信仰中共同的靈性表現。像著名的台灣裔神學家宋泉盛牧師(C.S. Song)在其著作中所談到的靈性，就是屬於這個層次。因此他認為靈性不只存在於西方的基督教信仰裡面，在亞洲(以及非洲、中南美洲)的各種宗教與傳統文化中都可以找到上帝所賜給人的靈性(神性)。
在非宗教機構裡面，可以去營造人本的靈性，在宗教機構裡面，這三種層次的WS都應該可以考慮。不過由於宗教機構中的成員並非都是該宗教信仰的信徒，基於對個人宗教信仰的基本尊重，在營造第二種層次的WS時，態度與方法必須很適切，否則可能會對機構的成員造成壓力或反感，那就適得其反了。
我最近讀到的有關WS的論文，對WS的概念大多是人本的出發點，加上一小部分的跨宗教層次的WS。這裡主要介紹三篇文章的概念：
第一篇[1]是從人本的層次去討論企業或機構的WS。作者指出英文spirit的字源是拉丁文的spiritus，意思是breath(氣息)，作者Pfeffer認為WS就是人在工作中所展現的生命力以及可以強化這個生命力的成份。這篇文章提到幾個WS的面向，也就是使人看重並投入工作的原因：(1)個人潛能與價值的完全發揮或充份的自我實現、(2)工作本身有不凡的意義與目的、(3)工作帶給個人屬於團體並與別人連結的歸屬感、(4)機構有用心服務顧客、關心員工、貢獻社會的崇高理想與價值，並全力去實現，因此能吸引組織成員的高度認同與向心力，擁有可以一起成就大事的體認。作者認為這些是組織靈性或WS的表現。
Pfeffer接著指出企業組織在經營上可以努力培養WS的幾個措施：
1.強調並堅持使命與價值高過對股東利益的重視
2.鼓勵並培養機構成員的自主性及決策的權利與責任
3.採用自我管理運作的小組
4.實施團體式的獎勵與表揚(而非突顯個人英雄色彩的措施)
5.讓機構成員忠實且自在地表達自己並根據其特點去發展才能與技術
6.提供機會與管道讓機構成員去善盡家庭與社會責任
7.營造沒有恐懼與惡待員工措施的工作環境
第二篇與第三篇文章有相關，這裡一起討論。首先，Fry[2]的文章是在討論組織中的靈性領導(Spiritual leadership, SL)，SL定義被定義為”comprising the values, attitudes, and behaviors that are necessary to intrinsically motivate one’s (i.e., leader’s) self and others (i.e., followers) so that they have a sense of spiritual survival through calling and membership.”具體來說，Fry認為一位有靈性的領導者(主管)會有明確的信仰與盼望(hope/faith)，也就是有很堅定的中心思想與理念，並相信有志者事竟成；而有信仰與盼望的領導者也會對自己的使命與願景(mission/vision)有很清楚的輪廓，領導者的崇高使命感與願景會帶給追隨者或其成員強烈的被呼召與使命感(calling)。能夠激勵跟隨者的靈性領導者的使命與願景不會只是顧現實與自己的利益，而會自然流露出對別人與社會無私的愛(altruistic love)與包容(甚至是犧牲)，這便使得其跟隨者有一種強烈屬於團體的成員感覺(sense of membership)，充分感受到自己被接納、瞭解與被感激。當追隨者產生高度的被感召(calling)與成員感(membership)時，自然會激勵跟隨者(員工)產生對領導者與機構高度的認同與承諾，也會發揮所能提高工作成效。
Duchon與Plowman的文章[3]主要在探討與研究工作單位的靈性(work unit spirituality)。他們認為一個有靈性的工作單位是a workplace which ”recognizes that employees have an inner life that nourishes and is nourished by meaningful work that take place in the context of community.”這裡提到WS的三個面向，包括員工的內在生命(inner life)，這會強化其工作的意義，同時員工的內在生命也會因為有意義的工作(meaningful work)而受到滋長；最後，員工內在生命與工作意義之間的互動是在一個團契(community)的氛圍中進行的，這提供了一個良好的工作環境讓員工的內在生命成長，也讓員工體認到更崇高的服事意涵。這篇文章所說的meaningful work與前一篇文章的calling有相似的地方；而community則與membership的意義很類似。
Duchon與Plowman在一家醫院體系的六個加護病房與急診室中進行研究，發現一般來說，員工覺得工作比較有意義以及對單位比較有歸屬感的單位，其病人滿意度比較高。
這些文章都共同提到靈性與情緒(emotion)、認知(cognition)、身體(body)、心理(mind)等層面同樣都是人重要部分，每個人都有這些方面的需求，可是過去的組織研究與管理卻獨獨忽略了靈性的層面。當傳統靈性來源(教會、家庭、鄰里社區)逐漸減少或消失，工作佔人們生活的比重越來越高時，員工很自然地會對工作場所的靈性期待愈來愈大。從機構的角度來看，如果員工的部分靈性需求可以從工作與工作場所中得到滿足，其實會對員工產生正面的工作激勵，使其對機構與工作有更高的認同，更高的工作滿意度與更好的工作表現。
我覺得WS可以給有心營造工作靈性的教會醫院一些啟發與努力方向，教會醫院應該要比一般的醫院更有靈性的特質，更注重醫院靈性的培養，也比其他的醫院更有優勢去推動WS。但是台灣的教會醫院的員工大多數並非基督徒，基督教色彩太濃厚的靈性恐怕不是大部分員工所能接受的，但是教會醫院可以努力將基督教信仰中的重要價值，如愛心、公義、信實、盼望、謙虛、使命/呼召、服事、寬恕、簡樸、和平/平安等，透過良好的規劃納入實際的運作中，並用非宗教的語言，鼓勵並教導主管與同仁在工作與生活中實踐出來。在營造醫院WS的過程中，各單位主管扮演非常重要的角色，主管必須有強烈的使命感、理想性，對機構方向高度認同，並具備無私、包容、關懷、正直的特質，並以具體行動實踐理念。這樣才能做到靈性領導，傳遞使命感同仁並營造單位的團契氛圍，帶動整個醫院的靈性素質。
[1] Pfeffer, J. (2003). Business and the spirit: Management practices that sustain values. In R. A. Giacalone, & C. L. Jurkiewicz (Eds.), Handbook of Workplace Spirituality and Organizational Performance (pp. 29-45). Armonk, N.Y.: M.E. Sharpe.
[2] Fry, L. W. (2003). Toward a theory of spiritual leadership. The Leadership Quarterly, 14(6), 693-727.
[3] Duchon, D. & Plowman, D. A. (2005). Nurturing the spirit at work: Impact on work unit performance. The Leadership Quarterly, 16(5), 807-833.
研究設計與迴歸分析模式
最近我為了一個panel study的問題想了好一陣子，後來將其數學模型與研究設計常用的圖形互相對照，才逐漸找到答案。我發現用研究設計的圖形可以幫助我們了解計量經濟學的相關模式。
隨機實驗
比如我們想了解某種新的降血壓藥物X是否真能有效降低高血壓病人的血壓BP，有幾種方法可以研究這個問題。醫學上最有公信力的方式是透過隨機控制實驗(randomized control trial, RCT)，將病人隨機分成兩組(隨機分組的用意是要讓實驗組與對照組的整體條件達到相同)，一組服用X(實驗組)，另一組沒有服用X(對照組)，但為了避免服用與未服用X對病人造成影響結果的心理作用，最好是不要讓病人知道他們到底有沒有服用X，而是分別給予X以及另一種外觀看起來與X一樣，但沒有實質藥效的「寬心丸」(placebo，比如綜合維他命)。然後我們分別測量病人服用前與之後的血壓，看看這兩組病人的血壓的改變是否有明顯的差異。這種RCT的研究設計可以用以下的圖形表示：
(R) BPE1....X......BPE2 (∆BPE= BPE2 – BPE1)
(R) BPC1...........BPC2 (∆BPC= BPC2 – BPC1)
這裡，R代表隨機分配，E代表實驗組，C代表對照組，1代表第一個時間點(實驗進行前)，2代表第二個時間點(實驗進行之後)。
針對RCT資料的計量分析，我們可以直接用t test去比較∆BPE與∆BPC的平均值。或者也可以採用以下簡單的迴歸模式去得到同樣的結果：
(1) ∆BP = β0 + β1GroupE + ε
GroupE是一個二元變數(binary variable)，1代表實驗組病人的資料，0代表對照組病人的資料。β0=∆BPC的平均值，β0+β1=∆BPE的平均值；其實，我們所要找的答案就在β1裡面，因為β1代表這兩組血壓改變的差異(∆BPE–∆BPC)，迴歸分析還會告訴我們β1是否顯著(有別於0)。
沒有前測的隨機實驗
有時候研究人員沒有取得或是不想取得實驗前病人的血壓資料(因為在有些情況下，前測的動作本身就會對病人造成一些作用)，因此在隨機分組之後，病人馬上接受實驗(服用或未服用X)，然後測量其血壓。這種情況的研究設計圖形是：
(R)...X....BPE2
(R)........BPC2
這裡我們直接比較BPE2與BPC2的平均值，因為我們假設藉由隨機分組已經使實驗組與對照組的原本平均血壓是相同的，因此從比較實驗後的平均血壓我們便可以得知X的藥效。或者我們可以用以下的迴歸分析：
(2) BP = β0 + β1GroupE + ε
β0=BPC2的平均值，β0+β1=BPE2的平均值；β1就是我們所要找的答案，代表這兩組病人實驗後平均血壓的差異(BPE2–BPC2)，原則上這裡所得到的β1應該是會與前面RCT中(公式(1))的β1是一樣的(因為如果我們真的做到隨機分組的話，BPE1= BPC1=a，因此β1=∆BPE–∆BPC=(BPE2–a)–(BPC2–a)=BPE2–BPC2)。
非實驗研究—橫斷面研究(cross sectional study)
不過隨機實驗或隨機分配是在很理想的情況下才能夠進行，有時候研究人員無法採用以上兩種方式，這時可以退而求其次，從某家醫院內去找一組有在服用X的病人(研究組)，以及另一組沒有在服用X的病人(對照組)，去比較他們現在的血壓。這種研究由於只取某一個時間的資料來做分析，所以被稱為橫斷面研究，其研究設計的圖形如下：
...X.....BPE2
.........BPC2
我們看到這種方式沒有採隨機分組，因此圖形中沒有R，所以我們沒有把握研究組與對照組是除了有沒有服藥之外，其他整體條件都相等的兩組人員。。這時我們若直接將BPE2的平均值與BPC2的平均值拿來比較，經常是無法看出X真正的藥效，因為我們的病人血壓很可能受到了X之外的因素影響，例如研究組的病人整體來說原本的高血壓狀況就比較嚴重，而對照組病人多屬於輕微的高血壓，因此即使是X真有藥效，我們也有可能看到BPE2的平均值> BPC2的平均值。
這時我們有兩種迴歸分析方法可以克服這個問題，一種是加入控制變數(control variables)，另一種是群組追蹤研究(panel study)。前一種方式的迴歸模式如下：
(3) BP = β0 + β1GroupE + β2v2 + β3v3 +….+ βkvk +ε
這裡v2, v3,…vk代表所有可能由於研究組與對照組的成員差異所造成，而會干擾/影響病人血壓的因素，比如由於相對於對照組病人，研究組病人年紀普遍比較大、病症比較多或嚴重、用藥習慣比較不理想，或抽菸比例較高，而這些因素都會影響血壓的控制。當我們將所有的干擾因素加入迴歸模式的公式中，所得到的β1所代表的是當v2= v3=…=vk=0時(等於我們將這些干擾因素排除掉了)，研究組病人平均血壓與對照組病人平均血壓的差別。從計量經濟的角度來看，我們就是透過足夠的資料，用計量模式去模擬隨機實驗的進行。如果我們真的控制了所有干擾因素，我們便會得到與前面沒有前測的隨機實驗中(即公式(2))一樣的β0與β1。
非實驗研究—時間縱向研究(longitudinal study)
可是有時候研究人員無法掌握或收集到所有干擾因素的資料，因此橫斷面模式的方法(公式(3))所估算的β1會有偏差。這時可以考慮群組追蹤研究(panel study)的方式，我們就要去從病歷中去查研究組每位病人服用X前與服用之後一個月的血壓，並去記錄對照組每位病人一個月前與現在的血壓。因為這種方式採用兩個 (或更多)時間點的資料，所以被稱為時間縱向研究。這種方式的研究設計可以用下面的圖形呈現：
BPE1......X.......BPE2 (∆BPE= BPE2 – BPE1)
BPC1..............BPC2 (∆BPC= BPC2 – BPC1)
這個圖形與上面RCT的研究設計圖型最大的差別在於沒有R(隨機分配)，但是我們可以藉由每位病人前後血壓資料的比較，將不隨時間改變的干擾因素給消除掉。其第一時間點與第二時間點的迴歸模式可以分別用以下的公式表示：
(4) BPi,1 =β0 + + ai + bi,1 + εi,1
(5) BPi,2 =β0 + δ0 +β1GroupE + ai + bi,2 + εi,2
第一個時間點由於研究尚未進行，沒有研究組與對照組的差別，因此在公式(4)裡面沒有包含GroupE。i代表個別的病人，從病人1、病人2、…到病人i。δ0是代表這兩個時間點之間造成所有病人血壓改變的因素與程度(比如天氣的變化所造成的所有病人血壓變化)。ai是指因病人而異，但不隨時間改變或在短期內不太會改變的因素(如性別、先天體質、疾病症狀、抽菸習慣等)，bi,1是指會隨病人與時間的不同而不同的因素(如從衛教所得到的保健知識、不同醫師與照顧人員對病人不同的影響)。當我們將公式(5)減去公式(4)，得到以下的公式：
(6) BPi,2 – BPi,1 =δ0 +β1GroupE + (bi,2–bi,1) + (εi,2–εi,1)，或者加以簡寫成：
(7) ∆BPi =δ0 + β1GroupE + ∆bi + ∆εi
由於這個公式(7)中還包含∆bi，如果我們有所有bi,2與bi,1的資料，我們就能計算∆bi，因此可以在迴歸分析中去加以控制，得到沒有偏差的β1估算值。但是如果我們沒有所有的∆bi資料，會使我們得到不準確的β1值。不過在此研究中，第一時間點與第二時間點只有相差1個月，因此我們假設在這段期間會因時間改變的因素變化不會太大，所以∆bi=0。在此情況與假設下，我們的公式變成：
(8) ∆BPi =δ0 + β1GroupE + ∆εi
公式(8)與公式(1)非常像，理論上在∆bi=0的情況下，公式(8)=公式(1)。因此公式(8)中的β1等於公式(1)中的β1，並且也應該等於公式(2)裡的β1。
可是公式(8)中β1所代表的是研究組與對照組成員血壓改變的差異，也就是(β1=∆BPE –∆BPC)。但是如果從公式(2)來看，β1代表這兩組病人後來平均血壓的差異(β1=BPE2–BPC2)。我之前一直想不通的地方就是在這個地方：β1到底是兩組血壓改變的差異還是兩組血壓的差異？(β1=∆BPE –∆BPC or β1=BPE2–BPC2?)或者這兩者會是一致的？
後來幫助我解開疑惑的是圖形。代表公式(8)的圖形是：
BPE1(=g)......X......BPE2
BPC1(=g).............BPC2
β1=∆BPE–∆BPC=(BPE2–BPE1)–(BPC2–BPC1)=(BPE2–a)–(BPC2–a)=BPE2–BPC2
代表公式(2)的圖形如下：
(R)....X.......BPE2 β1=BPE2–BPC2
(R)............BPC2
由於公式(8)的前提是我們已經將原本的差異(ai)消除且所有會隨時間改變的干擾因子(bi,1, bi,2)都不存在，等於我們給了研究組與對照組同樣的比較基礎。因此在此情形下，我們可以將BPE1與BPC1視為一個同樣的值(g)，所以∆BPE–∆BPC= (BPE2–g)–(BPC2–g)=BPE2–BPC2。在此情況下，公式(8)與公式(2)的β1是意義與數值是一樣的。但是如果bi,1與bi,2事實上存在而我們卻無法加以控制，這兩個公式中的β1便不相同。
隨機實驗
比如我們想了解某種新的降血壓藥物X是否真能有效降低高血壓病人的血壓BP，有幾種方法可以研究這個問題。醫學上最有公信力的方式是透過隨機控制實驗(randomized control trial, RCT)，將病人隨機分成兩組(隨機分組的用意是要讓實驗組與對照組的整體條件達到相同)，一組服用X(實驗組)，另一組沒有服用X(對照組)，但為了避免服用與未服用X對病人造成影響結果的心理作用，最好是不要讓病人知道他們到底有沒有服用X，而是分別給予X以及另一種外觀看起來與X一樣，但沒有實質藥效的「寬心丸」(placebo，比如綜合維他命)。然後我們分別測量病人服用前與之後的血壓，看看這兩組病人的血壓的改變是否有明顯的差異。這種RCT的研究設計可以用以下的圖形表示：
(R) BPE1....X......BPE2 (∆BPE= BPE2 – BPE1)
(R) BPC1...........BPC2 (∆BPC= BPC2 – BPC1)
這裡，R代表隨機分配，E代表實驗組，C代表對照組，1代表第一個時間點(實驗進行前)，2代表第二個時間點(實驗進行之後)。
針對RCT資料的計量分析，我們可以直接用t test去比較∆BPE與∆BPC的平均值。或者也可以採用以下簡單的迴歸模式去得到同樣的結果：
(1) ∆BP = β0 + β1GroupE + ε
GroupE是一個二元變數(binary variable)，1代表實驗組病人的資料，0代表對照組病人的資料。β0=∆BPC的平均值，β0+β1=∆BPE的平均值；其實，我們所要找的答案就在β1裡面，因為β1代表這兩組血壓改變的差異(∆BPE–∆BPC)，迴歸分析還會告訴我們β1是否顯著(有別於0)。
沒有前測的隨機實驗
有時候研究人員沒有取得或是不想取得實驗前病人的血壓資料(因為在有些情況下，前測的動作本身就會對病人造成一些作用)，因此在隨機分組之後，病人馬上接受實驗(服用或未服用X)，然後測量其血壓。這種情況的研究設計圖形是：
(R)...X....BPE2
(R)........BPC2
這裡我們直接比較BPE2與BPC2的平均值，因為我們假設藉由隨機分組已經使實驗組與對照組的原本平均血壓是相同的，因此從比較實驗後的平均血壓我們便可以得知X的藥效。或者我們可以用以下的迴歸分析：
(2) BP = β0 + β1GroupE + ε
β0=BPC2的平均值，β0+β1=BPE2的平均值；β1就是我們所要找的答案，代表這兩組病人實驗後平均血壓的差異(BPE2–BPC2)，原則上這裡所得到的β1應該是會與前面RCT中(公式(1))的β1是一樣的(因為如果我們真的做到隨機分組的話，BPE1= BPC1=a，因此β1=∆BPE–∆BPC=(BPE2–a)–(BPC2–a)=BPE2–BPC2)。
非實驗研究—橫斷面研究(cross sectional study)
不過隨機實驗或隨機分配是在很理想的情況下才能夠進行，有時候研究人員無法採用以上兩種方式，這時可以退而求其次，從某家醫院內去找一組有在服用X的病人(研究組)，以及另一組沒有在服用X的病人(對照組)，去比較他們現在的血壓。這種研究由於只取某一個時間的資料來做分析，所以被稱為橫斷面研究，其研究設計的圖形如下：
...X.....BPE2
.........BPC2
我們看到這種方式沒有採隨機分組，因此圖形中沒有R，所以我們沒有把握研究組與對照組是除了有沒有服藥之外，其他整體條件都相等的兩組人員。。這時我們若直接將BPE2的平均值與BPC2的平均值拿來比較，經常是無法看出X真正的藥效，因為我們的病人血壓很可能受到了X之外的因素影響，例如研究組的病人整體來說原本的高血壓狀況就比較嚴重，而對照組病人多屬於輕微的高血壓，因此即使是X真有藥效，我們也有可能看到BPE2的平均值> BPC2的平均值。
這時我們有兩種迴歸分析方法可以克服這個問題，一種是加入控制變數(control variables)，另一種是群組追蹤研究(panel study)。前一種方式的迴歸模式如下：
(3) BP = β0 + β1GroupE + β2v2 + β3v3 +….+ βkvk +ε
這裡v2, v3,…vk代表所有可能由於研究組與對照組的成員差異所造成，而會干擾/影響病人血壓的因素，比如由於相對於對照組病人，研究組病人年紀普遍比較大、病症比較多或嚴重、用藥習慣比較不理想，或抽菸比例較高，而這些因素都會影響血壓的控制。當我們將所有的干擾因素加入迴歸模式的公式中，所得到的β1所代表的是當v2= v3=…=vk=0時(等於我們將這些干擾因素排除掉了)，研究組病人平均血壓與對照組病人平均血壓的差別。從計量經濟的角度來看，我們就是透過足夠的資料，用計量模式去模擬隨機實驗的進行。如果我們真的控制了所有干擾因素，我們便會得到與前面沒有前測的隨機實驗中(即公式(2))一樣的β0與β1。
非實驗研究—時間縱向研究(longitudinal study)
可是有時候研究人員無法掌握或收集到所有干擾因素的資料，因此橫斷面模式的方法(公式(3))所估算的β1會有偏差。這時可以考慮群組追蹤研究(panel study)的方式，我們就要去從病歷中去查研究組每位病人服用X前與服用之後一個月的血壓，並去記錄對照組每位病人一個月前與現在的血壓。因為這種方式採用兩個 (或更多)時間點的資料，所以被稱為時間縱向研究。這種方式的研究設計可以用下面的圖形呈現：
BPE1......X.......BPE2 (∆BPE= BPE2 – BPE1)
BPC1..............BPC2 (∆BPC= BPC2 – BPC1)
這個圖形與上面RCT的研究設計圖型最大的差別在於沒有R(隨機分配)，但是我們可以藉由每位病人前後血壓資料的比較，將不隨時間改變的干擾因素給消除掉。其第一時間點與第二時間點的迴歸模式可以分別用以下的公式表示：
(4) BPi,1 =β0 + + ai + bi,1 + εi,1
(5) BPi,2 =β0 + δ0 +β1GroupE + ai + bi,2 + εi,2
第一個時間點由於研究尚未進行，沒有研究組與對照組的差別，因此在公式(4)裡面沒有包含GroupE。i代表個別的病人，從病人1、病人2、…到病人i。δ0是代表這兩個時間點之間造成所有病人血壓改變的因素與程度(比如天氣的變化所造成的所有病人血壓變化)。ai是指因病人而異，但不隨時間改變或在短期內不太會改變的因素(如性別、先天體質、疾病症狀、抽菸習慣等)，bi,1是指會隨病人與時間的不同而不同的因素(如從衛教所得到的保健知識、不同醫師與照顧人員對病人不同的影響)。當我們將公式(5)減去公式(4)，得到以下的公式：
(6) BPi,2 – BPi,1 =δ0 +β1GroupE + (bi,2–bi,1) + (εi,2–εi,1)，或者加以簡寫成：
(7) ∆BPi =δ0 + β1GroupE + ∆bi + ∆εi
由於這個公式(7)中還包含∆bi，如果我們有所有bi,2與bi,1的資料，我們就能計算∆bi，因此可以在迴歸分析中去加以控制，得到沒有偏差的β1估算值。但是如果我們沒有所有的∆bi資料，會使我們得到不準確的β1值。不過在此研究中，第一時間點與第二時間點只有相差1個月，因此我們假設在這段期間會因時間改變的因素變化不會太大，所以∆bi=0。在此情況與假設下，我們的公式變成：
(8) ∆BPi =δ0 + β1GroupE + ∆εi
公式(8)與公式(1)非常像，理論上在∆bi=0的情況下，公式(8)=公式(1)。因此公式(8)中的β1等於公式(1)中的β1，並且也應該等於公式(2)裡的β1。
可是公式(8)中β1所代表的是研究組與對照組成員血壓改變的差異，也就是(β1=∆BPE –∆BPC)。但是如果從公式(2)來看，β1代表這兩組病人後來平均血壓的差異(β1=BPE2–BPC2)。我之前一直想不通的地方就是在這個地方：β1到底是兩組血壓改變的差異還是兩組血壓的差異？(β1=∆BPE –∆BPC or β1=BPE2–BPC2?)或者這兩者會是一致的？
後來幫助我解開疑惑的是圖形。代表公式(8)的圖形是：
BPE1(=g)......X......BPE2
BPC1(=g).............BPC2
β1=∆BPE–∆BPC=(BPE2–BPE1)–(BPC2–BPC1)=(BPE2–a)–(BPC2–a)=BPE2–BPC2
代表公式(2)的圖形如下：
(R)....X.......BPE2 β1=BPE2–BPC2
(R)............BPC2
由於公式(8)的前提是我們已經將原本的差異(ai)消除且所有會隨時間改變的干擾因子(bi,1, bi,2)都不存在，等於我們給了研究組與對照組同樣的比較基礎。因此在此情形下，我們可以將BPE1與BPC1視為一個同樣的值(g)，所以∆BPE–∆BPC= (BPE2–g)–(BPC2–g)=BPE2–BPC2。在此情況下，公式(8)與公式(2)的β1是意義與數值是一樣的。但是如果bi,1與bi,2事實上存在而我們卻無法加以控制，這兩個公式中的β1便不相同。
2008年9月28日 星期日
從嬰兒死亡率、肥胖症談到社經不平等
上個禮拜「健康方案評估」這門課請到VCU醫學院流行病學與社區健康研究所的Dr. Saba Masho來課堂中跟我們介紹一種較新的嬰兒死亡率的指標，叫做”Perinatal Period of Risk” (PPOR)，因此我們就從不同族群之間明顯的嬰兒死亡率差別討論到一些在美國造成嬰兒死亡率可能的危險因子，包括教育及收入的差異等社經不平等的問題。剛好另外上禮拜我們研究所裡的師生午餐研討會後，Dr. Cathy Bradley邀請我與其他兩位老師與講員Dr. Robert Graboyes一起去用餐，在用餐時我們聊到美國民眾肥胖症的問題，這剛好是Dr. Graboyes很感興趣的問題，因此與Dr. Bradley有一場很精彩的討論。這兩個不同的場合分別從流行病學與健康經濟學的角度共同討論到人口健康與社經不平等的關聯性。
胎嬰兒死亡率
在瞭解與比較各個國家或地區的健康情況時，嬰兒死亡率(Infant mortality rate, IMR)是一個主要的衡量指標，其定義是每一千個活產嬰兒中，滿一歲前的死亡率。由於嬰兒的生命相當脆弱，其存活率受到遺傳、懷孕期間母親的健康與照顧狀況、產後的照顧與環境衛生的影響很大，因此嬰兒死亡率很能夠反映出一個地區整體的民眾健康狀況、生活水準與環境衛生條件。不過嬰兒死亡率在一個指標中同時涵蓋太多的健康風險影響因素，於是即使在嬰兒死亡率很高的情況下，衛生與醫療工作者仍不知道到底根本問題出在哪裡，因此對預防保健與醫療的實際應用價值很有限。
為彌補嬰兒死亡率的不足，1990年代世界衛生組織研發出「周產期[1]風險」(Perinatal Period of Risk, PPOR)指標，PPOR是將胎兒從500公克到產後滿1歲這段期間，分成幾個重要的階段，分別去計算各階段的胎兒、新生兒與嬰兒死亡率。在PPOR的計算中並沒有包括未滿500公克、懷孕未滿24週以及體重不明的死胎與死嬰。
PPOR將胎兒與嬰兒的死亡分為四類，第一類是體重介於500-1499公克之間的死胎或死嬰；第二類是體重在1500公克或以上的死胎；第三類是體重在1500公克或以上但出生後未滿28天的死嬰；第四類是體重在1500公克或以上但出生後未滿一年的死嬰。
PPOR=平均每一千個死嬰與活產嬰兒中，每一類胎兒或新生兒的死亡率
=1000*(某期間內該類的死亡數)/(同期間內所有死嬰與活產嬰兒總數)
第一類的胎兒與嬰兒死亡率主要原因是早產，這是反應出母親健康(maternal health)的問題，包括母親(當然父親也有責任)對健康偏差的觀念與行為，以及妊娠期間的照顧；第二類的胎兒死亡率主要是反應出母親懷孕期照顧(maternal care)的問題，包含產前照顧、醫療轉介，與高風險孕婦的照顧；第三類的新生兒死亡率可以反應出新生兒照護(newborn care)的問題，包括周產期的健康管理、醫療系統與新生兒科醫療；至於第四類的嬰兒死亡率主要反應出嬰兒健康(infant health)的問題，包括嬰兒睡眠姿勢、母乳哺餵與嬰兒意外傷害事件的預防。因此每個地區的衛生人員可以根據每一類胎兒或嬰兒死亡率的情形，去研判該地區哪一個環節的問題比較嚴重，而針對較嚴重的方面著手改善。
Dr. Masho以Richmond地區的PPOR資料為例，指出不同族群之間存在很明顯的差距，特別是黑人的PPOR各個指標明顯比白人高出許多，其中讓她特別憂心的是未成年少女懷孕的問題，此外她也提到在接觸新生兒死亡的相關資料時，發現有非常高的非計畫懷孕，以及很高比例的嬰兒出生證明上父親一欄是空白的。她也用各個次區域的社經情況去對照各區的PPOR指標，發現有很明顯的吻合現象，也就是比較貧窮的社區PPOR也都偏高。
Dr. Masho說他曾經到過不少中學去做性教育，有時候看到的情況讓她很傷心，有不少弱勢族群的青少年觀念偏差、缺乏責任感、自暴自棄的程度令她驚訝。甚至曾經有一位高中女生不以為然地告訴她，之所以要年紀輕輕就生小孩的原因是有小孩之後就可以向政府申請廉價住宅，這樣她就可以搬出家裡，不必與父母同住。可是完全沒有想到是否有能力可以照顧好小孩，以及未來的生活。
其實我覺得用族群所看到的PPOR的差別可能不是真正的原因，也許真正的原因是收入不平等，只是剛好不同的族群之間有很不平等的收入分配，因此我問Dr. Masho是否有比較過不同收入的群體之間PPOR的差別，她說她也是這麼猜測，可是PPOR所收集的資料中沒有收入，因此無法直接從收入去做比較。不過她個人接觸的經驗告訴她收入與教育是兩個很重要的因素，以及因此衍生出來的喪失盼望、自我肯定與缺乏愛的環境與支持系統，是表面上所看到的健康不均等的根本原因。
肥胖症經濟學
有些專家用肥胖流行病(obesity pandemic)來形容美國肥胖症普遍與嚴重的情況。根據美國疾病管制局(CDC)的公布資料，美國成人肥胖人口(BMI≥30)已經高達三分之一；此外，若以體重超過標準(overweight，25≤BMI<30)與肥胖加起來的情況來看，平均每三個人，有兩個人已經過重或肥胖。
Dr. Graboyes說從從幾個方面來看，肥胖與經濟因素有很密切的關係。在第二次世界大戰以前，美國肥胖的人很少，那時肥胖的人大多是經濟能力或家境較好的人；現在從國際的比較來看，各個國家肥胖人口的比例似乎也與經濟指標成正比，這表示經濟能力帶給民眾較大的食物購買力，因此攝取較多的熱量，導致體重的增加；此外，經濟較好的國家也多有效率較高的食品生產技術，因此可以降低食物的價格，這些國家的民眾普遍有較高的收入，與較便宜的食物，很容易就消耗過多的食物，導致過重或肥胖。但是經常在一個國家內的分析會發現，民眾的體重與其收入卻大致有相反的走勢，也就是體重較重的民眾通常收入較低，或者收入較低的人體重較重[2]，這個現象又要怎麼解釋呢？
Dr. Bradley認為在美國，很多廉價的食物(像速食、甜甜圈、洋芋片等)都是高熱量食物，相反地，強調自然、低熱量的健康食物大多較貴，因此收入較低的民眾攝取高熱量食物的機會通常會比收入較高的人來得高出許多，增加肥胖的可能性。此外，她用經濟學中的時間偏好(time preference)來解釋這個現象。時間偏好是指看重現在消費所帶來的效用高於未來消費的效用的程度，因此時間偏好較高的人對金錢的折舊率也較高，所以會較注重當前的消費；相反地，時間偏好較低的人會較願意將金錢留到未來再做消費，也就是比較重視長期效用，較願意投資未來。收入較高的人通常時間偏好較低，當然也有可能是因為時間偏好較低，因此較願意投資與儲蓄，因此收入較高。時間偏好較低的人也會比較注重健康，並且在消費上比較節制或慎用其收入，因此攝取過多熱量的可能性也相對較低。
用非經濟學的術語來說，收入較高的人對未來比較所有期待，也比較注重並有能力照顧自己的健康(花時間運動或花錢去健身房)，因此降低肥胖的機會。相反地，收入較低的人對未來比較沒有太多的期待，傾向將目前擁有的金錢用於當前的消費，也比較不關心自己的健康，所以較容易導致肥胖。
其實我覺得胎嬰兒使亡率與肥胖症背後都有類似的根源，就是對未來所持的盼望，成長過程中或教育所得到的基本價值觀念，進而影響其與生活或健康有關的決定與行為。然而在一個社會不平等、收入差距很大的社會中，會更強化這些問題的程度，因此我們會看到即使在一個經濟發展的國家，若存在有嚴重的社經不均等的問題(如美國)，通常其整體的健康指標並不會特別理想。反而是在一個社經較平等的開發中國家(如古巴)，整體國民的健康指標卻讓人印象深刻。
[1] 周產期醫學會定義周產期為懷孕準備之前以及懷孕期間,直到生產完後和新生兒狀況的醫學。一般來說，周產期是指從產前5個月到產後1個月之間這段期間。世界衛生組織對周產期的界定是從懷孕滿22週(第154天，胎兒體重大約是500克)開始，到產後滿7天為止。
[2]不過有一份研究比較不同族群與性別的體重與收入的關係，發現很有趣的現象。對女性的民眾，體重與收入呈相反關係在白人特別明顯，黑人反而比較沒那麼顯著。但是對於男性來說，白人的體重並不影響其收入，甚至黑人的體重與收入呈正相關。不過對講西班牙語(中南美洲)的男性來說，體重與收入又是呈現相反的關係。
胎嬰兒死亡率
在瞭解與比較各個國家或地區的健康情況時，嬰兒死亡率(Infant mortality rate, IMR)是一個主要的衡量指標，其定義是每一千個活產嬰兒中，滿一歲前的死亡率。由於嬰兒的生命相當脆弱，其存活率受到遺傳、懷孕期間母親的健康與照顧狀況、產後的照顧與環境衛生的影響很大，因此嬰兒死亡率很能夠反映出一個地區整體的民眾健康狀況、生活水準與環境衛生條件。不過嬰兒死亡率在一個指標中同時涵蓋太多的健康風險影響因素，於是即使在嬰兒死亡率很高的情況下，衛生與醫療工作者仍不知道到底根本問題出在哪裡，因此對預防保健與醫療的實際應用價值很有限。
為彌補嬰兒死亡率的不足，1990年代世界衛生組織研發出「周產期[1]風險」(Perinatal Period of Risk, PPOR)指標，PPOR是將胎兒從500公克到產後滿1歲這段期間，分成幾個重要的階段，分別去計算各階段的胎兒、新生兒與嬰兒死亡率。在PPOR的計算中並沒有包括未滿500公克、懷孕未滿24週以及體重不明的死胎與死嬰。
PPOR將胎兒與嬰兒的死亡分為四類，第一類是體重介於500-1499公克之間的死胎或死嬰；第二類是體重在1500公克或以上的死胎；第三類是體重在1500公克或以上但出生後未滿28天的死嬰；第四類是體重在1500公克或以上但出生後未滿一年的死嬰。
PPOR=平均每一千個死嬰與活產嬰兒中，每一類胎兒或新生兒的死亡率
=1000*(某期間內該類的死亡數)/(同期間內所有死嬰與活產嬰兒總數)
第一類的胎兒與嬰兒死亡率主要原因是早產，這是反應出母親健康(maternal health)的問題，包括母親(當然父親也有責任)對健康偏差的觀念與行為，以及妊娠期間的照顧；第二類的胎兒死亡率主要是反應出母親懷孕期照顧(maternal care)的問題，包含產前照顧、醫療轉介，與高風險孕婦的照顧；第三類的新生兒死亡率可以反應出新生兒照護(newborn care)的問題，包括周產期的健康管理、醫療系統與新生兒科醫療；至於第四類的嬰兒死亡率主要反應出嬰兒健康(infant health)的問題，包括嬰兒睡眠姿勢、母乳哺餵與嬰兒意外傷害事件的預防。因此每個地區的衛生人員可以根據每一類胎兒或嬰兒死亡率的情形，去研判該地區哪一個環節的問題比較嚴重，而針對較嚴重的方面著手改善。
Dr. Masho以Richmond地區的PPOR資料為例，指出不同族群之間存在很明顯的差距，特別是黑人的PPOR各個指標明顯比白人高出許多，其中讓她特別憂心的是未成年少女懷孕的問題，此外她也提到在接觸新生兒死亡的相關資料時，發現有非常高的非計畫懷孕，以及很高比例的嬰兒出生證明上父親一欄是空白的。她也用各個次區域的社經情況去對照各區的PPOR指標，發現有很明顯的吻合現象，也就是比較貧窮的社區PPOR也都偏高。
Dr. Masho說他曾經到過不少中學去做性教育，有時候看到的情況讓她很傷心，有不少弱勢族群的青少年觀念偏差、缺乏責任感、自暴自棄的程度令她驚訝。甚至曾經有一位高中女生不以為然地告訴她，之所以要年紀輕輕就生小孩的原因是有小孩之後就可以向政府申請廉價住宅，這樣她就可以搬出家裡，不必與父母同住。可是完全沒有想到是否有能力可以照顧好小孩，以及未來的生活。
其實我覺得用族群所看到的PPOR的差別可能不是真正的原因，也許真正的原因是收入不平等，只是剛好不同的族群之間有很不平等的收入分配，因此我問Dr. Masho是否有比較過不同收入的群體之間PPOR的差別，她說她也是這麼猜測，可是PPOR所收集的資料中沒有收入，因此無法直接從收入去做比較。不過她個人接觸的經驗告訴她收入與教育是兩個很重要的因素，以及因此衍生出來的喪失盼望、自我肯定與缺乏愛的環境與支持系統，是表面上所看到的健康不均等的根本原因。
肥胖症經濟學
有些專家用肥胖流行病(obesity pandemic)來形容美國肥胖症普遍與嚴重的情況。根據美國疾病管制局(CDC)的公布資料，美國成人肥胖人口(BMI≥30)已經高達三分之一；此外，若以體重超過標準(overweight，25≤BMI<30)與肥胖加起來的情況來看，平均每三個人，有兩個人已經過重或肥胖。
Dr. Graboyes說從從幾個方面來看，肥胖與經濟因素有很密切的關係。在第二次世界大戰以前，美國肥胖的人很少，那時肥胖的人大多是經濟能力或家境較好的人；現在從國際的比較來看，各個國家肥胖人口的比例似乎也與經濟指標成正比，這表示經濟能力帶給民眾較大的食物購買力，因此攝取較多的熱量，導致體重的增加；此外，經濟較好的國家也多有效率較高的食品生產技術，因此可以降低食物的價格，這些國家的民眾普遍有較高的收入，與較便宜的食物，很容易就消耗過多的食物，導致過重或肥胖。但是經常在一個國家內的分析會發現，民眾的體重與其收入卻大致有相反的走勢，也就是體重較重的民眾通常收入較低，或者收入較低的人體重較重[2]，這個現象又要怎麼解釋呢？
Dr. Bradley認為在美國，很多廉價的食物(像速食、甜甜圈、洋芋片等)都是高熱量食物，相反地，強調自然、低熱量的健康食物大多較貴，因此收入較低的民眾攝取高熱量食物的機會通常會比收入較高的人來得高出許多，增加肥胖的可能性。此外，她用經濟學中的時間偏好(time preference)來解釋這個現象。時間偏好是指看重現在消費所帶來的效用高於未來消費的效用的程度，因此時間偏好較高的人對金錢的折舊率也較高，所以會較注重當前的消費；相反地，時間偏好較低的人會較願意將金錢留到未來再做消費，也就是比較重視長期效用，較願意投資未來。收入較高的人通常時間偏好較低，當然也有可能是因為時間偏好較低，因此較願意投資與儲蓄，因此收入較高。時間偏好較低的人也會比較注重健康，並且在消費上比較節制或慎用其收入，因此攝取過多熱量的可能性也相對較低。
用非經濟學的術語來說，收入較高的人對未來比較所有期待，也比較注重並有能力照顧自己的健康(花時間運動或花錢去健身房)，因此降低肥胖的機會。相反地，收入較低的人對未來比較沒有太多的期待，傾向將目前擁有的金錢用於當前的消費，也比較不關心自己的健康，所以較容易導致肥胖。
其實我覺得胎嬰兒使亡率與肥胖症背後都有類似的根源，就是對未來所持的盼望，成長過程中或教育所得到的基本價值觀念，進而影響其與生活或健康有關的決定與行為。然而在一個社會不平等、收入差距很大的社會中，會更強化這些問題的程度，因此我們會看到即使在一個經濟發展的國家，若存在有嚴重的社經不均等的問題(如美國)，通常其整體的健康指標並不會特別理想。反而是在一個社經較平等的開發中國家(如古巴)，整體國民的健康指標卻讓人印象深刻。
[1] 周產期醫學會定義周產期為懷孕準備之前以及懷孕期間,直到生產完後和新生兒狀況的醫學。一般來說，周產期是指從產前5個月到產後1個月之間這段期間。世界衛生組織對周產期的界定是從懷孕滿22週(第154天，胎兒體重大約是500克)開始，到產後滿7天為止。
[2]不過有一份研究比較不同族群與性別的體重與收入的關係，發現很有趣的現象。對女性的民眾，體重與收入呈相反關係在白人特別明顯，黑人反而比較沒那麼顯著。但是對於男性來說，白人的體重並不影響其收入，甚至黑人的體重與收入呈正相關。不過對講西班牙語(中南美洲)的男性來說，體重與收入又是呈現相反的關係。
藉由雙胞胎進行Panel study
由於大部分社會科學的研究都是觀察式的研究(observational research)，研究人員並不主動介入或去操控被研究對象，而是讓被研究的現象自然發生，研究者再從旁觀察或被動收集資料，進行分析比較；此外，社會科學的研究大多以人或機構為研究對象及資料來源，因此這類的研究有幾個先天上的缺點或限制：(1)由於沒有刻意透過實驗設計去導入原因並觀察之後所產生的結果，所以很難認定其中的因果關係，經常社會科學研究人員所探討的兩個變數之間的關係很可能是互為因果關係，無法確定到底誰是因誰是果；(2)觀察式的研究沒有藉由隨機分配研究對象到實驗組與對照組，因此我們缺乏客觀公平的基礎去比較實驗組與對照組的結果，因為實驗組與對照組有可能原來就存在會影響結果的差異性，研究術語稱此為干擾因素(confounding factor)或選擇偏差(selection bias)；(3)由於社會科學的研究資料大多來自人或機構，資料的正確性是一個問號，這裡除了人在提供資料時會受到很多因素的影響外，人的記憶與機構資料收集與記錄的過程中也充滿很多錯誤的機會，研究人員稱此為測量錯誤(measurement error)。
在這些先天不足的情況下，迴歸分析與計量經濟學就是要透過數理與統計的原理，提供方法讓社會科學研究人員去克服/降低這些問題，盡可能使分析研究的結果達到準確的地步。如果運用得恰當，計量經濟學的模式確實是很有幫助。有不少研究藉由巧思與計量經濟學原理的搭配運用，提出讓人眼睛為之一亮的研究方法，成為社會科學研究的經典案例。最近看到一篇研究論文[1]便是一個計量經濟學教科書上經常引用的例子。
在勞動經濟學中，教育程度與收入的關係是一個古典的議題，不少經濟學者曾經研究教育程度增加是否真的對收入有所貢獻這個問題。這個問題看起來很簡單，我們只要去隨機找出一群已經在工作的人，去問他們的教育程度(接受學校教育的年數)與收入多寡，然後用任何一種統計軟體的迴歸分析就可以算出這兩者之間的關係。
可是這樣做所得到的答案可能有嚴重的偏差，主要原因有兩個：(1)測量誤差—受訪者有可能記錯或算錯自己的上學年數與收入；(2)干擾因素—受訪者的能力與家庭背景很可能會影響其收入與所受的教育，因此光從一個人的收入與教育程度的資料，我們還不能確定這個人的收入多寡是因為其教育程度所導致的，有可能其實這是由他本身的能力所造成的。可是，研究人員通常沒有一個客觀衡量個人能力的指標，而且家庭背景的資料也不容易獲得，計量經濟學稱此為忽略或遺失變數的偏差(missing variable bias或omitted variable bias)。在遺失變數偏差與測量誤差的情況下，用迴歸分析所得到的結果便有偏差。
針對遺失變數的問題，這份研究很聰明地採用了同卵雙胞胎予以克服。研究人員們到1991年美國的第16屆全國雙胞胎節活動中，訪問了146對同卵雙胞胎，因為每一對同卵雙胞胎的基因一樣，因此先天的能力一致，且家庭背景也一致。藉由計量經濟學的panel analysis，就可以將這兩個因素加以排除，其中所用的數學原理並不會太難，可以用以下的公式來了解：
(1) y1i=αXi + βZ1i + ui + ε1i
(2) y2i=αXi + βZ2i + ui + ε2i
這裡，第一個公式是在描述雙胞胎中的146位哥哥或姊姊(用1代表)的收入與各個相關變數之間的關係；第二個公式是在描述雙胞胎中的146位弟弟或妹妹(用2代表)的收入與各個相關變數之間的關係。i是代表第i對雙胞胎；y1i是指第i對雙胞胎哥哥(或姊姊)的收入，y2i則是指第i對雙胞胎弟弟(或妹妹)的收入。Xi是指第i對雙胞胎共同且可以被觀察到的因素，比如年齡、性別、家庭、父母教育程度與收入與成長環境等等。ui是指第i對雙胞胎共同但無法被觀察到的因素，如先天能力。Zi是指第i對雙胞胎可能不同且可以被觀察到的因素，比如受教育的年數，雙胞胎兄弟或姊妹上學讀書的年數有可能不同，這也是這份研究主要的自變數；因此，Z1i代表第i對雙胞胎哥哥或姊姊上學唸書的年數，Z2i則指第i對雙胞胎弟弟或妹妹上學唸書的年數。最後，ε1i與ε2i則各代表公式(1)與公式(2)的誤差，我們假設它們都是隨機亂數。
如果將公式(1)與公式(2)相減，我們會得到以下的公式：
(3) y1i - y2i = β(Z1i – Z2i) + ε1i - ε2i
很明顯地，我們將Xi與ui這些可能的干擾因素加以排除了。我們可以將公式(3)改寫成下面的公式：
(4) ∆ yi =β∆Zi +∆εi
在計量經濟學稱這樣的分析模式為「首差估算[2]」(first-difference estimation)，這是panel study主要的計量模式之一。這時我們透過迴歸分析所得到的β就比較能反映教育程度與收入的關係。
現在研究人員還有一個問題要處理，就是測量誤差所造成的估算偏差。為了討論的容易，我們先用下面的公式：
(5) y =βz +ε
這裡可能有兩種測量誤差，一個是收入的測量誤差，由於收入在這個研究中是屬於應變數，所以這是屬於應變數(y)測量誤差；另一個是受教育年數(z)的測量誤差，在這個研究中是屬於自變數的誤差。應變數誤差比較容易處理，只要這個測量錯誤與教育年數沒有關聯性，那公式中的ε便涵蓋了這個誤差，不會影響β的估算結果，但會影響到標準誤差(standard error)與p值的計算。如果是自變數(受教育年數)的測量誤差，問題就比較複雜一點。
假設我們所測量到的不是真正的z，而是有包含測量誤差的z*，我們可以將z與z*的關係寫成：z*=z+ν，ν代表誤差，我們必須假設ν是一個與z(受教育年數)無關的誤差。因此：z=z*-ν，得到以下公式：
(6) y =β(z*-ν)+ε = βz* + (ε-βν)
這裡我們要特別注意(ε-βν)，如果(ε-βν)與z*沒有相關，我們即使取得有誤差的受教育年數的資料z*，還是能夠估算到正確的β。可是，由於z*=z+ν，因此很明顯地，z*與ν有正相關，所以也連帶z*與(ε-βν)產生某種程度的負相關。在此情形下，我們會得到偏差的β。要解決這個問題，計量經濟學運用工具變數(instrumental variable, IV)的方法，IV必須與z*有關係，但與ν無關(也與ε無關)，因此也與(ε-βν)無關。
在這篇研究中，研究人員採用的IV是在不受姊姊或哥哥的影響下，請雙胞胎妹妹或弟弟告訴研究人員其雙胞胎哥哥或姊姊的受教育年數；並同樣在不受妹妹或弟弟的影響下，請雙胞胎姊姊或哥哥告訴研究人員其雙胞胎妹妹或弟弟的受教育年數[3]。因此研究人員同時訪問雙胞胎的兄弟或姊妹，使其所提供的資料不受另一方的影響，並取弟弟所報告的哥哥受教育年數來做為哥哥受教育年數的IV，也拿哥哥所說的弟弟受教育年數來做為弟弟受教育年數的IV，帶入IV的迴歸分析模式中，以校正偏差。
用直覺的方式來理解，我們可以說當我們懷疑某一種變數的資料可能有嚴重的測量誤差時，這時我們若可以針對同樣的變數，取得另一種獨立(與前一種資料來源沒有相關)的資料來源，這第二種資料來源可以幫助我們獲得較正確的估算。比如我們想要測量一群人的身高，可是沒有精確刻度的量尺，這時我們可以採用多種簡單的測量方式，如用手掌，或用自己的身高去比量，或用目測，拿其中用手掌測量的數值來當主要的變數資料，然後再用其他方法所得到的數值來當IV。
這個研究實例給我的啟示是，一份好的研究決定於研究者的理論功力、巧思與對研究議題與對象的瞭解。其實社會科學研究所根據的資料不可能是完美的，研究的情境多半也很不理想，但是如果對這些限制有所了解，並知道理論上可以怎樣與以克服，透過精心的設計與嚴謹的分析，還是能夠得到讓人相當滿意的結果。同樣的簡單的材料，一般人可能要感嘆煮不出好菜，可是高明的廚師就是能變出令人垂涎三尺的料理。
[1] Ashenfelter, Orley and Krueger, Alan. (1994) Estimates of the Economic Return to Schooling from a New Sample of Twins. The American Economic Review 84 (5):1157-1173.
[2] 首差估算模式如果用直覺來了解，其實是當一對同卵雙胞胎兄弟收入不同，可是他們之間除了受教育的年數不同之外，其他的條件都一樣。這時我們便可以將這對雙胞胎兄弟之間收入的差異歸咎於其受教育年數的差異所造成的。
[3] 這樣做的目的是因為弟弟所說的哥哥受教育年數應該會與哥哥自己所說的受教育年數有一定的吻合(因此IV與Z*有相關)，但是弟弟所提供有關哥哥的資料應該與哥哥講錯自己的受教育年數的原因沒有關聯性(因為是分開訪談)。
在這些先天不足的情況下，迴歸分析與計量經濟學就是要透過數理與統計的原理，提供方法讓社會科學研究人員去克服/降低這些問題，盡可能使分析研究的結果達到準確的地步。如果運用得恰當，計量經濟學的模式確實是很有幫助。有不少研究藉由巧思與計量經濟學原理的搭配運用，提出讓人眼睛為之一亮的研究方法，成為社會科學研究的經典案例。最近看到一篇研究論文[1]便是一個計量經濟學教科書上經常引用的例子。
在勞動經濟學中，教育程度與收入的關係是一個古典的議題，不少經濟學者曾經研究教育程度增加是否真的對收入有所貢獻這個問題。這個問題看起來很簡單，我們只要去隨機找出一群已經在工作的人，去問他們的教育程度(接受學校教育的年數)與收入多寡，然後用任何一種統計軟體的迴歸分析就可以算出這兩者之間的關係。
可是這樣做所得到的答案可能有嚴重的偏差，主要原因有兩個：(1)測量誤差—受訪者有可能記錯或算錯自己的上學年數與收入；(2)干擾因素—受訪者的能力與家庭背景很可能會影響其收入與所受的教育，因此光從一個人的收入與教育程度的資料，我們還不能確定這個人的收入多寡是因為其教育程度所導致的，有可能其實這是由他本身的能力所造成的。可是，研究人員通常沒有一個客觀衡量個人能力的指標，而且家庭背景的資料也不容易獲得，計量經濟學稱此為忽略或遺失變數的偏差(missing variable bias或omitted variable bias)。在遺失變數偏差與測量誤差的情況下，用迴歸分析所得到的結果便有偏差。
針對遺失變數的問題，這份研究很聰明地採用了同卵雙胞胎予以克服。研究人員們到1991年美國的第16屆全國雙胞胎節活動中，訪問了146對同卵雙胞胎，因為每一對同卵雙胞胎的基因一樣，因此先天的能力一致，且家庭背景也一致。藉由計量經濟學的panel analysis，就可以將這兩個因素加以排除，其中所用的數學原理並不會太難，可以用以下的公式來了解：
(1) y1i=αXi + βZ1i + ui + ε1i
(2) y2i=αXi + βZ2i + ui + ε2i
這裡，第一個公式是在描述雙胞胎中的146位哥哥或姊姊(用1代表)的收入與各個相關變數之間的關係；第二個公式是在描述雙胞胎中的146位弟弟或妹妹(用2代表)的收入與各個相關變數之間的關係。i是代表第i對雙胞胎；y1i是指第i對雙胞胎哥哥(或姊姊)的收入，y2i則是指第i對雙胞胎弟弟(或妹妹)的收入。Xi是指第i對雙胞胎共同且可以被觀察到的因素，比如年齡、性別、家庭、父母教育程度與收入與成長環境等等。ui是指第i對雙胞胎共同但無法被觀察到的因素，如先天能力。Zi是指第i對雙胞胎可能不同且可以被觀察到的因素，比如受教育的年數，雙胞胎兄弟或姊妹上學讀書的年數有可能不同，這也是這份研究主要的自變數；因此，Z1i代表第i對雙胞胎哥哥或姊姊上學唸書的年數，Z2i則指第i對雙胞胎弟弟或妹妹上學唸書的年數。最後，ε1i與ε2i則各代表公式(1)與公式(2)的誤差，我們假設它們都是隨機亂數。
如果將公式(1)與公式(2)相減，我們會得到以下的公式：
(3) y1i - y2i = β(Z1i – Z2i) + ε1i - ε2i
很明顯地，我們將Xi與ui這些可能的干擾因素加以排除了。我們可以將公式(3)改寫成下面的公式：
(4) ∆ yi =β∆Zi +∆εi
在計量經濟學稱這樣的分析模式為「首差估算[2]」(first-difference estimation)，這是panel study主要的計量模式之一。這時我們透過迴歸分析所得到的β就比較能反映教育程度與收入的關係。
現在研究人員還有一個問題要處理，就是測量誤差所造成的估算偏差。為了討論的容易，我們先用下面的公式：
(5) y =βz +ε
這裡可能有兩種測量誤差，一個是收入的測量誤差，由於收入在這個研究中是屬於應變數，所以這是屬於應變數(y)測量誤差；另一個是受教育年數(z)的測量誤差，在這個研究中是屬於自變數的誤差。應變數誤差比較容易處理，只要這個測量錯誤與教育年數沒有關聯性，那公式中的ε便涵蓋了這個誤差，不會影響β的估算結果，但會影響到標準誤差(standard error)與p值的計算。如果是自變數(受教育年數)的測量誤差，問題就比較複雜一點。
假設我們所測量到的不是真正的z，而是有包含測量誤差的z*，我們可以將z與z*的關係寫成：z*=z+ν，ν代表誤差，我們必須假設ν是一個與z(受教育年數)無關的誤差。因此：z=z*-ν，得到以下公式：
(6) y =β(z*-ν)+ε = βz* + (ε-βν)
這裡我們要特別注意(ε-βν)，如果(ε-βν)與z*沒有相關，我們即使取得有誤差的受教育年數的資料z*，還是能夠估算到正確的β。可是，由於z*=z+ν，因此很明顯地，z*與ν有正相關，所以也連帶z*與(ε-βν)產生某種程度的負相關。在此情形下，我們會得到偏差的β。要解決這個問題，計量經濟學運用工具變數(instrumental variable, IV)的方法，IV必須與z*有關係，但與ν無關(也與ε無關)，因此也與(ε-βν)無關。
在這篇研究中，研究人員採用的IV是在不受姊姊或哥哥的影響下，請雙胞胎妹妹或弟弟告訴研究人員其雙胞胎哥哥或姊姊的受教育年數；並同樣在不受妹妹或弟弟的影響下，請雙胞胎姊姊或哥哥告訴研究人員其雙胞胎妹妹或弟弟的受教育年數[3]。因此研究人員同時訪問雙胞胎的兄弟或姊妹，使其所提供的資料不受另一方的影響，並取弟弟所報告的哥哥受教育年數來做為哥哥受教育年數的IV，也拿哥哥所說的弟弟受教育年數來做為弟弟受教育年數的IV，帶入IV的迴歸分析模式中，以校正偏差。
用直覺的方式來理解，我們可以說當我們懷疑某一種變數的資料可能有嚴重的測量誤差時，這時我們若可以針對同樣的變數，取得另一種獨立(與前一種資料來源沒有相關)的資料來源，這第二種資料來源可以幫助我們獲得較正確的估算。比如我們想要測量一群人的身高，可是沒有精確刻度的量尺，這時我們可以採用多種簡單的測量方式，如用手掌，或用自己的身高去比量，或用目測，拿其中用手掌測量的數值來當主要的變數資料，然後再用其他方法所得到的數值來當IV。
這個研究實例給我的啟示是，一份好的研究決定於研究者的理論功力、巧思與對研究議題與對象的瞭解。其實社會科學研究所根據的資料不可能是完美的，研究的情境多半也很不理想，但是如果對這些限制有所了解，並知道理論上可以怎樣與以克服，透過精心的設計與嚴謹的分析，還是能夠得到讓人相當滿意的結果。同樣的簡單的材料，一般人可能要感嘆煮不出好菜，可是高明的廚師就是能變出令人垂涎三尺的料理。
[1] Ashenfelter, Orley and Krueger, Alan. (1994) Estimates of the Economic Return to Schooling from a New Sample of Twins. The American Economic Review 84 (5):1157-1173.
[2] 首差估算模式如果用直覺來了解，其實是當一對同卵雙胞胎兄弟收入不同，可是他們之間除了受教育的年數不同之外，其他的條件都一樣。這時我們便可以將這對雙胞胎兄弟之間收入的差異歸咎於其受教育年數的差異所造成的。
[3] 這樣做的目的是因為弟弟所說的哥哥受教育年數應該會與哥哥自己所說的受教育年數有一定的吻合(因此IV與Z*有相關)，但是弟弟所提供有關哥哥的資料應該與哥哥講錯自己的受教育年數的原因沒有關聯性(因為是分開訪談)。
2008年9月22日 星期一
美國2008年總統選舉候選人的健康醫療政見
再過大約四十天就是2008年美國總統大選投票日(11月4日)，雖然最近美國受到華爾街金融危機的衝擊，經濟議題分散了一些人們對將總統大選的注意力，但隨著選舉日期的逼近，選局的緊繃與激烈程度應該是可以預期的。
就我所知，這次美國大選有幾個最主要的議題，包括經濟、國家安全、健康政策與改革以及伊拉克撤軍的問題。國家安全與伊拉克問題與軍事及外交有很深的關係，經濟與健康政策改革則是內政方面最受到美國民眾關切的問題，而這兩者也會互相牽動，尤其在經濟景氣不佳的情況下，絕大多數美國家庭對於是否能保有工作與健保，民眾與雇主對於節節高升的健保與醫藥費、醫療品質與就醫可近性的問題的擔憂程度也就更加白熱化，因此都寄望下一屆總統能夠提出有效的對策。
這禮拜我剛好在校內聽到兩場討論目前兩位總統候選人所提出的健康醫療改革政見的演講。第一場是由健康專業聯合學院(School of Allied Health Professions)主辦，邀請VCU人文與科學學院的院長，也是政府與公共事務研究所的教授Robert Holsworth分析兩位候選人對健康醫療改革的方案；另一場是我們系上的師生午餐研討會，請到系上的校友及兼任教授，目前並擔任美國中小企業聯盟資深醫療顧問的Dr. Robert Graboyes對目前候選人所提出健康醫療改革計畫進行評估。
Dr. Holsworth在進入主題之前，先介紹了政策學者常用來觀察總統選舉選情的三種角度，首先是社會大眾對現任總統的評價如何？再來是選前這段期間民眾認為國家或社會的運作是否良好？他說目前各種民調顯示，認為美國社會與政經情況不滿意的民眾超過八成，這麼高的社會不滿意度是過去罕見的。第三個角度是候選人如何自我定位？是將自己定位為局內人(insider)，還是局外人(outsider)？將自己定位為局內人的候選人會去強調自己的施政經驗，將自己定位為局外人的候選人會強調改變與改革。Prof. Holsworth說從過去的經驗來看，局外人的選舉定位策略的勝算比較大，甚至像雷根總統在競選連任時也是採取局外人的定位，強調要去改革國會與政府官僚。在目前社會大眾對現任布希總統施政與社會局勢普遍不滿的情況下，這次兩位候選人都很聰明地採取局外人的選舉定位，都提出要改變的口號，雖然程度上有所不同。Prof. Holsworth認為希拉蕊這次民主黨內初選之所以落馬，最主要的原因就是定位錯誤，因為她採取局內人的策略，強調自己有足夠的施政經驗與能力。
Dr. Holsworth指出從各種方面來看，健康醫療改革無疑地是這次大選最重要的議題之一，美國目前國內的支出每6元就有1元是用在健康照護上面，而且健保費用年年上漲；此外，有四千多萬人沒有健保，形成就醫的障礙與漏洞。因此在這次選舉中，醫療費用的控制與就醫可近性的保障與加強是健康醫療政見中最受注目的部分。
民主黨的總統候選人歐巴馬(Barack Obama)所提出的改革方案，主要是在現有的基礎上加以強化並擴大健保涵蓋的範圍。大部分工作中的美國人都是透過雇主所提供的健保而納保，不過許多小型公司由於財務因素，以及保費較貴，無法提供健保福利給員工；此外有許多自雇者(如個人工作室)或沒有工作的人由於買不到健保，或保費太貴買不起，或不想投保，因此也沒有納保。因此，歐巴馬主張立法要求所有兒童都要納保，以及一定規模以上的公司必須提供健保福利給員工。至於沒有提供健保的小型公司員工與未受雇的個人可以透過由聯邦政府所成立的國家健保交流方案(National Health Insurance Exchange)獲得保費合理的健保；應該為員工提供健保卻沒有做到的公司則必須繳付一定的金額，去分擔政府提供健保的成本[1]。
在醫療費用與成本管控方面，歐巴馬陣營主張獎助採用電子病歷與發展醫療資訊；透過國家健保交流方案的運作強化健保組織之間的競爭，並立法規定健保組織必須將一定比例的保費用於給付被保險人的醫療；增進公衛、預防保健與慢性病管理；藉由政策鼓勵使用學名藥、開放藥物進口以及解除Medicare不得與藥廠議價的限制；要求醫療提供者公布醫療成本與品質的指標；改善醫師執業責任保險公司的壟斷情況，避免保險公司對醫師收取過高的醫療風險保費。
共和黨的總統候選人馬侃(John McCain)所用的健康醫療改革取向與歐巴馬的政見相當不一樣，他主張鬆綁由雇主提供健保的制度，並回歸市場的機制來解決當前的問題。馬侃陣營提出取消雇主提供健保的繳稅優稅措施，政府將這筆稅收拿來提供退稅優惠[2]給民眾做為自行購買健保的經費。聯邦政府並補助州政府設立「保障就醫方案」(Guaranteed Access Plan)，讓有重大疾病無法在一般民營健保組織買到保險的民眾可以納保，聯邦政府並提供額外的保費補助給這些民眾。此外，馬侃陣營也主張讓民眾可以跨州購買健保(讓全國性健保組織不受州政府的規範)，這些措施都是希望促進全國健保市場的自由競爭，使成本可以得到適度的控制，同時使品質獲得確保。
在管控保費、醫療費用與成本方面，馬侃陣營與歐巴馬陣營有一些相似之處，如加強預防保健與慢性病管理、鼓勵使用學名藥、開放藥物再進口以及要求藥廠公開藥價資訊；要求醫療提供者提供醫療成本與結果的資訊給消費者。不過比較不一樣的地方在於馬侃主張改革醫療糾紛訴訟，以限制巨額的賠償，並讓依照標準醫療準則或程序執醫的醫療人員免除被告的風險，獲得保障；此外還希望藉由增加替代醫療提供者(如執業護理師)的使用，來降低醫療成本。
整體看來，馬侃的方案比較著重醫療費用與成本的管控，但是健保涵蓋範圍是否能夠擴大是一大問題，而且他的方案對中上收入的民眾(繳稅會超過2,500美元的人)比較有誘因，對中低收入的民眾比較沒有保障。反觀歐巴買的政見，可能對擴大就醫保障與納保範圍有所助益，但對於健保與醫療成本的控制可能就無法讓人太樂觀，而且歐巴馬的改革方案必須透過訂定許多新法規，政府的介入程度也會更加深，這也是讓人詬病的地方。不過，如同Dr. Robert Graboyes所指出的，目前兩個陣營所提出的改革方案到底誰優誰劣其實還無法分辨，因為有許多重要的細節都還沒交代清楚，比如相關財源要如何籌措？合理的健保給付項目與內容到底包括哪些？健康照護服務體系(如健保組織、醫院、醫師組織、護理之家等)的改革方向與計畫，都還沒有被具體提出來。
不管哪一位候選人在11月的大選中勝出，在面對經濟不景氣與財政赤字的現實下，要實現競選政策，對健康與醫療進行有效的改革，都絕對不是一件容易的事。如果歐巴馬當選，他的方案的財源要從哪裡來？國會是否會通過？企業是否有能力配合？都是很嚴苛的考驗。如果馬侃當選，在經濟不景氣之下，民眾可能會期待政府扮演較重的角色，因此他是否能順利將健保與醫療回歸市場運作，也是一大問題。不過，如果從反方向來看，這也代表任何一位當選人其實都有一些契機可以運用，來實踐其政見。
我自己的看法是歐巴馬的改革方案比較可行，因為它是架構在現行的制度上面，並加以強化，變革幅度不會太大。而馬侃的改革方案要將在美國行之有年的雇主提供健保的主要納保管道移開，改由退稅給民眾自行購買健保，可能會引起民眾較大的顧慮，對整個健康照護產業的運作模式也會造成不小的震撼，而且納保的行政成本會大幅增加。
如果想要進一步瞭解這兩位候選人的相關政見與方案主張，請連結到以下的網站：http://www.health08.org/
[1] 有人稱這個政策為”pay or play”，意思是說雇主要麼就替員工投保(play)，不然就付錢給政府(pay)，由政府來替其員工納保。
[2] 個人每年2,500美元，家庭5,000美元的減稅優惠，用於購買健保。
就我所知，這次美國大選有幾個最主要的議題，包括經濟、國家安全、健康政策與改革以及伊拉克撤軍的問題。國家安全與伊拉克問題與軍事及外交有很深的關係，經濟與健康政策改革則是內政方面最受到美國民眾關切的問題，而這兩者也會互相牽動，尤其在經濟景氣不佳的情況下，絕大多數美國家庭對於是否能保有工作與健保，民眾與雇主對於節節高升的健保與醫藥費、醫療品質與就醫可近性的問題的擔憂程度也就更加白熱化，因此都寄望下一屆總統能夠提出有效的對策。
這禮拜我剛好在校內聽到兩場討論目前兩位總統候選人所提出的健康醫療改革政見的演講。第一場是由健康專業聯合學院(School of Allied Health Professions)主辦，邀請VCU人文與科學學院的院長，也是政府與公共事務研究所的教授Robert Holsworth分析兩位候選人對健康醫療改革的方案；另一場是我們系上的師生午餐研討會，請到系上的校友及兼任教授，目前並擔任美國中小企業聯盟資深醫療顧問的Dr. Robert Graboyes對目前候選人所提出健康醫療改革計畫進行評估。
Dr. Holsworth在進入主題之前，先介紹了政策學者常用來觀察總統選舉選情的三種角度，首先是社會大眾對現任總統的評價如何？再來是選前這段期間民眾認為國家或社會的運作是否良好？他說目前各種民調顯示，認為美國社會與政經情況不滿意的民眾超過八成，這麼高的社會不滿意度是過去罕見的。第三個角度是候選人如何自我定位？是將自己定位為局內人(insider)，還是局外人(outsider)？將自己定位為局內人的候選人會去強調自己的施政經驗，將自己定位為局外人的候選人會強調改變與改革。Prof. Holsworth說從過去的經驗來看，局外人的選舉定位策略的勝算比較大，甚至像雷根總統在競選連任時也是採取局外人的定位，強調要去改革國會與政府官僚。在目前社會大眾對現任布希總統施政與社會局勢普遍不滿的情況下，這次兩位候選人都很聰明地採取局外人的選舉定位，都提出要改變的口號，雖然程度上有所不同。Prof. Holsworth認為希拉蕊這次民主黨內初選之所以落馬，最主要的原因就是定位錯誤，因為她採取局內人的策略，強調自己有足夠的施政經驗與能力。
Dr. Holsworth指出從各種方面來看，健康醫療改革無疑地是這次大選最重要的議題之一，美國目前國內的支出每6元就有1元是用在健康照護上面，而且健保費用年年上漲；此外，有四千多萬人沒有健保，形成就醫的障礙與漏洞。因此在這次選舉中，醫療費用的控制與就醫可近性的保障與加強是健康醫療政見中最受注目的部分。
民主黨的總統候選人歐巴馬(Barack Obama)所提出的改革方案，主要是在現有的基礎上加以強化並擴大健保涵蓋的範圍。大部分工作中的美國人都是透過雇主所提供的健保而納保，不過許多小型公司由於財務因素，以及保費較貴，無法提供健保福利給員工；此外有許多自雇者(如個人工作室)或沒有工作的人由於買不到健保，或保費太貴買不起，或不想投保，因此也沒有納保。因此，歐巴馬主張立法要求所有兒童都要納保，以及一定規模以上的公司必須提供健保福利給員工。至於沒有提供健保的小型公司員工與未受雇的個人可以透過由聯邦政府所成立的國家健保交流方案(National Health Insurance Exchange)獲得保費合理的健保；應該為員工提供健保卻沒有做到的公司則必須繳付一定的金額，去分擔政府提供健保的成本[1]。
在醫療費用與成本管控方面，歐巴馬陣營主張獎助採用電子病歷與發展醫療資訊；透過國家健保交流方案的運作強化健保組織之間的競爭，並立法規定健保組織必須將一定比例的保費用於給付被保險人的醫療；增進公衛、預防保健與慢性病管理；藉由政策鼓勵使用學名藥、開放藥物進口以及解除Medicare不得與藥廠議價的限制；要求醫療提供者公布醫療成本與品質的指標；改善醫師執業責任保險公司的壟斷情況，避免保險公司對醫師收取過高的醫療風險保費。
共和黨的總統候選人馬侃(John McCain)所用的健康醫療改革取向與歐巴馬的政見相當不一樣，他主張鬆綁由雇主提供健保的制度，並回歸市場的機制來解決當前的問題。馬侃陣營提出取消雇主提供健保的繳稅優稅措施，政府將這筆稅收拿來提供退稅優惠[2]給民眾做為自行購買健保的經費。聯邦政府並補助州政府設立「保障就醫方案」(Guaranteed Access Plan)，讓有重大疾病無法在一般民營健保組織買到保險的民眾可以納保，聯邦政府並提供額外的保費補助給這些民眾。此外，馬侃陣營也主張讓民眾可以跨州購買健保(讓全國性健保組織不受州政府的規範)，這些措施都是希望促進全國健保市場的自由競爭，使成本可以得到適度的控制，同時使品質獲得確保。
在管控保費、醫療費用與成本方面，馬侃陣營與歐巴馬陣營有一些相似之處，如加強預防保健與慢性病管理、鼓勵使用學名藥、開放藥物再進口以及要求藥廠公開藥價資訊；要求醫療提供者提供醫療成本與結果的資訊給消費者。不過比較不一樣的地方在於馬侃主張改革醫療糾紛訴訟，以限制巨額的賠償，並讓依照標準醫療準則或程序執醫的醫療人員免除被告的風險，獲得保障；此外還希望藉由增加替代醫療提供者(如執業護理師)的使用，來降低醫療成本。
整體看來，馬侃的方案比較著重醫療費用與成本的管控，但是健保涵蓋範圍是否能夠擴大是一大問題，而且他的方案對中上收入的民眾(繳稅會超過2,500美元的人)比較有誘因，對中低收入的民眾比較沒有保障。反觀歐巴買的政見，可能對擴大就醫保障與納保範圍有所助益，但對於健保與醫療成本的控制可能就無法讓人太樂觀，而且歐巴馬的改革方案必須透過訂定許多新法規，政府的介入程度也會更加深，這也是讓人詬病的地方。不過，如同Dr. Robert Graboyes所指出的，目前兩個陣營所提出的改革方案到底誰優誰劣其實還無法分辨，因為有許多重要的細節都還沒交代清楚，比如相關財源要如何籌措？合理的健保給付項目與內容到底包括哪些？健康照護服務體系(如健保組織、醫院、醫師組織、護理之家等)的改革方向與計畫，都還沒有被具體提出來。
不管哪一位候選人在11月的大選中勝出，在面對經濟不景氣與財政赤字的現實下，要實現競選政策，對健康與醫療進行有效的改革，都絕對不是一件容易的事。如果歐巴馬當選，他的方案的財源要從哪裡來？國會是否會通過？企業是否有能力配合？都是很嚴苛的考驗。如果馬侃當選，在經濟不景氣之下，民眾可能會期待政府扮演較重的角色，因此他是否能順利將健保與醫療回歸市場運作，也是一大問題。不過，如果從反方向來看，這也代表任何一位當選人其實都有一些契機可以運用，來實踐其政見。
我自己的看法是歐巴馬的改革方案比較可行，因為它是架構在現行的制度上面，並加以強化，變革幅度不會太大。而馬侃的改革方案要將在美國行之有年的雇主提供健保的主要納保管道移開，改由退稅給民眾自行購買健保，可能會引起民眾較大的顧慮，對整個健康照護產業的運作模式也會造成不小的震撼，而且納保的行政成本會大幅增加。
如果想要進一步瞭解這兩位候選人的相關政見與方案主張，請連結到以下的網站：http://www.health08.org/
[1] 有人稱這個政策為”pay or play”，意思是說雇主要麼就替員工投保(play)，不然就付錢給政府(pay)，由政府來替其員工納保。
[2] 個人每年2,500美元，家庭5,000美元的減稅優惠，用於購買健保。
如何評估社區健康方案的成效?
鑒於健康促進與預防保健的重要性，衛生署國民健康局與中央健保局都有不少社區健康的方案委託給醫院或社會團體去執行，如社區健康營造、健康城市、安全社區、山地鄉IDS等方案。門諾醫院長期以來致力在花蓮原住民社區進行社區保健或醫療服務工作，投注了許多心力、人力與物力在上面，我們要怎麼知道這些努力與方案的成效到底是如何呢？這禮拜「健康方案評估」這門課所上的內容，就是在討論社區健康方案的效果評估方法。
社區健康方案的效果評估是指研究人員要去了解在某個社區中，實施某種介入方案後，社區居民在該方案所關心的健康狀態是否有明顯的改善。由於社區健康方案的目的主要是在改善居民的健康，而比較不是專為研究的目的，因此評估社區健康方案的效果通常無法透過實驗控制的方式去進行[1]，而必須採取從旁觀察與收集資料的非實驗研究設計(non-experimental design)。在這樣的前提下，就最理想的狀況來說，社區健康方案的成效評估設計應該是要達到以下的條件或目標：
1.設計介入方案評估計畫的設計要妥善且明確，對於介入方案所要達到的目標非常清楚；
2.介入方案須是非常明確的一個或一組活動，其介入的強度可以很具體地測量；
3.介入方案實施的時間點或期間很明確；
4.要找到一群可以對照的對象，對照組的組成人員與接受介入方案組成員必須非常相似，而且沒有受到介入方案的任何影響；
5.有關方案介入組與對照組的資料必須非常齊全，讓評估人員能夠很清楚了解這兩組對象的差別；
6.評估人員須同時取得方案介入組與對照組在方案實施前的基礎時間點資料；
7.評估人員必須給實施的方案有足夠的時間去影響方案介入組的成員的健康，也就是確保方案有足夠的時間去產生方案所想達成的健康效果；
8.任何其他對方案介入組與對照組會造成類似健康效果的事件與因素都必須明確加以辨認與記錄；
9.在方案實施之前、實施期間與之後持續觀察、衡量與紀錄方案所要達的健康指標。
事實上在社區中實施與評估健康方案，有太多的變數與問題，因此要做到上述這麼理想的境界是幾乎不可能的。常見的困難包括：(1)資料收集不易，特別是方案實施前的基礎期資料經常是找不到，或是沒有收集；(2)要找到理想的對照組很不容易，我們不可能找到兩個原本完全相同的社區，即使是相似的社區恐怕也不簡單找；經常這樣的對照社區是方案介入社區鄰近的社區，而在介入方案實施的過程中，位於鄰近的對照社區很可能也受到了該方案的影響(學者稱此為溢出效果(spill-over effect))；(3)缺乏理想的健康衡量指標，社區健康的衡量指標經常很不明確，這裡除了牽涉到資料來源正確性之外，還有所採用的健康指標是否與介入方案有明確的關聯性，如果該健康指標還會受到介入方案以外的因素影響，則該指標就不是很理想的指標。在社區的情況中，這些問題是相當常見的；(4)資料收集方法不一致，在社區方案實施時，資料一般是透過許多不同的工作人員去加以收集，而不同的工作人員所用的資料方法或判斷標準可能就不一樣；此外，在方案實施社區與對照社區中可能也存在資料定義與收集方式不一致的情況，導致比較上的困難；(5)時間問題，介入方案的計畫通常有一定的期限，有時候方案實施若沒有達到臨界點，效果是看不出來的，但問題是研究人經常不知道這個時間臨界點是多長，因此有可能在方案產生真正效果之前去評估，於是看不到方案的效果；(6)介入方案本身經常就不很明確，社區健康方案通常是由很多人一起推動，也可能有許多活動同時進行，因此不是一個很整齊或一致的情況，而是相當鬆散的行動組合，不同的居民所接受到的介入措施的強度、廣度與深度可能都不一樣；在此情況下，要去探討介入方案本身的效果，就有先天上的限制。雖然如此，上述的社區健康方案評估的理想條件對研究與評估人員還是很有幫助，可以讓我們在方案設計時就考慮到評估的相關問題，因此可以事先做必要的準備與因應，減少可能問題的產生，使評估的進行事半功倍，達到令人滿意的地步。
[1] 因為實驗控制的研究設計中，研究者會主動介入，去操控被研究對象，比如透過隨機分配的方式，使某些居民接受介入方案(實驗組)，另外的居民無法接受到介入方案(對照組)，就公共衛生推廣或社區保健的角度看，這麼做會有實質上與倫理上，甚至政治上的困難。
社區健康方案的效果評估是指研究人員要去了解在某個社區中，實施某種介入方案後，社區居民在該方案所關心的健康狀態是否有明顯的改善。由於社區健康方案的目的主要是在改善居民的健康，而比較不是專為研究的目的，因此評估社區健康方案的效果通常無法透過實驗控制的方式去進行[1]，而必須採取從旁觀察與收集資料的非實驗研究設計(non-experimental design)。在這樣的前提下，就最理想的狀況來說，社區健康方案的成效評估設計應該是要達到以下的條件或目標：
1.設計介入方案評估計畫的設計要妥善且明確，對於介入方案所要達到的目標非常清楚；
2.介入方案須是非常明確的一個或一組活動，其介入的強度可以很具體地測量；
3.介入方案實施的時間點或期間很明確；
4.要找到一群可以對照的對象，對照組的組成人員與接受介入方案組成員必須非常相似，而且沒有受到介入方案的任何影響；
5.有關方案介入組與對照組的資料必須非常齊全，讓評估人員能夠很清楚了解這兩組對象的差別；
6.評估人員須同時取得方案介入組與對照組在方案實施前的基礎時間點資料；
7.評估人員必須給實施的方案有足夠的時間去影響方案介入組的成員的健康，也就是確保方案有足夠的時間去產生方案所想達成的健康效果；
8.任何其他對方案介入組與對照組會造成類似健康效果的事件與因素都必須明確加以辨認與記錄；
9.在方案實施之前、實施期間與之後持續觀察、衡量與紀錄方案所要達的健康指標。
事實上在社區中實施與評估健康方案，有太多的變數與問題，因此要做到上述這麼理想的境界是幾乎不可能的。常見的困難包括：(1)資料收集不易，特別是方案實施前的基礎期資料經常是找不到，或是沒有收集；(2)要找到理想的對照組很不容易，我們不可能找到兩個原本完全相同的社區，即使是相似的社區恐怕也不簡單找；經常這樣的對照社區是方案介入社區鄰近的社區，而在介入方案實施的過程中，位於鄰近的對照社區很可能也受到了該方案的影響(學者稱此為溢出效果(spill-over effect))；(3)缺乏理想的健康衡量指標，社區健康的衡量指標經常很不明確，這裡除了牽涉到資料來源正確性之外，還有所採用的健康指標是否與介入方案有明確的關聯性，如果該健康指標還會受到介入方案以外的因素影響，則該指標就不是很理想的指標。在社區的情況中，這些問題是相當常見的；(4)資料收集方法不一致，在社區方案實施時，資料一般是透過許多不同的工作人員去加以收集，而不同的工作人員所用的資料方法或判斷標準可能就不一樣；此外，在方案實施社區與對照社區中可能也存在資料定義與收集方式不一致的情況，導致比較上的困難；(5)時間問題，介入方案的計畫通常有一定的期限，有時候方案實施若沒有達到臨界點，效果是看不出來的，但問題是研究人經常不知道這個時間臨界點是多長，因此有可能在方案產生真正效果之前去評估，於是看不到方案的效果；(6)介入方案本身經常就不很明確，社區健康方案通常是由很多人一起推動，也可能有許多活動同時進行，因此不是一個很整齊或一致的情況，而是相當鬆散的行動組合，不同的居民所接受到的介入措施的強度、廣度與深度可能都不一樣；在此情況下，要去探討介入方案本身的效果，就有先天上的限制。雖然如此，上述的社區健康方案評估的理想條件對研究與評估人員還是很有幫助，可以讓我們在方案設計時就考慮到評估的相關問題，因此可以事先做必要的準備與因應，減少可能問題的產生，使評估的進行事半功倍，達到令人滿意的地步。
[1] 因為實驗控制的研究設計中，研究者會主動介入，去操控被研究對象，比如透過隨機分配的方式，使某些居民接受介入方案(實驗組)，另外的居民無法接受到介入方案(對照組)，就公共衛生推廣或社區保健的角度看，這麼做會有實質上與倫理上，甚至政治上的困難。
2008年9月14日 星期日
感受組織支持理論(Perceived Organizational Support)
感受組織支持理論主要是指出組織員工會對其機構形成某種整體的感受，認為機構是否重視他們的貢獻以及關心他們的福祉。這個由員工所感受或體認到機構對自己的支持與照顧的程度就是「感受組織支持」(Perceived Organizational Support, POS)。POS這個名詞與概念是在1986年一篇由Eisenberger等人所撰寫的論文[1]中首度被提出並給以正式的定義。不過以POS為主題的研究當時還不多，一直到1990年中旬，相關的研究才多起來。2002年有一篇meta-analysis的文章[2]收集並分析了1999以前發表的70篇與POS相關的實證研究，發現POS的相關論點大致上是成立的。而從1999年之後，已經有超過200篇討論POS的研究論文。從這些研究的結果，學者漸漸知道POS的重要前因、後果與作用機制，並得到更多支持POS理論的證據[3]。
POS理論除了本身的見解之外，也運用了其他幾個相關的理論或假設做為理論的基礎。這些理論包括：(1)社會交換理論(social exchange theory)、(2)成效-獎勵期待(Performance-reward expectancy)、(3)組織擬人化(Personification of organization)與(4)組織是員工社會與情緒資源的重要來源。社會交換理論認為各種社會行為在本質上即是交換。比如員工與機構就存在一種交換關係，員工貢獻其努力與忠誠度，以換取機構所給予的實質利益與社會獎勵。這個理論提到在這個交換行為的過程中，如果對方提供東西是出於心甘情願與真誠，而非被逼或不得不提供的，這時接受的一方會覺得這件東西的價值或意義比較大。「成效-獎勵期待」是期待理論(expectancy theory)當中的一個重要概念與因素，意思是說當一個人愈能夠預期其工作所得到的成效可以帶來他所想要的獎勵時，便會對其追求工作成效產生愈高的動機或動力。「組織擬人化」是說在某種程度上，員工會將自己與機構的關係當成一種自己與另一個勢力較大的個人之間的人際關係。在這個關係中，員工會將機構的政策、措施、規範、主管的言行等都當成是機構對員工的行為與對待方式，因此這些都會帶給員工某種對機構的理解與感受。最後一個假設是說組織除了是員工工作並與員工進行交換的場所之外，也扮演員工社會與情感資源重要管道的角色，這些社會情感資源包括情緒上獲得支持、歸屬感、自尊與獲得認可或認同等。員工除了從親人朋友得到這些資源之外，也期待從所服務的機構獲得這些資源，於是對機構會產生相關的需要或要求。
根據前面所提到的一篇POS的meta-analysis，學者們整理出POS主要的運作機制。機構對員工福利的關心與對員工貢獻的肯定與重視(這是POS的前因，)的情況會讓員工產生某種程度的POS； POS則會導致幾種結果：(1)員工所期望的結果，包括對工作的滿意、正向的工作情緒、與工作壓力的減緩等；(2)員工產生成效-獎勵期待；(3)員工反過頭來也會關切機構與目標；(4)由於(2)與(3)的共同作用，因此會加強員工對機構的向心力與投入感，提升工作表現並降低離職率，這些則是機構所期待看到的結果。不過，在這個POS的因與果的過程中，有幾個重要調節因素必須考慮。首先，POS的程度大小會受到員工的個性所影響，如比較熱情的員工所產生的POS程度通常也較大，個性較冷漠的員工所形成的POS強度通常不會很高。第二，如前所述，如果員工認為機構的措施與舉動是出於機構的主動與甘心樂意(discretionary treatment)，這時所形成的POS會比較顯著；相反地，如果員工認為機構的措施與舉動是出於被逼或外在的要求所不得不做的(比如法令的規範、與工會談判後的協議)，那麼即使該項措施對員工很有利，員工也不會有很強的POS。第三，POS與員工所期望結果的關係會受到員工本身的社會情感需求程度的影響，如果員工對社會情感需求程度較高，正面的POS有助於導致較高的工作滿意度、工作情緒與壓力的減緩；對於社會情感需求較低的員工而言，POS的作用便來得比較輕微。最後，當員工感受到機構的支持與關心時，通常員工也會反過來支持與關心機構，以往學者認為這主要是因為當員工感受到機構的支持與關心時，也會覺得有一種義務與關切機構的責任感(felt obligation)；最近學者則進一步發現在這種責任感其實是來自員工的回報意識(reciprocity norm)，對於這種意識較強的員工來說，責任感也會比較強，因此當他們感受到機構的支持與關心時，反過來支持與關心機構的程度也比較大。
POS理論對管理有幾個重要的參考價值：
1.研究歸納出有幾個機構的措施與因素對POS有明顯的增強作用，分別是(1)公平(fairness)，包括公平的辦法、合理與公平的資源分配、資訊的分享、對員工的尊重等；(2)主管對員工的支持(supervisor support)—這點相當重要，因為員工通常將主管視為機構的代表或代名詞，於是員工會將主管對他們的重視與關心程度認為是機構對他們的重視與關心程度，將主管對他們的評價等同於機構對他們的評價，甚至因為主管的言行決定他們對機構的感受；(3)機構對員工的獎勵與工作條件(organizational rewards and job conditions)，包括對員工的表揚與肯定、薪資報酬、升遷、工作保障、自主性、訓練機會等。
2.機構不能一廂情願以為對員工的福利措施都一定會被員工所感激或感受到，反而，機構是在怎樣的考量、動機與情境下提供這樣的福利可能是更重要的地方，如果福利是員工經由爭取所得來的，員工不會覺得這是機構的善意與關心，如果是機構主動所提出的，哪怕只是一點點的幫助，員工也會滿懷感激。
3.一般來說，員工是相當務實的，他們所在意的，是機構可以做到的地方。如果機構處於惡劣的經營環境，無法提供很好的條件給員工，或知道某種對員工不利的措施不是機構所能控制的，員工也不會因此對機構有很負面的感受。這也告訴我們，機構平時就有必要提供正確的資料與訊息給員工瞭解，並做好雙向溝通。
4.根據個性與特質慎選員工，正向、樂觀、知道回報並心存感激、具責任感等特質都有助於使員工的POS對員工本身與機構產生更明顯的正向結果。
5.人際互動關係的原理能夠被用於強化或增進員工與機構之間的關係。
[1] Eisenberger, R., Huntington, R., Hutchison, S., & Sowa, D. (1986). Perceived organizational support, Journal of Applied Psychology , 71(3), 500-507.
[2] Rhoades, L., & Eisenberger, R. (2002). Perceived organizational support: A review of the literature, Journal of Applied Psychology , 87(4), 698-714.
[3] 如果對SOP理論有興趣，可以連結到這個專門介紹POS的網站，有很詳盡的資訊。http://pos.psych.udel.edu/default.asp
POS理論除了本身的見解之外，也運用了其他幾個相關的理論或假設做為理論的基礎。這些理論包括：(1)社會交換理論(social exchange theory)、(2)成效-獎勵期待(Performance-reward expectancy)、(3)組織擬人化(Personification of organization)與(4)組織是員工社會與情緒資源的重要來源。社會交換理論認為各種社會行為在本質上即是交換。比如員工與機構就存在一種交換關係，員工貢獻其努力與忠誠度，以換取機構所給予的實質利益與社會獎勵。這個理論提到在這個交換行為的過程中，如果對方提供東西是出於心甘情願與真誠，而非被逼或不得不提供的，這時接受的一方會覺得這件東西的價值或意義比較大。「成效-獎勵期待」是期待理論(expectancy theory)當中的一個重要概念與因素，意思是說當一個人愈能夠預期其工作所得到的成效可以帶來他所想要的獎勵時，便會對其追求工作成效產生愈高的動機或動力。「組織擬人化」是說在某種程度上，員工會將自己與機構的關係當成一種自己與另一個勢力較大的個人之間的人際關係。在這個關係中，員工會將機構的政策、措施、規範、主管的言行等都當成是機構對員工的行為與對待方式，因此這些都會帶給員工某種對機構的理解與感受。最後一個假設是說組織除了是員工工作並與員工進行交換的場所之外，也扮演員工社會與情感資源重要管道的角色，這些社會情感資源包括情緒上獲得支持、歸屬感、自尊與獲得認可或認同等。員工除了從親人朋友得到這些資源之外，也期待從所服務的機構獲得這些資源，於是對機構會產生相關的需要或要求。
根據前面所提到的一篇POS的meta-analysis，學者們整理出POS主要的運作機制。機構對員工福利的關心與對員工貢獻的肯定與重視(這是POS的前因，)的情況會讓員工產生某種程度的POS； POS則會導致幾種結果：(1)員工所期望的結果，包括對工作的滿意、正向的工作情緒、與工作壓力的減緩等；(2)員工產生成效-獎勵期待；(3)員工反過頭來也會關切機構與目標；(4)由於(2)與(3)的共同作用，因此會加強員工對機構的向心力與投入感，提升工作表現並降低離職率，這些則是機構所期待看到的結果。不過，在這個POS的因與果的過程中，有幾個重要調節因素必須考慮。首先，POS的程度大小會受到員工的個性所影響，如比較熱情的員工所產生的POS程度通常也較大，個性較冷漠的員工所形成的POS強度通常不會很高。第二，如前所述，如果員工認為機構的措施與舉動是出於機構的主動與甘心樂意(discretionary treatment)，這時所形成的POS會比較顯著；相反地，如果員工認為機構的措施與舉動是出於被逼或外在的要求所不得不做的(比如法令的規範、與工會談判後的協議)，那麼即使該項措施對員工很有利，員工也不會有很強的POS。第三，POS與員工所期望結果的關係會受到員工本身的社會情感需求程度的影響，如果員工對社會情感需求程度較高，正面的POS有助於導致較高的工作滿意度、工作情緒與壓力的減緩；對於社會情感需求較低的員工而言，POS的作用便來得比較輕微。最後，當員工感受到機構的支持與關心時，通常員工也會反過來支持與關心機構，以往學者認為這主要是因為當員工感受到機構的支持與關心時，也會覺得有一種義務與關切機構的責任感(felt obligation)；最近學者則進一步發現在這種責任感其實是來自員工的回報意識(reciprocity norm)，對於這種意識較強的員工來說，責任感也會比較強，因此當他們感受到機構的支持與關心時，反過來支持與關心機構的程度也比較大。
POS理論對管理有幾個重要的參考價值：
1.研究歸納出有幾個機構的措施與因素對POS有明顯的增強作用，分別是(1)公平(fairness)，包括公平的辦法、合理與公平的資源分配、資訊的分享、對員工的尊重等；(2)主管對員工的支持(supervisor support)—這點相當重要，因為員工通常將主管視為機構的代表或代名詞，於是員工會將主管對他們的重視與關心程度認為是機構對他們的重視與關心程度，將主管對他們的評價等同於機構對他們的評價，甚至因為主管的言行決定他們對機構的感受；(3)機構對員工的獎勵與工作條件(organizational rewards and job conditions)，包括對員工的表揚與肯定、薪資報酬、升遷、工作保障、自主性、訓練機會等。
2.機構不能一廂情願以為對員工的福利措施都一定會被員工所感激或感受到，反而，機構是在怎樣的考量、動機與情境下提供這樣的福利可能是更重要的地方，如果福利是員工經由爭取所得來的，員工不會覺得這是機構的善意與關心，如果是機構主動所提出的，哪怕只是一點點的幫助，員工也會滿懷感激。
3.一般來說，員工是相當務實的，他們所在意的，是機構可以做到的地方。如果機構處於惡劣的經營環境，無法提供很好的條件給員工，或知道某種對員工不利的措施不是機構所能控制的，員工也不會因此對機構有很負面的感受。這也告訴我們，機構平時就有必要提供正確的資料與訊息給員工瞭解，並做好雙向溝通。
4.根據個性與特質慎選員工，正向、樂觀、知道回報並心存感激、具責任感等特質都有助於使員工的POS對員工本身與機構產生更明顯的正向結果。
5.人際互動關係的原理能夠被用於強化或增進員工與機構之間的關係。
[1] Eisenberger, R., Huntington, R., Hutchison, S., & Sowa, D. (1986). Perceived organizational support, Journal of Applied Psychology , 71(3), 500-507.
[2] Rhoades, L., & Eisenberger, R. (2002). Perceived organizational support: A review of the literature, Journal of Applied Psychology , 87(4), 698-714.
[3] 如果對SOP理論有興趣，可以連結到這個專門介紹POS的網站，有很詳盡的資訊。http://pos.psych.udel.edu/default.asp
假設檢定(hypothesis testing)的統計原理
假設檢定是推論統計中相當重要的一環，也是其主要目的之一，絕大多數的實證研究的結論也是來自或根據假設檢定的結果。不過假設檢定的統計原理其實有點吊詭，與我們直覺上所想的有些不一樣，有時候不同學者的見解也不一定完全相同，比如去年我上計量經濟學時，授課的Dr. Harless告訴我們單尾的虛無假設與對立假設的敘述方式分別是：H0: β≤0; H1:β>0；可是最近教我們計量經濟學的群組追蹤與非線性方法的Dr. Stratton卻告訴我們正確的敘述方式應該是：H0: β=0; H1:β>0[1]。這讓我想要進一步將相關的原理弄懂一點，並回顧一下以前所學的，希望能釐出一個較清楚的面貌。
推論統計的目的是要讓我們能夠根據一組樣本的資料，去推論母體的狀況，其中主要是透過母體參數的估計(population parameter estimating)以及假設檢定(hypothesis testing)來達成這個任務。首先，母體參數的估計讓我們用樣本去推算某一個母體參數的值，但是因為抽樣會有誤差，因此我們的估算值也會有誤差，這時假設檢定就是要透過一套系統的方法，提供客觀的訊息幫助我們知道估算值可靠的程度大概有多大。假設有一家醫院檢驗科實施一套新的抽血作業標準，希望將病人的抽血平均等候時間降到2分鐘以內。因此我們想去了解該醫院檢驗科實施新措施之後，病人抽血平均等候時間是否有低於2分鐘。首先我們可以隨機抽出一組病人，去取得他們在檢驗科等候抽血所花的時間，算出其平均等候時間(假設是1.7分鐘)，藉此值去代表該院檢驗科所有抽血病人的平均等候時間，可是由於我們從樣本所得到的估算值有誤差，我們不能因此就斬釘截鐵說該檢驗科抽血病人平均等候時間就是1.7分鐘，已經達到目標。這時我們必須藉由假設檢定，去探討這個估計值在統計上是否顯著低於2分鐘？
假設檢定的基本根據是抽樣分布(sampling distribution)，為容易討論起見，這裡僅就一組數字的檢定來看，而不考慮其他較複雜的兩變數或多變數的關係檢定。如果我們想藉由抽樣調查去了解某家醫院檢驗科病人抽血平均等候時間，於是隨機抽樣取得10個病人的等候時間資料(單位是分鐘)，假設是以下的數字：
1 2 2 3 0 1 2 4 2 0
這個樣本的樣本數N為10，平均值μ是1.7，樣本標準差s是1.25。
若依照統計原理，理想的狀況應該是要取得愈多組樣本資料愈好(重複抽樣很多次)，因為當我們進行愈多次抽樣，我們就能得到很多μ值，而這些μ值便能夠成一個新的分布，稱為抽樣分布，這是一個根據統計理論所建立起來的虛擬分布，而不是一個真實的分布，但是如果我們真正去做許多次抽樣，就可以建構出抽樣分布。統計學告訴我們，這個抽樣分布會是一個常態分布，其平均值會很接近真正的母體平均值(在這個例子中即為該醫院全部檢驗科病人抽血的平均等候時間)。
我們有辦法抽樣無限多次時，這個抽樣分布正好會是一個以母體平均值為中心的常態分布，此取樣分布的標準差就叫做平均值標準誤差(standard error of the mean)，簡稱標準誤差(以se表示)。不過實際上我們只做一次抽樣，而拿這組抽樣的平均值做為我們的參數統計(代表)值，而且統計學家告訴我們，s/√N這個值會非常接近取樣分布的標準誤差se。於是我們就根據一次的抽樣，以其平均值1.7為中點，se=s/√N=1.25/√10=0.39為標準誤差來模擬真正的取樣分布。
當我們用一個樣本的平均值(統計值)來代表母體的平均值時，儘管會有誤差，但有一個好消息是樣本平均值是一個一致(consistent)或不偏差(unbiased)的統計估算值，也就是，當我們的樣本數N(一個樣本中所含的數目量)愈大時，其平均值會愈接近母體平均值，所以我們可以靠增加樣本數來提升估算值的準確度。
不過，因為我們的樣本數總是有限的，因此實際上我們沒有十足的把握可以從樣本中得到完全正確的代表值，但是有一個辦法可以大致讓我們知道誤差的程度有多大。前面我們從樣本建構出一個以1.7為中點，0.39為標準誤差的取樣分布，由於取樣分布是一個常態分布，根據常態分布的特性，告訴我們當我們取樣100次時，大概有95次的樣本平均值會落在[0.92, 2.48]的區間(1.7±0.39*2)內，統計學稱這個區間為95% confidence interval(95%信心區間)。在這個例子中，1.7是一種點估算值，而[0.92, 2.48]是一種區間估算值。
這個樣本所給我們95%信心區間包括了2.0以上的值[2]，即(2.0~2.48)，這時我們要問，到底我們根據此樣本所得到的1.7分鐘與2分鐘到底有沒有不一樣？或者我們也可以問，我們是否有把握(或有多少把握)說這1.7分鐘確實低於2分鐘？前一個問題是屬於雙尾的假設檢定(two-tailed test)，後一個問題則是單尾的假設檢定(one-tailed test)。第一個問題的假設應該是這樣：
H0: 統計估算值=2
H1: 統計估算值‡2 (包括大於2或小於2)
H0稱為虛無假設(null hypothesis)，H1稱為對立假設(alternative hypothesis)，其實在統計學中，H1才是我們真正關心並且想要了解的條件/狀況，可是樣本估算有誤差，因此我們無法直接證明這些狀況是否為真，只好退而求其次，以推翻或拒絕相反的狀態(虛無假設)，來間接求證對立假設。
前面提到，根據這個樣本，我們所得到的是一個中間值為1.7，標準誤差為0.39的虛擬取樣分布，統計學家為了檢定以上的假設，提出檢定統計值(test statistics)的概念，不同型態的分布有不同的檢定統計值。在這個例子中是常態分布，因此所使用的檢定統計值z statistics[3]=(1.7-2)/se=-0.3/0.39=-0.77。其實是將取樣分布轉換成一個以0中點，標準差為1的標準化常態分布(standardized normal distribution)稱為z分布，我們便要去檢定這個z statistic在統計上是否與0有沒有明顯差別，或其差別的程度有多大。
由於我們所得到的z statistic是0.77，在標準化常態分布下，小於-0.77與大於0.77之間的面積占整個分布圖面積的0.426(42.6%)，意思是說當我們取樣100次時，大致有42.6次的z值會落在超過±0.77以外的兩端。在這裡，統計學稱0.426為p值，p值是一個介於0與1之間的值，當p值愈大，虛無假設(H0)成立的機會就愈高，我們就愈沒有立場去推翻虛無假設[4]。因此在假設檢定中，我們總是希望看到p值愈小愈好。在實務上我們會先根據z statistic去計算p值(此處是0.426)，代表當我們抽樣100次時，所得到的估算值會涵蓋到2的情況大致有42.6次的機會。因此雖然我們從該樣本所得到的估算值是1.7，但是如果我們真正取樣100次，我們可能有42.6次會得到等於或超過2的估算值。
不過，p值要多小，我們才有足夠的證據去推翻虛無假設呢？這是一個很不容易有定論的判斷。一般學術界是以0.05或0.01為一個基準值，當p值低於0.05或0.01時，我們便會推翻虛無假設。可是0.05或0.01並非一個亙古不變的定律，而且如果p值是0.055或0.012時，我們要怎麼辦？此外，是不是不管樣本數大小，都必須用同樣的基準值呢？事實上0.05的基準值是早期資料取得不易，也沒有電腦協助進行統計分析工作時所常用的基準，現在資料取得已經比以前容易，並且有電腦的輔助，大量資料的統計分析要比過去容易很多，當樣本數很大時，要達到0.05或0.01的基準值可以說易如反掌，所以p值的基準值應該也要調整才對。此外，有些研究對於假設檢定的標準要求較高，有些條件比較寬，因此也可能會採取不同的基準。比如與生命有關的研究(如藥物療效的檢定)，檢定的標準會比一般社會科學研究(如評估某種新教學方法的效果)的標準來得嚴格。
此處，我們所選擇的p值的基準值，統計學上也稱為α，是代表我們在做假設檢定的所用的顯著水準(significance level)，α值愈小表示我們採用愈嚴格的檢定標準。當我們決定採用的α值時(假設是0.05)，便在標準化常態分布圖形中設定了臨界區(critical region)，如果是雙尾的假設檢定，α所代表的區域是分布圖形下方超過臨界值兩端的面積臨界區佔整個分布圖型面積的比例(每一端的臨界區各佔0.025)。當我們得到的z值落在臨界區中時，表示我們可以推翻虛無假設。
如果我們想要了解的是我們能不能(或有多少把握)說從樣本所估算的這1.7分鐘確實低於2分鐘？這時我們要用單尾假設檢定(one-tailed test)，假設的敘述如下：
H0: 統計估算值=2 或 統計估算值≥2
H1: 統計估算值<2
這時如果我們得到的估算值是大於2時，代表無法推翻H0，不用再計算z值。如果我們得到的估算值是小於2，如1.7，我們便去計算z值=-0.77，並得到p值=0.426。但由於此時我們所要檢定的只是左端(單尾)臨界區，但是p值是兩端的臨界區，因此我們再將p值除以2，得到單尾的p值=0.213。如果我們採用α=0.05的話，這個單尾p值還是比0.05大，因此我們無法拒絕虛無假設，表示我們從樣本得到的1.7分鐘還是無法給我們足夠的把握或證據，去下結論說檢驗科已經達成抽血病人平均等候時間低於2分鐘的作業目標。
如果用臨界區的圖形來看，在單尾的檢定中，左端臨界值以外的分布圖下方的面積會是整個分布圖面積的α，因此單尾的臨界值會比雙尾的臨界值更往右移，我們的z值會更容易落在臨界區內，虛無假設會更有機會被拒絕。一般來說，與雙尾檢定比較，單尾檢定比較容易呈現顯著的結果(比較沒那麼保守)。
至於單尾的假設敘述哪一種才對，H0:統計估算值=2還是H0:統計估算值≥2？主張前者(simple approach)的論點是說我們所要想推翻的虛無假設，總是針對某一個值(如2)，而非一個區間(如≥2)，這種論點應該是從先確定α值，訂出臨界區(拒絕區)，再看z值是否落在臨界區內來做假設檢定，因此是針對某一個值去考量虛無假設。不過我覺得這種主張有一個問題，當我們推翻H0:統計估算值=2時，並不能自動告訴我們H1:統計估算值<2，也有可能是h1:統計估算值>2的情況，因此有其敘述上的缺陷與不確定性。
主張後者(compound approach)的思考比較是從先算出z值，再求得小於z值的區域佔整個分布圖型的比例(單尾p值)，最後與α做比較，因此是針對某一個區段去考量虛無假設。
在進行假設檢定時，另外有幾個重要的統計概念。由於檢定是根據機率的法則，由於資料的誤差不可避免，不管再怎麼嚴謹，都還是有可能做出錯誤的結論。統計學列出四種主要的情況：(1)事實上虛無假設是對的，我們並予以接受、(2)事實上虛無假設是對的，我們卻加以推翻(型一錯誤)、(3)事實上虛無假設是錯的，我們並予以推翻、(4)事實上虛無假設是錯的，我們卻予以接受(型二錯誤)。
型一錯誤的機率剛好是我們所採用的檢定顯著水準α，因為當p值低於α值時，我們便會推翻虛無假設，所以我們還是會有α的機會將不該推翻的虛無假設給拒絕掉，犯下type 1 error。由此可見，當我們採用愈小的α值時，我們犯type 1 error的機率就愈小，而做出正確決定的機率(1-α)就愈大。
統計學用β來代表犯型二錯誤的機率，因此當虛無假設是錯的而我們加以推翻的機率就是(1-β)，統計學中稱此為power，代表我們能夠偵測出存在於母體中某種關係的精確度，這是研究的主要目的。理論上我們希望將α與β同時降到愈低愈好，可是這兩種錯誤事實上很難兼顧，因為當α降低，(1-α)增加，因此增加接受虛無假設的機會，也會增加犯型二錯誤的機會(β)。因此在現實的狀況中，α與β經常是要做取捨。
α與β這兩個值，α是由我們決定的，β則受到幾個因素的影響，第一個因素是α；第二個因素是樣本數，當樣本數增加，β減少，power增加；第三個因素是母體的關係強度(population effect size)，當母體中我們所關切的關係本身很明顯時，能夠被我們偵測出來的機會也就愈大，所以我們犯type 2 error的機率也就降低。
[1] 其實這兩種假設的敘述方式都有人使用，各有道理，前者稱為compound approach，後者稱為simple approach，但是出發點不太一樣。
[2] 如果我們得到的95%信心區間包括我們想要檢定的值，那表示我們所得到的估算值與該檢定值在統計上並沒有顯著差別。當我們抽樣100次，大致有5次以上的樣本所得到的估算值會靠近這個檢定值。
[3] 在原來的取樣分布中，z值代表的意義是距離我們的估算值z倍的se的一個點，當z絕對值愈大，表示該點離估算值愈遠。
[4] 此處，最妥當的假設檢定的陳述方式應該是：根據該樣本的估算，有以下這有兩種狀況：(1)要不是我們的虛無假設是錯的，不然就是(2)我們的虛無假設是對的，不過當我們隨機取樣100次時，這種情況會出現42.6次。
2008年9月7日 星期日
組織的信任(Organizational trust)
組織的信任(organizational trust, OT)近年來成為組織研究一個相當受重視的課題，首先有系統地去討論OT的是Mayer, Davis, and Schoorman這三位學者，他們在1995年一起發表一篇論文[1]，為OT提出完整理論架構，後來有許多學者使用這個理論架構進行實證研究，持續為這個領域加入新的元素或見解。
以往一般認為trust(信任)是與個人個性(trait)或組織特性有關，因此有些人比較容易信任別人，或有些人很容易贏得別人的信任。不過Mayer, Davis, & Schoorman認為trust與關係(relationship)有很密切的關聯性，也就是trust會隨關係的不同而改變。比如A對B很信任，但是A對B不信任，因為A與B已經有某種可以建立信任感的關係，而A與C缺乏這樣的關係。
組織信任(OT)可以從幾個不同的關係層次去探討，我們可以討論組織內部人與人之間的信任，或從組織中的群體與群體之間的關係去探討(如護理人員對醫院管理部門的信任)，可以探討機構員工對機構的信任感，也可以去分析機構與機構之間(比如某家醫院與其供應商之間)的信任關係。
Mayer, Davis, & Schoorman對組織信任的定義是”the willingness of a party to be vulnerable to the actions of another party based on the expectation that the other will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control the other party.”主要的意思是說當我們對某一個人信任程度愈大時，我們將自己的安危交在對方的行動的意願也會愈大。我記得唸中學時參加團契經常接觸到增進人際關係的活動，其中有一個活動就是在培養小組成員之間的信任感：首先自己站好，眼睛閉上，然後慢慢往背後倒下，這時背後有一群小組的弟兄姊妹已經張開雙手準備好將我穩穩接住。如果自己愈是信任後方的弟兄姐妹一定會安穩地將我接住，我就越願意往後倒，如果信任感不足，我應該是不願意冒著可能腦袋撞地的危險往後倒下。這個定義提供OT研究的操作型定義，使得研究人員可以試著去衡量OT。
Mayer, Davis, & Schoorman所提出的OT理論架構，核心點是指出OT主要是由三個因素所決定的：(1)對方的能力(ability)、(2)對方的善意(benevolence)、(3)對方的信用(integrity)，當這三個因素具備或程度都很高時，我們愈容易信任對方。首先，當我們覺得對方能力可以勝任做某一件事時，我們便比較容易在該件事上對對方具有信心。比如我要去休假，但休假期間有一件重要任務必須處理，因此我一定會找一位能力足以處理該件任務的同事來擔任職務代理人，並信任他扮演這樣的角色。接下來是考量對方的善意，如果這位有能力的同事平常就不太樂意擔任別人的職務代理人，我應該也無法信任他會將這個角色扮演好，妥善處理該件任務。最後是信用，我所信任的這位同事，除了有能力與善意之外，還必須是說到做到、重視承諾的人。否則即使他有能力勝任，也有助人之心，可是如果當他自己有事情要處理時，就會先將別人的事擺在一邊，這也會使我對他的信任大打折扣。
這三個因素中，能力與信用度的資訊比較容易客觀取得，可以藉由對方過去的表現或行事記錄了解到，因此在兩人的互動關係的初期大致會有一個輪廓。不過善意就比較沒那麼具體，因此必須花一段時間去嘗試與觀察，才能比較準確地了解對方善意的程度。
從這個理論來看，信任的建立是透過理性的認知過程(a cognitive approach to trust)，不過，有些學者發現情感也會影響信任感的建立，因此信任其實也有情緒的成分在裡面。只是，理性認知主張的學者相信情感也許會暫時影響理性的判斷，但當時間繼續進行，信任的維持或產生終究要回到理性的層面上。
一般來說信任是互相與彼此的關係，如果A信任B，B也會信任A。不過在這個理論中，這個相互關係不是必然的，也就是有可能雖然A信任B，但是B卻不信任A的情況，主要是因為各自對對方在以上三個因素的認知不一致所產生的。根據這個理論，我們不能一廂情願地認為當我信任某個人，對方也一定會信任我，儘管這樣的關係在大多時候是存在的。
另外一個有趣的問題是「信任」與「不信任」(distrust)是兩個不同的概念，還是同一個概念的兩端？主張這是兩個不同概念的見解所持的理由是在同一個關係中，「信任」與「不信任」有可能同時存在。比如我在某些方面信任A，但在另外的方面不信任A。不過，Schoorman, Mayer, & Davis[2]認為「信任」與「不信任」應該是同一個概念的兩端，也就是「不信任」是「信任」的相反，因此「信任」與「不信任」不太可能同時存在於某一個關係中。不過，他們指出，由於對方的能力會決定我對他的信任度，而能力與任務種類有密切的關係，沒有一個人有能力勝任所有的工作，而是對不同的任務有程度不一的擅長，因此我們對人的信任度基本上不是因為他是誰，而是要看他是做甚麼事。比如我可以很放心地將美工的任務交給A，但是不信任由他去進行文編的任務。因此，我在X事上信任A，但在Y事上面不信任A的情況是可能發生的。不過，應該不會發生我在X事上既信任A，又不信任A的矛盾狀況。
機構的控制措施(如績效評估、員工考核等)與信任感有相當微妙的關係，有時候兩者是互補的關係，因為機構的控制措施某種程度可以減少機構主管的危機感，將冒險程度降到一個可以接受的地步，因此有助於機構對員工的信任。不過有時兩者會互相排擠，比如有學者發現當機構採用很強的控制措施時，會阻礙內部信任感的發展。
目前的實證研究普遍發現，機構中當員工對機構或對主管產生信任時，通常員工及機構的成效會比較高，而且員工滿意度較高、流動率較低。
此外，在討論員工對機構的信任感方面，有學者提到五個重要的決定因素，分別是員工所認知到的：(1)同事與機構領導者的能力(competence)、(2)機構對員工的坦誠度(openness and honesty，包括重要資訊是否會正確地與員工分享)、(3)機構對員工的關心程度(concern for employees)、(4)機構領導者的行事與決策的一致性(reliability)、(5)員工對機構使命、價值觀與信念的認同程度(identification)。
[1] Mayer, R.C., Davis, J.H., and Schoorman F.D. 1995. An Integrative Model of Organizational Trust. Academy of Management Review, 20: 709-734
[2] 他們在2007年又發表一篇文章，將這十幾年來的相關討論與其理論做了一次深入淺出的整理，並回應相關的討論。F. David Schoorman, Roger C. Mayer, James H. Davis. 2007. An Integrative Model of Organizational Trust: Past, Present, and Future. Academy of Management Review, 32(2): 344-354.
以往一般認為trust(信任)是與個人個性(trait)或組織特性有關，因此有些人比較容易信任別人，或有些人很容易贏得別人的信任。不過Mayer, Davis, & Schoorman認為trust與關係(relationship)有很密切的關聯性，也就是trust會隨關係的不同而改變。比如A對B很信任，但是A對B不信任，因為A與B已經有某種可以建立信任感的關係，而A與C缺乏這樣的關係。
組織信任(OT)可以從幾個不同的關係層次去探討，我們可以討論組織內部人與人之間的信任，或從組織中的群體與群體之間的關係去探討(如護理人員對醫院管理部門的信任)，可以探討機構員工對機構的信任感，也可以去分析機構與機構之間(比如某家醫院與其供應商之間)的信任關係。
Mayer, Davis, & Schoorman對組織信任的定義是”the willingness of a party to be vulnerable to the actions of another party based on the expectation that the other will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control the other party.”主要的意思是說當我們對某一個人信任程度愈大時，我們將自己的安危交在對方的行動的意願也會愈大。我記得唸中學時參加團契經常接觸到增進人際關係的活動，其中有一個活動就是在培養小組成員之間的信任感：首先自己站好，眼睛閉上，然後慢慢往背後倒下，這時背後有一群小組的弟兄姊妹已經張開雙手準備好將我穩穩接住。如果自己愈是信任後方的弟兄姐妹一定會安穩地將我接住，我就越願意往後倒，如果信任感不足，我應該是不願意冒著可能腦袋撞地的危險往後倒下。這個定義提供OT研究的操作型定義，使得研究人員可以試著去衡量OT。
Mayer, Davis, & Schoorman所提出的OT理論架構，核心點是指出OT主要是由三個因素所決定的：(1)對方的能力(ability)、(2)對方的善意(benevolence)、(3)對方的信用(integrity)，當這三個因素具備或程度都很高時，我們愈容易信任對方。首先，當我們覺得對方能力可以勝任做某一件事時，我們便比較容易在該件事上對對方具有信心。比如我要去休假，但休假期間有一件重要任務必須處理，因此我一定會找一位能力足以處理該件任務的同事來擔任職務代理人，並信任他扮演這樣的角色。接下來是考量對方的善意，如果這位有能力的同事平常就不太樂意擔任別人的職務代理人，我應該也無法信任他會將這個角色扮演好，妥善處理該件任務。最後是信用，我所信任的這位同事，除了有能力與善意之外，還必須是說到做到、重視承諾的人。否則即使他有能力勝任，也有助人之心，可是如果當他自己有事情要處理時，就會先將別人的事擺在一邊，這也會使我對他的信任大打折扣。
這三個因素中，能力與信用度的資訊比較容易客觀取得，可以藉由對方過去的表現或行事記錄了解到，因此在兩人的互動關係的初期大致會有一個輪廓。不過善意就比較沒那麼具體，因此必須花一段時間去嘗試與觀察，才能比較準確地了解對方善意的程度。
從這個理論來看，信任的建立是透過理性的認知過程(a cognitive approach to trust)，不過，有些學者發現情感也會影響信任感的建立，因此信任其實也有情緒的成分在裡面。只是，理性認知主張的學者相信情感也許會暫時影響理性的判斷，但當時間繼續進行，信任的維持或產生終究要回到理性的層面上。
一般來說信任是互相與彼此的關係，如果A信任B，B也會信任A。不過在這個理論中，這個相互關係不是必然的，也就是有可能雖然A信任B，但是B卻不信任A的情況，主要是因為各自對對方在以上三個因素的認知不一致所產生的。根據這個理論，我們不能一廂情願地認為當我信任某個人，對方也一定會信任我，儘管這樣的關係在大多時候是存在的。
另外一個有趣的問題是「信任」與「不信任」(distrust)是兩個不同的概念，還是同一個概念的兩端？主張這是兩個不同概念的見解所持的理由是在同一個關係中，「信任」與「不信任」有可能同時存在。比如我在某些方面信任A，但在另外的方面不信任A。不過，Schoorman, Mayer, & Davis[2]認為「信任」與「不信任」應該是同一個概念的兩端，也就是「不信任」是「信任」的相反，因此「信任」與「不信任」不太可能同時存在於某一個關係中。不過，他們指出，由於對方的能力會決定我對他的信任度，而能力與任務種類有密切的關係，沒有一個人有能力勝任所有的工作，而是對不同的任務有程度不一的擅長，因此我們對人的信任度基本上不是因為他是誰，而是要看他是做甚麼事。比如我可以很放心地將美工的任務交給A，但是不信任由他去進行文編的任務。因此，我在X事上信任A，但在Y事上面不信任A的情況是可能發生的。不過，應該不會發生我在X事上既信任A，又不信任A的矛盾狀況。
機構的控制措施(如績效評估、員工考核等)與信任感有相當微妙的關係，有時候兩者是互補的關係，因為機構的控制措施某種程度可以減少機構主管的危機感，將冒險程度降到一個可以接受的地步，因此有助於機構對員工的信任。不過有時兩者會互相排擠，比如有學者發現當機構採用很強的控制措施時，會阻礙內部信任感的發展。
目前的實證研究普遍發現，機構中當員工對機構或對主管產生信任時，通常員工及機構的成效會比較高，而且員工滿意度較高、流動率較低。
此外，在討論員工對機構的信任感方面，有學者提到五個重要的決定因素，分別是員工所認知到的：(1)同事與機構領導者的能力(competence)、(2)機構對員工的坦誠度(openness and honesty，包括重要資訊是否會正確地與員工分享)、(3)機構對員工的關心程度(concern for employees)、(4)機構領導者的行事與決策的一致性(reliability)、(5)員工對機構使命、價值觀與信念的認同程度(identification)。
[1] Mayer, R.C., Davis, J.H., and Schoorman F.D. 1995. An Integrative Model of Organizational Trust. Academy of Management Review, 20: 709-734
[2] 他們在2007年又發表一篇文章，將這十幾年來的相關討論與其理論做了一次深入淺出的整理，並回應相關的討論。F. David Schoorman, Roger C. Mayer, James H. Davis. 2007. An Integrative Model of Organizational Trust: Past, Present, and Future. Academy of Management Review, 32(2): 344-354.
Prof. Avedis Donabedian, M.D.
最近上「健康方案評估」的課程，讀到及討論到許多醫療品質的議題。在談醫療品質時，有一位學者的見解是一定會被一再提到的，這位學者是Avedis Donabedian。
Avedis Donabedian教授曾是密西根大學公衛學院醫務行政研究所的終生職榮譽教授，在台灣可能他的名字不是很讓大家熟悉，可是醫界受他的影響卻是很深遠的，現在我們將醫療品質的衡量分成結構面、過程面與結果面這三類指標的概念，就是由他在1966年首先提出來的，美國及台灣的醫院評鑑也都依照這樣的架構在發展與改進。
我第一次聽到Donabedian，是從門諾醫院醫療副院長陳清義醫師的一次有關醫療品質的演講，他引用Donabedian教授的話：「我相信品質的奧秘就是愛心，去熱愛我們的專業，關愛別人以及敬愛上帝。」這段話當時給我很大的震憾，心想為什麼有人可以用這麼簡潔的話，將品質的真諦表達得如此貼切、深入與崇高？他是怎樣的一個人？這個問題一直到我四年前到密西根大學進修時才獲得解答。
進修時有一門課老師用Donabedian一本著作”Aspects of Medical Care Administration”的一章，討論醫療行政的社會價值觀，我才知道原來Donabedian教授曾在我們系上任教，可是他已經在2000年底過世，享年81歲。Donabedian教授是亞美尼亞人(位於歐亞交界山區，是全世界第一個基督教國家，曾經被土耳其及蘇聯統治，1991年從蘇聯獨立成為一個共和國)，在黎巴嫩出生，完成醫學院教育，成為醫生，並曾擔任黎巴嫩美國大學的教職，後來移民美國，在哈佛取得公共衛生碩士學位，之後分別在哈佛大學及密西根大學任教，並曾獲選為IOM的院士。他的著作很豐富，前面所提的”Aspects of Medical Care Administration”於1973年出版，是一本醫務行政的古典著作，內容紮實。後來他一直專研醫療品質的研究、教學與發表，應該可以說是第一位有系統且深入探討及介紹醫療品質的概念與實務的學者，因此他的想法廣被引用，奠定後來相關領域發展的基礎。
在Donabedian教授罹患癌症的末期，他的學生及好友希望他再完成一本著作，因此他在癌症末期完成最後一本書”An Introduction to Quality Assurance in Health Care”，做為他留給世人的最後贈禮，這本書也可以說是他畢生對醫療品質的體認與投入成果的總結。在這本提獻給他的苦難的同胞亞美尼亞人的書中，可以感受到他對醫療品質的熱愛與對後輩的期許。陳副院長所引用的那一句話，就在本書的結語(Some Concluding Remarks[1])中，這段代表Donabedian教授的告別詞很讓人感動，他一再與讀者分享，在運用書中所介紹的種種有關醫療品質的想法與方法之前，我們先要具有對醫療品質的承諾(commitment)，同時在改善醫療服務系統與流程以提升醫療品質時，我們的決心(will)是來自於盼望，相信只要我們願意，任何醫療品質的阻礙都可以被克服。對醫療品質的承諾與決心，他曾經認為是來自專業的自我期許與成就感或社會責任的道德要求，但是在他生命即將結束之前，他體認到對醫療品質的承諾與決心是來自宗教信仰當中的愛心。我覺得這段話有很深的涵義，我自己非常喜歡，因此把它抄錄下來，與大家分享：
Some Concluding Remarks
Performance monitoring and readjustment, the subject upon which I have lavished so much attention in this work, does not in and of itself create a commitment to quality; it only serves that commitment. A genuine, persistent, unshakable resolve to advance quality must come first. If that is present, almost any reasonable method for advancing quality will succeed. If the commitment to quality is absent, even the most sophisticated methods will fail.
Some, acutely aware of the ineradicable presence of human fallibility, have put their faith in redesigning the processes of care in ways that substitute technology for human decisions and actions. It is a worthy and useful approach. But to design and implement such modifications requires the prior commitment to quality that I have already emphasized. Besides, there is a limit to how far this process of “mechanization” can be taken.
Another approach to improving the quality of care is to redesign the system of care itself in ways that channel patients, depending on what they suffer from, to the most appropriate and most highly qualified source of care in a regional system of institutions. This, too, is useful and, in some cases, necessary. But even in the most specialized institutions, the need for monitoring and readjustment will remain.
That the pursuit of quality depends ultimately on human will has been, for me, a source of hope rather despair. It is exhilarating, even ennobling, to believe that every obstacle to good care can be removed or circumvented if only we were ardently to wish it.
I have looked in many places for the source of the commitment that would bring about such dedication to quality. I have seen it in professional values and traditions. It is implicit in the contract between the professions and society—a contract that confers privileges on the former in return for responsibilities toward the latter. I have wished to see it in each practitioner’s need for the respect of colleagues and the gratitude of patients; in the quest for acceptance, for success, for the joy in virtuosity. Often I have cast the commitment to quality in moral terms, preferring to see it as the ethical imperative that must govern the conduct of all caregivers.
More recently, as I contemplate the imminent end of my every activity, a religious, a transcendent element has crept into my thinking. The secret of quality, I wish to believe, is love: love of one’s profession, love of one’s fellow man, and love of God.
I cannot, of course, impose any of my own feelings and beliefs upon the reader. I can only hope that each reader of these pages will extract from them what seems most pertinent and useful and, perhaps, go away strengthened and inspired.
And now, farewell.
[1] In Avedis Donabedian, 2003, An Introduction to Quality Assurance in Health Care (Ed. Rashid Bashshur), Oxford University Press: New York, pp.137-138.
醫師對醫院的專業與行政認知感受對其表現的影響
這週讀到一篇研究論文[1]，剛開始看標題實在不知道它在討論什麼主題，後來將文章讀了一遍，覺得還蠻有意思的。
這篇文章主要是指出在醫院工作的醫師對於其工作有兩大類的想法，或者也可以說醫師對醫院所扮演的角色或職責有兩種期待，一類是專業方面的期待(professional ideology/role obligation)，另一類是行政方面的期待(administrative ideology/role obligation)。前者是指醫院在提供讓臨床人員可以專注為病人服務的環境，捍衛醫療專業自主性與維持醫療水準與標準等方面的責任，包括對內維繫與支持專業團隊(professional group)，對外擔任社區公僕(community servant)的角色；後者主要是指財務的健全與資金來源的確保、市場的鞏固、行政支援等方面的任務，包括對內建立一個運作良好的行政體系(bureaucratic system)與對外進行市場開拓(market enterprise)的角色。
當醫師對醫院這兩大類的期待與其實際所感覺到的情況有落差時，這時醫師心理上會產生對醫院專業與行政期待的「感受裂痕」(perceived breach)，這些感受裂痕會對醫師的工作滿意度、對醫院的向心力(affective organizational commitment)、離職的想法(thoughts of quitting)、實際流動率(turnover)、病人對醫師滿意度、與醫師的工作產能(productivity)產生負面影響。
作者引用之前相關的文獻指出，醫師與醫院的契約除了有形的行政契約之外，其實還有無形(心理上)的專業契約，前者是建立在正式的合約上面，這是屬於一種「交易合約」(transactional agreement)，也就是醫師提供其時間與專業能力，醫院提供報酬與行政支援的交易。後者是建立在雙方要共同履行理想與使命的合作上面，這是屬於一種「關係合約」(relational agreement)。其中，交易合約與醫師對醫院的行政職責期待關聯性比較大，而關係合約與醫師對醫院的專業角色期待比較有關係。
這篇文章的作者根據以上的學理，提出以下幾個假設，並用透過問卷所收集的資料與醫院的資料進行分析，去檢定這些假設：
假設1：醫師對醫院專業與行政職責的感受裂痕對其工作滿意度有負面影響。
假設2：醫師對醫院專業職責的感受裂痕要比對行政職責的感受裂痕更會使其對機構的向心力產生負面影響。
假設3a：醫師對醫院行政職責的感受裂痕要比對專業職責的感受裂痕更會使其產生想要離職的念頭。
假設3b：醫師對醫院行政職責的感受裂痕要比對專業職責的感受裂痕更會對醫師實際的流動率造成負面影響。
假設4a：醫師對醫院專業職責的感受裂痕要比對行政職責的感受裂痕更會使其工作產能受到負面影響。
假設4b：醫師對醫院專業職責的感受裂痕要比對行政職責的感受裂痕更會造成病人對醫師滿意度的負面影響。
他們的實證研究發現這些假設正如他們所預期的，基本上都是成立的，也就是說，在醫院服務的醫師對工作的滿意度會同樣受到其對醫院的專業與行政期待的差距的影響。在對醫院的向心力方面，醫師對醫院的專業職責期待影響程度較大。對於醫師的穩定度而言，醫院的行政職責與功能是否完善是比較大的影響因素；然而對醫師的工作成效來說，醫院的專業職責角色是否有讓醫師滿足是比較重要的影響因素。如果這個學說成立的話，那對台灣的醫院來說，醫務副院長或醫務主任的領導對醫師的臨床工作表現與對醫院的向心力影響比較深遠，而行政副院長或行政部門的功能對醫師的穩定與離職有比較密切的關係。如果要讓醫師的工作滿意度提高，醫務部門與行政部門的角色則是同樣重要。其實這個學說不只是針對醫師，而是在探討專業人員對機構的職責角色認知與其表現之間的關係，因此其實也可以擴大到以醫院中的護理人員、醫技人員、社工、資訊、財務等專業人員為對象去做探討。
[1] Bunderson, J. S. 2001. How work ideologies shape the psychological contracts of professional employees: doctors' responses to perceived breach. Journal of Organizational Behavior 22(7): 717 – 741.
這篇文章主要是指出在醫院工作的醫師對於其工作有兩大類的想法，或者也可以說醫師對醫院所扮演的角色或職責有兩種期待，一類是專業方面的期待(professional ideology/role obligation)，另一類是行政方面的期待(administrative ideology/role obligation)。前者是指醫院在提供讓臨床人員可以專注為病人服務的環境，捍衛醫療專業自主性與維持醫療水準與標準等方面的責任，包括對內維繫與支持專業團隊(professional group)，對外擔任社區公僕(community servant)的角色；後者主要是指財務的健全與資金來源的確保、市場的鞏固、行政支援等方面的任務，包括對內建立一個運作良好的行政體系(bureaucratic system)與對外進行市場開拓(market enterprise)的角色。
當醫師對醫院這兩大類的期待與其實際所感覺到的情況有落差時，這時醫師心理上會產生對醫院專業與行政期待的「感受裂痕」(perceived breach)，這些感受裂痕會對醫師的工作滿意度、對醫院的向心力(affective organizational commitment)、離職的想法(thoughts of quitting)、實際流動率(turnover)、病人對醫師滿意度、與醫師的工作產能(productivity)產生負面影響。
作者引用之前相關的文獻指出，醫師與醫院的契約除了有形的行政契約之外，其實還有無形(心理上)的專業契約，前者是建立在正式的合約上面，這是屬於一種「交易合約」(transactional agreement)，也就是醫師提供其時間與專業能力，醫院提供報酬與行政支援的交易。後者是建立在雙方要共同履行理想與使命的合作上面，這是屬於一種「關係合約」(relational agreement)。其中，交易合約與醫師對醫院的行政職責期待關聯性比較大，而關係合約與醫師對醫院的專業角色期待比較有關係。
這篇文章的作者根據以上的學理，提出以下幾個假設，並用透過問卷所收集的資料與醫院的資料進行分析，去檢定這些假設：
假設1：醫師對醫院專業與行政職責的感受裂痕對其工作滿意度有負面影響。
假設2：醫師對醫院專業職責的感受裂痕要比對行政職責的感受裂痕更會使其對機構的向心力產生負面影響。
假設3a：醫師對醫院行政職責的感受裂痕要比對專業職責的感受裂痕更會使其產生想要離職的念頭。
假設3b：醫師對醫院行政職責的感受裂痕要比對專業職責的感受裂痕更會對醫師實際的流動率造成負面影響。
假設4a：醫師對醫院專業職責的感受裂痕要比對行政職責的感受裂痕更會使其工作產能受到負面影響。
假設4b：醫師對醫院專業職責的感受裂痕要比對行政職責的感受裂痕更會造成病人對醫師滿意度的負面影響。
他們的實證研究發現這些假設正如他們所預期的，基本上都是成立的，也就是說，在醫院服務的醫師對工作的滿意度會同樣受到其對醫院的專業與行政期待的差距的影響。在對醫院的向心力方面，醫師對醫院的專業職責期待影響程度較大。對於醫師的穩定度而言，醫院的行政職責與功能是否完善是比較大的影響因素；然而對醫師的工作成效來說，醫院的專業職責角色是否有讓醫師滿足是比較重要的影響因素。如果這個學說成立的話，那對台灣的醫院來說，醫務副院長或醫務主任的領導對醫師的臨床工作表現與對醫院的向心力影響比較深遠，而行政副院長或行政部門的功能對醫師的穩定與離職有比較密切的關係。如果要讓醫師的工作滿意度提高，醫務部門與行政部門的角色則是同樣重要。其實這個學說不只是針對醫師，而是在探討專業人員對機構的職責角色認知與其表現之間的關係，因此其實也可以擴大到以醫院中的護理人員、醫技人員、社工、資訊、財務等專業人員為對象去做探討。
[1] Bunderson, J. S. 2001. How work ideologies shape the psychological contracts of professional employees: doctors' responses to perceived breach. Journal of Organizational Behavior 22(7): 717 – 741.
2008年8月31日 星期日
Fall 2008的課程
這學期我修了三門課，分別是「健康照護組織行為」(Advanced Health Services Organization Behavior)、「健康方案評估」(Health Program Evaluation)與「計量經濟學的群組追蹤與非線性方法」(Panel and Nonlinear Methods in Econometrics)。
健康照護組織行為
一般而言，組織理論被分為兩大類，一類是巨觀組織理論(macro organization theory)，另一類是微觀組織理論(micro organization theory)，前者是將每個組織當成一個個體，去探討組織與組織之間的互動；後者則是進入組織之內，探討組織內成員的認知與行為(如工作動機、主管與員工關係、決策方式、權力互動與組織文化)，因此又被稱為組織行為理論。
「健康照護組織行為」這門課主要就是在學習微觀組織理論，並將這些學說應用在健康照護機構內部的決策、領導、管理、規畫與運作。許多組織行為理論都來自組織心理學的研究，研究的對象包含各種不同產業的組織，不過健康照護機構(比如醫院)與其他產業的機構(如銀行、燈具工廠、工會、教會等)有很明顯不一樣的地方，特別是健康照護機構的成員與利害關係人非常多元，包括病人、醫師、護理人員、各種醫技人員、後勤支援人員、行政管理人員、志工、社區或社會中關切醫療健康的人士與團體，這些不同利益與背景的人員自然形成相當複雜的互動關係。而且，一般來說健康照護機構中的工作人員背景不僅很多元化，各個專業也很專精，光是醫師就又細分為很多專科；雖然這些專業人員通常都有很高的教育程度，但不同專業人員之間也有很微妙的權力運作關係，比如在醫院中，醫師是醫療處置的主要指揮者。此外，醫院內不僅有全職工作者，還有許多臨時員工、流動員工、外包員工以及義工，這都是其他產業的組織不常見的情況。也因為有這麼多元的成員，健康照護機構的組織行為呈現很多特殊的面貌，對許多組織行為理論研究者帶來不小的考驗，對管理或領導者也是一大挑戰。不過也因為如此，健康照護機構成為探討組織行為很有趣且豐富的場合，提供很多機會給研究者與管理者去實驗與瞭解組織的機會。
相對於巨觀組織理論只有幾個主要的學說，微觀的組織行為理論則有很多學說，而且不斷有新的學說被提出來。其實我覺得微觀組織行為的探討要比巨觀組織理論的研究要來得有趣，也比較有應用性。不過由於我們系上組織行為領域的師資很少，而且學術界要進行組織行為的研究需要組織內部成員的資料，比較不容易取得，因此我們系上絕大多數的博士論文是採用巨觀的組織理論，很少組織行為方面的研究。雖然如此，我們博士班組織理論資格考試則是要求學生對巨觀組織理論與微觀組織行為理論都要有一定程度的了解，並都列入考試內容中。其實對於在產業機構服務的研究人員來說，組織行為的研究有許多機構內部現成的資料可以使用，反而比較容易，而且這些研究的結果直接可以提供給機構做為決策或經營的參考，比較實用。
這門課每個禮拜都有好幾篇論文要讀，每位同學針對一篇不同的文章整理重點摘要，在課堂上介紹。此外整學期中，每個學生還被分配到三個組織行為理論，在課堂上簡報給其他同學。在作業方面，則有兩篇理論應用的報告，運用兩種理論分別去探討兩個健康照護機構內部的問題，最後期末有一篇研究計畫提案與口頭報告，針對自己感興趣的問題，運用某種組織行為理論的架構去提出研究的假設、設計與方法。
健康方案評估
這門課是屬於系上博士班的研究方法課程之一。在臨床醫學、醫務行政管理與健康服務研究方面，有許多的研究都是在探討某種衛生/醫療政策、健康方案、醫療/照護組織型態、管理措施或醫療處置是否真的有效(達到原來預期的效果或目標)，這些都可以包含在廣義的健康方案評估裡面。健康方案評估的結果有很多的用途，它可以給臨床人員做為醫療處置的依據，也可以幫助管理者或行政決策者決定採用、修正或停止某種管理措施的參考，並可以提供政策建議給政策制定者，做為健康與醫療資源分配的根據。
在健康方案評估時，有三個很根本且重要的準則與目標：(1)有效性(effectiveness)、(2)效率(efficiency)、(3)公平(equity)。在這裡，有效性是指健康照護措施能夠促進病人或群眾的健康的程度；我們也經常用品質來描述健康照護的有效性；效率是指健康促進程度相對於所投入的資源的關係，也就是：效率=有效性/所投入資源的成本；公平則是指健康照護有沒有造成不同群組(比如台灣的平地人與原住民；美國的白人與黑人)之間有健康差異的情形(這是結果實質平等的概念)，或者在達成促進健康(有效性)的過程與結構上是否有不公平的情況(這即是程序公平的概念)。
在這三個原則中，有效性是最核心的一點。如果某種醫療照護措施或健康方案無法產生預期的效果，那就算多麼經濟也沒有用，而且缺乏效果的平等並沒有任何實質上的意義。效率與公平都是在有效的前提下再去做進一步的討論，因此我們先要確定某種健康促進或醫療照護的措施是有效，才再來探討該種措施的效率是如何，以及所造成的健康不均等的情況是否存在。
有時候，這三個原則的目標是一致的，有時候，它們的方向是互相衝突的。比如有兩個措施所投入的成本相近，其中較有效的一個便有較高的效率；而且較有效率的方案表示可以用較少的資源達成同樣的效果，因此所節省下來的資源就可以用來照顧更多的人，拉近健康或照護資源分布不均的差距。可是，有時候當我們想要提高某種措施的有效性時，我們需要投入更多的成本，當額外投入的成本所產生的效益低於成本時，效率就降低了；有些時候我們為了提高措施或方案的效果與效率，而將資源投入到可以產生最高效益的對象，因此忽略了另外的對象，造成不公平的問題。如果這三個原則可以兼顧，那是最好的狀況，如果不能兼顧的時候，我們必須瞭解當中的取捨關係，以找出最恰當的平衡點。
這門課所學習的內容應該也是很實用的，可以用來探討臨床處置、機構管理措施、組織型態、健康方案與衛生政策的效果、效率與平等。探討或評估的場合或對象可以是醫師個人的治療方法、醫院內部的措施、社區中的健康促進計畫、以及國家的醫療政策。當然這當中有許多問題會影響到評估的正確性與否，因此必須特別注意，學界也已經發展出許多相關的評估方法去提高評估的正確性。這也是這門課主要的重點。
這門課每個禮拜也有不少篇論文要唸，上課要一起討論。另外整學期每位學生有兩篇論文要做整理與報告，老師針對健康結果與平等這兩個主題，分配給每位學生各一篇論文，在課堂上進行口頭報告。期中有一份成本資料分析的作業，期末要完成一份健康方案有效性研究的計畫提案並做口頭報告。
計量經濟學的群組追蹤與非線性方法
在研究方法中，群組追蹤研究(panel study)是指針對一群由相同個體所組成的集合(panel)，重複收集不同時間點的資料來做分析，以探討各種變數之間的關係；這裡的個體可以是人，也可以是家庭、班級、醫院、學校、公司、都市甚至國家等等。Panel study同時包括橫斷面(cross sectional)的資料與時間縱斷面(longitudinal)的資料，橫斷面的資料是指來自許多個體的資料(比如員工A, B, C, …N)，縱斷面的資料則是指每一個個體都有一個時間點以上的資料(時間點1, 2,3…T)，因此一般來說我們總共會有N*T筆資料[1]。
Panel study最大的好處，就是可以讓研究者控制每個個體不太隨時間改變的因素，如個人的性別、基因(體質)、能力與種族等，學校的師資、設備、地點等，國家的文化、制度與自然資源等。這些因素對我們所關切的變數與關係通常有很大的影響，可是在大多時候很難客觀加以衡量與掌握，因此無法在一般的迴歸模式中被納入而予以控制，這時我們的計量模式便出現嚴重的「變數欠缺」(missing variables)問題，所得到的估算值會有誤差。Panel data可以讓我們將這些個體不隨時間改變的因素排除掉[2]，使我們的計量模式達到比較準確的地步。
嚴格來說，panel data不一定是有時間縱斷面的資料，而可以是其他面向的資料。舉例來說，如果我們想要研究大學生的曠課率與課堂成績表現的關係，其中學生的能力會影響曠課率(能力好的學生認為自修就可以，不太需要去上課，因此雖然曠課率高，仍然有不錯的成績表現)，照理說我們必須加以控制。可是我們不容易找到客觀衡量學生能力的指標，這時我們可以針對每位學生(或相同的學生樣本)，收集其所修的各個課程的資料(曠課率與成績)，藉由這份panel data的分析，我們便能夠將學生能力的因素加以去除。在這份panel data中，我們有許多不同學生的資料，同時有每位學生不同課程的資料，但沒有使用每位學生不同時間點的資料。
由於Panel study是一種動態的分析方法，因此當研究者要進行方案或政策有效性評估時(探討結果改變的方向與程度)，panel study是很有用的方法。比如我們想要探討某種新的健保措施(如論質給付)對於糖尿病人的血糖控制是否有顯著的改善時，照理說我們必須考慮病人的年齡、自理能力、健康意識、家庭支持度等等。可是除了年齡以外的大多數因素經常不容易取得或客觀衡量。這時如果我們可以取得病人在此措施實施前後的血糖控制情況的資料，便能夠將這些觀察不到的固定因素加以排除，得到措施實施與血糖控制情況改變之間的關係。
這門課還會介紹到非線性的迴歸模式的應用。基本的計量經濟學或迴歸分析模式是線性模式，這是假設應變數與自變數(與控制變數)之間的關係的呈現線性關係的情況(即當自變數改變時，應變數會以一定比例隨之變化)。但在許多實際的狀況中，這個前提是不存在的。有時候應變數與自變數的關係是非線性的關係(比如當自變數剛改變時，應變數改變得很快，但後來改變程度減緩，甚至反方向改變)。另外一個常見的非線性關係是當應變數不是連續變數資料時，比如是1與0 (是與否)，整數(如病人的就診次數、住院次數)，或排序值(如非常滿意、滿意、普通、不滿意、非常不滿意)，這時也必須採用相關的非線性的迴歸計量模式。
我們經常在研究論文中看到非線性模式的使用，特別是醫務管理的研究有很多情況是處理非線性關係。我相信這門課也會是很實用，對於了解別人的研究以及自己從事研究都很有幫助。
這三門課除了都很實用之外，另外的一個共同點就是授課老師都是美女教授。「健康照護組織行為」的授課老師Dr. Tanvi Gautam是我們系上的新任助理教授，她是印度人，曾在澳洲留學，並在美國取得博士學位。在來VCU之前她是在匹茲堡大學做研究工作。她人相當幽默與爽朗，上課很活潑生動，而讓我最高興的是我聽她的英語聽得很清楚，沒有濃厚的印度腔或澳洲腔。
「健康方案評估」的老師是Dr. Jan Clement，是我們系上兩位Drs. Clement其中的一位，這兩位老師是同一年來到我們系上，是我們系裡面的資深教授，兩人都非常親切，對學生很好，但是她們兩人之間沒有親戚關係。Dr. J. Clement的主要背景是機構財務，但她在大學與碩士課程分別唸過經濟學與社區健康。他曾經在密西根大學、德州大學奧斯丁分校、北卡羅萊納大學從事研究與擔任教職。由於我也在密西根大學念過醫務管理，有許多老師都曾經是她以前的同事，所以我和Dr. J. Clement就是從聊這些共同認識的老師開始打開話匣子的，希望她會看在這些因素的份上，對我的分數打得鬆一點。
「計量經濟學的群組追蹤與非線性方法」的老師Dr. Leslie Stratton是商學院經濟系的老師，她畢業於麻省理工學院(MIT)，專長是勞動經濟。我聽過一位修過她的課的學生說她的頭腦裡面充滿各種數學公式(她大學是唸數學)，不過聽她上課倒不會覺得很生硬或枯燥。她對學生也很幫忙，上課時都是笑笑的。只不過她的作業聽說都不是很容易，經常讓學生想破頭，更可怕的是這些作業佔了整個課程一半的分數。
[1] 不過panel data有分為兩種，一種是balanced data，另一種是unbalanced data，前者是指當所有個體都有同樣時間點的完整資料，這時的總資料筆數是N*T；後者是指當有些個體的時間點資料不完整時，這種情況下總資料筆數就會少於N*T。
[2] Panel study有好幾種模式可以將這些不隨時間改變的因素排除掉，最常見的一種方式就是將同一個體中不同時間點的資料相減，如此一來在不同時間點中相同數值的變數便都變成零。
健康照護組織行為
一般而言，組織理論被分為兩大類，一類是巨觀組織理論(macro organization theory)，另一類是微觀組織理論(micro organization theory)，前者是將每個組織當成一個個體，去探討組織與組織之間的互動；後者則是進入組織之內，探討組織內成員的認知與行為(如工作動機、主管與員工關係、決策方式、權力互動與組織文化)，因此又被稱為組織行為理論。
「健康照護組織行為」這門課主要就是在學習微觀組織理論，並將這些學說應用在健康照護機構內部的決策、領導、管理、規畫與運作。許多組織行為理論都來自組織心理學的研究，研究的對象包含各種不同產業的組織，不過健康照護機構(比如醫院)與其他產業的機構(如銀行、燈具工廠、工會、教會等)有很明顯不一樣的地方，特別是健康照護機構的成員與利害關係人非常多元，包括病人、醫師、護理人員、各種醫技人員、後勤支援人員、行政管理人員、志工、社區或社會中關切醫療健康的人士與團體，這些不同利益與背景的人員自然形成相當複雜的互動關係。而且，一般來說健康照護機構中的工作人員背景不僅很多元化，各個專業也很專精，光是醫師就又細分為很多專科；雖然這些專業人員通常都有很高的教育程度，但不同專業人員之間也有很微妙的權力運作關係，比如在醫院中，醫師是醫療處置的主要指揮者。此外，醫院內不僅有全職工作者，還有許多臨時員工、流動員工、外包員工以及義工，這都是其他產業的組織不常見的情況。也因為有這麼多元的成員，健康照護機構的組織行為呈現很多特殊的面貌，對許多組織行為理論研究者帶來不小的考驗，對管理或領導者也是一大挑戰。不過也因為如此，健康照護機構成為探討組織行為很有趣且豐富的場合，提供很多機會給研究者與管理者去實驗與瞭解組織的機會。
相對於巨觀組織理論只有幾個主要的學說，微觀的組織行為理論則有很多學說，而且不斷有新的學說被提出來。其實我覺得微觀組織行為的探討要比巨觀組織理論的研究要來得有趣，也比較有應用性。不過由於我們系上組織行為領域的師資很少，而且學術界要進行組織行為的研究需要組織內部成員的資料，比較不容易取得，因此我們系上絕大多數的博士論文是採用巨觀的組織理論，很少組織行為方面的研究。雖然如此，我們博士班組織理論資格考試則是要求學生對巨觀組織理論與微觀組織行為理論都要有一定程度的了解，並都列入考試內容中。其實對於在產業機構服務的研究人員來說，組織行為的研究有許多機構內部現成的資料可以使用，反而比較容易，而且這些研究的結果直接可以提供給機構做為決策或經營的參考，比較實用。
這門課每個禮拜都有好幾篇論文要讀，每位同學針對一篇不同的文章整理重點摘要，在課堂上介紹。此外整學期中，每個學生還被分配到三個組織行為理論，在課堂上簡報給其他同學。在作業方面，則有兩篇理論應用的報告，運用兩種理論分別去探討兩個健康照護機構內部的問題，最後期末有一篇研究計畫提案與口頭報告，針對自己感興趣的問題，運用某種組織行為理論的架構去提出研究的假設、設計與方法。
健康方案評估
這門課是屬於系上博士班的研究方法課程之一。在臨床醫學、醫務行政管理與健康服務研究方面，有許多的研究都是在探討某種衛生/醫療政策、健康方案、醫療/照護組織型態、管理措施或醫療處置是否真的有效(達到原來預期的效果或目標)，這些都可以包含在廣義的健康方案評估裡面。健康方案評估的結果有很多的用途，它可以給臨床人員做為醫療處置的依據，也可以幫助管理者或行政決策者決定採用、修正或停止某種管理措施的參考，並可以提供政策建議給政策制定者，做為健康與醫療資源分配的根據。
在健康方案評估時，有三個很根本且重要的準則與目標：(1)有效性(effectiveness)、(2)效率(efficiency)、(3)公平(equity)。在這裡，有效性是指健康照護措施能夠促進病人或群眾的健康的程度；我們也經常用品質來描述健康照護的有效性；效率是指健康促進程度相對於所投入的資源的關係，也就是：效率=有效性/所投入資源的成本；公平則是指健康照護有沒有造成不同群組(比如台灣的平地人與原住民；美國的白人與黑人)之間有健康差異的情形(這是結果實質平等的概念)，或者在達成促進健康(有效性)的過程與結構上是否有不公平的情況(這即是程序公平的概念)。
在這三個原則中，有效性是最核心的一點。如果某種醫療照護措施或健康方案無法產生預期的效果，那就算多麼經濟也沒有用，而且缺乏效果的平等並沒有任何實質上的意義。效率與公平都是在有效的前提下再去做進一步的討論，因此我們先要確定某種健康促進或醫療照護的措施是有效，才再來探討該種措施的效率是如何，以及所造成的健康不均等的情況是否存在。
有時候，這三個原則的目標是一致的，有時候，它們的方向是互相衝突的。比如有兩個措施所投入的成本相近，其中較有效的一個便有較高的效率；而且較有效率的方案表示可以用較少的資源達成同樣的效果，因此所節省下來的資源就可以用來照顧更多的人，拉近健康或照護資源分布不均的差距。可是，有時候當我們想要提高某種措施的有效性時，我們需要投入更多的成本，當額外投入的成本所產生的效益低於成本時，效率就降低了；有些時候我們為了提高措施或方案的效果與效率，而將資源投入到可以產生最高效益的對象，因此忽略了另外的對象，造成不公平的問題。如果這三個原則可以兼顧，那是最好的狀況，如果不能兼顧的時候，我們必須瞭解當中的取捨關係，以找出最恰當的平衡點。
這門課所學習的內容應該也是很實用的，可以用來探討臨床處置、機構管理措施、組織型態、健康方案與衛生政策的效果、效率與平等。探討或評估的場合或對象可以是醫師個人的治療方法、醫院內部的措施、社區中的健康促進計畫、以及國家的醫療政策。當然這當中有許多問題會影響到評估的正確性與否，因此必須特別注意，學界也已經發展出許多相關的評估方法去提高評估的正確性。這也是這門課主要的重點。
這門課每個禮拜也有不少篇論文要唸，上課要一起討論。另外整學期每位學生有兩篇論文要做整理與報告，老師針對健康結果與平等這兩個主題，分配給每位學生各一篇論文，在課堂上進行口頭報告。期中有一份成本資料分析的作業，期末要完成一份健康方案有效性研究的計畫提案並做口頭報告。
計量經濟學的群組追蹤與非線性方法
在研究方法中，群組追蹤研究(panel study)是指針對一群由相同個體所組成的集合(panel)，重複收集不同時間點的資料來做分析，以探討各種變數之間的關係；這裡的個體可以是人，也可以是家庭、班級、醫院、學校、公司、都市甚至國家等等。Panel study同時包括橫斷面(cross sectional)的資料與時間縱斷面(longitudinal)的資料，橫斷面的資料是指來自許多個體的資料(比如員工A, B, C, …N)，縱斷面的資料則是指每一個個體都有一個時間點以上的資料(時間點1, 2,3…T)，因此一般來說我們總共會有N*T筆資料[1]。
Panel study最大的好處，就是可以讓研究者控制每個個體不太隨時間改變的因素，如個人的性別、基因(體質)、能力與種族等，學校的師資、設備、地點等，國家的文化、制度與自然資源等。這些因素對我們所關切的變數與關係通常有很大的影響，可是在大多時候很難客觀加以衡量與掌握，因此無法在一般的迴歸模式中被納入而予以控制，這時我們的計量模式便出現嚴重的「變數欠缺」(missing variables)問題，所得到的估算值會有誤差。Panel data可以讓我們將這些個體不隨時間改變的因素排除掉[2]，使我們的計量模式達到比較準確的地步。
嚴格來說，panel data不一定是有時間縱斷面的資料，而可以是其他面向的資料。舉例來說，如果我們想要研究大學生的曠課率與課堂成績表現的關係，其中學生的能力會影響曠課率(能力好的學生認為自修就可以，不太需要去上課，因此雖然曠課率高，仍然有不錯的成績表現)，照理說我們必須加以控制。可是我們不容易找到客觀衡量學生能力的指標，這時我們可以針對每位學生(或相同的學生樣本)，收集其所修的各個課程的資料(曠課率與成績)，藉由這份panel data的分析，我們便能夠將學生能力的因素加以去除。在這份panel data中，我們有許多不同學生的資料，同時有每位學生不同課程的資料，但沒有使用每位學生不同時間點的資料。
由於Panel study是一種動態的分析方法，因此當研究者要進行方案或政策有效性評估時(探討結果改變的方向與程度)，panel study是很有用的方法。比如我們想要探討某種新的健保措施(如論質給付)對於糖尿病人的血糖控制是否有顯著的改善時，照理說我們必須考慮病人的年齡、自理能力、健康意識、家庭支持度等等。可是除了年齡以外的大多數因素經常不容易取得或客觀衡量。這時如果我們可以取得病人在此措施實施前後的血糖控制情況的資料，便能夠將這些觀察不到的固定因素加以排除，得到措施實施與血糖控制情況改變之間的關係。
這門課還會介紹到非線性的迴歸模式的應用。基本的計量經濟學或迴歸分析模式是線性模式，這是假設應變數與自變數(與控制變數)之間的關係的呈現線性關係的情況(即當自變數改變時，應變數會以一定比例隨之變化)。但在許多實際的狀況中，這個前提是不存在的。有時候應變數與自變數的關係是非線性的關係(比如當自變數剛改變時，應變數改變得很快，但後來改變程度減緩，甚至反方向改變)。另外一個常見的非線性關係是當應變數不是連續變數資料時，比如是1與0 (是與否)，整數(如病人的就診次數、住院次數)，或排序值(如非常滿意、滿意、普通、不滿意、非常不滿意)，這時也必須採用相關的非線性的迴歸計量模式。
我們經常在研究論文中看到非線性模式的使用，特別是醫務管理的研究有很多情況是處理非線性關係。我相信這門課也會是很實用，對於了解別人的研究以及自己從事研究都很有幫助。
這三門課除了都很實用之外，另外的一個共同點就是授課老師都是美女教授。「健康照護組織行為」的授課老師Dr. Tanvi Gautam是我們系上的新任助理教授，她是印度人，曾在澳洲留學，並在美國取得博士學位。在來VCU之前她是在匹茲堡大學做研究工作。她人相當幽默與爽朗，上課很活潑生動，而讓我最高興的是我聽她的英語聽得很清楚，沒有濃厚的印度腔或澳洲腔。
「健康方案評估」的老師是Dr. Jan Clement，是我們系上兩位Drs. Clement其中的一位，這兩位老師是同一年來到我們系上，是我們系裡面的資深教授，兩人都非常親切，對學生很好，但是她們兩人之間沒有親戚關係。Dr. J. Clement的主要背景是機構財務，但她在大學與碩士課程分別唸過經濟學與社區健康。他曾經在密西根大學、德州大學奧斯丁分校、北卡羅萊納大學從事研究與擔任教職。由於我也在密西根大學念過醫務管理，有許多老師都曾經是她以前的同事，所以我和Dr. J. Clement就是從聊這些共同認識的老師開始打開話匣子的，希望她會看在這些因素的份上，對我的分數打得鬆一點。
「計量經濟學的群組追蹤與非線性方法」的老師Dr. Leslie Stratton是商學院經濟系的老師，她畢業於麻省理工學院(MIT)，專長是勞動經濟。我聽過一位修過她的課的學生說她的頭腦裡面充滿各種數學公式(她大學是唸數學)，不過聽她上課倒不會覺得很生硬或枯燥。她對學生也很幫忙，上課時都是笑笑的。只不過她的作業聽說都不是很容易，經常讓學生想破頭，更可怕的是這些作業佔了整個課程一半的分數。
[1] 不過panel data有分為兩種，一種是balanced data，另一種是unbalanced data，前者是指當所有個體都有同樣時間點的完整資料，這時的總資料筆數是N*T；後者是指當有些個體的時間點資料不完整時，這種情況下總資料筆數就會少於N*T。
[2] Panel study有好幾種模式可以將這些不隨時間改變的因素排除掉，最常見的一種方式就是將同一個體中不同時間點的資料相減，如此一來在不同時間點中相同數值的變數便都變成零。
幾個國家的醫療糾紛處理制度
以前曾經讀到一篇文章(Danzon, 2000, “Liability for medical malpractice” in Handbook of Health Economics, (Eds.) Culyer and Newhouse)，其中介紹到英國、瑞典與紐西蘭的醫療糾紛處理制度，因此將重點予以摘錄條列，再加上我目前對美國及台灣相關措施的瞭解，整理成下表。參考別的國家的措施之後，我有幾個主要感想：
1.台灣在醫療糾紛的處理上最沒有整體明確的政策或制度。
2.美國的理賠或判賠金額最高。美國因為主要由法院審理醫療糾紛案件，必須根據是否有醫療過失去做判決，因此審理案件所付出的行政成本也居各國冠。美國的學界與法界認為其他國家的措施無法達到遏止醫療過失行為的目的，可能隱藏許多社會成本。但是其實美國的的制度是否真能發揮遏止醫療過失的發生，目前的研究也尚未證實。我覺美國的制度並非很好的制度。
3.紐西蘭是最典型的不論過失(no fault)醫療傷害保險，排除由法律訴訟處理醫療責任案件。
4.英國醫院的自保制度與本院所使用的醫療專業風險互助基金制度非常類似；其由健康局為所屬醫師舉辦的團體自保方式則與台北市政府衛生局為所屬市立醫院所設的醫療傷害補償機制很像。
5.相對於美國，英國、瑞典、紐西蘭的醫療糾紛處理比較著重醫療傷害的補償，因此行政費用與理賠/判賠金額都遠比美國低 (瑞典的整體醫療制度在全球評比第一) ，是值得台灣相關政策參考的模式。
【英國】
1.1980年代醫療過失成為重要的政策問題，成本快速增加。
2.由法官，非陪審團審判。
3.侵權損害賠償金不高，因為社會保險及國家健康服務局(NHS)給付有限，非經濟損害的補償也很有限(加拿大、紐西蘭、瑞典及大多數歐洲國家都是如此) 。
4.律師以時數收費，敗訴者負擔雙方費用，因此醫療糾紛訴訟案件少
5.Legal Aid提供弱勢者訴訟補助，但額度不高，律師意願不大。
6.1988年以前，NHS的醫師須參加Medical Defense Organizations (MDOs，使用community rate)。在1980年代，有商業保險提供較低保費的保險給一般科醫師(GPs)及低風險科別的醫師，與MDOs進行價格戰。
7.於是NHS指示各地健康局(Health Authorities，HAs，應該類似台灣的衛生局)承擔其受雇醫師(英國絕大部分的醫院都是公立醫院，絕大多數的醫師是公務員)的進行中及新的案件的醫療責任，但有300,000英鎊上限。
8.後來又設立信託醫院(Trust hospitals)，醫療過失案件的責任再從HAs轉到信託。由醫院做為自保單位，為醫師提供醫療責任保險。
9.enterprise liability (由HAs or trust hospitals舉辦的團體自保)，申訴人會一起告醫師及醫院或衛生局，以求償更多賠償，因此案件多由衛生局或醫院的專門人員出面處理，醫師在案件和解中參與的比重降低。由於由HAs或醫院處理的和解經常沒有考慮到損及醫師的聲譽的效果，並導致HAs對醫師醫療工作更多的干涉，因此引起醫師們的反對。
10.1995年NHS設立Clinical Negligence Scheme(CNS)，這是自由參加的再保險計畫，降低trusts控制風險與損失及遏止過失的誘因。Trusts也可以將成本轉移給payers。
11.法院會考量HAs預算有限的因素，免HAs的醫療案件責任，相信某個地方省下一塊錢會在其他地方發揮功效。(HAs與HMOs)
【瑞典】
1.在1975年設立patient compensation insurance (PCI)，由保險公司所組成的聯盟承辦醫療提供者的醫療責任保險。非強制性。透過顧問團或仲裁/調解機制處理案件。
2.病人仍可對醫療提供者提出侵權告訴，但是很少，因為侵權法所判的賠償金額比PCI的理賠更少，也不容易勝訴。
3.1990s，每年每100位醫師大概有21申請理賠案件(美國為13-16件)，因為低訴訟成本與較廣泛的理賠條件，40%獲得理賠(與美國差不多)。PCI支出僅佔瑞典醫療支出的0.16%(美國是1%)。PCI行政成本低，約14-18%的PCI總支出(美國約是60%)。
4.不過這可能不能直接證明不論過失(no-fault)、只論因果的醫療責任保險就比較省錢。原因：(1)成本轉移到其他的社會保險上面，因此整個社會成本並不一定較低，而且無法將醫療過失的成本內化以遏止過失；(2)非經濟損害的理賠很少，只有美國的10%。
5.PCI不是單純的不論過失(no-fault)，只論因果的醫療責任保險，事實上如果該醫療行為具有正當性的話，PCI則不理賠。因此從醫療提供者的角度看是no-fault & no-liability，病人不須指出醫生的過失；但從病人的角度並非如此。
6.對於醫療提供者的過失行為，則另外有「醫療責任鑑定委員會」(Medical Responsibility Board，MRB)，它與PCI之間資訊不互相傳遞，以使PCI取得醫療提供者的信任與合作。病人若覺得醫療提供者有過失，可以向MRB提出申訴，並負擔自己的申訴成本，但沒有賠償。醫療提供者若被鑑定為過失會獲得警告或懲處。每年每100位醫師有6間申訴案件，1/6 被認定為過失。因此認定為過失的案件/PCI理賠案件小於1/10，使得遏止效果受到限制。
7.由於醫師沒有責任，因此比較傾向與保險公司合作否決病人的申請，病人無從申訴因為這些訊息不對媒體及社會大眾公開。PCI的顧問委員會90%會認定保險公司有理。
8.PCI是獨佔事業，沒有競爭誘因：採flat-rated premiums，不會因為要提高競爭力，減少成本而過度降低理賠。
【紐西蘭】
1.1972年開始實施意外事件復健補償與保險計畫(Accident rehabilitation compensation and insurance scheme, ACS)，提供包括醫療傷害事件在內的不幸意外事件的復原補償與保險。ACS受理及處理所有相關案件，申請人可向ACS的特別當局提出申訴。
2.排除侵權法對醫療傷害事件的審理。
3.薪資損失的理賠所佔比例較高，非經濟損失依照一個既定的標準表一起理賠。被害人的醫療費用由National Health Service (NHS)支出，ACS則給付NHS不給付的部分。
4.在1972至1989年之間，ACS傷害理賠(包括所有傷害，不只是醫療傷害)支出每年上升20%(通貨膨漲校正後6%)，1985-1997，實質上升率8%。
5.財務來自薪資及整體稅收。
6.personal injury by accident was defined include “physical and mental damage caused by medical, surgical, dental and first aid misadventure”.
7.由於ACS成本迅速增加以及低風險的被保險(顧主及駕駛等)人補助高風險的被保險人，以及民眾對醫療過失的注意，1992年ACS Act有很大幅的修訂，重新定義醫療不幸事件。A statutory definition of medical misadventure as “personal injury resulting from medical error or medical mishap”. “Medical error” is “the failure of a registered health professional to observe a standard of care and skill reasonably to be expected in the circumstances”. “Medical mishap” is an adverse consequence of treatment that is both rare and severe. Injury related to lack of informed consent, misdiagnosis or treatment omissions are compensable only they result from negligence.
8.ACS必須支付包括醫療費用在類的所有理賠費用。
9.ACS成立單獨的醫療傷害部門，處理醫療案件的申請，複雜及過失的案件則再由三人顧問委員會(該領域專科醫師、律師及民眾)。
10.86%是無過失案件，14%是過失案件。
11.設立醫療事件帳戶，由醫療提供者繳保費，但未實施。醫師領固定薪且未做病人風險程度校正，收取經驗保費對醫師不公平。
12.低行政費用(overhead costs)，小於10%，理賠迅速(因為只須知道是否為個人傷害，不須查證傷害原因及是否有過失)，但可能付出更多的社會成本。
13.醫療過失案件有記錄，但ACS沒有資訊關於醫界是否有做懲處或處理。
1.台灣在醫療糾紛的處理上最沒有整體明確的政策或制度。
2.美國的理賠或判賠金額最高。美國因為主要由法院審理醫療糾紛案件，必須根據是否有醫療過失去做判決，因此審理案件所付出的行政成本也居各國冠。美國的學界與法界認為其他國家的措施無法達到遏止醫療過失行為的目的，可能隱藏許多社會成本。但是其實美國的的制度是否真能發揮遏止醫療過失的發生，目前的研究也尚未證實。我覺美國的制度並非很好的制度。
3.紐西蘭是最典型的不論過失(no fault)醫療傷害保險，排除由法律訴訟處理醫療責任案件。
4.英國醫院的自保制度與本院所使用的醫療專業風險互助基金制度非常類似；其由健康局為所屬醫師舉辦的團體自保方式則與台北市政府衛生局為所屬市立醫院所設的醫療傷害補償機制很像。
5.相對於美國，英國、瑞典、紐西蘭的醫療糾紛處理比較著重醫療傷害的補償，因此行政費用與理賠/判賠金額都遠比美國低 (瑞典的整體醫療制度在全球評比第一) ，是值得台灣相關政策參考的模式。
【英國】
1.1980年代醫療過失成為重要的政策問題，成本快速增加。
2.由法官，非陪審團審判。
3.侵權損害賠償金不高，因為社會保險及國家健康服務局(NHS)給付有限，非經濟損害的補償也很有限(加拿大、紐西蘭、瑞典及大多數歐洲國家都是如此) 。
4.律師以時數收費，敗訴者負擔雙方費用，因此醫療糾紛訴訟案件少
5.Legal Aid提供弱勢者訴訟補助，但額度不高，律師意願不大。
6.1988年以前，NHS的醫師須參加Medical Defense Organizations (MDOs，使用community rate)。在1980年代，有商業保險提供較低保費的保險給一般科醫師(GPs)及低風險科別的醫師，與MDOs進行價格戰。
7.於是NHS指示各地健康局(Health Authorities，HAs，應該類似台灣的衛生局)承擔其受雇醫師(英國絕大部分的醫院都是公立醫院，絕大多數的醫師是公務員)的進行中及新的案件的醫療責任，但有300,000英鎊上限。
8.後來又設立信託醫院(Trust hospitals)，醫療過失案件的責任再從HAs轉到信託。由醫院做為自保單位，為醫師提供醫療責任保險。
9.enterprise liability (由HAs or trust hospitals舉辦的團體自保)，申訴人會一起告醫師及醫院或衛生局，以求償更多賠償，因此案件多由衛生局或醫院的專門人員出面處理，醫師在案件和解中參與的比重降低。由於由HAs或醫院處理的和解經常沒有考慮到損及醫師的聲譽的效果，並導致HAs對醫師醫療工作更多的干涉，因此引起醫師們的反對。
10.1995年NHS設立Clinical Negligence Scheme(CNS)，這是自由參加的再保險計畫，降低trusts控制風險與損失及遏止過失的誘因。Trusts也可以將成本轉移給payers。
11.法院會考量HAs預算有限的因素，免HAs的醫療案件責任，相信某個地方省下一塊錢會在其他地方發揮功效。(HAs與HMOs)
【瑞典】
1.在1975年設立patient compensation insurance (PCI)，由保險公司所組成的聯盟承辦醫療提供者的醫療責任保險。非強制性。透過顧問團或仲裁/調解機制處理案件。
2.病人仍可對醫療提供者提出侵權告訴，但是很少，因為侵權法所判的賠償金額比PCI的理賠更少，也不容易勝訴。
3.1990s，每年每100位醫師大概有21申請理賠案件(美國為13-16件)，因為低訴訟成本與較廣泛的理賠條件，40%獲得理賠(與美國差不多)。PCI支出僅佔瑞典醫療支出的0.16%(美國是1%)。PCI行政成本低，約14-18%的PCI總支出(美國約是60%)。
4.不過這可能不能直接證明不論過失(no-fault)、只論因果的醫療責任保險就比較省錢。原因：(1)成本轉移到其他的社會保險上面，因此整個社會成本並不一定較低，而且無法將醫療過失的成本內化以遏止過失；(2)非經濟損害的理賠很少，只有美國的10%。
5.PCI不是單純的不論過失(no-fault)，只論因果的醫療責任保險，事實上如果該醫療行為具有正當性的話，PCI則不理賠。因此從醫療提供者的角度看是no-fault & no-liability，病人不須指出醫生的過失；但從病人的角度並非如此。
6.對於醫療提供者的過失行為，則另外有「醫療責任鑑定委員會」(Medical Responsibility Board，MRB)，它與PCI之間資訊不互相傳遞，以使PCI取得醫療提供者的信任與合作。病人若覺得醫療提供者有過失，可以向MRB提出申訴，並負擔自己的申訴成本，但沒有賠償。醫療提供者若被鑑定為過失會獲得警告或懲處。每年每100位醫師有6間申訴案件，1/6 被認定為過失。因此認定為過失的案件/PCI理賠案件小於1/10，使得遏止效果受到限制。
7.由於醫師沒有責任，因此比較傾向與保險公司合作否決病人的申請，病人無從申訴因為這些訊息不對媒體及社會大眾公開。PCI的顧問委員會90%會認定保險公司有理。
8.PCI是獨佔事業，沒有競爭誘因：採flat-rated premiums，不會因為要提高競爭力，減少成本而過度降低理賠。
【紐西蘭】
1.1972年開始實施意外事件復健補償與保險計畫(Accident rehabilitation compensation and insurance scheme, ACS)，提供包括醫療傷害事件在內的不幸意外事件的復原補償與保險。ACS受理及處理所有相關案件，申請人可向ACS的特別當局提出申訴。
2.排除侵權法對醫療傷害事件的審理。
3.薪資損失的理賠所佔比例較高，非經濟損失依照一個既定的標準表一起理賠。被害人的醫療費用由National Health Service (NHS)支出，ACS則給付NHS不給付的部分。
4.在1972至1989年之間，ACS傷害理賠(包括所有傷害，不只是醫療傷害)支出每年上升20%(通貨膨漲校正後6%)，1985-1997，實質上升率8%。
5.財務來自薪資及整體稅收。
6.personal injury by accident was defined include “physical and mental damage caused by medical, surgical, dental and first aid misadventure”.
7.由於ACS成本迅速增加以及低風險的被保險(顧主及駕駛等)人補助高風險的被保險人，以及民眾對醫療過失的注意，1992年ACS Act有很大幅的修訂，重新定義醫療不幸事件。A statutory definition of medical misadventure as “personal injury resulting from medical error or medical mishap”. “Medical error” is “the failure of a registered health professional to observe a standard of care and skill reasonably to be expected in the circumstances”. “Medical mishap” is an adverse consequence of treatment that is both rare and severe. Injury related to lack of informed consent, misdiagnosis or treatment omissions are compensable only they result from negligence.
8.ACS必須支付包括醫療費用在類的所有理賠費用。
9.ACS成立單獨的醫療傷害部門，處理醫療案件的申請，複雜及過失的案件則再由三人顧問委員會(該領域專科醫師、律師及民眾)。
10.86%是無過失案件，14%是過失案件。
11.設立醫療事件帳戶，由醫療提供者繳保費，但未實施。醫師領固定薪且未做病人風險程度校正，收取經驗保費對醫師不公平。
12.低行政費用(overhead costs)，小於10%，理賠迅速(因為只須知道是否為個人傷害，不須查證傷害原因及是否有過失)，但可能付出更多的社會成本。
13.醫療過失案件有記錄，但ACS沒有資訊關於醫界是否有做懲處或處理。
2008年8月24日 星期日
人力資源策略(下)
PSS World Medical
PSS (Physicians Sales and Services)是一家從供應醫師所需要的醫材起家的大型醫療供應商，遍布美國五十州以及五個歐洲國家，顧客包括醫師診所、獨立診斷中心、長期照顧機構與醫院。PSS的策略是以供應顧客廣泛且完整的醫材項目、排他合約關係，以及親切快速的服務著稱。只要顧客叫貨，公司便透過各地分處在一天內將醫材送到顧客手中，還幫顧客上架；顧客訂貨數量不拘，就算一件也照送，而且訂貨後，顧客不管任何理由要請公司取回醫材，公司都會無條件地取回。
該公司早期曾經一度財務陷入困境，銀行不願提供融資，幸虧當時員工出錢購買公司的股票，才幫助公司度過難關，也因此變成一家由員工持股及擁有的公司。這也改變了公司的整個體質與經營理念與文化。比如公司財務完全透明；此外，每一位送貨司機同仁的名片上都印上CEO(公司總裁)的職稱，另外一個實際意義是：每一位司機同仁在面對顧客時，就等於是代表公司的CEO在為顧客服務。
該公司認為自己所做的，是藉由員工共同的努力，去為顧客提供價值(people working together to deliver value to a customer)。其中的關鍵在於員工如何一起同工與努力。該公司強調以下四點公司文化：(1)信任與互相尊重，強調團隊合作、平等與工作的樂趣、(2)授予員工權力與責任，期望員工有充分的主動性、(3)公司財富分享，合理共享公司共同的獲利與成就、(4)公司內沒有管理者(managers)，只有領導者(leaders)，實施僕人式領導。
PSS沒有繁複的行政規章，也沒有正式或書面的組織架構，更不希望公司內部發布一大堆的公文或備忘錄，希望員工多透過直接的溝通與討論去將工作做好。公司總裁Pat Kelly認為減少公司的官僚制度是要去避免「公司關節炎」(corporate arthritis)的毛病。公司最重要的營運依據與準則，只有20條公司的基本價值觀：
1.將每位顧客當成是我們唯一的顧客般地去服務
2.看重我們的員工是我們最重要的資產
3.在公司內每個人都可以自由地去互相溝通，不必擔心有任何的報復或懲罰[1]
4.歡迎並鼓勵任何階層同仁的想法與創意
5.鼓勵自我的發展以及個人的創新與冒險
6.盡最大的努力分享公司的財富
7.以內部升遷為優先考量
8.為我們的股東賺取利潤與價值
9.營造信任與誠實的環境
10.各種藉口愈少愈好，將事做好愈多愈好
11.邀請員工家人參與公司的各種社交場合或聯誼活動
12.積極培養員工的自信與團隊精神
13.鼓勵所有員工成為公司的股東(持股人)
14.對待公司的財產如同自己的一樣
15.建議並鼓勵採用更好的做事方法
16.盡可能減少各種文書作業與備忘錄
17.在任何時刻展現自己的專業
18.準確預估市場需求並加以把握
19.為公司做最大的努力
20.知道PSS是一家照顧員工的大家庭
PSS的招募、員工教育訓練與生涯發展也相當有特色。在招募方面，PSS不在報紙刊登求才廣告，主要是透過口耳相傳，並鼓勵員工介紹與推薦所認識的優秀人才到公司服務，即使是推薦自己的親友也不要緊。此外，PSS在應徵新人時，對應徵者個性與工作態度與公司價值文化的相符度評估甚於其學經歷的高低，事實上，該公司比較喜歡剛從學校畢業的新人，而且不雇用MBA(企管碩士)。為了召募到具有主動性的員工，在應徵的過程中，每一次面談後公司不會主動與應徵者聯絡，而是請應徵者在面談後來電詢問。如果應徵者沒有來電，不論其條件多好，應徵程序也就自動終止。
在教育訓練方面，PSS主要有新進員工訓練、銷售訓練(銷售業務代表)、創意訓練、與領導訓練。新進同仁在為期一週的職前訓練後，便開始為期12週的現場訓練，跟著資深業務代表見習，從清掃公司的洗手間[2]、開貨車、材料上架到拜訪客戶，希望藉此讓新人從最基本的地方學習公司是如何運作的。完成現場訓練之後，新人再回到總公司進行為期兩週的銷售發展訓練，透過角色扮演、討論等方式讓學員彼此學習，並培養學員提出問題與尋求答案的能力。
在PSS，主管(領導者)並沒有享有特別的權力，反而是要服務與照顧屬員，犧牲自己的時間，甚至放棄部分薪資報酬(沒有銷售業績獎金)的自願性職務，由有意願擔任主管職的同仁自願報名，公司會為這些人安排深入的面談與自我評估，幫助他們了解自己的個性與特質是否適合扮演主管角色。因此PSS的主管大多具有很強的服務並幫助同仁成功的內在動機，以及能夠實踐僕人式領導的條件。PSS接著會為這些領導人選安排領導(主管)訓練，在接受領導訓練時，學員不是住在飯店，而是總公司的公寓，或安排住在總公司職員家中，而且會被邀請到四位總公司高階主管的家中一起用餐，其中的用意，除了使新主管具有相關的知識與領導技能之外，也在培養這些新主管與公司，以及彼此之間情感上的連結感。
AES
AES的全名是Applied Energy Services，是一家跨國的發電廠營運企業。兩位公司創辦人Roger Sant與Dennis Bakke都是哈佛的MBA，都曾經在美國政府部門服務。在創辦AES之後，他們都希望公司能避免像政府部門的官僚運作方式，而能夠有充分的彈性與授權。此外，Bakke出身於牧師家庭，希望將自己的信仰價值觀作為公司運作的基礎。AES在成立時剛好是Tom Peters與Robert Waterman的暢銷書”In Search of Excellence”出版之際，Sant與Bakke對書中的概念相當認同，期待能採用這本書的內涵來經營公司，因此邀請Waterman擔任公司的董事。
AES是一家高度分權、授權與彈性的公司，雖然本身是一家非常龐大的跨國企業，但是總公司辦公室只有少數人員，沒有策略規劃部門，沒有人力資源的專門職員，也沒有品質管制、法務與環境工程的部門，實在很難讓人相信這竟然是一家在非常競爭產業中的成功企業；更讓人難以瞭解的是一間這麼大的企業是靠什麼來管理？針對這個問題，Roger Sant的回答是雖然AES沒有一套既定的策略，但公司的目標就是朝成為產業的領導者而努力；而公司的競爭優勢，應該就是來自於它對人的根本假設：AES相信所有的同仁都是好人、希望做出不凡的貢獻、可以讓人信賴，不需要被控制。公司所要做與確定的，就是提供工作樂趣、授權與責任、具挑戰性的任務與學習機會給每位同仁。因此，在AES中，他們不用「人力資源」(human resource)，而用「人的事務」來統稱所有與同仁有關的業務，因為他們認為人就是人，不是資源。他們也不用「雇員」(employees)或「工人」(workers)的字眼，也沒有「管理」(management)這個字。
AES有四個核心價值觀：(1)健全與誠實(integrity)、(2)公平(fairness)、(3)社會責任(social responsibility)、(4)樂趣(fun)。
由於AES給予同仁完全的授權與工作自主性，因此他們必須確定所聘任到的同仁具備與公司文化相符的特質，找到對的人(不論階級與職務)成為公司最重要的任務之一。他們所找的是希望樂在工作，願意接受挑戰並持續學習新東西的人，而不是有特定技術或能力的人，因為技術與能力都是可以學的。
AES會將重要的任務或新計畫交給同仁(資深與年資不深的同仁都有可能)，充分授權同仁去處理，並給予同仁學習的時間與犯錯的機會，他們相信這是開發同仁潛力最好的途徑，由於同仁要自己做決策，因此自然體認到自己必須不斷學習與進步。公司內基本上沒有提供專門的教育訓練課程，但是提供很多機會讓同仁互相學習，由有經驗的同仁帶缺乏經驗的同仁，由某一個電廠的營運者訓練另一個電廠的營運者。公司也鼓勵同仁自發性的學習，如果有人需要某個課程，他們可以自己組織起來，一起學習。公司也補助同仁到附近的教育機構進修，至少補助學費的80%，如果修業成績都是A，公司則給予全額補助。AES不主張專精化，而希望同仁找自己喜歡且具挑戰性的任務去做，因此有很彈性的調任措施，藉此同仁可以不斷學習新的事物。
AES另一個特色，是非常扁平與靈活的組織。這家企業從上到下總共只有四個層級，由於組織扁平化，所以能夠分權與充分授權。此外，公司的運作與決策主要是靠各種常設委員會或階段性的任務小組去推動，由關心某種議題的同仁自願參與組成，如人的事務委員會、同仁健保決策小組、同仁休假事務評議小組等，公司中也由同仁組成各種專案小組去處理或解決專業工作上的問題。透過各類的小組運作，使公司內部的資訊能夠順暢交流，也讓同仁之間能夠互相學習。最後，公司非常鼓勵同仁之間的訊息交流，並提供充分的資訊給員工，以使同仁能夠做出正確有效的決策。
PSS World Medical與AES成功的共同點在於他們都從正面的角度去看待同仁，肯定同仁有服務的熱誠、動機，願意為公司做出貢獻並享受工作中的樂趣與成就，只要公司能夠信任他們，給予發揮的機會與學習的環境。
此外，AES跨國經營成功的例子更告訴我們，這些經營理念與企業文化與價值觀應該是普世性的，不受國家界線的限制。因為每個人都希望被信任、被尊重、被肯定、有充分的自主性、接受挑戰並獲享受其中成就感、能夠在工作中發現樂趣、有所學習與成長。
[1] PSS鼓勵員工針對與公司有關的問題盡量發問，而且公司一定會回答，員工絕對不會因為提問受到任何懲罰。CEO Pat Kelly若到分公司參加員工會議時，都會準備零錢，獎勵發問的員工，而且他規定，對於員工的發問，被問的人一定要回答，即使員工是問到他的薪資，他也一定照實回答。這跟Kelly一次個人的經驗有關，他在創立PSS之前曾在另一家醫療供應商服務，有一次該公司發布凍結薪資的公告，他去問他的主管並表示如果是這樣的話他會考慮離職，結果該位主管馬上以此為理由將他開除。在創立PSS 之後，他便致力於營造一個讓員工自由發問的公司文化。
[2] 該公司各分處的環境清潔與維修工作都是由員工自己動手。
PSS (Physicians Sales and Services)是一家從供應醫師所需要的醫材起家的大型醫療供應商，遍布美國五十州以及五個歐洲國家，顧客包括醫師診所、獨立診斷中心、長期照顧機構與醫院。PSS的策略是以供應顧客廣泛且完整的醫材項目、排他合約關係，以及親切快速的服務著稱。只要顧客叫貨，公司便透過各地分處在一天內將醫材送到顧客手中，還幫顧客上架；顧客訂貨數量不拘，就算一件也照送，而且訂貨後，顧客不管任何理由要請公司取回醫材，公司都會無條件地取回。
該公司早期曾經一度財務陷入困境，銀行不願提供融資，幸虧當時員工出錢購買公司的股票，才幫助公司度過難關，也因此變成一家由員工持股及擁有的公司。這也改變了公司的整個體質與經營理念與文化。比如公司財務完全透明；此外，每一位送貨司機同仁的名片上都印上CEO(公司總裁)的職稱，另外一個實際意義是：每一位司機同仁在面對顧客時，就等於是代表公司的CEO在為顧客服務。
該公司認為自己所做的，是藉由員工共同的努力，去為顧客提供價值(people working together to deliver value to a customer)。其中的關鍵在於員工如何一起同工與努力。該公司強調以下四點公司文化：(1)信任與互相尊重，強調團隊合作、平等與工作的樂趣、(2)授予員工權力與責任，期望員工有充分的主動性、(3)公司財富分享，合理共享公司共同的獲利與成就、(4)公司內沒有管理者(managers)，只有領導者(leaders)，實施僕人式領導。
PSS沒有繁複的行政規章，也沒有正式或書面的組織架構，更不希望公司內部發布一大堆的公文或備忘錄，希望員工多透過直接的溝通與討論去將工作做好。公司總裁Pat Kelly認為減少公司的官僚制度是要去避免「公司關節炎」(corporate arthritis)的毛病。公司最重要的營運依據與準則，只有20條公司的基本價值觀：
1.將每位顧客當成是我們唯一的顧客般地去服務
2.看重我們的員工是我們最重要的資產
3.在公司內每個人都可以自由地去互相溝通，不必擔心有任何的報復或懲罰[1]
4.歡迎並鼓勵任何階層同仁的想法與創意
5.鼓勵自我的發展以及個人的創新與冒險
6.盡最大的努力分享公司的財富
7.以內部升遷為優先考量
8.為我們的股東賺取利潤與價值
9.營造信任與誠實的環境
10.各種藉口愈少愈好，將事做好愈多愈好
11.邀請員工家人參與公司的各種社交場合或聯誼活動
12.積極培養員工的自信與團隊精神
13.鼓勵所有員工成為公司的股東(持股人)
14.對待公司的財產如同自己的一樣
15.建議並鼓勵採用更好的做事方法
16.盡可能減少各種文書作業與備忘錄
17.在任何時刻展現自己的專業
18.準確預估市場需求並加以把握
19.為公司做最大的努力
20.知道PSS是一家照顧員工的大家庭
PSS的招募、員工教育訓練與生涯發展也相當有特色。在招募方面，PSS不在報紙刊登求才廣告，主要是透過口耳相傳，並鼓勵員工介紹與推薦所認識的優秀人才到公司服務，即使是推薦自己的親友也不要緊。此外，PSS在應徵新人時，對應徵者個性與工作態度與公司價值文化的相符度評估甚於其學經歷的高低，事實上，該公司比較喜歡剛從學校畢業的新人，而且不雇用MBA(企管碩士)。為了召募到具有主動性的員工，在應徵的過程中，每一次面談後公司不會主動與應徵者聯絡，而是請應徵者在面談後來電詢問。如果應徵者沒有來電，不論其條件多好，應徵程序也就自動終止。
在教育訓練方面，PSS主要有新進員工訓練、銷售訓練(銷售業務代表)、創意訓練、與領導訓練。新進同仁在為期一週的職前訓練後，便開始為期12週的現場訓練，跟著資深業務代表見習，從清掃公司的洗手間[2]、開貨車、材料上架到拜訪客戶，希望藉此讓新人從最基本的地方學習公司是如何運作的。完成現場訓練之後，新人再回到總公司進行為期兩週的銷售發展訓練，透過角色扮演、討論等方式讓學員彼此學習，並培養學員提出問題與尋求答案的能力。
在PSS，主管(領導者)並沒有享有特別的權力，反而是要服務與照顧屬員，犧牲自己的時間，甚至放棄部分薪資報酬(沒有銷售業績獎金)的自願性職務，由有意願擔任主管職的同仁自願報名，公司會為這些人安排深入的面談與自我評估，幫助他們了解自己的個性與特質是否適合扮演主管角色。因此PSS的主管大多具有很強的服務並幫助同仁成功的內在動機，以及能夠實踐僕人式領導的條件。PSS接著會為這些領導人選安排領導(主管)訓練，在接受領導訓練時，學員不是住在飯店，而是總公司的公寓，或安排住在總公司職員家中，而且會被邀請到四位總公司高階主管的家中一起用餐，其中的用意，除了使新主管具有相關的知識與領導技能之外，也在培養這些新主管與公司，以及彼此之間情感上的連結感。
AES
AES的全名是Applied Energy Services，是一家跨國的發電廠營運企業。兩位公司創辦人Roger Sant與Dennis Bakke都是哈佛的MBA，都曾經在美國政府部門服務。在創辦AES之後，他們都希望公司能避免像政府部門的官僚運作方式，而能夠有充分的彈性與授權。此外，Bakke出身於牧師家庭，希望將自己的信仰價值觀作為公司運作的基礎。AES在成立時剛好是Tom Peters與Robert Waterman的暢銷書”In Search of Excellence”出版之際，Sant與Bakke對書中的概念相當認同，期待能採用這本書的內涵來經營公司，因此邀請Waterman擔任公司的董事。
AES是一家高度分權、授權與彈性的公司，雖然本身是一家非常龐大的跨國企業，但是總公司辦公室只有少數人員，沒有策略規劃部門，沒有人力資源的專門職員，也沒有品質管制、法務與環境工程的部門，實在很難讓人相信這竟然是一家在非常競爭產業中的成功企業；更讓人難以瞭解的是一間這麼大的企業是靠什麼來管理？針對這個問題，Roger Sant的回答是雖然AES沒有一套既定的策略，但公司的目標就是朝成為產業的領導者而努力；而公司的競爭優勢，應該就是來自於它對人的根本假設：AES相信所有的同仁都是好人、希望做出不凡的貢獻、可以讓人信賴，不需要被控制。公司所要做與確定的，就是提供工作樂趣、授權與責任、具挑戰性的任務與學習機會給每位同仁。因此，在AES中，他們不用「人力資源」(human resource)，而用「人的事務」來統稱所有與同仁有關的業務，因為他們認為人就是人，不是資源。他們也不用「雇員」(employees)或「工人」(workers)的字眼，也沒有「管理」(management)這個字。
AES有四個核心價值觀：(1)健全與誠實(integrity)、(2)公平(fairness)、(3)社會責任(social responsibility)、(4)樂趣(fun)。
由於AES給予同仁完全的授權與工作自主性，因此他們必須確定所聘任到的同仁具備與公司文化相符的特質，找到對的人(不論階級與職務)成為公司最重要的任務之一。他們所找的是希望樂在工作，願意接受挑戰並持續學習新東西的人，而不是有特定技術或能力的人，因為技術與能力都是可以學的。
AES會將重要的任務或新計畫交給同仁(資深與年資不深的同仁都有可能)，充分授權同仁去處理，並給予同仁學習的時間與犯錯的機會，他們相信這是開發同仁潛力最好的途徑，由於同仁要自己做決策，因此自然體認到自己必須不斷學習與進步。公司內基本上沒有提供專門的教育訓練課程，但是提供很多機會讓同仁互相學習，由有經驗的同仁帶缺乏經驗的同仁，由某一個電廠的營運者訓練另一個電廠的營運者。公司也鼓勵同仁自發性的學習，如果有人需要某個課程，他們可以自己組織起來，一起學習。公司也補助同仁到附近的教育機構進修，至少補助學費的80%，如果修業成績都是A，公司則給予全額補助。AES不主張專精化，而希望同仁找自己喜歡且具挑戰性的任務去做，因此有很彈性的調任措施，藉此同仁可以不斷學習新的事物。
AES另一個特色，是非常扁平與靈活的組織。這家企業從上到下總共只有四個層級，由於組織扁平化，所以能夠分權與充分授權。此外，公司的運作與決策主要是靠各種常設委員會或階段性的任務小組去推動，由關心某種議題的同仁自願參與組成，如人的事務委員會、同仁健保決策小組、同仁休假事務評議小組等，公司中也由同仁組成各種專案小組去處理或解決專業工作上的問題。透過各類的小組運作，使公司內部的資訊能夠順暢交流，也讓同仁之間能夠互相學習。最後，公司非常鼓勵同仁之間的訊息交流，並提供充分的資訊給員工，以使同仁能夠做出正確有效的決策。
PSS World Medical與AES成功的共同點在於他們都從正面的角度去看待同仁，肯定同仁有服務的熱誠、動機，願意為公司做出貢獻並享受工作中的樂趣與成就，只要公司能夠信任他們，給予發揮的機會與學習的環境。
此外，AES跨國經營成功的例子更告訴我們，這些經營理念與企業文化與價值觀應該是普世性的，不受國家界線的限制。因為每個人都希望被信任、被尊重、被肯定、有充分的自主性、接受挑戰並獲享受其中成就感、能夠在工作中發現樂趣、有所學習與成長。
[1] PSS鼓勵員工針對與公司有關的問題盡量發問，而且公司一定會回答，員工絕對不會因為提問受到任何懲罰。CEO Pat Kelly若到分公司參加員工會議時，都會準備零錢，獎勵發問的員工，而且他規定，對於員工的發問，被問的人一定要回答，即使員工是問到他的薪資，他也一定照實回答。這跟Kelly一次個人的經驗有關，他在創立PSS之前曾在另一家醫療供應商服務，有一次該公司發布凍結薪資的公告，他去問他的主管並表示如果是這樣的話他會考慮離職，結果該位主管馬上以此為理由將他開除。在創立PSS 之後，他便致力於營造一個讓員工自由發問的公司文化。
[2] 該公司各分處的環境清潔與維修工作都是由員工自己動手。
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