病人為中心的服務

IOM在”Crossing the Quality Chasm”這本報告中提出健康照護機構未來要努力的六個方向之一就是以病人為中心(patient-centered)；以病人為中心的主要意涵是醫療提供者在為病人服務時，要考慮到病人對醫療的價值觀及就醫的偏好態度，尊重病人的自主性及決定權，充份讓病人(及其重要關係人)參與整個醫療的進程。

台灣的醫院評鑑也已經將焦點調整為以病人為中心的醫療與服務，相關的課題是醫院經營管理的重點。除此之外，以病人為中心的服務或提高病人滿意度還有其他幾個重要的因素：

1.      病人的滿意度及忠誠度可以為醫院帶來畢生的價值(再度就醫、信任的醫病關係、正向的口碑)。

2.      病人正向的口碑可以為醫院帶來良好的聲譽與形象，並且是影響其親友就醫選擇的最重要因素。
3.      醫病之間的互信關係有助於病人對醫囑的重視與實行，能增進治療的效果
4.      病人可以提供寶貴的資訊、意見、建議給醫院參考，幫助醫院看到自己的盲點，使醫院可以不斷改善進步。
5.      一位不滿意的病人會將其負面經驗告訴至少其他10個親友，對醫院所造成的有形及無形損失是無法計算的。
6.      病人的滿意與員工的滿意是息息相關的，病人的滿意會使員工的服務更有成就感、更有意義；滿意的員工也比較會提供令病人滿意的服務。造成病人及員工不滿意的因素有許多相通之處，如不理想的工作/醫療環境、不充足的資訊等，都會讓病人及員工感到挫折。而病人及員工是醫院最重要的兩大內外部顧客，因此更顯出顧客及病人滿意在醫院經營上的重要性

病人為中心的程度是可以衡量的，除了傳統的病人滿意度調查之外，目前已發展出以下幾個重要面向去衡量病人為中心的服務：

1.      照護的可近性

2.      尊重病人的價值、喜好及所表達的需要
3.      照護的統整與服務的整合
4.      資訊、溝通與教育：對病人提供充份的相關資訊及所需的衛教
5.      環境的舒適
6.      情緒的支持，害怕與焦慮的解除
7.      讓病人的家人與朋友參與
8.      照護的過渡期與延續性

 除了量化的調查與衡量之外，運用其他質性方法去收集病人對就醫的經驗與傾聽病人的心聲也是很重要的措施，這些方法可以幫助醫院深入瞭解及分析病人實際遇到的問題及背後的原因，甚至可以直接獲得病人的期望與建議，真正用病人的角度去重新改良與設計服務的軟硬體。Edgman-Levitan (2005)以「傾聽站」(Listening Posts)來表示這些傾聽病人心聲的方法，包括：

1.      焦點團體(focus groups)：以小組的方式(8-12位病人代表)，在引言人的帶動下，針對特定的主題，如就醫環境、或告知同意等，請其分享他們所遇到、所聽到、所希望的做法)，並加以記錄或錄影

2.      親身體驗(walkthroughs)：由醫院的一位同工扮演病人，另一位同工扮演其家屬(公開地，不是扮演神秘顧客)，實際去經驗就醫的整個過程，去體驗病人所受到的待遇與其中的滋味，從病人的角度察覺及反省醫療服務的可能問題。他們在就醫過程中對每一個細節都詳做筆記，最後再回答一些已經事先設計的問題，提出他們的看法與建議，並向醫院的相關主管進行分享報告。另外有一種patient shadowing的方法，就是在徵得病人的同意下，請一位同工陪伴病人就診，記錄病人的感受、所遇到的問題及意見。(除此之外我在想平時醫院的同工或家屬(在本院或在他院)就醫時，我們就可以把握機會，請他們做記錄，之後再請他們填寫一份開放式問卷，這樣或許可以收集到更真實的資料)

3.      抱怨、讚美、意見信件(complain and compliment letters)

4.      病家諮詢會議(patient and family advisory councils)：可以由同工推薦12-20位認同醫院使命，較能提出建設性意見並聆聽不同意見的病人或家屬，再加入2-3位同工代表，一任為期一年，每月固定聚會一次(通常一起用晚餐)，每次2-3小時，可以針對以下議題，請他們提供意見，幫助醫院用病家的角度設計及規劃軟硬體：

甲、方案及計畫的研發、執行與評估

乙、設計或改良硬體/新建築與服務的規畫

丙、員工的挑選及訓練

丁、行銷計畫或服務執行

戊、請他們代表病家在新進同工訓練或在職教育中分享

己、在設計能增進醫師與病人關係的新素材或方法時，請他們提供意見

 在實務推動方面，有幾個參考原則：

1.      聘用具有服務熱誠的人，因為個性比能力/服務技巧重要，基本上我們很難改變一個人的個性；對於有服務熱誠卻欠缺相關技巧的人，我們還可以透過必要的教導與訓練，傳授所需要的服務能力/技巧。

2.      為顧客服務設定高標準。

3.      幫助同工能聽到顧客的聲音。

4.      排除各種障礙，讓同工能為顧客提供充份的服務。

5.      設計照護流程去減少病家的焦慮以增進其滿意。

6.      幫助同工適應高壓力的環境。

7.      持續關注服務。

8.      在提升同工以病人為中心的教育訓練方面，可以多用真實的病人故事，最有效果、正反兼陳，故事可以讓同工有切身的感受。

9.      醫院要提出有效策略、具體行動及完善的系統支持同工去達成以病人為中心的服務。

醫院資訊管理與發展策略

有鑑於電腦資訊科技應用日益廣泛，資訊系統的管理、應用與發展是健康照護機構的重要策略，將資訊管理從作業管理提升至策略管理的層次。當我們從策略的角度思考資訊管理與發展時，必須緊扣整個機構的使命、願景及短、中、長程的目標，對資訊系統在其中的定位非常明確，並投入必要的資源去發展與執行。也就是，資訊管理必須與機構的目標、發展策略及機構的其他部份緊密相連。此外，資訊管理策略包括規劃與執行，兩者同樣重要而且缺一不可。

資訊管理與發展策略規劃必須掌握及努力達成以下五個目的：

1.  確保資訊發展計畫與方案與機構的計畫在各方面都是一致的

2.  確保資訊策略能幫助機構達成最大的效用，除了掌握資訊科技的策略機會(有哪些成熟的資訊科技可以為機構創造最好的效益)之外，也要清楚如何運用非資訊的措施幫助資訊發展發揮最大的功能
3.  提出詳細的資訊策略計畫執行方案內容、時間表、預算、人員需求及風險因素
4.  透過有效的溝通方式讓機構其他部門知道有哪些資訊方案會推動，哪些不會
5.  藉由適當的運作，以確保資訊發展計畫廣獲機構內部的支持

 一個機構的資訊策略會與機構的策略脫節的原因主要有三個：

1.  機構的經營策略不夠清楚

2.  對資訊科技的機會瞭解不足
3.  機構內各個部門有不同的優先順序

因此，若要發展出一個符合機構策略的資訊策略，機構主管應對以下四個方面有清楚、全盤的了解，以進行策略性思考及細部規劃：

1.  機構的策略及市場定位

2.  機構的外在大環境
3.  資訊管理及發展策略
4.  機構現有的資訊資源或資產

資訊系統不只是有型的電腦設備而已，一個機構內資訊系統的資產包括以下五項：

1.  應用系統：如門診醫令系統、健康管理/個案追蹤系統、財務管理系統等

2.  技術設備：網路、作業系統、電腦硬體等
3.  資料：包括機構的所有資料、情報、分析檔案，以及取得這些資料的技術
4.  資訊人員：系統分析師、程式設計師、資料庫技術人員、資訊教育人員等
5.  資訊管理機制：資訊管理的制度、步驟、責任、發展優先順序的設定等

 有效的資訊策略規劃有以下四個重要的特點：

1.  資訊策略規劃不是單獨進行，而是涵蓋在機構的整個策略規劃過程裡面

2.  資訊規劃沒起點與終點，而是持續進行的工作
3.  資訊規劃必須讓機構內各個部門參與，共同決策，並一起學習成長
4.  各個階段的資訊策略規劃要有明確的主題，如「提升臨床醫療品質」、「增進與病人的互動」或「強化營運效能」等，用這些主題做為各階段資訊發展的指導方針及全院在資訊發展上共同努力的方向

良好的資訊策略可以透過以下四個方面幫助機構獲得競爭優勢：

1.  改善機構的運作流程

2.  使機構能夠迅速且正確地提供及取得重要的資料
3.  使機構的服務或產品與眾不同，而且經常是創新
4.  改善機構的體質

猶他州的Intermountain Health Care (IHC，有25間醫院的醫療體系)及在芝加哥的西北大學醫院，都是透過致力於資訊系統的應用與發展，在美國醫界脫穎而出，成為當地最好及全國知名的醫療機構。IHC將資訊科技用在臨床診療及品質提升，西北大學醫院則將資訊發展鎖定在顧客/病人的服務，以提升其服務的價值。

儘管資訊科技或系統有以上的功能，不過資訊科技絕非魔術棒，資訊科技成功的運用需要機構有完善的策略、機構內部對資訊有正確的瞭解，以及機構有某種程度的管理基礎，以下四點有助於資訊系統在機構內有效地發展與運用：

1.  資訊團隊與其他部門的關係

2.  機構領導團隊對資訊的支持
3.  機構對資訊的應用有遠見
4.  機構使用資訊的經驗

此外，還要避免以下三點風險：

1.  太早引進某一個應用系統

2.  對於市場情況及顧客的消費行為(如病人的就醫行為)瞭解不足或不正確
3.  應用系統的使用遠早於顧客能使用或熟悉的時機

機構內的資訊發展不是一蹴可及的工作，而是經過長期的努力與成果的累積所建構出來的機構資產。機構應該有以下三個長期的機制以確保其資訊的發展：

1.  收集、瞭解及評估目前資訊界有哪些新科技，其運用的狀況

2.  對於有潛力的新科技，深入瞭解其對機構所能產生的明確價值是什麼
3.  不要眷戀現有的資訊系統，如果現有的資訊系統已經無法維持機構的競爭性，則應該及時引進新技術

「血汗醫院」是誰造成的？

幾天前醫療改革基金會透過媒體批評國內醫療勞動環境惡化，並點名國內前十名的「血汗醫院」為簡省成本縮減人力，讓醫護人員超時工作，勞動條件不及格，甚至是導致最近數起醫療人員過勞死的元凶。

對此指控，醫院人士則是相當不以為然，甚至氣憤，認為醫院的人力配置都受到勞基法、醫療機構設置辦法與醫院評鑑的規範，醫院必須符合這些人力最基本的要求，才能夠經營。既然符合法規的要求，就不應該被冠上這個罪名。

當然醫改會也認為衛生主管機關的法令與醫院評鑑的人力標準本身就是有問題的，因此是造成此問題的幫兇。雙方各說各話，很難有交集。

根據我自己的瞭解與觀察，我覺得國內醫療勞動環境確實是有惡化的趨勢，比如目前大多數醫院都遇到護理人力不足的問題，而且情況越來越嚴重，這是一個護理勞動環境惡化的指標。雖然絕大多數醫院都符合法規與評鑑的人力要求，可是這不代表就沒有超時工作的問題。醫院的人力配置規定大多是以病床數的一定比例來計算，而比較沒有考慮實際的服務量。有些大醫院醫療服務量急增，若人力配置沒有跟著提升，的確是會造成人員工作負擔過重的問題。長期下來，便會引發離職、人力不穩定，留下來的員工壓力更重，醫院雖然努力招募新人進來，也有互相適應的問題，對新人與舊人來說，都是無形的負擔，對醫療服務品質也多少會有一些副作用。

不過，如果說醫院是這些問題的元兇，我覺得也不夠客觀。其實醫院最不希望看到這樣的問題，因為如果勞動環境欠佳，引起醫護人員嚴重缺乏，將會直接危及醫院的營運與生存。因此，這些問題與其說是醫院勞動環境惡化所導致的，倒不如說是整體醫院經營環境的惡化的結果。如果這樣的看法正確的話，如果我們要去找出目前醫療勞動環境惡化的主因，應該是從導致造成整體醫院經營環境惡化的因素著手。

首先，我覺得最主要的原因是全民健保的制度設計與實施。全民健保的實施大大消除了民眾就醫的經濟障礙，因此提高醫療需求與醫療服務量。此外，我國全民健保原本的轉診制度並未推動，因此民眾或病人可以自行決定就醫場所，由於相較於診所或小型醫院，大醫院的醫師科別與設備比較齊全，民眾大多湧向醫院，各大醫院的門診與住院總是人滿為患。更重要的是，這幾年全民健保的保費由於政治因素難有明顯的調漲，可是醫療需求日益增加，民眾期待全民健保保障或涵蓋面更廣，終至日不敷出而有鉅額虧損。健保局在此情況下必須對費用支出有更緊的管控。在總額預算制度之下，全民健保對醫院的平均給付其實是在縮水的。因此，醫院在經營上也必須想辦法控制成本，而人力費用是醫院最主要的成本，致使近年來大多數的醫院不是縮減人力(在法規與評鑑要求的範圍內)，就是凍結薪資。

第二，政府對醫院的政策也是造成此現象的重要原因。衛生主管機關新的法令政策層出不窮，對醫院的要求越來越多，每年不斷地進行各種查核。每四年一次的醫院評鑑規定更是愈來愈嚴格。醫院和醫護人員光是應付這些要求，就有做不完的文書工作，開不完的會議，和執行不完的計畫與方案。還有，近年來衛生署和健保局在病人權益團體和民意的趨使下，對醫院的收入干預益深，大大縮減醫院自費收入的空間，甚至予以汙名化。比如為了消除「藥價黑洞」，健保局進行地毯式藥價調查，大幅調降藥價，將醫院向藥商爭取到的議價空間剝奪掉。去年衛生署甚至規定掛號費的上限，並取消好幾個醫院的收費項目。沒有這些健保給付之外的收入來補充財源，醫院對人力和其他成本也會更加緊縮，院內勞動條件便難以有效提升。

第三、社會的醫療需求和對醫院的要求增加也是導致醫院經營環境與勞動環境惡化的原因之一。近年來醫療消費意識日漸抬頭，醫病關係不再像過去那樣單純或和諧，互信基礎日益薄弱，臨床人員不僅時要面對病人或家屬的抱怨，甚至在醫療糾紛/爭議事件中可能得飽受恐嚇或暴力，大大加重醫護人員的醫療風險與心理負擔。若有作業上的疏失，醫護人員還得同時承受刑事與民事的懲罰。此外，人口的老化使得病人病情的複雜度逐年上升，增加照護的困難度；還有各種重大新興傳染疾病的威脅，也會讓醫護人員心生額外的壓力。

最後，當然醫院經營者的心態也是不能忽略的原因。如果醫院經營者的出發點就是獲取最大的利潤，那麼即使健保給付再好，經營環境再理想，都有可能還是在滿足最低法令要求的前提下，設法壓榨醫護人員與員工的勞力。不過，我認為這個因素的嚴重度應該還好，因為國內醫院的勞動市場基本上還是相當自由、透明且容易流動的。如果某家醫院的勞動環境或條件明顯比其他醫院差，一定會留不住醫護人員，長期下來是無法生存的。

總之，我覺得「血汗醫院」的情況某種程度上是存在的，而且情況有變差的趨勢。不過，將此罪名完全歸咎給醫院並不是很公平。最重要的因素應該是整個國內的醫院經營環境惡化，影響到醫院勞動環境也跟著變差。問題的原因來自多方面，並非單一的肇因，整個社會，包括政府、醫界、病人團體、健保與衛生政策、甚至每個民眾，都有責任。如果大家有這樣的認知，相信對問題後續的討論與改善比較容易有共識。

參加醫院協會舉辦的「個人資料保護法因應研討會」分享

立法院於99年5月26日將原「電腦處理個人資料保護法」廢止，另修訂為「個人資料保護法」，此次修法擴大保護客體為所有個人資料（包含電腦處理及人工紙本的個資），並調整民事、刑事與行政罰責，最高可達新台幣二億元，以及二年以上有期徒刑等。然而對醫療院所而言，最大之影響在於特種個人資料蒐集之限制，未來有關醫療、基因、犯罪前科等個人資料，必須在符合法律明文規定的嚴格要件下，始得蒐集、處理或利用，對於醫療院所之研究調查、醫療業務外包、病歷資訊交換等將產生重大的衝擊。


目前「個人資料保護法」修訂後擴大適用所有產業，因此，為了讓施行細則的修法能夠切實可行，法務部於近期內積極網羅產業建議，擬定施行細則，法律中仍待釐清之事項都會在施行細則中有具體的規範，惟醫院應即早瞭解，及早因應為宜。


有鑑於此，醫院協會為使全國醫院掌握「個人資料保護法」之影響，以及早規劃因應對策，強化迎戰未來之策略能力，在今年4月1日舉辦「如何因應個人資料保護法改革研討會」，邀請交通大學科技法律研究所陳鋕雄副所長說明「個人資料保護法」之修正重點及內涵；並邀請法務部法律司鄭銘謙副司長針對目前正研議中之施行細則研議方向做第一手之說明；另由衛生署醫事處周道君科長說明修法對醫療院所之衝擊；接著也邀請醫院協會健康資訊管理委員會劉立召集人與長庚醫院管理中心范仲玫高專從醫療產業談「個人資料保護法」對醫療機構之影響，以及醫療機構將會面臨之問題，以提醒各醫療院所應有之準備方向。最後此次研討會透過綜合討論蒐集醫院對於「個人資料保護法」之疑義及實務執行困難，由政府官員進一步說明，並做為制訂施行細則之參考。 [註]


「個人資料保護法」的特點  
「個人資料保護法」已於99年5月26日由總統公布，取代原來的「電腦處理個人資料保護法」，目的在透過規範個人資料的蒐集、處理及利用，以避免人格權受侵害，並促進個人資料合理利用。此法的施行細則仍由法務部研擬中，實施日期待行政院核定。


個人資料保護法的修正重點(相較於電腦處理個人資料保護法)有以下幾點：


1.保護客體從經電腦處理之個人資料擴大至經電腦與非經電腦電腦處理之個人資料。此法中之個人資料係指「自然人之姓名、出生年月日、國民身分證統一編號、護照號碼、特徵、指紋、婚姻、家庭、教育、職業、病歷、醫療、基因、性生活、健康檢查、犯罪前科、聯絡方式、財務情況、社會活動及其他得以直接或間接方式識別該個人之資料。」(§2-1)
 
2.適用主體從原先的14類行業擴及任何行業，包括醫療服務業在內。


3.個人資料中的醫療、基因、性生活、健康檢查、犯罪前科五類資料為特種資料，受到特別保護。此規範對醫療業的衝擊尤其顯著。§6規定此五類資料，除了以下情況外，不得蒐集、處理與利用：
     一、法律明文規定。
     二、公務機關執行法定職務或非公務機關履行法定義務所必要，且有適當安全維護措施。
     三、當事人自行公開或其他已合法公開之個人資料。
     四、公務機關或學術研究機構基於醫療、衛生或犯罪預防之目的，為統計或學術研究而有必要，且經一定程序所為蒐集、處理或利用之個人資料。


4.機關對於非特種資料之蒐集、處理或利用，應有符合第19與20條條文所明列的特定目的，始得為之。


5.不論直接或間接蒐集個人資料，均有告知當事人之義務。


6.資料蒐集時當事人書面同意內容必須明確化並須單獨為之，也就是每次蒐集都須取得當事人的同意，使用目的必須載明，若後續使用與當初蒐集的目的不同時，除非再取得當事人同意，否則不得利用。


7.資料的正確性與通知義務。前者是指資料蒐集、處理與利用的機關應主動或依當事人之請求刪除、更正或補充資料(§11)；後者是指機關違反本法規定，致個人資料被竊取、洩漏、竄改或其他侵害者，應查明後以適當方式通知當事人(§12)。


8.機關合法使用個人資料進行行銷時，若當事人拒絕接受行銷之方式，應即停止利用其個人資料行銷(§20)。


9.中央目的事業主管機關或直轄市、縣（市）政府為執行資料檔案安全維護、業務終止資料處理方法、國際傳輸限制或其他例行性業務檢查而認有必要或有違反本法規定之虞時，得派員攜帶執行職務證明文件，進入檢查(§22)。


10.為促進民眾參與個人資料保護及損害發生後方便行使民事賠償權，個資法規定符合一定要件之財團法人或公益社團法人，得代替當事人提起團體訴訟(§32)。


11.大幅加重違反本法行為者的民事、刑事與行政罰則(§28; §41, 45; §47-50)，並要求非公務機關負舉證責任(§29)。
 
面對「個人資料保護法」的兩種心情
 
參加此次研討會之後，我有兩種截然不同的心情，一方面是悲觀的見解，另一方面是樂觀的期待。


一、悲觀的看法：


1.若在沒有任何配套的情況下實施個資法，將對醫療院所產生巨大的衝擊，許多現行的醫療、教學、研究和行政管理作業可能都無法執行。醫療院所蒐集、處理與利用的資料大多為特種資料，這些資料的利用受到嚴格的限制。比如(1)依照個資法的規範，轉診、代檢的資料是不可以在醫療院所之間傳遞；醫院的處方籤釋出也會碰到問題。現在衛生署鼓勵醫療院所將病人診斷影像上傳至影像交換中心，讓其他院所的醫師下載參考，依照個資法條文，即使有病人的同意，這也是不被允許的。事實上個資法的規範與醫療政策想推動的醫療資訊交換分享的方向是背道而馳的。(2)個資法實施後，很有可能醫療院所便不能再從事臨床研究工作。臨床研究絕大多數都是利用病人的醫療資料來作分析，但按照個資法的規定，只有公務機關或學術研究機構基於醫療、衛生或犯罪預防之目的，為統計或學術研究而有必要，且經一定程序所為蒐集或處理之個人資料，才可以做為研究的用途(§6-4)。醫療院所若不被認定為公務機關或學術研究機構，便不能從事臨床研究。(3)在個資法之下，病人的資料也不能做為個案研討或教學的使用，因為當初蒐集病人的醫療資料之目的是為了診療，而不是教學。(4)目前醫療院所若接到家暴、性侵、傳染病、癌症、自殺、精神病個案，都必須通報相關主管機關，未來除非法律有明文規定，否則通報就可能觸犯個資法。(5)許多醫院在執行慢性病個案管理，或定期通知民眾接受健康篩檢，都會利用到病人的個人資料，然而這也和當初資料蒐集時的目的不符。(6)未來醫師問診時，要蒐集病人家屬的健康資料(家族病史等)也會有困難。(7)醫療院所與病人有關的外包業務(如病人傳送)幾乎都不可進行。(8)對於私人保險公司或勞保局因被保險人理賠作業來函要求提供病人的診斷或病情資料，就算有病人的同意書或授權書，醫療院所也不能提供。


2.醫療院所蒐集、處理與利用的資料大多為個人隱私，若過程中一有疏漏，很容易導致當事人權益受損，醫療院所因此須承擔沉重的民事、刑事與行政責任，風險實在過大。特別是個資法要求非公務機關(如民營醫療院所)必須負舉證責任，也就是證明本身並無故意或過失，否則便要賠償當事人。法界有一句諺語說：「舉證之所在，敗訴之所在」，台灣司法又賦予法官甚大的裁量權，醫療院所可以說完全處於挨打的處境。


3.醫療院所的病歷不在特種資料之列，而且受到醫療法與醫師法的規範，相關的蒐集、處理與利用比較於法有據。可是醫療作業中有許多病人的相關資料尚未成為正式病歷文件時，處理與利用便受到限制。這個問題在實施電子病歷之後會更為突顯，許多病人的臨床資料在未電子簽章之前，已經被資訊系統所蒐集與處理，甚至被不同的臨床人員使用，這些資料會處於法律爭議的地帶。


4.個資法實施後，臨床作業會變得很繁複，光是每次要跟病人說明資料蒐集、處理、利用的目的與範圍，取得其同意，就要花上不少時間，耗費大量的行政成本。此外，病人若要求更正、補充、刪除或停用病歷或個人資料，也會是很有爭議、麻煩的問題。


5.對於醫界期望從個資法施行細則特別考量醫療院所處理病人資料之特殊性，為個資法在醫療院所的適用做出解套，目前正在草擬個資法施行細則的法務部鄭銘謙副司長表示施行細則的功能是有限的，我們不能完全寄望透過施行細則去處理母法的疑義或不完整。
 
二、樂觀的看法：


1.個資法為普通法，在法律位階上低於特別法，如醫療法、醫師法或健保法。因此當醫療法規與個資法均有規定者，可優先適用醫療法規；醫療法規未規定者，適用個資法。衛生署醫事處的周道君科長表示，若個資法在醫界的適用有太多無法解決的疑義，衛生署會考慮修訂相關的醫療法規予以補強，甚至在醫療法中予以排除個資法對醫療院所的適用(特別是特種資料的法條)。從當天會中演講者和與會者所提出的林林總總的問題來看，個資法對醫界的適用似乎有根本上的難題，連衛生署官員和法務部專家也都發現問題比解決方案多很多，我預測醫療法修訂的可能性應該相當高。


2.法務部鄭副司長也表示施行細則會盡可能兼顧個人資料保護與合理利用。若資料蒐集確有必要，而且過程將導致過度成本負擔之情形，會考慮加以排除。


3.有關醫療院所是否為學術研究機構，衛生署官員表示將試圖從寬認定。


4.施行細則中將明定非公務機關對個人資料之適當安全維護措施事項，包括：(1)必要之組織、(2)界定個人資料之範圍、(3)個人資料蒐集、處理或利用之程序、(4)當事人行使權力之處理程序、(5)資料安全、(6)資料稽核、(7)人員管理及教育訓練、(8)設備管理、(9)紀錄與證據之保存、(10)緊急應變措施及通報、(11)改善建議措施、(12)其他安全維護事項；讓各個機關有所依循，進行必要的資料安全維護措施。若萬一當事人提出告訴時，非公務機關能夠提出證明，讓法官相信該機關已經做到應盡的義務，以免除或減輕責任。


5.衛生署也將依照第27-3條規定，訂定非公務機關之個人資料檔案安全維護計畫資料處理標準辦法，讓醫療院所有所依循和準備。衛生署也將輔導醫療機構訂定個資處理作業模式。


6.個資法的實施代表我國對個人資料保護與人權的重視又更上一層樓，對每位國民的隱私也將更有保障，使台灣邁向先進國家的行列。惟法規精神必須與實務運作能夠接軌，不可陳義過高，才不至於造成實施上過高的副作用與成本。


[註]以上背景介紹文字摘自醫院協會本研討會報名簡章

我們可以向梅約診所學甚麼？

這三個月來門諾醫院的主管分醫師、護理和行政三組，研讀《向梅約學管理：世界頂尖醫學中心的三贏哲學》這本書，我自己從中獲得很多啟發。過去我用了幾年的時間進修健康服務組織與研究，大多是偏重探討照護組織內外的某些因素對其成效的影響，或者這些因素與其成果之間的關係，反而比較沒有去看組織本身的運作。學術研究比較感興趣的是有沒有某些因素(使命、價值觀、規模、人才、資訊、市場等)對組織是否會有影響，可是較常忽略一點：有沒有這些因素固然要緊，但更重要的地方可能是這些因素如何運作和搭配。我們不僅要問whether or not？更要去問how？從組織學的角度來看，這本書提供了一個生動的實例，說明一個卓越健康服務組織如何將其重要因素加以緊密配搭，建構出完整的運作體系與營運策略，進而貢獻其本身的成果。看過本書，我們應該會更了解組織的本質、價值/功能以及決定健康照護組織卓越與否的重要原則。

掌握組織管理的核心點

其實我覺得Mayo Clinic這麼悠久、龐大、複雜的醫院體系之所以能夠與日俱進和創新，不會因為組織擴大而反被本身的制度與架構所束縛，在於他們單純且清楚地掌握到組織管理的兩個核心點：第一個是組織存在與運作的根本目的(使命)與原則(價值觀)，以及達成此目的之方法與機制；另一個是如何將個別的員工結合進入組織的運作中，去達成組織的根本目的與出發點。這本書一再強調，Mayo Clinic的根本目的就是滿足病人的需要；也因此，Mayo Clinic很自然地就以「病人的需要為其第一要務」(the needs of the patient come first)作為其核心價值。這告訴我們，梅約診所是為病人的需要而存在的，梅約裡面的所有同仁都是為此而結合，每天所做的每一件工作，任何一個決策，都要以滿足病人的需要為前提，為病人帶來最大的福祉。

我認為Mayo Clinic「滿足病人的需要」的使命宣言，要比常見於醫院或醫療體系的「健康守護, 醫界典範」、「提供民眾身、心、靈全人之醫治」、「落實『以病人為中心』的醫療照顧」、「成為全國最好的醫院」、「提供最優質的醫療照護服務」等使命口號來得直接且有感染力。成為醫界典範、標竿、最好的醫院，提供最佳的醫療照護應該都是手段，最終目的仍在於使病人的需要確實獲得滿足。「滿足病人的需要」使得整個機構和員工的策略與服務作業都聚焦於病人的需要，有助於有效統整醫院有限的資源。還有，這樣的使命宣言幫助醫院管理者與員工，跳脫機構與個人自己的本位主義，導向助人的崇高理念，賦予員工投入組織的意義感與成就感。

當Mayo Clinic的整體組織目標方針與組織運作主軸明確之後，接下來便是如何將其理念與目標落實於實際的經營作業中，而將其價值觀具體實踐出來。這部分是健康照護組織經營管理中最具挑戰的一環，也可能是卓越組織與一般組織產生主要差別的地方。

從策略管理的角度來看，Mayo Clinic經過多年的努力，從一開始持續到今天，透過細膩、用新的安排與設計，將領導模式、人力資源制度、作業流程規劃、臨床研究與教育推展、組織與服務的發展都與其使命和價值觀串連在一起，成為實踐其根本目的的具體管道，形成非常有效、特色的策略。也許Mayo Clinic的領導者並沒有刻意去研擬這一套策略，但是對著名的策略管理學者來說，這便是最有力的競爭策略。Michael Porter指出競爭策略就是要與眾不同，而且是將許多能夠提供獨特價值的生產/服務/後勤/行銷活動，透過巧妙的安排與規劃予以串連起來，使之成為一整套統合協調的價值鏈，使機構在市場上取得並維持競爭優勢(Competitive strategy is about being different. It means deliberately choosing a different set of activities to deliver a unique mix of value. Porter, M. 1996. What is Strategy?)。

以下我就以上面所提到的幾個方面，對Mayo Clinic如何串連各種策略活動，將其使命與價值觀具體落實的方法描述出來，也藉此對這本書的內容做一概要的整理。

將個別員工納入有意義的組織運作中

組織學開宗明義通常會提到，組織是人們為著實現一定的目標，互相協作結合而成的集體或團體；著名的組織學者巴納德(Chester I. Barnard)曾說：正式組織是有意識地協調兩個以上的人的活動與力量的體系。任何組織都是由許多個體所組成的，但是嚴格來說，光是由多人所形成的集合體並不保證就是一個組織，或是一個有效的組織。一個有效組織的重要條件，是裡面的眾人能夠為實現組織共同的目標而同心協力。從組織管理的角度來看，管理者或領導者必須努力設計且透過某些管理或領導機制，將個體轉化成組織運作不可或缺的一份子，而且要將眾多的個體結合成為一個具有協調性的統合組織，與組織的目標對焦去運作。Mayo Clinic在這方面，確實有其獨到之處，非常值得我們學習。

首先，Mayo Clinic透過領導者的言行、領導風格、回顧歷史與前人經營醫療服務的初衷、公共藝術、卓越服務的小故事和慶祝活動/儀式，塑造其基本的組織文化，並將其機構的使命與價值觀內化到每位員工的信念與行為中。

Mayo Clinic還有一套獨特的人力資源制度，讓他們藉由很慎重的流程挑選到具備同樣價值觀的人才。Mayo Clinic不僅看重人才，更重視這些人才的特質是否符合機構的價值觀。因為個人的價值觀與組織的價值觀相符，因此這些員工很容易認同機構的目標，融入機構的文化，感受到成為機構一份子的意義感，進而充分發揮其專長，並有助於將人才留在機構中。

在美國醫界普遍實施醫師服務績效報酬制(physician fee)以及採用開放型醫院(醫師是醫院的合作夥伴，而非員工；醫師大多有自己的開業診所，如果病人有需要，再將病人帶到與自己有合作關係的醫院住院治療，並由自己擔任主治醫師)模式時，Mayo Clinic從一開始便反其道而行，採用醫師固定薪資和聘任自己的專任醫師。這樣的制度除了讓醫師對機構有歸屬感以及生活的穩定感之外，更可以避免醫師在診療病人時，受到病人需要以外的誘因的影響，而能夠專注於為病人提供最及時、適當的診療照護。比如，當醫師的收入是以其服務量多寡來決定時，大多數醫師會傾向將病人留著自己照顧，而不是在必要的時候轉給其他更適當的醫師照顧。此外，醫師服務績效報酬制某種程度會阻礙醫師之間共同合作為病人服務，而讓醫師為了做某件事是否可以獲得報酬而斤斤計較，影響到團隊精神。

當然，醫師固定薪資報酬制也有其缺點，有時候會讓某些服務意願不強的醫師養成吃大鍋飯的心態，造成同酬不同工的弊端。可是Mayo Clinic本身的卓越程度與文化，能夠吸引到各地有強烈服務病人動機的優秀醫師；況且進入Mayo Clinic服務本身就是一種專業上的榮譽與理想實現，因此也可以進一步激發醫師的服務熱忱，使得固定薪資報酬制能夠發揮所期望的果效，而沒有相關的副作用。

從這本書所描述的內容，我們可以看到Mayo Clinic有很強的人本色彩，這是與一般強調績效、硬體、行銷、市場佔有率等面向的美國健康照護機構很不一樣的地方。儘管Mayo Clinic有一流的儀器設備和最頂尖的診療部門，但是這些部分在書中若不是輕輕帶過，就是隻字未提，反而是整本書有70%以上的內容都是在描述Mayo Clinic如何帶領人才、培養人才、激勵人才、建立團隊、服務病人與經營病人的心，讓我們見識到一個徹底以人為本的經營理想與實踐。

從Mayo Clinic網站上，我們可以了解到其核心價值觀包括尊重(Respect)、慈悲(Compassion)、誠信(Integrity)、醫治(Healing)、妥善管理(Stewardship)、團隊合作(Teamwork)、追求卓越(Excellence)和創新(Innovation)。這些價值觀的前六項都直接與人有關，最後兩項除了必須透過人去達成之外，其最終目的也是為了病人的利益，因此也都間接與人相關。

在這本書中反覆提到Mayo Clinic清楚體認到在一個服務身心都極度脆弱的重症病人的醫院中，照顧提供者的素質與角色顯得格外重要，這也就是健康服務機構必須在人身上更加用心的原因。

我們可以看到Mayo Clinic在人的經營上面有其一致性與連貫性。他們以病人為優先，看重人才，尊重同仁的專業，設法營造愉悅、互信、互敬的工作環境，強調團隊精神，對於無法合群的人員絕不予以挽留。此外，Mayo Clinic透過妥善安排的單位輪調制度，培養行政管理人才；藉由委員會的運作以及科主任的任用制度，讓醫師參與醫院治理和發展領導技能。Mayo Clinic也有整套員工訓練以及專業發展計畫，並提供學費補助，鼓勵員工利用院方提供的教育機會，作在職進修以及職務發展。這些措施努力，最終目標就是希望每一位同仁真正認同和參與在機構裏面，全力以赴，充分發揮其才能。

透過卓越組織運作去達成機構的根本目的
 Mayo Clinic藉由前面所述的努力將個別員工組織成有效的組織運作，是要為接下來更重要的任務打下紮實的基礎，也就是期望高素質、熱誠的員工所形成的組織運作，能夠確實達成機構存在的使命—提供卓越的服務以滿足病人的需要。

在這個過程中，機構使命與核心價值所扮演的角色更為重要，而且領導者的言行與風範更是直接的表率與指標，去帶領同仁的心志與服務。我們可以看到Mayo Clinic的早期領導者梅約醫師們(Dr. William J. Mayo and Charles H. Mayo)無私的奉獻與崇高的理想、聖馬里斯醫院的聖方濟修女們堅持對病患與弱勢者無微不至的照顧、以及歷任領導者的投入，使得Mayo Clinic這個核心服務價值傳承下來且一直被強化。

在實際的做法方面，Mayo Clinic給予足夠的資源支持第一線員工為病人的需要做最大的努力。他們強調團隊合作的服務，而不是靠明星醫師的單打獨鬥。他們使用科學化的方法與工業工程技術，長期且紮實地研發更好的作業流程與系統，並藉由先進的資訊系統促進臨床人員之間的合作照護，以及協助醫師之間的互相溝通與學習，期待帶給病人最及時有效率的服務，讓病人在短暫的就醫期間獲得最完整且正確的診療。同時，Mayo Clinic的臨床人員致力於臨床研究，以實證的精神不斷檢視臨床處置的有效性與經濟效益，並藉以改善臨床作業。

在梅約診所裡面，他們也巧妙安排人員與機械的品質線索，營造親切、明亮、清潔、溫暖的就醫環境，讓診間、醫院大廳及各個角落與空間本身就發揮療癒的功效。更重要的是透過工作同仁真誠的接觸與服務，讓病人在接受服務的過程中，屢屢感到驚喜與感動。

由於長期為其核心價值與使命的執著以及實在的努力，Mayo Clinic在美國中西部一個小鎮Rochester締造出全世界矚目的醫療服務、教學、研究的奇蹟，成為許多美國民眾心目中的醫療的最後希望。不過，Mayo Clinic不以此為滿，從1980年代中期開始跨出Rochester，遠到南部佛羅里達州和西南部的亞利桑納州設立分院，並在中西部結合多家醫療院所形成梅約健康照護體系，拓展卓越的醫療服務經驗與模式。在這本書中我們清楚看到Mayo Clinic如何在此過程中深思熟慮地確保梅約的精神與高品質的醫療照護在各個分院和體系的機構中落實，以維持梅約的珍貴品牌。此外，更難能可貴的是Mayo Clinic甚至超越直接的醫療照護層面，跨入政策層面去為民眾與病人的權益發聲，倡導符合病人的需要和利益的醫療健保政策與措施。在去年歐巴馬總統的醫療健保改革方案推動中，Mayo Clinic的方案與倡議就受到相當大的重視，也發揮了一定的影響力。Mayo Clinic在這方面的努力具體地反映了「上醫醫國」的道理，而根本的目的，就是盡一切可能讓他們的病人、甚至全國的病人的需要都確實獲得滿足，並超越病人的期望。

當梅約診所的價值觀與使命獲得實踐，也就是經由他們共同的努力，看到病人的需要得到滿足時，其實是對全體同仁最直接的激勵與回報。藉此Mayo Clinic的員工一再地強化其信念，並肯定自己在此機構中服務的意義與價值感，因此形成一個良性的循環。

梅約的成功循環

最後，我想用梅約的成功循環來做為這本書的心得總結。梅約診所的整個運作循環都是以「病人需求為優先」作為中心出發點，並且環繞其經營策略來進行。首先，Mayo Clinic藉由卓越的領導與人才發展政策，成功地使其員工與價值觀與機構的基本信念融合，吸引到優秀、高素質的專業人才，並在機構中充分發揮，不斷進步成長，因此為Mayo Clinic塑造獨特的追求卓越的組織文化。在此組織文化中，梅約透過科學的營運流程規劃、組織創新、軟硬體品質的建構以及積極的臨床研究，不斷提升其臨床照護品質與效率。藉由卓越運作所產生的高品質服務，Mayo Clinic真正讓病人的需要迅速獲得滿足，甚至超越病人的期待，因此創造出梅約的忠誠與感動顧客，以及穩固的市場與遠近馳名的品牌。在極具競爭力的實務服務與品牌條件下，Mayo Clinic能夠有非常亮眼的收入與健全的財務就一點都不讓人感到意外。最後，機構財務的健全提供了足夠的發展資源和良好的工作環境，帶動員工的素質與成長，以及員工在Mayo Clinic服務的成就感與滿足感，進而促進另一階段的成功循環。

這樣的循環架構相當符合平衡計分卡的四個構面，其實在許多卓越的健康照護機構中都可以看到。Mayo Clinic的實例，再次給我們一個生動的映證。

改變與提升醫師的行為與成效

臨床人員是整個臨床服務與醫療團隊作業的核心成員，臨床人員的醫療行為與醫療品質有很密切的關係，對整體醫療績效有決定性影響力，是醫療品質與醫務管理當中重要的課題。密西根大學醫務管理與政策研究所的Prof. Leon Wyszewianski與一位密大醫院的醫師Dr. Lee Green曾經提出一套假設性的觀點，將臨床人員分成四種類型：

1. Seeker是指很喜歡閱讀專業期刊，會運用電腦主動搜尋資訊，並很容易接受期刊上醫學實證結果並將其運用到臨床工作的人。

2. Receptive clinician也傾向接納新做法與改變醫療行為，但他們比較不是自己主動搜尋實證醫學資訊，而是根據他們所尊敬的專業權威所提供的醫學資訊與判斷來調整其執業方法。

3. Traditionalist通常依照自己所接受的訓練與臨床經驗做為執業的準則，對於改變會持懷疑的態度，即使有新的證據，他們還是要與自己的經驗進行映證後才會調整行為。

4. Pragmatist是很忙的臨床人員，通常他們只有在新的醫療措施已經被廣泛運用，確實利益大於風險之前提下才會考慮改變。

他們的假設是認為若要改變臨床人員的行為，對不同類型的臨床人員，要使用不同的影響策略。他們也提出三種影響策略，分別是知識導向(knowledge- oriented)與行為導向(Behavior-oriented)，其中行為導向的策略又有組織(organizational)的策略與激勵(motivational)的策略。

對於seeker，就要運用知識導向的策略，即指出或提供新的資訊(提供期刊、舉辦研討會等)，但是對於pragmatist來說，這可能僅有少許幫助，不過對pragmatist，行為導向的策略可能比較容易奏效，比如從組織或行政作業上減少他們執行新措施的障礙，或從激勵的策略去提高誘因或獎勵，使其感到採用新措施的益處。直覺上我認為這個假設很有道理，至少它提醒我們臨床人員的特質是不一樣的，如果我們想要他們接納一個新的醫療行為或措施，我們可能需要運用適合的方法去引導。

若要期待醫師採取某項臨床行為的改變，首先可能要了解他們在改變的過程時會遇到哪些阻礙。有一篇發表在美國醫學協會期刊(JAMA)上的文章(Cabana et al., 1999)從76份探討醫師使用臨床治療指引(Clinical practice guidelines)的研究中，整理歸納出導致醫師未能使用/參照臨床治療指引的障礙。在認知方面，有對臨床治療指引不熟悉(lack of familiarity)及不清楚(lack of awareness)；態度方面的因素包括醫師之間對臨床治療指引尚無共識(lack of agreement)、對臨床治療指引所要達到的結果看法不一樣(lack of outcome expectancy)、醫師認為自己無法按照臨床治療指引執行(Lack of self-efficacy)及缺乏使用臨床治療指引的動機(lack of motivation)；另外有一些直接影響醫師行為的因素，如外在的阻礙(臨床治療指引的內容與病人的要求衝突等)、臨床治療指引本身有矛盾、以及環境因素(沒時間、沒給付、缺少相關資源或行政配套等)。

在美國，醫師對於臨床治療指引的態度大致分成兩類，其中一派的醫師不是很喜歡臨床治療指引，他們認為依照臨床治療指引去執醫使得醫療變成「食譜醫療」(Cook-book Medicine)，失去自主性及彈性。另外一派的醫師認為這是由專業主導臨床品質改善與確保的方法，因此他們很注重也積極投入在臨床治療指引的開發與運用上，後來並與實證醫學結合，用最新的醫學證據去制訂或修改臨床治療指引。有一些實證研究發現管理良好、卓越的健康照護機構、醫院或體系都有實施臨床治療指引，因此實施臨床治療指引應該是對臨床品質與成本有很大的助益，並且可以做為臨床團隊共同照護病人的根據，有效促進團隊的合作與運作。目前臨床治療指引也漸漸被擴大應用於病人個案管理或疾病管理上，由資深專科護理師(APN or Nursing practitioners)根據臨床治療指引去直接照護病人，若病人的病情的發展與臨床治療指引不同，再轉介給醫師照護或徵詢醫師的意見。


另外有一篇發表在The Lancet的文章(Grol & Grimshaw, 2003)，則從一百多篇探討臨床行為的文獻去整理可以幫助醫師將實證運用到實際臨床工作的策略。在這篇文章中，作者以洗手為例，從幾個與行為改變有關的理論去思考為什麼洗手措施未被醫師切實執行，以及可能的改變切入點，然後從眾多文獻中尋找實證。首先，從認知理論來看，醫師沒有切實洗手是因為醫師對於不洗手的後果缺乏足夠的瞭解，因此提供充份且正確的資訊給醫師將有助於改善醫師的切實洗手，不過成人學習的觀點認為醫師要藉由一次慘痛的經驗，才會有所認知，進而改變行為。第二，行為理論則主張臨床表現會受到外界刺激所影響，並可透過提供回饋、誘因及引導加以改變。第三，社會影響理論認為因為病房內缺少社會規範以及管理階層沒有展現領導，導致醫師沒有切實遵照洗手的準則，因此互動式的教育課程、病房內的共識及院內醫療領導者的以身作則將有幫助。第四，行銷理論強調要針對特定的對象發出清楚且有吸引力的洗手訊息。第五，組織理論認為醫師未切實執行洗手並非個別醫師的問題，而是因為不完善的組織流程與不重視合作與改善照護的文化所造成的制度失敗。作者曾針對120 位醫師的洗手行為進行探討，發現這個問題分別存在於認知(對實證或結果不清楚)、動機(怕刺激手)、專業工作常規、團隊互動以及醫院的功能(工作量及洗手設施)等幾個不同層次的原因。

多年前我在密西根大學一堂課中聽到亨利福特醫療體系(Henry Ford Health System)的副執行長兼醫療長的Mark Kelley醫師講授如何改變醫師的行為。他先介紹醫師的養成背景與美國醫師目前的處境與未來可能的演變，然後他指出如果要改變醫師的行為，有四個重要動機(4Ts)是不可或缺的，分別是：

1. Time：即讓醫師覺得新的措施可以幫他省下更多的時間

2. Trouble：讓醫師瞭解如果他不做的話會有麻煩(通常醫師很擔心自己做得比別人差，因為從小考試通常都是第一名的)

3. Treasure：讓醫師知道改變有助於他們的收入與生活

4. Tribute：讓醫師知道這麼做之後他們會得到更多光采，贏得掌聲

我覺得管理者在推動改變時，讓同工對這些改變產生動機確實是滿重要的，因為這會使同工自己賦予改變明確的意義，從內心接受改變，而不是被外界強迫配合，相信這樣的改變成功率會比較高，也較可能持續。

經營顧客關係CRM

”Principle of Marketing”這本書對行銷的定義是” a social and managerial process by which individuals and groups obtain what they need and want through creating and exchanging products and value with others”。不過作者也說行銷最簡單的理解就是「經營可以帶來利潤的顧客的關係」，其目標是以提供卓越價值的服務去吸引新顧客，以及提供滿意的服務去留住及培養現有的顧客。(Marketing is managing profitable customer relationship. The twofold goal of marketing is to attract new customers by promising superior value and to keep and grow current customers by delivering satisfaction.)這本書的中心主題就是「經營顧客關係」(Customer Relationship Management)，這的確是作者Kotler近來的著作明確強調的觀念，也是他們對整個社會及業界的發展所做的觀察與歸納，相信這個觀念也會持續影響行銷活動未來的趨勢。行銷的基本出發點就是瞭解並滿足顧客的需要及所想要的，因此顧客在行銷活動中居於非常重要的中心位置。雖然有些企業將行銷部改稱為顧客服務部或顧客關係部，不過很顯然的，顧客服務與顧客關係的經營是要靠整個機構全體員工的努力才能有成效。

顧客關係經營的關鍵在於提供讓顧客覺得有價值及滿意的服務或產品，作者指出顧客所感受的價值是他們因擁有某項產品或因為某種服務所得的價值減去他們所付出的代價；顧客的滿意程度則由某項產品或服務所發揮的效用與顧客的預期之間的差距。

另外作者也指出一個新趨勢是顧客不只是要產品與服務而已，他們在使用產品或接受服務時的「經驗或感受」越來越重要，這對行銷帶來許多新挑戰，但是同時也帶來許多新機會。因此不論是服務業所產業界都越來越重視顧客的經驗與感受，這也是影響顧客的價值感與滿意度的重要因素。

這裡還有一個與顧客有關的想法是「顧客終身資產/價值」(customer life-time equity/value)，這是指一位顧客一生對某一家公司或機構購買服務或產品的總額。每一位顧客的終身價值在於能夠留住顧客的機構當然要比在無法留住顧客的機構來得大。這個觀念除了提醒我們要能留住並經營顧客終身的關係之外，還要注意顧客未來的購買潛力。通用汽車(GM)的主要顧客是美國嬰兒潮世代(1946-1964出生)的這一群人，可是隨著嬰兒潮世代的逐漸老化，其中許多人最近所買的汽車可能是最後購買的一部車，因此儘管GM的汽車目前銷售情形還不錯，可是未來主要顧客的終身價值卻很有限，如果沒有開發較年輕世代的顧客，企業的將來必有隱憂。

對醫療界來說，顧客是一個更複雜而且還有爭議的觀念。除了醫界對「顧客」這個名詞是否適用還莫衷一是之外，醫療業的顧客是誰？一般認為是病人，因為病人是醫療服務的主要需求者與使用者。但是有健保之後，病人並不是直接的付費者，而是透過稅制或健保機制向就業者及雇主集資，再由健保組織給付給醫院，如果醫院不是某家健保組織的特約醫院，該健保組織的被保險人基本上是不會到該醫院就醫的(因為要自掏腰包)。此外，在美國，醫院主要的病人都是由開業醫師轉診而來；英國實施嚴格的轉診制度，病人要到哪一家醫院住院是由基層執業醫師所決定的，而不是病人或健保組織決定的。醫院還有一些其他的重要顧客，如捐款者、員工、供應商/合作組織等。這些對象可以歸納成四種顧客群，及病人及家屬(patients)、付費者(payers)、轉介者(referrers)、及合作者(partners)。

我們必須深入去瞭解這四類顧客包含哪些對象以及他們的需要與對醫院的期望。提供讓他們感到有價值及滿意的服務，使他們與醫院建立及維持長期、正向的互動關係。

本來我對書中所說「可以帶來利潤的顧客」的想法不以為然，認為這太營利導向，不適用非營利組織，不過後來覺得作者有特別的含意。行銷的目的是要達成雙方的價值互換，如果非營利醫院服務的對象無法直接或間接提供足以讓醫院永續經營的價值，這個醫院也無法存在。只是對非營利醫院來說，我們不能只著眼於短期的財務利潤，而是兼顧醫院的使命、信仰價值觀、社會的需求以及長期的財務健全與穩定，必要時在這當中做明智的抉擇以求取平衡。比如發展有利潤的服務去支持沒有利潤卻是醫院使命所要求的服務，或因此獲得社會大眾的認同，捐款支持醫院所做有社會價值卻無明顯利潤的服務。因此，若有針對某一種顧客的服務沒有利潤，又與醫院的使命相離很遠，且無法產生明顯的社會價值，這類顧客應該不是我們要經營的對象。財務融資在談到如何做方案的決策時，最主要的準則是該方案所產生的淨現值(net present value)必須是正額，如果是負額，則要符合兩個條件，才值得投入資金去發展：(1)該方案能產生很大的社會價值；(2)該方案所需的資金能得到補助。

對醫院的服務來說，病人就醫的經驗與感受更為重要，這是能不能留住病人的主要因素，基本上這是以人的接觸為主、流程、設備與環境為輔。某家醫院所提供的就醫經驗也是別家醫院最難以抄襲的地方。

在顧客終身價值的觀念方面，醫院也要重視年輕族群及婦女客源的開發與經營，年輕病人未來終身就醫資產較大，婦女則除了比男性對醫院帶來較多的終身價值之外，還會影響家人的就醫決定。

電腦醫令系統是否能有效降低藥物的錯誤率及藥物不良事件？

藥物其實是利用所含的化學成分來治病，而這些化學成分都有某種程度的毒性，因此藥物本身就有一定的危險性，若使用得當可以幫助病人減緩病痛或抑制病症，如果使用錯誤則會產生危害，甚至導致病人喪生。

藥物準備處理的過程中有太多的因素會造成錯誤，最常見的錯誤包括以下幾種：醫師開錯處方；醫師不知道或未注意而開出導致病人的過敏的藥物；醫師開的藥物與病人正在服用的藥物產生不良的交互作用；不同的醫師開同樣的藥給某一位病人，使得病人服用過量的藥物；醫師的處方字跡過於潦草，藥囑輸入人員看錯而鍵入錯誤的藥物(包括藥名、劑量、劑型、用法或用藥頻率的錯誤)；藥師看錯處方或拿錯藥物；藥師配錯劑量或劑型；藥師發藥給錯誤的病人；護理人員發錯藥給病人；護理人員發藥給錯誤的病人等等。

因為這些問題，臨床上已經發展出許多的手續設法去避免藥物的錯誤，像是在整個藥物核發的過程中會經手的藥師和護理師都必須確實執行給藥的三讀五對，以確保病人所取得的藥物是正確且適切的藥品。

雖然如此，給藥的錯誤還是層出不窮，其中一個原因是人難免有疏忽，分神、忙碌、疲倦、經驗不足都會導致給藥核對的疏漏，如果整個流程中的人都疏忽了，一份錯誤的藥物就可能流到病人手上。還有，從上面的錯誤種類來看，如果從一開始醫師就開錯了處方，藥師若不是很仔細判斷出來，或不敢向醫師詢問及確認，即使後面的程序做得完美無缺，還是會一錯到底，讓病人服用到錯誤的藥物。

既然人非聖賢或超人，不可能完全無錯，近年來醫界轉向求助電腦資訊系統，希望藉由作業自動化或資訊化，由電腦來輔助臨床作業，減少依賴人為的判斷，來提升臨床服務的正確性與效率，強化病人的安全。

在這一波臨床診療作業資訊系統浪潮中，比較代表性的努力是建構醫師電腦醫令系統(computerized physician order entry, CPOE)、電子病歷的推動(electronic medical record, EMR)、資訊條碼辨識或無線射頻(RFID)的應用、醫療影像儲傳系統(picture archiving and communication systems, PACS)、檢驗資訊系統(Laboratory information system, LIS)、護理資訊系統的建構與行動護理車的應用、自動包藥機以及單一劑量(unit dose delivery system)作業等等。

這些診療作業資訊化的發展中，醫師電腦醫令系統(以下簡稱CPOE)居於重要的基礎地位，由於醫療臨床作業是以醫師的診斷和醫囑為中心去運作，因此CPOE都是各醫院優先發展的系統。最簡單的CPOE其實就是將過去醫師手寫的醫囑改成透過電腦去輸入醫囑，當醫囑進入資訊系統之後，便能藉由資訊網路送到各個需要的臨床單位，給參與其中的醫護技人員拿來從事相關的臨床工作。

CPOE的概念雖然很簡單，可是不同醫院所開發或使用的系統複雜程度不一，執行的方式也有所不同。有些醫院的CPOE只有陽春的醫令電腦輸入功能而已，有些醫院則是結合臨床決策支援系統，讓醫師在開醫囑的同時，能取得即時的藥物、檢驗/檢查、影像判讀，並將完整的臨床資訊進行有系統的整合，以輔助醫師做出正確的診斷與開立治療醫囑。有些醫院的CPOE只是運用於門診，有些醫院則是門診、急診和住院都有建置CPOE。在使用CPOE上面，有些醫院完全由醫師自己操作CPOE，有些則是請行政助理或護理同仁協助醫師操作；有些醫院全面使用CPOE(透過政策或規範要求醫師或臨床人員使用)，有些則部分使用CPOE(勸導醫師使用)。

CPOE一般被認為對於提高藥物的正確性很有幫助，即使是最簡單的CPOE，由於醫師的藥囑可以輸入電腦，後面負責處理藥物的藥師與護理師所看到的藥囑內容是由電腦螢幕顯示或印表機列印出來非常工整清楚的字體所呈現的，因此應該可以減少一些手寫藥囑單字跡不清所導致的錯誤，也有助於藥師與護理人員在進行三讀五對時的準確性。有臨床決策支援功能的CPOE，當醫師在開藥囑時，可以主動提供病人的藥物過敏訊息，提醒醫師注意或避免開立會造成病人過敏的藥物，也可以讓醫師直接在線上查詢各種藥物的副作用或交互作用，以避免所開的藥物對病人造成負面影響或與病人目前服用的藥物產生不良反應。此外，CPOE還可以協助醫師計算正確的劑量、建議適當的劑型或用法，降低醫師開藥錯誤的機率。

既然理論上CPOE對藥物安全這麼有幫助，是否有研究實證來支持這個假設？也就是說，研究結果是否普遍發現CPOE真能有效降低藥物的錯誤率及藥物不良反應事件(adverse drug event, ADE)發生率？在這裡特別將藥物錯誤率和ADE的發生率分開來看，原因是藥物錯誤率不一定導致ADE的發生，有很多在藥物準備過程中所產生的錯誤由於藥師或護理人員的核對而被攔截下來並加以更正，因此沒有給病人錯誤的藥物；還有，即使病人拿到並服用錯誤的藥物，也不一定發生ADE。藥物錯誤(medication error)是泛指藥物準備過程中的任何錯誤，而ADE是病人使用藥物後結果面的指標。

我手邊上有四篇論文，其中兩篇是探討實施CPOE與藥物錯誤率關係的實證研究，一篇是集結多份實證研究的結果並加以綜合分析，最後一篇是透過文獻回顧去討論若CPOE要對藥物安全有正面的幫助，所需採取的策略切入點。我僅將這些文章的主要結論摘列出來，最後再做一些心得整理。

Christina E. Seeley, David Nicewander, Robert Page, & Peter A. Dysert, II. 2004. A baseline study of medication error rates at Baylor University Medical Center in preparation for implementation of a computerized physician order entry system. Baylor University Medical Center Proceedings 17:357-361.

這篇文章是Baylor大學醫學中心(BUMC)在實施CPOE之前所做的研究，希望了解CPOE尚未介入前，BUMC的藥物錯誤發生率情況，以便與CPOE實施後的藥物錯誤發生率做比較。資料收集的期間是2003年3月10日至4月14日，總共收集1014份的藥囑處方。在這份研究中，藥物錯誤是指開藥、備藥與發藥整個過程裡的錯誤，不論是否對病人產生傷害或潛在的危險。研究的主要發現是：

1. 總共發生113次的錯誤，平均每千份藥囑中出現111.4次的錯誤。

2. 最常見的錯誤是劑量錯誤(每千份藥囑有43.4次)，再來是用藥頻率的錯誤(19.7次/千份藥囑)，更次之為缺藥的錯誤(12.8次/千份藥囑)

3. 在113次藥物錯誤中，52次(佔46%)是與藥囑的抄錄有關，也就是別人在將醫師手寫藥囑輸入電腦系統時發生的錯誤所引起的錯誤；與資訊溝通不足或流程有關的錯誤(比如藥物、系統或作業改變，醫師卻不知道所造成的重複開藥或劑量錯誤等)佔35.4%，其餘18.6%的錯誤是因為開處方所引起的，主要是醫師所開出的藥品在藥局沒有準備或缺貨。

4. 採用CPOE後，應該可以立即減少因藥囑抄錄或輸入疏失所引起的錯誤，可是對系統溝通或流程相關的錯誤的抑制效果目前仍不明顯，而且實施CPOE本身就是一種流程的改變，很可能引起新的流程錯誤，比如醫師不熟悉CPOE操作方式而下錯處方。因此，妥善設計CPOE的功能與流程，並教導醫師正確的操作與使用是非常重要的一環。

5. 可以預見的是CPOE實施後，藥物錯誤絕對不會就此消聲匿跡，醫院主管和臨床人員千萬不可掉以輕心，藥師以及護理人員的核對與把關在CPOE實施後仍然扮演不可或缺的角色。


David W Bates, Jonathan M Teich, Joshua Lee, Diane Seger, Gilad J Kuperman, Nell Ma'Luf, Deborah Boyle, & Lucian Leape. 1999. The Impact of Computerized Physician Order Entry on Medication Error Prevention. JAMIA 6:313-321.

這篇文章是在波士頓哈佛大學醫學院的一間教學醫院Brigham and Women’s Hospital所做的研究，去探討實施CPOE前後兩個一般病房與一個加護病房用藥錯誤率的變化。該院的CPOE在1993年5月上線使用，此研究分別收集了四期的藥物錯誤資料，首先是CPOE實施之前的基準期，再來是實施後的第一年，這時已有不錯的電腦醫囑功能；實施後第二年則改善藥物過敏資訊的核對功能；最後一期則在CPOE實施的第三年改良藥物交互作用的線上查核以及開立含鉀電解質藥物的功能。該院實施CPOE初期仍須印出藥囑單，再傳送到藥局，直到第三年，才將藥囑醫令透過電腦直接傳到藥局。這份研究對藥物錯誤的定義與前一份研究相同，只不過這份研究將藥物錯誤分為兩類，一類是只針對劑量資訊不明的藥物錯誤；另一類則是非劑量資訊不明的藥物錯誤去做收集與統計，也就是如果是因為劑量不清楚而導致護理人員無法發藥的錯誤，則不統計在內。將這兩種錯誤分開統計的主要理由是護理人員對於缺乏劑量資訊的處方都會再去查詢所需的藥物劑量，再將藥物發出，基本上不會造成病人的傷害。而且，由於劑量資訊不明的原因大多是因為處方的傳遞與抄寫過程的疏失所造成的，而該院CPOE實施後的前兩年仍是將印出的藥囑單傳送到藥局，藥師再輸入系統以及備藥，因此對劑量不明這個問題的改善程度不大，應該要到第三年，系統能夠直接傳送醫令到藥局，情況才會有明顯的改善。這篇論文的主要結果如下：

1. 非劑量不明的藥物錯誤率從實施前的每一千住院人日142次降至實施後第一年的51.2次，第二年上升至74次，然後第三年再降至26.6次(達統計學上的顯著程度p<0.0001)。錯誤率改變最大的地方在於基準期與實施後第一年，再來是介於第二年與第三年之間。

2. 相反地，劑量不明的錯誤則是逐年上升，從基準期的每一千住院人日169次增加至第一年的191次，第二年上升至224次，第三年再增加至329次(達統計學上的顯著程度p<0.0001)。

3. 未被攔截而且情節嚴重的藥物錯誤率(造成ADE或潛在ADE)從基準期的每一千住院人日7.6次逐步下降至第一年的7.3次，然後是第二年的1.7次和第三年的1.1次(達統計學上的顯著程度p=0.0003)。

4. 應避免的ADE從基準期的每一千住院人日2.9次增加至第一年的5.7次，然後下降至第二年與第三年的1.1次(在統計學上的顯著程度邊緣p=0.05)。不過進一步的案例分析發現第一年的15件ADEs並非因為CPOE的實施所引起的。但其中有三件可以透過第二年與第三年的CPOE新功能去避免。

5. 被攔截的潛在ADE從基準期的每一千住院人日15.8次大幅增加至第一年的31.3次，以及第二年的59.4次；不過在第三年大幅降至0.5次。被攔截的潛在ADE發生率在第一年與第二年之所以增加主要原因是CPOE讓醫師在開立大劑量的含鉀點滴時，不必明確指出要分開施打。還好這些問題都被護理人員攔截下來並修正，並未造成病人的危害。在第三年CPOE系統加入開立含鉀點滴的查核機制後，情況便獲得明顯改善。

6. 非劑量不明的錯誤率在加護病房要比在一般病房來得高，下降的程度也是在加護病房比較明顯。

7. 在藥物錯誤的類別方面，劑量錯誤是最常見的類別，主要是因為氯化鉀點滴液的劑量問題，當第三年CPOE新增相關的查核功能後，這項問題已經很明顯地降低。次常見的錯誤是用藥頻率和途徑的錯誤，這些錯誤在基準期與第三年之間都有顯著下降。藥物過敏是最容易引起傷害的類別，在第一年仍有10件藥物過敏錯誤，然而到第二年和第三年，則只有兩件。在第一年每天約有50次的藥物過敏電腦警示，在第二年則是增加至80次。

8. 分析第三年出現的50次藥物錯誤，發現其中48次應該還可以藉由進一步的CPOE功能去避免，諸如用藥途徑的選擇輔助功能。


F. van Rosse, B. Maat, C. Rademaker, et al. 2009. The effect of computerized physician order entry on medication prescription errors and clinical outcome in pediatric and intensive care: a systematic review. Pediatrics 123(4): 1184-1190.

這篇文章用Meta-analysis去分析12篇有關小兒科病房或加護病房使用CPOE對開藥錯誤的影響的實證研究(4篇是成人ICU，4篇是新生兒或小兒ICU，4篇為小兒科病房)，所收集的文獻至2007年為止，應該是目前最新的CPOE與藥物錯誤實證研究成果的回顧與整合，相當具有參考性。這篇論文提到，已發表的文獻有些指出CPOE可以降低在治療成人病人的ADE發生率，可是也有些文獻發現CPOE所帶來的負面效果，像是有一篇文章指出CPOE實施後，小兒科病人的死亡率卻反而上升。因此這篇論文認為不同科別或病房可能也是一項決定CPOE結果的重要因素。這篇論文的主要結果如下：

1. 在六篇比較開藥錯誤的研究中，五篇發現CPOE有減少錯誤率的效果；有一篇發現CPOE實施初期開藥錯誤率反而增加。

2. 在三篇比較死亡率的研究中，兩篇發現實施CPOE後死亡率並未提高，一篇發現CPOE實施CPOE後死亡率有增加 [1]。

3. 在四篇探討ADE發生率的研究中，三篇發現CPOE實施後ADE有下降，一篇發現ADE並沒有減少。

4. 兩篇探討藥物處理時效的研究發現CPOE可以減少開藥時間或藥物處理時間。

5. Meta-analysis發現整體來說，CPOE有明顯降低開藥錯誤的效果，不過對死亡率和ADE並沒有顯著的影響。

6. 這篇文章指出CPOE實施的過程與方式對結果有扮演了相當重要的角色，其中CPOE導入前對醫師的個別操作指導與練習，以及導入後院內持續提供必要的技術支援是成功關鍵所在。

7. 前面提到有篇研究(Han et al. 2005 [1])發現CPOE導入後死亡率增加，該論文(這份研究是針對由資訊公司所開發，非由醫院自行設計的CPOE系統)認為可能有以下幾個原因導致病患照護的不當：(1)CPOE實施後，病人在轉診途中無法預做掛號，必須到院才能掛號；(2)輸入醫囑必須花更多時間；(3)減少醫療人員之間的口頭溝通；(4)藥物配置從病房轉到中央藥局；(5)網路連線不穩定的問題。


J.A. Cafazzo, P. Trbovich, A. Cassano-Piche, et al. 2009. Human Factors Perspectives on a Systemic Approach to Ensuring a Safer Medication Delivery Process. Healthcare Quarterly 12(Special issue):70-74.

這篇文章歸納近年來針對新科技(如CPOE)對藥物安全的影響的相關研究，建議醫療院所應該採取使用者導向以及系統整體規劃的策略，去導入如CPOE這樣的科技應用，才能有助病人藥物安全。使用者導向指的是醫療科技的開發、引進與運用都必須從使用者的需求做為出發點去思考，不是站在行政管理的角度。以CPOE為例，系統開發者與推動者必須確實去評估使用者和相關人員(主要是醫師、藥師、護理人員)對於這樣的科技應用在臨床作業上有怎樣的考量與期待，希望此科技的運用能夠幫助他們做哪些事，讓他們將臨床工作做得更有效，病人的安全更得到確保。此篇文章建議CPOE的開發者與推動者在系統設計完成後，先給幾位使用者代表試用，深入觀察與了解他們操作的情形與問題，進行深入的溝通，據此修改系統，以更符合臨床人員的作業與安全的要求。CPOE在導入後，也必須持續提供使用者操作的技術支援，並鼓勵他們反應所遇到的問題，不斷調整與改良系統。

系統性整體規劃的策略是指CPOE的設計不是單獨的任務，必須考量與目前或未來的相關系統(如臨床決策輔助、條碼辨識、自動包藥、跨專業的資訊傳遞與溝通)能夠整合搭配，提供臨床人員完整的解決方案。除此之外，CPOE若要能夠對藥物安全有實質的貢獻，還必須有領導階層的支持和推動病人安全的文化相輔相成。


從以上的文獻，我覺得可以歸納幾點共同的結論：

1. 如果有良好的設計與運用，CPOE可以對藥物安全產生有效的助益，最明顯的貢獻是降低開藥的錯誤。

2. 不過，CPOE絕對不是萬寧丹，就跟任何新科技的引進一樣，若沒有妥善的規劃與配套，CPOE很可能會產生新的問題或意想不到的副作用。

3. CPOE在導入前的規劃階段，應深入了解使用者的需求與相關的臨床作業，而不是一廂情願的從行政管理的目的著手。系統的規劃必須能夠前瞻性的設想如何對醫師或相關的臨床人員提供即時的臨床決策支援，幫助他們正確迅速的做出診療，使病人獲得妥善安全的照護與處置[2] 。導入前也需透過系統試用，收集相關的操作意見與問題，加以改良，以確保導入的是適切有效的系統。

4. 有時候我們認為CPOE導入之後任務就完成了，其實導入或實施之後挑戰還在，甚至更大。比如人為的藥物核對仍然不可鬆懈；必須繼續提供教育訓練和技術協助給使用者；使用者的意見必須被看重，並有適當的檢討機制，迅速及持續進行系統必要的改善或強化。

5. 基於以上的敘述，看起來由醫院自行開發與建置CPOE可能要比導入外購的系統要來得理想，癥結點可能不在於醫院自己開發的系統一定比外面廠商設計的系統好，而是由醫院自己開發的系統比較能夠做到使用者導向以及系統整體規劃。而且由於是醫院內部資訊部門所開發與建置，與使用者的溝通和後續的技術支援會比較密切。當然，如果引進外購的系統也能有完善的過程、技術支援與配套，相信成果也應該是會很正面與紮實的。

[1]YY Han, JA Carcillo, ST Venkataraman, et al. 2005. Unexpected increased mortality after implementation of a commercially sold computerized physician order entry system. Pediatrics 116(6):1506-1512.
[2]我覺得其他的臨床資訊系統的建置也應該是相同的原則。今年8月底我參加由台灣醫院協會舉辦的學術研討會，其中一個主題是醫院推動電子病歷的議題。有幾家醫院應邀分享推動電子病歷的經驗，台大資訊部尚榮基主任提到：(1)發展電子病歷最主要的目的並不是要無紙化或作業簡化而已，而是要達到更佳的臨床品質與管理，一定要給臨床人員(如醫師)帶來臨床作業上的實質幫助，進而對病人的照護有貢獻，讓臨床人員感受到其意義與價值，才會獲得臨床同仁的支持。(2)電子病歷的簽章方式應以使用者為中心，採多管齊下的模式，包括同步簽章、批次簽章、背景簽章以及混合簽章，不要只侷限一種。以上尚主任所強調的兩點均可以在嘉基的電子病歷專案中獲得映證。嘉基的門診電子病歷系統已有相當的成果，目前門診調閱實體病歷比例已少於4%，其電子病歷與HIS做相當密切的整合，提供簡易的電腦手繪圖介面、並能提供各種臨床檢驗/檢查數據的分析圖表，讓醫師一目了然，對進行臨床診斷決策非常有幫助。此外，嘉基也是採多種簽章方式並行，讓臨床人員適地適時方便做電子簽章。

有關國際醫療的論述

這禮拜當社會大眾極力關注亞運楊淑君事件以及五都選舉的發展時，在媒體上面也有一個不是很起眼、但相當重要的議題在討論。此議題的開始是因為著名經濟學者朱敬一院士在中國時報撰文鼓吹政府修改醫療法，並在國內設立「國際醫療特區」，以促進我國國際醫療產業的發展(請見〈安得廣廈千萬間－國際醫療修法，應列第一優先〉一文)。和信治癌中心醫院院長黃達夫醫師連續兩天分別在蘋果日報和中國時報回應指出國內要發展國際醫療並不需要修法和設立國際醫療特區，而應該是回歸醫療志業的本質，讓國內的醫療能夠健全發展，自然能夠形成發展國際醫療的條件，並進而持續帶動國內的醫療水準(請見〈請朱敬一院士慎思〉與〈回響－發展國際醫療要靠真本事〉兩篇文章)。

朱敬一院士與黃達夫院長兩位都是深受社會敬重的專業人士，從其文章中也感受得到他們對國家經濟與醫療發展的關切之情。但是在此議題上，他們兩位的出發點相當不同。這兩種見解正好提供我們了解社會上對醫療錯綜複雜的情結。

他們兩位對於在國內發展國際醫療都持正面的態度，只是積極的程度有些許的不同，很明顯的朱敬一院士對此要比黃達夫院長熱衷許多。也許就是因為對發展國際醫療的急迫感不同，兩人所開出來的方案也有所差異。朱院士認為若要盡快推動國際醫療的話，勢必跳脫國內現行的全民健保體制的醫療思維與法令環境，而修法設立國際醫療特區是最快能夠達到這個目標的方法。不過黃達夫院長似乎認為若要發展國際醫療，在現有的法令架構上循序漸進去推動，是比較正當的做法。

我能了解為什麼朱敬一院士會提出這樣的主張。目前我國的醫療法規事實上對醫療活動設定諸多的限制，醫療服務收費便是最明顯的例子(請參考〈費費不休〉這篇文章)。此外醫療法明訂醫療院所不得以中央主管機關公告禁止之不正當方法招攬病人或招徠醫療業務，並且對醫療廣告的方式設定許多規範。嚴格來說在這些限制下，包括觀光健檢或旅遊醫療的國際醫療如果不是無法推動，也是困難重重的。醫療法在這方面給予衛生主管機關相當大的裁量空間，目前衛生署對這方面態度頗不明確，導致從事這些活動的醫療機構游走在法律邊緣。我覺得若能如朱院士所主張的在醫療法中增修國際醫療或醫療產業的專章，制定明確遊戲規則讓醫療機構有所遵循，也不失為一個解決之道。

朱院士與黃院長對此議題最大的不同，是在於對醫療的基本價值觀與出發點不同。在朱院士眼中，醫療是一種服務產業，除了照顧國人的健康之外，也可以用來賺外國人的錢，支撐或強化國家的經濟，而且與其他產業同樣會面臨國際競爭。在面臨全球化貿易的劇烈競爭下，國內的健保與衛生體制恐怕無法有足夠的彈性讓醫界去因應，最好的方式，就是採取「一國兩制」，讓國內的醫療關注照顧國人健康與醫療福祉，另一方面則開闢醫療特區，鬆綁法令，容許更多的自由市場運作與利潤經營，鼓勵國內醫療機構投資，吸引國外VIP高端客戶前來就醫。

然而黃院長認為醫療的本質在於提升醫學水準與醫事人員素質，為病人或民眾提供高品質的服務，保障民眾的健康與福祉，而不應該有任何營利的導向或目的，或者商業化的考量。他不贊成採取一國兩制的方式，去設立國際醫療特區，就是因為擔心這樣的做法會在國內形成營利的醫療環境與文化，造成醫界「向錢看」，忽略了醫療本身照顧民眾健康的根本使命。

這兩種見解其實都有道理，很難說誰對誰錯。醫療本身就是有各種不同的價值或定位，端看我們從哪一個角度去看。不過我覺得基本上在台灣，醫療是偏向被定位在公共財(社會共同的福祉與資產)，而非商品。在這種社會觀與大環境下，要發展純商業導向的國際醫療是會格格不入的。即使設立了國際醫療特區，日後衍生的問題恐怕是不可避免的，我覺得這也是黃達夫院長所擔憂的。

如果我們去看幾個國際醫療發展得較快的國家，如新加坡和泰國，他們社會對醫療的價值觀與醫療體制或環境與台灣是相當不同的。新加坡強調健康與醫療照護是個人的責任，以及使用者付費的精神，傾向將醫療視為商品，而非政府的責任。在泰國，雖然政府也開辦健保，政府負擔健康照護支出的比例也不小，但整體來說醫療資源仍相當不足，政府的管制也不是很深入。這兩種情況都比較容易發展出商業取向的國際醫療，而台灣目前的體制環境、民眾的觀念、甚至醫療機構的經營模式，都是架構在醫療是一種公共財，而非商品，體質上並不合適發展國際醫療。

如果台灣要發展國際醫療，首先要有充分的社會討論，形成共識。若缺乏社會認同與明確的政策方針，未來國內的國際醫療勢必會走得跌跌撞撞，投入的醫療機構也會莫衷一是。若國內確定要推動國際醫療，我認為法令的鬆綁是必要的，但不一定非得設立國際醫療特區不可。其實法令賦予衛生署許多的行政裁量權，衛生署的規範鬆綁就可以做很多事。現在世界的醫療體制潮流是往混合制在走，也就是政府適度管制中，也讓醫療的自由競爭與商業運作能夠進行，容許在公共財的觀念中，放進商品的概念去提供醫療。

不過，我必須說，以最近衛生署的施政來看，我國的醫療是更明顯擺向政府管制的社會主義制度(請參考這篇文章)，除非衛生署對國際醫療的推動有一套截然不同的思維，否則這樣的施政將會讓國內的醫療環境距離發展國際醫療的條件愈來愈遠。

「費費」不休

這一陣子國內為了幾項就醫收費吵得喋喋不休，起因於醫療改革基金會在九月底召開記者會指出，衛生主管機關放任醫療院所巧立或擅立名目向就醫民眾收取多項就醫費用，包括轉床費、磨粉費、住院取消手續費、加長診療費、提前看診費、檢查排程費、預約費、指定醫師費、掛號加號費等；此外醫療機構還在病歷複製光碟費用上面漫天開價。醫改會主張訂定合理的光碟病歷拷貝費，並要求衛生署禁止醫療院所收取其他九項具有爭議性的費用，違者予以重罰。

衛生署果然很快地回應醫改會的訴求，在九月二十九日與各縣市衛生局代表召開全國醫政會議，檢討現行醫療費用收費標準，明確宣示一律禁收指定醫師費，要求各縣市衛生局加強查緝違規，並公告從十月四日起醫療院所不得收取包括指定醫師費在內的九項費用。

這些費用裡面，磨粉費、加長診療費、提前看診費、檢查排程費以及預約費是比較說不過去的，予以禁收或取消應該合理。不過若病患要求轉床、指定醫師、取消住院與逾時加掛號時，醫療院所都有額外的行政手續以及成本產生，因此我認為醫療機構向這些病患酌收轉床費、指定醫師費、住院取消手續費或掛號加號費不能說不對，只是所收取的費用應該合理反映成本，不要太高就好。

不過衛生署卻一竿子打翻整艘船，認為這些費用都是醫療機構擅立名目向病人收取，違反醫療法第 22 條「醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費」的規定。而根據醫療法第21條，醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣 (市) 主管機關核定之。此外，衛生署也特別指出，健保給付的病床費已涵蓋轉床的雜支，以此做為禁收轉床費的理由。

轉床費大多是因為病人在住院期間，主動要求轉床所產生的。最主要的原因是病人入院後因種種因素對被安排的床位不滿意，而要求轉床。常見的原因比如病人入院時被安排在非靠窗的床位，當靠窗床病人出院時，就要求轉到靠窗床；或者病人覺得原床位吵雜，而希望換一個床位。另外一個情況是病人住院時沒有健保床，暫住差額床，等健保床有空床時就要求轉到健保床。病人轉床涉及許多作業，必須花費不少護理及行政人力，以及清潔、作業的成本。

事實上健保給付的病床費中是否真已涵蓋轉床成本，沒有人曉得。我覺得健保局的講法有點牽強，因為轉床成本並不是每個病人都會發生的，而是因為個別病人的需求而產生的。健保病床費所考慮的是常態性的費用，應該不會涵蓋這些個別性的費用，由健保局去給付這些不是因為疾病本身的緣故所造成的不同成本，並不是很合理公平。

另外，據我所知，到現在為止健保局從未清楚說明病床費的給付額是如何計算出來的，以及病床費到底涵蓋哪些成本項目。比如健保住院收費中並沒有護理費，當護理界出面爭取護理照護費時，健保局就解釋說護理照護費已經包含在病床費中。直到去年，健保局可能耐不住護理界的一再爭取，才特別編出一項護理品質照護獎金去回應。其實健保病床費給付偏低早已經是不爭的事實，導致健保實施多年後，許多醫院著重在門診業務的拓展，門診的收入反而多過住院的收入，甚至必須靠門診的收入來補貼住院服務的虧損。我覺得今天有這些收費紛爭，與健保局當初在訂定給付金額時沒有經過醫療服務實際成本的精算，也沒有清楚交代每一類給付所涵蓋的費用成本項目有關。

不過，就連很明確的健保不給付的費用，這次也在衛生署禁收費用之列，在這些費用中，爭議最大的是禁收指定醫師費。其實原來有些縣市政府的衛生所所訂定的醫療費用標準中，是有指定醫師費；而且在全民健康保險法第39條1-12款列出多項費用不在健保給付範圍內，其中包括指定醫師、特別護士及護理師、病房費差額和掛號費等。既然健保沒有給付指定醫師費，幾乎每一家醫院長久以來都會向要指定由特定醫師診療(主要是急診和接生)的病人收取指定費。

我也必須說，有些醫療院所向病人收取指定醫師費的出發點與方式是會讓人詬病的。比如最近報載有位萬芳醫院的特約醫師告訴病人到私立醫院可以馬上動手術，而指示病人到中山醫院指定由該位醫師診療，因此這位病人必須繳交相當高的指定醫師費。有些醫院的指定醫師費收取方式讓病人覺得有被強迫的成分，因此付得很不情願，這也難怪指定醫師費會引起民怨。

可是，我個人認為不分青紅皂白地禁收指定醫師費並不是一個合理的決策，姑且不論決策過程中是否符合行政或民主程序，我覺得這項決定的理由似乎過於牽強，所產生的影響也不見得對就醫民眾是好的。

在大部分的情況下，指定醫師費有其必要，也是民眾所期待的。比如國內不少產婦都希望接生醫師與懷孕期間的照護醫師是同一位，因此指定由產檢醫師進行接生。我不清楚由產檢醫師進行接生對產婦與胎兒是否確實有較好的臨床效益，至少應該沒有壞處才對，如果能夠因此讓產婦與家屬比較安心，也是好事一樁。不過就我問過婦產科醫師，當然大部分的生產對任何一位產科醫師來說都可以應付得宜，應該是不一定非由產檢醫師接生不可。可是有些高危險妊娠或特殊狀況的孕婦，醫師在接生時若對產婦或胎兒狀況有較多的臨床掌握，多少有助於做到較從容的處理。既然這是產婦所期待與要求的，醫療院所順應產婦的需要，也是一種以病人為中心的做法與服務。

問題就出在產婦何時要生產，沒有人事前可以完全知道，醫療院所也無法要求婦產科醫師全天上班為產婦接生，而是透過醫師排班的方式為產婦服務。當產婦期待由產檢醫師接生，為使醫師願意犧牲自己的休息時間出來為產婦接生，必須提供適度的誘因或補貼，指定醫師費的收取是最能夠直接達到這個作用，滿足產婦需求的方法。

當衛生署全面禁收指定醫師費時，可能有兩種結果，一個是產科醫師不願在上班或值班時間以外的時間為產婦接生，醫療院所完全依照值班來提供接生服務，使得這些產婦的期待無法獲得滿足。另一個結果是期待由產檢醫師接生的產婦私底下給醫師指定接生的報酬，轉變成檯面下的紅包機制。對有此需要的產婦來說，這絕對不是她們所樂見的，我相信也不是衛生主管機關所願意看到的結果。

國內還有一個特殊的文化，不少產婦有看時辰生產的習俗，因此會指定醫師在某個特定時間為她們的胎兒剖腹接生。從醫學來看，非必要的剖腹產不宜予以鼓勵，禁收指定醫師費或許某種程度上可以減少這方面的案例，可是當這樣的習俗仍然根深蒂固的情況下，需求還是存在的，因此不免變成檯面下的交易，間接鼓勵紅包文化。反過來看，如果向有意看時辰生產的產婦收取指定醫師費，多少可以發揮以價制量的效果。

衛生署很強硬地公告禁收指定醫師費後，受到醫界的質疑，直到十一月四日才在衛生署網站的署長心靈饗宴中提出說明。不過這篇〈為何不同意收取指定醫師費〉(摘錄於後)的文章，其實暴露衛生署在此事上薄弱不堪的立場。

衛生署禁收指定醫師費的第一個理由，是「對民眾而言，接受全民健保醫療服務，除掛號費及部分負擔外，還需額外付指定醫師費等，易影響醫病間的信任」。如果每一位就醫民眾都必須被強迫收取指定醫師費，則這個理由是成立的。問題在於，有些指定醫師費是就醫民眾自己期待或要求由特定的醫師提供診療才衍生出來，並非醫療院所強迫收取的，因為如果產婦沒有指定醫師，絕大多數醫院也是會依照醫師的排班給予必要的接生與照護。當這些需求是由就醫民眾所主動提出，並心甘情願地繳付指定醫師費，醫療院所予以適度的回應與滿足，不僅不會損及，甚至應該是會促進醫病間的信任才對。

衛生署的第二個理由，是說當醫療院所收取指定醫師費時，將「不利於未來全民健保財務調整與年度總額預算之協商」。我認為這個說法的警告成分比解釋程度來得大，也非常牽強。原因很簡單，既然健保法明文規定，指定醫師費未涵蓋在健保給付項目之中，那麼醫療院所收取指定醫師費和全民健保財務調整與年度總額預算根本沒有關係，把指定醫師費扯上全民健保財務調整與年度總額預算協商是完全沒有道理的。衛生署這些話的用意，是在暗示醫界如果繼續收取指定醫師費，未來就要在總額預算協商中被打折扣的心理準備。

文中提到「若(衛生署)同意院所收取指定醫師費...可能擴大醫療服務之城鄉差異...而造成院所間的收入差距更加擴大。一旦這種現象普遍化，為確保醫療服務之公平性，未來總額勢必須重新考量資源配置，增加對於偏遠地區之投入、減少都會或一般地區之支付，讓健保在資源分配方面又增加許多複雜變數與壓力。」如果真的是這樣的話，過去這麼多年醫療院所收取指定醫師費，健保資源分配應該增加對偏遠地區的投入。不過就我所知，這麼多年在總額分配協商時，從未將此因素納入。經濟能力相對較弱的東區(花蓮與台東)，被分配到的總額一直是相對偏低的。

另外，衛生署指出：「若醫界持續收取指定醫師費，除將增加民眾就醫負擔，亦會影響多數民眾公平就醫權益，使該項額外收入，反而增添日後全民健保年度總額協商的複雜性，及付費者代表的質疑；又，未來健保費調整，更難獲得民眾的認同與支持。」在這點上，不知道衛生署是否有做過實際的調查或證實研究？衛生署認為收取指定醫師費將增加民眾就醫負擔以及會影響多數民眾公平就醫權益的根據是甚麼？如果指定醫師費是因為就醫民眾的要求所產生的，民眾怎會覺得是負擔？又怎會難獲得民眾的認同與支持？這些方面，衛生署實有必要做進一步的研究與說明，否則很難讓人信服。

這篇文章還提到醫療院所可以選擇不參加健保，只收自費病人。這話是沒錯，可是我不知道這和收取指定醫師費有甚麼關係。從這段描述看起來，衛生署似乎是認為醫師指定費既是屬於自費，收取醫師指定費便牴觸健保，醫療院所必須在兩者之間擇其一，不能通吃。難道衛生署忘了，指定醫師費其實是健保給付以外的費用，和健保完全沒有互相排斥的關係。醫療院所收取指定醫師費一點都不觸犯健保，更與參加或不參加健保無關。

最後一點，衛生署更進一步拿國民教育來做引喻，強調國中、小學不可讓學生家長指定名師，而藉此收取額外指定教師費，也不可以在校內收取額外個別教學費。同理，在全民健保之下，醫療院所也不可向就醫民眾收取指定醫師費。我覺得這有點引喻失當，國中、小學都是公立的學校，靠政府編列的經費運作，然而國內大部分的醫療院所都是民營的機構，沒有政府的經費補助，健保收入是醫療服務應得的報酬，並非政府的補助。只要衛生署認為恰當的話，便可以限制所屬公立醫院收取任何費用，因為公立醫院除了健保給付之外，還有公家的經費補助。可是衛生署不能據此延伸去限制民營院所合理收取健保給付以外的費用，除非收取的方式違反醫療法規或對社會造成明顯的負面影響。這裡似乎也反應出衛生署心態上已經將我國的醫療體制視為如同英國的國營醫療制度，即由政府課徵的一般稅收來支應醫療照護的費用，並由國家所設立的公立醫療院所來提供醫療服務。即使是這樣的體制，英國近年來也逐步開放，在國營醫療制度中容許更多的自費以及私人保險的運作程度。

從以上這些理由，暴露出衛生署在禁收指定醫師費的決策品質相當粗糙，很多理由可以說是牽強附會，無法讓人折服。如果這項決策不是立足於理性、事實與科學的證據上，更讓人憂心的是它所帶來的後遺症，長遠來看恐非民眾與社會之福。

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【署長心靈饗宴】為何不同意收取指定醫師費

衛生署99.11.4

近日，台灣醫院協會建議本署不應將「指定醫師費」列為不得另收費用之項目乙節，本署說明如下：

一、醫療院所收取指定醫師費，對院所而言，雖其為全民健保給付費用以外的收入，但對民眾而言，接受全民健保醫療服務，除掛號費及部分負擔外，還需額外付指定醫師費等，易影響醫病間的信任，且不利於未來全民健保財務調整與年度總額預算之協商。

二、若同意院所收取指定醫師費，對於經濟相對弱勢民眾之就醫可近性，將造成影響，並可能擴大醫療服務之城鄉差異，使部分醫療院所因病患多數經濟能力有限，無法收取指定醫師費，而造成院所間的收入差距更加擴大。一旦這種現象普遍化，為確保醫療服務之公平性，未來總額勢必須重新考量資源配置，增加對於偏遠地區之投入、減少都會或一般地區之支付，讓健保在資源分配方面又增加許多複雜變數與壓力。

三、全民健保之費用占整體醫療保健支出達六成以上，健保費率的調整與年度總額的協商，影響醫療院所收入甚多。過去，即使在健保財務危機下，本署為顧及民眾就醫需求、醫療體系的運作及醫療品質，皆在財務短絀的壓力下，擬訂年度總額範圍並考量合理之成長率，收入不足之處，則向銀行借貸支付，以維持整體醫療服務體系的正常運作，及健保財務平衡；又，在前兩年整體經濟成長大幅衰退情形下，仍盡力維持健保總額一定之成長率（如下附表），以因應在人口快速老化、醫藥科技發展下，滿足民眾的醫療需求。若醫界持續收取指定醫師費，除將增加民眾就醫負擔，亦會影響多數民眾公平就醫權益，使該項額外收入，反而增添日後全民健保年度總額協商的複雜性，及付費者代表的質疑；又，未來健保費調整，更難獲得民眾的認同與支持。這對全民健保制度及醫界皆是不利的。

四、醫師有選擇執業的自由，民眾也有選擇醫療提供者的自由。因此醫界可以選擇不參加健保，只收自費病人，民眾為指定名醫，也可選擇自費就醫。然衛生署當盡力、努力，在大家的支持下，讓大多數民眾得以接受全民健保的照護。

五、以（全民）國民教育為例，家長是否可向國中、小學指定名師，給予額外指定教師費？國中小教師是否可以在校內收取額外個別教學費？如果教師不滿意公立國中、小學待遇，可以到私校或補習班當名師，家長對公立國中小學的教學不滿意，可以將子女送到私立中、小學就學，每學期需數十萬學費，然而教育當局仍要努力維持國中、小的水準，讓多數家長子女可接受政府提供的國民教育。

文章來源：衛生署網站http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_p01.aspx?class_no=454&now_fod_list_no=10790&level_no=1&doc_no=77746

正向偏差 (Positive Deviance, PD)簡介

從越南幼童營養不良的問題談起

越戰之後至1990年代以前，越南在美國的貿易封鎖制裁下，社會貧窮，生活非常困苦，兒童普遍有營養不良的問題。有不少國際救濟組織在越南推動搶救計畫，希望能消弭越南兒童營養不良。這些計畫大多仰賴來自外國的食物援助，在計劃期間兒童營養不良的問題獲得某種程度的改善，可是當外來的援助停止，便又陷入原本的困境。1990年底，一對美國的社區發展學者Jerry Sternin夫婦受邀至越南協助此問題。他們一改以往的外援、從外部找答案的模式，轉而從這些面臨問題的社區中去找解決的線索。

他們先經由抽樣調查，發現在1991年左右，河內市南方幾個村莊中三歲以下兒童約有六、七成處於營養不良的狀態；接著他們將社區中的幾個社團組織起來，訓練社區組織志工全面去測量社區中孩童的體重與年齡。前面提到，貧窮是導致越南兒童營養不良的主要原因，當大家將這兩者劃上因果關聯時(貧窮→兒童營養不良)，一般人便自然認為兒童的營養狀況應該跟他們家境密切相關，經濟狀況較好的家庭理應比較能夠取得足夠的食物和營養補充品。可是Sternin夫婦對此假設存疑，這時他們提出一個非常重要的問題：請志工從調查的資料中去找找看在這些村落中，是否有營養情況良好的孩童是來自很貧窮的家庭。答案非常出人意料之外，竟然是：有。最讓人好奇的是，他們是怎麼做到的？這些比一般窮人更窮的家庭到底如何餵養他們的幼兒，而使得這些窮小孩免於營養不良？

接著志工們必須去了解一般營養不良兒童通常吃哪些東西，以及他們的父母所採取的照顧方式；同時志工們也實地到那些在幼兒營養上面表現特別優異的貧窮家庭中，透過實際的觀察與問問題，去探索他們是否有某些餵食的”撇步”，並將這兩個族群的方法進行對比。結果他們發現有一些共同點：一般家庭採取給孩童兩足餐，食物主要是米飯，貧窮但營養良好的孩童父母則會從稻田抓小蝦與螃蟹(一般越南人認為小蝦與螃蟹不適合給幼兒食用，而窮家庭可取得的食物很少，逼不得已必須拿這些東西來吃)，並添加一些從田邊摘取的野菜，餵給小孩食用，而且少量多餐(每天3-4餐)；雖然能夠給孩童的總食物量一樣，甚至更少，可是這些窮家庭的孩童營養卻比一般家庭的來得好。這也表示，雖然整體來說，貧窮會導致兒童營養不良，可是即使在貧窮的社區中，有些正面的異常個案，卻有特殊可行的智慧與方法，幫助他們突破貧窮的魔咒，在其幼兒的營養方面脫穎而出。既然這些社區中資源最不足的家庭都可以讓幼兒保有足夠的營養，那麼其他條件較好的一般家庭也應該可以做到才對。

這時的重點在於，如何設計一套改善措施，讓一般村民能夠實際採用營養良好的孩童家長所使用的餵食與照顧方法，終極目標不僅是讓營養不良的村童在計劃期間營養獲得改善，而且之後這些改善的方法還能繼續被村民所使用。經過討論之後，這些合作的社區組織著手推展「營養教育及復健方案」，每月有兩週的時間，母親或照顧者將營養不良的孩童帶到一位鄰居家中，在志工的指導下，練習準備含有營養添加食物的餐食並給孩童餵食，同時學習照顧小孩的方法。媽媽或照顧者每天參加課程的時候，必須拿出從稻田裡採抓的小蝦/螃蟹/野菜，做為每日的貢獻和參加課程的學費。在課程的第一天與最後一天，參加孩童都接受秤重，以了解成果(這讓參加的父母具體看到努力的成果，加強其信心)。達到標準體重的孩童家長便能夠「畢業」，尚未達到的則繼續參與下一期的課程。第一階段的計畫實施完畢時，245位幼童(佔所有參加幼童的40%)的營養已經達到正常的標準，另20%的幼童從極度營養不良好轉到中度營養不良。計畫實施一年後，有八成的參與幼童正式從計畫畢業。在1992年與1994年之間，該計畫又推展到其他十個村落。更難能可貴的一點是，在1994年哈佛公共衛生學院的一位顧問在評估此計畫的成效時發現，曾經參與該計畫的家庭，即使是計劃結束後才出生的小孩，也與他們的兄姐一樣受惠於此計畫，擁有正常的營養狀態。這表示該項計畫的成果已經在社區中生根，廣為居民所採用且持續發揮作用，為長期困擾越南社區、原因錯綜複雜的幼童營養不良的問題，帶來一次巨大的正面變革。

正向偏差的重要內涵

以上的故事是運用正向偏差(Positive Deviance, PD) 的實例。正向偏差(PD)是甚麼？根據PD應用之父—Jerry Sternin所下的定義，正向偏差是「讓社區得以發掘他們原已具有的智慧，並據此採取實際行動，來推動社會變革的一種方法。」(PD is an approach to social change that enables communities to discover the wisdom they already have and then to act on it.)

用我自己的話來說，我認為PD是「向處於同一個環境中擁有相同資源條件的特別優異者(positive deviant)學習，並採用它們所使用的方法，來解決或改善社群中所普遍存在的問題。 」Sternin說，PD特別適用於改善很棘手的社會與行為問題。

PD的基本假設與信念是在一個存在某種問題的社群中，總是有某些偏異個體(存在於常態分布之異端)，具有特別的方法可以讓他們免於陷入該問題，甚至提供問題解決之道的來源。因此，問題的解決方案不在社群之外，而在社群裡面。這是PD與以往的從外部尋找解答的策略最大的不同。

在PD中，正向偏異者(positive deviant)居於一個核心的位置。當我們運用PD去解決一個社區所面臨的某個社會或行為問題時，必須從該社區中找出具有能夠解決此個問題的智慧與具體作法的少數特優人士。這些人的條件是：

• 社群中的某個人或某些人

• 所能使用到的資源與群體中其他人的一樣，甚至更少

• 但是它們有某些特殊(與眾不同)的行為或做法

• 這些做法/行為使得他們比社群中的大部分其他人更能有效解決所遇到的共同問題

• 假如這些人做得到，其他人也可以做到；因此，共同的問題便有機會獲得解決或改善


Jerry Sternin將PD的進行流程歸納出4Ds 的步驟，這四個D分別是：

• Define：界定問題以及期待的結果

• Determine：判斷社群中是否有些人已經具備所期望的結果

• Discover：發掘造成這些人成功的與眾不同的做法與行為

• Design：設計一套實施方案，讓群體中的其他人能夠實際練習這些有效改善問題的作法或行為


在4Ds的進行中必須把握以下幾個的重要原則：

• Define
– 社區自主，讓社區居民參與及主導努力的過程，專家可以在旁協助，但不能取代其責任與主導權
– 團隊導向/組織行動，不可單打獨鬥
– 進行現況調查，以掌握問題的範圍與程度

• Determine
– 由群體成員自我發掘，而不是由專家去發掘

• Discover
– 找到外顯的成功行為與具體作法(demonstrably successful PD behaviors)
– 與一般成員的做法進行對比，發現其特殊性
– 透過問問題與觀察正向偏異分子是如何做到的

• Design
– 方案內容必須是可以實際操作與練習

PD非常重視正向優異行為的落實與推廣，這是另一個PD與其他改變理論相當不一樣的地方。大多數的改變理論認為人的行為改變來自於對某件事的態度或感受的改變，而對某件事的態度之所以改變又是來自於對該件事的認知的改變。因此，要改變人的行為，必須先從改變人的認知開始。可是，PD卻比較反其道而行。Sternin一再強調一個觀念，他說：「從做出新想法要比想出新做法來得容易。」(It’s easier to ACT your way into a new way of THINKING, than to THINK your way into a new way of ACTING.)我覺得這句話與中文的「坐而想不如起而行」意思相近。PD主張光是知道還不夠，重要的是練習與實做，透過實際PD行為的練習，讓PD行為能夠內化，進而建立持續的認知與習慣。PD也認為要讓人們在從事行為改變的嘗試(練習)時，可以看到具體的改善(回饋)，藉此行為的改變能夠持續下去，將製造問題的舊有行為常規轉變成解決問題的新行為常規。

PD在醫院感染控制的運用實例

PD除了在社區公共衛生與營養的運用之外，也被應用到其他的領域，比如教育、醫療等等。以下介紹一個實例，來說明醫院如何運用PD來改善非常棘手的院內感染問題。

美國Billings Clinic(272床的綜合醫院)運用PD來降低院內超級金黃色葡萄球菌(MRSA)感染率。在2年半中，該院的MRSA感染率從0.85%降低至0.13%(下降84%)。他們認為要臨床人員遵守洗手的程序不是技術問題，而是行為問題。在美國，臨床人員在接觸病人前有確實洗手的比例不到一半(約29-48%)。該院的主管在參加PD研習會之後，認為與其用獎懲或監督的方式來改善這個問題，不如設法從員工中尋找簡單但不尋常的避免感染傳遞的做法，並設法讓這些做法在員工中擴散。他們的確也發現有些臨床人員果然有一些不錯的做法，比如：

• 有位醫師總是刻意將有MRSA感染的病人排在查房名單的最後一個，以免將這些病人的病菌帶到下一個病人身上；

• 有位ICU護理人員在其上班時段中用消毒水擦拭病人床桿數次，以避免病人觸碰到可能帶有病菌的床桿而感染；

• 有位醫師決定不穿醫師袍和長袖，也不打領帶，以降低MRSA的傳播(長袖子、衣角與領帶容易碰到病人，又不容易隨時消毒，成為傳播感染的媒介)。

該院舉辦一連串的「即興劇場」(Improvisational Theater)，藉由即興劇場的活動，他們營造了一個可以讓員工互相學習、發現解決方案和安心執行的園地與經驗。他們在2007年舉辦了50場即興劇場，邀請所有員工到此自由表演個人的預防感染「撇步」及討論與感控有關的問題，例如：

• 熱烈討論如何將MRSA病人使用的餐具帶出隔離病房而可以避免MRSA的擴散？

• 有位醫師用巧克力醬塗在病人演員的傷口上，處理傷口之後繼續與別人握手，再碰觸各種器械，結果到處都是黑黑的巧克力醬痕跡，藉此讓感染視覺化，加深同仁們的印象。

「即興劇場」成為員工透過實際的練習形成MRSA感控的新想法，在自由奔放、鼓勵創意、有趣的氣氛中，使得沉默的同仁表達自己的做法與想法，讓隱藏的好方案能顯現出來。因為「即興劇院」的互動，增加同仁之間關於MRSA的溝通與討論，無意間也改善了院內同仁的人際關係與連結，以及強化跨單位之間在MRSA大作戰中的合作。漸漸的，有一些非檯面上的意見領袖浮現，他們成為大家關於MRSA感控的學習與徵詢對象，醫院則給予更多的支持，使其影響力能夠擴大。該院並定期呈現最新的MRSA感染率資料給員工，讓他們看見努力所造成的改變。經由這些操作與互動，該院員工最終對MRSA感染保持高度的注意並且轉變採用有效的感控新常規行為。

PD帶來解決行為與社會問題的新途徑

PD的學者指出，PD不能解決所有的問題，更沒有要以PD取代其它所有改善問題的方法與途徑，而是希望提出一種新的可能性，特別是面對很棘手的社會與行為問題時，我們可以考慮使用PD去處理。PD強調不是由專家從外部替社區找答案，而是由面臨問題的人一起在其社群中尋找有效解決問題的優異行為，透過練習所找到的優異行為，改變認知，建立可持續的新常規，根本性地改善問題。從本文所提到的兩個PD實例中，我們也可以看到PD的進行方式不是一成不變的，可以視問題與對象而定，找到最有效的方式。這當中需要大家集思廣益和創意，只要方向正確，相信可以獲得相當不錯的成果。


參考資料

Arvind Singhal, Positive Deviance and Social Change. In Advances in the Study of the Diffusion of Innovations: Theory, Methods, and Application, by Arun Vishwanath and George Barnett. Available at http://www.communicationforsocialchange.org/pdfs/singhal_arvind_positive%20deviance%20and%20social%20change_mazi%20june%202010.pdf

Dorsey, D. 2000. Positive deviant. Available at http://www.fastcompany.com/magazine/41/sternin.html

Sternin, J. 2003.“Chapter 3-Practice positive deviance for extraordinary social and organizational change.” The Change Champion's Field Guide. Ed. Carter, L.; Ulrich, D.; Goldsmith, M. Best Practice Publications, p.20-37. Available at http://www.positivedeviance.org/pdf/books/change_champions.pdf

The Viet Nam story: Narrated by Jerry Sternin. Available at http://www.positivedeviance.org/about_pd/Monique%20VIET%20NAM%20CHAPTER%20Oct%2017.pdf

Singhai, A., Buscell, P., & McCandless, K. 2009. Saving lives by changing relationships: Positive deviance for MRSA control and prevention in a U.S. hospital. Available at http://socialinvention.net/Documents/Singhal%20Buscell%20McCandless%20Saving%20Lives%20By%20Changing%20Relationships%2009.pdf


PD相關的網站

Positive Deviance Initiative: http://www.positivedeviance.org/

Plexus Institute: http://www.plexusinstitute.org/

Social Invention Group http://socialinvention.net/articles.aspx