建構病人安全體系的原則

這幾天注意台大醫院將愛滋病患者的器官移植到其他病人身上的事件後續處理與報導，越看越難過。根據報導，台大醫院似乎有意將責任歸咎給個人--也就是該院器官捐贈小組的協調師將檢驗報告聽錯而導致此起事件。此外，這一兩天媒體也似乎愈來愈將報導焦點放在討論責任上，衛生署則是表示要處罰主刀的醫師，而不是去關心背後的根本原因。我可以理解在目前民眾為發生此事不可諒解的情緒與社會氣氛之下，媒體想要代民意發聲，衛生署必須有些回應與動作，才能稍撫民怨。只是我認為這對問題的幫助不大，萬一這樣的討伐聲浪造成以後少有醫療人員願意投入器官移植的工作，受害的是更多的病人。

我覺得即使真的是該位協調師將口頭報告聽錯，我們也不應該完全歸咎於個人。個人聽錯只是問題的表象，真正的原因在於檢驗報告訊息傳遞制度設計有漏洞，這是系統的問題，不只是個人的問題。規劃臺大醫院器官捐贈移植標準作業程序的柯文哲醫師也坦承，目前的流程確實是漏掉誰要去check這個步驟，因為他還沒想到由誰來check最恰當。如果連由誰去check都不明確，那就更不用說要如何去check，是口頭就好，還是也要看到書面的檢驗報告；還有是只要根據一次的檢驗報告就決定，還是也要輔助現有的疾管局特殊疾病的通報檔案系統。我們怎麼能夠將一件決定生命安危如此重要的任務完全只靠一兩個人來把關？我們應該是去建立一個系統，有多重的把關，而且每次的查核正確性都很高，因此個人的錯誤可以被阻擋下來，才不會對結果造成意想不到的影響。

昨天林口長庚器官移植中心副主任江仰仁醫師在聯合報發表「官方護隱私 醫師只能私傳病歷」，指出在現行的法律規範下，在進行跨院的器官捐贈/移植時，病歷資料的傳遞可能會觸法，導致執行人員的做法遊走於法律邊緣。這樣事實上會增加相關作業的複雜度與不明確。若再加上器官捐贈移植的進行必須跟時間賽跑，爭取最快時效，那麼會發生這樣的事件便不叫人意外。

多麼希望各界能夠在關心病人安全事件時，能夠將焦點放在系統的完整與安全與否，而不是一味地歸責個人的疏失。如果能夠藉此建構出一個更安全的器官捐贈與移植的流程或系統，那麼這次事件的所有受害者的犧牲與受苦才有真正的價值。

多年前讀到一篇討論院內如何預防醫療錯誤的文章(Donaldson, 2003, 註)。這位作者就是IOM著名的報告”To Err is Human”的作者之一，他提到意外事故分析專家指出，錯誤的發生像是刀子的兩邊，一邊是利的，一邊是鈍的。通常我們只看到利的那一邊所導致的傷害，卻比較少注意到錯誤真正的原因是方法、工具或系統鈍掉了。由於體認到人免不了會犯錯、疏忽的事實，目前絕大部分與安全相關的努力，都在強調建立一個安全的系統、流程、方法與環境，讓人無從犯錯。我認為醫療可能是所有行業中，人與人的互動、人與儀器的互動關係最深入、頻繁與複雜的一個領域，不可否認的是臨床人員在這當中扮演非常重要的角色，而且許多由人操作的醫療措施本身就有潛在危險性，我們是否真能建構出一個能夠完全避免人犯錯及不會產生傷害的系統，挑戰性實在很大。可是正因為醫療具有這樣的特性，我們更需要有安全的系統輔助臨床人員，使他們避免或減少犯錯。

在工作環境方面，這篇文章提出幾點建議

1.      醫療團隊成員之間清楚的溝通

2.      口頭的醫囑及交待務必有回饋與確認

3.      對於等著要發生的事故(accidents waiting to happen)要特別警覺

4.      簡化流程以減少很多人不必要的經手

5.      舉辦及參加跨科/跨部門/跨專業的訓練

6.      讓病人參與照護

7.      要能接納共同討論錯誤及輕微的誤差(near miss)

8.      要尊敬並重視院內任何同工提出與醫療措施安全的關切與質疑

至於要如何減少錯誤，作者也提出幾點參考原則：

1.      瞭解錯誤：深入瞭解人犯錯的因素與可能發生的錯誤及其源頭

2.      從使用者的角度去設計儀器與流程(容易操作、可以看得很清楚…)

3.      避免靠記憶從事工作

a.       將流程與儀器標準化、一致化(讓人不必去記不同廠牌儀器的操作方式有什麼不同)

b.      簡化流程

4.      在設計工作時要符合自然習慣、提供明確的指示、加進約束(必須要怎麼做，如要求確實執行三讀五對)或強制(不符合所設定的情況就無法進行，如不同電壓的插座使用不同的插頭)的功能

5.      注意工作狀況：如超時、工作負荷、是否容易造成分心、輪班方式會不會影響工作精神等

6.      不要依賴人的警覺度，如自動化並加入警示裝置

7.      團隊成員要一起訓練

8.      讓病人參與照護，鼓勵病人回饋；在病人出院時完整的注意清單，若有異樣，請病人馬上回報。

9.      預測非預期的情況/未雨籌謀(anticipate the unexpected)

10.  回復作業的規劃與演練：若萬一有錯誤發生，可以立即進行補救與回復(比如萬一輸錯血要如何在第一時間進行補救行動)

11.  使臨床人員在需要時可以獲得正確、及時的資訊(三班都有藥師提供藥物諮詢、重要的異常檢驗/檢查結果能透過電腦立即提醒相關臨床人員、將臨床治療準則放在病歷…)

在用藥安全方面，這篇文章也有幾點具體建議：

1.      下(口頭)藥囑務必要求接受的一方覆述並確認

2.      將特定病人照護單位的用藥項目、劑量、時間予以標準化，並將確認與交叉確認的作業標準化

3.      將處方書寫方式與開藥規則標準化(不要用簡寫)

4.      將點滴注射儀器一致化

5.      使用電腦醫囑

6.      使用電腦藥物決策支持軟體(避免重覆用藥、交互作用等)

7.      高危險性針劑由中央藥局提供

8.      訂定與遵行高危險藥物的書面使用準則與程序

9.      不要置放高濃度的毒性藥物在護理站

10.  在給病人藥物時告知病人需要知道的相關的內容

11.  增進病人對於他們所接受的處置的相關知識

[註]Donaldson, M.S. 2003. Preventing Errors. In An introduction to hospitals and inpatient care. Eugenia L. Siegler,Saeid Mirafzali,Janice B. Foust (Ed). Pp. 295-306.

醫院危機處理

昨天(8/27)台大醫院對外公布該院器官移植團隊於8/24將一位AIDS病患的器官分別移植到五位病人身上(其中心臟移植的部分是由成大醫院進行的)，此件震驚全國的醫療疏失可能是因為檢驗單位與器官移植小組成員之間在口頭溝通檢驗結果時出現誤差，再加上器官移植小組成員沒有進一步從AIDS管制通報資料去做查核與確認所導致。雖然這次的事件在國內是首例，但是國外類似的案例已經存在，未來隨著國內AIDS的個案增多，再次發生的可能性不能說完全沒有。醫界與國內每一家醫院都應該在醫療作業上更加注意，加強病人的辨識(身分、罹患的疾病、感染的風險等等)，並從中深刻反省。

儘管發生如此不幸的事件，我覺得台大醫院的危機處理還是做得不錯。首先，他們誠實地將此疏失告知病人家屬，並坦承醫療作業上的錯誤；而且立即對接受器官移植的病人投以AIDS的預防性藥物，也告知家屬將負責後續的必要的治療；最後，台大醫院也很快透過媒體正式對外發布此一事件的訊息，告知社會大眾他們所犯的錯誤、已經做的以及繼續會做的努力。我相信在對外發布之前，台大醫院應該也已經向衛生主管機關報告。這些都是醫療危機事件發生後，醫院必須迅速進行的危機處理程序。不過從報導上比較看不出來台大醫院對內部作業的檢討與團隊成員的安撫有做怎樣的具體努力。

有時候醫院在處理這種很明顯、震撼性的危機事件做得比較直接、果斷，而對於慢慢累積出現的危機事件的處理反而比較拖泥帶水，甚至荒腔走板。在這邊舉一個多年前發生在美國加州，也是與器官捐贈有關的醫療危機事件來做比較，希望可以從中學習到危機處理的功課。

2005年11月10日，洛杉磯時報(LA Times)一篇有關於加州大學Irvine分校醫學中心(UCIMC)肝臟移植計畫的報導，該報導的標題是” Organs Refused While Patients Die”，主要內容是指根據一份不久前CMS(主辦Medicare與Medicaid的健保局)所完成的調查報告，UCIMC從2004年七月起就沒有專任的肝臟移植外科醫師，且從2002年開始每年只完成八例的肝臟移植，低於聯邦政府所規定12例的最低要求；但是該計畫之所以只進行這麼少例的肝臟移植的原因並不是肝臟捐贈的數量太少，事實上每年都有上百個肝臟要提供給該計畫等待肝臟移植的病人，該計畫卻多以肝臟品質不適合病人為由拒絕，每年只接受6-8例，但真正的原因是該計畫目前兩位兼任的肝臟移植醫師是加州大學聖地牙哥分校醫院的專任醫師，兩地相處約150公里，因此絕大部分的情況他們並無法馬上趕到Irvine為病人進行肝臟移植手術。此外，該計畫這三年的肝臟移植病人一年的存活率是68.6%，低於聯邦認證所要求的 77%，更低於全國平均值86.4%。然而該報導最大的殺傷力在於指出儘管如此，該計畫還是不斷增加肝臟移植的等待名單，而且沒有告訴病人目前該計畫沒有專任醫師，讓病人苦苦等候，而且從2001年來已經有82位等候病人死亡。

該則新聞還報導在2003年，有一位原來是該計畫的病人告該醫院，這位病人是一位單親媽媽，因為C型肝炎引起的肝臟硬化而在該計畫中等待換肝。在她等候換肝的四年之中，一直告訴她沒有肝臟，請她繼續等。她的家庭醫師覺得情況不對，因此建議她轉到芝加哥的Rush大學醫院申請換肝，結果在三個月內便接受肝臟移植手術。她返回洛杉磯之後向UCIMC提出告訴，在訴訟中，她才知道原來UCIMC該計畫把將近40個要提供給她的肝臟的機會都以肝臟品質不佳，不適合病人為由回絕。

這篇報導引發幾個連鎖效應，首先，CMS立即寄出一封正式文件告知UCIMC即日起停止對該計畫當中Medicare病人的給付；再來，該醫院也在當天晚上宣布關閉該計畫；同時，該報導引起各媒體許多後續的報導，每天都有好幾則，我在禮拜六(11/12)下午從Google搜尋到149篇相關新聞，不過當中有不少是不同新聞網站引用其他媒體的報導。更糟的是，在禮拜一已經有三位病人/家屬委託律師向UCIMC提出告訴，理由是醫療疏失及詐欺，而且可能還會有更多病人/家屬跟進。很顯然這篇報導已經為該醫院帶來嚴重的危機。

有一點讓我感到意外的是，此事件發生後的第三天(即週六)，該院都沒有正式對外說明，網站上也看不到任何相關的回應，甚至該肝臟移植計畫的網頁還是掛在那裡。一直到第四天(禮拜日)，網站首頁才有一篇醫院執行長簡短的「致社區訊息」，該計畫的網頁資料也在這一天才被移除。

不過相較於該醫院的慢半拍反應，倒是該院的上屬、加州大學Irvine分校的校長反應必較迅速，該校網站首頁在當天晚上便刊登校長的啟事，強調雖然還不清楚該事件的細節，但會與醫院執行長首要將病人照顧好，將他們順利轉到附近可以提供後續妥善照顧及治療的醫院；同時他表示會立刻邀請別州的專家，成立一個獨立專責調查小組，深入且公正地瞭解該事件的來龍去脈，再向外界說明。該校校長也在週一到UCIMC與超過兩百位的醫院主管及任職的醫師開會，一方面表達對此事件嚴正的關切，另一方面則安撫重要幹部的情緒，維持士氣。

根據LA Times在週六的另一篇追蹤報導，其實該肝臟移植計畫的問題不是最近才發生的，早從2001年就出現一些危機的徵兆，但是該院的管理階層都沒有做出有效的處理。這些跡象包括等候病人死亡數的驟增，讓一位一般肝臟手術的醫師擔任肝臟移植計畫的主任，該醫師個性獨斷，與其他醫師不合，衝突不斷，也得不到其他計畫內同仁的支持，致使科內士氣低落，專任醫師相繼離去，新進醫師也留不住；拒收的肝臟數量與年俱增，移植案例持續低迷，最後該主任也拂袖而去。院方不願就此暫停該計畫，而是請來支援醫師做為緩衝之計，另一方面繼續招募醫師，並持續行銷該項服務，增加病人量。即使發生前肝臟移植等候病人告醫院的事件，以及加州州政府健康部在2004年5月終止對該計畫當中Medicaid (加州稱Medi-Cal)病人的給付之後，仍然未對該計畫進行經營管理上的調整。醫院主管的出發點是希望盡可能維持此計畫，因為在該醫院所在的地區(Orange County)，只有這麼一個肝臟移植計畫，而且該地區許多移民都有C型肝炎及肝硬化的疾病。

我覺得這個實例提供幾點寶貴的學習點(learning points)：

一、危機發生前：危機預防的日常管理

1.      病人的權益(包括知的權利)要擺在第一位，服務方案的存在是為了要增加病人的福祉，我們不能因為要延續方案而忽略病人的權益

2.      選擇主管必須兼顧個性與專業能力(個性也許比專業能力還更重要)，將適當的人擺在對的地方

3.      人事問題要迅速、妥善及徹底地處理並追蹤其結果，否則問題會擴大

4.      千萬不要去行銷有問題的服務，否則問題可能因此演變成危機

5.      注意、正視、檢討、改善任何一個小危機，否則可能會導致大危機。平時的品質經營指標監測結果必須要定期探討及改善。

6.      許多基層員工都相當瞭解問題的所在，醫院應該有暢通的管道讓他們表達憂心及疑慮，主管必須正視及回應這些潛在的問題，藉此主管可以與基層同工一起思考改善之道，同心解決問題，化危機為轉機

二、危機發生後：危機處理及公共關係--危機處理及反應必須：

1.      迅速：24小時是處理的黃金期

2.      正式、公開、一致的關鍵訊息：機構的首長或授權適當的發言人代表機構藉由網站及媒體做出正式的說明，或讓外界知道機構目前的狀況、將採取怎樣的處理方式，有時候不一定須要在當時多做辯駁。多管道傳遞相同的重點訊息，像加大Irvine分校校長在網站首頁聲明當中的幾點重要訊息就相當妥當。

3.      誠實：就知道的做說明，不知道的部分就說不知道，表示會再進行瞭解，千萬不要編造謊言，否則會衍生更大的風波，失去誠信是最大、長期的損失。

4.      表現人性、關懷、溫暖的態度：像加大Irvine分校校長所強調的以照顧病人為處理首要之務，但更重要的是一定要確實去關懷及照顧病人，否則只是說一套，做一套而已，這會遭致更大的批評。真心關懷的行動還有一個更大的效用，它可以建立與病人的正向關係，因此可能消除未來更多的攻擊，比如病人可能因此打消提出告訴的念頭。

5.      客觀：在危機的當時，強調由公正、客觀的第三者來瞭解真相要比由自己所提出的主觀澄清來得有效，像這位校長指出將邀請別州專家獨立調查事件的講法是可以被普遍認同的。

6.      以不要再引發後續報導為處理原則，盡可能讓壞消息只出現一次

7.      建立及維持長期、良好的媒體互動關係，機構與主要媒體之間要有暢通的訊息溝通管道，讓記者知道有問題要問誰？機構內誰是可以信任的？如果機構內與媒體的溝通者可以做到讓記者所敬佩，則是公共關係更高的境界與成就。

8.      內部溝通：危機處理除了對外界的溝通之外，也要做好對內的溝通，讓董事會成員、內部主管、員工、義工、捐款者瞭解到機構的態度與處理原則等關鍵訊息，才能同心一致做好全方位的危機處理。

正視弱點與危機，轉化為優勢

今年七月《今周刊》760期有一篇關於以色列如何運用其水資源的報導[註]。以色列年降雨量不到200 mm，卻把每一滴水的效率發揮到極致—漏水率僅5%，汙水回收率高達75%。反觀台灣，年降雨量是以色列降雨量的70倍，卻仍然每年都有缺水危機，被聯合國列為第18名缺水地區。我們有全球數一數二便宜的水價，每人用水量更遠遠超過國際平均值，但是漏水率高達22%，汙水回收率僅8%。

以色列人因為認知到水源非常缺乏，特別珍惜得來不易的水資源。他們藉由分段式水費，廢水回收、海水淡化、高科技管線漏水監測、滴水式灌溉技術、使得生活於半沙漠地區的以色列人仍然享有相當便利的飲用水與蓬勃的農業生產。更讓人驚訝的是，以色列因此發展出全球頂尖的水資源技術，全國有超過250家水科技公司，並且輸出先進水資源科技到其他國家，每年賺進10億美元的產值。以色列真的讓我們看到將自己的弱點徹底轉化成優勢的實例。

回過頭來看目前台灣醫療的經營困境，這篇報導讓我想起多年前在密西根大學進修時，聽到一位資深學者Robert Sigmond受邀到系上所做的演講，題目是「為健康照護體系即將發生的危機預做準備—經濟、法令與觀念的力量」。這位學者有豐富的健保與醫院經營的實務資歷，並且一直在大學任教、經常發表論文，與學界的淵源很深，也很受到敬重。他提到，美國的健康照護體系過去60年都未發生明顯的危機，但他預測可能在8到10年內，美國的健康照護體系會遇到嚴重的危機，主要的理由是合理地預測未來10年美國的照護支出與國民所得的趨勢，醫療支出與國民所得所能負擔的醫療費用之間的差距會繼續擴大，這個龐大的差距已經不是現有的健康財務機制所能填補的，屆時健康照護體系勢必產生根本性的變革，否則無以為繼。他特別警告現在的研究生說：「在你們的服務生涯中一定會遇上這個危機。」話中也期許年輕一代用新的觀念與行動，轉化這個危機。

他說化危機為轉機的最主要力量，是新的異象與行動觀念，以及社區的互助與支持。他舉美國在1930年代所經歷的經濟大蕭條與1940年代的第二次世界大戰期間，美國健康照護體系面臨兩次巨大的危機，前一次是經濟的匱乏，第二次是戰時政府將一半的醫療人員調往前線，使得健康照護體系嚴重缺乏資源。結果這兩次危機都是靠絕佳的行動觀念與社區的結合而渡過。以前者為例，由於一個醫院率先向社區按月籌募經費(住院保險)，形成Blue Cross並擴大到全國，使得大部分的醫院安渡危機；在那個時期也有新的觀念與做法被提倡出來，如群體執業、建立聯合醫院系統及團體給付(如prepaid groups)，透過團結合作彼此穩固，使得整個體系更加強化。

他另外舉一個例子去論述他的觀點。現在有美國有不少醫院因為中低收入的未納保病人繳不起醫藥費，背負沉重的呆帳(bad debt)，有一些醫院因此經營不下去。一般在此情況下，醫院只是將這些呆帳當成無報酬服務(uncompensated services)或從事慈善照護(charity care)處理，並沒有真正去處理這個潛在的危機。他認為其實醫院仍需要提出好的觀念及有效的行動措施去改善這個危機，他的看法是醫院要去正視這個問題，主動去接觸與瞭解社區裡這些未納保的病人的收入、健康情形及他們需要，設計他們可以負擔的方案，讓他們加入，透過健康促進與管理維護他們的健康，藉此使他們更健康、醫院也可以減輕成本，並可以獲得原本沒有的收入。此外，醫院可以成為這一群人的代言人，將他們的需要傳達給外界，並可規劃及透過募款行動使醫院有足夠的資源幫助他們。

我覺得這些觀點與建議很有啟發性，告訴我們解決危機最好的方式就是去正視問題的根源，不要逃避它，尋找問題的答案必須從問題上面著手，然後用新的觀念與行動去化解危機，在這個過程中醫院也會更加茁壯。我覺得這是一種逆向思考的概念，通常我們在碰到危機時，我們的直覺會傾向認定它是一種「危險」，然後就本能地要去避開它；這使我們經常忽略掉它其實也是「機會」的所在。在目前台灣健保的財務問題已經直接形成醫院經營的危機，這些想法實在有很好的參考價值與鼓勵作用。

[註]您如果對這篇報導有興趣，可以參考以下的連結：
http://fund.pchome.com.tw/magazine/report/po/businesstoday/5110/131048640082622004001.htm

高齡者住宅與連續式照顧退休社區(CCRCs)

昨天財團法人國家政策研究基金會舉辦「美、日經驗對我國銀髮住宅政策之啟發」，其中特別針對「連續式照顧退休社區」(Continuing Care Retirement Community, CCRC)的內涵，國外的案例，以及在台灣的應用進行介紹與討論。由於門諾醫院在建置的壽豐老人照顧社區就是朝CCRC的理念規劃與發展，主辦單位邀請我前往分享門諾在這個計畫上面的經驗與願景。

很高興此一議題開始在國內受到注意，台北市目前有一個BOT案--廣慈博愛院也是要發展一個CCRC。這次研討會聚集產、官、學分別從建築、經營、社工與護理的角度一起討論，激盪出不少火花，很有意義。

正如我所預料的，談到老人居住或照顧的議題，通常有兩種相當不同的見解與取向，一種是集中式/機構型的，另一種是分散式/居家與社區型的。日本的專家所報告的模式是屬於前者。這家老人住宅公司與都市附近的地主合作，採取小型化、分散式的老人住宅開發，希望這些住宅可以讓高齡者居住到臨終。來自美國的這位建築師則介紹美國從1990年代起蓬勃發展的中大型CCRCs的概念與案例。會中與會者也討論到哪一種模式比較合適臺灣。暨南大學社工所黃源協教授認為，如果從尊重使用者選擇的大原則來看，此問題的答案應該不是單選題，政策上應該鼓勵多元化，住宅或照護提供者則可以各自努力，讓高齡者隨自己的需要與理念去選擇。

有關CCRC，我想再利用這個機會介紹一個2009年在Richmond參觀過的Westminster Canterbury Richmond(WCR)[1]退休社區的情形。WCR是一個大型的連續照護退休社區，在Richmond相當有名。這個社區是1975年由聖公會維吉尼亞教區以及長老教會Mid-Atlantic大會所共同設立的，今年7月28日才剛舉行過成立34周年慶祝。我一直很想去參觀這個CCRC，瞭解其經營特色與成功之處，剛好我所參加的Ginter Park Presbyterian Church有多位年長會友住在這個社區裡，其中一位Betsy很熱誠地接待並深入地為我們進行這個社區的實地導覽。

美國典型的CCRC大致有三種主要的服務設施組合：護理之家、輔助式生活(Assisted Living)及獨立生活住宅(Independent Living)。在美國，護理之家是為依賴程度最高並需要醫療/護理照護的個案提供全天候的照護；輔助式生活住宅是為尚能獨立生活，不太需要醫療/護理照護，但需要生活協助的個案提供的居住與生活協助服務；獨立生活住宅則是給生活完全能夠自理的長者獨立居住的空間，但又提供一些保健、三餐、休閒、社會活動或交通服務供長者依照其需求選擇使用。

一般來說，在CCRC裡這三類設施服務是由多元化的硬體與軟體服務所搭配起來的，其中各類設施中較主要的住宅型態與服務項目包括：

1.      獨立生活住宅(Independent Living)

Ø   住宅型態：獨棟房屋、多棟連建住宅、雙層/三層公寓、大樓公寓等

Ø   提供給住民的服務(由住民選擇運用)：健身、餐食、居家清潔、社交活動、娛樂休閒、手工藝/電腦等課程、交通、美容、診療、諮商等

2.      輔助生活住宅(Assisted Living)

Ø   住宅型態：大樓公寓或套房

Ø   提供給住民的服務(依住民需求安排)：保健、餐食或特別飲食、居家清潔、就醫協助、交通、個人協助(如寫信、提領款)、日常活動(ADL)的協助、社交活動、娛樂休閒、手工藝/電腦等課程、美容、諮商等

3.      護理之家(Nursing Home)

Ø   住宅型態：照護建築物內的單人房或多人房

Ø   提供給住民的服務(依住民需求安排)：醫療及護理照護、復健、三餐或特別飲食、日常活動(ADL)的協助、諮商等

這三種服務設施在Westminster Canterbury Richmond (WCR)都看得到，除此之外，WCR還有輕中度失智長者的照護中心。以下我簡單描述WCR每一種主要設施的內容。

在independent living設施方面，WCR有獨棟的住宅(Homes on the Green)、庭院公寓(Courtyard Apartments)、花園公寓(Garden Apartments)以及大樓公寓(Tower Apartments)四種。獨棟的住宅是兩層樓、有四房三衛、餐廳、兩車位車庫、以及前庭與後院的住宅建築。庭院公寓是在四層樓的建築裡面，有從單間套房到三間套房等10種格局，有陽台、客廳(休閒室)與室內停車場，並有公共的造景庭院。花園公寓是三層樓挑高的建築，有單間臥房與兩間臥房等11種格局，有陽台、客廳(休閒室)、餐廳、與廚房，但沒有公共的造景庭園與室內停車場，車輛必須停在住戶專用的戶外停車場。大樓公寓是在一棟八層樓的大樓裡，有單間套房到兩間臥房等15種格局，有小小的廚房；單間套房的格局沒有客廳，兩間臥房的格局有客廳；大樓公寓沒有陽台，也沒有自己洗衣機與烘乾機，但每一層樓有共用的洗衣機與烘乾機供住戶使用。

Betsy是住在公寓大樓中的一間套房式公寓，客廳即是臥房，開門進去會先經過一個小廚房，再到客廳/臥房，廚房中有洗碗槽、電爐、微波爐、冰箱、碗盤櫃。臥房中有一個隱藏式的衣櫃，讓住戶吊掛與收藏衣服。浴室中比較特別的是有一個小衣櫥以及藥櫃，Betsy覺得這樣的設計很方便。由於大樓公寓中每間公寓的空間有限，因此WCR特別在大樓的地下樓層規劃一個儲藏室，每間公寓住戶都有一個專屬的儲藏空間格，可以上鎖。Betsy說這樣的設置對他們來說很貼心，也很實用。

大樓公寓中每一層樓都有廢棄物投送口，但只能丟不會腐爛的東西，不可以丟食物或廚餘，因此我們在廢棄物投送口都沒有聞到異味。廚餘類的垃圾由住戶包好，有服務人員定期來收取。此外，WCR每個禮拜會安排清潔人員定時到住戶的公寓中打掃房間並更換床單一次，並提供乾淨的蓋被與枕頭套給住戶使用。

這棟大樓是採用星狀建築結構，每一個樓層都有三條走廊，每間公寓就在走廊的兩側，因此每間公寓都有自己的大面窗戶，採光與視野都很好。頂樓規劃為住戶的交誼廳與活動空間，可以打橋牌、聊天、聚會、辦派對等等；頂樓交誼廳的視野特別好，可以看到這一帶綠色的樹海，更可以遠眺Richmond的天際線。

這棟大樓在一樓有一個大型餐廳，供餐給住戶。住戶可以自行開伙，或者選擇參加由WCR所提供的餐飲方案。像Betsy就參加每天一餐的餐飲方案，有一餐在大樓餐廳用餐，另外兩餐自行準備。

在Assisted living設施方面，WCR有兩類的設施，一種稱為Pavilion，另一種是Avalon。Pavilion都是套房的格局，但有282平方呎(8坪)與564平方呎(16坪)兩種不同大小的單位，主要是針對有某種日常生活活動(ADLs)需要別人協助的年長者，提供必要的居住、醫療、生活輔助照護服務，但同時盡可能讓這些年長者維持最大程度的獨立生活。WCR除了提供餐飲、居家清潔服務與社交活動之外，並視個別住民的身體狀況與需要，請專屬的醫護與照護人員提供服藥、醫療保健、健康諮詢、穿衣、如廁、洗身等照護服務。Avalon是較新的設施，設備也比較多，有分單臥房(15坪)與雙臥房(22.5坪)兩種格局，都有面向湖景的窗戶，客廳與臥房分開，比較像一般居家環境，每樓層都有餐廳、水療室(spa)、與聚會交誼廳，讓住戶、朋友與家人活動使用。在服務內容方面則與Pavilion大致相同。

WCR有一個照顧輕中度失智長者的設施，稱為Gables，我們只走到接待區，沒有進入其內部。不過從WCR網站上的介紹，可以知道Gables採用家庭式的設計理念，共有四個家庭/區域，每個家庭有12間套房(都有陽台)，有共用的廚房、客廳、家人接待房，客廳並有書籍、棋具/紙牌、鋼琴、以及住民紀念品的布置；此外，也有獨立的花園給住戶安全的戶外活動環境。這些軟硬體的設計搭配主要是想要營造出居家的氣氛與環境。

Gables有專門的醫護與照護人員，多是經過失智照護特別訓練的人員，有24小時的護士與護佐在照顧住戶，並有社工為住戶與其家人服務。在Gables的住民要到社區中其他地方時都會有專人陪伴，Gables也提供音樂、園藝與藝術治療給住民，並舉辦多種休閒活動讓住戶參與。

WCR稱其Nursing home為Health Care Center，在一棟三層樓的建築內，不同樓層住民的照護需要有所不同。我注意到他們在區分樓層(護理站)時，並不是直接稱樓層號碼，而是給予每一個樓層一個特殊的地名，像護理之家的三樓是Shenandoah，一樓是Chesapeake[2]。Health Care Center中有專屬的護理與照護人員提供全天候的照護服務，也有醫師、復健師為住民提供診療與復健服務。Health Care Center裡的房間也都是單人套房。

WCR有很多元豐富的休閒設施給所有住戶使用，包括室內溫水泳池、按摩水池、專業戲院/表演廳(應可容納500人，經常有表演團體來演出)、教堂、家族聚會廳、健身房、菜園(由住戶登記、使用自己的菜園，種菜或種花都可以)、木工室、藝術創作室(有陶藝、繪畫、紡織、雕刻等設備)、圖書館(有藏書4000冊)、電腦室、美容院、理髮廳、視聽室(給一小群人觀看DVD或VCD)、戶外槌球場、專業撞球間(有些住民是撞球高手，時常在這裡舉辦比賽，都會吸引很多觀眾到場加油觀賽)、與展示住戶藝術作品的藝廊等。

整體上我覺得WCR的建築規劃得很理想，主要的各棟建築物都有連接，內部擺設非常溫馨，空間很寬敞且明亮(除了護理之家的用餐區我覺得比較暗之外)，走廊邊大都採用大面的窗戶，增加採光與視野景觀；走廊與角落都會擺置各種造形的沙發座椅，讓人覺得很親切。在每一棟建築物的公共區中有不少客廳，有舒服的沙發與溫馨的藝術檯燈，比一般家裡還要漂亮舒適。我看到不少住民坐在客廳中聊天，或自己專心地打著毛線。

此外，看得出來WCR在庭院環境的維護上也下很大的心力，整個社區到處都是樹木、綠地與色彩鮮豔的花圃。Betsy告訴我們WCR是委託專業的庭園造景公司維護其戶外庭院環境。

WCR是教會設立的CCRC，裡面有院牧室，並有專屬的牧師。不過住戶並不限於基督教徒，天主教徒、猶太教徒也不少，其他宗教的住戶也有，只是數量不多。社區中除了有一間教堂之外(禮拜四與禮拜天早上有禮拜)，也有一間中型多功能禮堂提供住戶舉行各種宗教活動聚會使用。

CCRC經營的核心概念是終生照護(lifecare)，其中有兩個要件，首先是入住者在入住時要簽一紙終生照護契約(Lifecare Contract)，並付一筆入住費(entrance fee)，通常是購置社區中某一個住宅的費用。另一個要件則是此社區必須能夠滿足年長者住民在不同階段中所需要的照護服務，至其過世。因此在合約中，入住個案承諾餘生將在此社區中生活及渡過，並再按時繳交月費或管理費(monthly fee)；機構則承諾將按照其實際需要，優先為住民提供適當的照護服務。CCRC的新住民通常是能夠獨立生活的退休人士，先住在獨立生活的住宅中，然後隨著身體機能的退化，自我照顧能力逐步降低時，機構再視其情況，安排住民移住輔助生活住宅或護理之家。

WCR也是秉持終生照護的理念，並向住戶收取入住費與月費，據我所知，費用並不便宜。依照其網頁上所訂出的費用表，在獨立生活住宅方面，WCR有三種入住費的計算方案，主要差別在於住民退住時，所能得到的退住費的多寡。第一種是50個月退住費遞減方案，也就是住民每住一個月，退住費就減少入住費的2%，當住民在此社區住滿或超過50個月，退住時便領不到任何退住費。第二種是50%退住費保證方案，同樣是住民每住一個月，退住費就減少入住費的2%，但是只扣到第25個月，住滿或超過25個月之後退住，仍可領回50%的入住費。第三種則是90%退住費保證方案，入住的前5個月每月扣2%，之後便不再扣，因此住民住滿或超過5個月之後，之前所繳的入住費90%還可領回。不過，這三種方案，以第三種方案的入住費最高，第一種方案最低。若以第一種方案來看，入住費用最高的是Homes on the Green，目前入住費與月費大約分別是50萬美金與5千美元。以Betsy所住的大樓單人套房來看，目前入住費與月費大約分別是11萬美金與2千美元。

Assisted living的費用會因居住的設施格局不同而不同，目前入住費大約在20萬與40萬之間，月費在4千與6千美金之間；失智照護中心目前的入住費與月費大約是22萬美金與4500美元；直接入住護理之家的住民不須繳入住費，但須依照其照護需要程度繳每天300到400美金不等的照護費用。從WCR其他設施轉入護理之家的住民若住一般房間，只須繼續繳交月費即可，不須額外負擔照護費用。

由此可知住在WCR的年長者大多有不錯的經濟基礎，不過Betsy告訴我們WCR也有經濟能力較不佳的住戶，這些住戶或個案的費用由WCR基金會的團契基金(Fellowship Fund)來支持，但是住戶之間並不知道哪些人是自費，哪些人是接受團契基金的補助。在WCR中有一個「寶藏庫」(Treasure Chest)，這是用來收集由住戶所捐贈的用品或裝飾品的房間，由志工整理擺設之後，每周一次開放給住民與外面社區居民選購，所得到的經費歸入團契基金，用來幫助經濟能力不佳的住戶。寶藏庫裡的東西看起來都很精美，也擺設得很雅緻，聽Betsy說不少外面二手店的經營者會來這裡尋寶，再放到店裡以較高的價格賣出，賺取差價。此外WCR也收到很多住戶留下來的傢俱，加以集中收集並請義工整理後賣出，所得經費也是歸入團契基金。據我所知，WCR基金會有相當大筆的資產基金，其中不少來自以前住戶的遺產捐贈。

我覺得WCR這種由住民幫助住民的理念相當好，此外，WCR也邀請住戶成為WCR的志工，像Betsy就有擔任活動志工，每個禮拜六晚上會去護理之家主持Bingo活動，帶領護理之家的住民同樂。

更特別的是，WCR有兒童成長中心(Child Development Center)，由其人力資源部經營，有將近兩百位兒童在此就讀幼稚園或安親班。這些兒童有部分是WCR員工的子女，有些是附近居民的小孩。我們有進去參觀，裡面環境非常完善與舒適，充滿小朋友的歡笑聲。老師經常會帶這裡的小朋友去與年長住戶互動，有些年長住民會來這裡講故事給小孩們聽。Betsy說這裡是住民們最喜歡來的地方之一，也是WCR的一個歡樂源頭。

此外，Betsy還帶我們去拜訪一位特別的住民，這位住民叫做Buster，住在一間專屬房間。Buster是一隻寵物兔子，有時候會有專人帶Buster去巡迴探訪住戶，有時候住民可以到Buster的房間與牠玩耍。可惜我們去的時候Buster剛好不在家，想必是找住民social去了。看來要找到Buster可不是件容易的事，可見其受歡迎的程度。

WCR成功的地方，從每位住民的微笑與員工的親切與禮貌上面可以看得到。我們遇到的住民，臉上都是充滿微笑，並會揮手或點頭跟我們打招呼；員工看到Betsy和我們，也會跟Betsy話家常。有一次一位正開著小貨車準備要卸貨的員工看到我們走在車道上，十公尺外就將車子停下來，等我們經過後才又慢慢開過去。我也看到住戶的家屬來WCR探望住戶，我們在裡面逛兩三個小時期間，Betsy就遇到並向我們介紹兩位她認識、前來探望住戶的家屬，他們顯然對WCR的設施與照護服務相當滿意，也都會跟我們稱讚WCR。

WCR每月舉行住民與社區行政主管的討論會，目前的社區執行長(administrator)是Don Lecky，因此這個會議稱為”Dialogue With Don”(與Don對話)，住民可以藉此機會了解社區最近的消息與動態，並直接向經營者反應或詢問相關的問題。

讓我最驚訝與欽佩的是，WCR雖然是一個照護年長者的社區，可是這裡面充滿活力與朝氣，一點都不會讓人覺得這是一個老人照顧機構，真的是做到讓年長者享受生活的社區。以前聽到或學到的一些關於長照的概念或理想，這次從WCR的經營中實際看到，獲益無窮。

[1] 網址是http://www.wescanric.org/index.cfm?fuseaction=home.index

[2] Shenandoah是維吉尼亞州與西維吉尼亞州交界的一個山谷；Chesapeake是維吉尼亞州東邊一個海灣的名稱。此兩個地名都是沿用當地印第安原住民原來的地名稱呼。

社會民主主義的省思

上禮拜六英國倫敦發生暴動，據雅虎新聞網轉載民視8/10的報導：「英國倫敦暴動第3天，包括利物浦、布里斯托和伯明罕等大城，都遭暴民攻陷，整起事件始於上週六，原本民眾在抗議警方執法過當，掏槍射殺一名29歲黑人男子，就在家屬舉行追悼儀式時，群眾突然情緒失控，警民衝突隨即爆發，現在暴民就像病毒般，在全國各地蔓延，四處縱火打劫。」這則新聞也指出：「有部分政客將矛頭指向政府，說集體抓狂理由，是為了抗議政府打算在2015年前，刪減800億英鎊的公共開支，但也有英國當地媒體解讀，是年輕人失業率太高，無所事事又對社會不滿，才會上網揪團聚眾鬧事。」

今天的網路新聞則也提到，歐盟國家有500萬年輕人失業，其中西班牙年輕人失業率高達45.7%，這幾天已經引發三個國家勞工的串連大遊行。看來歐洲國家面臨種族緊張與年輕人失業所造成的社會不穩定，已經是一個普遍的問題。

這些新聞讓我想起2005年法國發生的大暴動事件，肇因許多移民第二代的青少年用放火燒車表達(發洩)他們的憤怒與不滿，因為他們覺得法國社會沒有公平對待對弱勢族群，特別是移民。歐洲的幾個大國，像英國、法國、德國及西班牙約有1400萬的移民(而且快速增加)，其中大多是回教徒。他們有些是在殖民時代來到歐洲，有些則是在1960-70年代來到歐洲做外勞，後來留在歐洲並有第二代。這次法國暴動主要是巴黎郊區北非回教徒移民的青少年所引發，並波及到法國鄰近的幾個國家，移民較多的國家則因此開始擔心這些次文化青少年的社會邊緣化及極端主義化未來會帶來更多社會的不穩定。在法國青少年暴動事件發生後不久，U.S. News and World Report有幾篇文章分別從文化宗教、經濟與社會的角度去探討這個問題，雖然這幾篇報導免不了帶有美國意識型態的偏見，不過也可以提供一些討論。

報導中引用歐洲幾位學者的意見，認為這次暴動代表歐洲社會民主主義的失敗。歐洲絕大多數的國家都實施社會主義民主制度，透過妥善的社會措施，照顧國民的生活(健康保險、失業保險等)，工時一直往下降，稅率不斷提高，再加上日益激烈的全球化競爭，於是導致幾個結果：人民工作意願不高、工資貴、產業外移、經濟衰退、失業率高漲，特別是年輕人失業率高達20%，尤其在移民社區內年輕人比非移民的年輕更不容易找不到工作，埋下社會不安的種子。其實在這次暴動發生以前，法國每天平均就有80輛車遭人放火。

此外，歐洲國家仍有相當大的種族歧視問題，即使是移民的第二代，仍不容易融入當地的社會，要找到工作的機會也比較低，再加上傳統的回教信仰，使得他們與歐洲主流文化格格不入。雖然這次事件中並沒有發現這些肇事的回教青少年有被極端份子所利用的情況，但許多人擔心如果他們未來受到回教激進教義的影響，後果可能會比此次事件更複雜、更嚴重。這次事件使得這些問題同時浮上檯面，成為歐洲這些主要國家迫切要面對的難題。

這讓我想到幾個問題：

1. 完善的社會福利/保險措施是否也有副作用？如果是，那最適點在哪裡？

2. 最重要的社會安全網是失業保險、健保等措施，還是充分的就業機會，讓每個人都有工作做？

3. 經濟發展及民主政治必定會導向高工資、缺乏勞力人員，導致產業外移或引進外勞，最後發生失業問題及種族問題嗎？還是有其他的可能性存在？

4. 尊重種族文化、宗教的多元化與種族和諧要如何取得平衡點？個別種族的教育應不應該納入國家的教育體系內？

5. 這些問題對台灣的啟示是什麼？台灣應該如何思考及因應這些問題？