護理人力短缺的問題已經是一個全球性的議題，在已開發國家尤其明顯，像美國從1990年代末期開始出現了全國性的護士荒問題，並牽動了國際性的護理人力市場。其他國家如英國、加拿大、香港也都發生同樣的問題。儘管造成全國性護理人力不足的原因很多，包括國家衛生或勞動政策、護理教育與考照制度、人口結構高齡化與工作人口比例降低等都是重要的影響因素(請參考〈台灣為什麼發生護理人員短缺？〉)，每個國家的情況不完全相同，但有一個因素是許多國家都共同遇到的，就是醫院臨床護理人員的離職與流失。為了探討此一現象，許多學者在國內外進行相當多的研究，想去了解影響醫院的臨床護理人員的離職或留任有哪些主要因素或考量，以便針對這些原因擬定有效的留任策略。本文回顧幾篇重要文獻，從中整理出經實證研究確認對醫院臨床護理人員的離職有顯著影響力的因素。
國內臨床護理人力流失的狀況
衛生署在去年3月立法院社會福利及衛生環境委員會針對「如何改善護理人員執業環境、解決護士荒及維護病人安全」提出書面報告，報告中提到國內領有護理證照人數有231,559人，而實際執業人數有137,026人，占領證人數不到六成。
這份報告清楚告訴我們，國內約有10萬名領有護理執照的專業人員實際上並沒有在從事護理工作。其實，在醫院工作的人大多知道，這將近14萬名在執業的護理人員中，又有不小的比例並未從事臨床護理工作，而是轉任到專科護理師(估計全國約有1萬名)、呼吸治療師、專科經理、品質管理師、感控師、疾病分析師、健保申報人員等職務。因此國內所流失的臨床護理人員應該超過12萬人，流失率超過50%(領照護理人員的一半以上並未從事臨床護理工作)。如果這群人當中的十分之一留在臨床護理工作，今天應該就沒有護理人力荒的問題(現階段全國醫院護理人員缺額約7000名)；如果不要流失這麼一大群護理專業人員，應該也足以因應未來人口老化所需要的照護人力。然而，為什麼事實上每十位考上護理證照的人，就有五位不願留在臨床護理工作。衛生署在報告中也提到幾個影響護理人員工作意願的原因，包括(1)個人因素，如健康問題、對護理工作沒興趣；(2)工作因素，像是要輪三班、工作壓力大、專業不受尊重；(3)工作場所因素，因為人力不足導致工作繁重、薪資低、福利制度不佳、升遷管道不暢通等。
質性研究的發現
首先，有一份在加拿大兩個省份透過焦點團體訪談所進行的質性研究，去探討影響醫院護理人員繼續留任意願的因素。研究人員於2007年舉辦13次的焦點團體訪談，共有來自六家醫院78位護理人員參與，涵蓋嬰兒潮(1946-1964年出生)、X世代(1965-1979年出生)與Y世代(1980年以後出生)的各不同年齡層。
這篇論文的作者先從以前的相關文獻整理出決定護理人員留任因素的類別包括：(1)工作滿意度—國際上許多研究發現工作滿意度是決定護理人員留任意願的最重要的預測因素，不過工作滿意度仍是一個相當籠統的概念，不同研究對於定義與測量工作滿意度的方法互有差異；(2)組織承諾度—這是指護理人員心理上對所服務的醫院投射的狀態或程度，如認同度、向心力等。Griffeth等人(2000)的meta-analysis研究歸納員工對組織的承諾度比工作滿意度更能夠預測員工的離職；Ingersoll 等人(2002)的研究則指出護理人員的組織承諾比工作滿意度更能預測護理人員的離職；(3)護理主管能力與支持—護理主管有能力指導組員工作的進行、解決問題、合理有效的賞罰、升遷機會等；(4)工作團隊關係與凝聚力；(5)工作壓力與過勞—相當多實證研究都顯示護理工作壓力與過勞是影響護理人員離職的重要因素；有些學者發現工作壓力過大會降低工作滿意度，進而影響留任意願；(6)護理人員本身因素，包括護理人員的年齡、教育程度、工作經驗等都會對離職造成影響；有學者認為年齡的影響可能是不同世代的態度、價值觀與人生目標不同所致。
經過焦點團體訪談，這篇研究歸納出八項主要影響護理人員留任意願的類別：
1.與同儕的關係—所有的焦點團體都提到工作中的同儕關係好壞是引發離職的重要因素，包括在團隊中的歸屬感、單位/團隊人員的穩定與可靠、獲得醫師的尊重、有定期的機會與單位同工聯誼與慶祝、沒有欺凌/鄙視/惡意責罵等不尊重或不禮貌的情事。
2.工作環境的狀況—每個焦點團體都提起這點，包括臨床照護上足夠的物資、空間與人力資源。當照護人力不足或配搭人員經驗不足時，工作環境不安全、使得護理人員長期處於儀器不足或不堪用的情形，都會讓護理人員萌生辭意；此外，護理人員也期待有清潔、舒適的工作場所以及可以休息稍做舒緩的安靜空間。
3.與護理主管的關係以及護理主管的支持—大多數焦點團體訪談中都有提到護理人員對其主管的評價與關係會影響其留任，許多護理人員經常看不到或感受不到護理主管的存在，當有需要時卻找不到主管協助；護理主管對護理工作環境、流程與獎勵有直接的作用，這些都會影響組員的留任意願。護理人員希望主管們能夠公平、尊重及支持組員，並且有良好的人際關係與技巧。
4.工作獎勵與報酬—除了薪資待遇之外，護理人員也重視其他福利條件，如退休年金、育嬰假、合理收費與安全的停車設施、健身設施；此外，能夠按照個人的需要排假也是護理人員所期望的條件；還有，對護理人員的知識、經驗與努力給予正式的肯定或表揚也很重要。在這點上，不同世代有其差異存在：資深的護理人員較重視薪資與退休年金；而年輕的護理人員重視育嬰假與能夠按個人需要排休。
5.組織的支持與措施—機構提供足夠的教育訓練與資源以提升護理人員的專業能力，包括新進人員訓練；(妥善的安排)讓護理人員參與醫院的委員會提供建言；機構提供便利的幼童與老人的照顧服務給員工；彈性排假以兼顧家庭；彈性的人事制度讓護理人員因應不同階段的需要；對於年紀較大的護理人員能夠轉換至體力負擔較低的工作。
6.護理人員身心對工作的反應—對工作感覺壓力大或過勞的護理人員會特別有想離職的念頭，主要是在工作與個人生活之間無法找到平衡點。
7.護理人員與病人的關係—與病人與家屬關係良好有助於留任；新病人所帶來照護上的刺激也是激勵護理人員留任的因素之一。不過若工作量過大或人手不足，導致無法將病人照顧好，會讓護理人員產生強烈的離職意念。此外，當因為床位不足、滿床或過度排床導致病人入出院流程不順，也會讓護理人員感到挫折；有些護理人員認為做一些非照顧性質的工作(如幫病人處理排泄物、推病人去室外抽菸)會排擠他們照顧病人的時間，而萌生辭意。
8.外在因素—當外面有更好條件的工作機會，特別是其他機構找上自己並提供更優惠的工作條件時，護理人員表示會有很強的離職動機。
不同世代護理人員對工作福利項目的重視排序
有一份在美國四個州，收集12家中小型醫院、共1,559位護理人員的問卷資料所進行的分析研究，發現不同世代的護理人員對於工作的福利項目的期望與重視有不同的排序。謹列舉各世代前五名福利項目如下：
1.嬰兒潮世代(1946-1964)：(1)年休假天數；(2)退休年金；(3)退休福利；(4)工作環境；(5)醫療保險。
2.X世代(1965-1980)：(1)工作環境；(2)加班費；(3)工作加給；(4)退休福利；(5)年休假天數。
3.千禧年世代(1981-2000)：(1)加班費；(2)年休假天數；(3)工作加給；(4)工作環境；(5)班別選擇。
這份研究的結果與前面加拿大的質性研究的發現有類似之處，對於工作獎勵、福利與報酬方面，資深護理人員較重視退休相關的福利，年輕的護理人員則較重視工作的彈性度與休假。因此當醫院在規劃護理人員的福利與獎勵措施時，若能夠某種程度依照其不同階段需要做個別化設計，應該有助於護理人員的留任。
台灣北部的實證研究
陳國瑚、陳麗如與蘇喜(2006)於2004年11月期間，以台北縣內區域醫院和地區醫院在職非主管階級護理人員為對象，收集1767份問卷進行分析。研究護理人員的個人因素和對護理工作認知與離職傾向之關係。研究發現護理人員的職業認同、人際關係、同儕互動、勝任程度、組織氣候與環境各因素之間都呈現正相關，而且都與護理人員的離職傾向呈現負相關。以下為其主要的複迴歸分析結果：
1.學歷因素—相較於專科以下畢業之護理人員，技術學院與大學以上畢業的護理人員的離職傾向顯著較低。
2.年齡因素—相較於25歲以下之護理人員，25歲以上的護理人員的離職傾向顯著較低。
3.性別—女性護理人員的離職傾向顯著較男性護理人員來得低。
4.婚姻狀況—未婚的護理人員的離職傾向顯著較已婚護理人員來得高。
5.醫院屬性—相較於私人醫院的護理人員，公立醫院的護理人員的離職傾向顯著較低；但財團法人醫院的護理人員的離職傾向顯著較高。
6.醫院層級—區域醫院的護理人員比地區醫院的護理人員有顯著較低的離職傾向。
7.新進人員—新進護理人員的離職傾向顯著較非新進護理人員來得高。
8.工作職別—臨時或約雇護理人員的離職傾向顯著較正式護理人員來得高。
9.工作認知—職業認同、人際關係、同儕互動、勝任程度、組織氣候與環境認知愈高或愈佳的護理人員，其離職傾向均顯著愈低。
台灣東部的實證研究
王郁智、章淑娟與朱正一(2006)於2005年3月對東部一家教學醫院護理人員進行問卷調查，回收257份有效問卷，並採用相關性與類別差異檢定做分析，研究個人因素、升遷機會、社會支持、工作滿意度與護理人員留任意願之關係。
這篇研究指出，護理人員的升遷機會、同儕支持、主管支持、親友支持、工作滿意度、留任意願各因素之間均呈現正相關；護理人員的年齡與到院年資也與工作滿意度和留任意願呈現正相關。
在差異分析方面，護理人員已婚比未婚、有小孩比沒有小孩、正副護理長比非主管護理人員、普通病房比特殊病房、信仰基督教與天主教比無信仰者、本身意願到院服務者比師長期望到院服務者有顯著較高的留任意願。不同教育程度的護理人員的留任意願則無顯著差異。
台灣護理人員離職因素統合性研究
有關台灣護理人員離職相關性因素的研究，證據力與代表性最強的論文應該是由尹祚芊與楊克平兩位學者在2002年發表的研究報告。作者收集了從1978至1998年期間有關台灣護理人員離職因素實證研究的文獻13篇，進行統合研究(meta-analysis)，總共彙整的資料涵蓋109間醫院、4032筆樣本。
這篇論文分別探討護理人員的離職意念與實際離職的因素，發現影響這兩種結果的最主要因素並不完全相同。最容易引起護理人員萌生離職意念的因素依序為：(1)薪資與福利；(2)同儕/工作小組關係；(3)護理主管；(4)工作挑戰；(5)行政制度/政策。導致護理人員實際離職的主要因素依序為：(1)升遷；(2)工作壓力；(3)繼續教育；(4)金錢報酬；(5)護理主管。其他相關的因素還包括排班沒有彈性、班別不固定、未受到肯定、缺乏成就感、缺乏專業自主性與工作環境不良。
在護理人員的個人因素方面，分析結果發現已婚比未婚者、學歷低者比學歷高的護理人員在工作上比較穩定。其餘工作年資、年齡、職位不同則未發現對離職有顯著的影響。
護理領導對護理人員留任的影響
有不少文獻指出護理領導方式與護理人員的離職或留任有很密切的關聯性。在前述的實證研究也都發現護理人員的離職與其主管的關係、支持有明顯的相關性。此外，護理人員對組織的承諾、工作滿意度與工作環境的感受某種程度上都會受到護理主管的領導或管理方式影響。「領導者-屬員交換關係理論」則指出若領導者與屬員之間有較高品質的關係，並給予該(些)屬員較多的支持、接觸互動機會與時間、資源、關心、信任、授權、較高的評價，並分派較多的任務以及較大協商的空間(negotiation latitude)，該(些)與主管有高品質關係的成員也會對主管有具體的回報，包括對機構較高的認同感與投入、較高的工作滿意度、較低的流動率、較佳的工作表現以及較明顯的主動且正向表達職務要求以外的作為。
有一篇文章回顧了與護理領導和護理人員留任有關的文獻，整理出幾個重點：
1.美國護理主管組織(AONE)指出能夠有效招募與留任護理人員的醫院，其領導者具備扮演好領導與管理角色的能力，值得信賴，並重視及支持員工的貢獻。
2.學者研究發現在美國，能夠吸引及留住護理人員的磁性醫院所具備的護理領導者特質包括：有遠見、熱情、具備足夠的學識、支持護理同仁、積極回應其需要與問題，保持開放的溝通、對護理同仁的表現設定並維持高的期待與標準、對護理同仁有高能見度、重視護理同仁的教育和專業發展。
3.許多實證研究一致的結論是採取參與式管理型態(participatory
management)能夠預期有較低的護理人員流動率。
4.轉型式領導(transformational
leadership)比交易式領導(transactional leadership)能有效減少護理人員的離職。轉型式領導者會與同仁分享機構未來的願景，鼓勵採用創意解決問題，以具體行動表達對員工的支持與鼓勵；交易式領導者則著重日常的作業與任務，並以員工的績效做為報酬的依據。
5.體貼護理同仁的領導方式對留任有直接的助益。體貼型的領導者與組員之間有良好的人際關係，處事公平、促進同仁的專業技能發展，對同仁的貢獻給予重視與支持。
6.英國一家醫院透過護理組織的扁平化、讓護理同仁承擔更大的權責、提供更明確專業發展機會的留任計畫，讓急診部門的流動率從36%降至13%。
7. 一份有4個國家、303間醫院、10319位護理人員參與的跨國的研究發現，主管對護理同仁的支持對於降低護理人員的工作不滿意度與過勞、提升護理留任有顯著的效果。
8.一份研究針對好幾次護理人員離職調查的結果進行回顧，發現領導與組織文化是影響護理人員離職的主要因素。
這篇文章提到護理主管培訓的重要性，具備優秀領導力的主管不是天生的，而是需要慎選且培養的，特別是在極富挑戰、須要面面俱到的護理工作環境中兼顧領導與主管的角色，更需要有職前與持續的主管教育裝備。此外，護理管理組織架構的扁平化，賦予護理同仁更多參與決策、提供建言、分擔權責、展望專業、追求臨床卓越照護的變革措施都是對護理留任有具體幫助的策略。
討論與結語
從上述國內外的文獻中，我們可以很清楚了解到影響醫院臨床護理人員離職或留任的因素相當多，其中最主要的因素包括工作環境、同儕關係、主管關係與領導、工作認同與價值感、福利報酬、升遷發展和其他個人因素。因此，如果要有效改善醫院臨床護理人員的離職率，必須同時考量這些因素去研擬策略措施，不過國內在討論相關議題時，多把注意力過度集中在護理人員的薪資報酬與工作環境(特別是護病比例)，這兩個因素固然重要，但絕對不是所有問題的根源。事實上臨床護理人員的薪資待遇在各行各業中已經算是中上；而且從不少原本從事臨床照護工作的護理人員願意降薪轉任其他醫務行政工作來看，薪資應該不是他們唯一的考量。護病比(一位護理人員平均照護的床數)當然直接與臨床護理的工作壓力與品質有關，可是若要實質提高護病比，醫療成本與支出勢必大幅提高，健保或民眾是否願意多付醫療費用？就算願意，在目前全國臨床護理人力嚴重不足的情況下，提高護病比只是畫餅充飢而已，無法在短期內有效改善此問題。
雖然如此，我們也不需要過度悲觀，醫界、護理界與衛生主管機關在降低臨床護理人員的離職上還是有其他可以立即進行的著力點，比如營造支持臨床護理的工作環境(照護輔助人力或團隊分工、托嬰/托兒服務)，加強護理主管的領導能力與技巧，改善臨床團隊中護理與其他專業人員(特別是醫師)之間的溝通互動，宣導社會大眾對護理工作的認識、形象與尊重，透過政策的改變或資訊的運用降低護理人員的文書記錄負荷，實施彈性的工作時間或因應個別需求的排班方式，幫助臨床護理人員重燃服務的熱情與看見護理工作的價值。從這些方面務實去努力，應可對提升臨床護理人員的留任發揮立即與長遠的效果。
優秀、穩定、充足的臨床護理人力是維繫國內健康照護的重要根基，當台灣社會快速高齡化時，對臨床護理照護人員的需求更為殷切。然而，醫界、護理界與衛生主管機關也必須體認到新的護理專業世代與以往任勞任怨、順服沒有聲音的資深護理世代有相當大的差異。新世代期望更高的工作自主性、成就感與樂趣，但其抗壓性以及對護理專業與機構的忠誠度卻逐漸降低，對醫院管理、護理領導、護理教育、健康照護政策都是新的挑戰與機會。期望各界能在此認知下，運用新的思惟，共同合作(而不是互相批評指責)來營造一個更完善、尊重、高專業價值的護理工作與支持環境，吸引優秀的護理人員投入並長期在臨床護理上打拼，最終使全國的病人與個案獲得體貼與高品質的護理照護。
