2015年3月26日 星期四

你拿什麼定義自己?

最近讀到一本讓自己愛不釋手的書,是由英國著名的組織和社會哲學家查爾斯‧韓第(Charles Handy) 所寫的回憶錄--《你拿什麼定義自己—組織大師韓第的生命故事》,很受感動和啟發。

先講一下與這本書的緣分。有一次我走進門諾醫院的圖書館,眼光往新書展示架上瞄過去,發現有一本書封面上的人正斜斜地看著我,並淺淺地微笑。這一幕把我拉靠近新書展示架,進而注意到書名「你拿什麼定義自己?」(英文書名是Myself and Other More Important Matters)可能是人到中年,都有一份更想認識自己的期待或疑惑,坦白說,這個書名真的很吸引我。

二話不說,我伸手把書拿起來,先注意到這是韓第的自傳,我本來就喜歡讀人物傳記,因為從中總是可以看到許多精采、很有啟發意涵的人生經歷和體驗。對於韓第這個人,我並不陌生,但也不是十分熟悉,知道他寫過幾本在組織管理方面頗受好評的書,在我所感興趣的專業領域占有一席之地;這讓我對這本書的內容更加好奇。不過後來讓我較感意外的是這不是新書,原版於2006年問世,中文版則是在2007年由天下文化出版。門諾醫院前院長黃文雄醫師在2009年,將這本書贈送給圖書館收藏,我才有福氣讀到它。

韓第在書中像是對著老朋友,用很真誠並帶點詼諧的筆觸,娓娓道出他的經歷和感想,跟我們描述他的成長背景、求學、工作、教學、信仰、家庭、思想、婚姻、生活、與對社會、經濟、全球化的觀察。

簡單來說,韓第生於愛爾蘭一個英國國教牧師的家庭,青少年階段前往英國念教會寄宿學校,牛津大學哲學系畢業後到殼牌石油公司工作。在偶然的機緣下,成為英國首批商學研究所的培訓師資,接受史隆基金會的獎助前往美國麻省理工學院管理學院進修,之後回到英國創設倫敦商學院並任教職。後來他離開學校,受聘到皇家溫莎堡聖喬治教堂擔任學監,主辦英國國教神職人員在職教育訓練課程。五年後他從教會工作離職,成為一位自由作家和專業講師至今,並曾在英國廣播網BBC「今天」節目的「今日思想」單元擔任主講者長達20年。

這本書的內容非常精彩,一定要親自看。我在讀的過程中,若有看到讓自己心動的句子,就用鉛筆做個記號。結果整本書看下來,幾乎每一頁都有小記號,處處可見充滿睿智的人生感觸。韓第很平實地講出自己內心的世界以及社會的真相,雖然他的背景主要是在英國,卻仍能讓遠在台灣的讀者引起共鳴。我謹分享幾點:

首先,韓第對工作的詮釋相當獨到。他認為工作即生活,生活即工作,「工作與生活的平衡」這個概念是一種誤導,因為我們要追求的是在各種不同類型工作之間的巧妙分配。為此他體會出「組合式生活」概念,認為我們的生活是由薪資工作(固定時間上班領薪)、計酬工作(靠某種技能或專長論件計費)、學習工作(閱讀、研究、進修)、家庭工作(做家事、照顧親人)和志願工作(志工、慈善服務)所組成的。如果我們每天的生活能夠在不同類型的工作中妥善地變換,不但不會覺得累,還可以給我們帶來很大的滿足與成就感。

生活中的工作組合比重會隨著人生的不同階段而改變,從學生時代的以學習工作為主,到剛入社會時以薪資工作為主。韓第認為中年以後,人應該有自由安排適合自己的生活組合,甚至走向完全組合式工作的生活型態。也就是減少在組織中的薪資工作,將更多的正式工作機會留給年輕人,依自己的特質與條件,過適合自己的多元工作生活,甚至能夠隨時調整,讓自己更自由、愉快。

我覺得韓第的忠告是對的,他從中年開始親自選擇這條路,以寫作、演講、家庭、公益、旅行和閱讀為主要生活內容,為我們做了生動的示範。所謂的「中年危機」,可能就是生活中的工作組合未能適時調配的結果。他也提到,有些人經歷到生活或工作的危機,反而迫使他們展開組合式生活,印證了「危機帶來轉機」這句話。

韓第有一個很重要的人生觀,是來自亞里斯多德的影響。亞氏用一個希臘字eudaimonia去描述一個理想人生的最終目標,通常翻譯成幸福或快樂(happiness),韓第將它翻譯為”Flourishing” (展現朝氣蓬勃),意思是盡全力做你做得最好的事。他說:「我們的人生任務,是盡可能把自己原有的一切發揮到極致。(p.44)」換句話說,讓自己活得精彩、有義意、有價值。

亞氏認為,達到此目標的關鍵在於中庸之道。足夠就好,不要超過與不及。對於我們所擁有的,要能夠知足,不要過度奢求或強求,其實很多組織和個人的問題或不快樂都來自於不懂得節制。

韓第說:「在個人層次上,如果按照亞里斯多德關於『足夠』的學說去做,日子會簡單得多。在我們找到自己在金錢方面的『足夠』定義之前,永遠不會有真正的自由,而這個自由指的是能夠去追求自己人生真正目的的自由。除非如此,否則我們會繼續當老闆或職業的自願奴隸,繼續亦步亦趨跟著他人心目中的優先次序。…我們必須打開心胸,誠實面對自己真正看重的東西,面對我們希望如何定義自己、希望他人如何看待自己。(p.186)」

這本書也討論到不少有關於組織和企業的本質和問題。韓第從大學畢業後到50歲之間,都在組織(企業、學校、教會)內工作,而且在商學院教管理的課程,因此對組織生態有相當深入的觀察和反思。

韓第提到:在組織中(主管)永遠不要忽視年輕人的主意,不管看來多麼冒失無禮(p.41)。主導事情的往往是層級很低的人,他們擁有強大的「負面力量」(p.61)。特別是有些志不得伸的員工會被引誘運用負面力量(p.68)。組織經常低估職責過少的問題,它造成的壓力,跟職責過重在忙人身上所引發的壓力一樣嚴重。忙人儘管筋疲力竭,事情總做不完,不過至少他們覺得自己有用、被需要(p.68)。韓第曾被殼牌公司安排在一個職責過少的「涼缺」,讓他在心理上更加沮喪,覺得自己沒有用,不受重視,工作彷彿是在浪費自己的時間和生命。

對於組織中的領導和運作,他強調要以明確目標來引導個人,採信任的方式去運作團隊。「如果領導人知道社群的目標是什麼,又能使每個人認可其重要性,那麼領導的任務就容易多了。(p.264)」「如果一個組織存在互信,就不需要設定重重規定,到處都是稽查關卡跟稽查人。組織常花太多時間在確保本該發生的事情的確會發生。如果大家都知道自己該做什麼,而且有能力做到,就應該任憑他們自由去做。(p.265)」

其實,組織和個人一樣,若能把握「足夠」的中庸原則,以實現其使命為職志,比較有可能展現豐盛的價值。韓第認為大多數的現代組織(即使教會也一樣),經營者或會員在資本主義的驅使下陷入越多越好的迷失,而走進貪婪的境地。

他說:「跟所有的組織沒有兩樣,它們(教會)似乎對自己的生存,要比對奉行組織存在的使命更感興趣。…組織的存在或許有必要,但是有太多組織像是監獄,而獄卒關心自己的福利,更甚於所照管的人的福利。(p.150)」

在韓第的心目中,組織本身是手段,為人們的需要服務才是目的。組織要追求的是更好,不是更多。可是「企業誤把手段認作目的,而且永遠錯下去」。「假使組織能更重視個人(的需求),他們會發現其目標將更易達成。…組織是社會的僕人。組織的存在是為了提供我們需要或渴望的物品和服務。…唯有當組織把目標訂高,高過延續自身生存時,其繁榮興盛才會達到最高點(p.273-274)。

很難得的是,韓第也在書中很坦誠地談到了他的家庭和退休生活。他的太太是一位自由攝影家,也是他的經紀人,幫他處理和安排邀約演講,因此不管到哪裡,兩人都不會分開。只有當其中一個人離家去超市時,最多分開40分鐘。雖然如此,韓第認為「最好的婚姻是讓雙方有各自分離的空間,也有緊密相連的空間」。又說:「我和太太在工作上密切合作,但我們之所以能成功,是因為我們在不同的空間做不同的事。(p.249)」由於兩人有不同的組織方式、不同的工作流程、習慣。因此在家裡他們各有一間工作室,但廚房和臥房成為他們共同活動的空間。家裡的空間也會隨著不同的階段和需求做變化。

他說:「照顧家庭從來不是件易事。維持家庭的團結,並且保持成員的獨特性,這當中的平衡需要感覺敏銳。(p.249)」在陪伴子女成長和相處上,這方面的拿捏也頗具挑戰。看起來韓第的一對子女頗有才氣,但也很有主見。他的兒子曾是英國國家青少年管弦樂團的豎笛手,後來卻改吹薩克斯風,在流行樂團當主唱,四處演唱,有一度申請上大學卻不想去唸。在這種情況下,韓第自揄說:「我想你只能鼓勵他們,去欣賞他們的演出,(『拜託站在後面,老爸,我不希望你太顯眼』),同時希望這不會持續下去,而如果持續下去,就希望他能闖出名堂。(p.247)」這讓他感慨地講出「養育子女最困難的局面,要到他們脫離父母掌握時才開始(p.246)」。

儘管如此,韓第還是領悟到父母要去了解子女的特質,不要用自己傳統的思維去期待他們。因為「我們傾向把太多不正確的壓力加在孩子身上。從一開始,我們就要他們追求傳統的成功,即使學校的課程跟他們的天賦不能配合。(p.247)」在經歷過這些緊張或挫折之後,他體會到:「無論如何,大致來說,他們(子女)會安然度過教育的問題時期,留下你一個人自問,我幹嘛那麼認真地為選學校緊張,又何必忍受那些沒完沒了的晚上,聽朋友爭相吹噓自己兒女的學業成績或其他成就。(p.247)」

接著他說:「近年來,令人興奮及安慰的是,我們看到自己的孩子加入了我們『互相陪伴』的陣容,而他們多年前就已經不再是孩子了,而更像是我們的同伴,甚至是導師。他們在很多方面都比我們有智慧,他們關心我們在某些領域的天真,也操心我們似乎流露出來的體力日衰,很令人感動。當孩子變成了朋友,你就知道這個家庭是成功的。(p.250)」我的孩子最近開始離巢,有時候他們想選擇的路,是我們完全陌生,甚至擔憂的。韓第前面這段很真切的告白,在這個時候確實帶給我很大的安慰與盼望。

韓第相信家庭仍然是人們永遠且唯一的歸屬。「今天的世界有時候彷彿在各方面都越來越破碎分化,身處其中,我們都需要一個歸屬的地方,…組織不算數,它們的壽命不夠長,而且當我們的技能開始落後,組織很容易把我們拋棄。鄰居會搬走失去聯絡;…然而,家庭永遠在那裡,即使時不時需要將家人關係除舊佈新一番。…家庭或許會改變型態,但永遠不會消失。家庭很重要,但是需要養分。溝通就是關鍵。(p.251)」

這本書最後一章寫得非常深刻。韓第以70歲的生日為時間點回顧走過的人生起伏,去認識自己,並學著接納自己;也從身體的老化想到死亡和對生命價值的探詢。雖然70歲時他還是過著活躍的生活,全時間工作,但不能逃避的是,身體的老態已經出現了。他說:「死亡,現在是我計畫範圍內的一件事了。…我對自己說,該把所有事情交代清楚,然後樂觀的心情出現。人家說,要做好永遠活下去的打算,但每一天要當成最後一天去過。…但是,我不知道,參加我的葬禮的人,會覺得我這一生曾經好好活過嗎?…當死亡逐漸逼近時,如果能誠實面對自己,看看自己過的是什麼樣的生活,失去的會少一點。(p.288-289)」

亞里斯多德曾給人們一個臨終習題,想像自己在一生的最後一天,會怎樣評估這一生。韓第則經常請參加研習會的主管做類似的作業:「想像你活到很大的年紀,壽終正寢。寫篇簡短的紀念文章,一篇你希望好友在告別式上為你宣讀的頌辭。」他說,好友的紀念文,大概會略過事業的細節,而聚焦在你曾經是怎樣的人。通常在身後留在別人記憶中的,「往往,他們是什麼人比他們做了什麼事更重要。(p.290)」

韓第還學猶太人立「活遺囑」的做法,寫信給太太和兒女,要他們在他死後才能拆封,在信裡寫下自己對他們每個人的希望,以及用幾句話講出他認為生命中最重要的事情。每年他都會更新這些信的內容。他說這對他幫助很大,促使他更認識自己,並把注意力聚焦在真正重要的事情上面。

最後,韓第提到:「退休是多出來的好日子,只有瘋子才不去好好利用。(p.298)」他曾經和太太合寫一本書《重新創造的生命》,報導了28位女性自述60歲以後的生活。無論是自願或被迫,她們每個人都在人生這個階段跨出正面的腳步,過得忙碌、滿足,盡量發揮自己獲得的額外歲月。在年老時期,仍然可以、且應該實踐eudaimonia的原則,盡全力做你最行的事情,盡情地活出自己。

回顧過去70年的歲月,韓第感恩生命對他的厚愛,使他擁有父母的愛、貴人的提攜、兒女的歡樂與關心、鍾愛的妻子的陪伴、好朋友、健康的身體,至今還能從事喜歡的工作,這些讓他覺得已經超過份內所應得的。因此,他引用佛洛姆的話說,儘管生活不免有許多難題,但「對於存在這個問題,愛,是唯一健康正常、令人滿意的答案。(p.303)」

這是一本值得細細品味、一讀再讀的好書。感謝韓第先生這麼坦誠地剖析自己,跟我們分享許多寶貴的人生課題,提醒我們好好展現朝氣蓬勃的人生,做自己最擅長、最喜歡做的事,用這些去造福周遭的人。但願我們每個人的一生,如同韓第一般,儘管會有不完美或遺憾的地方,但始終被愛包圍。


「然而,信心、盼望,和愛這三樣是永存的,而其中最重要的是愛。」(聖經哥林多前書第13章13節)

2015年1月25日 星期日

醫龍(Team Medical Dragon)和派遣女醫(Doctor-X)的虛虛實實

日本拍的醫療主題日劇都相當好看,至少我看過的〈白色巨塔〉、〈醫龍〉和〈派遣女醫〉這三部日劇都是劇情緊湊、高潮迭起的醫療連續劇。

很有趣的是,這三部日劇都共同以日本大學附設醫院中派系明爭暗鬥、權力及金錢利益追逐為背景,去突顯幾位對醫療擁有獨特理想,執著為病人服務的醫療人員的脫俗與可貴。而故事的高潮總是在醫院內掌握權力者及其附庸者機關算盡打壓持守理想的醫者,最後邪不勝正,執著理想者終能克服萬難,完成拯救病人生命的任務,權力派受到報應,使得人心大快。


這幾部日劇除了其娛樂性之外,可貴之處在於提醒醫界和每一位醫療工作者,醫療的核心價值繫於對每一位病人的關愛與忠實,醫者必須全力為病人的福利著想,其他考量則是次要的。健康經濟學中有一個相近的概念,指出醫師理論上對病人負有醫療代理的關係與責任(agency),由於醫病在醫療過程中的資訊不對稱,資訊較不足的病人將醫療決策權委託給資訊較充分的醫師,希望醫師能為病人謀求最大的益處。在此關係中,病人是委託人,醫師是病人的代理人。完美的代理人(醫師)必須完全以委託人(病人)的利益為最高考量。在這兩齣劇中,分別由朝田龍太郎(醫龍)和大門未知子(女醫)生動地演出病人的完美醫療代理人角色。朝田醫師堅持不放棄眼前任何一位病人,不僅為病人的生命,還為其術後的生活品質與尊嚴在手術室奮鬥到底;大門醫師則是為了醫治與挽救每一條寶貴的生命,不容許自己有任何的疏忽與失誤,因此一再地講出「我(的手術)是不會失敗的」,除了某種程度上是展現自信之外,更重要的是藉此宣示對病人百分之百「只許成功,不許失敗」的責任與決心。我想這也是反映了社會大眾對醫師和醫療機構的深切期待吧!


〈醫龍〉和〈派遣女醫〉另一個成就,是對病情和醫療過程的描述非常貼近醫學專業。我自己不是醫師,我曾經就劇中的術式和醫療細節請教醫院的心臟科醫師,得知劇中的高超術式絕非憑空想像,而是臨床上確實在使用的方法,像〈醫龍1〉的Batista縮心手術就曾經在全球心臟外科界風靡一時[1];〈派遣女醫3〉的清醒開腦手術,在長庚醫院神經外科魏國珍主任的傳記《醫者,本來如此》裡有很詳細的描述。看過這些影集,讓觀眾對外科的工作與醫療進展多了不少認識,可說是很大眾化的醫學及科普教育。這也讓人見識到這些日劇的編劇及導演的功力,能夠用如此生動的劇情將觀眾一窺艱澀的醫療領域,實在不簡單!

就這兩部影集來看,我個人對〈醫龍〉的喜愛勝過〈派遣女醫〉(雖然我喜歡飾演大門醫師的米倉涼子勝過飾演朝田醫師的坂口憲二!),主要原因是〈派遣女醫〉的個人英雄主義太過濃厚,好像一位特立獨行且醫術高超的外科醫師就能夠搞定許多疑難雜症和艱難的手術。儘管〈派遣女醫2〉的多器官體外腫瘤切除手術中也加入了其他的醫師通力合作,但是其他醫師仍是插花角色居多,而且以臨時組成的醫療團隊完成如此高難度的手術與真實臨床運作應該有相當的落差。

相較之下,〈醫龍〉一貫的中心軸線,就是強調一個長期、穩定的醫療團隊的價值。醫療的英雄主義時代已經過去,現在臨床上若要給重症病人完整、有效的診療,都需要靠醫療團隊,不僅要跨科的醫師,還需要護理師、和各類臨床技術人員(體循師、醫工、營養師、藥劑師、醫檢師、放射師、心理師或社工師等)的協力配搭。醫療團隊的好處是可以集結不同專業的力量共同去完成複雜或高難度的臨床任務,團隊成員有不同的背景與專長是必要的,甚至個性不同也很好,能夠有所互補;但是很重要的是團隊成員必須有為病人的利益著想的共同目標,保持彼此開放、尊重、信任的態度,充分溝通,設定能一起遵守的原則與作業程序,不斷執行操作,並從中檢討改善,力求完美,這些團隊的成功要素在〈醫龍〉中多少都有描寫到。

不過〈醫龍〉讓我覺得比較不可思議的是,同一個團隊能夠在短期內將各種不同的病症與高難度手術都處理得那麼完美。團隊運作需要默契,而成員之間默契的培養必須透過不斷反覆地操練,有一定的學習曲線才能將任務做到一定的水準。如果一個外科團隊必須同時面對差異很大的病例,每次執行的都是很不一樣的手術,是很難形成團隊默契的(關於這點,可以參考這一份研究[2]),特別某種手術的熟練是非常需要靠一再的實做去累積經驗,不太可能在時間很緊迫、且團隊以前沒有共同處理經驗的情況下貿然挑戰高度複雜的手術。但是〈醫龍〉演到一個臨床團隊實務上也許可以參考的方法,是團隊成員針對某種之前未曾執行過的困難手術,在術前先做模擬演練或沙盤推演。在醫療日劇中,常有外科醫師或團隊在術前進行模擬演練的畫面,在其他醫療影集似乎不曾看到。不知道這是否為日本的文化特質之一?

在〈派遣女醫〉影集中,大門醫師最常講的一句話是:「我(的手術)是不會失敗的。」也因此每次都讓同僚深深不以為然,或替她捏一把冷汗。不過劇中她的自信與盡力總是帶來令人意外的滿意結果,讓病人康復出院。只是,在真實的醫療處遇中,我想天底下沒有一位醫師敢這麼說,因為面對生命的奧秘和太多人為無法掌握的變數,醫療工作者只能謙卑,盡人事,聽天命。醫師的角色在於就目前醫學所知及所用的方法,為病人提供某種可能有利於其病情發展的條件,而病人病情的變化,還是取決於其本身的自癒能力,以及上帝的帶領。因此我所認識的擁有精湛開刀醫術的門諾醫院前院長薄柔纜醫師和黃勝雄醫師,在開刀前都會為手術、病人和自己禱告,求上帝帶領整個開刀的過程,使病人得到幫助。國內小兒心臟外科權威傅慶雲醫師、美國傳奇的心臟外科醫師索瓦齊(Lester R. Sauvage)在每次手術的前一夜查房時,也會為病人禱告,讓病人相信上帝會藉由他的手來施行醫治,幫助病人在最脆弱的時候建立信心。

一個謙卑的好醫師,應該不是一味向病人強調手術一定成功,或絕對安全,試圖讓病人放心;而是會將手術在內的所有處置對病人的預期好處與潛在風險都用病人可以理解的方式向病人與家屬說明,協助他們做出最有利的決定,然後給病家鼓勵與信任,盡最大的力量去執行醫療處置。我認為,一位好醫師,一定要對生命源頭存有最深的敬畏與謙卑態度,由此出發去照顧協助和關懷每一位病人。

大門醫師另一句經典對白就是:「沒有醫師執照也可以做的事,我不幹。」每當她講出這句話,觀眾的情緒總會痛快無比,讓大家(除了那些恨她到牙癢癢的同僚與醫院主管之外)愛死她了!因為她敢於與眾不同,不附和庸俗,將時間和精力投注於臨床核心服務上面。這部影集也許是要藉此對日本的集體主義提出嚴正的反抗吧!不過,在實際醫務工作上,這樣的想法應有商榷的空間。

在劇中,大門醫師最討厭做的「非醫療」工作,就是研究和應酬。的確,做這兩件事是不需要醫師執照。不過,醫學的進步,很大的部分歸功於眾多的醫學研究成果。其中,許多臨床醫師將所診療到的特殊案例做成報告,或將醫療技術或流程加以改良或創新,並探討執行後實際臨床的效果,透過論文發表與醫界分享,成為推動醫療進步的重要動力。此外,醫師同儕的應酬,也不是完全沒有好處,有時候非正式場合的互動與溝通,是醫療團隊成員之間培養默契與情感的管道,有助於團隊的運作。當然如果應酬變成一種強迫、分黨結派的手段,那就不好了。

以我的經驗來說,大多數醫師都只想做好臨床工作,將病人診療好,其他的事越少越好,也比較沒有耐心去做,也有不少醫師對行政管理的事務心存排斥。平心而論,不能說這樣的想法不對,但不能不說是可惜。最近我聽台北醫學大學附設醫院副院長葉健全醫師提到,從對病人的接觸角度來看,醫師的診療的工作是點的接觸,而護理師的工作是線的接觸(將醫師每次查房探視病人之後所開的醫囑加以執行並串連起來),其他專業人員以及醫院行政管理所做的便是要一起建構全面的接觸和防護網,確保病人能夠在安全的醫療系統中得到完善的診療與照護。因此,真正關心病人的醫師,不會只顧自己的診療而已,還會注意護理照護的妥當性,以及參與建構完善的行政管理系統。醫師在臨床團隊甚至整個醫院中,其實扮演相當重要的火車頭角色,是所有醫療任務的發動者和領導者。2010年4月號哈佛商業評論(Harvard Business Review)有一篇文章的標題即為”Turning Doctors into Leaders”(中文版翻譯為「是醫師,更是領導人」),主旨在說:「當前的醫療體系,正面臨著劇烈的轉型,原本主導醫界的守舊派,逐漸讓出舞台;而以臨床成效帶動的團隊,則逐漸崛起。換句話說,醫師的角色正在變化,不再只是孤獨的英雄,更是帶領優秀醫療團隊的領導人。[3]」我認為未來優秀的醫師一定是醫療團隊的領導者,不太可能像是大門醫師那樣的臨床「孤鳥」。

最後,不論是在〈醫龍〉或〈派遣女醫〉兩部影集中,對於術後的照護幾乎完全不提,忽略了術後照護的重要,可能會給觀眾誤解手術成功就代表病人一定康復。其實術後照護的重要性絕不亞於手術,兩者絕對必須同時存在,病人才能夠有令人滿意的結果。手術順利成功只是完成治療的第一步,病人後續長期的照護事實上仍有相當大的挑戰與變數,絕對不能輕忽。因此,手術病人若能夠圓滿康復,除了歸功給主刀醫師和手術室團隊之外,更不可忽略加護病房和病房中默默照護病人的醫護和相關人員(包括清潔人員)所做的付出與貢獻。

以上是我看〈醫龍〉或〈派遣女醫〉兩部醫療日劇之後,對照我對醫療臨床的了解,所做的些許感想與反省。期待未來國內外能繼續以醫療為題,拍出內容更深刻、兼有人道關懷與醫療專業水準的影片或作品。




[1] 日劇醫龍火紅 手術過時!http://health.udn.com/health/story/5977/341486

[2] Pisano, G.P., Bohmer, R.M., & Edmondson, A.C. (2001). Organizational differences in rates of learning: Evidence from the adoption of minimally invasive cardiac surgery. Management Science, 47(6): 752-768.
[3] http://www.hbrtaiwan.com/article_content_AR0001369.html

2014年6月15日 星期日

自費醫材價格是否應該訂定上限?

中央健保署建置的「自費醫材比價網」在6月10日上線,民眾可以透過這個網路平台(http://www.nhi.gov.tw/SpecialMaterial/SpecialMaterial.aspx)查詢各家醫療院所自費醫材的收費價格。

我認為這個自費醫材比價網對於國內醫療服務市場的運作是必要且有正面價值的。從醫療經濟學的角度來看,若要讓醫療供給的市場機制充分發揮,需要有透明的品質與價格資訊。這個自費醫材的價格查詢網站可以提供自費醫材價格的資訊給醫療提供者與消費者,可以說是將使用自費醫材所做的診療往健全的市場運作跨出了重要的一步。

不過,我認為這個網站由健保署來主導並不恰當。由於自費醫材是指未納入健保給付、其費用由民眾自付的醫材品項,既然這些品項不在全民健保的給付範圍之內,照理也不該歸健保署管轄。按目前衛生福利部的組織任務來看,這項業務由負責醫療品質與醫療機構管理的醫事司主導是比較恰當的。而最恰當的業務主管單位,應該是財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(醫策會),醫策會同時具有官方與醫界的代表,比較能夠兼顧民眾權益和醫療專業的立場,去健全醫療機構管理與服務品質。自費醫材比價網在此架構下去規劃與運作,更可以為提升醫療服務品質與醫療合理發展做出貢獻。

由健保署主導此項業務不合適的另一個理由,是健保署的訂價思維與市場機制兩者是非常不一樣的。前者是人為、政府介入的訂價,後者是由市場的機制去訂價。健保的訂價很大的程度要考量健保的財務收支情況,而自費醫材並不由健保給付,應該要回歸市場機制來訂價。自費醫材的價格比較網或價格訂定若由健保署來執行,健保署仍會依照健保價格的模式或思維來處理,不會去尊重市場的機能。這也是這個網站實務運作上讓人擔心的地方,儘管其立意相當良好。

此外,這個自費醫材比價網有兩個明顯的缺點亟需改進或突破。首先,各個自費醫材品項的價格比較基礎必須一致,否則會產生嚴重誤導或誤判。舉例來說,新聞報導從此比價網所提供的資訊來看,同樣是心臟衰竭末期病人所需的心室輔助系統,收費最高的醫院訂價550萬元,但同一款醫材也有醫院只收費361萬,價差高達188萬元。如果光從這些數字表面來看,一般人一定無法理解其差異的原因,而產生極大的困惑與不滿。其實,經近一步詢問發現,訂價361萬的醫院的心室輔助系統僅含胸腔幫浦,未包含其他設備,而550萬元的醫材是將除胸腔幫浦外,還包含體外控制器、可充電電池、電池充電器、電源供應器等周邊配備,是「全配」價格[1]。

第二個主要問題是這個比價網無法同時提供各項自費醫材對應的醫療處置品質的資訊。如果A、B兩家醫院使用相同的自費醫材執行某種醫療處置,由於A醫院執行這項處置的成功率和病人的治療效果都明顯比B醫院好,病人應該願意付較高的費用去A醫院接受這項處置,雖然B醫院的該自費醫材價格較低。可是問題在於,這個比價網只能比較各個醫院某項自費醫材項目的價格高低,卻無法得知不同醫院該項處置的真實品質。在此情況下,民眾、病人或社會觀感會施與醫療院所制訂相同價格的壓力,結果品質較好的醫院無法差異訂價以致得不到應有的回報,便喪失追求更好醫療品質的動機,導致整體醫療品質的下滑。這是只公布醫材價格對市場運作所造成的扭曲與誤導,造成醫療消費者福利的損失。

雖然健保署對於許多自費醫材的處置有部分或全部給付,可是健保給付並未考慮品質好壞,而是齊頭式的相同給付,問題還是一樣,沒能提供醫療處置執行者提高品質的誘因。這時如果連自費醫材也無法讓醫療機構根據品質進行差異訂價,醫療市場是會逐步走向崩壞的。

如果對這兩個問題有所體認,衛生福利部若要讓此自費醫材比價網發揮預期的效益,就應該強化其弱點,使之真正能夠導向市場機能的運作。一來設法讓比價網資料庫中的各醫材品項所包含的價格範圍定義一致與明確,建立相同的比較基礎。二來就是收集、公布各醫療機構自費醫材處置的品質結果或評價資訊,讓醫療消費者比較與參考。只有這兩項主要弱點被克服之後,自費醫材比價網才能有真正具體的價值。

由此來看,不同醫療院所的差異訂價是正常、可被接受的。隨著資訊流通的程度提升,市場機制便能逐漸發揮功能,使得各醫療機構的品質與訂價達到最適切的情況。然而最讓人憂心的是,據報導健保署表示將要對針對使用量大、價差大的自付差額醫材,在今年底前逐步訂出合理上限價[2]。很顯然地,這是與市場機制悖道而馳,完全抹煞建置自費醫材比價網的價值。由此可見,如果這項業務由健保署主辦,終究還是跳不開健保署的舊框框和思維。衛生福利部若真正想阻止國內醫療走向崩壞,或有心營造更有活力的醫療環境、提升醫療品質,應該讓健保以外的自費醫療服務項目或醫材的運作回歸市場軌道運作,將其中未盡理想的部分予以強化,而不是訂定價格上限強行干預。






[1] 中時電子報,自費醫材網上比 最高價差188萬。http://www.chinatimes.com/newspapers/20140611000438-260114

[2] 自由電子報,離譜! 同廠同款醫材 自費價差竟達3、4萬。http://news.ltn.com.tw/news/focus/paper/786527

2014年6月3日 星期二

危機處理始終圍繞人性

台北捷運血案自5月21日發生至今已過兩周,這段期間,被害者與家屬經歷了最悲痛、不幸的遭遇;乘客面臨了最恐懼的生命威脅,或目睹了讓他們震驚的血腥畫面;台灣社會遭受了巨大的驚慌與心理創傷;鄭捷的家人承受極度的自責、歉疚、指責與煎熬;台北捷運局和台北市政府陷入捷運有史以來最大的安全危機。

我們不知道台灣社會需要經過多久,才能真正從這個事件中走出來?在人來看,也許這次不幸發生後,台灣社會已經無法完全回到以前那樣。此刻我們深深需要來自上帝修復與醫治的愛與的大能,祈願上帝恩待台灣人民,慰撫受害者與家屬的身心、走出傷痛,帶領鄭捷家人看見未來的盼望,賞賜平安給每一個人。

鄭捷目前所就讀的東海大學在事件發生後,一定是立即面對校內外排山倒海而來的質問。來自校外的質疑有:你們東海大學怎麼教導學生的?東海怎麼會教出這樣的學生?為什麼東海大學沒有先發現鄭捷的異常,及時輔導或制止?校內的憂心則是:學生在校外犯案造成如慘重的傷亡,學校如何對社會交代?學校的教學、輔導、牧靈機制為何沒能及早發現徵兆與預防?我們的學生、同學一時成了數條人命的殘酷兇手,東海的校譽會不會在一夕之間完全賠光?我相信事發當天以及這段期間,東海大學師生一定感受到非常沉重的嘲諷、自我懷疑、無奈與羞愧。

然而在如此傷痛、駭懼的事件中,我們仍看到人性的曙光和上帝的愛。在社會陷入一片負面的情緒中,媒體不斷重覆事件發生的畫面,追查鄭捷的背景,採訪目睹者描述事件的經過,報導傷亡者與家屬的悲憤;民眾對於身處公共場所時的自身安全提心吊膽,情緒高度緊繃之際,東海大學秘書處在事件發生一天後,發出一封給校內教職員工同仁及同學的家書(如下附),意外地為台灣社會帶來難能可貴的省思、盼望、安慰與鼓舞。

這封廣受肯定、報導與轉寄的信件內容,和一般政治團體、人物與企業界在處理危機事件所發出的聲明稿很不一樣。首先,東海大學並沒有找各種理由去切割鄭捷與東海的關係,好移轉或推卸自己的責任;不可思議地,東海反而將鄭捷與東海拉得更近,從「學生」更進一步成為「家人」。東海校方透過家人的生命共同體關係,喚起東海師生全體接受鄭捷的犯錯,也將東海內部緊密團結起來,共同面對這次的艱難。對外,東海某種程度也引發社會大眾將鄭捷視為台灣大家庭的一個家人,雖然他犯下了法律無法原諒的罪行,但不可否認的是,鄭捷是成長於我們這個大家庭裡的一個青年。此事件是我們整個社會必須一起面對、省思的悲劇。

在這封信的一開始,東海大學用悲憫的態度切入。對受害者與家屬表達真誠的慰問與關懷,也對學校的學生對社會造成如此大的風波感到不安與歉意。東海大學的領導者並沒有試著將讀者帶遠離不幸的事實,而是去感同身受事件時空的傷痛與不捨。讓我們感受到這封信的內容是出自人性、有血有肉的呼籲,使讀者能夠將心情稍稍沉澱下來,用心來觀照這個事件。

再來,與其強調各種做過的努力,東海大學很坦誠地承認學校做得不夠,愛得不夠。其實這是正確且聰明的態度,畢竟事件都已經發生,這時舉出任何曾進行的介入措施,都無法證明是有效的做法。其實,在這種情境下,東海能謙虛地承認校方的不足,是需要很大勇氣的決心。但是也因為校方真誠的面對與坦白自己的不夠,而獲得許許多多人的認同與肯定。沒有任何人或機構是完美、全知的,一般人不會在自己做不到的事情上面太去苛責別人。不過東海大學也沒有就此打住,而是進一步承諾會邀請專家檢討目前的輔導機制,針對如何營造校園友善環境、讓需要輔導與關懷的學生得到適切、及時的幫助做更多的加強與努力。

東海大學此事件的回應方面,有一點做得讓人相當激賞的是帶出行動。通常處於危機或不幸的事件當中的人,最痛苦與焦慮的不是事件結果本身,而是無力感,感覺自己沒有辦法或不知道能夠做甚麼。在校內人心惶惶的情況下,東海柔性卻有力的號召師生對周遭的學生與同學多一份關懷、注意、支持與溫暖,成為別人的天使與祝福,讓人與人之間的冷淡與遺憾降到最低。在這種正向行動的基礎上,不僅東海的師生、連社會上許多人的惶恐、不安、遺憾某種程度上可以找到出口,轉化成改變與突破的力量,讓危機出現轉機。

我相信東海主管在撰寫這封家書時,其主要的出發點絕不是為了要盡快轉移社會焦點來化解學校面臨的危機;因為如果是這樣,我覺得這封家書不會這麼觸動人心。東海大學領導階層必定是在事件的沉重的衝擊之下,透過真誠的省思,從一所基督教大學的信仰基本價值所做出的告白。大多數的危機處理都只想技巧性地逃離危機事件或試圖讓事件盡快落幕,並不想正視危機的根源與本質。其實危機大多源自誤解或傷害所帶來的對立或仇恨,若要真正化解危機,必須去根本解決這些對立與仇恨。東海大學湯銘哲校長在接受天下雜誌專訪時,說出這次東海大學回應這次事件的處理基調是「用愛化解仇恨」。的確,只有愛才能根本地化解對立與仇恨,帶來真正的和解與長久的平安。

東海大學回應捷運事件的家書可以讓我們清楚看到,危機處理的核心點,就是從人性出發,用愛撫平傷害與化解對立,以真誠的行動去重建信任與關係。若沒有這樣的體認,再高超的危機處理技巧應該都於事無補,或無法盡善盡美。從去年下半年至今年上半年台灣發生多件全國矚目的政經與社會危機事件,馬政府之所以處理得荒腔走板,就是缺少了人性的成分。

最後,針對危機處理,東海大學這封家屬至少還可以給我們以下三點的啟示:

一、危機處理一定要妥善經營與維繫內部利害關係人。危機發生後,機構通常會將全部精力放在面對外界的利害關係人,忽略了安定與維繫內部的利害關係人的心。東海大學除了透過媒體向外界做必要說明之外,很慎重地寄發家書給校內教職員同仁與同學,與內部利害關係人進行誠摯地溝通,發揮了對內很大的安撫與激勵的力量。當內部力量能夠被整合與激發起來時,校方更有能量進行所需的彌補與改革。

二、書面文字溝通在危機處理中扮演重要的角色。東海大學的家書讓我們看到文字是有生命與力量的,特別是發自內心、溫暖的文字陳述。文字聲明比較能夠完整呈現機構的想法與態度,比較不會被片面擷取或誤解。在網路傳播時代,文字很容易被轉寄與傳播,像這封家書的感染力量也透過平面媒體的報導與網路轉寄廣向社會各角落散發。不過要注意的是,文字的內容必須是真誠、妥適的表達,否則欺瞞、矯情、逃避責任的聲明是會帶來更大的反效果。


三、機構的核心價值是危機處理的最終依據和力量來源。東海大學秉持其核心價值,由單純信念所形成的危機處理原則與行動,在這次事件中被證明是很正確、有效的策略。重大危機是一個機構與個人基本信念與價值觀的最實在的試金石,如果在面對危機的嚴苛考驗下,仍能堅持其核心價值來做出回應與行動,這樣真誠的機構與個人更會受到尊敬與諒解。
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親愛的東海大學教職員工同仁及同學們:
過去廿四小時,我們都共同經歷了一段令人震驚、遺憾與悲傷的一天。我們第一次感受到新聞畫面不只是消息事件,更是如此靠近生命與幸福的一切;江子翠永遠不只是個地名,而是我們感同身受的時空;意外的傷亡者再也不會是新聞跑馬燈的數字,他們深深牽動我們悲憫與淚水的靈魂;同樣的,鄭捷同學不僅是一位去年暑假轉入環工系的大二學生,一夜之間我們都發現了在東海的每一個人,無論憂喜勝敗,都是我們的家人,我們愛著他們,卻也不夠愛他們。
因為是家人,所以我們除了遺憾鄭捷同學的錯誤行為,更對社會深感不安,及對無辜的受害人與家屬表達慰問之意,這個事件已經進入司法程序,學校除了全力配合檢警機關偵辦,更有些話想與每一位東海人分享。
在過去近一個月,學校曾透過教官與學生輔導平台,轉介並了解關心身為轉學生的鄭捷同學,但過程中沒有發現異狀。而昨日突然出現的脫序與犯罪行為,更讓我們深深了解,其實我們都可以成為每一位東海人身邊的天使,除了可以預防遺憾,更能讓這個校園充滿彼此的關係,流動著我們的故事。在社會上各種聲音紛沓充斥的此刻,期盼我們都開始「多走一步、多看一眼、多聊一句」,他可能是你缺課多次的學生、翹掃很久的室友、不太往來的同學、或只是一個悶悶不樂的臉龐,走出自己的城堡,給彼此一個開始的機會吧!
身為一所大學,學校將同時成立專家委員會,邀請社會學、犯罪心理學、教育輔導等領域的專家,為這次事件所引發今日大學校園友善環境問題,進行具體而深入的研討。
我們多麼不希望此事發生,但若這是必然,我們願意是發生在我們所深愛的東海。因為我們可以有不一樣的承擔,我們是一所有教育理想與力量的大學,來自願意彼此相愛的你和我,來自與東海同在的上帝,從六十年前生根,直到如今與永遠。
願上帝賜我們信心、平安與智慧,並安慰無辜受害的每一個人,東海大學有責任將遺憾轉化生命的教育行動。
資料來源:林倖妃,〈因為有遺憾,所以開始學習〉,天下雜誌584期,pp.60-64。 http://www.cw.com.tw/article/article.action?id=5058369

2013年7月16日 星期二

IDS計畫實施十年後的展望

這篇文章是三年前寫的,收錄在《愛在臺灣原鄉--山地鄉IDS醫療十週年回顧與展望》這本書(由黃勝雄等著,門諾醫院出版,第203-216頁)。此書的背景是2010年門諾醫院舉辦IDS實施十週年的回顧與展望研討會,將當時與會者所發表的文章的彙整。
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中央健康保險局從1999年底開始實施「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫(Integrated Delivery System ,簡稱IDS計畫)」至今,已經滿十年。站在此一歷史點上,若能客觀地回顧與評估IDS計畫的成果,並一起描繪IDS計畫的未來願景,是非常有意義的事。這個單純的出發點,便成了門諾醫院邀請政策規畫者、計畫執行院所,以及學者共同舉辦研討會,和出版本書的主要動機與目的。

在計畫效益的回顧與評估方面,眾多與會者和作者已經有許多精闢的見解,實在不用筆者多做著墨。不過,對於其中幾個重要的議題,本文還是試著提出一些淺見,做為迴響。

為什麼IDS實施十年後對社區民眾健康的影響不顯著?

首先是IDS計畫實施十年來,似乎對計畫服務社區民眾的健康並未造成明顯的改善。關於這點,可能有兩個面向必須思考,一個是IDS計畫的目的,另一個是評估方法的限制。

在評估IDS計畫的成效時,我們有必要釐清,IDS最主要的目的是增加醫療的可近性與就醫的方便性,還是促進民眾的健康,這兩種目標不必然有明顯的關連性。影響健康的因素有很多,包括生理遺傳、生活型態與健康行為、社經條件、環境衛生與生態品質、以及醫療照護。就醫的可近性與方便性只是其中的一小部分而已,美國一篇文章[1]就指出:醫療對民眾健康的影響極其有限,這點在學界是廣為周知的事實,這篇文章的作者用現有的資料估計導致美國民眾的年老前死亡(early deaths)的原因,40%來自不良的健康行為與生活型態,三成來自基因遺傳,社經條件佔15%,環境不佳以及缺乏適當的醫療照護僅分別佔5%和10%。這告訴我們,增進醫療可近性以及提高醫療照護品質,不必然會直接對民眾的健康產生明顯的貢獻。

IDS計畫的前身是秀林鄉健康維護計畫(HMO),此計畫由門諾醫院從1996年開始承作,一直到健保局推出IDS計畫為止。筆者記得當時健保局開辦秀林鄉健康維護計畫,是為了改善山地鄉居民「有保險,無醫療」的問題與社會壓力。當全民健保開辦後,由於是採用法定的社會保險模式,國內的醫療遂轉變成民眾的基本權益,因此我們就可以了解對政府和健保局來說,提供足夠的醫療資源給偏遠社區是一件非常迫切的任務。

如果IDS計畫是秀林鄉健康維護計畫的延續與擴大,那麼我認為IDS計畫的根本目的應是在於補足偏遠地區的醫療資源,提高就醫可近性。在中央健康保險局的全球資訊網站上有以下關於IDS的介紹,也明顯指出這項目的:

「山地離島因地理環境特殊,無法吸引醫護人員前往執業,導致醫療資源普遍缺乏;雖然慈善巡迴醫療團隊經常性的提供偏遠地區之醫療服務,但仍無法全年無休的提供即時的服務。而且,基層醫師也無法提供昂貴設備及次專科醫療。因此,為維護山地離島地區保險對象之健康權益,健保局自88年11月起推動辦理『山地離島地區醫療給付效益提昇計畫(Integrated Delivery System ,簡稱IDS計畫)』。」[2]

IDS的本質是醫療服務遞送(medical care delivery),而不是健康促進(health promotion)。這或許可以部分說明為什麼IDS計畫實施十年後,我們看不到偏遠社區民眾的健康有顯著的改善。如果IDS計畫的目的是補足偏遠地區的醫療資源以及提高民眾就醫可近性,則未來在評估其成效時,應該就這方面做深入的探討與評價,民眾健康指標就不是位居那麼關鍵的地位。

第二個要思考的問題是屬於健康方案評估研究方法層面。如果大家認為IDS計畫也是一種促進社區健康的方案,那麼便要運用社區健康方案成效評估方法。社區健康方案成效果評估是指研究人員要去了解在某個社區中,實施某種介入方案後,社區居民在該方案所關心的健康狀態是否有明顯的改善。由於社區健康方案的目的主要是在改善居民的健康,而比較不是專為研究的目的,因此評估社區健康方案的效果通常無法透過實驗控制的方式去進行[3],而必須採取從旁觀察與收集資料的非實驗研究設計(non-experimental design)。在這樣的前提下,就最理想的狀況來說,社區健康方案的成效評估設計應該是要達到以下的條件或目標:

1.設計介入方案評估計畫的設計要妥善且明確,對於介入方案所要達到的目標非常清楚;
2.介入方案須是非常明確的一個或一組活動,其介入的強度可以很具體地測量;
3.介入方案實施的時間點或期間很明確;
4.要找到一群可以對照的對象,對照組的組成人員與接受介入方案組成員必須非常相似,而且沒有受到介入方案的任何影響;
5.有關方案介入組與對照組的資料必須非常齊全,讓評估人員能夠很清楚了解這兩組對象的差別;
6.評估人員須同時取得方案介入組與對照組在方案實施前的基礎時間點資料;
7.評估人員必須給實施的方案有足夠的時間去影響方案介入組的成員的健康,也就是確保方案有足夠的時間去產生方案所想達成的健康效果;
8.任何其他對方案介入組與對照組會造成類似健康效果的事件與因素都必須明確加以辨認與記錄;
9.在方案實施之前、實施期間與之後持續觀察、衡量與紀錄方案所要達的健康指標。

事實上在社區中實施與評估健康方案,有太多的變數與問題,因此要做到上述這麼理想的境界是幾乎不可能的。常見的困難包括:(1)資料收集不易,特別是方案實施前的基礎期資料經常是找不到,或是沒有收集;(2)要找到理想的對照組很不容易,我們不可能找到兩個原本完全相同的社區,即使是相似的社區恐怕也不簡單找;經常這樣的對照社區是方案介入社區鄰近的社區,而在介入方案實施的過程中,位於鄰近的對照社區很可能也受到了該方案的影響(學者稱此為溢出效果(spill-over effect));(3)缺乏理想的健康衡量指標,社區健康的衡量指標經常很不明確,這裡除了牽涉到資料來源正確性之外,還有所採用的健康指標是否與介入方案有明確的關聯性,如果該健康指標還會受到介入方案以外的因素影響,則該指標就不是很理想的指標。在社區的情況中,這些問題是相當常見的;(4)資料收集方法不一致,在社區方案實施時,資料一般是透過許多不同的工作人員去加以收集,而不同的工作人員所用的資料方法或判斷標準可能就不一樣;此外,在方案實施社區與對照社區中可能也存在資料定義與收集方式不一致的情況,導致比較上的困難;(5)時間問題,介入方案的計畫通常有一定的期限,有時候方案實施若沒有達到臨界點,效果是看不出來的,但問題是研究人經常不知道這個時間臨界點是多長,因此有可能在方案產生真正效果之前去評估,於是看不到方案的效果;(6)介入方案本身經常就不很明確,社區健康方案通常是由很多人一起推動,也可能有許多活動同時進行,因此不是一個很整齊或一致的情況,而是相當鬆散的行動組合,不同的居民所接受到的介入措施的強度、廣度與深度可能都不一樣;在此情況下,要去探討介入方案本身的效果,就有先天上的限制。

以上所提到的問題,在IDS計畫實施成效的評估上都會出現,特別是由於國內所有的偏遠社區都有不同IDS方案或措施的介入,因此在評估IDS計畫的成效時幾乎無法找到理想的對照社區,只能做同一個社區實施前與實施後的比較,這使得相關評估研究的效度失去很多力道。以上的說明主要是想指出,目前的 IDS計畫執行方式若要從社區健康方案評估的角度來了解,難度會相當高。

IDS計畫與健康促進方案的結合

就目前健保局和各IDS計畫執行院所的統計分析來看,IDS計畫對增進偏遠社區的醫療資源以及就醫可近性已經達到一定的成效。展望未來,建議IDS計畫可以加入健康促進的目標與方案。從幾個民眾健康指標 (如疾病死亡率、平均餘命等)來看,國內偏遠社區民眾健康情況較其他社區來得差,因此在這些社區推動健康促進實在是刻不容緩的任務。這部分當然可以跳脫健保局的範疇,由國民健康局或原民會來主導,也可以由國健局、原民會和健保局一起在IDS的架構上合作規劃。在執行面,偏遠社區健康促進方案可以由承作IDS計畫的醫療院所同時執行,也可以考慮徵選其他民間社團或社區發展組織參與。

不過筆者認為最重要的是,社區民眾健康與當地的社會環境和文化有很密切的關係,在推動社區健康促進時,不能不考量社會文化和居民生活型態的因素。這裡介紹一個「正向偏差」(Positive Deviance)的觀念與方法,對於改善像民眾健康這類涉及行為與社會環境的問題,應該有所幫助。

「正向偏差」理論與實踐之父Jerry Sternin說,正向偏差是「讓社區得以發掘他們原已具有的智慧,並據此採取實際行動,來推動社會變革的一種方法。」(PD is an approach to social change that enables communities to discover the wisdom they already have and then to act on it.[4])

更具體來說,正向偏差是「向處於同一個環境中擁有相同資源條件的特別優異者(positive deviant)學習,並採用它們所使用的方法,來解決或改善社群中所普遍存在的問題。」Sternin說,正向偏差特別適用於改善很棘手的社會與行為問題。

正向偏差的基本假設與信念是在一個存在某種問題的社群中,總是有某些偏異個體(存在於常態分布之異端),具有特別的方法可以讓他們免於陷入該問題,甚至提供問題解決之道的來源。因此,問題的解決方案不在社群之外,而在社群裡面。這是正向偏差與以往的從外部尋找解答的策略最大的不同。由於採用社區導向以及從內部找尋解決方案的策略,正向偏差相當能因地制宜,考量到各社區的資源和社會條件,提供有效的改善措施。

正向偏差策略在公共衛生的應用

以下舉一個採用正向偏差改善越南幼童營養不良的實例[5]來說明正向偏差在公共衛生議題上面的應用:

越戰之後至1990年代以前,越南在美國的貿易封鎖制裁下,社會貧窮,生活非常困苦,兒童普遍有營養不良的問題。有不少國際救濟組織在越南推動搶救計畫,希望能消弭越南兒童營養不良。這些計畫大多仰賴來自外國的食物援助,在計劃期間兒童營養不良的問題獲得某種程度的改善,可是當外來的援助停止,便又陷入原本的困境。1990年底,一對美國的社區發展學者Jerry Sternin夫婦受邀至越南協助此問題。他們一改以往的外援、從外部找答案的模式,轉而從這些面臨問題的社區中去找解決的線索。

他們先經由抽樣調查,發現在1991年左右,河內市南方幾個村莊中三歲以下兒童約有六、七成處於營養不良的狀態;接著他們將社區中的幾個社團組織起來,訓練社區組織志工全面去測量社區中孩童的體重與年齡。前面提到,貧窮是導致越南兒童營養不良的主要原因,當大家將這兩者劃上因果關聯時(貧窮→兒童營養不良),一般人便自然認為兒童的營養狀況應該跟他們家境密切相關,經濟狀況較好的家庭理應比較能夠取得足夠的食物和營養補充品。可是Sternin夫婦對此假設存疑,這時他們提出一個非常重要的問題:請志工從調查的資料中去找找看在這些村落中,是否有營養情況良好的孩童是來自很貧窮的家庭。答案非常出人意料之外,竟然是:有。最讓人好奇的是,他們是怎麼做到的?這些比一般窮人更窮的家庭到底如何餵養他們的幼兒,而使得這些窮小孩免於營養不良?

接著志工們必須去了解一般營養不良兒童通常吃哪些東西,以及他們的父母所採取的照顧方式;同時志工們也實地到那些在幼兒營養上面表現特別優異的貧窮家庭中,透過實際的觀察與問問題,去探索他們是否有某些餵食的「撇步」,並將這兩個族群的方法進行對比。結果他們發現有一些共同點:一般家庭採取給孩童兩足餐,食物主要是米飯,貧窮但營養良好的孩童父母則會從稻田抓小蝦與螃蟹(一般越南人認為小蝦與螃蟹不適合給幼兒食用,而窮家庭可取得的食物很少,逼不得已必須拿這些東西來吃),並添加一些從田邊摘取的野菜,餵給小孩食用,而且少量多餐(每天3-4餐);雖然能夠給孩童的總食物量一樣,甚至更少,可是這些窮家庭的孩童營養卻比一般家庭的來得好。這也表示,雖然整體來說,貧窮會導致兒童營養不良,可是即使在貧窮的社區中,有些正面的異常個案,卻有特殊可行的智慧與方法,幫助他們突破貧窮的魔咒,在其幼兒的營養方面脫穎而出。既然這些社區中資源最不足的家庭都可以讓幼兒保有足夠的營養,那麼其他條件較好的一般家庭也應該可以做到才對。

這時的重點在於,如何設計一套改善措施,讓一般村民能夠實際採用營養良好的孩童家長所使用的餵食與照顧方法,終極目標不僅是讓營養不良的村童在計劃期間營養獲得改善,而且之後這些改善的方法還能繼續被村民所使用。經過討論之後,這些合作的社區組織著手推展「營養教育及復健方案」,每月有兩週的時間,母親或照顧者將營養不良的孩童帶到一位鄰居家中,在志工的指導下,練習準備含有營養添加食物的餐食並給孩童餵食,同時學習照顧小孩的方法。媽媽或照顧者每天參加課程的時候,必須拿出從稻田裡採抓的小蝦/螃蟹/野菜,做為每日的貢獻和參加課程的學費。在課程的第一天與最後一天,參加孩童都接受秤重,以了解成果(這讓參加的父母具體看到努力的成果,加強其信心)。達到標準體重的孩童家長便能夠「畢業」,尚未達到的則繼續參與下一期的課程。

第一階段的計畫實施完畢時,245位幼童(佔所有參加幼童的40%)的營養已經達到正常的標準,另20%的幼童從極度營養不良好轉到中度營養不良。計畫實施一年後,有八成的參與幼童正式從計畫畢業。在1992年與1994年之間,該計畫又推展到其他十個村落。更難能可貴的一點是,在1994年哈佛公共衛生學院的一位顧問在評估此計畫的成效時發現,曾經參與該計畫的家庭,即使是計劃結束後才出生的小孩,也與他們的兄姐一樣受惠於此計畫,擁有正常的營養狀態。這表示該項計畫的成果已經在社區中生根,廣為居民所採用且持續發揮作用,為長期困擾越南社區、原因錯綜複雜的幼童營養不良的問題,帶來一次巨大的正面變革。

正向偏差與社區健康促進

正向偏差相當適合做為社區健康促進的基本策略。每個社區都有不同的社會文化條件,由此發展出獨特的生活與行為型態,也因而產生某些相關的健康問題。不過,每個社區中總是會有一些正向偏異者,比如山地社區中的百歲人瑞,或是在B、C肝炎盛行的社區中的非帶原者,他們的生活型態與健康行為很可能就是該社區中可行且有效的健康之道。健康促進人員可以帶動社區居民組織社區健康推動團體,去界定(define)社區中的健康問題以及期待的健康結果,判斷(determine)社區中是否有些人已經具備所期望的健康結果,並發掘(discover)讓這些人保持健康條件的與眾不同的做法與行為,最後去設計(design)一套實施方案,讓社區中的其他人能夠實際練習或從事這些健康的作法或行為。

在偏遠社區的健康方案上面,正向偏差與以往的專家主導的醫療服務模式相當不同,後者是使用一套在社區之外所發展出來的預防醫學或健康模式,設法引進各個社區,給社區民眾套用;前者則是由社區民眾有系統地在社區內找出已經被某些人使用的有效健康行為,並將這些方法或行為擴散到整個社區。

在評估健康促進方案的成效時,評估人員最好使用與問題直接相關的明確健康指標(如肝癌的發生率、中風發生率等等),而非整體性的人口健康指標(死亡率、平均餘命等)。比如某個社區推動三高(高血壓、高血脂和高血糖)的防治計畫,則成年人定期測量血壓的比率是一種結構面的成效指標;平均每人的膽固醇值是一種過程面的成效指標;中風、冠心病的發生率便是屬於結果面的健康指標。在評估時採取實施前後的比較或是選擇對照社區(鄰近一個未實施三高防治的社區)進行比較的方式皆可。

IDS計畫已經為國內偏遠社區的醫療服務與健康促進踏出第一步,未來仍有待衛生及健保政策規劃者、醫療服務提供者以及社區保健團體一起努力,朝更有效、科學、社區導向的實施與評估模式邁進,讓偏遠社區民眾的健康權益獲得確保。



[1] J. M. McGinnis, P. Williams-Russo and J. R. Knickman. (2002). The Case For More Active Policy Attention To Health Promotion. Health Affairs 21(2):78-93.
[2] 中央健康保險局全球資訊網頁,全民健康保險簡介/全方位政策 照顧弱勢族群http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=3&webdata_id=2903&WD_ID=

[3] 因為實驗控制的研究設計中,研究者會主動介入,去操控被研究對象,比如透過隨機分配的方式,使某些居民接受介入方案(實驗組),另外的居民無法接受到介入方案(對照組),就公共衛生推廣或社區保健的角度看,這麼做會有實質上與倫理上,甚至政治上的困難。
[4] Singhal, A. 2010. Positive Deviance and Social Change. In Advances in the Study of the Diffusion of Innovations: Theory, Methods, and Application, by Arun Vishwanath and George Barnett. Available at http://www.communicationforsocialchange.org/pdfs/singhal_arvind_positive%20deviance%20and%20social%20change_mazi%20june%202010.pdf
[5] Sternin, J. 2003.“Chapter 3-Practice positive deviance for extraordinary social and organizational change.”  The Change Champion's Field Guide. Ed. Carter, L.; Ulrich, D.; Goldsmith, M. Best Practice Publications, p.20-37. Available at http://www.positivedeviance.org/pdf/books/change_champions.pdf