醫病雙方經常為了病人需不需要做進一步的救治，產生兩難、緊張或甚至衝突。由於醫病雙方對醫療、病情與預後的理解程度有差異，加上切身感受與期待不同，對於醫療處置的決定難免會有不同的觀點；如果加上病人相當危急，必須在很短的時間內做決定，那就更為難了。
其實不同的科別、醫師有時候也會對於病人的救治方式有不同的見解；病人和家屬，家屬之間的意見不一致的情況也不少見。隨著社會的發展、制度化和多元化，也有更多因素(比如健保、經濟、法規、和同意書等)會影響到醫病雙方對醫療處置的決定，都使得這件事情要比以前來得更加複雜。
馬偕醫院著名資深小兒科醫師、前衛生署副署長黃富源教授[1]，和台北市立聯合醫院總院長黃勝堅醫師[2](前台大醫院神經外科醫師)，分別在他們的書中描述了不少自己經歷或得知的臨床事件，讓我們看到這個醫病互動點的多元面貌。
狀況一：醫師對救治有所保留，家屬堅持力拼到底
臨床上最常見到的情況是病人病情極不樂觀，但是家屬情感上無法割捨，堅持請醫師治療到底。黃勝堅醫師曾診治過一位惡性腦瘤末期的小孩，在插管前告訴媽媽，無論插管與否，死亡都是不可避免的。如果不插管，採用安寧療護的話，會少受很多苦；插管之後，可以預見的是反覆血管栓塞及手術，最後死於大出血。聽完之後這位母親還是選擇插管，不放棄任何救治的機會。後來病童果然在幾度大出血與手術中度過最後的生命，顏面被腫瘤撐到完全變形，死於大出血。半年後這位媽媽寫信給黃醫師，表達內心的懊悔與傷痛。由於自己的執著與不捨，讓孩子受到如此的煎熬，使得她連求自己和孩子原諒自己當時獨斷獨行的勇氣都沒有。
另一個故事是頭部嚴重外傷、內臟多處破裂的17歲男孩，醫師會診後確認病人救不回來了，家屬了解後打算隔天早上才將病人帶回家，但考量社區的風俗，病人必須留一口氣回家，才能進入村莊。醫師為了順應家屬的要求，整夜施打強心劑、點滴和輸血，以穩定其血壓，結果隔天早上病人從瘦瘦的男孩水腫成連五官都無法辨認的大胖子。
狀況二：醫師以前會救，但現在不敢救/醫師想救，家屬不敢決定
20多年前黃富源醫師的一位學生還在當住院醫師時，有位男士被救護車送到急診室，經檢查後主治醫師診斷為「腦栓塞」，必須盡快施打「血栓纖維溶解劑」(rt-PA)，由於注射rt-PA有引發病人顱內出血的風險，可是當時沒有家屬在場，住院醫師問主治醫師是否需要等到家屬簽同意書？主治醫師一來不知道如何聯絡家屬，二來擔心超過黃金治療期，因此在沒有簽同意書的情況下就立刻為病人注射rt-PA，因此救了病人一命，也免除病人半身不遂的後遺症。
20年後這位住院醫師早已經當主治醫師，最近他遇到當天的主治醫師，問他如果現在遇到同樣狀況病人，會怎麼做？這位資深醫師說：「現在我可沒有那麼勇敢了，非要先拿到家屬的同意書不可，否則出了甚麼問題，不就倒楣挨告了嗎？」
黃富源醫師在書中還舉了其他兩個實例，本來可以治療的病症，由於家屬擔心檢查和手術的風險而不願意簽同意書，醫師無法做任何治療而導致病人過世。黃醫師無奈地說：「這樣的病例如果發生在30年前，醫師絕對會冒風險救治，病人也有救活的機會。」但是，「如今醫療法有很多規定，無論合理與否，醫生只好遵守[3]。但有時不一定是病人之福啊」！
狀況三：醫師認理智上知道無法救，但還是繼續救治
這個情況和前一個情況有很明顯的對比。上一個情況是醫師認為可以救，也應該救，但因為外在限制使醫師不敢救；第三個狀況是醫師理智上知道即使積極救治，結果也不樂觀，但是主觀或情感上讓醫師覺得不能放棄救治，而繼續施救。
黃勝堅醫師談到他升任台大神經外科主治醫師後第一次面對病人死亡的內心矛盾，病人是一位婦女，因車禍嚴重腦傷，經手術搶救，但顱內壓持續攀升。黃醫師當時心裡已經清楚知道這位病人救不起來了，可是腦中浮現「醫師的天職就是要救人」這句話，同時不知如何出口告訴家屬「病人救不起來了」，以及不願意面對內心的挫敗感，所以還是繼續使用維生儀器治療。但病人終究撐不下去，走到臨終這一刻，黃醫師仍咬牙不放棄的進行CPR，按壓與電擊交互施作，經過30分鐘，直到病人肋骨斷裂，空氣中飄散著電擊燒焦的火藥味。最後是病人的妹妹再也忍不住說出：「黃醫師，你們辛苦了，放手了吧，我不要姊姊再受煎熬了。」CPR才停止。
黃勝堅醫師反省：「我們真的是professional嗎？我們是醫師，一天到晚都在面對死亡，可是卻不曾認真去看待死亡這件事，反而不知道怎麼去處理病人死亡的過程，卻讓家屬去承受最後超出想像的沉重代價。」
狀況四：家屬不想救，醫師主張要救
這個狀況與前一個狀況不同的是，儘管病人家屬不希望再多做侵入治療，但是醫師極力主張積極治療。黃勝堅醫師講到一個患有糖尿病、中風、演變成失智的退休老校長的故事。老校長很重視自己的形象，曾告訴獨子，不要為了捨不得而凌遲他，硬拖著不讓他死；而且他寧死都不肯截肢，要保留全屍，讓他死得有尊嚴。
後來這位老校長因肺炎進加護病房，插了幾條管子，並疑似因腳部的傷口引發敗血症，醫療團隊主張截肢保命，這讓獨子陷入天人交戰的兩難。經與老校長有深交的家庭醫師的轉達，黃勝堅醫師居中與家屬深入溝通後，病人太太明確簽下「不施行心肺復甦術同意書」(DNR)，並希望撤除維生醫療，讓腫脹的病人舒服地走完人生。不料加護病房住院醫師還是執意為病人重插鼻胃管，然而新管屢插不回去，鼻黏膜開始流血，突然病人血壓直掉，心電圖成一直線，醫護人員又本能地衝過去CPR。
臨床人員比較常遇到的情況是家屬在危急的病人前面，哭天搶地，跪求醫護人員不計代價，搶救到底，因此有時候遇到不想進一步救治的家屬，可能會認為他們無情或不孝。黃醫師認為就醫學倫理來說，病人的自主權和家屬的抉擇是必須被顧及和尊重的。
狀況五：家屬意見不一致
還有一個常見的情況是家屬之間對於搶救與否的意見不一樣。台大醫院曾有一位病人被判定腦死，他的一對兒子為了要不要簽DNR，兄弟爭執不下。兇悍的弟弟大聲嗆聲，揚言告醫院和醫護人員。媽媽和哥哥為避免弟弟大鬧醫院，順其意將病人轉到弟弟可以作主的醫院希望繼續救下去。結果才離開台大醫院不遠，老父親就沒有生命徵象，救護車又立即折返台大急診室。
狀況六：醫師意見不相同
會發生意見不一致的不只是家屬，有時候不同醫師對於治或不治的見解也很不同。黃勝堅醫師提到一位84歲老先生，因為顱內出血陷入深度昏迷，內科照會神經外科，看是否需要動手術清除腦內的血塊？黃醫師研判這個病人的昏迷與腦中的血塊應沒有直接關係，還不用到動手術的程度。但是內科加護病房卻出現雜音，質疑為何不手術，並告訴家屬可以開刀救救看。使得家屬莫衷一是，不知道該聽哪一邊才好。
狀況七：醫師的說法讓病人或家屬不知道如何決定
有時候醫師將手術或某種治療的必要性與風險通通告訴病人或家屬之後，要病人或家屬自己決定是否簽同意書，導致病家陷於兩難之中，不知如何抉擇。黃富源醫師講到有位家鄉的瘖啞年長親戚，因為疝氣多時延誤就醫，導致腹部腫脹壓迫到心臟，必須手術，否則有生命危險。不過主治醫師也告訴家屬：「病人年紀大、身體衰弱，開刀也有風險。至於要不要開刀，就讓你們自己決定吧！」
家屬不知道如何決定，只好請黃醫師打電話給這位主治醫師。黃醫師禮貌地請教主治醫師：「家屬沒有辦法決定要不要開刀。請問如果他是令親戚，您會怎麼建議？」主治醫師回答：「我會建議他還是開刀。」家屬欣然接受醫師的意見，手術後不久病人就康復了。
狀況八：病情本身讓醫師難以決定
當然有時候臨床上病人的情況本身就很不明確，難以判斷，這也經常導致醫病不知所措。黃勝堅醫師搶救過一位車禍的10歲小孩，病童陷入深度昏迷，對外來刺激毫無反應。父母親決定放下，將其器官捐贈出來。但是隨著呼吸器吸氣的動作，病童久久會突來一次看似能自主的呼吸肩膀運動，使得沒有醫師敢判定這小孩腦死與否。因此，病童就這樣靠著侵入性的維生儀器撐著，遺愛人間的願望落空，容貌外觀腫脹變形，傷口不斷滲漏血水。經過一段時間，才在父母簽下DNR之後，讓孩子轉到普通病房，在支持性照護下自然地走了。
狀況九：社會壓力讓醫病不知如何決定
這種情況特別容易發生在一些有高知名度或社會名望的病人身上。黃勝堅醫師曾有一位政界地位崇高的VIP病人，因癌末多重轉移住進加護病房，期間因感染併發敗血症，演變成急性腎衰竭，最後裝上葉克膜。病人的太太希望順其自然，不要太勉強而造成病人的痛苦，讓他走得有尊嚴。可是病人太有名望了，不時有政要或大老到醫院來探望，表達關切，每次都會要求醫院全力治療，醫院主管便會附和表示：「放心，我們一定會再拚拚看。」然後臨床團隊就大轉彎往挑戰醫療極限的方向走。幾番拉扯下來，讓主治醫師和病人家屬內心掙扎不已。黃醫師感慨地說：「原來，VIP一生最別無選擇的特權，是和這人世告別前的推、拖、拉、扯。」
臨床上每個案例的病情、價值選擇和家庭背景都不一樣，真實的狀況絕對比上述列舉的情況更多，很難有一套處理通則。醫療的決定直接牽連到病人的生命和權益，本來就不是容易的事；且隨著醫療科技的發展以及醫療法規/制度的介入，原本在醫療決策上較單純的醫病互動，變得愈來愈複雜、難以界定。
也許在如此複雜的醫療決策環境下，回歸思考幾個基本的倫理原則是有幫助的。比如不傷害病人、尊重病人的自主意願、充分且有溫度的醫病溝通說明、考量及協助家屬做合適的抉擇(在病人無法表達且家屬了解病情預後的前提下)、以及醫護團隊之間的聯繫整合。
當然，我們的社會需要有完善的配套機制來協助醫病共同處理重大的醫療決定，如病人自主權利法、安寧照護/緩和醫療的推廣、醫療代理人委任、DNR、預立安寧緩和醫療意願書、醫療去刑責、醫療糾紛處理及補償法案、以及家屬不在場的緊急狀況醫療決策證明書等，讓醫病雙方有所依循，安心地做出對病人最有益處的決定。。
這些措施都有賴更多的社會教育和推廣，才能讓民眾和醫界了解與認同，形成社會共識，去營造醫病和諧及合作追求最高生命品質的美好社會。
本文2016年3月13日發表於天下獨立評論
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