DRGs的誕生
「診斷相關群」(Diagnosis Related Groups, DRGs)支付制度是美國聯邦老人健保Medicare在1983年實施對醫院住院案件的給付制度，在當時這是相當具有革命性的新支付方式。
DRG的基本精神是論病例計酬(case
payment)，和以往論量計酬(fee for service)的給付方式有很大的不同。在論量計酬制度中，付費者(病人或健保組織)按照醫院所做的每一項處置/服務和所使用的醫藥材料(手術、麻醉、藥品、醫衛材料、檢驗、診療、按日病房費等)，計算及加總費用支付給醫院。在論病例計酬制度下，付費者基本上是依照整個住院期間做為一個定額組套，去支付費用給醫院。在Medicare實施DRGs之後，醫院在向Medicare進行費用申報時，從以前的針對所有病人所接受的每個診療服務細項逐一的申報，變成以出院案件進行申報。
DRGs事實上是一種做為給付用途的病人分類系統，Medicare透過電腦程式，依照住院的主診斷、手術/處置、病人狀況(年齡、性別)、有無合併症或併發症與出院狀況等條件，以及費用的相似度，去區分不同的DRG群組，於事前訂定各群組的包裹支付點數。Medicare最初規劃出467組DRGs，近年則發展至將近1,000組。
醫院則根據DRGs所訂定的條件，將每一位出院病人，依照其病情(主診斷)、合併症(原有的疾病)或併發症(次診斷)與年齡、性別等，給予一組最恰當的DRG，藉此決定該病人此次住院的費用。更精確一點來說，Medicare是依照病人出院時所屬的DRG的相對權值(relative weight，RW；醫療耗費較高的DRG的RW較高)乘以該醫院的支付標準單價(醫院的標準單價會因為是否為教學醫院、承擔照顧低收入病患的比例、所處區域和醫院病床數多寡而有不同)，去計算該案件的支付費用[1]。無論醫院的實際照護成本是多少，Medicare就只給付此費用，因此醫院必須設法在此費用內將該案件的病人照護好到出院，否則就要自己吸收超出的成本。如果是因為疾病本身的變異導致該病人的照護費用超過極端的偏異值(outlier)，Medicare會再根據一套公式算出額外的費用補貼醫院，只是這個補貼費用經常不足以彌補實際超過的費用。
比如以2015年Medicare的DRGs分組表來看，第5組 DRG是「肝臟移植有主要合併症/併發症或腸移植」，其相對權值為10.4973，幾何平均住院天數為15.1天；第6組 DRG是「肝臟移植無主要合併症/併發症」，其相對權值為4.7461，幾何平均住院天數為7.9天。如果某家醫院的支付標準標準是5,000美元，則其執行及照護一個DRG 5的住院案件可向Medicare申報52,487美元(5,000x10.4973)，執行及照護一個DRG 6的住院案件可向Medicare申報23,731美元。
美國醫界當初對DRGs的實施充滿疑慮與恐慌，但是多年下來由於Medicare實施DRGs相當成功，因此在其國內被各類的健保方案運用而逐漸擴大實施範圍，成為住院給付的主要方式。DRGs甚至產生跨國影響力，被許多國家的健保體系所採用。有些學者甚至認為DRGs是第二次世界大戰之後，美國健康照護制度最重要的創新。
台灣全民健保是在2010年1月實施本土化的DRGs給付制度，稱為Tw-DRGs。其實遠在正式導入Tw-DRGs之前，1995年底健保局就已開始執行多項論病例計酬[2]，涵蓋婦產科(如生產、子宮肌瘤切除等)、一般外科(如闌尾切除、痔瘡切除、疝氣手術等)、泌尿科(如前列腺切除、尿路結石體外震波碎石等)、骨科(如關節置換術等)、眼科(如人工水晶體置入等)、耳鼻喉科(如顎、咽扁桃摘出術等)、心臟內科(如心導管檢查無主要合併症/併發症等)、和心臟血管外科(如冠狀動脈繞道手術無主要合併症/併發症等)的部分住院案件。
2010年第一階段導入155項Tw-DRGs，大多是原本就在執行的論病例計酬的案件；第二階段TW-DRGs自2014年7月起擴大實施(增加237項)，但仍以婦產科和外科的案件居多。原本健保署計畫在今年3月1日一舉將除精神科和重大疾病如愛滋病之外的所有住院案件(原定的第三至第五階段)納入Tw-DRGs支付範圍，遭醫界和立委的反對而暫緩，留待新政府上台後再研議。
DRGs的優點
台灣全民健保過去主要的支付方式為論量計酬，在論量計酬的制度下，健保是以醫療提供者(主要是醫院和醫師)所執行的每一個診療、處置、藥品、材料、照護、檢查/檢驗的服務量乘以服務單價，去加總及支付費用給醫療提供者。在服務單價固定的情況下，醫療院所執行的細項服務量愈多，收入也愈高。因此，只要定價有利潤，論量計酬制度理論上會誘導醫療提供者衝高醫療資源使用量，其中甚至有些是不必要的服務。而且論量計酬本身不會鼓勵醫療提供者去注意醫療的結果，因為結果與所得到的給付沒有關聯，甚至當醫療結果愈差，病人後續愈有可能繼續接受醫療，醫療提供者便能夠執行更多的服務，申報更多的費用。
至於民眾或醫療消費者這邊，通常也是希望就醫時得到醫療提供者較多的服務，比如多做檢查和開藥。特別是由於健保實施後，民眾就醫的自付額大幅減少，感覺就醫成本降低，醫療需求也會明顯增加，因而帶動全國的醫療服務量和健保支出大幅上揚，導致很多醫療資源的浪費。這些都是目前論量計酬制度所衍生的主要缺點。
相對於上述論量計酬制度所帶來的問題，理論上正好可以凸顯DRGs的優點，主要在於促使醫療提供端合理使用醫療資源，增進醫療照護的效率，在有限的醫療資源內追求較理想的住院案件的診療結果。
由於DRGs對於在一定期間內相同DRG的再住院案件不額外給付，因此醫院對病人的照護必須達到一定的品質與結果，否則如果出院病人因為感染、病情尚未穩定等因素而再度因為相同的病情入院，醫院就必須吸收後續住院的照護成本。
在醫療品質與管控照護成本的雙重要求之下，醫院在臨床上會針對各類的DRG案件發展出臨床照護指引(clinical or care guidelines)、臨床路徑(clinical
pathways)，以求診療程序的標準化，使照護的品質差異降到最低，而且只做必要且有效的處置，同時也監控療程的成本。
對台灣全面實施Tw-DRGs的顧慮
平心而論，DRGs在美國已發展30年以上，歐洲許多國家也有實施類似DRGs的醫療支付制度，可說已經相當成熟。雖然DRGs不是完美的支付制度，不過事實上，全世界也找不到完美的醫療支付制度，DRGs在學理上和實務操作上應該都是可行的。不過如果要將DRGs全面套用到國內健保所有的住院案件給付，我認為還有幾個重要癥結需要考慮和克服。
第一個癥結是變革幅度過大，而且目前已經實施的(第一和第二階段)Tw-DRGs都是臨床上DRG執行起來比較能夠掌握的案件，未來要實施的((第三至第五階段)DRGs則大多是更複雜、變異較大的案件。
醫療本身存在很大的差異性和不確定性，同樣的病情，有些病人臨床診療照護過程很單純，有些很複雜；經過同樣的診療照護，有些病人結果很好，有些不好。DRGs能否順利與否就取決於同一組DRG內案件的差異程度，差異愈小則愈容易成功，差異愈大則表示風險愈高。
問題在於如果某組DRG內的案件臨床過程和結果本身差異性很大，對醫護人員和醫院來說不僅很麻煩，所承擔的財務風險也變得很高。一般而言，外科與婦產科病人的臨床過程差異性較小，內科住院案件的差異度較大，因為內科的案件症狀相對比較不明顯、且病因比較多重複雜。因此過去國內Tw-DRGs在外科和婦產科的住院案件實施大體平順，但是當要全面套用到內科住院案件時，所遭遇的反對就很大了。
第二個癥結是DRGs原本的設計是對醫院的給付，不包含對醫師的給付，醫師在病人住院期間所施予的手術、診察、醫療處置等費用另外向付費者申報，付費者再各別支付給執行的醫師。而台灣的Tw-DRGs並未將醫院和醫師的給付分開處理，這是引起醫師反彈的主要原因。
實施Tw-DRGs之後，若醫師與醫院的給付沒有分開，由於主治醫師是住院病人臨床診療照護的主要決策者，醫院為了控管臨床照護成本，勢必有某種程度上讓主治醫師分享與分擔Tw-DRG案件盈餘和虧損的機制。醫師基於避免複雜的住院案件導致自己必須分擔虧損，會傾向不願收治病情較嚴重或複雜的病人，衍生「人球」的問題。
為了讓醫師的臨床決定更保有自主性，不要直接受到醫療財務風險的左右，應該要另外設計對醫師診療處置的給付方式。過去在以外科和婦產科住院案件變異性較小，而且案件大多數都能有盈餘的情況下，這個問題比較不明顯，但是當所有內科住院案件都要實施Tw-DRGs時，困境就浮上檯面了。
第三個癥結是到現在為止健保署從未清楚說明住院的給付費用到底涵蓋哪些成本項目，是如何計算出來的。
DRGs的成功關鍵，在於對住院案件的真正成本進行精算，並據此訂定各組DRG的費用點數。美國DRGs的訂價考慮到許多的因素，而且有統計學的基礎，更重要的是每個DRG案件相對資源耗用是建立在對醫療成本的精算基礎上。
老實說，我不知道健保署是否確實做過住院成本的精算。如果從心臟內科和整形外科對於相關幾組DRG的定額有所質疑來看，反映出健保署在成本精算方面尚未準備好。如果健保署想讓Tw-DRGs推行得更為順利，應該要將住院案件成本的計算方式更加透明化，讓各界了解和檢視。其中最大的問題在於健保署開辦時在訂定給付費用時大多沿用勞保的給付，並沒有經過醫療服務實際成本的精算，也沒有清楚交代每給付所涵蓋的費用成本項目。後來Tw-DRGs定額的計算，應該也是建立在過去的給付價上面，缺乏科學性、客觀性和說服力，導致Tw-DRGs的推行有所阻礙。
第四個癥結是Tw-DRGs全面實施對醫師和醫院造成莫大的成本管控心理負擔和臨床自主性的喪失。我國健保署的醫療費用管控能力與成效在國際上是赫赫有名的，針對醫院費用的管控，細到六區醫院小總額，定期檢討管理；而且我們還有費用審查、藥費逐年調降、嚴格限縮自費服務等措施，使得我國的醫療保健支出未達GDP的7%，不僅在已開發國家中保持最低的紀錄，在亞洲鄰近國家中，也是最低的。
在健保制度下，經過這麼多年的節流努力，醫院合理控管成本的空間已經愈來愈小。反而是成本壓縮的副作用快速浮現，像是醫院臨床仰賴的五大科醫師無法吸引年輕醫師的投入，醫院臨床護理人員覺得工作太過辛苦而離開職場，惡性循環衍生出「血汗醫院」的困境。健保署在這個時候擴大推動Tw-DRGs，讓醫護人員和醫院經營者覺得醫療效率和成本又要再被壓縮，產生莫大的心理壓力。何況其實全國醫院的費用早已經在總額預算的掌控中，醫院實際上也已經變不出多少管控成本的把戲了。
最後一個癥結點是目前國內的急性後期照護尚未完備。根據美國實施DRGs的經驗，醫院病人平均住院日會明顯縮短，因此醫院的出院準備輔導的服務就更為重要。可是如果病人無法直接出院回到家中，且院外沒有合適的急性後期或長期照護機構提供過度期的照顧服務，就會對病人、家屬、醫護人員和醫院產生很大的困擾和壓力。
雖然健保署已經在推展和建置中風病人急性後期整合照顧網絡，但服務能量仍然有限。衛福部三年前又把全國未使用的慢性病床大多撤銷；且因為健保對慢性病房照護的給付嚴重偏低，醫院也沒有意願開辦慢性病床；一般的安養護機構比較不願意照顧中短期、剛出院的個案，因此以現有的急性後期與長期照顧資源是否能夠承擔住院案件全面實施Tw-DRGs之後的出院照護需求，很讓人擔憂，要全面實施Tw-DRGs有其外在環境的難度。
結語
台灣實施Tw-DRG與美國的DRGs的背景並不完全一樣，而且台灣的健保與醫療體制與美國的情況也相差很大，我們很難去預測Tw-DRGs對台灣醫界和病人的影響會到什麼程度。不過若參考美國的情境，Tw-DRGs應該會啟動台灣醫院另一波的臨床成本管控潮，只是台灣醫院還有多少成本管控空間？如果已經很有限，這波成本管控很可能會壓縮到醫療品質，或至少病人必須忍受或做好適應醫療服務模式大幅改變的心理準備。盼望衛福部和健保署在推動Tw-DRGs進入下一階段之前，正視這些問題與可能的衝擊，做好妥善的準備與規劃，才能使Tw-DRGs制度發揮最正面的功能。
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