2月1日中央健康保險署公告第三階段的DRGs從今年3月1日要開始實施，也就是從3月起，住院案件將全面採用DRGs的給付方式。此一公告引起醫界強力反彈，新國會的國、民兩黨立法委員都出面阻擋，要求衛福部延緩實施。於是隔天下午衛福部發布新聞稿，表示考量今年初才剛改換新版的國際疾病分類ICD-10-CM/PCS，醫界還在適應，又逢春節過年期間，擔心醫院資訊系統準備不及，並順應立委和醫界團體的要求，決定「回應各界反映意見DRG暫緩3月1日實施」。
不過衛福部並沒有說不實施DRGs，而是暫緩實施，將繼續責成健保署與各界溝通，再由新政府對DRGs後續推動做出政策性決定。我想健保署是一心企望按照既定的方向推動DRGs的全面實施，完成DRGs政策的最後一哩路。然而擔心新政府上台後可能會有變數，因此衛福部賭上一把看能否在5月20日之前實施，只是健保署這次操作方式「呷緊弄破碗」，明知ICD-10-CM/PCS才剛上線，而DRGs的基礎就是疾病分類系統，況且健保署相關的ICD-10分類與DRG的對應資訊程式並未完全就緒，而且健保署這次要將DRGs的組數從目前的401項一舉擴大到1062項，實在過於倉促。
平心而論，DRGs在美國已發展30年以上[1]，歐洲許多國家也有實施類似DRGs的醫療支付制度[2]，可說已經相當成熟。雖然DRGs不是完美的支付制度，事實上全世界也找不到完美的醫療支付制度，但DRGs在學理上和實務操作上應該都是可行的。台灣全民健保從2010年開始針對外科和婦產科的部分住院案件實施DRGs，過程都尚稱平順。為何在後來的推動上遇到這麼大的阻力？許多人都無法理解，難怪醫界前輩、前衛生署長楊志良教授與和信醫院黃達夫院長對這波DRGs的暫緩實施都大動肝火。
雖然3月1日實施的紛爭暫時止息，可是我相信DRGs的議題在未來還是會引起各界的激烈討論。其實在台灣若要全面實施DRGs，牽涉到幾點很實際的顧慮，這篇文章針對這幾個癥結點進行分析，希望有助於未來良性的政策討論。
癥結點1：從較單純的外科、婦科到變異性大的內科住院案件
DRGs基本上是將病因與醫療資源耗用程度相近的住院案件歸到某個DRG，並事先針對每個DRG案件訂定固定的給付費用或點數。其中在進行費用計算與案件分類時都是用到統計方法，然而統計的結果不是絕對的，是平均值加減變異值，關鍵在於變異值有多大。
我們都知道醫療本身存在很大的差異性和不確定性，同樣的病情，有些病人臨床診療照護過程很單純，有些很複雜；經過同樣的診療照護，有些病人結果很好，有些不好。DRGs能否順利與否就取決於同一組DRG內案件的差異程度，差異愈小則愈容易成功，差異愈大則表示風險愈高。
DRGs的基本目的是希望促進臨床診療照護作業的效率和標準化，在一定的費用內將某類住院案件的病人診療與照護到可以接受的結果。因此配合DRGs的實施，醫院大多會發展「臨床路徑」(clinical pathway)，將每個DRG住院案件的診療照護按日擬訂標準作業計畫，讓臨床人員按表操課執行臨床工作，使臨床服務製程化，以掌控費用和結果。
問題在於如果某組DRG內的案件臨床過程和結果本身差異性很大，對醫護人員和醫院來說不僅很麻煩，所承擔的財務風險也變得很高。一般而言，目前已經實施DRGs的外科與婦產科病人的臨床過程差異性較小，未來要擴大的案件(特別是內科住院案件)大多是差異度較大的臨床疾症，因為內科的案件症狀相對比較不明顯、且病因比較多重複雜。因此過去國內DRGs在外科和婦產科的住院案件實施大體平順，但是當要全面套用到較複雜的內科住院案件時，所遭遇的反對就很大了。
癥結點2：醫師給付沒有獨立於DRGs給付之外
目前歐美各國實施的DRGs絕大多數只是對醫院的給付(大致上涵蓋住院設施、照顧人力、檢驗檢查、材料等費用都包裹在內)，不包含對醫師的給付，醫師在病人住院期間所施予的手術、診察、醫療處置等費用另外向付費者申報，付費者再各別支付給執行的醫師。而台灣的Tw-DRGs並未將醫院和醫師的給付分開處理，這是引起醫師反彈的主要原因。
包括美國和其他實施DRGs的國家，比較沒有人提到「人球」的問題，也就是醫院不願收治病情較嚴重或複雜的病人，而推給其他醫院去處理。為何國內在這波DRGs擴大實施的推動中，醫界一直在凸顯這個議題？我想主要還是在於我國全民健保的醫院支付基本設計中沒有將醫師的給付獨立分開。
其實道理很簡單，在醫院中，病人的收治、診療處置、下診斷和出院決定權都在醫師手上，哪一個病人是較複雜的案件，醫師是最清楚的。在DRGs制度下，如果醫師知道哪位病人住院一定會超過健保所核給的費用定額，而且要自己冒更大的醫療風險去承擔部分顯而易見的虧損，我相信大多數的醫師都會「挑容易的做」，這是人性，不能用「醫德」的高帽去要求或論斷。
DRGs本質上是對醫院的給付制度，為了讓醫師的臨床決定更保有自主性，不要直接受到醫療財務風險的左右，應該要另外設計對醫師診療處置的給付方式。過去在以外科和婦產科住院案件變異性較小，而且案件大多數都能有盈餘的情況下，這個問題比較不明顯，但是當所有內科住院案件都要實施DRGs時，困境就浮上檯面了。
過去並非外科和婦產科醫師沒有遇到這些問題，有時候外科醫師和麻醉醫師為了該給手術的DRG病人採用全身麻醉或局部麻醉，很可能會意見不合。負擔醫療費用風險的主治醫師為了節省費用，認為局部麻醉就好，可是麻醉醫師認為採用全身麻醉比較保險。如果醫師所執行的診療、處置與會診費用可以獨立於DRGs給付之外，另外給付給醫師的話，那應該就比較不會發生類似的為難，人球的風險也會大幅減少。
癥結點3：健保住院成本精算未透明
DRGs另一個成功關鍵，在於對住院案件的真正成本進行精算，並據此訂定各組DRG的費用點數。老實說，我不知道健保署是否確實做過住院成本的精算。如果從心臟內科和整形外科對於相關幾組DRG的定額有所質疑來看，反映出健保署在成本精算方面尚未準備好。如果健保署想讓DRGs推行得更為順利，應該要將住院案件成本的計算方式更加透明化，讓各界了解和檢視。
據我所知，到現在為止健保署從未清楚說明住院的給付費用到底涵蓋哪些成本項目，是如何計算出來的。比如健保住院收費中並沒有護理費，當護理界出面爭取護理照護費時，健保署就解釋說護理照護費已經包含在病床費中。直到2009年，健保局可能耐不住護理界的一再爭取，才特別編出一項護理品質照護獎金去回應。其實健保病床費給付偏低早已經是不爭的事實。健保署開辦時在訂定給付費用時大多沿用勞保的給付，並沒有經過醫療服務實際成本的精算，也沒有清楚交代每給付所涵蓋的費用成本項目。後來DRGs定額的計算，應該也是建立在過去的給付價上面，缺乏科學性、客觀性和說服力，導致DRGs的推行有所阻礙。
癥結點4：醫院的成本壓縮空間已經有限
美國在1983年實施DRGs時，全國醫療支出大約是GDP的10%，而且費用還在快速上升之中。在這種情況下，醫療提供者，特別是醫院應該有相當大的成本改善空間。
台灣的情況與美國很不一樣，大約從2002年7月全面實施總額預算之後，國內的健保支出就已經進入總量管控的階段。我國健保署的醫療費用管控能力與成效在國際上是赫赫有名的，針對醫院費用的管控，細到六區醫院小總額，定期檢討管理；而且我們還有費用審查、藥費逐年調降、嚴格限縮自費服務等措施，使得我國的醫療保健支出未達GDP的7%，不僅在已開發國家中保持最低的紀錄，在亞洲鄰近國家中，也是最低的。
目前台灣的醫院經營要靠健保的給付而有盈餘是相當不容易的，即使將自費收入加進來，醫院的利潤率能達3%就算是很不錯了。在健保制度下，經過這麼多年的節流努力，醫院合理控管成本的空間已經愈來愈小。反而是成本壓縮的副作用快速浮現，像是醫院臨床仰賴的五大科醫師無法吸引年輕醫師的投入，醫院臨床護理人員覺得工作太過辛苦而離開職場，惡性循環衍生出「血汗醫院」的困境。健保署何苦在這個時候硬推DRGs，讓醫護人員和醫院經營者覺得醫療效率和成本又要再被壓縮，產生莫大的心理壓力。何況其實全國醫院的費用早已經在總額預算的掌控中，醫院實際上也已經變不出多少管控成本的把戲了。
還有一點要注意的是，住院案件全面實施DRGs之後，對於規模大、臨床效率高的醫院比較有利，一來因為其服務案件多，收入多，比較能夠分擔虧損案件的風險；二來其議價能力大，平均成本較低，利潤較足以在DRGs之下經營。相對的，小醫院平均經營成本較高，如果其的住院案件組合有一定比例落在虧損的範圍，恐怕就經營不下去，將加速國內小醫院，尤其是地區醫院的消失，美國實施DRGs之後也使得許多小醫院關門。針對這個現象衛福部一定需要未雨綢繆。
癥結點5：急性後期照顧體系與長照保險制度尚未完備
最後一個顧慮點是目前國內的急性後期照護是否已經完備。根據美國實施DRGs的經驗，醫院病人平均住院日會明顯縮短，因此醫院的出院準備輔導的服務就更為重要。可是如果病人無法直接出院回到家中，且院外沒有合適的急性後期或長期照護機構提供過度期的照顧服務，就會對病人、家屬、醫護人員和醫院產生很大的困擾和壓力。
目前健保署已經在推展和建置中風病人急性後期整合照顧網絡，但服務能量仍然有限。衛福部三年前又把全國未使用的慢性病床大多撤銷；且因為健保對慢性病房照護的給付嚴重偏低，醫院也沒有意願開辦慢性病床；一般的安養護機構比較不願意照顧中短期、剛出院的個案，因此以現有的急性後期與長期照顧資源是否能夠承擔住院案件全面實施DRGs之後的出院照護需求，很讓人擔憂。
美國的DRGs之所以能夠順利實施，我認為其中一個原因是聯邦老人健保Medicare和聯邦醫療福利輔助方案Medicaid已經存在，這兩個方案提供年長者和中低收入人士必要的短期和長期的居家、社區和機構的照顧補助，因此DRGs實施後當出院後照顧需求增多時，相關的支持性服務供給也跟著開發出來，需要的個案和病人也不至於因為費用的問題無法使用這些服務。反觀國內，這些條件都更加不足，要全面實施DRGs有其外在環境的難度。
結語
相較於論量計酬制度，DRGs有其優點，而且比論人計酬制度來得合理可行，許多先進國家也都有實施的經驗和成果，是值得台灣評估與導入的一套給付制度。我相信醫界並非全然那麼排斥DRGs，不過要在台灣擴大實施DRGs時，健保署、衛福部、立法院和社會各界都需要深入思考上述所探討的國內特殊的醫療環境和社會背景，針對每一個癥結想好配套措施，畢竟醫療體系是一個有機體，各個因素環環相扣，改變其中一個因素必定會影響到其他因素。如果我們能夠準備得更充分，相信推動DRGs便會水到渠成，醫療健保政策的實施或改革，才能達成人民的期待。
本文2016年2月5日發表於天下獨立評論
http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/3868
[2] 請參閱” Diagnosis-RelatedGroups in Europe: Moving
towards transparency, efficiency and quality in hospitals” http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/162265/e96538.pdf
沒有留言:
張貼留言