今年1月11日立法院三讀通過「長期照顧服務法部分條文修正案」，其中第15條有關中央政府提供與擴充長照服務、促進長照發展和提升長照品質的長照特種基金來源，從原來的政府預算撥充、菸品健康福利捐、捐贈收入、基金孳息收入和其他收入，再加碼由遺產稅及贈與稅稅率的調增(從10%提升至20%)以及菸酒稅菸品應徵稅額的調增(每包菸增加20元)所增加的稅收予以挹注。
擴充這兩筆財源，財政部估算約288億元，另外中央政府在今年預算編列177億元的長照經費，如果「遺產及贈與稅法修正草案」及「菸酒稅法修正草案」能夠順利在今年4月完成三讀，今年6月「長期照顧服務法」正式施行之後，第一年約有465億元的經費可以投入長照服務的提供與發展。
立法院在審議「長期照顧服務法部分條文修正案」時，朝野立委對政府的長期照顧財源有相當不一樣的看法，再度引起一番討論。執政的民進黨立委與行政院主張採用稅收，由特定補充稅收以及預算編列支應長照經費，但國民黨立委則考量特定補充稅收不穩定，無法滿足長照需求，因此主張開辦長照社會保險或由政府編列公務預算，達到長期而穩定的財源。
長照財源無法單靠稅收或長照保險
其實不論是稅收或社會保險，長期來看都無法支持大政府的長期照顧政策。立法院社會福利及衛生環境委員會召委、民進黨的吳玉琴委員也坦承「菸稅徵收對長照財政負擔當然是不夠的，她對長照未來的財源也沒太樂觀」，因為人口老化一直在加速，政府未來仍會提出配套措施，例如增加健康人口並減少失能人口，以及另找財源來支應，但目前尚未有討論，還是先以遺贈稅和菸稅因應[1]。
用社會保險來籌措長照財源就穩當嗎？這恐怕是更大的問號。如果社會保險是長期穩定的財源，那我們今天應該不必擔心農保、勞保面臨破產的危機，也不用經常討論健保的財務危機。台灣偏向討好投保人的民粹式社會保險文化與操作方式，最終都會將保險財務推向懸崖。
強制納保的長照社會保險，等於是青壯年勞動人口替現在的長照使用者(大多數為年長者) 繳保費，去支付長照費用。雖然部分繳費者家中有失能或失智家人因此受益而得到照顧，但是在財務風險下，很有可能當繳費者到他需要長照的一天，那時長照保險已經無法提供足夠的保障，產生世代不公平的現象。
如果要完全用稅收，由政府編列公務預算作為單一的長照經費，在不加稅的情況下，勢必排擠其他的政府預算。而且以我國的偏低稅率來看[2]，台灣並非社會福利國家，絕對無法如同北歐國家那樣，由政府涵蓋所有的長照福利服務。
在台灣，完全採用政府預算與強制納保的長照保險某種程度上意義是一樣的，強制納保的長照保險費也是由政府收取，形同一種專款專用的稅收，只是不跟其他政府預算混在一起運用。和繳保險費一樣，政府預算主要也是由勞動人口所貢獻的[3]，如果長照經費完全由政府預算買單，同樣存在前述世代不公平的問題。
完全依靠政府預算的長照財源也有無法永續的風險。最近熱烈討論的軍公教年金與福利措施就是由政府編列預算支應的，由於當初所設定的條件太過優惠，當政府財政不佳時，就無以為繼，福利給付勢必縮水。
大政府的長照政策的迷思
朝野各自堅持的長照稅收或保險制度，其實都有共同的思維，即大政府的長照政策，也就是由政府一肩扛起國民長期照顧的責任，籌措足夠財源來包辦所有的長照服務。
這種施政迷思和社會期待可能是從全民健保的實施而逐漸強化的結果，我們引以為傲的全民健保給付包山包海，從出生照顧到死亡，從頭看到腳，從感冒治療到心臟移植，九成以上費用都透過政府籌措和運用。
事實上政府沒有必要，也沒有辦法獨自承擔長照這麼巨大的責任。如前所述，台灣整體稅率不高，不需要打腫臉充胖子，硬要成為社會福利國家。我們的政府應該做的，僅須是妥善運用有限的預算，去落實照顧中低收入的弱勢民眾必要的長照福利需要。
除了因為台灣社會快速老化所引發的大量長照需求，光靠政府絕對不足以因應之外，如果長照財源規畫繼續套用我國的社會保險架構或完全依賴稅收，民眾將產生「等我失能或失智了政府就會負責照顧我」的錯覺，喪失主動追求及維持健康的動機，養成對政府照顧福利的依賴，更加劇國家財政沉重負擔。當長照財政面臨虧損時，可預見長照服務與經營的環境一定會被不合理壓縮(如同全民健保管控醫療服務與經營一樣)，長期將不利長照產業的發展。
長照2.0的隱憂
去年底蔡政府為實現其競選政見，端出「長期照顧十年2.0計畫」，目標是建構「找得到、看得到、用得到」的長照服務，希望將長照服務的層面加以擴大。
「長照2.0」首先是服務對象擴大，服務對象人數將從符合「長照1.0」的受益51萬人，增加至「長照2.0」的將近74萬人，成長約44％[4]。另外是服務項目從8項增加至17項[5]，向前延伸至預防階段、向後延伸至安寧服務。
政府看到長期照顧的需要，透過政策結合民間力量提供照顧服務當然是好事，應該給予肯定。但是一下子將長照服務範圍大幅擴大也有隱憂，第一個遇到的問題就是第一線的照顧服務員嚴重不足，由於工作辛苦、環境差、報酬低，無法吸引足夠的照服員投入長照。在照服員極度有限的情況下，應該先將人力用在最需要的地方，再逐步擴充服務項目。
「長照2.0」特別注重居家和社區整合照顧，以及預防失能的服務，這在理念上是可以理解的，但就經費運用上卻有待商榷。以政府有限的稅收和預算來看，應該將經費用在刀口上，去照顧家庭無法照顧的重度失能或失智個案。如果是採用長照保險，理論上也是應該以保障重度失能或失智這種民眾真正擔憂的風險為主，而不是透過居家與社區便可以照顧的輕度失能或失智，以及預防性的服務。
最叫人擔憂的情況是，一旦政府長照方案將許多居家/社區照顧與預防性服務納入，並加以普及化之後，將使許多原本潛在的輕度照顧需求被誘發出來，反而造成資源的排擠和財務的負荷。
不過，政府的施政確實是需要鼓勵及引導民眾去積極自我促進健康和預防失能，才能有效維持和提升民眾的生活品質和控制整個社會長照的負擔，只是這不適合用稅收或保險的財源去做，應該有另外的策略和思維。
突破稅收與社會保險的框架，設計多元長照財源
我認為我國長照不能只依賴某一種財源，應該是採多元混合模式，才會足夠和穩定，有效因應台灣的長照需要。這也符合目前國際上對於醫療和長照財源的政策方向，例如德國和美國便是某種程度結合的公營與民營的長照保險；日本和美國的長照財源也包括政府稅收、雇主提撥和民眾保費。在此我要提出一套透過政府稅收或預算、以及民眾個人的照顧儲蓄帳戶經費結合商業長照保險，來籌措國人長照服務財源的構想。
在此構想中，核心的要素是照顧儲蓄帳戶。這個靈感是從新加坡的醫療儲蓄帳戶制度(Medical Savings Accounts, MSAs)而來的，新加坡早在1984年就實施醫療儲蓄帳戶，對醫療財源籌措、降低就醫的經濟障礙、以及醫療支出的管控均相當有成效，因此美國布希政府也加以引用，推動過類似的健康儲蓄帳戶(Health Savings Accounts, HSAs)方案。
基本上，醫療儲蓄帳戶是一種針對民眾醫療消費的儲蓄制度，按月或按年將資金存入。資金來源可以是民眾本身，若為受雇者，則部分資金來自雇主以及政府的相對提撥補助金。帳戶內資金的運用僅限於支付醫療費用以及商業醫療保險的保費，不能移作其他用途。一般而言，帳戶內資金每一年結算一次，如果有剩餘可累積生息，留作下一年之用；但是不足時則須自行負擔醫療費用；個人與雇主的提撥費用以及儲蓄帳戶內的利息都可免稅。實施醫療儲蓄帳戶之主要預期目的，是藉由加重個人在醫療使用上的責任，由民眾自行管控醫療費用，減少不必要的就醫與浪費，使醫療資源作最有效的運用，並藉由此財務策略導正病人的就醫習慣。透過這個機制，讓被保險人有強烈的動機保持健康及謹慎就醫，因為在健康保險制度下，不去使用醫療是不用白不用，但是在醫療儲蓄帳戶制度中，不去使用所省下的錢是留在自己的帳戶內，可以存起來以備未來不時之需，這對喜歡儲蓄存錢的華人文化應該是蠻貼切的。
將此模式應用到長期照顧上面，主要的構想包括：(1)每位民眾或家庭有一個照顧儲蓄帳戶(Care Savings Account,
CSA)，由自己或家庭成員的薪資中每月固定提撥，每月提撥額度設有上限，政府給予免稅優惠，以鼓勵提撥(政府可以視民眾或家戶的經濟能力給予階梯式的補助，比如高收入者不需補助，但低收入民眾則完全由政府補助提撥)；(2)自己或成員亦可實際從事照顧服務，將服務時數累積到帳戶中；(3)帳戶中的金額或時間僅能用來支付自己或成員長期照顧費用；(4)帳戶中的經費亦可用來購買商業長照保險及繳交保費，讓社會上民眾的失能或失智風險透過商業保險機制共同承擔；(5)帳戶中的金額與時間可以繼續轉移到下一個年度使用；(6)個人的帳戶若生前未用完，則可繼承。
照顧儲蓄帳戶與多元混合財源制度的優點
照顧儲蓄帳戶的好處是不會額外增加民眾的繳交保費負擔，且符合國人喜愛儲蓄的習性，帳戶裡的錢由個人或家庭自己管理，且用在自己或家人的照顧需要上面，公平且不浪費，且比較不會像社會保險那樣容易導致世代的不公平(青中壯年人口現在繳納保費給年長一代去使用)，政治上也比較可行。更重要的是，照顧儲蓄帳戶能夠提高個人自我保健的動機與減少依賴的誘因，營造國人健康、減少失能、提升生命品質與尊嚴。此模式透過制度讓每個人從青壯年工作期間就定期從薪資中提撥存款，以備未來可能的照顧需要，建立未雨綢繆的責任感；並鼓勵家人照顧長者的文化，以及志願照顧服務的風氣，達成社會互助。
此外，若實施照顧儲蓄帳戶，政府大可不必這麼辛苦，既要收保費，又得控制給付，還須同時滿足民眾與照顧機構的要求與壓力，球員兼裁判實在吃力不討好，最後弄得兩邊不是人(避免公親變成事主)。若實施照顧儲蓄帳戶，政府只要建立照顧專業人員的證照，定期評核，並對照護機構進行評鑑，淘汰不良的機構，公布照護成果或品質，讓民眾參考，或教導民眾如何選擇優質的照護機構，民眾自然會貨比三家，考慮荷包，去慎選最適合自己的照護方式與機構，皆大歡喜，至少大家都沒有話講。
此制度將商業長照保險涵蓋進來，一方面可以擴大風險分擔的基礎以及長照產業的發展，一方面能夠讓商業保險扮演應有的角色，避免重蹈全民健保的覆轍。由於全民健保的給付項目包山包海，商業醫療保險幾乎沒有多少需要額外給付的項目，可是其費率卻是以健保開辦前的自費醫療風險去精算訂價[6]，導致商業醫療保險暴利，全民健保苦撐的扭曲現象。
由於長照保險有時間延遲[7]和逆選擇[8]的問題，為了讓民眾放心投保商業長照險以及合理的保費，政府可以建立相關的機制去監督與輔導保險公司，並委託有公信力的非營利組織出面與保險公司規劃合理長照保險方案，辦理團體投保。為保障投保民眾的權益，對於商業長照保險方案，一定要有再保險及財務安全機制，即使萬一保險公司財務出現問題，被保險人的長照方案仍能夠持續，以增強民眾投保的信心。
展望可長可久的長期照顧財源與政策
我個人對台灣急速高齡化現象最擔憂的地方是照護人力嚴重不足、受薪民眾的退休準備金不夠，以及健康老化的措施與誘因缺乏。照顧待遇與工作條件不佳是無法吸引人力投入的主要原因，我認為政府需要集中有限財源，針對弱勢長者建構照護安全網，訂定較高的照護報酬條件，來帶動改善照護勞動市場。另外則透過稅制優惠鼓勵個人和企業為員工提撥退休準備金(勞保之外)，強制民眾在工作期間就為退休的經費預作準備。照顧儲蓄帳戶與多元的長照財源模式比較能夠兼顧去解決上述的問題。
如果照顧儲蓄帳戶短期內無法立即滿足現在失能與失智者的需要，我認為可以先由政府以稅收或預算因應未來十年弱勢長者的長照需要，以這十年的時間過渡到照顧儲蓄帳戶與多元混合制度。當然以上是關於長期照顧儲蓄帳戶粗略的構想，若真要執行，當中是還有很多細節必須考量與規劃的。不過，從國際上健康照護財源逐漸朝多元混合的趨勢來看，這樣由政府、民眾個人、雇主、商業保險所共構的財源籌措方向應該是正確的。
(本文2017年1月21日刊載於獨立評論@天下)
http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/5258
[2] 台灣的租稅負擔率僅12.8%，不僅遠較歐美國家低，也比新加坡、韓國、日本低。資料來源：朱漢崙，〈所得稅好重 台稅負嚴重扭曲〉，中時電子報，2016年07月25日。http://www.chinatimes.com/newspapers/20160725000019-260202
[5]增加的9項服務包括：失智症照顧服務、原住民族地區社區整合型服務、小規模多機能服務、家庭照顧者支持服務據點、社區整合照顧據點與模式、社區預防性照顧、預防失能或延緩失能之服務(如肌力強化運動、功能性復健自主運動、吞嚥訓練、膳食營養、口腔保健)、銜接出院準備服務、銜接居家醫療與安寧[5]。
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