去年底《勞動基準法》修法，於今年開始實施「一例一休」制度，導致眾多行業員工在休假日和例假日加班成本明顯增加，以及人力運用的彈性降低。對於依賴人力的行業來說，衝擊又更為直接。醫療和照護都是須透過專業人員的手才能提供給病人，因此提供醫療服務的醫院和診所，都屬於人力密集行業。一例一休勢必對醫院和診所的服務造成相當程度的限制和轉變，病人和民眾對此應該有所了解體認，並配合調適，才能繼續維持良好的醫病互動。
台灣民眾習以為常的高效率服務
最近剛好有一個新聞事件可讓我們做為討論的開始。財信傳媒董事長謝金河先生今年3月7日在臉書個人頁[1]貼文〈我們也成了一例一休的受災戶！〉，指出集團旗下的《先探投資週刊》30年來都維持周五上午出刊，交由郵局以限時掛號信件寄出，訂戶於隔天周六收到。但今年以來，「因為一例一休，郵局作業變慢，假日沒有人服務，現在讀者收到雜誌變成禮拜一。最近有北投的讀者説週一仍然沒有收到，經查郵局說偏遠一點的地方，週二才能收到。現在像花蓮，台東這些地區居然週四才收到。」
謝金河董事長的貼文經過媒體報導後，引起郵局基層員工和工會的不滿[2]。一位郵局基層員工認為謝董事長是「貪小便宜」心態，想用便宜的限時掛號郵費，要求郵局做到全年無休的快遞服務。中華郵政工會也發出聲明說，「郵局速度沒變慢，只是恢復正常。郵政人只求有正常休假及免於過勞，一點小小的心願而已」。
用中華郵政工會的說法來看，如果一例一休讓國內各行各業的運作效率與服務速度恢復到「正常」，那以前的服務效率的確是「好得太不正常」。
台灣民眾的勤奮與打拼精神是有目共睹的，也把這塊土地營造成為一個非常方便、好居住的國度。我認識一位來台灣國小教英語的美國籍老師，她曾經在西班牙居住超過20年，回美國後得知台灣教育部招募外籍英語老師，2006年申請來台從事英語教學。她告訴我台灣是她所知道最好生活的地方，只花洗頭髮的錢還可免費獲得頭頸按摩的服務；即使晚上10點到處都還找得到吃消夜的地方；住家附近超商更是24小時燈火通明歡迎顧客；健身中心會員費便宜到讓她不敢相信…。
談到台灣的醫療，這位外師更是讚不絕口。她說在台灣做一次自費全身健檢的錢，可能還不夠在美國自費看一次基層門診。在這裡，想看哪一個專科的哪一位醫師，直接就可以掛號，而且經常當下就可以就診，最多也不會超過一個禮拜；在美國光是預約家醫科診所的門診，等兩個禮拜是正常的。對於同樣的疾病與治療，在美國健保下的自付額，大概就超過台灣自費全額。最讓她不可思議的是，在台灣的醫院就醫，若有需要，當天就可以做必要的檢查，通常不需要跑好幾趟，而且藥品在醫院就可以拿到，不用另外到社區藥局去買。
這些便利和效率，對於長期住在台灣的國人來說已經習以為常，可能連「小確幸」都算不上，但從外國人的眼光來看，這種待遇絕對是不折不扣的「超級幸福」了！其實這些高品質與效率的服務條件，是建立在人力充足、彈性運用和成本低廉的基礎上。
但是在「一例一休」實施以後，這些條件都會相當程度地改觀了，至少過去的便利與效率將會逐步縮減調整。以醫療業為例，一例一休對醫療服務至少會產生以下的影響：
醫療服務時段與服務量會減少
首先，整體醫療業的服務時段會縮減。一例一休政策是希望達到勞工一週能真正有兩天假日的目標，落實週休二日，避免過勞。為了不讓雇主要求員工加班，一例一休政策採取以價(高加班費)來制量(加班時數)的策略，若員工超過正常工時，雇主實質上要支付比以前多從0(平日)到2.33倍(例假日)時薪的加班費。此外此次勞基法修法也增加員工的特休假，以及每年度或離職前未休完的特休假，雇主應發給工資，因此醫療院所會要求員工把特休假盡量休完。若用最簡單的算法，當全國醫事人力沒有實質增加的情況下，現在加班變少了，休假變多了，全國醫事人員的總實際工時一定沒有辦法像以前那麼多。
醫院和診所為了避免昂貴的加班費支出，就會限制以加班的方式提供服務，整體的服務時段勢必減少。醫療院所會從服務收入相對較低、成本較高的時段開始減少服務，比如臺大醫院就宣布將逐步縮減周六的門診。
據臺大醫院的評估，一例一休對醫院的影響，以支援臨床作業的行政人員最直接。醫院的行政人力原本就用得很節省，以往若為了配合臨床作業而產生的延長工時，以加班費支付尚能夠因應。現在加班費變貴了，若不敷成本，醫院便會考慮減少醫療服務。因為週六的加班成本最高，因此多半會決定先縮減週六門診。
可以預期未來會有更多醫院或診所減少周六的門診，以前習慣用周六假日去就診的民眾要有心理準備，週六沒有門診服務的時代即將來臨。如果是例行的就診，則需要改到週間；若周末有不舒服的症狀，看能否忍到周一，如果不行，那就要掛急診了。
理論上醫院在因應一例一休時，若經由院內工會或勞資會議同意，則適用勞基法30-1條所列的四周彈性工時制度，某種程度上能夠透過排班的方式，將人力分散到各個需要服務的時段，不受到固定的例假日與休假日的限制。不過國內醫院長期在健保署費用管控下，醫務盈餘空間已經非常小，經過這麼多年的節流努力，營運和效率幾乎已經達到最緊狀態，佔醫院支出最大比例的人力應該很少有閒置的情形。在勞基法修法與一例一休實施導致員工實質總工時變少後，許多醫院會馬上出現人力缺口，即使採取彈性工時應該也無法滿足以往的排班需求。
醫療服務作業彈性將會減少
再來，民眾必須適應醫療服務將逐漸進入嚴密排程作業，隨到隨看或一站式的完整診療服務會愈來愈少見。《勞基法》是以《工廠法》為藍本制定的，雖然經過多次修訂，但本質上仍不脫離製造業的思維。
製造業的特性是有明確的製程，將原料投入製程去製造產品，為了讓生產作業順利進行，原料、製程都要事前掌握與完善規劃，而這些都是可以控制的。在製造業中的工人與工作可以且必須被設計與預期，配合製程去操作。製程的開始與停止時間都可以事先設定與得知。由此不難了解，《勞基法》的工時制度為何如此缺乏彈性，因為工廠製程本來就是如此運作的。
一例一休政策又使得《勞基法》的工時彈性更加限縮，醫療院所在適用時，勢必配合朝服務製程化的方向去改變，特別是許多診療與檢查作業，為了不讓員工超過正常工時，只好透過預約時間來管控，將原本以病人時間為主的作業，轉變成以醫療人員時程為主的服務模式。
在這種情況下，病人要適應未來有愈來愈多的診察、治療和檢查服務必須先預約安排時間，病人再依照時間前往接受診療，以往隨興或臨時就醫的習慣需要有所調整。另外一個病家必須配合了解的事情是，診療排程時間一旦訂好，就不可無故不到或臨時取消，對此醫界將會更嚴謹執行。只是這也可能成為觸發病家抱怨的另一個源頭。
最近聽到一家醫院的病人訴願案件，一位病人抱怨醫院延後他的職能治療的時間，害他必須等候多時才能夠再排到職能治療。實際原因是這位病人連續兩次在已經排好的治療時段臨時告知無法前來，醫院才依規定延後他的下一次預約時間。以前醫院多半會考量病人的需要，給予通融配合，但現在由於治療師工時彈性減少，必須在一定時間內完成應有的治療人次，每個時段都不容錯過。對於無法準時或依約就診的病人必須有某種程度的規範，才不致排擠其他病人診療的機會。
等候時間會變長
同樣地，為了不讓員工超時工作，醫療院所會採取限診的方式。以後一次門診看50位病人以上，連續看6、7個小時的情形應該會愈來愈少見。如果未來台灣的門診就醫次數還是像現在這麼多，那麼病人等候就診的時間就會拉長，因為醫療院所普遍採取限診之後，在同一個期間內再也無法消化那麼多的門診量。病人必須有所體認，過去那種隨到隨看，現場掛號馬上就醫的方便性會逐漸消失。
當等候門診的時間變長，有些病人不願等待，或病情加劇無法等待，就會直接前往急診就醫，想必未來急診室會更加壅塞，即使病人到了急診，平均等候醫師診療的時間也會增加。這種情況下，病人和家屬需要更有耐心，且更要了解急診室的診療不是採先到先看，而是以病人危急的程度去做診療順序安排。
醫療和製造業最不一樣的地方是病人需要醫療的時候經常是無法預期和控制的，醫療院所若完全符合《勞基法》的工時制度要求，就可能無法滿足每一位病人突發的診療需要。因此可以預見未來甚至緊急手術都不一定能夠馬上安排得出醫事人員來執行。
規模愈小的醫院會持續減少
雖然醫院可以適用勞基法30-1條所列的四周彈性工時制度，但能否順利將班表排出來，仍然取決於醫院的規模。規模大的醫院員工較多，比較有足夠的人員能夠分散到各個需要的時段；規模小的醫院人力調度相對困難，若因此無法因應病人的需求，勢必逐漸萎縮。如果此趨勢沒有改變，國內的醫療生態將加速朝大醫院和診所兩極發展，民眾也需要有心理準備。
在一例一休時代共同營造新就醫模式
當然，上述討論是假設一例一休之後，全國醫療院所人力沒有明顯增加，所做的推論與預測。這樣的假設是基於醫療需求隨人口老化逐漸增加，但全民健保資源和國內自費醫療規模成長有限，以及國內勞動人口正在減少的事實。如果民眾願意多繳健保費，增加醫療支出，而且醫界可以招募到更多的人員，那醫療院所就比較可能在符合一例一休的規範下，提供與以往同等能量、便利與效率程度的醫療照護服務。
對醫療服務領域來說，去年的《勞基法》修法和一例一休制度實施之後，需要調適、因應的不只是醫療院所和員工而已，病人和家屬也需要有所認知，不能再沿用以前的思維和習慣去看待醫療服務。一例一休政策對醫界的效應範圍不只是週六半天而已，而是每天24小時，一年365天，任何時刻，只要病人需要醫療照護，就醫條件已經和以前不相同，而且會持續改變。既然社會的趨勢往這個方向走，那全民就要一起承擔這樣的結果，互相體諒與配合，營造出新的就醫互動模式。
(本文2017年3月31日刊載於獨立評論@天下)
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