我們先了解一下「轉院」和「轉診」有甚麼不同。簡單來說，「轉診」是依照原主治醫師或醫療團隊的評估，認為病情已經超越原醫療機構的設備或能力所能處理，由醫療端主動建議與安排的轉院接續診療。
若不是前述的情況，雖然醫療端認為有能力處理，但病家因某種考量要求轉到其他的醫療機構診療，則屬於「轉院」，這通常要由病方辦理「自動出院」(AAD, Against Advise Discharge)手續。最近花蓮的兩個重症嬰兒北送都是轉院的情形。
醫療倫理上的兩難
對於類似事件的每一個案，實在都是醫療倫理上的兩難。就個案的層面來看，每個事件的情況都不會完全一樣，非當事者無法完全了解與體會，因此最後應該尊重病家的決定。
如同此事件中花蓮慈濟醫院所表達的：該院新生兒專科有經驗，且是花東新生兒重症合格且唯一的後送醫院，「但以同理心思考，家屬與醫師的考量不同，最後家屬仍堅持轉院的決定，站在醫院端無法評論，予以尊重。」
這類的轉院案件不只有在東部，事實上天天在台灣各地發生，但未如這兩件新聞引起廣泛的關注。我相信除了台大醫院與台北榮總兩間北部國家級的醫學中心之外，每家醫院、每位醫師都曾遇到自己可以處理的病症，但是病家要自行轉院的情況，只是多寡程度不一而已。
對於病家自行決定的轉院，我比較擔憂是模仿效應，這類較特殊的案例被媒體披露之後，引起更多病家的仿效，對區域內醫療機構失去信心，或對大都會區醫學中心的寄望更高，紛紛不問原因地捨近求遠，導致都會區醫學中心的爆滿，非都會區醫療無法健全地發展，以及各層級醫院失衡等負面的結果。
本文討論將不針對個案、地區或醫院進行評論，而是希望就此議題廣泛提出幾個相關的層面讓醫界與社會大眾共同參考與思考。
台灣醫療制度的特色就是對病人的就醫選擇權完全沒有設限，而且台灣地理幅員不大，醫療院所林立，交通便利，民眾就醫方便性程度可能是舉世無雙。
這種制度的好處是提供民眾非常高的醫療可近性，以及自行轉院，追求心目中更好醫療的機會；不過壞處是醫療的專業意見與價值很可能會被病家忽略，病人相關的風險會被低估。這也是形成這個議題的社會與醫療大環境。
為什麼病家有轉院的起心動念？
我們或許可以先從病家的角度思考，有哪些原因會讓病家不想留在原醫療機構，而要尋求其他院所的診療？
首先可能是根深蒂固認為原區域內醫院資源和能力比不上都會區大醫院的認知，這種醫療城鄉差距或醫院層級的印象其實很普遍，某種程度確實是存在的。
台北榮總兒童醫學部主任宋文舉認為，台灣醫療最大問題是資源分配不均，資源集中於西半部，東部醫院可以處理一般病症，但遇到特殊嚴重疾病，轉送西部醫院是最好選擇。
林口長庚醫院兒童加護病房主任夏紹軒也坦言，即使是醫學中心，各家的人力、強項及設備也都不同，在兒科重症治療方面，擁有兒童醫院的醫學中心就比較強。
不過即使醫療資源分布的差距或醫院專精能力不一的情況是存在的，甚麼條件下合適轉送？要轉送到哪裡？也都是不容易的判斷。
此外，轉院的起因也有可能是在醫療過程中或醫病互動中，病方對醫方失去信心。醫病關係的形成是非常微妙的，幾乎不可能有讓每一位病人都喜歡和信任的「完美醫師」，更別說是醫療團隊。台灣有一句諺語「先生(醫生)緣、主人(病人)福」，就道出醫病之間也需要靠緣分催化，無法強求。
我一個朋友的太太由一家區域醫院的腸胃科診斷出不常見的小腸癌，隨即轉給院內技術經驗都很好的一般外科醫師準備手術，但是在手術前說明時，病家感覺外科醫師不太有耐性回答病家的問題，因而決定將病人轉院到另一家醫學中心治療。
還有一個原因是當病家看到病情沒有進展，心裡的焦急升高，如果旁邊有親友提供其他的建議與介紹，就會產生想要奮力一試的動機。我聽過一位年長病人因肺炎入住加護病房，病情持續惡化，醫師建議插管，家屬很為難，並聽親友介紹某醫學中心某醫師可以採取不插管的治療方式，因而想要轉院。
基於以上的原因，病家寄望病人得到更好醫療的心情是可以理解的，因此讓病家有機會選擇到自己可以信任及安心的醫療機構接受診療，也是無可厚非。
不能只想到轉院可能的好處，更要一起評估風險
不過任何的轉院，都有風險存在，必須加以考量。特別是重症病人長距離的轉送過程就隱藏許多風險，包括脆弱病人承擔病情變化的風險、轉院途中病人與救護人員的交通風險、以及接續診療的風險。
急重症病人本身就很脆弱，病情隨時有可能惡化，轉院過程中醫療設備與醫護人員不像在院內如此充足完備，其實是有很高的風險。因此救護車上一定要有隨行的護理或救護人員，即使如此，偶而也會發生病人在轉院或轉診途中生命徵象惡化必須立刻急救的情況。
轉院與轉診的交通過程，對病人和隨行救護人員有一定的風險。去年綠島一位病人透過空勤總隊直升機，欲緊急轉診到台東就醫，因為天候與夜間視線不佳，直升機不幸墜毀，機上的病人、護理師與機員均罹難。幾年前一部從花蓮鳳林鎮要轉診病人到花蓮慈濟醫院急救的救護車，途中被另一輛車攔腰撞上翻覆，病人與駕駛受傷，隨行的護理師不幸過世。
轉院後新醫療機構接續診療也有風險。前面提到小腸癌的病人，在轉院到醫學中心後，重新進行各種檢查，確定診斷無誤，安排手術治療時已經過了好幾個月，接著放射治療後病情急轉直下而過世，家屬認為若當時留在原醫院接受手術與治療就不至於拖了好幾個月，對於轉院的決定非常自責。
前國策顧問郝明義先生曾撰寫出版《那一百零八天》，詳細記錄他陪伴罹患不明病因的太太，輾轉換了3-4家大醫院，並嘗試各種療法的就醫診療經過，其中也經歷多次驚心動魄的危急變化，最後確診為「自體免疫失調」，而此診斷就是第一次就醫時醫師所猜測的主因。但是當時由於醫師不夠肯定以及敘述的方式，使得他沒有信心才決定轉院，導致他和太太多走了許多冤枉路。
給病家的良心建議
以台灣的醫療水準與各區域醫療網的建置，各地的區域醫院和醫學中心應該都有能力處理絕大多數的病症，只有極少數罕見疾病或特殊重症，才需要轉診到其他區域醫學中心更專精的醫療團隊。許多急重症的照顧是以穩定病人狀況為主，讓病人有機會自癒恢復，因此多數情形下，一動不如一靜。
如果主治醫師認為相較於留在原醫院繼續治療，轉診的好處會遠大於可能的風險，便會主動給病家建議與安排。相信醫師與醫療機構都會以病人最大的福祉為出發點，去做臨床診療或轉診的判斷。病人和家屬最好與醫師深入溝通，提供心中的任何疑慮與想法給醫師知道，聽取醫師的建議，再從中做出決定。
若病家有轉院的想法，最好坦誠告訴原主治醫師，詢問醫師的評估意見，特別是留院治療的利弊以及轉院的機會與風險，都要一起考量，千萬不要衝動或感情用事。大多數的醫師都會願意和病家一起討論與尊重病家的決定，以病家的考量做最後的依歸，但希望病家在決定前有足夠的資訊與理解，才能夠做出最恰當的決定。
病家在決定轉院前，務必接洽想轉的醫院與醫師，詢問醫師的第二意見，事前提供充分的病情或病歷資料給醫師了解，確定病人轉院後新醫院醫師和團隊能夠提供更好且無縫隙的接續診療。通常病家比較缺乏管道由自己完成這些作業，導致轉院有較大的困難與風險，而轉診比轉院較為理想的理由正是在這裡，因為若有轉診需要，原主治醫師和團隊便會主動接洽合適的醫院與醫師，並做好相關轉診過程的準備，以及後續醫療的接軌，對病人的風險最低。
前述肺炎的年老病人，家屬本來有意轉院治療，經加護病房醫師詢問病家想將病人轉給哪家醫學中心的哪位醫師，病家表示只是聽親友提到這位醫師，尚未洽詢。後來加護病房醫師主動聯繫這位醫師，告知病家想轉院的心意，以及病人的現況，該醫師了解後告知病家將病人留在原醫院照顧比較好，因為兩邊照顧方式是一樣的，最後病家決定安心留院治療。
每個生命都是絕對的珍貴與獨特，對於任何能夠挽救一份生命與健康的醫療機會，我們都會盡最大的努力去追求，這份希望是必須被保障與尊重的。然而現實的狀況中，醫療資源的配置是有限，醫療更是不完美的，任何重大的醫療選擇與決定，都涉及取捨的兩難。這時，醫病雙方更需要坦誠溝通，彼此合作，理性考量各種利弊，然後採取一種利益明顯多於風險的措施，病人才能獲得最大的福祉與保障。
本文於2019年1月17日刊登於《康健雜誌》網路專欄
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