今年6月國內長榮航空的空服員發起罷工，法國巴黎則是4月發生醫院急診室罷工[1]，接著在6月有全國公立醫院醫護人員的示威[2]，主要的原因是國家健保財務長年虧損，公立醫院預算縮減或關閉，醫療人力流向民營醫院，且人口老化導致急診量大增，醫療暴力日增以及醫病關係緊張，引發急診醫療人員工會與公立醫院醫護人員的不滿，透過罷工或示威爭取權益。
雖然從國內有限的相關報導尚無法看到法國最近醫療的事件全貌，也無從判斷其為短期或長期、全面或地區性的社會議題，但是也值得與法國醫療健保制度相似度很高的台灣借鏡與反思。
台灣與法國的社會福利醫療
台灣的醫療健保制度在國際上屢受佳評，法國也不惶多讓。2000年法國被世界衛生組織(WHO)評選[3]為世界各國之中，整體醫療照護最好的國家。法國和台灣都有很完善的醫療照護制度與服務提供體系，同樣實施由國家主導的法定全民健保，給予每位民眾和合法居留人士廣泛的就醫保障。
類似台灣的全民健保是由公保、農保與勞保逐步擴展而成，法國法定社會健保的主幹是由三套在不同時期實施的社會保險組成的，納保對象分別為受雇者及家屬、農業工作者、以及非農業部門的自雇者。
在2000年，法國更將未受雇者納入，使得社會健保擴及全民(涵蓋率達99.6%)。雖然不同工作領域的民眾受到各自所屬健保基金的保障，但基金來源基本上都相同，就醫保障和給付條件也都遵循中央政府所訂的規定，實質上可理解為全國採用同一套社會健保制度。
法國的法定健保給付項目與範圍和台灣的全民健保一樣非常廣泛，甚至也涵蓋傳統順勢醫療、復健水療和護理之家照護費用。一般而言，法國病人的自付額是醫療費用的30%，法定健保給付7成，但是對於重大或長期傷病患以及弱勢民眾則全額給付。
此外法國政府也制定相關法規，保障民眾能夠以合理的保費加入民間提供的補充健保，以彌補法定健保未給付的醫療費用，因此絕大多數的法國人都會參加民營的補充健保方案。
我認為台灣與法國在醫療方面最相似的成就，是都有非常方便的就醫管道，醫療服務的提供相當充足，民眾的就醫可近性很高。台法兩國都給予病人高度的就醫選擇權，沒有強制的轉診制度或嚴格的分級醫療，民眾可以自主決定要到哪裡給哪位醫師診療。
但是兩國也都透過費用的機制，希望達成某種程度的分級醫療效果，如果未經家庭醫師或診所醫師的轉診，直接給專科醫師診療或到醫院就醫，病人自己必須負擔多一點費用。
為了節省法定健保的支出，法國在2006年修法實施軟性的「把關醫師」(gate-keeper physician)辦法，參加法定健保的民眾必須選擇並登記一位醫師做為自己家庭醫師，但仍未規範民眾的自行就醫權利。
法國與台灣病人的就醫幾乎都不太需要等候或排隊，不像在歐美許多國家，除了急診之外，就醫大多要事先預約，一、兩個禮拜後才看得到醫生，非緊急手術或檢查更要排隊等上好一陣子。
這兩個國家之所以能夠達成這麼便利與快速的就醫環境，主要都是透過眾多且多元的各層級醫療照護機構提供充足的醫療服務，而且政策上鼓勵醫療服務的互相競爭。以2015年的資料來看，每萬人的急性病床數分別是34床(台灣)與41床(法國)。
法國和台灣都有普及的基層和專科診所與醫院，醫院也同時提供專科門診服務，四分之三的醫院床數是由非營利醫院所提供，只不過在法國以公立醫院居多，在台灣則以民營的非營利醫院居多。
由於國家健保負擔了高達七到八成的全國醫療支出，台灣和法國的醫療照護都受到政府高度的規範以及嚴密的管控。法國的醫院經營者與健康經濟學者Jean de Kervasdoué[4]就曾指出法國醫院受到48個法規單位的管控，且要不斷應付挑剔的官僚體系。台灣醫院也同樣受到中央和地方醫政、健保、環保、消防、勞動、社福、建管等機關與法規的層層規範。
社會福利醫療容易壓榨提供者，去討好使用者
像法國和台灣這種以有限的支出與資源，保障全民享有高品質與便利醫療的社會福利醫療制度，當然是民眾之福，但是一味偏向民眾的醫療制度也有隱憂。前衛生署長楊志良教授曾表示，全民健保的成功很大程度是建立在對醫療服務提供者偏低的給付上面。若這種情況一直無法改善，遲早會引發醫療人員的抗議或出走，導致醫療體系的不穩或崩壞。法國醫療人員罷工和抗爭可能就是重要的徵兆。
社會福利健保共同點是由政府出面統一訂定醫療服務的價格，醫療提供者無法依照自己的技術或品質定價，唯一能掌控的就是設法增加服務量；而同時因為健保大幅消除了民眾就醫的經濟障礙，醫療使用者因為醫療費用的自付額不多，就醫又方便，醫療需求便明顯增加。因此醫療的提供者與使用者共同促成醫療使用率的快速上升，加重醫療人員的工作負擔。
社會福利醫療制度下，國家的整體醫療預算也都由政府設定與管控，當醫療需求愈來愈多，國家醫療預算跟不上的時候，政府很自然會設法壓低給醫療服務提供者的給付，直接受到衝擊的就是醫療人員的報酬，無法隨工作量的增加而同比例調整。
此外，由於就醫高度方便且沒有設限，民眾愈來愈不會珍惜醫療資源，甚至將醫療福利視為理所當然的權利，並對醫護人員愈來愈不尊重與信任，導致醫療爭議和醫療暴力事件愈來愈頻繁，這些現象和趨勢在法國和台灣都可以看到。
因此，當臨床工作負荷愈重，報酬無法合理改善，專業尊嚴與成就感下降時，醫療人員的不滿與抗爭便是正常的出口，一點都不讓人意外。
今年上半年法國發生的醫療人員罷工和示威事件，台灣更要借鏡，不應只是隔岸觀火，覺得事不關己。從一些重要的客觀指標來看，台灣的醫療經營環境可能比法國更差，醫療人員的工作壓力也比法國更高。
台灣的全國醫療支出約是GDP的6.5%，大概只有法國的11-12%的一半。台灣主要醫療人員的密度也明顯比法國來得少；2017年每萬人的西醫師人數分別為20人(台灣)與34人(法國)；每萬人的護理人員數分別為68人(台灣)與105人(法國)。
雖然台灣65歲以上的老年人口比例(14%)低於法國(19%)，但是就醫使用率卻比法國高，從平均每人每年的門診次數來看，台灣 (16.9次)是法國(6.3次)的將近3倍。由此可見台灣醫療人員的負荷應該要比法國更重，醫療支出和所用的醫療資源卻遠比法國少。
共謀理性、平衡、永續的醫療制度
社會醫療福利與就醫保障固然重要，醫療的品質與永續也一定要兼顧。當台灣人民享有如此便利與低價的醫療福利時，應該更加感恩與珍惜得來不易的醫療資源，以及給予創造這些可貴醫療照護的醫療人員應得的尊重與肯定，讓這些辛苦且敬業的專業臨床人員感到付出是有價值的。
醫療要能夠永續，前提是要合理與平衡，不能只是對醫療使用者好，而長期忽略醫療提供者的權益。殺雞取卵或「又要馬兒好，又要馬兒不吃草」的醫療財務模式，終究會無以為繼。
本文於2019年7月4日刊登於《康健雜誌》網路專欄
[3] World Health Organization Assesses the World's Health Systems, 網頁連結：https://www.who.int/whr/2000/media_centre/press_release/en/
沒有留言:
張貼留言