社會民主主義的省思

上禮拜六英國倫敦發生暴動，據雅虎新聞網轉載民視8/10的報導：「英國倫敦暴動第3天，包括利物浦、布里斯托和伯明罕等大城，都遭暴民攻陷，整起事件始於上週六，原本民眾在抗議警方執法過當，掏槍射殺一名29歲黑人男子，就在家屬舉行追悼儀式時，群眾突然情緒失控，警民衝突隨即爆發，現在暴民就像病毒般，在全國各地蔓延，四處縱火打劫。」這則新聞也指出：「有部分政客將矛頭指向政府，說集體抓狂理由，是為了抗議政府打算在2015年前，刪減800億英鎊的公共開支，但也有英國當地媒體解讀，是年輕人失業率太高，無所事事又對社會不滿，才會上網揪團聚眾鬧事。」

今天的網路新聞則也提到，歐盟國家有500萬年輕人失業，其中西班牙年輕人失業率高達45.7%，這幾天已經引發三個國家勞工的串連大遊行。看來歐洲國家面臨種族緊張與年輕人失業所造成的社會不穩定，已經是一個普遍的問題。

這些新聞讓我想起2005年法國發生的大暴動事件，肇因許多移民第二代的青少年用放火燒車表達(發洩)他們的憤怒與不滿，因為他們覺得法國社會沒有公平對待對弱勢族群，特別是移民。歐洲的幾個大國，像英國、法國、德國及西班牙約有1400萬的移民(而且快速增加)，其中大多是回教徒。他們有些是在殖民時代來到歐洲，有些則是在1960-70年代來到歐洲做外勞，後來留在歐洲並有第二代。這次法國暴動主要是巴黎郊區北非回教徒移民的青少年所引發，並波及到法國鄰近的幾個國家，移民較多的國家則因此開始擔心這些次文化青少年的社會邊緣化及極端主義化未來會帶來更多社會的不穩定。在法國青少年暴動事件發生後不久，U.S. News and World Report有幾篇文章分別從文化宗教、經濟與社會的角度去探討這個問題，雖然這幾篇報導免不了帶有美國意識型態的偏見，不過也可以提供一些討論。

報導中引用歐洲幾位學者的意見，認為這次暴動代表歐洲社會民主主義的失敗。歐洲絕大多數的國家都實施社會主義民主制度，透過妥善的社會措施，照顧國民的生活(健康保險、失業保險等)，工時一直往下降，稅率不斷提高，再加上日益激烈的全球化競爭，於是導致幾個結果：人民工作意願不高、工資貴、產業外移、經濟衰退、失業率高漲，特別是年輕人失業率高達20%，尤其在移民社區內年輕人比非移民的年輕更不容易找不到工作，埋下社會不安的種子。其實在這次暴動發生以前，法國每天平均就有80輛車遭人放火。

此外，歐洲國家仍有相當大的種族歧視問題，即使是移民的第二代，仍不容易融入當地的社會，要找到工作的機會也比較低，再加上傳統的回教信仰，使得他們與歐洲主流文化格格不入。雖然這次事件中並沒有發現這些肇事的回教青少年有被極端份子所利用的情況，但許多人擔心如果他們未來受到回教激進教義的影響，後果可能會比此次事件更複雜、更嚴重。這次事件使得這些問題同時浮上檯面，成為歐洲這些主要國家迫切要面對的難題。

這讓我想到幾個問題：

1. 完善的社會福利/保險措施是否也有副作用？如果是，那最適點在哪裡？

2. 最重要的社會安全網是失業保險、健保等措施，還是充分的就業機會，讓每個人都有工作做？

3. 經濟發展及民主政治必定會導向高工資、缺乏勞力人員，導致產業外移或引進外勞，最後發生失業問題及種族問題嗎？還是有其他的可能性存在？

4. 尊重種族文化、宗教的多元化與種族和諧要如何取得平衡點？個別種族的教育應不應該納入國家的教育體系內？

5. 這些問題對台灣的啟示是什麼？台灣應該如何思考及因應這些問題？

理想的課程設計與教學方式

透過慈濟技術學院林珍如老師的引介，從上學期開始我在慈濟技術學院的會計資訊系授課，教「衛生法規與健康保險」(上學期)與「醫院組織與功能管理」(下學期)這兩門課，對象是該系選修「醫院與非營利組織管理」學程的學生。

由於修課的學生大致上對醫院的運作與經營環境都是比較陌生的，為了讓學生有較佳的學習效果，我盡量採用讓學生參與的方式，每周課程依主題列出幾個主要的課程問題，提供課前閱讀材料，並將學生分組，請各組就課程問題準備課堂報告(每組隔週報告)。我鼓勵學生除了從課前閱讀材料中先掌握課程的重點內容之外，也從網路或其他資料來源收集相關的內容，在課堂上與同學分享；期待學生在來上課時，透過資料閱讀或分組報告，已經對該週的主題有基本的認識與概念，然後再由我或邀請到課堂上講課的專家去深入介紹課程內容。

此外，我也希望學生不是被動的接受知識，而是能夠主動針對各種主題去收集相關資訊，加以理解內化，進行有條理地整理，並清楚地表達出來，同時培養簡報、回答問題、台風的能力。這些都是未來在進修、研究以及工作上所必備的基礎。

一個學期下來，老實說，教學效果與我所預期的確實有落差。也許是課程主題對學生來說還是過於生澀，或是自己的說明不夠清楚，未能有效引起她們的學習動機與興趣；也可能是我對內容的講述啟發性不足，導致學生較難通盤了解課程內容。還有，學生屢屢表示他們還有許多門課同時在修，這門課對他們來說必須花太多時間去準備，有點吃不消。

往者已矣，來者可追。這些經驗希望能夠幫助自己在未來的課程設計與教學方式上，找到更有效的切入點，也盼望先進們能夠指點一些寶貴的方向。我也想起以前在國外進修時，有些老師所用的教學方法，相當多元化，也各有特色，從中可以看出老師在教學設計上的用心，也讓我見識到多元化學習的可能性與必要性，或許未來可以視狀況拿來參考使用。

環境衛生概論

這門課的前半部是請到校外實際從事環境衛生工作的機關主管或專家，針對各種環境衛生的議題，如交通工具的排放廢氣、用餐場所的衛生、飲用水、住家氡氣(radon)、雨水排流處理以及環境衛生在社區的應用等做演講。後半段則是學生的簡報，每位學生都要從期刊選擇一篇與環境衛生有關的研究文章，再選擇至少一篇該主題的評論或回顧文章(review article)，寫成一篇介紹該研究與主題的學期報告，並在課堂上做口頭簡報。每位同學所報告的主題不但很多樣化，也都很精采，讓我們透過其他同學的整理對每一個主題有一些概念與認識，並可以廣泛地瞭解到學界在環境衛生方面所關注的問題，而且看到每一位同學簡報的特色，實在是很好的互相學習。此外，每一位學生在準備自己的書面與口頭報告過程中，對於該主題也會做比較深入一點的瞭解，以便能夠在課堂上報告及回答老師與同學的發問與討論。另外我有一個收穫是比較知道review articles的重要與好處，以前在找期刊文章時多會注意研究文章，其實review articles都是該主題的專家針對一段時期內該主題有關的研究文章加以整理、評論並做出歸納，可以讓我們在很短時間內掌握該研究領域的成果或發展趨勢。

作業研究

課堂上是以老師的講授為主，然後每個禮拜都有一份個人作業與小組作業，其中個人作業是要讓學生自己可以運用電腦軟體去做分析與求解；老師另外希望學生透過小組作業的討論過程，發現自己學習的盲點。這門課還有期中與期末考，考試是open-book及open-note，但只能用計算機，不能用電腦，雖然計算不複雜，但是考題很靈活，著重在課程內容的運用與推理，必須對上課內容有徹底的瞭解才有辦法得高分。

財務與融資

上課時老師根據其系統性的講義投影片做講授，然後大概每兩個禮拜都有一份小組作業，繳交作業當天的課堂中老師大概會用半節課的時間以問答的方式講解及討論作業的內容，讓學生發現自己的問題所在，並指出每一份作業的學習要點(learning points)在哪裡，由於每位學生都已做過作業，因此討論起來印象特別深刻。有些重點老師並不是放在講義裡，而是在作業的討論與講解中才點出(不過這些課程的重要觀念都已經涵蓋在課前的指定閱讀中)。此外，這門課有三份個案分析(case analysis)的小組作業，讓學生針對實務上較複雜的情況進行分析與提出建議，並幫助學生對於一個完整的主題做聯貫的理解與實際應用。繳交個案分析的當天整個課堂老師會安排兩個小組就該個案做簡報，並讓全班同學一起討論該個案，老師再適時指出簡報的優點及可加強的地方，澄清同學錯誤的觀念，強調學習的重點。學期最後有一次期末考，目的是要促進及測驗學生對課程觀念的理解及整體內容的互相聯貫與運用。我覺得自己從這樣的教學方式中收穫很多，透過實例的練習許多觀念得以澄清，並比較知道要如何應用到實務上。

健康照護議題研討

這門課有四個主題(病人安全、醫療照護品質、論成效給付”pay for performance”、醫療照護制度改革)，每一個主題大致都有三節課，老師已經將每一個主題的指定閱讀資料存到學校的課程管理網站。第一節課每一組都要準備一份該主題的背景口頭簡報，在課堂上做報告，再由全班一起討論。第二節課老師會邀請一位該主題的專家到課堂演講，並與同學討論；這次上課時各組要繳交一篇背景書面報告。第三節課時各組則要針對該主題的一個改善方案提出執行計畫在課堂上簡報，並在下一次上課時提交一份行動書面計畫。

醫療照護機構行銷

這門課的老師在課程一開始就告訴學生她不是來上課，她的任務是擔任我們學習的教練，透過她所準備的閱讀資料、講義、作業、案例，並藉由個人的閱讀、思考、做作業及案例，小組在進行作業及準備案例報告時的團隊合作與討論，以及課堂上的討論一起學習。這門課有四份作業及四個案例，每一位學生要自己完成二份作業及案例，另兩份作業及案例則與小組成員一起完成，小組要輪流在課堂上簡報，並依照老師事前公布的報告評量表，由全班同學打分數，每一組要彙整這些評量表並做資料分析，提出檢討。這門課還有一次期中考及期末個人的書面作業。此外，老師還接洽了五個附近的醫療機構，由機構提出最近他們想進行的一個與行銷有關的方案，由同學依照自己的興趣組成五組顧問團隊，在學期中用一個半月的時間進行這些行銷專案，定期與我們的「客戶」開會討論，提交專案進度與成果，並在學期末三堂課中向客戶代表及同學做專案成果報告。

國際健康及照護系統

這門課的課程設計也很有特色，共有五個主題，每個主題有四堂課，前面兩堂課是老師的授課，第三節課是六組讀書會(journal club)的口頭報告。每個主題都有兩篇共同閱讀文章，然後每個學生要從另外六篇老師準備的文章中選一篇唸，選同一篇文章的同學形成一個讀書會，一起討論並準備口頭報告及一份重點大綱。老師希望我們就共同文章及選讀文章能夠精讀，然後每個學生在每個主題都要繳交一篇讀書心得摘要，其他文章則透過讀書會報告分享中去瞭解。第四節課則是邀請一位對該主題有國際經驗的學者來演講，進行圓桌論壇。在期中，我們每個人都要自己選定一個健康照護的政策題目，撰寫一篇白皮書，提出一份政策分析及建議。最後，在期末將分三節課的時間舉行國際健康照護制度與系統研討會，由班上同學組成的八個研究小組發表文章，邀請公共衛生學院的師生參與聆聽。

這些課程的設計方式雖然都不太一樣，但有一個共同點就是雙向/多向參與式學習，不只是傳統的單向學習，而且著重團隊合作及同儕的互相學習，以及實況中的學習，以拉近抽象概念與實務的距離及縮短理論與應用的鴻溝。另外，老師都很住重學生書面與口頭表達能力的訓練，不過他們都強調重質不重量的表達方式，要會用準確的文字或語言，在有限的時間內有效傳遞重點訊息，讓對方很快掌握到我們所要表達的關鍵內容。

醫療糾紛處理之我知與我見

國內醫療糾紛新聞頻傳，沒有浮上檯面的糾紛案件應該更多，據說目前國內一年的醫療糾紛已超過五百件。醫療糾紛對醫療院所和病家的壓力與挑戰恐怕只會愈來愈多，五月底區域醫院協會就在台南市郭綜合醫院，舉辦「醫療糾紛談病人安全之執行」研討會。我想利用這篇文章分享一些對國內與美國醫療糾紛處理或研究的瞭解。其他國家的制度可以參考幾個國家的醫療糾紛處理制度。

就我所知，在美國，與醫療糾紛相關的法令主要是民法中的侵權法與契約法，以及與保險相關的法令。醫療糾紛的訴訟是由各州法律及法院管轄，所以各州的情況不完全一樣。美國的醫療糾紛極少涉及刑法，除非是醫療人員或醫療院所具有犯罪的蓄意，而且這些醫療案件必須由地區檢察官代表政府對加害人提起公訴，且大都是侷限在醫療院所的財務舞弊以及醫師故意協助病人自殺的情況。反觀在台灣，一般醫療糾紛案件的病人與家屬可以直接對醫療人員提出刑法告訴(自訴)，這在即使是極力保障民眾司法權的美國也不會這麼容易對醫療人員提出刑事告訴，我覺得這是很不合理的地方，台灣醫界應該要繼續努力醫療糾紛去刑化的努力。


在侵權法中，醫療傷害導致侵權的成立必須有三個要件：有傷害的結果與事實；此結果是由醫療人員的過失行為所造成的；此過失行為在合理的醫療標準下是可以被避免及預防的。對於過失醫療行為(應做而未做，不應做卻做)的認定，法院大多會參考醫療專家的意見，不過有時法院的認定會與醫療的標準有出入，比如法院可能採利弊比較(Cost-Benefit Analysis)的角度去認定。舉一個例子來說，假如對某一種症狀，醫界公認大概1000個個案才會出現一個真正的病例，唯一的確診方式是某項昂貴的儀器檢查(也許因此在該症狀下健保不給付該項檢查，醫界也認為不須為此千分之一的機率執行該項昂貴檢查)。可是法院的認定可能是拿此案件所造成的傷害損失與執行該檢查1000次的總成本相比較，若傷害損失超過此總費用，則法院可能判定該項檢查仍是屬於應該執行的措施。這跟前面所提到「適當的照護」的概念是一致的。


另外，對「合理的醫療作業與標準」的認定，以前是根據各地區性的標準(因為不同地區的醫師在診療方式上存在不小的差異)；不過由於通訊的發達，資訊交流的迅速，全國性的專科學會一直在開發並公布統一的治療作業準則，因此現在愈來愈傾向以全國的標準來認定。法院極有可能從其他州請來國內相關領域的權威專家出庭作證。(這樣也比較容易請到較客觀的專家對案件提供意見)


至於契約法對醫療糾紛的相關規定，是與告知後同意(informed consent)有關。由於醫療的不確定性很高，以及許多醫療行為本身就有潛在或明顯的傷害性，醫療人員在對病人執行可能有風險的醫療處置之前，必須直接提供即時充份的資訊，清楚告知病人目前已經知道的各種可能的風險，在病人或其法定代理人的明確保表示同意，並簽署書面文件形成契約之後，才可以對病人施行該醫療措施。


對於醫療糾紛的訴訟，有正反兩面很極端的意見。贊成的一方認為透過此機制可以使被傷害的一方獲得應有的補償，達成社會正義；有人認為這樣可以遏止不當的醫療行為；有人則認為這是保障醫療品質不可缺少的一項機制。反對的一方認為醫療糾紛的訴訟會造成許多副作用，這些副作用可能會超過它所帶來前述的好處。這些副作用包括防衛性醫療(醫療人員為了保護自己，使用更多的檢驗或檢查)導致醫療的浪費及對病人潛在的傷害，高額的醫療訴訟費、賠償金以及醫療糾紛保險費導致醫療成本的增加，高風險科別的醫師退出服務造成病人找不到相關醫師診療，醫病關係的破壞，以及雙方所付出時間、精神壓力與金錢等龐大的社會成本等。


儘管每位醫師都有可能碰到醫療糾紛或訴訟，不過研究指出醫療案件發生在某些特定醫師的機率比其他醫師高很多，但這不表示這些醫師的醫療品質比其他的醫師差，其實其他研究發現，有專科證照的醫師比沒有專科證照的醫師(美國的專科醫師不一定要有專科證照)容易發生醫療糾紛，醫療糾紛的發生率與醫師所就讀的醫學院排名無關，也與醫師是美國人還是外國人、單獨開業或與其他醫師一起執業都無關；不過研究發現，比較常被病人抱怨的醫師發生醫療糾紛的機率也會比較高。(這是很耐人尋味的現象，意謂醫療糾紛的發生可能與醫師的技術較沒有關係，而與其醫病關係特質有密切關係，我直覺上會同意這個論點，也許可以拿醫院的醫糾與抱怨的案件出來做迴歸分析)


至於醫療糾紛的訴訟對不當的醫療行為是否真有遏止的效果，目前的研究發現並沒有明顯的作用，主要原因是真正因為過失而致傷害的病人提出告訴的比例很低，最後獲得賠償的比例更低，因此醫師所承擔的風險事實上不大；另一個原因是醫師大多有購買醫療糾紛保險，這些保險大多以科別風險訂定各科醫師的保費，而不是用個別醫師過去的醫療糾紛理賠記錄計算每位醫師應繳的保費，這就更降低了醫師要額外謹慎診療的誘因。


對於防衛性醫療與醫療訴訟有多少關連，以及其程度的大小，經濟學家曾做過一些探討。有的學者針對美國不同州的情形加以研究，發現防衛性醫療程度與該州病人的訴訟傾向沒有相關性。有一份研究發現若某一州的法律對醫師產生的醫療糾紛壓力較大，該州的防衛性醫療程度也較高，但是醫療的結果都差不多。


美國自1970年代就開始討論「醫療糾紛危機」的問題，因此有一些州對非經濟損失項目(如疼痛或精神損失)的賠償金額訂定上限，也對律師接案費設定一些規範，雖然這些改革降低了醫療糾紛的賠償金額與保險費，可是整體醫療支出仍然持續上升。(我覺得這個推論有點問題，因為這裡的賠償金額未包括和解費，並且醫療支出的成長還有很多其它的因素，如人口老化等，醫療糾紛的成本只是整體醫療支出的一小部分(約1%))。


也有人基於透過司法來處理醫療糾紛的成本高、想達到的效果也不明顯，所以建議採用像車輛保險的「不論過失保險」(no-fault insurance)，或者仿傚勞工職業災害的社會保險機制，來對受到醫療傷害的病人加以補償。(像台灣目前有藥害救濟基金及辦法，就是類似一種由藥廠繳交保費的社會保險，對因為用藥導致傷害的病人的一種補償與救濟機制，不過台灣的藥害救濟基金只理賠非人為過失的情況，若是醫療人員用藥的錯誤所導致的藥害則不理賠，也就是只保障藥廠，不保障醫院或醫療人員)。目前衛生署與法務部是想制訂醫療糾紛處理法，透過加強調解與仲裁的機制來處理醫療糾紛，減少醫糾訴訟案件。


過去美國布希總統提出要透過醫療糾紛訴訟的改革控制醫療支出的成長，對醫療糾紛訴訟的損害賠償金額設上限，以將這部分的風險控制在可接受的範圍，以免醫療糾紛保險費節節上升，同時可避免有些科別在某些高風險州買不到保險。

此外，美國有一些州的法院會將各種醫療傷害的情形與合理的判賠金額加以公布，讓社會參考，並做為醫療糾紛雙方私下和解協商的依據。我覺得這是不錯的做法，台灣目前缺乏這種由較公正第三者所提供的客觀數據(只有台北市衛生局對於市立醫院的醫療糾紛賠償金額有訂出一套參考標準)，以至經常是病家開出巨額的賠償金要求，醫院或醫師覺得病家缺乏理性，使得雙方無法理性及有效進行協商。

病人為中心的服務

IOM在”Crossing the Quality Chasm”這本報告中提出健康照護機構未來要努力的六個方向之一就是以病人為中心(patient-centered)；以病人為中心的主要意涵是醫療提供者在為病人服務時，要考慮到病人對醫療的價值觀及就醫的偏好態度，尊重病人的自主性及決定權，充份讓病人(及其重要關係人)參與整個醫療的進程。

台灣的醫院評鑑也已經將焦點調整為以病人為中心的醫療與服務，相關的課題是醫院經營管理的重點。除此之外，以病人為中心的服務或提高病人滿意度還有其他幾個重要的因素：

1.      病人的滿意度及忠誠度可以為醫院帶來畢生的價值(再度就醫、信任的醫病關係、正向的口碑)。

2.      病人正向的口碑可以為醫院帶來良好的聲譽與形象，並且是影響其親友就醫選擇的最重要因素。
3.      醫病之間的互信關係有助於病人對醫囑的重視與實行，能增進治療的效果
4.      病人可以提供寶貴的資訊、意見、建議給醫院參考，幫助醫院看到自己的盲點，使醫院可以不斷改善進步。
5.      一位不滿意的病人會將其負面經驗告訴至少其他10個親友，對醫院所造成的有形及無形損失是無法計算的。
6.      病人的滿意與員工的滿意是息息相關的，病人的滿意會使員工的服務更有成就感、更有意義；滿意的員工也比較會提供令病人滿意的服務。造成病人及員工不滿意的因素有許多相通之處，如不理想的工作/醫療環境、不充足的資訊等，都會讓病人及員工感到挫折。而病人及員工是醫院最重要的兩大內外部顧客，因此更顯出顧客及病人滿意在醫院經營上的重要性

病人為中心的程度是可以衡量的，除了傳統的病人滿意度調查之外，目前已發展出以下幾個重要面向去衡量病人為中心的服務：

1.      照護的可近性

2.      尊重病人的價值、喜好及所表達的需要
3.      照護的統整與服務的整合
4.      資訊、溝通與教育：對病人提供充份的相關資訊及所需的衛教
5.      環境的舒適
6.      情緒的支持，害怕與焦慮的解除
7.      讓病人的家人與朋友參與
8.      照護的過渡期與延續性

 除了量化的調查與衡量之外，運用其他質性方法去收集病人對就醫的經驗與傾聽病人的心聲也是很重要的措施，這些方法可以幫助醫院深入瞭解及分析病人實際遇到的問題及背後的原因，甚至可以直接獲得病人的期望與建議，真正用病人的角度去重新改良與設計服務的軟硬體。Edgman-Levitan (2005)以「傾聽站」(Listening Posts)來表示這些傾聽病人心聲的方法，包括：

1.      焦點團體(focus groups)：以小組的方式(8-12位病人代表)，在引言人的帶動下，針對特定的主題，如就醫環境、或告知同意等，請其分享他們所遇到、所聽到、所希望的做法)，並加以記錄或錄影

2.      親身體驗(walkthroughs)：由醫院的一位同工扮演病人，另一位同工扮演其家屬(公開地，不是扮演神秘顧客)，實際去經驗就醫的整個過程，去體驗病人所受到的待遇與其中的滋味，從病人的角度察覺及反省醫療服務的可能問題。他們在就醫過程中對每一個細節都詳做筆記，最後再回答一些已經事先設計的問題，提出他們的看法與建議，並向醫院的相關主管進行分享報告。另外有一種patient shadowing的方法，就是在徵得病人的同意下，請一位同工陪伴病人就診，記錄病人的感受、所遇到的問題及意見。(除此之外我在想平時醫院的同工或家屬(在本院或在他院)就醫時，我們就可以把握機會，請他們做記錄，之後再請他們填寫一份開放式問卷，這樣或許可以收集到更真實的資料)

3.      抱怨、讚美、意見信件(complain and compliment letters)

4.      病家諮詢會議(patient and family advisory councils)：可以由同工推薦12-20位認同醫院使命，較能提出建設性意見並聆聽不同意見的病人或家屬，再加入2-3位同工代表，一任為期一年，每月固定聚會一次(通常一起用晚餐)，每次2-3小時，可以針對以下議題，請他們提供意見，幫助醫院用病家的角度設計及規劃軟硬體：

甲、方案及計畫的研發、執行與評估

乙、設計或改良硬體/新建築與服務的規畫

丙、員工的挑選及訓練

丁、行銷計畫或服務執行

戊、請他們代表病家在新進同工訓練或在職教育中分享

己、在設計能增進醫師與病人關係的新素材或方法時，請他們提供意見

 在實務推動方面，有幾個參考原則：

1.      聘用具有服務熱誠的人，因為個性比能力/服務技巧重要，基本上我們很難改變一個人的個性；對於有服務熱誠卻欠缺相關技巧的人，我們還可以透過必要的教導與訓練，傳授所需要的服務能力/技巧。

2.      為顧客服務設定高標準。

3.      幫助同工能聽到顧客的聲音。

4.      排除各種障礙，讓同工能為顧客提供充份的服務。

5.      設計照護流程去減少病家的焦慮以增進其滿意。

6.      幫助同工適應高壓力的環境。

7.      持續關注服務。

8.      在提升同工以病人為中心的教育訓練方面，可以多用真實的病人故事，最有效果、正反兼陳，故事可以讓同工有切身的感受。

9.      醫院要提出有效策略、具體行動及完善的系統支持同工去達成以病人為中心的服務。

醫院資訊管理與發展策略

有鑑於電腦資訊科技應用日益廣泛，資訊系統的管理、應用與發展是健康照護機構的重要策略，將資訊管理從作業管理提升至策略管理的層次。當我們從策略的角度思考資訊管理與發展時，必須緊扣整個機構的使命、願景及短、中、長程的目標，對資訊系統在其中的定位非常明確，並投入必要的資源去發展與執行。也就是，資訊管理必須與機構的目標、發展策略及機構的其他部份緊密相連。此外，資訊管理策略包括規劃與執行，兩者同樣重要而且缺一不可。

資訊管理與發展策略規劃必須掌握及努力達成以下五個目的：

1.  確保資訊發展計畫與方案與機構的計畫在各方面都是一致的

2.  確保資訊策略能幫助機構達成最大的效用，除了掌握資訊科技的策略機會(有哪些成熟的資訊科技可以為機構創造最好的效益)之外，也要清楚如何運用非資訊的措施幫助資訊發展發揮最大的功能
3.  提出詳細的資訊策略計畫執行方案內容、時間表、預算、人員需求及風險因素
4.  透過有效的溝通方式讓機構其他部門知道有哪些資訊方案會推動，哪些不會
5.  藉由適當的運作，以確保資訊發展計畫廣獲機構內部的支持

 一個機構的資訊策略會與機構的策略脫節的原因主要有三個：

1.  機構的經營策略不夠清楚

2.  對資訊科技的機會瞭解不足
3.  機構內各個部門有不同的優先順序

因此，若要發展出一個符合機構策略的資訊策略，機構主管應對以下四個方面有清楚、全盤的了解，以進行策略性思考及細部規劃：

1.  機構的策略及市場定位

2.  機構的外在大環境
3.  資訊管理及發展策略
4.  機構現有的資訊資源或資產

資訊系統不只是有型的電腦設備而已，一個機構內資訊系統的資產包括以下五項：

1.  應用系統：如門診醫令系統、健康管理/個案追蹤系統、財務管理系統等

2.  技術設備：網路、作業系統、電腦硬體等
3.  資料：包括機構的所有資料、情報、分析檔案，以及取得這些資料的技術
4.  資訊人員：系統分析師、程式設計師、資料庫技術人員、資訊教育人員等
5.  資訊管理機制：資訊管理的制度、步驟、責任、發展優先順序的設定等

 有效的資訊策略規劃有以下四個重要的特點：

1.  資訊策略規劃不是單獨進行，而是涵蓋在機構的整個策略規劃過程裡面

2.  資訊規劃沒起點與終點，而是持續進行的工作
3.  資訊規劃必須讓機構內各個部門參與，共同決策，並一起學習成長
4.  各個階段的資訊策略規劃要有明確的主題，如「提升臨床醫療品質」、「增進與病人的互動」或「強化營運效能」等，用這些主題做為各階段資訊發展的指導方針及全院在資訊發展上共同努力的方向

良好的資訊策略可以透過以下四個方面幫助機構獲得競爭優勢：

1.  改善機構的運作流程

2.  使機構能夠迅速且正確地提供及取得重要的資料
3.  使機構的服務或產品與眾不同，而且經常是創新
4.  改善機構的體質

猶他州的Intermountain Health Care (IHC，有25間醫院的醫療體系)及在芝加哥的西北大學醫院，都是透過致力於資訊系統的應用與發展，在美國醫界脫穎而出，成為當地最好及全國知名的醫療機構。IHC將資訊科技用在臨床診療及品質提升，西北大學醫院則將資訊發展鎖定在顧客/病人的服務，以提升其服務的價值。

儘管資訊科技或系統有以上的功能，不過資訊科技絕非魔術棒，資訊科技成功的運用需要機構有完善的策略、機構內部對資訊有正確的瞭解，以及機構有某種程度的管理基礎，以下四點有助於資訊系統在機構內有效地發展與運用：

1.  資訊團隊與其他部門的關係

2.  機構領導團隊對資訊的支持
3.  機構對資訊的應用有遠見
4.  機構使用資訊的經驗

此外，還要避免以下三點風險：

1.  太早引進某一個應用系統

2.  對於市場情況及顧客的消費行為(如病人的就醫行為)瞭解不足或不正確
3.  應用系統的使用遠早於顧客能使用或熟悉的時機

機構內的資訊發展不是一蹴可及的工作，而是經過長期的努力與成果的累積所建構出來的機構資產。機構應該有以下三個長期的機制以確保其資訊的發展：

1.  收集、瞭解及評估目前資訊界有哪些新科技，其運用的狀況

2.  對於有潛力的新科技，深入瞭解其對機構所能產生的明確價值是什麼
3.  不要眷戀現有的資訊系統，如果現有的資訊系統已經無法維持機構的競爭性，則應該及時引進新技術

「血汗醫院」是誰造成的？

幾天前醫療改革基金會透過媒體批評國內醫療勞動環境惡化，並點名國內前十名的「血汗醫院」為簡省成本縮減人力，讓醫護人員超時工作，勞動條件不及格，甚至是導致最近數起醫療人員過勞死的元凶。

對此指控，醫院人士則是相當不以為然，甚至氣憤，認為醫院的人力配置都受到勞基法、醫療機構設置辦法與醫院評鑑的規範，醫院必須符合這些人力最基本的要求，才能夠經營。既然符合法規的要求，就不應該被冠上這個罪名。

當然醫改會也認為衛生主管機關的法令與醫院評鑑的人力標準本身就是有問題的，因此是造成此問題的幫兇。雙方各說各話，很難有交集。

根據我自己的瞭解與觀察，我覺得國內醫療勞動環境確實是有惡化的趨勢，比如目前大多數醫院都遇到護理人力不足的問題，而且情況越來越嚴重，這是一個護理勞動環境惡化的指標。雖然絕大多數醫院都符合法規與評鑑的人力要求，可是這不代表就沒有超時工作的問題。醫院的人力配置規定大多是以病床數的一定比例來計算，而比較沒有考慮實際的服務量。有些大醫院醫療服務量急增，若人力配置沒有跟著提升，的確是會造成人員工作負擔過重的問題。長期下來，便會引發離職、人力不穩定，留下來的員工壓力更重，醫院雖然努力招募新人進來，也有互相適應的問題，對新人與舊人來說，都是無形的負擔，對醫療服務品質也多少會有一些副作用。

不過，如果說醫院是這些問題的元兇，我覺得也不夠客觀。其實醫院最不希望看到這樣的問題，因為如果勞動環境欠佳，引起醫護人員嚴重缺乏，將會直接危及醫院的營運與生存。因此，這些問題與其說是醫院勞動環境惡化所導致的，倒不如說是整體醫院經營環境的惡化的結果。如果這樣的看法正確的話，如果我們要去找出目前醫療勞動環境惡化的主因，應該是從導致造成整體醫院經營環境惡化的因素著手。

首先，我覺得最主要的原因是全民健保的制度設計與實施。全民健保的實施大大消除了民眾就醫的經濟障礙，因此提高醫療需求與醫療服務量。此外，我國全民健保原本的轉診制度並未推動，因此民眾或病人可以自行決定就醫場所，由於相較於診所或小型醫院，大醫院的醫師科別與設備比較齊全，民眾大多湧向醫院，各大醫院的門診與住院總是人滿為患。更重要的是，這幾年全民健保的保費由於政治因素難有明顯的調漲，可是醫療需求日益增加，民眾期待全民健保保障或涵蓋面更廣，終至日不敷出而有鉅額虧損。健保局在此情況下必須對費用支出有更緊的管控。在總額預算制度之下，全民健保對醫院的平均給付其實是在縮水的。因此，醫院在經營上也必須想辦法控制成本，而人力費用是醫院最主要的成本，致使近年來大多數的醫院不是縮減人力(在法規與評鑑要求的範圍內)，就是凍結薪資。

第二，政府對醫院的政策也是造成此現象的重要原因。衛生主管機關新的法令政策層出不窮，對醫院的要求越來越多，每年不斷地進行各種查核。每四年一次的醫院評鑑規定更是愈來愈嚴格。醫院和醫護人員光是應付這些要求，就有做不完的文書工作，開不完的會議，和執行不完的計畫與方案。還有，近年來衛生署和健保局在病人權益團體和民意的趨使下，對醫院的收入干預益深，大大縮減醫院自費收入的空間，甚至予以汙名化。比如為了消除「藥價黑洞」，健保局進行地毯式藥價調查，大幅調降藥價，將醫院向藥商爭取到的議價空間剝奪掉。去年衛生署甚至規定掛號費的上限，並取消好幾個醫院的收費項目。沒有這些健保給付之外的收入來補充財源，醫院對人力和其他成本也會更加緊縮，院內勞動條件便難以有效提升。

第三、社會的醫療需求和對醫院的要求增加也是導致醫院經營環境與勞動環境惡化的原因之一。近年來醫療消費意識日漸抬頭，醫病關係不再像過去那樣單純或和諧，互信基礎日益薄弱，臨床人員不僅時要面對病人或家屬的抱怨，甚至在醫療糾紛/爭議事件中可能得飽受恐嚇或暴力，大大加重醫護人員的醫療風險與心理負擔。若有作業上的疏失，醫護人員還得同時承受刑事與民事的懲罰。此外，人口的老化使得病人病情的複雜度逐年上升，增加照護的困難度；還有各種重大新興傳染疾病的威脅，也會讓醫護人員心生額外的壓力。

最後，當然醫院經營者的心態也是不能忽略的原因。如果醫院經營者的出發點就是獲取最大的利潤，那麼即使健保給付再好，經營環境再理想，都有可能還是在滿足最低法令要求的前提下，設法壓榨醫護人員與員工的勞力。不過，我認為這個因素的嚴重度應該還好，因為國內醫院的勞動市場基本上還是相當自由、透明且容易流動的。如果某家醫院的勞動環境或條件明顯比其他醫院差，一定會留不住醫護人員，長期下來是無法生存的。

總之，我覺得「血汗醫院」的情況某種程度上是存在的，而且情況有變差的趨勢。不過，將此罪名完全歸咎給醫院並不是很公平。最重要的因素應該是整個國內的醫院經營環境惡化，影響到醫院勞動環境也跟著變差。問題的原因來自多方面，並非單一的肇因，整個社會，包括政府、醫界、病人團體、健保與衛生政策、甚至每個民眾，都有責任。如果大家有這樣的認知，相信對問題後續的討論與改善比較容易有共識。

參加醫院協會舉辦的「個人資料保護法因應研討會」分享

立法院於99年5月26日將原「電腦處理個人資料保護法」廢止，另修訂為「個人資料保護法」，此次修法擴大保護客體為所有個人資料（包含電腦處理及人工紙本的個資），並調整民事、刑事與行政罰責，最高可達新台幣二億元，以及二年以上有期徒刑等。然而對醫療院所而言，最大之影響在於特種個人資料蒐集之限制，未來有關醫療、基因、犯罪前科等個人資料，必須在符合法律明文規定的嚴格要件下，始得蒐集、處理或利用，對於醫療院所之研究調查、醫療業務外包、病歷資訊交換等將產生重大的衝擊。


目前「個人資料保護法」修訂後擴大適用所有產業，因此，為了讓施行細則的修法能夠切實可行，法務部於近期內積極網羅產業建議，擬定施行細則，法律中仍待釐清之事項都會在施行細則中有具體的規範，惟醫院應即早瞭解，及早因應為宜。


有鑑於此，醫院協會為使全國醫院掌握「個人資料保護法」之影響，以及早規劃因應對策，強化迎戰未來之策略能力，在今年4月1日舉辦「如何因應個人資料保護法改革研討會」，邀請交通大學科技法律研究所陳鋕雄副所長說明「個人資料保護法」之修正重點及內涵；並邀請法務部法律司鄭銘謙副司長針對目前正研議中之施行細則研議方向做第一手之說明；另由衛生署醫事處周道君科長說明修法對醫療院所之衝擊；接著也邀請醫院協會健康資訊管理委員會劉立召集人與長庚醫院管理中心范仲玫高專從醫療產業談「個人資料保護法」對醫療機構之影響，以及醫療機構將會面臨之問題，以提醒各醫療院所應有之準備方向。最後此次研討會透過綜合討論蒐集醫院對於「個人資料保護法」之疑義及實務執行困難，由政府官員進一步說明，並做為制訂施行細則之參考。 [註]


「個人資料保護法」的特點  
「個人資料保護法」已於99年5月26日由總統公布，取代原來的「電腦處理個人資料保護法」，目的在透過規範個人資料的蒐集、處理及利用，以避免人格權受侵害，並促進個人資料合理利用。此法的施行細則仍由法務部研擬中，實施日期待行政院核定。


個人資料保護法的修正重點(相較於電腦處理個人資料保護法)有以下幾點：


1.保護客體從經電腦處理之個人資料擴大至經電腦與非經電腦電腦處理之個人資料。此法中之個人資料係指「自然人之姓名、出生年月日、國民身分證統一編號、護照號碼、特徵、指紋、婚姻、家庭、教育、職業、病歷、醫療、基因、性生活、健康檢查、犯罪前科、聯絡方式、財務情況、社會活動及其他得以直接或間接方式識別該個人之資料。」(§2-1)
 
2.適用主體從原先的14類行業擴及任何行業，包括醫療服務業在內。


3.個人資料中的醫療、基因、性生活、健康檢查、犯罪前科五類資料為特種資料，受到特別保護。此規範對醫療業的衝擊尤其顯著。§6規定此五類資料，除了以下情況外，不得蒐集、處理與利用：
     一、法律明文規定。
     二、公務機關執行法定職務或非公務機關履行法定義務所必要，且有適當安全維護措施。
     三、當事人自行公開或其他已合法公開之個人資料。
     四、公務機關或學術研究機構基於醫療、衛生或犯罪預防之目的，為統計或學術研究而有必要，且經一定程序所為蒐集、處理或利用之個人資料。


4.機關對於非特種資料之蒐集、處理或利用，應有符合第19與20條條文所明列的特定目的，始得為之。


5.不論直接或間接蒐集個人資料，均有告知當事人之義務。


6.資料蒐集時當事人書面同意內容必須明確化並須單獨為之，也就是每次蒐集都須取得當事人的同意，使用目的必須載明，若後續使用與當初蒐集的目的不同時，除非再取得當事人同意，否則不得利用。


7.資料的正確性與通知義務。前者是指資料蒐集、處理與利用的機關應主動或依當事人之請求刪除、更正或補充資料(§11)；後者是指機關違反本法規定，致個人資料被竊取、洩漏、竄改或其他侵害者，應查明後以適當方式通知當事人(§12)。


8.機關合法使用個人資料進行行銷時，若當事人拒絕接受行銷之方式，應即停止利用其個人資料行銷(§20)。


9.中央目的事業主管機關或直轄市、縣（市）政府為執行資料檔案安全維護、業務終止資料處理方法、國際傳輸限制或其他例行性業務檢查而認有必要或有違反本法規定之虞時，得派員攜帶執行職務證明文件，進入檢查(§22)。


10.為促進民眾參與個人資料保護及損害發生後方便行使民事賠償權，個資法規定符合一定要件之財團法人或公益社團法人，得代替當事人提起團體訴訟(§32)。


11.大幅加重違反本法行為者的民事、刑事與行政罰則(§28; §41, 45; §47-50)，並要求非公務機關負舉證責任(§29)。
 
面對「個人資料保護法」的兩種心情
 
參加此次研討會之後，我有兩種截然不同的心情，一方面是悲觀的見解，另一方面是樂觀的期待。


一、悲觀的看法：


1.若在沒有任何配套的情況下實施個資法，將對醫療院所產生巨大的衝擊，許多現行的醫療、教學、研究和行政管理作業可能都無法執行。醫療院所蒐集、處理與利用的資料大多為特種資料，這些資料的利用受到嚴格的限制。比如(1)依照個資法的規範，轉診、代檢的資料是不可以在醫療院所之間傳遞；醫院的處方籤釋出也會碰到問題。現在衛生署鼓勵醫療院所將病人診斷影像上傳至影像交換中心，讓其他院所的醫師下載參考，依照個資法條文，即使有病人的同意，這也是不被允許的。事實上個資法的規範與醫療政策想推動的醫療資訊交換分享的方向是背道而馳的。(2)個資法實施後，很有可能醫療院所便不能再從事臨床研究工作。臨床研究絕大多數都是利用病人的醫療資料來作分析，但按照個資法的規定，只有公務機關或學術研究機構基於醫療、衛生或犯罪預防之目的，為統計或學術研究而有必要，且經一定程序所為蒐集或處理之個人資料，才可以做為研究的用途(§6-4)。醫療院所若不被認定為公務機關或學術研究機構，便不能從事臨床研究。(3)在個資法之下，病人的資料也不能做為個案研討或教學的使用，因為當初蒐集病人的醫療資料之目的是為了診療，而不是教學。(4)目前醫療院所若接到家暴、性侵、傳染病、癌症、自殺、精神病個案，都必須通報相關主管機關，未來除非法律有明文規定，否則通報就可能觸犯個資法。(5)許多醫院在執行慢性病個案管理，或定期通知民眾接受健康篩檢，都會利用到病人的個人資料，然而這也和當初資料蒐集時的目的不符。(6)未來醫師問診時，要蒐集病人家屬的健康資料(家族病史等)也會有困難。(7)醫療院所與病人有關的外包業務(如病人傳送)幾乎都不可進行。(8)對於私人保險公司或勞保局因被保險人理賠作業來函要求提供病人的診斷或病情資料，就算有病人的同意書或授權書，醫療院所也不能提供。


2.醫療院所蒐集、處理與利用的資料大多為個人隱私，若過程中一有疏漏，很容易導致當事人權益受損，醫療院所因此須承擔沉重的民事、刑事與行政責任，風險實在過大。特別是個資法要求非公務機關(如民營醫療院所)必須負舉證責任，也就是證明本身並無故意或過失，否則便要賠償當事人。法界有一句諺語說：「舉證之所在，敗訴之所在」，台灣司法又賦予法官甚大的裁量權，醫療院所可以說完全處於挨打的處境。


3.醫療院所的病歷不在特種資料之列，而且受到醫療法與醫師法的規範，相關的蒐集、處理與利用比較於法有據。可是醫療作業中有許多病人的相關資料尚未成為正式病歷文件時，處理與利用便受到限制。這個問題在實施電子病歷之後會更為突顯，許多病人的臨床資料在未電子簽章之前，已經被資訊系統所蒐集與處理，甚至被不同的臨床人員使用，這些資料會處於法律爭議的地帶。


4.個資法實施後，臨床作業會變得很繁複，光是每次要跟病人說明資料蒐集、處理、利用的目的與範圍，取得其同意，就要花上不少時間，耗費大量的行政成本。此外，病人若要求更正、補充、刪除或停用病歷或個人資料，也會是很有爭議、麻煩的問題。


5.對於醫界期望從個資法施行細則特別考量醫療院所處理病人資料之特殊性，為個資法在醫療院所的適用做出解套，目前正在草擬個資法施行細則的法務部鄭銘謙副司長表示施行細則的功能是有限的，我們不能完全寄望透過施行細則去處理母法的疑義或不完整。
 
二、樂觀的看法：


1.個資法為普通法，在法律位階上低於特別法，如醫療法、醫師法或健保法。因此當醫療法規與個資法均有規定者，可優先適用醫療法規；醫療法規未規定者，適用個資法。衛生署醫事處的周道君科長表示，若個資法在醫界的適用有太多無法解決的疑義，衛生署會考慮修訂相關的醫療法規予以補強，甚至在醫療法中予以排除個資法對醫療院所的適用(特別是特種資料的法條)。從當天會中演講者和與會者所提出的林林總總的問題來看，個資法對醫界的適用似乎有根本上的難題，連衛生署官員和法務部專家也都發現問題比解決方案多很多，我預測醫療法修訂的可能性應該相當高。


2.法務部鄭副司長也表示施行細則會盡可能兼顧個人資料保護與合理利用。若資料蒐集確有必要，而且過程將導致過度成本負擔之情形，會考慮加以排除。


3.有關醫療院所是否為學術研究機構，衛生署官員表示將試圖從寬認定。


4.施行細則中將明定非公務機關對個人資料之適當安全維護措施事項，包括：(1)必要之組織、(2)界定個人資料之範圍、(3)個人資料蒐集、處理或利用之程序、(4)當事人行使權力之處理程序、(5)資料安全、(6)資料稽核、(7)人員管理及教育訓練、(8)設備管理、(9)紀錄與證據之保存、(10)緊急應變措施及通報、(11)改善建議措施、(12)其他安全維護事項；讓各個機關有所依循，進行必要的資料安全維護措施。若萬一當事人提出告訴時，非公務機關能夠提出證明，讓法官相信該機關已經做到應盡的義務，以免除或減輕責任。


5.衛生署也將依照第27-3條規定，訂定非公務機關之個人資料檔案安全維護計畫資料處理標準辦法，讓醫療院所有所依循和準備。衛生署也將輔導醫療機構訂定個資處理作業模式。


6.個資法的實施代表我國對個人資料保護與人權的重視又更上一層樓，對每位國民的隱私也將更有保障，使台灣邁向先進國家的行列。惟法規精神必須與實務運作能夠接軌，不可陳義過高，才不至於造成實施上過高的副作用與成本。


[註]以上背景介紹文字摘自醫院協會本研討會報名簡章

我們可以向梅約診所學甚麼？

這三個月來門諾醫院的主管分醫師、護理和行政三組，研讀《向梅約學管理：世界頂尖醫學中心的三贏哲學》這本書，我自己從中獲得很多啟發。過去我用了幾年的時間進修健康服務組織與研究，大多是偏重探討照護組織內外的某些因素對其成效的影響，或者這些因素與其成果之間的關係，反而比較沒有去看組織本身的運作。學術研究比較感興趣的是有沒有某些因素(使命、價值觀、規模、人才、資訊、市場等)對組織是否會有影響，可是較常忽略一點：有沒有這些因素固然要緊，但更重要的地方可能是這些因素如何運作和搭配。我們不僅要問whether or not？更要去問how？從組織學的角度來看，這本書提供了一個生動的實例，說明一個卓越健康服務組織如何將其重要因素加以緊密配搭，建構出完整的運作體系與營運策略，進而貢獻其本身的成果。看過本書，我們應該會更了解組織的本質、價值/功能以及決定健康照護組織卓越與否的重要原則。

掌握組織管理的核心點

其實我覺得Mayo Clinic這麼悠久、龐大、複雜的醫院體系之所以能夠與日俱進和創新，不會因為組織擴大而反被本身的制度與架構所束縛，在於他們單純且清楚地掌握到組織管理的兩個核心點：第一個是組織存在與運作的根本目的(使命)與原則(價值觀)，以及達成此目的之方法與機制；另一個是如何將個別的員工結合進入組織的運作中，去達成組織的根本目的與出發點。這本書一再強調，Mayo Clinic的根本目的就是滿足病人的需要；也因此，Mayo Clinic很自然地就以「病人的需要為其第一要務」(the needs of the patient come first)作為其核心價值。這告訴我們，梅約診所是為病人的需要而存在的，梅約裡面的所有同仁都是為此而結合，每天所做的每一件工作，任何一個決策，都要以滿足病人的需要為前提，為病人帶來最大的福祉。

我認為Mayo Clinic「滿足病人的需要」的使命宣言，要比常見於醫院或醫療體系的「健康守護, 醫界典範」、「提供民眾身、心、靈全人之醫治」、「落實『以病人為中心』的醫療照顧」、「成為全國最好的醫院」、「提供最優質的醫療照護服務」等使命口號來得直接且有感染力。成為醫界典範、標竿、最好的醫院，提供最佳的醫療照護應該都是手段，最終目的仍在於使病人的需要確實獲得滿足。「滿足病人的需要」使得整個機構和員工的策略與服務作業都聚焦於病人的需要，有助於有效統整醫院有限的資源。還有，這樣的使命宣言幫助醫院管理者與員工，跳脫機構與個人自己的本位主義，導向助人的崇高理念，賦予員工投入組織的意義感與成就感。

當Mayo Clinic的整體組織目標方針與組織運作主軸明確之後，接下來便是如何將其理念與目標落實於實際的經營作業中，而將其價值觀具體實踐出來。這部分是健康照護組織經營管理中最具挑戰的一環，也可能是卓越組織與一般組織產生主要差別的地方。

從策略管理的角度來看，Mayo Clinic經過多年的努力，從一開始持續到今天，透過細膩、用新的安排與設計，將領導模式、人力資源制度、作業流程規劃、臨床研究與教育推展、組織與服務的發展都與其使命和價值觀串連在一起，成為實踐其根本目的的具體管道，形成非常有效、特色的策略。也許Mayo Clinic的領導者並沒有刻意去研擬這一套策略，但是對著名的策略管理學者來說，這便是最有力的競爭策略。Michael Porter指出競爭策略就是要與眾不同，而且是將許多能夠提供獨特價值的生產/服務/後勤/行銷活動，透過巧妙的安排與規劃予以串連起來，使之成為一整套統合協調的價值鏈，使機構在市場上取得並維持競爭優勢(Competitive strategy is about being different. It means deliberately choosing a different set of activities to deliver a unique mix of value. Porter, M. 1996. What is Strategy?)。

以下我就以上面所提到的幾個方面，對Mayo Clinic如何串連各種策略活動，將其使命與價值觀具體落實的方法描述出來，也藉此對這本書的內容做一概要的整理。

將個別員工納入有意義的組織運作中

組織學開宗明義通常會提到，組織是人們為著實現一定的目標，互相協作結合而成的集體或團體；著名的組織學者巴納德(Chester I. Barnard)曾說：正式組織是有意識地協調兩個以上的人的活動與力量的體系。任何組織都是由許多個體所組成的，但是嚴格來說，光是由多人所形成的集合體並不保證就是一個組織，或是一個有效的組織。一個有效組織的重要條件，是裡面的眾人能夠為實現組織共同的目標而同心協力。從組織管理的角度來看，管理者或領導者必須努力設計且透過某些管理或領導機制，將個體轉化成組織運作不可或缺的一份子，而且要將眾多的個體結合成為一個具有協調性的統合組織，與組織的目標對焦去運作。Mayo Clinic在這方面，確實有其獨到之處，非常值得我們學習。

首先，Mayo Clinic透過領導者的言行、領導風格、回顧歷史與前人經營醫療服務的初衷、公共藝術、卓越服務的小故事和慶祝活動/儀式，塑造其基本的組織文化，並將其機構的使命與價值觀內化到每位員工的信念與行為中。

Mayo Clinic還有一套獨特的人力資源制度，讓他們藉由很慎重的流程挑選到具備同樣價值觀的人才。Mayo Clinic不僅看重人才，更重視這些人才的特質是否符合機構的價值觀。因為個人的價值觀與組織的價值觀相符，因此這些員工很容易認同機構的目標，融入機構的文化，感受到成為機構一份子的意義感，進而充分發揮其專長，並有助於將人才留在機構中。

在美國醫界普遍實施醫師服務績效報酬制(physician fee)以及採用開放型醫院(醫師是醫院的合作夥伴，而非員工；醫師大多有自己的開業診所，如果病人有需要，再將病人帶到與自己有合作關係的醫院住院治療，並由自己擔任主治醫師)模式時，Mayo Clinic從一開始便反其道而行，採用醫師固定薪資和聘任自己的專任醫師。這樣的制度除了讓醫師對機構有歸屬感以及生活的穩定感之外，更可以避免醫師在診療病人時，受到病人需要以外的誘因的影響，而能夠專注於為病人提供最及時、適當的診療照護。比如，當醫師的收入是以其服務量多寡來決定時，大多數醫師會傾向將病人留著自己照顧，而不是在必要的時候轉給其他更適當的醫師照顧。此外，醫師服務績效報酬制某種程度會阻礙醫師之間共同合作為病人服務，而讓醫師為了做某件事是否可以獲得報酬而斤斤計較，影響到團隊精神。

當然，醫師固定薪資報酬制也有其缺點，有時候會讓某些服務意願不強的醫師養成吃大鍋飯的心態，造成同酬不同工的弊端。可是Mayo Clinic本身的卓越程度與文化，能夠吸引到各地有強烈服務病人動機的優秀醫師；況且進入Mayo Clinic服務本身就是一種專業上的榮譽與理想實現，因此也可以進一步激發醫師的服務熱忱，使得固定薪資報酬制能夠發揮所期望的果效，而沒有相關的副作用。

從這本書所描述的內容，我們可以看到Mayo Clinic有很強的人本色彩，這是與一般強調績效、硬體、行銷、市場佔有率等面向的美國健康照護機構很不一樣的地方。儘管Mayo Clinic有一流的儀器設備和最頂尖的診療部門，但是這些部分在書中若不是輕輕帶過，就是隻字未提，反而是整本書有70%以上的內容都是在描述Mayo Clinic如何帶領人才、培養人才、激勵人才、建立團隊、服務病人與經營病人的心，讓我們見識到一個徹底以人為本的經營理想與實踐。

從Mayo Clinic網站上，我們可以了解到其核心價值觀包括尊重(Respect)、慈悲(Compassion)、誠信(Integrity)、醫治(Healing)、妥善管理(Stewardship)、團隊合作(Teamwork)、追求卓越(Excellence)和創新(Innovation)。這些價值觀的前六項都直接與人有關，最後兩項除了必須透過人去達成之外，其最終目的也是為了病人的利益，因此也都間接與人相關。

在這本書中反覆提到Mayo Clinic清楚體認到在一個服務身心都極度脆弱的重症病人的醫院中，照顧提供者的素質與角色顯得格外重要，這也就是健康服務機構必須在人身上更加用心的原因。

我們可以看到Mayo Clinic在人的經營上面有其一致性與連貫性。他們以病人為優先，看重人才，尊重同仁的專業，設法營造愉悅、互信、互敬的工作環境，強調團隊精神，對於無法合群的人員絕不予以挽留。此外，Mayo Clinic透過妥善安排的單位輪調制度，培養行政管理人才；藉由委員會的運作以及科主任的任用制度，讓醫師參與醫院治理和發展領導技能。Mayo Clinic也有整套員工訓練以及專業發展計畫，並提供學費補助，鼓勵員工利用院方提供的教育機會，作在職進修以及職務發展。這些措施努力，最終目標就是希望每一位同仁真正認同和參與在機構裏面，全力以赴，充分發揮其才能。

透過卓越組織運作去達成機構的根本目的
 Mayo Clinic藉由前面所述的努力將個別員工組織成有效的組織運作，是要為接下來更重要的任務打下紮實的基礎，也就是期望高素質、熱誠的員工所形成的組織運作，能夠確實達成機構存在的使命—提供卓越的服務以滿足病人的需要。

在這個過程中，機構使命與核心價值所扮演的角色更為重要，而且領導者的言行與風範更是直接的表率與指標，去帶領同仁的心志與服務。我們可以看到Mayo Clinic的早期領導者梅約醫師們(Dr. William J. Mayo and Charles H. Mayo)無私的奉獻與崇高的理想、聖馬里斯醫院的聖方濟修女們堅持對病患與弱勢者無微不至的照顧、以及歷任領導者的投入，使得Mayo Clinic這個核心服務價值傳承下來且一直被強化。

在實際的做法方面，Mayo Clinic給予足夠的資源支持第一線員工為病人的需要做最大的努力。他們強調團隊合作的服務，而不是靠明星醫師的單打獨鬥。他們使用科學化的方法與工業工程技術，長期且紮實地研發更好的作業流程與系統，並藉由先進的資訊系統促進臨床人員之間的合作照護，以及協助醫師之間的互相溝通與學習，期待帶給病人最及時有效率的服務，讓病人在短暫的就醫期間獲得最完整且正確的診療。同時，Mayo Clinic的臨床人員致力於臨床研究，以實證的精神不斷檢視臨床處置的有效性與經濟效益，並藉以改善臨床作業。

在梅約診所裡面，他們也巧妙安排人員與機械的品質線索，營造親切、明亮、清潔、溫暖的就醫環境，讓診間、醫院大廳及各個角落與空間本身就發揮療癒的功效。更重要的是透過工作同仁真誠的接觸與服務，讓病人在接受服務的過程中，屢屢感到驚喜與感動。

由於長期為其核心價值與使命的執著以及實在的努力，Mayo Clinic在美國中西部一個小鎮Rochester締造出全世界矚目的醫療服務、教學、研究的奇蹟，成為許多美國民眾心目中的醫療的最後希望。不過，Mayo Clinic不以此為滿，從1980年代中期開始跨出Rochester，遠到南部佛羅里達州和西南部的亞利桑納州設立分院，並在中西部結合多家醫療院所形成梅約健康照護體系，拓展卓越的醫療服務經驗與模式。在這本書中我們清楚看到Mayo Clinic如何在此過程中深思熟慮地確保梅約的精神與高品質的醫療照護在各個分院和體系的機構中落實，以維持梅約的珍貴品牌。此外，更難能可貴的是Mayo Clinic甚至超越直接的醫療照護層面，跨入政策層面去為民眾與病人的權益發聲，倡導符合病人的需要和利益的醫療健保政策與措施。在去年歐巴馬總統的醫療健保改革方案推動中，Mayo Clinic的方案與倡議就受到相當大的重視，也發揮了一定的影響力。Mayo Clinic在這方面的努力具體地反映了「上醫醫國」的道理，而根本的目的，就是盡一切可能讓他們的病人、甚至全國的病人的需要都確實獲得滿足，並超越病人的期望。

當梅約診所的價值觀與使命獲得實踐，也就是經由他們共同的努力，看到病人的需要得到滿足時，其實是對全體同仁最直接的激勵與回報。藉此Mayo Clinic的員工一再地強化其信念，並肯定自己在此機構中服務的意義與價值感，因此形成一個良性的循環。

梅約的成功循環

最後，我想用梅約的成功循環來做為這本書的心得總結。梅約診所的整個運作循環都是以「病人需求為優先」作為中心出發點，並且環繞其經營策略來進行。首先，Mayo Clinic藉由卓越的領導與人才發展政策，成功地使其員工與價值觀與機構的基本信念融合，吸引到優秀、高素質的專業人才，並在機構中充分發揮，不斷進步成長，因此為Mayo Clinic塑造獨特的追求卓越的組織文化。在此組織文化中，梅約透過科學的營運流程規劃、組織創新、軟硬體品質的建構以及積極的臨床研究，不斷提升其臨床照護品質與效率。藉由卓越運作所產生的高品質服務，Mayo Clinic真正讓病人的需要迅速獲得滿足，甚至超越病人的期待，因此創造出梅約的忠誠與感動顧客，以及穩固的市場與遠近馳名的品牌。在極具競爭力的實務服務與品牌條件下，Mayo Clinic能夠有非常亮眼的收入與健全的財務就一點都不讓人感到意外。最後，機構財務的健全提供了足夠的發展資源和良好的工作環境，帶動員工的素質與成長，以及員工在Mayo Clinic服務的成就感與滿足感，進而促進另一階段的成功循環。

這樣的循環架構相當符合平衡計分卡的四個構面，其實在許多卓越的健康照護機構中都可以看到。Mayo Clinic的實例，再次給我們一個生動的映證。

改變與提升醫師的行為與成效

臨床人員是整個臨床服務與醫療團隊作業的核心成員，臨床人員的醫療行為與醫療品質有很密切的關係，對整體醫療績效有決定性影響力，是醫療品質與醫務管理當中重要的課題。密西根大學醫務管理與政策研究所的Prof. Leon Wyszewianski與一位密大醫院的醫師Dr. Lee Green曾經提出一套假設性的觀點，將臨床人員分成四種類型：

1. Seeker是指很喜歡閱讀專業期刊，會運用電腦主動搜尋資訊，並很容易接受期刊上醫學實證結果並將其運用到臨床工作的人。

2. Receptive clinician也傾向接納新做法與改變醫療行為，但他們比較不是自己主動搜尋實證醫學資訊，而是根據他們所尊敬的專業權威所提供的醫學資訊與判斷來調整其執業方法。

3. Traditionalist通常依照自己所接受的訓練與臨床經驗做為執業的準則，對於改變會持懷疑的態度，即使有新的證據，他們還是要與自己的經驗進行映證後才會調整行為。

4. Pragmatist是很忙的臨床人員，通常他們只有在新的醫療措施已經被廣泛運用，確實利益大於風險之前提下才會考慮改變。

他們的假設是認為若要改變臨床人員的行為，對不同類型的臨床人員，要使用不同的影響策略。他們也提出三種影響策略，分別是知識導向(knowledge- oriented)與行為導向(Behavior-oriented)，其中行為導向的策略又有組織(organizational)的策略與激勵(motivational)的策略。

對於seeker，就要運用知識導向的策略，即指出或提供新的資訊(提供期刊、舉辦研討會等)，但是對於pragmatist來說，這可能僅有少許幫助，不過對pragmatist，行為導向的策略可能比較容易奏效，比如從組織或行政作業上減少他們執行新措施的障礙，或從激勵的策略去提高誘因或獎勵，使其感到採用新措施的益處。直覺上我認為這個假設很有道理，至少它提醒我們臨床人員的特質是不一樣的，如果我們想要他們接納一個新的醫療行為或措施，我們可能需要運用適合的方法去引導。

若要期待醫師採取某項臨床行為的改變，首先可能要了解他們在改變的過程時會遇到哪些阻礙。有一篇發表在美國醫學協會期刊(JAMA)上的文章(Cabana et al., 1999)從76份探討醫師使用臨床治療指引(Clinical practice guidelines)的研究中，整理歸納出導致醫師未能使用/參照臨床治療指引的障礙。在認知方面，有對臨床治療指引不熟悉(lack of familiarity)及不清楚(lack of awareness)；態度方面的因素包括醫師之間對臨床治療指引尚無共識(lack of agreement)、對臨床治療指引所要達到的結果看法不一樣(lack of outcome expectancy)、醫師認為自己無法按照臨床治療指引執行(Lack of self-efficacy)及缺乏使用臨床治療指引的動機(lack of motivation)；另外有一些直接影響醫師行為的因素，如外在的阻礙(臨床治療指引的內容與病人的要求衝突等)、臨床治療指引本身有矛盾、以及環境因素(沒時間、沒給付、缺少相關資源或行政配套等)。

在美國，醫師對於臨床治療指引的態度大致分成兩類，其中一派的醫師不是很喜歡臨床治療指引，他們認為依照臨床治療指引去執醫使得醫療變成「食譜醫療」(Cook-book Medicine)，失去自主性及彈性。另外一派的醫師認為這是由專業主導臨床品質改善與確保的方法，因此他們很注重也積極投入在臨床治療指引的開發與運用上，後來並與實證醫學結合，用最新的醫學證據去制訂或修改臨床治療指引。有一些實證研究發現管理良好、卓越的健康照護機構、醫院或體系都有實施臨床治療指引，因此實施臨床治療指引應該是對臨床品質與成本有很大的助益，並且可以做為臨床團隊共同照護病人的根據，有效促進團隊的合作與運作。目前臨床治療指引也漸漸被擴大應用於病人個案管理或疾病管理上，由資深專科護理師(APN or Nursing practitioners)根據臨床治療指引去直接照護病人，若病人的病情的發展與臨床治療指引不同，再轉介給醫師照護或徵詢醫師的意見。


另外有一篇發表在The Lancet的文章(Grol & Grimshaw, 2003)，則從一百多篇探討臨床行為的文獻去整理可以幫助醫師將實證運用到實際臨床工作的策略。在這篇文章中，作者以洗手為例，從幾個與行為改變有關的理論去思考為什麼洗手措施未被醫師切實執行，以及可能的改變切入點，然後從眾多文獻中尋找實證。首先，從認知理論來看，醫師沒有切實洗手是因為醫師對於不洗手的後果缺乏足夠的瞭解，因此提供充份且正確的資訊給醫師將有助於改善醫師的切實洗手，不過成人學習的觀點認為醫師要藉由一次慘痛的經驗，才會有所認知，進而改變行為。第二，行為理論則主張臨床表現會受到外界刺激所影響，並可透過提供回饋、誘因及引導加以改變。第三，社會影響理論認為因為病房內缺少社會規範以及管理階層沒有展現領導，導致醫師沒有切實遵照洗手的準則，因此互動式的教育課程、病房內的共識及院內醫療領導者的以身作則將有幫助。第四，行銷理論強調要針對特定的對象發出清楚且有吸引力的洗手訊息。第五，組織理論認為醫師未切實執行洗手並非個別醫師的問題，而是因為不完善的組織流程與不重視合作與改善照護的文化所造成的制度失敗。作者曾針對120 位醫師的洗手行為進行探討，發現這個問題分別存在於認知(對實證或結果不清楚)、動機(怕刺激手)、專業工作常規、團隊互動以及醫院的功能(工作量及洗手設施)等幾個不同層次的原因。

多年前我在密西根大學一堂課中聽到亨利福特醫療體系(Henry Ford Health System)的副執行長兼醫療長的Mark Kelley醫師講授如何改變醫師的行為。他先介紹醫師的養成背景與美國醫師目前的處境與未來可能的演變，然後他指出如果要改變醫師的行為，有四個重要動機(4Ts)是不可或缺的，分別是：

1. Time：即讓醫師覺得新的措施可以幫他省下更多的時間

2. Trouble：讓醫師瞭解如果他不做的話會有麻煩(通常醫師很擔心自己做得比別人差，因為從小考試通常都是第一名的)

3. Treasure：讓醫師知道改變有助於他們的收入與生活

4. Tribute：讓醫師知道這麼做之後他們會得到更多光采，贏得掌聲

我覺得管理者在推動改變時，讓同工對這些改變產生動機確實是滿重要的，因為這會使同工自己賦予改變明確的意義，從內心接受改變，而不是被外界強迫配合，相信這樣的改變成功率會比較高，也較可能持續。

經營顧客關係CRM

”Principle of Marketing”這本書對行銷的定義是” a social and managerial process by which individuals and groups obtain what they need and want through creating and exchanging products and value with others”。不過作者也說行銷最簡單的理解就是「經營可以帶來利潤的顧客的關係」，其目標是以提供卓越價值的服務去吸引新顧客，以及提供滿意的服務去留住及培養現有的顧客。(Marketing is managing profitable customer relationship. The twofold goal of marketing is to attract new customers by promising superior value and to keep and grow current customers by delivering satisfaction.)這本書的中心主題就是「經營顧客關係」(Customer Relationship Management)，這的確是作者Kotler近來的著作明確強調的觀念，也是他們對整個社會及業界的發展所做的觀察與歸納，相信這個觀念也會持續影響行銷活動未來的趨勢。行銷的基本出發點就是瞭解並滿足顧客的需要及所想要的，因此顧客在行銷活動中居於非常重要的中心位置。雖然有些企業將行銷部改稱為顧客服務部或顧客關係部，不過很顯然的，顧客服務與顧客關係的經營是要靠整個機構全體員工的努力才能有成效。

顧客關係經營的關鍵在於提供讓顧客覺得有價值及滿意的服務或產品，作者指出顧客所感受的價值是他們因擁有某項產品或因為某種服務所得的價值減去他們所付出的代價；顧客的滿意程度則由某項產品或服務所發揮的效用與顧客的預期之間的差距。

另外作者也指出一個新趨勢是顧客不只是要產品與服務而已，他們在使用產品或接受服務時的「經驗或感受」越來越重要，這對行銷帶來許多新挑戰，但是同時也帶來許多新機會。因此不論是服務業所產業界都越來越重視顧客的經驗與感受，這也是影響顧客的價值感與滿意度的重要因素。

這裡還有一個與顧客有關的想法是「顧客終身資產/價值」(customer life-time equity/value)，這是指一位顧客一生對某一家公司或機構購買服務或產品的總額。每一位顧客的終身價值在於能夠留住顧客的機構當然要比在無法留住顧客的機構來得大。這個觀念除了提醒我們要能留住並經營顧客終身的關係之外，還要注意顧客未來的購買潛力。通用汽車(GM)的主要顧客是美國嬰兒潮世代(1946-1964出生)的這一群人，可是隨著嬰兒潮世代的逐漸老化，其中許多人最近所買的汽車可能是最後購買的一部車，因此儘管GM的汽車目前銷售情形還不錯，可是未來主要顧客的終身價值卻很有限，如果沒有開發較年輕世代的顧客，企業的將來必有隱憂。

對醫療界來說，顧客是一個更複雜而且還有爭議的觀念。除了醫界對「顧客」這個名詞是否適用還莫衷一是之外，醫療業的顧客是誰？一般認為是病人，因為病人是醫療服務的主要需求者與使用者。但是有健保之後，病人並不是直接的付費者，而是透過稅制或健保機制向就業者及雇主集資，再由健保組織給付給醫院，如果醫院不是某家健保組織的特約醫院，該健保組織的被保險人基本上是不會到該醫院就醫的(因為要自掏腰包)。此外，在美國，醫院主要的病人都是由開業醫師轉診而來；英國實施嚴格的轉診制度，病人要到哪一家醫院住院是由基層執業醫師所決定的，而不是病人或健保組織決定的。醫院還有一些其他的重要顧客，如捐款者、員工、供應商/合作組織等。這些對象可以歸納成四種顧客群，及病人及家屬(patients)、付費者(payers)、轉介者(referrers)、及合作者(partners)。

我們必須深入去瞭解這四類顧客包含哪些對象以及他們的需要與對醫院的期望。提供讓他們感到有價值及滿意的服務，使他們與醫院建立及維持長期、正向的互動關係。

本來我對書中所說「可以帶來利潤的顧客」的想法不以為然，認為這太營利導向，不適用非營利組織，不過後來覺得作者有特別的含意。行銷的目的是要達成雙方的價值互換，如果非營利醫院服務的對象無法直接或間接提供足以讓醫院永續經營的價值，這個醫院也無法存在。只是對非營利醫院來說，我們不能只著眼於短期的財務利潤，而是兼顧醫院的使命、信仰價值觀、社會的需求以及長期的財務健全與穩定，必要時在這當中做明智的抉擇以求取平衡。比如發展有利潤的服務去支持沒有利潤卻是醫院使命所要求的服務，或因此獲得社會大眾的認同，捐款支持醫院所做有社會價值卻無明顯利潤的服務。因此，若有針對某一種顧客的服務沒有利潤，又與醫院的使命相離很遠，且無法產生明顯的社會價值，這類顧客應該不是我們要經營的對象。財務融資在談到如何做方案的決策時，最主要的準則是該方案所產生的淨現值(net present value)必須是正額，如果是負額，則要符合兩個條件，才值得投入資金去發展：(1)該方案能產生很大的社會價值；(2)該方案所需的資金能得到補助。

對醫院的服務來說，病人就醫的經驗與感受更為重要，這是能不能留住病人的主要因素，基本上這是以人的接觸為主、流程、設備與環境為輔。某家醫院所提供的就醫經驗也是別家醫院最難以抄襲的地方。

在顧客終身價值的觀念方面，醫院也要重視年輕族群及婦女客源的開發與經營，年輕病人未來終身就醫資產較大，婦女則除了比男性對醫院帶來較多的終身價值之外，還會影響家人的就醫決定。