幾個國家的醫療糾紛處理制度

以前曾經讀到一篇文章(Danzon, 2000, “Liability for medical malpractice” in Handbook of Health Economics, (Eds.) Culyer and Newhouse)，其中介紹到英國、瑞典與紐西蘭的醫療糾紛處理制度，因此將重點予以摘錄條列，再加上我目前對美國及台灣相關措施的瞭解，整理成下表。參考別的國家的措施之後，我有幾個主要感想：

1.台灣在醫療糾紛的處理上最沒有整體明確的政策或制度。
2.美國的理賠或判賠金額最高。美國因為主要由法院審理醫療糾紛案件，必須根據是否有醫療過失去做判決，因此審理案件所付出的行政成本也居各國冠。美國的學界與法界認為其他國家的措施無法達到遏止醫療過失行為的目的，可能隱藏許多社會成本。但是其實美國的的制度是否真能發揮遏止醫療過失的發生，目前的研究也尚未證實。我覺美國的制度並非很好的制度。
3.紐西蘭是最典型的不論過失(no fault)醫療傷害保險，排除由法律訴訟處理醫療責任案件。
4.英國醫院的自保制度與本院所使用的醫療專業風險互助基金制度非常類似；其由健康局為所屬醫師舉辦的團體自保方式則與台北市政府衛生局為所屬市立醫院所設的醫療傷害補償機制很像。
5.相對於美國，英國、瑞典、紐西蘭的醫療糾紛處理比較著重醫療傷害的補償，因此行政費用與理賠/判賠金額都遠比美國低 (瑞典的整體醫療制度在全球評比第一) ，是值得台灣相關政策參考的模式。

【英國】
1.1980年代醫療過失成為重要的政策問題，成本快速增加。
2.由法官，非陪審團審判。
3.侵權損害賠償金不高，因為社會保險及國家健康服務局(NHS)給付有限，非經濟損害的補償也很有限(加拿大、紐西蘭、瑞典及大多數歐洲國家都是如此) 。
4.律師以時數收費，敗訴者負擔雙方費用，因此醫療糾紛訴訟案件少
5.Legal Aid提供弱勢者訴訟補助，但額度不高，律師意願不大。
6.1988年以前，NHS的醫師須參加Medical Defense Organizations (MDOs，使用community rate)。在1980年代，有商業保險提供較低保費的保險給一般科醫師(GPs)及低風險科別的醫師，與MDOs進行價格戰。
7.於是NHS指示各地健康局(Health Authorities，HAs，應該類似台灣的衛生局)承擔其受雇醫師(英國絕大部分的醫院都是公立醫院，絕大多數的醫師是公務員)的進行中及新的案件的醫療責任，但有300,000英鎊上限。
8.後來又設立信託醫院(Trust hospitals)，醫療過失案件的責任再從HAs轉到信託。由醫院做為自保單位，為醫師提供醫療責任保險。
9.enterprise liability (由HAs or trust hospitals舉辦的團體自保)，申訴人會一起告醫師及醫院或衛生局，以求償更多賠償，因此案件多由衛生局或醫院的專門人員出面處理，醫師在案件和解中參與的比重降低。由於由HAs或醫院處理的和解經常沒有考慮到損及醫師的聲譽的效果，並導致HAs對醫師醫療工作更多的干涉，因此引起醫師們的反對。
10.1995年NHS設立Clinical Negligence Scheme(CNS)，這是自由參加的再保險計畫，降低trusts控制風險與損失及遏止過失的誘因。Trusts也可以將成本轉移給payers。
11.法院會考量HAs預算有限的因素，免HAs的醫療案件責任，相信某個地方省下一塊錢會在其他地方發揮功效。(HAs與HMOs)

【瑞典】
1.在1975年設立patient compensation insurance (PCI)，由保險公司所組成的聯盟承辦醫療提供者的醫療責任保險。非強制性。透過顧問團或仲裁/調解機制處理案件。
2.病人仍可對醫療提供者提出侵權告訴，但是很少，因為侵權法所判的賠償金額比PCI的理賠更少，也不容易勝訴。
3.1990s，每年每100位醫師大概有21申請理賠案件(美國為13-16件)，因為低訴訟成本與較廣泛的理賠條件，40%獲得理賠(與美國差不多)。PCI支出僅佔瑞典醫療支出的0.16%(美國是1%)。PCI行政成本低，約14-18%的PCI總支出(美國約是60%)。
4.不過這可能不能直接證明不論過失(no-fault)、只論因果的醫療責任保險就比較省錢。原因：(1)成本轉移到其他的社會保險上面，因此整個社會成本並不一定較低，而且無法將醫療過失的成本內化以遏止過失；(2)非經濟損害的理賠很少，只有美國的10%。
5.PCI不是單純的不論過失(no-fault)，只論因果的醫療責任保險，事實上如果該醫療行為具有正當性的話，PCI則不理賠。因此從醫療提供者的角度看是no-fault & no-liability，病人不須指出醫生的過失；但從病人的角度並非如此。
6.對於醫療提供者的過失行為，則另外有「醫療責任鑑定委員會」(Medical Responsibility Board，MRB)，它與PCI之間資訊不互相傳遞，以使PCI取得醫療提供者的信任與合作。病人若覺得醫療提供者有過失，可以向MRB提出申訴，並負擔自己的申訴成本，但沒有賠償。醫療提供者若被鑑定為過失會獲得警告或懲處。每年每100位醫師有6間申訴案件，1/6 被認定為過失。因此認定為過失的案件/PCI理賠案件小於1/10，使得遏止效果受到限制。
7.由於醫師沒有責任，因此比較傾向與保險公司合作否決病人的申請，病人無從申訴因為這些訊息不對媒體及社會大眾公開。PCI的顧問委員會90%會認定保險公司有理。
8.PCI是獨佔事業，沒有競爭誘因：採flat-rated premiums，不會因為要提高競爭力，減少成本而過度降低理賠。

【紐西蘭】
1.1972年開始實施意外事件復健補償與保險計畫(Accident rehabilitation compensation and insurance scheme, ACS)，提供包括醫療傷害事件在內的不幸意外事件的復原補償與保險。ACS受理及處理所有相關案件，申請人可向ACS的特別當局提出申訴。
2.排除侵權法對醫療傷害事件的審理。
3.薪資損失的理賠所佔比例較高，非經濟損失依照一個既定的標準表一起理賠。被害人的醫療費用由National Health Service (NHS)支出，ACS則給付NHS不給付的部分。
4.在1972至1989年之間，ACS傷害理賠(包括所有傷害，不只是醫療傷害)支出每年上升20%(通貨膨漲校正後6%)，1985-1997，實質上升率8%。
5.財務來自薪資及整體稅收。
6.personal injury by accident was defined include “physical and mental damage caused by medical, surgical, dental and first aid misadventure”.
7.由於ACS成本迅速增加以及低風險的被保險(顧主及駕駛等)人補助高風險的被保險人，以及民眾對醫療過失的注意，1992年ACS Act有很大幅的修訂，重新定義醫療不幸事件。A statutory definition of medical misadventure as “personal injury resulting from medical error or medical mishap”. “Medical error” is “the failure of a registered health professional to observe a standard of care and skill reasonably to be expected in the circumstances”. “Medical mishap” is an adverse consequence of treatment that is both rare and severe. Injury related to lack of informed consent, misdiagnosis or treatment omissions are compensable only they result from negligence.
8.ACS必須支付包括醫療費用在類的所有理賠費用。
9.ACS成立單獨的醫療傷害部門，處理醫療案件的申請，複雜及過失的案件則再由三人顧問委員會(該領域專科醫師、律師及民眾)。
10.86%是無過失案件，14%是過失案件。
11.設立醫療事件帳戶，由醫療提供者繳保費，但未實施。醫師領固定薪且未做病人風險程度校正，收取經驗保費對醫師不公平。
12.低行政費用(overhead costs)，小於10%，理賠迅速(因為只須知道是否為個人傷害，不須查證傷害原因及是否有過失)，但可能付出更多的社會成本。
13.醫療過失案件有記錄，但ACS沒有資訊關於醫界是否有做懲處或處理。