2009年OECD國家所得分配、醫療支出與長期照護的概況

行政院經濟建設委員會9月24日在其網站公布一份新聞稿，節錄並整理OECD於2009年5月公布的Society at a glance 2009: OECD Social Indicators報告，並與台灣的現況做比較，相當簡潔扼要，值得參考。

不過這份新聞稿的內容可能有幾個錯誤或問題。首先，這篇新聞稿說2006OECD各國的醫療保健支出占其GDP比例最高的前三個國家為美國、瑞士、盧森堡，分別為15.3% 、11.3%、7.3%。不過就我所知，德國的比例應該不低於10%，而且盧森堡的7.3%應該算是中等的。所以我去看OECD網站上所提供的資料檔，發現此項比例最高(超過10%)的幾個國家的排行如下：美國(15.3%)、瑞士(11.3%)、法國(11.1%)、德國(10.6%)、比利時(10.4%)、葡萄牙(10.2%)、奧地利(10.1%)。盧森堡的比例7.3%還比OECD國家的平均值8.87%來得低。其實台灣2006年的醫療保健支出佔GDP比例6.14%與OECD國家相較之下，是第二低的，只比土耳其的5.7%高，還低於南韓的6.4%。不過，我覺得在看這項指標時，不能光看比例值，還須考慮各國的社會與健保政策背景，比如高齡化程度以及是否有涵蓋廣泛的健康保險，這兩項因素是影響醫療保健支出的重要因素。

此外，這篇新聞稿提到：「近年來，奧地利、比利時、義大利、日本、韓國與瑞典等國之長照服務模式的發展趨勢，由原本以機構服務為主，轉型為以居家服務為主，這種轉變，一方面反映了老年人的偏好，亦代表這些國家的政策，嘗試以降低成本較高的機構服務給付比例，來合理調控長照財務。目前我國長照保險制度之規劃亦是強調在地老化，將以居家或社區服務為優先，與國際趨勢一致。」這段敘述好像是說這些國家的長照服務，逐漸由居家服務取代機構照護。這也是我們一直聽到的「去機構化」的論點。事實上居家照護是否真能能夠取代機構照護，還是一個問題。我自己認為這兩種照護服務的對象與服務性質很不一樣，彼此很難完全取代。

我在OECD國家的資料中找到一些支持自己論點的證據。在這次OECD所公布的長照服務使用者(long-term care recipients)資料檔中，有一份資料是這些國家分別在機構中(In institution)接受正式照護與在家中(At home)接受正式照護者人數佔其國內65歲人口數比例的數據。以新聞稿所提到的這幾個國家來看，我發現從2000年到2006年固然在家接受照護的人數比例都有顯著的上升，但是在機構中接受照護的人數比例，除了瑞典之外，也都有微幅上升。顯示在大部分這些國家中，機構照顧並沒有因為居家照顧的擴大而被「去掉」，反而維持些許的成長。這告訴我們兩件事：(1)居家照護實質上無法完全取代機構照護(除了瑞典之外)；(2)居家照護所增加的使用者，基本上並不是從原本在機構照護中的住民轉過來的，而是新的使用者，這是居家照護所創造出來的新顧客。 美國的實證研究也有相當類似的發現，請參考此文。

當然我們還可以問，如果沒有居家照護的拓展，會不會使得這些需要被照護者不得不去使用較昂貴的機構照護。我在這份資料中所看的是答案是「不會」。像英國與奧地利，在這兩年的居家照護使用情況是差不多一樣的，然而其機構照護也沒有明顯增加。

如果這個理論或觀察是對的話，那麼如果我國的長期照護保險是以居家照護為主的或優先的話，則只是將原本沒有的需求引發出來，反而最需要且負擔程度最大的個案無法得到足夠的照護。這有點像是步上全民健保「重門診、輕住院」的錯誤規劃。我覺得保險還是應該要回歸本質，保重不保輕，將公眾的資源用在刀口上。當然若只是給付機構照護，可能將輕症者導引去使用貴重的照護，造成嚴重浪費。這就需要部分負擔以及客觀的評估等配套措施去抑制。
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OECD國家社會發展趨勢

資料轉載來源：http://www.cepd.gov.tw/m1.aspx?sNo=0012319

經濟合作暨發展組織（OECD）於2009年5月公布最新一期的「社會指標」(Society at a glance 2009: OECD Social Indicators)報告，此為該組織每兩年綜合相關研究彙編而成，主要針對其會員國之社會狀況歸納其發展新趨勢，以瞭解在經濟數據之外，其會員國的社會福祉狀況。本文摘錄其中幾項重要指標之結果，包括所得分配、醫療保障與長期照護等項，並佐以台灣相關資料相比較，以瞭解台灣與其他國家之差異。

一、所得分配
（一）所得分配不均差異性大
代表所得分配均度的吉尼係數（數值越低代表所得越平均），最低的國家為丹麥及瑞典，2004年代中期約為0.23，最高的是墨西哥與土耳其，則為0.47，可說高低差距相當大。台灣2008年之吉尼係數則為0.34，與OECD各國相比，算是中等。
（二）所得分配不均狀況日益增加
以1980年中期至2000年中期這段時間來看，OECD24國中有19個國家的所得分配不均狀況是增加的，其中最嚴重的包括芬蘭、紐西蘭與葡萄牙。至於降低的5個國家則為法國、希臘、土耳其、愛爾蘭與西班牙。OECD國家的吉尼係數所增加的數值約相當於所得最低一半的國民移轉了4％的平均所得給最高一半的國民。歸納OECD國家所得分配狀況，可以發現所得分配越不均，相對貧窮率也越高，兩者有高度相關。而進一步分析貧窮人口，發現相對於老年人，年輕人與兒童陷入貧窮比例呈現增加現象。台灣也與OECD各國相似，在同一時期因全球化與產業結構轉變的影響，亦面臨所得分配不均狀況逐年增加問題。
（三）充分就業可降低所得分配不均狀況
就OECD國家經驗顯示，就業還是降低貧窮最有效的方法，勞動力參與率越高將越可以舒緩所得分配不均所產生的問題。不過並非就業即可完全解決貧窮問題，目前許多先進國家也面臨工作所得不足以維持生活所需的低薪勞動者問題（即所謂貧窮工作人，working poor），部分國家如美國，透過稅制補貼、托兒補助、職業訓練與強化勞動條件等積極政策與措施來協助低薪勞動者脫離貧窮。台灣近年亦強調積極性的社會福利，即是透過工作福利（workfare）積極協助民眾脫離貧窮，而非僅消極地提供救助。

二、醫療保障制度
（一）醫療保健支出差異性大
OECD各國的醫療保健支出差異性相當大，2006年其占GDP比例最高的前三個國家為美國、瑞士、盧森堡，分別為15.3% 、11.3%、7.3%，其中美國平均每人醫療保健支出達6,714美元，是OECD各國平均額度的兩倍。至於醫療保健支出最低的國家則為土耳其、墨西哥、波蘭與斯洛伐克共和國等，其支出不到OECD各國平均額度的一半。台灣醫療保健支出占GDP比率在2006年為6.14％，平均每人醫療保健支出約為973美元（台幣31,960元），與OECD各國相比，算是較低的。
（二）醫療保健支出成長率高於經濟成長率
在1995至2006年之間，OECD醫療保健支出成長率平均為4％，但同期的平均經濟成長率只有2.5％，可以說醫療保健支出成長率高於經濟成長率，甚至當經濟負成長時，醫療保健支出仍可能持續成長，其主要仍是受到人口結構改變、醫療科技進步與醫療服務使用率增加等因素之影響。
（三）醫療保健支出與國民所得呈正相關
研究發現，OECD國家的國民所得與平均每人醫療保健支出有正相關，所得越高的國家其醫療保健支出通常也越高，然而所得並非影響一國醫療保健支出之唯一因素，醫療保健支出的高低主要還是與整體醫療保障制度之設計息息相關。台灣在健保制度開辦後醫療保健支出占GDP比率，由1995年的5.4％提高至2006年的6.14％，平均每人醫療保健支出由681美元增加至973美元；同期間平均每人國民所得由11,868美元增加至14,455美元，亦可發現隨著國民所得的增加，我國的醫療保健支出也逐年增加，而且增加的幅度大於國民所得。

三、長期照護制度
（一）長期照護制度差異性大
北歐國家有較為完善之長期照護制度，2006年其受益人口占65歲以上人口的比率超過15％，其他有普及性長期照護方案的國家包括德國、日本、盧森堡與荷蘭的受益人口也相當高。另一方面，韓國、義大利、東歐國家（除匈牙利外）等國之長期照護服務還不夠普及，受益人口占65歲以上人口的比率約在0.6％到3.6％之間。台灣長期照護服務仍在積極發展階段，現行受益人數相當有限，預估未來如果開辦長期照護保險，受益人數將會逐年增加。
（二）居家服務為主要服務項目
近年來，奧地利、比利時、義大利、日本、韓國與瑞典等國之長照服務模式的發展趨勢，由原本以機構服務為主，轉型為以居家服務為主，這種轉變，一方面反映了老年人的偏好，亦代表這些國家的政策，嘗試以降低成本較高的機構服務給付比例，來合理調控長照財務。目前我國長照保險制度之規劃亦是強調在地老化，將以居家或社區服務為優先，與國際趨勢一致。
（三）受益對象中女性多於男性、年紀越大越可能接受長照服務
OECD國家接受長照服務之65-79歲間的女性受益人比例高於男性三分之一。在80歲以上的人口群中差距更大，女性高於男性的1.5倍，這也反映了高齡女性失能率高於男性。相較於其他年齡族群，老老人更易成為長照之服務對象，在最老年齡群（80歲以上）的失能率為65-79歲年齡層的5倍之多。台灣亦有相同的趨勢。

行政院經濟建設委員會人力規劃處

98年9月24日
撰稿人：謝佳宜 電話：02-2316-5377

對熱比婭事件的些許觀察與疑問

這一個禮拜中國國台辦以嚴厲的口吻要求台灣的高雄市電影節禁播「愛的十個條件」-熱比婭紀錄片，在台灣國內引起廣泛的討論。本來我對熱比婭並不太認識，卻因此引起對與此事件相關消息的興趣。看著看著，可能是因為我才疏學淺，有了以下的疑問想就教中國政府或國台辦官員：

您們要求高雄市電影節禁播此紀錄片的理由是說熱比婭是一位恐怖份子，我不瞭解為什麼像手無寸鐵的熱比婭或達賴喇嘛會變成您們口中的恐怖份子？他們從未傷害過任何人，也沒有武裝組織的支持，到底恐怖在什麼地方？讓擁有百萬大軍的貴國如此坐立難安？

您們說播放此紀錄片是有政治意圖，那是否只要被您們認定為有政治意圖的影片都不能播放？

如果有政治意圖的影片播放是不被允許的，那您們又如何看待自己用旅遊或經商為要脅達到政治目的的手段？

貴政府經常痛斥國際不要干涉中國內政，貴辦這次連台灣一個電影節要播放的影片都如此高規格地干涉，那不是很缺乏同理心嗎？

為什麼台灣在民進黨執政時您們比較不會有這些情緒性的干涉，現在在國民黨執政下，兩岸關係較密切時反而咄咄逼人？

貴國政府一再強調只要在一個中國原則下，甚麼都好談，甚至祭出一國兩制，強調台灣可以享有充分的自由與民主(那是否對比貴國內部所實施的是不自由且不民主的制度？)，請問這有包括選擇播放或欣賞影片的權利嗎？
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<推薦>

熱比婭與台灣之愛
轉載來源： 躲藏世界http://blog.roodo.com/cjliu/archives/10031465.html

昨晚，公視「有話好說」播出熱比婭紀錄片的八分鐘精華版

看了八分鐘，你就會想看完整版
看了八分鐘，你就知道中國為何要打壓
你就會想起我們的過去，以及台灣的未來，並且知道
你應該站在哪一邊！？

熱比婭是怎麼樣的人，我本來毫無所知。

達賴大家比較熟悉，幽默，寬容，在台灣有許多仰慕者。達賴要來，媒體上第五縱隊再怎麼謾罵，台灣人照樣喜歡他。

至於熱比婭，我固然反對中國打壓「愛的十個條件」，但那是基於對言論自由的信仰，缺乏真正的熱情，一直到昨晚……那八分鐘的影片，深深打動了我的心。

「愛的十個條件」充滿了詩意。熱比婭回憶她如何遇見她的丈夫：

我列出了理想男人的十個條件

必須是可以協助族人獲得自由

把個人價值放在族人自由之中

拒絕政治賄賂或金錢誘惑的人

她聽說了這樣的人，於是長途跋涉去找他：

我搭飛機，再坐車到一小鎮，又走了好幾哩路

我不知道他長得帥不帥，只知道他愛他的族人

第一眼看到，我很驚訝，他很年輕而且很好看


他的回憶則是：

她就好像天使，從天而降，我嚇呆了

熱比婭的愛情充滿著自信：

我說，我要來幫助你，而你將幫忙我

我們兩個要一起幫助我們的族人，所以我要和你結婚

那時我非常有吸引力，留著一頭長髪，他怎麼可能拒絕我

我說，我現在要離開了，你將會來找我

結果被我說中了

他完全記住我的長相、頭髮、和我說的話

還寫了一整本，260首詩給我

我們就結婚了


但是，中國不放過他們。熱必婭說，解放軍剛接收東突時作了許多好事，但後來就露出馬腳。為了抗議種族歧視，1997年數以千計的維吾爾人走上街頭。熱比婭拍了錄影帶與相片要去申訴，在機場就被沒收了。

她跟江澤民講，但「他是個騙子」，沒收了她的護照，還派人跟蹤她。

1999年她整理了維吾爾人的人權資料，要交給來訪的美國國會代表團，卻因而被捕，以「洩露國家機密」的罪名，在一個黑暗的小房間裡，被單獨監禁了兩年，她說：

那時，妳開始重新評估，自由的意義

瞭解到，妳不需要金錢，不需要衣服

也不需要，任何其他東西

因為妳根本就不害怕死亡

我們要自決的權利

我不是說獨立

我說的是人權與民主

她的四個小孩被逮捕，被迫公開譴責他們的母親，但熱比婭不屈服：

中國以為這樣就可以讓一個母親傷心

以為我會因無法承受孩子被捕而崩潰

他們太看輕我了

現在的我，已經不是為自己而活

而是為那 20 萬人的悲泣而存在

我和我的族人一起悲傷

直到一息尚存

我都會奮戰到底

( 訪問結束後，她掩面而泣 )

「有話好說」節目邀了位高雄旅館業的代表，他大言不慚地說他也尊敬熱比婭，但播放這部影片會遭陸客抵制，讓高雄的觀光土塗塗。看完影片後，我覺得他像是在教堂裡，指責作禮拜會影響禮拜天的生意一樣可笑。

維吾爾人的遭遇，不就是台灣人民忍受了幾十年，剛剛擺脫的命運嗎？

熱比婭身上流露的，難道不是記憶猶新，當年黨外民主鬥士的影子嗎？

為了眼前短利，不惜犧牲民主自由的那種言論，我們那麼快就忘了嗎？

好不容易爭取到的言論自由，豈可因為中國的以商圍政，就輕易棄守？

不要讓維吾爾人的遭遇，不但是台灣人的過去，也成為台灣人的未來！

親愛的，
要溫習你的熱情與愛情

請看「愛的十個條件」精華版˙網路直播 (until next Tuesday)
http://vod.pts.org.tw/php/vod/ → 免費節目→ 有話好說→ 週二

p.s.
1.我們還是希望高雄電影節恢復播映「愛的十個條件」
2.熱心者正在努力，成立「愛的條件全國播放聯盟」，到草根去，跟人民分享熱情與愛情。
3.堅持言論自由，反對威權重返。

對劉內閣總辭的一些感想

最近在趕畢業論文，比較沒有機會定期整理讀書摘記。倒是最近看到台灣政府救災的問題，以及這禮拜劉兆玄內閣的總辭，給我一些感想與警惕。

去年五月22日劉內閣正式上任後，劉兆玄就對媒體講出他的用人與施政哲學，被媒體報導廣為報導(附在下面)。我看到這則報導之後當天就在該則網路新聞的原出處網路留言欄po上我的意見：

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劉院長一向是我所敬重的一位技術官僚，但我覺得他這一席話似乎過於武斷(如果報導內容有忠實於他的想法的話)，感覺是以政治立場在發表，而不是以其客觀技術觀點去看問題。每一個政黨執政本來就傾向任用能夠配合自己政策的人，用這個觀點就將不同政黨所任用的人歸為壞文官，不太能服人。以前國民黨執政期間都用自己的人又怎麼說？難道民進黨就要說國民黨的官員都是「壞文官」？當然我同意操守是慎選官員重要的判斷準則，但過去國民黨執政時也用了不少操守有問題、產生弊端的官員，當時劉院長也是擔任決策官員。不能說完全沒有責任吧！

此外，劉院長說民進黨執政這八年來用了一些「壞文官」，因此文官體系被破壞得很厲害，這也是相當武斷的評論。劉院長有必要說清楚「文官體系被破壞得很厲害」到底是如何定義的，如果是以前面兩個論點(用自己政黨的人以及操守問題)作為根據，那恐怕劉院長用一根手指在指控別人時，卻有四根手指對準自己。

還有，劉院長說技術官僚可以懂政治操作，政治人物不懂技術。這是否意味技術官員可以遊走於技術與政治之間，用其技術標籤掩蓋其政治操作，這是我最擔心的。劉院長這次一席話正顯示出這種以技術人身份掩飾其政治性動機評論的傾向與危險。反而一般政治人物雖然不懂加減乘除，可是人民都很清楚他們的政治立場，容易受到監督、規範與制衡。劉院長似乎對政治人物的素質很不以為然，流露出很濃厚的菁英主義。這是我另一個擔心之處，這樣的內閣會不會太過高傲，忘記自己是公僕的角色。我希望自己的顧慮是多餘的。
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我的感想是：

如果管理一個機構與治理國家有相同的道理，那從劉內閣的施政表現以及最後以總辭下台來看，我覺得有幾點是可以學到的：

1.千萬不要將治理看成是一件簡單的事，不管對象是一個國家，或是一個小機構。莫非定律說：凡事只要有可能出錯，那就一定會出錯。

2.虛心、謙卑的態度是管理者必須持守的處世原則。

3.先檢視自己，少批評別人。

4.管理的成效，不是靠嘴巴講的，而是看真正用手做出來的有多少。


中時電子報
劉：壞文官 我一輩子不會用
更新日期:2008/05/22 04:33 江慧真台北報導

行政院長劉兆玄廿一日特別分析「技術官僚」和「政治人」的特質差異。他認為，劉內閣技術官僚的特質，並不會自外於官場政治文化；反而是政治人物若要學會技術官僚的專業，恐怕很困難，畢竟很多人「連加減乘除都不懂」。

承接扁政府的八年施政，劉兆玄坦言，他觀察到文官體系被摧毀的很嚴重，科層文化被破壞殆盡，很多的政務官因顏色而被提拔。「但這些被提拔的人中，很多是壞人，壞人怎能當大官，有些人甚至是我一輩子不可能錄用的。」未來劉內閣必須很快解決這些問題。

清除扁政府留下的人事包袱，是否會被外界解讀為秋後算帳？劉兆玄說，他曾經一再強調，上任後絕對不會清算鬥爭，但這些是解決現有問題，扁政府時代的窟窿如果不解決，「不需要太久，就會變成是我的窟窿。」

選舉政見到底能不能落實為政策？劉兆玄說，他和閣員接觸的第一時間，便要大家把馬蕭政見加上自己的專業理念和判斷，擬出短中長期的行動方案，對於不可行的要說出來，其他的就立刻去做。劉內閣當然要全力實現政見，「但那因為這是馬蕭對民眾的承諾，並不是聖旨。」

但他認為，在可行與不可行之間，不是那麼難解決，真正聰明的人會「化不可行為可行」，但這不是悶著頭硬搞，而是找出解決和處理的方案。屆時行得通的案子，其實和原始動念起心的案子，可能已有若干差異，但只要做得好、行得通，長官還是會認可，而化為政績。

劉內閣技術官僚的特質，是否能深刻體察民情避開僵化，抓個案為通案？劉兆玄自有一套深入的理論。他認為，政治人物要學會技術官僚的專業，恐怕很困難，畢竟很多人連加減乘除都不懂了，「但技術官僚若夠聰明，政治人物那一套，並不難學。」劉兆玄強調聰明的技術官僚要「化不可能為可能」。這個過程是需要思考的，要把不可行的，加上自己的概念步驟、技術專業調整過來，最後變成可行，屆時便會認為這樣政策，一開始就是可行的。

荷蘭的健康照護體系(5)—健康保險制度

一個健全的健康照護體系運作必須有足夠的資金，因此一定缺少不了合理且永續的財源籌措機制。健康照護財源籌措方式有很多種，比如透過政府的稅收、由病人自付、藉由社會保險或商業保險、或者這些方式的混合形式。

世界上沒有一套「完美」的健康照護財源籌措制度，任何一種制度都是社會發展與時代變化的產物，理想的制度必須符合其所處的社會經濟環境與時代的背景與需求。例如在醫療功能很有限、醫療費用不高的時代，由個別病人直接支付醫療與照護費用給照護提供者就可以滿足財源籌措的需要。但是隨著醫療科技的發展，民眾生活與經濟的改善，對生命與健康重視程度的強化，以及壽命延長所帶來新病症的增加，導致醫療費用愈來愈高，超過一般人所能獨自承擔的程度，這時便要有某種集體的財源籌措機制來確保病人能夠獲得必要的醫療照護。

荷蘭從中古世紀便有集體的醫療財源籌措機制，當時有些行業團體透過會員互助的方式，設立行會基金，以協助會員支付醫師的診療費用。到十九世紀中葉，荷蘭有些大都市中窮困的人很多，付不起醫藥費，於是在這些都市中的醫師們一起開辦民間的疾病基金(sickness funds)，籌措醫療財源，也成為荷蘭民營健保的濫觴，後來這種做法逐漸擴大到荷蘭的其他地方。不過這些疾病基金都完全是民營的，沒有任何強制力存在。

荷蘭一直到1941年，公權力才開始介入健保。當時荷蘭是被德國佔領，在到德國治荷當局的壓力下頒布並實施「疾病基金條例」。這份條例將荷蘭的健保分成三個部分：(1)受雇者與其家屬的強制社會保險、(2)自雇者的自願性社會保險、(3)其他民眾的民營健保。與之前民間的疾病基金一樣，條例中的疾病基金替被保險人支付醫院以及專科診療的費用。後來在1941與1965年之間，這份條例當中的強制社會保險逐漸擴大涵蓋費用，除了給付範圍變大之外，也將像弱勢年長者等非受雇者納入。

經過多年的改變，這份條例內容變得很零碎且不一致，於是荷蘭在1965年實施新的疾病基金法，將原先的制度加以統合，但保留基本架構，包括針對三種對象的健保方案：(1)勞工與職業團體會員的強制健保、(2)年長者的健保、(3)上述兩種對象之外民眾自願加入的健保。這些保險方案的保費都採社會保險的精神，根據被保險人的收入/經濟狀況而定。

由於這樣的區分，加上荷蘭的健保組織都是民營的，導致後來風險較高的民眾必須依賴前兩種法定的健保方案，特別是年長者的健保方案財務非常吃緊；然而風險較低的民眾可以用較低的保費加入第三類健保方案。為使財務風險分擔的基礎擴大，荷蘭政府廢除第二與第三種健保方案，全部比照第一種方案的保費與給付辦法。

荷蘭第二大類的健保稱為高額醫療健保(Exceptional Medical Expenses Act)，從1968年開始實施。高額醫療健保強制所有在荷蘭的民眾(不論國籍)都必須納保，以共同分擔重症與長期病症等費用昂貴，非一般個人或家庭所能負擔的醫療照護支出。由於長期失能與身心障礙需要長時間的照護服務，費用龐大，在荷蘭這些長照服務都由高額醫療健保給付，漸漸地，高額醫療健保成為荷蘭長期照護保險的主要架構，對象不限於年長者，而是所有長期失能與身心障礙者。

高額醫療健保已經具備全民健保的形式，本來荷蘭政府有意以此為基礎，將其給付範圍逐漸擴大，或將疾病基金的給付項目歸入高額醫療健保，最終以高額醫療健保整合各個分散的健保制度，建立一套涵蓋面完整的全民健保。但是這個構想一直沒能推動與實施，最後不了了之，使得荷蘭健保至今仍然呈現三足鼎立的局面。

整體來說，荷蘭的健保主要是由三大塊所組成的，第一大塊是高額醫療健保，這是荷蘭的法定全民健保，但只涵蓋長期照護與重症高額醫療照護，約佔全國健康照護總支出的41%。荷蘭的國民與在荷蘭工作的外國人都必須納保，並繳交保費。不過有一種情形例外，如果有人因為宗教或理念的因素反對參加健保，那就以多繳納與保費同額的所得稅來代替，仍享有此健保所提供的保障。保費的計算是由被保險人報稅收入乘以一定比例，2004年的保費是報稅收入的10.25%，並在納稅時一起繳交。沒有報稅收入的人則不須繳納保費。高額醫療健保的經費除了來自被保險人所繳的保費與部分負擔之外，政府也編列預算提撥到此健保的基金。

荷蘭健保的第二大塊是由多種健保方案所構成，包括疾病基金的強制健保、自願參加的民營健保、以及公務員的健保方案等。這些健保方案的共同點是它們都是為給付一般的醫療照護服務而成立與經營的。疾病基金也是一種強制投保的健保方案，凡是年紀未達65歲，年收入在某種程度以下的受雇者與自雇者都必須依法納保，並繳交保費。2004年時保費是報稅收入的8%，其中員工自付約1.5%，雇主負擔6.5%。不過被保險人每年還須繳交一筆定額保費，每間疾病基金機構收取的定額保費都不一樣，不過整體來說大約佔疾病基金收到的保費總額的十分之一。被保險人達到65歲時，可以選擇繼續參加此項健保方案；領取社會安全金(如國民年金、勞工保險給付、社會救助金等)的民眾也是此健保方案的保障對象，其保費根據收入與所領取的社會救助金的加總去計算。後來疾病基金健保也開放給65歲以上的民眾參加。疾病基金的財源除了保費之外，還有政府的補助金，以及其他自願性健保方案對疾病基金的年長者承保風險分攤提撥款，後者主要是疾病基金中的年長者保戶比例顯著高於一般的自願性健保方案，因此法規要求自願性健保方案必須對疾病基金有所貢獻，以分攤相關的風險。疾病基金在荷蘭大概涵蓋六成的人口，不過基本上必須是荷蘭的國民才可以納保。

在疾病基金健保規定納保的對象以外的民眾，可以自己決定是否參加其他民營健保方案，這部分是自願性的，不是強制非參加不可。大約有三成的荷蘭人加入這些民營健保。在荷蘭，疾病基金之外的民營健保組織一般來說提供兩類的健保方案，一種是給法定納保對象的標準健保方案，其給付內容、保費都比照疾病基金的規定，依法不可拒保。另一種是自願性的健保方案，民營健保組織會設計並推出多種自願性健保方案，讓民眾依照其需要選擇參加。民營健保組織的財源主要是被保險人的保費與部分負擔，沒有政府的補助。而且，由於民營健保的被保險人風險普遍較疾病基金所承擔的風險來得低，因此加入這些民營健保方案的保戶除了繳交保費之外，還得繳交額外的費用去分擔疾病基金的風險。荷蘭有一套風險分攤機制在計算民營健保方案保戶的貢獻額度。

公務人員的健保通常也被歸屬於第二大類的健保範圍。這部分約涵蓋人口的5%，包括中央政府、省政府與市政府的員工，並且依照專門的法規與辦法運作。第二大類的健保的支出總額約佔荷蘭全國健康照護支出的53%。

最後一大類的健保是補充性醫療健保方案，主要是像牙科診療、義肢、助聽儀器、住院特等房差額、和新興另類療法的費用保險等等。疾病基金健保組織與民營健保都有提供這些健保方案讓其被保險人購買，使用率相當高，疾病基金的被保險人超過九成有購買這些健保，但這些補充性健保的總支出只佔全國總健康照護支出的3%左右。

荷蘭的健康照護財源籌措機制相當多元化，包括法定強制健保(高額醫療健保與疾病基金健保)、民營自願健保、補充性醫療健保等；在財源方面也很多元化，包括保費(雇主與員工)、政府稅收、部分負擔等。荷蘭的健保制度比我想像的複雜許多，就我目前所知，其複雜程度在西方已開發國家中，可能僅次於美國的情形。荷蘭不僅採多元保險人的制度，而且同時實施多種法定與民營的健保方案，用這些方案去交織形成一個近乎涵蓋面廣泛的全民健保。政府透過法令的制定，將這些方案串連起來，並在各種方案之間建立風險分攤機制，介入的程度非常深。

我想荷蘭如此複雜多元的健保制度應該與其歷史發展有關，比如從中古世紀就存在的民間行會互助、十九世紀的都市疾病基金、德國統治時所帶進的疾病基金保險，以致後來的演變都受到這些既有體制的影響。比如我們在荷蘭的整體健保制度中都可以看到1941年所實施的疾病基金架構的影子。在討論健康照護體制的相關教科書中，比較少介紹與比較荷蘭的制度，這可能是因為荷蘭的健保制度過於複雜，很難明確加以界定為某一種型態，來與其他國家的制度做比較。不過，這也提醒我們，在習慣聽到幾種主要的(較單純的)健保典型之外，不要忘了還有這種高度混合型的健保體制。

參考資料：
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.

論文研究計畫提案審查會議(Dissertation Proposal Defense)

上禮拜五(8月21日)我通過了論文研究計畫提案口試，嚴格來說，這應該不能稱為口試，因為過不過關，主要取決於論文研究提案的內容，而不像在一般的口試中，完全由參試者對考官所提問題做出的回答來決定結果。英文稱此Dissertation Proposal Defense(我覺得稱論文研究計畫提案審查會議可能會比較貼切)，其意思是說研究生在提出研究計畫之後，論文審核委員會針對研究計畫的內容(研究主題重不重要？所根據的理論適不適合？研究假設與命題合不合理？方法適不適當?等)向學生提出挑戰或質問，因此學生必須藉此機會與場合為自己所提的研究根據與方法做出回應或辯護，爭取或說服論文審核委員同意讓學生按照其提案的內容去進行研究。因此與一般考試或口試中學生是被動角色有所不同，在Dissertation Proposal Defense中，學生有相當大的主動性與布局空間，雖然不完全知道會中審核委員會問哪些問題，但是老師會問的一定是跟自己所提的研究計畫內容有關，而且會是著重在計畫中的弱點。因此提案者可以有幾個準備策略：(1)強化提案計畫的紮實度；(2)就提案計畫中審核委員可能會有意見的地方先找好相關的文獻，來支持自己的想法；(3)就提案計畫中自己比較沒有把握的地方，將自己的想法與考量講清楚，並請審核委員提供建議。我覺得理想的因應方式是「充分準備，據理說明，但是態度謙虛」。

不過，論文研究計畫提案審查似乎沒有一套標準的程序。大概三個禮拜前，我與兩位在VCU其他學院博士班就讀的台灣同學聊天，談到論文研究計畫提案審查的進行流程。她們告訴我依照VCU研究學院的辦法，研究生通過資格考試，選好論文審核委員，約好論文研究計畫提案審查的會議時間，只要在會議至少兩個禮拜前將研究計畫寄給審查委員，接著就是看審查會議進行的順利與否。

我們系上博士班的做法有點不同，博士班主任Dr. McCue曾經告訴我們千萬不要在將論文計畫提案寄給論文委員時，就說要敲定委員的時間，然後兩個或三個禮拜後進行提案審查會議。Dr. McCue認為這樣做對論文委員很不禮貌，對學生也沒有好處。主要原因是每一位老師手上都有許多教學、研究、行政工作要忙，若只給論文委員兩個禮拜的時間，不一定每位委員都剛好有時間仔細看研究提案，這時吃虧的是提案的學生。所以他主張一定要給論文委員充分的時間看研究計畫的內容，最好能夠請委員就提案草稿內容提供意見，一方面確保老師有足夠的時間看，另一方面也可藉此補強計畫內容，增加過關的可能性。

我的論文指導教授(也就是我的論文審核委員會的主席)Dr. White在這過程中給我很多協助與指導。包括提供我其他三位論文審核委員的建議人選，再讓我決定。他也是建議我先將研究計畫草稿寄給論文委員過目，徵詢他們的意見與建議，先設定二到三個禮拜的時間，並詢問他們這樣的時間是否足夠，如果不夠請讓我知道。收到論文委員的初步意見後，對提案內容做必要的修改，再寄給論文委員，並探詢該提案計畫是否可以進入會議審查的階段，當論文委員基本上對提案計畫內容有某種程度的認同時，再約時間安排召開審核會議。

我覺得這樣的方法雖然會花多一點時間，可是卻可以讓後續的審查過程順利一點。不過也有同學認為這跟論文或提案審查會議的目的不太符合，他們認為既然是審查會議，論文委員的意見應該是當天在會議中講，聽學生如何說明；如果事先提供意見給學生不就失去審查會議的功能。但是有一位最近完成博士論文口試的同學分享他的方法是兩、三個禮拜前寄論文稿給委員，然後就安排口試時間，不過這段期間他個別拜訪每一位論文委員，以問問題的方式請委員講出對論文內容的意見，這些意見便成為他準備口試的重點。他特別建議我們要徵詢論文委員的意見，我覺得這是重點所在，論文委員基本上都是希望能夠在過程中幫助學生學習，不管用怎樣的形式，多徵詢他們的意見，他們都不會吝嗇保留，這樣既可以表達出我們對老師的尊重，一方面獲得口試的情報。

我的論文審核委員是由四位老師組成，包括Dr.s Ken White、Dolores Clement、Michael McCue和Leslie Stratton。前三位都是我們系上的教授，Dr. Stratton是商學院經濟系的副教授。我在VCU第一年，就是擔任Dr. White的研究助理，那時他是系上醫務管理碩士班的主任，他的研究主題包括教會醫院(特別是天主教醫院)的特性與服務成果、生命末期照護(End-of-life care)和醫務行政課程的設計與評估。他是非常好相處、真誠的人，完全沒有學者的架子，對待學生就像朋友一樣。雖然第二年起我並沒有繼續擔任他的研究助理，不過我還是有參與他的另一個研究計畫，我若有想要發表的文章，也都會請他協助，並一起掛名。由於我的論文有比較美國教會醫院與其他不同屬性醫院的差異，這是他的主要研究領域之一，而且Dr. White也是從我們系上畢業的，對系裡非常了解，因此我就請他擔任我的論文指導教授。

Dr. Clement是我們系上出了名的資深好老師，博士班許多學生都請她擔任論文指導委員，她也都熱誠相助。去年暑假，Dr. White從當了12年的醫管碩士班主任卸任，所長請有豐富行政經驗的Clement來接任這個系上招牌的碩班主任。碩班主任的行政工作相當繁重，所長希望Clement不要再接新的博士學生論文審核委員的邀約，因此本來White給我的建議人選上並沒有Clement。但是在修課的最後一學期中，Clement剛好教我們的研究方法與研究計畫提案這門課，我利用上這門課的機會開始著手寫論文研究計畫，並用論文計畫草稿做為這門課的期末報告。Dr. Clement看完之後提供我很多意見，而且認為這份計畫很可行，已經具備雛型，她的鼓勵給了我很大的信心。她並去告訴Dr. White說從我的研究計畫看來，應該很快就可以進入提案審查這一關。剛好那時我還有一位論文審核委員人選尚未確定，White就問我要不要邀請Clement，如果我同意，他可以幫我徵詢她的同意。不久後White就告訴我Dr. Clement同意擔任我的論文審核委員，Clement還告訴他這件事不要讓所長知道就好。沒想到不久之後，我們博士班的主任McCue也卸下當了12年的主任職，目前由所長兼任博士班主任。所以這麼一來，Clement參加我的論文委員會的「秘密」，所長是一定會知道的。還好所長並沒有表示反對。

Dr. McCue也是我們系上的資深教授，主要的研究領域是健康照護機構的財務。我上過他財務管理與規劃方面的課，他也教博士班基礎研究方法的課。他的教學與他的做人處事一樣，沒有很多花樣，但是很紮實。他的話不多，與他談話與討論也都是直接切入主題，不必拐彎抹角。雖然他為人有點嚴肅，可是他對每一位博士班學生都很照顧，從他對我們在課程上與做事方法的叮嚀上，以及為學生找獎助金上面可以看得出來。我對於McCue在論文審查進行方式以及與老師的互動的看法相當認同；他主張將問題講明在前面，以免後面要收拾問題更麻煩。比如在論文進行過程中，他希望研究生多與論文委員討論，知道問題在哪裡，並加以強化內容，盡可能多費點心思在過程中，也不要在論文審查會議中過不了關。因此當Dr. White建議邀請McCue擔任我的論文指導委員，我馬上就贊同。我去邀請McCue時，他也一口就答應。

我之所以會認識Dr. Leslie Stratton是因為去年的秋季學期修她所教的「計量經濟學的非線性方法」這門課。這門課內容相當深，老實說我只聽懂五成(甚至更少)，但是最大的收穫是讓我發現一位實力好、敬業且對學生非常好的老師。這門課的期末每位學生(有12個學生)都要交一篇運用課堂上學到的一種分析方法所做的實證研究報告，最讓我感動與佩服的是，從期中開始，Stratton就一再提醒我們，要將研究大綱擬出來，與她討論，並請同學若有需要或遇到困難，可以隨時與她約時間討論，當有研究報告草稿出來就可以傳給她看，她會提供意見。本來我想說老師哪有那麼多時間每份草稿都看。結果我傳給他的草稿她都確實看過，並給很多意見。Stratton的研究領域是勞動經濟學，同學們的研究題目五花八門，像我的題目是屬於健康經濟學的範疇，她也都能指出問題，提供很實際的建議。有一次我在跟另外一位修課同學聊天，他也向我提到相同的經驗，跟我說：She is incredible!讓我更確定Stratton是對每一位學生都做到這樣的地步。

這門課的期末研究報告可以說是我的論文的前身。當時我決定好研究報告的題目，並將研究大綱擬出，與Stratton討論時，我告訴她我希望用這次研究做為我的論文研究的基礎與開頭，她知道後表示這樣很好，並給我很實際的建議。後來這篇期末報告在她的鼓勵下，在一場小型學術會議中發表，之後我邀請Dr.s White與Stratton一起掛名想將這篇論文投到期刊發表，不過由於資料本身有先天上的缺陷，為求有更正確的分析結果，Stratton這半年多來一直在指導我運用適當的分析方法做資料檢驗與校正，到目前還沒完稿。之所以會拖這麼久主要是今年上半年我還忙於修課，暑假期間又在準備資格考與論文計畫提案，都是斷斷續續在處理與修改這篇研究報告。不過在此過程中，讓我再一次感受到Dr. Stratton治學的嚴謹，對細節的講究，不輕易放過任何一個造成結果偏差的可能性，我已經從好幾位經濟學者身上看到這樣的特質。我們博士班論文委員中規定要有一位外系的老師，多半是邀請研究計量方法的專家，也就因為這樣的關係與緣故，Dr. White與我邀請Stratton擔任我的論文指導委員，她也欣然接受。

我認為我的論文委員會這四位老師是相當不錯的組合，Dr. White在研究主題的方向與意義上面不斷幫助我確認與提醒，他有擔任醫院主管多年的實際經驗，並對組織理論有深入專研。Dr. Clement有豐富指導博士論文的經驗，學識很廣泛；在這次研究計畫提案審查過程中，她對於我的用詞提出不少很有幫助的釐清與建議。Dr. McCue很仔細看過我的分析中所考量的因素，提供另外好幾個因素建議我考慮，他也一再跟我強調，論文委員所提的意見，不要照章全收，也不要置之不理，每一個意見都要慎重思考，決定要不要採納。不管採納或不採納，都要講得出充分的理由，這是研究生的職責。此外，他也提醒我論文的研究範圍不要太大，越單純越好，深入將一個問題分析好。他也考量我可能必須在相當短的期間完成論文，特地建議我將探討的機構對象從兩種減少到一種就好。Dr. Stratton在分析模型的採用與資料驗證方面可以提供我很多的指導，有他在論文委員會中，我就安心一半。此外，她也將我的研究計畫提案從頭到尾一句一句看過，一一指出或修改表達不盡清楚的地方，或幫助我強化其中的論點；我覺得她看得比我還仔細，讓我覺得很不好意思。

在這次論文研究計畫提案審查會議中，我先做了約45分中的計畫提案口頭說明，之後每位老師提出二到三個相關問題來問我，我一一回答之後，Dr. White請我暫時離開會議室，由委員開會審查研究提案的內容，以決定我是否可以依照這份研究提案進行博士論文研究。大約過十五分鐘，Dr. White請我進入會場，並告訴我委員會同意我用此計畫進行論文研究，不過必須修改其中部分造成混淆的用詞，並且注意幾點研究的限制，在論文中陳述與討論。然後每一位委員都微笑跟我恭喜過關，鼓勵我繼續努力將論文完成，告訴我：If you need help, we are here for you.

國外教會對台灣風災的關心與代禱

兩天前(8/16)我去Ginter Park Presbyterian Church參加主日禮拜時，在公禱時間，教會以相當長的時間關心台灣這次的風災與水災所帶來的生命與土地的流失，並為救災的進行與災後的重建獻上禱告與祝福。我聽了非常感動，也感覺到國外其實有許多教會與教會團體都在默默關心台灣的災情並不吝伸出援手。(相片：門諾醫院「禱告的手」鑲壁銅彫；作者：廖清雲)

於是我上網稍微找一下，果然看到有很多與台灣沒有任何利害關係的教會與基督教機構，出於單純的愛心，用他們做得到的方式，跨越空間隔閡來扶持一位位在台灣受到嚴重創傷的弱小弟兄姊妹。以下我將在很短時間內看到比較有代表性的幾個教會或教會團體列出，讓國人知道我們絕對不是孤單的。由於語言文字的受限，我只能就英文的網站進行瀏覽，我相信沒有列在這上面的教會，要比這邊看到的教會要多太多了。

加拿大長老教會(The Presbyterian Church in Canada)總會在其網站首頁以大篇幅報導莫那克颱風對台灣所造成的水災與生命創傷，呼籲所屬教會在主日禮拜中一起為台灣禱告。更特別的是加拿大長老教會總會特別製作了一份為台灣風災代禱的單張pdf檔，鼓勵所屬教會直接印出來，夾在禮拜的程序單裡面，並呼籲會友為救災奉獻，以具體行動表達他們的關心與支持。
http://www.presbyterian.ca/pcconnect/daily/4539


天主教教宗為最近受到颱風襲擊的國家禱告，包括台灣、菲律賓、中國與日本。
Pope offers prayers for Taiwan, Philippines, China, and Japan
http://blog.caritas.org/


基督教行道會總會設立台灣風災救援基金，並呼籲會友關心與代禱
Evangelical Covenant Church
http://www.covchurch.org/cov/news/item7244


聖公會亞洲區援助與發展中心(ERD)資深主任呼籲全球聖公會協助並為台灣風災禱告
Episcopal Life Online - WORLD REPORT
http://www.episcopal-life.org/81808_113242_ENG_HTM.htm


宣道會在其全球代禱網中，具體列出為台灣風災的代禱事項
The Christian and Missionary Alliance
http://www.cmalliance.org/pray


本週全球消息代禱網同時為最近在風災中受創的台灣、中國與日本禱告
World News This Week in Prayer
http://www.worldinprayer.org/World_In_Prayer.htm


此外，台灣基督長老教會收到許多國外教會團體的關心來函
http://www.pct.org.tw/typhoon/responseLetters.htm

荷蘭的健康照護體系(4)—健康照護資源管理

健康照護的主要資源投入項目包括醫療照護人員、藥品、以及醫療儀器設備。這篇文章介紹荷蘭在這三方面的管理機制。

護士的訓練與執業
與歐洲國家的平均情況相比，荷蘭的醫師與人口比率少約10%，牙醫師比率少約30%，但護理人員的比率較高。
荷蘭的護理人員栽培管道原本有職業訓練與護校教育兩種，從1997年開始，職業訓練的管道便被廢除，只留護校教育。護校學生在進入護校前已經從一般的職業中學畢業[1]；護校有兩種學位，修業期分別是四年與五年，前者被稱為中等護理專業課程，後者稱高等護理專業課程。完成其中一種課程便可以取得護士執照，從事護理工作。此外，這些護士還可以進入專科護理訓練課程，接受重症或特殊病患照護的訓練。在荷蘭，護理的專科訓練與專科護理師執業目前並未受到特殊法律的規範與認定，但護理團體與健康照護機構對這些訓練課程均予以承認。

醫師的訓練與執業
荷蘭從1818年開始對醫師專業給予某種認定與保障，但當時並沒有明文規定醫師必須接受哪些內容的養成教育。直到1849年荷蘭醫師公會設立，才逐漸有相關的要求與規範。然而又經過一個世紀，醫師的養成教育和執業規範才開始用國家法律「醫師執業法」(Medical Practice Act of 1965)予以規範、認定與保障。
依照醫師執業法，在荷蘭只有在八間國立大學醫學院完成修業課程並通過考試，才能取得醫師執照並行使醫師職務。荷蘭對醫學院學生名額有一定的數量管制，要申請醫學院的學生必須從六年制科學預科中學(VWO)畢業，入學甄選條件主要是根據中學的成績，通過甄選的學生最後依照抽籤分發進入八間大學醫學院其中一所醫學院就讀。
醫學院的修業期間是六年，第一年是基礎科目，學生必須通過醫學基礎科目的考試，才能繼續修業。第二到第四年是資深課程，著重各種生理異常、病症的瞭解，以及公共衛生與基層照護。學生在修完第四年課程時也必須通過考試。第五至第六年是臨床實習階段，在第六年醫學生必須接受醫師考試，通過之後便取得醫師執照與執業資格。不過其執業範圍仍然因其有限的學識和能力，受到一定的限制。
在荷蘭，完成醫學教育並通過醫師考試的醫師都會再接受三到六年不等的專科訓練，這些專科訓練分別有下列幾種：(1)醫學專科訓練、(2)一般科訓練、(3)社會醫學科訓練、以及(4)醫學研究與博士課程。這些訓練課程與資格的認定和執業規定雖然是由醫學專業協會自行訂定，但是由於廣受採用與遵守，因此具有類似政府法規的效力。
荷蘭大約有三十種醫學專科，這些專科的訓練需要三至四年的時間，由具有訓練資格的資深專科醫師來訓練新的專科醫師。專科醫師的認定、發證與管理由三個組織協同進行：(1)醫學專科中央學會，主要任務在訂定相關的規則與政策，包括決定專科類別、範圍、各專科的訓練課程、訓練師資的資格、以及可以執行訓練的機構；(2)專科醫師核照委員會，是專科醫師訓練審查、專科醫師資格評核、與專科醫師執照核發的主要執行機構；(3)訴願委員會，負責受理專科訓練機構、專科醫師與受訓者的申訴案件，並進行專業仲裁。
專科醫師訓練場所是在醫院，一般來說，受訓醫師並非受雇於醫院，仍是獨立的執業醫師[2]，但透過受訓合約一方面在醫院的病房與門診中服務，同時接受專科訓練。受訓的醫師有義務遵守醫院的相關規定，也有權參與醫院事務的決策。取得專科執照的醫師若有五年未執行專科業務，其執照會被取消。
荷蘭醫師公會在1973年認定一般醫學科為一個獨立的專科。護理之家的專任醫師也是屬於一般科醫師(general practitioners, GPs)的範疇。GP的訓練有自己的系統與制度、認定與執行機構、以及GP訓練師資，但與國立大學的醫學院合作進行，訓練期間為三年。若要取得法定健保Sickness Fund的特約，GPs必須完成GP的訓練。GPs只能當一般科醫師，不可同時職登為專科醫師或社會醫學科醫師。與專科醫師一樣，GPs若有五年未執行一般科業務，其執照會被吊銷。
荷蘭有一個很特別的社會醫學(social medicine)領域，其中包括勞工與職業醫學、青少年保健、保險醫學、一般健康照護、一般社會醫學與特殊社會醫學、運動醫學、以及與環境醫學等。此領域的訓練有專門的機構審核與執行，訓練期至少兩年，受訓者必須選擇其中一個科目受訓，不可同時接受兩種科目的訓練，但可以同時職登為醫學專科和社會醫學科醫師。從事社會醫學工作的醫師稱為Medical officers。
醫學研究訓練是為期四年的博士研究課程，主要在培養能夠單獨進行醫學研究的人才。

醫師的執業
由於1965年制定的醫師執業法內容已經過時，無法完全符合荷蘭後來的健康照護需求與發展，荷蘭國會在1993年通過實施「健康照護專業人員法」，主要目的在改變醫師執業法中獨尊醫師執業權的問題，導向以國民/病人的權益為主，提高其他照護專業人員在健康照護中的執業自主性，給予新醫療專科法律上的認定，以及使醫師紀律法規更符合現況的需求，讓審議過程更公開，同時給予原告權益更多的保障。
在新的法規下，荷蘭也放寬執業醫師的條件，有條件給予非荷蘭籍的醫師在荷蘭行醫的管道。有兩種情況非荷蘭籍的醫師可以在荷蘭使用醫師職稱從事醫療工作：(1)衛生部會公布其所承認的外國學歷的國家名單，明列哪些國家的醫學教育相當於荷蘭的醫學教育水準。持有這些國家醫師的證書，經過荷蘭衛生部驗證後，便可以在荷蘭行醫。此外，荷蘭也適用歐盟共同的條例，持有歐盟國家所核發的醫師、牙醫師、藥劑師、助產師、護士的證書，都可以在荷蘭使用這些專業職稱，從事健康照護工作。(2)不在上述名單中的國家的醫學院畢業生，或所持的醫師證書並非由上述國家所核發的醫師，若具備足夠從事醫療工作的能力，經過荷蘭衛生部的審核委員會審核通過，衛生部也可以核發執業證書，讓這些醫師在荷蘭執業，但是有期限與執業內容的限制。
此外，在新法規中，對只能由醫師執行的醫療項目採取正面表列，稱為「醫師專屬醫療行為」(reserved actions)，這些內容或項目會視需要調整。這些醫療項目原則上只有醫師才能執行，但不表示每一位醫師都可以執行其中每一項；醫師必須經過相關的訓練，具備所需的能力才能執行某些相關的醫療項目。此外，牙醫師、助產師也可以執行其中某些特定項目(如麻醉和接生)。醫師也可以透過醫囑，將執行某些醫師專屬醫療行為的任務交給某些合格的醫療專業人員，這些接受到醫囑的專業人員便能夠獨立執行該項目，不必一直受到醫師的監督或約束。
健康照護專業人員法將以往醫師執業法中醫師專屬的執業項目大幅加以縮小，新法規中的醫師專用醫療行為項目已不再包括像疾病診斷等傳統醫師專屬的醫療行為，這樣的改變主要是給其他醫療專業人員(如護理師、助產師)，甚至新興的另類治療師(如針灸師、磁性能量療法)更大從事健康照護的空間，也讓民眾有更多的就醫選擇範圍。當然，權責必須是相符的。在進行這些改革時，前提是對各類相關的醫療專業人員的訓練、資格認定、與執照核發必須要更嚴格的規範與配套措施，這樣才能確保國民能夠從具有一定資格與能力的專業人員所提供的服務中，得到有保障的醫療與健康照護。同時，當醫師之外的醫療專業人員獲得較大的職權與空間獨立行使其醫療行為，所要承擔的法律責任也就越大。新法律對照護專業人員所造成的傷害訂有明確罰則，包括暫停執業、罰金、最多三個月的服刑、最重甚至被吊銷執照。

藥品管理
荷蘭的藥品政策有三個大目標：(1)確保藥品的製造、配送與供應的安全與品質、(2)管控藥品的價格、(3)促使病人慎重使用藥物並促進醫師開藥和藥師配藥時的成本效益意識。
藥物品質牽涉到製造與取得兩大關卡，荷蘭政府對此均透過法律加以規範。新藥的研發、審核、上市有嚴格的流程把關；藥品的製造與儲存也都必須符合法規的要求。在取得藥品方面，荷蘭實施醫藥分業，處方藥必須由醫師開出，由藥師配藥並發給病人；只有在沒有藥師的地方，家庭醫師才可以發藥給病人。對於成藥，民眾可以直接在藥局購得，用來緩解或治療輕微的症狀，不過荷蘭的成藥使用率要比歐洲其他國家來得低。為確保這些法規都被遵守，健康照護稽查機構(Health Care Inspectorate)會定期查核與舉發。
從1998年開始，歐盟國家便互相承認所核發的藥品認證，某種藥品在一個會員國審核通過取得上市執照後，便可以向其他國家申請上市執照。因此，某一個國家審核上市的藥品都有可能對全歐盟的民眾健康產生莫大的影響，於是歐盟採取一些必要的措施來防範可能的問題，比如建立歐盟與各國的藥品監測系統，大量收集藥品使用資料，持續評估各種藥品的交互效用與副作用。此外，歐盟也要求藥廠與藥品大盤廠商有應變計畫，若萬一某種藥品出現明確副作用，必須能夠迅速從市場回收該藥品。
在藥品價格的管控方面，荷蘭政府有實施藥品部分負擔的措施，實施後處方件數明顯下降，可是每件處方的藥品種類與藥量卻上升，抵銷處方件數減少的效果。因此後來荷蘭政府對健保每件處方的藥量也加以設限。荷蘭政府也鼓勵藥師配發藥效一樣但藥價較便宜的藥給病人，其中所省下來的價差有部分會回饋給該藥師。
藥品費用上升另一個主要的原因是昂貴的新藥上市與使用，在這方面，荷蘭規定每一種新藥都必須明列適用對象與症狀，並對每一種新藥的成本效益進行評估，只有成本效益比現有的藥品好的新藥才會被納入法定健保Sickness Fund的藥品給付。同時，過時或藥效較差的舊藥會從給付名單中剔除。此外，荷蘭政府對於Sickness fund的總藥品支出費用設有上限，而且醫院住院藥品費用也已經涵蓋在醫院的個別給付預算裡面。雖然有上述的藥品藥費管控措施，荷蘭政府也認知到藥費上漲在某種程度上是難以避免的趨勢，因此也逐年適度擴大藥品支出的預算，或從其他方面節省下來的費用(如藥品審核的行政支出)部分挹注到藥費預算中，予以因應。
荷蘭在藥價控制方面，有一個相當科學的做法，稱為藥品給付系統或藥價參考系統。這個機制是將藥效相近，彼此可以互相替代的藥品歸入同一組。如果同一組中有某一種藥品的價格高於該組平均藥價，多出來的藥費就必須由消費者或病人負擔。不過這僅適用於藥效相同並可以歸類的藥品，如果某種藥品無法歸入現有的組別，則不採用這種給付方式。但是這些無法歸類的新藥只有在可以治療目前藥品所無法治療的疾病或症狀時，才會被納入給付。
在促進醫師開藥和藥師配藥時的成本效益意識方面，荷蘭政府支持對各類藥品研訂使用準則與標準，對各種藥品的適應症做清楚的標示與說明。此外，也請專家針對藥品的症狀改善效果進行評估與公布，以此作為同儕審查與用藥建議的參考。法定健保的特約醫師必須使用納入給付的處方藥項，並且在開處方時是寫藥品成分，而非藥品的廠牌名稱。還有，荷蘭有發行藥品治療指引的刊物，提供藥師與家庭醫師客觀的藥品資訊。荷蘭政府也支持在全國成立六百多個藥物治療諮詢小組，讓醫師與藥師能夠就近獲得需要的藥物專業諮詢。
在對病人的努力方面，主要是提供清楚、易懂的藥物資訊給病人，讓病人能夠正確且謹慎使用藥物。藥品包裝與藥袋上面都必須用病人能夠了解的方式清楚註明藥物的劑量、副作用、互斥藥物或情況等。消費者團體、家庭醫師、政府一起合作舉辦活動或在病人就診中盡可能教育瞭解民眾藥品的相關知識；同時也針對特殊的族群(如年長者)或病人團體推廣用藥須知。此外，政府補助設立民眾的用藥諮詢專線，每年大約有4萬個消費者藉由這支專線向專業藥師詢問藥物的問題。

醫療設備與新科技管理
1960與1970年代醫療科技突飛猛進，也帶動了醫療費用的大幅成長。為管控高科技所導致的醫療成本上漲，荷蘭從1980年代開始積極管控高科技醫療設備的建置，醫院的新設備必須通過政府的審核通過，才能獲得法定健保給付。由於醫院是高科技醫療設備的主要使用者，荷蘭政府透過醫院設置法對昂貴的新醫療設備進行審查與管制，甚至對這些設備所能使用的次數加以設限。不過除了成本管控的考量之外，荷蘭政府也運用這些手段進行區域醫療資源規劃配置，使資源平均分配，以及促成醫療機構發展專精診療領域與提升診療素質的目標。還有一點我覺得更重要的是，荷蘭政府不希望新的醫療科技或儀器的效用在尚未被充分評估與瞭解之前，便被醫院廣泛採用，造成不可收拾的傷害或浪費。
不過近年來荷蘭政府在相關的管制措施比較有彈性，一方面是因為醫院已經實施個別給付預算制度，醫院本身會規劃其整體預算的配置與使用，政府不須再對其高科技設備使用率進行設限。此外，管控的對象主要是新研發的醫療設備，這些設備通常也最為昂貴，但經過三到四年，當這些設備逐漸變成醫院診療的標準處置時，儀器價格也會下降，此時政府便會對其設置加以放寬。
一般來說，荷蘭所實施的高科技醫療設備審查機制相當科學，對醫療設備的有效利用相當有幫助。新科技的評估研究大多委請學術界進行，評估研究的重點放在評估需求的確認、收集評估所需的資料、彙整相關的臨床實驗結果與成本資料、以及公布研究結果給決策者。新研發的高科技醫療設備的審查評估研究經費由衛生部、教育部和健康保險委員會共同提撥，委託一個由醫界、健康經濟學、醫療倫理、衛生法律和衛生行政的專家所組成的委員會負責研究計畫的受理、篩選與委託，委託學者從醫學、財務、倫理與社會的面向對高科技醫療設備或技術進行效用或影響評估。這套制度實施多年下來，發現有一些問題，包括整體上缺乏優先順序與重點，而且偏重醫學與財務方面的評估，倫理與社會面的評估較被忽視，這主要是因為評估研究計畫大多是由醫學院研究人員或團隊提出申請，評估方向都由研究人員自行決定，造成由下往上，見樹不見林的現象。後來該評估委員會將此調整為由上往下的模式，訂出階段性評估的重點方向，只針對符合這些重點評估方向的研究申請計畫給予補助。
還有，荷蘭政府的高科技醫療設備審查流程被批評過於繁複且官僚化，而且受管制的醫療設備只佔總醫療設備技術很小的比例(這些設備的費用只佔全國健康照護支出的3%，醫院總支出的6%)，而光是審查這些設備的申請設置案件就花了很多的行政成本。因此荷蘭在2000年實施一份新法律(特別醫療程序法)，將目標從成本管控導向醫療品質確保和設備的合理使用上面。
荷蘭的在醫療專業人員、藥品與高科技醫療設備的管理方面所採用的，雖然不是完美的機制，但是可以清楚讓我們看到是相當科學、尊重專業的做法，相關的政策都盡可能用客觀的評估與研究做為決策基礎；而且，政策本身也不斷接受檢討與評估，以便做必要的調整與改革。即使在美國，也還看不到像荷蘭這樣的科學施政精神。荷蘭在衛生政策管理方面，提供我們相當不錯的科學專業施政模式。
[1] 荷蘭一般職業中學是四年的學制(12~16歲)，提供基本的職業訓練。
[2] 台灣與美國的專科醫師訓練是在住院醫師訓練階段，這時住院醫師都是屬於醫院的員工，受雇於醫院。

參考資料：
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.

荷蘭的健康照護體系(3)—健康照護遞送系統

荷蘭有截然劃分的三段健康照護遞送系統：公共衛生、基層照護、以及二級與重症醫療照護。這三段照護分別由不同的衛生或照護機構與人員提供，各自均衡地發展。

公共衛生服務(Public health services)

荷蘭的公共衛生主要由各地區的市鎮衛生機關把關，內容包括兒童健檢、預防注射、環境衛生、食品衛生稽查、健康促進、傳染疾病防制、一般公共衛生、學校公共衛生教育、提供育兒資訊等服務項目。這方面的執行經費與人力都來自政府，同時搭配相關的研究(比如預防保健研究、環境衛生研究等)與監督(如衛生議會)與稽查機制(如健康照護稽查機構)。

在荷蘭，公共衛生的關注重點不只在生理的層面，也包括社會與生活形態的層面。近年來比較特殊的有以下幾個方面：(1)雖然荷蘭法律不禁止墮胎，但墮胎率與青少女的懷孕率都相當低；(2)吸毒率不高且因吸毒致死的比例非常低；(3)吸菸率相當高，特別是婦女吸菸比例很高，是目前公衛的一項主要挑戰；(4)幾年前曾採取有效的措施降低嬰兒搖床導致的意外死亡，大幅降低嬰兒猝死率；(5)安樂死有條件合法化，並有明確的規範就每一個案件做考量與決定；(6)擴大預防注射的對象；(7)胎兒與新生兒死亡率相當低(但近年來未見明顯下降)；(8)產前篩檢後的異常胎兒的取出率很低，可能與墮胎前有一套完善的評估與輔導機制有關。目前與未來公衛的重點擺在研發與推動能夠有效促進年長者身體機能的措施，以降低老年人的死亡率、以及消除因社會不平等(如族群隔閡或貧富差距)所造成的健康差異現象；這些努力可能都得從國民的生活型態改變著手。

基層照護(Primary care)

荷蘭的基層照護是由眾多的家庭醫師所提供，這些家庭醫師同時扮演二級與重症醫療照護的把關者(gatekeepers)，病人必須經過家庭醫師的轉診，才能到二級與重症醫療照護機構就醫。在荷蘭，家庭醫師的功能很大，94%的基層門診就醫問題，家庭醫師都可以勝任與處理，只有6%的就診病情必須再轉介到二級與重症醫療照護機構做進一步的診療。平均每一位家庭醫師照顧2300位民眾。過去絕大多數的家庭醫師是獨立執業，最近家庭醫師採取共同開業的情況逐漸普遍，在2000年，已經有超過半數(57%)的家庭醫師加入開業群或聯合診所[1]。在荷蘭，家庭醫師只在自己的診所執業與看診，不能到醫院替住院病人診療，但可以使用醫院的設備與儀器替其病人做診斷，比如驗血、X光檢查、胃鏡等。有些學者認為荷蘭將基層照護以及二級與重症醫療照護嚴格區分開來的好處是使得照護資源的使用很有效率，降低浪費，但是壞處是基層門診與醫院照護之間變得不連貫，有一個鴻溝存在。

荷蘭的基層照護有兩個特色：(1)家庭醫師用很多時間與就人交談，瞭解病人就診的原因，向病人解釋病情與可能的影響層面，並為病人提供心理輔導或支持。在家庭醫師的養成與訓練過程中，特別注重培養家庭醫師的溝通技巧、諮詢輔導能力與弄清楚病人前來就醫的理由。這個因素則導致另一個特色，就是(2)家庭醫師開藥與處方率相當低，所有家庭醫師的門診中，只有三分之二的診次有開處方給病人；在其他歐洲國家中，這個比例是75~95%。由於有不少病人前來就診其實是出於對某些症狀的憂心，並非有真正的病情，若醫師有時間與病人交談，釐清病人就醫的原因，給予衛教以及心理輔導或支持，事實上是不需要藥物的。此外，家庭醫師在診治像感冒等感染症狀時，抗生素的使用也相當慎重，因此對開藥率的管控有所作用。

二級與重症醫療照護(Secondary and tertiary care)

這段的照護是由醫院中的專科醫師在醫院門診以及住院病房中所提供的，除了急診之外，病人必須有家庭醫師所開具的轉診單或持轉診卡，才能夠到醫院的門診就診或住院。在醫院中服務的醫師都是專科醫師，治療家庭醫師無法處理、較特殊的病症或重症。有趣的是，這些醫師並非受雇於醫院，他們也是獨立的執業醫師，只是與醫院有合約關係，執業場所是在醫院，而不是在一般診所裡。這點是荷蘭健康照護體系中很特殊的地方。

十年前荷蘭有136間醫院，其中只有八間大學教學醫院是國立的醫院，其餘都是民營的非營利醫院，包括有些是綜合醫院，另外也有專科醫院。荷蘭有八間國立大學的醫學院負責所有新醫師的培養(栽培醫學生)，這些醫學院都有附設教學醫院，做為由醫學院師生提供醫療服務、臨床醫學教育以及醫學研究的場所。這些教學醫院平均分散於全國各區域，同時扮演這些地區重症醫療與最後一層的後送醫院。

荷蘭大約有100間左右的綜合醫院，提供各種專科治療服務，不過每家綜合醫院的規模與所提供的專科組合並不完全一樣。在教學醫院與綜合醫院之外，就是專科醫院。

從1980年代開始，荷蘭的醫院有整併的趨勢，醫院總急性病床數大約少了三分之一，因為整併的緣故，醫院家數也有下降，可是醫院平均規模卻因此擴大。荷蘭的急性醫院住院率與其他國家差不多，不過佔床率卻偏低，大致上比歐盟其他國家少了20%左右[2]。

近年來荷蘭醫院的結構與管理型態也有很明顯的改變，這主要是受到健保給付改革的影響。原本荷蘭醫院的組織架構是有許多獨立運作的醫療科別，在醫院組織圖的上端才將這些科別進行統合，各科內的臨床業務都由所屬的專科醫師推動，享有很高的自主性，行政部門基本上不予干涉，只是扮演給予各科行政支援的角色。這跟前面提到醫師並非醫院的員工，而是自雇的專業執業人員，透過與醫院簽訂的合約在醫院中執業的制度有關。後來荷蘭醫院的健保給付從1980年代起開始實施個別醫院固定預算制度，這個改變促使醫院內的臨床運作與行政管理必須做更緊密的結合，因此發生兩件事，一個是行政部門功能的擴大(專科醫師依賴高階行政主管協助他們處理醫務行政的程度加重)，另一個是專科醫師參與醫院與科別的行政管理情況日益普遍(行政部門需要醫師參與部門的自主管理)。

在醫院組織結構方面，則朝分權化(decentralization)的型態發展，從原本的功能性分科結構轉變成矩陣型的管理結構。各臨床專科被賦予更大程度的決策權，以便能迅速因應來自外界(政策或健保措施)的變化，以及醫院規模擴大的需要。實務上各科有自己的預算，並在此預算下進行自主管理[3]。有些醫院在各專科設有科經理，與專科醫師一起管理科內的運作；有些醫院則在每一個專科或臨床部門內同時設行政經理、醫務經理與護理經理，共同經營該科別。

我覺得荷蘭的經驗相當程度映證了資源依賴理論(Resource Dependence Theory)與狀況理論(Contingency Theory)的內容。資源依賴理論指出當組織的資源變得匱乏或取得出現不穩定時，有兩種策略可以使用，一種是緩衝策略(buffering strategy)，另一種是架橋策略(bridging strategy)。前一種策略最常見的是擴大規模；後一種策略是與其他組織發展合縱連盟關係，以確保資源的取得。在荷蘭近年來醫院發展上面，可以看到醫院規模擴大，以及醫院和專科醫師更緊密的合作看到這兩種策略的運用。狀況理論則認為，組織在處於不同的狀況中，必須採取不同的組織型態，才能保有其組織成效。當組織規模擴大或面對不穩定的環境時，分權化、矩陣式組織(有機型組織)是比較有效的組織型態。這些變化我們都可以從荷蘭醫院的經驗中看到。

大約在1996年左右，荷蘭醫院的就醫等候(waiting lists)問題開始浮出檯面，主要是受到實施醫院個別定額預算制度的影響。荷蘭政府在1997年成立就醫等候問題委員會，採取一些改善措施，但效果不大，後來提撥額外的經費，獎勵縮短等候名單的醫院與照護機構，情況才獲得好轉。五年前醫院等候名單上的病人平均必須等2到5個禮拜，才能獲得診療。當時荷蘭衛生部認為這樣是可以接受的程度。

跨段整合照護(Transmural care)

從上面的敘述，可以知道荷蘭有很明確區隔的三段照護，每一段之間(特別是第二段與第三段)都有一道無形的圍牆，彼此並沒有太多的連繫與交流，這就造成了照護被切斷與不連貫的問題。因此荷蘭從1990年代初期開始嘗試推動跨段整合照護，主要是希望在基層門診與醫院住院醫療之間搭起一座橋梁，促進一般照護與專科照護提供者之間的合作與搭配，在共同責任的基礎上為病人提供所需要的照護服務。實務上這是透過受過專業訓練的護士、臨床指引、居家照護技巧與出院準備服務等方法，去串連居家照護工作者與醫院照護提供者，共同提高照護服務的品質與效率。服務的對象大多是罹患慢性疾病、並需要定期急性照護的病人，如癌症、慢性阻塞性肺病、糖尿病、類風濕性關節炎的病人。

不過，就目前來看，整合照護的推動成效並不顯著，而且多半停留在實驗階段，許多實驗計畫結束後就沒有後續。主要遇到的困難是照護給付機制的切割與缺乏統整，造成醫療照護的提供者與機構沒有動機投入精力去進行或從事整合照護服務。

除了前面所提到的三段照護之外，社會照護(social care)在荷蘭也佔有不小的份量。社會照護主要有兩個部分，分別是精神照護與老人護理照護。

精神照護(Mental care)

荷蘭有相當完善的精神照護網，為包括憂鬱症、精神疾病與心智發展遲緩的患者服務。在社區中，有精神與心智疾病的診斷、治療與輔導服務，但不涉及護理照護服務；主要的照護機構有醫院精神科門診、藥物與酒癮治療中心、以及由精神科醫師或心理治療師所經營的診所。通常來說，精神專科照護也需要經由家庭醫師的轉介，但急性症狀與突發性的個案可以直接到精神照護機構尋求協助。在區域的層次，則有多元化的精神照護機構形成區域照護網，為這些病人服務，包括精神門診中心、庇護生活機構、綜合醫院精神科的門診與住院、與精神專科醫院。綜合醫院所提供的精神照護偏重急性照護，精神專科醫院所提供的服務範圍很廣，從門診、長期住院、到精神療護社區，從老人到兒童與青少年精神照護，從一般的精神住院到團體治療、戒治與受刑人的精神照護都包括在內。

年長者護理照護(Nursing care)

荷蘭的老人照護相當依賴入住型的照護機構(機構照護)，照護主要是護理之家(nursing homes)與長者之家(homes for the elderly)提供。與其他歐洲國家相較，荷蘭的年長者住在護理之家以及精神與綜合醫院的比例相當高。長者之家是給健康情況仍能自我照顧的長者居住，提供醫療、生活與活動服務給住民使用。年長者可以自費入住長者之家，或者透過市鎮的需求評估委員會申請入住，經過社工或護理師的評估，若符合入住資格，便會予以安排，這種情況下荷蘭的高額醫療保險(Exceptional Medical Expenses)給付大部分的入住費用，住民只須繳交些許部分負擔(會考量住民的經濟能力而有不同的部分負擔額度)。

有某種身體障礙，無法單獨住在家裡的年長者，經過市鎮的需求評估的審核，可以住到護理之家，費用完全由重症醫療保險支付。護理之家提供醫療、護理、用藥、與心理輔導的服務，白天住民在活動室生活，晚上回到四人房或六人房休息。對於像有失智症的心智障礙的年長者，則入住到老年精神護理之家(psychogeriatric nursing homes)，申請與費用給付機制與一般的護理之家情況類似。有不少長者之家與一般護理之家都有設置精神護理之家；一般來說，長者之家也都有設置護理之家，其40%的住民是健康長者，60%的床位是屬於一般護理之家或精神護理之家。

雖然荷蘭傳統上一直有相當高比例的機構照護，但是過去二、三十年來，居家照護有迅速增加的現象，長者之家受歡迎程度逐漸下降。這主要是因為以下幾個原因：(1)年長者觀念的改變，愈來愈多的年長者希望住在家裡，保有自主的生活；(2)年長者對隱私的要求愈來愈重視，護理之家與長者之家多人共用一間房間對年長者來說愈來愈不能接受；(3)健保與照護保險財務壓力增加，逐漸無法負擔機構照護的龐大給付，因此鼓勵年長者多使用居家照護；(4)機構照護費用比居家照護高出很多，因此對自費長者來說，能夠盡量使用居家照護是最好的；(5)居家照護科技與技術有很大的進展，像輔具研發、送餐到府服務、在宅救援通報系統、生理資訊傳輸等，可以提供相當完整的照護服務給居家的年長者，甚至達到沒有圍牆的護理之家的照護境界。

由於這些演變，護理之家的平均入住年齡逐年上升，目前已經超過80歲。許多長者之家與護理之家也開始轉變服務型態，提供送餐、在宅通報系統、短期/喘息服務、居家服務、居家環境改良、與輔具租借等服務。

荷蘭在老人照護方面近年來有一些新的照護趨勢。首先是綜合醫院裡設立老人醫學科，雖然這些醫療服務還是被批評太過著重在診療與用藥，但醫院已經嘗試提供跨科的整合醫療服務給年長病人。再來是「單一窗口」(one-entrance)的努力，單一窗口的服務模式是指個案只要與一個申請窗口接洽，便可以獲得所有需要的服務。過去市鎮的需求評估委員會只處理長者之家與護理之家的入住申請，近年來已經擴大其服務範圍，將居家照護、輔具申購或租借、以及居家環境改裝等服務納入申辦業務之中。

「個案預算」(personal budget system)的制度是一種新的照護費用給付制度，主要是保險組織以個案的情況直接給付個案一筆費用，由個案運用去獲得需要的照護服務，並由個案(在家人的協助下)決定要採用怎樣的照護服務，個案可以選擇使用由照護機構所安排的專業照護人員所提供的服務，也可以使用由非照護專業的家人或朋友的照護。

荷蘭在老人照護方面，最近也發展出「預訂照護服務」(care subscription)的方法，比如讓健康狀況尚佳的年長者事先預訂長者之家或護理之家的服務，以便萬一當有特殊狀況發生時，能夠及時獲得所需要的照護，這種照護的保證是要讓長者也能很安心地住在家中。

荷蘭的社會照護也面臨等候名單的問題，特別是精神專科門診和護理之家，都有不短的排隊等候期。

瞭解荷蘭的健康照護遞送系統，覺得相當有趣，其中有不少很有特色的地方，是在其他國家的健康照護體系中看不到的。這些特色有些是歷史發展的產物，有些是為了解決某個問題所形成的，不過從這些特別的情境中，可能也會再衍生出特殊的問題。

[1] 典型的聯合診所包括家庭醫師、社工、心理治療師與助產士。
[2] 這有兩個可能，一個是荷蘭醫院病床數比率較歐洲其他國家來得高，另一個是其平均住院天數較高。從統計數字上看來，荷蘭的醫院床數與人口比是每1,000人有3.15張病床，在歐洲國家中是偏低的，因此荷蘭醫院佔床率低的原因很可能是平均住院天數相當短。
[3] 這可以理解成醫院內個別科別的定額預算制度，用來因應個別醫院定額預算制度。

參考資料：
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.

連續照護退休社區(CCRC)

長期照護有兩種主要型態，一種是居家型照護，另一種是入住型照護。前一種照護型態規劃與執行某種照護支持服務，讓需要照護的個案仍可住在自己的家中。美國學界稱此類的照護為居家與社區照護(Home- and Community-Based Services, BCBS)。

入住型照護主要包括護理之家、集合式老人住宅(Congregate Housing)、輔助式生活(Assisted Living)及獨立生活住宅(Independent Living)這幾種結合居住與照護的長期照護型態。在美國，護理之家是為依賴程度最高並需要醫療/護理照護的個案提供全天候的照護；集合式老人住宅是為尚能獨立生活，但需要部分醫療/護理照護的個案提供居住與照護服務；輔助式生活住宅是為尚能獨立生活，不太需要醫療/護理照護，但需要生活協助的個案提供的居住與生活協助服務；獨立生活住宅則是給生活完全能夠自理的長者獨立居住的空間，但又提供一些保健、三餐、休閒、社會活動或交通服務供長者依照其需求選擇使用。在長期照護領域裡，入住型照護通常被歸為機構式照護，以有別於以居家或社區為主的照護服務。

以上所列的各類入住型照護住宅多是獨立/分別設立及經營，但也有不少機構將這些住宅與服務加以整合規劃，在一個完整的園區內形成一種連續型的照護與居住服務，這就稱為連續照護退休社區(Continuing-Care Retirement Communities, CCRCs)。門諾醫院要在壽豐設立的長期照護退休社區，就是一種CCRC。

在美國，典型的CCRCs主要有兩個要件，首先是入住者在入住時要簽一紙終生照護契約(Life-Care Contract)，並付一筆入住費(從2萬至40萬美金不等)，通常是購置社區中某一個住宅的費用。另一個要件則是此社區必須能夠滿足年長者住民在不同階段中所需要的照護服務，至其過世。因此在合約中，入住個案承諾餘生將在此社區中生活及渡過，並再按時繳交月費或管理費(從200至2,500美金不等)；機構則承諾將按照其實際需要，優先為住民提供適當的照護服務。CCRC的新住民通常是能夠獨立生活的退休人士，先住在獨立生活的住宅中，然後隨著身體機能的退化，自我照顧能力逐步降低時，機構再視其情況，安排住民移住輔助生活住宅、集合式老人住宅或護理之家。

由於醫療是CCRCs的住民不可缺少的一環，因此CCRCs若不是本身就是某個醫療體系的一部分，不然就須要與附近的醫院有緊密的合作關係，以便當住民須要就醫時，能夠獲得即時且妥當的治療或照護。此外，有些CCRCs也利用本身的空間、設施或專業人力，提供居家或社區照顧服務(HCBS)給社區以外的非住民長者。這樣一來，就形成當地一個完整的連續照護網路。

CCRCs與住民的契約大致上有三類：

1. Extensive Contract是由機構(退休社區)為住民的照護需求負完全的責任，住民所繳的月費則是固定或以極小的幅度成長。這類的契約住民在入住時必須繳交很高的入住費。但對住民來說，這是風險最低的契約。

2. Modified Contract是雙方約定由機構為住民負責某一個範圍內的照護服務，當住民的需求超過此範圍時，住民必須按所得到的照護服務付額外的費用。這個契約的風險比前一個高，但仍在一定程度內，且一開始的入住費用較低。

3. Fee-for-Service Contract則是住民完全依照各時期所需要及所使用的服務付費，這種契約的入住費雖然最低，但對住民的風險最高，而且服務費的上漲幅度有可能不小。

其實我們可以將前述第一種及第二種契約理解為一種長期照護的保險機制，即住民付給機構保險費，由其承擔所有或部分住民未來可能發生的照護費用的風險。當然如果退休照護社區能替住民做好保健、養生，使其健康及維持良好的生活自理能力，將照顧費用控制在合理的範圍內，機構便能夠有合理的利潤或盈餘以繼續發展或更新。

一個典型的CCRC大致有三種主要的設施：
1. 獨立生活住宅(Independent Living)
a.住宅型態：獨棟房屋、多棟連建住宅、雙層/三層公寓、大樓公寓等
b.提供給住民的服務(由住民選擇運用)：健身、餐食、居家清潔、社交活動、娛樂休閒、手工藝/電腦等課程、交通、美容、診療、諮商等

2. 輔助生活住宅(Assisted Living)
a.住宅型態：大樓公寓或套房
b.提供給住民的服務(依住民需求安排)：保健、餐食或特別飲食、居家清潔、就醫協助、交通、個人協助(如寫信、提領款)、日常活動(ADL)的協助、社交活動、娛樂休閒、手工藝/電腦等課程、美容、諮商等

3. 護理之家(Nursing Home)
a.住宅型態：照護建築物內的單人房或多人房
b. 提供給住民的服務(依住民需求安排)：醫療及護理照護、復健、三餐或特別飲食、日常活動(ADL)的協助、諮商等

除此之外，通常一個CCRC都有不小的腹地，提供足夠的空間讓住民散步、運動、欣賞園藝等。美國有些很高級的CCRCs本身也有高爾夫球場，或者蓋在高爾夫球場旁邊。

CCRCs有一些優點，也有一些缺點或問題。一般認為CCRCs最主要的優點是保障住民在需要的時候，能夠在同一個園區內獲得適當的生活、護理及醫療照護，住民不需擔心以下的事項：

1. 住宅的維護問題
2. 所需要的健康照護能否獲得
3. 人身安全問題
4. 成為子女的負擔及失去自主性

有時候CCRCs被人太過於理想化，在美國目前只有約5%的退休年長者選擇住在CCRCs，表示CCRCs也有其實際遇到的問題，經過一些學者的研究，指出以下幾個主要問題：

1. 入住費用相當昂貴。
2. 年長者要決定從原本的居所搬遷至CCRC是一個很困難的抉擇，牽涉到許多與年長者有關的社會及心理因素。
3. 入住CCRCs之後，住民也有重新適應及社會化的問題。特別是候鳥型(snowbirds)住民、新來的住民(newcomers)及鰥寡者(widows)，很容易被其他住民邊緣化(marginalization)。
4. CCRCs內部住民與住民之間，住民與機構管理者之間有時候也存在著意見不同甚至衝突的問題，並不是如我們所想像的年齡相近的年長者一起生活就會完全融洽。
5. CCRCs與其外界社區之間有時候也有緊張性，特別是當某一個CCRC的住民人數遠多於其鄰近的社區人數時(美國有些大型CCRCs的住民人數以萬計)，該CCRC經常會自成一格，不讓當地的行政權介入或干涉，這有時會引起CCRC與外界的緊張關係。

我覺得CCRC是最接近HCBS與在地老化(Aging in place)理想的機構式照護，結合了HCBS、機構式照護與長照保險的優點。在一個高齡化社會或時代，CCRC是不可被忽略的長照經營模式。

荷蘭的健康照護體系(2)—衛生行政架構

我覺得荷蘭的衛生或健康照護體系的一個特色，是由政府與民間密切交織而成的混合制度，主要表現於政府對健康照護高度且嚴密的規範與計劃，但是在這些規範下，由民間健康照護組織與保險公司自行去運作，並在某種程度的自由競爭下，提供健康照護服務給國民。此外，政府在制定衛生法規、監督醫療或照護運作與結果，以及設定照護服務價格時，也成立多種由各界代表與學者所組成的諮詢或監督委員會，透過民間的參與來形成與導引政策。這篇文章先介紹荷蘭政府在健康照護體系中所扮演的角色與所使用的機制。
(相片來源：http://en.wikipedia.org/wiki/File:The_hague_hofvijver.jpg by Patrick Rasenberg)
荷蘭中央政府的衛生主管機關是「衛生、福利與運動部」(Ministry of Health, Welfare, and Sport，簡稱衛生部)，這是荷蘭內閣中的一個部會，主要任務在增進國民的健康與確保國民在需要時可以獲得高品質的健康照護。衛生部下有秘書處(Secretary-General，總理衛生部的行政與國際事務)、公衛保健處(Director-General for Health，負責推動公共衛生與預防保健業務)、醫療照護處(Director-General for Care，主管急性醫療、健保、藥政與醫療科技業務)、和社會照護處(Director-General for Social Care，主管護理照護政策以及與殘障人士、青少年、年長者、藥癮者、二次大戰榮民的健康照護事務)。

不過由於國民的健康牽涉到很多個面向的因素，因此其他中央部會也有其所負責執行與健康相關的政策，或者與衛生部合作推動某些衛生政策或計畫。這些部會包括(1)內政部(Ministry of Interior and Kingdom Relations)，與衛生部共同執行醫療救助法的業務，並負責公共安全(警政)以及與弱勢族群融合的相關政策，這些都與國民健康有關。(2)社會事務與就業部(Ministry of Social Affairs and Employment)，主要任務是促進就業、勞工權益與社會安全(弱勢族群的扶助)。在健康政策方面，這個部會主導勞工殘疾福利，這些屬於勞資所共同負擔的社會保險(類似台灣的勞保)，但不屬於健保。(3)財政部(Ministry of Finance)，主要在與衛生部一起監督各類保險(包括健保)組織的收費與給付是否符合政府所訂定的標準。
在荷蘭，衛生政策與相關法律的制定過程大部分是由衛生部研擬出草案，寫成條文解釋文件，送到內閣會議討論，再送到國家大會(Council of State[1])聽取建議，之後法律草案與國家大會的意見一起送到國會的第二議會辯論，或做修改，待第二議會通過後，再送到第一議會審議，第一議會不可修改其內容，只能就第二議會所通過的法案內容進行表決通過與否。通過後法案提交女王/國王簽署，並由首相副署，最後由法務部長以文件書面公告實施。
健保組織在大部分已開發國家的健康照護體系中扮演很重要的財源籌措(financing)功能，在荷蘭也不例外。在荷蘭，這些健保組織都是民營的機構，有非營利性質的疾病基金(sickness funds)與營利性質的商業保險公司。荷蘭政府的職責就是訂定健保的運作規範，並監督這些健保營運的結果。健康照護保險委員會(Health Care Insurance Board)是監督法定健保(主要是由疾病基金所承辦的健保業務)運作的主要機構。此委員會由衛生部長所任命的9名獨立人士(分別代表雇主、產業協會、健保組織、醫師、消費者團體與政府)所組成，向衛生部長負責，主要任務是執行重大傷病保險(Exceptional Medical Expenses Act)與疾病基金(Sickness Fund Act)這兩套法律的要求，並管理相關健保的財源與資源。此外，這個組織每年必須向衛生部長提出關於這兩套法定健保實施狀況的報告。此委員會也有權對健保組織發布必要的行政規範。
健康保險監理委員會(Supervisory Board for Health Care Insurance)由5位獨立人士組成，比較著重個別健保組織運作與上述兩套法定健保執行面的實際監督與評核。
荷蘭在第二次世界大戰之後，在公共政策的制訂主要是透過廣泛的政策辯論與民意徵詢所形成的，因此也成立很多政策顧問與行政機構，讓政府與民間組織的代表能夠充分互動去提出政策。不過從1990年代開始荷蘭進行一波組織再造，將眾多的政策諮詢與行政機構加以減縮，並朝更透明化的政策制定過程去努力。在衛生與健康照護的政策方面，目前有以下幾個較主要的機構：
衛生議會(Health Council)的主要角色是扮演政府的衛生與醫學智囊，提供政府在公共衛生、醫療、健康照護、與環境保護方面施政的科學根據。這個機構由150政府所任命的衛生與醫療專家主導，其下再依任務需要設置各種(約40-50個)議題委員會或專案小組，廣邀國內外的專家參與，針對當時重要的衛生與健康照護議題進行研究或研討，主要著重在健康照護措施與新醫療技術的有效性、效率、安全、可行性、成本效益、與社會倫理等面向進行評估。我覺得這個機構的功能類似美國Institute of Medicine (IOM)或台灣的國家衛生研究院。
公共衛生與健康照護議會(Council for Public Health and Health Care)，此為衛生部所設立的一個超然的政策諮詢機構，由女王/國王所任命的九位學有專精的獨立人士所組成。這個組織主要任務是提供與健康照護與福利有關的政策意見給衛生部，目標在使荷蘭在確保健康照護品質的政策上面能夠更統合與協調。其所關心的議題包括：基層醫療、老人照護、身心症病人照護、健康照護的財務問題、醫學倫理、病人權益、各個健康照護組織之間的合作、醫療資訊科技的應用、與醫療專業人員的管理等等。除此之外，此機構也協助衛生部進行衛生政策的客觀評估，在政策尚未定案前，衛生部或其他部會，甚至國會第二議會(the Second Chamber)會請此機構就研擬的政策內容進行正反面評估，建議可行的方案以及其未來可能造成的結果。
健康照護費用協定委員會(Board for Health Care Tariffs)，類似台灣衛生署的全民健康保險醫療費用協定委員會，但影響範圍更廣。荷蘭有實施健康照護費用法(Health Care Tariffs Act)，對各類的醫療與健康照護服務的價格設定上限。而此委員會的任務，就是在研訂這些費用設定的指導規則，經由衛生部長核准後，這些費用設定規則成為相關的健康照護組織協商費用的依據，政府也可根據這些規則編列相關的預算(比如必須提撥的健保經費)。此委員會分為五組，第一至第三組主管健康照護機構(如醫院、護理之家)的服務費用，後兩組主管獨立執業的醫療專業人員的服務費用。除了健保組織之外，其他的健康照護機構與醫療專業人員團體均派有代表參與在這些小組的討論與運作。
藥物審核委員會(Medicines Evaluation Board)是一個超然的藥物審核組織。荷蘭對藥物(包括生藥與疫苗)有嚴格的審核與管控措施，任何新藥在上市之前，研發的藥廠必須進行藥物試驗，將結果送交這個委員會審核，委員會再根據該新藥的藥效與安全性(不考慮其成本效益與售價)，決定是給予登記上市。衛生部下的藥物審核局則負責執行委員會所做的決定。以往只要是經由此委員會審核通過的藥物，荷蘭的健保便會自動給付，不過近年來情況有些改變，由於藥費快速成長，健保組織在給付新藥前，還會要求藥廠提供成本效益比較評估，來決定是否納入給付。此外，由於歐盟的成立與運作，若某種藥物在歐盟的其他國家已經審核通過，荷蘭的藥物審核委員會採取較簡化的審核流程。事實上，歐盟已經在倫敦成立歐盟藥物審核局，來統籌新藥的審核。
醫院設施審查委員會(Netherlands Board for Hospital Facilities)，荷蘭對醫院的設立與擴充也採取中央管控的措施，訂有醫院設置法(Hospital Provision Act)，此委員會主要任務就是執行相關的規定。這個委員會的角色包括為衛生部長的醫院規劃政策提供建議、個別醫院設立許可的評估、以及瞭解全國醫療基礎建設的發展現況。
醫院設置法(1971年實施)是荷蘭政府用來管理與促進醫院效率的主要手段，此法律規定由中央政府(衛生部)負責國內醫院與照護設施的設立，省政府負責執行。依照這項法律，醫院在取得政府所核發的許可前，不可進行任何硬體新建與更新計畫。整個規劃過程大致上是衛生部定期提出一份指導書，明列哪些地區的何種醫院設施有必要再進一步擴充發展，省政府根據此指導書去研擬發展計畫草案(包括現有設施的調查、缺失或短缺情況，新建、整修或擴充計劃的描述、以及計畫實施時程)，送到衛生部，由醫院設施審查委員會審查，衛生部長根據委員會的意見做出採納與否的決定。通過的計劃中的醫院設施設置、整建或擴充方案便可以得到衛生部的許可，有此許可，該設施便可以取得健保的給付，若沒有許可，該設施便必須關閉。不過這個流程被批評過於繁複且官僚化，因此荷蘭在2000年實施一份新法律(特別醫療程序法)，讓整個醫院規劃的流程變得比較有彈性與有效。
國家公衛與環境中心(National Institute for Public Health and the Environment)是一個扮演多部會諮詢功能的獨立機構。在衛生方面，該機構是傳染疾病監測與管制的中央機構，並且主導荷蘭的預防注射計畫；還有，該機構也負責幾個健康風險管理業務，如食品衛生與消費者安全，以及藥物上市的過程監控；該機構每四年編撰出版一本國民健康報告《公共衛生現狀與預測》(Public Health Status and Forecast)。
健康照護稽查機構(Health Care Inspectorate)是一個獨立於衛生部之外的機構，主要在落實公共衛生有關的法定措施，以及調查健康照護的重大違規事件、災害或民眾的抱怨，並採取必要的處理或向衛生部長提出建議。此機構依功能分為預防與急性醫療的稽查、精神照護稽查、與藥物與醫療儀器的稽查。此機構有權將民眾所抱怨的醫師依情節送交醫療紀律委員會處理。
據我所知，在荷蘭跟健康與照護有關的案件是由民事法院管轄與處理，此外，與法定健保的爭議則可以透過行政法庭審理。
荷蘭政府對健康照護的管控措施，除了上述的醫院設置規畫之外，還有健康照護機構的評鑑、品質確保、以及醫療與照護專業人員的認證與執照制度。在機構評鑑方面，若要成為荷蘭兩項法定健保(疾病基金保險和重症醫療保險)的特約照護機構，必須通過相關的評鑑或認可。疾病基金保險特約機構的評鑑與合格證書由衛生部核發；重症醫療保險特約機構的評鑑與資格由衛生部與健康照護保險委員會共同認定。機構評鑑的重點在於所提供的服務品質合宜並且符合該地區的醫療水準。
在照護品質方面，從2004年起荷蘭衛生部開始進行對所有基層醫師的照護品質的比較，並有十家醫院參與品質比較的試辦計畫；再來是導入安全照護與醫療品質的衡量指標，以及強調病人安全與以病人為中心的照護的重要性。
荷蘭政府透過個別健康照護專業人員法(Individual Health Care Professions)對醫療專業人員(以醫師與護理人員為主)的認證與登記加以規範，目的在確保照護提供者的專業技能符合一定的水準。法規中也對哪一類的專業人員可以執行的醫療項目加以規範。在醫師人數的管控方面，則透過醫學院招生名額以及各專科協會所訂定的專科醫師訓練員額來達成。
在簡單瞭解荷蘭衛生行政架構與政府在健康照護體制中所扮演的角色後，我覺得荷蘭雖然對衛生與健康照護採取中央的計劃型管理，政府對健康照護的運作介入很深，但是同時政府在此介入與管理的過程中，也相當借重相關各界代表所組成的顧問或監督組織，一方面讓專業代表來參與管理健康照護專業的事務，另一方面將各利益團體的代表納入政策制定的過程中，強化政策的正當性，也有利於政策後續的執行。整體來說，展現相當成熟的民主精神。
此外，我也感覺到，荷蘭的衛生行政架構經過多年的發展，似乎變得相當複雜，甚至有些組織功能重疊的情況。其實荷蘭近年來致力於行政組織的簡化與整合，希望能透過更有效率的架構去達成原先設定的功能或目標。我相信每一個民主國家在衛生與健康照護制度的演變過程中，應該或多或少都會有與荷蘭類似的經驗，為了擴大專業參與，政府廣設各種諮詢與管理組織，但當架構過於繁複或官僚化時，便又要設法加以簡化。這是荷蘭的經驗相當值得其他國家參考的地方。

[1] 在荷蘭，Council of State是由王室重要成員以及女王/國王所任命的人士(代表政、商、外交與軍方)所組成的會議。依照荷蘭憲法，任何法律草案在送交國會審議之前必須在此會議中聽取王室與社會各界菁英的意見與建議。

參考資料：
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.

美國眾議院民主黨的健保改革方案

最近美國歐巴馬總統最忙的工作，就是在推銷眾議院民主黨上禮拜二所公布的健保改革方案，爭取社會大眾的支持。顯然這份厚達1018頁的法案版本很受到歐巴馬總統的青睞與支持，有了行政部門的支持，當然能夠強化此份法案的氣勢，不過這並不表示該法案的前途就是一片光明，它的命運最終還是由國會(眾議院與參議院)決定。這份法案雖然是由眾議院民主黨領袖所提，但這不代表每一位民主黨眾議員在投票時都會支持該法案，其實有些民主黨眾議員就不看好這份法案。當然這份法案最大的反對聲浪，是來自共和黨、醫界與商業團體，可是說不定有些共和黨議員會支持這份法案。不過就算眾議院通過這份法案，參議院也不一定會照章通過，因為目前參議院也在研擬自己的版本。後續的發展，令人拭目以待。

這份法案相當程度地實現了歐巴馬總統對健保體制改革的政見，有些媒體認為這是美國有史以來最自由(liberal)的健保方案，其內容已經近乎全民納保。我根據洛杉磯時報(Los Angeles Times)的報導[1]，將此方案的內容整理如下：

首先，為確保每一個美國民眾都能夠納保，該方案將要求幾乎所有的美國人都必須納保，沒有納保的民眾必須繳納罰金，金額大小由其收入多寡而定。雇主必須提供健保給其員工，否則必須繳交員工薪資8%的費用給聯邦政府，讓其員工可以加入由聯邦政府主辦的健保方案，不過員工年薪資總計在25萬元以下的小公司可以免負擔這筆費用，而薪資總額在25到40萬之間的小公司則分階段循序漸進實施。此外，這個方案將禁止保險組織以健康理由拒絕民眾的投保，保險機構也不得藉故拒絕對被保險人的給付。

為避免個人或弱勢者買不到健保的問題，在此方案中，聯邦政府透過三種管道提供健保方案給民眾。首先，收入在聯邦貧窮標準133%以下的民眾與家庭都可以納入Medicaid。收入在此水準以上的一般民眾可以參加由聯邦政府開辦的新健保方案，或者參加由聯邦政府出面邀請民間健保組織所形成的國家健保交流方案(National Health Insurance Exchange)，此交流方案中每一個健保組織所提供的健保給付項目與標準都由聯邦政府訂定。

根據國會預算辦公室(Congressional Budget Office)的估計，如果這套法案通過實施，在2019年以前，美國的健保納保率將高達97%。

這份法案提議實施試辦計畫，針對醫師與醫院之間的照護結合措施加以獎勵，希望藉此提高照護品質，降低不必要的照護浪費。政府健保方案也會提高對基層醫師與預防醫療的給付，並將透過Medicare實施論質給付，獎勵高品質的健保組織與照護提供者。

經過試算，這份法案實施之後，在未來十年內美國政府在健康照護支出預算將會多出5,440億美金($544 billion)，這些費用將透過徵收富人稅來支應。共同申報者的年收入在35至50萬美金，或個人申報收入在28至40萬者須多課徵1%的所得稅；共同申報年收入在50至100萬美金者，或個人申報收入在40至80萬者須多課徵1.5%的所得稅；共同申報年收入超過100萬美金，以及個人申報收入超過80萬元者須多課徵5.4%的所得稅。

歐巴馬總統這幾天馬不停蹄地召開記者會，拜訪著名的醫療機構，親自回答記者與民眾的問題，藉各種場合促銷這套法案，希望多爭取各界的支持，並施壓眾議院能在這個會期結束前通過這份法案。不過各界的主要疑慮還是來自在目前經濟景氣尚未回復，美國政府預算赤字與巨額負債的情況下，聯邦政府要跳下來承擔更沉重的財務負擔，是否恰當。歐巴馬總統也只能辯解目前的政府赤字與負債是繼承上一任政府施政的結果，他坦承預算赤字還是會存在，但是他的經濟振興與健保改革方案每年將減少預算赤字的程度，因此還是有必要，且勢在必行。

我相信這份法案在參眾兩院仍有硬仗要打，無法叫人過於樂觀。不過歐巴馬政府策略上藉由眾議院民主黨率先提出改革程度最大(最自由)的版本，為自己爭取最大的協商籌碼與空間，對未來健保改革的推動應該是有所幫助。

[1] 閱讀該報導請連結http://www.latimes.com/features/health/la-na-healthcare15-2009jul15,0,3391941.story

荷蘭的健康照護體系(1)—政經/社會環境與國民健康

在歐洲眾多國家當中，我覺得荷蘭與台灣是比較相近的，可是還沒有機會進一步去認識這個國家。最近有機會看了些資料(主要是這一份報告)，希望能將所瞭解的荷蘭健康照護體系，稍有系統地整理出來。

我一直對荷蘭相當好奇，荷蘭人曾經在1624至1662年之間短暫佔領台灣南部，在我的故鄉台南安平建立熱蘭遮城(Fort Zeelandia)。荷蘭是一個臨海的國家，曾經有強大的海權。由於荷蘭國土的海拔很低，很多土地甚至是在海平面以下[1]，因此與海洋的關係很密切，必須設法與海洋共處。而台灣本身是一個島嶼國家，也有很明顯的海洋性格。

在地理位置上，荷蘭被夾在英、法、德等西歐大國之間，在歷史上曾經被這些強權擊敗，曾分別被西班牙、法國與德國統治或佔領。台灣也是鄰近日本、中國等亞洲大國，曾被日本與中國的政權統治。

此外，從下表可以看出，荷蘭與台灣在土地面積與人口方面其實相差不大，雖然荷蘭的國土總面積比台灣大一些，不過這兩個國家的陸地面積與可耕作土地面積非常接近。荷蘭與台灣都屬於高人口密度的國家，只是荷蘭的國土比較平坦，沒有高山，因此可運用土地會比台灣多，而且人口數比台灣少一點，實際的人口擁擠度應該比台灣小。

荷蘭與台灣的整體經濟表現也有相似之處，荷蘭的每人平均GDP比台灣高出將近1萬美金，不過這兩個國家的總GDP差不多，2008年台灣與荷蘭的總GDP在全球國家排名分別為第20與21名。此外荷蘭與台灣在GDP成長率、失業率方面也相去不遠。荷蘭與台灣的經濟發展都相當依賴外貿，荷蘭在能源、金融與農業等產業在國際上佔有一席之地，台灣則在電子產業與多元化的中小企業方面有突出表現。

相較於台灣，目前荷蘭的高齡化程度比台灣高，但是台灣的人口成長率與生育率都低於荷蘭，如果這樣的趨勢持續下去，台灣會漸漸追上荷蘭的高齡化程度。事實上如果以出生率與死亡率來看，台灣的人口自然成長率應該會是比較高一些，可是因為荷蘭的人口淨移入率(外來人口)比台灣來得高，所以其整體人口成長率會略高於台灣。

就一些國民整體健康指標來看，荷蘭人普遍比台灣人長壽1-2歲，是目前世界上最長壽的國家之一。荷蘭人也是目前全球平均身高最高的國家，男性的平均身高為185公分。不過近年來荷蘭女性的平均預期壽命有下降趨勢，與目前歐盟的平均值差不多，學者認為可能是因為荷蘭婦女的抽菸率、不健康飲食、喝酒、肥胖、高血壓個案的增加以及缺乏運動所引起的。

荷蘭的死亡率比台灣高一些，但在歐盟國家中算是維持在相當低的程度。荷蘭的交通事故率很低，因此青壯年死亡率也相當低。荷蘭的主要死因是心血管疾病和癌症，台灣也很類似，是以癌症排名第一，心血管疾病居次。

荷蘭的嬰兒死亡率都明顯比歐盟與台灣來得低，不過與歐盟相比，這個數字近年來沒有太明顯的改善，主要原因是婦女的平均生育年齡逐年上升(目前是歐洲國家中最高的)；弱勢(少數)族群婦女生產佔所有生產的比重愈來愈高；懷孕婦女繼續工作的比例很高；而且由於人工受孕案例增加，導致多胞胎頻率上升，增加懷孕與生產期間的風險。我覺得台灣在這方面與荷蘭有類似的情況，前一陣子媒體才在報導台灣婦女晚婚以及高齡生育的情況越來越普遍。此外，外籍配偶的增加以及背後相關的社經不平等問題，也是台灣必須面對的議題與挑戰。

荷蘭是少數在家接生比例仍然很高的先進國家之一，有大約三分之一(30%)的新生兒是由助產士到家為產婦接生。不過目前相關的研究並沒有發現荷蘭在家生產比例較高有對其國民的健康造成負面的影響。

荷蘭國內因社經不平等與城鄉差距所導致的健康差異近年來並沒有縮小，在大都市中一直存在有較嚴重的藥癮、酗酒、性病傳染、暴力、精神壓力、人際關係隔離與遊民的問題。這些問題在社經地位較低的群體中又較為普遍。

一般來說，荷蘭國民的主客觀健康情況是相當不錯，根據2000年的調查，在將近八十年的平均壽命中，荷蘭人平均自認健康良好的時期有61年，有70年沒有身體上的障礙，並有68年的時間具有良好的心理與精神狀況。

學者認為荷蘭普遍的健康成就的主要原因是第二次世界大戰之後的經濟發展，改善了營養、環境衛生等條件。除此之外，荷蘭頗為健全的健康照護體制也扮演相當重要的角色。荷蘭2004年醫療衛生支出約佔其GDP的9.5%，比台灣的8.8%高一點；由於荷蘭與台灣的GDP很接近，但荷蘭人口較少，因此平均每位國民所使用的醫療與衛生資源應該是荷蘭明顯比台灣多。

荷蘭是一個君主立憲國家，採用民主議會制度，強調分權與制衡。國家的官方元首是國王或女王，但事實上行政權是在由首相為代表的內閣。首相是由第二議會的(the Second Chamber)多數黨或政黨聯盟的領袖擔任，經由王室任命。在立法權方面，荷蘭的國會是雙議會制度，除第二議會之外(類似加拿大的下議院)，還有第一議會(類似加拿大的上議院)。第一議會(the First Chamber)由各省的議會推選議員組成，共75個席次，每四年改選一次；第二議會依政黨代表比例制，由人民直選，共150個席次，每四年改選一次。由於第二議會具有人民與政黨的直接代表性，因此擁有較大的權力，可以審核與修改法律行政部門所送來的法案，並且由第二議會中協商產生首相；第一議會只能審核由第二議會所通過的法案。

我覺得荷蘭在政治方面較特殊的地方是有眾多的政黨，目前在第二議會中佔有席次的政黨就有十個。其中主要有三股政黨族群，分別代表不同的政治思想或社會價值觀：(1)基督教(包括天主教與新教在內)民主思想，由基督教民主請願黨(Christian Democratic Appeal)為主要代表、屬於中間路線，主張各級政府分權以及混合經濟體制(自由市場與政府角色的結合)、對地球與自然環境的管家職責、社會公義與透過社會集體的力量處理社會問題。(2)社會民主思想，由工黨(Dutch Labor Party)與社會主義黨(Socialist Party)為代表，屬於左派或中間靠左的路線。工黨主張社會福利國家政策，對教育、健康照護、治安、就業、婦女權益以及環境議題相當關注；社會主義黨除了關切社會福利議題之外，也強調個人平等與尊嚴、社會團結與合作，反對公共服務的私有化與全球化。(3)自由思想，由人民自由與民主黨(People’s Party for Freedom and Democracy)為代表，屬於新右派(中間偏右)，主張私有企業、自由市場，但也重視社會福利。其他較小的政黨多半屬持有較極端的政經主張。

目前荷蘭第二議會中擁有超過十席的政黨分別是基督教民主請願黨(41席)、工黨(33席)、社會主義黨(25席)與人民自由與民主黨(22席)。目前是由席次排名前三名的政黨所組成的聯合政黨執政。在荷蘭，每一次議會改選後政黨席次都有可能產生不小的變動，由不同的政黨組成聯合政府，因此政治運作與政治環境呈現高度的動態。不過，從這些主要政黨的社會價值觀與政經主張來看，荷蘭的主流民意趨向中間路線，重視社會福利、自由市場與政府角色並重，並希望由政府出面，統合社會集體的力量去解決或改善社會上重要的議題與需要。這些社會價值觀與政經意識形態對其健康照護體制與政策的演變必定有相當程度的影響。

荷蘭在中央政府之下有12個省級行政區域[2]，構成荷蘭的地方政府，其下再設市鎮，全國共有458個市鎮。省議會由省民選舉的議員組成，但省長(在荷蘭稱為省督，Commissioner of the Queen)則由王室與行政內閣共同任命。除此之外，荷蘭還將其境內水域畫分為27個地區，由各區的治水委員會(Water Board)管理。其實這些治水委員會早在荷蘭建國[3]之前就已經存在，可以追溯到12世紀末期，是目前全世界仍在運作的最早民主組織之一。

每個國家的健康照護體系都是其歷史發展、政經環境、國民健康狀況與社會意識形態與價值觀的產物，而健康照護體系則會再對國民健康造成影響。在了解某個國家的健康照護體制時，如果能夠同時注意這些因素的互動，應該可以提供我們一個比較完整的輪廓。

[1] 荷蘭的國名為Kingdom of the Netherlands，netherlands的原意就是低窪之地(必須使用複數)，由此可以看出荷蘭的國土是由眾多低窪之地所形成的。最低點在海平面以下六公尺。
[2] 其中兩省的名稱是北荷蘭(North Holland)與南荷蘭(South Holland)，事實上Holland只是荷蘭的部分地區名稱，用來做為其國名並不恰當。
[3] 荷蘭是在1579年從西班牙王國中獨立。

參考資料：
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.

Hollywood Cemetery

說到Hollywood(好來塢)，許多人會馬上想到美國西岸加州洛杉磯的Hollywood，這是代表美國電影產業的觀光勝地。其實在Richmond也有一個地方叫做Hollywood，只不過這個Hollywood不是動態人生的舞台，而是靜態人生的縮影，因為這是一座著名的墓園。

這座墓園之所以出名，是因為許多美國歷史上重要的人物安葬在這裡，其中包括兩位總統James Monroe與John Tyler。此外，南北戰爭期間南方邦聯的總統Jefferson Davis也在此處長眠。此外，南北戰爭時南軍將軍J.E.B. Stuart與國際聞名的海洋學者Matthew Maury也是安葬於此。墓園中也有一塊南北戰爭中陣亡的南方將士的墓園與紀念碑，因此Hollywood Cemetery對南方邦聯的意義，就等於是阿靈頓國家公墓對美國的意義一樣。
(John Tyler與James Monroe兩位總統的墓碑，Monore的墓台用黑色鐵欄杆圍起來)

Hollywood Cemetery也是許多維吉尼亞與Richmond仕紳長眠之地，瀏覽這些人生平的簡介，幾乎可以讓我們看到美國兩百多歷年的縮影[1]。

我第一次來到這個墓園是去年的六月，我在一本介紹Richmond附近最佳散步地點的小冊子上面，看到這個墓園的介紹；由於我喜歡走路，而且這個墓園距離VCU醫院校區宿舍只有25分鐘腳程，所以有一天下午我就特地將此排入我的散步路線，到此一遊。

我記得那天天氣相當炎熱，可是一走進這座墓園，突然覺得涼爽起來，可能是因為墓園裡樹木很多，到處都是樹蔭，而且就在James River旁邊，陣陣河風吹來，將暑意驅散不少。這個墓園遠比我想像的大，地勢高起伏，道路小徑就沿著地勢蜿蜒交織。我在裡面走一陣子之後，竟然發現自己迷路了，不知道要如何走出來，還好這個墓園一點都不會讓人感到陰森，否則我當時一定會嚇出一把冷汗。

這座墓園是位在James River旁的一個小山丘上，墓園的北邊鄰James River，同時也是最高的地方，視野極佳，居高臨下眺望James River一覽無遺。James River這一帶流域散步很多大石塊，急流很多，因此在墓園中可以聽到這些急流衝撞出來的水聲，與墓園中的寧靜剛好成為明顯的對比。

由於去年六月底我搬出宿舍，住到離Richmond市中心約13英哩的Henrico郡，只有上課才會到學校與Richmond市中心附近，所以後來就沒有再去造訪這個墓園。直到前一陣子我們請教會的一位退休牧師Bill Phipps[2]帶我們全家去逛Richmond的一些歷史景點，他選擇了兩個地方，Monument Avenue與Hollywood Cemetery，我才再次來到這座美麗的墓園。

Bill說他很喜歡這個墓園，有空就會來走走。他告訴我們這座墓園是在十九世紀中葉，仿照當時法國市郊花園墓園(garden cemetery)的概念所設立的市民墓園。十九世紀歐洲許多大城市因為空氣汙染，導致市內環境惡化，當時許多在市區的墓地也變得灰暗髒亂，在加上市區空間愈來愈擁擠與不足，因此有人提議在市郊較寬廣的土地上，設置墓園，並配合庭園造景，讓墓園成為家族活動的場所。

我覺得這真是非常進步的想法，也讓我非常嚮往。我沒有去過歐洲，不知道歐洲墓園長得怎樣，可是我看過一些美國的墓園，都給人非常寧靜安詳的感覺，對我這麼一個看過台灣公墓的人來說，這些墓園一點都不像墓園，而是美麗的公園。我們最近去Hollywood Cemetery時，一時找不到James Monroe總統的墓碑，向一位女士問路，果然她知道在哪裡。再跟她多聊一些之後，才知道她是一位攝影師，經常來這個墓園拍照，她說每次都有新的發現與不同的感觸；說著說著馬上就興奮地show一張剛剛才拍到墓園中一座不容易發現的藝術雕像鏡頭，告訴我們要從哪個角度才會看到。

走在這個墓園中，不但不會感到黯淡，反而可以給人很多的啟發，如果仔細去觀察，到處都可以看到新奇的事物，事實上每個墓碑背後都是一個精彩的人生故事。我們看到一隻鐵鑄的黑狗守在一個墓碑旁邊，這個墓碑是一個小女孩的，她生前每天要去上學時，都會經過一家商店，主人在商店門前擺放了這隻黑狗做為裝飾，這個小女孩每次經過時，都會停下來跟這隻狗講話並撫摸牠。後來這個小女孩因病過世，商店主人知道後特別將這隻黑狗送給小女孩，放在她的墓碑旁邊陪伴她。

Bill也告訴我們他所觀察到一個很有趣的巧合。美國內戰時，南方州邦聯總統Jefferson Davis墓地上他的雕像剛好面對一個Grant家族的墓地，而南北戰爭中北方聯邦軍隊的統帥剛好是Grant將軍(Ulysses S. Grant，他後來成為美國第十八任總統)，看起來雖然這段歷史早已過去，但雙方的對峙似乎尚未入土為安。當然這個墓園中的Grant家族[3]與Grant將軍應該沒有關係，不過這樣的巧合也真叫人玩味。

我們還看到兩個家族的墓地相鄰而居，其中一個家族姓Christian，另一個家族姓Wise，Bill隨興問我們，如果要從Christian與Wise選一個，我們會怎麼選？(What would you choose, to be wise, or to be a Christian?)

有些墓地或墓碑四周還用黑色鐵欄杆圍起來，或將整個墓台蓋起來，我本來在想是不是這邊有盜墓的問題，所以有錢人的墓才須要用鐵欄杆加以保護，否則我覺得這麼做有點煞風景。Bill請我們仔細去看，並告訴我們其實這些鐵欄杆都有雕花，每一個墓地的鐵欄杆雕花形狀都不一樣。這些鐵欄杆都是比較早期的墓才有設置，也是一種裝飾藝術的表現。以前Richmond的鐵工業相當出名，當時的鑄鐵技術要做成雕花造型相當不容易，所以這些家族特別採用雕花的鐵欄杆，來襯托墓地的美感。當然現在人們已經很少再使用這種方式來做裝飾了，不過這也反映出此地區某個時代的文化表達。

墓園不只是生命終點的停留站，更是體驗生命的教室。我也覺得一個社會怎麼看待墓園其實反映該社會對生命與死亡的理解與態度。由此看來，要瞭解一個城市或社會的內涵與市民的信仰人生觀，墓園也許比博物館或市街表象更能向我們透露真切的訊息。

[1] 可以參考墓園網站上的介紹http://www.hollywoodcemetery.org/history-slideshow.html
[2] Bill的本名是William Phipps，是一位宗教學者。他在Richmond的Union神學院唸神學，被封立為牧師，並前往英國蘇格蘭University of St. Andrew攻讀宗教學博士。他任教於西維吉尼亞州的Davis and Elkins College，著作非常豐富，目前已經撰寫與出版至少20本神學與宗教學的書，即使是退休後也不斷有新書出版。我參加的Ginter Park Presbyterian Church 2007年慶祝設立百周年時，也請他執筆撰寫教會百周年史。Bill的主要研究主題是比教宗教學，特別是回教與基督教。他也長期關注性別、生死等社會議題，並從宗教與神學的角度提出見解。此外，他寫過介紹達爾文、馬克吐溫、John Newton等人信仰歷程與宗教觀的通俗書籍。教會目前的和平論壇(Peace Forum)就是由他主持。Bill夫婦是我在這間教會最先認識的會友，他們非常照顧教會裡的國際學生，偶而會請我們去他們家裡用餐。他們有不少國際經驗，家中收集與擺設很多東方宗教的藝術品。他們曾經在1960年代受邀來過台灣，對台灣印象深刻；他的家族中也出過幾位海外宣教師。
[3] 我猜這個Grant家族應該是Richmond的一個大家族。我所唸的VCU醫務管理研究所目前的建築物就稱為Grant House。這間房子本來是Grant家族的別墅，南北戰爭期間成為一間醫院。

社會研究常用的研究設計與迴歸分析模式

在準備第二次資格考時，我針對社會科學研究常用到的幾種研究設計，一一列出可以搭配使用的迴歸分析模式。我的同學Matt覺得我所整理這份資料是這兩年來修計量經濟學時沒有看到的角度，特別是對要應用這些方法來從事研究分析的人來說很有幫助。因此我也將自己的想法與嘗試跟更多同好分享：

1.研究設計方式: One-shot case
研究設計概念圖形: X----O

1-1.計量分析形態: Cross-sectional(橫斷面分析)
計量模式(公式): o = β0 + β1x + B2Z + u
o=應變數 (如醫院的經營效率)
x=解釋或預測變數 (如醫院的規模或床數)
Z=一組控制變數
u=此分析模式的誤差
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.研究設計方式: One group pre/post
研究設計概念圖形: O1----X----O2

2-1. 計量分析形態: Cross-sectional with a dummy variable(使用時間虛擬變數的橫斷面分析)
計量模式(公式): ot = β0 + β1t2 + B2Z + u
ot=應變數(如：醫院在時間t的經營效率)
t2=時間虛擬變數(此處作解釋變數的用途，用來顯示X的效果；比如醫院實施QCC對經營效率的影響)=1 if t=2 and 0 if t=1.
Z=一組控制變數

2-2. 計量分析形態: Panel-first difference(相同樣本群組追蹤分析—首差法)
計量模式(公式):
o1 = β0 + β1t1 + A1 + B2Z1 + u1 (1)
o2 = β0 + β1t2 + A2 + B2Z2 + u2 (2)
(2)-(1) ∆o = (2-1)β1 + B2∆Z + ∆u = β1 + B2∆Z + ∆u
o=應變數(如：醫院在時間t的經營效率)
∆o=在兩個時間點之間，應變數數值的差異(如在第一與第二時間點之間醫院效率的變化)
t=代表時間點(此處做為解釋變數)，t1=1；t2=2
A=一組不隨時間改變的控制變數(如醫院的所在位置、所有權屬性等)，因此，A1=A2
Z=一組隨時間改變的控制變數(如醫院的相互競爭程度、健保給付措施改變等)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.研究設計方式: Nonequivalent control group posttest only
研究設計概念圖形:
X----O1
------O2

3-1. 計量分析形態: Cross-sectional(橫斷面分析)
計量模式(公式): o = β0 + β1x + B2Z + u
o=應變數 (如醫院的經營效率)
x=解釋或預測變數 (如醫院實施QCC)
Z=一組控制變數
u=此分析模式的誤差
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4.研究設計方式: Equivalent time
研究設計概念圖形: O0----X1----O1----X2----O2

4-1. 計量分析形態: Panel-second difference(相同樣本群組追蹤分析—第二層差異法)
計量模式(公式):
o0 = β0 + + A0 + B3Z0 + u0 (1)
o1 = β0 + β1t1 + A1 + B3Z1 + u1 (2)
o2 = β0 + β1t1 + β2t2 + A2 + B3Z2 + u2 (3)
(1)-(2) o0-o1 = - β1t1 +B3(Z0-Z1)+(u0-u1) (4)
(3)-(2) o2-o1 =β2t2 +B3(Z2-Z1)+(u2-u1) (5)
(4)+(5) o0+o2-2o1 =- β1t1 + β2t2 +B3(Z0+ Z2-2Z1)+(u0+u2-2u1)
ot=應變數(如：醫院在時間t的經營效率)
t1=用來顯示X1效果的時間虛擬變數(如：部分部門實施QCC對醫院效率的影響)；在t=1時，t1=1，除此之外，t1=0
t2=用來顯示X2效果的時間虛擬變數(如：全院實施QCC對醫院效率的影響)；在t=2時，t2=1，除此之外，t2=0
A=一組不隨時間改變的控制變數(如醫院的所在位置、所有權屬性等)，因此，A0=A1=A2
Z=一組隨時間改變的控制變數(如醫院的相互競爭程度、健保給付措施改變等)

4-2. 計量分析形態: Independently pooled cross-section over time (difference-in-difference estimator)(跨時間點的橫斷面分析—差異中的差異估算)
計量模式(公式): o = β0 + β1t1 + β2t2 + β3(t2 t1)+ B4Z + u
ot=應變數(如：醫院在時間t的經營效率)
t1=用來顯示X1效果的時間虛擬變數(如：部分部門實施QCC對醫院效率的影響)；在t=1時，t1=1，除此之外，t1=0
t2=用來顯示X2效果的時間虛擬變數(如：全院實施QCC對醫院效率的影響)；在t=2時，t2=1，除此之外，t2=0
Z=一組控制變數
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5.研究設計方式: True experimental design (隨機控制實驗)
研究設計概念圖形:
(R) O11-----------X----------O12
(R) O21-----------------------O22

5-1. 計量分析形態: Independently pooled cross-section over time (difference-in-difference estimator) (跨時間點的橫斷面分析—差異中的差異估算)
計量模式(公式): o = β0 + β1x + β2t + β3(xt)+ u
o=應變數 (如：病人的血壓)
t=時間虛擬變數；在第二時間點時(實驗後)，t=1，在第一時間點時(實驗前)，t=0。
x=解釋變數(如服用某種控制血壓的藥物)；對實驗組來說，x=1；對控制組來說，x=0；此處用xt來顯示實驗介入措施的效果(顯示在β3)

5-2. 計量分析形態: Panel-Difference of dependent variable(相同樣本群組追蹤分析—應變數差異法)
計量模式(公式): ∆oi = β0 + β1xi + ui
∆oi =應變數的數值在兩時間點之間的差異(如：病人在實驗前後血壓的變化)
xi =解釋變數(如服用某種控制血壓的藥物)；對實驗組來說，x=1；對控制組來說，x=0；此處用x來顯示實驗介入措施的效果(顯示在β1)

5-3. 計量分析形態: Panel-Second difference(相同樣本群組追蹤分析—第二層差異法)
計量模式(公式): ∆∆oi =β1+ ∆ui
∆∆oi = (O12- O11)-(O22- O21)
β1=實驗介入措施的效果 (這個方法的結果應該與使用兩組變化平均值的t-test所得到的結果相同)
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6. 研究設計方式: Non-equivalent control group pretest posttest design
研究設計概念圖形:
O11----X----O12
O21----------O22

6-1. 計量分析形態: Independently pooled cross-section over time (difference-in-difference estimator)
計量模式(公式): o = β0 + β1x + β2t + β3(xt)+ B4Z + u
o=應變數 (如：病人的血壓)
t=時間虛擬變數；在第二時間點時(實驗後)，t=1，在第一時間點時(實驗前)，t=0。
x=解釋變數(如服用某種控制血壓的藥物)；對實驗組來說，x=1；對控制組來說，x=0；此處用xt來顯示實驗介入措施的效果(顯示在β3)
Z=一組控制變數

6-2. 計量分析形態: Panel- Difference of dependent variable
計量模式(公式): ∆oi = β0 + β1xi + B4Zi + ui
∆oi =應變數的數值在兩時間點之間的差異(如：病人在實驗前後血壓的變化)
xi =解釋變數(如服用某種控制血壓的藥物)；對實驗組來說，x=1；對控制組來說，x=0；此處用x來顯示實驗介入措施的效果(顯示在β1)
Z=一組控制變數

6-3. 計量分析形態: Panel-Second difference
計量模式(公式): ∆∆oi =β1+ B2∆Zi + ∆ui
∆∆oi = (O12- O11)-(O22- O21)
Z=一組控制變數
β1=實驗介入措施的效果(這個方法的結果應該與ANCOVA所得到的結果相同)
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7.研究設計方式: Time-series design
研究設計概念圖形: O1----O2----O3----X----O4----O5----O6

7-1. 計量分析形態: Time series (時序分析)
計量模式(公式): o =β0 + β1t + β2x + B3Z + u
o=應變數(如：醫院在各個時間點t的經營效率)
t=代表時間點(用來顯示時間所造成的變化趨勢)；在第一時間點，t=1，在第二時間點，t=2…
x=解釋變數(如實施TQM)，此處為一個代表時間階段的虛擬變數。在時間點4-6，x=1，在時間點1-3，x=0
Z=一組其他的控制變數

7-2. 計量分析形態: Cross-sectional (OLS) using dummy variables(使用虛擬變數的橫斷面分析)
計量模式(公式): o =β0 + β1x + B2T + B3Z + u
o=應變數(如：醫院在各個時間點t的經營效率)
x=解釋變數(如實施TQM)，此處為一個代表時間階段的虛擬變數。在時間點4-6，x=1，在時間點1-3，x=0
T=一組代表各個時間點的虛擬變數(用來顯示時間所造成的變化趨勢)
Z=一組其他的控制變數
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8.研究設計方式: Multiple time-series
研究設計概念圖形:
O11----O12----O13----X----O14----O15----O16
O21----O22---O23----------O24---O25----O26

8-1. 計量分析形態: Cross-sectional (OLS) using dummy variables(使用虛擬變數的橫斷面分析)
計量模式(公式): o =β0 + β1t + β2x + β3(tx) + B4T + B5Z + u
o=應變數(如：醫院在各個時間點t的經營效率)
t=一個代表時間階段的虛擬變數。在時間點4-6，x=1，在時間點1-3，x=0
x=解釋變數(如實施TQM)；對實驗組來說，x=1，對對照組來說，x=0
T=一組代表各個時間點的虛擬變數(用來顯示時間所造成的變化趨勢)
Z=一組其他的控制變數

Monument Avenue

Richmond在美國歷史舞台上，曾經在兩個階段扮演相當突出的角色，一個是美國爭取獨立建國的前後，另一個是美國內戰(或稱南北戰爭)期間。很有趣的是，從Richmond的空間配置上，剛好可以很清楚地反應出這兩種角色。在Richmond的東邊，有St. John’s Church與Capitol這些建國初期的歷史建築做為代表；而在Richmond的西邊，有一條相當著名的紀念雕像大道(Monument Avenue)，所陳列的雕像，都是南北戰爭期間的維吉尼亞英雄。

我覺得這兩個角色的交錯使得Richmond顯出某種矛盾與複雜的國家情結。Virginia的士紳與人民對美國獨立建國有非常重要的貢獻，多位開國元老都是從維吉尼亞出來的。但是美國獨立初期有一個議題被辯論得很厲害，就是要採取聯邦集權，還是各州分權的體制。傑佛遜是前者的主要提倡者，而從Richmond出身的大法官John Marshall[1]與第一任維吉尼亞州長Patrick Henry則主張分權體制。這兩股政治意識形態針鋒相對，一直延續至今，在一些重大的政策上面，還是可以看到它們的影響，比如在是否要開辦全民健保，或要採用怎樣的健保體制時，有些美國人希望聯邦政府出面統籌，開辦國營的健保，有些美國人則主張聯邦政府不要插手，讓各州自己決定，甚至由市場來主導。

南北戰爭的發生，固然有南北各州對奴隸制度不同主張的因素，除此之外，我覺得前面所提到的兩種意識形態的分歧也有某種程度的影響。我在Richmond這裡，到現在多少還可以感覺得到有不少南方白人認為南北戰爭是錯在聯邦政府與支持聯邦政府的北方州，因為當時聯邦政府太過強勢，強行干涉南方州的奴隸制度，違反美國分權的政治思維。

因此，雖然在美國內戰中，南方州的邦聯(the Confederate of States)戰敗，但是當時的南方領導者與將領，卻一直被南方的白人所懷念與敬仰。Richmond的Monument Avenue可以說是這種情節的反應[2]。

這條大道的開闢可以從1890年Richmond在西邊設立李將軍(Gen. Robert E. Lee)的雕像開始，後來Richmond也逐漸往西邊拓展，經過40年的都市設計與發展，有計畫地加以延長，才成為今天看到的Monument Avenue面貌。

顧名思義，Monument Avenue上的主角當然是這些著名人物的雕像。目前Monument Avenue上面有六座雕像[3]，其中最早設立的四座雕像都是南北戰爭的維吉尼亞英雄，包括李將軍(Gen. Robert Lee)、J.E.B. Stuart(設立於1907年)、Jefferson Davis(設立於1907年)與Stonewall Jackson(設立於1919年)。其餘兩座雕像跟南北戰爭沒有直接的關係，一座是Matthew Fontaine Maury(設立於1929年)，最後一座是Arthur Ashe(設立於1996年)。

李將軍(1807-1870)在美國南方所受到的愛戴程度，可以從兩件事上面看得出來。第一是在Monument Avenue上面，他的雕像是最先設立的雕像，而且這座雕像也最高、最雄偉。第二是在喬治亞州的亞特蘭大市市郊Stone Mountain山壁上刻著一幅全世界最大的淺浮雕畫像，以紀念南北戰爭時南方的三位領導者，包括李將軍、Jefferson Davis與Stonewall Jackson。其中李將軍的畫像在整幅作品中是最明顯與中間的位置。

李將軍出身於政治世家，他的父親是維吉尼亞州第九任州長Henry Lee。Henry Lee也是出身軍旅，曾參與美國獨立戰爭。李將軍以第一名成績自西點軍校畢業，參與過美墨戰爭，擔任過西點軍校校長，也曾奉派帶兵駐紮德州。在南北戰爭開始時，林肯總統原本有意請李將軍擔任聯邦軍隊統帥，可是當時維吉尼亞州已經決定脫離聯邦，加入南方邦聯，李將軍也決定效忠自己的家鄉，獲聘為南方邦聯的總統Jefferson Davis的軍事顧問，後來成為南軍的總司令。他在戰後擔任Washington and Lee University的校長，直到1870年過世為止。

外界對李將軍對奴隸制度的態度有不同的猜測與評論。他的部分文件中曾提到奴隸制度在道德上是錯誤的，並曾經解放他丈人家的黑奴[4]；可是他本人家中也有多名奴隸，並也曾公開主張廢奴主義是有害的作為。

李將軍旗下有兩名勇將，J.E.B. Stuart(1833-1864)與Stonewall Jackson(1824-1863)，他們都是維吉尼亞人，也都是出身西點軍校的南方名將，不幸的是他們兩人都在南北戰爭期間死於戰場。因此他們的雕像都面向北方，代表對抗北方[5]。Stuart擅長偵察，Jackson以機動作戰著稱。Stonewall Jackson的本名是Thomas Jonathan Jackson。由於他帶領的軍隊撓勇善戰，敵軍很難穿透他們銅牆鐵壁般的防線，因此獲得Stonewall的外號。Stonewall Jackson特別擅長機動戰術運用，在南北戰爭時，他運用火車運送軍隊在不同的戰場來回移動，讓敵軍以為南方有充足的兵源與長遠的戰線，而不敢輕舉妄動，而且總能克敵制勝。Stonewall Jackson是南北戰爭中戰績最為彪炳的將領，他只有一次敗戰的紀錄；只可惜他在一個夜晚回營之際，被自己的軍隊誤認為敵軍，在襲擊中中彈受傷身亡。當李將軍之到他過世的消息，很悲傷地告訴身旁的人說他痛失右手。聽說二次世界大戰的德國名將隆美爾(Erwin Rommel)曾經來到Virginia研究Jackson的戰術，而隆美爾也以機動戰術聞名。由此可見Jackson在軍事界所受到的重視。Stonewall Jackson是非常虔誠的長老教會信徒，據說他最不喜歡在禮拜天出戰；在臨終前他還說：「今天是主日，我的願望已經達成，我一直期盼能在禮拜天過世。」

Jefferson Davis(1808-1889)是南北戰爭期間南方邦聯的總統，與前面三位將領相同的是他們都畢業於西點軍校，不同的是Davis不是生於維吉尼亞，而是肯塔基州。但是在擔任南方邦聯總統期間，Davis在Richmond整整住了四年。當時南方政府的白宮(總統與行政部門的官邸)就在現在VCU醫院的旁邊。南方邦聯之所以選擇Richmond[6]做為首都的原因是北邊有James River做為屏障，而且Richmond的James River岸邊有一座很大的鐵工廠，而且有四方八達的鐵路運輸系統，可以很方便從西維吉尼亞將鐵礦與煤礦運送過來，在此製造槍砲，迅速支援戰場的需要。

Davis在南北戰爭前曾參與美墨戰爭，擔任美國聯邦政府的國防部長，國會參議員(代表密西西比州)。在南北州關係愈來愈緊張的時候，他曾對南方州的脫離聯邦的提議表達反對，不過當密西西比州決定脫離聯邦時，他也立即辭去參議員，不久後被南方州任命為邦聯的總統。戰敗後David曾被拘禁，被釋放後曾再當選過國會參議員，但是因為被褫奪公權而無法就任。之後他就從商，並於高齡89歲過世。

Matthew Maury(1806-1873)雖然也有軍職，出身海軍，但他真正出名的是對洋流、海洋氣象與海洋地理的研究，是一位國際知名的海洋與氣象學者。他的洋流理論對西北通路航線(Northwest Passage)的發現有很大的貢獻，因此後人稱他為The Pathfinder of the Seas(海洋航道的發現者)。此外，因為他對海洋地理的研究，使得海底電纜的鋪設得以實現。他後來一直任教於著名的維吉尼亞軍校，這座雕像也是這條大道上唯一的一座學者雕像(如上圖)。

事實上Matthew Maury也有參與南北戰爭，只不過他的戰場不在沙場，而在海外。由於他是當時南方邦聯中少數具有國際知名度的學者，因此他被南方政府委以重任，代表南方政府開拓對歐洲國家的關係，爭取國際支持。可能也是因為以上的原因，Maury的雕像面向東邊(大西洋與歐洲)。

目前Monument Avenue上面的六座雕像，最西邊的一座是Arthur Ashe。這座雕像是這些雕像中最特別，也引發最多討論的。前面五座雕像的人物都是白人、軍人、也都有直接或間接參與南北戰爭；而Arthur Ashe所生長的時代與南北戰爭相隔一世紀，他也是這六人當中唯一的黑人。這兩個差異是引發將Ashe的雕像擺放在Monument Avenue上面是否恰當的質疑的主要原因。

Arthur Ashe(1943-1993)是第一位奪得國際網球大滿貫賽冠軍的黑人選手。Ashe出生於Richmond，他小時候美國仍有種族歧視與隔離措施，當時網球是白人的運動，使他無法在公立的網球場練習。還好那時Richmond的一間長老教會神學院(Union Theological Seminary)讓他在學校的網球場練球，才沒有埋沒一位網球奇才。後來他獲得獎學金進入加州大學洛杉磯分校，繼續朝網球生涯發展，並分別在1968、1970與1975奪得美國公開賽、澳洲公開賽與英國溫布敦比賽的冠軍。1979年Ashe因心臟病宣布自職業網球生涯退休，又因心臟開刀輸血感染愛滋病。Ashe晚年熱衷呼籲社會大眾對愛滋病的重視，並積極投入民權運動。

Ashe不折不扣是Richmond與Virginia的一位代表性人物，將他的雕像置放在Monument Avenue上來紀念他可以讓這條大道的意義更多元化。不過當時有人提出這樣的計畫時，不少人對此表示反對，認為Ashe不應該跟那些與支持延續奴隸制度來迫害黑人的南方領導人放在一起。他們相信如果積極爭取民權的Ashe生前知道他的雕像會跟Davis, Lee, Jackson與Stuart等人的雕像放在一起，一定也會反對[7]。

從這些質疑聲中，我們不難感受到南北戰爭所引發的歷史情結其實還是存在的。在一條不算長的Monument Avenue上面，就是一個縮影。

雖然如此，這條大道仍然不失為一個Richmond住民所共同喜愛的生活與歷史空間。在這條筆直的大道上，中間有老樹如林的草地，兩旁有一棟棟造型典雅的老建築[8]。走在這條路上，慢慢欣賞這些深具歷史感的房子，或看看綠色的街景，就是一種享受。這裡每年春天會舉辦10公里馬拉松比賽與復活節遊行活動；在夏天，草地上是民眾日光浴的場所；清晨與傍晚都可以看到許多人在大道上悠閒地遛狗。每到十二月，每棟房子內外都會布置雅緻的彩燈與聖誕裝飾，讓人留連佇足。難怪American Planning Association評選Monument Avenue為美國十條最棒的街道之一。

我覺得，每一個城市應該都要有一條像Monument Avenue這樣充滿市民共同記憶的街道。

[1] John Marshall與Thomas Jefferson其實是表兄弟
[2] 其實也有人對設立這些南方內戰英雄的雕像相當不以為然，當中的辯論可以參考http://xroads.virginia.edu/~UG97/monument/begin.html
[3] 這些雕像的照片可以參考http://en.wikipedia.org/wiki/Monument_Avenue
[4] 有些評論家說這是李將軍丈人的遺囑中所交代的，並非李將軍的意思。
[5] 李將軍的雕像面向南方，代表他心向南方。
[6] Richmond在美國首府華盛頓特區南邊約100英哩處
[7] 很有趣的是，Ashe的雕像是Monument Avenue上面唯一面向西邊的雕像，背對前面五座雕像。不知道這樣的設計是否有要突顯Ashe與其他五位人物截然不同的用意
[8] 幾棟較有代表性的建築可以參考http://www.historicrichmond.com/monument.html

博士課程資格考試

一般來說，要從博士班畢業必須完成兩件事情，一個是修完規定的課程學分，另一個是完成論文並通過論文口試。而這兩者之間有一個關卡，就是資格考試。研究生在修完課程要求的學分之後，必須證明已經具備基本的學識，對所修的課程有某種程度的通盤了解，資格考試便是用來評估學生在修課之後是否已經具有能力進行論文研究，作為一種篩選的機制。研究生必須先通過這關，才能繼續往論文研究去進行。在英文中，資格考被稱為comprehensive examinations/exams (彙總考試)，經常簡稱為comps；有時候也被稱為preliminary examinations(預備考試，簡稱為prelims)，或qualifying exams(資格考試)。

據我所知，每個研究所的資格考試次數與方式都不太一樣。有些要分好幾次考，有些只考一次；有些集中在一個禮拜裡面考完，有些分散在不同的時間考；有些只有筆試，有些則包括筆試與口試。

我們系上博士班的資格考分兩次進行，兩次都是筆試。第一次是在開始修課一年半後的寒假，主要測驗的科目是組織理論，包括巨觀組織理論與微觀的組織行為理論；第二次是課程全部修完之後(通常是開始修課兩年後的暑假)，測驗的內容是研究方法。我覺這樣的安排對學生比較好，因為將兩次考試分散開來可以讓學生一次只須針對該次考試相關的科目去做準備，感覺起來壓力比兩次考試集中進行要小很多。

由於第一次考試的內容包括組織理論與組織行為，因此這次考試分兩部分，一部分是應用兩種組織理論去提出研究假設/命題，另一部分則是應用一種組織行為的學說去提出研究假設。學生要在五小時內，分別針對這兩部分所給的題目與問題，說明要使用哪個(些)理論，描述該理論的基本論點與重要概念，解釋為什麼該理論適合用來探討考試中所提到的問題。接著要應用理論的觀點去討論考題，最後用理論去預測考題當中的關係，並提出至少兩個研究命題。

這次考試的最大挑戰在於作答的時間壓力，我們必須在五小時內討論三種組織理論或學說，以及根據這些學說，對考試的問題提出至少四個研究命題。由於英語不是自己的母語，思考、撰寫與連貫表達的速度都比較慢，我知道在這麼短的時間內，不可能在從無到有的情況下完成這些要求。還好考題的性質與方向已經在考前一個月先告訴我們，讓我們有準備的方向。考試的主任委員會先挑好兩種主題方向，將幾篇背景文章寄給我們閱讀。考試中這兩類主題的問題都會出現，我們可以選擇某一類主題的題目作答。所以，我的準備策略是鎖定其中一類主題，設想在該類主題上可能會出現的問題，先做模擬演練，包括要使用哪種理論，理論與問題的關聯性，以及可能的研究命題，然後將這些演練所撰寫的內容都存檔起來。

考試主委給我們的兩個主題方向分別是：(1)醫療資訊系統(Health Information Technology)；以及(2)聯邦健康儲備委員會(Federal Reserve Board)與醫療成效比較研究(Comparative Effectiveness Research)。後面這個主題是當時接任衛生部長呼聲最高的Tom Daschle對美國健康照護體系所提倡的改革主張，因此我們的考題要我們用組織理論去預測醫療提供者(如醫院、醫院體系、或醫師團體)對這兩種改革政策的反應與結果。不過當時我並沒有選擇這個主題的考題，而是決定針對與醫療資訊系統有關的考題去回答，而這部分的考題有三個：(1)用組織理論去討論，在社會要求醫療服務提供者建置醫療資訊系統的壓力下，哪些機構受到的衝擊或考驗較大；(2)用組織理論去預測哪些情況或條件有助於醫院與醫師診所的臨床資訊交換系統能夠獲得具體的成果；(3)用組織行為學說去探討哪些因素會影響醫師對醫療資訊系統的接受度。

這三個問題雖然跟我考前猜題不完全相同，不過多少也有相關，因此在考試中，我就拿事前準備的內容，針對這三個考題的要求調整作答，就剛好在考試結束前一刻將作答的文章寫完，但是完全沒有時間回去檢查或修改作答的內容，就必須將作答的檔案寄交出去。

第二次資格考主要在測驗我們對研究方法的應用能力。這次考試的時間有七小時，我們必須在這段時間內，針對考題的要求寫出一份研究提案(research proposal)。考題中會提供部分研究背景與限制，我們必須應用某種組織理論，討論研究問題當中的關係，提出研究命題，然後採用合適的研究設計與多變量分析方法，決定取樣方式與樣本數，說明研究變數、定義與資料來源，最後討論此研究提案的內、外部效度可能的問題與研究限制。

不過與第一次資格考不同的是，第二次考試我們在考前並不知道考題的主題或方向，因此我們比較沒有清楚的準備方向。還好主試委員有提供我們一份考古題，學姐也借給我她們之前準備的資料夾以及考古題。我發現這些題目大概都跟政策或方案評估有關，也就是要探討某種政策或醫療機構所採用的措施對醫療照護成效的影響。我先參考主試委員給我們的考古題模擬寫出一份完整的proposal，並將其他的考古題與自己猜想的可能題目一一拿來思考與演練，針對每一個問題條列出可用的理論架構、關係預測、命題、研究設計、計量模式、變數、內、外效度的威脅、與研究限制。

此外，我也針對醫務管理常用到的幾種研究設計，整理每一種研究設計的迴歸模式，以及該種研究設計會有哪些內部效度的問題，以便在作答時，能夠在有限時間內，針對考題選擇最適當的研究設計，並且迅速決定要採用的計量模式，以及討論後續衍生的效度問題。

這次考試的題目是要我們去探討醫院結盟(health/hospital networks)以及結盟方式對醫院的成本、定價、品質、效率與可近性的影響。雖然方案評估的方向是猜對了，但是我並沒有猜到醫院結盟這個主題。不過因為之前的模擬演練以及所準備的資料，對我在作答時產生了很大的幫助，才能順利在規定的時間內將一份proposal寫出來。

很高興這兩次資格考能夠順利過關，閱卷的老師也提供了許多很有用的評語與建議。此外，要特別感謝學姐慷慨將她們以前辛苦整理的資料借給我參考，以及同學Matt與我分享他整理的試前筆記(將近70頁！)與下載的文章，我們也一起做考前大猜題，雖然沒有Bingo，但因為考前在這些題目上的練習，作答時便比較胸有成竹、不會緊張。這兩次考試經驗再一次讓我體驗到模擬演練的重要性。

St. John’s Church

St. John’s Episcopal Church[1]是一間位於Richmond東邊Church Hill小山坡上的聖公會教會。這間教會成立於1741年，在維吉尼亞州內不算是最早的教會，從外表看起來跟一般的小教會也沒有特別不同的地方[2]，可是任何一位對美國歷史感興趣的遊客來到Richmond，一定要到這間教會「朝聖」。事實上St. John’s Church不僅是Richmond的主要地標之一，也被列入美國國家歷史地標之列。之所以讓這間小教會具有這麼大的知名度與重要性的原因，就是1775年發生的一個事件—派屈克亨利(Patrick Henry)在這裡講出「不自由，毋寧死」(Give me liberty, or give me death!)的名言與演說。

從1760年開始，英國政府為了支應在全球各地擴張領土戰爭的財政需要，制定許多向殖民地課稅的措施，這些沒有經過殖民地人民同意的措施逐漸引起當時住在北美十三州殖民地居民的反感。受到啟蒙運動的影響，這些殖民地人民對政治與宗教權威、政教合一愈來愈排斥，對自由、人權則愈來愈嚮往。特別是當時英國議會中並沒有殖民地的代表，無法表達心聲，他們認為英國政府在這種情況下對殖民地廣徵稅收是沒有正當性的，喊出：No taxation without representation，因此殖民地人民的反抗逐漸醞釀開來，雙方的緊張關係日益加溫。1768年英國開始派軍隊在北美殖民地駐紮，1770年在波士頓發生居民與英軍的衝突，英軍鎮壓導致三個居民死亡。1773年在波士頓港發生茶葉事件，英國採取更為強制的手段處理，成為美國獨立戰爭的導火線[3]。

不過，當時殖民地中有爭取獨立自由的革命派，也有主張透過請願或體制內協商的溫和派，而且北美各殖民地並未形成一個整體組織，對於如何一起與英國交涉或要採取的行動尚未取得共識。在維吉尼亞議會的提議下，各個殖民地代表於1774年9月5日應邀在費城開會，「就殖民地目前的悲慘處境進行磋商」。這是北美十三州(當時還是殖民地)第一次的會議。

只是，各州是否要加入共同向英國宣戰，仍是要由各州決定。1975年3月23日舉行的第二次維吉尼亞代表會議(the Second Virginia Convention)其中一個議題就是討論是否要加入北方殖民地與英軍一戰，推翻英國不公義的暴政。

當時維吉尼亞殖民地政府所在地是在Jamestown，這個會議之所以選擇在Richmond，而不在Jamestown舉行，就是因為原本維吉尼亞在1619年便成立運作的人民直選議會，在1774年因為英國對殖民地採取嚴厲的控制，被英國皇室所任命的殖民地總督Dunmore爵士解散。這群代表認為在Jamestown集會不安全，因此選擇在Jamestown西邊約60英哩的新城市Richmond開會。當時Richmond唯一可以容納下所有代表的建築物就只有St. John’s Church的教堂[4]。

St. John’s Church到今天還是一間運作中的教會，每個禮拜天有主日禮拜，有不少信徒與會友。從1975年開始，這間教會每年有一段時間會用話劇演出的方式，將1775年會議的精彩辯論真實重現。這幾年演出的時間是從為國捐軀將士紀念日(Memorial Day，5月最後一個禮拜天)到勞工紀念日(Labor Day，9月第一個禮拜一)之間的每個禮拜日下午兩點。

雖然St. Church距離Richmond市中心與VCU不遠，上個禮拜天我們才第一次造訪St. John’s Church，主要是來觀賞這齣如雷貫耳的歷史劇。我們下午1點還沒到就先抵達這間教會，主日禮拜才剛結束，牧師還在教堂門口與會友寒喧，有些會友看到我們，也跟我們打招呼，不過我們並不是最早到的遊客。在我們之前是一對住在Williamsburg[5]附近的夫妻，帶著在西雅圖牧會的女婿牧師以及女兒、兩位孫子全家前來觀賞。這位女士跟我們說她以前已經自己或帶朋友來看過六次演出，每次都讓她感動萬分，因此也樂此不疲。她說這是他看過最精彩且逼真的歷史重播演出，Williamsburg也有類似的歷史演出，可是都比不上St. John’s Church的表演。

為了讓現場的觀眾也有融入歷史的切身感覺，主辦單位邀請每一位觀眾扮演這次會議的與會代表，對於演員代表的發言可以出聲音表示贊成或反對，最後也可以參加表決；而且，這些主要的代表演員就散坐在觀眾之中，在觀眾的身旁或面前展開扣人心弦的辯論。

1775年參與這次會議的代表，較著名的除了有Patrick Henry之外，還有華盛頓(Fairfax郡的代表)、傑佛遜(Albemarle郡的代表)。當然這次演出的主角是Patrick Henry，他當時是一位律師，也是由我現在住的Henrico郡所選出來的代表。他一直主張維吉尼亞人民必須挺身出來捍衛殖民地人民的權利。

在這場會議當中，主和派與主戰派發生激烈的辯論，多名主和派代表發言認為殖民地力量太弱，資源不足，根本無法與當時最強盛的帝國—英國一戰，唯有循求和平的方式，向英國請願及表達訴求，才是生存之道，因此他們反對加入北方殖民地的陣線，公然與英國攤牌對抗。在這當中，Patrick Henry、華盛頓、傑佛遜、湯姆士尼爾森等人都是屬於主戰派，主張維吉尼亞必須勇敢支持北方抗英的行動，為公義、平等與自身的利益奮戰。

Patrick Henry在會中是最積極的主戰派成員，雖然有華盛頓與傑佛遜、尼爾森等人的支持，卻也遭受主和派代表強烈的反對。最後，他又站起來，慷慨陳述指出[6]，從過去十幾年的經驗來看，英國對殖民地人民卑屈的請願完全無動於衷，反而是更殘酷地鎮壓，歷史已經說明透過和平方式爭取權力是自欺欺人的說法。此外，他說，如果如其他代表所說的殖民地現在的力量無法與英國抗衡，那麼要等到甚麼時候才夠強？他認為拖延下去只會讓英國更有機會對殖民地進行更嚴密的壓制。他接著說：「三百萬人民為了自由神聖事業武裝起來，在這樣一個我們擁有的國家裏，是我們敵人能派來對付我們的任何力量所無法征服的。而且，先生們，我們將不會孤軍作戰。還有一個主宰各國命運的公正的上帝，他將召集朋友們為我們作戰。」最後，他激動地說：「生命就這麼貴，和平就這麼甜，以致可以用鎖鏈和奴役為代價把它們買來嗎？萬能的上帝，禁止這種事情發生吧！我不知道別人會怎麼做，但是，對於我來說，不自由，毋寧死！」 (圖二：舌戰群雄的Patrick Henry)

這段話不僅軟化了當場的主和派代表，使得會議最後通過維吉尼亞與北方波士頓居民站在一起反抗英國的決議，這句話後來更成為美國獨立戰爭的口號，感動與號召殖民地人民團結追求獨立與自由。也因為如此，Patrick Henry被美國史學家封為「革命之聲」(Voice of the Revolution)，與華盛頓的「革命之劍」(Sword of the Revolution)和傑佛遜的「革命之筆」(Pen of the Revolution)同樣留名青史。

Patrick Henry在美國獨立之後，當選維吉尼亞州第一任與第五任州長[7]，不過，絕大部分美國人所記得與懷念的Patrick Henry，是因為這篇鼓舞人心的簡短演說，而不是他所從事的公職。

觀賞這齣演出之後，的確是相當感動。我也很佩服St. John’s Church這麼用心地編排，從事社會與歷史教育，並開放教會供社會大眾參觀，我覺得這些不只是美國的歷史遺產，更是世界民主思想與努力的寶貴資產。 (圖三：不茍言笑的華盛頓)

[1] Episcopal church是基督教(新教)的一個教派，在台灣翻譯為聖公會。在英文裡，Church of England(英格蘭教會或英國國教)與Anglican也同樣是指聖公會。Church of England是英王亨利八世要跟沒有生育的皇后離婚，得不到當時的羅馬天主教教皇的贊同，一氣之下，在1543年宣布脫離天主教，自立英國國教，由英王擔任教會最高領袖。一般來說，Anglican是用來形容英國國教會所發展出來的典章傳統、教會體制、信徒、與神學思想的整體；美國在獨立之後，要求在美國的英國國教會改用Episcopal church(主教制教會)，以切斷與英國國教會的隸屬關係。因此，Anglican可以用來指全球的聖公會教會，在英國(英格蘭)則使用Church of England，在美國或透過美國聖公會宣教師在海外所設立的聖公會教會(如台灣的聖公會)則使用Episcopal Church的名稱。相關資訊可以參考http://www.sekiong.net/ASS-CD/Anglican.htm
[2] 這間教會與其他教會最不一樣的地方是，整個教會與其說是教會，不如說是一座墓園。整個教會園區散布著大大小小一千個左右的墓碑，葬著兩百多年來歷代教會的牧長與信徒，其中目前可以確認姓名的約有八百多位。教會的教堂與其他建築物反而佔不到十分之一的面積。
[3] 這段歷史可以參考http://usinfo.org/zhtw/PUBS/OutAmHis/Chapter_02.htm
[4] 1775年時的教堂大概只有今天所看到的教堂的中間部分，現在的會眾席與講壇都是後來增蓋的。
[5] Williamsburg位於Jamestown附近，也是殖民地早期的移民村，曾經是Virginia第二個首都所在地。在洛克斐勒基金會的贊助下，將Williamsburg恢復為殖民時代的風貌，保留當時的建築、文物、器具，成為一座活生生的殖民村博物館。Jamestown, Williamsburg與Yorktown被稱為美國的歷史三角地帶(Historic Triangle)。
[6] 較完整的演說內容可以參考http://usinfo.org/zhtw/PUBS/AmReader/p42.htm
[7] 維吉尼亞州長一任四年，不得連任。

淺談美國的DRG給付制度

從今年九月開始，台灣的住院健保給付即將進入DRG時代。雖然DRG只是全民健保局多種給付制度當中的一種，而且也將與其他住院醫療的現行給付制度(如醫院總額支付制度)結合實施，這項新制度勢必對住院醫療服務產生一定程度的衝擊，對醫院與病人都將有不小的影響。

台灣所使用的台灣版DRG(Tw-DRG制度)是以美國的DRG為基礎，再加以本土化而來的。我還沒有機會去了解Tw-DRG的內容，不過倒是可以稍微談談美國DRG的由來、定價方式與影響。

DRG的基本概念—事前訂定的支付制度

「診斷相關群」(Diagnosis Related Groups, DRGs)支付制度是Medicare在1983年開始實施的一種事前訂定的給付制度(prospective payment system, PPS)，在當時這是一種相當具有革命性的新支付方式。所謂「事前訂定」，是指費用支付者(此處是指Medicare)對於某類的住院服務，將會依照在實際服務之前就訂好的金額去給付。

在這之前，Medicare是採用事後根據成本的給付方式(retrospective cost-based payment)，這種方式基本上Medicare會先依照每項醫療服務的暫付價格，乘以醫院的服務量，定期支付各醫院一筆暫付額。每家醫院在年度結束後，向主辦Medicare的Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)繳交一份詳細的醫院成本報表。CMS會去審核各家醫院所提供的成本報表是否合理，如果通過審核，CMS便會根據各醫院當年度的實際成本，並考慮一定比例的利潤去決定每一家醫院服務的實際價格，若某家醫院最終的服務價格高於其暫付價，CMS會彌補不足的金額給該醫院；如果某家醫院最後價格低於其暫付價，CMS再向醫院追回其多付的金額。另外，在1983年以前，Medicare也會補助或支付醫院大部分硬體費用(capital payment，金額大概略少於醫院的資本投資貸款利息與硬體折舊費)，以及支付給教學醫院訓練住院醫師的費用。

DRG實施後，由於DRG的支付價格是事先訂定好的，而與各別醫院的實際經營成本沒有直接相關，因此自從DRG實施後，Medicare的住院給付與醫院實際的營運成本開始分道揚鑣。

DRG的基本概念—論案件計酬

此外，DRG是一種論案件計酬(case payment)的給付方式，和以往論量計酬(fee-for-service)的給付方式有很大的不同。在論量計酬制度中，付費者(病人或健保組織)按照醫院所做的每一項處置或服務，給付費用給醫院。在論案件計酬制度下，付費者基本上是依照整次住院期間為一個定額給付單位，去支付費用給醫院。在Medicare實施DRG之後，醫院在向Medicare進行費用申報時，從以前的針對所有病人所接受的每個診療服務項次逐一的申報，變成以出院案件進行申報。

在DRG制度中，我們可以將每個DRG視為一個個給付對象，Medicare對每個DRG都事前訂定固定的價格，比如DRG1的給付價格是3,000元美金，DRG2是5,000元美金。如果某家醫院六月的出院病人有400位是屬於DRG1，有300位是屬於DRG2，那這家醫院六月可以向CMS申報總共2,700,000元美金(400x3,000 + 300x5,000)。因此，DRG事實上是一種做為給付用途的病人分類系統，Medicare共規劃出將近500種DRGs，將每一位出院病人，依照其病情(主診斷)、身體狀況(次診斷)與年齡、性別等，給予一種最恰當的DRG，藉此決定該病人此次住院的費用。更精確一點來說，Medicare是依照病人出院時所屬的診斷相關群的相對權值(relative weight，RW；醫療耗費較高的DRG的RW較高)乘以該醫院的支付單價，去計算該案件的支付費用，無論醫院的實際照護成本是多少，Medicare就只給付此費用，因此醫院必須設法在此費用內將該案件的病人照護好到出院，否則就要自己吸收超出的成本。如果是因為疾病本身的變異導致該病人的照護費用超過極端的偏異值(outlier)，Medicare會再根據一套公式算出額外的費用補貼醫院，只是這個補貼費用經常不足以彌補實際超過的費用。

DRG的源起

經過多年的運用與發展，DRG不僅成為Medicare住院給付的主流，也被其他美國民營的健保組織廣泛採用，現在DRG就等於是事前訂定的住院費用支付制度的代名詞。不過最近我聽我們所長Dr. Stephen Mick提到，DRG的概念最初被提出時，與支付制度一點關係也沒有，更沒有想到後來會被Medicare用來作為住院費用給付的用途。

DRG是由耶魯大學醫務管理研究所的兩位學者John Thompson與Robert Fetter在1968至1973年期間發明的。當初提出DRG的構想，是為了四種任務的需要：(1)管理醫院成本、(2)規劃區域醫療、(3)衡量醫療品質、(4)研究醫院經營模式與臨床服務的關係。首先，在當時並沒有一套適用以病人為單位的成本分析方式，雖然病人是醫院醫療服務量重要的衡量單位，而且每家醫院的病人數是比較容易預測的，理論上醫院管理者可以透過預測病人數量來做預算規劃，可是不同類別病人醫療成本的差異性很大，如果沒由一套妥善的病人成本分類方法的話，以病人為單位的成本分析與規劃是無法達成的。此外，康乃狄克州那時正在進行區域醫療的規劃，希望知道州內的病人為什麼會離開某個醫療區域，前往另一個區域的醫院就醫。州政府的規劃人員需要能夠用來描述這些跨區就醫病人住院形態的資料，特別是他們的出院診斷與住院時接受的醫療處置。於是康乃狄克州委託耶魯的學者拿35間醫院的病人資料進行分析，卻發現醫院的出院診斷和病人所做的醫療處置存在很大的差異，比如同樣出院診斷的病人當中，住院日數很不一樣，有些人很長，有些人很短；而且這些病人所獲得的醫療處置差別也很大。這些研究發現開始引起社會對醫療品質可能參差不一的擔憂，Medicare因此開始採取案件審查(utilization review)的措施，評估醫院的住院服務是否恰當，並且進行跨院與院內申報案件的比較分析。當時並沒有適當方式能夠客觀比較與評估各種案件的醫療品質，因為即使是相同診斷的住院案件，所獲得的治療過程與結果可能都有很大的差異，很難進行橫向比較。最後，那時候學者希望開發出一種電腦系統，讓研究人員瞭解住院服務的使用率與醫院營運(像是人力雇用型態與成本)之間的關係，可是在缺乏一套病人分類系統，以及病人的醫療服務資料分散在各個醫院無法加以彙整的情況下，這個目標也難以達成。

這些任務都共同指向一個需要，就是發展出一套臨床與成本上有意義的病人分類方法，這套分類系統必須能夠將病人區分為在臨床處置與成本上面相似，且符合當今醫療科別概念的類別。在這樣的目標之下，Thompson與Fetter這兩位學者便根據南丁格爾的病人照護分類基本原則，嘗試提出一套能夠將相似的病人進行歸類的系統。他們使用AUTOGRP的電腦程式去分析18家康乃狄克州醫院的病人資料，根據統計分析條件與臨床條件的交互判斷，將病人案件分成許多相似的診斷群組。然後他們再將這些由電腦產生的診斷群組拿給團隊中的醫師判斷是否具有實際的臨床意義。在他們所進行的電腦分析中，考慮到主診斷、病人的年齡、性別、有無併發症，以及手術項目等做為分類的條件，因此也能夠相當有效地區分出成本相近的病人群組。

當耶魯的研究團隊提出其DRG的研究成果與運用之後，紐澤西州(State of New Jersey)首先將DRG運用到醫院住院給付的試行計畫。由於當時美國醫院住院費用快速上漲，各州都在尋找與嘗試新的給付方式，來取代根據成本決定給付的支付制度，以有效控制醫療費用的成長。

很快地，DRG成為大家寄予眾望的控制醫療成本上漲的支付革新制度，於是，Medicare在1983年也參考紐澤西州的DRG制度，正式採用DRG做為住院費用的支付制度。DRG幾乎每年都在更新與改版，CMS每年十月會公布新版本，目前最新的版本是第26版(2008年10月公布)。

1983年Medicare剛開始實施DRG時，主要是針對綜合醫院的急性住院服務，因此住院復健、門診、急診、精神診療、兒童醫院與專科醫院的給付方式仍是採用原來的支付制度。

DRG的定價基準

前面提到，Medicare是依照病人出院時所屬的診斷相關群(DRG)的相對權值乘以該醫院的支付單價，去計算該案件的支付費用，每家醫院的DRGs支付單價是由Medicare每年所修訂的全國醫院標準單價(national hospital standard amount)，經過該醫院其所處區域的薪資指標校正、醫學教育因素校正、為弱勢病人診療高比例的因素校正後，加上資本設備支付(另有一套計算公式)所獲得的。因此，每家醫院會因為所處的區域不同，是否為教學醫院，以及是否負擔高比例為弱勢民眾診療的責任，而有不同的支付定額。另外有一些特定服務項目，會考量醫院的相關成本再予加成計算單價。下面用一個例子說明：

2005年Medicare第15類診斷相關群(DRG 15)為腦中風與腦前血管阻塞(Nonspecific Cerebrovascular Accident (CVA) and Precerebral Occlusion without Infarction)。2005年此DRG的相對權重是0.9482(平均住院日數為3.7天)；在大都會且薪資指數超過1的地區，勞力相關的醫院標準單價是3,238.07元美金，非勞力相關的醫院標準單價是1,316.18元美金；在大都會但薪資指數低於或等於1的地區，勞力相關的醫院標準單價是3,136.39元美金，非勞力相關的醫院標準單價是1,274.85元美金。非大都會但薪資指數超過1的地區，勞力相關的醫院標準單價是3,086.73元美金，非勞力相關的醫院標準單價是1,254.67元美金；在非大都會且薪資指數低於或等於1的地區，勞力相關的醫院標準單價是2,823.63元美金，非勞力相關的醫院標準單價是1,730.62元美金。由這些數字，我們可以計算某一個地區的醫院的薪資校正標準單價，如果以美國首府華盛頓特區(Washington, D.C.)來看，這是一個大都會型且薪資指數超過1(1.0969)的地區，因此其薪資校正標準單價為3,238.07x1.0969+1,316.18=4,868.02(公式是：勞力相關的醫院標準單價x薪資指數+非勞力相關的醫院標準單價)。

在計算教學醫院的加成比例時，是使用以下的公式：
A * [(1 + Interns & Residents/Beds)^0.405 -1]
其中A會每年調整，以2005年為例，A=1.42，因此如果一家450床的教學醫院共有50位住院醫師與實習醫師，1.42*(1+(50/450)^0.405-1)=6.19%

接下來Medicare會考慮該醫院在弱勢病患診療所負擔的比重，給予給付加成，此即所謂的非比例負擔醫院(disproportional share hospital)。一家醫院的非比例負擔百分比是根據該醫院的總住院日數當中，有多少百分比是提供給領取社會安全補助的Medicare病人與非Medicare的Medicaid病人的住院日數。這個百分比愈高，表示這家醫院承擔愈大比例的照顧低收入病患的責任。

然後CMS會考量醫院所處的地區與床數，去計算醫院在這方面的給付加成。對於一家在華府都會區，床數超過100床的醫院來說，所使用的公式是：
5.62% + 0.65 x (非比例負擔百分比 - 22.2%)
假如這家醫院的非比例負擔百分比為25%，則其在這個部分的給付加成=5.62% + 0.65 x (25% - 22.2%)=7.44%。

最後，我們便可以計算2005年該醫院(位於薪資指數超過1的華府地區、非比例負擔百分比為25%、有50位住院與實習醫師的450床教學醫院) DRG 15所得到的服務給付金額：

薪資校正後醫院標準單價 = -----------$4,868.02
(+) 教學醫院加成 + 6.19% ----------+ ----301.33
(+) 非比例負擔加成 + 7.44% -------+ ----362.18
(=) 每個DRG (相對權重=1)金額 ---=$5,531.53
(x) DRG 15 相對權重 ----------------x ----0.9482
(=) DRG 15的服務給付金額 --------= $5,245.00

除此之外，Medicare還有考慮醫院硬體設備成本的DRG給付加成。簡單來說，計算方式如下(以前述醫院2005年為例)：

醫院設備成本標準單價[1] -----------------$416.53
(x) DRG 15相對權重 ---------------------x 0.9482
(x) 地理校正因素[2](GAF) --------------x 1.0654
(x) 大都會地區加成[3] -------------------x 1.03
(=) 校正後醫院設備成本標準單價 -----= $433.41
(+) 非比例負擔加成[4] 14.5% ----------+ 62.84
(+) 教學醫院加成[5] 47.34% -----------+ 205.17
(=) DRG 15的設備成本加成金額 -------= $701.42

最後，我們在再將前面計算的2005年DRG 15服務給付金額與設備成本給付金額加總起來$5,245.00+$701.42=$5,946.42，這便是當年度此家醫院執行每個DRG 15案件所得到的定額。

整體來說，DRG的定價過程是蠻繁複但是相當透明的，每一個步驟根據的理由都被交代到，考慮的因素也頗為周到，每家醫院也都可以很清楚知道自己每個DRG案件的定額是多少。

DRG的影響

DRG實施後對美國健康照護體系的影響相當深遠，其中，醫院當然是首當其衝。DRG實施後，醫院住院日、佔床率與住院件數都明顯下降，每案件的平均成本與給付的成長率也都逐年趨緩，特別是實施的第一年，Medicare的住院總給付費用下降6%。雖然如此，一般而言DRG實施之後美國醫院的盈餘反而都比實施前增加，主要是DRG使醫院有強烈的誘因去管控成本。

醫院在因應DRG方面，採取了幾個主要的策略。首先，是一連串成本管控的措施。以往醫院的成本可以說都由醫療付費者買單，醫院根本沒有管控成本的必要與動機。DRG使醫院的開源(病人服務收入)受到限制，若要維持一定的財務體質，勢必要從節流方面下功夫。最明顯的節流策略，是1990年代的醫院組織再造工程(re-engineering)，事實上就是結構扁平化與人力精簡。此外，有不少醫院結盟或加入醫院體系，以期透過聯採或分享管理機能，以降低營運成本。

再來，在DRG之下，醫院的服務組合和成本結構的調整是相當重要的工作。由於有些DRGs的給付定額利潤較高，有些DRGs定額容易導致虧損，醫院除了必須考慮個別DRG的利潤情況外，更要使整體的服務組合達到最大的收益，截長補短而且能夠滿足整體病人住院服務的需要。目前美國較有利潤的醫療服務是骨科、心臟科與腫瘤科，因此這些科別的服務成長很快。此外，每家醫院的成本結構不盡相同，有些DRGs給付定額對某些醫院有利潤，可是對其他醫院並沒有利潤，所以每家醫院必須瞭解自己的成本結構，才能找到適當的服務組合，或者進一步調整自己的成本結構，以便在DRG中有足夠的利潤。

有學者研究指出不少小型醫院受到DRG的衝擊而結束營運，主要理由是小型醫院未達規模經濟，平均成本較高，而且服務項目較少，在服務組合與成本結構的調整上比較不靈活，因而在DRG下無法有效應變及生存。這可能也可以部分解釋為什麼美國醫院在DRG實施後財務盈餘反而普遍較好，因為財務體質較弱的醫院大多已經在這波衝擊中關閉了，剩下來的多是財務能力較佳的醫院。

醫院在對DRG所採用的第三種因應策略，是多角化經營與垂直整合，簡單來說，就是設法在DRG給付之外開拓財源與收入。其中多角化策略是為了降低對Medicare與Medicaid的收入依賴，盡可能去開拓Medicare與Medicaid以外的病人來源，主要是民營健保組織的納保人與病人，因為大部分這些健保組織尚未採用DRG或PPS，仍是採用論量計酬，而且這些健保組織的給付要比Medicare與Medicaid來得高。

在垂直整合方面，DRG實施之前絕大美國醫院只提供急性住院服務，然而1983年之後，許多醫院開始開辦門診、慢性與長期照護服務。這是因為當時門診診療仍是採用按成本給付的論量計酬制度，而且掌握門診便可以控制住院案件的來源，以提升佔床率。此外，許多醫院開辦後急性(post-acute care，如住院復健)與長期照護(如護理之家與居家照護)服務，在DRG制度之下，這是一箭雙鵰的做法，一方面可以增加服務收入，而且這些服務在當時還是具有利潤的論量計酬，另一方面是可以安排住院病人的出院，及早將病人順利轉出急性病床，以降低住院照護的成本。

醫院的垂直整合策略造成Medicare門診與長照服務費用大幅增加，負責政府預算編列的國會與主辦Medicare的CMS當然知道這樣的情況，而且不是省油的燈，在1997年通過預算平衡法案(Balanced Budget Act)，提供法源基礎並要求CMS實施門診診療與長期照護的PPS。護理之家的PPS在1998年7月實施，使用的支付制度稱為RUG(Resource Utilization Groups)制度，這可以說是護理之家版的DRG；門診診療服務的PPS於2000年8月實施，名稱是APC (Ambulatory Payment Classifications)，此為門診版的DRG；居家照護的PPS則在2000年10月實施，稱為HHRG (Home Health Resource Groups)，此為居家照護版的DRG。以APC為例，APC與DRG都是論件計酬(case payment)，但它們也有一些不同。APC不是像DRGs依診斷群支付，而是以服務類別(體外震波碎石術、乳房手術、高難度門診診療)去給付。Medicare將門診診療、門診手術及未住院的急診診療分成將近八百多種服務類別，分別予以訂定相對權重。各醫院的給付單價乘以該處置類別的權重即為該處置的支付費用。APC的醫院支付單價也是根據全國的標準值，再經過各區薪資指標、勞力比例等因素校正之後計得。超過outlier的案件亦可酌獲補貼。

目前Medicare的主要給付項目中，除了安寧療護之外，都已經使用PPS做為支付方式，這是DRG對美國健康照護支付制度的連鎖反應。

由於DRG對於在一定期間內同類DRG的再住院案件不額外給付，因此醫院對病人的照護必須達到一定的品質與結果，否則如果出院病人因為感染、病情尚未穩定等因素而再度因為相同的病情入院，醫院就必須吸收後續住院的照護成本。在醫療品質與管控照護成本的雙重要求之下，醫院於是在臨床上針對各類的DRG發展出臨床照護指引(clinical or care guidelines)、臨床路徑(clinical pathways)，以求診療程序的標準化，使照護的品質差異降到最低，而且只做必要且有效的處置，同時也監控療程的成本。此外，出院計畫在DRG實施之後也開始受到重視，透過主動對病人出院後的必要照護提供建議或安排，讓病人及早安心出院，也可以避免出院照護不妥所導致的再入院頻率。這些措施也讓我們看到在DRG時代，臨床管理的重要性，而臨床管理要做得好，關鍵在於醫師、護理人員與其他醫技人員必須共同參與，擬定良好可行的臨床管理計畫。此外，運用臨床資訊系統來強化臨床管理與品質監測也顯得很必要，這使得美國許多醫院開始積極從事臨床資訊系統的開發與建置。

DRG也對醫療付費者與醫療提供者的相對關係造成結構性的改變。在根據成本計算的論量計酬時代，醫療提供者(醫院等)在財務上有相對的優勢，只要不要太離譜，醫院為病人做甚麼，醫療付費者(自費病人、Medicare和健保組織) 基本上都會照付；這時醫療服務的訂價者是醫療提供者，醫療財務風險由付費者承擔。但是在DRG時代，醫療付費者掌控醫療服務的訂價權，風險轉由醫療提供者承擔。

DRG對病人影響的正負面評價都有，正面評價主要是認為DRG有助於使病人的照護品質獲得確保，以及如果醫療費用能夠得到控制，消費者或病人便可以減少醫療的支出。負面的評價主要來自對住院日大幅縮短以及醫院嚴格管控成本(比如縮減護理人力)的疑慮，這些都有可能對照護品質產生負面效果。此外，病人在過早出院的情況下，病人或病家必須承擔更沉重的照護責任與心理負擔。

美國醫界當初對DRG的實施充滿疑慮與恐慌，但是經過二十多年，DRG或PPS已經成為健康照護支付的常規。DRG甚至產生跨國影響力，被許多國家的健保體系所採用。DRG被公認為是Medicare從1965年實施以來，最重要且最創新的支付制度改革。有些學者甚至認為DRG是第二次世界大戰之後，美國健康照護制度最重要的創新。不過，由於DRG非常複雜，而且在支付制度上面，是屬於一種細部調控(micro-management)，而非宏觀管理的方式，也就是對個別醫療服務類別進行定價，以便影響醫療服務的成本、品質、數量與行為。有學者仍然質疑DRG是否能夠真正有效促進醫療品質與管控成本，如果從美國醫療成本仍然以將近兩位數比率在成長的情況來看，這些學者的質疑不是沒有道理的。

對台灣醫界可能的啟示

台灣實施Tw-DRG與美國的DRG不一樣，而且台灣的健保與醫療體制與美國的情況也相差很大，我們很難去預測DRG對台灣醫界的影響會到什麼程度。不過若參考美國的情境，我覺得DRG會啟動台灣醫院另一波的成本管控潮，只是台灣醫院還有多少成本管控空間？如果已經很有限，這波成本管控很可能會壓縮到醫療品質，或至少病人必須忍受或做好適應醫療服務模式大幅改變的心理準備。可以預期的是未來病人住院日數會明顯減少，後急性照護(post-acute care)與長期照護的需求會大幅上升。

不同醫院受到DRG的衝擊程度可能不一樣，小型醫院的危機可能比大型醫院來得大，因為小醫院承擔財務風險的能力比較低。此外，由於台灣的DRG是架在醫院總額制度之上，因此短期內醫院整體的總額並不會受到DRG影響，也就是所有醫院收入的大餅還是維持不變，但是醫院之間的資源分配應該會有所消長。有能力在保持照護品質(或是真正品質不被監測到)前提下有效管控照護成本的醫院比較有機會在DRG時代勝出。

在台灣實施DRG的一個好處是降低過去論量計酬與總額時代醫院為了衝服務量所造成的醫療資源浮濫使用的現象，因此DRG對正派經營與妥善運用醫療資源的醫院應是一項利多。不過DRG會產生另一個誘因，使得一些醫院設法在疾病分類上面動手腳，做出不實的分類與申報。美國DRG實施後也產生了很多up-coding(在診斷中摻入一些不實的資料，以將病人歸入給付定額較高的DRG案件)的弊端，後來政府祭出嚴格的罰則，才使這個問題稍為獲得緩解。全民健保局應該也要未雨綢模，找出有效的方法來避免類似的情形。健保局在每個DRG的訂價方面，也有必要做到透明化。

不過，前面說過，支付方式只是DRG的一種應用方式，DRG對醫院或政府來說，還可以用來做醫院的預算管理、個別醫院的規劃、區域醫療規劃、以及品質監測與改善。如果醫院能夠妥善運用DRG的功能，所產生的契機也許會比危機來得大。

[1] 此單價會依照每年的情況調整
[2] 計算公式=(該地區的薪資指數)^.6848
[3] 若該醫院位於大都會地區，則一律加成3%
[4] 若該醫院符合某些營運條件，則加成14.5%
[5] 計算公式= (住院醫師人數 + 實習醫師人數)/校正後平均日住院人數 x e^0.2822 -1