2009年1月31日 星期六

機構照護及居家/社區照護的關係與比較

我一直對長照當中機構照護(institutional care,如護理之家或安養機構的照顧)及居家/社區照護(Home- and Community-Based Services, HCBS,如居家照顧)的比較很感興趣。在台灣當我有機會跟別人(特別是學者時)提起及討論門諾照顧社區的想法時,有幾次聽到他們的反應是說機構照護比較貴、成本較高,居家/社區照護比較人性化,並認為去機構化是未來的主流,他們最常舉的例子是歐洲經過機構化照護時代後,現在大多強調居家及社區照護的發展。如果他們的講法是正確的,那門諾照護社區的設立就是違反長照的時代潮流。

我在想,就算歐洲長照的發展過程是這樣,台灣的情況也一定是這樣嗎?這裡有幾個問題要進一步討論:

1.居家/社區照護可以取代機構照護嗎?他們所提供的服務同質性高嗎?
若這兩者並非同質的服務,則居家/社區照護與機構照護是兩個不同的服務,各自有其對象及功能,它們便需要同時存在。如果它們之間有同質性及彼此取代性,則我們要繼續問第二個問題:

2.在台灣的情況,機構照護的成本會比居家及社區照護成本高嗎?
如果機構照護的成本真的比居家及社區照護成本高,那我們還要問最後一個問題:

3.台灣有可能完全跳過機構照護,只發展居家/社區照護嗎?或者說只靠居家/社區照護,完全不需要機構照護嗎?

在第一學期的美國健康體系這門課介紹長期照護時,老師有提到推展HCBS以取代NH的措施建立在幾個前提或基礎上面:

1.大部分的長者都想要自主生活
2.若有足夠的健康及社會支持,家人願意繼續照顧家中的年長者
3.若有足夠的支持,即使尚失生活能力的獨居長者也不需要照護機構
4.年長者在照護機構外的健康、生活品質及滿意度會比在照護機構內來得好
5.在社區內照顧年長者的支出要比在照護機構內的費用來得低

我目前不清楚台灣是否已經有人探討過這些問題,所以還不能解開這些疑惑;但最近剛好讀到兩篇文章,有討論到美國這方面的問題。

第一篇文章[1]指出在美國,居家/社區照護的發展似乎有取代部分護理之家(nursing home, NH)的服務。美國從1950年代開始護理之家逐漸增加;當Medicare與Medicaid在1966年實施後,對老人及身心障礙者提供長照服務的保險給付,但為了減少對護理之家的依賴,鼓勵HCBS的發展,希望能用有限的經費讓更多人得到適當的長照服務,從1970年代開始,在各州實施許多Medicare與Medicaid的HCBS示範/試辦方案。在1985-1995這十年之間,雖然高齡人口迅速成長,可是護理之家數量卻從19,100間減少到16,700間,住民人數增加的幅度也明顯趨緩(相較於1985年以前),導致護理之家住民及年長者的比例從每千位年長者46.2個住民下降到41.3個住民。作者認為下降的原因很可能是須要長照的年長者捨護理之家就HCBS。不過,作者也指出這段期間,護理之家的入住人次仍以相當大的程度在成長,反應出受到Medicare只給付短期護理之家(出院後100天以內)費用的規定的影響,並造成護理之家的平均入住期間及佔床率都下降。此外,護理之家數量的下降可能也與設立及評鑑標準的提高有關。

接著這篇文章也討論到護理之家與居家/社區照護成本的比較,根據許多比較研究的結果,發現絕大部分的HCBS示範方案都無法達到如原先所預期的比NH品質好及省錢的效果。原因可能有以下幾個:

1.HCBS相關的個案管理成本相當高(社工、個案管理師等)
2.護理之家服務涵蓋面廣,主要的保險給付來源Medicaid的給付不高,因此相較於HCBS來說並不會比較貴
3.護理之家的經濟規模優於HCBS
4.兩者所服務的對象不盡相同,因此無法得到很明確的結果
5.有一部分年長者儘管有需要長照,卻對護理之家有排斥感,但是若有HCBS的服務,他們就會加以利用,這部分的成本是額外多出來的,並不是從護理之家的成本轉過來的

第二篇[2]文章的作者認為HCBS取代NH的服務的情況並不明顯。這篇文章也是引用與上一篇文章同期(1985-1995)的調查資料,除了上述的變化趨勢之外,這篇文章指出經過這10年,護理之家住民的平均年齡增加,且由Medicare支付其費用的住民比例也明顯增加。事實上這段時期,NH住民並沒有減少,只是增加的速度趨緩,根據另一篇文章[3]指出,這與assisted living等支持性住宅的使用增加有關係,不過assisted living住民的依賴程度較低,與NH住民的情況不一樣,因此assisted living能夠取代NH的程度不高,有的話可能只是吸引部分較年輕、依賴程度不高且尚能自己行動的年長者,並使其延後入住護理之家的時間。

在HCBS方面,有長照需要且住在家中的年長者當中,由自己親人照顧的比例從74%下降至64%(1982-1994);ADL分數在3分以上且住在家中的年長者當中,由親人自己照顧的比例從66%下降至50%,這表示這些居家(非NH住民)年長者接受HCBS的比例有顯著增加。而從1990年至1996年,Medicare與Medicaid對HCBS的支出費用也明顯上升,分別是40億到180億美金,及48億到105億美金。這也反應出HCBS所增加的使用者主要不是由NH轉過來的,而是從原本就是居家的年長者開始利用HCBS而來的。上一篇文章也有指出這點現象,這是受到保險政策的影響。

不過,作者也有提到,醫療/照護科技的進展也是一個不可忽略的因素,這些進步可能使得護理之家的短期照護可以取代部分的醫院照護,HCBS能夠取代部分的護理之家服務的功能。不過目前看來能夠取代的程度仍相當有限。有位學者Weissert指出護理之家與HCBS服務兩者的關係是互補配對(complement,即有A也要有B),不是互相替代性(substitute,有A就不用有B)。從2009年OECD所公布的資料,也可以得到同樣的結論。請參考此文

我覺得NH與HCBS的關係就像是住院及診所服務的關係,HCBS是NH的上游,兩者有不同的服務對象,所提供的服務程度也不一樣。

我目前的想法/猜測是:台灣在因應未來高齡化的長照需求方面,機構照護是絕對不可少的,甚至比HCBS更重要。一來因為台灣的住宅設計基本上無法在家中照護年長者(特別是依賴程度高的年長者);再來是雙薪結構使得家中也沒有多餘的人力照顧年長者。這也是為什麼日本的長照比較偏重機構照護的主要原因。

[1] Kane RA, Kane RL, Ladd RC. “Spectrum of Care.” In The Heart of Long-Term Care. New York: Oxford University Press, 1998.
[2] Feder J, Komisar HL, Niefeld M. “Long-Term Care In the United States: An Overview” Health Affairs 19(3):40-56, 2000.
[3] Bishop, C. E., “Where Are the Missing Elders: The Decline in Nursing Home Use, 1985 and 1995” Health Affairs 18(4):146-155, 1999.

6 則留言:

匿名 提到...

我是kitty.LEE,留學日本,長年研究日本介護保險(長期照護保險)。
日本推出介護保險的前幾年,民眾排隊等候入居機構,主要因為機構收費乃包裹式總體計費,需照護程度愈嚴重者,利用機構服務比利用居家服務便宜,而且24小時365日全年無休,居家服務無法解決24小時365日問題。
2003及2006年照護服務報酬修訂及2005年10月起機構的hotel cost及伙食費全額自付後,排隊等候入居機構的人數仍有40萬人之多(2009年),主要因為愈是長壽化,需照護程度轉為重度化人數增加,而機構床數在政府總量管制下,明顯不足。事實上,1990年代以來,日本政府積極轉換以機構照護為主的照護模式為居家或社區照護不遺餘力。
另一個原因,機構服務水準不錯(包括軟體硬體),至少挺有人格尊嚴。
誠如您所理解,台灣需要機構照護,目前不適量的需求,更重要的是質的提升!!

thchou 提到...

kitty,
感謝您的回應並提供日本在長期照護方面發展寶貴的訊息。
就我的瞭解,荷蘭目前也是以機構照護為主,雖然荷蘭政府近年來也致力於居家照護的推展。看起來荷蘭與日本蠻像的。
日本的高齡化走在世界的前端,比其他國家有更多相關的經驗,值得我們參考。希望有機會多向您請益。

匿名 提到...

Dear thchou

無意中搜尋挖到這個寶庫,受益良多!!
期望您不吝指教!

kitty

jliu7121 提到...

kitty lee 先進 是否有您的個人blog可供後輩流覽.

匿名 提到...

但是
老人進入機構裡時
體裡與精神很明顯的減弱了

thchou 提到...

您這點觀察很值得進一步研究,以探討是因為年長者的體力與精神使她們住進機構,還是住進機構導致她們體力與精神狀況的減弱。我這篇文章的論點比較接近前者,也就是機構與居家照護所服務的對象(體力與精神狀態)並不一樣。