多管齊下為健保開源

最近衛生福利部長陳時中多次表示健保財務吃緊，必須認真評估調漲保費。他指出 國內醫療支出占GDP約6%，只有經濟暨發展合作組織(OECD)國家的三分之二，以如此偏低的支出水準，難以長期維持醫療品質，否則就會消耗整體國家醫療的基礎。

負責健保費用總額協商的全民健康保險會(健保會)也在9月25日召開記者會說明 ：因我國人口結構老化帶動醫療服務需求增加，健保支出逐年成長，今年度總額已達到7,526億元，預估今年底健保收支短絀達676億元，明年度總額若以成長率下限2.907%計算，安全準備總額於明年底將只有0.54個月，短絀771億元，無法符合至少1個月保險給付支出的規定。

依照《全民健康保險法》第78條規定：「健保安全準備總額，以相當於最近精算一個月至三個月之保險給付總額為原則。」預估明年安全準備總額將低於一個月，勢必要增加健保收入或減少給付項目。

另《全民健康保險法》第24條明訂：「健保費率應由健保署於健保會協議訂定(下年度)醫療給付費用總額後一個月，提報年度收支平衡費率之審議。」健保已連續四年入不敷出，短絀逐年拉大。由此來看，健保的收支不平衡已經到了不得不正視與改善的地步，討論的重點應該不是健保需不需要增加收入，而是如何增加收入？

增加健保收入的方法，包含以下幾種措施：1.調漲健保費率、2.提高部分負擔、3.擴大徵收保費基礎(如補充保費、家戶總所得制)、4.其它補充財源(如菸捐、公益彩券分配收入等)。最近常被討論的健保開源措施則圍繞在調漲健保費率、提高部分負擔與採用家戶總所得制。

調漲健保費率

調漲健保費率是改善健保財務最穩定有效的方法，但是阻力非常大，沒有任何一位被保險人和雇主希望多繳保費，因此每次要調漲費率都會引起眾多民眾與雇主反彈，演變成政治議題。

全民健保實施25年健保費率只調漲了兩次，但最後都由當時的兩位衛生署長辭職負責，可見調漲保費之不易。其實健保費率不只會調漲，也曾兩次調降，分別2013年從5.17%降到4.91%，2016年再降到4.69%。所以嚴格來說，現在將健保費率調回4.91%或5.17%並不為過。

只是今年遇到Covid-19疫情，衝擊整體經濟甚鉅，這時要民眾和雇主多繳保費，勢必引發更大反彈。因此前衛生署長楊志良認為現在不是調漲健保費率的好時機。

不過陳時中部長認為疫情不必然與調保費衝突，反而當疫情發生時更凸顯健康與醫療的重要，愈有必要適度調整保費去投資醫療。2008年中研院的《醫療保健政策建議書 》就曾提出「增加醫療保健支出，完備醫療產業發展基礎」的建議，並藉以帶動國家整體經濟發展。要增加醫療保健支出，當然也要適度提升健保收入才能夠做到。

《全民健康保險法》第24條明訂健保費率以6%上限，目前是4.69%，顯然還有調漲空間。政大財政系教授連賢明 建議：以安全準備維持一個月保險給付為目標，每年依照收支平衡來調整費率，如此最符合《全民健康保險法》的精神，也能降低費率調整幅度。他指出若每年調整，明年只要調高到4.83%，漲幅只有2.93%，後年費率再調到5.51%，漲幅在14.17%，但之後就會比較輕鬆，2023到2031年每年調整幅度都只有3-3.5%，便可以維持收支平衡。

不過淡江會計系副教授韓幸紋 提醒，增加健保收入不能只靠調漲健保費率，因為若只調費率，25年後，每個人的所得可能有40%都必須拿來付健保費，健保制度才走得下去。

以家戶總所得計算保費

相對於調漲健保費率是向每一個人和機構增收保費，採家戶總所得制則是向有錢人增收保費，因為家戶總所得愈高的人須繳更多的保費。2010年在研擬二代健保時，當時衛生署長楊志良就是力推家戶總所得制，但是並未被立法院採納，而改以補充保費增加健保財源。

以家戶總所得計算保費可以擴大計收健保費的基礎，不單單以薪資計費，而是將所有的收入都涵蓋在內，如果退休人士仍有租金或投資收入，也必須繳健保費，以免將健保財務壓力完全放在青壯年的受薪階級身上。

另外，國內貧富差距持續擴大，尤其是全球疫情更加劇此一趨勢，因此韓幸紋副教授主張，家戶總所得制對弱勢更公平，還可以達成所得重分配的效果。

但是連賢明教授表示，二代健保收取補充保費之後，費基已逼近95到96%可掌握總所得，家戶總所得頂多再增加4到5%，額外的貢獻可能沒有大家想得那麼多，對改善目前的健保財務效果有限。

調高部分負擔

調高部分負擔是健保署最常用來增加健保收入與達成分級醫療的方法，已經多次調整部分負擔；此措施不會增加一般民眾和雇主的保費，也不會向有錢人多收保費，而是向醫療使用者增收費用，符合使用者付費的原則，爭議較少。

調高部分負擔一般被認為是遏止醫療浪費的好措施，讓民眾就醫時因為要自付較多費用而更會三思，減少沒有必要的「逛醫院」浪費，讓健保醫療資源得到更妥善合理的運用。

然而連賢明教授表示，從學理和過去許多針對部分負擔的研究來看，提高部分負擔對於「抑制浪費」很有限，頂多減少2-3%支出，效果不如大家所期望的。

此外，韓幸紋副教授擔心，調高部分負擔可能對弱勢者較不利。她研究發現，台灣最常利用醫療資源的5%民眾裡，有20%是低所得族群，因此，小幅度調高部分負擔對一般中產階級不但無感，反而可能傷害弱勢。

提高部分負擔對健保開源節流效果不明顯，有可能是因為過去的調整幅度都不大，因此最近楊志良教授 主張從大幅改革部分負擔著手，做為這波挽救健保財務的努力方向，他建議門診和住院部分負擔都採取定率制，用所有的醫藥費用去計算，而且取消重大傷病免除部分負擔的規定。不過考量增加部分負擔對弱勢者的不利影響，他認為部分負擔應設立年度天花板，比如以國民平均年所得的10%為上限，而且應以病人的經濟能力決定是否收取部分負擔。

排定優先順序，多管齊下改良健保財務

上述討論的三種增加健保收入措施，彼此並不衝突，其實可以多管齊下，比較不會將增收費用的負擔完全放在某一類族群上面，使健保有更穩定、寬廣的財源。在推動策略上，建議健保署或衛福部同時研擬數個方案，試算其效果，提出給社會大眾討論，凝聚共識並由民意進行集體選擇與決策，這樣的政策推動過程應該會比較平順。

這三種措施中，我個人建議優先採用大幅改革部分負擔，因為改革部分負擔同時有增加健保收入與管控醫療支出的效果，而且有現行法律基礎。

由於門診輕症就醫情形較多，現階段改革重點在門診的部分負擔，可考慮回歸《全民健康保險法》第43條的規定：「保險對象應自行負擔門診或急診費用的20%，居家照護醫療費用的5%。但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其30%、40%及50%。」

適度提高門診的部分負擔率，不僅能立即增加健保收入，且有助於健保體制逐步朝較能夠永續的「保大病不保小病」或「保住院不保門診」的模式發展，將健保資源用在刀口上，去保障民眾因急重症所帶來的衝擊。

每次一談到「保大不保小」或提高健保部分負擔及自付額，有些病人權益團體便會質疑這些措施會導致弱勢民眾無力就醫的障礙，失去保障全民的公平性與照顧弱勢民眾醫療的精神。事實上只要有完善的配套去保障中低收入民眾的就醫管道，保大不保小不必然會成為弱勢民眾就醫的阻礙，像楊志良教授所提到的配套措施就相當可行。

另外一個方式，就是健保局針對中低收入民眾開辦類似「論人計酬」的專案，由政府社會福利預算編列及代繳其健保費，指定專屬的醫療院所來照顧這一群民眾的健康、醫療與所需的照護，保障其充分的就醫機會，但是也相對做合理的健康與就醫管理。將有能力付費的民眾與中低收入民眾分開規劃，才能夠在兼顧不同族群需求與能力下，進行必要及彈性的變革，讓全民健保走得更穩、更遠。

本文於2020年10月29日刊登於獨立評論@天下 〈健保保費漲不漲？要增加收入不如多管齊下〉