在抗生素被廣泛運用之前，肺炎是老年人族群最常見的死因。美國著名的醫學教育者奧斯勒（William Osler）醫師曾說 「肺炎是老人特別的敵人」，但他也說：「肺炎亦可稱為是老人的朋友。經由快速、短暫，通常並不痛苦的病程將老人帶走，使老人脫離了將使他生命最後階段更加痛苦的衰敗過程。」
奧斯勒醫師這段話道出醫療在面對特定疾病或境況下的無奈與反思，在沒有能有效治療肺炎的時代，醫師只能眼看肺炎終結免疫力較低的年長病人的生命，可是卻也慶幸這些因感染肺炎而死的長者相對「好死」，不必經歷其他自然衰老的長者所承受的慢性殘疾或失能的折磨。
2019年底開始的新冠肺炎大流行，讓全世界再次面臨一種新型肺炎的威脅與倫理的試煉。台灣因為防疫有成，醫療體系與社會生活受到的衝擊相對不大，但是其他地區和國家的疫情大多非常嚴峻，去年底入冬以後更遭受第二波大感染，甚至有變種病毒出現，為疫情增添更多變數與隱憂。
德國疫情與醫療的緊繃
德國是歐洲最大的經濟體，也是歐盟以及先進國家中，醫療資源最為豐沛的國家，但是在第二波疫情的衝擊下，醫療與社會仍面臨巨大的考驗，如果連德國情況都吃緊，那歐洲其他國家以及其他經濟社會條件較差的國家，勢必更艱難。
以1月21日的新聞報導 來看，德國最近一個禮拜新增10萬個Covid-19確診案例，累計確診人數超過210萬人，每天大約有一千人因感染過世。
隨著疫情的急速升溫，德國醫院的重症或加護病患大幅增加。一月初大約有5800位Covid-19重症病患，相對於去年初春天的2900位，增加了一倍。重症或加護醫療量能愈來愈顯不足，不只是重症空床愈來愈少，其實整個重症醫療供給量能都在減少中。重症醫療量能不只與床位數有關，也與相關醫護人員的負荷有關，由於Covid-19重症病人需要的醫護人員平均數量比一般重症病人多，因此使得整個重症醫療的供給量吃緊。
醫療資源配置的「老」問題，誰來決定？如何決定？
德國Covid-19死亡的個案有九成都是超過70歲的年長病人，即使感染後接受醫療照護，死亡率仍相當高，有些併發症依然束手無策。醫療人員這時候不得不考慮，要投入多少資源？！要花99%的力氣救治一位老年患者，但沒有把握能成功？還是用40%的力氣與資源多救幾個中壯年的患者？有些德國醫生很無奈地說出一個很殘酷的事實：很多確診的高齡病人其實在五年內也會因為其他病症過世，現在只是因為感染Covid-19提早「一起」走。同樣地，許多情況吃緊的醫院也被迫思考：在資源不足時，是不是應該先救年輕的個案，而放棄年老的患者？
當然，目前德國老年確診病患都會進到醫院接受治療，但是如果疫情進一步惡化，導致醫療體系無法負擔、資源或器材不夠時，醫護人員就要自己決定救治對象的優先順序。不過德國醫界與宗教界提出呼籲不能將這些抉擇的壓力丟給醫護人員，這實在太過殘酷。德國多位倫理學者認為，整個社會應該要共同面對、討論和承擔這樣的局面。
匱乏性的救命醫療資源分配考量原則
德國的處境引發我們思考：當醫療資源不足而必須做分配時，不同族群被分配到的資源是以其預期結果，而非以其需求為標準嗎？在此特殊狀況下，人的生命價值與人權是由其社會效用所決定的嗎？這個非常嚴肅的處境台灣目前尚未感受到，但如果連重視人權公義性的德國都必須思考與妥協時，可見這個難題真的是迫在眼前。歐洲因為這波疫情來得太過匆促，還無法很周全地進行社會討論，如果台灣在疫情相對緩和時能夠針對這個情境好好討論，對於將來面對重大醫療危機時的倫理與處理程序，會有比較周全的考量與應對。
醫療資源缺乏情況下決定資源分配的優先順序是醫療倫理中討論中很重要且實際的議題，真的很為難。在民主社會中，應該有更多討論，讓可能受影響的族群表達心聲。
門諾醫院前院長、神經外科權威黃勝雄醫師曾講過一則自己經歷的醫療資源分配體驗 。1983年暑期他前往尼泊爾山區一家小型教會醫院擔任醫療志工，除了門診診療、教學會診之外，也訓練當地醫師開刀。當時醫院接生了一位罹患胎兒神經柱發展不全疾病的嬰兒，症狀是腰椎背面脊髓裂開，下肢癱瘓。黃醫師在美國以手術成功修補過十幾個這樣的病嬰，雖然他們終生會不良於行，但成長、生活和工作都沒有問題。如果沒有手術修補和後續照護，病嬰必定會因為脊髓液流漏感染腦膜炎而死亡。
黃醫師心想這是難得的機會，他正好可教尼泊爾的醫師如何治療與照顧這樣的病嬰，可是這家醫院最後的決定是讓家屬帶嬰兒回家等待自然死亡。黃醫師覺得不可思議，並感到心痛失望，因此就找個藉口不願再到這家醫院服務。
黃醫師熟識一位長期在尼泊爾服務的美籍老神父摩倫，他很快得知這件事，於是約黃醫師一起用餐，用餐時摩倫神父問黃醫師若要治療和照顧那位脊椎破裂的嬰兒，需要多少錢？黃醫師回答在美國手術大約要5000美元，但因為自己是志工，不收醫師費，扣除之後約是2000美元。
餐後摩倫神父帶黃醫師參觀另一家醫院，經過病房區時，看到30位左右瘦骨如柴的病人擠在一間隔離病房。摩倫神父緩緩告訴黃醫師，在尼泊爾要治好那些住在隔離病房、感染痢疾或霍亂的病人，大概只用不到1000美元，他們病癒出院之後馬上能夠投入工作，養活家庭和貢獻社會。在社經條件不足、醫療資源非常有限的情況下，現在他們還無力花2000美元照顧一位脊椎破裂的重症嬰兒，必須很無奈地做出抉擇。
面對匱乏性的救命醫療資源，如器官移植，醫學倫理學家大致都認為不應該採用單一的條件，如年齡，作為選擇或排序受益人的考量，而應該要有更周全、完整和透明的篩選準則與程序。不過不同的倫理學者所採取的原則仍有分岐，多位學者提出兩階段的篩選程序，第一階段考量醫療的適切性，但是有些學者純粹考量醫療的迫切與可行性，有些學者則認為應該也要將醫療介入的成功率作為納入候選名單的條件。
在第二階段決定最後醫療對象時，有的學者主張用醫療效益、餘命、家庭角色、過去服務以及未來的可能貢獻去綜合比較每一位醫療候選人的社會價值，排出優先順序，再依照可用醫療資源的多寡去配置。但是有的學者反對採用上述偏重功利主義的觀點，認為應該採用抽籤或先到先治療的方式，最為公平，因為每個人的生命的價值與人權都同等重要，不應由人為的判斷去排列順序。
不應以年長去決定排序，但須讓年長者表達心聲與自主決定
雖然仍有爭論，目前醫學倫理界在面對此議題時似乎仍以功利主義和社會價值觀點為主流，這也是尼泊爾摩倫神父所採用的原則。用此架構回來審視Covid-19疫情下醫療資源不足時的分配原則，儘管年齡不是檯面上的條件，但是一般來說，年長者的醫療介入效益/成功率較低、餘命、家庭角色與未來貢獻都較青壯年來得少，的確是處於比較不利的地位。
其實很多長者也有這樣的體認，鐵達尼號沉沒事件中，因為救生艇數量不夠，船上許多年長者選擇留在船上，將搭救生艇逃生的機會讓給其他人，就是典型的表現。
我自己在想，如果我超過80歲，遇到大疫情導致醫療不夠用時，我會選擇將資源留給年輕的重症者，我寧可因染病不必受太多/太長痛苦下走完人生，而不要經歷老邁漫長的病痛或失能。不少德國長者也有此同感，但是，這些話必須由長者自己清楚想過，自己說，自己選擇，而不是社會用強制的規定或倫理勒索的方式來強加。
前副總統陳建仁院士今年1/11在臉書貼文 提到：「在民主、自由、開放的國家，必須透過誠實、公開、透明的防疫策略，來取得民眾的信任，進而促成全民的團結合作。」各種非典型的生活的限制必須在社會全體的共識下形成，而不是被強迫的社會規範綁架，這是民主社會面對緊急危難的解決方式。
同樣地，醫療資源抉擇的倫理，也應該在社會共識與共感的氛圍中好好討論，這個問題跟長者討論很重要，最理想狀況是在大家不慌張時，想想這樣的倫理衝突，聽聽長者的聲音，並促發全體社會一起深思，而不是讓長者覺得被拋棄。
也許，我們可以考慮在國內《病人自主權利法》的基礎上，增加一項選項，讓民眾在預立醫療決定時，深思及表達當疫情爆發導致醫療資源匱乏時，自己是否要放棄接受醫療介入的機會，藉此兼顧個人生命自主權和社會延續與安全運作之間的平衡。
疫情帶來社會危機，然而面對危機最好的應變是超前部署，包括防疫措施和社會心理建設。我們應該設想最壞狀況，即便是可能性很小的醫療超載崩潰而必須做出取捨的情境，這樣我們才能夠及早凝聚共識，在必要時泰然面對它，做出最人性化的應變。
【此文感謝海德堡大學博士候選人吳信如在德國提供第一手觀察與資料，謹表感謝！】
沒有留言:
張貼留言