2010年9月19日 星期日

學習「退休」

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門諾醫院暨相關機構總執行長黃勝雄醫師說:「退休,只是領薪工作的停止,而不是生活的終止。」

門諾醫院最近出版的新書《退休新學堂--迎接銀髮新天地的14堂課》,是根據聯合國大會「老人綱領」所揭櫫五大目標企劃,分別就退休生活概論、獨立、健康與關顧、自我實現與最後一程,邀請牧師、財經專家、學者、安養機構執行長、記者等共12人,從認知、信仰、態度、財務、住宅、醫學、照顧、公益、藝術、退休生活等不同面向,藉由14篇文章具體而微的讓讀者知道,如何能老而獨立、老而健康、勇於自我實現,準備人生最後一程。

同時,書中還體貼的為讀者提供「門諾保健室」專欄,透過14篇保健文章,教讀者正確的中老年保健秘訣與急症的處置。門諾用心編輯28篇文章,無非就希望大家及早認識、預備、從而能在邁向銀髮歲月時,過著健康、有尊嚴、有品質的年老生活。

從生理學的角度看,傳統上我們將人的一生大致分為成長、成熟與衰退,其中又可以細分為嬰兒期、幼兒期、青少年、青年、壯年、中年與老年。從社會參與的角度看,一般又會被分為學前、學生期、就業期、退休期。如果將這些分類的最後一個階段拿出來看,我們一般就把老年、衰退與退休畫上等號,認為退休必定是老年人與衰退的階段。

其實我們有必要跳脫以上的印象與認知,重新了解與定位「退休」。隨著人類健康狀況的改善、身體功能的增強與壽命的延長,老年時期逐漸加長,佔一生的比重愈來愈高。雖然社會上對退休有一些年齡上的界定,但是隨著生涯規劃的多元化,退休的人也不一定是老年人,即使是年長者退休後不一定就是進入衰退階段。因此我非常贊成門諾醫院黃勝雄總執行長的定義:「退休,只是領薪工作的停止,而不是生活的終止。」事實上以現在的條件,大多數的人退休後可以開展更廣闊、精彩的人生。

以前我們也認為退休是必然,不需要刻意去學習如何面對與經營退休的生活。或許這是因為過去認為退休是人生的最後一個階段,對社會已經沒有特別的貢獻(比如人口統計上經常將65歲以上的年長者歸入依賴人口),因此遭到忽略。傳統上我們是將人生重點放在就業期,不僅這個階段時間最長,而且學生階段也是在為就業階段做準備。我們花了20年左右的時間在學生時期,裝備工作所需的能力,之後在就業期度過30-40年,這兩個時期中所學的大多是為了提高我們的工作生產力。可是,當現在退休期已經可能長達二、三十年、甚至更長時,我們卻幾乎沒有機會好好去學習如何過退休生活。

門諾醫院出版這本書,最大的意義,就在於宣告學習退休的時期已經到來,並清楚地告知社會,退休生活與準備是需要好好學習的;同時,退休的學習並不是等到要退休時才開始,我們需要提前思考與充實相關的知識,才能為幸福、有意義的退休生活預做準備。

我自己很有福氣參與這本書的撰寫與出版,其中拙著第八堂課「活到老、學到老、做到老」,以我所景仰的兩位長者的實例,分享我心目中理想的退休典範。在此過程中,我再次向這兩位長者學習了退休的態度與方法,有非常大的收穫。而且,在閱讀書中其他章節時,也獲得許多啟發。

在此向讀者推薦這本好書,也期待您的回應與分享。

2010年9月11日 星期六

長期照護財源籌措的另類思考--照顧儲蓄帳戶

根據政府的規畫,我國將於2012年實施長期照護保險。就我所知,簡單來說,如果目前的政策方向不變的話,我國未來的長期照顧保險是採用社會保險,由全民納保,透過單一保險人(中央健保局)承辦,以服務給付為主、但家屬自行照顧亦得請領給付;給付內容包括居家、社區及機構式照護,不過機構照護原則上只給付重度失能者;服務使用者除繳交10%的部分負擔外,還可能有自付的費用(超過給付上限或不給付的服務)。這樣的政策架構幾乎與全民健保的輪廓完全一樣。這也證實了經濟學與社會科學所指出途徑依賴理論(path dependence),也就是在某一種情況下我們所做的決定很難跳出以前決定的框架,即使這兩種情況完全不同。簡單來說,就是現在的決策不由自主地陷入既有決策的模式,而不一定是依照此時的需要或問題的本質去設計。這其實也是一種思考或決策的慣性。

正如多位學者專家所指出的,長照保險是一條不歸路,影響極其深遠,必須慎重規畫,切勿匆促上路。先撇開這一兩年是否為開辦的適當時機這個問題,我在想,難道長期照顧的財務籌措一定非得採用社會保險的模式嗎?保險是眾多財源籌措方式的一種,而社會保險也只是多種保險機制中的一個選項而已。因此,在選擇長期照護的財源籌措方式時,可以很寬廣的去思考。台灣透過社會保險制度來籌措醫療照護財源,不表示社會保險也自然適用於長期照護,因為急慢性醫療照護與長期照護有相當不一樣的地方。更何況台灣的全民健保實施多年之後,也跑出了不少的問題,如果套用相同的思維去做,這些問題在長期照護保險中很難說不會更加嚴重。

其實我覺得國內的長期照護財源籌措應該可以考慮照顧儲蓄帳戶的方式。這個靈感是從新加坡的醫療儲蓄帳戶制度(Medical Savings Accounts, MSAs)而來的,此外美國布希政府也推動過類似的健康儲蓄帳戶(Health Savings Accounts, HSAs)。新加坡早在1984年就已實施醫療儲蓄帳戶,對醫療財源籌措、降低就醫的經濟障礙、以及醫療支出的管控均相當有成效,因此美國也加以引用。基本上,它是一種針對民眾醫療消費的儲蓄制度,按月或按年將資金存入。資金來源可以是民眾本身,若為受雇者,則部分資金來自雇主,亦可能來自政府的補助金。帳戶內資金的運用僅限於支付醫療費用,不能移作其他用途。一般而言,帳戶內資金每一年結算一次,如果有剩餘可累積生息,留作下一年之用;但是不足時則須自行負擔醫療費用;個人與雇主的提撥費用以及儲蓄帳戶內的利息都可免稅。實施醫療儲蓄帳戶之主要預期目的,是藉由加重個人在醫療使用上的責任,由民眾自行管控醫療費用,減少不必要的就醫與浪費,使醫療資源作最有效的運用,並藉由此財務策略導正病人的就醫習慣。透過這個機制,讓被保險人有強烈的動機保持健康及謹慎醫療支出,因為在健保中,不去使用照護是不用白不用,但是在醫療儲蓄帳戶制度中,不去使用所省下的錢是變成自己的,可以存起來以備未來不時之需,這對喜歡儲蓄存錢的華人文化應該是蠻貼切的。

如果將此模式應用到長期照顧上面,我覺得會比用在醫療上面更恰當。主要的構想包括:(1)每位民眾或家庭有一個照顧儲蓄帳戶(Care Savings Accounts, CSAs),由自己或家庭成員的薪資中每月固定提撥,每月提撥額度設有上限,政府給予免稅優惠,以鼓勵提撥(政府可以視民眾或家戶的經濟能力給予階梯式的補助,比如高收入者不需補助,但低收入民眾則完全由政府補助提撥);(2)自己或成員亦可實際從事照顧服務,將服務時數累積到帳戶中;(3)帳戶中的金額或時間僅能用來支付自己或成員長期照顧費用;(4)帳戶中的經費亦可用來購買長期照護保險及繳交保費,讓社會上民眾的失能或失智風險透過商業保險機制共同承擔;(5)帳戶中的金額與時間可以繼續轉移到下一個年度使用;(6)個人的帳戶若生前未用完,則可繼承。

照顧儲蓄帳戶的好處是不會額外增加民眾的繳交保費負擔,且符合國人喜愛儲蓄的習性,並提供個人自我保健與減少依賴的誘因,並鼓勵家人照顧長者的文化,以及志願照顧服務的風氣,達成社會互助。此外,此制度應該比社會保險的方式更能有效減少照顧資源的不合理使用,避免步全民健保的後塵。目前全民健保的困境就是民眾只希望得到更多的保障,卻不願意相對付出更多的保費(在經濟景氣低迷之際,增加保費對一般民眾確實也是吃力),並受到政治力的綁架,還有不少民眾因為不須負擔太多費用,導致就醫浮濫,而這也讓一些醫療院所也有機可趁,從表面去迎合民眾的需求,卻不是專注在提供有品質的照護。若實施照顧儲蓄帳戶,政府或健保局大可不必這麼辛苦,既要收保費,又得控制給付,還須同時滿足民眾與醫療院所的要求與壓力,球員兼裁判實在吃力不討好,最後弄得兩邊不是人。若實施照顧儲蓄帳戶,政府或健保局只要定期對照護機構進行評鑑,淘汰不良的機構,公布照護成果或品質,讓民眾參考,或教導民眾如何選擇優質的照護機構,民眾自然會貨比三家,考慮荷包,去慎選最適合自己的照護方式與機構,皆大歡喜,至少大家都沒有話講。

如果照顧儲蓄帳戶短期內無法滿足到現在的年長者的需要,我認為可以先實施社會保險或由政府編列預算籌措財源因應未來十年的長照需要,以這十年的時間過渡到照顧儲蓄帳戶制度。當然以上只是一些關於長期照顧儲蓄帳戶粗略的構想,若真要執行,當中是還有很多細節必須考量與規劃的。