2008年8月31日 星期日

Fall 2008的課程

這學期我修了三門課,分別是「健康照護組織行為」(Advanced Health Services Organization Behavior)、「健康方案評估」(Health Program Evaluation)與「計量經濟學的群組追蹤與非線性方法」(Panel and Nonlinear Methods in Econometrics)。

健康照護組織行為

一般而言,組織理論被分為兩大類,一類是巨觀組織理論(macro organization theory),另一類是微觀組織理論(micro organization theory),前者是將每個組織當成一個個體,去探討組織與組織之間的互動;後者則是進入組織之內,探討組織內成員的認知與行為(如工作動機、主管與員工關係、決策方式、權力互動與組織文化),因此又被稱為組織行為理論。

「健康照護組織行為」這門課主要就是在學習微觀組織理論,並將這些學說應用在健康照護機構內部的決策、領導、管理、規畫與運作。許多組織行為理論都來自組織心理學的研究,研究的對象包含各種不同產業的組織,不過健康照護機構(比如醫院)與其他產業的機構(如銀行、燈具工廠、工會、教會等)有很明顯不一樣的地方,特別是健康照護機構的成員與利害關係人非常多元,包括病人、醫師、護理人員、各種醫技人員、後勤支援人員、行政管理人員、志工、社區或社會中關切醫療健康的人士與團體,這些不同利益與背景的人員自然形成相當複雜的互動關係。而且,一般來說健康照護機構中的工作人員背景不僅很多元化,各個專業也很專精,光是醫師就又細分為很多專科;雖然這些專業人員通常都有很高的教育程度,但不同專業人員之間也有很微妙的權力運作關係,比如在醫院中,醫師是醫療處置的主要指揮者。此外,醫院內不僅有全職工作者,還有許多臨時員工、流動員工、外包員工以及義工,這都是其他產業的組織不常見的情況。也因為有這麼多元的成員,健康照護機構的組織行為呈現很多特殊的面貌,對許多組織行為理論研究者帶來不小的考驗,對管理或領導者也是一大挑戰。不過也因為如此,健康照護機構成為探討組織行為很有趣且豐富的場合,提供很多機會給研究者與管理者去實驗與瞭解組織的機會。

相對於巨觀組織理論只有幾個主要的學說,微觀的組織行為理論則有很多學說,而且不斷有新的學說被提出來。其實我覺得微觀組織行為的探討要比巨觀組織理論的研究要來得有趣,也比較有應用性。不過由於我們系上組織行為領域的師資很少,而且學術界要進行組織行為的研究需要組織內部成員的資料,比較不容易取得,因此我們系上絕大多數的博士論文是採用巨觀的組織理論,很少組織行為方面的研究。雖然如此,我們博士班組織理論資格考試則是要求學生對巨觀組織理論與微觀組織行為理論都要有一定程度的了解,並都列入考試內容中。其實對於在產業機構服務的研究人員來說,組織行為的研究有許多機構內部現成的資料可以使用,反而比較容易,而且這些研究的結果直接可以提供給機構做為決策或經營的參考,比較實用。

這門課每個禮拜都有好幾篇論文要讀,每位同學針對一篇不同的文章整理重點摘要,在課堂上介紹。此外整學期中,每個學生還被分配到三個組織行為理論,在課堂上簡報給其他同學。在作業方面,則有兩篇理論應用的報告,運用兩種理論分別去探討兩個健康照護機構內部的問題,最後期末有一篇研究計畫提案與口頭報告,針對自己感興趣的問題,運用某種組織行為理論的架構去提出研究的假設、設計與方法。

健康方案評估

這門課是屬於系上博士班的研究方法課程之一。在臨床醫學、醫務行政管理與健康服務研究方面,有許多的研究都是在探討某種衛生/醫療政策、健康方案、醫療/照護組織型態、管理措施或醫療處置是否真的有效(達到原來預期的效果或目標),這些都可以包含在廣義的健康方案評估裡面。健康方案評估的結果有很多的用途,它可以給臨床人員做為醫療處置的依據,也可以幫助管理者或行政決策者決定採用、修正或停止某種管理措施的參考,並可以提供政策建議給政策制定者,做為健康與醫療資源分配的根據。

在健康方案評估時,有三個很根本且重要的準則與目標:(1)有效性(effectiveness)、(2)效率(efficiency)、(3)公平(equity)。在這裡,有效性是指健康照護措施能夠促進病人或群眾的健康的程度;我們也經常用品質來描述健康照護的有效性;效率是指健康促進程度相對於所投入的資源的關係,也就是:效率=有效性/所投入資源的成本;公平則是指健康照護有沒有造成不同群組(比如台灣的平地人與原住民;美國的白人與黑人)之間有健康差異的情形(這是結果實質平等的概念),或者在達成促進健康(有效性)的過程與結構上是否有不公平的情況(這即是程序公平的概念)。

在這三個原則中,有效性是最核心的一點。如果某種醫療照護措施或健康方案無法產生預期的效果,那就算多麼經濟也沒有用,而且缺乏效果的平等並沒有任何實質上的意義。效率與公平都是在有效的前提下再去做進一步的討論,因此我們先要確定某種健康促進或醫療照護的措施是有效,才再來探討該種措施的效率是如何,以及所造成的健康不均等的情況是否存在。

有時候,這三個原則的目標是一致的,有時候,它們的方向是互相衝突的。比如有兩個措施所投入的成本相近,其中較有效的一個便有較高的效率;而且較有效率的方案表示可以用較少的資源達成同樣的效果,因此所節省下來的資源就可以用來照顧更多的人,拉近健康或照護資源分布不均的差距。可是,有時候當我們想要提高某種措施的有效性時,我們需要投入更多的成本,當額外投入的成本所產生的效益低於成本時,效率就降低了;有些時候我們為了提高措施或方案的效果與效率,而將資源投入到可以產生最高效益的對象,因此忽略了另外的對象,造成不公平的問題。如果這三個原則可以兼顧,那是最好的狀況,如果不能兼顧的時候,我們必須瞭解當中的取捨關係,以找出最恰當的平衡點。

這門課所學習的內容應該也是很實用的,可以用來探討臨床處置、機構管理措施、組織型態、健康方案與衛生政策的效果、效率與平等。探討或評估的場合或對象可以是醫師個人的治療方法、醫院內部的措施、社區中的健康促進計畫、以及國家的醫療政策。當然這當中有許多問題會影響到評估的正確性與否,因此必須特別注意,學界也已經發展出許多相關的評估方法去提高評估的正確性。這也是這門課主要的重點。

這門課每個禮拜也有不少篇論文要唸,上課要一起討論。另外整學期每位學生有兩篇論文要做整理與報告,老師針對健康結果與平等這兩個主題,分配給每位學生各一篇論文,在課堂上進行口頭報告。期中有一份成本資料分析的作業,期末要完成一份健康方案有效性研究的計畫提案並做口頭報告。

計量經濟學的群組追蹤與非線性方法

在研究方法中,群組追蹤研究(panel study)是指針對一群由相同個體所組成的集合(panel),重複收集不同時間點的資料來做分析,以探討各種變數之間的關係;這裡的個體可以是人,也可以是家庭、班級、醫院、學校、公司、都市甚至國家等等。Panel study同時包括橫斷面(cross sectional)的資料與時間縱斷面(longitudinal)的資料,橫斷面的資料是指來自許多個體的資料(比如員工A, B, C, …N),縱斷面的資料則是指每一個個體都有一個時間點以上的資料(時間點1, 2,3…T),因此一般來說我們總共會有N*T筆資料[1]

Panel study最大的好處,就是可以讓研究者控制每個個體不太隨時間改變的因素,如個人的性別、基因(體質)、能力與種族等,學校的師資、設備、地點等,國家的文化、制度與自然資源等。這些因素對我們所關切的變數與關係通常有很大的影響,可是在大多時候很難客觀加以衡量與掌握,因此無法在一般的迴歸模式中被納入而予以控制,這時我們的計量模式便出現嚴重的「變數欠缺」(missing variables)問題,所得到的估算值會有誤差。Panel data可以讓我們將這些個體不隨時間改變的因素排除掉[2],使我們的計量模式達到比較準確的地步。

嚴格來說,panel data不一定是有時間縱斷面的資料,而可以是其他面向的資料。舉例來說,如果我們想要研究大學生的曠課率與課堂成績表現的關係,其中學生的能力會影響曠課率(能力好的學生認為自修就可以,不太需要去上課,因此雖然曠課率高,仍然有不錯的成績表現),照理說我們必須加以控制。可是我們不容易找到客觀衡量學生能力的指標,這時我們可以針對每位學生(或相同的學生樣本),收集其所修的各個課程的資料(曠課率與成績),藉由這份panel data的分析,我們便能夠將學生能力的因素加以去除。在這份panel data中,我們有許多不同學生的資料,同時有每位學生不同課程的資料,但沒有使用每位學生不同時間點的資料。

由於Panel study是一種動態的分析方法,因此當研究者要進行方案或政策有效性評估時(探討結果改變的方向與程度),panel study是很有用的方法。比如我們想要探討某種新的健保措施(如論質給付)對於糖尿病人的血糖控制是否有顯著的改善時,照理說我們必須考慮病人的年齡、自理能力、健康意識、家庭支持度等等。可是除了年齡以外的大多數因素經常不容易取得或客觀衡量。這時如果我們可以取得病人在此措施實施前後的血糖控制情況的資料,便能夠將這些觀察不到的固定因素加以排除,得到措施實施與血糖控制情況改變之間的關係。

這門課還會介紹到非線性的迴歸模式的應用。基本的計量經濟學或迴歸分析模式是線性模式,這是假設應變數與自變數(與控制變數)之間的關係的呈現線性關係的情況(即當自變數改變時,應變數會以一定比例隨之變化)。但在許多實際的狀況中,這個前提是不存在的。有時候應變數與自變數的關係是非線性的關係(比如當自變數剛改變時,應變數改變得很快,但後來改變程度減緩,甚至反方向改變)。另外一個常見的非線性關係是當應變數不是連續變數資料時,比如是1與0 (是與否),整數(如病人的就診次數、住院次數),或排序值(如非常滿意、滿意、普通、不滿意、非常不滿意),這時也必須採用相關的非線性的迴歸計量模式。

我們經常在研究論文中看到非線性模式的使用,特別是醫務管理的研究有很多情況是處理非線性關係。我相信這門課也會是很實用,對於了解別人的研究以及自己從事研究都很有幫助。

這三門課除了都很實用之外,另外的一個共同點就是授課老師都是美女教授。「健康照護組織行為」的授課老師Dr. Tanvi Gautam是我們系上的新任助理教授,她是印度人,曾在澳洲留學,並在美國取得博士學位。在來VCU之前她是在匹茲堡大學做研究工作。她人相當幽默與爽朗,上課很活潑生動,而讓我最高興的是我聽她的英語聽得很清楚,沒有濃厚的印度腔或澳洲腔。

「健康方案評估」的老師是Dr. Jan Clement,是我們系上兩位Drs. Clement其中的一位,這兩位老師是同一年來到我們系上,是我們系裡面的資深教授,兩人都非常親切,對學生很好,但是她們兩人之間沒有親戚關係。Dr. J. Clement的主要背景是機構財務,但她在大學與碩士課程分別唸過經濟學與社區健康。他曾經在密西根大學、德州大學奧斯丁分校、北卡羅萊納大學從事研究與擔任教職。由於我也在密西根大學念過醫務管理,有許多老師都曾經是她以前的同事,所以我和Dr. J. Clement就是從聊這些共同認識的老師開始打開話匣子的,希望她會看在這些因素的份上,對我的分數打得鬆一點。

「計量經濟學的群組追蹤與非線性方法」的老師Dr. Leslie Stratton是商學院經濟系的老師,她畢業於麻省理工學院(MIT),專長是勞動經濟。我聽過一位修過她的課的學生說她的頭腦裡面充滿各種數學公式(她大學是唸數學),不過聽她上課倒不會覺得很生硬或枯燥。她對學生也很幫忙,上課時都是笑笑的。只不過她的作業聽說都不是很容易,經常讓學生想破頭,更可怕的是這些作業佔了整個課程一半的分數。

[1] 不過panel data有分為兩種,一種是balanced data,另一種是unbalanced data,前者是指當所有個體都有同樣時間點的完整資料,這時的總資料筆數是N*T;後者是指當有些個體的時間點資料不完整時,這種情況下總資料筆數就會少於N*T。
[2] Panel study有好幾種模式可以將這些不隨時間改變的因素排除掉,最常見的一種方式就是將同一個體中不同時間點的資料相減,如此一來在不同時間點中相同數值的變數便都變成零。

幾個國家的醫療糾紛處理制度

以前曾經讀到一篇文章(Danzon, 2000, “Liability for medical malpractice” in Handbook of Health Economics, (Eds.) Culyer and Newhouse),其中介紹到英國、瑞典與紐西蘭的醫療糾紛處理制度,因此將重點予以摘錄條列,再加上我目前對美國及台灣相關措施的瞭解,整理成下表。參考別的國家的措施之後,我有幾個主要感想:

1.台灣在醫療糾紛的處理上最沒有整體明確的政策或制度。
2.美國的理賠或判賠金額最高。美國因為主要由法院審理醫療糾紛案件,必須根據是否有醫療過失去做判決,因此審理案件所付出的行政成本也居各國冠。美國的學界與法界認為其他國家的措施無法達到遏止醫療過失行為的目的,可能隱藏許多社會成本。但是其實美國的的制度是否真能發揮遏止醫療過失的發生,目前的研究也尚未證實。我覺美國的制度並非很好的制度。
3.紐西蘭是最典型的不論過失(no fault)醫療傷害保險,排除由法律訴訟處理醫療責任案件。
4.英國醫院的自保制度與本院所使用的醫療專業風險互助基金制度非常類似;其由健康局為所屬醫師舉辦的團體自保方式則與台北市政府衛生局為所屬市立醫院所設的醫療傷害補償機制很像。
5.相對於美國,英國、瑞典、紐西蘭的醫療糾紛處理比較著重醫療傷害的補償,因此行政費用與理賠/判賠金額都遠比美國低 (瑞典的整體醫療制度在全球評比第一) ,是值得台灣相關政策參考的模式。

【英國】
1.1980年代醫療過失成為重要的政策問題,成本快速增加。
2.由法官,非陪審團審判。
3.侵權損害賠償金不高,因為社會保險及國家健康服務局(NHS)給付有限,非經濟損害的補償也很有限(加拿大、紐西蘭、瑞典及大多數歐洲國家都是如此) 。
4.律師以時數收費,敗訴者負擔雙方費用,因此醫療糾紛訴訟案件少
5.Legal Aid提供弱勢者訴訟補助,但額度不高,律師意願不大。
6.1988年以前,NHS的醫師須參加Medical Defense Organizations (MDOs,使用community rate)。在1980年代,有商業保險提供較低保費的保險給一般科醫師(GPs)及低風險科別的醫師,與MDOs進行價格戰。
7.於是NHS指示各地健康局(Health Authorities,HAs,應該類似台灣的衛生局)承擔其受雇醫師(英國絕大部分的醫院都是公立醫院,絕大多數的醫師是公務員)的進行中及新的案件的醫療責任,但有300,000英鎊上限。
8.後來又設立信託醫院(Trust hospitals),醫療過失案件的責任再從HAs轉到信託。由醫院做為自保單位,為醫師提供醫療責任保險。
9.enterprise liability (由HAs or trust hospitals舉辦的團體自保),申訴人會一起告醫師及醫院或衛生局,以求償更多賠償,因此案件多由衛生局或醫院的專門人員出面處理,醫師在案件和解中參與的比重降低。由於由HAs或醫院處理的和解經常沒有考慮到損及醫師的聲譽的效果,並導致HAs對醫師醫療工作更多的干涉,因此引起醫師們的反對。
10.1995年NHS設立Clinical Negligence Scheme(CNS),這是自由參加的再保險計畫,降低trusts控制風險與損失及遏止過失的誘因。Trusts也可以將成本轉移給payers。
11.法院會考量HAs預算有限的因素,免HAs的醫療案件責任,相信某個地方省下一塊錢會在其他地方發揮功效。(HAs與HMOs)

【瑞典】
1.在1975年設立patient compensation insurance (PCI),由保險公司所組成的聯盟承辦醫療提供者的醫療責任保險。非強制性。透過顧問團或仲裁/調解機制處理案件。
2.病人仍可對醫療提供者提出侵權告訴,但是很少,因為侵權法所判的賠償金額比PCI的理賠更少,也不容易勝訴。
3.1990s,每年每100位醫師大概有21申請理賠案件(美國為13-16件),因為低訴訟成本與較廣泛的理賠條件,40%獲得理賠(與美國差不多)。PCI支出僅佔瑞典醫療支出的0.16%(美國是1%)。PCI行政成本低,約14-18%的PCI總支出(美國約是60%)。
4.不過這可能不能直接證明不論過失(no-fault)、只論因果的醫療責任保險就比較省錢。原因:(1)成本轉移到其他的社會保險上面,因此整個社會成本並不一定較低,而且無法將醫療過失的成本內化以遏止過失;(2)非經濟損害的理賠很少,只有美國的10%。
5.PCI不是單純的不論過失(no-fault),只論因果的醫療責任保險,事實上如果該醫療行為具有正當性的話,PCI則不理賠。因此從醫療提供者的角度看是no-fault & no-liability,病人不須指出醫生的過失;但從病人的角度並非如此。
6.對於醫療提供者的過失行為,則另外有「醫療責任鑑定委員會」(Medical Responsibility Board,MRB),它與PCI之間資訊不互相傳遞,以使PCI取得醫療提供者的信任與合作。病人若覺得醫療提供者有過失,可以向MRB提出申訴,並負擔自己的申訴成本,但沒有賠償。醫療提供者若被鑑定為過失會獲得警告或懲處。每年每100位醫師有6間申訴案件,1/6 被認定為過失。因此認定為過失的案件/PCI理賠案件小於1/10,使得遏止效果受到限制。
7.由於醫師沒有責任,因此比較傾向與保險公司合作否決病人的申請,病人無從申訴因為這些訊息不對媒體及社會大眾公開。PCI的顧問委員會90%會認定保險公司有理。
8.PCI是獨佔事業,沒有競爭誘因:採flat-rated premiums,不會因為要提高競爭力,減少成本而過度降低理賠。

【紐西蘭】
1.1972年開始實施意外事件復健補償與保險計畫(Accident rehabilitation compensation and insurance scheme, ACS),提供包括醫療傷害事件在內的不幸意外事件的復原補償與保險。ACS受理及處理所有相關案件,申請人可向ACS的特別當局提出申訴。
2.排除侵權法對醫療傷害事件的審理。
3.薪資損失的理賠所佔比例較高,非經濟損失依照一個既定的標準表一起理賠。被害人的醫療費用由National Health Service (NHS)支出,ACS則給付NHS不給付的部分。
4.在1972至1989年之間,ACS傷害理賠(包括所有傷害,不只是醫療傷害)支出每年上升20%(通貨膨漲校正後6%),1985-1997,實質上升率8%。
5.財務來自薪資及整體稅收。
6.personal injury by accident was defined include “physical and mental damage caused by medical, surgical, dental and first aid misadventure”.
7.由於ACS成本迅速增加以及低風險的被保險(顧主及駕駛等)人補助高風險的被保險人,以及民眾對醫療過失的注意,1992年ACS Act有很大幅的修訂,重新定義醫療不幸事件。A statutory definition of medical misadventure as “personal injury resulting from medical error or medical mishap”. “Medical error” is “the failure of a registered health professional to observe a standard of care and skill reasonably to be expected in the circumstances”. “Medical mishap” is an adverse consequence of treatment that is both rare and severe. Injury related to lack of informed consent, misdiagnosis or treatment omissions are compensable only they result from negligence.
8.ACS必須支付包括醫療費用在類的所有理賠費用。
9.ACS成立單獨的醫療傷害部門,處理醫療案件的申請,複雜及過失的案件則再由三人顧問委員會(該領域專科醫師、律師及民眾)。
10.86%是無過失案件,14%是過失案件。
11.設立醫療事件帳戶,由醫療提供者繳保費,但未實施。醫師領固定薪且未做病人風險程度校正,收取經驗保費對醫師不公平。
12.低行政費用(overhead costs),小於10%,理賠迅速(因為只須知道是否為個人傷害,不須查證傷害原因及是否有過失),但可能付出更多的社會成本。
13.醫療過失案件有記錄,但ACS沒有資訊關於醫界是否有做懲處或處理。

2008年8月23日 星期六

人力資源策略(下)

PSS World Medical

PSS (Physicians Sales and Services)是一家從供應醫師所需要的醫材起家的大型醫療供應商,遍布美國五十州以及五個歐洲國家,顧客包括醫師診所、獨立診斷中心、長期照顧機構與醫院。PSS的策略是以供應顧客廣泛且完整的醫材項目、排他合約關係,以及親切快速的服務著稱。只要顧客叫貨,公司便透過各地分處在一天內將醫材送到顧客手中,還幫顧客上架;顧客訂貨數量不拘,就算一件也照送,而且訂貨後,顧客不管任何理由要請公司取回醫材,公司都會無條件地取回。

該公司早期曾經一度財務陷入困境,銀行不願提供融資,幸虧當時員工出錢購買公司的股票,才幫助公司度過難關,也因此變成一家由員工持股及擁有的公司。這也改變了公司的整個體質與經營理念與文化。比如公司財務完全透明;此外,每一位送貨司機同仁的名片上都印上CEO(公司總裁)的職稱,另外一個實際意義是:每一位司機同仁在面對顧客時,就等於是代表公司的CEO在為顧客服務。

該公司認為自己所做的,是藉由員工共同的努力,去為顧客提供價值(people working together to deliver value to a customer)。其中的關鍵在於員工如何一起同工與努力。該公司強調以下四點公司文化:(1)信任與互相尊重,強調團隊合作、平等與工作的樂趣、(2)授予員工權力與責任,期望員工有充分的主動性、(3)公司財富分享,合理共享公司共同的獲利與成就、(4)公司內沒有管理者(managers),只有領導者(leaders),實施僕人式領導。

PSS沒有繁複的行政規章,也沒有正式或書面的組織架構,更不希望公司內部發布一大堆的公文或備忘錄,希望員工多透過直接的溝通與討論去將工作做好。公司總裁Pat Kelly認為減少公司的官僚制度是要去避免「公司關節炎」(corporate arthritis)的毛病。公司最重要的營運依據與準則,只有20條公司的基本價值觀:

1.將每位顧客當成是我們唯一的顧客般地去服務
2.看重我們的員工是我們最重要的資產
3.在公司內每個人都可以自由地去互相溝通,不必擔心有任何的報復或懲罰[1]
4.歡迎並鼓勵任何階層同仁的想法與創意
5.鼓勵自我的發展以及個人的創新與冒險
6.盡最大的努力分享公司的財富
7.以內部升遷為優先考量
8.為我們的股東賺取利潤與價值
9.營造信任與誠實的環境
10.各種藉口愈少愈好,將事做好愈多愈好
11.邀請員工家人參與公司的各種社交場合或聯誼活動
12.積極培養員工的自信與團隊精神
13.鼓勵所有員工成為公司的股東(持股人)
14.對待公司的財產如同自己的一樣
15.建議並鼓勵採用更好的做事方法
16.盡可能減少各種文書作業與備忘錄
17.在任何時刻展現自己的專業
18.準確預估市場需求並加以把握
19.為公司做最大的努力
20.知道PSS是一家照顧員工的大家庭

PSS的招募、員工教育訓練與生涯發展也相當有特色。在招募方面,PSS不在報紙刊登求才廣告,主要是透過口耳相傳,並鼓勵員工介紹與推薦所認識的優秀人才到公司服務,即使是推薦自己的親友也不要緊。此外,PSS在應徵新人時,對應徵者個性與工作態度與公司價值文化的相符度評估甚於其學經歷的高低,事實上,該公司比較喜歡剛從學校畢業的新人,而且不雇用MBA(企管碩士)。為了召募到具有主動性的員工,在應徵的過程中,每一次面談後公司不會主動與應徵者聯絡,而是請應徵者在面談後來電詢問。如果應徵者沒有來電,不論其條件多好,應徵程序也就自動終止。

在教育訓練方面,PSS主要有新進員工訓練、銷售訓練(銷售業務代表)、創意訓練、與領導訓練。新進同仁在為期一週的職前訓練後,便開始為期12週的現場訓練,跟著資深業務代表見習,從清掃公司的洗手間[2]、開貨車、材料上架到拜訪客戶,希望藉此讓新人從最基本的地方學習公司是如何運作的。完成現場訓練之後,新人再回到總公司進行為期兩週的銷售發展訓練,透過角色扮演、討論等方式讓學員彼此學習,並培養學員提出問題與尋求答案的能力。

在PSS,主管(領導者)並沒有享有特別的權力,反而是要服務與照顧屬員,犧牲自己的時間,甚至放棄部分薪資報酬(沒有銷售業績獎金)的自願性職務,由有意願擔任主管職的同仁自願報名,公司會為這些人安排深入的面談與自我評估,幫助他們了解自己的個性與特質是否適合扮演主管角色。因此PSS的主管大多具有很強的服務並幫助同仁成功的內在動機,以及能夠實踐僕人式領導的條件。PSS接著會為這些領導人選安排領導(主管)訓練,在接受領導訓練時,學員不是住在飯店,而是總公司的公寓,或安排住在總公司職員家中,而且會被邀請到四位總公司高階主管的家中一起用餐,其中的用意,除了使新主管具有相關的知識與領導技能之外,也在培養這些新主管與公司,以及彼此之間情感上的連結感。

AES

AES的全名是Applied Energy Services,是一家跨國的發電廠營運企業。兩位公司創辦人Roger Sant與Dennis Bakke都是哈佛的MBA,都曾經在美國政府部門服務。在創辦AES之後,他們都希望公司能避免像政府部門的官僚運作方式,而能夠有充分的彈性與授權。此外,Bakke出身於牧師家庭,希望將自己的信仰價值觀作為公司運作的基礎。AES在成立時剛好是Tom Peters與Robert Waterman的暢銷書”In Search of Excellence”出版之際,Sant與Bakke對書中的概念相當認同,期待能採用這本書的內涵來經營公司,因此邀請Waterman擔任公司的董事。

AES是一家高度分權、授權與彈性的公司,雖然本身是一家非常龐大的跨國企業,但是總公司辦公室只有少數人員,沒有策略規劃部門,沒有人力資源的專門職員,也沒有品質管制、法務與環境工程的部門,實在很難讓人相信這竟然是一家在非常競爭產業中的成功企業;更讓人難以瞭解的是一間這麼大的企業是靠什麼來管理?針對這個問題,Roger Sant的回答是雖然AES沒有一套既定的策略,但公司的目標就是朝成為產業的領導者而努力;而公司的競爭優勢,應該就是來自於它對人的根本假設:AES相信所有的同仁都是好人、希望做出不凡的貢獻、可以讓人信賴,不需要被控制。公司所要做與確定的,就是提供工作樂趣、授權與責任、具挑戰性的任務與學習機會給每位同仁。因此,在AES中,他們不用「人力資源」(human resource),而用「人的事務」來統稱所有與同仁有關的業務,因為他們認為人就是人,不是資源。他們也不用「雇員」(employees)或「工人」(workers)的字眼,也沒有「管理」(management)這個字。

AES有四個核心價值觀:(1)健全與誠實(integrity)、(2)公平(fairness)、(3)社會責任(social responsibility)、(4)樂趣(fun)。

由於AES給予同仁完全的授權與工作自主性,因此他們必須確定所聘任到的同仁具備與公司文化相符的特質,找到對的人(不論階級與職務)成為公司最重要的任務之一。他們所找的是希望樂在工作,願意接受挑戰並持續學習新東西的人,而不是有特定技術或能力的人,因為技術與能力都是可以學的。

AES會將重要的任務或新計畫交給同仁(資深與年資不深的同仁都有可能),充分授權同仁去處理,並給予同仁學習的時間與犯錯的機會,他們相信這是開發同仁潛力最好的途徑,由於同仁要自己做決策,因此自然體認到自己必須不斷學習與進步。公司內基本上沒有提供專門的教育訓練課程,但是提供很多機會讓同仁互相學習,由有經驗的同仁帶缺乏經驗的同仁,由某一個電廠的營運者訓練另一個電廠的營運者。公司也鼓勵同仁自發性的學習,如果有人需要某個課程,他們可以自己組織起來,一起學習。公司也補助同仁到附近的教育機構進修,至少補助學費的80%,如果修業成績都是A,公司則給予全額補助。AES不主張專精化,而希望同仁找自己喜歡且具挑戰性的任務去做,因此有很彈性的調任措施,藉此同仁可以不斷學習新的事物。

AES另一個特色,是非常扁平與靈活的組織。這家企業從上到下總共只有四個層級,由於組織扁平化,所以能夠分權與充分授權。此外,公司的運作與決策主要是靠各種常設委員會或階段性的任務小組去推動,由關心某種議題的同仁自願參與組成,如人的事務委員會、同仁健保決策小組、同仁休假事務評議小組等,公司中也由同仁組成各種專案小組去處理或解決專業工作上的問題。透過各類的小組運作,使公司內部的資訊能夠順暢交流,也讓同仁之間能夠互相學習。最後,公司非常鼓勵同仁之間的訊息交流,並提供充分的資訊給員工,以使同仁能夠做出正確有效的決策。

PSS World Medical與AES成功的共同點在於他們都從正面的角度去看待同仁,肯定同仁有服務的熱誠、動機,願意為公司做出貢獻並享受工作中的樂趣與成就,只要公司能夠信任他們,給予發揮的機會與學習的環境。

此外,AES跨國經營成功的例子更告訴我們,這些經營理念與企業文化與價值觀應該是普世性的,不受國家界線的限制。因為每個人都希望被信任、被尊重、被肯定、有充分的自主性、接受挑戰並獲享受其中成就感、能夠在工作中發現樂趣、有所學習與成長。

[1] PSS鼓勵員工針對與公司有關的問題盡量發問,而且公司一定會回答,員工絕對不會因為提問受到任何懲罰。CEO Pat Kelly若到分公司參加員工會議時,都會準備零錢,獎勵發問的員工,而且他規定,對於員工的發問,被問的人一定要回答,即使員工是問到他的薪資,他也一定照實回答。這跟Kelly一次個人的經驗有關,他在創立PSS之前曾在另一家醫療供應商服務,有一次該公司發布凍結薪資的公告,他去問他的主管並表示如果是這樣的話他會考慮離職,結果該位主管馬上以此為理由將他開除。在創立PSS 之後,他便致力於營造一個讓員工自由發問的公司文化。
[2] 該公司各分處的環境清潔與維修工作都是由員工自己動手。

美國醫療支出成長的原因

在美國,醫療體系的改革也一直是熱門的討論題目,也是國內施政的重要考驗。美國所遇到的問題,是醫療費用高漲(佔GDP 15%)及四千多萬人(佔總人口17%)沒有健保。有學者用“paradox of excess and deprivation”(過量與匱乏的矛盾)來形容這個現象。一位醫療社會學者Grace Budrys把美國目前的健康服務體系的問題歸納成以下幾點:

1.沒有健保的人數持續上升
2.醫療成本持續增加
3.病人病情複雜度增加(人口老化、新興疾病)
4.醫療/科技的進步無法預測(許多在剛開始時效用並不清楚)
5.過剩的設備
6.防衛性醫療
7.高行政成本

這些問題彼此都有相關性,病人病情複雜度、醫療/科技的進步、防衛性醫療及高行政成本都是高醫療支出與成本上升的原因,而高漲的醫療費用則會導致更多中下收入的民眾買不起健保。
健康經濟學也有討論到美國醫療成本持續上升的因素,認為可能有以下原因導致醫療費用的成長:

1.人口老化:約佔總醫療費用成長的3-4%
2.健保的普及造成醫療需求的增加:約佔總醫療費用成長的10%
3.國民實質所得的增加:約佔總醫療費用成長的5-10%
4.更多醫師所造成的誘發需求:似無相關性(目前的實證研究對於醫師的誘發需求尚無具體的結論)
5.更多的防衛性醫療:對費用成長應無持續性的影響
6.行政成本及浪費:對費用成長應無持續性的影響
7.醫療照護服務相對價格上漲:相較於其他OECD國家,美國醫療人員的待遇是最高的。不過其國內醫療價格指數的成長率比一般消費者物價指數的成長率高出並不多,因此這個因素的影響並不大
8.醫療科技的創新與增長

由於前7項因素對醫療費用成長的綜合影響程度未及50%,經濟學家認為最重要的因素應該是第8點—醫療科技的創新與成長。其實前7項因素也都會對醫療科技的創新與成長有影響,許多新醫療技術是因應人口老化及慢性疾病的治療與控制而出現;健保普及使得病人不在意新的昂貴治療方式或檢查儀器的高價,加上醫師對新技術的高度興趣與運用,鼓勵病人嘗試新技術;國民所得提高也促使病人較期待使用昂貴技術或儀器;防衛性醫療則直接增加各種檢查儀器與設備的使用量;新儀器與新技術也會增加管理的負荷與複雜度,提高行政成本;還有新技術/設備剛被研發出來時,價格是最高的,由於美國相關產業及研究機構投入最多在新科技的研發,因此國內的醫療市場是其第一個市場,無形中也承擔了最高的新醫療科技成本。比如許多由美國藥廠研發出來的新藥,在美國的售價反而比在其他國家的售價來得高,這是由於一方面藥廠透過價格區別(price discrimination,美國市場對新藥的價格需求彈性比其他國家來得低,願意付出較高的價格去購買新藥)去求得最高利潤;一方面是美國強調市場機能及自由競爭,政府盡可能不干預產品的價格,所以對藥品售價交由市場去決定;像加拿大及大部分歐洲國家,政府多少會透過及核准權去管控其進口藥的售價。這也許是美國要維持其科技領先地位所需付出的代價。我覺得美國雖然在新醫療科技方面向其他國家賺了不少錢,但事實上也替其他許多國家的醫療承擔了不少研發及測試期的成本,使得其他國家能用較實惠的價格享用這些新技術或醫療設備所帶來的益處。

在降低沒有健保的比例與控管醫療費用的上漲方面,美國各界提出不少對策,最常被提到的是全民健保、醫療糾紛處理制度改革(減少防衛性醫療)、單一保險人(減少行政成本)、健保方案改革及支付制度改革等。不過如果醫療費用的上漲最主要原因是醫療科技的創新與成長的話,除非美國整體減少其醫療科技的創新與研發腳步與態度,否則我覺得任何改革方案的效果都會很有限。

幾年前有一篇文章[1],他們採取與以往不同的方式去看美國醫療費用成長的問題。以往分析的指標是直接看醫療支出金額、佔GDP的比例、每人醫療費用支出及其變化;這篇文章改用國民所得增加的金額當中,有多少%是用到醫療支出上面。他們的結論有喜有悲,令人憂心的是這個比例逐年上升,表示醫療支出用掉其所得增加的金額的比重越來越高;令人放心的是如果依照目前醫療費用的成長趨勢,分別根據較保守及樂觀的假設,整體美國人的所得成長仍可負擔其醫療費用的成長至2039及2075年。不過,最近美國受到出兵伊拉克、次級房貸風暴與產業外移的影響,導致經濟不景氣。未來是否能夠繼續承受醫療支出的大幅增加,應該會受到更大的關切。

[1] Chernew, M.E., R.A, Hirth, and D.M. Cutler (2003). “IncreasedSpending on Health Care: How Much Can the United States Afford?,” Health Affair,Vol. 22, Issue 4, pp. 15–25.

2008年8月17日 星期日

人力資源策略(中)

The Men’s Wearhouse

這是一家男性服飾(主要是西裝訂製)連鎖商公司,在成長停滯的服飾市場中逆向操作,成為異數。在美國,服飾業被認為是一種成長緩慢(甚至衰退)、獲利不高的傳統產業;從事該產業的人員一般來說素質不高,所得到的待遇也不算很理想。但該公司卻運用獨特的人才培養策略,突破這些產業瓶頸,而有令人稱羨的成效。

這家公司主要的經營策略與理念是藉由一群知識豐富、關心顧客的銷售人員(在此公司中這群銷售人員的職稱是「衣櫃顧問」(wardrobe consultants)),提供優質的服務給顧客,並與顧客建立長期的關係,維護顧客的忠誠度。因此該公司將自己定位為「人的產業」,而不是西裝產業(“we are in the people business, not the suit business.”)。他們認為公司有五種重要的利害關係人(stakeholder groups),依其重要性排列分別是:員工、顧客、供應商、社區與股東。該公司創辦人George Zimmer認為若公司能將員工、顧客、供應商與社區照顧好,就自然能創造最高的長期價值給股東。他也相信利潤來自顧客的忠誠度,而員工忠誠度與顧客忠誠度兩者之間有著緊密的連帶關係,有滿意且忠誠的員工,便有滿意與忠誠的顧客。這是為什麼該公司將員工放在第一位的原因。由於該公司所能招募到的員工通常素質不高,因此公司非常致力於開發員工的潛能,並善待員工,比如對於員工初次的犯錯通常不會給予處罰,此外還提供必要的貸款幫助員工度過難關。

該公司強調員工之間的互動關係、互助與團隊合作與其結果,因此在其薪資報酬中,有一部分的績效獎金是依照團隊銷售(team selling)的成績做為指標。公司也希望員工知道幫助其他同事所得到最好的回饋就是別的同事也會回過頭來幫助自己。在管理上,公司或店長會注意店中是否有某位銷售員工的業績特別高於別人,因為這可能意謂該位銷售人員只顧衝自己的業績,而沒有去協助別位同事。曾經有位業績非常好的銷售人員被發現甚至偷取其他同事的業績,因而被開除,雖然損失了一位高業績的銷售員,但是整家店的業績卻提高了30%。

這家公司致力於開發員工的潛能,甚少將業務外包給外面的廠商,注重內部的升遷,並透過內部教育訓練與各種會議場合,去提升員工的工作熱誠與能力,並傳遞公司的文化與價值觀。該公司對教育訓練預算並沒有設定上限,創辦人認為這是最有價值的長期投資。教育訓練的師資都是公司內部的高階主管與具有實務經驗的一線主管,藉此讓公司主管與基層員工有互相接觸互動的機會,像公司的創辦人與現在的總裁就可以叫出所有店長的名字。更特別的是,該公司每一定數量的店面就設有兩位主管(不只是一位),其中一位主要是到各個店面提供現場指導給銷售人員,就銷售人員實際所遇到的狀況與問題給予即時的經驗分享與指導。

在員工的工作成效管理方面,該公司著重對員工提供有建設性的回饋,包括稱讚與批評,主要都是希望員工能從中學習,並不斷有所突破,將工作做得更好。他們認為員工的自尊是來自於能夠將工作愈做愈好,此外,公司也從新員工一進入公司就不斷強調要對別人的回饋保持開放的態度。在評估員工的工作表現時,該公司所關注的是員工可以改變的行為(比如:員工對顧客的招呼、對談與量身方式是否正確?),因此主管對員工的回饋建議是可以讓員工可以實際做到的。

該公司非常注重以人為本的企業文化的營造與維護,而非以金錢誘因去驅動員工的工作表現(雖然該公司大部分的員工都持有公司的股票)。公司文化強調互助與幫助同事成功、建立員工的自信與自尊,並讓員工感受到公司確實重視與照顧他們。該公司的衣櫃顧問每年都有一次從全美各地飛到該公司位於加州的會議度假村,參加為期三天的活動,其中有主管的激勵演講,最新的產業動態分析,此外大部時間分就是活潑生動的聯誼活動,藉此建立內部的向心力。這些活動再加上旅費可說是所費不貲,但公司仍然堅持持續舉辦,主要就是要讓員工知道公司對他們的重視。

該公司認為員工的良好互動關係必須是從工作以外的非正式社交場合與活動中培養起來,因此提撥經費贊助員工成立各種社團或球隊,並舉辦各種球類活動。該公司希望主管採用僕人式領導(servant leadership),不要做一個發號司令的老闆,而是去扮演員工的朋友與指導者,協助員工有所成就。此公司相信,當公司善待員工,員工也會用更好的表現來回報公司。從他們的成果來看,這樣的想法應該不是沒有道理的。

The SAS Institute

這家公司是從很有名的統計套裝軟體SAS起家的公司,現在的產品除了SAS之外,還發展出許多趨勢分析、資料探勘等功能的資訊軟體產品,是目前全世界最大的私人(股票未公開上市)軟體公司。資訊產業是競爭非常激烈(產品與人才),變動快速,經營壓力很大的產業,但是這家公司從各方面看起來,一點都不像現代的資訊軟體公司,它有它一貫(看起來好像是過時)的經營理念與策略,這或許就是其成功之道。比如,在員工流動與跳槽相當頻繁的資訊軟體產業中,該公司成立超過20年來,員工流動率卻從未高過5%[1],而且其公司表現勝於其他類似的資訊軟體公司如SPSS公司。

SAS公司所秉持的經營理念與策略其實說起來很簡單,就是與顧客[2]、合作夥伴與員工建立並維持長期的良好關係。該公司基本的成功要素是由提供顧客所需要且最新的軟體與服務,再加上與顧客維繫長期的關係,這便是其主要的穩定經營與獲利來源。而這兩種成功要素(卓越的產品、服務與顧客關係)都必須靠員工去創造;如果沒有穩定的員工,長久的顧客關係便不容易維繫;如果缺乏樂在工作與高工作動機的員工,便設計不出好的軟體,也無法提供好的服務給顧客。這麼一來就會損及公司與顧客的關係。

SAS公司似乎仍然秉持美國早期(1930年代以前)那種緊密的公司與員工關係,公司像一個大家庭地照顧員工,員工則將公司視為自己的事業那樣地投入。雖然SAS公司的薪資通常比其他高科技公司來得低,而且也沒有配股給員工,但是該公司的員工對公司的向心力、認同度與忠誠度卻讓其他企業稱羨不已。其中的秘訣,就是用最貼心的福利去照顧員工,提供員工良好的工作環境,讓員工的才能與創意能夠盡情發揮出來。

該公司公平且善待每一位員工,每人都有自己的辦公室,即使總裁也沒有專用停車位或主管專屬餐廳,所有的員工都可以在公司的每一間設備高雅的餐廳用餐,享受高品質並由公司補助的餐點。員工上班時穿著自己覺得舒服的服裝。SAS公司與Men’s Wearhouse一樣相信若公司照顧好員工,員工也會照顧好公司。SAS公司的主管也以自己希望怎樣被對待的方式去對待員工,使員工感受到尊嚴與被尊重。SAS公司很注重員工發自內心的工作意願與動力,相信為什麼要做某件事比那件事本身更為重要;並強調對員工的信任、尊重、指導與帶領,而不是監督與掌控。SAS公司很致力於營造一個舒適、關懷、免除壓力、兼顧工作與生活的工作環境與空間。

以上的理念價值觀與公司文化則實際表現在以下幾個方面:
1.公司提供保障非常完善的健保給員工與眷屬,而且從總裁與所有員工的健保方案都一樣。並在公司內設置健康中心,聘請專科護理師(nurse practitioners)為員工與眷屬提供健康諮詢與初級的醫療照護,並設有健身房供員工使用(照顧好員工的健康或節省員工的就醫時間,也會增加公司的產能與效率)。

2.公司設置溫馨的兒童與長者日托設施,或提供相等的服務給有需要的員工。此外,也設置員工子女就讀大學的獎學金供員工申請。員工的家屬也可以在公司的餐廳用餐,同樣得到公司的餐點優惠。

3.每天上班7小時,每週工時35小時,公司不樂見員工加班或超時工作(實際上會降低工作品質與效率),希望員工利用每天的工作時間,在良好的工作環境中創造最高的工作價值。

4.公司提撥營業額的15%到員工的退休基金,這不僅是美國國稅局(IRS)允許的的最高提撥比例,而且公司並不要求員工相對提撥。公司甚至以折扣的價格出售公司的土地供員工蓋住家。這些福利措施或努力的一個重要目的是希望減少員工為各個生活層面的問題操心而分心,而能夠專心於工作上面。

5.公司內外有非常賞心悅目的環境與公共藝術、綠草如茵的園區,讓員工在裡面工作獲得享受。此外,公司也開放園區在假日時讓員工攜家帶眷前來野餐、散步、打球或舉行休閒活動。

6.公司不做績效考核,而是告訴員工公司對他們在工作上的期待與方向,然後提供員工所需要的工具,讓他們自由去發揮。公司也有靈活的制度,盡可能讓員工依照自己的專長選擇做他們想做的事,因為當一個人做自己喜歡做的事時,會有最高的工作動機,所產生的成效也會比較好,而且工作轉換可以減少不同部門或單位之間本位主義。

7.雖然公司會參考直屬主管對員工表現的評估決定加薪程度,但其實並不強調金錢的獎勵措施,認為這只有短暫的激勵效果。SAS公司在業務部門也不採用銷售傭金(commissions on sales)制度,認為這對業務人員與顧客的長期關係產生負面影響,而且容易帶給銷售壓力;公司也不會公布業務人員的銷售量做公開比較,因為他們認為在這種制度下,真正優秀的員工不會想要留下來。

8.在公司中,每一位主管都是工作型管理者(working manager),即每位主管除了行政管理任務之外,都還要從事自己的專業任務,比如該公司的總裁James Goodnight自己就保有40%的時間從事程式設計的專業工作,因為他認為光是做行政工作相當枯燥,而且這樣可以讓他繼續對公司核心技術的發展能夠跟進。

9.公司內部提供大量的教育訓練課程,而不採取外訓的方式;公司也甚少將業務外包給外部廠商,甚至連員工健康中心的6位專科護理師與日托中心的照顧人員都是正式的員工。該公司應該只做真正重要的事,而既然是重要的任務,便必須由公司自己來做,才能確保品質。

Men’s Wearhouse與SAS Institute這兩家公司雖然屬於很不一樣的產業,面對完全不同的競爭與經營環境,員工的專業領域也都不一樣,但是他們的成功因素卻有不少相似的地方,比如他們都努力透過發揮員工的潛力去提供高品質的產品或服務,藉由忠誠度高的員工去創造忠誠度高的顧客。此外,他們都相信當公司善待員工,員工也會努力回報公司,將公司視為自己的產業;強調員工內在的工作意願與動機,而不過度強調金錢的誘因。他們因此都致力於營造一個人本的企業文化以及尊重、重視、關心、肯定、培養與照顧員工的經營理念並加以落實在各種措施當中,而形成很不容易被其他競爭者所模仿的競爭優勢。

[1] 這家公司位於北卡羅來納州的Cary,位處於著名的「研究三角洲」(Research Triangle),附近藥廠與高科技產業林立,資訊人員的工作選擇機會很多,要跳槽也相當容易。
[2] 該公司的顧客都是機構,沒有個人的使用者。這些機構每年向SAS購買軟體使用版權,供其內部員工使用,SAS公司提供版本升級、此用者教育訓練與技術服務。

Panel Study的迴歸模型運用

Panel study是相當常見的研究設計方式,主要是指針對相同的一群人(a panel),各別收集多個時間點的資料,再加以分析比較,因此panel study是一種時間走向的研究型態(longitudinal study)。Panel study經常與計量經濟學或迴歸分析結合運用於社會科學或健康相關的研究。

從研究設計的角度來看,panel study最主要的特色與優點是可以控制(排除)許多與研究對象有關、不隨時間改變的因素的影響,如性別、基因、智力、種族等因素,因此可以讓研究人員探討主要的自變數與應變數之間的關係。

我最近參與系上的Dr. Dolores Clement以及一位去年畢業校友的一份研究工作,去分析探討當被保險人從HMO方案轉變成CDHP[1]方案時,對其就醫使用情況會不會有所影響?這份研究使用的資料來自一家大型的民營健保組織,樣本包括六千多位被保險人,資料包含每一位被保險人2005年與2006年的就醫使用量(基層醫療的就診次數、專科醫師的就診次數、住院次數、門診處置次數與急診次數)。這六千多位被保險人在2005年都是加入HMO方案,然而在2006年,有將近兩千人轉換為CDHP的方案。我們就是想去探討這將近兩千位從HMO改變為CDHP方案的被保險人的就醫使用量變化狀況,與維持在HMO方案的被保險人的就醫使用量變化狀況有沒有明顯的不同。我們所得到的資料可以讓我們使用panel study去分析這個問題。

首先我們必須先設定好探討此問題的計量經濟學或迴歸模式。我們可以用以下的公式來描述2005年就醫使用量與各個主要自變數之間的關係:

(1) yi,05= β0 +β1Plani,05 + ai + ui,05

其中各個符號所代表的意義如下:
yi,05:指2005年第i位被保險人的就醫使用量
β0:代表此迴歸線的常數(constant)或截距(intercept)
Plani,05:指2005年第i位被保險人所參加的健保方案,即HMO
ai:是第i位被保險人不會隨時間變化的所有因素,主要包括性別、基因(體質)、種族、慢性疾病(健康)情況等可以被觀察到或無法被觀察或測量到的固定因素。
ui,05:代表第i位被保險人真正的狀況與此迴歸線之間的差異或變異值,我們必須假設這六千多個變異值的期望值是零,而且這些變異值與Plani,05和ai無關,也就是這些變異值是因為隨機誤差所產生的,此模式才能成立。如果我們發現變異值受到某些其他因素的影響,那我們便必須設法將這些影響因素放入公式裡面,加以控制。

另外我們再用以下的公式來描述2006年的關係:

(2) yi,06= β0 + δ0 + β1Plani,06 + ai + ui,06

這個公式與上一個公式最大的不同只在於多了一個δ0,這個值是代表從2005到2006年之間,此迴歸線常數值的改變。我們可以理解成這是因為時間改變所自然造成的改變,如所有的被保險人由於年齡增加一歲,或因為整體醫療科技經過一年的進展,或大環境在這兩年之間的變化,對就醫使用量造成的改變。

當我們將這兩個公式相減,公式(2)-公式(1),便會得到以下的公式(3):

(3) (yi,06 - yi,05) = δ0 + β1 (Plani,06 - Plani,05)+ (ui,06 - ui,05)

(yi,06 - yi,05):代表第i位被保險人從2005年到2006年就醫使用量的改變程度
(Plani,06 - Plani,05):代表第i位被保險人從2005年到2006年所使用的健保方案的改變,有改變的話(從HMO變成CDHP)以1表示,沒有改變(留在HMO)則以0表示
β1:是我們最關切的數值,代表健保方案的改變對就醫使用量改變的影響程度
(ui,06 - ui,05):公式(2)與公式(1)的差值,由於前面我們已經假設ui,05與ui,06是期望值為零的隨機亂數,因此(ui,06 - ui,05)也是期望值為零的隨機亂數。

公式(3)中最奇妙的是我們藉此將ai(被保險人的各種固定因素)排除掉了,而可以讓我們專心探討(Plani,06 - Plani,05)與(yi,06 - yi,05)的關係,也就是β1。在計量經濟學中,由於這個模式來自兩個時間點第一次的相減,因此也被稱為「首差模式」(first-difference model),β1也被稱為「首差估計值」(first-difference estimator)。此外,由於β1在此所表的另一個意涵是:健保方案有改變的被保險人的就醫使用量改變程度與健保方案沒有改變的被保險人的就醫使用量改變程度之間的差距,也就是(健保方案有改變的被保險人2006年使用量-2005年使用量)-(健保方案沒有改變的被保險人2006年使用量-2005年使用量),因此β1也被稱為「差異中的差異估計值」(difference-in-differences estimator)。

若從直覺來理解,因為這兩年就醫使用的改變量是針對每一個被保險人所個別計算的,這個變化是發生在同一個人身上的變化,因此這個改變不會是由這個人身上固定的因素所造成的,而是受到其它在這兩年間變動因素的影響,如所參加的健保方案的改變等等。

後來我將這個模式請教教我們計量經濟學的Dr. David Harless,他提出兩個重要的問題。首先他指出由於我們的應變數(dependent variable)是次數的資料(count data,如急診次數、住院次數等),而不是連續變數,因此上述的線性模式所得到的結果可能不正確,最好是採用fixed effects count data regression model,也就是fixed effects Poisson regression model。

第二個問題是,first-difference model必須在strict exogeneity的前提成立下才能使用。在這個研究中,strict exogeneity的意思是說ui,05與Plani,05、Plani,06及ai都沒有相關;同時,ui,06與Plani,05、Plani,06及ai也都沒有相關。這種情況主要是指當被保險人在選擇留在HMO或是改成CDHP時是隨機的考量(即被保險人不論2006採用HMO或CDHP方案,都是隨意的抉擇,沒有特殊的目的,也沒有受到自己的各種因素影響)。如果不是這樣的話,比如被保險人因為考量自己比較年輕,可能比較不會生病,基於保費較低的緣故而決定改用CDHP方案,則這個前提便不成立(ui,05與Plani,06有關連性)。還好這個研究計畫中,被保險人自己不能選擇要用哪一種健保方案,而是由其雇主決定,因此這個問題的影響程度便大為降低。

這份研究計畫讓我有機會將之前在計量經濟學課程中所學到的panel study相關的模式做實際的應用,也藉此加深印象並獲得更清楚的概念。不過這次經驗再次讓我體會到一份研究或分析要能夠正確的進行,實在是不容易,要考慮的地方相當多。除了有完善的資料之外,還要用對計量分析模式,並要考慮很多前提或假設是否合適,否則研究結果會產生大幅度的誤差。

[1]「消費者驅動的健保方案」(Consumer-Driven Health Plans, CDHP),是要去加重消費者的責任與誘因,讓消費者根據自己的需要去挑選最適合的健保方案與醫療服務,藉此提升健保及醫療照護市場的競爭機能。一般來說,CDH P會搭配高自負額及免稅的醫療儲蓄帳戶,使被保險人有節制或善用醫療資源的誘因,此外則是保費較低。如果說HMO是由醫療提供者來替病人的就醫與醫療使用做把關的話,CDHP則是由被保險人為自己的就醫把關與選擇。

2008年8月10日 星期日

Michael Porter對美國醫療制度的診斷與處方

Porter不僅對策略管理有很精闢的探討,對美國醫療制度與改革也有長久且深入的觀察與關切。他更進一步將其策略的學說用在對美國醫療制度與改革上面。Porter與維吉尼亞大學商學院的教授Elizabeth Teisberg曾經針對醫療的相關議題發表過幾篇文章,後來他們將這些見解整理並撰寫成”Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results”這本書,並於2006年出版。

據我所知,這本書在美國所得到的評價呈現兩極的現象,醫界與學界認為這本書的觀點過於一廂情願,因為作者對醫療的運作與醫界生態缺乏實際的了解。不過醫管實務界與醫管顧問公司則相當看重這本書所提到的論點,並期待能加以推廣或運用。因此這本書對美國醫療會是產生根本、長遠的影響,還是只是曇花一現的風潮,仍有待觀察。不過我覺得這本書的觀點有不少有別於傳統的另類思考,可供醫界參考。

Porter對當今美國醫療制度的批評
Porter與Teisberg認為美國現今醫療所出現的種種問題 (如節節高漲的醫療費用,可是美國人民的健康與醫療結果卻仍很不理想,而且醫療疏失事件層出不窮),主要是因為醫療競爭的方式錯誤了。長久以來美國醫療競爭的出發點大多是為了要爭奪(吸引)病人與醫師、限制病人的選擇、增加談判力量與籌碼、想辦法轉移成本或減少服務內容(而非從根本提高效率,改善成本),而不是為了提供有高價值的醫療服務給病人去從事競爭。如果我們看其他產業,如餐飲或電腦產業,廠商多半是想盡辦法提供更價美或物廉的產品或餐點與服務給顧客,以便能夠在激烈的競爭中生存下來或能脫穎而出。當競爭更加激烈時,愈會刺激廠商去提高其產品或服務的價值。Porter與Teisberg指出理想與正確的競爭應該是以價值為基礎的競爭(value-based competition),他們認為美國醫療若要走上正軌,就要導入為價值而競爭以及能夠帶動價值的競爭方式。Porter說以往醫療的競爭是你死我活的零和競爭(zero-sum competition),而建立在價值上的競爭是一種雙贏的競爭(positive-sum competition)。在這裡,「價值」是指相較於競爭對手或醫界同儕,每一塊錢的醫療成本所能達成的醫療結果(the health outcomes achieved per dollar of cost compared to peers.)。

Porter與Teisberg指出,美國醫療之所以偏離價值競爭,最主要的原因是醫療競爭運作的層次或範圍不對,一方面太廣(too broad),一方面又太窄(too narrow)。太廣是指醫療競爭關係發生在健保組織、醫療網絡(如醫療提供組織與健保組織的聯盟)、醫院聯盟或醫師群之間,而不是在個別的醫療症狀上面。Porter的基本想法是所有醫療的關注焦點應該是放在個別的醫療症狀(medical conditions)上面,如高血壓、下背痛、乳癌、慢性腎衰竭等。健保組織與醫療提供者(醫院與醫師團體)要去競爭的是看誰能夠在特定的某種或某些病症上面,為病人提供最有價值(結果/成本)的診療。

可是另一方面,醫療競爭的層次或範圍又太過狹窄,這乍聽之下讓人感到矛盾。不過這裡所指的是醫療分科或分化過於細窄,因此將療程切分成零碎的片段,各科醫師或專業臨床人員只參與自己所熟悉的片段,而且只就自己專精的部分與同儕進行比較與競爭。這經常導致病人症狀的整個療程沒有一個從頭到尾的負責人,結果到底如何也就沒有人知道或關心。就流程管理的角度看,Porter的確點出現行醫療作業的一個相當普遍的問題。

以上這兩個問題所衍生出來的情況,就是許多醫療人員面對所有病症的病人,卻只做屬於自己領域的一點點處置(treating a little bit of everything in their filed)。比如一般外科醫師只負責對罹患各種癌症的病人開刀割除腫瘤,但是開刀之後的化療、放射線治療就由血液腫瘤科與放射腫瘤科的醫師或醫療人員去負責,整個療程是被切割的。主刀的一般外科醫師可能不知道後來某位癌症的病人最終的醫療結果是如何,醫院可能也不清楚到底這位病人(病症)整個療程的成本是多少。

此外,Porter與Teisberg還指出,醫療提供者(主要是醫院與醫師)的競爭範圍又太過於地區性(too local),也就是醫院或醫師將自己的服務範圍或對象侷限在所在的社區或附近的區域,比如美國大部分醫院都將自己定位為社區醫院,並與附近的醫院進行競爭同一個社區或地區中的病人。由於將服務市場與競爭範圍界定得過於狹小,醫院為了要達到一定的經濟規模與病人量,就必須提供全面性的服務,從嬰兒到年長者,從急診到慢性病房,從治療香港腳到換心手術。於是醫院變成是甚麼都做,但能夠真正做得很傑出的卻沒有幾樣,因為每一種診療項目的量都不夠多,醫療人員無法針對某一種病症的診療累積足夠多的經驗並從中學習。

Value-based competition (VBC)的原則

Porter與Teisberg指出若要將醫療的競爭導向VBC,以下有幾個原則要把握:

1.競爭的焦點是為病人創造價值,不只是降低成本(The focus should be on value for patients, not just lowering cost)。這是Porter所提到value chain的一個中心概念,他們認為現今的醫療制度只想降低成本,導致許多問題,包括忽略品質與病人的福利。正確的做法應該是致力於提高品質與診療的正確性,這一方面可以強化正向的醫療結果,另一方面自然會減少不必要的成本(如醫療疏失或併發症),而使病人所得到的價值達到最大的境界。

2.用結果作為競爭的基礎(Competition is based on results)。在這裡,result=value=(quality or outcomes[1])/(cost),Porter與Teisberg認為這是醫療最終的試金石,任何的排名、聲望、標準作業程序(如ISO或臨床指引)都不能代表醫療的真正價值或結果。醫師在轉介病人時、病人在就醫要選擇醫師或醫院時,都必須根據這個原則,而且醫療人員在決定要採用何種藥物或處置方式為病人治療時,也要以提供病人最大的成本效益為考量。唯有如此,才能促進醫療價值與效率。

3.競爭的標的要鎖定在某個病症的整個療程(Competition is centered on medical conditions over the full cycle of care)。這點是Porter與Teisberg在討論醫療變革中很核心的觀念,他們試圖將醫療關注的焦點放在病症的層次上,因為他們認為某種病症的整個療程才是診療的完整基本單位,而診療最終價值,必須以此為單位去做衡量、呈現、比較與競爭,而且這也比較符合以病人為中心的原則。

4.高品質的醫療與照護的成本應該是比較低(High-quality care should be less costly),如上述第一點中所敘述的。

5.醫療照護的價值提升的驅動力來自醫療照護者對於診療某種病症的經驗、數量與學習(Value is driven by provider experience, scale, and learning at the medical condition level)。Porter與Teisberg認為,提高醫療成效、品質、結果與效率最直接有效的方法,就是「熟能生巧」,也就是醫療人員,在專門的病症上面,診療大量的病人,藉此學習並累積經驗,使自己與整個團隊與該病症有深入的了解,並不斷增進相關的治療技術。此外,當針對某一種病症的診治數量達到很大的規模時,也可以獲得規模經濟的好處,提高醫療的效率與價值。

6.區域性或全國性的競爭,不只是在地區內的競爭(Competition is regional or national, not just local)。由於Porter與Teisberg主張每位醫療人員或每家醫院必須有專注的病症領域,為了有足夠的病人數量與取得規模經濟,光是地區的病人來源是不夠的,醫院必須將服務與競爭市場擴大到區域性、全國性甚至國際性的範圍。當一家醫院在某個病症上面有非常高的醫療成就時,自然會吸引來自其他地區、區域與國家的病人來源。比如門諾醫院在1980年代的小兒血癌有一個非常好的治療團隊,並獲得很高的治癒率,因此許多小兒血癌病童的家長慕名從台灣北部與西部帶著病童來到花蓮診治。事實上,Porter主張的醫療競爭,就是每家醫院或醫療團體慎選自己能夠做得很卓越(達到比其他競爭對手更好的醫療成效)的病症項目,吸引來自各地有相同病症的病人前來就醫,因此對該種病症的診療數量更豐富、經驗與技術更為純熟,藉此與其他區域及國家卓越的醫療機構在該病症的診療上互相競爭。

7.與醫療照護結果有關的資訊很容易取得(Results information is widely available)。要讓價值成為醫療競爭的基礎,前提是醫師與病人對各個醫療團體或醫院在個別病症診療上的成效(品質與成本)的資訊能夠充分掌握,因此能夠進行客觀的比較,以做為為病人轉介或就醫選擇的主要依據,這樣才能真正促進醫療的價值競爭。缺乏這些與價值有關資訊,病人在就醫或醫師要為病人轉介進一步的診療時,只能憑著他們對別的醫師與醫院的認識、印象、習慣、名聲等因素,而無法切中醫療成效與價值。

8.能夠提升價值的創新必須得到高度的獎勵(Innovations that increase value must be strongly rewarded)。醫療價值的提升來自診治各種病症技術的不斷創新,這樣的創新必須獲得鼓勵,才能成為一股動力與潮流。

對醫療院所的策略意涵

Porter與Teisberg對醫療價值競爭的主張對醫院有怎樣的策略意涵?他們批評美國醫療服務體系可以說是沒有策略(他用”the strategic vacuum in health care delivery”來形容),以醫院為例,絕大多數的醫院(特別是非營利醫院)都將自己定位為社區綜合醫院,在一家兩三百床的醫院裡,什麼科別都有,所有的病症都看,可是每位醫師或醫療人員只做與自己領域有關的一小部分,而且服務範圍只侷限在一個小地區內。

我認為Porter與Teisberg所提到的醫療價值競爭事實上是一種焦點市場(Focus)的策略運用,這是Porter在1980年提出的三種概泛性策略的其中一種。在他的學說中,焦點市場策略中可以再與差異化或/與低成本定位互相結合,以取得自己的競爭定位。他們認為對醫療產業來說,透過焦點市場策略,醫療團體可以在幾個自己擅長的特定病症診療上面,為病人提供高價值與效率的服務,同時取得差異化(在特定的病症上獲得非常卓越的成果與品質)與低成本(正確診斷、正確治療、減少錯誤與併發症)的競爭定位。

在Porter與Teisberg的心目中,醫療服務競爭策略的終極目的是提供病人最高的價值,也就是所有的醫療提供團體在思考與規劃策略時,都要將病人的價值擺在中心,透過各種必要的努力,並將這些努力與活動妥善的串連,去達成這個目的。

因此,Porter與Teisberg指出醫療服務團體(以醫院為例)若要邁向以價值為基礎的競爭,必須做到以下幾點(imperatives):

1.重新用病症的概念與項目來界定自己所從事的事業(Redefine the business around medical conditions),Porter與Teisberg說醫院通常將自己的事業界定得太過廣泛,最常聽到的醫院認為自己所從事的是「健康照護」(health care)。因此,許多醫院進行垂直與水平整合,將業務界線不斷往外擴張,不僅將門診、醫師服務、慢性與長期照顧納進來,甚至將健康保險的業務也結合起來,結果是使得醫院越來越失去事業焦點。他們認為醫院的事業應該是從事某個(些)醫療病症(medical conditions)的整個療程,如充血性心臟衰竭(congestive heart failure)的診療,而不是心臟外科、心臟內科、血管攝影等科別或醫療技術。

2.選擇所要提供的服務範圍與類型(Choose the range and types of service provided),意思是說每家醫院應該鎖定幾個自己擅長的焦點病症,做為從事醫療事業的主要任務,並專注於發展這幾個病症的診治,使自己成為在這些病症診治方面的佼佼者,讓更多病人得到充分的醫療價值。醫院不應該繼續走社區綜合(全科型)醫院的模式,因為這樣的醫院將自己的事業定義得太廣,卻沒有足夠的資源與經驗將所有的醫療業務都做得盡善盡美,於是所提供給病人的價值便大打折扣。Porter與Teisberg認為決定要提供的服務範圍與項目是一個最基本的策略決策,就像一家廠商決定要生產怎樣的產品或發展哪些新的產品線,是一個重要的競爭與經營策略決策。

3.醫院透過「整合醫療服務中心」將服務組織與串連起來(Organize around medically integrated practice units)。「整合醫療服務中心」(Integrated practice unit, IPU)在這本書中是相當重要的一個概念,Porter與Teisberg用此概念做為一種理想的診療提供與進行部門。在這裡,IPU是針對某種病症,提供病人完整療程的醫療部門;IPU是一種以病人(病症)為中心,透過跨領域整合的團隊,共同為某種病症提供從頭到尾的診治,並負起病人最終的治療成效的責任。除此之外,最理想的IPU像是一家醫院中專治各種病症的小醫院(hospitals within hospitals),有診療該病症專任的醫療人員,專用的儀器設備與專屬的病房。在IPU中雖然仍有各種與該病症相關專科的醫療人員,或者針對更細的病症在做分工,但比較不同的是這些醫療人員不是各做各的,而是團隊合作為該病症的病人努力,並共同從中學習,不斷增加對該病症的了解,與改善、提升、創新該病症的診療技術。我覺得IPU具體的實例有像腦瘤診療中心、青少年憂鬱症防治中心、乳癌治療中心等。比較特別的是,Porter與Teisberg認為IPU中的診斷功能應該要被獨立區隔出來,不要與治療混在一起。由於診斷的方向關係到後面的治療、成效與病人所得到的醫療價值,因此正確診斷的重要性不亞於治療本身;而且診斷本身所累積的知識是可以分享的,如果某一個IPU在某種病症的診斷上有卓越的成就,它還可以在該病症的診斷上提供其他醫院諮詢服務或第二意見的來源。此外,如果由治療人員來進行診斷,很容易受到其所學與所會的醫療知識與技術的影響,無法客觀為病人診斷。就像診斷可以成為IPU中的獨立功能,病症的預防、風險管理與後續的疾病管理也可以成為IPU的次功能,與診斷有所區隔。但這些不同功能都必須視病人實際的需要妥善地整合起來。

4.對整合醫療服務中心設定具有特色的策略(Create a distinctive strategy in each practice unit),即使醫院選擇了要重點發展的病症與IPUs,對於每一個IPU,還是要有獨特的策略思考與定位,也就是再做進一步的市場區隔,使自己的特色更加明確與突顯。與其他競爭者有所不同。比如一個腦瘤防治中心,也許可以從病人來源再做區隔,如專注於兒童腦瘤得診治;也可以從病症的嚴重度或類別去做定位,如惡性腦瘤或良性腦瘤;或者可以在病症的階段上面做重點發展,像是專精於診斷,或是後續的疾病管理,預防再發病等。

5.針對整合醫療服務中心衡量診療的成效、經驗、方法與病人的特質(Measure results, experience, methods, and patient attributes by practice unit)。醫療院所若要提供高價值的醫療給病人,必須先要知道到底自己目前做得如何,這便須要透過客觀正確的資料收集與衡量。Porter與Teisberg提到醫療資訊有四個階層:(1)診療的成效如何、(2)診療經驗的多寡、(3)診療方法是否有效、與(4)診療病人的特性。在收集與衡量這四類的資訊時,必須針對個別的病症以及IPU,而不是以科別、單位、交易或程序。診療成效包括結果(併發症、疏失、無效的治療、診斷正確性、病人後續追蹤與回饋/滿意度)與成本。診療經驗主要是以診療某一種病症病人的數量來衡量,並按醫師、期間與院所別分別統計。醫院也有必要了解診療某種病症的各種方法以及療程中各個階段(預防與高危險群管理、診斷、處置、疾病管理)的有效性,並從中學習與改進。最後,醫院需要收集與病人有關的資訊,以了解病人與病症有關的重要因素或特質(年齡、嚴重度、合併症等),這些資料主要是要用來進行診療結果的校正,使不同醫院在某一種病症上所做的診療成效可以與其他醫院做比較,而且也可以讓醫療人員對各種病症有關的因素做進一步的探討,以發展更深入的診療技術。

6.單一帳單與新的計價方式(Move to single bills and new approaches to pricing)。Porter與Teisberg批評美國現行的醫療收費方式:醫院與醫師各自寄帳單向病人收費,醫院依照病人診療期間不同階段或處置寄不同的帳單給病人,非常凌亂。他們主張所有的醫療提供者(主要是醫師與醫院)將收費方式合併起來,針對病人病症的整個療程寄發單一的帳單,因此醫院的會計作業也必須有所改變,以每一種病症的整個療程做為成本計算的主要標的與呈現的單位。他們甚至更進一步主張醫療計費方式應該像類似DRGs的論病症計酬,也就是針對每一種病症的整個療程事先訂定固定的費用,醫療院所必須用這筆費用去為該病症的病人診療,因此在某種病症上面成效與診療價值(結果/成本)愈高的醫療院所所獲得利潤便愈高,醫療院所對於診療效率不彰的病症項目便會產生虧損,因此必須退出該服務項目,專注於自己能夠為病人創造最高價值的病症項目去發展,因此形成一種對病人價值最有利的良性競爭。

7.醫療院所根據自己現在擅長、卓越、獨特與高成效的診療項目去做行銷(Market services based on excellence, uniqueness, and results),而不再以各種雜誌的排名、口耳相傳的名聲或名氣或過去的成就去凸顯自己。所有的醫療院所都在個別的病症診療成效上與其他醫療院所競爭與比較,大醫院或教學醫院不見得在各種病症上都一定有好的成效,中小型醫院只要專注於焦點病症的發展,也可以打出一片天,成為該領域的佼佼者與領導者。再加上如果各種病症的診療成效資訊能夠很客觀地呈現出來、普及並容易被病人與其他醫療工作者取得與了解比較,自然會成為一種有力的價值行銷工具。

8.醫療院所在卓越的診療病症領域上追求成長,將自己的優勢服務範圍擴大到其他地區或區域(Grow locally and geographically in areas of strength)。醫療院所可以在其他地區發展或設置自己專長的病症領域的診療機構,或與其他醫療院所合作,在別的機構中成立該病症的治療中心。對於一般的醫療院所,則可以與這些卓越的治療機構或中心建立緊密的轉介關係,並在整個療程的階段上有妥善的分工(比如卓越的診療中心專注於治療與診斷,與之合作的院所則發展預防、高危險群管理與後續的疾病管理等),並從合作的卓越診療中心或機構取得相關的資訊與技術,提升自己在該領域的成效。

改變醫療服務的推手

Porter與Teisberg認為醫療院所若想將現行的醫療服務方式轉變成價值競爭的模式,有三個重要的推手(enablers),也就是必須有這三樣東西,才能推動價值競爭的醫療服務模式。這三樣推手分別是醫療服務的價值鏈分析(analyzing the care delivery value chain)、運用資訊科技的力量(harnessing the power of information technology)、與系統性的知識研發(systematizing knowledge development)。

首先,醫療院所可以使用價值鏈分析的概念與方法,去描述與了解自己目前在各種病症診療所提供的整個療程的情況,並從中規劃出理想的服務模式來。醫療價值鏈分析必須以每一種主要的病症為基本的分析對象,其中主要的價值活動是整個療程的先後階段,從預防/篩檢、診斷、處置前的準備、介入措施、復原與復健一直到追蹤與疾病管理。而支持價值活動則包括各階段的就醫方式與安排、衡量病情、病人告知/諮詢與教育、與妥善管理經由這些活動所得到的知識。

第二種推手是運用資訊科技的力量,由於價值競爭的醫療服務模式強調以病症為中心的診療與行政整合,以及客觀的成效(醫療結果與成本)衡量,因此必須仰賴完善的資訊規劃與功能,才能做到。

最後一個重要的推手是系統性的知識研發,醫療院所唯有不斷地為病人的價值改善與創新診療技術與效率,才能使自己成為並保持該領域的領導地位(競爭優勢)。因此,醫療院所必須有一套完善有效的知識管理與發展系統或方法,將每天所做的診療工作的經驗與結果轉化為對創新與改善有用的資訊與情報,並實際加以運用到未來的臨床工作上面。

Porter與Teisberg對醫療改革所提出的價值競爭模式與理念,我覺得是條理與論點相當一貫的見解,也看到不少現今醫療的問題並提出許多有新意的建議。不過我對於醫療服務是否能夠重新與完全用病症加以界定有一些保留。醫療病症非常多樣,有大有小,有些很常見,有些很罕見,因此不見得任何一種症狀都合適單獨作為醫療服務的單位。我的看法比較是醫療院所可以選擇重症或結果好壞對病人影響甚鉅、成本較高的病症去做重點發展,但對於比較一般的病症,仍然還是保有廣泛的服務面。另外一點要思考的是,對病人來說,就醫距離仍然是一個重要考量,我覺得醫療市場有很濃厚的地理性,這點是否能夠像Porter與Teisberg所描述的予以超越或克服,我覺得是有其程度上的限制。而且我覺得不同的病症或醫療服務種類有不同的就醫或考量因素,無法一概而論,比如懷孕與生產、慢性腎衰竭與洗腎、與腦瘤的診療非常不一樣,醫療院所在規劃每一種病症的診療模式時,應該要考慮到這些特性,才能做出妥善有效的設計與安排。

[1] Porter有提到在衡量醫療的outcomes時,要進行病人的風險校正,這樣才能進行比較。

2008年8月2日 星期六

Michael Porter的價值鏈分析

Porter在其於1985年出版的”Competitive Advantage: Creating and Sustaining Superior Performance[1]”這本書中提出Value Chain(價值鏈)的架構,試圖對機構或企業的整體的經營活動與活動之間的關係進行系統性的分析,以便能夠瞭解機構的競爭優勢所在,因為Porter認為一間機構的競爭優勢主要來自該機構比競爭對手更能夠將其策略重要性的活動運作並串聯得更好更深入。Porter在後來探討策略、營運,甚至醫療改革時,都廣泛使用value chain的概念。

Porter所提出來的分析架構中,value chain analysis與five force analysis可能是被運用得最多且最廣泛的。這兩種分析方法的對象與分析層次不一樣,「五種競爭力量」(five force analysis)的架構是用來分析某種產業的競爭關係,而Value chain的分析對象是某個產業中的機構/公司/企業或其中的事業單位。舉例來說,有些醫院不僅有急性照護,還開辦護理之家,跨足急性醫療與長期照護兩種產業;由於這是兩種不同的產業,因此該醫院的急性醫療的value chain與護理之家服務的value chain不一樣。此外,value chain分析對象可以隨著公司的主要競爭範圍(competitive scope)而擴大或縮小。比如一個機構如果有幾種主要的產品或服務在市場上與其他競爭對手的產品或服務進行競爭,那這些個別的產品或服務便可以單獨做value chain分析。像我們可以用value chain分析每一家主要的汽車製造廠商,如Toyota、GM、Honda、Ford等,了解其特殊的營運方式與公司策略;不過因為這些汽車廠商都同時生產與行銷很多款不同的轎車,每一款車都有個別的生產線與競爭策略與活動設計,所以每一款車的生產與經營也是一個單獨的體系,可以視為是大公司中的一個小公司,其每一條生產線(事業單位)的value chain也就不同,可以被個別分析。還有,每一家公司由於競爭策略考量,也會採用不同的分工、整合型態,像有些醫院將洗腎室或急診室外包給專業團體或廠商去經營,這些醫院的value chain與大部分自己經營洗腎室或急診室的醫院的value chain也會不一樣。最後,公司的地理分布也是策略上的重要考量,我們對一家跨國企業可以就其全部企業進行value chain分析,也可以就其各國分公司做個別的value chain分析。

在Porter的觀念裡,value是指買主對於廠商所提供的產品或服務,所願意付的金額[2]。由於市場上有許多競爭的產品或服務,因此value必須用競爭與比較的角度去看,若某一家廠商所提供的產品比另一家廠商的產品更獲得買主的青睞,因此願意付較高的金額去購買,那這家廠商所提供的價值比較高,這也就是其競爭優勢的所在。

以下是Value chain analysis的架構圖[3],其中有三個要素,第一個要素是創造價值的主要營運活動(value activities),並可以再分為「主要活動」(primary activities)與「支援活動」(support activities)這兩大類;第二個要素是這些價值活動所產生的利潤(margin),這是廠商或公司所追求的目標;最後一個要素則是這些價值活動所創造的total value,此乃買主或顧客所期望的,但未呈現在圖形中。

以下有兩個簡單公式可以呈現value chain analysis的重要概念:
(1) Value = total revenue (=price x units sold)
(2) Margin = value (total revenue) - total costs

從第二個公式中可以知道,公司的利潤來源即是其所創造的價值多於為生產該產品所衍生的成本的部分。在Porter的想法中,創造value的主要手段是差異化,這也是其兩種概泛性競爭策略的根據,一家公司要擁有比競爭對手更多的利潤,確保其競爭優勢,主要兩個手段就是差異化(提高value)或降低成本(減少cost);但是Porter認為在分析與比較公司的競爭優勢時,焦點應該是價值,而非成本,因為當value(price)的增加比成本的上升還多時,公司的利潤就會增加。著名的行銷學者Phillip Kottler曾說過有四種主要的定價競爭策略:(1)品質較好,價格也較低;(2)品質一樣,價格較低;(3)價格一樣,品質較好;(4)價格雖然較高,但品質高更多。這與Porter的想法相當類似。

如前所述,在價值鏈架構中,有兩大類與價值創造有關的活動。首先,主要活動(primary activities,呈現在價值鏈圖形的下半部)是指「實際涉及產品或服務的製造、銷售與傳遞給買主的活動,包括售後的服務」(the activities involved in the physical creation of the product and its sale and transfer to the buyer as well as after-sale assistance.)。Porter進一步指出,主要的價值活動包括五類的活動:(1)進貨運籌(Inbound Logistics)是指接收、儲存與配送與產品製造原料有關的活動,像是原料處理、倉儲、庫存管理、車輛調度與不良原料退貨等工作。(2)製造/營運作業(Operations)是指將原料轉變成最終產品的活動,比如機器運轉、包裝、組裝、設備維護、功能/品質測試、包裝印刷與設備營運等。(3)出貨運籌(Outbound Logistics)是指涉及收集、儲存與配送產品給買主的活動,包括產品倉儲、材料處理、配送車輛的調度、訂單作業與出貨時程管理等。(4)市場行銷(Marketing and Sales)是指提供方法引發買主並讓他們能夠購買產品的種種活動,比如廣告、促銷、銷售人員、報價、經銷管道的選擇、經銷商關係與定價等。(5)售後服務(Service)是指與提供能夠加強並維護產品價值的服務的相關活動,例如安裝、修理、訓練、零件供應與產品調整等。

在不同的產業中,以上五種活動對競爭優勢的重要性會有不同的比重,比如對貨運或快遞產業來說,進貨與出貨運籌這兩類活動是最重要的。對包括醫療照護在內的大部分服務業,出貨運籌的活動佔的比重較低,而與提供服務本身的營運作業可能是最重要的。

第二大類的價值活動是支援活動(support activities,顯示在價值鏈圖型的上半部),顧名思義,這些活動透過採購、技術研發、人力資源與基礎設施或制度等功能,去支援主要價值活動的進行,並且彼此支援(比如人力資源對技術研發的助益)。Porter認為有四種支援活動相當重要:(1)採購(procurement)是指去購買廠商價值鏈中所需要的投入(如生產原料)的相關活動與功能。這裡所說的採購不只是公司採購部門所做的採購,而是指整個公司的採買活動,每一個部門與活動除了要依賴採購的支援之外,本身也從事必要的採購活動。比如每一個部門可能都會各自採買一些自己所需要較特殊的物品,或者選擇出差時所要使用的交通工具或要住的旅館;公司管理階層也許會直接決定或聘請管理顧問公司,這些也都是廣義的採購活動。此外,雖然採購與主要價值活動有密切關係,不過採購對其他支援活動也很重要,像採購也要購置在醫院中負責維護基礎設施與環境的清潔與工務部門所需要的設備與材料。採購影響產品生產或服務提供的成本與品質甚鉅,因此對公司競爭優勢的取得扮演關鍵性的角色。(2)技術研發(technology development)是指可以改進產品與流程的努力或活動。公司中每一種價值活動都與技術有關,無論是對生產或服務、特殊作業程序或儀器操作的的知識或技術,都是價值活動不可或缺的。技術研發並非技術或研發部門的專利,而是可能在公司的每一個部門中悄悄進行,並且以各種不同的形式出現,比如產品設計、基本研發、作業簡化、服務流程、市場調查、管理革新等都是。技術研發是取得與維持競爭優勢非常重要的因素。(3)人力資源管理(human resource management)是指涉及招募、聘用、訓練、培養與報賞各種員工的所有活動。人力資源管理支援每一種主要與支援價值活動與所有部門,因此對整個價值鏈的貢獻很大。此外,人力資源成本通常是公司營運主要的成本項目,而且很多與人力相關的成本事實上都可能被隱藏起來,沒有被呈現出來(如人員異動與重新招募、訓練的成本)。還有,人力資源的優劣直接左右公司技術與產品/服務的品質,因此人力資源管理對公司的生產與服務成本與品質有深入的影響,而直接決定其競爭優勢。(4)公司基礎結構(firm infrastructure)包括整體的管理、策劃、財務、會計、資訊、法務、政府關係與品質管理等活動。與公司基礎結構相關的活動大多與公司整體的價值鏈有關,比較不像前面三種支援活動與個別的價值活動有直接作用。

Porter認為主要與支援的價值活動可以再區分為直接的(direct activities,)、間接的(indirect activities)與品質確保(quality assurance)這三類活動。直接的價值活動是直接為買主創造價值的活動,如組裝產品、零件生產、銷售團隊的運作、廣告、產品設計、人員招募等。間接的價值活動是促成並讓直接價值活動可以持續進行的活動,像工務維修、調度安排、設備管理、銷售行政作業、研發行政、供應商記錄管理等。品質確保活動是要確保其他活動品質的活動,包括測試、檢驗、監測、調整等功能。通常我們比較會注意直接活動,而容易忽略間接與品保活動在價值鏈中的重要性。比如品保活動可以確保產品品質與作業流暢,減少不良率與再製率,因此降低成本,進而對競爭優勢有重要的貢獻。

Porter建議我們在進行value chain analysis時,可以一一針對這九類的價值活動去做分析與探討,而且有必要時還得更進一步將每一類的活動細分為幾個重要的活動,以便深入去了解競爭優勢的所在。至於怎樣的活動可以被進一步細分出來,有三個準則可以參考:(1)該被細分出來的活動與其他活動有不同的經濟性,(2)可能對產品差異化有所作用,(3)該活動對成本有重要的影響性。

當我們要將某一種細分的價值活動歸入某種主要或支援的價值活動類別中時,並非一陳不變的,須要用到一些主觀的判斷。有時候新的競爭優勢就是來自於廠商在傳統的價值活動類別中加入新的活動,或對其中細項活動予以重新界定或安排。比如市場調查在value chain中多半會被歸入技術研發的支援活動中,傳統的零售業並沒有或沒有系統且定期的市場調查活動,如果有的話,也是與生產/服務作業(operation)活動離得很遠,後來7-11中建立一套POS資訊系統,將市場調查的活動拉到其服務作業進行的同時,在店面顧客結帳時同步收集顧客的重要訊息,因此掌握非常重要的顧客消費行為的情報,使得7-11能夠主動掌握消費的動態,取得更大的競爭優勢。

在做value chain analysis時,除了分析各種價值活動之外,還要注意各種價值活動之間的連結與互動。價值鏈本身並非是各自獨立的活動的組合,而是許多彼此互相影響的活動所形成的系統。競爭優勢經常就是來自活動之間妥善巧妙的連結,其中有兩個機制特別重要--最優化(optimization)與協調(coordination)。Optimization是指很多價值活動之間存在取捨(trade-off)的關係,很難兼顧成本與差異化(品質)這兩大策略定位,因此決策者或規劃者必須在價值活動之間做出取捨,但原則是讓價值達到最優化的境界。Coordination是指為使整個活動的價值最大(成本愈低且品質愈好),各種活動之間必須有很妥善的協調,使之緊密相扣,有順暢的運作。比如開刀這項治療的價值活動,與術前麻醉訪視、病人禁食、病人傳送、醫師術前準備、器械的消毒與準備、手術房的時程安排等活動有關,這些活動都必須有完善的規劃、協調與安排,開刀才能夠順利進行。其實,這些活動之間若有很理想的協調與連結,不僅對主要的價值活動的進行有幫助,其本身對成本的控制、品質的提升與買主的價值就有無比的貢獻。

探討Value chain的連結與互動關係不只侷限在某個公司或機構之內的價值活動之間,還可以擴大探討並涵蓋某個廠商與其供應商、通路商與買主之間的價值連結關係。供應商的出貨與行銷活動與廠商的進貨與採購活動有密切關係;供應商的售後服務與技術研發對廠商的生產/服務作業有重要的影響。通路商雖然是在產品製造廠商之外,但是廠商的產品若要對買主產生價值,經常需要經過通路所提供的服務與創造的價值,因此兩者之間可以說是生命共同體;不過,通路商的成本會加到產品最終購買的價格裡,對廠商來說,這會增加其產品的總成本,影響產品最終的價值,因此廠商必須與通路商維持緊密的關係,並將其價值鏈與活動考慮到自己的價值鏈規劃與分析裡面。廠商與機構買主的價值鏈關係就像是前述供應商與廠商之間的關係。除了機構買主之外,個別的家戶消費者也是重要的買主,這些買主比較多元化,缺乏一致的價值模式(對某種產品用途不只一種),不過我們仍然可以針對一般較有代表性的家戶買主的需求與情況,去考量買主的價值與廠商價值鏈的關係。Porter說,廠商所創造的價值在於其所提供的產品或服務能夠成為買主帶來競爭優勢,也就是降低買主的成本或提高買主的生產/服務/生活品質。Value chain是Porter很重要的概念與策略分析工具,對了解其整個策略管理的見解扮演關鍵的角色,比如Porter也用value chain來探討美國醫療照護制度的改革。此外,value chain也是一種了解組織運作相當不錯的架構,他把組織經營當中重要的活動要素與這些活動之間的關係指出來,讓分析能夠掌握重點去做探討,也讓決策者有更明確的策略決策方向。不過有學者認為Porter的學術專長是在產業經濟學,而value chain其實是一種組織學說,這並非Porter的專長。因此他所提到的內容可能會有不切實際的問題,這是我們在使用value chain analysis時必須注意的一點。

[1] 台灣中文譯本為《競爭優勢》(上、下冊),天下文化出版
[2] 不過Porter最近在探討醫療改革時所提出的價值競爭,其中價值的定義是每一塊錢的醫療成本所能達成的醫療效果。Value=(medical outcome)/cost
[3] 請連結參考http://www.learnmarketing.net/porter_1.gif