怎樣才是一位好醫生？「Good Doctor」的行醫科學與藝術

「Good Doctor」男主角的「特異功能」

韓國2013年播出的醫療電視劇「Good Doctor」，是一部相當深刻好看的影集，日本富士電視台在今年加以改編，製播了同名的醫療日劇，兩部影集都拍得很精彩，主要劇情也幾乎相同，不過韓劇中的愛情成分較濃、人物性格鮮明、對話張力十足；日劇則一貫走內斂、注重醫療情境和穿插經營陰謀的路線，各有千秋。

這部醫療影集主角是一位有自閉症，在醫院小兒外科接受訓練的年輕醫師新堂湊(日劇名)，由於他先天不善於人際溝通，不會察言觀色，表達直白，較缺乏社會互動能力，因此在臨床訓練的過程中備受前輩、同儕和病童家長的排斥，認定他無法勝任醫師的工作。

但是新堂湊醫師卻有一顆對於兒童病痛極為敏感的心，他無法忍受小孩子因為病痛受苦，因此內心有強烈的動機要幫助每一位病童得到及時的治療，這是讓他雖然在阻礙重重的臨床環境中，仍堅持要取得行醫機會的根本動力。

不過，新堂湊醫師卻有一些特殊的專業能力。首先，他有非比尋常、過目不忘的閱讀和記憶能力，使得他能夠快速吸收大量醫學教科書和醫學研究文獻中最新的資訊，等於是具備一部超級電腦及醫學資料庫的功能。

還有，他有極為優異的空間判讀與影像分析能力。在韓劇中他能夠在腦海中模擬體內手術部位相關器官、血管的三度空間畫面，指出病兆所在或手術瓶頸的原因。在日劇中他一看到病童的臨床影像(如掃描造影或超音波)，便能夠立即做出正確診斷，即便是極微細微的異常也難逃他的法眼。

醫療科技進展將使每位醫師都成為醫學天才

劇中新堂湊醫師是所謂的「自閉症天才」，醫學上以「專家症候群」(Savant syndrome)通稱，是指在心智障礙的人群中，有一些人具有異於常人，在記憶、數字計算、藝術、音樂或空間感等方面的高度特定能力，像新堂醫師就是一位記憶與空間感的達人。

寫到這裡不能不佩服本影集韓國原劇本創作者朴才範的編劇功力，以及對醫療科技趨勢深入的了解，這讓他獲得2013年「韓國電視劇節」編劇獎絕對是實至名歸。其實劇中新堂湊醫師這些「特異功能」，都是臨床醫師夢寐以求的科學天分，但是近年來藉由醫療人工智慧(AI)/深度學習、膠囊內視鏡(體內無線微型攝影機)、虛擬實境(Virtual Reality, VR)等科技的迅速發展與運用，在不久的將來，可能都會成為每一位醫師能夠操控的基本臨床能力。

劇中新堂湊醫師大量吸收、儲存、消化、運用最新醫療資訊的能力，就是IBM公司的華生(Watson)超級電腦系統想要達到的醫療應用境界，2016年所開發的IBM華生腫瘤系統（IBM Watson for Oncology）是全球第一個人工智慧癌症治療輔助系統，正在許多國家與癌症中心進行臨床測試合作。

台北醫學大學台北癌症中心在2017年6月引進這套系統[1]，不到半年已經協助醫師為超過200 位、罹患大腸癌、乳癌、攝護腺癌等8類癌症病人擬定治療計畫。華生腫瘤系統開發的前6年已經讀了1,500萬頁與癌症相關的教科書、研究與治療指引資料，而且每年持續消化大約5萬篇的新癌症研究，並在美國知名的癌症中心進行臨床調教，透過大數據和深度學習科技，成為腫瘤科醫師和病人的臨床顧問。病人確診後，醫師將病歷、檢查數據、影像報告等輸入系統，華生接收到資料後立即判讀分析，約1分鐘就可以為此病人列出多種可能的治療選擇，並且依存活率、效用、副作用等條件進行排序。

新堂湊醫師很厲害的影像判讀與病兆3D空間模擬的本領，目前也正一步步被醫療科技所實現。哈佛大學醫學院與其教學醫院Beth Israel Deaconess Medical Center合作，運用多層人工神經網路技術，開發出病理影像判讀系統。2016年研究人員用這套系統，與資深的病理醫師進行乳癌淋巴轉移鑑定的競賽，去看病人淋巴結的切片顯微鏡影像，是否有轉移的乳癌細胞[2]。結果人工智慧判讀系統的正確率達92%，相當接近資深病理醫師96%的正確率，兩者結合的正確率則更高達99.5%。2017年2月《自然》雜誌刊登一篇史丹佛大學的研究結果，在利用圖片判讀角質細胞癌或良性脂溢性角化病、惡性黑色素瘤或良性的痣等皮膚症狀方面，人工智慧系統的表現已經與皮膚科醫師專家並駕齊驅。同年6月，德國海德堡大學的研究[3]也顯示，AI系統正確診斷出皮膚癌的比率為95%，優於58位皮膚科醫師的86.6%。

此外，醫學影像科技如電腦斷層掃瞄、磁振造影、超音波、核子醫學影像系統也歷經長足的進步，以往臨床醫師必須從一張張平面2維度的影像，在腦海中轉化成3度空間的病兆圖，現在藉由電腦強大的運算功能以及利用先進的影像處理與電腦繪圖軟體，可以將二維連續切面影像重構成立體的圖像，搭配微型內視鏡攝影的科技，未來體內的病兆更將無所遁形，並且能夠以更為直覺的方式呈現給醫療人員。相信未來病人手術前經過一套儀器的掃描，加上虛擬實境的技術，外科醫師便可以事先觀看到體內手術部位的狀況，甚至進行模擬手術。

在先進醫學的基礎上，仍需注入行醫的人性藝術

這些醫療新科技讓人期待與振奮，也代表現代醫療突出的科學面貌。藉由這些醫療新科技的進展，過去必須是極少數天才所具有的「臨床特異功能」，未來將成為每位醫師都能夠運用的基本技能。不過，這樣是否就解決了醫療的所有問題呢？醫療是否只有科學的功用就好了？

答案恐怕沒有那麼簡單。在這部影集中，儘管新堂湊醫師有優異的醫學知識和診斷能力，小兒外科主治醫師高山誠司有高超的手術實力，但是每一個病人與家庭的情況與需求都不同、病情本身常常就讓醫療人員與病家很難取捨，甚至不少狀況更是醫療無能為力，導致令人遺憾的結果。這些事實都在告訴我們：光是醫學或科技是不夠的。

多位醫界的前輩都同樣體認到：科學或科技是醫療的基礎，而非全部，在此基礎上，醫療還有更廣闊的藝術與人性內涵。廣受醫界敬重的美國醫學教育者與作家奧斯勒醫師(William Osler)曾說[4]：「行醫是一門以科學為基礎的藝術。」

50多年前，美國的心臟科醫師Blumgart在《新英格蘭醫學期刊》(The New England Journal of Medicine)發表文章道出[5]：「照護病人要同時運用醫療的科學和藝術，醫療的科學面涵蓋關於人的生物性所累積的所有大量知識，醫療的藝術則是將這些知識很有技巧地運用在每一位獨特的病人身上，以維護其健康或改善其病痛。因此，醫療的科學和藝術的相遇點就是在病人裡面。」

正因為醫療與行醫的對象是活生生的病人，光靠科學知識與技術還不夠，還必須透過能夠深入了解個別病人病情與特質的醫師和臨床照護人員，才能使這些醫學知識恰當運用在每一位情況不同的病人身上，使之發揮最適切的效果。這整個過程必須展現高度的人性藝術，才稱得上圓滿。

將IBM華生腫瘤系統引進台灣的北醫體系台北癌症中心邱仲峯副院長指出，華生系統要有用，得由醫師當作橋梁，讓治療有人性。因為華生無法和病人噓寒問暖，也無法了解病人的情緒、經濟條件及健保制度等民情。而這些都需醫師和病人互動溝通。他說：「以前我們是比知識取得，考第一名才最厲害，但現在知識都在這，重要的是知識怎麼用，以及人性化管理。醫師和病人的互動溝通得更進化，科技反倒訓練我們更人性。」

當然，一位好醫師一定要有充足的醫學知識和良好的臨床技術，以及能夠巧妙地運用醫療輔助科技或工具，就像影集中新堂湊醫師所具備的理想專業技能。但是這部影集最可貴的地方，在於揭露一個真正的好醫師或好的醫療，還同時需要有實事求是的精神(真)、悲天憫人的情懷(善)、以及追求美好結果與病家福祉的用心(美)。若具備這三種行醫的關鍵內涵，即使其他先天條件不夠完美，也無損於其行醫的心志與資格。

被尊稱為現代神經外科之父的庫欣醫師(Harvey Cushing)提到[6]：「醫療的藝術是運用醫師的能力去激發病人與其家屬的信心，這需要醫師具備對人性的理解、足夠的無私、不折不饒的同情心、以及對金律[7]的遵行。」

在日劇影集的結局中，有一段劇情讓我們看到行醫藝術的可貴。這是一個因溺水而腦死的女童，因為主治醫師提出器官捐贈的選項給父母考慮，父母不肯接受女兒已等同死亡的事實，而怪罪並要求更換主治醫師，由新堂湊醫師接手。新堂醫師以照顧與關懷一般病童的方式與態度，陪伴父母度過傷痛；他知道病童最喜歡花朵，於是畫了一張花的圖畫，送給病童做為生日禮物。父母很驚訝並詢問他為何做這些？新堂醫師告訴父母他希望病童開心，他也相信病童一定希望與父母一起度過開心的時光，而不是悲傷的時光。這段對話觸動父母的內心和改變了他們的想法，同意將女兒的器官移植給需要的人，讓女兒的生命價值在別人身上延續。新堂醫師因此幫助父母走出傷痛，也讓病童遺愛人間。

醫療與行醫包含了科學與藝術兩大面向的行動，當先進醫學科技提供給每一位醫師近乎完美的科學內容與裝備之後，更加顯出在醫療中展現人性藝術的珍貴與挑戰。醫療的科學工程儘管浩瀚，但有科技可以協力，唯獨行醫的人性藝術表達上，只有靠醫療照護人員自己的學習、體驗與琢磨。然而這也正是將醫學真正的價值實現在病人與家屬身上的關鍵管道，讓病家能真切地感受到關懷、療癒、盼望與平安。

本文於2018年9月21日刊登於獨立評論@天下

〈「善良醫生」能被科技取代嗎？〉

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[1] 〈每年消化 5 萬篇新研究，「華生」幫人類打贏抗癌戰〉，天下雜誌，2017年12月17日，https://www.cw.com.tw/article/article.action?id=5086589

[2] “Artificial intelligence diagnoses with high accuracy”, https://healthcare-in-europe.com/en/news/artificial-intelligence-diagnoses-with-high-accuracy.html

[3] 〈新興 AI 科技應用於醫療，醫診行為將有轉型〉，https://technews.tw/2018/07/16/artificial-intelligence-will-improve-medical-treatments/

[4] “The practice of medicine is an art, based on science.” By Sir & Dr. William Osler (1849-1919)

[5] “Caring for the patient encompasses both the science and the art of medicine. The science of medicine embraces the entire stockpile of knowledge accumulated about man as a biologic entity. The art of medicine consists in the skillful application of this knowledge to a particular person for the maintenance of health or the amelioration of disease. Thus, the meeting place of the science of medicine and the art of medicine is in the patient.” By American cardiologist Herrman L. Blumgart, “Caring for the Patient”, The New England Journal of Medicine, 1964; 270:449-456.

[6]“You will see then that a distinction is drawn between the Art and the Science of Medicine. The Art in its Hippocratic sense has reference among other things to the practicing doctor's ability to inspire confidence in his patients and their relatives. This requires on his part an understanding of human nature, abounding unselfishness, unflagging sympathy, and observance of the Golden Rule.” By American neurosurgeon Harvey Cushing (1869–1939)

[7] 金律(Golden Rule)是指「己所欲，施於人」或「己所不欲，勿施於人」的基本人際互動之道。

醫院資訊管理與發展策略

有鑑於電腦資訊科技應用日益廣泛，資訊系統的管理、應用與發展是健康照護機構的重要策略，將資訊管理從作業管理提升至策略管理的層次。當我們從策略的角度思考資訊管理與發展時，必須緊扣整個機構的使命、願景及短、中、長程的目標，對資訊系統在其中的定位非常明確，並投入必要的資源去發展與執行。也就是，資訊管理必須與機構的目標、發展策略及機構的其他部份緊密相連。此外，資訊管理策略包括規劃與執行，兩者同樣重要而且缺一不可。

資訊管理與發展策略規劃必須掌握及努力達成以下五個目的：

1.  確保資訊發展計畫與方案與機構的計畫在各方面都是一致的

2.  確保資訊策略能幫助機構達成最大的效用，除了掌握資訊科技的策略機會(有哪些成熟的資訊科技可以為機構創造最好的效益)之外，也要清楚如何運用非資訊的措施幫助資訊發展發揮最大的功能
3.  提出詳細的資訊策略計畫執行方案內容、時間表、預算、人員需求及風險因素
4.  透過有效的溝通方式讓機構其他部門知道有哪些資訊方案會推動，哪些不會
5.  藉由適當的運作，以確保資訊發展計畫廣獲機構內部的支持

 一個機構的資訊策略會與機構的策略脫節的原因主要有三個：

1.  機構的經營策略不夠清楚

2.  對資訊科技的機會瞭解不足
3.  機構內各個部門有不同的優先順序

因此，若要發展出一個符合機構策略的資訊策略，機構主管應對以下四個方面有清楚、全盤的了解，以進行策略性思考及細部規劃：

1.  機構的策略及市場定位

2.  機構的外在大環境
3.  資訊管理及發展策略
4.  機構現有的資訊資源或資產

資訊系統不只是有型的電腦設備而已，一個機構內資訊系統的資產包括以下五項：

1.  應用系統：如門診醫令系統、健康管理/個案追蹤系統、財務管理系統等

2.  技術設備：網路、作業系統、電腦硬體等
3.  資料：包括機構的所有資料、情報、分析檔案，以及取得這些資料的技術
4.  資訊人員：系統分析師、程式設計師、資料庫技術人員、資訊教育人員等
5.  資訊管理機制：資訊管理的制度、步驟、責任、發展優先順序的設定等

 有效的資訊策略規劃有以下四個重要的特點：

1.  資訊策略規劃不是單獨進行，而是涵蓋在機構的整個策略規劃過程裡面

2.  資訊規劃沒起點與終點，而是持續進行的工作
3.  資訊規劃必須讓機構內各個部門參與，共同決策，並一起學習成長
4.  各個階段的資訊策略規劃要有明確的主題，如「提升臨床醫療品質」、「增進與病人的互動」或「強化營運效能」等，用這些主題做為各階段資訊發展的指導方針及全院在資訊發展上共同努力的方向

良好的資訊策略可以透過以下四個方面幫助機構獲得競爭優勢：

1.  改善機構的運作流程

2.  使機構能夠迅速且正確地提供及取得重要的資料
3.  使機構的服務或產品與眾不同，而且經常是創新
4.  改善機構的體質

猶他州的Intermountain Health Care (IHC，有25間醫院的醫療體系)及在芝加哥的西北大學醫院，都是透過致力於資訊系統的應用與發展，在美國醫界脫穎而出，成為當地最好及全國知名的醫療機構。IHC將資訊科技用在臨床診療及品質提升，西北大學醫院則將資訊發展鎖定在顧客/病人的服務，以提升其服務的價值。

儘管資訊科技或系統有以上的功能，不過資訊科技絕非魔術棒，資訊科技成功的運用需要機構有完善的策略、機構內部對資訊有正確的瞭解，以及機構有某種程度的管理基礎，以下四點有助於資訊系統在機構內有效地發展與運用：

1.  資訊團隊與其他部門的關係

2.  機構領導團隊對資訊的支持
3.  機構對資訊的應用有遠見
4.  機構使用資訊的經驗

此外，還要避免以下三點風險：

1.  太早引進某一個應用系統

2.  對於市場情況及顧客的消費行為(如病人的就醫行為)瞭解不足或不正確
3.  應用系統的使用遠早於顧客能使用或熟悉的時機

機構內的資訊發展不是一蹴可及的工作，而是經過長期的努力與成果的累積所建構出來的機構資產。機構應該有以下三個長期的機制以確保其資訊的發展：

1.  收集、瞭解及評估目前資訊界有哪些新科技，其運用的狀況

2.  對於有潛力的新科技，深入瞭解其對機構所能產生的明確價值是什麼
3.  不要眷戀現有的資訊系統，如果現有的資訊系統已經無法維持機構的競爭性，則應該及時引進新技術

電腦醫令系統是否能有效降低藥物的錯誤率及藥物不良事件？

藥物其實是利用所含的化學成分來治病，而這些化學成分都有某種程度的毒性，因此藥物本身就有一定的危險性，若使用得當可以幫助病人減緩病痛或抑制病症，如果使用錯誤則會產生危害，甚至導致病人喪生。

藥物準備處理的過程中有太多的因素會造成錯誤，最常見的錯誤包括以下幾種：醫師開錯處方；醫師不知道或未注意而開出導致病人的過敏的藥物；醫師開的藥物與病人正在服用的藥物產生不良的交互作用；不同的醫師開同樣的藥給某一位病人，使得病人服用過量的藥物；醫師的處方字跡過於潦草，藥囑輸入人員看錯而鍵入錯誤的藥物(包括藥名、劑量、劑型、用法或用藥頻率的錯誤)；藥師看錯處方或拿錯藥物；藥師配錯劑量或劑型；藥師發藥給錯誤的病人；護理人員發錯藥給病人；護理人員發藥給錯誤的病人等等。

因為這些問題，臨床上已經發展出許多的手續設法去避免藥物的錯誤，像是在整個藥物核發的過程中會經手的藥師和護理師都必須確實執行給藥的三讀五對，以確保病人所取得的藥物是正確且適切的藥品。

雖然如此，給藥的錯誤還是層出不窮，其中一個原因是人難免有疏忽，分神、忙碌、疲倦、經驗不足都會導致給藥核對的疏漏，如果整個流程中的人都疏忽了，一份錯誤的藥物就可能流到病人手上。還有，從上面的錯誤種類來看，如果從一開始醫師就開錯了處方，藥師若不是很仔細判斷出來，或不敢向醫師詢問及確認，即使後面的程序做得完美無缺，還是會一錯到底，讓病人服用到錯誤的藥物。

既然人非聖賢或超人，不可能完全無錯，近年來醫界轉向求助電腦資訊系統，希望藉由作業自動化或資訊化，由電腦來輔助臨床作業，減少依賴人為的判斷，來提升臨床服務的正確性與效率，強化病人的安全。

在這一波臨床診療作業資訊系統浪潮中，比較代表性的努力是建構醫師電腦醫令系統(computerized physician order entry, CPOE)、電子病歷的推動(electronic medical record, EMR)、資訊條碼辨識或無線射頻(RFID)的應用、醫療影像儲傳系統(picture archiving and communication systems, PACS)、檢驗資訊系統(Laboratory information system, LIS)、護理資訊系統的建構與行動護理車的應用、自動包藥機以及單一劑量(unit dose delivery system)作業等等。

這些診療作業資訊化的發展中，醫師電腦醫令系統(以下簡稱CPOE)居於重要的基礎地位，由於醫療臨床作業是以醫師的診斷和醫囑為中心去運作，因此CPOE都是各醫院優先發展的系統。最簡單的CPOE其實就是將過去醫師手寫的醫囑改成透過電腦去輸入醫囑，當醫囑進入資訊系統之後，便能藉由資訊網路送到各個需要的臨床單位，給參與其中的醫護技人員拿來從事相關的臨床工作。

CPOE的概念雖然很簡單，可是不同醫院所開發或使用的系統複雜程度不一，執行的方式也有所不同。有些醫院的CPOE只有陽春的醫令電腦輸入功能而已，有些醫院則是結合臨床決策支援系統，讓醫師在開醫囑的同時，能取得即時的藥物、檢驗/檢查、影像判讀，並將完整的臨床資訊進行有系統的整合，以輔助醫師做出正確的診斷與開立治療醫囑。有些醫院的CPOE只是運用於門診，有些醫院則是門診、急診和住院都有建置CPOE。在使用CPOE上面，有些醫院完全由醫師自己操作CPOE，有些則是請行政助理或護理同仁協助醫師操作；有些醫院全面使用CPOE(透過政策或規範要求醫師或臨床人員使用)，有些則部分使用CPOE(勸導醫師使用)。

CPOE一般被認為對於提高藥物的正確性很有幫助，即使是最簡單的CPOE，由於醫師的藥囑可以輸入電腦，後面負責處理藥物的藥師與護理師所看到的藥囑內容是由電腦螢幕顯示或印表機列印出來非常工整清楚的字體所呈現的，因此應該可以減少一些手寫藥囑單字跡不清所導致的錯誤，也有助於藥師與護理人員在進行三讀五對時的準確性。有臨床決策支援功能的CPOE，當醫師在開藥囑時，可以主動提供病人的藥物過敏訊息，提醒醫師注意或避免開立會造成病人過敏的藥物，也可以讓醫師直接在線上查詢各種藥物的副作用或交互作用，以避免所開的藥物對病人造成負面影響或與病人目前服用的藥物產生不良反應。此外，CPOE還可以協助醫師計算正確的劑量、建議適當的劑型或用法，降低醫師開藥錯誤的機率。

既然理論上CPOE對藥物安全這麼有幫助，是否有研究實證來支持這個假設？也就是說，研究結果是否普遍發現CPOE真能有效降低藥物的錯誤率及藥物不良反應事件(adverse drug event, ADE)發生率？在這裡特別將藥物錯誤率和ADE的發生率分開來看，原因是藥物錯誤率不一定導致ADE的發生，有很多在藥物準備過程中所產生的錯誤由於藥師或護理人員的核對而被攔截下來並加以更正，因此沒有給病人錯誤的藥物；還有，即使病人拿到並服用錯誤的藥物，也不一定發生ADE。藥物錯誤(medication error)是泛指藥物準備過程中的任何錯誤，而ADE是病人使用藥物後結果面的指標。

我手邊上有四篇論文，其中兩篇是探討實施CPOE與藥物錯誤率關係的實證研究，一篇是集結多份實證研究的結果並加以綜合分析，最後一篇是透過文獻回顧去討論若CPOE要對藥物安全有正面的幫助，所需採取的策略切入點。我僅將這些文章的主要結論摘列出來，最後再做一些心得整理。

Christina E. Seeley, David Nicewander, Robert Page, & Peter A. Dysert, II. 2004. A baseline study of medication error rates at Baylor University Medical Center in preparation for implementation of a computerized physician order entry system. Baylor University Medical Center Proceedings 17:357-361.

這篇文章是Baylor大學醫學中心(BUMC)在實施CPOE之前所做的研究，希望了解CPOE尚未介入前，BUMC的藥物錯誤發生率情況，以便與CPOE實施後的藥物錯誤發生率做比較。資料收集的期間是2003年3月10日至4月14日，總共收集1014份的藥囑處方。在這份研究中，藥物錯誤是指開藥、備藥與發藥整個過程裡的錯誤，不論是否對病人產生傷害或潛在的危險。研究的主要發現是：

1. 總共發生113次的錯誤，平均每千份藥囑中出現111.4次的錯誤。

2. 最常見的錯誤是劑量錯誤(每千份藥囑有43.4次)，再來是用藥頻率的錯誤(19.7次/千份藥囑)，更次之為缺藥的錯誤(12.8次/千份藥囑)

3. 在113次藥物錯誤中，52次(佔46%)是與藥囑的抄錄有關，也就是別人在將醫師手寫藥囑輸入電腦系統時發生的錯誤所引起的錯誤；與資訊溝通不足或流程有關的錯誤(比如藥物、系統或作業改變，醫師卻不知道所造成的重複開藥或劑量錯誤等)佔35.4%，其餘18.6%的錯誤是因為開處方所引起的，主要是醫師所開出的藥品在藥局沒有準備或缺貨。

4. 採用CPOE後，應該可以立即減少因藥囑抄錄或輸入疏失所引起的錯誤，可是對系統溝通或流程相關的錯誤的抑制效果目前仍不明顯，而且實施CPOE本身就是一種流程的改變，很可能引起新的流程錯誤，比如醫師不熟悉CPOE操作方式而下錯處方。因此，妥善設計CPOE的功能與流程，並教導醫師正確的操作與使用是非常重要的一環。

5. 可以預見的是CPOE實施後，藥物錯誤絕對不會就此消聲匿跡，醫院主管和臨床人員千萬不可掉以輕心，藥師以及護理人員的核對與把關在CPOE實施後仍然扮演不可或缺的角色。


David W Bates, Jonathan M Teich, Joshua Lee, Diane Seger, Gilad J Kuperman, Nell Ma'Luf, Deborah Boyle, & Lucian Leape. 1999. The Impact of Computerized Physician Order Entry on Medication Error Prevention. JAMIA 6:313-321.

這篇文章是在波士頓哈佛大學醫學院的一間教學醫院Brigham and Women’s Hospital所做的研究，去探討實施CPOE前後兩個一般病房與一個加護病房用藥錯誤率的變化。該院的CPOE在1993年5月上線使用，此研究分別收集了四期的藥物錯誤資料，首先是CPOE實施之前的基準期，再來是實施後的第一年，這時已有不錯的電腦醫囑功能；實施後第二年則改善藥物過敏資訊的核對功能；最後一期則在CPOE實施的第三年改良藥物交互作用的線上查核以及開立含鉀電解質藥物的功能。該院實施CPOE初期仍須印出藥囑單，再傳送到藥局，直到第三年，才將藥囑醫令透過電腦直接傳到藥局。這份研究對藥物錯誤的定義與前一份研究相同，只不過這份研究將藥物錯誤分為兩類，一類是只針對劑量資訊不明的藥物錯誤；另一類則是非劑量資訊不明的藥物錯誤去做收集與統計，也就是如果是因為劑量不清楚而導致護理人員無法發藥的錯誤，則不統計在內。將這兩種錯誤分開統計的主要理由是護理人員對於缺乏劑量資訊的處方都會再去查詢所需的藥物劑量，再將藥物發出，基本上不會造成病人的傷害。而且，由於劑量資訊不明的原因大多是因為處方的傳遞與抄寫過程的疏失所造成的，而該院CPOE實施後的前兩年仍是將印出的藥囑單傳送到藥局，藥師再輸入系統以及備藥，因此對劑量不明這個問題的改善程度不大，應該要到第三年，系統能夠直接傳送醫令到藥局，情況才會有明顯的改善。這篇論文的主要結果如下：

1. 非劑量不明的藥物錯誤率從實施前的每一千住院人日142次降至實施後第一年的51.2次，第二年上升至74次，然後第三年再降至26.6次(達統計學上的顯著程度p<0.0001)。錯誤率改變最大的地方在於基準期與實施後第一年，再來是介於第二年與第三年之間。

2. 相反地，劑量不明的錯誤則是逐年上升，從基準期的每一千住院人日169次增加至第一年的191次，第二年上升至224次，第三年再增加至329次(達統計學上的顯著程度p<0.0001)。

3. 未被攔截而且情節嚴重的藥物錯誤率(造成ADE或潛在ADE)從基準期的每一千住院人日7.6次逐步下降至第一年的7.3次，然後是第二年的1.7次和第三年的1.1次(達統計學上的顯著程度p=0.0003)。

4. 應避免的ADE從基準期的每一千住院人日2.9次增加至第一年的5.7次，然後下降至第二年與第三年的1.1次(在統計學上的顯著程度邊緣p=0.05)。不過進一步的案例分析發現第一年的15件ADEs並非因為CPOE的實施所引起的。但其中有三件可以透過第二年與第三年的CPOE新功能去避免。

5. 被攔截的潛在ADE從基準期的每一千住院人日15.8次大幅增加至第一年的31.3次，以及第二年的59.4次；不過在第三年大幅降至0.5次。被攔截的潛在ADE發生率在第一年與第二年之所以增加主要原因是CPOE讓醫師在開立大劑量的含鉀點滴時，不必明確指出要分開施打。還好這些問題都被護理人員攔截下來並修正，並未造成病人的危害。在第三年CPOE系統加入開立含鉀點滴的查核機制後，情況便獲得明顯改善。

6. 非劑量不明的錯誤率在加護病房要比在一般病房來得高，下降的程度也是在加護病房比較明顯。

7. 在藥物錯誤的類別方面，劑量錯誤是最常見的類別，主要是因為氯化鉀點滴液的劑量問題，當第三年CPOE新增相關的查核功能後，這項問題已經很明顯地降低。次常見的錯誤是用藥頻率和途徑的錯誤，這些錯誤在基準期與第三年之間都有顯著下降。藥物過敏是最容易引起傷害的類別，在第一年仍有10件藥物過敏錯誤，然而到第二年和第三年，則只有兩件。在第一年每天約有50次的藥物過敏電腦警示，在第二年則是增加至80次。

8. 分析第三年出現的50次藥物錯誤，發現其中48次應該還可以藉由進一步的CPOE功能去避免，諸如用藥途徑的選擇輔助功能。


F. van Rosse, B. Maat, C. Rademaker, et al. 2009. The effect of computerized physician order entry on medication prescription errors and clinical outcome in pediatric and intensive care: a systematic review. Pediatrics 123(4): 1184-1190.

這篇文章用Meta-analysis去分析12篇有關小兒科病房或加護病房使用CPOE對開藥錯誤的影響的實證研究(4篇是成人ICU，4篇是新生兒或小兒ICU，4篇為小兒科病房)，所收集的文獻至2007年為止，應該是目前最新的CPOE與藥物錯誤實證研究成果的回顧與整合，相當具有參考性。這篇論文提到，已發表的文獻有些指出CPOE可以降低在治療成人病人的ADE發生率，可是也有些文獻發現CPOE所帶來的負面效果，像是有一篇文章指出CPOE實施後，小兒科病人的死亡率卻反而上升。因此這篇論文認為不同科別或病房可能也是一項決定CPOE結果的重要因素。這篇論文的主要結果如下：

1. 在六篇比較開藥錯誤的研究中，五篇發現CPOE有減少錯誤率的效果；有一篇發現CPOE實施初期開藥錯誤率反而增加。

2. 在三篇比較死亡率的研究中，兩篇發現實施CPOE後死亡率並未提高，一篇發現CPOE實施CPOE後死亡率有增加 [1]。

3. 在四篇探討ADE發生率的研究中，三篇發現CPOE實施後ADE有下降，一篇發現ADE並沒有減少。

4. 兩篇探討藥物處理時效的研究發現CPOE可以減少開藥時間或藥物處理時間。

5. Meta-analysis發現整體來說，CPOE有明顯降低開藥錯誤的效果，不過對死亡率和ADE並沒有顯著的影響。

6. 這篇文章指出CPOE實施的過程與方式對結果有扮演了相當重要的角色，其中CPOE導入前對醫師的個別操作指導與練習，以及導入後院內持續提供必要的技術支援是成功關鍵所在。

7. 前面提到有篇研究(Han et al. 2005 [1])發現CPOE導入後死亡率增加，該論文(這份研究是針對由資訊公司所開發，非由醫院自行設計的CPOE系統)認為可能有以下幾個原因導致病患照護的不當：(1)CPOE實施後，病人在轉診途中無法預做掛號，必須到院才能掛號；(2)輸入醫囑必須花更多時間；(3)減少醫療人員之間的口頭溝通；(4)藥物配置從病房轉到中央藥局；(5)網路連線不穩定的問題。


J.A. Cafazzo, P. Trbovich, A. Cassano-Piche, et al. 2009. Human Factors Perspectives on a Systemic Approach to Ensuring a Safer Medication Delivery Process. Healthcare Quarterly 12(Special issue):70-74.

這篇文章歸納近年來針對新科技(如CPOE)對藥物安全的影響的相關研究，建議醫療院所應該採取使用者導向以及系統整體規劃的策略，去導入如CPOE這樣的科技應用，才能有助病人藥物安全。使用者導向指的是醫療科技的開發、引進與運用都必須從使用者的需求做為出發點去思考，不是站在行政管理的角度。以CPOE為例，系統開發者與推動者必須確實去評估使用者和相關人員(主要是醫師、藥師、護理人員)對於這樣的科技應用在臨床作業上有怎樣的考量與期待，希望此科技的運用能夠幫助他們做哪些事，讓他們將臨床工作做得更有效，病人的安全更得到確保。此篇文章建議CPOE的開發者與推動者在系統設計完成後，先給幾位使用者代表試用，深入觀察與了解他們操作的情形與問題，進行深入的溝通，據此修改系統，以更符合臨床人員的作業與安全的要求。CPOE在導入後，也必須持續提供使用者操作的技術支援，並鼓勵他們反應所遇到的問題，不斷調整與改良系統。

系統性整體規劃的策略是指CPOE的設計不是單獨的任務，必須考量與目前或未來的相關系統(如臨床決策輔助、條碼辨識、自動包藥、跨專業的資訊傳遞與溝通)能夠整合搭配，提供臨床人員完整的解決方案。除此之外，CPOE若要能夠對藥物安全有實質的貢獻，還必須有領導階層的支持和推動病人安全的文化相輔相成。


從以上的文獻，我覺得可以歸納幾點共同的結論：

1. 如果有良好的設計與運用，CPOE可以對藥物安全產生有效的助益，最明顯的貢獻是降低開藥的錯誤。

2. 不過，CPOE絕對不是萬寧丹，就跟任何新科技的引進一樣，若沒有妥善的規劃與配套，CPOE很可能會產生新的問題或意想不到的副作用。

3. CPOE在導入前的規劃階段，應深入了解使用者的需求與相關的臨床作業，而不是一廂情願的從行政管理的目的著手。系統的規劃必須能夠前瞻性的設想如何對醫師或相關的臨床人員提供即時的臨床決策支援，幫助他們正確迅速的做出診療，使病人獲得妥善安全的照護與處置[2] 。導入前也需透過系統試用，收集相關的操作意見與問題，加以改良，以確保導入的是適切有效的系統。

4. 有時候我們認為CPOE導入之後任務就完成了，其實導入或實施之後挑戰還在，甚至更大。比如人為的藥物核對仍然不可鬆懈；必須繼續提供教育訓練和技術協助給使用者；使用者的意見必須被看重，並有適當的檢討機制，迅速及持續進行系統必要的改善或強化。

5. 基於以上的敘述，看起來由醫院自行開發與建置CPOE可能要比導入外購的系統要來得理想，癥結點可能不在於醫院自己開發的系統一定比外面廠商設計的系統好，而是由醫院自己開發的系統比較能夠做到使用者導向以及系統整體規劃。而且由於是醫院內部資訊部門所開發與建置，與使用者的溝通和後續的技術支援會比較密切。當然，如果引進外購的系統也能有完善的過程、技術支援與配套，相信成果也應該是會很正面與紮實的。

[1]YY Han, JA Carcillo, ST Venkataraman, et al. 2005. Unexpected increased mortality after implementation of a commercially sold computerized physician order entry system. Pediatrics 116(6):1506-1512.
[2]我覺得其他的臨床資訊系統的建置也應該是相同的原則。今年8月底我參加由台灣醫院協會舉辦的學術研討會，其中一個主題是醫院推動電子病歷的議題。有幾家醫院應邀分享推動電子病歷的經驗，台大資訊部尚榮基主任提到：(1)發展電子病歷最主要的目的並不是要無紙化或作業簡化而已，而是要達到更佳的臨床品質與管理，一定要給臨床人員(如醫師)帶來臨床作業上的實質幫助，進而對病人的照護有貢獻，讓臨床人員感受到其意義與價值，才會獲得臨床同仁的支持。(2)電子病歷的簽章方式應以使用者為中心，採多管齊下的模式，包括同步簽章、批次簽章、背景簽章以及混合簽章，不要只侷限一種。以上尚主任所強調的兩點均可以在嘉基的電子病歷專案中獲得映證。嘉基的門診電子病歷系統已有相當的成果，目前門診調閱實體病歷比例已少於4%，其電子病歷與HIS做相當密切的整合，提供簡易的電腦手繪圖介面、並能提供各種臨床檢驗/檢查數據的分析圖表，讓醫師一目了然，對進行臨床診斷決策非常有幫助。此外，嘉基也是採多種簽章方式並行，讓臨床人員適地適時方便做電子簽章。

用資源依賴理論與體制理論探討醫院使用醫療資訊系統的情形

資源依賴理論的基本見解

「資源依賴理論」(Resource Dependence Theory, RDT)認為組織會設法降低或去除對某些所需資源的依賴程度，或設法去掌握該資源，以維持其存續。RDT就是從這個角度出發去觀察及解釋在某些環境狀況中，某個組織與其他組織之間的互動行為。

RDT有幾個基本假設：(1)沒有任何一個組織可以絕對自給自足，每一個組織總是有一些重要資源必須從外界環境中取得；(2)所有的資源都是有限的，甚至在某些情況下，某些對組織很重要的資源是稀少的；(3)組織跟個人一樣，不想被其他組織或環境掌控或限制，希望維持或提升自主權，因此便需要積極降低對其他組織或資源的依賴度，以改變相對的權力位置，保持生存空間；(4)組織的根本目標並不是像理性觀點所說的在追求最高效率、最高品質、最大產能、最大利益等，而其實是確保組織的存續(survival)；(5)組織本身有行動調適能力，可以因應環境的改變去採取必要的策略或措施，以保障自己的生存。

RDT認為組織所採取的行為與反應，其實不外乎就是為了確保或掌握其生存所需的資源，換句話說，組織總是在設法掌握所需要的資源以維持其生存。特別是當資源供應與相關的環境因素越來越不可預測、不確定性愈來愈高，或者重要資源被掌握在特定人士或團體的時候，組織會想盡各種辦法或與其他組織進行合縱聯盟，以重拾某種程度的資源掌控權，以免因為對該資源的依賴而任人擺布或甚至無法取得必要的資源而無法生存。

RDT認為組織最在意兩件事情，一個是環境或資源的限制，另一個是組織本身的自主性與侷限。影響環境或資源限制程度的主要因素有三個：(1)環境中資源的稀有程度(resource scarcity)，這是指資源數量的多寡；(2)外界資源的穩定程度(resource stability)，這是指資源供給或取得的一致性情形；(3)外界資源的複雜度(resource complexity)，這是指組織要取得該資源時所遇到的困難或繁複的情形。當環境中某種資源愈稀有、供給或來源愈不穩定，取得資源的複雜度愈高，對需要該種資源的組織來說，所面臨的資源限制或不確定程度(resource uncertainty)就愈高，也愈會有資源的危機感。

在這種情況下，RDT指出組織有四種主要策略可以採用，以降低對資源的依賴，或確保資源的取得，這些策略包括調適(adaptation)、壯大(growth)、迴避(avoidance)、與改變環境(alternation of the environment)。調適策略指的是組織設法採取一些對本身的核心技術衝擊或改變最小、而且自己就可以單獨進行的方式，來因應環境或資源的不確定或侷限，比如提高某種生產原料的安全存量。壯大策略主要是透過擴大組織本身的規模或與其他組織的結盟，來增強本身的聲勢、實力與影響力，以便鞏固資源。迴避策略是指組織改變自己的經營領域(比如在台灣在實施全民健保之後，有不少小醫院轉型為門診中心、慢性或長期照護機構)或採用別種生產技術，以減少對不穩定與稀少資源的依賴。改變環境策略則是指組織採取更主動積極的作為，設法去扭轉環境中對資源取得不利的因素，將環境轉變為對自己有利的形勢。獨大的組織可能有主導市場的能力，但是小機構也不是一定就任人擺布，他們可以透過某些合作或整合機制，形成足夠的力量去改變環境。

有些學者將以上這四種策略歸納為兩大類的策略。第一類的策略通稱為「緩衝策略」(buffering strategies)，基本上就是去保護組織的技術核心，使之不受到外界環境或資源不穩定的影響，讓生產活動能夠順利進行。這個見解主要來自James Thompson，他認為組織在不穩定的環境中，內部會發展出一些緩衝機制，將外界環境所造成的不確定性加以阻擋，以免讓這些變動與不確定性直接對核心技術部門產生影響，盡可能讓技術部門能夠在安定的情境中完成所設定的任務與目標。比如即使在藥品價格變動快速的情況下，醫院採購部門還是得找到合用的藥品，藥庫管理也必須保持一定的庫存量，讓醫師能夠開所需要的藥給病人。

Thomson提到四種組織常用的緩衝措施或機制：(1)將原料或資源分類與前置處理(coding)，這可以泛指原料或基礎資源在被送到生產部門之前的前置作業，比如加以分類或提煉，以便管理；(2)庫存(stocking)，也就是將稀少或重要的原料或產品加以囤積，以便在最佳時機將原料投入生產線或將產品賣到市場；(3)預測(forecasting)，這是透過觀察市場與環境的起伏狀況以及分析組織本身的紀錄，去預估原料需求與產品供給的變化情形；(4)調節(leveling/adjusting scale)則是指組織採取一些措施，去降低資源需求與供給的變化程度(比如藉由廣告或降價促銷去提高市場對產品需求，以免減產，並保持穩定的營收)，或使自己的資源需求與產品供給與環境的起伏一致(比如根據季節原料供給多寡情形設計各種產品的產能)。

另一大類的策略稱為「架橋策略」或「連結策略」(bridging strategies)，這類策略與緩衝策略不同的地方在於緩衝策略是組織本身單獨可以採取的措施，而架橋策略無法由一個組織單獨行動，必須與其他組織合作、結盟或交流才能夠進行。這些主要的策略多是組織之間的合縱聯盟，常見的有邀請政策制定者、有社會影響力或其他掌握重要資源的組織的決策者擔任自己組織的董事成員，透過長期合約掌握資源的取得，交叉持股，合資發展新業務，垂直及水平整合，併購、成立專業協會進行政策遊說或制定該行業的遊戲規則，避免惡性競爭等。

緩衝策略大多使用於資源不穩定的原因比較單純(沒有太多人為因素介入所造成的資源不確定)的情況，而架橋策略多半用於當造成資源不確定的因素比較複雜的時候，特別是當關鍵資源被某些特定的組織所故意或有計畫性的控制，使得組織的生存或運作被其他特定組織所左右，嚴重失去自主性的時候，這時組織不得不採取或發展組織間的關係，以保衛資源。此外，也許我們可以將前述的調適與迴避這兩項策略歸入緩衝策略，而將壯大與改變環境這兩項策略歸入架橋策略。

組織除了在意環境中資源的侷限問題之外，也非常在意自己的自主性，也就是組織一方面須要從外界取得資源，產生資源依賴，可是另一方面又想保有自主性，減少對外界的依賴。但其實這也可以看成是一體的兩面，由於組織希望維持自主，因此必須確保資源穩定的供給與取得。
因此，組織在面對資源不穩定的情況，應該會優先考慮讓自己保有最大自主性的策略，如緩衝策略，因為緩衝策略可以由組織本身單獨進行；架橋策略雖然不錯，可是缺點是在與其他組織建立某種合縱連橫的關係時，總是需要彼此配合甚至妥協，因此失去某種程度的自主性，或產生新的依賴關係。不過，如前所述，當環境資源不確定的程度讓組織產生很強烈的危機感時，而這時組織認為無法自己維持資源的確定時，便須要採取架橋策略。

除此之外，組織在要採取何種策略或反應時還要考慮本身的限制，並不是所有的策略都能夠或合適拿來運用。組織的互動基本上是蠻現實的，兩個組織在發展某種合作關係時，也是要互相評估對方實力與資源，講究「門當戶對」。並非所有的組織都能夠找到合適的對象進行合作，比如每一種策略聯盟組織也都有訂定入會條件或門檻。當組織無法透過建立組織間關係去確保資源的取得時，那可能就得改變自己的經營方針或宗旨，轉型進入另一個領域與市場[1]。
歸納以上的介紹，基本上RDT認為組織對環境變化所做的反應的出發點就是為了要降低對資源的依賴，並維持本身自主性，以及這兩者之間的取捨與平衡。用這些觀點，我們可以去解釋或預測許多組織的表現與行為。

體制理論的基本見解

體制理論(Institutional Theory)認為組織除了處在一個由資源與技術所組成的技術環境(technical environments)以外，還有一個更重要的環境，就是由認知、觀念、文化、習俗、制度、社會價值觀等因素所構成的體制環境(institutional environments)。

在我們的社會中有許多在導引及規範個人的行為的社會秩序及合作期待，體制就是泛指這些社會秩序及合作要求背後的結構及機制。如果將一個組織看成是一個小社會，為了讓所有成員都有共同依循的行為模式或標準，機構中一定會有人事相關的規定，而這整套的人事規定以及其運作方式，便是一種體制。體制要求項目可以來自組織以外的大環境，也可以來自組織內部本身。不過體制理論所討論的內容，比較著重來自組織外界環境中的社會體制壓力。

體制理論指出體制主要有三大項目，第一類是文化—認知(cultural-cognitive)相關的體制項目，如社會價值觀、習俗、象徵代表等；第二類是規範類(normative)的體制項目，如作業標準、專業倫理守則等；第三類是法令類(regulative)的體制項目，如法律、政府行政命令等。

比如美國的醫療院所正面臨與醫療資訊科技(Health Information Technology, HIT)相關的體制要求或壓力。在美國，HIT被許多人寄予厚望並視為醫療改革或變革的一大利器或推力，政界、學界與醫界都希望藉由HIT的運用去有效增進作業效率，降低醫療錯誤率與成本，並改善臨床品質。在美國，不同政治立場與不同經濟學派別對醫療改革措施的看法經常是南轅北轍；但是HIT可能是最廣受各方面認同與期待，也最沒有爭議的措施，也因此成為一種很強烈的體制壓力，要求醫療院所必須建置或導入HIT。

與HIT有關的法令類體制主要是來自政府的相關政策、行政命令或法律。比如布希總統在2004年訂定HIT十年的發展計畫，並成立一個國家醫療資訊科技整合辦公室，來推廣HIT的建置。布希總統也在2006年簽署一個法案，要求所有聯邦健保方案(如Medicare)的特約醫療機構都要公開其醫療品質與成本的資料供各界比較，預估這項命令也會促進醫療院所的資訊化。還有，有些州政府也在制定或推動相關的法規或政策，希望有效促進醫療院所HIT的推廣與運用。用體制理論的觀點來說，這些法令體制會對醫療院所造成「法令的壓力」(regulative pressure)或「強制性的壓力」(coercive pressure)。

與HIT有關規範類體制要求主要來自健保組織與專業團體的規範。這類體制包括像如果醫療院所評鑑機構將HIT的建置與運用列為評鑑的項目，便成為一種專業的規範；此外，如果健保機構要求特約醫療院所採用電子申報方式，為了符合健保組織的規定，這些院所也會有較大的需求與壓力去導入資訊系統。體制理論稱此種壓力為「規範的壓力」(normative pressure)。

文化認知類體制泛指社會中或行業中所存在對某些事務的信念與傳統，在HIT方面，如果大部分的醫療消費者都開始用醫療院所有否建置HIT來評估與衡量醫療機構的醫療品質，或者同業大部分都已經導入HIT，這時會對還未建置HIT的醫療院所造成某種壓力。體制理論說這時組織會面臨到「模仿的壓力」(mimetic pressure)。

為什麼這些體制內容會對組織造成壓力？這裡就牽涉到體制理論的一個基本假設，認為組織的最重要目的，既非理性觀點的追求最大效益、利潤、效率、或成果，也不是如資源依賴理論所強調的取得生存所需的資源，而是取得社會所認定的正當性(legitimacy)，以獲得社會的支持，維持組織的生存。在體制理論裡面，正當性對組織的重要性就等於資源依賴理論中資源對組織的重要性。組織必須擁有經營的正當性，才能夠贏得社會的支持與繼續經營的基礎。所以當這些來自社會大眾的期待與輿論、專業團體的規範、同行的措施、政府的相關法令非常明確時，組織不能不去正視以及有所回應，否則會喪失正當性，而招致社會大眾的批評，甚至被同業排斥，或受到執法機關的處罰。

體制理論認為組織在面臨這些體制壓力時，通常會設法去符合體制的要求，這也是因為組織基本上不喜歡跟別的組織不一樣，太過特異獨行容易被凸顯出來，被別人拿放大鏡檢視，或被執法機關個別盯上，這時的壓力會更大，甚至危及生存。由於體制大部分都是某個社會中約定成俗或是已經形成的共同想法，所以體制壓力也會相當一致，組織去符合相同體制要求的結果，就造成組織的同型化(isomorphism)。這是體制理論用來解釋為什同一種性質的組織會存在許多相似之處的原因，或者這些組織會一起採取某些相同措施的現象。

體制理論指出，體制對組織的影響雖然非常巨大，可是組織經常不自覺，因為組織自己也是體制環境當中的一份子，同樣認同或接受這些已經被大家約定成俗或被社會認為理所當然的規則，於是很自然地接受這些體制的要求，並調整自己去符合體制。有時候，組織甚至是不分青紅皂白地全盤接受某些體制壓力，體制理論用一個很傳神的名詞—rationalized myth—來形容。rationalized(被理性化的)是指這些體制已經完全被合理化，被大家認為是很有道理的做法或想法；myth(迷思)則是指事實上這些體制並非如大家所認為的情況，或實際狀況與社會認知之間不盡相符。比如，就目前來看，HIT某種程度上似乎也是一種rationalized myth，由於各界都相信HIT能改造醫療體系，解決目前所遇到各種的問題。不過，如果仔細去看，目前的研究的結果與相關證據尚不足支持這個信念。也許HIT有其功效，但是否如大家所認為的有那麼神奇的力量，就還是一個myth。

因為這樣的現象，體制理論就看到，組織經常以為自己是在追求效益、效率、品質、成果或利潤，但其實不然。組織所從事的活動，主要是為了去符合社會的期待與體制的要求，以便取得正當性，贏得社會的支持。

不過很有趣的是，許多研究都發現，組織在採用某種措施或制度時，較早實施的組織(early adopters)與較晚實施者(late adopters)的出發點與成果不太相同。早期實施者通常是著眼於效率或效益的改善，而晚期實施者則主要是為了去符合體制的要求，取得正當性。因此通常早期實施者的成果會比較具體，而晚期實施者的成果便比較不具體。不過這不是說晚期實施者沒有任何意義，而是說意義不同。

資源依賴理論與體制理論的整合

我覺得資源依賴理論與體制理論是兩個互補的觀點，而且有相似的架構，應該可以加以融合，以便提供更完整的見解。其實已經有不少實證研究將這兩種理論觀點加以結合，提出一個較寬廣的分析架構，去導引研究的方向。

首先，這兩種理論都認為組織都是為生存而努力，而且都指出組織必須取得某些重要的東西以確保生存，資源依賴理論認為這個東西是資源，而體制理論主張這個東西是正當性。前者是有形的，而且與組織的技術面環境有密切的關係；而後者是無形的，來自組織的體制或社會面環境。其實這兩種環境層面都很重要，不應該偏廢，因為組織既要照顧其生產技術面的需求，也得符合其社會環境面的體制要求，擁有足夠的資源、正當性以及社會的支持，才能在其所處的環境中生存下來。

有一位英國的學者Christine Oliver[2]提出一個整合體制理論與資源依賴理論的架構，她認為組織在回應社會的期待時，最後所採取的行動會受到以下的因素的影響，這些因素在某些情況下會提供組織對抗社會期待的力量，在某些情況下會增強組織符合社會期待的力量：

Causes/Why:
1.如果組織認為回應該社會期待對取得正當性不是很有幫助，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
2.如果組織認為回應該社會期待可以帶來的經濟效益不高，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；

Constituents /Who:
3.如果組織面對的重要對象(或利害關係人，constituents)很多元化，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
4.如果組織對施加社會期待壓力的利害關係人的依賴程度不高，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；

Content /What:
5.如果該社會期待與組織本身的目標吻合性很低，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；
6.如果組織有比較多的考量空間或策略選擇，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；

Control/How:
7.如果該社會期待背後沒有很強的法規要求，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；
8.如果其他組織自發性的回應行動還不普遍，組織在符合該期待的行動上會產生阻力；

Context/Where:
9.如果環境的不確定性不高，組織就比較不會以行動去符合該社會期待；
10. 如果組織與其他組織的連結性不多，組織就比較不會以行動去符合該社會期待。

我所用的方式比較簡單，就是直接將體制理論所提到的三種主要體制力量或要求，加到資源依賴理論的架構裡面，同時考慮資源匱乏程度、不穩定程度與複雜程度，組織採取某種行動的能力以及所會造成的新依賴關係，與體制環境中的強制壓力、規範壓力和模仿壓力，以便預測在目前的或未來的醫療環境或各種狀況下，醫院對HIT會採取怎樣的行動或回應。

用資源依賴理論與體制理論解釋與預測醫院使用醫療資訊系統的情形

資源匱乏程度
對醫院來說，病人來源是一項重要的生存資源，沒有病人就沒有收入，醫院若沒有服務對象，更無法達成醫院的宗旨。美國的管理式照護健保組織(managed care organizations, MCOs)都採取某些管控病人就醫管道的措施，以使其被保險人留在各自MCO的醫療提供網絡裡面，來掌控病人就醫的去向。因此如果某家醫院無法成為某個MCO的特約醫院，某種程度上代表該醫院無法取得此MCO的病人資源。所以醫院必須積極爭取成為MCOs的特約醫院，而建置HIT可以視為一種向MCOs爭取特約機會的策略。當醫院建置HIT之後，通常會被認為效率與品質較好，醫療錯誤與成本也會降低，因此醫院可以藉此增加自己與MCOs協商特約時的籌碼。當醫院所處的醫療市場中MCOs所掌握的病人比例(學界稱此為MCO的滲透率)愈高，醫院的病人資源匱乏程度愈高，此時醫院便較需要藉由建置或導入HIT來爭取MCOs的特約關係。從以上的討論可以得到以下的假設：

假設1：醫院建置HIT的可能性與其所處市場的MCO滲透率成正相關。

資源不穩定程度
美國目前有一些健保組織開始實施「論成效給付」或「論質給付」方案(pay for performance, P4P)，其中有些方案以特約醫療院所有否使用醫療資訊系統決定給付標準，也有些直接對採用HIT的醫院提供較高的給付做為誘因。有些健保組織則要求醫療院所在某些療程的品質指標上面達到某種標準，才能得到較好的給付。這些方案都會影響到醫院的另外一個重要資源—收入，並使得收入出現不穩定的情況(品質指標好給付多，品質指標不好給付少)。醫院為要監控並隨時掌握院內這些品質指標的情況，必須有迅速的資訊收集與分析能力，因此增加醫院導入臨床資訊系統的需求。當某家醫院愈高比例的病人是屬於論質給付方案的被保險人時，該家醫院的收入不穩定程度也會上升，於是更有必要使用醫療資訊系統。

假設2：醫院建置HIT的可能性與其病人屬於論質給付方案的比例成正相關。

對研究型的教學醫院來說，研究經費與收入也是重要的資源之一。研究要能夠順利進行，必須有正確且充足的資料，醫療資訊系統可以快速收集與整合研究所需要的臨床資料，對研究的進行與結果都正面的助益。當醫院的研究計畫能夠順利進行，在期限內結案，就能順利取得所有的經費，並提高醫院的研究口碑與學術聲望，對未來的研究計畫提案有幫助。

假設3：醫院建置HIT的可能性與其研究經費佔總收入的比例成正相關。

資源複雜程度
前面提到，資源的複雜度是指組織要取得該資源時所遇到的困難或繁複的情形。對醫院來說，病人病情的嚴重度或複雜度可以反應其要取得病人與收入這兩項重要資源的困難度。當病人的病情嚴重度愈高，醫院需要更精密的儀器，更高的醫療技術，而且要經過更多的診療程序，才能順利完成病人的治療任務，也唯有能夠將病人照護或治療好，醫院才有病人會上門，並有收入。當病人病情嚴重度愈高，醫院醫療團隊愈需要有良好的搭配與溝通，並且需要更即時與充分的臨床資訊做醫療的依據，HIT對這些應該有正面的幫助，進而協助醫院的醫療團隊完成複雜病情的診療。

假設4：醫院建置HIT的可能性與其平均病人病情嚴重度(case mix)成正相關。

體制的強制壓力
體制環境中的強制壓力主要來自政府的法律與命令。如果州政府對醫院建置或使用HIT有訂定很明確的推動目標，對醫院會形成一種法令的壓力，使得醫院不得不正視與考量導入HIT的議題。因此：

假設5：醫院建置HIT的可能性與各州政府有否訂定明確的HIT推廣目標成正相關。

體制的規範壓力
醫院評鑑的規定與標準對醫院來說是很重要的專業規範，醫院評鑑的結果相當程度代表醫院經營的正當性。評鑑通過表示該家醫院的經營與品質有一定的水準；評鑑未通過則反應該醫院無法達到該專業領域的基本要求，會使得醫院喪失經營的正當性。如果醫院評鑑將病人安全、醫療品質、與使用HIT列入評鑑標準，或者當這些項目佔醫院評鑑內容的比例愈高，醫院更須要想辦法增加自己在這些方面的正當性，而建置HIT似乎是一個有效取得正當性的辦法，因為專家學者普遍認為使用HIT可以降低醫療錯誤，提升照護品質。

假設6：醫院建置HIT的可能性與醫院評鑑中病人安全與醫療品質所佔的比例成正相關。

假設7：醫院建置HIT的可能性與醫院評鑑中是否將使用HIT列入標準項目成正相關。

體制的模仿壓力
如果某項措施廣被某一個專業領域所接受與實施，沒有實施的組織會變得很奇怪，比如當組織主管或成員有機會接觸其他組織時，發現其他組織都在討論相關的話題，這時會成為一個無形但很強有力的體制壓力，要求尚未實施的組織去模仿或比照辦理，這時該措施的實際成效倒是其次，重要的是組織也要跟著做，才不會讓別人覺得奇怪，或者與其他組織有共同的話題，才能參與在同領域的組織社群裡。而且，通常某一項措施廣被接受，形成風潮時，會更強化該措施的正當性或被大家認為該措施確實具有功效，因此增強尚未實施該措施的組織的模仿動機。在醫院導入或建置HIT方面，如果某個醫療市場中的醫院有很高的比例已經建置HIT系統，其中尚未建置HIT的醫院會有較大的模仿壓力去建置HIT。

假設8：醫院新建置HIT的可能性與其所處醫療市場中已採用HIT醫院的比例成正相關。

醫院的能力
醫院在建置HIT方面，必須考量自己的能力，不是想要採用就可以採用的。由於HIT牽涉龐大的建置成本與日後的維護與相關的資訊專業人力，醫院的資金與專業人才直接影響到醫院是否有能力導入或使用HIT系統。通常，規模愈大的醫院財務能力與人才都比較充足，因此應該有助於HIT的開發或建置。

假設9：醫院建置HIT的可能性與醫院的規模成正相關。

假設10：醫院建置HIT的可能性與醫院的利潤率成正相關。

醫院建置HIT所造成的新依賴關係
根據資源依賴理論，醫院為了確保病人與收入資源而建置HIT的同時，也要注意不要因此陷入另一種更嚴重的依賴關係。如果為了採用HIT，使得醫院產生很大程度的依賴關係，這也會降低醫院對建置HIT的意願。
醫院建置或導入HIT之後很可能造成兩種新的依賴關係，一個是對醫師的依賴，另一個是對資訊廠商的依賴。醫院建置HIT(如實施臨床醫令系統)時，許多臨床作業流程都可能要做調整，受到最大影響的就是醫師。可以想見許多醫師對HIT有排斥的心理，可是醫院導入HIT，最主要的使用者就是醫師，如果醫師不採用，效果一定大打折扣。但是在美國，很多醫院的醫師並非醫院的員工，因此缺乏行政上要求醫師配合的機制，這時可能就得透過一些財務誘因的設計，鼓勵醫師採用HIT，無形中加深醫院對醫師的依賴程度。不過如果該醫院是採取封閉型醫院的經營方式，也就是聘雇專屬的主治醫師，這時比較能夠透過行政程序強化醫師配合使用HIT，因此所產生的新依賴程度比較低。

假設11：封閉型醫院比開放型醫院較有可能建置HIT系統。

另一個HIT帶來的新依賴關係是醫院對HIT廠商的依賴。醫院一旦購買並導入某種HIT系統後，後續的維護與修改很可能都要仰賴該資訊廠商的服務。但是如果醫院本身有資訊專業人員可以接手後續的系統維護與進行系統功能增修，則可以大為降低HIT建置所帶來的對資訊廠商依賴程度，提高醫院建置HIT的意願。

假設12：醫院建置HIT的可能性與醫院所擁有的資訊專業人員數目成正相關。
[1] 其實從組織生態理論(population ecology theory, PET)來看，這等於該組織在原有的領域或組織環境中被淘汰而消失，然後在新的領域出現，成為另一種組織群體的一員。PET與RDT有一些相似之處，比如它們都強調環境中資源的重要性，也都指出資源是組織生存的必要條件，以及組織為爭奪或鞏固資源所表現出來行為或反應出來的組織現象。不過RDT認為組織有為生存採取調適行動的能力，PET認為組織調適的能力很有限，組織的存續是環境選擇的結果。此外，RDT比較強調組織與組織之間互動關係與行為，而PET則注重組織群體整體變化的討論。

[2] Oliver, C. 1991. Strategic Responses to Institutional Processes. Academy of Management Review, 16 (January): 145-79.

用結構狀況理論(structural contingency theory)探討醫院使用醫療資訊系統的情形

醫療資訊科技(health information technology, HIT)或者說醫療作業的資訊化對醫療運作是相當大的變革，我覺得這是一個不可抵擋的趨勢。在美國，HIT被許多人寄予厚望，希望醫療提供者(如醫院或醫師診所)在導入HIT之後，能夠有效增進作業效率，降低醫療錯誤率與成本，並改善臨床品質。不過，醫療院所在導入或建置HIT的過程中有些成果不錯，有些並不是很順利，但整體的進展尚不是很理想。

這些現象引出許多相關的問題，比如：醫院對於這些社會的相關期待，會如何回應？結果會是如何？是什麼原因造成醫院在採用HIT方面有不同的傾向？為什麼導入HIT的醫院在過程與結果方面會不一樣？醫院決定採用外包或自行建置HIT系統的考量因素是什麼？HIT的採用對醫院與醫師的關係會有怎樣的影響？HIT對醫院照護品質的幫助是全面性的，還是只是局部性的，只對某些類別的臨床服務特別有效益？HIT對整個醫療生態會產生怎樣的衝擊或改變？

醫院是一種組織，以上所提到的問題都與組織的行為與表現有關，這也正是組織理論所要探討、解釋或預期的議題。以下是用結構狀況理論所做的一些解釋與預測。

結構狀況理論的基本見解

結構狀況理論(Structural Contingency Theory, SCT)的主要想法是，一個組織要如何設計、規劃或調整它自己的結構，以達到理想的成效，必須看它所面臨的狀況(contingencies)；如果組織的結構與它所面臨的狀況達成協調(fit)及吻合的話，它便能夠產生好的成效。這個觀點認為沒有一套組織結構是絕對優於其他組織型態的，某一種組織結構是否能夠產生卓越的成果，必須視其狀況而定(it depends..)，這也意謂在特定的狀況之下，某種組織結構確實會優於其它結構方式，使組織有較好的表現，如獲利、效率等。

在這裡，組織結構的含義泛指機構用甚麼方式或形式將自己組織起來(how an organization organizes itself)，讓任務能夠順利運作；這些組織的形式或模式，就是組織的結構。加拿大著名的管理學者Henry Mintzberg用一句很簡單的話道破組織結構的核心，他說：「每一種有組織的人群活動，從製造鍋子到把人送上月球，都牽涉到兩種根本但相反的要求--把人力分工去執行必要的工作，然後再將這些不同的工作整合起來，去達成任務與完成活動。」(Every organized human activity—from the making of pots to the placing of a man on the moon—gives rise to two fundamental and opposing requirements: the division of labor into various tasks to be performed, and coordination of these tasks to accomplish the activity.)提倡狀況理論的兩位學者Paul Lawrence and Jay Lorsch則用”managing differentiation and integration”(管理分化與整合)來描述類似的見解。

從理性的觀點來看，任何的組織結構，都不外乎在回應「分工」與「整合」這兩件非常基本且重要的管理要求。比如一家醫院內要分設哪些部門，每一部門內有哪些任務或功能，這些任務要如何指派，任務與任務之間、部門與部門之間的功能界限或內容的異同等，這些都涉及與分工有關的結構。在整合方面，哪些單位或部門要隸屬同一位主管，一位主管要管轄多少單位或人員，醫院要有多少層級，各部門或層級的決策權，部門與部門之間有甚麼權利與義務關係，資訊要如何流動分享等，都是與整合有關的問題。對這些問題採取不同考量的醫院自然會產生不一樣的組織結構。

比如採取功能型組織(functional units)的醫院比較注重同性質任務的單位之間的整合，而較不去強調跨功能橫向部門間的協調。採取矩陣型組織(matrix，如設置專案常設單位，從跨功能的單位調專業人員來共同完成一個具體的計畫或任務)的醫院，則是希望兼顧同功能與跨功能的單位之間的任務整合。醫院臨床作業的標準化(比如訂定臨床路徑)，也是試圖將臨床工作加以整合。較正式化的醫院(比如每一個人員編制都很明確，對每一個編制都訂定很詳細的工作職責說明書)則是在分工方面採取明確化的做法，正式化程度較低的醫院則是在分工方面保留彈性並給主管較大的考量空間。

SCT在過去四十年的發展以及許多學者的研究下，陸續找出許多會影響組織結構與組織成果之間關係的重要狀況，如環境的不穩定程度、所使用的技術的特性、科技的變化、組織任務或工作的不確定性、組織是否有許多創新活動、組織的規模、組織所採用的策略(前瞻策略或防衛策略；水平整合/多角化或垂直整合策略)。不過也因為學者提出太多會影響組織結構與成效的狀況條件因素，使得SCT變得很複雜，甚至不同的學者在探討某一種狀況對組織結構與成效的影響時，得到不同的結論；並且有時候使用不同的狀況來預測某種組織的結構與成效的關係時，會得到不同的結論，產生很多互相矛盾與不一致的問題，而招致不少批評。

為了解決這些問題，Lex Donaldson[1]這位學者嘗試將SCT的論點加以歸納整合，希望能理出一個簡潔且一致的SCT理論面貌，突顯SCT對相關因素的因果關係的解釋與預測能力。我覺得他提出的論點相當清晰並有說服性，因此採取他所提出的SCT見解。

Donaldson指出，當某個狀況條件改變時，組織原本的結構便與新狀況條件之間出現不協調(misfit)，而導致組織的成效變差，這時組織為了繼續保有或改善其經營成效，便須要調整其結構，去適合新的狀況條件；當組織調整後的結構與新狀況條件取得調和時，其成效就可以確保，使該組織繼續經營下去。相反地，若組織無法有效調整其結構以因應新的狀況，其經營成果便會持續下滑，最終以結束營運收場，消失不見[2]。這是一個動態的過程，但是長期來看，這個動態會取得平衡，因此我們可以看到在某些有相同狀況條件的組織有很類似的結構，也就是組織結構與狀況之間有其相關性存在。這便讓研究人員可以去收集資料進行相關的實證研究。

組織結構可以從許多面向去分析，其中有三個重要的面向特別受到重視，首先是決策權的集中(centralized)或分散(decentralized)；第二個是工作的細分(specialized)與正式化(formalized)；第三個是組織結構的分化程度(differentiation)。

Donaldson將許多種不同的狀況歸納成三大類：(1)任務或組織活動的不確定性(task uncertainty)；(2)任務或組織活動的相互依賴性(task interdependence)；(3)組織規模(organizational size)。

任務不確定性-->有機型結構(分權決策以及低正式化/制度化)

任務或組織活動的不確定性所包括的狀況有環境的不確定性、技術、科技的變化、與創新等。這些因素都會增加組織所要執行的任務的不確定程度，當環境不穩定(如健保相關的政策或措施經常在改變)、所使用的技術比較複雜(急性住院診療所需要的技術要比門診所使用的技術來得複雜)、科技經常在改變(醫療科技不斷推陳出新)或組織本身相當重視且從事很多創新活動(開發很多新療法或作業流程改善的醫院)時，組織所要執行的工作便可能會有很多的變化，不會是固定不變的。此外，前瞻者(prospector)策略或防衛者(defender)策略的運用也是會影響任務不確定程度的狀況條件，當一個機構採取防衛者策略而不是前瞻者策略時，著眼點主要是降低創新的風險，以建立例行作業(routine operations)與控制成本取勝。因此防衛者策略會降低任務的不確定程度。

SCT認為當組織的任務很穩定、少變化、容易預測時，組織採用機械型的(mechanistic)結構會比較理想；相反地，當任務很不穩定、變化快速、難以預測時，組織最好採用有機型的(organic)結構。機械型結構主要就是決策權集中，而且有非常明確的工作明確劃分與正式化，因為這種結構的運作最穩定，不模糊，在一條鞭的作業之下，可以產生最大且有效率的產能。可是，如果任務與環境變得很不確定時，機械型結構可能會出現問題，因為這種結構很不靈活，而且決策資訊來源不夠充分，很容易做出不夠完整的判斷或誤判，導致失敗。這時有機型結構(分權決策、非正式化或低制度化)會比較理想，因為靈活度比較高，能夠在快速變化的環境中做出必要的因應，而且因為分權決策，參與決策的層面較廣，收集到的資訊也比較完整，比較不會誤判或決策錯誤，即使某個決策有錯誤，也比較不會影響大局。

組織規模-->科層化結構

當組織還很小(員工人數很少)的時候，組織的分工不會也無法很仔細，每個員工的任務大概都是由經營決策者視情況調整分配，由於人數很少，沒有很複雜的單位與層級區分，決策主管很容易直接指揮員工，重要的決定大概由負責的主管一個人說了就算，並不需要太多很繁複的規章，人治的色彩很濃厚，學者稱這種結構為簡單結構(simple structure)。當機構的規模與員工人數逐漸增加，機構勢必做進一步的分工與設置不同功能的部門，因此機構會橫向展開，同時機構的層級也會擴大。在這種情況下，機構的高階主管不可能再包辦所有的決策，必須適度授權給中階或各階層的主管，但是為了有效整合與指揮機構的運作，高階主管改用規章制度來管理機構，將組織的結構從簡單轉變成科層化結構(bureaucratic structure)。科層化結構的主要特色就是分散決策權以及高度的制度化或正式化。

此外，如上所述，組織規模也會影響組織的結構分化(structural differentiation)。組織的結構分化程度的具體指標就是組織內部不同功能的單位或部門數量以及組織的層級數，規模愈大的組織傾向有愈多的部門與層級，因此結構分化程度也會較大。

任務相互依賴性-->功能性結構

任務互相依賴性是指組織中各項活動彼此之間的關聯程度。有位學者James Thomson將工作互相依賴性分為三類：(1)共享(pooled)的依賴性是彼此之間沒有直接的任務連結性，比如門診護士與住院醫師並沒有直接的互動，但各自的工作與付出對整個醫院的目標共同有所貢獻；(2)順序(sequential)的依賴性是單向的任務連結，比如醫師要開完處方之後，藥師才能配藥、(3)交互(reciprocal)的依賴性是雙向的任務連結，像在開刀時，醫師、麻醉師與外助的密切互動合作。在這裡，互相依賴程度是(3)>(2)>(1)。

SCT指出組織所採取的三種與產品有關的策略會決定組織整體任務依賴程度。這三種策略分別是(1)單一產品策略，在此狀況下，組織只生產某一種產品；(2)垂直整合策略，這種組織的各項服務或產品之間是在一個價值鏈過程的上下游的關係；(3)多角化策略，組織同時生產多種服務或產品，但各項服務或產品之間並沒有明顯的相關性。採用多角化策略的機構內部不同產品部門各自負責自己產品的業務，彼此之間的任務相互依賴性相當低。採用垂直整合策略的組織中，由於各產品或服務之間有上下游關係，因此各產品部門之間的任務是呈現順序的相互依賴性。採用單一產品策略的組織內所有部門的任務都指向同樣一種產品，因此任務相互依賴程度最高，如果該組織還有創新活動(如產品改良)在進行，甚至會出現交互型的任務相互依賴。

組織的產品策略會影響組織採取功能部門劃分結構(functional structure，組織內的部門是依照功能的不同而區分)，還是產品部門劃分結構(divisional structure，組織內的部門是依照所負責的產品去劃分)。任務相互依賴程度最高的單一產品的組織以採用功能型結構最為適當，由各個不同功能的部門(如生產、行銷、人資、財務等)共同完成一種產品的任務。而任務相互依賴程度最低的多角化經營的組織則以採用產品部門劃分結構最為適當。由於產品部門劃分結構在組織結構上也是分化或差異程度較高的，因此可以推論出任務相互依賴程度較高的機構(如單一產品策略的組織)，其組織結構的分化程度較小。

此外，Thomson指出，當任務相互依賴程度較低(共享依賴)時，比較理想的是標準化(由高階主管訂定規章制度)的結構；當任務相互依賴程度中等(順序依賴)時，比較理想的是可以讓由各階層主管共同規劃的結構；當任務相互依賴程度較高(交互依賴)時，比較理想的是讓組織成員可以互相調整互動的結構。因此，當任務相互依賴程度上升時，組織最好是採用分散決策權以及較非制度化或低正式化的結構。

綜合以上SCT的推論，分散決策權的結構比較適用於任務不確定性高、任務互相依賴程度高、以及組織規模大的狀況；制度化/工作細分/標準化的結構比較適用於任務不確定性低、任務互相依賴程度低、以及組織規模大的狀況；結構分化比較適用於任務互相依賴程度低、以及組織規模大的狀況。

任務資訊需求

還有，Jay Galbraith這位學者提到組織運作或任務的進行必須有正確且充足的資訊，而組織結構或任務規劃的好壞，取決於是否能夠取得及運用所需要的資訊，而每一項任務的資訊需求程度，是由任務的不確定性、複雜度、與互相依賴性這三個因素所共同決定的。越不確定、愈複雜、互相依賴愈高，該任務所需的資訊程度就越高。用以下的公式來描述：

Task Information Requirements = Complexity x Uncertainty x Interdependence

用SCT看醫療資訊科技的發展與使用

我覺得HIT的使用代表一種醫療院所的組織面貌，也就是醫療院所使用HIT之後會增加其結構的標準化、任務的細分與明確化，因此使得任務的運作更為正式化。比如電子病歷系統(EMRs)或電腦臨床醫令系統(computerized provider order entry, CPOE)上線使用之後，臨床作業流程便更加標準化，每位臨床人員的任務業更為明確，電腦會去查核每一個臨床作業步驟是否有照原先所設計的去完成，然後給予臨床人員必要的提醒，警示，或甚至管控。臨床人員必須遵循系統中所設計的規範去執行臨床工作。因此有不少醫師形容使用醫師醫令系統是「食譜式的醫療」(cookbook medicine)，醫師基本上必須按著系統中所設計的格式去診療，並使用系統所提供的診療紀錄範本，這也突顯出HIT在醫療院所組織結構的標準化上面所扮演的角色。

此外，HIT的運用也可以視為醫療機構對任務資訊的需求或處理能力。由於HIT有強大的臨床資訊收集、儲存與處理功能，因此可以滿足醫療院所在臨床資訊上面的需求與強化處理所需要的資訊能力。

以下是我所提出的假設：

多角化經營與專科經營
依照SCT的推論，標準化的結構比較適用於任務互相依賴程度低的狀況，因此HIT的使用也應該比較適用於任務互相依賴程度較低的醫院。如果一家醫院採用多角化經營或專科經營，在結構上分化程度較高 (相較於專科醫院或一般未採用專科經營的綜合醫院而言)，組織內部各產品或服務線部門的任務相互依賴性較低，會比較適合標準化結構，所以建置HIT對這些醫院應該是比較理想的選擇。根據以上的討論，得到下面的假設：
假設1：愈多角化經營的醫院愈適合使用HIT。
假設2：採用專科(分科)經營的醫院較適合使用HIT。

垂直整合
醫院的垂直整合策略包括醫院與醫師的整合、住院服務與門診服務的整合、急性住院服務與慢性住院或長期照護的整合。美國傳統上醫院與醫師在行政上並未整合，給付也是分開的，醫師並不隸屬或專屬某一家醫院，而是與某家(某些)醫院有合作關係(開放型醫院)。不過近年來有醫院開始採取聘雇專屬的主治醫師，將醫師整合在醫院的行政體系之內(封閉型醫院)。

依照前面SCT的推論，標準化的結構比較適用於任務互相依賴程度低的狀況，因此HIT的使用也應該比較適用於任務互相依賴程度較低的醫院。如果一家急性綜合醫院採用垂直整合策略，比如聘僱自己的專屬主治醫師、開辦門診服務，或也提供慢性或長期照護服務，其在結構上分化程度較高 (相較於專科醫院或一般未採用垂直整合的綜合醫院而言)，組織內部各部門的任務相互依賴性較低，會比較適合標準化結構，所以建置HIT對這些醫院應該是比較理想的選擇。此外，當醫院與醫師進行垂直整合時，醫院與醫師的搭配情況應該會比較密切，醫院在建置HIT方面比較容易透過行政機制納入醫師的意見或要求醫師配合，因此有助於HIT的建置與使用。據此：
假設3：垂直整合的醫院比一般的綜合醫院適合採用HIT。
假設4：封閉型醫院比開放型醫院適合採用HIT。
假設5：封閉型醫院比開放型醫院在導入HIT後比較能夠得到具體的成果。

組織規模
依照SCT的推論，制度化/工作細分/標準化的結構比較適用於組織規模大的狀況，由於導入HIT會增加醫療院所的結構標準化程度，因此HIT的使用應該比較適用於規模較大的醫院。較大的醫院也傾向有較多分科、多角化經營或垂直整合策略；如前面所討論的，這些因素都適合結構標準化與HIT的導入。此外，規模較大的醫院使用的技術複雜度通常也較大，對資訊的需求程度較高，HIT的導入比較能夠提供足夠的即時資訊給這些醫療院所去執行任務。最後，由於HIT涉及龐大的經費與資訊的專業技能，較大的醫院一般來說具備較多的財力或人力資源去建置或採用HIT。綜合以上的討論，得到下面的假設：
假設6：規模愈大的醫院愈需要導入或愈適合使用HIT。

不同科別的差異
依照SCT的推論，標準化的結構比較適用於任務不確定性低的狀況，因此HIT也應該比較適用於環境或任務比較穩定、變化較少以及比較容易預測的醫療部門。在醫院內的醫療部門大致可以分為兩大科系，內科系與外科系，相對而言，外科系所用的技術不確定性比較大，風險也較高，外科系主要的技術—手術所牽涉的臨床人員背景比較多元(幾乎與所有臨床科別都有互動，特別是麻醉科、病理科)，這會增加外科系任務的相互依賴程度，而不適合結構標準化以及HIT的使用。因此：
假設7：內科系比外科系適合使用HIT；或者，內科系對HIT的接受程度會比外 科系來得高，所得到的正面成果也比較顯著。

不同臨床部門的差異
醫院中不同臨床部門的任務不確定程度也不同，在所有臨床部門中，醫療(醫師)所執行的任務的不確定程度應該是最高的，醫師所要替病人診斷的病情本身就是非常多樣且充滿各種變數；同時醫師須要與所有臨床部門互動，相互依賴程度相當高(順序型或交互型相互依賴)。這兩個因素使得醫師或醫療部門要比其他臨床部門(如護理、藥劑、檢驗等)不適合或較困難使用HIT。此外，相較於住院服務而言，門診服務的任務不確定性較低，任務相互依賴程度多半是順序型；而住院服務任務不確定大多比較高，不少任務的相互依賴程度已經達到交互型，因此門診要比住院部門適合實施或使用HIT。
假設8：醫療部門比護理部或藥劑部門不適合使用HIT；或者，醫療部門對HIT的接受程度會比護理部或藥劑部門來得低。
假設9：門診部門比住院部門適合使用HIT；或者，門診部門對HIT的接受程度會比住院部門來得高。

環境或任務的不確定程度
環境或任務的不確定程度與醫院建置HIT的關係比較錯綜複雜，甚至會有矛盾的推論結果。不過，這正好可以解釋或反應出醫院臨床醫療人員對HIT很複雜的態度，以及HIT的使用帶給醫院不一致結果的現象。

前面提到，制度化/標準化的結構比較適用於環境或任務不確定性低的狀況，因此HIT也應該比較適用於環境或任務比較穩定、變化較少以及比較容易預測的醫院或部門。可是若從資訊需求的角度來看，任務不確定性程度愈高，該任務的資訊需求也愈大，因此導入HIT並藉由HIT的資訊整合能力獲得正確與即時的診療照護資訊的迫切性應該也比較高。這也是說，當任務或環境不確定程度愈大時，醫院愈不適合建置HIT；可是另一方面，任務或環境不確定卻同時會增加醫院對醫療資訊的需求，並帶動對HIT的建置需求。這兩個狀況使得醫院在HIT的使用上處於兩難的局面。對臨床人員來說HIT的導入也有類似的困境，由於臨床任務本身所蘊含的不確定性，他們一方面排斥作業的標準化，可是另一方面卻必須有足夠的臨床資訊來協助任務的執行。因此便對HIT產生既愛又恨的矛盾情結，這個現象在醫師身上應該是最明顯的。因此醫師的任務不確定性比其他臨床專業人員來得高。
假設10：醫師對HIT的接受程度的差異度會比護理人員或藥劑人員來得大。
假設11：醫療部門使用HIT所得到的成果(如品質改善或錯誤減少)的差異度會比護理人員或藥劑人員的成果差異度大。

[1] Donaldson, Lex (2001). The Contingency Theory of Organizations. London, UK: Sage.有人說這本著作被學界認為可能是SCT最後的系統性論述。
[2] 這點與組織生態理論(population ecology theory)的想法一致，都認為組織若無法與其經營環境或狀況達成一致的話，便會被淘汰。不過這兩個理論對淘汰的過程或力量有很不一樣的看法，組織生態理論認為組織本身的調適能力很有限，因此無法與環境搭配的組織最終會是被環境選擇而出局(select out)；SCT則認為組織本身有調適的能力，經營者可以去調整其結構，不過不見得每次的結構調整都正確，因此被淘汰是策略失敗或調適錯誤的結果。