2010年5月22日 星期六

長期照顧與長期照顧保險研討會迴響

前天(5月20日)門諾社會福利基金會舉辦了一場「長期照護與長期照護保險研討會」,邀請到實務、學界與政策制定三方面的專家進行論述與交流。其中有不少精采的內容,我就利用這個機會轉述一些我比較感興趣的內容,並分享我自己的想法。

這個研討會的講題與講員如下:「台灣長期照護發展與長照保險規劃」(長期照護保險籌備小組副召集人戴桂英參事)、「長照保險下非營利組織角色的轉變及因應」(台灣大學社會工作學系林萬億教授)、「多層級的長期照護服務與團隊合作」(國立台北護理學院長期照護研究所李世代教授)、「耕莘醫院多層級服務模式及團隊運作分享」(耕莘醫院永和分院蔡宗學高專)、「一體適用或因地制宜--談偏遠地區的長期照護模式」(花蓮縣吉安鄉衛生所莫那.瓦旦主任)、「花蓮縣偏遠地區及原住民長期照顧執行概況」(門諾基金會鄭文琪執行長)。

衛生署的戴桂英參事很平實、誠懇地陳述了台灣高齡化的狀況與對長期照顧與長照保險的迫切需求,同時也清楚地交代國內長期照顧政策的演變,和目前衛生署對長期照顧保險的規劃方向與內容。簡單來說,如果目前的政策方向不變的話,我國未來的長期照顧保險是採用社會保險,由全民納保,透過單一保險人(中央健保局)承辦,以服務給付為主、但家屬自行照顧亦得請領給付;給付內容包括居家、社區及機構式照護,不過機構照護原則上只給付重度失能者;服務使用者除繳交10%的部分負擔外,還可能有自付的費用(超過給付上限或不給付的服務)。戴參事也提到2012年起衛生署與內政部社會司將整合為衛生福利部,以及健康保險與長期照顧保險的無縫接軌設計。

相對於政府的積極推動長期照顧保險,前政務委員林萬億教授極力主張長期照顧保險不能急著推動或匆促上路。他很生動地描述了為此與前行政院長劉兆玄的接觸與互動,我覺得他要強調的是以科技官僚出身的劉兆玄其實是能夠了解他之所以反對長期照顧保險匆促上路的理由,某種程度上也認同延續前行政院長蘇貞昌任內所推動的長期照顧十年計畫的重要性,但是2008年馬政府上任後執政當局中有些人認為換黨執政後政策較應該通通換掉,而以長期照顧保險取代。

林萬億教授之所以主張長期照顧保險最好等長期照顧十年計畫結束後再推動的理由是到時:(1)長期照顧服務體系比較健全與充足;(2)對國內的長照需求有比較全面的掌握;與(3)對長照評估模式比較有經驗;(4)地方政府有機會參與長照推展,長期照顧比較能夠因地制宜。此外,他強調長照保險是一條不歸路,若沒有慎重規畫,未來將會無法收拾,因此絕不能冒進。他也說他多次到日本與北歐考察長期照顧,連已經實施長照保險多年的日本學者都向他建議台灣長照保險的規劃與實施務必穩健,不要急躁。

從他的演講中,我感覺林教授比較偏好稅收制、而非社會保險制的長期照顧模式。比如,稅金的累進效果比較明顯,較符合社會正義原則;社會保險屬人頭稅,低薪受雇者強制繳費使家庭可支配所得降低,特別是在經濟不景氣時。此外,社會保險多訂有部分負擔以抑制濫用,對經濟能較差的人來說將形成使用長照服務的障礙,造成逆選擇。

由於林萬億教授的講題是「長照保險下非營利組織角色的轉變與因應」,他在演講的下半段也以日本實施長期照顧(介護)保險幾年後,各類長照服務提供中,營利法人與非營利法人所占的比例提出警告。根據日本的經驗,長照保險實施後,除非政府以法令規範營利法人不得經營的服務,許多服務領域都漸漸由營利法人所主導,原本的非營利法人被取而代之。林教授也用了一些時間說明為什麼他主張醫療與照顧服務應該要公共化,而不要營利化,主要是因為醫療與照顧服務有別於一般的商品,有市場失靈與資訊不對等的問題,而且消費者相對弱勢,品質不易監測等等。在此情況下,若採營利模式,在價值競爭之下,經營者必然以剝奪勞動者來達成的服務提供,對大部分的女性照顧者相當不利;還有,服務經營者為了利潤,會有強烈的創造需求的動機,這會導致資源的浪費與服務品質的問題。

最後,林萬億教授提出幾點對非營利組織的建議:(1)要求政府延緩推動長期照顧保險,俟長期照顧服務體系建構完成才推動;(2)要求擴大參與決策,不只是聽候被宣導;(3)提升服務品質,因應準市場競爭;(4)擴大服務範圍,提供整合型套裝服務;(5)開發新型服務,因應老人需求改變;(6)儲備人才,健全財務系統。

李世代教授從學理面對長期照護提供綜觀的介紹,他提到其實國內目前對長期照護的概念還是相當模糊,並未清楚加以界定。在沒有很明確的操作型定義之前,要規劃長期照護與長照保險都會相當困難。

花蓮縣吉安鄉衛生所主任莫那.瓦旦醫師則語重心長地道出:對居住在偏遠地區的原住民長者來說,長期照顧保險不是萬寧單,其中有許多宗教文化與價值觀的因素要考量,更有社會經濟環境的落差要顧慮。他指出在評估原住民對長期照顧的需求時,不能用一般的方式去了解,因為原住民對長期照顧的理解有特殊的地方,政策決定者不能一廂情願地認為某種條件的長者就會有一樣的長照需求。他一再強調與呼籲希望比照在全民健保中實施偏遠地區與山地離島的IDS計畫,在長期照顧保險中也針對這些地區的條件與需要推動長照的IDS,以便因地制宜。

鄭文琪執行長以門諾社會福利基金會長期在花蓮提供長期照顧為例,呼應莫那.瓦旦醫師的主題。她提到偏遠地區確實存在許多長期照顧提供的挑戰與不利條件,主要包括交通服務成本問題、服務人員餐與問題以及照護資源建置問題,這些問題有待政策的支援與規劃去克服。

整個研討會下來,我的思考一直繞著林萬億教授的「長照保險下非營利組織角色的轉變及因應」主題在轉。我與林教授持同樣的看法,認為醫療與照顧服務最好不要營利化,而應該視為一種公共財,盡可能透過非營利模式去提供,政府則扮演制定遊戲規則、監督與維持正常運作的角色。不過,以目前國際上健康保險朝向混合模式(政府規劃加上市場競爭兩種機制)的情況來說,長期照顧保險最好也是維持某種公共化與市場化的兼顧平衡,即使由非營利機構去提供,也可以注入某種良性的競爭機制。

最近國內在醫療服務方面,不免讓人有所隱憂,政府(不只行政院,立法院、監察院都來參一腳)強行介入原本是醫院權限的掛號費、門診量等作業,壓縮市場運作的空間,使得醫療提供者的自主性愈來愈小,導致公部門對醫療提供部門的擠壓,我認為這是我國全民健保環境下的副作用(請參考專文討論)。

如果我國未來的長期照顧保險採用全民健保類似的規劃設計(目前看來是如此),我猜測現在醫療院所的遭遇未來也會發生在長照機構身上。首先,長照保險實施後,長照機構將被納入公共領域,受到來自民眾、社會、媒體、政府的批評與監督與日俱增,自主性逐漸縮小。以前非營利機構在提供長照服務時會受到社會大眾的肯定與感謝,未來這些會變成是責任,理所當然的,一有閃失便會受到嚴厲的處罰與批評。我想這是長照機構必須要有的心理準備。

再來,我認為長照保險實施後,長照機構應該會逐漸大型化,對管理功能的依賴會愈來愈重。未來長照保險的保險人是中央健保局,健保局最擅長的就是費用審查與管控,有著非常強大的資訊處理能力,任何醫療與照顧機構的服務提供都無所遁形。我相信長照保險推動後,長照機構也必須強化自己的資訊能力,才能執行電子申報以及相關的服務資訊統整。此外,長照保險應該也會如同全民健保經常有新的管控措施實施,長照機構在自我的管理與因應能力勢必加強才行。要做到這些,長照機構必須在資訊與管理人才方面有更大的投資,對目前以中小型規模為主的長期照顧機構而言,都是沉重的負擔,必須適度擴大規模,才足以因應。我想這是長照機構未來在實際運作上所會遇到的挑戰。

最後,我在想,難道長照保險一定非得採用社會保險的模式嗎?其實我覺得照顧儲蓄帳戶的方式應該可以考慮。這個靈感是從新加坡的醫療儲蓄帳戶制度(Medical Savings Accounts, MSAs)而來的,此外美國布希政府也推動過類似的健康儲蓄帳戶(Health Savings Accounts, HSAs,請參考〈美國健保制度(4)-CDHPs〉。如果將此模式應用到長期照顧上面,我覺得會比用在醫療上面更恰當。主要的設計包括:(1)每位民眾或家庭有一個照顧儲蓄帳戶(Care Savings Accounts, CSAs),由自己或家庭成員的薪資中每月固定提撥,每月提撥額度設有上限,政府給予免稅優惠,以鼓勵提撥;(2)自己或成員亦可實際從事照顧服務,將服務時數累積到帳戶中;(3)帳戶中的金額或時間僅能用來支付自己或成員長期照顧費用;(4)帳戶中的金額與時間可以繼續轉移到下一個年度使用;(5)個人的帳戶若生前未用完,則可繼承。

CSAs的好處是符合國人喜愛儲蓄的習性,而且提供個人自我保健與減少依賴的誘因,並鼓勵家人照顧長者的文化,以及志願照顧服務的風氣,達成社會互助。詳見〈長期照護財源籌措的另類思考--照顧儲蓄帳戶

我期待長期照顧保險不要匆促上路,應該經過更充分的討論,讓社會有更多的共識、使民眾有更多的了解,也更廣泛考量合適的模式,經過更為周詳的設計規劃。這樣才能達到政策最大的效益。

2010年5月16日 星期日

Prof. Griffith開講(2)--醫院的宗旨

Prof. John Griffith最重要的著作”The Well-Managed Healthcare Organization”最近幾版,陸續採用實證管理(Evidence-Based Management)的理念加以更新,也就是用許多醫務管理學者研究的成果去改寫書中的內容,強調書中所介紹的醫管觀念及傑出的醫管原則,都有實證的支持。我覺得Griffith應該是比較認為管理是一種科學(science),所以他在書中廣泛地介紹醫管各個部分的重要原則及實務做法,從宗旨(使命、異象)、環境、董事會、執行長、臨床照護服務管理到行政服務管理,相信機構的主管若能配合自己機構的需要與情況參照運用,應該可以經營出一個well-managed healthcare organization。

這本書首先討論到健康照護機構的宗旨及與環境的關係。John Griffith引用Benjamin Franklin在1750年倡議設立費城醫院的五項主要動機來提出健康照護機構院的五大目的:

1. 收容照顧不幸的人:好撒瑪利亞人的慈善目的

2. 每個市民在某一天有可能就會用到:照護個人的疾病或健康的目的

3. 減少傳染病人在街道上逗留:防疫、公衛、預防醫學、健康促進的目的

4. 透過團體的力量可以將這項工作做的更好:機構組織的效率及品質目的

5. 設立醫院以吸收外來的經費:機構對社區經濟的貢獻的目的

我覺得這五點也蠻符合門諾醫院一直在做及努力的內涵,不過做為一個教會醫院,或是回顧當初MCC或COM派宣教師們設立或經營門諾醫院的動機,我們還是否有被賦予這五點以外的期待及宗旨?

John Griffith在書中多次強調,未來成功的健康照護機構,除了提供高品質的醫療服務之外,還要促進社區民眾的健康,這點特別在人口高齡化,而醫療資源有限的情況下更顯重要。但是我在想,從整體的角度看,若要讓大部分的醫療照護機構將疾病預防及健康促進任務納入其正規宗旨中,必須透過財務的機制,也就是讓醫院從事疾病預防及健康促進不只是一件理想而已,而且還是有報酬的服務,才能全面將醫院導向。當初美國HMOs是有這樣的理想及財務機制,但起初遭到醫師團體的抵制,後來雖然國會立法而快速發展,最後因為病人的就醫選擇權受限而逐漸沒落。未來不知道是否會有更有創意的醫療財務/保險制度被規劃出來?

在機構與環境的關係方面,課程介紹到醫療照護機構的利害關係人(Stakeholders),也就是對機構的成敗有影響力的人,包括顧客夥伴及提供者夥伴兩大類。機構管理的核心就是在調和不同利害關係人之間意見與利害分歧、贏得他們的信任及共識,營造共同最大利益。這真是一門大學問!現在醫院經營的挑戰,不就是在醫院的宗旨、病人與社區的需要、同工的需求、健保及衛生政策以及政府其它的法規要求等各種意見及期待中營造最大的福祉嗎?我記得門諾醫院暨相關機構黃勝雄總執行長曾跟分享過類似的理念:經營醫院的兩個核心就是營造滿意的同工及病人,這的確是兩個極為重要的準則。也許我們還要再加上第三個:讓上帝滿意,這就更是永恆的挑戰了。最近門諾醫院志工課鄭英傑課長根我們分享3C的服事概念,很有意思。這3C代表:
Make customers happy;
Make colleagues happy; and
Make Christ happy.

2010年5月9日 星期日

Prof. Griffith開講(1)--執行長室/院長室功能

2004-2006年我在密西根大學醫務管理與政策研究所進修時,指導教授是Prof. John Griffith,他在美國醫務管理領域相當有名。一方面是他在密西根大學任教超過四十年,桃李滿天下,連台灣的醫院管理之父張錦文教授當年在密大攻讀醫院管理時,也是受教於Griffith。Prof. Griffith寫了好幾本醫院管理的教科書與醫管實務研習教材,近年來他將這幾本著作的內容統整成"The Well-managed Health Organization"這本書(請見本文下方的介紹),此書被選為美國醫務管理學會(ACHE)院士甄試的主要指定參考書,每隔兩、三年就更新版本,第七版即將在今年暑假問世。從第五版開始,我在VCU的指導教授Dr. Kenneth White加入成為此書的第二作者。此外,Griffith過去很長的一段時間也擔任ACHE出版主任委員,出版許多醫務管理與健康行政的專業書籍。

Griffth教授計畫在今年十一月退休,密西根大學醫務管理與政策研究所和校友會已經在籌劃一系列特別活動,來感謝與表彰這位長期奉獻醫管教育的學者。我想利用這段時間,陸續整理Griffith的醫管見解,一方面回顧他所教我們的,一方面藉此介紹給台灣的同好;透過這些分享,個人也表達對他的感懷。
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Prof. Griffith在上「管理醫療機構」這門課時,提到The Executive Office,英文直譯是執行長室,在台灣的醫院裡,翻譯成院長室應該比較貼切,不過美國醫院或醫療體系的執行長室與台灣醫院的院長室在組織上有一些不同。我覺得這邊在講的執行長室比較不是真正一個”室”,而是一種功能性的主管組合,包括執行長、經營長、財務長、護理最高主管、資訊長、顧問、企劃及行銷主管、人資主管、總務主管等主要行政主管(他們各自有帶領的部門),主要任務在行政及策略管理(較少直接介入醫療管理)。台灣醫院的院長室就比較是在一個特定區域內的單位,通常是由院長、醫療副院長、行政等副院長、專員及秘書所組成,權責統合醫院整體的醫療與行政事務。造成這兩者在組織與功能上的差別主要原因可能在於與醫師與醫院的關係,不過兩邊其實各有特色,台灣醫院院長室統整功能比較強,而美國醫院的執行長室組織比較扁平化。

然而不管是美國醫院的執行長室或台灣醫院的院長室,他們都有三個不同角度的重要互動對象,包括董事會、內部組織及外界環境。成功的院長室必須同時兼顧與這三個對象的有效良性互動。此外,執行長(院長)室的四項主要功能有:

一、 領導:理念上的領導、道德上的領導(主管須以身作則形成良好的機構文化)及激勵性的領導(包括情緒的關照)

二、 支持:
1. 對醫院的各種利害關係人的需要的支持活動包括:策略/企劃、行銷、會計、財務、人資、(臨床)資訊、管理及總務
2. 對醫院整體需要的支持活動包括:法律商議、評鑑、募款發展、災難計劃等

三、 代表:包括公共關係的建立與經營、公共事務(政策、法規)的法定代表及參與、與其他醫療院所及健康服務機構的結盟與合作

四、 組織:隨時因應醫院內外的變化與需要,設計及調整醫院的組織與運作方式(以病人為中心的服務團隊越來越受重視),同時善用醫院的非正式團體、專案小組、常設性委員會等運作整合以上各項功能,落實到執行長室的組織裡,可以分成對內及對外事務兩大組,前者包含財務會計、企劃、資訊、人資及總務;另一組包括行銷、發展、公關及顧問。

Griffith提到一個很有趣的觀點,他說雖然執行長(院長)室在院內是眾人矚目的對象,不過一個成功的執行長(院長)室,是可以將重要事務都規劃妥當,讓機構上軌道正常運作,使院內同工感受不到他們的存在。這有點像是東方管理哲學上「無為而治」的境界。我覺得Griffith是人性化管理的崇尚者(雖然他沒用這個名詞),他認為現代的卓越機構裡,主管已經不是採取高壓的決策/管理及命令/威脅員工去工作,而是與員工分享相同的願景,討論協調建立共識,設定目標,充分給員工指導,提供高品質的教育訓練,透過全方位的績效評估,及鼓勵,幫助員工不斷檢討改善,並適切給予獎勵。傳統的權力觀是下屬要聽主管的命令,現在主管的權力是要讓他們去為同工服事的,來幫助同工及機構的成就與貢獻。從信仰的角度來看,這相當符合耶穌所說「誰想在你們中間為大的,就要做你們的僕役;誰想在你們中間為首的,就要做大家的奴僕」以及「我來不是要受人服事,乃是要服事人」的精神。
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The Well-Managed Healthcare Organization這本書(第五版)的架構與章節如下:

第一章:健康照護機構的源起(Emergence of the Healthcare Organizations)

第一部:治理—使健康照護機構回應其環境(Governing: Making Healthcare Organizations Responsive to Their Environment)

第二章:使健康照護機構與其環境產生關連(Relating Healthcare organizations to Their Environment)

第三章:董事會(The Governing Board)

第四章:執行長室(The Executive Office)

第五章:設計健康照護組織(Designing the Healthcare Organization)

第六章:衡量績效/表現(Measuring Performance)

第二部:照護—建立臨床服務的品質(Caring: Building Quality of Clinical Service)

第七章:增進病人照護的品質與經濟性(Improving Quality and Economy in Patient Care)

第八章:完善規劃的醫師服務(Organized Physician Services)

第九章:臨床支援服務(Clinical Support Services)

第十章:護理(Nursing)

第十一章:預防與非急性服務(Prevention and Nonacute Services)

第三部:學習—滿足企劃、行銷、財務及資訊的需求(Learning: Meeting Planning, Marketing, Finance, and Information Needs)

第十二章:企劃未來方向(Planning Future Directions)

第十三章:行銷健康照護機構(Marketing the Healthcare Organization)

第十四章:財務系統(The Finance System)

第十五章:資訊服務(Information Services)

第十六章:人力資源系統(Human Resource System)

第十七章:工務與訪客服務系統(Plant and Guest Services System)

作者/授課老師希望上過這門課或讀過這本書的學生/讀者具備以下的能力,這幾點也道出了這本書/這門課的重點與主旨:

1. 瞭解卓越的照護服務機構內各部門的功能、架構、及績效衡量(Understand the functions, structure, and performance measures of each component of excellent provider organizations.)這本書在介紹各部門時著重其功能(任務)、組織架構與績效的衡量指標。

2. 瞭解卓越的照護服務機構的決策程序—使命與期望設定、後勤、績效衡量、營運及獎勵(Understand decision processes of excellent provider organizations— mission and expectation setting, logistics, performance measurement, operation, and rewards.) 作者很強調在一個醫務機構理,根據使命,並透過良好的流程與組織設計,促成不同利益與價值觀的人士充份的討論,形成決策或共識,再適度轉化成規範或制度,讓機構能夠在被共同接受的倫理原則下順利運作。

3. 能夠以正確、清晰及有說服力的方式描述出卓越的流程(Be able to describe excellent processes accurately, articulately, and convincingly.)授課教授表示醫務行政主管必須具有溝通及說服的能力,當然前提是主管必須先聆聽並真正瞭解別人的問題與關切點,並以機構最大的公共利益為出發點去回應或帶領別人才有真正的說服力。

4. 裝備自己以團隊成員的身份對機構的企劃、行銷、預算、資訊服務及績效改善的相關活動做出貢獻(Be prepared to contribute as a team member in planning, marketing, budgeting, information services, or performance improvement activities in a working organization.)機構是團隊的運作,整個機構的經營管理無不在促成更有效的團隊運作,集合眾人的力量,發揮綜效;另外,作者的對一個卓越的照護機構的核心思想是該機構能夠不斷改善進步的團體,唯有如此,機構才能成為並保持卓越。

5. 能看出影響美國健康照護機構達成卓越的關鍵問題(Identify the central issues involved in achieving excellence in U.S. healthcare institutions.)醫務行政主管要能為機構看到機會與危機。

2010年5月2日 星期日

就醫掛號費的問題

最近衛生署在網站公布各醫院掛號費資訊供民眾查詢,再度引發媒體對醫院掛號費的關注,有些媒體為了引起民眾的注意,舉有些醫院免收掛號費,有些醫院卻收450元掛號費為例,強調中間相差450倍!據我所知,大多數未收掛號費的醫院都是公立醫院,這些醫院領有政府經費補助,可是民間經營的醫院並沒有這種待遇,所做的服務也不比公立醫院來得少。要求民營醫院少收或免收掛號費是說不過去的。

其實掛號費的問題每隔一陣子就會被掀出來討論一次。我記得上一次是2005年的時候,那時我為此議題寫了一些看法。目前我的想法跟五年前的並沒有太大的改變,在此與大家分享如下:

這一兩個禮拜台灣媒體在討論醫院掛號費漲價的問題(我注意到兩篇評論,轉載在後面)。掛號費是台灣醫療文化一大特色,如果再把這些問題出現的整個的健保總額大環境的背景包含進來,這個問題可能是全世界台灣獨特的問題。不知道健康與醫療經濟學能否提供我們一些見解?

基本上我認為民生報醫藥版張耀懋記者的文章<一道無可約束的就醫障礙>分析得很好,他有將總額前後醫院對服務量的效用/態度的變化,醫院對競爭病人的誘因的變化,以及市場競爭機能對掛號費的牽制關係的轉變之間的微妙關係表達出來。他認為掛號費是一道病人就醫障礙,已經違反健保的基本精神,他主張在目前無法可管的情況下,健保局應該出面透過與醫院的契約對掛號費加以規範,以保障病人的就醫權。不過,我覺得他的論點有一個問題,就是沒有討論到為什麼這道就醫障礙會擴大?目前這道障礙擴大的情況合不合理?對整個社會來說是不是一定不好?

我對這次醫院調整掛號費的做法持贊同的角度。我將這波醫院掛號費調漲視為是醫院市場中供給與需求的必要調節,目前還沒有一個國家實施總額,卻未對病人的就醫設定一些必要限制,台灣的政治環境使得原本政府應該透過政策扮演守門員的角色失靈,因此醫院透過掛號費調漲,運用以價制量的市場功能,對病人的就醫產生一些”障礙”,是必然的結果,也不見得不好,這對健保所引起的道德危害與過度的需求有遏止的作用;更重要的是,這是目前政治生態下,可能是唯一不會被政客封殺,讓健保獲得喘息與延續的措施。我覺得目前健保總額之下,醫院仍須維持一定的服務量與病人數,醫院會小心拿捏掛號費調漲幅度,不至於漫天要價,應該也是符合新衛生署長的”動態微調”政策。因此衛生署如果出面干涉,等於是自相矛盾。不過如果掛號費漲幅到某一個程度,的確可能對貧窮病人造成嚴重的就醫障礙,我覺得健保局可以為這些由政府繳交其健保費的低收入家庭設計一個類似Managed Care的制度或就醫流程,指定固定的家庭醫師為其診療,提供健康管理,必要時再由家庭醫師轉診到醫院,部分負擔及掛號費則可以減免。

至於王文心研究員的文章<台灣醫療業:下一波績優股?>,則討論到新光醫院利用掛號費收費機制,開辦高價VIP門診的做法。她認為新光是財團法人非營利醫院,不應該採用這種商業手法去”營利”,這種將醫療商品化的做法證明了醫院不是非營利單位。

我覺得這篇文章有幾個問題,首先,她的論點中掺進了一些猜測,如這些VIP服務會排擠其他病人就醫權利,造成經濟歧視等,這是有可能,但不必然。如果新光另做安排,使原有門診的就醫不受到影響,維持原有門診的品質,我們並不能批評這樣做就是經濟歧視,因為兩者基本上立足點(契約)不同,不能直接比較。第二、也許我們可以用非營利醫院的成本轉移的觀點來看,如果非營利醫院在某一個健保市場所得到的給付已經低於其邊際成本而虧損,為維持整體財務平衡或有合理的利潤以永續經營或繼續提昇品質,因此從另一個市場收取較高的費用加以彌補也算是合理的做法。我們不能說這樣的做法就違背非營利醫院的原則,反而可能是發揮及達成其非營利目標的方式。最後,我覺得這篇文章最大的問題,在於作者對非營利醫院的定義與意義的誤解。非營利醫院並非不能有利潤或不可採取商業行為,而是利潤不得圖利特定人士,只能用在符合宗旨與使命的項目上。從這邊我們可以看到,類似這樣對非營利醫院認知的混淆,應該是很普遍存在於台灣的社會大眾。

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與生命對話:台灣醫療業:下一波績優股?


■王文心(中研院博士後研究員)

健保財務困窘依然,全台各大小醫院紛紛另尋開源之道。據報導,新光醫院成立「同新門診」,不僅有獨立車道及停車位,連看診空間都比一般門診來得舒適,來此門診有護理人員奉茶,並且不需久候,馬上就能看診;若想「購買」這樣的服務,需付掛號費1,500元加上健保部分負擔210元,其餘醫療費用仍由健保給付。部分醫界人士認為,調高掛號費與部分負擔費,能讓民眾養成「大病到大醫院,小病到小醫院」的習慣。

自健保實施以來,讓生重病的民眾獲得有效的醫療照顧,恐怕是令世界各國稱羨的好口碑。但由於近來健保財務問題日益惡化,健保費率遲未調漲,這種號稱「VIP門診」,成為醫院鑽法律漏洞變相漲價的手法。我們必須了解,醫院號稱多繳費用就能有專人為你服務,且看診不需久候,這是否排擠其他患者看病的順序?也就是只要有錢就能先優先看病,形成另一種經濟歧視?再者,醫院在法律上屬非營利單位,僅能提供醫療照護服務,若醫院替客人(即病人)提供非醫療服務,像泊車、倒茶或專人領藥,就屬於營利項目,醫院本身並不能要求醫療人員執行這樣的工作,應由營利單位(如公司)來承包這樣的業務,否則便屬於違法行為。新光醫院利用護理人員提供非醫療服務,並藉此收取費用來「賺錢」,是違反醫院不是營利單位的最佳證據。

醫界人士雖認為,調高大醫院掛號費與部分負擔能達到「以價制量」之效,據亞東醫院公布的資料顯示,調高掛號費後就診人數不減反增,顯示民眾就醫習慣並非主要受到金錢的影響。民眾願意到大醫院就診的主因,恐怕是因為直接去區域醫院或醫學中心,不需基層診所的轉介手續,在民眾「自由意識」下,到大醫院能做較多的檢查(小至驗血、驗尿,大至照電腦斷層掃描等),若病情真的嚴重,也省去轉院換醫師的麻煩;相形下,大、小醫院掛號費及部分負擔所形成的價差就顯得很「超值」了。

有些專家在報章雜誌上分析健保財務的窘境,歸咎全民健保已成為「社會福利制度」而非「保險制度」。其評論盲點在於將台灣健保當成美式的「商業保險」,不能接受富人多繳與窮人少繳保費,卻享受幾近相同的醫療照護方式。但奇怪的是,攸關全民健康的公共問題,為何不屬社會福利制度呢?台灣的賦稅制對有錢人較有利,全民健保不過是另一種以保險形式,稍微彌補貧富差距的繳稅方法,若要徹底了解健保的財務困難,必須重新檢討健保費率(所得上限應調高)以及醫療浪費的問題,才能解決醫療業正快速商品化的全民危機。

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一道無可約束的就醫障礙

張耀懋【2005-04-08/民生報/A15版/醫藥新聞】

就如多年的宿疾般,掛號費調漲管轄的爭議每隔一段時間就要發作一次。

掛號費的爭議並非始於今日,也非健保開辦後獨有的現象。民國 79 年以前,普遍認為掛號費仍屬醫療費用一部分時,衛生單位就常因為各醫療院所調漲掛號費的問題傷透腦筋。因為依醫療法的規定,醫療費用均需由衛生單位核定,掛號費既然屬於醫療費用,衛生署就有責任與義務監控醫療院所的掛號費訂價標準;不過,國內醫療院所上萬家,有任何風吹草動,檢舉函滿天飛,衛生署都得處理,而且動輒得咎。

因不堪其擾,民國 79 年 10 月 26 日,衛生署在「高人」指點下,發出衛署醫字第905134 號文,明文「掛號費不屬醫療費用」,可由醫療機構自訂標準收取,也正式將掛號費踢出衛生單位的管轄範圍。只不過,這項「鋸箭法」式的解決方式,並沒有讓這項幾為台灣獨有的掛號費爭議稍歇,原想藉此落得清閑的衛生署也從未能真正置身事外。

掛號費應否由衛生署管轄,民眾或醫療院所其實並不那麼關心,可是掛號費到底是否可以任由市場調節?對民眾的衝擊就愈來愈大了。尤其在全民健保開辦後,健保病患就醫的掛號費是否可漫無節制,更是一新議題。從掛號費的本質論戰中可窺出端倪,過去許多人提出掛號費應是為方便民眾就醫等保管、抽存病歷的費用。但是,這項費用再怎麼算都不可能高達百元以上。尤其在病患權益日益高漲的時代,若病患提出如中國大陸般的門診病歷自我保管,是否就可以減扣掛號費呢?其次很多人也認為,掛號費的調高,是為彌補健保給付之不足,但是,眾所周知,醫療院所一旦決定調漲掛號費,不論健保或自費身份,都一視同仁,這說法也難以成立。若揆諸掛號費是民眾看完病後,沒錢付醫藥費,而發展出來的事前保証金的變種形式而言,在健保開辦後,掛號費似也失所附儷。

不過,不論掛號費在衛生署的爭議與屬性為何,在台灣現有的就醫環境下,掛號費絕對是屬於就醫過程中必然發生的費用。也就是說,屬醫療費用也好、不屬醫療費用也罷,民眾必然需交這「入場券」才能就醫,無論如何都是屬於就醫過程的經濟障礙之一;對民眾而言,這均屬廣義的醫療費用部分負擔。若以台灣實施健保的最重要的目的之一,就是要掃除民眾就醫的經濟障礙而言,掛號費既然部分負擔要透過層層節制,掛號費似乎也沒有理由自外於健保管制之外,形成另一道就醫籓籬。退步言,縱然衛生署一味地將掛號費排除在其管轄內,健保局依健保法「不得自立名目收取費用」的精神,責無旁貸需為此與醫療院所訂定合理的契約,以免掛號費形成無可約束、難以跨越的就醫經濟障礙。

掛號費在台灣仍可以為大多數人接受的原因很多,無可置疑地,醫界的自制與市場競爭機制均是主因。可是在健保逐漸走入「總額預算」的時代,大量病患上門不見得醫療院所所樂見,市場機制的約束力至此已成為跛腳鴨。在此時空背景均已移轉下,若抱持舊思維期待市場機制拖住約束掛號費無異緣木求魚。

可以理解的,在健保給付不足下,掛號費幾已成醫療院所開闢財源的另一管道,對此自費市場,衛生署也好、健保局也罷,似乎也沒有理由扼止這「一個願打,一個願捱」的情境。但是,對廣大的健保病患而言,衛生單位與健保局責無旁貸,應規範合比例的醫療資源與就醫條件,不讓掛號費獨立於眾多部分負擔之外,成為無法可管的怪獸。