2014年6月15日 星期日

自費醫材是否應該訂定上限?

中央健保署建置的「自費醫材比價網」在610日上線,民眾可以透過這個網路平台http://www.nhi.gov.tw/SpecialMaterial/SpecialMaterial.aspx查詢各家醫療院所自費醫材的收費價格。

我認為這個自費醫材比價網對於國內醫療服務市場的運作是必要且有正面價值的。從醫療經濟學的角度來看,若要讓醫療供給的市場機制充分發揮,需要有透明的品質與價格資訊。這個自費醫材的價格查詢網站可以提供自費醫材價格的資訊給醫療提供者與消費者,可以說是將使用自費醫材所做的診療往健全的市場運作跨出了重要的一步。

不過,我認為這個網站由健保署來主導並不恰當。由於自費醫材是指未納入健保給付、其費用由民眾自付的醫材品項,既然這些品項不在全民健保的給付範圍之內,照理也不該歸健保署管轄。按目前衛生福利部的組織任務來看,這項業務由負責醫療品質與醫療機構管理的醫事司主導是比較恰當的。而最恰當的業務主管單位,應該是財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(醫策會),醫策會同時具有官方與醫界的代表,比較能夠兼顧民眾權益和醫療專業的立場,去健全醫療機構管理與服務品質。自費醫材比價網在此架構下去規劃與運作,更可以為提升醫療服務品質與醫療合理發展做出貢獻。

由健保署主導此項業務不合適的另一個理由,是健保署的訂價思維與市場機制兩者是非常不一樣的。前者是人為、政府介入的訂價,後者是由市場的機制去訂價。健保的訂價很大的程度要考量健保的財務收支情況,而自費醫材並不由健保給付,應該要回歸市場機制來訂價。自費醫材的價格比較網或價格訂定若由健保署來執行,健保署仍會依照健保價格的模式或思維來處理,不會去尊重市場的機能。這也是這個網站實務運作上讓人擔心的地方,儘管其立意相當良好。

此外,這個自費醫材比價網有兩個明顯的缺點亟需改進或突破。首先,各個自費醫材品項的價格比較基礎必須一致,否則會產生嚴重誤導或誤判。舉例來說,新聞報導從此比價網所提供的資訊來看,同樣是心臟衰竭末期病人所需的心室輔助系統,收費最高的醫院訂價550萬元,但同一款醫材也有醫院只收費361萬,價差高達188萬元。如果光從這些數字表面來看,一般人一定無法理解其差異的原因,而產生極大的困惑與不滿。其實,經近一步詢問發現,訂價361萬的醫院的心室輔助系統僅含胸腔幫浦,未包含其他設備,而550萬元的醫材是將除胸腔幫浦外,還包含體外控制器、可充電電池、電池充電器、電源供應器等周邊配備,是「全配」價格[1]

第二個主要問題是這個比價網無法同時提供各項自費醫材對應的醫療處置品質的資訊。如果AB兩家醫院使用相同的自費醫材執行某種醫療處置,由於A醫院執行這項處置的成功率和病人的治療效果都明顯比B醫院好,病人應該願意付較高的費用去A醫院接受這項處置,雖然B醫院的該自費醫材價格較低。可是問題在於,這個比價網只能比較各個醫院某項自費醫材項目的價格高低,卻無法得知不同醫院該項處置的真實品質。在此情況下,民眾、病人或社會觀感會施與醫療院所制訂相同價格的壓力,結果品質較好的醫院無法差異訂價以致得不到應有的回報,便喪失追求更好醫療品質的動機,導致整體醫療品質的下滑。這是只公布醫材價格對市場運作所造成的扭曲與誤導,造成醫療消費者福利的損失。

雖然健保署對於許多自費醫材的處置有部分或全部給付,可是健保給付並未考慮品質好壞,而是齊頭式的相同給付,問題還是一樣,沒能提供醫療處置執行者提高品質的誘因。這時如果連自費醫材也無法讓醫療機構根據品質進行差異訂價,醫療市場是會逐步走向崩壞的。

如果對這兩個問題有所體認,衛生福利部若要讓此自費醫材比價網發揮預期的效益,就應該強化其弱點,使之真正能夠導向市場機能的運作。一來設法讓比價網資料庫中的各醫材品項所包含的價格範圍定義一致與明確,建立相同的比較基礎。二來就是收集、公布各醫療機構自費醫材處置的品質結果或評價資訊,讓醫療消費者比較與參考。只有這兩項主要弱點被克服之後,自費醫材比價網才能有真正具體的價值。

由此來看,不同醫療院所的差異訂價是正常、可被接受的。隨著資訊流通的程度提升,市場機制便能逐漸發揮功能,使得各醫療機構的品質與訂價達到最適切的情況。然而最讓人憂心的是,據報導健保署表示將要對針對使用量大、價差大的自付差額醫材,在今年底前逐步訂出合理上限價[2]。很顯然地,這是與市場機制悖道而馳,完全抹煞建置自費醫材比價網的價值。由此可見,如果這項業務由健保署主辦,終究還是跳不開健保署的舊框框和思維。衛生福利部若真正想阻止國內醫療走向崩壞,或有心營造更有活力的醫療環境、提升醫療品質,應該讓健保以外的自費醫療服務項目或醫材的運作回歸市場軌道運作,將其中未盡理想的部分予以強化,而不是訂定價格上限強行干預。




[1] 中時電子報,自費醫材網上比 最高價差188萬。http://www.chinatimes.com/newspapers/20140611000438-260114

[2] 自由電子報,離譜! 同廠同款醫材 自費價差竟達34萬。http://news.ltn.com.tw/news/focus/paper/786527

2014年6月3日 星期二

危機處理始終圍繞人性

台北捷運血案自521日發生至今已過兩周,這段期間,被害者與家屬經歷了最悲痛、不幸的遭遇;乘客面臨了最恐懼的生命威脅,或目睹了讓他們震驚的血腥畫面;台灣社會遭受了巨大的驚慌與心理創傷;鄭捷的家人承受極度的自責、歉疚、指責與煎熬;台北捷運局和台北市政府陷入捷運有史以來最大的安全危機。

我們不知道台灣社會需要經過多久,才能真正從這個事件中走出來?在人來看,也許這次不幸發生後,台灣社會已經無法完全回到以前那樣。此刻我們深深需要來自上帝修復與醫治的愛與的大能,祈願上帝恩待台灣人民,慰撫受害者與家屬的身心、走出傷痛,帶領鄭捷家人看見未來的盼望,賞賜平安給每一個人。

鄭捷目前所就讀的東海大學在事件發生後,一定是立即面對校內外排山倒海而來的質問。來自校外的質疑有:你們東海大學怎麼教導學生的?東海怎麼會教出這樣的學生?為什麼東海大學沒有先發現鄭捷的異常,及時輔導或制止?校內的憂心則是:學生在校外犯案造成如慘重的傷亡,學校如何對社會交代?學校的教學、輔導、牧靈機制為何沒能及早發現徵兆與預防?我們的學生、同學一時成了數條人命的殘酷兇手,東海的校譽會不會在一夕之間完全賠光?我相信事發當天以及這段期間,東海大學師生一定感受到非常沉重的嘲諷、自我懷疑、無奈與羞愧。

然而在如此傷痛、駭懼的事件中,我們仍看到人性的曙光和上帝的愛。在社會陷入一片負面的情緒中,媒體不斷重覆事件發生的畫面,追查鄭捷的背景,採訪目睹者描述事件的經過,報導傷亡者與家屬的悲憤;民眾對於身處公共場所時的自身安全提心吊膽,情緒高度緊繃之際,東海大學秘書處在事件發生一天後,發出一封給校內教職員工同仁及同學的家書(如下附),意外地為台灣社會帶來難能可貴的省思、盼望、安慰與鼓舞。

這封廣受肯定、報導與轉寄的信件內容,和一般政治團體、人物與企業界在處理危機事件所發出的聲明稿很不一樣。首先,東海大學並沒有找各種理由去切割鄭捷與東海的關係,好移轉或推卸自己的責任;不可思議地,東海反而將鄭捷與東海拉得更近,從「學生」更進一步成為「家人」。東海校方透過家人的生命共同體關係,喚起東海師生全體接受鄭捷的犯錯,也將東海內部緊密團結起來,共同面對這次的艱難。對外,東海某種程度也引發社會大眾將鄭捷視為台灣大家庭的一個家人,雖然他犯下了法律無法原諒的罪行,但不可否認的是,鄭捷是成長於我們這個大家庭裡的一個青年。此事件是我們整個社會必須一起面對、省思的悲劇。

在這封信的一開始,東海大學用悲憫的態度切入。對受害者與家屬表達真誠的慰問與關懷,也對學校的學生對社會造成如此大的風波感到不安與歉意。東海大學的領導者並沒有試著將讀者帶遠離不幸的事實,而是去感同身受事件時空的傷痛與不捨。讓我們感受到這封信的內容是出自人性、有血有肉的呼籲,使讀者能夠將心情稍稍沉澱下來,用心來觀照這個事件。

再來,與其強調各種做過的努力,東海大學很坦誠地承認學校做得不夠,愛得不夠。其實這是正確且聰明的態度,畢竟事件都已經發生,這時舉出任何曾進行的介入措施,都無法證明是有效的做法。其實,在這種情境下,東海能謙虛地承認校方的不足,是需要很大勇氣的決心。但是也因為校方真誠的面對與坦白自己的不夠,而獲得許許多多人的認同與肯定。沒有任何人或機構是完美、全知的,一般人不會在自己做不到的事情上面太去苛責別人。不過東海大學也沒有就此打住,而是進一步承諾會邀請專家檢討目前的輔導機制,針對如何營造校園友善環境、讓需要輔導與關懷的學生得到適切、及時的幫助做更多的加強與努力。

東海大學此事件的回應方面,有一點做得讓人相當激賞的是帶出行動。通常處於危機或不幸的事件當中的人,最痛苦與焦慮的不是事件結果本身,而是無力感,感覺自己沒有辦法或不知道能夠做甚麼。在校內人心惶惶的情況下,東海柔性卻有力的號召師生對周遭的學生與同學多一份關懷、注意、支持與溫暖,成為別人的天使與祝福,讓人與人之間的冷淡與遺憾降到最低。在這種正向行動的基礎上,不僅東海的師生、連社會上許多人的惶恐、不安、遺憾某種程度上可以找到出口,轉化成改變與突破的力量,讓危機出現轉機。

我相信東海主管在撰寫這封家書時,其主要的出發點絕不是為了要盡快轉移社會焦點來化解學校面臨的危機;因為如果是這樣,我覺得這封家書不會這麼觸動人心。東海大學領導階層必定是在事件的沉重的衝擊之下,透過真誠的省思,從一所基督教大學的信仰基本價值所做出的告白。大多數的危機處理都只想技巧性地逃離危機事件或試圖讓事件盡快落幕,並不想正視危機的根源與本質。其實危機大多源自誤解或傷害所帶來的對立或仇恨,若要真正化解危機,必須去根本解決這些對立與仇恨。東海大學湯銘哲校長在接受天下雜誌專訪時,說出這次東海大學回應這次事件的處理基調是「用愛化解仇恨」。的確,只有愛才能根本地化解對立與仇恨,帶來真正的和解與長久的平安。

東海大學回應捷運事件的家書可以讓我們清楚看到,危機處理的核心點,就是從人性出發,用愛撫平傷害與化解對立,以真誠的行動去重建信任與關係。若沒有這樣的體認,再高超的危機處理技巧應該都於事無補,或無法盡善盡美。從去年下半年至今年上半年台灣發生多件全國矚目的政經與社會危機事件,馬政府之所以處理得荒腔走板,就是缺少了人性的成分。

最後,針對危機處理,東海大學這封家屬至少還可以給我們以下三點的啟示:

一、危機處理一定要妥善經營與維繫內部利害關係人。危機發生後,機構通常會將全部精力放在面對外界的利害關係人,忽略了安定與維繫內部的利害關係人的心。東海大學除了透過媒體向外界做必要說明之外,很慎重地寄發家書給校內教職員同仁與同學,與內部利害關係人進行誠摯地溝通,發揮了對內很大的安撫與激勵的力量。當內部力量能夠被整合與激發起來時,校方更有能量進行所需的彌補與改革。

二、書面文字溝通在危機處理中扮演重要的角色。東海大學的家書讓我們看到文字是有生命與力量的,特別是發自內心、溫暖的文字陳述。文字聲明比較能夠完整呈現機構的想法與態度,比較不會被片面擷取或誤解。在網路傳播時代,文字很容易被轉寄與傳播,像這封家書的感染力量也透過平面媒體的報導與網路轉寄廣向社會各角落散發。不過要注意的是,文字的內容必須是真誠、妥適的表達,否則欺瞞、矯情、逃避責任的聲明是會帶來更大的反效果。


三、機構的核心價值是危機處理的最終依據和力量來源。東海大學秉持其核心價值,由單純信念所形成的危機處理原則與行動,在這次事件中被證明是很正確、有效的策略。重大危機是一個機構與個人基本信念與價值觀的最實在的試金石,如果在面對危機的嚴苛考驗下,仍能堅持其核心價值來做出回應與行動,這樣真誠的機構與個人更會受到尊敬與諒解。
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親愛的東海大學教職員工同仁及同學們:
過去廿四小時,我們都共同經歷了一段令人震驚、遺憾與悲傷的一天。我們第一次感受到新聞畫面不只是消息事件,更是如此靠近生命與幸福的一切;江子翠永遠不只是個地名,而是我們感同身受的時空;意外的傷亡者再也不會是新聞跑馬燈的數字,他們深深牽動我們悲憫與淚水的靈魂;同樣的,鄭捷同學不僅是一位去年暑假轉入環工系的大二學生,一夜之間我們都發現了在東海的每一個人,無論憂喜勝敗,都是我們的家人,我們愛著他們,卻也不夠愛他們。
因為是家人,所以我們除了遺憾鄭捷同學的錯誤行為,更對社會深感不安,及對無辜的受害人與家屬表達慰問之意,這個事件已經進入司法程序,學校除了全力配合檢警機關偵辦,更有些話想與每一位東海人分享。
在過去近一個月,學校曾透過教官與學生輔導平台,轉介並了解關心身為轉學生的鄭捷同學,但過程中沒有發現異狀。而昨日突然出現的脫序與犯罪行為,更讓我們深深了解,其實我們都可以成為每一位東海人身邊的天使,除了可以預防遺憾,更能讓這個校園充滿彼此的關係,流動著我們的故事。在社會上各種聲音紛沓充斥的此刻,期盼我們都開始「多走一步、多看一眼、多聊一句」,他可能是你缺課多次的學生、翹掃很久的室友、不太往來的同學、或只是一個悶悶不樂的臉龐,走出自己的城堡,給彼此一個開始的機會吧!
身為一所大學,學校將同時成立專家委員會,邀請社會學、犯罪心理學、教育輔導等領域的專家,為這次事件所引發今日大學校園友善環境問題,進行具體而深入的研討。
我們多麼不希望此事發生,但若這是必然,我們願意是發生在我們所深愛的東海。因為我們可以有不一樣的承擔,我們是一所有教育理想與力量的大學,來自願意彼此相愛的你和我,來自與東海同在的上帝,從六十年前生根,直到如今與永遠。
願上帝賜我們信心、平安與智慧,並安慰無辜受害的每一個人,東海大學有責任將遺憾轉化生命的教育行動。
資料來源:林倖妃,因為有遺憾,所以開始學習,天下雜誌584期,pp.60-64 http://www.cw.com.tw/article/article.action?id=5058369