2020年1月4日 星期六

在上帝面前,同志與同婚與否都同需救恩,也同蒙祝福


立法院為落實大法官釋憲以及公投結果,在今年5月通過《司法院釋字第748號解釋施行法》,以專法保障同性2人可向戶政機關辦理結婚登記。長老教會內部對此議題正反意見皆可見,雙方各有令人敬重的牧長、信仰前輩與真誠的青年信徒,秉持信仰進行懇切表述、對話或捍衛立場。

在民主國家中,民眾或各界對於重要社會議題,有不同、甚至是對立的意見本是常態,只要是基於事實與建設性的見解,都應給予尊重與肯定。特別長老教會有濃厚的民主精神與制度,向來是最能理性面對不同意見、帶領社會前進思維的信仰團體。

然而《748釋字法》通過後,我們也看到報載有些長老教會牧者公開表示或發起連署不支持蔡英文總統或執政黨;高雄中會則聲明不會為同性兩人證婚。可是平心靜氣來看,這些反應是否有必要?是否合理?合乎信仰?懇請我所深愛的長老教會牧長與兄姊三思,以下分享幾點淺見:

同志與同婚違反聖經教導嗎?

反對同婚的信仰基礎是同性戀與同婚違背了聖經的教導。雖然聖經有些經文對同性戀或同性性行為有負面的描述,但畢竟聖經是兩千年以前的典籍,當時的社會文化環境與現在時空背景差距甚大,今天有許多知識與了解是當時所沒有的,在詮釋聖經並應用到目前處境時必須非常謹慎。因為如果要完全堅守聖經字面的規定,我們就必須回到兩千年以前按照古代猶太人的條規生活,顯然沒有人會如此解釋與套用聖經。

其次儘管聖經中提到的婚姻或結婚都是一男一女的形式,但嚴格來說並沒有限制婚姻只有此一模式,即使有,也不是不能改變。耶穌清楚表明祂來到世上是要成全律法(馬太5:17),彰顯愛的本質(馬太22:36-40)。因此祂為了人的需要擴展舊約安息日的意涵去行醫治,並打破當時猶太民族中心藩籬,使救恩臨到每一位尋求祂的人,不分猶太人或外邦人。在舊約時代設立割禮來區別猶太選民和外邦人,但是在初代教會耶路撒冷會議之後,就不再以割禮侷限救恩的對象(使徒行傳15)。因此,整個教會發展的歷史主軸是依照耶穌的旨意在成全與擴充律法,而非限縮恩典。我們是否願意用耶穌的安息日教導(馬可3:27-28)去理解婚姻—「人子是婚姻的主;婚姻是為人設立的,人不是為婚姻設立的」?

從歷史來看,阻擋教會擴展律法與救恩的主因,通常不是聖經經文,而是過時的科學或世界觀。周聯華牧師在《信仰之路》書中舉中古世紀教會以權威和聖經章節支持太陽繞地球的學說,打壓地球是圓的且繞太陽轉的理論為例,指出:「如此說來,聖經不是錯了嗎?聖經沒有錯,而是教會錯了。當年所認為的信仰與科學之爭,實在是科學與科學之爭。當年的教會主張一種傳統的科學思想,然後到聖經上去找可以支持某項科學理論的資料。那些章節根本不能像當時教會領袖一樣的解釋。因此,聖經沒有錯,而是當年的教會領袖採用了一個錯誤的科學觀。」

性傾向並非後天選擇,醫學已不再視同性戀為病態

同性戀自古即存在人類社會,只是不被主流社會所接納與理解,長久以來被認為不正常而遭受排斥。但是醫界已經將同性戀除病化,世界衛生組織在審視眾多相關的科學研究後,於1990年將同性戀從「國際疾病傷害及死因分類標準」中刪除。英國皇家精神醫學會在2008年公開宣示:「性傾向本質上是生物性的,由遺傳因素與胎兒早期發育的環境之間複雜的作用所決定。因此性傾向不是個人選擇的結果。」我相信絕大多數的同志不會故意要選擇同性性傾向,因為這條路實在難走與辛苦!

長期關注同性性傾向等議題的神經外科權威黃勝雄醫師,曾在國內外教會演講「從科學與宗教看性傾向」[1],指出生理性徵與性傾向是由兩套不同的生理機制發展而來,大多數人的性傾向是與自己性徵不同的異性戀,但有少數人卻不是這樣。目前發現大約在懷孕後期至出生後3個月內形成的「胎兒下視丘核」(INAH3)大小是決定性傾向與認同的重要因子。因此他指出性傾向是與生俱來的,而不是後天的選擇。

生殖遺傳學專家方菊雄長老曾提到:「上帝創造的人,有些不全然是生理性別的男或女,在生理性別的男女之間,還有很多類型。從以前的聖經教導和現在的科技來看,同性戀者的生活、道德、信仰等與一般人沒有什麼不同。我要強調,同性戀不是罪,不是錯,應尊重不同的性傾向。[2]

教會應能對同志的處境感同身受

有一位教會會友在聽完黃勝雄醫師的專題演講後,分享她的女兒在青少年時曾有一段時間很不快樂,後來在大學時向父母出櫃,父母雖然感到訝異,但決定支持女兒,之後女兒整個人開朗起來。這位母親感謝黃醫師提供深入的說明,讓他們能對同志有更多理解,也希望社會不要再排斥與歧視同志。

我覺得台灣基督徒和教會應該是最能夠理解與包容包括同志在內被社會排擠的邊緣人的團體,因為基督教是外來宗教,基督徒在台灣是少數,我們實際見聞很多初信朋友不被傳統宗教信仰的家人接納,甚至被斷絕家人關係的苦痛遭遇。其實同志朋友的處境可能比初信基督徒更艱難,我們不僅不應排拒,更應以基督的愛接納。

鄭仰恩牧師在今年總會通常年會的主題演講中提到,去年10月起荷蘭新教將近1000位牧師,以接力主持禮拜的方式保護亞美尼亞政治異議人士全家,歷經96天至獲得政治庇護為止。長久以來教會傳統上就是難民與良心犯的庇護所,這是教會存在的重要使命之一,也是神所喜悅的見證,期待現今的教會也能對備受排斥的同志伸出援手,成為他們安全的庇護所。

同志與非同志同樣是罪人,需要神的救恩

就算同性性傾向與同性性行為是一種信仰上的罪,教會本質上不就是罪人的教會嗎?同志和非同志都同樣是罪人,會犯各樣的罪,在神的面前,沒有誰比誰更清高,可以論斷與排擠別人,我們所需要的都是神的憐憫與饒恕。只要願意進來教會到上帝面前尋求祂的人,教會都應該一視同仁給予機會,不要設定條件或差別對待。

至於教會裡可否為同性二人證婚,從宗教自由與法律上都須尊重牧師個人的決定,但若從教會的信仰原則看,實在沒有理由拒絕。牧者的證婚代表教會願意接納這對新人,讓他們實質參與教會生活與事奉,這是何等寶貴的行為。

花蓮多年前曾發生一起警匪槍戰,警察與歹徒都受傷,被送到門諾醫院急診,由薄柔纜醫師(Dr. Roland Brown)診治。當時薄醫師先救治那位歹徒,之後才醫治警察。隔天警察局向醫院表達不滿,薄醫師得悉後表示,在他眼裡,病人沒有好人、壞人之分,只要有需要,他都依病情救治,由於其中一個傷患有生命危險,另一個只是皮肉之傷,因此以救命為優先。

牧會是一種特別的專業,其憐憫內涵與包容度甚至高於醫療,牧者在每一位信徒心目中都有崇高的位分,不應拒絕或分別任何一位會友的需要,讓信徒流離失所。

在民主平等保障下同得祝福

在一個宗教平等自由的國家裡,每一種正規的宗教信仰都受到法律的保障,信仰不同宗教的民眾和平相處、彼此尊重,這是民主自由的可貴與上帝的賜福,教會與牧長對此應該不會反對。如果基督徒都可以尊重敬拜別的神明、違反十誡第一誡的他宗教信徒,那有甚麼困難與理由無法接納同志與同婚者?

我認為《748釋字法》的通過是要落實憲法保障的基本人權,並無不妥,更何況此法案是鼓勵同性兩人與異性夫妻同樣透過婚姻制度,彼此忠實互相扶持,依照誓約內容共同過純潔的婚姻生活,應該同樣得到教會牧長與兄弟姊妹的祝福。

期盼台灣基督長老教會眾牧長與教會,能持續秉持信仰反省改革的精神,以上帝無界限且無條件的愛與在各時代的啟示為基礎,與主同行;平靜與理性看待同志與同性婚姻,思考如何站在信仰的原則帶領台灣社會往前進,為主做美好的見證,拯救更多珍貴的靈魂。

本文寫於2019年6月,2019年11月4日刊登於《台灣教會公報》與官網https://tcnn.org.tw/archives/61522

[1] 請瀏覽黃勝雄醫師專題演講完整影片,連結網頁:https://www.youtube.com/watch?v=U86duKsg9x4
[2] 請參考方菊雄教授在台灣基督長老教會對同性議題座談會東部場的發言內容,網頁連結:https://tcnn.org.tw/archives/8882

良好的「知情同意」是醫療的關鍵環節

醫師執行「知情同意」的義務

國內醫療改革基金會在20062007年,受理民眾將近1000件醫療糾紛諮詢案件,他們去分析這些醫療糾紛發生的原因,發現四分之一的醫療糾紛,是「醫病溝通不良」所引起的。

以我個人的觀察,會導致醫療糾紛的醫病溝通問題,大多不只是醫師不親切、說話語氣不好、問了讓病人不高興的問題而已,而是醫師沒有跟病人提到診療之後可能發生的不良結果,而卻很不幸地發生了,病人或家屬在沒有預期的情況下,會直覺認為一定是醫療過程出了差錯,才會導致不良的結果,進而怪罪並想追究醫療人員的責任。因此醫療改革基金會指出「風險溝通與告知同意機制是解決醫糾爭議的重要關鍵」。

醫療臨床的「知情同意」(或告知同意)內涵是甚麼?國立高雄大學法律系的陳子平教授提供相當完整的解釋:

「醫師對病患詳細說明病情,並就因應之檢查或治療提供充分之資訊,病患在充分理解後做出承諾,在沒有受任何強制之自由立場下,選擇檢查或治療之方法,而醫師則根據此同意進行醫療。[1]

國內有至少三套法規—《醫師法》、《醫療法》、《病人自主權利法》都明訂與知情同意相關的條文。

《醫師法》第12條之1規範醫師告知的義務:「醫師診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」

《醫療法》第6364條規範:「醫療機構實施手術與侵入性檢查或治療,應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險,並經其同意,簽具同意書,始得為之。但情況緊急者,不在此限。」

《病人自主權利法》第5-6條則明訂,醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機及方式,將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知病人。病人接受手術、侵入性檢查或治療前,醫療機構應經病人或關係人同意,簽具同意書,始得為之。但情況緊急者,不在此限。

既然法律都已經明文規定醫療機構或醫師在臨床診療時必須做好知情同意,理論上應該不會發生因為知情同意沒做好而引起的醫療糾紛,可是事實上這類的問題還是層出不窮。

「知情同意」的困難

這個現象的一部分原因可能在於有些醫師還沒有認知到知情同意的重要性,一來由於過去很長的時間,臨床診療都是由醫師說了算,病人只要配合醫師所採取診療方式,而且對醫療的結果都會接受。另外有些醫師可能因為從未遇到不良的診療結果,對自己的技術與醫療過於樂觀,因此會認為知情同意沒有必要。

有的外科醫師認為,如果將手術可能發生的併發症及危險都告訴病人,病人很可能會嚇到不敢開刀,而事實上這些風險發生機率很低,病人卻因為害怕風險而錯失治療的機會。

知情同意有可能導致診療行動的延遲或不作為,造成病人健康或生命的喪失。資深小兒科醫師、前衛生署副署長黃富源醫師提到,現在愈來愈常聽到本來可以治療的病症,由於家屬擔心檢查和手術的風險而不願意簽同意書,醫師無法做任何治療而導致病人過世。黃醫師無奈地說:「這樣的病例如果發生在30年前,醫師絕對會冒風險救治,病人也有救活的機會。」但是,「如今醫療法有很多規定,無論合理與否,醫生只好遵守,但有時這不一定是病人之福啊![2]

知情同意也有執行上的困難,一方面病人對於告知內容的理解有一定的困難,另一方面是醫師很難將所有可能發生的併發症及結果都完全不漏地告訴病人。更實際的困難是醫師通常在診間與病人互動的時間很短,沒有足夠的時間向病人仔細說明。

因此,有些醫師在進行手術或侵入性治療與檢查前,只是給病人同意書,請病人看完內容並簽名,就算完成知情同意。醫師通常會認為病人已經簽了同意書,就表示了解手術或檢查的風險和必要性,而且同意醫方執行該項處置。

然而,無論從法律或醫療倫理的角度來看,知情同意的核心在於醫方向病方說明必要的資訊內容,給予足夠的時間思考,尊重病人的抉擇,在病人明確同意之下,最後才簽具同意書。如果前面的步驟沒有真正去做,只是請病方簽同意書,知情同意是不完全的,在法律上也無法成立。當醫療結果出現非預期的不良反應時,病方就很可能質疑醫方沒有事先告知。

醫師的話語有醫治的能力

以科學為基礎的現代醫學給予醫師更多能力與精良的技術去治療病症,現在醫師確實比以前有更進步的臨床技能去醫治病人,但是也漸漸忽略掉醫師本來就有一項強大的醫人藥方,就是話語的力量。

基督教信仰告訴我們,話語有極大的力量。創世記第13節記載:「上帝說:『要有光』,就有了光。」宇宙萬物因上帝的話語被造出,這是何等偉大的力量!約翰福音一開始的「太初有道,道與上帝同在,道就是上帝。」,「道」在原文希臘文中也有話語的意思,由此我們可以理解到,上帝的話語就是代表上帝。

人類有上帝的形象,因此人的話語不僅有力量,其實也是人的本質的一種代表,因此箴言一再強調話語的重要性,其中在箴言第1218節提到:「說話浮躁的如刀刺人,智慧人的舌頭卻為醫人的良藥。」醫師若能善用話語的力量,一定會產生更好的醫治果效;但是如果醫師不願去用它,或沒有好好用它,很有可能使得治療的努力大打折扣,或出現反效果,實在非常可惜。

做好知情同意,其實也是醫師尊重病人基本人格的重要表現。耶穌曾教導門徒:「這些事你們做在我弟兄中一個最小的身上,就是做在我身上了。」醫師如果體認到做在病人身上就是做在主耶穌身上,相信一定會以對待最崇敬VIP的態度與方法去對待每一位病人,包括仔細說明病情、可行的治療方法、每一種方法的利弊、可能發生的狀況,以及讓病人知道自己一定會尊重病人的選擇,並全力以赴。

更有溫度的「知情同意」

如果醫師將知情同意當成只是一項臨床上的法律義務,而不是整個治療中重要的一部分,就不會很願意真誠去說明、解釋,並給病人足夠的時間去了解、考量與選擇,以致僅完成形式上的書面告知,病人在一知半解中接受治療,無法與醫師同心一起面對病症。

日劇《最強名醫第三季》對臨床知情同意過程的描寫,是我看過最深刻感人的。在遇到病情複雜、困難的病例時,主角相良浩介醫師會先向醫護團隊說明治療上的挑戰之處,各種治療方式的優缺,討論哪一種方式對病人最適合,然後與醫護團隊研擬整個治療與照護計畫,凝聚團隊共識與決心克服困難,全力給予病人最佳的治療與照護。

當有完善的治療照護計畫和團隊的承諾做為後盾時,相良浩介醫師便著手安排與病家進行知情同意,就是將臨床團隊討論的內容、計畫、各種治療方案的利弊與可能影響,用病方可以理解的方式告訴他們。最重要的是,讓病方清楚知道,臨床團隊已經做好準備,並且決心一定會盡全力去治療和照護病人。然而這時醫方也必須聆聽病方的問題或擔憂,給予進一步的說明與必要的鼓勵,最後由病方考量與決定。通常病方在感受到醫方的真誠與用心之後,多會採用醫方所建議的治療方案。

臨床上有時會遇到即使病家瞭解事實後仍無法下決定的情形,對病家來說,了解真實狀況並要做出取捨有時候是非常困難、殘酷的。此時醫療團隊成員若能用愛心與同理心對待病家,給予溫暖的關懷、鼓勵和陪伴,使他們存有盼望,將成為病家最好的支持。黃富源醫師在這種情形下,都會告訴病家:「如果病人是我的親人,我會如何考慮和抉擇…。」通常這種視病猶親的溝通取向多能取得病家的信任,實際幫助病家採取適切的措施。

國內醫法雙修的鄧政雄牙醫師在《做對3件事,不怕醫療糾紛、改善醫病關係[3]》提到,外科醫師若建議病人手術,除了說明手術必要性與風險之外,應該鼓勵病人將同意書拿回家仔細考慮,約下次門診再決定。如果病人仍無法決定,醫師可以主動鼓勵病人參考第二意見。我相信醫師愈是以坦然尊重的態度,在重大醫療決定前給病人慎重評估考量的機會,愈有助於醫病互信和預防醫療糾紛。

基督教信仰強調身、心、靈全人醫療,現代醫療將絕大多數精力放在身體的治療,許多醫師努力以藥物、檢查、處置、手術等科學手段去醫治病人,相對忽略掉病人心理與靈性的需求。而這兩個層面幾乎都是透過醫師或醫療團隊與病人的互動,特別是醫者透過言語所展露的尊重、關懷、信心、盼望,所帶給病人的全人醫治。

醫師的話語對病人有很重要的力量,醫師用心將知情同意做好做滿,絕非與治療無關的瑣事,而是臨床上運用話語力量從事醫治的關鍵環節。

本文於2019年12月4日刊登於《路加雜誌》第370期,〈醫療的關鍵環節—良好的「知情同意」〉


[1] 陳子平,2010年,醫療上「充分說明與同意」之法理在刑法上的效應() (),月旦法學雜誌第178期,頁227~245、第179期,頁248~271
[2]黃富源,《悠悠醫者心半世紀獻身台灣兒童醫療的故事》,雅歌出版社,2015年。頁173~175
[3] 鄧政雄,《做對3件事,不怕醫療糾紛、改善醫病關係》,商周出版。