2007年10月27日 星期六

美國醫院種族隔離史

我們研究所博士班為了讓新生認識每一位老師的研究領域及專業興趣,每個禮拜二中午都會安排一位老師與我們做非正式的午餐聚會,讓老師認識我們的背景,也讓我們藉此了解老師在學術上的關切焦點及走向,以幫助我們選擇指導教授及論文的指導及口試委員。

這禮拜跟我們聚會及介紹的Dr. Roice Luke是一位很容易親近的學者,他主要的研究領域是健康照護機構的策略,但是在會中他並沒有針對這方面著墨太多,反而是準備了一個他”業餘”的興趣主題跟我們分享,但其實跟醫療還是很有相關,他說策略研究方面的主題我們有很多機會可以跟他討論,但是「美國醫院的種族隔離史」這個主題平常比較沒有機會討論,也都被遺忘,他希望我們有機會知道。

美國北方各州及南方各州由於在廢除奴隸制度的議題上嚴重衝突,在1861到1865年之間爆發南北內戰,結果北方州的聯盟(United States, Union)戰勝南方的州際同盟(Confederate States of America),黑人名義上被解放,不再是奴隸,但當時他們的處境其實更為艱難,特別是在南方,黑人雖被稱為Freedmen(被賦予自由的人),但其實戰後他們變成難民,沒有身份,沒有住所,沒有土地,還是被歧視及社會隔離。林肯在戰後不久即被暗殺,繼任總統的副總統Andrew Johnson是南方田納西州人,他並未承接林肯的政治理念,給予黑人政策實質上的照顧或幫助,反而是與當時由北方主導的國會在相關的政策上抗衡,但在強勢的國會主導下,戰後在1865年設立專門給黑人申請身份等事務及經濟協助的Freedmen’s Bureau及Freedmen’s Bank(就在Richmond,但是1868年被Johnson廢除);並於1867年通過重建法案及在1868年通過憲法第14增修條款,奠立日後黑人獲平等對待的法源基礎。比如憲法第14增修條文要求南方州必須認可此增修條文才可以重返聯邦,參與國會,使得南方州必須開始執行聯邦包括黑人平權的政策。

在醫療方面,內戰後即使是政府所設慈善醫院,不僅黑人與白人的病房分開設置在不同棟,內部的設施及環境也是有很大的差別。直至1896年最高法院的一個判例”Plessy v. Ferguson”才確立”separate but equal”的原則。在這個判例上,要求所有的公立設施,若要將黑人及白人使用的設施分開的話,那麼必須是在條件相同的前提上,否則是違憲的。根據此法律要求,以往給予黑人較差就醫環境的公立慈善醫院必須改善其黑人住院的設施,使之與白人使用的設施一樣,服務也不能有所差別。但是,醫院仍然是根據病人的種族或膚色進行隔離的措施。黑人醫師更無法進入到醫院服務或執醫。

在教育方面,情況也是類似,黑人只能唸給黑人唸的學校,不准進入白人唸的學校;直到1954年最高法院的一個判例”Brown v. Board of Education”,首度打破教育界的種族隔離,判定公立學校若區隔白人及黑人學生是違憲的。十年後,最高法院在一個醫療的判例”Simkins v. Moses Cone”上,(Simkins是一位要申請進入Moses Cone這家醫院執醫的黑人牙醫師,但因為他的黑人身分被拒絕)也確立有領取政府經費補助的醫院不得用種族的因素考量決定是否讓某位醫師進入服務病人的權利。這個判決的影響很大,首度將聯邦要廢除種族隔離的政策推向民間的醫院。因為在1946年美國國會通過一個Hill-Burton法案,在二次世界大戰之後獎助及鼓勵民間廣設社區醫院,因此這段時間設立的醫院大多有接受政府的經費補助,Moses Cone便是其中之一,這個判決也等於說即使這些社區醫院不是公立醫院,但是因為它們都有接受公家經費補助,因此也要執行聯邦的政策,包括不得有種族歧視或隔離的情形。

在1965年Medicare及Medicaid法案通過並開辦之後,美國幾乎所有的醫院,不分公立或私立,都有獲得由公家經費(Medicare及Medicaid)的給付,更進一步使得聯邦政府在要求醫院廢除種族隔離措施上有實質的立足點。1964年美國國會通過民權法案(Civil Rights Act),種族隔離措施才真正開始瓦解。

聽Dr. Luke講這段從沒聽過的美國歷史,心中感觸頗深的。民主及社會、政治改造的過程實在是漫長的考驗,像美國種族隔離突破的努力從1865年到1964年整整經過100年。其中還是環環相扣,且充滿讓人料想不到的插曲,有些意外幾乎可以扭轉情勢與歷史。不過我相信歷史的發展還是有一個方向與道理存在的,我認為盡管曲折婉轉,上帝確實在歷史中掌權及帶領。

我問Dr. Luke,在這段醫院的種族隔離史當中,教會醫院的情況又如何?是否因為宗教信仰的關係,而與一般的醫院有所不同?他說當時的教會醫院其實是白人的教會醫院,還是陷入在白人種族主義的觀點裡,甚至多只照顧白人而已。我覺得這是可以給教會或教會醫院一個謙卑省思的機會,以察覺自己的盲點、不足及軟弱。羅馬書第12章第1-2節說:「不要效法這個世界,只要心意更新而變化,叫你們察驗何為 神的善良、純全、可喜悅的旨意。」

Dr. Luke說他最近在努力的除了有機會在不同場合報告這段歷史讓更多人知道之外,他也在聯絡幾個仍然存在、較具代表性、曾執行種族隔離措施的公立或慈善醫院,像MCV Hospital,鼓勵這些醫院收集當時的情形,呈現出來,還原歷史,正視這段史實並進行深刻的歷史省思,他相信要能夠這樣做的機構是有勇氣及智慧的表現。維吉尼亞在南北戰爭時是南方州之一,Richmond更是南北戰爭時南方州際同盟的首都,我覺得Dr. Luke要在這裡喚起大家對這段歷史的回顧及展望,若不會讓別人投以異樣眼光,也絕對是一條孤獨、漫長的路。也正因為如此,更顯出他是一位有良知及勇氣的學者,值得人格外的尊敬。

組織理論--資源依賴理論(Resource Dependence Theory)

上了計量經濟學之後,讓我更認識到理論的重要性,要探討與經濟活動有關的問題,須要有經濟理論做為研究模式及架構,若要研究管理及組織活動的問題,就要仰賴組織理論,借用適當的組織理論做為基礎,去發展研究架構及研究的假設。這時我才比較知道為什麼博士班那麼重視理論的課程。

這兩個禮拜組織理論這門課在討論「資源依賴理論」(Resource Dependence Theory, RDT)。RDT認為組織會設法降低或去除對某些所需資源的依賴程度,或設法去掌握該資源,以維持其存續。RDT就是從這個角度出發去觀察及解釋在某些環境狀況中,某個組織與其他組織之間的互動行為。

從組織理論的分類來看,RDT屬開放型自然觀點、探討生態(組織與其環境及組織之間的互動關係、現象與問題)層次的組織理論。理性觀點認為組織的目標是在追求最高效率、最大產能、最大利益等,自然觀點認為組織的目標通常是多元、奇怪或不明顯的,其中很重要的一個目標就是組織的存續(survival)。RDT就是認為組織經常是在想辦法掌握所需要的資源以維持其生存。特別當環境越來越不可預測、不確定性愈來愈高、競爭日益激烈、政策或法規越來越嚴苛、重要資源被掌握在特定人士或團體的時候,組織會想盡辦法與其他組織進行合縱聯盟,以重拾某種程度的資源掌控權,以免因為過度依賴而任人擺布。

RDT的理論基礎是從Richard Emerson的交易權力論而來的。Emerson在探討個人權力現象時,指出權力的發生與強弱是由相關的兩方的相對依賴性而定的。他說如果某甲對某乙的依賴度很高,那麼某乙便對某甲有很高的權力。例如我們小時候自己沒有經濟來源,必須完全依賴父母的供應,這時我們便很聽從父母的話,也就是父母對我們有很大的權力。當我們開始工作,有自己的收入,逐漸不需要依賴父母之後,父母對我們的影響力及權力便也逐漸變小,雙方的地位也就愈趨平等。RDT借用這樣的論點,認為組織跟個人一樣,不想被其他組織或環境掌控或限制,希望維持或提升自主權,因此便需要積極降低對其他組織或資源的依賴度,以改變相對的權力位置,保持生存空間。

RDT指出兩種組織間的依賴關係,一個是共生依賴關係,另一個是競爭依賴關係。前者像組織與供應商、組織與顧客的關係,彼此是命運共同體、互相需要、你好我也好的依賴關係;後者像組織與其他競爭者的關係,彼此競逐共同的資源、你好我就不好的相對依賴關係。當然在不同的時候,組織與組織之間的關係是會變來變去的,有時候可能彼此是共生依賴,而在某些情況之下,彼此卻變成競爭依賴。

RDT的學者用許多不同的角度去解釋與描述組織為求掌握資源或降低對特定資源的依賴度,所採用的的策略或戰略(請參考下表),其中有許多共通的地方。這些主要的策略多是組織之間的合縱聯盟,常見的有邀請政策制定者、有社會影響力或其他組織的決策者擔任自己組織的董事成員、透過長期合約掌握資源的取得、交叉持股、合資發展新業務、垂直及水平整合、併購、成立專業協會進行政策遊說或制定該行業的遊戲規則,避免惡性競爭等。

RDT的觀點很適合用來觀察及描述從1980年代開始美國醫療生態的重大變遷。美國1973年通過的HMO法案在醫療上是一個分水嶺,在這之前,是醫療提供者(醫院、醫師)主導的時代,由於健保採取論件計酬(Fee for service),醫院或醫師申報多少,健保組織大概就給付多少,因此醫療費用及支出逐年上漲。由於美國大部分的健保都是由雇主所提供,因此公司行號漸漸感到吃不消,加上面臨國際的競爭,管控成本的壓力日益上升,在此情況下,企業行號開始與健保組織共同設法採取管控醫療費用的策略,它們並聯合政府,推動HMO法案的通過,使健保給付進入論人計酬的時代,將健保財務責任轉由醫療提供者承擔。

從1980年代開始,由HMO所帶動的管理式照護(Managed care)成為美國健保及醫療提供方式的主流,在此模式下,由於健保組織掌握病人的流向這個巨大的資源及權力,開啟了由健保組織主導的時代。除此之外,健保組織還可以決定及選擇是否讓某家醫院加入其網絡,不在其網絡內的醫院,馬上會減少一大半的病人。醫院在這種環境下,也積極反擊或謀求出路,於是醫院一方面開始發展進行水平整合,結合成醫療體系,以增加集體的市場不可或缺性及談判籌碼。此外,和醫院一樣擔心自己被排除在健保組織網絡之外,以前獨自執業的開業醫師也開始結合設立聯合執業群,以避免落單被健保組織個別擊破或排除。另一方面,較大型的醫院或醫療體系乾脆自己開辦健保業務(垂直整合),以擺脫其他健保組織的掌控。還有,醫院此時也特別重視與基層醫師的合作(基層醫師在managed care中扮演守門員的角色,決定病人的流向),以掌握病人來源。相較之下,專科醫師在醫院的地位大為下降,這引起專科醫師的不滿及危機感,為了不再受制於醫院,一些獲利較高的特定專科(如心臟、骨科、腫瘤科)的醫師走出醫院,集資或找投資人設立專科醫院,進行自主性的營運及執業。

歸納來說,RDT認為組織的互動就像是一個組織之間資源爭奪、保衛、鞏固的合縱聯盟過程,小從個體大到國家都有這樣的現象,雖然感覺上有點殘酷,但卻是還蠻真實的面貌。RDT從資源掌握、權力互動及相互依賴的角度,去描述組織的動態面貌,是相當有啟發性的。它提供一個解釋過去我們所看到的組織社會生態變化的背後原因的架構,或許也有助於我們預測未來演變的趨勢。

迴歸分析模式與社會科學研究

計量經濟學是用量性的模式去探討經濟學所關心的各種變數之間的關係的一門學科,但是其實不只是經濟學的問題,其他社會科學的問題也可以用計量經濟學的方法去探討。包括經濟學在內的社會科學的問題很難像自然科學一樣,在實驗室裡,依照研究的需要主動設計實驗方法,控制各種變數,透過隨機控制實驗去進行研究;社會科學大多是用觀察研究法(Observational study),研究人員採取被動的角色去觀察及收集資料,根據所得到的「觀察資料」(observational data)或「非實驗資料」(non-experimental data)加以分析,去探討所關切的各項變數之間的關係。

比方如果我們想要知道醫師看診的時間長短對病人的就診滿意度是否有影響,或更精確地說,它們之間有沒有因果關係,照理說我們必須將病人進行隨機分組(假設分成三組),其中一組病人讓醫師看診的時間設定在25分鐘,另一組設定15分鐘,最後一組只有5分鐘。看診後我們馬上進行滿意度調查,比較這三組病人的就診滿意度是否有差別。但是事實上我們並不可以這麼做,因為這會違反醫療倫理,病人就診的時間應該是視其病情的需要,而不是由研究人員所設定的。因此,我們只好退而求其次,在不干預病人及醫師看診的情況下,讓我們所關切的現象「自然」進行,只從旁紀錄抽樣病人的就診時間長短,並詢問其滿意度,再據此去探討就診時間長短與病人滿意度之間是否有相關性。

計量經濟學所用的量性模式是從數理統計來的,其中最主要的方法是迴歸分析(Regression Model),最簡單的迴歸分析公式我們在國中就學到了:
y=b0+b1x

我們要探討的就是y與x的關係,其中y是應變數(dependent variable),x是自變數(independent variable)。前面的例子中,我們關心看診時間是否會影響病人滿意度,看診時間即是自變數(x),病人滿意度則是應變數(y)。我們可以將所得到的資料帶入,電腦便會根據統計的公式算出b0及b1,我們便可以知道此兩個因素之間的關係如何。

不過,由於我們所記錄或收集到的資料並非完美的資料,也無法涵蓋所有我們想要研究的對象,可能有各種人為或自然的偏差存在,因此b0及b1並非精準的數字,而是根據我們抽樣的有限資料(sample data)所能得到能夠代表我們所研究的所有對象(population)的最佳估算值。電腦在求出b0及b1時,還會提供其他統計值給我們做參考及判斷,幫助我們知道b0及b1的準確度或變異情形。通常,如果b1在統計上並未明顯有別於0,我們會認為x與y並沒有關係,如果b1明顯是正值,則當x增加(減少),y也會跟著增加(減少) (看診時間越長,病人滿意度越高);若b1明顯是負值,則當x增加(減少),y反而會減少(增加) (就診時間越長,病人滿意度越低)。

此外,這裡還牽涉到一個重要(可能是最重要)的問題,那就是在進行剛剛的統計分析的背後,我們設定了一個前提,去假設「病人就診滿意度=b0+b1x看診時間」這樣的關係是正確的。所以我們要求電腦根據這樣的關係/公式去進行計算,而得到b0及b1的值。可是我們怎麼知道這樣的關係模式是正確的呢?事實上剛剛的公式所代表的是兩個變數之間的直線關係(線性關係),萬一y與x的關係是向拋物線的曲線關係呢 (例如當看診時間從少變多時,就診滿意度上升,可是到一個程度,當看診時間拉太長,就診滿意度反而下降)?若是這樣的話,y與x的關係模式就不再是剛剛的公式,而應該是:
y= b0+b1x+ b2x2 (b1是正值、b2為負值)

雖然這是非線性關係,但是我們還是可以透過微分將這個關係轉換成線性關係:dy/dx= b1+2b2x,然後繼續套用剛才的線性公式去求得b1及b2,得知y與x的關係,只是這時所得到的,是y改變程度與x改變程度的相對關係(dy/dx),而不再是前面x直接影響y的增加或減少的互動關係。

因此,設定或使用不同的關係模式會對我們的分析及結果有關鍵性的影響,如果用錯模式,我們所得到的答案也就跟著錯了。因此老師一再提醒我們,選擇正確的研究關係模式是最重要的一步,也是計量研究的第一步。當我們掌握了這個變數關係模式之後,我們也才知道要收集甚麼數據,而統計分析工作由於有功能強大的電腦統計軟體的輔助,其實是最容易且最快的一步,最後才是結果的分析與討論。

至於研究關係模式要從哪裡來?答案是從理論來。理論是學者專家經過研究所歸納所推演出來的關係模式,理論幫我們指出各種我們所關心的變數之間可能存在何種關係,提供我們研究的方向及架構。比如在看診時間與就診滿意度的關係上,如果已經有專家學者指出之間呈現拋物線的關係,因此我們可以根據這個理論模式,或再參考其他的學理做部分修正,做為我們的研究關係模式;然後我們著手收集去所需要的資料,驗證這個關係是否正確,或找出能夠達到最高就診滿意度的看診時間。也許另外有學者專家指出,影響病人就診滿意度的因素除了看診時間之外,還有醫師的態度、診間的環境、氣氛、以及之前等候的時間等。我們便可以參考這些理論,建立我們的研究關係模式。基本上當我們增加或減少某個自變數到我們的研究關係模式時,如果該自變數與其他自變數有關連性時,都會大幅度改變我們所得到的結果,因此必須非常謹慎。

迴歸模式的巧妙功能在多變數迴歸分析時更能顯現出來,當我們的研究關係模式同時包含好幾個自變數時,迴歸模式可以讓我們得知在其他自變數維持不變時,某個自變數對應變數的影響程度或其間的關係。這樣可以使我們達到類似實驗研究的效果,也就是控制其他自變數的情況下,求得某個自變數與應變數的因果關係。

2007年10月25日 星期四

組織理論分類法

組織及管理的理論及學說其實相當龐雜,因此如果能夠加以分類,會有助於我們比較其共同性及差異性,並了解每一個理論或學說獨特的定位或貢獻。

組織理論領域被普遍接受的分類方式包括「封閉」vs.「開放」系統(closed vs. open systems),以及「理性」vs.「自然」系統(rational vs. natural systems) (請參考週記4)。除此之外,學者將組織理論所探討的層次分為三類,第一類是社會心理層面(social psychological level),再來是組織層面(organizational level),最後是生態層面(ecological level)。

生態層面關心的是組織與環境或組織與組織之間的互動,像Michael Porter在描述組織的競爭關係時所提到的”The Five Forces”的觀點,所探討的就是這個層次的問題或現象。組織層面的學說所研究的主題是一個組織的結構、流程、制度、文化等整體的面貌,比如狀況理論(Contingency Theory)就是這個層次的代表學說之一。社會心理層面探索的對象則是組織中成員個人及成員集體的行為、動機、溝通、學習等,決策(Decision Making)理論及理解(Sense Making)理論即是這個層次的學說。

如果以Micro及Macro的角度來分類的話,社會心理層面的組織理論是微觀或個體(micro)組織理論,組織層面及生態層面的組織理論則是屬於巨觀或總體(macro)組織理論。

在一本著名的組織理論概論性的著作”Organizations and Organizing” [1]當中,作者用這些分類方法所組成的架構,將幾個代表性的組織理論加以分類,幫我們做了很不錯的釐清及對照,並呈現出這些理論的演變軌跡。

1930年代以前組織理論大致是封閉型理性觀點,包括科學管理、決策理論(社會心理層面)、行政理論(屬結構層面)等。在1930到1960年代之間,是封閉型自然觀點的時代,有人際關係學派(屬社會心理層面)、合作系統學說、衝突模式學說(屬結構層面)。從1960年代開始,開放系統組織理論興起,開始注意到組織與環境之間的關係,而開放系統的組織理論也有分理性與自然的觀點,前者包括受限理性學說(社會心理層面)、狀況理論、比較結構理論(屬結構層面)、及交易成本理論(屬生態層次);後者則有進行組織學說(屬社會心理層面)、社會科技系統學說(屬結構層面)、組織生態學說、資源依賴理論及體制理論(屬生態層次)。

[1] Scott, W.R. and G.F. Davis (2006). Organizations and Organizing: Rational, Natural, and Open Systems Perspectives. (6th Edition). Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall. p.112.

2007年10月23日 星期二

工作動機理論(5)

公平理論 (Equity Theory by J. Stacy Adams)

公平理論認為組織成員會拿自己的工作成果或獲得與投入的比值去與別人的比值做比較,再根據比較的結果去決定其工作行為。

O/I=Outcome(工作收穫、結果、報酬等)/Job inputs(投入的時間、心力等)
如果O/I自己 <> O/I別人:感到不公平,覺得自己被優待

覺得公平的員工會維持其原來的工作動機、行為及表現;覺得自己被虧待的員工通常會降低工作投入的時間或用心程度,或是要求較高的待遇或報酬;覺得被優待的員工通常會提升其工作品質,而非工作產量。此外,感覺不公平的員工也可能會調整對自己或別人的認知,或是改變選擇比較對象,甚至離職,來化解其心中感受到的不平衡。研究發現,覺得被優待時,對工作的影響並不太大,但是當有被虧待的不平衡感時,對工作行為的衝擊會相當大。

員工會比較的對象有四類的人:(a)與自己職務相關且在同機構內的員工(self-inside);(b)與自己職務相關但在其他機構的員工(self-outside);(c)與自己職務不相同且在同機構內的員工(other-inside);(d)與自己職務不相同並在其他機構的員工(other-outside)。此外,員工在選擇比較對象時,通常會考量性別、年資、職務層級、專業領域及學歷等因素,一般來說,員工會選擇這些條件與自己比較相近的對象進行比較。但年資較淺的員工比較沒有資訊可做比較;層級較低的員工比較缺乏外界的比較資訊,因此傾向在機構內部尋找比較對象;專業性及層級較高的員工有比較多外界的資訊可做比較。

在如何促進機構內員工的公平感受方面,研究也發現,員工在意的不只是分配公平性(distributive justice)的問題(how much?),也在意程序公平性(procedural justice)的問題(how & why?)。前者是被分到的資源多寡或足夠與否的公平,後者是如何進行資源分配的原則。

這個理論對管理的參考價值在於讓我們知道員工做比較是難免且是人之常情,與其讓它們在檯面下發酵,倒不如將這些問題檯面化,成立員工申訴或陳情管道,一方面收集訊息,作比要的調整,一方面可以藉此機會向個別員工坦承說明資源分配的原則及根據,可能能夠透過透明的溝通化解員工內心的不平衡感。

期望理論 (Expectancy Theory by Victor Vroom)

期望理論跟前面提到的增強理論的論點有些相近,都是強調結果對行為的影響。期望理論主張個人行為持續的強度與其所期待看到行為後的結果的可能性或吸引力有正向的關係。不過期望理論說行為及結果之間並不是直接的相互作用,之中還有其它的作用關係存在,它並進一步將其中的過程描述出來。

根據期望理論,從個人的行為到期望的結果之間有三道環節(關係)都要暢通才能達到最大的作用:
(1) 個人的努力能夠直接影響其工作表現,以Expectancy (E)去代表努力能夠產生所期望的表現;
(2) 好的工作表現會帶來適度的獎賞,以Instrumentality (I)去代表表現是能夠帶來應有獎賞的工具;
(3) 所獲得的獎賞符合自己的目標、價值觀或需求動機,以Valence (V)去代表獎賞對自己有產生真正的價值感。

這些因素之間的關係是 M=E x I x V (因此期望理論又被稱為VIE理論)

當M值很高時,就會再度強化努力的行為,形成正向的循環。期望理論對管理的啟示是我們必須深入了解個別員工的價值觀、需求、喜好,並規劃符合其價值觀的獎勵方式,在其有良好工作表現時及時給予獎勵,並且要有客觀明確能夠衡量其工作表現的方法,考慮使其努力能夠直接表現出來,當這些因素關係都連結起來時,員工便能產生正向的工作動機,帶動其工作表現。
有位學者Newsom用9Cs來歸納期望理論所揭示的管理重點,我覺得這九個C某種程度也相當能總結這些工作動機理論的原理。

1. Challenge:任務的挑戰性
2. Criteria:成效評估的準則、獎勵的原則
3. Compensation:適度報酬及獎賞的措施
4. Capability:執行任務的知識及技能
5. Confidence:執行任務的信心;對制度的信心
6. Credibility:功勞歸屬很公正及明確
7. Consistency:一致的原則及制度
8. Cost:合理的成本考量、資源的多寡掌握
9. Communication:透明、充分、開誠布公的溝通

最後,在討論工作動機及工作表現的關係時,我們還不應該忽略一個相關的因素,那就是機會,也就是我們有沒有給員工足夠的機會去執行任務及呈現其成果。有時候員工能力夠,工作動機也很強,但是如果工作中充滿超越他所能克服的阻礙,他也是無法達到理想的表現。我想這些環節都是組織及主管要去關心的地方。

工作動機理論(4)

工作特性理論 (Job Characteristics Model, JCM by Hackman & Oldham )

這個學說指出,員工的工作表現與該工作或任務所帶給他的內心感受有很密切的關係,如果員工在執行某項任務時覺得很有意義,對工作的結果具有責任感,並覺得能夠掌握獲得知工作的實質結果,會使他們的工作很有成效。而決定他們對工作或任務的心理感受的因素,是來自任務的性質,主要包括執行該任務所需技能的多樣化程度(skill variety)、任務的完整性(task identity,該員工只是執行該任務的一小部分,或是從頭到尾他都能夠參與)、任務的重要性(task significance),這三個因素會決定員工對該任務意義的感受。

另外兩個會影響員工執行任務心裡感受的任務特性因素,分別是執行該任務的自主性以及成果的回饋。自主性(員工可以決定如何執行該工作的程度)可以提高員工對任務成效的責任感;任務本身是否有提供或容易取得成效的回饋資料則直接有助於員工得知該任務執行的實質成果,帶動他及時採取必要的改善措施。

當這些因素或條件都存在時,便會產生正向的員工表現,包括高度工作動機及意願、高工作滿意度、覺得有成長或成就感,以及良好的工作成效。

根據以上的發現,這個理論歸納出一個「職務激勵潛能分數」(motivating potential score, MPS)

MPS=1/3x(技能多樣度+任務完整度+任務重要性)x任務自主性x任務成果回饋

這個理論被廣泛運用在職務或任務的規劃及設計,當我們在規劃一項任務或職務時,必須考慮到這些因素,以便使職務本身就能帶給員工意義及責任感,以便能提升工作動機及成果。這個理論的重要在於指出工作及任務性質的影響力,並將其影響的過程描述出來,之前的動機理論知道工作本身的因素對工作動機有很重要的影響,這個理論跟我們說明了其中的道理,我覺得這是相當深入有貢獻的一個學說,但是並非照著這個理論去做,主管的日子就會一帆風順,天下太平,從此過著幸福快樂的日子,因為還有其他的因素需要考慮。比如員工本身的技能素質、對成長的需求動機高低、以及其它個人的需求滿足條件。這些都會左右員工與執行任務之間的互動及結果。

此外,下面三個理論也指出在組織及工作處境中,會對員工的工作意願、動機、行為直接產生重大影響的動態因素。

社會訊息影響理論 (Social Information Processing Model, SIP)

SIP的主要立論是在於主張組織成員對工作的反應並非根據其任務的實際狀況,而是根據他們對任務的認知與解讀。而其對事物的認知或解讀又深受外在的社會訊息或線索所影響。因此這個理論認為員工對工作所持的態度與行為決定於其所接觸的人所提供的社會訊息。舉例來說,某位新員工剛進到一個機構,這個機構所提供的條件、環境、任務本身都是他所喜歡及滿意的,因此對工作興致非常高,可是過了兩個禮拜,他的工作興致卻大為下降,原因是他周遭一位同事一直跟他抱怨機構的不好、工作的無聊、有志難伸等等負面訊息,這些訊息使得他的工作動機受到負面影響。

這個理論對管理的應用是主管要主動提供正確、充分的訊息給員工,讓員工有足夠的資訊做判斷,避免員工受到片面訊息的影響。依照這個理論,著名的美國職棒選手及球隊經理Casey Stengel所說的一句開玩笑話並不是沒有道理的,他說”The key to being a good manager is keeping the people who hate me away from those who are still undecided.”

工作動機理論(3)

探討工作相關動機的著名學說還真的不少,除了之前所提到的幾個之外,還有一些比較在探討工作與動機的互動,強調兩者之間互相作用流程的理論,因此有人將這些學說歸類為「流程性的動機理論」(Process Theories of Motivation),與之前所討論的「內容性的動機理論」(Content Theories of Motivation)有所區分。前者著重動機本質的靜態探討,後者強調在實際工作場景之中動機的動態面貌,我覺得對管理及工作設計是相當實用的。

目標設定理論 (Goal-Setting Theory by Gary Latham & Edwin Locke)

根據Gary Latham & Edwin Locke這兩位學者的研究指出,在員工的工作能力及對任務的接受度的程度一樣的情況下,設定明確且難度較高的目標有助於激發員工達成較高的工作成效;還有,員工若能獲得工作表現的回饋資訊,也有助於提升其工作成效。

這個理論對管理的啟示是說主管要給予員工有挑戰性且明確的目標,光是說「盡力去做」是不夠的,還要讓員工知道努力的方向及程度,激發其潛力。不過,如果該目標不是員工所真正認同及接受的,效果則會大打折扣。因此這個理論主張讓員工參與其任務目標的設定過程,也就是主管與員工一起設定目標,目標要有一定的難度與挑戰性,最好是不容易但是是有可能達成的程度,主管在此過程中要鼓舞提升員工的自信心,使其相信透過努力,這些目標是可以達成的。此外,也必須讓員工能夠獲得任務執行各個階段的成果,如果這些資訊不須透過別人取得,而是員工直接可以獲得、知道及參考運用的話則更好。

不過也有研究指出這個理論必須在性質比較單純並且是可以獨自完成的任務、以及交給經驗較充足的員工去做這些前提上才比較能成立。因此,如果我們將一件很複雜、需要很多人才能一起完成的工作,交給一個新手的話,目標難度高的任務可能會把他壓垮,而不是提升其工作動機及成效。我們在使用這個學說時,必須考慮到任務的性質及員工的經驗及能力等因素。任務目標難度是相對的,不是絕對的。

增強理論 (Reinforcement Theory by B.F. Skinner)

Skinner是心理學領域著名的行為科學學者,強調行為所得到的結果會對下一次的行為產生增強或減弱的效果。如果這次行為獲得正向的結果,這個結果會增強下一次做同樣行為的意願。透過持續性的增強,行為模式可以被建立起來。相較於目標設定模式是目標及意義導向及內在決定論,增強理論是結果導向及外在決定論;前者著重個人的認知提升,後者著重行為的增強。在管理上,增強理論被運用得很廣泛,比如績效獎金、獎勵措施都是根據這個道理。因為如果員工知道當他們工作表現良好時會得到好的結果(比如被獎賞),便會增強他們盡心投入完成任務的行為。這個原理跟最後我們所要談到的期望理論也很有相關性。

2007年10月18日 星期四

工作動機理論(2)

3-Needs理論 (McClelland’s 3-Needs Theory)

這也是一個與需求有關的動機理論,它歸納出三類的動機需求,分別是成就(Achievement)、歸屬(Affiliation)和權力(Power)。成就動機需求(nAch)是指想要將工作做到完善,達成預定的目標的動機;擁有這樣動機的人會表現出負責任、尋求回饋,設定較困難但可以達成的目標,並會嘗試中等風險的方案,有這種動機的人適合且通常是擔任中階主管,但常會被屬員認為是要求很多的主管。權力動機需求(nPow)是指想要影響或指揮別人的動機;擁有這樣動機的人又分兩類,一類是個人權力動機,另一類是社會權力動機,前者是為使自己享有行使權力的滿足感,是屬於較負面的權力需求;後者是為了透過權力的行使去達成組織或團體的目標或任務,是屬於較正面的權力動機需求;權力動機通常有助於人扮演好管理的角色。歸屬動機需求(nAff)是指想與人交好,與別人相像,不要被批評的動機;有這種動機的人並不適合擔任管理者,但卻是組織內很好的氣氛營造者及顧客服務者。不過3-Needs理論指出通常一個人會同時擁有一種以上的動機需求,只是各種動機強度會有不同。我覺得這個理論可能傾向將動機視為個性的一環。管理上我們可以將這個理論運用在了解不同員工的動機需求,去做必要的工作安排或調整,特別是在主管人選的考量上,可以參考。

二元因素理論 (Herzberg’s Two-Factor Theory)

這是一個相當有趣並跟前面所提到的理論較不一樣的學說。一般我們會認為某個因素若會提升員工的動機或工作滿意度,如果去掉這項因素,員工會喪失動機或降低滿意度。但根據Herzberg的研究,他發現並不是如此。他指出有一類的因素(他稱為滿意或激勵因子satisfiers或motivators),是會正面提升個人或組織成員滿意度或得到激勵。這類因子主要包括成就(Achievement)、肯定(Recognition)、工作本身(Work itself)、責任(Responsibility)、晉升或進步(Advancement),若缺乏這些因素,並不會使員工不滿意(dissatisfaction),只會讓他們感覺不到滿意(no satisfaction)。另一類因素(他稱為環境衛生因子或不滿因子Hygiene Factors或dissatisfiers),如是負面的,會導致不滿意(dissatisfaction),如果是正面的,並不會導向滿意,而只是讓人不會不滿意(no dissatisfaction),但是它們的重要性在於提供一個讓激勵或滿意因子能夠發揮作用的環境或基礎。

就像環境衛生若差,我們就會覺得不舒服,但是環境衛生再好,通常並不會讓我們感覺特別愉快,只是讓我們不會不舒服而已;不過環境衛生提供一個好的基礎,如果再加上滿意因子的出現,比如有完善的娛樂休閒設施以及美味的餐館,我們就會覺得非常高興滿意。組織中常見的環境衛生因子有機構的政策、行政程序/作業、監督、薪資、人際關係(對主管、對同事、對屬員)、工作環境等(如下表)。這個發現還有一個很有趣的現象,那就是滿意或激勵因子都屬於內在動機的因素,與工作內容有關;環境衛生因子都屬外在因素,與工作的處境有關。

我個人非常喜歡這個學說,我從來沒有這樣想過其中的關係,但越想越有道理。在管理上,這個學說可以給我們很多啟發和應用。我們必須先照顧好環境衛生因素,將負面的影響降到最低,提供一個不錯的工作必要條件。再來,我們要去讓工作本身及員工與工作的互動過程對員工產生內在的動機,使員工在工作中能享受成就、受到肯定、賦予適度的責任並提供升遷及成長的機會及管道。工作本身及所帶來的成果就是一項激勵因子,因此工作內容要妥善規劃,工作的意義要凸顯。有一句話說 ”If you want people to do a good job for you, then you must give them a good job to do.”

此外,我覺得用相同的架構,也可以去探討顧客或病人滿意/激勵的因素及病人就醫的環境衛生因子。根據這個二元理論,如果我們要營造顧客滿意的話,光是去除讓顧客不滿意的因素是不夠的(但做好這些因素是必要條件),我們還要找到會正面帶動顧客滿意的因素並加以增強(充分條件),才能提升顧客滿意度。

綜合以上四個動機理論,可以發現其實它們之間有許多的共通性,對我們在工作設計、安排、人力資源管理發展及領導各方面都有參考價值。

工作動機理論(1)

在組織行為(個體或微觀組織理論)領域當中,動機的研究及相關的學說是相當受重視的一環,這也是在管理上被廣泛運用的學理。動機是個人行為的出發點及推動力,而組織是否能達成目標或成效,就是靠組織成員的行為是否能共同朝向組織的目標,而個人的動機便是這背後的強化劑和推力。

「動機」與「個性」是不同的東西。個性(personality)比較是指「個人某些與別人不同的特質或明顯的行為/反應風格或模式」,如內向、主觀、冒險性、支配性等等。個性通常在短期內是不太會突然改變的,因此可以用來預測一個人的反應或行為模式。動機(motivation)是指「會影響一個人做某件事或追求某個目標的強度、方向及堅持度的所有因素。」動機是多元、動態的,而且在做不同的事情時經常是有不同的動機,甚至是很容易改變的。有時候我們覺得某人很「懶惰」,我們會將此誤解為是他的個性,其實他的「懶惰」可能是對做某件事缺乏動機,但在當他做別件事情時又充滿幹勁。此外,也許我們都有類似的經驗,起先很不情願做的事,做了之後越做越起勁;或是剛開始充滿興致的事情,後來就逐漸冷淡。有時候我們做這件事和做那件事的動機也是會不同的,比如可能對有些人來說上班工作主要是為了要謀生,但是從事創作或擔任義工是為了要自我實現。這些現象都是跟動機有關。

跟動機有關的學說相當多,也都很有趣。以下舉幾個經常被引用的學說加以介紹。

馬斯洛的需求層級理論 (Maslow’s Hierarchy of Needs)

這可能大家最耳熟能詳的心理學學說之一,指出人有五種不同層次的需求,從最低層往上依序為(1)生理需求、(2)安全需求、(3)社會需求、(4)自尊需求到最上層的(5)自我實現需求。Maslow認為較低層的需求要先被滿足了,才會發展出上一層的需求。比如,在僅求溫飽(生理需求)的階段,面子問題(自尊需求)可以先放一邊。還有,較低層的需求要靠外在條件(食物、金錢、環境)來滿足,較上層的需求傾向由內在因素(感受、理想)去滿足。從動機的角度來看,需求可以激發動機,正因為我有某種需求,所以我有動機去從事某件能夠滿足此需求的工作。
這個學說對管理的啟發是說我們要去瞭解個別員工是處於哪一個層次的需求,以知道其動機所在,讓組織或主管能夠依照其動機去帶領、鼓舞員工,或安排符合其動機的工作。比如對於一位已經處於追求自尊需求的同工,光是合理的待遇、安全的工作環境或融洽的人際關係是不夠的,必須讓他在工作上受到肯定才能激發其工作動機。

ERG理論 (Alderfer’ ERG Theory)

Maslow的理論相當符合我們的直覺及經驗,但是也不是沒有問題,也因此引起許多批評,也有不少學者提出修正,ERG Theory就其中的一個。ERG理論將Maslow的五種需求層次合併成三個,分別是Existence(生存需求)、Relatedness(關係需求)和Growth(成長需求),E需求包含Maslow的生理及安全需求;R需求包含Maslow的社會需求;G需求包含Maslow的自尊及自我實現需求。與Maslow學說不同的是,ERG理論認為這三類的需求是會同時存在的,不過,如果上層的需求在滿足的過程遇到阻礙或挫折,會增強下一層的需求感。比如,社會或自尊需求受挫的人,有可能對飲食或金錢的需求感更為強化,以彌補其社會或自尊需求的不足。管理上我們對於成長需求較強的人,要讓他可以發揮才能,做出貢獻,並讓他能夠看到工作的全面意義及成果。對於關係需求較強的人,我們要給予接納,讓他能夠分享想法及感受,表現對他的理解。對於生存需求較明顯的人,我們要提供基本的生活條件及良好的工作環境。透過不同的方式去激勵不同需求的員工,在工作中得到滿足,並對工作更加的盡心及積極。

2007年10月11日 星期四

醫療機構的財務風險

不確定性不僅是狀況理論及其他許多組織理論所關切的主題,財務管理也很關心這個因為不確定性所引起的財務風險問題,並提出從財務角度的因應之道。最近我們有讀到一篇文章[1]是在介紹從企業財務風險的理論來看醫療機構的財務風險,強調外在的風險可以透過內部的管理機制來降低。

這篇文章首先對財務風險的定義是:”Risk is any unpredictable variability in anticipated outcomes, either adverse of favorable, that is caused by uncertainty associated with an investment, venture, or decision and which would tend to negatively affect the entire firm.”

與其他企業組織一樣,醫療機構的財務風險也大都來自外界,如經濟大環境、競爭、醫師或相關醫療人員的充足與否、科技的發展、病人的來源及期望、健保及衛生政策及法規的影響等等。這些因素絕大程度不是醫院所能扭轉或控制的,但財務理論顯示可以從內部妥善的財務管理機制去降低或避免財務風險。

從現金流量的角度看,財務學的基本公式是:
總收入
- 變動成本(與風險無關)
- 固定成本
=營運面淨收入
- 利息
=淨收入

根據財務學的原理,財務學家提出財務風險的計算公式如下:
收入風險(revenue risk,指收入的變動程度)
+ 營運放大作用(operating leverage,指固定營運成本所造成的收入變動程度)
= 業務風險(business risk,指營運面收入的變動程度)
+ 融資放大作用(financial leverage,指固定融資成本(利息),所造成的營運面收入的變動程度)
= 機構的整體財務風險 (total risk,指淨收入的變動程度)

這跟傳統上的認知是相符的,如果機構的收入愈穩定,固定成本所佔比例愈低,負債愈少的話,財務風險愈低。相反地,如果收入愈不穩定,固定成本愈高,負債愈多的話,則財務風險愈高。如果有某家醫院沒有負債(沒有融資放大作用),而且沒有固定成本(沒有營運放大作用),所有成本都是變動成本的話,那這家醫院便不用擔心病人就診的波動情形,只要確保收費單價高於單位成本就安心了,因為這樣它絕對不會虧損,病人多少只是多賺或少賺的差別而已(只有收入風險)。利息是機構營運活動之外須固定支付的債務責任,在收入波動的情況下,它會使得財務風險的情況更雪上加霜(比如業務淨收入降低到不足支付利息的情況,如果沒有利息所引發的作用,就沒有這個財務風險)。事實上,當固定成本及利息很高的話,會使得淨收入的變動敏感度大為上升。

從以上的說明可以做出三點有關財務風險的結論:
1. 機構的風險是建立在固定營運成本及利息對收入風險的累積效果上;如果沒有收入的變動的話,機構便沒有財務風險;如果只有收入風險,沒有固定營運成本及利息的話,收入風險就不會被放大。
2. 營運及融資放大作用這兩個因素是機構內部管理可以著力及管控的。藉著管理這兩個變數,機構可以降低財務風險的敏感度。
3. 任何投資或財務決策的風險均來自三個相關但各自獨立的因素:收入的穩定程度、成本結構(固定成本及變動成本的比例)及資本結構(負債情形)。
作者接著用財務風險的角度來看幾個美國醫療機構在面臨給付方式變動的壓力下,試圖減緩風險的管理措施:

1. 首先是成本管控或節流措施,作者認為這是最簡單且最有效的財務風險管控措施,因為成本管控可以有效改變成本結構,特別是設法將固定成本降低或將固定成本轉為變動成本(聘用論時計酬的人員、與廠商合作開發服務,按件抽成等)。
2. 行銷企圖維持或增加收入,是對穩定收入有幫助,因此是一個不錯的風險管理措施,事實上行銷與成本管控有類似的作用,可以降低單位成本。但要注意行銷活動不能大幅提高成本,特別是固定成本;也不宜透過降價促銷(對穩定收入沒有幫助,甚至有負面效果),也要注意行銷所帶動的收入增加會不會同時使得收入的變動幅度跟著上升。
3. 多角化也是醫療院所在面對給付緊縮時常用的一個風險管控措施。主要目的是想透過多元化的收入來彌補或抵銷某些服務收入的變動,使收入能夠維持穩定。但要注意多角化的過程中有否大幅改變機構成本結構及資本結構,比如新業務的固定成本比例會不會太高,以及是否要借款來發展等等,新開發的服務業務最好是能利用現有機構資源去發展的,不需要再投入大量資金。此外,也要注意新業務與現有醫療業務關聯性強不強,關聯性太高或太低都有不利之處。關聯性太高的話(比如坐月子中心業務量很容易隨著生產量的下降而下降,因此就不宜做為產科的多角化營運項目),業務很容易受到同樣外界因素的影響;關聯性太低的話也有潛在的風險(不熟悉該領域的業務)。

這篇文章提供我們一個從財務管理角度分析及處理外界不確定所對機構帶來的風險的瞭解,並提醒我們在考慮管理措施時應該注意的原則,給我不少啟發。

[1] Boles, Keith E., John K. Glenn. “What accounting leaves out of hospital financial management.”. Hospital and Health Services Administration. March/April, 1986. Pgs. 8-27.

組織理論--狀況理論(Contingency Theory)

Contingency Theory (CT)是一個相當重要的組織理論。在台灣,CT好像被翻譯成「權變理論」,我覺得這個翻譯不是那麼容易懂,為了容易瞭解起見,我自己把CT翻成「狀況理論」[1]

CT的主要想法是,一個組織要如何設計、規劃或調整它自己的結構,以達到理想的成效,必須看它所面臨的狀況(contingencies);如果組織的結構與它所面臨的狀況達成一致(fit)及吻合的話,它便能夠產生好的成效。

相較於古典的組織理論認為組織存在一種最佳的生產或組織方式(如科學管理理論主張分工及標準化;人際關係學派提倡員工參與),CT認為沒有任何一種組織結構或運作方式是最好的(there is no one best way to organize.);組織結構或方式的好壞,乃視狀況而定 (It depends.)。雖然如此, CT學者相信在面對特定的狀況下,某種組織結構的確是會優於其他的組織方式。

從學理來看,CT是在一般的因果關係當中加入第三個因素—調整因子(moderator)。比如科學管理理論主張分工及標準化(因)有助於提高產能(果),狀況理論則認為在某些狀況下,這個因果關係是存在的,但是在某些狀況下,這個因果關係是不成立的。也就是這個因果關係的成立與否,必須由一個調整因子,即「狀況」,來決定。

CT學者將組織所會面臨到的重要狀況歸類為三大類:(1)環境的穩定與否、(2)組織的規模大小、(3)組織策略的多角化程度。CT的核心推論,是說當組織面臨這些或某個狀況有所改變時,它的成效會受到影響而變差,這時組織便要開始調整其結構,意圖使它的結構去符合新的狀況,如果符合,組織的成效就可以改善,若不符合,組織還會繼續嘗試,直到它找到最符合狀況的結構為止。這是CT對組織的理性觀點。

針對第一類的狀況,CT學者認為環境的穩定程度會影響組織是傾向機械型(mechanistic),或是有機型(organic)的結構;機械型結構是指分層體制(強調上下權責關係),有機型結構是指鼓勵分享參與的結構方式(注重橫向平行互動關係)。針對第二類的狀況,CT學者認為組織的規模大小會影響組織採取複雜(bureaucratic)或簡單(simple)的結構型態;複雜結構表現在多層級、制度化及分權決策,簡單結構則傾向少層級、人治及集權決策。針對第三類的狀況,CT學者認為組織策略的多角化程度會影響組織是傾向功能型(functional)或分部型(divisional)的結構;功能型結構是將依照功能去分部門(醫務、護理、財務、檢驗…),分部型結構是依照任務目的或產品/服務去規劃部門(如腫瘤中心、社區健康部、ICU…)。

機械型結構比較明確,有效率,適合在環境穩定的狀況;有機型結構較有彈性,資訊流通,適合在環境變動性大的狀況。組織規模大時結構會變得複雜,層級變多,決策權也必須適度下放,才能運作。規模小時結構都會很簡單,但人治及集權色彩濃厚。多角化時產品或服務線增多,功能型結構無法同時及時因應各產品線的需要,因此會依主要產品線規劃產品部門,在產品部門中再設置功能單位。

由此來看台灣的醫院的組織演變,我覺得是相當吻合的。這幾年醫院外在的環境的不確定性越來越高,於是醫院內部越來越倚重一些專案或專責小組去進行評估及因應。當醫院的規模越來越大時,組織結構也越來越複雜,制度化(規章及行政手續增多)及授權。當醫院發展多角化經營時,我們也看到針對某種服務,結合不同專業背景的人員所設立的部門(如健檢中心)也越來越普遍。

這當中又有兩個不太一樣的見解,其中一個是Organic Theory,主張組織結構的型態不外乎分布在從機械型到有機型的光譜上。越偏向機械型的結構,決策愈是集權化(centralized),而且愈任務分工(specialization)且越正式化(formalization,制度化)。但另一個理論Bureaucracy Theory認為,決策愈是集權的組織結構,任務愈不細分,也比較不正式化。前者認為,「集權程度」與「分工與及正式化的程度」是同步帶動的;後者認為,「集權程度」與「分工與及正式化的程度」是互補的關係,因為集權可以取代分工與正式化,比如小公司所有的事情都由老闆一個人決定,它可以隨時請任何一位員工執行各種任務,而且不需要制度化,因為他說的就算;反而在一個分權的組織裡,最高主管無法接觸每一個員工,處理所有的事務,因此需要有明確的分工,以及透過制度規章來運作,這是為了補分權運作的不足。

CT所關心的狀況當中,有三個相當重要面向要特別討論,包括不確定性(uncertainty or unpredictability)、複雜度(complexity or diversity)、與互相依賴性(interdependence)。不確定性包括環境、任務、資訊、技術等方面的變動頻率與無法掌握或預測的程度;複雜度包括工作本身所需要資源的多寡、性質的差異化及成果的多樣化情形;互相依賴性是指工作進行時的互動程度或流程。有學者再將互相依賴性分為三類:(1)共享(pooled)的依賴性,比如門診護士與住院醫師並沒有直接的互動,但各自的工作與付出對整個醫院的目標共同有所貢獻;(2)順序(sequential)的依賴性,比如醫師要開完處方之後,藥師才能配藥、(3)交互(reciprocal)的依賴性,像在開刀時,醫師、麻醉師與外助的互相依賴關係。在這裡,互相依賴程度是(3)>(2)>(1)。
有學者提出組織結構或任務規劃的好壞,牽涉到是否能夠取得及運用所需要的資訊,而資訊的需求程度,就是由上述的不確定性、複雜度、與互相依賴性所共同決定的。越不確定、愈複雜、互相依賴愈高,該組織/單位/任務所需的資訊程度就越高。用以下的公式來描述:

Complexity x Uncertainty x Interdependence = Task Information Requirements

除此之外,一般來說,CT有以下幾個對組織結構的預測:
(1) 技術不確定越高,組織會演變出保護其核心技術的結構;
(2) 同時,技術不確定越高,組織的正式化及集權化程度越低;
(3) 技術複雜度越高,組織結構也會越複雜;
(4) 技術互相依賴度越大,就需要用更多資源去做協調。

我覺得CT的特點就是它對組織結構與所關心的重要狀況之間提出很明確的關係,可以讓我們去檢測,並去驗證是否有如期的成效。我們也可以用CT所描述的關係去觀察或研究許多組織的活動及組織結構的演變。

[1] Contingency在中文好像沒有很貼切的翻譯。Merriam-Webster Dictionary對Contingency的解釋是” an event (as an emergency) that may but is not certain to occur”. 根據這個解釋,contingency是指「可能,但不一定會發生的狀況」。緊急應變計畫的英文是contingency plan,即這是一個用來處理某種或某些可能但不一定會發生的狀況的計畫。
[2] Donaldson (2001). The Contingency Theory of Organizations. London, UK: Sage, Chpt. 1, pp. 1-33.

2007年10月6日 星期六

組織理論--組織的成員如何做決定及理解事物?

前面所討論有關實證管理運用的現象,如果我們進一步去問這些現象背後的原因,例如為什麼企業的管理人不採用實證的資料來做為決策或管理的根據?如果不用實證,那他們是用甚麼做為管理行為的依據?此外,有些醫師在從事臨床工作時為什麼不根據實證,而相信自己的經驗?管理類的暢銷書為什麼會被企業界的成員所青睞?以及,這樣的現象到底好或不好?這些相關的問題也是組織理論所關切的主題,用組織理論學者的話來說,就是組織的成員如何看待外界環境的變化?如何回應或選擇資訊?如何理解這些變化/資訊或找出其中的意義?如何在與環境及資訊的互動中做決策?決策如何影響組織?組織的現狀或現有的成規是如何形成及被改變的?最近我們有唸到兩個相關的學說,一個是決策(Decision Making)理論,另一個是理解(Sense Making)模式。

決策理論的代表學者是Herbert Simon,理解模式的代表學者是Karl Weick。雖然他們都接受開放系統的想法,也就是都認為組織是處在大環境裡,並與環境有密切的互動及交流,不過前者是屬於理性觀點,後者代表的是自然觀點。Simon是一位天才且博學型的學者,他不僅在組織理論界以研究行政行為、決策理論及提倡「受限理性」(bounded rationality)著名,還曾因在經濟組織與其決策過程的研究及貢獻於1978年獲得諾貝爾經濟學獎;此外,他也是探討人工智慧的先驅及重量級學者。Simon的核心思想是bounded rationality,他基本上認為人是理性的個體,但是個人的理性不是像古典理性學說的那樣全然的理性,而是「受限的理性」[1]

理性的受限原因主要來自資訊的不足,以及個人有限的解決問題能力和無法完全預知決策或行動之後的結果;當個人進入組織之中,他/她有自己的期望、動機及想法,這些都會影響到個人的理性,造成不完全的理性。因此,Simon提出,個人/組織的決策或方案的選擇,所根據的原則或目標應該不是傳統經濟學所主張的「最佳境界」(optimization),而是「可以接受」(satisfice)。因為傳統經濟學中要達成最佳狀態,前提是資訊充分及完全透明,而且人要能夠知道每個決定之後的結果才行。在資訊不足及判斷能力有限的情況下,我們所能做的就是從不完美的情況中找出一個有把握不會太壞的方案[2]

決策理論認為環境的改變(或所帶來的相關訊息)會對組織的成員產生刺激(stimulus),帶給她/她一些困惑或疑問,個人會對此產生反應,並開始進行問題解決的活動 (problem-solving activities)或搜尋解決方案(search),最後找出一個可接受的方案,並例行化(routinized)成為組織內的「行動方案」(performance programs)。

這些例行化的行動方案就是組織中的政策、常規、流程、制度等,組織需要這些東西來幫助組織中的個人很快做出決定及行動反應,比如各種護理常規幫助護士在病人有某種情況時,馬上可以做出該做的處置。當外界的改變過大或問題規模超過原來的行動方案所能處理時,個人及組織就要再進行上述的問題解決搜尋流程,直到找到另一個可以處理新問題的行動方案,然後再加以例行外,取代原有的行動方案。不過通常外在的環境訊息是暨不足卻又複雜,為了要能夠理解並做出決定,個人或組織都會加以簡化,以便能夠讓人用在決策的過程中。決策理論認為其實就是將組織理解為「決策的過程及資訊的流動與處理」。

理解(Sense Making)模式與決策理論有一些相似的地方,比如他們都提到環境的變動,以及資訊的不完全/模糊,並都研究個人及組織處理資訊的流程,也都談到方案被選擇之後被例行化的結果,但這兩者基本出發點相當不一樣。提出理解模式的Dr. Karl Weick目前任教於密西根大學商學院及心理學研究所,他的主要學術背景是組織心理學,因此他特別著重組織成員認知層面的探討。

我覺得Weick與Simon最不同的地方,就是Weick認為在面對環境的變動、及在處理這些資訊時,個人及組織並不全然是被動的反應,反而大部分是主動去賦予意義及新理解。首先,組織成員從環境接收到某個重要訊息或問題時,由於資訊都是模糊不清的,因此他們會先有一個enactment的動作,選擇性地去注意訊息的某些面向,去思考、談論或共同理解出其中的意義,在這過程中將集體的理解放進去,變成一個enacted environment,這時的環境或問題已經不再是原來的內容,而已經變成是個人或組織所理解的環境或問題。再來他們會將根據enacted environment發展出多個可能的方案,再從中選擇出(selection)一個或特定的幾個方案做為回應及互動,最後並將當中他們覺得最有用或最能持續的方案,以成規或制度的形式加以保留(retention)。簡言之,組織成員在集體處理資訊的過程可以分為Enactment,Selection,以及Retention,但這三者之間並不全然是直線順序的關係,彼此之間的互動都是存在的。

Weick認為組織就是進行組織(organization as organizing),他所謂的進行組織,所指的就是用以上的流程去處理資訊所衍生出來的所有活動,一個組織的存在就是有這些活動在進行。而組織的功能,就是透過這些過程,去降低資訊的模糊性,讓組織中的成員能夠做一些行動,與環境互動。不過,在他的眼中,組織與環境並非兩個客觀的主體或有明顯的界線(甚至環境是多重的,不只是一個而已),而是兩個無法完全分開,緊密互動的概念。比如,組織或當中的個人不僅受環境影響,但也影響或改造環境。如果真有一個客觀的外在環境的話,對我們比較有意義有時候反而不是這個客觀的環境,而是我們心目中所認知或理解的環境,因為那才是我們互動及回應的對象。

他還提到一點很有趣的想法,經常,一個行為並不是因為它本身有意義我們才去做,而是當我們做了之後,才賦予該行為一個意義。因此他說如果有理性的話,應該經常是這種「事後理性」(rationality is often retrospective)吧!

從這兩個理論回過頭來看實證管理或實證醫學的現象,從決策理論去看,也許管理者或醫師所選擇的不是實證所指出的最佳解決方案,而是尋找他們認為有把握不會太差的方案,一來實證研究經常也有許多的不確定性或限制,二來管理者及醫師並無法完全預知實證所建議的方案的結果,或無法完全了解其內容,因此他們會綜合自己的經驗並尋找其他的訊息(問同儕或老師),來做出自己的可接受的行動方案,再根據此方案去從事管理或臨床工作。

若引用Simon的performance program的觀念,這些例行化的方案是幫助組織成員處理及回應每天所接受到資訊的行動版本,其實如果我們將組織擴大到整個相關領域,比如台灣的醫管界或醫界,或某個專科醫學領域,組織也許有可能跳過自己的問題解決及搜尋的步驟,直接採用大組織所產生的performance programs來做為自己組織內的performance programs。比如某企業看到企業界頻繁進行併購的活動,讓他認為這已經是業界的performance program,因此並沒有經過本身組織的挑選或決策,就拿來作為解決問題的program。

我覺得理解模式也相當能夠說明管理熱潮的現象,事實上這些熱門的管理學說本身能不能解決企業組織的問題並不是決定其存在的因素,而是企業界或組織成員如何共同看待及理解該學說,有可能他們所理解的學說已經不是原來的內容,而是被他們「動過手腳」(enacted)並加以轉化過後的意義,或者產生了其它的功能,使得該企業組織或整個企業界為之嚮往。

我想對Weick來說,他不會認為某種原則或制度,例如實證醫學或實證管理是大家要共同追求的目標或做為組織的運作基礎。事實上Weick在他成名的作品” The Social Psychology of Organizing”中曾說他心目中所想看到的組織並不是「很有條理及秩序」的組織;他想強調的是:模糊即是最佳的折衷、鬆散連結可以促進調適、但前一次的調適可能會阻礙組織的調適能力、忽略是有功效的、所有的事物都是在流動的並隨時有可能散解掉。這當中有很濃厚的後現代思想及味道,也是他與理性學說最不一樣的地方。

[1]這裡所談的理性不是指意圖正當與否(要做對的事情)的理性,而是方法(要把事情做對)的理性,比如人會設法用最有效的方式將任務完成;至於任務是為什麼而做,則不是理性所關心的問題。經濟學裡在講的理性也比較是屬於這個意涵,因此經濟學之父亞當史密斯說人的自利傾向很自然地促成了有限的資源做最有效率的分配及使用,這就是理性的表現。
[2]台灣有一句話「雖不滿意,但可以接受」應該可以很傳神地表達出這個想法。我在猜不知道Dr. Herbert Simon這種務實的想法是否跟其猶太人背景有關?猶太人歷史上所經歷的苦難及從商的經驗應該讓他們產生濃厚的務實思想。這點我覺得跟台灣人及華人也蠻像的。

實證管理

這禮拜我剛好從圖書館借了一片史丹佛大學商學院主管課程的講座中的一場演講錄影,主講人是Robert Sutton,題目是”Hard Facts, Dangerous Half-Truths And Total Nonsense: Profiting From Evidence-Based Management”,這也是他與史丹佛大學商學院一位著名的組織理論學者Jeffrey Pfeffer共同寫的一本著作的書名,這場演講主要就在介紹他們這本書的重點。他說已經有許多實證研究指出,企業界的併購案例大多以失敗收場,結果並沒有預期的那麼好,也許短期有引起市場或投資人的看好,但長期的成效並不理想,可是這些證據並沒有減緩企業的併購熱潮。

Prof. Sutton指出,在企業界不重視實證,這不是唯一的例子,而是很普遍的現象。事實已經擺在眼前的大家不看在眼裡,反而,有些沒有實證根據,僅憑個人想法或學說的管理書籍,卻大為暢銷,甚至帶動管理潮流,但是不久之後就又被另一波潮流所取代而消聲匿跡。

他說實證研究確實是可以給管理界有用的參考。他再舉企業併購為例,他說實證研究也大多發現,併購或合併的企業雙方若規模相近,企業理念或文化必較類似的話,成功的機率會比較高。他舉著名的網路設備製造商思科公司(Cisco)為例,併購是思科重要的發展策略,而他們的併購案大多很成功,主要就是他們慎選併購的對象,考慮規模、文化等因素,並在每次併購案進行之後,仔細評估進展並做檢討,因此可以從每次的併購案中累積經驗做為下次專案的參考。

實證管理中,實證的來源可以是透過學術研究的發現或所歸納的結論,也可以是機構本身根據事實,一次又一次的嘗試及改進。他強調管理一定要不斷尋求真實的回饋(feedback),並根據所得到的回饋做為下一步的行動的開始。

他另外再舉了一個很有趣的例子,我們可能都不知道,Yahoo入口網頁上的搜尋欄放置的位置,是Yahoo用了幾天的時間,在其網頁上測試了20多個不同位置後,發現這個位置的搜尋使用率最高,才拍板定案。他說這就是實證管理的精神,不要追求流行或潮流,不要人云亦云,而是根據客觀的事實,不斷求進步。我們要運用目前所知最好的知識去行動,但也同時要不斷質疑這些知識,並尋求更好的知識,去從事服務、生產、管理等活動。史丹佛大學成立了一家實證管理的公司,並設置了一個Evidence-Based Management的網站,裡面有不少資料,大家可以參考。http://www.evidence-basedmanagement.com/

我將這個網站中所提到的EBM的五大原則列在下面:
Five Principles of EBM
1.Face the hard facts, and build a culture in which people are encouraged to tell the truth, even if it is unpleasant
2.Be committed to "fact based" decision making -- which means being committed to getting the best evidence and using it to guide actions
3.Treat your organization as an unfinished prototype -- encourage experimentation and learning by doing
4.Look for the risks and drawbacks in what people recommend -- even the best medicine has side effects
5.Avoid basing decisions on untested but strongly held beliefs, what you have done in the past, or on uncritical "benchmarking" of what winners do

買醫院要多少錢?

教我們健康照護機構財務專題的Dr. McCue是研究美國醫療機構併購或合併相關議題的專家,在上到設備投資的課程時,他也提到如果有一家醫療機構想併購另一家醫院,價錢要怎麼算?這個問題我從來沒有想過,但聽起來好像很有趣。

他說答案其實跟我們平常買東西一樣,四處探聽價格並做比較,在綜合各種資訊之後再做決定。目前較常用的詢價或估價方式有以下幾個:

如果雙方是營利醫院並有上市公開發行股票,原則上會從其股價與某個財務數值的每股平均值之比值去估算該醫療機構的市價。例如:若該醫療機構的股價是每股52元美金,而它的每股平均收入是30.6元美金,則其股價與每股平均收入的比值為1.7(=52/30.6),該醫療機構的收入為159百萬美元,因此其市值為165x1.7=281百萬美元。再假設如果該機構的每股紅利為4.5美元,則其股價與每股平均利潤的比值為11.5(=52/4.5),該機構的年度分紅金額為25百萬美元,因此算出其市價為25x11.5=288百萬美元。然後再綜合參考這些不同的估算值去取得一個折衷值。

針對非營利醫療機構價值的估算,則有以下幾個常用的方法:
1. 比較市場上情況類似的交易金額:相關資料可以從證券交易所或其他有關機構的報告資料中取得;
2.重建或整建成本估算:是假設如果要重建一間一模一樣的醫院,則大約要花多少錢,再扣掉累積折舊費用;相關資料可以從產物保險鑑價或不動產公司去取得;
3. 自由現金流動或收入估算法,也就是將購買該醫療機構當作一件設備投資案來看待,先估算未來營運的現金流量,再算出其淨現值(NPV),據此做出是否要購買該機構的決定,若決定購買,則再將之前算出的NPV加上該機構目前所擁有的現金及投資,最後扣掉其長期負債,得到該機構資產的市值。這個方法是被認為最好的估算方法。不過透過前面兩種方法所取得的資料可以做為初步的參考值。

在美國,公司的併購、合併或重組是相當平常的事,這股風氣從1980年代開始也吹進醫療界,另一方面是受到HMOs或Managed Care等健保制度興起的影響,醫療機構必須進行垂直或水平整合,藉以擴大經濟規模,並掌握病人來源及財源,以維持競爭力。

不過Dr. McCue說,過去流行的醫療機構開辦或買下HMOs或健保方案的等垂直整合的做法,目前已經有減緩的趨勢,理由是醫療機構發現這麼做並沒有他們原來所想像的那麼理想,甚至造成資源分散,反而無法專注將醫療核心事業做好,有些債券評核機構(bond rating)甚至會將有健保方案的醫療機構列為風險較高的機構,造成發行債券時要支付較高的利息。因此有些原來有HMOs或健保方案的醫療機構又紛紛要將這部分賣出去。真的是映證了風水輪流轉,不過,不管怎麼轉,機構市值的估算方法都會用得到,這倒是真的。

醫療體系的設備投資策略

這禮拜我們有讀到一篇文章[1]是在介紹美國幾個比較著名的醫療體系所採用的設備投資(capital investment)策略。設備投資是指重大的硬體、設備或儀器的購置與決策。這篇文章是我在密西根大學上財物會計課的助教與教我們財務相關課程的兩位教授一起發表的。當時我好像有唸到這篇文章,但印象不深,這次再讀一次,感覺比較有概念一點。他們先從文獻中整理出美國大企業有關資本投資決策的一些方式,然後再針對20多個較著名的醫療體系的CFOs進行訪查,以瞭解他們所用的措施並做比較。

目前最常用的設備投資決策方法,最正規及嚴謹的是「淨現值」(NPV)估算,再來是與NPV很類似的「內部報酬率」(internal rate of return, IRR)估算,以及較簡單的「回收期」(payback)估算及帳面報酬率(accounting rate of return)。一般來說,只單純估算回收期作為決策依據的比較少數,大多會再搭配NPV或IRR的估算來幫助決定。但是大部分受訪公司或醫療體系也都表示主管的主觀判斷也是重要的依據之一。

NPV及IRR應該算是同一種方法,能夠計算NPV就可以算出IRR(當NPV=0時該設備投資所帶來的報酬率)。這兩種方法是比較嚴謹,但是也有幾個缺點。一個是該設備使用後每年所帶來的現金流量的估算相當困難,尤其現在的健保支付制度使得收入面更難預估;其次是NPV的計算之中要用到「要求報酬率」(required rate of return或hurdle rate)或資產的機會成本(cost of capital)作為根據,這個數值的拿捏相當不容易,而且會因為設備案或計畫案的性質不同而不同,該用計劃本身或用使用該設備的部門,還是用整各機構的報酬率來估算NPV有時候也是見仁見智。因此就有CFO甚至表示他根本不相信NPV的方法,因為現金流量的估算可高也可低,而且光是討論要用怎樣的報酬率大家就可以爭論半天。NPV還有一個缺點是其估算中並未包含一些無法量化成金錢收益的價值,比如提高顧客/醫師滿意度,實踐機構的宗旨/使命、社會公益或慈善、促進社區健康等價值。

雖然不同的公司在設備投資決策的方法上仍有差異,目前的趨勢是大企業或醫療體系逐漸朝向多種方法併用的方式,或在不同性質的設備投資方案使用不同的決策方式,越重大的投資就要有較嚴謹的評估方式做為依據。在一些公益或社會價值較凸顯的設備投資方案上,可以多考慮該計畫是否符合機構的使命、該方案的財務可行性以及是否會對機構建立長遠的成功立足點有所貢獻這三個因素。

在設備投資的決策層次上,對重大的設備投資絕大多數企業或醫療體系基本上都是採中央管控及決策的模式;對金額較低的設備,有些則適度依照設備案的金額授權到適當的層級做評估及決定。採取中央集中管控及決定設備投資方案的主要理由是(1)投資決策會影響到整體機構,因此需要集中考量及管理;(2)機構資源有限,特別是在收入緊縮的時候,更必須做全盤的考量及審慎運用;(3)必須依照機構的使命及策略統籌生產服務組合的規劃。

[1] Kristin L Reiter, Dean G Smith, John R C Wheeler, Howard L Rivenson. “Capital Investment Strategies in Health Care Systems”. Journal of Health Care Finance. New York: Summer 2000. Vol. 26, Iss. 4; pg. 31, 11 ms

現金流量

「健康照護機構的財務專題」這門課一開始就強調現金流量(cash flow)在財務管理上的重要性,指出現金流量的淨流入甚至比損益平衡表上的利潤(淨收益)更為重要。現金流量分為流出(cash outflow)及流入(cash inflow),只要是組織及個人有從事經濟交易活動,都會有現金流出及流入。現金流量代表一個機構真正的經濟活動力,任何一個組織或個人若要從事交易活動,推動其運作及經營,都必須用到現金,因此能夠支配運用的現金就是一個機構實質上的財力。

淨現金流入(現金流入減去現金流出)與利潤基本上是有正向關係,但不必然如此。有時候財務報表上有很高的利潤,但不一定有淨現金流入,主要是因為有過高的應收帳款(該收卻還沒收到的現金)或呆帳(該收卻收不到的現金)。有時候購買設備,費用已經全額支付,但帳面上只扣除當期的折舊費用,也是會造成帳面上的利潤高於實質淨現金流入的情況。相反地,有時候財務報表呈現赤字,但卻有多餘的現金流入,主要的原因是有折舊費用(折舊費用並非當期真正的現金流出,但是在損益平衡表上必須被當作費用被扣除)或應付帳款(該付卻還沒付的現金,因此我們還可以用來從事營運之用)的因素。這裡有牽涉到財務管理的長期及短期面向。財務報表上有部分資料是長期的資金狀況,而現金是著重短期能夠支配的資金。有些公司訂單很多,業務量很大,長期來說是有利潤,但是若應收帳款太多,庫存量很高,資金還是會週轉不過來而立即陷入危機。

現金的來源有三個,一個是生產/服務等營運活動(operating activities);第二個是投資活動(investing activities);第三個是融資/借貸活動(financing activities)。通常融資都會與投資及營運互相結合,比如將用6%利息借來的錢用來投資在報酬率高於6%的業務上或計畫上,多出來的錢就成為自己的淨現金流入。

財務管理的重點,就在如何善用現金,去達成機構的營運及發展目標。當然,開源節流是提高淨現金流量,增加可支配現金的主要原則。此外,也要想辦法降低應收帳款(盡快收到現金),提高應付帳款 (拉長付款的期間,盡可能將現金留住)。卓越的業務營運模式(business model)大多有結合高明的現金流量管理措施。像Dell Computer(戴爾電腦)採用網路客製化的電腦採購模式,由電腦使用者直接上網訂購,用信用卡付款,這個策略大大降低了該公司的應收帳款及庫存量,提高了其可運用的現金。美國西南航空以不提供機上餐點(免除中央廚房的設置或相關的庫存量),但縮短地勤作業時間(節流)及登機等候時間,以及較便宜的票價,獲得商務洽公旅客的青睞而發展起來,也因此該公司的客機飛行使用率能夠提高,提供更多的服務(開源)。此外,信用卡在美國之所以會發展起來,除了方便使用之外,主要是因為對商家來說,顧客刷卡消費後,發卡銀行在短期內一定會支付,相對於原來收支票有時無法兌現的情況,大大降低了呆帳的可能性;對消費者來說,刷卡之後錢並沒有馬上付出去,而是過了一陣子之後才從銀行的戶頭扣除,延長了將現金留在自己戶頭內的時間。信用卡的成功在於它掌握了現金流量的管理原則,同時符合了商家及消費者對現金流量的需求。

此外,現金流量估算也是投資或業務開發決策的重要依據,估算一個新業務計畫的初期投資經費以及營運之後每年的現金流量,再加以折算成淨現值(net present value, NPV),若NPV為正值,表示該計劃所產生的經濟/財物價值除了能夠支付及營運費用及相關的債務與資產的機會成本之外,還能夠超過初期的投資成本,替機構帶進額外的現金。

性格評量在管理上的應用

「組織行為與管理」這門課這禮拜上到性格(personality)特質及情緒。老師在課堂中介紹一種性格評量的工具,叫做Predictive Index(PI)。由於老師所任職的Virginia Blood Services就是長期使用這套性格評量工具,據他說這套工具因為經過50年的發展,已經相當成熟,他覺得準確度、信度及應用性都不錯。至於價格我就不知道了,聽說這套工具有被翻譯成好幾十種語言,但是我在台灣的網站上都找不到相關的資料。發展及推廣PI的這家公司叫做PI Worldwide,網址是http://www.piworldwide.com/

接受PI評量(問卷隨週記附上)之後所會將被評量者的性格以A, B, C, D四個基本個性因素去描述。A因素是一個人的支配性(dominant);B因素是一個人的外向性(extroverted);C因素是一個人的耐性(patient);D因素是一個人的正規性(formal)。在結果的卡片上,我可以看到自己這四個面向的落點(偏右/高或偏左/低,以及與所有受評量者比較之後的該面向性格的強弱程度),比如如果我A因素的落點是很偏右邊,則表示我的支配性很強,越往兩邊的預測程度越高。

我們老師說在他們的機構裡,每個員工都會接受PI的評量,主管及員工本人都會拿到一份報告,他們也鼓勵員工將此報告與其他同工分享,彼此瞭解。他特別強調,任何一種性格都沒有好也沒有壞,重要的是我們知不知道,以及如何運用自己的特質,在工作及人際關係上有正面的收穫及貢獻。他說PI至少對他本人很有幫助,瞭解自己及別人的性格特質讓他更知道要如何與同工有正向的相處及互動,避免掉不必要的誤會及衝突。有時候他們還會拿自己的報告開個玩笑幽默一下,像是說我是high D (規矩行事,注重細節),你是low D (不拘小節、想法天真浪漫),難怪我們兩個人做事的方法差那麼多,並不是我們彼此有成見,而是特質不同,然後去找出可以共事的方式。

另外在Human Resource Magazine的網站上有一篇”Personality Counts”(性格很要緊)的文章,主要是在報導幾個企業如何將PI運用在員工聘用、工作安排、能力發展及培訓、衝突避免、主管領導培養上面,以幫助機構有更健全的人力資源。裡面有提到類似PI的性格評量應該不是只做一次,而是持續在不同階段,讓員工瞭解性格的變化,同時也普查機構員工或主管的性格特質是否有偏向哪一方面,以便做必要的調整,避免同質性太高所可能造成的思考及決策盲點;或是機構根據目前及未來發展所需要的性格特質去招募人才,都是可以實際應用的地方。這篇文章的連結如下:http://www.shrm.org/hrmagazine/articles/1105/1105cover.asp

巨觀及微觀的組織理論

一般來說,組織理論粗分為兩大類,一種是巨觀(macro)的組織理論,另一種是微觀(micro)的組織理論。前者的著眼點是整個機構的運作,將一個組織視為一個個體,去觀察、分析其行為,比如組織如何與其環境互動?組織與組織之間如何交流?以及組織的使命、價值觀、願景、目標、制度、結構、流程、資源、效率、成效等面向,一般就被稱為組織理論。後者關切與組織相關的個人或團體的心理及行為模式,因此也被稱為組織行為理論;主要探討的議題是組織中成員的動機、性格、情緒、價值觀、態度、認知、學習、工作滿意度及決策方式,以及組織中團體或團隊的溝通及運作,領導、權力及衝突。這兩大研究系統之間也有不少交集的地方,如共同對組織文化、政治、變遷及壓力調適等主題的興趣。此外,有些重要的組織理論則同時被應用到巨觀及微觀的組織研究或管理實務上。

由於管理學是以組織為場景,亦即管理學是用在對組織或在組織內的管理上,因此組織理論對企管、醫管、公共行政、教育行政等領域都是相當重要的基礎,也是研究及管理組織的重要工具。三年前我到University of Michigan進修時,發現所裡有好幾位教授是社會學博士;來VCU後發現也是如此。現在我的瞭解是由於社會學者對組織理論探討很多且很深,因此社會學就成為組織理論的大本營,難怪很多在醫管、企管、公行系所教組織理論的學者老師都是從社會學的背景出來的。

就實務管理的運用而言,巨觀組織理論對機構策略管理規劃影響較大;微觀組織理論則較被運用在人力資源管理方面。

組織理論的建構

健康服務組織理論這門課這幾個禮拜都一直繞著組織或管理理論的定義及內涵在做討論。由於組織或管理理論與人密切相關,而人是會變動、有情感的對象,因此組織或管理理論充滿了變數,不像自然科學的理論那麼明確。甚至這個領域的學者們對理論的內涵及如何建構理論都還有許多不同的意見,有些主張不同理論的學者或學派之間辯論得很激烈,儼然成為理論戰爭。我覺得這個領域目前還沒有一套像數學、物理學、化學等學科那樣被此領域中的人所共同接受的運作規則,應該是還稱不上一門科學,也許跟人有關的學科永遠無法被用一些理論或公式所限定吧!

不過,在一些條件、假設、情況或時空背景下,組織或管理理論是能夠被建構及運用的。理論大多是為了要解釋某些現象或事件為什麼會發生或出現,經過觀察或研究實驗所提出來的;而當某個理論形成之後,它便提供我們去了解或預測相關現象的角度、架構與能力,並能進一步加以運用到組織管理上面,比如要增強某些情況(如提高服務品質),或減少某些行為(如離職)。

像科學管理之父泰勒(Frederick Taylor)透過研究鐵工廠裡的鏟煤工人的工作,發現若當他們每次鏟21.5磅的重量時,整體的工作產能會極大化,因此工廠應該針對不同的原料,設計不一樣大小的鏟子,使工人能發揮最高產能。泰勒根據許多的研究建構出他的科學管理理論,指出每一種生產活動,都存在一個最好的工作方法,可以使產能達到最大。管理者就是要去把這個最佳的工作方法找出來,並將生產活動加以標準化。這個理論被運用到一貫作業的生產線上,造就了大量生產的時代。

不過另外有一個實驗及研究也很有名,發現卻很不一樣。這個在芝加哥Western電力公司的Hawthorne廠所進行的系列實驗,本來是要研究在怎樣的工作環境及休息長度及間隔的條件下,工人們的生產效率會最好(其基本精神是來自泰勒的理論)。這個實驗相當完善,有實驗組及對照組。其中一個實驗是在計算照明亮度對工人產能的影響程度。結果他們卻意外發現一個很不尋常的情況,當實驗組的照明增強時,工人的產能上升,可是對照組(照明亮度維持一樣)的工人的產能也跟著上升;更不尋常的是當實驗組的照明降低時,產能卻仍然上升。這系列實驗的主要設計者之一的Elton Mayo對此情況的提出詮釋,他認為實驗組及對照組工人的產能都增加是因為他們知道實驗在進行,他們正被注意到。據此Mayo指出影響工人產能的主要因素並非工作條件或環境,而是向受到重視、被注意等這些情緒的因素,後來形成人際關係(Human Relations)的理論學派。這些非客觀外在條件的心理層面對工作效能的影響,稱為Hawthorne Effect(霍桑效應)。

這兩個理論雖然取向很不一樣(甚至是反方向,前一個是理性觀點,後一個是自然觀點),但其實我們到現在都還深受其影響,ISO是前者的代表;關心員工的情緒的領導是後者的一個表現。我是覺得這兩個理論基本上都沒有錯,也沒有哪一個完全正確,因為它們各自觀察到影響人類在組織中工作的因素及面向,人本來就是多元、複雜、變化的個體,單一的理論都是有其侷限的,並不能完整描述及解釋人及由人所組成的組織的所有現象及行為。但透過各種不同的理論的互補,可以提供我們一個較全面的瞭解。

另外在上課時老師提到一個例子說明組織理論的建構。她舉若有人主張「良好的醫病關係對醫療的結果有正面的影響」這個命題(proposition),他要如何去建構這個理論。首先,要針對醫病互動關係提出具體、可以衡量的操作型定義,並找出可以測量的方法或變數。在組織理論中,抽象的概念(如醫病互動及醫療結果)是這個命題的「構成」(constructs);當我們找出可以衡量或具體表達這個構成的變數(如看診時間及是否有醫療糾紛)時,我們便用變數去提出以上這個命題的「假設」(hypothesis),有了假設之後我們就可以去檢驗假設是否成立。當這個命題透過假設的驗證得到確立時,我們就得去找出並解釋其因果關係。

Johns Hopkins University一位學者Debra Roter發展出一種可以衡量醫病互動的量表,稱為(Roter Interaction Scale),透過對醫生與病人在診間實際對話錄音的分析,從醫師問問題的方式(開放式或是特定問題),醫師讓病人講述病情的時間長短,是否會打斷病人的談話?等幾個方面,去計算醫病互動分數。她及其他學者曾經一起用此去探討醫病互動情況是否對醫療糾紛、醫療過失有影響,其中有一份研究發現醫病互動情況確實能預測家醫科或一般科醫師的醫療糾紛案件及訴訟件數的高低,但對外科醫師則沒有顯著的預測能力。她們的結論指出,採用探詢式問題,鼓勵病人多講,持較幽默的言談,願意教育並向病人多做說明,看診時間較長的一般科或家醫科醫師的醫療糾紛案件及訴訟件數明顯較低。這篇研究的發表摘要可參考以下連結:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9032162&dopt=Citation

醫院的組織特性-進步

幾個禮拜前VCU台灣同學會邀請了今年的新生一起吃飯,當中一位來唸社工研究所的學生,曾經做過三年的醫院社工,後來轉到教育機關當社工,他說到一個我從來沒發現的醫院組織特質。他說他仍然很懷念過去在醫院當社工的那段日子及經驗,讓他學習及成長很多,因為醫院是一個可以廣泛接觸各種類型的個案,並且相較於其它他所服務過的組織,醫院是一個「進步很快的組織」。

可能是這十多年來我都一直在醫院服務,無從與其他組織工作經驗做比較,因此我以前都沒有特別察覺醫院是一個「進步很快的組織」。但是仔細想起來,他講得很有道理,我自己這十多年來就經驗到門諾醫院不斷的變化,(見證了「唯一不變的就是改變」的道理!)其中我相信絕大部分都是進步的地方。這也不只是門諾醫院才有的情況,絕大多數台灣的醫院這十年來也都有大幅進步,有些醫院的成長甚至是讓我們驚訝。據我所知,美國醫院的情況也是這樣。

醫院是一個對進步要求甚高的組織,我猜想(尚無實證根據)這應該至少有幾個因素:(1)醫院是屬於醫療業,醫療本身是知識密集的工作,我們必須運用本身所具有的專業知識才能夠將醫療做好,醫院的工作者對知識的需求會比較強烈;再加上醫療知識及科技一直在快速創新進步,由於醫院是現代醫療新知及科技的主要應用場所,這些都會帶動醫院的進展。(2)醫院的組成人員多是相關領域的專業人士(有人去計算發現大型醫院裡有一百多種的不同的專業人員),這些來自不同領域的人員、知識及資訊經過互動交流之後,較容易激盪出創新的想法及作法。並且這些專業人員都在某種教育程度以上,對自我工作的期許也較高,有較強的求進步內在動機。此外,由於醫院需要這麼多的專業,一般的醫院都在一定的規模以上,因此比較有能力研發及創新。以上兩點是組織內部的因素。

在組織外部的因素方面,(3)我認為醫院進步的推力主要來自社會對醫療及醫院的高期望。由於醫療是牽涉人們生命及健康的工作,社會對於醫院會比對其他組織有更高的期待標準,這會對醫院產生很大的進步壓力,比如來自政府的評鑑或法規的要求就是代表這股力量。(4)社會本身的進展帶動醫院的進步,比如經濟的發展使人們更有能力去重視健康;教育程度及資訊普及提高民眾對醫療的認識及期待;政治民主化(選票的重要性)及社會運動推動下消費者意識的抬頭提升了醫療消費者的地位,使醫院必須更加重視病人的要求。(5)以上這些因素導致更多醫院的設置、擴充及進步,大大增加了醫院之間的競爭,各醫院為要能夠永續服務經營,便必須不斷求新求進步,以滿足病人、民眾、政府及社會的期望。

如果這樣的猜測是正確的話,我認為除非是被淘汰,否則醫院持續會是、也必須是一個不斷進步的組織,在醫院服務的成員必須有這樣的體認。當然我相信醫院內部人員的知識及專業能力及醫療科技的進展會為醫院提供不斷進步的穩定基礎,再加上社會在對醫院有愈高要求及期待的同時,也會給予足夠的資源讓醫院能夠繼續進步往前走。朝著這個潮流及趨勢去努力,是我們的責任,也是我們的機會。

在這樣的認知下,我自己會比較持守一種「審慎且負責任的樂觀態度」去從事醫務工作及看待醫院的發展。也許有時候我們會面臨到一些實務或現實上的困難或考驗,比如來自健保局的新措施要求或給付的管控,但我想如果我們清楚自己醫院應走的大方向時,我們便會用不一樣的格局去看待,不至於為一時的考驗感到氣餒或灰心,並且能夠隨時掌握自己的腳步,去與外在環境互動,做出我們獨特的貢獻。

組織行為與管理

「組織行為與管理」這是本學期另外一門與組織理論有關的課,比較偏重個體組織理論的應用課程,也就是將探討組織中的人際互動、員工工作動機、領導模式等議題所歸納的原則,加以運用於健康照護機構的行政管理上。

授課老師Dr. Robert Carden是目前維吉尼亞州血液中心的執行長,並且有將近二十年分別在醫院及健保組織擔任行政主管的經驗。他四年前剛從VCU醫管所取得博士學位,也算是我們的學長,因此這門課由他來上應該會是兼具學理及實務性。

在第一天上課時,Carden跟我們一再強調說:「如果你想要有優秀的員工,你就得告訴她/他們,優秀的表現看起來像什麼樣子。」他所指的是主管要將對員工的期待及標準清楚陳述讓員工知道。他也將這個觀念運用到課堂上,為了要有優秀的學生,於是他將這門課每一個成績考核類別的評量準則及給分範圍都列成一張張的表格,第一次上課就發給我們瞭解,真的是說到做到,力行其管理原則。從這點來看,Carden應該是一位理性系統組織理論的擁護及實踐者,認為只要組織將目標及對員工的期望揭示得很清楚,成員就會按照這個目標共同去達成。

可是他又說:「人們是很難預測的,這是對管理者的一大挑戰。」接著他更提到一個不錯的觀念,說:「組織及個人的表現問題都發生在”想要的目標”及”實際做出來的結果”之間的落差。」他表示這個觀念可以幫助我們看到管理上各種問題的核心及癥結。從這些地方來看,他也體認到組織運作及成員確實是有非理性(自然)的一面,「應然」及「實然」之間總是在不斷地拉扯與擺盪,也許這就是由人所組成的組織真實的面貌。如果真是這樣的話,我認為組織的管理者或領導者就必須在深入瞭解組織及成員的自然性/非理性需求的前提上,透過良好及有彈性的制度設計及運作,將組織導向其使命及目標的達成。

健康服務組織的理論基礎

組織與行政管理是兩個密不可分的課題,因為有組織的存在,才需要行政管理;行政管理的基礎,也是來自對組織的瞭解;組織並且是行政管理及研究的主要對象,因此組織理論可以說是行政管理及研究的理論基礎及學理根據。

「健康服務組織的理論基礎」這門課是我們這個課程所要求的「健康服務組織理論」學門的第一門課,也是入門課程,不僅是明年的資格考試的主要內容,在論文寫作時,有一章要提出研究的理論架構,就是要說明自己所採用的組織理論及據此所建立的研究模式。

組織理論是暨抽象又實際的一門學問,主要是屬社會學的領域,但越來越與管理理論的領域有交集及互動。有很多社會學者所建構的組織理論對管理學有深遠的影響;也有不少管理學者根據其實證研究發展出其組織理論。此外,有些心理學者、經濟學者及政治學者的研究也對組織理論的貢獻很大。

儘管許多學者已經提出各種不同的組織理論去描述組織及其運作,但是組織理論仍在一直演變中及爭論中,這也許是因為學者們所看到的組織面向、分析關切的層次、甚至所研究的組織對象都不一樣。

在組織理論的主要演變方面,早期(1960s以前)學者們所看到的是組織的本身,也就是將組織當作一個封閉系統來看;但從1960s開始,學者開始注意到組織的外部環境以及兩者之間的互動,這時組織被理解為一種開放式的系統,這是目前組織理論的主流思想。

組織理論這個領域中最針鋒相對的爭論,是來自兩個不同的觀點,一個觀點將組織理解為一種理性的系統(a rational system),認為組織有明確的目標、客觀合理的制度,並且能夠照原先的理想設計去運作,這是將組織看為一種如同機械般的集合體。相對於前面的觀點,在光譜的另一端,學者們則主張組織絕不是一種理性的運作,而是一種自然的系統(a natural system),因為組織的目標通常是模糊不清,制度有時是權力的產物,成員也不是完全依照組織的目標或制度在執行任務,比如「上有政策,下有對策」的現象。在理性系統的觀點裡,組織內部應該是只有正式組織(劃在組織圖上的部門及單位)及互動關係的存在,但事實上,每個組織裡都有非正式組織及關係在運作,有時候這些非正式的組織及關係比檯面上的正式組織及關係更有影響力。

舉兩個著名的組織要素模型來看,針對組織包括了哪些要素這個問題,有一位學者Harold Leavitt在1965年提出了相當著名的「鑽石」模型,指出組織的要素包含其內部制度結構(structure)、工作及任務(task)、所用的技術及知能(technology)與參與者(people)這四個要素。這是比較代表封閉理性組織的思維。

另外一組學者Nadler與Tushman在1997年提出一種Congruence Model,將組織的要素加以擴大為組織內部的正式結構、非正式結構、人員及工作/技術,以及組織外部的環境,再加上組織內部與外部環境互動所產生的策略與目標。與前面的Leavitt’s Diamond模型相較之下,可以看出這是傾向開放式自然系統的觀點,因為它將外部環境互動因素及內部非正式組織及關係因素都考量進來。

「健康服務組織的理論基礎」這門課接下來就是要針對各種不同思維中所發展出來的組織理論一一去介紹及探討,並瞭解其優點及弱點,以及如何將這些理論用在研究及管理上面。