2008年3月29日 星期六

美國的健保制度(6)--未納健保人口的問題

美國的健康醫療保險,基本上是以民營的健保為主體,約佔55-60%的人口,公營的兩大健保制度是在補民營健保的不足,提供給高風險的老人與身障者(Medicare)及付不起保費的窮人(Medicaid)的健保,各涵蓋約四千萬人,約佔30%的人口,最後也有約四千萬人沒有任何健康保險。

很有趣的是,經過長期的普查及專家的研究,發現這四千萬沒有健保的人口相當動態及多元化,有些是長期沒有健保,有些是短期沒有保險(轉換工作或暫時失業,無法由雇主提供納保)。他們裡面確實有不少中低收入者,可是又不夠窮到符合政府Medicaid的被保險人標準,但也付不起昂貴的民營健保費;不過,沒有健保並非窮人的專屬,有一部分是收入不錯的人,大部分是自雇者,他們認為健康狀況還不錯,不需保險。2004年九月華爾街日報有一篇以「解剖醫院帳單」為題的報導,就是一對約40歲,從事傢俱買賣,年收入8萬美元,開一輛租用的BMW,沒有加入任何健保的夫婦,先生有一天因為胸痛入院,被診斷為動脈阻塞,醫院馬上為他進行心導管,置入支架。由於他沒有保險,隔天他就要求出院,只在醫院住一晚,結果總醫療費用高達4萬美金(130萬台幣),光是醫院的費用就高達美金$29,500(近一百萬台幣),讓病人大吃一驚,更讓他不平衡的是同樣的情形,醫院向Medicaid收的費用,卻只要6,000美金(將近20萬台幣),造成他沉重經濟壓力,更讓他嚥不下這口氣,一狀告到法院。這篇報導引起廣泛的討論,正反意見的投書都有,有人同情他,認為醫院收費太離譜;也有人認為是他自作自受,之前他不願意分擔別人的風險,現在當然要承擔自己的風險;醫院則認為他經濟能力許可,不符合慈善個案補助的條件,因此照醫院自費價收取並無不妥。我們可以從這篇報導中看到美國醫療的一些現象,這也是一個醫院管理上值得探討的倫理問題。

未納保的這一群人,是美國公共衛生、醫療政策及醫療經濟學者相當關心的一個課題目前的研究顯示,未納保最主要是與就業健保險管道有關,他們建議若要降低無健保的人口,必須去檢討及改革傳統透過雇主納保的方式。只是這是大部分美國人獲得健保的主要管道,要加以改革實在是茲事體大。

不過美國有一套醫療安全網,聯邦政府有經費補助各地一些主要的非營利醫院、診所及健康中心,提供負擔不起醫療費用的民眾的就醫,這些機構也會在所處的社區內募款,或撥出一定比例的收入從事這些慈善工作(或如前面報導所述的向自費病人收較高費用以來補助真正的窮病人,算是一種劫富濟貧吧)。另外,美國法律規定,醫院急診室不得拒收求診的病人,也讓許多無力就醫的病人有獲得救治的機會。但是這也使得部分在大都市內區(inner city,治安差,一般人都住到郊區,剩下經濟能力差的人住在內城)的醫院財務不堪負荷而關門,造成這些地區的醫療情況更是雪上加霜。這些例子讓我們看到,健康與醫療體制的問題實在是環環相扣,難怪教授提醒我們,有關健康與醫療問題的改善,如果我們提出一個自認很容易的解決方案,我們必須要特別小心,因為情況及後果可能沒有我們想像的那麼單純。

美國健保制度(5)-公營健保

美國公營的健保有兩大系統以及一個較小的計畫,分別是照顧身心障礙者及65歲以上老人的Medicare、照顧窮人的Medicaid、以及照顧不符合Medicaid條件的低收入家庭中兒童的SCHIP。其中最主要的是Medicare與Medicaid,表面上看起來這兩系統似乎很單純,但事實上它們的內容非常複雜。Medicare與Medicaid是雙胞胎兄弟,它們都是在1965年的「社會安全法案」(Social Security Act, SSA)的增訂案中”受孕”的,在1966年7 月一起正式”誕生”運作,可是兩者一點都不像雙胞胎,它們不同的地方比相同的地方多很多。「各州兒童健保方案」(State Children Health Insurance Programs, SCHIP)則是在1997年實施的。

Social Security Act, SSA

Medicare與Medicaid是美國歷史上第一對由政府辦的健保方案,在這之前,美國沒有公辦健保,政府在醫療補助上的角色很有限。大概是在1930年代經濟大蕭條時,沒有錢就醫才成為一個重要的社會問題,聯邦政府於是開始針對特定弱勢族群的需要,提供就醫的經濟補助;州政府的角色則在保健與防疫,以及幫助特定「值得救助的窮人」(deserving poor,比如有小孩要撫養的窮寡婦家庭;有工作能力卻不去工作的窮人是屬於不值得救助的窮人)的就醫。「社會安全法案」就是在這樣的背景下,於1935年制訂通過實施。「社會安全法案」(SSA)包括三大類別,分別為社會保險(Social Insurance)、公共救助(Public Assistance)及聯邦政府對各州的社福及公衛綜合補助款 (Block Grants)。

社會保險是一種未雨籌繆、自助且互助的觀念與做法,透過政府法規強制性的投保,以期在特殊需要的狀況下,產生互助與分攤風險的功能,達到社會穩定安全的目的。台灣的勞保與全民健保就是一種典型的社會保險。美國SSA中的社會保險,原本是規定當人有工作及收入時,定期從所得薪資中扣繳一定比例的工資稅(payroll tax)做為保費,以因應未來退休養老或失業期間的生活保障;另外也強制雇主要投保員工職業傷害保險,使得員工萬一發生職災導致死亡、傷病或失能時能獲得必要的經濟補助。原本SSA中的社會保險並未涵蓋疾病醫療險,一直到1965年增訂Medicare相關條文後,美國才有健康醫療的社會保險。社會保險的主要經費來自工資稅(社會安全稅)。

公共救助是聯邦政府與州政府共同提供財務,由州政府執行的對弱勢族群的社會福利服務方案。救助對象逐漸從盲人、老人、兒童、永久及重度身心障礙者擴展到需要醫療的窮老年人,並在1965年形成Medicaid,為符合政府規定的低收入家庭提供健保,後來也擴大到中低收入家庭的懷孕婦女與兒童。經費來源是聯邦政府與各州政府的整體財政收入。

聯邦政府對各州的社福及公衛綜合補助款主要是用在相關的方案上面,如預防保健、懷孕婦女與兒童健康、酗酒、藥物濫用與精神相關問題的改善,以及基層照護。經費來源是聯邦政府的整體財政收入。

通常社會保險與工作都有緊密的連結,由於美國生育率下降,加上戰後嬰兒潮大量人口即將進入退休年齡,工作人口比例將快速減少,社會保險基金將面臨流出大於流入的透支情況。一個月前布希總統在國會的國情報告當中,提到Social Security面臨危機,必須有所改革,否則未來勢必得加稅,舉債或者降低相關社會保險的給付,即是指這個問題。這已經成為布希政府第二任期中最重要的內政問題,目前所提出來的方案,有設立勞工個人投資帳戶,將原本要繳交的工資稅的三分之二轉存到此私人帳戶,由個人投資及管理,政府所提供的退休保障福利則減少,其實就是加重個人的責任,降低政府的責任,這與布希政府在私人健保改革所提出的健康儲蓄帳戶的政經邏輯是相似的。此外,他們也在考量提高退休年齡、減少過早請領退休保險福利的誘因、福利水準隨物價而非隨薪資調整、改變計算福利水準的方式等等。

Medicare

Medicare是一種社會健康保險,不是社會福利措施。其實我們可以把它視為美國政府對老人、身心障礙者及腎衰竭(需要洗腎)人士所提供的全民健保,被保險人過去在其有能力工作期間已經繳過保費(工資稅),現在(年老了或身心障礙)才得以受到保障。如果以前不曾在美國工作過、因此未繳過工資稅的65歲老人或身心障礙者(像有些移民的父母親是在退休後才到美國居住),仍然可以納保,但是要按月繳交Medicare所規定的保費。

目前Medicare的被保險人數約4,000萬人(將近台灣全民健保人數的兩倍!),在2001年,Medicare的整體支出是2,400億美元,佔聯邦政府總支出的12%,佔全國醫療總支出的21%;預估在2005年,Medicare的總支出會達6,000億美元,佔聯邦政府年度總支出的25%。

【Part A】
Medicare分成Part A到Part D四個部分(其比較整理在Table 2)。Part A是給付住院費用的保險(Hospital Insurance, HI),這部分只要是符合Medicare條件(年滿65歲、身心障礙及腎衰竭人士),都自動適用,但必須去登記納保。除了少數以前未在美國工作的老人須繳保費(今年Part A的保費是每月$375)之外,不須再繳交保費。Part A經費幾乎全部來自社會安全稅;2003年Part A平均每人給付金額是$3,747美金,行政費用約佔支出金額的1.6%。

【Part B】
Part B是給付其他醫療費用的補充醫療保險(Supplementary Medical Insurance, SMI),包括醫師服務費用、診斷檢驗、放射與病理檢查、門診服務、手術、血液透析、居家照護等費用。Part B是自由選擇參加,每位參加者要按月繳保費(今年是每月$78.2),並且有年度自負額$100與20%的部分負擔。Part B與Part A最大的不同是Part B的經費來源是保費、部分負擔及聯邦綜合稅收;2003年Part A平均每人給付金額是$3,219美金,行政費用約佔支出金額的1.8%。

Medicare的Part A與Part B並不是所有的項目都有給付(Medicare的總支出只佔美國老年人醫療總費用的一半而已),像處方用藥、長期護理之家、預防篩檢及視力檢查與配眼鏡等並未給付。因此,就有健保公司設計出稱為Medigap的方案,讓Medicare的被保險人選購,以給付這些Medicare沒有給付、以及Medicare所需要的自負額與部分負擔的項目。這些方案並非Medicare的方案,可是後來因為市面上相關的保單太過雜亂,造成一些被保險人的困擾,Medicare才出面整理並規定10套制式化的Medigap保單讓健保公司販售。

【Part C】
原本的Medicare只有Part A與Part B,在1997年,為了控制逐年上升的支出,Medicare增加一個新部分,稱為「Medicare加選擇」(Medicare+Choice),在2004年又改稱為”Medicare Advantage” (MA)。這部分是鼓勵Part A與Part B的被保險人選擇加入managed care的計畫,以獲得更多給付保障且減輕成本分攤,也希望藉managed care的機制控制費用。這部分的運作方式是Medicare按登記在各個HMOs或的人數,以capitation付給各HMOs,由HMOs提供醫療照護給被保險人,風險則轉由HMOs承擔。可是沒想到後來這個計畫造成很大的問題,因為Medicare的被保險人大多是醫療的高耗用群,HMOs後來發現照顧這些人的費用遠超過Medicare所付給他們的capitation導致虧損,因而紛紛解約退出這個計畫,使得許多參加HMOs的Medicare受益人頓時失去健保,或者強迫要換計畫及醫師。

從這邊我們可以看到一個美國很特殊有趣的情況,就是即使是像Medicare這種政府公辦的健保,還是跟民營的健保公司或組織有密切的關係。因為美國地理分佈極為廣闊,聯邦政府無法深入到每一個角落,所以必須仰賴許多在各地方的健保公司或組織做為媒介(intermediary),透過公辦民營的方式,去提供健保服務給被保險人,聯邦政府則扮演財務管理、制定法規與監督的角色。這與台灣的全民健保所有事務由健保局一手包的情形很不一樣。

【Part D】
Part D是Medicare最新的發展,有關處方用藥的保險給付。「Medicare處方用藥改善及現代化法案」(Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of 2003)在2003年通過,12月8日經由布希總統簽署後將於2006年1月1日生效,這被認為是Medicare自1965年制訂以來最大的一次變革與給付的擴大。

這個法案與政策形成的過程,是研究美國政治經濟的學者非常好的案例,其中充滿了濃厚的政治意義與動機。基本上中老年人是指示要用的高依賴人口,所以這個法案的提出使得布希總統獲得了美國最大的民間社團「美國退休人士協會」(American Association of Retired Persons, AARP)的支持(以往AARP傾向支持民主黨),同時更堅固他與藥廠的關係,並成為布希政府在醫療方面的一大政績,奠定他連任的基礎(Iglehart, 2004)。

Part D與Part B的架構很像,是屬於自由選擇參加,每位參加者要按月繳保費(每月$420),並且有特殊的一套成本分攤方法;Part D的經費也是來自保費、部分負擔及聯邦綜合稅收。Part D與Part C 相似之處則在於都是透過民營的健保組織做為媒介,由他們設計配套方案,提供給Medicare的保戶選購,並承擔財務風險。批評者認為處方用藥一給付之後,費用將會非常驚人,遠超過預期的數字,對政府的財政造成更大負擔。

Part D的成本分攤方式很複雜(如下圖所示),因為它中間有一段空洞(沒有給付),所以有人稱它為「甜甜圈」。每年有250美元的自負額,藥費累計在250-2,250元之間時,被保險人付25%;藥費累計在2,250-5,100元之間時,Part D完全不給付,由被保險人自付;等到藥費累計超過5,100元之後,被保險人只付5%的部分負擔,其餘95%由Part D支付。

Medicare是美國醫院的最重要收入來源之一,Medicare一半的支出是給付給醫院,Medicare對醫院的給付約佔全國醫院總收入的三分之一,所以有人開玩笑說Medicare 打個噴涕,醫院就會得到感冒;87%的Medicare費用是用在老年人的就醫,13%是用在身心障礙者的醫療費用;Medicare也是美國居家健康服務費用的主要給付者,不過Medicare不給付長期的護理之家照護。

Medicare對醫院的重要性除了財務收入之外,對醫院的品質與經營管理也有重要的影響力。因為醫院若要成為Medicare的特約醫院,必須通過美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)的評鑑;由於Medicare過去是參考各醫院的服務成本設定給付,因此它對醫院的成本估算方式及相關要求已經成為醫院成本會計作業的重要標準,並形成醫院之間比較成本的基礎;Medicare後來所創用的DRGs支付制度,對醫院的臨床與申報作業產生不小的變革。另外,美國用來訂定各科醫師服務給付費用的「以資源耗用為基礎的相對值系統」(Resource-Based Relative Value System, RBRVS制度也是學界為Medicare所發展出來的,台灣已經引進Medicare的DRGs及RBRVS制度,準備要推行,這是Medicare的跨洋影響。

Medicaid

Medicaid是美國政府為低收入家庭所開辦的社會福利健保,但事實上它不是保險,因為這些經濟上的弱勢家庭繳不起保費,所以政府用社會福利予以救助,保障其就醫機會,使其免於疾病的威脅。Medicaid的受益人要符合政府規定的條件並通過審查。其中有兩種條件要同時符合,一個是屬於特殊的類別,一個是經濟能力。在經濟能力方面,聯邦政府每年有訂定貧窮線(Federal Poverty Line, FPL),收入低於此線的就是窮戶,這是Medicaid受益人的經濟認定標準;在類別方面,Medicaid規定有25種屬性,如孕婦、兒童、需撫養小孩的婦女等。同時符合類別與窮戶的條件的人稱為「符合條件的需要者」(categorically needy)。

Medicaid是屬於美國社會安全體系當中公共救助的一環,傳統上由聯邦政府提供補助,州政府須提出相對配合款並負責執行。因此,Medicaid的經費由聯邦政府與各州政府共同負擔,聯邦政府視各州的財政能力與其執行Medicaid的方案內容,決定聯邦政府分攤的比例,從50%(財政好的州)到83%(財政差的州)不等。Medicaid與Medicare最顯著的差異,就是Medicaid並非全國一套相同的方案,而是每一州都有自己不同的方案,所以美國有多少州及特區,就有多少套Medicaid Plans。但各州的方案當中仍有一些相同的基本給付項目及相似的收案條件。

Medicaid的給付項目,分為法定項目及選擇項目。法定項目是全國一致的基本給付項目,各州的方案一定要提供,否則得不到聯邦政府的相對補助款。法定項目包括住院、醫院門診、醫師診療、牙科治療與手術、入住護理機構(21歲以上)、居家健康照護、家庭計畫、鄉村健康診所、檢驗及放射科檢查、兒童及家庭護理師服務、助產士服務、早期及定期健康篩檢、診斷與處置(21歲以上)。選擇項目各州就不一樣,比較常見的項目有診所服務、入住護理機構(21歲以下)、心智障礙者的短期照護機構、視力檢查及配鏡、處方藥、肺結核治療、義肢及牙科服務等。

由於Medicaid是由各州政府管理及執行,各州的作法多有出入。有些州只參考聯邦所訂的貧窮線訂定自己的收案標準,有些州高於貧窮線,有些州低於貧窮線。有些財政較好的州除了將「符合條件的需要者」(categorically needy)納入之外,還放寬給「醫療的需要者」(medically needy),這是擴大認定範圍,以納入醫療有迫切需要的對象。

Medicaid的給付標準偏低(不到民營健保給付標準的50%,約只有Medicare給付標準的75%),導致不少醫師及醫院退出Medicaid。不過一般來說,Medicaid的給付是兒科與產科醫師重要的收入來源,而且它是美國護理之家費用的主要給付者(約佔42-48%)。2002年Medicaid總支出達2,500億美金,佔全國醫療支出的17%;目前總受益人數已超過5千萬人,其中兒童人數最多,佔50%,其他是貧窮的成人(22.4%)、貧窮的盲人與身心障礙者(17.6%)、以及貧窮老人(9.5%)。其中貧窮的老人與身心障礙者也是Medicare的受益人,由Medicaid替其繳Medicare的保費或部分負擔,若Medicare沒給付的(如處方用藥),再由Medicaid支付,他們約用掉Medicaid總支出的40%。近來由於美國經濟景氣不振,各州財政赤字越來越嚴重,Medicaid成為許多州政府沉重的財務負擔,這使得Medicaid的未來抹上一層陰影。

由於美國目前有超過4千萬人沒有健保,政府及學界一直在想辦法如何讓這群人納保,主張全民健保的部分學者認為Medicare是目前美國最接近全民健保模式的方案,也許可以用Medicare做為基礎,發展美國的全民健保制度。但是也有一些學者(Brown & Sparer, 2003)認為採用一般人以為給窮人(the poor)的”爛”(poor)方案—Medicaid反而可能是更適合的切入點,因為與Medicare 相比,Medicaid從開辦以來,受益人增加得比較快且多,它也比較靈活,因為各州政府會視其情況與需要做調整,而且國會對Medicaid的爭論也比較少,費用成長也控制得比較理想。因此有學者主張以Medicaid基礎,逐步放寬受益人標準,至到有一天未納保的人都納入Medicaid,使美國不再有沒有健保的人。

State Children Health Insurance Program, SCHIP

「各州兒童健保方案」(State Children Health Insurance Programs, SCHIP)是在1997年實施的,目的在提供健保給不符合Medicaid資格的低收入家庭中的兒童,當時估計約有1千萬名需要的兒童。SCHIP大致上與Medicaid性質相似,都屬於公共救助的一環,並且是由聯邦政府提供補助,州政府須提出相對配合款並負責執行的社會福利健保;不過SCHIP的辦理方式與Medicaid有些不同,它可以納入各州的Medicaid計畫中一起執行,也可以是各州單獨的計畫,或者兩者併行,由州政府自行決定採用哪一種模式。

SCHIP的受益人條件是年收入在聯邦貧窮線兩倍以下的家庭中19歲以下的兒童,或者是高於各州Medicaid收入符合條件的50%以內的家中19歲以下的兒童,但不限是該州的住民且不限於是否具備美國公民身份(美國實在是一個很用注重兒童社會福利的國家)。各州SCHIP的給付涵蓋範圍不同,不過最基本一定要包括健嬰與健兒照護、預防注射及急診服務。由於聯邦政府SCHIP計畫對各州的補助比例更大(全國來說大約是70%),因此各州執行的狀況相當良好,已經達成當初開辦時所設定的目標。

美國政府在醫療財務的角色除了舉辦Medicare與Medicaid之外,還有負責一些特別的計畫,包括國防醫療體系(軍醫)、榮民醫療系統(VA)、印第安保留區的健康醫療服務,以及在社會安全體系裡的勞工職災社會保險。

總結

對美國的健保制度有一些基本的瞭解之後,我覺得對我們在思考相關問題時可以用較開闊的角度去探討。我們可以繼續注意及觀察他們對健保及醫療體系改革的想法與做法。

美國健保制度(4)-CDHPs

美國民營健保的最近發展,是逐漸朝加重消費者的責任與誘因,讓消費者根據自己的需要去挑選最適合的健保方案與醫療服務,藉此提升健保及醫療照護市場的競爭機能的趨勢。美國稱此類的健保為「消費者驅動的健保方案」(Consumer-Driven Health Plans, CDHP),這是與Managed Care很不一樣的概念與走向。

這個新發展背後有兩個主要因素,一個是共和黨的布希政府的政策傾向透過強化市場機能去改革健保(之前民主黨的柯林頓政府則希望實施全民健保,雖然不一定由政府主辦,不過政府必定要介入並扮演非常重要的角色,但是因為柯林頓政府對於全民健保提不出具體可行的實施方式以及各方意見太過分岐而無疾而終);另一個因素是managed care受到民眾與醫療提供者相當大的反彈,所以民營健保公司也希望適度鬆綁,回歸市場,增加消費者對醫療成本與就醫價格的敏感度,由消費者自主管理,最終希望在醫療的使用上,在適當的時候,由消費者自己,而不再是由健保組織或醫療提供者向消費者說「No」。

在2003年12月Medicare相關修訂法案(Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of 2003)經由布希總統簽署後將於2006年生效,其中增加了一種健保措施稱為「健康儲蓄帳戶」(Health Savings Accounts),雖然目前我們還無法預測它的發展情況,不過如果目前美國不是很好經濟景氣持續下去,雇主或個人勢必要想辦法節省可預知的健保保費,它很可能因此成為雇主及個人投保的主要考慮對象。

不過在瞭解HSAs之前,有幾個相關的概念或方案也值得參考。包括「醫療儲蓄帳戶」(Medical Savings Accounts, MSAs)、 「彈性支出帳戶」(Flexible Spending Arrangements, FSAs)、「健康給付帳戶」 (Health Reimbursement Arrangements, HRAs)。這些方案的共同點都是透過更靈活的稅制與免稅措施,配合由雇主或個人所設立的醫療儲蓄帳戶,並減輕雇主的負擔與適度加重個人的成本分攤,讓雇主(特別是小公司)或個人願意投保。此外還有一種「雇主明確貢獻」(Defined Contribution)的概念,由雇主提供一定的金額讓員工自行去選購健保方案,若員工選購的健保方案保費超過此金額,員工再自行補足差額。

Medical Savings Accounts, MSAs

1996年美國國會通過「健保轉移與責任法」(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA),其中訂定「醫療儲蓄帳戶」(Medical Savings Accounts, MSAs)的相關法案,這是HSAs的前身。新加坡早在1984年就已實施醫療儲蓄帳戶,對醫療支出的管控相當有成效,因此美國也加以引用。基本上,它是一種針對民眾醫療消費的儲蓄制度,按月或按年將資金存入。資金來源可以是民眾本身,若為受雇者,則部分資金來自雇主,亦可能來自政府的補助金。帳戶內資金的運用僅限於支付醫療費用,不能移作其他用途。一般而言,帳戶內資金每一年結算一次,如果有剩餘可累積生息,留作下一年之用;但是不足時則須自行負擔醫療費用。實施醫療儲蓄帳戶之主要預期目的,是藉由加重個人在醫療使用上的責任,由民眾自行管控醫療費用,減少不必要的就醫與浪費,使醫療資源作最有效的運用,並藉由此財務策略導正病人的就醫習慣。

MSAs是個人帳戶,即使員工換工作或失業時帳戶還是跟著人走,做為醫療支出的經費來源,以免使人因為這些情況馬上面臨就醫的財務問題。不過由於當初美國的MSAs是屬於試辦性質,有許多限制,而且有落日條款,因此健保組織、雇主與民眾多持觀望態度而未能普遍發展。我覺得MSAs最初一個主要動機,是要嘗試能否增加小型公司或自雇者的投保意願,所以它有限制只能適用於員工人數在50人以內的小型公司或自雇者。

Health Savings Accounts, HSAs

雖然MSAs與HSAs師出同源,但是後來布希政府在提出HSAs政策時,極力強調HSAs與MSAs是不同的方案,因為HSAs是讓個人對健康的儲蓄與投資,而且是長遠要發展的政策;MSAs只是醫療支出的帳戶,而且是短暫的政策。

即將在2006年開始生效的HSAs方案,可以看成由高自負額的健保方案及免稅的醫療儲蓄帳戶這兩部分所組成的。首先,HSAs與MSAs相同,都需與政府所核准的高自負額健保方案(High Deductible Health Plans, HDHPs)搭配使用,這些方案的自負額都在$2,000美金以上,也就是被保險人今年度的醫療費用必需先自行負擔$2,000美金以上(特定的預防篩檢不須自負額),等累積醫療支出超過這個金額之後,健保才開始給付。

第二部分是,由於HDHPs的保費較低,雇主把省下來的錢轉入員工所個別開設的個人或家庭的醫療儲蓄帳戶,再加上員工自己視其年度醫療支出的需要再另外提撥固定金額一起存到帳戶,這筆金額加上利息對提撥的雇主或個人都是稅前支出,不會被用來計算稅額,不過每年存入的金額有上限,個人帳戶是$2,600美金,家庭帳戶是$5,150美金。HSAs帳戶內的這筆錢只能用在醫療相關支出,包括自負額,但不得移作他用,否則要被克稅,帳戶持有人須自行保留就醫收據/帳單,在報稅時證明確實是用到醫療費用上面。如果帳戶內金額已用罄,對於健保給付之外的醫療費用,帳戶持有人(家庭)就要自掏腰包;如果在年底結算時若金額有結餘,則可以累計到下一年度的帳戶裡;這個帳戶永遠屬同一個人或家庭,只要帳戶內還有餘額,即使退休後還可以用來支付醫療費用,甚至可以由近親繼承。透過這個機制,讓被保險人有強烈的動機保持健康及謹慎醫療支出,因為以前健保是不用白不用,現在是不用的錢是變成自己的,存起來以備未來不時之需。

在HSAs的健保方案方面,就更多元化及個別化了,理論上每個被保險人考量其雇主的提撥額、自身健康狀況(或以往的就醫情況與費用)、自己的經濟能力、及健保方案的保費、自負額、部分負擔、給付範圍等眾多因素,選擇最適合自己的健保方案,每個人的情況都不同,因此每個人所決定的方案也應該都不同。不過雇主與健保組織可能會先討論出幾種保單供員工選擇;或者健保組織會設計出幾套方案提供給自雇者或個人購保。

為保護被保險人的財務風險不至於過大,HSAs有規定被保險人年度自掏腰包(out-of-pocket)費用累計上限約$3,000美金,當保戶的年度內的自負額與部分負擔累計超過這個金額之後,健保需全額給付,以保障重大傷病的患者可以得到最需要的給付。用一個實例來看,如果一個搭配HSAs的健保方案有2,000美元的自負額(deductible)、20%的部分負擔(coinsurance,若是定額的部分負擔則叫做copayment)、以及3,000美元的自掏腰包上限,保戶的年度醫療費用累計在2,000美元以內都完全自付,從2,000元開始,自付20%,健保付80%,當醫療費用累計到達7,000美元時,則開始全部由健保給付(如下圖)。因為被保險人會考量自負額與部分負擔,所以會節制不必要的醫療支出,並且會「貨比三家」,當個聰明的醫療消費者。這是為什麼HSAs被視為是最典型的「消費者驅動的健保方案」(Consumer-Driven Health Plans, CDHPs)的核心基礎。

HSAs, FSAs, HRAs

前面有提到與HSAs相類似但不一樣的CDHPs,包括「彈性支出帳戶」(Flexible Spending Arrangements, FSAs)、「健康給付帳戶」 (Health Reimbursement Arrangements, HRAs)。這些措施比較是為雇主需要的稅制設計(雇主是健保的主要購買者/消費者),其中FSAs與HSAs同樣是個人儲蓄帳戶並由雇主與員工共同提撥,但是FSAs不須搭配高自負額方案,可是年度帳戶金額一定要用完,不能累計到下一年度的帳戶內,而且若員工離職,帳戶內的金額不會跟著人走。HRAs是由雇主開設並完全由雇主提撥、擁有的團體醫療儲蓄帳戶,做為員工醫療支出的用途,不須搭配高自負額方案,年度結餘可以轉入下年度帳戶,因為是雇主的帳戶,當然員工離職後也無法跟著員工走。

HSAs/CDHPs的優缺點與可能限制

以HSAs為代表的CDHPs的確有不少好處,某種程度上可以解決目前美國民營健保所遇到的難題,像美國醫療協會(AMA)贊成HSAs的實施;可是它也不是沒有缺點,美國消費者聯盟(Consumers Union)就極力反對「消費者驅動的健保方案」(CDHPs),最主要的反對理由,是CDHPs基本上對中年及健康狀況不好的消費者非常不利,這些消費者對醫療的依賴很高,是屬於醫療的高使用群,HSAs會使他/她們大幅增加就醫時自掏腰包的支出,形成沉重的負擔。而且這麼一來,健保會產生嚴重的逆選擇問題,使得低風險的人容易納保,排斥高風險的人,會使得健保分攤醫療風險的功能更加薄弱。加上要訂定及處理這些多樣化的保單與個別性的帳戶及相關的查驗手續會增加很多行政成本。另外CDHPs是否會如設計的專家所預測的,消費者會因此成為聰明的醫療消費者,從眾多因素當中去判斷五花八門的健保方案以及各種醫療服務的價值(品質/價格),做出最有效率或對自己產生最大效用的消費選擇,仍是未知數,畢竟醫療與一般商品有許多根本性的不同,而且醫療實在非常專業,一般消費者要用現有的能力或資訊去瞭解,恐怕相當困難。

感想與心得

HSAs與CDHPs是目前及可見未來美國民營健保的新趨勢,值得我們注意觀察與瞭解,誰也不敢說台灣的健保未來不會引進HSAs或MSAs,幾年前台灣醫務管理學會曾舉辦Medical Savings Accounts的研討會探討其在台灣實施的可能性。

對美國民營健保體系的演變與現況有一些瞭解之後,我的感想是他們的健保實在是太多元化、太複雜了,難怪美國大部分民眾也無法理解得很清楚,即使是教這門課的教授有時候對學生的問題也不是都有十足把握的答案。另一方面,我覺得這是難得的學習素材,由於美國不是實施全國一套的健保制度,在自由市場運作之下與不同政黨政府與國會的互動激盪下,產生各式各樣很豐富的健保觀念與措施,讓我們看到各種可能性,不論是理想的或不理想的方案,所有的相關理論都可以在這個大環境中萌芽發展、接受測試、並加以運用。只是,美國在這個大實驗室所投入的成本也非常的高。

美國健保制度(3)-HMOs & Managed Care

我覺得美國的健保體系最與眾不同之處,在於「健康維護組織」(Health Maintenance Organizations , HMOs)及「管理式照護服務」(Managed Care),這是在別的國家健保或醫療制度當中看不到的,也是讓非美國人最覺得”霧煞煞”的地方。據我所知,managed care的對比是傳統上單純進行收費與採用論量計酬(FFS)給付方式的醫療財務(健保)機制的做法,在傳統的機制裡(像Blue Cross與Blue Shield),健保組織基本上不太去管控醫師或醫院的醫療行為,只透過成本分攤的方式(如部分負擔)降低病人不必要的就醫;但在managed care當中,健保機構則透過一些財務誘因、風險分攤、給付設計及審查等管理措施,規範或積極影響醫療提供者的醫療行為及服務的型態,所以稱為管理式照護服務。HMO是managed care眾多型態當中的一種(其中HMO大致又可分為三種常見的型態,即staff model, group model,與network/IPA model);不過若就其出現先後次序來看,是先有HMOs的,然後再從HMO演變出來的幾種變相的HMO型態(pseudo-HMOs,有PPO, POS,及EPO),最後都被統稱為Managed Care Organizations (MCOs)。

從涵義比較明確的HMO瞭解起也許是一個切入點。HMO的核心理念是從”prepaid care”來的,就是一群人在還沒有生病以錢,先繳錢集資,再交由醫療提供者用這筆錢照顧這一群人的健康與醫療的需要。Prepaid care的起源是在1938年,美國羅斯福政府採用大建設對抗經濟大蕭條,透過政府對國家基礎設施的投資,提昇就業並帶動經濟活動,其中有一個建設就是在華盛頓州哥倫比亞河的Grand Coulee水壩。因為水壩地點位處偏僻,工人擔心受傷或生病根本找不到醫生及醫院可以就醫治療,因此負責營建水壩的公司老闆Henry Kaiser想到一個解決方案,就是由工人每人每週交5角美金,用這筆錢去聘請一群醫師到工地附近開設醫療設備,提供必要的醫療服務給工人,不論工人有沒有就醫,醫師都可以先獲得這筆收入。由於醫師們已經可以確保有一定不錯的收入,因此願意前往偏遠地區為工人們提供醫療服務。這個計畫的成功之後,Kaiser將這樣的方案運用到公司的各個建設案上面。在二次大戰期間,位於美國加州的Kaiser公司承接國防所需的大量造船或煉鋼生產計畫,他們就用這項保健計畫吸引大量工人。1942年該公司成立了Kaiser Permanente基金會,專門承辦公司員工的prepaid保健計畫。戰後他們將計畫開放給一般社會大眾參加,Kaiser Permanente至今仍是美國最大的prepaid care組織。在大概同時期,紐約及華盛頓州也有類似的prepaid care groups成立,這樣一種採prepaid care理念與做法,由集資機構與一群醫療提供者共同合作為特定一群人提供健康與醫療服務的組織就是HMO的前身。

HMO這個名詞是一直到1973年美國國會所通過的HMO法案當中才正式出現,在這之前,Prepaid care一直受到美國醫療協會(American Medical Association,AMA,全美國的醫師團體) 的強烈抵制與排斥,因為傳統上醫師的酬勞是採論量計酬,他們不贊成Prepaid care的方法。AMA施壓給各分會所屬醫師不得參加Prepaid care groups,因此像Kaiser Permanente基金會就只好自己設醫院,聘醫師來貫徹他們的理念。到了尼克森總統上任,為了控制國內節節高升的醫療支出,顧問們建議透過Prepaid care的機制是有效的方法,同時尼克森政府認為並標榜這是一種可以兼顧省錢、健保與健康維護(Health Maintenance)三種目的的方案,因此雖然AMA從內心排斥,但是也不能太公然反對一個可以「維護人民健康」的制度,只能批評這是一套「社會主義式的醫療」(socialized medicine);於是國會就在沒有太多反對聲浪中順利通過HMO法案。

HMO法案提供經費補助設立HMOs的成本,要求雇主在提供健保給員工時要包含HMO方案讓員工選擇,因此HMO很快就在美國各地拓展開來。最起初的HMOs是非營利性組織,這是普遍被認為較理想的HMO型態,有利於提升民眾健康及醫病關係;但是後來漸漸有營利性的HMOs成立,以利潤為經營導向,品質良莠不齊,造成許多民怨,從1970年代末期開始,HMO給民眾的負面印象越來越深。

HMOs的運作方式,就是整合醫療財務機構(如健保公司或組織)與醫療提供者(醫師及醫院),運用一定的財務經費,去照顧一群人的健康並提供必要的醫療,並共同承擔財務風險。傳統論量計酬的健保方案中,醫師或醫院是多做多收,雖然這使得病人與醫療提供者皆大歡喜,但這不是健保組織所樂見的。相反地,在HMO的運作下,醫療提供者與健保組織是財務的生命共同體,做的越多,盈餘越少,他們會一起設法管控醫療服務量,或積極去促進維護被保險人的健康,以減少可以避免的就醫與醫療支出,這是為什麼尼克森政府標榜這是一種集省錢、健保與健康維護三大功能於一身的方案,可是問題在HMO的此核心原則會造成醫療提供者與病人的利益之間很大程度的對立,特別是營利性的HMOs,為求更高的利潤,甚至對病人的就醫採取關卡式的監督與管制,讓病人喪失就醫的選擇權與自由。此外,由於許多經營不善的營利型HMOs紛紛關閉或拍售,病人被迫更換醫師或失去保險,在這樣的情況下,民眾對HMO的不信任與反彈越來越大。

在此情形下,有幾種新型態的Managed Care Organizations(MCOs)出現,在病人的就醫方面給予較大選擇空間,並在醫病關係方面有所改善,因此managed care organizations又快速增加,因為相較於傳統的健保公司或Blues,MCOs的保費較低,被保險人所須負擔的成本分攤也比較少(或不須部分負擔),給付範圍也比較廣泛,所以雇主紛紛選擇MCOs來為員工投保。這些新型態的MCOs後來居上超越HMOs,並成為目前美國Managed Care及健保的主幹。目前大部分的公民營健保都採用或與managed care的方式搭配運作,在2003年,美國總人口的63%,商業健保人數的90%,公營Medicare保戶的16%及Medicaid保戶的58%都已加入managed care plans。

Managed care有六種較典型的模式,其中HMOs有三種:staff model HMO、 group model HMO、與network/IPA model HMO;另外三種是POS、PPO及EPO。

Staff Model HMO的一個例子就是像Kaiser Permanente基金會這種有自己的醫院及受薪醫師的HMO,是屬於封閉型的醫療服務體系,登記的保戶的就醫完全在這個體系之內。

Group Model HMO也是一種封閉型的醫療服務體系,只是他沒有自己聘雇的醫師,而是透過與一群包含一般照護與各專科醫師的醫師或團體簽約,由這群醫師團體為其登記的保戶提供醫療照護,這群醫師團體只能為這個Group-model HMO服務,不可再與其他HMO簽約或看自己額外的病人。通常HMO會分配一定數量的病人給每一位一般照護醫師(primary care physicians,PCPs,包含一般科、家醫科及小兒科醫師),採論人計酬及prepayment的方式,平常由PCPs照顧好所屬病人;PCPs同時也扮演醫療守門者(gatekeeper)的角色,病人有任何症狀都要先到PCPs那裡就診,再由PCPs視其病情需要將病人轉給專科醫師診療或住院治療,病人不可以越過自己的PCPs自行找專科醫師診療及住院,否則費用要完全自付。這種HMO通常是以FFS給付專科醫師,但是會加上一些費用審查、貴重處置事先報備核准的管控措施,另外再配合獎金制度,整個體系盈餘有一定的比例會核發給醫師做為獎金。

Network/IPA Model HMO其實是兩種很相近的HMO模式,與Group-model HMO很類似,只有兩點不一樣,就是與其簽約的醫師或團體較廣,這群醫師或醫師團體可以同時為該HMO系統的保戶服務,也可以服務系統外的病人。登記在此HMO的保戶生病時也是只能依照HMO的規定,在其所提供的醫療網絡中就醫。在這裡,IPA代表的是Individual/Independent Practice Association,是指由單獨執業的醫師們所組成的團體,再由這些團體出面去與HMOs簽訂合作合約。

與前面三種HMO models相比,後面三種managed care plans某種程度上給病人較大的就醫選擇空間,但是雖然病人並未被限制只能在其系統內就醫(EPO除外),不過病人若到系統外的醫療提供者就醫,則必需負擔較多的費用。

Point-of-Service (POS) Model並未替保戶指定特定PCPs,容許保戶在要就醫時決定醫師,這是point of service(就醫之時點)的名稱根據。為鼓勵保戶使用系統所提供的醫療提供者名單,在系統內就醫的部分負擔很少或全免。

Preferred Provider Organizations (PPOs)是目前最多人加入的managed care plan,PPOs成功的地方在於為雇主及其所屬員工的情況與需求設計健保及醫療安排,保戶通常可以選擇自己喜好的醫師(preferred provider)做為自己的PCPs,PPOs甚至會應保戶的要求將其PCPs納入簽約的醫師名單中,所以基本上保戶不需更換熟悉的醫師。但是保戶若至名單外的醫師或醫院就醫,只能獲得部分給付,自己自付的金額會加重。一般而言,PPOs和POSs對醫療費用的管控程度比HMOs要來得低,大致是藉由使用/費用審查、貴重處置事前報備核准等管控措施,再加上與醫師及醫院協議的折扣價給付,通常醫師申報量越多,給付金額的折扣也越重。

最後,Exclusive Provider Organizations (EPOs)與PPOs幾乎一樣,差別只在EPOs對所屬保戶到系統所提供的醫療提供者名單之外就醫,完全不予給付。

Managed care對美國的醫療體系影響很大,一個直接的影響是managed care的運作促使醫療提供者的合縱連橫,同一地區內原本單獨執業的醫師與其他醫師紛紛組成醫師團體(IPA),醫院與個別醫師或醫師團體也紛紛串連起來,以便有更大的籌碼與MCOs協商議價。由於每一個managed care plan都自成一個系統,基本上參加的保戶必須在此系統內就醫,MCOs的登記保戶數量很大,醫療提供者為了維持病人服務量或市場佔有率,必須加入特定的MCO成為其系統當中的一環,才不會被排除於醫療市場之外。 MCOs為了降低醫療支出,會事先用其保戶數量與要參加其體系的醫療提供者協商給付方式(capitation或FFS)或金額,為了爭取與managed care plans協商時有較大的議價或談判空間,醫師或醫院就要先串連,用團體與另一個團體談判才有力量。另外一個間接的影響是managed care開始讓醫療提供者感到競爭的壓力與成本管控的重要,為求經濟規模以提升效率或降低成本,診所與診所、中小型的醫療院所(美國絕大多數的醫院是在100-200床的社區醫院)之間開始水平整併或整合,醫療照護體系之內上下游機構也進行垂直整合,大機構收購中小機構,各類的策略聯盟、業務合夥、業務外包蔚為風潮,大型醫療系統一一成立。

1990年代非常流行的醫療院所「組織再造」reengineering、垂直/水平整合與策略聯盟就是在這樣的背景中出現的。

不過有一篇由賓州大學Wharton Business School教授Burns & Pauly (2002) 所發表的文章指出,這些整合的努力,大多數並沒有真正改善這些醫療照護機構的財務績效。他們認為原因有幾個:(1)整合的前提與假設並沒有被正確的評估(還未慎思就一窩蜂栽進去)、(2)為求市場的領導地位卻造成快速失血、(3)學習曲線及組織設計的問題、(4)有結構上的整合卻沒有進行流程的整合、(5)因為大家同樣都在進行相似的整合,所以顯不出相對的競爭優勢、(6)整合後各方的利益與衝突未獲得有效的處理與調和、(7)付費者(指健保組織)與消費者 (病人) 並沒有對整合的機構感到較大的興趣。他們也提出幾個未來可以思考的整合型態:(1)以病人為中心的整合,以進行疾病管理、(2)依照服務及流程的需要將相關人員移動到相同的地方,以增加互動,並能提供以病人為取向的個別化服務、(3)用資訊整合醫療照護(數位化醫院)、(4)將病人整合到醫療照護之中,強化病人的資訊及自我健康管理能力。

健康經濟學者認為,managed care的出現是不完美的醫療照護市場下可以預見的產物,managed care某種程度上可以修正醫療照護市場的缺陷。由於傳統的醫療照護市場中生產者(醫療提供者)與消費者(病人)的醫療資訊不對等,病人缺乏足足夠的資訊及知識去判斷醫療服務及提供者的品質與價格,因此無法做出正確的消費選擇。此外,傳統的醫療照護市場缺乏競爭的機制,每個醫療提供者某種程度上都是獨佔或寡佔的醫療照護生產者,價格是由他們訂定的,而非由市場充份競爭下所達成的均衡價格。Managed care plans或organizations正好可以替個別的消費者選擇「價美物廉」的醫療照護提供者,並促進市場的競爭。Managed care最大的優點就是適度化解了傳統FFS制度下無法兼顧要避免醫療浪費且同時要設法不使病人承擔較大的財務風險這種內在的衝突,得以在不增加病人的財務風險之下,降低醫療不必要的浪費;這也有助於縮減高收入病人與低收入病人在就醫時的不平等的財務障礙。不過managed care也有不少問題存在,比如可能矯枉過正,提供過少的醫療照護給需要的病人、管理的行政成本高、阻礙醫療科技的發展、消費者難以從眾多的managed care plans中做選擇、病人就醫選擇權受限、以及導致醫療提供者與保險人之間的緊張與不信任等。

撇開美國特有的managed care情況,從最廣義的角度來看,我覺得現在任何的健保制度都是managed care,因為現在每一種健保制度或方案都免不了對保戶、醫療提供者的行為有所管理,以期使有限的醫療資源及保費花在刀口上,即使是採FFS的方案,也都有對醫療行為的過程及使用情形有所監控。台灣的全民健保同樣採用許多管控的措施,其中健保局所介入醫療提供者的管理已經不亞於美國managed care的程度,可是對病人就醫的選擇倒是完全沒有設限(這與美國managed care 很不一樣)。雖然實況不完全一樣,美國managed care的發展或許可以從其優點、潛在問題及對醫療照護服務體系的影響層面提供我們一些很寶貴的參考。

2008年3月27日 星期四

美國健保制度(2)-雇主提供的健保

不過不論這些轉變如何,有一點始終很少動搖的是美國民營健保市場仍以透過雇主納保(Employer-Based Health Insurance)為主體,也就是由雇主出面購買保險,為員工投保做為員工的福利。健康經濟學在這方面有很多探討。透過雇主納保有不少好處,從雇主及員工的角度看,投保的金額算是公司的正常支出,員工自付的部分是從薪資扣除的,依法這些都不會被用來計算稅額,有節稅的效果,等於保費當中有一部分是用原本要繳的稅去付的,這是一大誘因。從保險公司或組織的角度看,透過職場吸收的團體保戶比較沒有特別的健康風險,可以降低「逆選擇」問題,因為職場上的成員健康情況應都良好,雇主絕對不會專挑健康風險高的人員到公司或機構內上班。此外,團保的行政成本比較低,保險公司因此可以降低保費,更吸引雇主購保。反面來說,個人要購買健保就相對很難,若不是保險公司不願賣,就是很可能保費高到讓人負擔不起,因此失業很容易使人失去健保。還有,雇主為員工納保並非法律強制給雇主的責任,而是由雇主自己決定的,由於這二十多年來美國醫療支出高漲,健保費也一直增加,所以,有些公司(特別是小公司)的雇主為了節省成本,並沒有提供健保福利給正式員工、部分工時員工、或較勞力性的基層員工。

有一篇以「透過雇主納保的資產負債表」為題的文章,將這種納保方式的優缺分析如下:優點:(1)已行之有年且是現行納保的主要管道、(2)風險分攤、(3)因為是多元化及個別管理,比較能創新、(4)消費者喜歡;缺點:(1)造成許多人沒有健保、(2)雇主用健保綁住員工的工作、(3)節稅的不公平(自雇者及未納保的人享受不到節稅;高收入的人節的稅多)、(4)沒有選擇健保方案的自由、(5)缺乏隱私(雇主可能會透過健保知道員工的健康狀況)、(6)不夠透明,指雇主選擇某個健保方案的理由;優缺不明朗的地方:(1)管控醫療費用支出的效果、(2)是否能促進在適度管理之下達到充份競爭的好處。

不過美國有一些大企業的總裁(像之前Chrysler的總裁Lee Iacocca艾科卡)認為透過雇主納保使得公司直接承擔員工健保的成本,造成美國在國際市場競爭上處於劣勢。他說每生產一輛車,其中所含員工健保的成本,在美國是700元美金,在日本大概只是200元美金。通用汽車更說在1988年他們每生產一部車所含的員工健保成本是1200元美金。因此少數大企業負責人主張應該切斷由雇主為員工買健保的管道,改由政府替全民辦健保;不過其他企業老闆則大多不贊成由政府辦健保;在民間,多數美國人認為政府管越少越好,他們不喜歡「大有為政府」。所以透過雇主納保的方式應該還會是美國健保的主流。

其實台灣全民健保的保費,雇主也負擔了相當大的比例(約35%)。三年前(2005)衛生署及健保局透過調高計算保費的薪資上限,增加一些健保財源。除了較高收入的受薪者會再多繳保費之外,雇主相對負擔的保費也會增加,其實投保機構已經替健保局省下不少行政成本了,再增加機構/雇主的負擔實在值得商榷。

不過有一個很有趣的現象是,經濟學家認為雖然就業納保是由雇主出面購買健保,付保費,但實際繳保費的人還是員工,因為對雇主來說,薪資及福利都屬人事支出,所以健保福利好一點,薪資就少一點。有一些研究都發現,整體來說在美國,雖然健保費佔公司的支出逐年上揚,但平均人事費佔公司總支出的比例仍相當穩定地維持在60% 左右, 相對之下,薪資所佔的比例就下降了。如果在台灣這個現象也成立的話,即雇主會將保費的增加轉嫁到員工身上時,調高計算保費的薪資上限最終還是由所有員工承擔,並非只有高收入的人負擔較多。

美國健保制度(1)-Blues

我想利用一些篇幅,將從課程及相關閱讀資料中所瞭解的美國健保制度做一個整理。美國的健保有民營及公營兩大類,民營健保包括非營利性的藍十字(Blue Crosses)和藍盾(Blue Shields)等地區性的健保組織、營利性的商業健保公司、由大型雇主自營,提供給員工的健保、以及由醫院、醫師及私人健保組織所組成的「健康維護組織」(Health Maintenance Organizations , HMOs)。公營的健保有聯邦政府主辦,提供給老人及身障者的Medicare、由聯邦政府與各州政府共同主辦,給窮人健保的Medicaid、以及專門給中低收入家庭的兒童健保的SCHIP。

美國在19世紀時,已經有一些民間自發性的互助社(北美門諾會的社區就相當重視互助社組織,這是源自歐洲德國的傳統),與教會等慈善機構救治窮人的基金,但是都是局部性的,並非很普及與制度化。直到1930年代美國遇到經濟大蕭條,許多病人不是沒錢就醫,就是就醫後繳不出醫藥費,醫院的財務也岌岌可危。有一家在達拉斯的Baylor大學醫院發現欠款的病人當中很明顯的一群是學校老師,於是他們靈機一動,規劃出一種專門提供給當地教育委員會所屬老師的Blue Cross健保,每月每位老師從薪資中扣繳5角美金的保費,住院一年最多可有21天的給付。結果這個方案非常成功,老師獲得住院就醫的基本保障,醫院也得到穩定的財源,皆大歡喜,於是很快地就擴散到全國,十年之內許多大都市、甚至整個州都成立自己的Blue Cross組織。

傳統的Blue Crosses有幾個特色:(1)非營利性;(2)社區內的被保險人繳交相同的保費(community rating);(3)照醫院所申報的直接給付給醫院,且只給付醫院的費用。Blue Cross並非某個特定健保機構的名稱,而是在各地區採取上面三種原則所成立及經營的健保服務都稱為Blue Cross。後來經過一段時間,與Blue Cross類似的Blue Shield也出現了,差別只在Blue Shield是用來給付給醫師醫藥費的健保。有人將Blue Cross及Blue Shield兩個兄弟就稱為Blues(藍家),我覺得Blues的健保理念與架構對美國後來公營健保影響很大,像Medicare的設計與Blues的三個原則都相同,最大的不同只在於Medicare是全國一套相同的制度。在台灣的全民健保上,我們也可以看到與Blues相似之處,如非營利性、社區保率(台灣用的是改良式的,即以收入分級的社區保率)及直接給付給醫院/診所;不過台灣的健保沒有因為要給付給醫師及醫院而分成兩套系統,這是美國開放型醫院系統的特色。

美國商業人壽保險公司原本沒有提供健康保險,1940年代這些公司開始跨入健保,因為在二次大戰期間,美國各行各業的薪資均受到凍結,雇主只能採取為員工買健保做為一種福利誘因,以方便招募或留任員工,因此健保市場的需求大增,成為保險公司眼中的一大商機。

雖然都是民營健保,但商業健保公司的運作機制與Blues非常不一樣:(1)營利性;(2)根據不同群體的經驗風險設定不同保費(experience rating);(3)醫療理賠給保戶,而非直接給付給醫院或醫師。由於上班族群一般而言健康情況都還不錯(相較於退休或無法工作的族群),因此商業健保以經驗風險所訂定的保費要比Blues以社區住民(涵蓋男女老幼)平均風險所定的保費更低,較受到雇主的青睞。在此情況下,由於Blues競爭力較差,商業健保逐漸成為美國民營健保的主流至今。另外由於Blue Crosses (BCs)是源自於幫助醫院生存經營的健保,因此醫院申報多少,BCs就給付多少,導致BCs的成本及保費一直上升,這也是BCs競爭不過商業保險的原因之一。不過替BCs辯護的人認為由於BCs對醫院的給付較寬厚,讓醫院有能力去照顧那些繳不起醫藥費的人(在沒有健保的時代,醫生或醫院本來就會對繳得起醫藥費的人多收一點,對較窮的病人少收一點或義診,已經成為社會所認同的做法)。傳統的Blues 及商業健保(皆採論量計酬FFS的給付或理賠方式)的投保人口在1970年代達到顛峰,但在1973年及1974年美國國會分別通過HMO法案及員工退休收入安全法案(ERISA)之後,提供了HMOs茁壯成長的機會,並且使得大公司雇主可以為員工自辦健保,Blues和傳統的商業健保市場受到很大的影響,因此從1980到1990年代,Blues及健保公司經歷很大的轉型,紛紛朝HMOs的型態發展,同時民營的健保機構、醫院、醫師團體及個別執業醫師之間出現併購、合併、串連、整合的劇烈風潮。

2008年3月21日 星期五

用網絡觀點分析組織(network analysis)

網絡分析(network analysis)是組織研究中較新的一個領域。網絡分析可以運用的範圍很廣,從個人的社會脈絡、組織內部成員的資訊傳遞管道,大到國際關係的分析,都能夠用網絡的觀點去做分析。不像其他的組織理論大多只適用於某一個層次的組織分析,用網絡的觀點,我們可以去看各種層次的組織活動。比如泰勒的科學管理理論主要用在分析組織內成員與其工作之間的關係;資源依賴理論與交易成本理論比較適合用再看待兩個組織之間的互動;組織生態理論與體制體論則是著眼於某個組織在組織社群中的活動。然而用network的角度,我們不只可以看組織內部的成員交流,還可以分析組織與組織之間的互動關係、組織在組織社群中的活動,以及組織群與組織群之間的關係。

網絡的定義與內涵
網絡是由節點(nodes)與連結線(ties)所構成的。節點代表網絡中的一個行動者,連結線則是指將不同節點串連起來、使之產生關係的東西或活動;或者也可以說節點式連結線交會的地方。
網絡觀點的重要性主要來自於現代社會的通訊、交通技術的發達,人與人、組織與組織之間的交流愈加密切,形成越來越緊密相連的網絡關係。特別是電腦與網際網路科技的發展,更進一步帶動網絡關係的發展,使全世界變成一個地球村或小世界,使得個人之間、組織之間、社會之間、國家之間的互動關係起了根本性的變化。

Network最簡單的定義是「不同個體或角色之間的關係系統」(a network is a system of relationships among parts.[1])。網絡觀點基本的想法是個體的行為受到其所處網絡中的關係的影響要比受到其本身的特質影響要來得大。因此,網絡分析比較是環境決定的取向。比如一個本質還算善良的青少年,若交到不好的朋友,很有可能因此受到影響做出錯誤的行為。除了關係的影響之外,網絡觀點指出該個體所處的網絡結構中的關係形態的影響也很大。再以前面青少年的例子來了解,如果他的這些不好朋友是屬於某種幫派組織,那情況可能會更糟。

有人用水管與濾鏡來比喻或解釋網絡。水管是指網絡中有交換訊息、移動物材、輸送能量、交流情感與進行交易的物理功能,就像水管可以使不同地方的水源互通的情況。濾鏡的比喻則比較是指網絡的社會或政治功能,因為一個人所擁有的網絡強弱通常可以反應出他在組織中或在社會中的地位與關係。我們經常從新聞報導畫面中看到台灣的政治人物很喜歡站在政治明星的旁邊,以呈現其政治地位,就是一個實例。有些商人也很喜歡將與高官貴人的合照放大掛在辦公室,也是同樣的道理。希望藉由與有權力的人的網絡來凸顯其地位。其實不只台灣這樣,在西方社會,網絡經常也可以達成這樣的社會功能。有一個傳說一位財金界大亨曾被一位熟識的朋友請求貸款,不料這位名人竟說:「我不用借錢給你,我只要和你勾肩搭背走進對街的證券交易中心,就有很多人搶著要借錢給你。」

網絡分析的層次與指標
從上面的表格中,可以看到在網絡分析的對象(層次)可以視我們所關切的議題或現象去選擇,從各種生物、個人、組織、組織群到國家都有可能。除此之外,組織的網絡分析所關切的還包括組織的結構與組織之間的關係。我們可以將組織的網絡視為一種組織的結構,同時,組織網絡也呈現出組織之間互動關係的情況。因此網絡能夠提供一種可以讓我們全面了解組織本身、結構以及關係活動的系統性分析架構。

通常網絡分析著重在三個層次上面,第一個層次是個人/個體網絡(ego network),這是去分析某個節點的所有直接連結關係,如果這裡是用某個人的網絡來了解的話,這個層次所關心的問題包含:我的朋友有哪些人?我與他們有多熟識?這些朋友有多麼相似或多麼不同?他們互相認識嗎?我和每一位朋友的互動內容是甚麼?(如工作的朋友、知識性的朋友、交換資訊的朋友或酒肉朋友)。第二個層次是整體網絡(overall network),指某個領域中所有活動者與關係所組合起來的網絡。如果我所服務的機構是一個特定的領域,ego network是指我所認識且有直接互動往來的同事所組成的這個小圈圈;而overall network則是指這個機構內部的所有成員與關係的集體網絡;在此層次上我們可以探討這個網絡的連結度、密度、集中度。第三個層次是個人/個體在網絡中的位置(network position),比如我在機構網絡中的位置是甚麼?是在核心還是邊緣位置?我的個人網絡在機構整體網絡中的位置為何?我的朋友們的網絡情況如何?

網絡分析中有幾個重要的分析指標,分述如下:

1.距離(distance, geodesic)是在衡量網絡中兩點之間最短的距離。我與我直接的熟識的朋友之間的距離是1,我與我的朋友的朋友(我不認識)的距離則為2。此外,衡量網絡中成員連結的程度或平均距離的指標是緊密度(closeness),平均距離越短的話該網絡愈緊密,表示該網絡中的成員之間的平均距離很近。曾經有人去研究美國社會的人際網絡的平均距離。這個研究是從內華達州隨機挑出160位居民,交給他們一份包裹,要他們寄給一位波士頓市郊區的陌生人(只知道名字,不知道地址),因此他們必須將包裹先寄給一位他們認識,且比較有可能會知道該陌生人的朋友,再依此進行下去。他們發現平均來看,包裹要轉手6次,才能記到這位陌生人的手中,因此估算出美國人網絡的平均距離的概是6。網絡中兩點間的平均距離有很重要的意義,當此數值較小時,資訊、流行、甚至疾病的傳遞都會比較快。

2.核心度(centrality)是衡量網絡位置的重要指標,它指出某個活動者在網絡中的重要程度[2]。有幾個方法可以衡量核心度,包括連結度數(degree)、中介度(betweenness)和特徵性(eigenvector)。其中最簡單的方法是連結度數(degree),以某個網絡成員的直接接觸成員的數量來計算(認識越多人,連結度數越高,在網絡中的重要性越大)。如果我在我所服務的組織網絡中有認識20個人,那我在此網絡中的核心度為20度。這個指標又分為兩種,一種是向內的度數(in-degree),另一個是向外的度數(out-degree),前者是指有多少人認識我,有問題或困難時會想到找我去協助或徵詢我的意見,後者是指我認識多少人。In-degree代表我在組織中的受重視程度,通常要比out-degree來得重要。中介度(betweenness)是指我位於網絡中其他兩個成員之間最短的途徑上面的次數或頻率,中介程度高表示我位處於網絡的要徑上,也就是我在該網絡的互動關係中扮演重要的功能。很多重要的城市之所以興起,經常是因為位處於交通運輸的要道(河流、道路、航道等)上或貿易的轉運站上面。特徵性(eigenvector)所關切的是不只是我是否有很多朋友(連結度數),還有我的朋友是否也有許多朋友?所以這是一個個體在網絡中同伴勢力的指標。這個指標的數值越大,表示該個體所能號召的其他個體數量也越大。

3.群聚與結構洞(clustering and structural holes):clustering所關切的是我的朋友之間是否相識或相識的程度,這是代表我的個人網絡的連結程度。一個小家庭中家人的群聚度應該是很高的,當將網絡擴大到家族時,群聚性就會降低。結構洞(structural holes)是一個很有趣的概念。它是指如果我的兩個朋友之間不認識,那麼我的這個網絡就形成一個缺口,這就是網絡的結構洞。當一個個體的網絡中有很多結構洞時,可以帶給該個體不少好處,因為它可以在該網絡中扮演相當重要的中介角色,位居網絡的要徑上,並成為各方資訊的匯集點。在網絡中擁有較多結構洞的個體通常可以獲得比較多資訊,帶給組織比較多的創新。

4.相等度(equivalence)指當兩個網絡中的個體與其他個體發展出相同網絡關係結構或形態時,這兩個個體便有網絡的相等性。比如某一個地區裡有好幾家醫院,其中兩家醫院都只向同樣的五家藥廠買藥,那這兩家醫院便有相等的採購網絡形態。通常相等度愈高的個體彼此之間的競爭關係或取代關係也會更高。

5.密度(density)在網絡中是指在該網絡中所有可能的連結關係中,有發展出幾個實質的連結關係,因此這個指標是以百分比來呈現。通常,當網絡規模較小時,網絡密度會比較高,當網絡增大時,密度會隨之降低。比如一個小家庭中的關係密度應該是百分之百,可是一個大家族裡面,密度不太可能到達100%,總是有一些較生疏的家族成員彼此之間並沒有實質往來。

6.集中度(centralization),當一個網絡中的成員與別人的連結情況都相同時,趙整個網絡的集中度是0。這一種很平等的狀況,沒有誰的關係的數量多於別人,因此是相當扁平的組織型態。其中一種極度扁平的結構情況的網絡圖形會是所有的個體連結成一個圓圈。相反地,如果該網絡的成員都要透過其中某個特定成員才能互動,除了與該成員有連結之外,與其他成員都沒有直接的連結,那麼這個網路的集中度是1,這種情況的網絡圖會像是放射狀的圖形,只有該個體在所有成員的中心點並與所有成員連結,其他成員彼此之間都沒有直接的連結。在一般的組織結構中,這等同於完全集中的架構,也就是該組織中所有的訊息,指揮都只來自某一個人(通常是老闆),其他成員完全聽老闆的命令行事,彼此沒有任何交流與關係。

網絡分析在組織研究上的運用
目前網絡分析在組織研究的運用,有在探討組織之間的網絡(inter-organizational networks),以及網絡形態的組織(network organizations),以及產業或社會網絡(sectoral and societal networks)。

組織之間的網絡有包括像是不同公司或機構互聘對方的董事或高階主管來擔任董事的情況,以及組織之間的某種交換或交易關係。不同公司共享董事席位的議題一直是美國關切的議題之一,政策界擔心這種做法容易造成市場壟斷。資源依賴理論對此現象的產生提出解釋,認為某些公司或組織在面對資源取得的不穩定性升高時,透過邀請重要的機構的董事或主管來擔任董事,有助於確保強化雙方的瞭解及重要資源的取得。不過根據網絡分析的研究,發現公司或機構進行董事交換或共享主要的原因是為了取得情報,了解產業或市場的動態。此外,組織與廠商的關係是否也有「七年之癢」的情形,根據學者的研究,發現是有的,不過不一定是七年。組織與來往廠商的互動也有蜜月期、平順期、緊張期與決裂期。比如美國大公司與特定廣告公司的平均合作期是11年。當公司重要決策主管更換時,經常也會影響到合作關係的改變或中斷。這映證了一個道理,世間上的關係都是暫時的;沒有一種關係是恆久不變的,特別在組織之間更是如此。研究還發現,通常當一個機構擁有各種強度不一的網絡關係組合時,其成效會比較理想。也就是說,一個組織最好有一些關係穩固的互動機構,也有一些短暫關係的來往對象,關係全都長久不變或都變得太快都不是很好的現象。

在探討網絡形態的組織方面,我們可以將一個組織視為一種網絡組織,這裡的網絡所指的是組織內部的網絡。此外,策略聯盟也是一種網絡組織,這種網絡是單一組織外部的網絡;另外一種愈來愈常見的網絡組織,是所謂的虛擬整合組織(virtual integration organizations)。組織內部的網絡關係影響組織的運作甚大,如果組織的成員之間有很良性的互動關係及默契,可以幫助組織成員更有效完成其任務;如果能夠將此關係導向組織的目標,便可以使組織產生很高的成效。有些研究發現組織的員工找到工作主要是透過熟識朋友的介紹,多於透過親人的關係。有些機構鼓勵員工推薦或介紹朋友到自己的機構應徵,若被錄用,介紹的員工可以獲得獎賞,這除了省去招募的成本之外,還加強了組織員工之間的網絡關係或互動默契感。

透過組織外部網絡所形成的網絡組織有愈來愈多的趨勢,這主要是拜網際網路以及通訊科技的發達,以及企業界的作業愈來愈標準化之賜,使得組織與廠商之間的交易成本大為降低,讓跨組織的交易或合作可以很容易進行。現在很多公司或組織都盡可能將核心業務以外的工作外包給組織以外的機構去做,像Nike只保留設計與行銷兩大業務在公司內部,其餘的生產都交給合約廠商去做。前一陣子所流行的上下游垂直整合的組織型態逐漸被這種透過價值鏈的整合所形成的外包組織模式所取代。與垂直整合模式相較之下,外包組織模式的好處在於靈活,可以因應市場的變化隨時調整生產策略,甚至改變生產成本;並且可以減少資本的大額投資,且掌握最新最好的生產或經營技術或模式。

這種外包網絡組織又可分為由三種不同網絡形態所構成:(1)穩定網絡(stable network),這是指外包公司有長期合作的廠商所形成的穩定網絡,甚至這些廠商也可以接競爭者的訂單,以降低生產成本。(1)動態網絡(dynamic network),這種網絡組織是透過專案式的短期合作,每個專案可能有不同合作對象。這在好來塢電影產業或紐約的服飾業界很常見,比如針對某一部電影,影片公司找來某位導演、編劇、拍片廠商、演員的組合來完成,當影片殺青之後,合作關係便告結束,下一部影片的合作組合可能又完全不同。(3)內部網絡(internal network),這種模式在大公司比較常見,公司將內部不同的生產部門也視為一個廠商,與外部的廠商一是同仁,看誰提供的產品或服務品質好且價格低,就跟誰合作。這種方式已經打破組織的藩籬,完全由市場機制來決定合作關係。最激進的做法是連人事部門都可以外包出去,如果有相關的人力資源服務公司可以用更便宜的成本/收費,提供更好的人力資源規劃與服務。在這種情況下,沒有任何的合作模式是不可能的。

另外有學者將這種新的網絡合作組織分成四種:(1)技藝產業的網絡,比如前述電影或服飾業所用的模式、(2)中小型廠商所主導的工業區(像美國加州的矽谷)、(3)大公司所帶動的區域性生產體系(如美國底特律的汽車工業)、(4)策略聯盟。每一種模式都有不同的網絡運作生態。

策略聯盟有許多好處,比如提高規模經濟、技術交流、取得競爭的有利位置、突破政府的規範、或一起強化擴張的力量。但是策略聯盟的成員夥伴是如何決定或選擇的呢?在科技業,擁有較多專利或R&D活動的公司通常是策略聯盟的寵兒。此外,有參加過策略聯盟經驗的組織參加策略聯盟的機會也會增加。不同公司或組織的主管若以前曾經共事且關係不錯,則該兩個組織同時是某個策略聯盟的會員的情況也會增加。也有研究發現當某個策略聯盟位處於該產業的中心位置時,特徵性都很強的兩個組織或公司在該聯盟中出現的情況也蠻普遍的。兩個組織之間的互相依賴關係也會提高它們同樣成為某策略聯盟成員的機率。最後,擁有差異的技術能力也是策略聯盟選擇夥伴的常見因素之一。到目前為止研究普遍發現加入策略聯盟對組織的成效有正面的助益,透過策略聯盟除了強化組織或公司在其產業中的網絡重要性之外,也能較容易取得必要的技術或資訊,掌握因應環境變化的創新能力。

網絡分析的最高層次是去分析整個產業(如汽車產業、半導體產業、醫療服務產業)的網絡、整體社會網絡或甚至經濟體(美國、日本、台灣的經濟體系)當中的(跨產業)網絡。這方面許多議題大多跟政策遊說、財團或集團的影響力、政治社會學或政治經濟學有關係。

我覺得網絡分析目前尚不能說已經形成一套理論,它應該還在發展及建構中,隨著網絡型組織的興起與人類互動密切程度的提升,網絡分析或網絡理論的重要性與日俱增是可以想見的。但是因為網絡分析可以運用的層面太廣,使得它變得很複雜,很難形成一套簡潔的解釋或預測現象的論述系統,所用的方法也還很不一致,這應該是未來網絡分析或網絡理論發展所要面對的挑戰吧。

[1] Scott, W.R. and G.F. Davis (2006). Organizations and Organizing: Rational, Natural, and Open Systems Perspectives. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall. p. 280.
[2] 不過,愈處於網絡的核心並不表示一定就好,通常愈是處於核心所擔負的責任也就愈重,所要花在維持該網絡位置上的時間與精力也就愈多。

健康保險的基本概念

「健康照護體系」和「健康照護經濟學」這兩門課最近都在談健康/醫療保險。「健康照護體系」的老師談到比較適合保險的風險要具備四個條件:(1)個別風險無法預測,但集體的平均風險可以預測、(2)該風險必須是被保險人所無法控制,計劃及想要的、(3)風險發生的損失對個人而言要大到足以讓人認為有保險的必要、(4)但預估的風險集體平均損失要夠小到讓個人付得起保費。因此從這四個原則來看,火災及車輛(交通事故)要比醫療更具有「可保險性」,醫療又比長期照護較具有「可保險性」。
用經濟學的述語來說,任何一種保險設計上都必須避免「逆選擇」(adverse selection,與前述(1)(4)有關)及「道德危害」(moral hazard,與前述(2)有關)兩大問題。逆選擇是指該保險傾向選擇高危險群加入,導致風險無法分散或保費過高;道德危害是指被保險人不當使用保險資源導致的問題。經濟學家認為資訊不對稱(被保險人比保險公司更瞭解自己的健康情況)是造成逆選擇的主要原因,解決的方法是透過團體保險或依照風險設計幾套保單,讓低風險的被保險人也能納保。至於道德危害的問題,經濟學家則藉由成本分攤(cost sharing)的機制,如部分負擔(copayments or coinsurance)及自付額(deductibles)讓被保險人在就醫時會自行考慮價格及成本,合理使用醫療資源。
從這樣的角度來看,台灣的全民健保是一種集體保險,依法全體國民均要納保,因此比較沒有逆選擇的問題;不過由於比較缺乏成本分攤的機制(只有相當低比例的部分負擔,而且沒有自付額,且給付範圍極為廣泛),台灣健保在體質上存在比較嚴重的道德危害問題,這是因為制度設計及被保險人的問題,我覺得這些醫療資源浪費的問題要醫療院所院來承擔大部分的責任是說不過去的。而且台灣套用美國之前為了控制節節升高的醫療支出所採行的理論—轉由醫療提供者承擔財務風險的做法(總額預算即是最極致的一種方式,即使美國也未實施總額),是不恰當的,因為這是不對等的權利關係,在台灣對病人的就醫權可說很少有政策(加拿大的總額)或經濟上的設限,只單方面要求醫療提供者負擔醫療財務風險是不公平,實際上也不可行的。因此我們看到醫院總額實施(等於全國醫療進入總額)之後所產生的問題,根源應該就在這裡,因為醫療院所的服務開始緊縮時,民眾就醫面的需求並沒有相對的節制配套,引起需求面的反彈;健保局非但沒有利用這個機會提出說服的理由,為政策辯護,或形成議題讓社會討論,反而馬上採取雙重標準,要求醫院不可限診 (之前要求醫院要節制,之後要求醫院不可設限)。
最近美國有研究發現健康保險公司控管費用的方式逐漸由前一陣子嚴格監控醫療供應者醫療行為的做法轉向導引醫療需求的行為,透過多元化的保單設計、成本分攤機制、(轉診)網路規劃、分層藥品及健康管理試圖管控費用。最近布希政府也是提出健康儲蓄帳戶(Health Saving Accounts)的政策,也是類似的理念,背後所根據的都是市場理論,做各種努力讓市場發揮最大的資源合理配置的功能。
也許這是美國不得不走的路,因為她的政經、社會及地理環境都不允許聯邦政府介入及規範醫療及健保制度太深(雖然政府負擔超過45%的醫療費用,台灣政府只出30%),只能寄望市場機制來改革。否則目前看起來,由政府積極運作醫療及健保制度的已開發民主國家在醫療資源的使用普遍要比美國理想一點,民眾滿意度也普遍比美國好,國民健康狀況至少也不比美國差。
其實我覺得台灣的健保基本上算是相當先進的制度,它有參考其國國家健保制度好的一面,避免壞的地方,再加上台灣醫療院所相當傑出的效率(當然不可否認也有一些醫療院所會濫用醫療資源),所以台灣的醫療在國際上有相當不錯的評價。最近我認為要改善台灣的健保其實並不會複雜,我們缺乏需求面的市場機制,如果可以使被保險人負擔一定程度醫療成本,產生對使用醫療資源的價格的敏感性,健保的資源就可以被更合理的使用。至於弱勢族群(如低收入民眾可能無力負擔)的就醫,政府可以承擔其費用,再加上非營利醫院的醫療補助,應該不致於有太大的問題。不過問題在於要加重被保險人就醫的成本分攤,對現階段台灣的政治環境來說是有相當大的困難。台灣的民主是選舉的民主,政治人物都只一昧討好選民,較缺乏公允、前瞻性決策的能力;政府則是欠缺擇善固執,為政策辯護的魄力;媒體在報導問題大多在表象,較少深入問題核心。

2008年3月15日 星期六

領導的狀況理論(Contingency Theories of Leadership)

領導統御(leadership)是組織行為研究的一個重要課題,許多學者都曾進行相關的探討是否有某種特定的領導模式最有成效,但是這些研究經常是沒有一致的結論。後來有越來越多的學者認為領導與成效之間其實是一個非常情境化的(situational)關係,也就是某種領導風格或形態是否能產生應有的果效,使組織達成所設定的目標,必須視其所處的情境或狀況而定。一個好的領導者必須依照情境的不同去調整其領導取向或方式;或者機構在考量主管的安排時,必須將某種領導風格的主管放在適合該種風格的情境中。這種觀點正好與組織理論當中的「狀況理論[1]」(Contingency Theory,CT)的主要想法是一致的,因此被統稱為領導的狀況理論,當中包括好幾個不同的理論,較被學界接受及經常引用的有以下幾個:

1.Fiedler’s Contingency Theory

這個理論主要是指出:任務導向(task orientation)的領導風格在很好或很差的情境中比較能發揮效能;人際導向(human relations orientation)的領導風格適合不是太好,也不是太差的情況。任務導向是說主管的領導風格重視任務的推動,比較不講關係及情面;人際導向的主管比較重視關係的良好與維持,對任務比較不那麼嚴格要求。我們如何知道自己是屬於那一種領導取向的人呢?最簡單的方式就是問自己會如何給自己最不喜歡的同仁下評語,如果我們所下的評語很負面,就是具有任務導向的領導風格(公事公辦、黑白分明);如果所下的評語還算客氣與中庸,不會太嚴苛,那就是屬於關係取向的人(好好先生)。

此處情境的好壞是由三個因素所組成的:(1)主管與組員的關係,指兩者之間的穩定、信任與差異程度,程度越高代表關係好;(2)任務結構,指任務的內容是否明確與是否透過正式化的文件或政策所指派,愈明確代表結構越高;(3)權力地位,指主管的權力獲得更高階主管的支持程度,程度愈高代表地位愈強。由這三個因素構成四類的情況:很差、差、好與很好。在兩個極端(很好與很差)的情況中,任務導向比較能達到領導的目的。這也是說,在很穩定、制度明確、理性的情況下,任務導向的主管比較能夠帶領同仁達成任務;然而在很混沌不清的非理性情況中,也是需要任務導向這種能夠產生理性與安定力量的領導方式。相反地,在其他的兩個情況下(既非太好也非太差),人際導向的領導比較有功效,因為可以保持彈性、緩衝的空間與激勵的效果。這個理論認為因為人的領導取向不容易改變,因此將主管安排到適合其領導取向/風格的情境是管理上必須注意的重點所在。

近年來Fiedler與其幾位學者還發展出一種新的理論叫做Cognitive Resource Theory,主要在探討在不同的壓力情境中,領導者的智能與經驗的作用。由於一般來說,處於高度壓力之下會使人的理性、邏輯思考與分析能力降低,這個時候人會比較依賴直覺及經驗來做判斷。因此這個理論指出在高度壓力的狀況中,有豐富經驗的領導者比較能有好的表現;在壓力不是太高的情況下,聰明的領導者比較能夠發揮領導功效。此理論認為在缺乏壓力的一般的情況中,有豐富經驗的領導者因為缺乏工作挑戰感,會覺得無聊,容易有不尋正軌而抄捷徑的問題發生,因而影響其領導效能。

2. House’s Path-Goal Leadership Theory

這個理論認為主管的任務是提供途徑(path)與資源讓組員達成組織的目標(goals)。它根據領導行為的不同將主管分為四類:(1)指揮型主管(directive leader)會很詳細地告訴員工他對工作的期待、工作計畫以及如何要運用哪些資源去完成該任務。在角色與任務不是很明確的情況下,此種主管能夠激勵員工;(2)支持型主管(supportive leader)對員工表現出關心,確保工作環境不會阻礙任務的進行,並營造支持員工執行任務的環境。在具有中等或高度壓力的任務上面,此種領導風格比較能夠激勵員工;(3)參與型主管(participative leader)多方聽取員工的意見,讓員工參與決策的過程,整合內部資源,爭取員工的支持。這在面對不確定或變動過程的情況中,能有效激勵員工;(4)成就取向型主管(achievement-oriented leader)為員工的工作設定有激勵性的高目標,讓員工去努力,營造互信的環境,並了解到每一位員工完成設定目標的能力。

這個理論與前一個理論不同的地方主要在於path-goal leadership theory認為領導型態並非不能改變的,而是可以調整的,主管或領導者可以根據所處的情境,善用以上四種領導型態或其組合在領導職分上面。

這個理論指出領導情境是由環境與所屬員工這兩大因素所構成的。環境狀況包括任務的明確程度、制度權力系統、小組動態(如小組成員的關係等);這些環境因素大多是主管與小組成員個人所無法掌控的。屬員狀況包括他們的權力範圍、知識與技能、以及經驗。該理論認為最佳的主管領導型態必須調整到能夠補足環境狀況與屬員狀況所欠缺的部分,才能達成領導的效能。比如對於一位有資深經驗的護理同仁在執行護理常規時,主管不宜使用指揮型的領導型態,這時成就導向的領導應該是比較能夠發揮成效。

House指出一般來說,主管應該注意以下幾個重要的領導原則:(1)屬員達成工作目標時應給予獎勵,(2)在必要時提供指導與方向給屬員,(3)提供明確的工作期待給員工,(4)降低會讓屬員挫折或阻礙其工作的因素,(5)提高讓個人因為工作成效帶來滿意度與成就感的機會。

3.Tannenbaum and Schmidt’s Continuum of Leadership Behavior

這個理論用不同的決策形態去構成一連串的領導模式,在這些領導型態的兩個極端分別是以主管為中心的領導模式(boss-centered leadership)與以屬員為中心的領導模式(subordinate-centered leadership)。前者是主管掌控所有的決策,主管完全不會向屬員徵詢意見,屬員只是被告知任務。後者則是主管在組織所賦予的權限內授權讓屬員自行做相關決定。在這兩者之間有分布許多不同程度的領導形態,比如主管做決策,然後爭取屬員的支持與買帳(buy-in),或者主管做初步決定,讓保留讓屬員提供意見以及修改決定的彈性,或者主管設定範圍,讓屬員做決定等等。

該理論認為基本上不同的領導型態並沒有誰優誰劣的區別,之於主管應該使用何種領導或決策型態呢?答案在於根據其所處的情境而定。這些情境因素包括組織的文化、任務的複雜度與急迫性、主管與屬員之間的關係(主管對授權給某位屬員做決定的信心程度)、以及屬員對於做決定或參與決定的意願。比如對於不是太複雜的任務及一位很有意願參與決定的屬員,主管採用屬員中心的領導型態是比較理想的。

4.Hersey and Blanchard’s Situational Leadership Model

這個理論主要在探討領導方式與屬員特質的關係,主張主管要根據員工的成熟度來決定該採取哪一種領導方式。領導的方式由兩個因素決定,一個是主管採取的任務行為,另一個是主管所採取的關係行為。由這兩個方面的行為構成四類主要的領導方式:(1)告知式領導方式是指主管將員工的任務、角色與責任都交代得很清楚(任務行為程度高),以及主管對屬員的關係保持一定的距離,不太去考慮員工的情緒或心理支持因素(關係行為程度低)。這種領導方式與前面其他理論所提到的任務導向或指揮型的主管形態很類似;(2)推銷式領導方式是指當主管採取高任務行為,同時顧及到員工的情緒、心理接受度以及關係的維繫時(關係行為程度高);(3)當主管採用低任務行為與高關係行為時,他所用的是參與式領導;(4)當主管採用低任務行為與低關係行為時,他所用的是授權式領導。

在此理論中,主要考慮的情境是個別員工的成熟度(maturity of the subordinate),而員工的成熟度是根據員工的工作動機、意願以及經驗所決定的。成熟程度最低的員工(M1)是指能力、信心、承諾程度與動機都不高的情況,對於這個階段的員工,主管採取告知式的領導方式(Telling Leadership)比較有效。成熟程度次低的員工(M2)是指欠缺工作能力與信心,但是承諾程度與動機都很高的情況,對於這個階段的員工,主管最好採取推銷售式的領導方式(Selling Leadership)比較有效。成熟程度中等的員工(M3)是指具備相當的工作能力與信心,可是承諾程度與動機並不高的情況,對於這個階段的員工,主管應該採取參與式的領導方式(Participating Leadership)。最後,對於成熟程度高的員工(M4),也就是工作能力、信心、承諾程度與動機都很高的情況,主管以採取授權式的領導方式(Delegating Leadership)最為有效。

這個理論主張主管要根據每位員工不同的發展階段(M1~M4),以適合的領導方式去帶領他們,不能以一招半式走遍天下。

[1]一個組織要如何設計、規劃或調整它自己的結構,以達到理想的成效,必須看它所面臨的狀況(contingencies);如果組織的結構與它所面臨的狀況達成一致(fit)及吻合的話,它便能夠產生好的成效。CT認為沒有任何一種組織結構或運作方式是最好的(there is no one best way to organize.);組織結構或方式的好壞,乃視狀況而定(It depends.)。雖然如此, CT學者相信在面對特定的狀況下,某種組織結構的確是會優於其他的組織方式。

組織的理性與自然觀點

組織理論這個領域中最針鋒相對的爭論,是來自兩個不同的觀點,一個觀點將組織理解為一種理性的系統(a rational system),認為組織有明確的目標(比如達成最高的成效,追求最大的利潤,創造最大的貢獻等等)、客觀合理的制度,並且能夠照原先的理想設計去運作,這是將組織看為一種如同機械般的集合體。相對於前面的觀點,在光譜的另一端,學者們則主張組織絕不是一種理性的運作,而是一種自然的系統(a natural system),因為組織是靠人在運作的,而且組織的目標通常是模糊不清,制度有時是權力的產物,成員也不是完全依照組織的目標或制度在執行任務,比如「上有政策,下有對策」的現象。在理性系統的觀點裡,組織內部應該是只有正式組織(劃在組織圖上的部門及單位)及互動關係的存在,但事實上,每個組織裡都有非正式組織及關係在運作,有時候這些非正式的組織及關係比檯面上的正式組織及關係更有影響力。理性的組織觀點比較著眼於組織本身的功能、結構、目標(使命/宗旨)與制度;而自然的組織觀點對組織中的成員的想法與行為、成員的關係、以及人性對組織的影響較感興趣。

對於這兩種不同的組織觀點,有些學者試圖用一些見解去加以整合。其中一個是狀況理論,另一個是層級理論。

狀況理論認為組織的特質會受其所處的環境影響,組織為了生存或達成其所設定的目標,必須調整自己以與所處的環境互相調合,因此在不同環境中的組織就會表現出不同的特性或行為,形成不同的組織取向。一般來說,在穩定與同質性高的環境中,理性的機械形組織會比較普遍,也就是組織會比較正式化、制度化、階級化;在變遷快速、多元化與不確定性很高的環境中,自然的生物形組織比較容易運作,這些組織正式化與制度化的程度較低,以便保持彈性來適應環境的變遷。

因此,根據狀況理論,組織的理性或自然觀點其實是不相衝突的,因為它們並非在一個組織中互相拉扯的兩個面向,而是在不同的組織受到環境的影響之後,所形成的不同組織表現。這個見解可以解釋為什麼早期的組織觀點大多是理性的觀點,而近期的組織觀點大多偏向自然的觀點,因為早期的社會或組織環境比較單純、變化程度與不穩定性較低,因此當時的組織所呈現的是以理性的面貌為主。而近代的組織環境愈來愈多元化、複雜及變化快速,因此近代組織很自然地會具備自然的結構與運作模式。因此早期學者所觀察到的是以理性的組織居多,後來就觀察到愈來愈多的自然系統組織。

另一個見解來自James Thompson,他認為一個組織中的不同部門會有不同的取向或表現。有些部門比較是理性的組織,另一些部門比較像是自然的組織。他將組織分成三個主要的功能部門,分屬於不同的層級。在組織的最內部的一層是技術核心部門 (technical core),像工廠的製造部門或生產線,醫院的第一線臨床服務單位,銀行的服務櫃台等。這些部門專職產品的生產或核心服務的提供,必須在很穩定的情況下才能順利進行,因此必須有很清楚/單純的目標,並且依照正式制度或作業流程來進行才不會造成混亂,所講究的是效率及成效,因此所表現出來的是理性的面貌。最外層的是體制部門(institutional subpart),主要是指組織的高階主管,像董事會、執行長、院長以及企畫/策略幕僚群。這些部門與外界環境有密切、頻繁的接觸與互動,他們必須很靈活、應變、關照組織的文化,對環境採取策略性的回應與調整,因此這些部門所反應出來的是自然的組織行為。夾在這兩個層面之間的是管理部門與支援部門(managerial subpart),像是人力資源、財務管理、品管、資管、專案或生產線管理等功能與總務、工程單位。他們必須扮演體制部門(自然)與技術部門(理性)之間的調和角色,並發揮將外界環境所造成的不確定性加以過濾掉的功能,以免讓這些變動與不穩定性對核心技術部門產生影響,盡可能讓技術部門能夠在安定的情境中完成所設定的任務與目標。比如即使在藥品價格變動快速的情況下,醫院採購部門還是得找到合用的藥品,藥庫管理也必須保持一定的庫存量,讓醫師能夠開所需要的藥給病人。

Thompson的這個架構廣被學界所接受,我也覺得很有道理。不過我認為在不同的組織上,可能有不同的運用。像我覺得對美國的傳統天主教醫院來說,最內層的可能是體制部門[1],他們必須維持組織的傳統,保有天主教醫院的制度、倫理與特色,使組織不會受世俗環境的影響,透過繁複的法規維持教會醫院的穩定與一致性。在組織的最外層反而是技術部門,相較於體制部門,他們接觸並與外界環境互動的機會更多,受醫療新發展的資訊的影響可能更大,因此他們會希望保持彈性與靈活性,以便跟上環境的變遷。而管理部門則是在這兩大部門之間扮演折衝協調的功能,並將外部的變動訊息或不確定加以過濾掉,讓體制部門的決策能夠保有天主教會的原則與正統。

[1] 過去天主教醫院的決策或體制部門大多由神職人員擔任,他們與教會的關係及互動要比與外界的互動來得頻繁。現在天主教醫院逐漸有將經營及決策權交給有醫務專業背景的一般信徒的趨勢。

2008年3月8日 星期六

健康保險經濟學

如果讓我們去條列人類現階段最重大的發明,在科技方面可能有太空梭、電腦與網際網路等代表性作品;在政治制度方面,可能會以民主制度為現階段的典範;在經濟制度方面,除了金融體系外,保險制度可能是另一項傲人的成就。2004年全世界的總保險費已達到33,000億(3.3兆)美金,約佔該年全球總生產毛額的6.4%。這個金額如果與國家的國內生產毛額來比較的話,僅次於美國與日本的國內生產毛額。

風險與保險
為什麼保險會有這麼大的魅力?這應該要歸功給風險。風險是指未來不確定的損失(uncertain loss),它的損害程度與出現時間、次數都很難以預料與掌握。由於有風險的存在以及人對風險的感受性,絕大多數的人都有討厭風險(risk averse)的傾向,於是都希望去避開這些風險。有些風險的程度不太大,也許自己就可以承擔,但有些風險超過自己可以承擔的程度,這時就必須透過集體的方式來分擔,而具有相同風險的人也願意付錢來避險,因此造就了龐大的風險產業,包括保險與衍生型金融商品(derivatives)等。
因為風險牽涉到不確定性,因此與機率及統計學很有關係。基本上除了完全無法預測(包括頻率、範圍及程度)的天災以外,絕大多數的損失都同時有兩個很有趣的特性:個別的損失機率很難預測,但群體的損失則可以估算,後者便是統計學裡的大數法則(the law of large numbers)。這是保險營運模式的基礎與核心原理,即透過集體將「不確定的損失」(uncertain loss)轉變成「可預期損失」(expected loss)。如果不是同時有這兩個條件,保險是不可能存在的。
比如如果我去問一位一般外科醫生,今年我得到急性盲腸炎的機率有多大,醫師一定很難回答,但是如果問醫師每十萬個人在一年中會有幾個人會罹患急性盲腸炎,醫師可能就比較能夠有把握地回答。假設答案每十萬個人當中,有100人在一年中會罹患急性盲腸炎,而每個急性盲腸炎的平均診療費用是3萬元的話,那我們就可以相當明確地知道每十萬人在一年當中大約會花費300萬元在急性盲腸炎的診療。保險公司之所以有辦法承擔這些風險,就是透過匯集眾多的被保險人,將個別的不確定性損失轉化成可以估算的損失。
如果有一個保險公司提出一個專門保急性盲腸炎的健保方案,則保險公司經營該方案的損益兩平點在:
保費收入=急性盲腸炎的預期損失+行政成本
假設保險公司認為剛好可以找到10萬人來投保,則急性盲腸炎的預期損失(expected loss)為300萬元。若該方案的行政成本為30萬元,這個方案的保費基本上會等於(300萬+30萬元)/10萬人=每人33元。如果保險公司要有一定的利潤(假設是20萬元),則最後的保費會是每人35元。
接下來的一個問題是:為什麼有人會去投保?或更具體地說,有人會願意付這些錢去避開可能(但不確定)因盲腸炎所引起的損失(包括醫藥費、治療期間所損失的收入)嗎?
經濟學指出人對風險的態度有三種類型:(1)對風險中立(沒有偏好)(risk neutral);(2)愛好風險(risk loving);(3)討厭風險(risk averse)。這三種態度可以用以下的例子來做區分。如果有三個小弟被一個黑社會老大強迫去參加一個很簡單的賭局,以擲硬幣來決定輸贏,如果硬幣是正面,他們可以贏得100萬元,但是如果是反面,他們就得賠100萬元,而且只以擲一次硬幣決定勝負。其中第一個人對被要求去參加此賭局感到無所謂,對他來說,參加也好,不參加也可以,這種人是屬於對風險中立的人。第二個人對參加此賭局興致勃勃,感到非常高興,他是喜歡風險的人。第三個人對此避之唯恐不及,甚至願意花錢消災,拿出5000元給大哥拜託不要逼他參加此賭局,這種人是討厭風險的人。
在上述的賭局中,如果可以擲10次或100次硬幣來決定勝負,我們可以預期雙方應該會打平,也就是預期損失為零。因此,參加此賭局是一個預期損失為零的風險,在此情況下,經濟學定義參不參加都感覺無所謂的態度是風險中立;很高興參加的態度是愛好風險;願意付錢去避免參加的態度是討厭風險。根據研究,大部分的人傾向討厭風險的態度。這時如果出現一位有生意頭腦的二哥,可以私底下告訴這些被迫參加賭局,內心惶恐不安的小弟們(假設有100個),只要給他1000元,他可以替他們參加賭局。如果硬幣沒有被大哥做過手腳的話,基本上他與大哥玩這麼多次的賭局之後應該可以預期是沒有贏也沒有賠,但是他很可以確定的是淨賺了小弟們的代辦費10萬元。
在預期損失為零的情況下,討厭風險的人都願意付錢去避險,更不用說在預期損失是正數的情況。回到急性盲腸炎保險的例子,假設急性盲腸炎的醫療費用3萬元對大多數的人來說是一筆沉重的花費。由於人的討厭風險態度,因此大多會願意付保費來避開這個萬一由急性盲腸炎所造成的不確定損失。經濟學在探討這個現象時採用「財富或所得的邊際效用」(marginal utility of wealth/income)觀念來解釋:對大多數的討厭風險的人來說,當所得增加時,每單位的新增所得所帶來的滿足感是不一樣而且是遞減的,比如我是一個月入數萬元的上班族,如果月所得增加1萬元,我一定心喜若狂。如果我已經是月入百萬的大富翁,月所得增加1萬元雖然不錯,但是並沒有太大的感覺。
所得的邊際效用遞減的原理對一個討厭風險的人來說另一個重要的意義是:我們看重損失的感受過於對收益的感受,對一個月薪50,000元的上班族來說,每月減少5,000元所損失的效用要比每月增加5,000元收入所帶來的效用要來得大(想想加薪與減薪對員工造成的感受程度)。此外,內心的平安對我們來說有實質的價值,當我們在擔憂損失時,也會導致效用的降低。
如果該上班族知道在一年內自己有十分之一的機會可能罹患一個重症,該重症所造成的損失是30萬元,因此風險中立者所估算這一年的預期實質收入是總收入-預期損失=60-30/10=57萬元,其預期的所得效用U(風險中立者)=U(57萬元)。但是如果是一位討厭風險者,當他知道這是確定的57萬元收入,不需再擔憂其它的事時,這57萬的所得效用要比風險中立者所估算的還要高,U(討厭風險者)=U(57萬元)+U(內心的平安),因此他會願意付多於3萬元,直到多付的錢所損失的效用抵銷其內心平安所帶給他的效用為止。這3萬元對保險公司來說是預期的損失或理賠,保戶願意多繳的部分就是其行政成本與利潤的來源,但通常保險公司在市場競爭的情況下並不會將保費訂到保戶願意繳的上限。

健康保險的道德危害
道德危害(moral hazard)是保險的一個副作用,也是當中一個重要的議題。由於加入健康保險之後,健康照顧服務的消費者對服務價格的敏感性大幅降低,也就是價格的需求彈性變低,同時也大大降低消費者接受健康照護服務所需付的實質價格,這也提高了消費者對健康照護服務的需求,導致一些不必要的醫療使用與浪費。因此道德危害的意思就是由於保險導致實質價格下降,所增加出來的消費。
道德危害產生幾個不同層面的結果/問題:(1)保險組織必須提高保費,將道德危害所增加的花費算到保費裡面,這是對被保險人的影響。(2)但是保費不能夠超過被保險人所願意付出避險金額的上限,否則就會選擇退出保險或不納保,因此保險組織必須透過必要的措施去降低道德危害的程度,常見的措施有部分負擔,自付額(deductibles[1])等等;此外,保險給付項目必須著重在對消費者需求彈性較低的服務上面,比如重症治療處置,因為這些服務是醫療必要的項目,消費者比較沒有誘因去隨意使用,道德危害程度較低。(3)在對整個社會的影響方面,健保的道德危害造成醫療資源沒有做最充分及有效的使用,使得資源使用效率的下降,且可能使醫療提供者提高價格,造成整體醫療支出的上升,排擠其他社會的需要(教育、社福、休閒、日常開銷等)。

保險的本質與限制
保險是人類重大的一種成就,有其不凡的貢獻,但是保險也衍生出新的問題(除道德危害之外還有逆選擇的問題),產生負面的影響。從這裡我們可以發現,包括健保在內的任何一種保險制度都不是萬寧丹。不同的健保制度也有不同的問題,像社會健康保險相較於商業健康保險比較沒有逆選擇的問題,但道德危害程度較高。
這禮拜剛好在網路新聞上看到一篇新聞報導(http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/4235070.shtml),有關最近有一份研究台灣全民健保實施十年後,國民健康變化的論文[2]發表在美國內科醫學期刊。在這篇報導中可以看到前面所討論的一些問題。此外,這篇報導提到全民健保的實施對台灣城鄉健康不均等(health disparity)的差距有些許拉近,但成效並不是太大。其實如果從健康保險的本意來看,這本來就不讓人意外。因為健保主要是要降低不可預期的疾病所造成的損失,並非為了要促進健康而存在的。如果我們將健康保險當成一種健康照護服務的話,健保是一種健康消費型的服務,並不是健康投資型的服務。有時候我們會被健康保險的「健康」所誤導,以為這是保健康,事實上是保意外的醫療。促進健康的議題應該是公共衛生政策所要處理的,不是靠健保去解決的。現在台灣好像有一種錯覺是健保代表所有的衛生政策,也許是因為健保與全民有切身關係,媒體特別注意,以及與健保的支出這個大巫相比,其它衛生政策都算是小巫,所以社會大眾就將所有目光集中在全民健保上面了。可是因為如此,我們會不會也賦予全民健保太不切實際的期待?也許回歸保險的本質有助於我們思考這些相關的問題。

[1] Deductibles是指該年度被保險人先要自己負擔的金額,當損失超過這個額度,保險才開始給付或理賠。比如有一個健保方案的自付額是5萬元,因此如果該被保險人一年的醫療費用累計在5萬元以內的話,則全部自己付。當醫療費用累計超過5萬元之後,健保開始給付超過的部分。這跟部分負擔不同的是部分負擔是每次去就醫時需要自付的部分。在美國很多健保方案是兩者並用,但通常若自付額高的話,部分負擔就比較低。
[2] Chi Pang Wen et al, 2008. A 10-Year Experience with Universal Health Insurance in Taiwan: Measuring Changes in Health and Health Disparity. Annals of Internal Medicine 148(4): 258-

組織與市場

現代社會的兩大結構是組織與市場,以及由其所交織出來的活動。我們的生活幾乎是脫離不了組織與市場,在與組織的接觸方面,包括我們在學校受教育,參加教會禮拜與活動,生病時到醫院或診所就醫,在各式各樣的機構或公司上班,參與非營利社團的活動或擔任志工等;在與市場的互動方面,我們透過購買獲得生活當中所需要的絕大多數東西,同時也將我們所製造的產品或從事的服務(大部分是透過組織)提供給社會中所需要的人,這種互惠的交易行為構成了無所不在的市場。

市場經濟學與組織社會學的緣起
一般來說,對組織與市場的探討分屬兩大學術領域,前者是社會學所關切的,後者是經濟學的範疇。經濟學在十八世紀中下旬的亞當史密斯(Adam Smith)的國富論中奠定其學術根基,社會學則稍微晚一點,大概在十九世紀初期形成一門學術領域,兩者形成專門學科的時間相差不算太多。市場在經濟學當中佔有核心的地位,所以經濟學從亞當史密斯開始就一直對市場有很廣泛且深入的探討。雖然亞當史密斯在其國富論中也有提到組織中分工的結構,可是在社會學裡,對組織的探討則大概是一個世紀以後的十九世紀下半葉,才由韋伯(Max Weber)提出並給予較有系統的論述。而韋伯的著作是由德文撰寫,一直到1946年才開始被翻譯成英文。

在美國,對組織有系統的研究始於泰勒(Frederick W. Taylor),他主要是研究工廠中工人的生產活動,提出最有效率的生產作業標準化的主張,開啟科學管理的領域,並啟發許多學者繼續投入組織的相關研究。後來組織研究隨著現代組織在美國的蓬勃發展與日益重要的角色,因此逐漸在美國茁壯起來,美國也成為組織研究的重鎮,許多組織理論都是在美國學界發展出來。

為什麼會有組織?
雖然如此,組織社會學者大多比較關切組織的運作與各個面向,較少注意到為什麼組織會形成這個基本問題。反而是經濟學者有注意到,1991年諾貝爾經濟學獎得主的英國經濟學家Ronald Coase在1937年的一份作品中,問到:為什麼會有組織?為什麼組織中不同部門之間的種種交易不交由市場來處理就好?組織的層級架構有很高的成本,為什麼要花錢請人來擔任這些不事生產的主管職務?交給市場去做不是比較省錢省事嗎?假如組織真的很有作用,那為什麼我們整個社會不是藉由一個超級大的組織來協調整合所有的工作?為何還會有市場的交易與運作?Coase所提出的回答是說原因在於相對成本。有些交易由市場來進行的話成本比較低,有些風險較高的交易在機構的監督下完成比較好,這便是交易成本理論的基礎論點。而從經濟學觀點所看的組織基本上是認為組織的出現是因為市場的失靈,組織可以在市場喪失原有功能時發揮作用,使交易活動持續進行。所以,市場的盡頭就是組織的起頭。

這種市場失靈論的觀點被許多學者普遍接受,成為用來解釋組織的形成原因的主流。但是也有一些學者像Herbert Simon或Sumantra Ghoshal (1996[1])提出批評,認為這種觀點並非肯定組織的功能,而是把組織看為市場的替代品或附屬品,仍然是用經濟學的觀點在看組織。他們質疑說,為什麼不說市場之所以存在是因為組織失靈的關係?Simon甚至不以為然地說,組織與廠商是經濟活動的主要推力,大部分消費者的消費能力也是來自在組織中服務所得的薪資,因此用「組織經濟」(organizational economy)要比用「市場經濟」(market economy)更能貼切地描述現代的經濟體系。

組織與市場的不同面貌
我們也許很難去斷定到底是先有組織,還是先有市場,但是我們可以觀察到組織與市場有很根本的不同。Coase在定義廠商(firm)時,認為廠商是一種根據企業主的意向(entrepreneur)、而非價格機制在指揮資源的分工關係系統(the system of specialized relationships which comes into existence when the direction of resources is dependent on an entrepreneur rather than on the price mechanism)。有人說市場是靠看不見的一隻手(價格)在進行調節與運作,而組織則是靠看得見的手(組織領導人與制度)在控制與協調。在功能方面,市場擅長引導交易與進行資源分配,但組織能夠激發創新,提供意義並帶領社會進步。

Ghoshal認為其實組織與市場基本上有各自獨立的運作機制,並非依附在對方的假設上面,更不是依循相同的(經濟)法則。他並指出雖然組織與市場都有追求效率及調適更新的目標,但兩者所根據的是不一樣的運作邏輯。在他看來,市場的邏輯是「自發性的調適」(autonomous adaptation),組織根據的邏輯則是「有目的性的調適」(purposive adaptation)。自發性的調適是指市場對參與者都一視同仁,沒有特別偏好,而且並未替參與者指定特定的方向,而只是透過價格改變的訊號,讓市場的參與者自發性的進行調整與活動,所追求的是比較靜態或眼前的效率。相反地,有目的性的調適是指組織內所共享的目的(shared purpose)成為統合組織的要素,幫助組織有系統性的運作、整合與合作。因此,即使在沒有價格訊號或市場的地方,組織亦能運作;而且組織中所被大家接受的目標可以形成一種動態的效率,向未來更高效率境界突破邁進;最後,共享的目標能夠形成轉化組織成員偏好、行為與關係的力量。

我覺得從這些討論中可以讓我們從另外的角度了解到市場與組織本質上的差異—市場是理性、不涉入情感、沒有設定方向,根據價格機制的運作邏輯;組織是自然、強調關係、有感情、根據成員共享的目標與意義去指引方向與運作機制的系統。當然這兩者並非完全互相排斥的,市場有時候也會放入一些組織的成份,有時候組織也會將市場機制套用到內部,但是外來的邏輯不能超過本身的邏輯,否則就會產生不良的後果。如果我們用組織的共享目標來運作市場,情況一定亂糟糟;相同地,如果我們完全靠價格、誘因來經營組織,那後果一定也是不堪設想。

[1] Ghoshal, S. and P. Moran, “Bad for Practice: A Critique of the Transaction Cost Theory,” Academy of Management Review, 1996.

2008年3月1日 星期六

從天氣探討自閉症與電視的關係

2005年康乃爾大學一位經濟學教授Michael Waldman研究華盛頓州、賓州和加州長期的天氣資料與兒童自閉症(Autism)診斷率的關係,發現在天氣型態異常差(下雨或下雪較多)的期間與地區成長的幼童被診斷出自閉症的可能性偏高,因為在天氣較差的期間,兒童接觸電視的機會就越高,於是他指出電視極有可能是造成自閉症的重要原因,建議家長盡量不要讓小小孩太常接觸電視,直到這項因素獲得進一步研究的排除。

這個研究的結果也被康乃爾大學公布在學校網站上,被媒體廣為報導。因此引起很多的批評,這些批評主要來自醫界與自閉症家長團體。醫界認為這位經濟學家撈過界,做出他根本不懂,且沒有任何醫學證據或臨床研究根據的推論。自閉症家長團體對於此份研究發現更是氣憤,認為這是將孩子獲得自閉症的責任歸咎給家長,再一次撩起家長的傷痕。他們認為根據醫學的研究,自閉症是因為遺傳所引起的,家長唯一做錯的就是擁有壞基因。

Prof. Waldman認為批評他的人並不了解他們做這項研究所用的方法[1]。簡單來說,他用的方法是一種「自然實驗」(natural experiment),其中主要的變數/干預措施就是天氣的變化,這不是由人所控制而發生的事件,並透過天氣好壞的隨機方式自然形成實驗組(降雨或降雪量較高的地區)與對照組(降雨或降雪量較少的地區)。結果他發現我們所關切的現象(兒童得到自閉症)在這兩者之間有顯著不同,且自閉症診斷率與壞天氣有顯著正相關。因此他們推論:在這三個州,快接近40%的自閉症確診案例的是由於下雨看電視所導致的。

此外,他們還收集這三個州各個郡(county)的有線電視裝設率資料,也發現在有線電視裝設率增加快速的郡,自閉症診斷率也有顯著上升。他們指出在1970到1980年代期間,加州和賓州自閉症診斷率的成長大約有17%是由於有線電視裝設率增加所造成的。

由於研究者沒有探討看電視與自閉症之間直接的資料,因此他們嘗試用其它的資料或變數來研究這兩者的關係,用研究法的術語來說,這個被我們拿來探討主要關係的非真正變數就被稱為「工具變數」(instrumental variable, IV),因為他只是一個工具,不是有真正影響力的變數。在這個研究中,天氣的變化是一個IV。IV與我們關切的結果之間有顯著的相關性(在天氣差的期間成長的幼童被診斷出自閉症的可能性偏高);可是另一方面我們很確定IV與所關切的結果之間沒有任何關連(下雨與自閉症之間沒有任何關係,更不會引起自閉症) 因此不會是我們所要找的原因,並非真正的解釋變數;但是IV的存在向我們透露一件事:可能有某個與IV相關的因素是造成該結果的原因。在這個研究中,Waldman認為這個因素可能就是幼童與電視有長期的接觸。

如果我們用因果關係的三個條件來看,我覺得Prof. Waldman的推論可以滿足第二項條件,也就是基本上天氣差→幼童長期接觸電視→引起自閉症這樣的方向比反向較能夠成立,因為我們知道天氣差不是人為所能引起的;而且透過計量經濟學的方法,可以達到控制時間順序的因素。但是在第(1)及第(3)這兩項條件上就有些問題。首先,至目前為止,長期接觸電視與自閉症之間的相關性是間接的(透過天氣差這項IV),不是直接的(以前沒有人提出,目前也還未證實[2])。但最大的問題可能是在條件(3)上面。因為與天氣差相關、並可能導致結果的因素不只是長期接觸電視。有位兒童神經發展專家批評說,那他為什麼不說這個因素是撐雨傘?(不過我們知道這個因素不可能是造成自閉症的原因)另一個很有可能的因素是天氣差造成居住地區或家中環境潮濕度高與黴菌密度高,促發幼童的自閉症。除非我們能夠證實長期接觸電視與自閉症真正有相關性,而且排除其它有可能在天氣與自閉症之間產生作用的連結因素,否則我們還不能夠做出結論。

這份研究也是一個應用經濟學的例子,也就是經濟學者運用計量經濟學的工具,去探討影響大眾生活層面的經濟、健康、社會與政治問題。由於計量經濟學的發展,擴大了應用經濟學的範圍與能力。但也有重量級的經濟學者提出警告說工具強不保證就一定對,如果用錯了工具,也有可能造成嚴重的錯誤結論。

不過我覺得科學就是「大膽假設,小心求證」,Prof. Waldman的推論(猜測/假設)也不是完全沒有道理[3],他的建議也很中肯,除非這個關係之間已經被研究過且確定被排除,否則醫界不妨藉此進一步去探討電視與自閉症之間是否有相關性或因果關係。

[1] 想進一步了解Waldman的這份研究,可以在康乃爾大學網站下載這份68頁的研究報告。http://www.johnson.cornell.edu/faculty/profiles/Waldman/AUTISM-WALDMAN-NICHOLSON-ADILOV.pdf
[2] 目前醫學比較傾向認為自閉症是一種腦部發展的異常,主要因素是遺傳(但真正的影響基因與機制還不完全清楚),但有一些環境因素可能有促發作用,如感染、重金屬、一些特定食物、化學劑、柴油排放廢氣等。但也有學者認為自閉症比較像是一種症狀表現,而非腦部的異常。
[3] 他的孩子曾被診斷有自閉症傾向,後來他便不讓孩子接觸電視,竟然就痊癒了,這是他個人的經驗,也是造成他關心此議題的原因,以及臆測關連因素的靈感來源。

非實驗研究(non-experimental research)

實驗與非實驗研究的差別在於前者有研究者所操縱的介入措施(manipulation of intervention),後者沒有。在非實驗研究中,研究者不去干預被研究者或所關切的現象,而讓介入措施在自然的情況下發生,在事後或從旁收集資料,來進行分析,以試圖了解其中的關係。因此非實驗研究有時也被稱為「觀察式研究」(observational study),社會科學和健康照護服務大多數的研究都是屬於非實驗研究。非實驗研究又可以分為兩大類,一類是關連性研究(correlational research),另一類是描述性研究(descriptive research)。

關連性研究最大的特色就是探討事情發生以後的現象,比如我們想了解健保開辦後,國內的健康差距(health disparity)有沒有縮短[1]?在此一研究中,政府開辦健保形成了一個措施或事件,產生一個自變數,讓研究者能夠去探討這個事件是否對我們所關心的結果(國內的健康差距)有影響,以及兩者的關係是如何。

關聯性研究可以告訴我們兩個或多個因素之間是否有關連性(correlation/ association),但是卻不太能明確指出其中的因果關係(causality)。假如我們發現健保開辦十年之後,國內的許多健康差距指標有縮小的情況,我們只能說這兩者之間有關連,但是我們還是不能肯定說健保的實施就是健康差距縮小的原因。

因果關係的證實(比如我們要證明A是造成B的原因),必須同時滿足三個條件:
(1) 相關性:A與B之間必須要有實證上或統計上的相關性,如果A與B是各自獨立的事件,那A就不可能是B的原因,此一因果關係是不存在的。
(2) 時間性或方向性: A必須在B之前發生或存在,或至少影響的進行關係是由A到B。如果B在A之前就出現,那A就不可能是B的原因。
(3) 排除其他可能因素的影響。A與B之間的相關性不能再被其他因素所解釋或引起。
在前面所提到的例子中,條件(1)與(2)是滿足了,但是條件(3)可能還有待商榷。因為其它衛生政策也有可能影響國內城鄉健康差距的縮小,而不見得是實施健保的結果,除非我們能夠排除其他所有可能的影響因素。

由於非實驗研究沒有主動去操縱或控制研究的進行,因此可能有許多因素同時存在並且產生互動,所以要同時符合以上三個條件事實上是非常困難的,也因為如此,關連性研究對於因果關係的證實能力是相當薄弱的。

對於這個缺陷,目前有四種加強非實驗研究的因果關係解釋能力的方法:

一、 自然實驗(natural experiments)
自然實驗有愈來愈被廣泛運用的趨勢,但是有時候引起的爭議也不小。自然實驗主要是透過一些不是人所能控制的事件,去形成自然的介入措施。因為這些”自然[2]”事件的影響對象應該是不分性別、種族、年齡等的,所以等於不只提供了介入措施,還自然地幫我們進行了隨機分配,造成了一個類似隨機控制實驗的設計。

自然實驗的例子有像911事件對紐約市民宗教信仰態度影響的研究;神戶大地震對人們儲蓄習慣的改變;美國越戰期間被抽籤而上前線服役的軍人退伍後的所得是否有所影響(抽籤就是一個自然事件)等等。

一般來說,非實驗(觀察式)研究最容易被詬病的地方,在於因果之間的互動方向不容易確立(因果倒置)的問題,到底是因造成果,還是果引起因,單單從觀察式的橫斷性研究中看不出來。自然實驗的優點,在於這些自然事件不是人所能控制的,因此所形成的自變數不可能是我們所要探討的結果所造成的。因此在因果關係準則中的因果方向或時間順序上顯得比較明確。如果再加上該事件所形成的「假隨機分配」(pseudo randomization)很理想的話,那就更有說服力。

有兩位著名的學者Newhouse和McClellan曾用IV的自然實驗方法去研究血管內視鏡檢查以及後續心導管、氣球擴張術等處置對急性心肌梗塞(AMI)病人死亡率的影響[3]。如果用傳統的方法,直接去比較有接受這些處置與沒有接受這些處置的AMI病人的死亡率,最大的問題是這兩組病人的基本條件(年齡、性別、曾患其它相關疾病等)並不相同,因此比較的基準不一樣,所做出來的比較並不客觀。因此他們改藉由一個工具變數(IV)來探討這個問題,他們所用的工具變數是AMI1病人從最近的急診醫院到下一個可以從事血管內視鏡檢查以及後續心導管、氣球擴張術等處置的醫院的相差距離(differential distances)。這個變數對AMI病人的死亡率沒有影響,但與AMI病人接受進一步血管內視鏡檢查以及後續處置的機會有很大的決定作用;而且透過這個變數可以將AMI病人進行隨機分組,因為對這些病人來說,這個相差距離是一個隨機亂數(不是由他們或研究者刻意造成的)。他們以相差距離的長短將病人分為兩組,果然這兩組病人除了接受血管內視鏡檢查以及後續處置的比例不同之外,其它基本條件大致都很類似。因此比較這兩組AMI病人的死亡率比傳統的研究設計更能看出血管內視鏡檢查以及後續處置的有與無的差別。這是運用IV從事自然實驗的一個實例。

二、 回顧式非實驗設計(retrospective non-experimental designs)
回顧式研究在流行病學界很常見,如果研究人員要探討造成幼童自閉症的原因,可以找來兩組幼童,其中一組幼童(案例組cases)已經確定診斷出自閉症,另一組(控制組controls)則是沒有自閉症的幼童。然後研究者以回溯的方式,去找這兩組幼童有哪些顯著差異的因素是有可能造成不同結果(有或無自閉症)的原因。假設研究者發現個案組幼童大多有長期接觸電視的經驗,且情況顯著高於控制組幼童,那接觸電視是一個可能的因素。不過在做出具體結論之前,研究者要確定這兩組幼童在其它可能因素上有相似的特質。比如我們也猜想幼童所居住的社區與家中的環境可能是一個影響因素,那我們就要找來兩組家中環境相似的幼童,但一組幼童有自閉症,另一組沒有,這樣才能了解社區或家中環境這項因素是否有影響。如果無法找到這樣的兩組幼童,那研究者必須收集社區或家中環境這項變數的資料,透過回歸模式去加以控制,以呈現在這項因素情況都相同的狀況下,主要的可能原因(接觸電視)對結果是否仍有顯著的影響或解釋能力。

三、前瞻式非實驗設計(prospective non-experimental designs)
相對於回溯式研究的另一種方式是前瞻式研究設計,這時研究者找來兩組都未曾被診斷出自閉症的幼童,但其中一組在家中經常接觸電視(曝露組),另一組在家中不常(或不曾)接觸電視(控制組),然後研究者長期追蹤這兩組幼童發生自閉症的情況,瞭解曝露組幼童是否有顯著較高的自閉症發生率。一般來說,前瞻式研究比回溯式研究更能提供我們解釋因果關係的證據,而且較容易控制可能的外部影響變數。但是前瞻式研究需要較大量的研究樣本數,特別是當我們所探討的疾病的發生率很低或案例很少的話;而且前瞻式研究較耗費耗時;另外,研究者還要確定兩組中的幼童在研究開始的時候真的都沒有自閉症,不能有已經有潛在疾病,只是還未診斷出來這樣的情況。

四、 因果關係模型(Causal Modeling)
這個方法主要包括較簡單的「途徑分析」(path analysis)與較複雜的「線性結構關係分析」(Linear structural relations analysis, LISREL)這兩種,共通之處是運用統計方法,去同時探討眾多可能變數之間的互動途徑或因果關係,目前已經有幾個較被廣泛使用的電腦軟體幫研究者進行這樣的分析。更具體一點來說,研究者先將根據自己的假設所建立的互動關係模式輸入應用軟體中,然後再輸入各項變數的資料或餵資料給該應用軟體,電腦便會去分析我們所提供的資料,據此去檢驗我們所預設的關係模式與資料的符合程度。這個方法對我們所探討的問題或現象有眾多互動因素時特別有幫助,因為它可以測試整個系統的運作模式,不單是考慮兩個因素之間的關係而已,因此蠻適合用來研究研究社會科學的問題。但是運用此方法的前提是研究者必須對各個變數之間的互動關係已經有一定的掌握或心中已經有可能性很高的假設,否則無法建立適當的因果/互動模式給電腦去進行分析。

非實驗研究的另一大類是描述性研究,這一般又分為「描述性關連性研究」(descriptive correlational studies)以及「單一變數的描述性研究」(univariate descriptive studies)。前者主要目的只是想描述不同因素之間的可能相關性,而沒有試圖要去解釋這些因素之間的因果關係。比如我們去描述醫院的文化與病人安全是否有關係,但不深入去證實這兩者之間是否有因果關係;我們可以從觀察不同文化的醫院所呈現出來不同的病人安全措施去描述,也可以從強調病人安全對醫院文化的影響去討論,或者去討論醫院文化與病人安全都有相關的第三個因素。

單一變數的描述性研究是就我們所關切的單一因素去進行。在流行病學中,疾病的發生率(incidence)和盛行率(prevalence)便是最佳的例子。有些流行病學學者一直在研究某一種疾病的發生率或盛行率,讓人了解該種疾病的出現頻率、地區等等;也有些經濟研究人員一直在調查及計算某些物價指數,公布給政府、學界或社會各界知道。

事實上,非實驗性研究的發現(因素之間的相關性)經常可以做為實驗研究的探討問題,提供實驗研究的方向或素材。可是有時候實驗研究在一些健康相關或醫學研究上不可行,比如我們不太可能為了探討長期接觸電視是否會觸發幼童自閉症,找來一群幼童,隨機分配到實驗組(給他們天天接觸電視)和控制組(不讓他們接觸電視),然後再比較兩組的自閉症發生率是否有顯著差別。有些社會現象也根本無法在實驗室裡面複製或控制,因此就得靠非實驗研究來探討。

在有些方面,非實驗研究要比實驗研究來得理想,像是比較經濟、可行,而且其外部效度通常比較高。實驗研究經常被批評為太過人工化,因為經過人為刻意的操作,而非實驗研究比較沒有這樣的問題。一般認為,實驗研究的內部效度較高,因為有盡可能控制干擾因素;但其外部效度較低,因為是在特殊的實驗情況下所得到的結論,不容易擴大應用到其他的場合。而非實驗研究的情況則相反,其內部效度較低,但外部效度較高。瞭解這兩大類研究設計的利弊,有助於我們根據所關切的議題,選擇最適合的研究設計來進行我們的研究。

[1] 比如原住民與平地人的預期壽命有沒有拉近;都市與鄉村的死亡率差異情況是再增加還是減少?
[2] "自然”事件不一定都是大自然所造成的,只要是非人為所能控制的,都可以視為自然事件。
[3] Newhouse, JP and McClellan M. 1998. Econometrics in Outcomes Research: The Use of Instrumental Variables. Annual Review of Public Health 19:17-34.