2007年12月13日 星期四

摩拉維亞教會的傳統聖誕愛宴

上禮拜天晚上,Ginter Park Presbyterian Church依照摩拉維亞教會(Moravian Church)的傳統方式舉辦了一場聖誕愛餐(Love Feast),以慶祝聖誕節的來臨,我很喜歡,也覺得非常有意義。

摩拉維亞教會可能是最早的新教(基督教)團體,早在宗教改革之前的1457年,摩拉維亞教會就已經在波西米亞地區(現在的捷克共和國)設立。摩拉維亞教會又被稱為「波西米亞兄弟會」(Bohemian Brethren),他們的信仰內涵重視信徒間的合一與情誼,個人的敬虔、傳教以及音樂。

在1727年,當時在德國避難的摩拉維亞教會信徒經歷了聖靈的復興,因此它們根據初代教會信徒的愛餐(agape meal)形式,設立了摩拉維亞教會的愛餐傳統。愛餐的舉行日期都是在教會的重要節日,如特殊紀念日、聖誕節等;雖然稱為愛餐,但主要的內容是在唱詩及朗讀經文,餐點多半只是象徵性地以小麵包、熱飲(熱咖啡或可可)的分享來代表。在聖誕節的愛餐,最後還會點燃每人手中的蜂蠟蠟燭,在燭光中引唱聖詩為愛餐劃下句點。

這種方式的聖誕慶祝我以前在台灣的教會或多或少經驗過,比如台南太平境教會以前平安夜的慶祝晚會最後都會點燃蠟燭,吟唱平安夜;聖誕慶祝禮拜則有用獻詩、唱詩及讀經的方式取代一般禮拜的儀式。我以前都不知道這是摩拉維亞教會的愛餐傳統。不過,在台灣我們都沒有吃小麵包及喝熱可可就是了。不過我覺得這種傳統的慶祝方式已經越來越淡,反而是現在大部分的教會就真的用餐會來舉行愛餐。我最近參加的愛餐,大多是教會在聖誕節前夕或新年前夕,每戶會友出一道菜分享的potluck愛餐,填飽肚子是有,但是有沒有感受到愛就不知道了。

Ginter Park Presbyterian Church今年的聖誕愛餐,是以會眾唱聖誕詩歌、聖歌隊獻詩以及朗讀耶穌誕生有關的經文穿插進行,聖歌隊挑選並準備了好幾首孟德爾頌的宗教合唱曲獻唱,整個會場給人非常喜樂、寧靜、平安的感受。

在這些儀式進行過後,教會長執端來熱可可及麵包分給會友,讓大家享用,體會主內一體的情誼。最後,大家依序點燃手中的蜂蠟蠟燭,在平安夜這首歌曲的合唱聲中結束這場愛餐。
我個人覺得用這種方式來紀念或慶祝聖誕節要比舉辦熱鬧的慶祝晚會或參會更能讓人感受到聖誕的意義與內涵。

2007年12月8日 星期六

資金與資本主義社會

這學期的課程在這個禮拜劃下句點,等下禮拜考完試,這學期就結束了,我想藉此機會分享一下這學期上課的一些雜感。

「健康照護機構財務專題」主要是繞著資金(capital, cash)的管理在進行,討論到許多相關的議題,如機構的財務狀況評估(獲利狀況、資金的流動性、資金的結構等)、設備投資的決策(資金值不值得用到某一種設備或方案上面?或該用到哪一個方案上面?)、資本投資(如何運用現金或資產去投資獲利,如買股票或債券)、資產融資(如何用資產去取得資金,如上市發行股票)、舉債融資(如何透過舉債去取得資金,如發行債券、貸款等)、現金預算/預估、以及社區利益、慈善服務與壞帳(收不到資金、但能夠產生其他價值或效益的支出)等。這些財務活動的中心動機,都是要讓醫院或照護機構有足夠的資金去運用,以達成其設立的目的並能夠持續地發展。

這門課也讓我再一次體會到美國極多元化的資金來源或融資管道,真的是讓人眼花撩亂,融資金管道非常多,也因為有這麼多的融資活動,衍生出許許多多的財務工具或服務,如利息交換(interest swap,固定利率換成浮動利率,或浮動利率換成固定利率),信用強化(credibility enhancement),貸款保險、債券保險等。

對剛接觸到這些衍生性財務工具或產品(derivatives)的人來說,最難理解的是為什麼有人會做這些事情,他們的出發點是甚麼?舉利率交換swap為例,有時候發行變動利率債券的醫院,當市場的利率上升時,他們就必須要付較高的利息,因此會增加融資成本;這時她們可能就去買浮動換成固定利率的swap。我就在想,如果這對買swap的醫院有利,那不就對賣swap的一方不利嗎?如果是這樣的話,那為什麼有人會去賣swap?老師請一位投資銀行的主管來跟我們上這門課,他說他剛接觸swap的時候也是有這樣的疑問,經過很久之後才漸漸弄懂。他說一個好的財務操作模式都不會是零和遊戲(一方有利,另一方就吃虧),而會是雙贏的模式,雙方各取所需,各自打自己的如意算盤,經過交易,皆大歡喜。比如上述的例子中銀行替醫院付浮動利率給債券持有人,收醫院的固定利息,承擔這些浮動利率的風險,但是會想辦法從當中賺取套利的差額。

這位主管很坦誠地說,這些活動或財務產品之所以會有需要或有人去做,其實最大的推力來自於人們的「貪心」(greed),希望多賺一點,或少虧一點,因此即使有風險存在,只要能滿足貪心的動機的事情,就會有人願意去做。

我們老師接著說這就是資本主義的精髓與特色,而美國就是資本主義國家最典型的代表,在共產或社會主義國家的人是很難去理解,也看不到這些活動的,甚至在這些國家,有很多人一生是從來沒有借過錢的。我覺得這句話回答了存在我心中好一段時間的問題:為什麼在美國,借款是如此平常,借貸的管道如此多?相較台灣的情形,我們比較不習慣借錢,也沒有那麼多借貸的機會與管道。目前我所得到的答案就是在於資本主義化程度的差別,資本主義化程度越高的社會,這些管道及活動就會越普遍。資本主義的英文是capitalism,其核心就是在於capital「資金」,我覺得capitalism如果翻譯成「資金主義」可能會更加貼切,也更容易了解。

在資本主義化程度高的國家,為了讓資金充分流通,法規限制就會越低,因此伴隨而來的是自由化;或者也可以將此看成「蛋生雞或雞生蛋」的現象,因為自由化,所以資金能夠充分流通及多元化。不過可以肯定的是資本主義及自由化是不太能夠分開的。美國之所以能夠在世界上維持其優勢,主要就是靠著這兩點,使其能夠(用高薪或自由的環境)吸引各國優秀的人才來到這裡,並由於其多元的資金操作管道成為世界金融的中心,吸引大量的資金。

最近從一些老師的討論中得知,美國學界或高等教育界已經開始擔憂在不久的將來師資短缺的問題,現在美國大學裡的老師主要是以55歲以上的嬰兒潮人口為主,這些老師再過10後就會快速離開教職,而投入學術界的人口卻相對不足,因為年輕一輩都被吸往更高薪的職場,去就讀像MBA、法律或資訊相關的科系。相較於這些產業,學術界的確是比較枯燥、寂寞且所得不算高的職場,我們老師說有一句話可以很貼切形容學術界的生態:”publish or perish”(發表論文,不然就等死),意思是說在學術界就是以做研究及發表論文做為最重要的要求及成就指標,對新一代的年輕人來說,這真的不是一件太受歡迎的工作。因此美國有一些大學的研究所除了一再鼓吹對學術研究有興趣的學生來唸博士班之外,也再度積極在招收外國學生前來就讀,像VCU最近幾年就很致力於國際學生的拓展。而剛好像印度、中國或南美洲這幾年有大量的留學生前來就讀研究所,這些外國學生畢業後因為美國提供了更好的薪資及自由的環境而能將他們留在美國。

類似的情況,我們也可以從美國醫師及護士短缺的情況上看到,臨床醫療及護理工作都是相當辛苦的任務,越來越無法得到年輕人的青睞,雖然美國的醫學院還是相當熱門,但有很高的比例是移民的第二代在就讀,白人學生的比例是在減少中。在護士短缺方面,美國的醫院也是積極在招募外籍護理人員,用相對較高的薪資及較佳的生活環境吸引她們前來。從這裡我們看到,資本主義(向錢看)為美國帶來了一些問題,但也替美國解決了許多難題。

組織理論

這學期唸到了一些組織理論,有比較微觀的,也有比較巨觀的理論。較早期學者大多是在探討組織內部的運作,著重微觀的組織面向,如工作的進行、決策、成員與工作的心理因素、組織成員的人際互動及溝通等;後來的組織理論比較偏重巨觀的組織現象,特別是組織與其他組織,以及組織與環境的互動。

此外,組織的研究也從靜態的描述逐漸走向動態的過程,去探討組織的變化,甚至認為組織是一種過程(organizations as organizing),且沒有明顯的範圍,在這種觀念下,組織不再只是圍牆內有形的一個團體,而是該組織所有的活動。

不管是微觀或巨觀的組織理論,都在提供我們對組織某一些面向的了解與認識,並幫助我們掌握影響組織或管理的重要因素。比如體制理論提醒我們去注意法規、專業要求、文化象徵、社會觀念對組織運作的影響;資源依賴理論點出組織之間的互相依賴與權力關係的重要性。

一個理論其實就代表一種對組織特殊的理解,並舉出當中有關連的影響因素,雖然不是完美的,但可以讓我們知道哪些重要的因素會對組織的運作造成怎樣的影響,讓我們將複雜的處境或現象稍加以精簡,以便能夠進行較為系統性的分析,把握重點去做必要的因應或管理。因此有些學者說用某一種組織理論去分析組織就像是戴上一種特別的鏡片去看待組織一樣,將某些光線過濾掉,只讓某些光線透過來。所以我們也要注意帶上某種組織理論的鏡片之後所看到的影像與原來真實的影像之間其實是有差別的。組織實在是太多元、動態且複雜了,因此沒有一種組織理論能夠涵蓋所有的組織面向或因素。儘管一些較具代表性組織理論大致上是成立的,因為它們可以說明許多主要的組織行為與活動,但總是有某個理論所無法解釋的例外與個別性的現象存在,這也就是理論的限制。

統計分析的限制性

現在組織理論都強調須要有實證研究的支持,而實證研究的主流是量性的研究,也就是透過量性數據的收集,並藉由統計或數學模式的分析去檢視各個主要因素之間的關係是否真如理論所預測或描述的狀況。

統計分析的基本原理是藉由大量的樣本資料,希望去計算在母體(真正的群體狀況)中,某一個因素的代表值或估算值(estimator or predicted value),而通常最有代表性或預估能力的估算值,就是樣本資料的平均值。可是問題在於平均值是用一個數值去代表一整批數值,儘管統計學上有輔以變異數或標準差幫助我們瞭解樣本數值的分布情形,可是我們對於個別數值的掌握事實上還是很有限的。這讓我想到「見林不見樹」的問題。統計可以幫助我們了解整體上各個因素之間的關係,但是無法確實掌握因素之間細部的互動。就像如果我們想了解A班與B班學生的學習成效,我們可以將班級A與班級B的平均分數拿來比較,假設A班的平均分數較高,因此整體來說A班的學習成效與B班好,可是這並沒有告訴我們這兩班學生之間的個別差異,比如,A班所有學生的學習成效都比B班的學生差嗎?還是有些比較好,有些比較差?當我們的資料變數越多,或我們同時想所要探討好幾個因素時,就越難從統計中看到個別性。

在計量經濟學當中,我們有上到「某個預估值的信心區間」(confidence interval for a predicted vale)與「預估區間」(prediction interval)的不同之處。比如我們要探討「計量經濟學」這門課期中考的成績與期末考成績的關係,以便用學生期中考成績去預測期末考的成績。用迴歸模式去分析,我們馬上可以獲得兩個預估值,去代表所有學生的期末考成績與期中考成績的關係。比如:

期末考分數=17+0.76期中考分數

此外,統計軟體還會提供我們17與0.76這兩個預估值的信心區間,讓我們了解這兩個數值很有可能的變化範圍。如果我們的資料筆數夠多的話,通常這個預估值是蠻準確的,而且預估值信心區間也會相當小。但是,這可不代表每位學生的期末考成績都是被期中考成績所左右,事實上當我們去計算某一位學生的期末考成績時(用某一個期中考成績要去預估期末成績時),預估值雖然還是一樣,可是預估區間會變得大得多,也就是說,對某些學生來說,實際的期末考分數還是可能與用期中考分數所預估的期末考分數有很大的差距。這當中主要的原因在於統計是將資料加以統整,在這過程中資料本身的變異已經某個程度上被消除了,比如有些期中考分數不理想的學生期末考卻考得很好,有些期中考分數很好的學生期末考卻考得不好,但是在統計中,這兩個效果被中和掉了。所以所呈現的預估值並無法真正代表個別學生的期中與期末考的關係。這也是統計當中「見林不見樹」的現象之一。

這學期我們在進行美國天主教醫院體系的價值觀是否有影響其所屬醫院的服務種類這個題目的探討,當我們用統計去分析相關資料所得到的結果,是指有某種核心價值觀的醫院體系所屬的醫院提供某些性質的服務類別的傾向程度。假設我們發現關連性不明顯,甚至是反關聯;可是,其中可能有些體系的價值觀與其醫院所提供的服務性質關連性高,只不過卻被有些關連性很低的醫院體系給中和掉,因此我們只能說整體來說,關聯性不高,但是我們無法結論說所有的天主教醫院體系所屬醫院的服務性質與其價值觀都沒有關聯性。

統計是很好的研究分析工具,但是它也有其限制及前提,這是我們在運用量性方法進行研究時必須注意及提醒自己的地方,這樣才不會誤用工具,產生誤導的結果。

2007年12月2日 星期日

交易成本理論(Transaction Cost Economics--上)

交易成本理論(Transaction Cost Theory)事實上是經濟學的一個理論或學派,因此又被稱為交易成本經濟學(Transaction Cost Economics, TCE),它之所以會產生主要是在指出新古典經濟學理論的限制與不足,新古典經濟學理論的基本論點就是在強調自由市場中的價格機制,認為透過競爭及價格的調節機制,市場形成了一個極佳的管理結構去引導交易的進行,使資源的分配達到最大的效率。交易成本理論則認為在很多情形下,光是靠是市場中的價格機制是不夠的,因為有一些因素是市場沒有考慮到的,比如:交易所可能衍生出來的成本。因此交易成本理論進一步指出組織在經濟學及交易中所扮演的重要角色,這是傳統經濟學所忽略的一環。

傳統(新古典)經濟學分為個體經濟學及總體經濟學,個體經濟學討論個人的經濟行為(需求、供給和價格),雖然個體經濟學也有討論廠商(firm)的經濟行為,但事實上只是將廠商視為市場當中的一個生產者(或製造者),去討論在不同的競爭型態當中價格如何決定廠商的生產行為,並未考慮到廠商本身的決策或組織形態的考量。總體經濟學則直接去討論國家或一個社會的整體經濟狀況及貨幣政策,因此都沒有去討論組織對經濟行為的影響。

在這種情況下,傳統經濟學會遇到幾個問題。交易成本理論的宗師Oliver Williamson舉出幾個例子。首先,如果廠商只是一個生產工具,它就應該只考慮技術問題,其正當性也應該由其技術面考量去決定。因此,同樣是垂直整合的兩個例子,一個是煉鋼廠與軋鋼廠的合併,另一個是原廠禁止加盟店將品牌產品賣給未經授權的經銷商,在傳統經濟學的觀念下,前者是基於技術的考量,因此是可以被接受且合法的整合模式,而後者則與生產技術無關,所以被認定為壟斷或違反競爭原則,一般來說是被法律所限制的。Williamson認為這樣的判斷方式過於武斷。

再者,Williamson說到,如果廠商只是靠技術的生產單位,那麼使用相同技術的廠商應該都會一樣。但事實上即使是使用相同機器的工廠,也沒有兩家是完全一樣的。他舉例曾親眼看到一個匈牙利工廠引進一套在德國公認相當成功的燈泡製造設備,卻為了一整年生產不出一個無瑕疵的燈泡而深感苦惱。

還有,如果組織無關緊要的話,那根據經濟學原理,一個大廠商的生產效率總是可以比好幾個小廠商加起來的更好,因此我們終究會看到全世界的生產活動都被收歸於一個超級大廠商裡[1],但真實的情況並非如此。

另外,傳統經濟學認為個人及廠商自己並不知道甚麼是好的,而是出於自利的動機,由市場的價格去主導及行為。若果真是如此,那麼如果有一些重要人物講出一些聳動的經濟或投資建議,應該會使大多數的個人及廠商趨之若鶩,不過這種情況卻不常發生。

最後,美國每年政府每年耗資鉅款去補貼糖的生產,有人去算過與購買同量的進口糖的費用比較,美國每年補助糖的生產要多出三十億美元,這是平白的浪費。可是,即使知道這樣,為什麼補助政策還是照常?

這些問題都不是單純的經濟學觀點可以完全解釋的,因為它們牽涉到組織的結構與運作。因此Williamson一再在其著作中強調:組織很要緊(很有關係)!"Organizations matter."交易成本理論很仔細、深入地去討論組織本身的結構與經濟行為的關係之後,指出這些現象的核心點,在於組織/廠商在進行交易過程中所衍生出來的相關成本;而組織行為的依據或最終目的,就是為了將此交易成本降到最低。由於交易成本理論將組織帶入經濟學裡,因此又有人稱此為組織經濟學派。

交易成本理論將個別的交易視為一個分析的單元,並從此處去建構組織行為與結構的決策依據。交易過程中為什麼會衍生出成本?有哪些成本?大部分的交易都要訂定合約,然而我們知道,再詳細的合約都無法將所有可能發生的狀況設想到,這也是「受限理性」(bounded rationality)所指出的,雖然我們希望做到理性(追求最佳的狀態),可是我們的知識及資訊都有限,也無法預知所有可能的結果,因此每一個合約都有隱藏的風險(hazard)。此外,交易成本理論也指出另一個交易風險的存在,那就是人的「投機取巧」(opportunistic)傾向,我們或多或少都想從交易中占一點對方的便宜,讓自己多得一點好處(有一句俗語說無奸不成商)。這個問題為每一次交易增添更多的風險,因此,為降低這些風險,每一份合約或交易都要衍生出不少成本(合約的擬定、處理的行政成本、公證、訴訟、法務人員或顧問費…),甚至有些合約或交易的風險還是難以控制的。當交易風險或相關的成本高到某一個程度下,組織便會希望將該交易內化,也就是將它納入組織之內,從「購」(buy)轉變成「做」(make)。比如原來某家醫院原本都是向外面的資訊廠商購買應用軟體,或請廠商替其開發軟體,後來因為醫療環境變化太快,請廠商開發軟體的頻率增加,導致相關的交易衍生成本也大為上升,這時醫院極可能會聘雇資訊人員自行開發部分或全部的軟體。

而影響交易風險或成本的主要因素,除了交易頻率之外,交易的不確定性及「資產特定性」(asset specificity)可能是更重要的原因。交易的不確定性我們比較容易理解,而資產特定性的討論是交易成本理論的焦點。Asset specificity是指當交易的內容涉及到與廠商的個別性非常有關係的東西時,比如該東西是供應商為買家所量身訂作的物品時,我們稱此為asset specificity。我們可以舉某家醫院的所需要的食用鹽及資訊軟體來做比較,所有醫院所要用的食用鹽基本上都是一樣的,甚至與一般家庭所要用的食用鹽也沒有甚麼差別;但是每一家醫院所要用的資訊軟體,特別是臨床上所要用的電腦程式都不一樣。因此這兩者可以說是asset specificity的兩個極端代表,前者是一般性的代表,後者則是特定性的代表。對於一般性的東西,交易的雙方都沒有甚麼交易衍生成本,因為買賣雙方都很自由,你買不買我的東西,我賣不賣給你都沒關係,我們都馬上可以在市場上找到其他的買主或賣方;但是對於資產特定性的東西,就沒這麼簡單了,如果這個東西是我為你特別生產的,你不買的話我的損失就很慘重;相反地,如果只有你在製作這種我所需要的物品,萬一你供貨不及或你無預警停產,那我就要停擺了。所以這類個別性的東西的交易所衍生的成本是相當龐大的,雙方都要力求合約及交易的完美,以降低風險,可是要做到如此,所投入的心力、金錢等有形或無形的成本是很可觀的。其實我們可以將交易成本理解成交易進行中的摩擦力,就像物理學上物體在運動時有摩擦力,會消耗掉其動能一樣,組織在進行交易的過程中也有磨擦力會衍生相關的成本。

[1] 傳統經濟學認為"市場"就是這個超級大廠商,但Williamson在此所指的是一個真正、具體的廠商。

交易成本理論(Transaction Cost Economics--下)

交易成本理論提到三種資產特定性,分別是「場所特定性」(site specificity)、「硬體設備特定性」(physical specificity)、「人員特定性」(human specificity)。我們可以將它們理解成空間的、物體的以及人員的這三個面向的特定性。我們再舉醫院請外面的資訊廠商開發專案的例子來討論,如果受委託的廠商在開發或維護該軟體時必須到該醫院或在附近設立專案辦公室,那該交易的場所特定性就很高;如果開發或維護該軟體時,廠商必須使用特殊的工具或設備,則該交易的物體特定性就很高;如果該廠商必須投入受專業訓練或有特殊學識或技能的人員才能進行該專案,則該交易的人員特定性就很高。

交易成本理論在這樣的理論基礎上,討論許多組織的活動與結構相關的問題。首先是「做或購」(make-or-buy)的決定。「做」是指自己生產,「購」則是向外購買或委託外包。成本交易理論認為組織在做make-or-buy decision時,會根據該交易去比較兩者的相關成本,並選擇成本較小的方案,如果向外買比自己來要省事、成本低及風險小,便會委託外包或向外購買;如果自己做要比向外買的交易成本較低,組織便會從委外轉變為內製,用企業的術語來說,這便是垂直整合。

成本交易理論運用這個觀點去解釋為什麼企業或組織之間會有這些與垂直整合相關的併購、合併等活動在發生,以及為什麼企業或組織的規模大小與組織形態都不一樣,以及企業或組織如何決定其最適當的組織範圍(boundary)。交易成本理論對這些問題所提出的回答就是:由交易成本而定。當交易成本比自己做的成本低時,企業或組織就會縮小其範圍,當交易成本相對較高時,組織便會擴大其範圍。

交易的擴大(外買或委外)或內化(垂直整合)會影響組織的結構,當交易擴大,組織會縮小或簡化,比如現在有些虛擬公司,自己並沒有實體工廠,而是將生產委託給其他工廠,下訂單請工廠製造產品,貼上自己公司的品牌,再委請相關的行銷公司或通路將其產品舖到市場,這樣的虛擬公司只要一間辦公室及與各委託廠商接洽的人員即可。相反地,當組織將交易內化,組織的結構會變大及複雜化,對組織來說,這有利也有弊。其好處是組織可以透過本身的管理架構,去避免原來交易所會產生的風險或弊端,因為理論來說,內部的情況是比較能夠被組織所掌控的,比如若組織內部部門間有爭議,可以透過開會討論或主管的裁決來處理,不必上到法院去訴訟。此外,組織內部比較沒有組織與組織之間所存在的投機取巧或佔對方便宜的動機或問題,且收集組織內的資訊也比收集其他組織的資訊要來得容易及正確。不過,組織範圍擴大及結構複雜化也會衍生出相關的內部行政成本,每一種組織形態有其功能,也有其成本。因此組織必須在比較相對的組織或制度的相關成本,做出決定。

在組織形態方面,Williamson提出M-form的觀念,他說當傳統功能性結構(functional structure, 又稱為U-form)的組織大到某一個規模時,其內部的各個功能部門(研發、生產、行銷、人資、財務、資訊、總務等)會變成一個個資訊封閉儲倉(information silos),只管自己的事,失掉為整個組織的利益合作的出發點。在這種情況下,高層主管得不到真正的資訊,無法做出正確的決策。他根據觀察指出,當組織規模很大時,多重部門 (multidivisional form, M-form)的組織結構會優於功能性結構。M-form是指一個組織再將自己分成幾個有完整功能部門 (divisions),每一個部門就像是一個組織中的組織,都有自己所需要的研發、生產、行銷、人資、財務、資訊或總務等單位,也要自負盈虧,基本上每一個部門都可以獨立運作,在市場上與其他組織或機構進行交易。這樣的組織中的部門本身就是一個組織,會依照盡可能降低交易成本的原則去做決策及從事相關的經濟及組織活動,因此會比U-form來得有效率;而且M-form組織的總部高層主管只須扮演一個內部資金市場及資源分配者及政策方向的決策者的角色,整個機構便能朝相同的目標去發展。現代的一些大企業,像奇異電器(GE)依照產品性質設立分公司;幾個主要的汽車公司也都依照各主要款式的車種設立獨立經營的部門。

此外,依照成本交易理論對人員特定性的見解,組織其實只要與具有組織特定性學識或技能的員工(比如對醫院特殊的資料庫有深入了解的人員,或掌握醫院非常重要的人脈網絡的人員)簽訂特殊約定的聘雇合約,至於其他員工則不需這樣的合約,即使一般主管及醫師具有高度的知識或才能,也不需要,因為這樣的人員可以很容易換到其他的醫院服務,而其他醫院的相關人員也可以很容易轉換到這家醫院工作。但事實上這樣的情況卻不多,這便點出交易成本理論的幾個主要問題,其中一個是交易成本理論沒有考慮到法規或社會期待等體制因素的影響,像人員聘雇在許多國家都是受到法規的保護,並有高度的社會期待(比如在日本有終生雇用的文化)在裡面。還有交易成本理論著重在交易所衍生的成本,沒有去考慮到其他的相關成本,比如一位醫師離職時,醫院可能會流失的病人,以及新醫師要經過一段時間才能累積一定的病人群的成本。

此外,交易成本理論也被一些學者批評過於天真,他們指出像投機取巧的問題並非僅存在於其他的組織,其實組織內部也有這些問題,有時候內部的問題更棘手與難處理,弊端更不容易被發現,爭端更難釐清。

雖然如此,交易成本理論還是提供了一個幫助我們瞭解組織的途徑與觀點,特別是由於交易成本理論的出現,使得組織理論與經濟學理論開始有了辯論與對話。而且他所提出的幾個架構,對組織行政管理仍然具有實質的參考與運用價值。

2007年11月24日 星期六

感恩節大餐

這個感恩節真是令人感恩。首先,在期末考前夕,能有幾天的假日,趕一下落後的進度,並著手寫期末報告,以便能有時間準備期末考,也讓自己有一些喘息的機會,實在是一大福音。

再來,我的指導教授Dr. White、系上一位學姐及台灣同學會都有邀我去共享感恩節大餐,我是都很想去,可惜只有一張嘴和一個肚子。因為指導教授最早邀請且已經答應要去他家,所以就只能向其他兩位邀請人說謝謝。

Dr. White的手藝真好,一手包辦感恩節大餐料理。他也邀請了幾個好朋友及其家人一起用餐,飯後我們還一起彈琴唱歌,由於大多是長老教會的會友,所以我們一起唱了多首耳熟能詳的聖詩,感覺相當溫暖。

Dr. White住在Richmond一條古蹟街道裡的一間townhouse,雖然不大,但很精緻、很有味道。這間房子已經有101年的歷史,他還跟我解釋為什麼這種相連而建,每間有自己的出入門口及前後院的兩層樓房子會被叫做townhouse。因為當時大部分的有錢生意人都住在自己的莊園,在每年的固定季節會到城裡做生意及接洽買賣,可是那時汽車還沒有出現,交通工具是馬車,來回路程都要好幾天,因此他們都會在城鎮裡(town)或市區蓋一間房子,作為洽商期間的住所,因此被稱為townhouse。他們來的時候還會帶傭人一起來,所以這些老房子都有兩個樓梯,一個是給主人及家人用的,另一個是給傭人進出用的,而佣人就住在後院巷子裡的房子。此外,這種房子還有一間trunk room,用來放馬車上的大行李箱,相當有趣,我在密西根沒有看過這樣的房子,這可能是南方莊園文化及奴隸制度的時代產物。

除了美國有過感恩節之外,加拿大也有感恩節,但日期不一樣,加拿大的感恩節是在10月第二個禮拜一。感恩節都是為了要感謝上帝賜下豐富收成給萬民,由於加拿大比較北邊,較早收成,所以早過感恩節是理所當然的囉!

美國的感恩節有一些有趣的傳統。我舉兩個與火雞有關的習俗:第一個是許願骨(the Wishbone),這是火雞的胸骨,等火雞肉都被拿掉之後,再過一陣子胸骨會變乾及變脆,這時兩個家人各拉胸骨的兩端,各許一個願望,然後往兩端將胸骨拉斷,看誰拉到比較大塊的骨頭,誰的願望就可以成真。所以這個活動被稱為許願骨。

另一個是火雞特赦(the Turkey Pardon),這個傳統是每年感恩節有一隻火雞會被送到白宮給美國總統,然後總統給予這隻火雞特赦,不僅不會變成白宮感恩節大餐上的佳餚,還有權安享餘年,活到自然死。跟其他成千上萬的火雞相比,這隻實在太幸運了!

我想在感恩節時,我們也應該特赦及釋放自己一年來心中的重擔與不愉快,純真地去感謝上帝豐富的賞賜與恩典。

2007年11月23日 星期五

組織理論--體制理論(Institutional Theory)

體制理論(Institutional Theory)是一個相當重要的組織理論,它認為組織除了處在一個由物質所組成的物理或有形環境以外,還有一個更重要的環境,就是由認知、觀念、文化、習俗、制度、社會價值觀等因素所構成的體制環境(institutional environments)。

Institutions的涵義很廣,不同的字典的解釋也不太一樣。Wikipedia上的定義是:Institutions are structures and mechanisms of social order and cooperation governing the behavior of two or more individuals。意思是說,在我們的社會中有許多在導引及規範個人的行為的社會秩序及合作期待,體制就是泛指這些社會秩序及合作要求背後的結構及機制。如果將一個組織看成是一個小社會,為了讓所有成員都有共同依循的行為模式或標準,機構中一定會有人事相關的規定,而這整套的人事規定以及其運作方式,便是一種體制。

在一個社會中,最明顯的體制就是該社會的法律規章。但體制不一定都是透過強制性或明文的規定去運作。比如我們到火車站購票時,雖然法律並沒有嚴格規範,火車站也沒有明文規定沒排隊不能買票,可是大部分的人都知道要依序排隊,因為這背後有一套被社會大眾普遍接受的習俗在發揮作用。通常我們都看不到這些因素的存在,也不會特別去問為什麼是這樣,因為我們已經認為理所當然。我覺得我們可以將「體制」瞭解成一個社會裡約定成俗的一套系統及運作機制,不論是成文或不成文。這也是為什麼我不用「制度」,而用「體制」去代表institutions,因為制度比較容易被侷限在刻意、有強制性及書面化的規範。體制則泛指導引及控制群體成員行為的所有影響機制。

體制理論指出體制主要有三大項目,第一類是文化—認知(cultural-cognitive)相關的體制項目,如社會價值觀、習俗、象徵代表等;第二類是規範類(normative)的體制項目,如作業標準、專業倫理守則等;第三類是法規類(regulative)的體制項目,如法律、政府行政命令等。

對一個組織而言,相關的體制要求項目可以來自組織以外的大環境,也可以來自組織內部本身。如果是來自外部大環境的,主要來源是政府的法規、命令、政策,以及專業團體的規範,如醫策會的醫院評鑑、醫院協會或醫師公會的相關配合辦法。此外,還有文化及社會的影響,比如台灣社會忌諱提到死亡,因此台灣大多數的醫院都沒有「四樓」;還有,社會力對組織的影響也愈來愈大,比如消費者意識、環保觀念、人權觀念(對勞工權益及病人權益有顯著的影響)等。組織內部也是體制要素的重要來源,每一家醫院都有自己的規章制度,更有自己的價值觀與工作文化,這些都會對組織成員的行為有所影響。

體制化(institutionalization)是體制理論當中相當重要的一個探討主題。目前任教於柏克萊大學的古典體制理論宗師Zelznick給「體制化」的定義是:the processes by which an organization “takes on a special character” and “achieves a distinct competence or, perhaps, a trained or built-in incapacity”。「體制化」在這裡是一個道德價值中立的過程,沒有一定的好與壞,也許在某些情況下有負面影響,但在另些狀況有正面的作用。事實上體制理論的學者指出體制化有時可以帶來不少好處,特別是當組織成員透過體制化的過程而建立起共同的承諾和一體感的時候,可帶來以組織成員的團結與穩定。因此他又說institutionalization是”the emergence of orderly, stable, socially integrating patterns out of unstable, loosely organized, or narrowly technical activities”;”The most significant aspect of institutionalization is the process by which structures or activities become “infused with value beyond the technical requirements at hand”。

也就是說,體制的因素或體制化會使得組織分心,導引組織的注意力去從事原先設立的目標(生產產品、提供服務、追求效率或成效等)以外的事務。因此,在體制環境下,組織的運作並非依照理性的原則,除技術理性之外,組織還有許多不是理性的因素需要考慮及因應。事實上,體制理論認為,組織最重要的任務,是去符合體制環境的要求,取得在群體中的正當性,以獲得體制環境的支持,確保存續。

以醫院為例來看,評鑑的辦法及要求是其體制環境當中的一個重要環節。醫院評鑑的要求大部分都跟醫療或臨床技術沒有直接相關,但是醫院的成員必須用很多時間及資源去回應這項體制壓力,以符合體制環境的要求,否則無法生存。健保的許多要求其實也有相類似的作用。

此外,每一家醫院的院長,真正用在醫療工作的時間普遍都不多(雖然每一家醫院的宗旨及使命都是要醫治病人),反而,大多數的醫院院長都要花很多時間思考及建立院內的規章,或促進團隊風氣,對外則有許多的公關事務以及醫界的活動要參加。如果不這樣做,醫院內部無法有一致的步伐,對外會被其他醫院孤立,在醫界失去正當性。我們可以說,醫院院長的一項主要任務,是要很努力去使得醫院符合大環境(社會大眾、重要的對象、醫界)的期待與要求,以獲得社會的認同與支持。其實不僅院長如此,醫院的每一位成員都是如此,只是程度有所不同,所被期待的角色也不太一樣而已。

組織及每一個人都生存在社會當中,我們每天都深受這些體制因素的影響但不自覺,因為我們已經視這些為理所當然。體制理論最大的貢獻,就是提醒我們這些因素對組織行為的深遠影響與作用,並以此觀點來分析組織的活動。其中,體制理論觀察到一個很有趣現象,就是同一個組織社群裡的組織,有越來越相同化(isomorphic)的趨勢。

我們可以透過一個例子來說明這個現象:美國的教會醫院分屬許多不同的教派,早期的教會醫院多有自己的特色,在當地扮演重要的慈善醫療角色,並也都很重視教牧及靈性的活動及宗旨。但是約從1965年代開始,美國有公辦的Medicare及Medicaid健保,民營的健保也變得相當普遍,再加上美國政府及社會要求管控醫療的成本聲浪愈來愈大,HMOs及managed care的出現,DRGs的實施,以及醫界之間的競爭愈來愈激烈,管控成本的壓力日益上升,參加醫院評鑑也成為一個生存必需的條件。因此,所有的美國醫院,不管是非營利或營利,教會或非教會,公立或私立,其經營的模式都越來越相似,這使得許多教會醫院現在只能從名稱上知道這是一家教會醫院,從其他地方已經看不出來與其他非教會醫院有甚麼不同。除以上所提到的因素外,美國社會的多元化及因此希望降低基督教色彩的社會趨勢也對這個現象產生了很大的作用。

體制理論學者針對組織的相同化過程提出三種模式,第一種是強制(coercive)的過程;第二種是規範(normative)的過程;第三種是模仿(mimetic)的過程。再舉醫院相同化的現象為例,強制的相同化來自政府的政策及法令的要求,比如勞基法的實施對醫院人事制度的影響;衛生署要求教會醫院從教會附屬轉變為單獨設立為財團法人醫院等強制要求。規範的相同化大都來是專業機構的要求,如評鑑、健保給付標準。模仿的相同化則是醫院之間彼此觀摩學習的結果,還有受到管理潮流的影響也是一個因素,如流程再造、策略聯盟、作業外包、TQM、平衡計分卡、籃海策略等。

我覺得某些種類的組織特別適合用體制理論去觀察、解釋或分析,包括宗教組織、公立組織、社運團體、教育機構、健康照護機構等,因為這些機構直接面對人群、處理由人所形成的體制環境的成份要比其他組織來得更多。這些組織大多有強烈的使命感、價值觀、或被社會賦予特殊的期待或功能;它們也有明顯的傳統、禮俗或倫理道德規範。

用體制理論的觀點,我們可以去研究或分析台灣不同屬性醫院的相同化情形,比如從某些方面去比較公立醫院、教會醫院、非教會財團法人醫院、私人醫院的異同。我們可以假設,健保實施之後,或醫院新制評鑑(規範性的相同化力量)實施對醫院的相同化有加速的作用。再者,根據體制理論,模仿是組織相同化的一個重要過程,我們可以提出一個論點,指出台灣醫務管理學會成立之後,舉辦了許多的醫管研討會,增加了醫院互相模仿交流的機會,因此我們可以假設醫務管理學會成立之後,醫院的相同化速率要比成立前來得更快。另外一個可以探討的議題是:有參加醫院策略聯盟的教會醫院要比沒有參加的教會醫院與其他醫院的相同化情形要來得大。我還想到一個可能的題目是:募款金額占其總收入比例越大的醫院,會呈現出與募款金額占其總收入比例越小的醫院不一樣的面貌,也就是募款金額占其總收入比例的差距與相同化程度呈反向關係。這背後的推論是募款收入提供另一個生存條件給醫院,但是卻也讓醫院多了一種體制環境(來自捐款者或社會大眾對公益形象的期待)要去符合,因此會將醫院導向不太一樣的面貌。

美國醫院的資金來源

「錢不是萬能,但是沒有錢萬萬不能。」這句話很傳神地道出金錢的功能。有一位美國天主教醫院的領導人曾說:No money, no mission!任何一個機構都要有足夠的資金才能運作,因此資金的取得就變得非常的重要。事實上這學期上的「健康照護機構財務管理專題」,便是一直繞著這個主題在探討,特別是從醫院的角度去看資金的來源與籌措。

從字面上來看,「資金來源」(sources of capital)要比「資金籌措」(financing)來得廣泛;若採嚴格的定義,資金籌措只是眾多資金來源當中的一個。醫院資金來源泛指醫院所有可以取得資金或產生現金的方法,最主要有三種財務活動可以提供現金給醫院:
1.營運活動(operations):主要有提供給病人的服務收入、租金收入、停車收費等等;
2.投資活動(investments):銀行存款利息收入、購買並持有債券的利息收入、股票投資收益、合作投資事業的收入等;
3.籌資活動(financing):發行股票、發行債券、貸款、募款、設備出售等等。

以上這些都是醫院的資金來源,不過通常如果我們說到資金來源,都會比較偏向是指相關的融資管道,因為這經常是醫院設備經費或大型專案所需資本的取得方式。最近我們讀到一篇文章[1],有列出幾個美國醫院常用的資金來源,並比較其用途、取得方式及風險,可以讓我們瞭解美國醫院融資活動的重要面貌。這些管道包括以下項目:

1.發行免稅債券(tax-exempt bonds):美國符合其聯邦稅法第501(c)款所列的非營利醫院可以就符合稅法所規定的公益性質之大型設備、硬體擴建或發展計畫的資金需求發行免稅債券,以籌募大額資金,但必須透過當地有官方色彩的經濟或工業發展局(Economic/ Industrial Development Authority)去發行。對債券發行者(如醫院)來說,發行債券是一種借款的方式,對債券持有者(提供資金者)來說,購買及持有債券是一種投資或資金操作的方式。比如債券購買者以8,000元去購買某家醫院發行每張10,000元面額的債券,等債券到期時,該醫院必須依照面額支付債券持有人,這當中相差的2,000元,就是債券持有人的投資利潤。除此之外,在這期間債券發行者必須定期支付利息給債券持有者,不過有些債券不支付利息,而是以出售較高的面額債券給債券持有者;這種沒有利息的債券還有一個吸引投資者的原因是投資者不用傷腦筋收到的利息要怎麼處理。免稅債券最大的好處是債券持有人因持有此類債券所得到的報酬不需要繳稅,因此對投資者來說,願意以較低的利息出借資金給債券發行者,所以債券發行者取得資金的成本就降低很多,等於是政府補助醫院發行債券取得資金一樣。這類免稅債券也是一些富豪節稅理財的重要方法,像微軟公司總裁Bill Gates就一口氣整個買下一筆由加州政府所發行、面額高達數百億的免稅公債。免稅債券通常的發行期間是30-35年,其發行手續還蠻複雜的,牽涉不少機構,除了有前面所提到的經濟發展局之外,還有商業銀行(負責資金的交換,包括付款、付利息等手續,並替投資者監督債券發行者的營運與履約情況)、投資銀行(investment banker--扮演替醫院進行債券的規劃,找投資者等財務專業仲介的角色)以及債券評等機構(bond rating agency--審定債券發行者的財務與信用狀況、還債能力等,做出評等給投資者參考),因此發行債券的手續成本並不低。

2.發行課稅債券(taxable bonds):這種債券與免稅債券主要差別在此債券持有人的債券報酬比須依法繳稅,所以債券發行者必須付較高的利息。不過對於營利醫院來說,這是取得不須在短期內償還的大額資金的主要管道。其實如果非營利醫院資金的用途不符合稅法的免稅性質,也得發行課稅債券。課稅債券持有期間比較短,約20-25年,它的另一個優點是所取得的資金不限定用途;但是它的缺點是醫院發行課稅債券必須與市場上所有的公司債競爭,因此通常都要提供比一些知名公司(如GE、IBM)所發行的債券更高的利息才能夠吸引投資者的青睞。不過,好消息是最近美國的利息偏低,因此課稅債券的利息也比以往低。此外,美國的債券分兩種,一種是收入債券(revenue bonds),另一種是抵押債券(mortgage bonds),後者是用醫院的不動產及設備做該債券的抵押或擔保;前者則不用以硬體設備做抵押,但以醫院的收入來保證。有時候醫院會為所發行的債券作投保,這樣可以提高財務評等,降低投資人的風險。此外,債券的利息可以是浮動利息,也可以是固定利息;通常固定利率要比浮動利率來得高。由於債券發行都是為期二、三十年,在這短期間市場利率的變化起伏很大,很難掌握,為降低風險,投資銀行也提供利率交換(interest rates swap)的諮詢、設計或方案給債券發行者,以根據市場上利率的實際變化在固定與浮動利率之間進行必要的調節。

3.銀行和金融服務公司(banks and other financial services companies):在美國,除了銀行之外,還有很多各類的金融及財務服務公司提供各種與融資相關的選擇或服務給醫院取得必要的資金。常見的包括:抵押貸款、信用增強[2](credit enhancements)、流動性融通額度(liquidity facilities), 流動(短期)資金貸款(working capital loans), 定期貸款(term loans), 預期收入本票[3](revenue/tax anticipation notes), 設備貸款或出租(equipment loans and lease), 衍生性金融商品[4](financial derivatives), 信用擔保狀[5](letters of credit)等。

4.創業投資基金與股票公開發行(venture capital and public equity offering):這是營利醫院可以運用的資金管道。創投基金提供資金給剛要設立或剛設立不久,尚在發展中的營利醫院,以輔導其邁向成熟及公開上市。待該營利醫院公開上市發行股票,首次股票銷售的收入便是創投基金的投資報酬。若該醫院需要進一步的資金,便可以再進行發行股票去取得。美國有許多營利醫院體系都已經公開上市發行股票。這是屬於資產融資(equity financing)的一種方式,即藉由公司或醫院的有形或無形資產,去吸引投資者的資金;前述1-3項則是屬於負債融資(debt financing)的管道,也就是透過舉債的方式,去取得資金。對投資者來說,負債融資風險比較低(法律有規定欠債者要還債),資產融資的風險較高(若購買股票賠錢,只有認了),但期待的報酬也跟著較高。

5.設備租借(capital lease):設備租借也是一種常見的融資替代方案,它可以不用取得購買設備所需的大筆資金,而是透過租借直接取得設備,但是要定期繳組金。設備租借有兩種,一種稱為營運租借(operating lease),另一種是資產租借(capital lease)。前者是短期(一般不超過1年)的租借,隨時可以取消租借,沒有罰款。後者租借期較久,不能隨意取消租借合約,否則要受罰;有時候在租借期滿之後醫院可以選擇是否要將該設備買下來。一般來說,設備租借會被視為一種長期負債,在資產負債表上要將該設備列入資產額及長期負債;營運租借通常被看成一種資產負債表之外的責任(off-balance sheet obligation),只需在損益表上呈現租金支出並在財務報表上註明因租借所產生的未來支出即可,因此不會影響到醫院的償債能力(debt capacity)的評等。設備租借在一些變化快速的醫療儀器上特別有用,可以透過租借取得較新的機種。還有一般設備租借的決策不需經過董事會(因為沒有要借大筆資金),可以減少決策的繁複程度。設備租借也使得醫院的資金比較能夠靈活運用在其他方面,不必被綁在大型設備儀器上面。美國的醫院有30-50%的醫療影像診斷儀器是透過租借方式取得的。當然,天下沒有白吃的午餐,設備租借的租金成本一般來說都比實際購置該儀器的成本來得高一些,因此也要謹慎評估租借該設備是否有實質的淨收益。

6.合作(合夥)投資(joint ventures/partnerships):當醫院想發展一個新業務或計畫,但缺乏資金時,可以考慮找金主合作。美國醫院經常會找其主治醫師出資一起購買新儀器。有些投資者對某項新的醫療業務感興趣,也會找醫院一起合作,由投資者出錢,醫院提供專業的技術,合夥去經營該新業務。當然這種方式所發展的新業務就不完全是在醫院的掌控之下。

7.資產出售(sale of assets):美國有些經營不善,嚴重欠缺資金的醫院,會考慮將醫院整個出售給營利醫院體系,以獲得財源。因此這一、二十年來,不少非營利社區醫院被收購變成營利醫院,這也引起愈來愈多各州政府及社區的關注,因此相關的規範也愈來愈嚴格。此外,有時候醫院會出售多餘的土地或設備,以取得資金。

8.不動產投資信託(real estate investment trusts, REITS):這是一種新興的資金管道,主要操作方式是醫院將部分硬體設備或不動產出售給REITS,取得資金,然後REITS再將該硬體設備租借給醫院使用,收取租金。對REITS來說,這是一種不動產的投資,在不動產市場行情看漲時很被看好,對醫院來說,可以兼有取得資金及使用原設備的好處,而且也將經營的風險轉移給REITS。就我所知,今年敏盛醫院將醫療大樓出售給安泰人壽集團的不動產部門,安泰人壽集團再將大樓長期租給敏盛醫院經營醫療服務,就是一個例子。敏盛醫院取得資金除了可以提供現階段發展上的需要之外,也可以清償債務,大大降低其負債及提高其償債能力,有助於其進一步從事其他的融資活動。

9.私人慈善捐款:通常是針對一些比較有名氣的醫療業務項目(如癌症中心、心臟健康中心等)所需要的硬體或設備資金需求,以命名的方式向可能的慈善家勸募。勸募機會也是相當競爭,並會受到醫院所在地的慈善捐款風氣影響,同時醫院必須有很強的公關與行銷能力,董事會及經營領導者的魅力也是重要的成功要素。募款是一種資產融資方式,是運用醫院的形象與聲望等無形的資產去取得資金。

10.政府獎助經費:在醫療資源較不足的地區,或針對一些特定的服務,政府有提供補助經費給醫院,鼓勵醫院往特定的方向發展。在這些情況下,政府的獎助經費是重要的資金來源。

根據美國健康照護機構財務管理協會在2003年的調查,傳統的融資管道(特別是債券、銀行貸款、發行股票、捐款及設備租借等)有縮減的趨勢,但新興的財源管道(如出售硬體/設備、REITS等)提供醫院資金的比重及金額都在上升。

[1] Healthcare Financial Management Association, 2003. Financing the Future Report 1: How Are Hospitals Financing the Future? Access to Capital in Health Care Today. Westchester, IL: HFMA
http://pwchealth.com/pdf/hfma01.pdf
[2]信用增強是由第三者(銀行金融機構)為發行債券的醫院或公司提供信用擔保,以提高其財務評等並增加投資人的信心。常見的方法有開具信用狀、債券保險或抵押保險。
[3]美國的地方或州政府,為了支付某種目前的支出而發行的本票。此本票是因預期會有非稅捐的收入(non-tax revenue)可償付才發行的。
[4]衍生性金融商品係指其價值由利率、匯率、股價、指數、商品或其他利益及其組合等所衍生之交易契約。一般可分為直接衍生型與商品組合型,而常見基本型的衍生性金融商品有遠期契約(Forwards)、期貨契約(Futures)、交換契約(Swap)及選擇權契約(Options)等四種。
[5] 由銀行為某家公司所開具的信用擔保狀,可以提高該公司的財務或信用評等。

2007年11月16日 星期五

工作紀律管理

「組織行為及管理」這門課的主要在從組織中成員行為的研究發現去探討如何扮演有一個主管的角色,感覺上有點像是主管養成課程。雖然是很基本的觀念與知識,但卻很有幫助。比如我過去有機會扮演了好幾年主管的角色,不過這門課所學習到的很多內容倒是之前自己都沒有接觸到的,像工作紀律(Discipline)管理就是一個例子,這是主管一個很重要的任務,卻很少有機會學到,或者有人在教。我在院內外所接受過的訓練課程印象中好像沒有上過主題相類似的課;如果我們在博客來網路書店中輸入「工作紀律」或「工作紀律管理」,結果可能會讓我們失望,因為找不到一本符合這兩個關鍵詞的中文繁體書。如果輸入「紀律」,結果找到6本書,其中僅有一本與工作紀律有關,是「微軟,重新啟動:開放、謙遜與紀律的微軟新文化」,其餘有四本是在討論兒童或青少年的紀律教育,以及一本與理財紀律有關。我還是不死心,因此再從商業周刊的資料庫當中,輸入「工作紀律」去查,只找到兩篇有關的文章,都是商周的何飛鵬社長所寫的。當然,工作紀律的主題有可能是散落在一些書籍的章節裡面,像「執行力」這本書有討論到與紀律相關的問題,不過比起其他的管理主題,工作紀律就顯得冷門多了。

我在想也許是當社會邁入民主,大家愈來愈強調自由,因此就不太願意去講紀律。但是事實上一個組織是不能沒有紀律的,沒有紀律的組織是一個成員各行其事,各自追求不同目標的組織,導致成員的力量及資源就沒有辦法整合起來達成組織的目標。因此紀律並不一定是嚴苛的規定或呆板的要求,而是一個機構整體的方向感及成員的行為承諾。

現在如果提到工作紀律,可能馬上會被冠上「扼殺創意」的帽子,工作紀律變成創意殺手,情況真的是這樣嗎?前面提到的商業周刊何飛鵬社長在一篇文章中寫到:「直到有一天,我把創意工作徹底分解、展開之後,一切就豁然開朗了。任何創意工作,都可分解為創意的形成與創意的執行。創意的形成是腦中的事,是偉大的工作,是神龍見首不見尾,不可捉摸的。但是創意的執行,卻是凡人的事,是「垃圾」工作,要綿密的控管與落實才能完成。創意的形成、發想,不能管理,只能培養,只能用良好的環境去餵養、去激發。但是創意的執行,卻和一般生產線沒有兩樣,要嚴密控管、講究效率、限期完成、降低成本。」這也就是說,如果沒有後續有紀律地將創意執行出來,創意事實上也呈現不出來。

再從另一個角度去看,我們可以發現創意的產生其實並非完全無中生有或是在漫無方向的情況下出現的,阿基米德的浮力原理,愛因斯坦的相對論,都是科學家們針對某一個問題或方向,苦思之後的結果,「創意」只是最後戲劇性的結果,他們真正偉大的地方在於之前長期執著一個方向所下的苦功。

組織行為的研究發現,組織中的創意須要有三個成份去構成:創意/發想的技巧、工作的專精度以及工作的動機。後兩者都是需要長期對某一個工作或任務的投入、認同與承諾之後才有的元素。因此我們可以說,沒有紀律,就沒有真正的創意,更無法將創意呈現出來。

「紀律」的英文「discipline」這個字源自拉丁文,原來的意思是教導或學生。聖經中耶穌的門徒就是「disciple」,因此,對主管來說,紀律應該就是對屬員工作方向的引導(扮演好老師的角色);對每一位組織成員來說,紀律應該是自我學習及要求(扮演好學生的角色)。

這禮拜上課時,老師(Dr. Robert Carden)分享了一個主題「Effective Discipline」(有效的紀律),我覺得給自己很實際的建議。以下將他所提到的方法整理以下,分幾個步驟來討論:

當主管發現某位員工的工作或行為偏離方向時:
1.開門見山向員工提出:邀請該同工,在一個非公開的場合,面對面向該員工明確指出其實際工作(或結果)與預訂該做的工作(或結果)之間的差距(gap);對事不對人;
2.說明這個差距會引起的問題或造成的後果,讓該員工了解;
3.讓員工陳述造成該差距的理由或原因(主管不要有預設立場,應客觀地聆聽員工的說明,但也不要試圖替員工找理由或下台階);
4.如果員工的理由正當或所提出的問題確實存在,則與員工一起討論如何解決或改善該問題;若問題是在該員工自己身上,則再度要求同工回歸原先所設定的工作或目標,並取得其明確的承諾(不只是”我再試試看”而已,而是”我一定會”);並告知該員工如果他沒有達成所做的承諾時,你會怎麼做,例如報請人資部做出相關的懲處;
5.將該次會談內容與結論做成書面紀錄,發出一份書面的備忘錄給該同工,自己存檔一份在該員工的檔案夾中;
6.觀察該員工後續的工作情況,若已經修正回歸原來的設定的軌道,則立即給予稱許及肯定;如果該員工的工作情況及問題仍然存在,則依你所告訴該員工的處理方式去處理,或提高處理的層次,請人資部介入一起處理。

歸納來說,在進行以上的紀律管理時,有幾個原則是主管可以參考或把握的:
1.看到問題所在(實際工作與預設工作之間的差距),須根據事實,不是憑感覺或臆測
2.安排好適當的會談時間與地點
3.開門見山,直接點出問題
4.具體並明確描述問題所在
5.說明問題對機構所造成的後果
6.聆聽員工的說明
7.取得員工的同意及承諾
8.共同擬出改善方案,要求員工達成
9.讓員工明確知道若沒有達成的話,你會採取的處置
10.做成書面紀錄
11.追蹤

管理是一門藝術,並沒有一定最好的模式,特別是在面對人的時候,更是如此。不過我覺得坦誠、一貫、就事論事、以機構的共同利益(而非私人利益)為前提等原則應該是管理共同的基礎。

當一位軟性主管

要扮演好一位主管的角色真的不是一件易事,特別是在軟與硬之間如何拿捏或取得平衡,以及知道何時該軟,何時該硬。硬的部分是指主管該堅持原則,要求紀律及果斷決策的一面;軟的部分是指主管要保持開放的態度,人性化管理的另一面。

這禮拜在課堂上聽到一位同學報告一篇1991年哈佛商業評論上的文章,題目叫做”The Hard Work of Being a Soft Manager”[1]「當一位軟性主管的苦工」。文章提到軟性主管要能夠接受批評,保持嘗試性(tentative)的態度,並且有充分的責任感;不過軟性主管不代表就是軟弱的主管。軟性主管的好處是能夠透過開放的態度達成建設性效果,並帶進各種不同觀點的智慧及經驗,能夠真正讓員工從心裡產生尊敬,讓員工覺得有參與感,並拉近員工與主管之間的距離。
這篇文章提到要當好一位軟性主管,應該以人性化對待員工,給員工機會找我面對面討論事情,並且容許員工批評我、反對我,甚至對我生氣。

我認為軟性主管是基於體認到一件事實,那就是知道自己不是完全的人,更不是一位十全十美的主管,其實自己是非常有限,會犯錯的個體。因此,主管與員工之間是彼此幫補,互相補足的關係,因此主管須要給員工一個溫暖及親近的感受,並提供他們表達意見及參與的機會,讓他們很放心且很願意將自己所知道的貢獻出來,達成機構的使命與目標。

要當一位軟性主管,需要很大的勇氣,不僅要能夠對別人開放,並且要有誠實面對自己的覺悟。因為有可能別人指出自己真正的軟弱、不願意面對之處。或許正因為如此,軟性主管反而能得到員工發自內心的敬重,並且能夠從內心服從其領導。

前面提到,軟性主管並不是軟弱的主管,在機構的使命及工作目標上,軟性主管會堅持不懈,對人的尊重,是其一貫的態度,對任務的委身,更是其發自內心的信念。

好主管真的是不容易,因為主管的角色(或者說管理這件事本身)就是充滿各種可能的緊張、矛盾的內涵,卻要管理者同時包含及表達出來。不過有時候覺得這種緊張關係是擔任主管必要的體認,在這種緊張中摸索可以讓自己往好主管的境界邁進;當自己感覺不到這樣的緊張時,可能是離好主管愈來愈遠的時候。

[1] Peace, William H. “The Hard Work of Being a Soft Manager.” Harvard Business Review 69 (1991): 40.

工作(職務)設計

古典的管理五大功能包括:組織(organizing)、規劃(planning)、指揮(commanding)、協調(coordinating)與控制(controlling);現代的管理五大功能則稍予以調整為:組織(organizing)、規劃(planning)、領導(leading)、人力安排(staffing)與控制(controlling)。這當中組織都是居管理功能的首位,組織可以說是管理工作的開端及基礎。

不同層級的主管都要進行組織的工作,機構的高階決策主管要經常檢視機構整體的組織結構,視內外環境的改變與需要去調整機構的組織結構,讓機構能夠發揮綜效;部門及單位的主管則須時常跟據機構不同階段的目標,去檢討部門或單位的組織、任務及分工,並做必要的調整。如果一個部門有很妥善的組織,會使其步上正軌,對其良好的運作有莫大的幫助,所出現的異常會比較少,主管也比較不用一直花時間在處理可以避免的問題。

此外,單位主管要定期檢討單位內每一份職務的內容,並審核擔任該職務的同工的表現與成效,並做必要的調整,使所有重要的任務都獲得良好的分工及協調,這即是工作或職務設計及再設計(job design or job redesign)。工作設計是主管一項非常基本且重要的工作,影響員工及整個單位的成效甚大。用最簡單的方式表達,工作設計就是設定對的工作,並找對的人來做。

傳統上會將工作設計認為只是編寫職務說明書,事實上職務說明書僅是工作設計的一部分,或是指將工作設計的結果加以書面化這件事而已。工作設計主要有三大部分要考慮,第一個是職務或工作的內容及性質,再來是人的部分,最後是該職務的相關支援及搭配機制。

在工作及職務的部分,主管首先要思考該職務的內容有哪些項目,然後去看該職務的工作性質如何。通常我們可以從兩個方面來分析一個職務的內容與性質,一個是深度,另一個是廣度。職務的深度可以從三種不同性質的任務來衡量,包括直接任務、管理任務及支援任務。直接任務是指對單位目標有直接貢獻的任務,比如在護理站,替病人注射或發藥給病人都屬直接任務;管理任務是為了讓直接工作有效進行及完成,所做的資源配置或相關的安排及決策的任務,比如護理站中的材料管理、品質監測等工作;支援任務則是有助於直接任務的完成的工作,如傳送、病歷記載、文書作業等。如果某個職務包含以上三種性質的任務,另一個職務則只有一種性質的任務,則前者的工作深度要比後者來得大。

職務的廣度是指該職務所涵蓋的工作成份的多寡。我們可以用執行該職務的時間、地點、所用到的技術,或所接觸的顧客類別來區分工作成份。比如,輪三班的職務要比不輪班的職務有更大的廣度;有支援社區醫療的醫師比只在院內從事醫療工作的醫師的工作廣度要來得大;要操作好幾台不同儀器的生理診斷技術員要比只操作一種儀器的技術員的職務來得廣。通常職務廣度或深度越大,代表該職務內容較多樣化。

對職務的內容與性質有所掌握之後,再來就是要確認該職務的要求,這裡所指的是從事該職務需要具備怎樣的行為或態度。有一位學者Galbraith[1]列出五種層次的工作要求:
合作
主動及創新的行為
超越前下面兩項的基本要求
可靠
願意加入並留在機構內

愈下面的層次是愈基本的要求,上面的層次則涵蓋下面層次的要求。比如某個職務若屬於比較單純(深度及廣度都不大),且都與其他職務關聯性低,則其要求可能是「可靠」。如果某職務需要經常與其他職務互動,或大多在團隊中進行,那就需要合作的態度與行為。

每一個職務都是透過人去執行與完成,因此工作設計的第二個部分是人的職務的互動考量,有三個主要的因素要思考。第一個是要執行該職務的人所具備的知識與能力必須符合該工作的內容;再來是該員工的人格特質必須達到該職務的要求;最後我們要考慮該職務的性質與內容是否能滿足該員工的工作需求並促進其工作動機。

在進行人與工作的互動與搭配規劃時,有一種簡單任務盤點表[2](Task Inventory)可能可以提供我們參考。我們可以先將任務列出來,一一去思考其所需要的態度與行為,知識與技能,目前執行的人,以及未來可以考量的人選,與該人選所需要的訓練。如果有需要,也可以將執行人或人選的人格特質及工作動機等因素再加進來。我覺得這個表格不僅對主管在進行職務設計時有幫助,也對人才養成培育,以便做為未來工作輪調、升遷或調補職缺都很實用。這個表格也是需要定期拿出來檢討及修改,因為人與職務內容都是會變動的。

最後,不要忘了職務設計還有一個重要的部分—工作支持與協調機制的設計,每個工作都無法在真空狀態中完成的,而是有其場景、環境,有其所需要的資源、資訊、回饋,更有與其他職務或人員的互動關連。如果這些因素沒有考慮好,再好的職務內容及執行者都無法達成預設的成效或目標,這也就是「工欲善其事,必先利其器」的原則,這些也是機構或主管提供給職務執行者的機會,唯有當執行者同時具備知識與能力、工作動機以及一展長才的機會時,他們才能有所作為。

在這些因素當中,最容易被忽略的是回饋及協調的機制。根據組織行為的研究,當工作者能夠及時並直接取得工作的回饋資訊時,對其工作的進步有正面的帶動作用,可是通常回饋機制在職務設計時都沒有被考慮及規劃到。

此外,職務設計也要考量到職務的縱向呈報與橫向協調機制,某個職務的成果可能是另一個職務所需要的資訊或素材,而該職務所需的資訊可能來自另一個職務的成果。職務設計中應該也要註明職務的成果該向誰報告,如何報告(時間與方式);相關職務之間的搭配模式也必須加以協訂。這樣做之後相信應可以使職務設計更為完整,使每個職務發揮更大的果效。

[1] Galbraith, JR. Organization design. Reading, MA: Addison-Wesley, 1977.
[2] Charns MP, Gittell, JH. Work design. In Shortell, SM, Kaluzny, AD., eds Health care management. Albany, NY: Delmar, 2000. p.202.

2007年11月11日 星期日

組織理論--組織生態理論(Organizational Ecology Theory)

有句話說:「不鳴則已,一鳴驚人」;英語則有句意思相近的話”When it rains, it pours.”。這句話用在組織理論的發展也相當貼切,因為在1975-1978短短三年間,有四個至今仍深具影響力的組織理論陸續被提出來,分別是交易成本理論(Transaction Cost Theory、體制理論(Institutional Theory)、組織生態理論(Organizational Ecology Theory)、以及資源依賴理論(Resource Dependence Theory)。這四個組織理論主導了二十世紀後期及二十一世紀初期組織及管理研究的取向。它們的共同點是都屬於開放系統的組織理論,著重在探討處於環境因素中的組織行為;但其中交易成本理論是理性觀點,認為組織行為的出發點是為了將成本降到最低,又有人稱此為組織經濟學派,其他三者則都是自然觀點的組織理論,基本上認為組織所有行為都是為生存所做的努力。

群體生態理論(Population Ecology Theory, PET)最核心的想法,是認為組織的存續其實是環境選擇的結果,雖然PET不否認組織有適應環境求延續的能力,但認為這樣的調適能力很有限,主要因為組織有抗拒改變的惰性[1]。組織的惰性有來自內部的,也有來自外面的。內部的因素包括沉沒成本(sunk costs,指已經花出去的成本,如果做任何改變的話不就白白損失了?)的顧慮,既得利益者不願改變,因為改變很可能損及其既有的利益,還有定型化的行為模式等等。外部的因素有法規的規範及合約的限制等等。這些因素都會限制組織的改變及對環境的調適能力。

有學者研究組織架構的演變發現,組織的架構不管再怎麼調整,大概都不脫離其最開始設立時所使用的結構模式,他們認為這是一種組織結構惰性的表現,並稱此為組織的「印記」(imprinting)。

PET借用了許多生物學及生態學的觀念,加以套用到組織的了解及分析上面。比如PET認為個別的組織就像一個生物體,有其生命、活動、生長、老化的現象及特殊的行為模式。PET用描述生物群體的出生率、成長率、死亡率等概念來描述組織的設立、增加及關閉的現象,稱此為組織人口學(organizational demography)。

此外,PET也從生物學中借用「群體」(population)的概念,來定義及研究組織群體(organizational population)。比如在台灣的所有醫院,便是一個醫院群體。生物學可以用外表特徵來做生物分類,區隔不同的生物群體;對組織來說,通常同一個群體內的組織都必須要具備某些共同的形式(form),比較常用的是根據組織的核心技術流程來做分類。因此,所有的學校可以被看為是一個教育組織群體,因為它們有共同的核心技術及任務,即教導學生。不過,高等教育及中小學的教育型態也有所不同,所以可以再細分為兩個教育組織群體。在高等教育組織群體中,綜合大學及社區大學或社會大學所使用的技術或核心任務又有不同,所以可以再進一步細分成不同的組織群體。

雖然如此,PET學者也認知到組織與生物體有許多差異存在:
1.生物體的出生與死亡比較容易認定,組織的「出生」與「死亡」的認定有很多不同的方式及見解。比如組織的「出生」是指籌組、登記立案、還是開始經營?
2.生物體的壽命有一定的極限,但正式組織不一定有明確的壽命界線;對組織來說,「不死」不是不可能的;
3.生物體有清楚的血緣或血統關係,組織卻不一定有;
4.生物體可以透過基因傳遞訊息給下一代,組織並沒有這麼一致明確的訊息傳遞功能;
5.生物體存活時是一個完整的個體,不會分成好幾層,更不可能拆解,但對組織來說,這些是存在並可能的,比如一家跨國公司,其各個分公司可以同時在好幾個不同的國家獨立活動;
6.組織群體的差異性比生物群體的差異性來得大;
7.組織可以改變形式或變成另外的群體(比如從技術學院變成綜合大學),生物則不能改變本身的類別;
8.跟生物體相較,組織比較有影響或改變環境的能力,比如組織可以透過遊說,去修改或制定對它們有利的法規,生物則比較沒有明顯可以去改變其生存法則或環境的能力。

PET所關心的主要問題是想了解:為什麼一個社會裡會有這麼多或這麼少不同形態的組織存在?調適觀點認為這是因為組織為了要適應環境的改變,改變其結構或形態所造成的結果。在環境比較穩定的社會裡,組織比較不需要去做形態的改變,所以組織的多樣性就比較低;在變動快速、不穩定性高的環境中,組織必須調整自己去適應環境,因此多種組織形態會被開創出來,組織的多樣性就會比較高。但是早期的PET學者比較是從選擇論點去分析組織生態的現象,他們認為組織形態組合的消長變化主要並非來自組織本身改變形態去調適環境的結果,而是某種組織形態被另一種組織形態所取代所導致的。

PET學者研究不少型態(產業)的組織,其中最具代表性的是報紙業及電腦產業。報紙是最早的大眾新聞媒體,後來無線電視出現後,報業經歷了一波”被取代”的選擇過程,在有線電視的出現則又對報業產生另一次衝擊;20世紀末期網際網路興起,報業組織則再度面臨一次更嚴苛的選擇考驗。

電子或電腦產業所面臨的變化更快速及殘酷,比如早期稱霸的大電腦公司幾乎被個人電腦公司所取代;最近電腦運用軟體產業則面臨被網路線上軟體提供者(如Google)所取代的危機。比如美國醫療目前所用的電子病歷系統大致是由多家醫療資訊公司所開發,再賣給醫療院所;另外有幾家大型醫療集團則自行開發電子病歷系統。最近包括Google、Microsoft及AOL[2]都宣布要投入電子病歷或個人健康紀錄(personal health record, PHR)的市場[3],如果成功的話,這將改寫電子病歷系統模式,以往靠開發電子病歷系統的資訊公司也會消失一大半。

最近收到一位朋友寄來的一篇文章[4],談到微軟崛起的歷史緣由,就讓我們看到組織生態學者所說的組織型態或產業的互相取代及被選擇(selected out)的過程及結果。有時候某種形態的組織被另一種形態的組織所取代並不是後者一定比前者好,或者後者有較強的策略或規劃執行能力,而是因緣際會或運氣。在這篇以微軟為例的文章中,就提到IBM本來是要找當時微電腦軟體的霸主「數位研究公司」合作,在其新一代個人電腦中所用的Intel 8086晶片中內建數位研究公司所開發的CP/M作業系統,但因為陰錯陽差(據說是數位研究公司的老闆Kildall不願意[5],故意度假去),轉而與微軟合作,促成微軟的崛起,導致數位研究公司的滅亡。

在PET學者的觀點中,組織在面對環境是被動的[6]—被選擇、被取代,這是PET與資源依賴理論、狀況理論等其他組織理論最不一樣的取向,其他組織理論大多認為組織有相當大的能力去調整自己的結構,或去與別的機構合縱聯盟,以爭取生存的機會,或謀求最大的效益。不過這也是PET最讓人批評的地方,因為如果是這樣的話,組織成員及決策者並無法從PET這種消極的論點得到甚麼管理或決策上的參考價值,因為在PET眼中,組織只能等著被環境選擇,策略及努力基本上是無濟於事的。還有,PET或許適合用來描述或解釋組織生態演變的情況,但是無法提供預測的幫助,因為環境要如何選擇基本上是隨機的,未來的演化模式我們現在幾乎無法得知。

因此,最近的PET也漸漸注重組織適應的能力,比較會同時討論組織適應及環境選擇這兩個因素。我也是覺得這兩個因素要搭配討論才能看到組織在環境中演變的全貌。不過,PET點出一些事實,即組織的興衰與消長,某種程度上並不是管理者或組織成員所能完全掌控的,我們的興起有時候並不完全是自己比別人高明,對於別人的興起也不用感到太氣餒,但永遠要保持一種危機感,知道環境是殘酷的,卻也是充滿各種可能性的。PET可能可以從另一個角度帶給我們一些謙卑的學習。

[1] 雖然中文的「惰性」有隱含負面的評價,但PET在討論組織的改變及惰性時,並沒有給予價值判斷,認為哪一個好,或哪一個不好。事實上有些組織學者提到,不想改變有時候對組織是好的,因為改變的過程中有許多的風險存在,很容易立即危及生存。
[2] America Online,美國一個大型入口網站
[3]例如由民眾向Google申請設立一個網路個人健康紀錄帳戶,自己填入或授權醫師填入相關醫療資料,並可以藉由權限設定並透過網路將健康或醫療紀錄的全部或部分與特定的醫療人員分享,成為一個由病人主控的網路病歷或健康紀錄。
[4] http://udn.com/NEWS/READING/X5/4081115.shtml
[5] 可參考http://en.wikipedia.org/wiki/Digital_Research
[6] 這裡所說的被動並不是說組織的成員或決策者沒有企圖心或不想有所作為,而是「人算不如天算」,即使組織管理者對環境有所反應或行動,經常也會被存在環境中的變數給打亂,以致於無法達成預期的果效,最後的成敗仍是由環境所決定。

Sissel - Sancta Maria

感人的歌曲、優美的歌聲、不朽的自然景色

2007年11月10日 星期六

工作成效評估

最近「組織行為及管理」這門課討論到工作成效/表現評估,有幾個新的學習,跟大家做一些分享。

工作表現評估(performance evaluation, PE)幾乎是每一個組織都會進行的活動,它有一些基本的功能及目的,但也有其限制與問題,導致許多機構的工作成效評估活動流於形式,無法達成原來想達成的目標。學界及實務界曾針對這些問題,提出不少改良的建議,希望能夠做為工作成果評量發展的參考。

PE重要的功能及目的包括以下幾項:
1. 人力資源決策的依據(升遷、調任或解聘)
2. 找出員工訓練與發展的需要及擬定相關方案
3. 檢討任用評估的正確性及教育訓練的效果
4. 提供員工相關工作回饋,做為持續性工作改善的基礎
5. 做為獎勵措施的根據

不少機構的PE活動是以年度工作考核為主,所著重的是第一項功能,因此PE的結果經常直接與加薪或晉升的考核有關連,這可能是傳統人事管理的觀點。如果從人力資源發展的角度來看,工作成效評量應該會強調在第二及第三項目標上面;如果從工作成效或品質管理的角度來看,第四及第五點功能會變成是最重要的。

工作表現評核所遇到最主要的問題有兩個,一個是評量的方法,另一個是評量者本身。前者包括評量基準不夠明確、客觀及準確?後者牽涉到評核者(傳統上都是被評核者的直屬主管)能不能及有沒有做出客觀的評量?工作評量標的可以分為員工特質、行為及個人工作成果,如果評量標的愈偏向前者,就愈容易受到評核者主觀認定的影響;評量愈是根據個人工作最終的成果,則愈客觀及具體。在評量者方面,主管通常不願意給屬員負面的評價,因為一般人都有「不願意當壞人」的傾向。此外,評核者經常是根據最近的印象去做評核,可能導致一些誤差。而且主管與屬員的接觸層面也常侷限於某些面向,不夠全面性,這些都是評核者本身的限制。

針對以上的問題,我們可以朝幾個方面去思考及改善:
1. 進行員工工作評量時,應該盡量針對工作成果及行為(如:面對病人時面帶笑容,主動協助病人解決問題)去評核,而非員工的特質(如:親切友善);
2. 評核者應該平常就將員工表現的具體事項記錄起來;
3. 增加工作評核的次數,或縮短評核的時間間距;
4. 擴大評核者的人選或範圍,從各方面去評量,會降低受到某人主觀認定過度主導的問題;
5. 評核者僅就其熟悉或專精的部分去進行評核,以免因為不熟悉該領域而做出錯誤的評量;
6. 訓練評核者正確評核的方法,稱職的評核者不是與生俱來的能力,也不是在某一個職位上自然就會的,而是需要學習正確的認知及方法,並加以運用;
7. 讓被評核者知道被評量的標的及流程。被評核者應該要清楚知道(a)其工作目標、(b)工作評核的項目及標準是甚麼、(c)評量結果的用途及影響、(d)整個過程及方法是盡可能客觀及公平;
8. 可以考慮將工作考核及薪資決策做適度區隔,不直接加以關聯。

因此,有一些較不一樣的做法及觀念被提出來,並已經普遍被運用在實務上面,以下舉兩個比較受到重視的例子:

1. 工作規劃與檢討方法(work planning and review method):這個方法跟傳統的年度工作考核很不一樣,比較著重在透過工作評核來進行工作檢討、改善並依此擬訂下一期的工作計畫,跟人事決策比較沒有直接相關性。其特色有以下幾個:
(a) 主管經常就工作表現或成效與屬員討論,比如每季一次
(b) 並不做出評核的判斷或評等
(c) 薪資與人事相關的決策及考量另外討論,與工作評核沒有關係
(d) 著重在工作檢討、改善及目標的擬定
(e) 主管從協助屬員成長及進步的角度出發與屬員坦誠討論工作情況

2. 360度工作評量(360-degree evaluations),是指除了被評核者的直屬主管之外,也加入再上一級的主管、同單位內的同僚、其它單位的同僚代表、屬員、以及有業務往來的合作機構(供應商或顧客)代表,從各個方面加以評核或回饋。這樣做的好處是評核角度比較寬廣,也不會只受到一個人的評核來決定結果;可能不同的人從不同的角度所看到的不太一樣,但如果有某個現象是多位評核者所共同看到的,則應該是比較客觀一點。不過360度工作評量執行上會比較繁複,花比較多時間。

我覺得主管可以參考及運用工作規劃與檢討方法,與機構的年度工作考核併用。具體的做法是主管每季與屬員進行工作檢討及目標設定。年度工作考核時,則可參考或依照每季工作檢討的情形及結果整理考核內容,這樣一方面是主管有較充分的資料可以進行屬員的工作評核,另一方面是屬員考核的評等不會只由一次的考核就加以決定,而且主管可以觀察屬員的長期的工作成效進展趨勢來覺得考核,因此會比較客觀及公平。當然,也可以考慮邀請屬員本人參與自我評核,再加入一位機構內同僚及機構外業務往來的代表一起提供評核的意見。

2007年11月4日 星期日

Ginter Park Presbyterian Church

我從9月中旬起,禮拜天會到離宿舍約4公里遠的一個長老教會(Ginter Park Presbyterian Church,GPPC)參加主日禮拜。透過一位台灣教會姊妹的介紹,我與一位從台灣來到Richmond這裡一間美國長老教會神學院Union Theological Seminary and Presbyterian School of Christian Education(Union-PSCE)進修的神學生認識,他就在這間教會參加禮拜,而且他可以開車來載我到教會,然後一起前往教會。

GPPC就在Union-PSCE附近,其實當初這間教會就是為了讓神學院的師生聚會做禮拜的教會,與神學院的關係非常密切,後來這附近或從Richmond近郊來的一般信徒也逐漸增多。雖然會友以白人居多,但也有好幾戶黑人的會友,在加上神學院的國際師生,禮拜的時候各種膚色都有,我遇到從非洲、緬甸、韓國、新加坡、柬埔寨、印度、德國來的學生和老師。

現在教會是由一位女牧師牧養,她很隨和,講道很感性,很能鼓舞會友對信仰的追求及對社會公義的關心,有幾位會友告訴我她們很喜歡現任牧師的講道,時常聽到流眼淚。這間教會的會友也很親切,都會和新來的人問候寒喧,我去教會第二個禮拜後,牧師有打一次電話來,不過我沒接到,他在禮拜完後告訴我,並問我適不適應這邊的生活及教會禮拜的方式,不久後有一位會友也打電話來關心。上禮拜天聚會完後一對退休牧者夫婦邀請我們去家裡吃午餐,雖然很簡單,但感受到他們的熱誠與關心,讓人很感動。

這間教會的禮拜方式是依循長老教會傳統的禮拜儀式,有非常莊嚴的管風琴奏樂、聖詩,水準非常高的詩班,讓人充分感受到是在敬拜一位至高無上的神。不過,詩班唱的曲子很多元化,有時會穿插不同文化(如非洲)的詩歌,或美國的現代詩歌,也都很能打動人的心,帶領會眾敬拜上帝。

這間教會創立於1907年,上個禮拜教會剛好舉行慶祝設立百周年的感恩禮拜,維吉尼亞州長Timothy Kaine及州第一夫人也來參加禮拜。教會在百周年慶時編印了一本介紹教會這一百年歷史的書籍,我從這本書發現這間教會不僅關心當地的社會,也對海外宣教不遺餘力,從1911年開始,便曾差派宣教師到非洲剛果及中國宣教。在1965年,GPPC就派出或支援了49位海外宣教師,其中16位在剛果,10位在巴西,4位在日本,7位在韓國,2位在印尼,並有4位在台灣,其中兩位,就是曾經獲得醫療奉獻獎的魏克斯醫師夫婦(Dr. & Mrs. Joseph and Estelle Wilkerson)。

魏克斯醫師在彰外基督教醫院擔任外科醫師長達20年之久,我聽門諾總執行長黃勝雄醫師說過他在彰基擔任住院醫師時,他的老師就是魏克斯醫師;黃院長之所以到美國,而不是到蘭大弼院長的母國英國專攻神經外科,也是因為魏克斯醫師的建議及推薦。

在這本GPPC百周年教會史中,有一段記載當時教會每年都會去一家化學工廠拿一個50加侖的大桶子,教會的姊妹們就將大桶子塞滿醫療耗材,寄到魏克斯醫師服務的彰化基督教醫院。有一次一位特別熱心的姊妹發現物資還沒有塞滿桶子,趕緊去購物中心收購棉花、繃帶,一定要塞滿整個桶子才要寄到台灣。

很驚奇地知道這間教會跟台灣還有這樣的歷史淵源,並透過衛克斯醫師及總執行長的關係也等於間接與門諾醫院牽上一些關係,實在是很奇妙。此外,玉山神學院的陳南州牧師曾告訴我,台灣過去有不少美籍的長老教會宣教師,就是從Richmond這邊的Union-PSCE畢業或派到台灣的。

這些點點滴滴的歷史脈絡,讓我覺得跟Richmond的距離拉近了許多。

組織決策

每一個組織裡的主管及員工每天都必須做許多跟工作或機構發展有關的決策(decision making);決策開始於組織成員遇到某種狀況或問題,須要由他(們)決定該怎麼做。較基層的員工所要做的決策性質大多是比較單純、例行性的問題,跟工作或技術面直接相關,因此大多可以透過常規或工作手冊的制定,讓員工做為決策的依據。職務越高的主管所要決策的事項越偏向複雜、不確定性高的問題,大多和組織的發展、因應、策略等概念性的議題有關,因此也不容易有前例或規則可供依循,具有相當的挑戰性。

組織決策理論有兩大取向的論點,第一種是強調直覺(intuition)及創意的重要性,認為決策要有開創性,不要被太多現況限制。直覺的決策主要是根據個人的經驗及專業判斷,所提出怎樣做會最好的見解,而不經過一一的推理去得到答案,大部分的直覺決策是很難用理智去描述的。主管在面對複雜、有時間壓力及不確性的問題時,經常必須依賴直覺來做決策。

第二種比較主流的決策取向是理性決策模式,例如QCC的問題解決型步驟便是其中的典型。理性決策模式主張用以下的步驟做為決策的過程:
1. 了解問題或決策的背景、環境:收集相關的資訊
2. 確認問題及原因:5W1H
3. 確定決策的明確目標
4. 訂定方案評選準則或審核條件
5. 排定準則或條件的重要性或權重
6. 提出可能的解決方案
7. 用前述的準則或條件評估各個方案
8. 決定最適合或最佳的方案

理性決策模式是很理想的方式,但是很難做到,因為我們的資訊及推理能力是有限的,再加上時間的限制,我們實際上不太可能列出所有可能的方案,或是我們的方案評估準則經常無法十分明確或有把握,甚至有時候連我們自己的目標或偏好也不是完全清楚,所以有學者提出「受限理性」(bounded rationality)的概念,這種的概念更加接近我們實際的狀況。

「受限理性」的決策模式認為我們為了要做出決策,會設法將問題簡化到一定的程度,再運用自己有限的資訊及知識,做出可以接受,而不是最佳的決策,因此當我們要解決一個問題時,通常我們會將第一個讓我們覺得可行的方案做為我們的方案,而不會繼續嘗試去找到「最佳方案」。
「受限理性」也提醒我們在決策時可能會有一些偏差存在,常見的決策偏差有:

1.過度自信(Overconfidence Bias):指由於我們高估自己對問題、狀況或方案的了解或把握所造成的決策偏差。
2.下錨偏差(Anchoring Bias):指決策受到我們最先獲得的資訊的誤導(用船錨放下就定位後,船便不再移動來做比喻)。比如在採購儀器時,我們可能會深受第一家提供資料的廠商的影響或誤導。
3.應證偏差(Confirmation Bias):指我們傾向選擇符合或應證我們想法及判斷的資訊,而過濾掉或忽略那些與我們的想法不符合的資訊,導致我們的決策偏差。
4.現成偏差(Availability Bias):指我們傾向使用現有的資訊做為決策依據所導致的偏差。
5.代表性偏差(Representative Bias):指我們在預估某個情況發生的可能性時,會傾向拿已有或自己熟悉的前例來套用,而沒有去判斷該例子是否合適,或去找更適合的例子來使用,所造成的決策偏差。比如有時候我們在討論某個問題或尋求方案時,我們會舉自己所熟悉的實例來做參考,但並未經過思考該實例是否符合我們的情況。
6.擴大承諾的誤差(Escalation of commitment error):指我們會傾向對之前所做的決策有過高的承諾,即使該決策產生了明顯的問題,我們仍可能不肯去進行修正,特別是當我們對決策有責任時。這主要是因為人通常不願承認或面對自己的錯誤。
7.隨機誤差(Randomness error):指我們的決策環境中有許多不是我們可以控制的因數,這些因數是隨機在做變化。在面對這種情況下,有時候決策者為了要降低一些不確定感,會相信自己有某種方法能做較正確的預估。當情況到了走火入魔的程度,甚至變成迷信,完全不理睬其他訊息時,就會嚴重影響決策。比如可能有人深信在13號星期五不要做決策,即使當天有時效性的決策必須進行。
8.後見偏差(Hindsight Bias):是指經常我們會有一種錯覺,在事情發生、我們已經得知結果之後,讓我們認為自己對該事件有相當強的預測或了解能力,但事實上不然。這種錯覺也會造成我們對自己過度的信心,影響我們從過去經驗學習的能力,導致未來決策的偏差。

這些偏差很難完全避免,但是如果我們能夠對這些可能的偏差來源有些提防,在做重大決策盡可能提醒自己或互相提醒,偏差的情況可能會大為降低。

此外,我覺得Peter Drucker(彼得杜拉克)所提到的決策原則也很不錯。他在一本早期的著作”The Effective Executive”(中文翻譯本「有效的管理者」)當中有兩章在討論決策。在”Effective Decision”這一章裡他提到五個決策過程的步驟:

1. 思考及了解問題的本質,問題可以分成四類:
a.該問題是個一般性問題的症狀
b.該問題對我們是一個特例,但在其他機構事實上是個一般性問題
c.該問題真正是一個特例
d.該問題是第一次發生在我們機構內的一般性問題,因此會讓我們以為是個特例,但事實上也 是一般性的問題

除非問題是第三種真正的特例需要個案處理解決之外,否則都需要透過訂定原則、規則或政策才能徹底改善或解決問題。

2. 解決方案的具體目的及要滿足的最基本條件是甚麼?根據這些目標及條件來引導決策的進行及選擇方案與評估決策。
3.思考怎樣才是對的方案:先找對的方案(可以滿足決策目標及條件的方案),而不是一開始就找可以接受的方案,否則最後折衷出來的方案可能連最起碼對的條件都達不到。
4.將方案轉化成真正的行動:沒有執行的決策不能算是決策
5.評估及回饋:知道決策是否有效,潛在的問題及進行必要的修正

針對決策的原則,Drucker提到:

1.決策始於想法,而非事實(opinions rather than facts):他認為決策根據「事實」是自欺欺人、不可能的事,我們所找的「事實」,其實是經過我們篩選的片面事實。他認為人的思考一定是先從自己的想法、意見或假設開始的,在決策上也是如此,我們要終於並善用自己的想法,但不能只停在這裡。我們要鼓勵大家說出意見,大膽假設,並很清楚我們要小心去求證,除非經過驗證,否則我們不能輕易接受自己的想法或假設,或拿來做為決策的依據。我覺得彼得杜拉克在這一點上融合了直覺及理性決策模式的優點。

2.製造不同意的意見:透過不同意見的激盪,會對問題的瞭解更加透徹,並可以激發創意及解決方案的可能性。甚至,他認為在沒有異議的情況下,不應該做出決策。(我不知道這是否是東西文化的差別,東方文化較重視和諧、共識,但西方文化似乎主張建設性的對抗,幾乎每一本我看到談決策的書都提到要有不同意見的討論,以前我聽過有些機構在會議中會指定成員輪流擔任異議份子,英語叫做「魔鬼代言人」”devil’s advocate”,教我們這門課的老師說他所主持的會議大都會這樣做)

3.真的非得決策/行動不行嗎?他認為如果決策帶來的好處遠大於壞處,那就應該去執行;如果好處不是明顯大於壞處,那可執行可不執行,但千萬不要懸而不決,或同時執行好幾個方案試圖降低決策的風險,或做出妥協的方案。

社區利益、慈善服務及壞帳

由於中央及地方政府財政吃緊,稅捐單位對醫院的服務所得盯得越來越緊;前一陣子國稅局來函要課徵教會醫院的房屋稅,我相信未來醫院在被課稅這方面的壓力可能會越來越大。

美國聯邦稅法第501(c)明列27類的機構可以免課徵聯邦稅,其中第三款提到” Various charitable, non-profit, religious, and educational organizations”(多種慈善性、非營利、宗教及教育機構)[1],因此美國的非營利醫院及健康照護機構都透過此條款獲得免稅待遇。不過由於美國營利醫院逐漸增多,加上現在醫院的慈善色彩越來越淡(因為健保的普及,特別是低收入人士有政府提供比如Medicaid的健保),醫療機構的經營模式也與一般企業差別不大,因此非營利醫院是否應該也要課稅的議題一直有被討論,形成一個政治問題,並成為學界研究的主題之一。

相較於營利醫院對國家社會的貢獻是繳稅(美國營利機構必須繳交淨利潤30-40%的稅),非營利醫院若要在免稅上有正當性,就必須提出它們有提供等值的慈善服務或對社區謀求相當多的利益/貢獻。因此學者多半從比較公立醫院、營利醫院及非營利醫院在所提供的服務項目有沒有差別,或去計算非營利醫院所提供的社區利益與慈善服務的價值,以做為未來課稅政策的建議。

但是,社區利益及慈善服務是很抽象的東西,以往並沒有統一的計算方式或標準,每家醫院有自己的定義及算法,因此很難有客觀的估算及比較。不過美國政府相關部門已經開始在制定相關的準則;此外,美國健康照護財務管理協會[2](Healthcare Financial Management Association, HFMA)及美國醫院協會[3]也提出一些準則給醫院參考;最近,美國天主教醫療照護協會研擬出一套標準[4],供所屬醫院及照護機構使用。

這禮拜健康照護機構財務專題這門課討論到這方面的問題,所以我就稍做整理,了解一下美國這邊對相關問題的想法與做法。

這裡,有三個經常被混淆的名詞須要先加以區分:社區利益(community benefits)、慈善服務(charity care)及壞帳(bad debts)。以往醫院在估算這三個項目時題的核心。

「社區利益」是指醫院針對經濟弱勢人士及所服務的社區的需要,所提供給不非特定人士廣泛性的物資或服務,包括健康教育、社區健康促進活動、社區健康篩檢、弱勢人士(窮人或身心障礙者)的門診或診療服務、教學、研究、沒有利潤或不敷成本的服務項目(如急診、燒燙傷中心、新生兒加護中心等)、病人支持團體活動、對社區的醫療支援活動、對社區的捐贈(如設立獎學金或在大學設立講座)、以及因為政府Medicaid及SCHIP健保方案給付低於服務成本所造成醫院服務的虧損[5]。醫院在呈現社區利益時,必須根據具體的預算,明確說明所付出的金錢價值(因為做這些服務所必須投入的成本或虧本的情況)或所服務的人次。但是,如果某項社區服務有行銷(吸引顧客或擴大市占率)的目的或意圖,則不能列入社區利益的估算裡;此外,如果某項病人衛教服務是涵蓋在健保給付內,也不可當作社區利益;收費的健檢也不可列入。

「慈善服務」是指對符合州政府所規定的經濟弱勢人士所提供的義務性服務,不收其費用或予以補貼。因為這些人需要醫療服務,可是因為沒有能力付費,因此非營利醫院機構基於慈善的出發點,雖然知道對方付不出費用,仍給予實質的照顧及幫助。慈善服務的對象必須經過審核及評估,大部分是由社工去審核其條件(如收入、財產、有無工作、負債情況等)及決定是否給予減免或補助。計算慈善服務的金額時必須以成本(不是定價)為基準去估算。財務報表上收入則以假設有收取該病人的費用去計算,然後在損益表的說明中列出慈善服務的應收金額,並予以註銷(write off)。醫院對於慈善服務必須訂出一套明確的政策及原則,並依此規定執行及認定。

以前美國的醫院會將壞帳或呆帳當成社區利益或慈善服務,但現在這是不可以的。壞帳與慈善服務最大的差別是後者是病人沒有能力付費,而前者是病人有能力付卻費不肯付。雖然壞帳與慈善服務都屬「無報酬服務」(uncompensated cares),但意義及取向完全不同,後者可以代表醫院的慈善使命及功能,前者則是屬於醫院營運管理面的活動。不過壞帳與慈善服務有時候是會轉換的,比如某位病人在接受服務時有能力付費,可是不久之後就因為失業,變成無能力付費,如果這時這位病人的財務狀況符合慈善補助條件的話,他的壞帳就可以轉成慈善服務。

目前美國社會普遍的共識是,雖然非營利醫院的慈善服務比重因為健保而有所減少,但是如果非營利醫院仍然提供足夠的社區利益,那麼還是有免稅的正當性。也就是,對於慈善性質的認定,採取較廣義的角度。我覺得台灣的情況也有點類似,也許我們可以跟國稅局提供這樣的觀念工作參考。此外,台灣的醫院也可以參考美國醫院的方法,估算一下提供了多少價值的社區利益。

最近我讀到一篇研究報告[6],這份研究比較美國公立醫院、非營利醫院及營利醫院在提供有利潤的服務及沒有利潤的服務方面有沒有差別,研究發現公立醫院提供沒有利潤的服務的機率最大,營利醫院最低,非營利醫院夾在中間,結論是不同屬性的醫院在所提供的服務上還是有所差別的。如果大家有興趣,我將這篇文章隨週記寄上給大家參考。

[1] http://en.wikipedia.org/wiki/501(c)
[2] http://www.hfma.org/library/accounting/reporting/ppb_charity_bad_debt.htm
[3] http://www.aha.org/aha/content/2006/pdf/061113cbreporting.pdf
[4] http://www.chausa.org/Pub/MainNav/ourcommitments/CommunityBenefits/
[5] Medicare不包括在內,因為一般認為Medicare的給付差不多是在醫院的成本左右,因此醫院照顧Medicare的被保險人人並沒有虧本。
[6] Horwitz, J.R., 2005. Making Profits And Providing Care: Comparing Nonprofit, For-Profit, And Government Hospitals . Health Affairs, 24(3), pp.790-801.

2007年10月27日 星期六

美國醫院種族隔離史

我們研究所博士班為了讓新生認識每一位老師的研究領域及專業興趣,每個禮拜二中午都會安排一位老師與我們做非正式的午餐聚會,讓老師認識我們的背景,也讓我們藉此了解老師在學術上的關切焦點及走向,以幫助我們選擇指導教授及論文的指導及口試委員。

這禮拜跟我們聚會及介紹的Dr. Roice Luke是一位很容易親近的學者,他主要的研究領域是健康照護機構的策略,但是在會中他並沒有針對這方面著墨太多,反而是準備了一個他”業餘”的興趣主題跟我們分享,但其實跟醫療還是很有相關,他說策略研究方面的主題我們有很多機會可以跟他討論,但是「美國醫院的種族隔離史」這個主題平常比較沒有機會討論,也都被遺忘,他希望我們有機會知道。

美國北方各州及南方各州由於在廢除奴隸制度的議題上嚴重衝突,在1861到1865年之間爆發南北內戰,結果北方州的聯盟(United States, Union)戰勝南方的州際同盟(Confederate States of America),黑人名義上被解放,不再是奴隸,但當時他們的處境其實更為艱難,特別是在南方,黑人雖被稱為Freedmen(被賦予自由的人),但其實戰後他們變成難民,沒有身份,沒有住所,沒有土地,還是被歧視及社會隔離。林肯在戰後不久即被暗殺,繼任總統的副總統Andrew Johnson是南方田納西州人,他並未承接林肯的政治理念,給予黑人政策實質上的照顧或幫助,反而是與當時由北方主導的國會在相關的政策上抗衡,但在強勢的國會主導下,戰後在1865年設立專門給黑人申請身份等事務及經濟協助的Freedmen’s Bureau及Freedmen’s Bank(就在Richmond,但是1868年被Johnson廢除);並於1867年通過重建法案及在1868年通過憲法第14增修條款,奠立日後黑人獲平等對待的法源基礎。比如憲法第14增修條文要求南方州必須認可此增修條文才可以重返聯邦,參與國會,使得南方州必須開始執行聯邦包括黑人平權的政策。

在醫療方面,內戰後即使是政府所設慈善醫院,不僅黑人與白人的病房分開設置在不同棟,內部的設施及環境也是有很大的差別。直至1896年最高法院的一個判例”Plessy v. Ferguson”才確立”separate but equal”的原則。在這個判例上,要求所有的公立設施,若要將黑人及白人使用的設施分開的話,那麼必須是在條件相同的前提上,否則是違憲的。根據此法律要求,以往給予黑人較差就醫環境的公立慈善醫院必須改善其黑人住院的設施,使之與白人使用的設施一樣,服務也不能有所差別。但是,醫院仍然是根據病人的種族或膚色進行隔離的措施。黑人醫師更無法進入到醫院服務或執醫。

在教育方面,情況也是類似,黑人只能唸給黑人唸的學校,不准進入白人唸的學校;直到1954年最高法院的一個判例”Brown v. Board of Education”,首度打破教育界的種族隔離,判定公立學校若區隔白人及黑人學生是違憲的。十年後,最高法院在一個醫療的判例”Simkins v. Moses Cone”上,(Simkins是一位要申請進入Moses Cone這家醫院執醫的黑人牙醫師,但因為他的黑人身分被拒絕)也確立有領取政府經費補助的醫院不得用種族的因素考量決定是否讓某位醫師進入服務病人的權利。這個判決的影響很大,首度將聯邦要廢除種族隔離的政策推向民間的醫院。因為在1946年美國國會通過一個Hill-Burton法案,在二次世界大戰之後獎助及鼓勵民間廣設社區醫院,因此這段時間設立的醫院大多有接受政府的經費補助,Moses Cone便是其中之一,這個判決也等於說即使這些社區醫院不是公立醫院,但是因為它們都有接受公家經費補助,因此也要執行聯邦的政策,包括不得有種族歧視或隔離的情形。

在1965年Medicare及Medicaid法案通過並開辦之後,美國幾乎所有的醫院,不分公立或私立,都有獲得由公家經費(Medicare及Medicaid)的給付,更進一步使得聯邦政府在要求醫院廢除種族隔離措施上有實質的立足點。1964年美國國會通過民權法案(Civil Rights Act),種族隔離措施才真正開始瓦解。

聽Dr. Luke講這段從沒聽過的美國歷史,心中感觸頗深的。民主及社會、政治改造的過程實在是漫長的考驗,像美國種族隔離突破的努力從1865年到1964年整整經過100年。其中還是環環相扣,且充滿讓人料想不到的插曲,有些意外幾乎可以扭轉情勢與歷史。不過我相信歷史的發展還是有一個方向與道理存在的,我認為盡管曲折婉轉,上帝確實在歷史中掌權及帶領。

我問Dr. Luke,在這段醫院的種族隔離史當中,教會醫院的情況又如何?是否因為宗教信仰的關係,而與一般的醫院有所不同?他說當時的教會醫院其實是白人的教會醫院,還是陷入在白人種族主義的觀點裡,甚至多只照顧白人而已。我覺得這是可以給教會或教會醫院一個謙卑省思的機會,以察覺自己的盲點、不足及軟弱。羅馬書第12章第1-2節說:「不要效法這個世界,只要心意更新而變化,叫你們察驗何為 神的善良、純全、可喜悅的旨意。」

Dr. Luke說他最近在努力的除了有機會在不同場合報告這段歷史讓更多人知道之外,他也在聯絡幾個仍然存在、較具代表性、曾執行種族隔離措施的公立或慈善醫院,像MCV Hospital,鼓勵這些醫院收集當時的情形,呈現出來,還原歷史,正視這段史實並進行深刻的歷史省思,他相信要能夠這樣做的機構是有勇氣及智慧的表現。維吉尼亞在南北戰爭時是南方州之一,Richmond更是南北戰爭時南方州際同盟的首都,我覺得Dr. Luke要在這裡喚起大家對這段歷史的回顧及展望,若不會讓別人投以異樣眼光,也絕對是一條孤獨、漫長的路。也正因為如此,更顯出他是一位有良知及勇氣的學者,值得人格外的尊敬。

組織理論--資源依賴理論(Resource Dependence Theory)

上了計量經濟學之後,讓我更認識到理論的重要性,要探討與經濟活動有關的問題,須要有經濟理論做為研究模式及架構,若要研究管理及組織活動的問題,就要仰賴組織理論,借用適當的組織理論做為基礎,去發展研究架構及研究的假設。這時我才比較知道為什麼博士班那麼重視理論的課程。

這兩個禮拜組織理論這門課在討論「資源依賴理論」(Resource Dependence Theory, RDT)。RDT認為組織會設法降低或去除對某些所需資源的依賴程度,或設法去掌握該資源,以維持其存續。RDT就是從這個角度出發去觀察及解釋在某些環境狀況中,某個組織與其他組織之間的互動行為。

從組織理論的分類來看,RDT屬開放型自然觀點、探討生態(組織與其環境及組織之間的互動關係、現象與問題)層次的組織理論。理性觀點認為組織的目標是在追求最高效率、最大產能、最大利益等,自然觀點認為組織的目標通常是多元、奇怪或不明顯的,其中很重要的一個目標就是組織的存續(survival)。RDT就是認為組織經常是在想辦法掌握所需要的資源以維持其生存。特別當環境越來越不可預測、不確定性愈來愈高、競爭日益激烈、政策或法規越來越嚴苛、重要資源被掌握在特定人士或團體的時候,組織會想盡辦法與其他組織進行合縱聯盟,以重拾某種程度的資源掌控權,以免因為過度依賴而任人擺布。

RDT的理論基礎是從Richard Emerson的交易權力論而來的。Emerson在探討個人權力現象時,指出權力的發生與強弱是由相關的兩方的相對依賴性而定的。他說如果某甲對某乙的依賴度很高,那麼某乙便對某甲有很高的權力。例如我們小時候自己沒有經濟來源,必須完全依賴父母的供應,這時我們便很聽從父母的話,也就是父母對我們有很大的權力。當我們開始工作,有自己的收入,逐漸不需要依賴父母之後,父母對我們的影響力及權力便也逐漸變小,雙方的地位也就愈趨平等。RDT借用這樣的論點,認為組織跟個人一樣,不想被其他組織或環境掌控或限制,希望維持或提升自主權,因此便需要積極降低對其他組織或資源的依賴度,以改變相對的權力位置,保持生存空間。

RDT指出兩種組織間的依賴關係,一個是共生依賴關係,另一個是競爭依賴關係。前者像組織與供應商、組織與顧客的關係,彼此是命運共同體、互相需要、你好我也好的依賴關係;後者像組織與其他競爭者的關係,彼此競逐共同的資源、你好我就不好的相對依賴關係。當然在不同的時候,組織與組織之間的關係是會變來變去的,有時候可能彼此是共生依賴,而在某些情況之下,彼此卻變成競爭依賴。

RDT的學者用許多不同的角度去解釋與描述組織為求掌握資源或降低對特定資源的依賴度,所採用的的策略或戰略(請參考下表),其中有許多共通的地方。這些主要的策略多是組織之間的合縱聯盟,常見的有邀請政策制定者、有社會影響力或其他組織的決策者擔任自己組織的董事成員、透過長期合約掌握資源的取得、交叉持股、合資發展新業務、垂直及水平整合、併購、成立專業協會進行政策遊說或制定該行業的遊戲規則,避免惡性競爭等。

RDT的觀點很適合用來觀察及描述從1980年代開始美國醫療生態的重大變遷。美國1973年通過的HMO法案在醫療上是一個分水嶺,在這之前,是醫療提供者(醫院、醫師)主導的時代,由於健保採取論件計酬(Fee for service),醫院或醫師申報多少,健保組織大概就給付多少,因此醫療費用及支出逐年上漲。由於美國大部分的健保都是由雇主所提供,因此公司行號漸漸感到吃不消,加上面臨國際的競爭,管控成本的壓力日益上升,在此情況下,企業行號開始與健保組織共同設法採取管控醫療費用的策略,它們並聯合政府,推動HMO法案的通過,使健保給付進入論人計酬的時代,將健保財務責任轉由醫療提供者承擔。

從1980年代開始,由HMO所帶動的管理式照護(Managed care)成為美國健保及醫療提供方式的主流,在此模式下,由於健保組織掌握病人的流向這個巨大的資源及權力,開啟了由健保組織主導的時代。除此之外,健保組織還可以決定及選擇是否讓某家醫院加入其網絡,不在其網絡內的醫院,馬上會減少一大半的病人。醫院在這種環境下,也積極反擊或謀求出路,於是醫院一方面開始發展進行水平整合,結合成醫療體系,以增加集體的市場不可或缺性及談判籌碼。此外,和醫院一樣擔心自己被排除在健保組織網絡之外,以前獨自執業的開業醫師也開始結合設立聯合執業群,以避免落單被健保組織個別擊破或排除。另一方面,較大型的醫院或醫療體系乾脆自己開辦健保業務(垂直整合),以擺脫其他健保組織的掌控。還有,醫院此時也特別重視與基層醫師的合作(基層醫師在managed care中扮演守門員的角色,決定病人的流向),以掌握病人來源。相較之下,專科醫師在醫院的地位大為下降,這引起專科醫師的不滿及危機感,為了不再受制於醫院,一些獲利較高的特定專科(如心臟、骨科、腫瘤科)的醫師走出醫院,集資或找投資人設立專科醫院,進行自主性的營運及執業。

歸納來說,RDT認為組織的互動就像是一個組織之間資源爭奪、保衛、鞏固的合縱聯盟過程,小從個體大到國家都有這樣的現象,雖然感覺上有點殘酷,但卻是還蠻真實的面貌。RDT從資源掌握、權力互動及相互依賴的角度,去描述組織的動態面貌,是相當有啟發性的。它提供一個解釋過去我們所看到的組織社會生態變化的背後原因的架構,或許也有助於我們預測未來演變的趨勢。

迴歸分析模式與社會科學研究

計量經濟學是用量性的模式去探討經濟學所關心的各種變數之間的關係的一門學科,但是其實不只是經濟學的問題,其他社會科學的問題也可以用計量經濟學的方法去探討。包括經濟學在內的社會科學的問題很難像自然科學一樣,在實驗室裡,依照研究的需要主動設計實驗方法,控制各種變數,透過隨機控制實驗去進行研究;社會科學大多是用觀察研究法(Observational study),研究人員採取被動的角色去觀察及收集資料,根據所得到的「觀察資料」(observational data)或「非實驗資料」(non-experimental data)加以分析,去探討所關切的各項變數之間的關係。

比方如果我們想要知道醫師看診的時間長短對病人的就診滿意度是否有影響,或更精確地說,它們之間有沒有因果關係,照理說我們必須將病人進行隨機分組(假設分成三組),其中一組病人讓醫師看診的時間設定在25分鐘,另一組設定15分鐘,最後一組只有5分鐘。看診後我們馬上進行滿意度調查,比較這三組病人的就診滿意度是否有差別。但是事實上我們並不可以這麼做,因為這會違反醫療倫理,病人就診的時間應該是視其病情的需要,而不是由研究人員所設定的。因此,我們只好退而求其次,在不干預病人及醫師看診的情況下,讓我們所關切的現象「自然」進行,只從旁紀錄抽樣病人的就診時間長短,並詢問其滿意度,再據此去探討就診時間長短與病人滿意度之間是否有相關性。

計量經濟學所用的量性模式是從數理統計來的,其中最主要的方法是迴歸分析(Regression Model),最簡單的迴歸分析公式我們在國中就學到了:
y=b0+b1x

我們要探討的就是y與x的關係,其中y是應變數(dependent variable),x是自變數(independent variable)。前面的例子中,我們關心看診時間是否會影響病人滿意度,看診時間即是自變數(x),病人滿意度則是應變數(y)。我們可以將所得到的資料帶入,電腦便會根據統計的公式算出b0及b1,我們便可以知道此兩個因素之間的關係如何。

不過,由於我們所記錄或收集到的資料並非完美的資料,也無法涵蓋所有我們想要研究的對象,可能有各種人為或自然的偏差存在,因此b0及b1並非精準的數字,而是根據我們抽樣的有限資料(sample data)所能得到能夠代表我們所研究的所有對象(population)的最佳估算值。電腦在求出b0及b1時,還會提供其他統計值給我們做參考及判斷,幫助我們知道b0及b1的準確度或變異情形。通常,如果b1在統計上並未明顯有別於0,我們會認為x與y並沒有關係,如果b1明顯是正值,則當x增加(減少),y也會跟著增加(減少) (看診時間越長,病人滿意度越高);若b1明顯是負值,則當x增加(減少),y反而會減少(增加) (就診時間越長,病人滿意度越低)。

此外,這裡還牽涉到一個重要(可能是最重要)的問題,那就是在進行剛剛的統計分析的背後,我們設定了一個前提,去假設「病人就診滿意度=b0+b1x看診時間」這樣的關係是正確的。所以我們要求電腦根據這樣的關係/公式去進行計算,而得到b0及b1的值。可是我們怎麼知道這樣的關係模式是正確的呢?事實上剛剛的公式所代表的是兩個變數之間的直線關係(線性關係),萬一y與x的關係是向拋物線的曲線關係呢 (例如當看診時間從少變多時,就診滿意度上升,可是到一個程度,當看診時間拉太長,就診滿意度反而下降)?若是這樣的話,y與x的關係模式就不再是剛剛的公式,而應該是:
y= b0+b1x+ b2x2 (b1是正值、b2為負值)

雖然這是非線性關係,但是我們還是可以透過微分將這個關係轉換成線性關係:dy/dx= b1+2b2x,然後繼續套用剛才的線性公式去求得b1及b2,得知y與x的關係,只是這時所得到的,是y改變程度與x改變程度的相對關係(dy/dx),而不再是前面x直接影響y的增加或減少的互動關係。

因此,設定或使用不同的關係模式會對我們的分析及結果有關鍵性的影響,如果用錯模式,我們所得到的答案也就跟著錯了。因此老師一再提醒我們,選擇正確的研究關係模式是最重要的一步,也是計量研究的第一步。當我們掌握了這個變數關係模式之後,我們也才知道要收集甚麼數據,而統計分析工作由於有功能強大的電腦統計軟體的輔助,其實是最容易且最快的一步,最後才是結果的分析與討論。

至於研究關係模式要從哪裡來?答案是從理論來。理論是學者專家經過研究所歸納所推演出來的關係模式,理論幫我們指出各種我們所關心的變數之間可能存在何種關係,提供我們研究的方向及架構。比如在看診時間與就診滿意度的關係上,如果已經有專家學者指出之間呈現拋物線的關係,因此我們可以根據這個理論模式,或再參考其他的學理做部分修正,做為我們的研究關係模式;然後我們著手收集去所需要的資料,驗證這個關係是否正確,或找出能夠達到最高就診滿意度的看診時間。也許另外有學者專家指出,影響病人就診滿意度的因素除了看診時間之外,還有醫師的態度、診間的環境、氣氛、以及之前等候的時間等。我們便可以參考這些理論,建立我們的研究關係模式。基本上當我們增加或減少某個自變數到我們的研究關係模式時,如果該自變數與其他自變數有關連性時,都會大幅度改變我們所得到的結果,因此必須非常謹慎。

迴歸模式的巧妙功能在多變數迴歸分析時更能顯現出來,當我們的研究關係模式同時包含好幾個自變數時,迴歸模式可以讓我們得知在其他自變數維持不變時,某個自變數對應變數的影響程度或其間的關係。這樣可以使我們達到類似實驗研究的效果,也就是控制其他自變數的情況下,求得某個自變數與應變數的因果關係。

2007年10月25日 星期四

組織理論分類法

組織及管理的理論及學說其實相當龐雜,因此如果能夠加以分類,會有助於我們比較其共同性及差異性,並了解每一個理論或學說獨特的定位或貢獻。

組織理論領域被普遍接受的分類方式包括「封閉」vs.「開放」系統(closed vs. open systems),以及「理性」vs.「自然」系統(rational vs. natural systems) (請參考週記4)。除此之外,學者將組織理論所探討的層次分為三類,第一類是社會心理層面(social psychological level),再來是組織層面(organizational level),最後是生態層面(ecological level)。

生態層面關心的是組織與環境或組織與組織之間的互動,像Michael Porter在描述組織的競爭關係時所提到的”The Five Forces”的觀點,所探討的就是這個層次的問題或現象。組織層面的學說所研究的主題是一個組織的結構、流程、制度、文化等整體的面貌,比如狀況理論(Contingency Theory)就是這個層次的代表學說之一。社會心理層面探索的對象則是組織中成員個人及成員集體的行為、動機、溝通、學習等,決策(Decision Making)理論及理解(Sense Making)理論即是這個層次的學說。

如果以Micro及Macro的角度來分類的話,社會心理層面的組織理論是微觀或個體(micro)組織理論,組織層面及生態層面的組織理論則是屬於巨觀或總體(macro)組織理論。

在一本著名的組織理論概論性的著作”Organizations and Organizing” [1]當中,作者用這些分類方法所組成的架構,將幾個代表性的組織理論加以分類,幫我們做了很不錯的釐清及對照,並呈現出這些理論的演變軌跡。

1930年代以前組織理論大致是封閉型理性觀點,包括科學管理、決策理論(社會心理層面)、行政理論(屬結構層面)等。在1930到1960年代之間,是封閉型自然觀點的時代,有人際關係學派(屬社會心理層面)、合作系統學說、衝突模式學說(屬結構層面)。從1960年代開始,開放系統組織理論興起,開始注意到組織與環境之間的關係,而開放系統的組織理論也有分理性與自然的觀點,前者包括受限理性學說(社會心理層面)、狀況理論、比較結構理論(屬結構層面)、及交易成本理論(屬生態層次);後者則有進行組織學說(屬社會心理層面)、社會科技系統學說(屬結構層面)、組織生態學說、資源依賴理論及體制理論(屬生態層次)。

[1] Scott, W.R. and G.F. Davis (2006). Organizations and Organizing: Rational, Natural, and Open Systems Perspectives. (6th Edition). Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall. p.112.

2007年10月23日 星期二

工作動機理論(5)

公平理論 (Equity Theory by J. Stacy Adams)

公平理論認為組織成員會拿自己的工作成果或獲得與投入的比值去與別人的比值做比較,再根據比較的結果去決定其工作行為。

O/I=Outcome(工作收穫、結果、報酬等)/Job inputs(投入的時間、心力等)
如果O/I自己 <> O/I別人:感到不公平,覺得自己被優待

覺得公平的員工會維持其原來的工作動機、行為及表現;覺得自己被虧待的員工通常會降低工作投入的時間或用心程度,或是要求較高的待遇或報酬;覺得被優待的員工通常會提升其工作品質,而非工作產量。此外,感覺不公平的員工也可能會調整對自己或別人的認知,或是改變選擇比較對象,甚至離職,來化解其心中感受到的不平衡。研究發現,覺得被優待時,對工作的影響並不太大,但是當有被虧待的不平衡感時,對工作行為的衝擊會相當大。

員工會比較的對象有四類的人:(a)與自己職務相關且在同機構內的員工(self-inside);(b)與自己職務相關但在其他機構的員工(self-outside);(c)與自己職務不相同且在同機構內的員工(other-inside);(d)與自己職務不相同並在其他機構的員工(other-outside)。此外,員工在選擇比較對象時,通常會考量性別、年資、職務層級、專業領域及學歷等因素,一般來說,員工會選擇這些條件與自己比較相近的對象進行比較。但年資較淺的員工比較沒有資訊可做比較;層級較低的員工比較缺乏外界的比較資訊,因此傾向在機構內部尋找比較對象;專業性及層級較高的員工有比較多外界的資訊可做比較。

在如何促進機構內員工的公平感受方面,研究也發現,員工在意的不只是分配公平性(distributive justice)的問題(how much?),也在意程序公平性(procedural justice)的問題(how & why?)。前者是被分到的資源多寡或足夠與否的公平,後者是如何進行資源分配的原則。

這個理論對管理的參考價值在於讓我們知道員工做比較是難免且是人之常情,與其讓它們在檯面下發酵,倒不如將這些問題檯面化,成立員工申訴或陳情管道,一方面收集訊息,作比要的調整,一方面可以藉此機會向個別員工坦承說明資源分配的原則及根據,可能能夠透過透明的溝通化解員工內心的不平衡感。

期望理論 (Expectancy Theory by Victor Vroom)

期望理論跟前面提到的增強理論的論點有些相近,都是強調結果對行為的影響。期望理論主張個人行為持續的強度與其所期待看到行為後的結果的可能性或吸引力有正向的關係。不過期望理論說行為及結果之間並不是直接的相互作用,之中還有其它的作用關係存在,它並進一步將其中的過程描述出來。

根據期望理論,從個人的行為到期望的結果之間有三道環節(關係)都要暢通才能達到最大的作用:
(1) 個人的努力能夠直接影響其工作表現,以Expectancy (E)去代表努力能夠產生所期望的表現;
(2) 好的工作表現會帶來適度的獎賞,以Instrumentality (I)去代表表現是能夠帶來應有獎賞的工具;
(3) 所獲得的獎賞符合自己的目標、價值觀或需求動機,以Valence (V)去代表獎賞對自己有產生真正的價值感。

這些因素之間的關係是 M=E x I x V (因此期望理論又被稱為VIE理論)

當M值很高時,就會再度強化努力的行為,形成正向的循環。期望理論對管理的啟示是我們必須深入了解個別員工的價值觀、需求、喜好,並規劃符合其價值觀的獎勵方式,在其有良好工作表現時及時給予獎勵,並且要有客觀明確能夠衡量其工作表現的方法,考慮使其努力能夠直接表現出來,當這些因素關係都連結起來時,員工便能產生正向的工作動機,帶動其工作表現。
有位學者Newsom用9Cs來歸納期望理論所揭示的管理重點,我覺得這九個C某種程度也相當能總結這些工作動機理論的原理。

1. Challenge:任務的挑戰性
2. Criteria:成效評估的準則、獎勵的原則
3. Compensation:適度報酬及獎賞的措施
4. Capability:執行任務的知識及技能
5. Confidence:執行任務的信心;對制度的信心
6. Credibility:功勞歸屬很公正及明確
7. Consistency:一致的原則及制度
8. Cost:合理的成本考量、資源的多寡掌握
9. Communication:透明、充分、開誠布公的溝通

最後,在討論工作動機及工作表現的關係時,我們還不應該忽略一個相關的因素,那就是機會,也就是我們有沒有給員工足夠的機會去執行任務及呈現其成果。有時候員工能力夠,工作動機也很強,但是如果工作中充滿超越他所能克服的阻礙,他也是無法達到理想的表現。我想這些環節都是組織及主管要去關心的地方。

工作動機理論(4)

工作特性理論 (Job Characteristics Model, JCM by Hackman & Oldham )

這個學說指出,員工的工作表現與該工作或任務所帶給他的內心感受有很密切的關係,如果員工在執行某項任務時覺得很有意義,對工作的結果具有責任感,並覺得能夠掌握獲得知工作的實質結果,會使他們的工作很有成效。而決定他們對工作或任務的心理感受的因素,是來自任務的性質,主要包括執行該任務所需技能的多樣化程度(skill variety)、任務的完整性(task identity,該員工只是執行該任務的一小部分,或是從頭到尾他都能夠參與)、任務的重要性(task significance),這三個因素會決定員工對該任務意義的感受。

另外兩個會影響員工執行任務心裡感受的任務特性因素,分別是執行該任務的自主性以及成果的回饋。自主性(員工可以決定如何執行該工作的程度)可以提高員工對任務成效的責任感;任務本身是否有提供或容易取得成效的回饋資料則直接有助於員工得知該任務執行的實質成果,帶動他及時採取必要的改善措施。

當這些因素或條件都存在時,便會產生正向的員工表現,包括高度工作動機及意願、高工作滿意度、覺得有成長或成就感,以及良好的工作成效。

根據以上的發現,這個理論歸納出一個「職務激勵潛能分數」(motivating potential score, MPS)

MPS=1/3x(技能多樣度+任務完整度+任務重要性)x任務自主性x任務成果回饋

這個理論被廣泛運用在職務或任務的規劃及設計,當我們在規劃一項任務或職務時,必須考慮到這些因素,以便使職務本身就能帶給員工意義及責任感,以便能提升工作動機及成果。這個理論的重要在於指出工作及任務性質的影響力,並將其影響的過程描述出來,之前的動機理論知道工作本身的因素對工作動機有很重要的影響,這個理論跟我們說明了其中的道理,我覺得這是相當深入有貢獻的一個學說,但是並非照著這個理論去做,主管的日子就會一帆風順,天下太平,從此過著幸福快樂的日子,因為還有其他的因素需要考慮。比如員工本身的技能素質、對成長的需求動機高低、以及其它個人的需求滿足條件。這些都會左右員工與執行任務之間的互動及結果。

此外,下面三個理論也指出在組織及工作處境中,會對員工的工作意願、動機、行為直接產生重大影響的動態因素。

社會訊息影響理論 (Social Information Processing Model, SIP)

SIP的主要立論是在於主張組織成員對工作的反應並非根據其任務的實際狀況,而是根據他們對任務的認知與解讀。而其對事物的認知或解讀又深受外在的社會訊息或線索所影響。因此這個理論認為員工對工作所持的態度與行為決定於其所接觸的人所提供的社會訊息。舉例來說,某位新員工剛進到一個機構,這個機構所提供的條件、環境、任務本身都是他所喜歡及滿意的,因此對工作興致非常高,可是過了兩個禮拜,他的工作興致卻大為下降,原因是他周遭一位同事一直跟他抱怨機構的不好、工作的無聊、有志難伸等等負面訊息,這些訊息使得他的工作動機受到負面影響。

這個理論對管理的應用是主管要主動提供正確、充分的訊息給員工,讓員工有足夠的資訊做判斷,避免員工受到片面訊息的影響。依照這個理論,著名的美國職棒選手及球隊經理Casey Stengel所說的一句開玩笑話並不是沒有道理的,他說”The key to being a good manager is keeping the people who hate me away from those who are still undecided.”

工作動機理論(3)

探討工作相關動機的著名學說還真的不少,除了之前所提到的幾個之外,還有一些比較在探討工作與動機的互動,強調兩者之間互相作用流程的理論,因此有人將這些學說歸類為「流程性的動機理論」(Process Theories of Motivation),與之前所討論的「內容性的動機理論」(Content Theories of Motivation)有所區分。前者著重動機本質的靜態探討,後者強調在實際工作場景之中動機的動態面貌,我覺得對管理及工作設計是相當實用的。

目標設定理論 (Goal-Setting Theory by Gary Latham & Edwin Locke)

根據Gary Latham & Edwin Locke這兩位學者的研究指出,在員工的工作能力及對任務的接受度的程度一樣的情況下,設定明確且難度較高的目標有助於激發員工達成較高的工作成效;還有,員工若能獲得工作表現的回饋資訊,也有助於提升其工作成效。

這個理論對管理的啟示是說主管要給予員工有挑戰性且明確的目標,光是說「盡力去做」是不夠的,還要讓員工知道努力的方向及程度,激發其潛力。不過,如果該目標不是員工所真正認同及接受的,效果則會大打折扣。因此這個理論主張讓員工參與其任務目標的設定過程,也就是主管與員工一起設定目標,目標要有一定的難度與挑戰性,最好是不容易但是是有可能達成的程度,主管在此過程中要鼓舞提升員工的自信心,使其相信透過努力,這些目標是可以達成的。此外,也必須讓員工能夠獲得任務執行各個階段的成果,如果這些資訊不須透過別人取得,而是員工直接可以獲得、知道及參考運用的話則更好。

不過也有研究指出這個理論必須在性質比較單純並且是可以獨自完成的任務、以及交給經驗較充足的員工去做這些前提上才比較能成立。因此,如果我們將一件很複雜、需要很多人才能一起完成的工作,交給一個新手的話,目標難度高的任務可能會把他壓垮,而不是提升其工作動機及成效。我們在使用這個學說時,必須考慮到任務的性質及員工的經驗及能力等因素。任務目標難度是相對的,不是絕對的。

增強理論 (Reinforcement Theory by B.F. Skinner)

Skinner是心理學領域著名的行為科學學者,強調行為所得到的結果會對下一次的行為產生增強或減弱的效果。如果這次行為獲得正向的結果,這個結果會增強下一次做同樣行為的意願。透過持續性的增強,行為模式可以被建立起來。相較於目標設定模式是目標及意義導向及內在決定論,增強理論是結果導向及外在決定論;前者著重個人的認知提升,後者著重行為的增強。在管理上,增強理論被運用得很廣泛,比如績效獎金、獎勵措施都是根據這個道理。因為如果員工知道當他們工作表現良好時會得到好的結果(比如被獎賞),便會增強他們盡心投入完成任務的行為。這個原理跟最後我們所要談到的期望理論也很有相關性。

2007年10月18日 星期四

工作動機理論(2)

3-Needs理論 (McClelland’s 3-Needs Theory)

這也是一個與需求有關的動機理論,它歸納出三類的動機需求,分別是成就(Achievement)、歸屬(Affiliation)和權力(Power)。成就動機需求(nAch)是指想要將工作做到完善,達成預定的目標的動機;擁有這樣動機的人會表現出負責任、尋求回饋,設定較困難但可以達成的目標,並會嘗試中等風險的方案,有這種動機的人適合且通常是擔任中階主管,但常會被屬員認為是要求很多的主管。權力動機需求(nPow)是指想要影響或指揮別人的動機;擁有這樣動機的人又分兩類,一類是個人權力動機,另一類是社會權力動機,前者是為使自己享有行使權力的滿足感,是屬於較負面的權力需求;後者是為了透過權力的行使去達成組織或團體的目標或任務,是屬於較正面的權力動機需求;權力動機通常有助於人扮演好管理的角色。歸屬動機需求(nAff)是指想與人交好,與別人相像,不要被批評的動機;有這種動機的人並不適合擔任管理者,但卻是組織內很好的氣氛營造者及顧客服務者。不過3-Needs理論指出通常一個人會同時擁有一種以上的動機需求,只是各種動機強度會有不同。我覺得這個理論可能傾向將動機視為個性的一環。管理上我們可以將這個理論運用在了解不同員工的動機需求,去做必要的工作安排或調整,特別是在主管人選的考量上,可以參考。

二元因素理論 (Herzberg’s Two-Factor Theory)

這是一個相當有趣並跟前面所提到的理論較不一樣的學說。一般我們會認為某個因素若會提升員工的動機或工作滿意度,如果去掉這項因素,員工會喪失動機或降低滿意度。但根據Herzberg的研究,他發現並不是如此。他指出有一類的因素(他稱為滿意或激勵因子satisfiers或motivators),是會正面提升個人或組織成員滿意度或得到激勵。這類因子主要包括成就(Achievement)、肯定(Recognition)、工作本身(Work itself)、責任(Responsibility)、晉升或進步(Advancement),若缺乏這些因素,並不會使員工不滿意(dissatisfaction),只會讓他們感覺不到滿意(no satisfaction)。另一類因素(他稱為環境衛生因子或不滿因子Hygiene Factors或dissatisfiers),如是負面的,會導致不滿意(dissatisfaction),如果是正面的,並不會導向滿意,而只是讓人不會不滿意(no dissatisfaction),但是它們的重要性在於提供一個讓激勵或滿意因子能夠發揮作用的環境或基礎。

就像環境衛生若差,我們就會覺得不舒服,但是環境衛生再好,通常並不會讓我們感覺特別愉快,只是讓我們不會不舒服而已;不過環境衛生提供一個好的基礎,如果再加上滿意因子的出現,比如有完善的娛樂休閒設施以及美味的餐館,我們就會覺得非常高興滿意。組織中常見的環境衛生因子有機構的政策、行政程序/作業、監督、薪資、人際關係(對主管、對同事、對屬員)、工作環境等(如下表)。這個發現還有一個很有趣的現象,那就是滿意或激勵因子都屬於內在動機的因素,與工作內容有關;環境衛生因子都屬外在因素,與工作的處境有關。

我個人非常喜歡這個學說,我從來沒有這樣想過其中的關係,但越想越有道理。在管理上,這個學說可以給我們很多啟發和應用。我們必須先照顧好環境衛生因素,將負面的影響降到最低,提供一個不錯的工作必要條件。再來,我們要去讓工作本身及員工與工作的互動過程對員工產生內在的動機,使員工在工作中能享受成就、受到肯定、賦予適度的責任並提供升遷及成長的機會及管道。工作本身及所帶來的成果就是一項激勵因子,因此工作內容要妥善規劃,工作的意義要凸顯。有一句話說 ”If you want people to do a good job for you, then you must give them a good job to do.”

此外,我覺得用相同的架構,也可以去探討顧客或病人滿意/激勵的因素及病人就醫的環境衛生因子。根據這個二元理論,如果我們要營造顧客滿意的話,光是去除讓顧客不滿意的因素是不夠的(但做好這些因素是必要條件),我們還要找到會正面帶動顧客滿意的因素並加以增強(充分條件),才能提升顧客滿意度。

綜合以上四個動機理論,可以發現其實它們之間有許多的共通性,對我們在工作設計、安排、人力資源管理發展及領導各方面都有參考價值。

工作動機理論(1)

在組織行為(個體或微觀組織理論)領域當中,動機的研究及相關的學說是相當受重視的一環,這也是在管理上被廣泛運用的學理。動機是個人行為的出發點及推動力,而組織是否能達成目標或成效,就是靠組織成員的行為是否能共同朝向組織的目標,而個人的動機便是這背後的強化劑和推力。

「動機」與「個性」是不同的東西。個性(personality)比較是指「個人某些與別人不同的特質或明顯的行為/反應風格或模式」,如內向、主觀、冒險性、支配性等等。個性通常在短期內是不太會突然改變的,因此可以用來預測一個人的反應或行為模式。動機(motivation)是指「會影響一個人做某件事或追求某個目標的強度、方向及堅持度的所有因素。」動機是多元、動態的,而且在做不同的事情時經常是有不同的動機,甚至是很容易改變的。有時候我們覺得某人很「懶惰」,我們會將此誤解為是他的個性,其實他的「懶惰」可能是對做某件事缺乏動機,但在當他做別件事情時又充滿幹勁。此外,也許我們都有類似的經驗,起先很不情願做的事,做了之後越做越起勁;或是剛開始充滿興致的事情,後來就逐漸冷淡。有時候我們做這件事和做那件事的動機也是會不同的,比如可能對有些人來說上班工作主要是為了要謀生,但是從事創作或擔任義工是為了要自我實現。這些現象都是跟動機有關。

跟動機有關的學說相當多,也都很有趣。以下舉幾個經常被引用的學說加以介紹。

馬斯洛的需求層級理論 (Maslow’s Hierarchy of Needs)

這可能大家最耳熟能詳的心理學學說之一,指出人有五種不同層次的需求,從最低層往上依序為(1)生理需求、(2)安全需求、(3)社會需求、(4)自尊需求到最上層的(5)自我實現需求。Maslow認為較低層的需求要先被滿足了,才會發展出上一層的需求。比如,在僅求溫飽(生理需求)的階段,面子問題(自尊需求)可以先放一邊。還有,較低層的需求要靠外在條件(食物、金錢、環境)來滿足,較上層的需求傾向由內在因素(感受、理想)去滿足。從動機的角度來看,需求可以激發動機,正因為我有某種需求,所以我有動機去從事某件能夠滿足此需求的工作。
這個學說對管理的啟發是說我們要去瞭解個別員工是處於哪一個層次的需求,以知道其動機所在,讓組織或主管能夠依照其動機去帶領、鼓舞員工,或安排符合其動機的工作。比如對於一位已經處於追求自尊需求的同工,光是合理的待遇、安全的工作環境或融洽的人際關係是不夠的,必須讓他在工作上受到肯定才能激發其工作動機。

ERG理論 (Alderfer’ ERG Theory)

Maslow的理論相當符合我們的直覺及經驗,但是也不是沒有問題,也因此引起許多批評,也有不少學者提出修正,ERG Theory就其中的一個。ERG理論將Maslow的五種需求層次合併成三個,分別是Existence(生存需求)、Relatedness(關係需求)和Growth(成長需求),E需求包含Maslow的生理及安全需求;R需求包含Maslow的社會需求;G需求包含Maslow的自尊及自我實現需求。與Maslow學說不同的是,ERG理論認為這三類的需求是會同時存在的,不過,如果上層的需求在滿足的過程遇到阻礙或挫折,會增強下一層的需求感。比如,社會或自尊需求受挫的人,有可能對飲食或金錢的需求感更為強化,以彌補其社會或自尊需求的不足。管理上我們對於成長需求較強的人,要讓他可以發揮才能,做出貢獻,並讓他能夠看到工作的全面意義及成果。對於關係需求較強的人,我們要給予接納,讓他能夠分享想法及感受,表現對他的理解。對於生存需求較明顯的人,我們要提供基本的生活條件及良好的工作環境。透過不同的方式去激勵不同需求的員工,在工作中得到滿足,並對工作更加的盡心及積極。

2007年10月11日 星期四

醫療機構的財務風險

不確定性不僅是狀況理論及其他許多組織理論所關切的主題,財務管理也很關心這個因為不確定性所引起的財務風險問題,並提出從財務角度的因應之道。最近我們有讀到一篇文章[1]是在介紹從企業財務風險的理論來看醫療機構的財務風險,強調外在的風險可以透過內部的管理機制來降低。

這篇文章首先對財務風險的定義是:”Risk is any unpredictable variability in anticipated outcomes, either adverse of favorable, that is caused by uncertainty associated with an investment, venture, or decision and which would tend to negatively affect the entire firm.”

與其他企業組織一樣,醫療機構的財務風險也大都來自外界,如經濟大環境、競爭、醫師或相關醫療人員的充足與否、科技的發展、病人的來源及期望、健保及衛生政策及法規的影響等等。這些因素絕大程度不是醫院所能扭轉或控制的,但財務理論顯示可以從內部妥善的財務管理機制去降低或避免財務風險。

從現金流量的角度看,財務學的基本公式是:
總收入
- 變動成本(與風險無關)
- 固定成本
=營運面淨收入
- 利息
=淨收入

根據財務學的原理,財務學家提出財務風險的計算公式如下:
收入風險(revenue risk,指收入的變動程度)
+ 營運放大作用(operating leverage,指固定營運成本所造成的收入變動程度)
= 業務風險(business risk,指營運面收入的變動程度)
+ 融資放大作用(financial leverage,指固定融資成本(利息),所造成的營運面收入的變動程度)
= 機構的整體財務風險 (total risk,指淨收入的變動程度)

這跟傳統上的認知是相符的,如果機構的收入愈穩定,固定成本所佔比例愈低,負債愈少的話,財務風險愈低。相反地,如果收入愈不穩定,固定成本愈高,負債愈多的話,則財務風險愈高。如果有某家醫院沒有負債(沒有融資放大作用),而且沒有固定成本(沒有營運放大作用),所有成本都是變動成本的話,那這家醫院便不用擔心病人就診的波動情形,只要確保收費單價高於單位成本就安心了,因為這樣它絕對不會虧損,病人多少只是多賺或少賺的差別而已(只有收入風險)。利息是機構營運活動之外須固定支付的債務責任,在收入波動的情況下,它會使得財務風險的情況更雪上加霜(比如業務淨收入降低到不足支付利息的情況,如果沒有利息所引發的作用,就沒有這個財務風險)。事實上,當固定成本及利息很高的話,會使得淨收入的變動敏感度大為上升。

從以上的說明可以做出三點有關財務風險的結論:
1. 機構的風險是建立在固定營運成本及利息對收入風險的累積效果上;如果沒有收入的變動的話,機構便沒有財務風險;如果只有收入風險,沒有固定營運成本及利息的話,收入風險就不會被放大。
2. 營運及融資放大作用這兩個因素是機構內部管理可以著力及管控的。藉著管理這兩個變數,機構可以降低財務風險的敏感度。
3. 任何投資或財務決策的風險均來自三個相關但各自獨立的因素:收入的穩定程度、成本結構(固定成本及變動成本的比例)及資本結構(負債情形)。
作者接著用財務風險的角度來看幾個美國醫療機構在面臨給付方式變動的壓力下,試圖減緩風險的管理措施:

1. 首先是成本管控或節流措施,作者認為這是最簡單且最有效的財務風險管控措施,因為成本管控可以有效改變成本結構,特別是設法將固定成本降低或將固定成本轉為變動成本(聘用論時計酬的人員、與廠商合作開發服務,按件抽成等)。
2. 行銷企圖維持或增加收入,是對穩定收入有幫助,因此是一個不錯的風險管理措施,事實上行銷與成本管控有類似的作用,可以降低單位成本。但要注意行銷活動不能大幅提高成本,特別是固定成本;也不宜透過降價促銷(對穩定收入沒有幫助,甚至有負面效果),也要注意行銷所帶動的收入增加會不會同時使得收入的變動幅度跟著上升。
3. 多角化也是醫療院所在面對給付緊縮時常用的一個風險管控措施。主要目的是想透過多元化的收入來彌補或抵銷某些服務收入的變動,使收入能夠維持穩定。但要注意多角化的過程中有否大幅改變機構成本結構及資本結構,比如新業務的固定成本比例會不會太高,以及是否要借款來發展等等,新開發的服務業務最好是能利用現有機構資源去發展的,不需要再投入大量資金。此外,也要注意新業務與現有醫療業務關聯性強不強,關聯性太高或太低都有不利之處。關聯性太高的話(比如坐月子中心業務量很容易隨著生產量的下降而下降,因此就不宜做為產科的多角化營運項目),業務很容易受到同樣外界因素的影響;關聯性太低的話也有潛在的風險(不熟悉該領域的業務)。

這篇文章提供我們一個從財務管理角度分析及處理外界不確定所對機構帶來的風險的瞭解,並提醒我們在考慮管理措施時應該注意的原則,給我不少啟發。

[1] Boles, Keith E., John K. Glenn. “What accounting leaves out of hospital financial management.”. Hospital and Health Services Administration. March/April, 1986. Pgs. 8-27.

組織理論--狀況理論(Contingency Theory)

Contingency Theory (CT)是一個相當重要的組織理論。在台灣,CT好像被翻譯成「權變理論」,我覺得這個翻譯不是那麼容易懂,為了容易瞭解起見,我自己把CT翻成「狀況理論」[1]

CT的主要想法是,一個組織要如何設計、規劃或調整它自己的結構,以達到理想的成效,必須看它所面臨的狀況(contingencies);如果組織的結構與它所面臨的狀況達成一致(fit)及吻合的話,它便能夠產生好的成效。

相較於古典的組織理論認為組織存在一種最佳的生產或組織方式(如科學管理理論主張分工及標準化;人際關係學派提倡員工參與),CT認為沒有任何一種組織結構或運作方式是最好的(there is no one best way to organize.);組織結構或方式的好壞,乃視狀況而定 (It depends.)。雖然如此, CT學者相信在面對特定的狀況下,某種組織結構的確是會優於其他的組織方式。

從學理來看,CT是在一般的因果關係當中加入第三個因素—調整因子(moderator)。比如科學管理理論主張分工及標準化(因)有助於提高產能(果),狀況理論則認為在某些狀況下,這個因果關係是存在的,但是在某些狀況下,這個因果關係是不成立的。也就是這個因果關係的成立與否,必須由一個調整因子,即「狀況」,來決定。

CT學者將組織所會面臨到的重要狀況歸類為三大類:(1)環境的穩定與否、(2)組織的規模大小、(3)組織策略的多角化程度。CT的核心推論,是說當組織面臨這些或某個狀況有所改變時,它的成效會受到影響而變差,這時組織便要開始調整其結構,意圖使它的結構去符合新的狀況,如果符合,組織的成效就可以改善,若不符合,組織還會繼續嘗試,直到它找到最符合狀況的結構為止。這是CT對組織的理性觀點。

針對第一類的狀況,CT學者認為環境的穩定程度會影響組織是傾向機械型(mechanistic),或是有機型(organic)的結構;機械型結構是指分層體制(強調上下權責關係),有機型結構是指鼓勵分享參與的結構方式(注重橫向平行互動關係)。針對第二類的狀況,CT學者認為組織的規模大小會影響組織採取複雜(bureaucratic)或簡單(simple)的結構型態;複雜結構表現在多層級、制度化及分權決策,簡單結構則傾向少層級、人治及集權決策。針對第三類的狀況,CT學者認為組織策略的多角化程度會影響組織是傾向功能型(functional)或分部型(divisional)的結構;功能型結構是將依照功能去分部門(醫務、護理、財務、檢驗…),分部型結構是依照任務目的或產品/服務去規劃部門(如腫瘤中心、社區健康部、ICU…)。

機械型結構比較明確,有效率,適合在環境穩定的狀況;有機型結構較有彈性,資訊流通,適合在環境變動性大的狀況。組織規模大時結構會變得複雜,層級變多,決策權也必須適度下放,才能運作。規模小時結構都會很簡單,但人治及集權色彩濃厚。多角化時產品或服務線增多,功能型結構無法同時及時因應各產品線的需要,因此會依主要產品線規劃產品部門,在產品部門中再設置功能單位。

由此來看台灣的醫院的組織演變,我覺得是相當吻合的。這幾年醫院外在的環境的不確定性越來越高,於是醫院內部越來越倚重一些專案或專責小組去進行評估及因應。當醫院的規模越來越大時,組織結構也越來越複雜,制度化(規章及行政手續增多)及授權。當醫院發展多角化經營時,我們也看到針對某種服務,結合不同專業背景的人員所設立的部門(如健檢中心)也越來越普遍。

這當中又有兩個不太一樣的見解,其中一個是Organic Theory,主張組織結構的型態不外乎分布在從機械型到有機型的光譜上。越偏向機械型的結構,決策愈是集權化(centralized),而且愈任務分工(specialization)且越正式化(formalization,制度化)。但另一個理論Bureaucracy Theory認為,決策愈是集權的組織結構,任務愈不細分,也比較不正式化。前者認為,「集權程度」與「分工與及正式化的程度」是同步帶動的;後者認為,「集權程度」與「分工與及正式化的程度」是互補的關係,因為集權可以取代分工與正式化,比如小公司所有的事情都由老闆一個人決定,它可以隨時請任何一位員工執行各種任務,而且不需要制度化,因為他說的就算;反而在一個分權的組織裡,最高主管無法接觸每一個員工,處理所有的事務,因此需要有明確的分工,以及透過制度規章來運作,這是為了補分權運作的不足。

CT所關心的狀況當中,有三個相當重要面向要特別討論,包括不確定性(uncertainty or unpredictability)、複雜度(complexity or diversity)、與互相依賴性(interdependence)。不確定性包括環境、任務、資訊、技術等方面的變動頻率與無法掌握或預測的程度;複雜度包括工作本身所需要資源的多寡、性質的差異化及成果的多樣化情形;互相依賴性是指工作進行時的互動程度或流程。有學者再將互相依賴性分為三類:(1)共享(pooled)的依賴性,比如門診護士與住院醫師並沒有直接的互動,但各自的工作與付出對整個醫院的目標共同有所貢獻;(2)順序(sequential)的依賴性,比如醫師要開完處方之後,藥師才能配藥、(3)交互(reciprocal)的依賴性,像在開刀時,醫師、麻醉師與外助的互相依賴關係。在這裡,互相依賴程度是(3)>(2)>(1)。
有學者提出組織結構或任務規劃的好壞,牽涉到是否能夠取得及運用所需要的資訊,而資訊的需求程度,就是由上述的不確定性、複雜度、與互相依賴性所共同決定的。越不確定、愈複雜、互相依賴愈高,該組織/單位/任務所需的資訊程度就越高。用以下的公式來描述:

Complexity x Uncertainty x Interdependence = Task Information Requirements

除此之外,一般來說,CT有以下幾個對組織結構的預測:
(1) 技術不確定越高,組織會演變出保護其核心技術的結構;
(2) 同時,技術不確定越高,組織的正式化及集權化程度越低;
(3) 技術複雜度越高,組織結構也會越複雜;
(4) 技術互相依賴度越大,就需要用更多資源去做協調。

我覺得CT的特點就是它對組織結構與所關心的重要狀況之間提出很明確的關係,可以讓我們去檢測,並去驗證是否有如期的成效。我們也可以用CT所描述的關係去觀察或研究許多組織的活動及組織結構的演變。

[1] Contingency在中文好像沒有很貼切的翻譯。Merriam-Webster Dictionary對Contingency的解釋是” an event (as an emergency) that may but is not certain to occur”. 根據這個解釋,contingency是指「可能,但不一定會發生的狀況」。緊急應變計畫的英文是contingency plan,即這是一個用來處理某種或某些可能但不一定會發生的狀況的計畫。
[2] Donaldson (2001). The Contingency Theory of Organizations. London, UK: Sage, Chpt. 1, pp. 1-33.

2007年10月6日 星期六

組織理論--組織的成員如何做決定及理解事物?

前面所討論有關實證管理運用的現象,如果我們進一步去問這些現象背後的原因,例如為什麼企業的管理人不採用實證的資料來做為決策或管理的根據?如果不用實證,那他們是用甚麼做為管理行為的依據?此外,有些醫師在從事臨床工作時為什麼不根據實證,而相信自己的經驗?管理類的暢銷書為什麼會被企業界的成員所青睞?以及,這樣的現象到底好或不好?這些相關的問題也是組織理論所關切的主題,用組織理論學者的話來說,就是組織的成員如何看待外界環境的變化?如何回應或選擇資訊?如何理解這些變化/資訊或找出其中的意義?如何在與環境及資訊的互動中做決策?決策如何影響組織?組織的現狀或現有的成規是如何形成及被改變的?最近我們有唸到兩個相關的學說,一個是決策(Decision Making)理論,另一個是理解(Sense Making)模式。

決策理論的代表學者是Herbert Simon,理解模式的代表學者是Karl Weick。雖然他們都接受開放系統的想法,也就是都認為組織是處在大環境裡,並與環境有密切的互動及交流,不過前者是屬於理性觀點,後者代表的是自然觀點。Simon是一位天才且博學型的學者,他不僅在組織理論界以研究行政行為、決策理論及提倡「受限理性」(bounded rationality)著名,還曾因在經濟組織與其決策過程的研究及貢獻於1978年獲得諾貝爾經濟學獎;此外,他也是探討人工智慧的先驅及重量級學者。Simon的核心思想是bounded rationality,他基本上認為人是理性的個體,但是個人的理性不是像古典理性學說的那樣全然的理性,而是「受限的理性」[1]

理性的受限原因主要來自資訊的不足,以及個人有限的解決問題能力和無法完全預知決策或行動之後的結果;當個人進入組織之中,他/她有自己的期望、動機及想法,這些都會影響到個人的理性,造成不完全的理性。因此,Simon提出,個人/組織的決策或方案的選擇,所根據的原則或目標應該不是傳統經濟學所主張的「最佳境界」(optimization),而是「可以接受」(satisfice)。因為傳統經濟學中要達成最佳狀態,前提是資訊充分及完全透明,而且人要能夠知道每個決定之後的結果才行。在資訊不足及判斷能力有限的情況下,我們所能做的就是從不完美的情況中找出一個有把握不會太壞的方案[2]

決策理論認為環境的改變(或所帶來的相關訊息)會對組織的成員產生刺激(stimulus),帶給她/她一些困惑或疑問,個人會對此產生反應,並開始進行問題解決的活動 (problem-solving activities)或搜尋解決方案(search),最後找出一個可接受的方案,並例行化(routinized)成為組織內的「行動方案」(performance programs)。

這些例行化的行動方案就是組織中的政策、常規、流程、制度等,組織需要這些東西來幫助組織中的個人很快做出決定及行動反應,比如各種護理常規幫助護士在病人有某種情況時,馬上可以做出該做的處置。當外界的改變過大或問題規模超過原來的行動方案所能處理時,個人及組織就要再進行上述的問題解決搜尋流程,直到找到另一個可以處理新問題的行動方案,然後再加以例行外,取代原有的行動方案。不過通常外在的環境訊息是暨不足卻又複雜,為了要能夠理解並做出決定,個人或組織都會加以簡化,以便能夠讓人用在決策的過程中。決策理論認為其實就是將組織理解為「決策的過程及資訊的流動與處理」。

理解(Sense Making)模式與決策理論有一些相似的地方,比如他們都提到環境的變動,以及資訊的不完全/模糊,並都研究個人及組織處理資訊的流程,也都談到方案被選擇之後被例行化的結果,但這兩者基本出發點相當不一樣。提出理解模式的Dr. Karl Weick目前任教於密西根大學商學院及心理學研究所,他的主要學術背景是組織心理學,因此他特別著重組織成員認知層面的探討。

我覺得Weick與Simon最不同的地方,就是Weick認為在面對環境的變動、及在處理這些資訊時,個人及組織並不全然是被動的反應,反而大部分是主動去賦予意義及新理解。首先,組織成員從環境接收到某個重要訊息或問題時,由於資訊都是模糊不清的,因此他們會先有一個enactment的動作,選擇性地去注意訊息的某些面向,去思考、談論或共同理解出其中的意義,在這過程中將集體的理解放進去,變成一個enacted environment,這時的環境或問題已經不再是原來的內容,而已經變成是個人或組織所理解的環境或問題。再來他們會將根據enacted environment發展出多個可能的方案,再從中選擇出(selection)一個或特定的幾個方案做為回應及互動,最後並將當中他們覺得最有用或最能持續的方案,以成規或制度的形式加以保留(retention)。簡言之,組織成員在集體處理資訊的過程可以分為Enactment,Selection,以及Retention,但這三者之間並不全然是直線順序的關係,彼此之間的互動都是存在的。

Weick認為組織就是進行組織(organization as organizing),他所謂的進行組織,所指的就是用以上的流程去處理資訊所衍生出來的所有活動,一個組織的存在就是有這些活動在進行。而組織的功能,就是透過這些過程,去降低資訊的模糊性,讓組織中的成員能夠做一些行動,與環境互動。不過,在他的眼中,組織與環境並非兩個客觀的主體或有明顯的界線(甚至環境是多重的,不只是一個而已),而是兩個無法完全分開,緊密互動的概念。比如,組織或當中的個人不僅受環境影響,但也影響或改造環境。如果真有一個客觀的外在環境的話,對我們比較有意義有時候反而不是這個客觀的環境,而是我們心目中所認知或理解的環境,因為那才是我們互動及回應的對象。

他還提到一點很有趣的想法,經常,一個行為並不是因為它本身有意義我們才去做,而是當我們做了之後,才賦予該行為一個意義。因此他說如果有理性的話,應該經常是這種「事後理性」(rationality is often retrospective)吧!

從這兩個理論回過頭來看實證管理或實證醫學的現象,從決策理論去看,也許管理者或醫師所選擇的不是實證所指出的最佳解決方案,而是尋找他們認為有把握不會太差的方案,一來實證研究經常也有許多的不確定性或限制,二來管理者及醫師並無法完全預知實證所建議的方案的結果,或無法完全了解其內容,因此他們會綜合自己的經驗並尋找其他的訊息(問同儕或老師),來做出自己的可接受的行動方案,再根據此方案去從事管理或臨床工作。

若引用Simon的performance program的觀念,這些例行化的方案是幫助組織成員處理及回應每天所接受到資訊的行動版本,其實如果我們將組織擴大到整個相關領域,比如台灣的醫管界或醫界,或某個專科醫學領域,組織也許有可能跳過自己的問題解決及搜尋的步驟,直接採用大組織所產生的performance programs來做為自己組織內的performance programs。比如某企業看到企業界頻繁進行併購的活動,讓他認為這已經是業界的performance program,因此並沒有經過本身組織的挑選或決策,就拿來作為解決問題的program。

我覺得理解模式也相當能夠說明管理熱潮的現象,事實上這些熱門的管理學說本身能不能解決企業組織的問題並不是決定其存在的因素,而是企業界或組織成員如何共同看待及理解該學說,有可能他們所理解的學說已經不是原來的內容,而是被他們「動過手腳」(enacted)並加以轉化過後的意義,或者產生了其它的功能,使得該企業組織或整個企業界為之嚮往。

我想對Weick來說,他不會認為某種原則或制度,例如實證醫學或實證管理是大家要共同追求的目標或做為組織的運作基礎。事實上Weick在他成名的作品” The Social Psychology of Organizing”中曾說他心目中所想看到的組織並不是「很有條理及秩序」的組織;他想強調的是:模糊即是最佳的折衷、鬆散連結可以促進調適、但前一次的調適可能會阻礙組織的調適能力、忽略是有功效的、所有的事物都是在流動的並隨時有可能散解掉。這當中有很濃厚的後現代思想及味道,也是他與理性學說最不一樣的地方。

[1]這裡所談的理性不是指意圖正當與否(要做對的事情)的理性,而是方法(要把事情做對)的理性,比如人會設法用最有效的方式將任務完成;至於任務是為什麼而做,則不是理性所關心的問題。經濟學裡在講的理性也比較是屬於這個意涵,因此經濟學之父亞當史密斯說人的自利傾向很自然地促成了有限的資源做最有效率的分配及使用,這就是理性的表現。
[2]台灣有一句話「雖不滿意,但可以接受」應該可以很傳神地表達出這個想法。我在猜不知道Dr. Herbert Simon這種務實的想法是否跟其猶太人背景有關?猶太人歷史上所經歷的苦難及從商的經驗應該讓他們產生濃厚的務實思想。這點我覺得跟台灣人及華人也蠻像的。

實證管理

這禮拜我剛好從圖書館借了一片史丹佛大學商學院主管課程的講座中的一場演講錄影,主講人是Robert Sutton,題目是”Hard Facts, Dangerous Half-Truths And Total Nonsense: Profiting From Evidence-Based Management”,這也是他與史丹佛大學商學院一位著名的組織理論學者Jeffrey Pfeffer共同寫的一本著作的書名,這場演講主要就在介紹他們這本書的重點。他說已經有許多實證研究指出,企業界的併購案例大多以失敗收場,結果並沒有預期的那麼好,也許短期有引起市場或投資人的看好,但長期的成效並不理想,可是這些證據並沒有減緩企業的併購熱潮。

Prof. Sutton指出,在企業界不重視實證,這不是唯一的例子,而是很普遍的現象。事實已經擺在眼前的大家不看在眼裡,反而,有些沒有實證根據,僅憑個人想法或學說的管理書籍,卻大為暢銷,甚至帶動管理潮流,但是不久之後就又被另一波潮流所取代而消聲匿跡。

他說實證研究確實是可以給管理界有用的參考。他再舉企業併購為例,他說實證研究也大多發現,併購或合併的企業雙方若規模相近,企業理念或文化必較類似的話,成功的機率會比較高。他舉著名的網路設備製造商思科公司(Cisco)為例,併購是思科重要的發展策略,而他們的併購案大多很成功,主要就是他們慎選併購的對象,考慮規模、文化等因素,並在每次併購案進行之後,仔細評估進展並做檢討,因此可以從每次的併購案中累積經驗做為下次專案的參考。

實證管理中,實證的來源可以是透過學術研究的發現或所歸納的結論,也可以是機構本身根據事實,一次又一次的嘗試及改進。他強調管理一定要不斷尋求真實的回饋(feedback),並根據所得到的回饋做為下一步的行動的開始。

他另外再舉了一個很有趣的例子,我們可能都不知道,Yahoo入口網頁上的搜尋欄放置的位置,是Yahoo用了幾天的時間,在其網頁上測試了20多個不同位置後,發現這個位置的搜尋使用率最高,才拍板定案。他說這就是實證管理的精神,不要追求流行或潮流,不要人云亦云,而是根據客觀的事實,不斷求進步。我們要運用目前所知最好的知識去行動,但也同時要不斷質疑這些知識,並尋求更好的知識,去從事服務、生產、管理等活動。史丹佛大學成立了一家實證管理的公司,並設置了一個Evidence-Based Management的網站,裡面有不少資料,大家可以參考。http://www.evidence-basedmanagement.com/

我將這個網站中所提到的EBM的五大原則列在下面:
Five Principles of EBM
1.Face the hard facts, and build a culture in which people are encouraged to tell the truth, even if it is unpleasant
2.Be committed to "fact based" decision making -- which means being committed to getting the best evidence and using it to guide actions
3.Treat your organization as an unfinished prototype -- encourage experimentation and learning by doing
4.Look for the risks and drawbacks in what people recommend -- even the best medicine has side effects
5.Avoid basing decisions on untested but strongly held beliefs, what you have done in the past, or on uncritical "benchmarking" of what winners do

買醫院要多少錢?

教我們健康照護機構財務專題的Dr. McCue是研究美國醫療機構併購或合併相關議題的專家,在上到設備投資的課程時,他也提到如果有一家醫療機構想併購另一家醫院,價錢要怎麼算?這個問題我從來沒有想過,但聽起來好像很有趣。

他說答案其實跟我們平常買東西一樣,四處探聽價格並做比較,在綜合各種資訊之後再做決定。目前較常用的詢價或估價方式有以下幾個:

如果雙方是營利醫院並有上市公開發行股票,原則上會從其股價與某個財務數值的每股平均值之比值去估算該醫療機構的市價。例如:若該醫療機構的股價是每股52元美金,而它的每股平均收入是30.6元美金,則其股價與每股平均收入的比值為1.7(=52/30.6),該醫療機構的收入為159百萬美元,因此其市值為165x1.7=281百萬美元。再假設如果該機構的每股紅利為4.5美元,則其股價與每股平均利潤的比值為11.5(=52/4.5),該機構的年度分紅金額為25百萬美元,因此算出其市價為25x11.5=288百萬美元。然後再綜合參考這些不同的估算值去取得一個折衷值。

針對非營利醫療機構價值的估算,則有以下幾個常用的方法:
1. 比較市場上情況類似的交易金額:相關資料可以從證券交易所或其他有關機構的報告資料中取得;
2.重建或整建成本估算:是假設如果要重建一間一模一樣的醫院,則大約要花多少錢,再扣掉累積折舊費用;相關資料可以從產物保險鑑價或不動產公司去取得;
3. 自由現金流動或收入估算法,也就是將購買該醫療機構當作一件設備投資案來看待,先估算未來營運的現金流量,再算出其淨現值(NPV),據此做出是否要購買該機構的決定,若決定購買,則再將之前算出的NPV加上該機構目前所擁有的現金及投資,最後扣掉其長期負債,得到該機構資產的市值。這個方法是被認為最好的估算方法。不過透過前面兩種方法所取得的資料可以做為初步的參考值。

在美國,公司的併購、合併或重組是相當平常的事,這股風氣從1980年代開始也吹進醫療界,另一方面是受到HMOs或Managed Care等健保制度興起的影響,醫療機構必須進行垂直或水平整合,藉以擴大經濟規模,並掌握病人來源及財源,以維持競爭力。

不過Dr. McCue說,過去流行的醫療機構開辦或買下HMOs或健保方案的等垂直整合的做法,目前已經有減緩的趨勢,理由是醫療機構發現這麼做並沒有他們原來所想像的那麼理想,甚至造成資源分散,反而無法專注將醫療核心事業做好,有些債券評核機構(bond rating)甚至會將有健保方案的醫療機構列為風險較高的機構,造成發行債券時要支付較高的利息。因此有些原來有HMOs或健保方案的醫療機構又紛紛要將這部分賣出去。真的是映證了風水輪流轉,不過,不管怎麼轉,機構市值的估算方法都會用得到,這倒是真的。

醫療體系的設備投資策略

這禮拜我們有讀到一篇文章[1]是在介紹美國幾個比較著名的醫療體系所採用的設備投資(capital investment)策略。設備投資是指重大的硬體、設備或儀器的購置與決策。這篇文章是我在密西根大學上財物會計課的助教與教我們財務相關課程的兩位教授一起發表的。當時我好像有唸到這篇文章,但印象不深,這次再讀一次,感覺比較有概念一點。他們先從文獻中整理出美國大企業有關資本投資決策的一些方式,然後再針對20多個較著名的醫療體系的CFOs進行訪查,以瞭解他們所用的措施並做比較。

目前最常用的設備投資決策方法,最正規及嚴謹的是「淨現值」(NPV)估算,再來是與NPV很類似的「內部報酬率」(internal rate of return, IRR)估算,以及較簡單的「回收期」(payback)估算及帳面報酬率(accounting rate of return)。一般來說,只單純估算回收期作為決策依據的比較少數,大多會再搭配NPV或IRR的估算來幫助決定。但是大部分受訪公司或醫療體系也都表示主管的主觀判斷也是重要的依據之一。

NPV及IRR應該算是同一種方法,能夠計算NPV就可以算出IRR(當NPV=0時該設備投資所帶來的報酬率)。這兩種方法是比較嚴謹,但是也有幾個缺點。一個是該設備使用後每年所帶來的現金流量的估算相當困難,尤其現在的健保支付制度使得收入面更難預估;其次是NPV的計算之中要用到「要求報酬率」(required rate of return或hurdle rate)或資產的機會成本(cost of capital)作為根據,這個數值的拿捏相當不容易,而且會因為設備案或計畫案的性質不同而不同,該用計劃本身或用使用該設備的部門,還是用整各機構的報酬率來估算NPV有時候也是見仁見智。因此就有CFO甚至表示他根本不相信NPV的方法,因為現金流量的估算可高也可低,而且光是討論要用怎樣的報酬率大家就可以爭論半天。NPV還有一個缺點是其估算中並未包含一些無法量化成金錢收益的價值,比如提高顧客/醫師滿意度,實踐機構的宗旨/使命、社會公益或慈善、促進社區健康等價值。

雖然不同的公司在設備投資決策的方法上仍有差異,目前的趨勢是大企業或醫療體系逐漸朝向多種方法併用的方式,或在不同性質的設備投資方案使用不同的決策方式,越重大的投資就要有較嚴謹的評估方式做為依據。在一些公益或社會價值較凸顯的設備投資方案上,可以多考慮該計畫是否符合機構的使命、該方案的財務可行性以及是否會對機構建立長遠的成功立足點有所貢獻這三個因素。

在設備投資的決策層次上,對重大的設備投資絕大多數企業或醫療體系基本上都是採中央管控及決策的模式;對金額較低的設備,有些則適度依照設備案的金額授權到適當的層級做評估及決定。採取中央集中管控及決定設備投資方案的主要理由是(1)投資決策會影響到整體機構,因此需要集中考量及管理;(2)機構資源有限,特別是在收入緊縮的時候,更必須做全盤的考量及審慎運用;(3)必須依照機構的使命及策略統籌生產服務組合的規劃。

[1] Kristin L Reiter, Dean G Smith, John R C Wheeler, Howard L Rivenson. “Capital Investment Strategies in Health Care Systems”. Journal of Health Care Finance. New York: Summer 2000. Vol. 26, Iss. 4; pg. 31, 11 ms

現金流量

「健康照護機構的財務專題」這門課一開始就強調現金流量(cash flow)在財務管理上的重要性,指出現金流量的淨流入甚至比損益平衡表上的利潤(淨收益)更為重要。現金流量分為流出(cash outflow)及流入(cash inflow),只要是組織及個人有從事經濟交易活動,都會有現金流出及流入。現金流量代表一個機構真正的經濟活動力,任何一個組織或個人若要從事交易活動,推動其運作及經營,都必須用到現金,因此能夠支配運用的現金就是一個機構實質上的財力。

淨現金流入(現金流入減去現金流出)與利潤基本上是有正向關係,但不必然如此。有時候財務報表上有很高的利潤,但不一定有淨現金流入,主要是因為有過高的應收帳款(該收卻還沒收到的現金)或呆帳(該收卻收不到的現金)。有時候購買設備,費用已經全額支付,但帳面上只扣除當期的折舊費用,也是會造成帳面上的利潤高於實質淨現金流入的情況。相反地,有時候財務報表呈現赤字,但卻有多餘的現金流入,主要的原因是有折舊費用(折舊費用並非當期真正的現金流出,但是在損益平衡表上必須被當作費用被扣除)或應付帳款(該付卻還沒付的現金,因此我們還可以用來從事營運之用)的因素。這裡有牽涉到財務管理的長期及短期面向。財務報表上有部分資料是長期的資金狀況,而現金是著重短期能夠支配的資金。有些公司訂單很多,業務量很大,長期來說是有利潤,但是若應收帳款太多,庫存量很高,資金還是會週轉不過來而立即陷入危機。

現金的來源有三個,一個是生產/服務等營運活動(operating activities);第二個是投資活動(investing activities);第三個是融資/借貸活動(financing activities)。通常融資都會與投資及營運互相結合,比如將用6%利息借來的錢用來投資在報酬率高於6%的業務上或計畫上,多出來的錢就成為自己的淨現金流入。

財務管理的重點,就在如何善用現金,去達成機構的營運及發展目標。當然,開源節流是提高淨現金流量,增加可支配現金的主要原則。此外,也要想辦法降低應收帳款(盡快收到現金),提高應付帳款 (拉長付款的期間,盡可能將現金留住)。卓越的業務營運模式(business model)大多有結合高明的現金流量管理措施。像Dell Computer(戴爾電腦)採用網路客製化的電腦採購模式,由電腦使用者直接上網訂購,用信用卡付款,這個策略大大降低了該公司的應收帳款及庫存量,提高了其可運用的現金。美國西南航空以不提供機上餐點(免除中央廚房的設置或相關的庫存量),但縮短地勤作業時間(節流)及登機等候時間,以及較便宜的票價,獲得商務洽公旅客的青睞而發展起來,也因此該公司的客機飛行使用率能夠提高,提供更多的服務(開源)。此外,信用卡在美國之所以會發展起來,除了方便使用之外,主要是因為對商家來說,顧客刷卡消費後,發卡銀行在短期內一定會支付,相對於原來收支票有時無法兌現的情況,大大降低了呆帳的可能性;對消費者來說,刷卡之後錢並沒有馬上付出去,而是過了一陣子之後才從銀行的戶頭扣除,延長了將現金留在自己戶頭內的時間。信用卡的成功在於它掌握了現金流量的管理原則,同時符合了商家及消費者對現金流量的需求。

此外,現金流量估算也是投資或業務開發決策的重要依據,估算一個新業務計畫的初期投資經費以及營運之後每年的現金流量,再加以折算成淨現值(net present value, NPV),若NPV為正值,表示該計劃所產生的經濟/財物價值除了能夠支付及營運費用及相關的債務與資產的機會成本之外,還能夠超過初期的投資成本,替機構帶進額外的現金。

性格評量在管理上的應用

「組織行為與管理」這門課這禮拜上到性格(personality)特質及情緒。老師在課堂中介紹一種性格評量的工具,叫做Predictive Index(PI)。由於老師所任職的Virginia Blood Services就是長期使用這套性格評量工具,據他說這套工具因為經過50年的發展,已經相當成熟,他覺得準確度、信度及應用性都不錯。至於價格我就不知道了,聽說這套工具有被翻譯成好幾十種語言,但是我在台灣的網站上都找不到相關的資料。發展及推廣PI的這家公司叫做PI Worldwide,網址是http://www.piworldwide.com/

接受PI評量(問卷隨週記附上)之後所會將被評量者的性格以A, B, C, D四個基本個性因素去描述。A因素是一個人的支配性(dominant);B因素是一個人的外向性(extroverted);C因素是一個人的耐性(patient);D因素是一個人的正規性(formal)。在結果的卡片上,我可以看到自己這四個面向的落點(偏右/高或偏左/低,以及與所有受評量者比較之後的該面向性格的強弱程度),比如如果我A因素的落點是很偏右邊,則表示我的支配性很強,越往兩邊的預測程度越高。

我們老師說在他們的機構裡,每個員工都會接受PI的評量,主管及員工本人都會拿到一份報告,他們也鼓勵員工將此報告與其他同工分享,彼此瞭解。他特別強調,任何一種性格都沒有好也沒有壞,重要的是我們知不知道,以及如何運用自己的特質,在工作及人際關係上有正面的收穫及貢獻。他說PI至少對他本人很有幫助,瞭解自己及別人的性格特質讓他更知道要如何與同工有正向的相處及互動,避免掉不必要的誤會及衝突。有時候他們還會拿自己的報告開個玩笑幽默一下,像是說我是high D (規矩行事,注重細節),你是low D (不拘小節、想法天真浪漫),難怪我們兩個人做事的方法差那麼多,並不是我們彼此有成見,而是特質不同,然後去找出可以共事的方式。

另外在Human Resource Magazine的網站上有一篇”Personality Counts”(性格很要緊)的文章,主要是在報導幾個企業如何將PI運用在員工聘用、工作安排、能力發展及培訓、衝突避免、主管領導培養上面,以幫助機構有更健全的人力資源。裡面有提到類似PI的性格評量應該不是只做一次,而是持續在不同階段,讓員工瞭解性格的變化,同時也普查機構員工或主管的性格特質是否有偏向哪一方面,以便做必要的調整,避免同質性太高所可能造成的思考及決策盲點;或是機構根據目前及未來發展所需要的性格特質去招募人才,都是可以實際應用的地方。這篇文章的連結如下:http://www.shrm.org/hrmagazine/articles/1105/1105cover.asp

巨觀及微觀的組織理論

一般來說,組織理論粗分為兩大類,一種是巨觀(macro)的組織理論,另一種是微觀(micro)的組織理論。前者的著眼點是整個機構的運作,將一個組織視為一個個體,去觀察、分析其行為,比如組織如何與其環境互動?組織與組織之間如何交流?以及組織的使命、價值觀、願景、目標、制度、結構、流程、資源、效率、成效等面向,一般就被稱為組織理論。後者關切與組織相關的個人或團體的心理及行為模式,因此也被稱為組織行為理論;主要探討的議題是組織中成員的動機、性格、情緒、價值觀、態度、認知、學習、工作滿意度及決策方式,以及組織中團體或團隊的溝通及運作,領導、權力及衝突。這兩大研究系統之間也有不少交集的地方,如共同對組織文化、政治、變遷及壓力調適等主題的興趣。此外,有些重要的組織理論則同時被應用到巨觀及微觀的組織研究或管理實務上。

由於管理學是以組織為場景,亦即管理學是用在對組織或在組織內的管理上,因此組織理論對企管、醫管、公共行政、教育行政等領域都是相當重要的基礎,也是研究及管理組織的重要工具。三年前我到University of Michigan進修時,發現所裡有好幾位教授是社會學博士;來VCU後發現也是如此。現在我的瞭解是由於社會學者對組織理論探討很多且很深,因此社會學就成為組織理論的大本營,難怪很多在醫管、企管、公行系所教組織理論的學者老師都是從社會學的背景出來的。

就實務管理的運用而言,巨觀組織理論對機構策略管理規劃影響較大;微觀組織理論則較被運用在人力資源管理方面。

組織理論的建構

健康服務組織理論這門課這幾個禮拜都一直繞著組織或管理理論的定義及內涵在做討論。由於組織或管理理論與人密切相關,而人是會變動、有情感的對象,因此組織或管理理論充滿了變數,不像自然科學的理論那麼明確。甚至這個領域的學者們對理論的內涵及如何建構理論都還有許多不同的意見,有些主張不同理論的學者或學派之間辯論得很激烈,儼然成為理論戰爭。我覺得這個領域目前還沒有一套像數學、物理學、化學等學科那樣被此領域中的人所共同接受的運作規則,應該是還稱不上一門科學,也許跟人有關的學科永遠無法被用一些理論或公式所限定吧!

不過,在一些條件、假設、情況或時空背景下,組織或管理理論是能夠被建構及運用的。理論大多是為了要解釋某些現象或事件為什麼會發生或出現,經過觀察或研究實驗所提出來的;而當某個理論形成之後,它便提供我們去了解或預測相關現象的角度、架構與能力,並能進一步加以運用到組織管理上面,比如要增強某些情況(如提高服務品質),或減少某些行為(如離職)。

像科學管理之父泰勒(Frederick Taylor)透過研究鐵工廠裡的鏟煤工人的工作,發現若當他們每次鏟21.5磅的重量時,整體的工作產能會極大化,因此工廠應該針對不同的原料,設計不一樣大小的鏟子,使工人能發揮最高產能。泰勒根據許多的研究建構出他的科學管理理論,指出每一種生產活動,都存在一個最好的工作方法,可以使產能達到最大。管理者就是要去把這個最佳的工作方法找出來,並將生產活動加以標準化。這個理論被運用到一貫作業的生產線上,造就了大量生產的時代。

不過另外有一個實驗及研究也很有名,發現卻很不一樣。這個在芝加哥Western電力公司的Hawthorne廠所進行的系列實驗,本來是要研究在怎樣的工作環境及休息長度及間隔的條件下,工人們的生產效率會最好(其基本精神是來自泰勒的理論)。這個實驗相當完善,有實驗組及對照組。其中一個實驗是在計算照明亮度對工人產能的影響程度。結果他們卻意外發現一個很不尋常的情況,當實驗組的照明增強時,工人的產能上升,可是對照組(照明亮度維持一樣)的工人的產能也跟著上升;更不尋常的是當實驗組的照明降低時,產能卻仍然上升。這系列實驗的主要設計者之一的Elton Mayo對此情況的提出詮釋,他認為實驗組及對照組工人的產能都增加是因為他們知道實驗在進行,他們正被注意到。據此Mayo指出影響工人產能的主要因素並非工作條件或環境,而是向受到重視、被注意等這些情緒的因素,後來形成人際關係(Human Relations)的理論學派。這些非客觀外在條件的心理層面對工作效能的影響,稱為Hawthorne Effect(霍桑效應)。

這兩個理論雖然取向很不一樣(甚至是反方向,前一個是理性觀點,後一個是自然觀點),但其實我們到現在都還深受其影響,ISO是前者的代表;關心員工的情緒的領導是後者的一個表現。我是覺得這兩個理論基本上都沒有錯,也沒有哪一個完全正確,因為它們各自觀察到影響人類在組織中工作的因素及面向,人本來就是多元、複雜、變化的個體,單一的理論都是有其侷限的,並不能完整描述及解釋人及由人所組成的組織的所有現象及行為。但透過各種不同的理論的互補,可以提供我們一個較全面的瞭解。

另外在上課時老師提到一個例子說明組織理論的建構。她舉若有人主張「良好的醫病關係對醫療的結果有正面的影響」這個命題(proposition),他要如何去建構這個理論。首先,要針對醫病互動關係提出具體、可以衡量的操作型定義,並找出可以測量的方法或變數。在組織理論中,抽象的概念(如醫病互動及醫療結果)是這個命題的「構成」(constructs);當我們找出可以衡量或具體表達這個構成的變數(如看診時間及是否有醫療糾紛)時,我們便用變數去提出以上這個命題的「假設」(hypothesis),有了假設之後我們就可以去檢驗假設是否成立。當這個命題透過假設的驗證得到確立時,我們就得去找出並解釋其因果關係。

Johns Hopkins University一位學者Debra Roter發展出一種可以衡量醫病互動的量表,稱為(Roter Interaction Scale),透過對醫生與病人在診間實際對話錄音的分析,從醫師問問題的方式(開放式或是特定問題),醫師讓病人講述病情的時間長短,是否會打斷病人的談話?等幾個方面,去計算醫病互動分數。她及其他學者曾經一起用此去探討醫病互動情況是否對醫療糾紛、醫療過失有影響,其中有一份研究發現醫病互動情況確實能預測家醫科或一般科醫師的醫療糾紛案件及訴訟件數的高低,但對外科醫師則沒有顯著的預測能力。她們的結論指出,採用探詢式問題,鼓勵病人多講,持較幽默的言談,願意教育並向病人多做說明,看診時間較長的一般科或家醫科醫師的醫療糾紛案件及訴訟件數明顯較低。這篇研究的發表摘要可參考以下連結:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9032162&dopt=Citation

醫院的組織特性-進步

幾個禮拜前VCU台灣同學會邀請了今年的新生一起吃飯,當中一位來唸社工研究所的學生,曾經做過三年的醫院社工,後來轉到教育機關當社工,他說到一個我從來沒發現的醫院組織特質。他說他仍然很懷念過去在醫院當社工的那段日子及經驗,讓他學習及成長很多,因為醫院是一個可以廣泛接觸各種類型的個案,並且相較於其它他所服務過的組織,醫院是一個「進步很快的組織」。

可能是這十多年來我都一直在醫院服務,無從與其他組織工作經驗做比較,因此我以前都沒有特別察覺醫院是一個「進步很快的組織」。但是仔細想起來,他講得很有道理,我自己這十多年來就經驗到門諾醫院不斷的變化,(見證了「唯一不變的就是改變」的道理!)其中我相信絕大部分都是進步的地方。這也不只是門諾醫院才有的情況,絕大多數台灣的醫院這十年來也都有大幅進步,有些醫院的成長甚至是讓我們驚訝。據我所知,美國醫院的情況也是這樣。

醫院是一個對進步要求甚高的組織,我猜想(尚無實證根據)這應該至少有幾個因素:(1)醫院是屬於醫療業,醫療本身是知識密集的工作,我們必須運用本身所具有的專業知識才能夠將醫療做好,醫院的工作者對知識的需求會比較強烈;再加上醫療知識及科技一直在快速創新進步,由於醫院是現代醫療新知及科技的主要應用場所,這些都會帶動醫院的進展。(2)醫院的組成人員多是相關領域的專業人士(有人去計算發現大型醫院裡有一百多種的不同的專業人員),這些來自不同領域的人員、知識及資訊經過互動交流之後,較容易激盪出創新的想法及作法。並且這些專業人員都在某種教育程度以上,對自我工作的期許也較高,有較強的求進步內在動機。此外,由於醫院需要這麼多的專業,一般的醫院都在一定的規模以上,因此比較有能力研發及創新。以上兩點是組織內部的因素。

在組織外部的因素方面,(3)我認為醫院進步的推力主要來自社會對醫療及醫院的高期望。由於醫療是牽涉人們生命及健康的工作,社會對於醫院會比對其他組織有更高的期待標準,這會對醫院產生很大的進步壓力,比如來自政府的評鑑或法規的要求就是代表這股力量。(4)社會本身的進展帶動醫院的進步,比如經濟的發展使人們更有能力去重視健康;教育程度及資訊普及提高民眾對醫療的認識及期待;政治民主化(選票的重要性)及社會運動推動下消費者意識的抬頭提升了醫療消費者的地位,使醫院必須更加重視病人的要求。(5)以上這些因素導致更多醫院的設置、擴充及進步,大大增加了醫院之間的競爭,各醫院為要能夠永續服務經營,便必須不斷求新求進步,以滿足病人、民眾、政府及社會的期望。

如果這樣的猜測是正確的話,我認為除非是被淘汰,否則醫院持續會是、也必須是一個不斷進步的組織,在醫院服務的成員必須有這樣的體認。當然我相信醫院內部人員的知識及專業能力及醫療科技的進展會為醫院提供不斷進步的穩定基礎,再加上社會在對醫院有愈高要求及期待的同時,也會給予足夠的資源讓醫院能夠繼續進步往前走。朝著這個潮流及趨勢去努力,是我們的責任,也是我們的機會。

在這樣的認知下,我自己會比較持守一種「審慎且負責任的樂觀態度」去從事醫務工作及看待醫院的發展。也許有時候我們會面臨到一些實務或現實上的困難或考驗,比如來自健保局的新措施要求或給付的管控,但我想如果我們清楚自己醫院應走的大方向時,我們便會用不一樣的格局去看待,不至於為一時的考驗感到氣餒或灰心,並且能夠隨時掌握自己的腳步,去與外在環境互動,做出我們獨特的貢獻。

組織行為與管理

「組織行為與管理」這是本學期另外一門與組織理論有關的課,比較偏重個體組織理論的應用課程,也就是將探討組織中的人際互動、員工工作動機、領導模式等議題所歸納的原則,加以運用於健康照護機構的行政管理上。

授課老師Dr. Robert Carden是目前維吉尼亞州血液中心的執行長,並且有將近二十年分別在醫院及健保組織擔任行政主管的經驗。他四年前剛從VCU醫管所取得博士學位,也算是我們的學長,因此這門課由他來上應該會是兼具學理及實務性。

在第一天上課時,Carden跟我們一再強調說:「如果你想要有優秀的員工,你就得告訴她/他們,優秀的表現看起來像什麼樣子。」他所指的是主管要將對員工的期待及標準清楚陳述讓員工知道。他也將這個觀念運用到課堂上,為了要有優秀的學生,於是他將這門課每一個成績考核類別的評量準則及給分範圍都列成一張張的表格,第一次上課就發給我們瞭解,真的是說到做到,力行其管理原則。從這點來看,Carden應該是一位理性系統組織理論的擁護及實踐者,認為只要組織將目標及對員工的期望揭示得很清楚,成員就會按照這個目標共同去達成。

可是他又說:「人們是很難預測的,這是對管理者的一大挑戰。」接著他更提到一個不錯的觀念,說:「組織及個人的表現問題都發生在”想要的目標”及”實際做出來的結果”之間的落差。」他表示這個觀念可以幫助我們看到管理上各種問題的核心及癥結。從這些地方來看,他也體認到組織運作及成員確實是有非理性(自然)的一面,「應然」及「實然」之間總是在不斷地拉扯與擺盪,也許這就是由人所組成的組織真實的面貌。如果真是這樣的話,我認為組織的管理者或領導者就必須在深入瞭解組織及成員的自然性/非理性需求的前提上,透過良好及有彈性的制度設計及運作,將組織導向其使命及目標的達成。

健康服務組織的理論基礎

組織與行政管理是兩個密不可分的課題,因為有組織的存在,才需要行政管理;行政管理的基礎,也是來自對組織的瞭解;組織並且是行政管理及研究的主要對象,因此組織理論可以說是行政管理及研究的理論基礎及學理根據。

「健康服務組織的理論基礎」這門課是我們這個課程所要求的「健康服務組織理論」學門的第一門課,也是入門課程,不僅是明年的資格考試的主要內容,在論文寫作時,有一章要提出研究的理論架構,就是要說明自己所採用的組織理論及據此所建立的研究模式。

組織理論是暨抽象又實際的一門學問,主要是屬社會學的領域,但越來越與管理理論的領域有交集及互動。有很多社會學者所建構的組織理論對管理學有深遠的影響;也有不少管理學者根據其實證研究發展出其組織理論。此外,有些心理學者、經濟學者及政治學者的研究也對組織理論的貢獻很大。

儘管許多學者已經提出各種不同的組織理論去描述組織及其運作,但是組織理論仍在一直演變中及爭論中,這也許是因為學者們所看到的組織面向、分析關切的層次、甚至所研究的組織對象都不一樣。

在組織理論的主要演變方面,早期(1960s以前)學者們所看到的是組織的本身,也就是將組織當作一個封閉系統來看;但從1960s開始,學者開始注意到組織的外部環境以及兩者之間的互動,這時組織被理解為一種開放式的系統,這是目前組織理論的主流思想。

組織理論這個領域中最針鋒相對的爭論,是來自兩個不同的觀點,一個觀點將組織理解為一種理性的系統(a rational system),認為組織有明確的目標、客觀合理的制度,並且能夠照原先的理想設計去運作,這是將組織看為一種如同機械般的集合體。相對於前面的觀點,在光譜的另一端,學者們則主張組織絕不是一種理性的運作,而是一種自然的系統(a natural system),因為組織的目標通常是模糊不清,制度有時是權力的產物,成員也不是完全依照組織的目標或制度在執行任務,比如「上有政策,下有對策」的現象。在理性系統的觀點裡,組織內部應該是只有正式組織(劃在組織圖上的部門及單位)及互動關係的存在,但事實上,每個組織裡都有非正式組織及關係在運作,有時候這些非正式的組織及關係比檯面上的正式組織及關係更有影響力。

舉兩個著名的組織要素模型來看,針對組織包括了哪些要素這個問題,有一位學者Harold Leavitt在1965年提出了相當著名的「鑽石」模型,指出組織的要素包含其內部制度結構(structure)、工作及任務(task)、所用的技術及知能(technology)與參與者(people)這四個要素。這是比較代表封閉理性組織的思維。

另外一組學者Nadler與Tushman在1997年提出一種Congruence Model,將組織的要素加以擴大為組織內部的正式結構、非正式結構、人員及工作/技術,以及組織外部的環境,再加上組織內部與外部環境互動所產生的策略與目標。與前面的Leavitt’s Diamond模型相較之下,可以看出這是傾向開放式自然系統的觀點,因為它將外部環境互動因素及內部非正式組織及關係因素都考量進來。

「健康服務組織的理論基礎」這門課接下來就是要針對各種不同思維中所發展出來的組織理論一一去介紹及探討,並瞭解其優點及弱點,以及如何將這些理論用在研究及管理上面。

2007年9月29日 星期六

手機電磁波與醫療安全

手機在已開發國家中,已經成為人們生活不可缺的一項工具。我來美國後並沒有使用手機,但多次觀察周圍的人,發現正在路上走或搭公車的人,很高的比例都是拿著手機在講話,這情況感覺上比我在台灣所看到的還要頻繁及普遍。最近我在時代雜誌(Time Magazine)網站上看到幾篇有關行動電話的報導,跟我們或多或少有一些關係,或許大家也會感興趣,因此摘錄作一些分享。

首先是最近一篇報導,提到荷蘭阿姆斯特丹大學醫學中心重症醫療中心的醫師研究手機的電磁波對醫療儀器的干擾情形,發現干擾的可能性確實存在,嚴重的話甚至可以導致醫療儀器的啟動或關閉。他們也發現第二、三代的手機電磁波干擾情況越來越嚴重,因為愈新一代手機的訊號傳遞能力更大、功率也跟著更高,電磁波也就更強。還有另一個有趣的發現,是手機收訊地點若距離基地台越遠,其通話時手機所發出的電磁波就越強,以便其電波足夠大到可以與基地台通訊。因此她們建議醫院考慮在院區附近設基地台,以降低個別手機通話時所產生的電磁波所造成的可能影響。此外,他們也提出「一公尺」的原則,即在距離精密或攸關生命的醫療儀器一公尺範圍內不要使用行動電話。

不過,美國著名的Mayo Clinic的專家根據他們所做過的研究及測試,發現情況並沒有那麼嚴重,Mayo Clinic最近甚至還想放寬目前院內的手機使用規定。他們指出差別可能出於歐洲手機所用的功率要比美國的手機率多出兩到三倍。

不知道在台灣是否有已有做過類似的測試或研究?雖然目前歐美的研究結論並不一致,但是隨著科技的進展,這確實是一個潛在且值得繼續注意的病人安全問題。此外,手機製造產業及醫療儀器商也應該將這個問題考慮在新產品或儀器的設計及生產過程中,以確保未來新的手機所產生的電磁波不會對醫療儀器造成不良影響,以及新醫療儀器有具備抗電磁波的防護功能。行動電話對醫療儀器的干擾的報導文章請參考下面的網頁:
http://www.time.com/time/health/article/0,8599,1659417,00.html

手機裡的個人秘密

上個月Time Magazine有一篇報導相當有趣,也讓我感到訝異,談到在每人所使用的手機中,儲存了許多可以揭露個人「深層秘密」的資訊,甚至連使用者本人都不知道的資料,使得目前犯罪辦案及偵查的專家對這些資訊越來越重視。通常我們所知道的是通聯紀錄,其實這是手機系統業者所提供的資訊,而且只是從手機的使用中可以獲得的資訊的一部分。這篇報導說其實現在專家正朝向從手機本身的硬體中去找資訊,利用特別的解碼技術及程式,可以將記錄在個別手機中的大量資料釋放及整理出來,成為有意義的資訊,以瞭解該手機使用者的生活習慣、活動範圍等,即使他沒有撥打電話(沒有通聯記錄)也沒關係。

當然這方面的研究發展正在萌芽,目前專家還寥寥可數,而且每家手機業者,甚至不同的機種所用的硬體規格不一樣,目前專家並沒有一套可以適用各種手機機種的資訊技術,必須一個一個去解碼及擷取,因此這些等待偵查的大量案件,出現大排長龍的狀況。雖然這樣的科技發展能夠用來幫助辦案打擊犯罪是好事,但是也有人擔心未來個人隱私會更加不保,會不會未來有一天,駭客可以使用這些技術,偷偷入侵我們的手機,擷取個人的資訊?最近一個實例是蘋果電腦(Apple)的熱門新產品iPhone硬體密碼被一位17歲的青少年破解,讓他也可以使用AT&T以外的系統,就表示這樣的擔憂不是沒有道理。這篇有趣也讓人憂心的報導可以參考下面的網頁。
http://www.time.com/time/health/article/0,8599,1653267,00.html

睡眠研究的新發現

最近Time Magazine有一篇文章在報導最近幾個與睡眠有關的研究發現。其中一個研究2.5-6歲的學前兒童,發現睡得少的兒童比較容易有學習及認知障礙的問題;不過有學者對此結果質疑,指出也許是有睡眠之外的其他因素所引起。另外一份研究發現睡眠品質不良的成年人普遍存有工作過量的現象,並算出若睡眠比別人少一小時的人大概平均會比別人多工作半小時,不過這份研究的因果關係還不是很確定。

第三份研究則是發現青少年晚上手機使用過度,較容易造成疲倦。應該是說研究發現,對照於不會經常感覺疲倦的青少年,表示容易感覺疲倦的青少年在就寢後或半夜仍在用手機講話的情況明顯較為普遍。其實我覺得這蠻容易理解的,並不是甚麼新發現,因為半夜使用手機一定會壓縮到睡眠的時間,當然容易感覺疲倦,手機只是扮演一個工具,而不是真正引起疲倦的原因。只是可能青少年在半夜比較不會去撥打家用電話(怕響聲吵醒家長),有手機之後,這種深夜還在通話的情況會比較容易發生。這倒是可以給在考慮要不要給家中青少年子女申請手機的父母做參考的。這篇與睡眠相關的報導可以參考以下網頁。
http://www.time.com/time/health/article/0,8599,1658166,00.html

2007年9月2日 星期日

校園安全措施

國際學生的新生訓練另一個重點,是請校內各單位來介紹學校與學生有關的服務,以及新生必須辦理的重要事項,像是要怎樣申辦學生證、申請及登入電腦系統的帳號及密碼、圖書館的服務、心理諮商輔導管道、尋找及申請校內及校外住宿、校園安全及校警服務、甚至也請調查局的人員來跟我們說明如果有檢調人員來問我們事情,我們應該如何應對等等。

我相信這些內容一部分應該跟今年四月發生在維吉尼亞科技大學的校園槍殺事件有關,因為這個事件,美國大學校園安全高度受到重視,各校都想辦法強化危機預防及處理的機制。在VCU這邊,由於校舍散在Richmond的市中心,為確保師生及職員的安全,校警原本就有在下午5:00到早上8:00之間,提供隨傳隨到的護送服務,並在校區設置將近300個緊急報告電話筒,供學生及教職員使用。最近學校則在校園附近加裝超過300個「恐慌按鈕」(Panic Buttons),只要有狀況,按鈕被觸動後,校警馬上會趕到現場處理;此外這個禮拜學校也增設緊急狀況文字訊息發送服務,鼓勵學生上網登錄並加入這個系統,若有緊急事件,學校可以立即將警訊發送到學生的手機。此外,校警室也發給我們一本校園安全年報,詳載校警的服務,並將去年校區及附近市區的犯罪案件統計與發生地點列出,讓學生知道,加強危機意識,以便平時多注意。

我覺得這些都是相當必要的措施,畢竟預防犯罪與危機處理最後必須落實到個人的層次,每個人都需要相關的危機意識及處理的能力。從這邊也可以看到VCU校方在校園安全的用心及系統性規劃與執行,令人相當佩服,只是所花的成本及人力也相當龐大,讓我懷念起在台灣晚上仍然可以自由自在地到處活動的可貴,不過不管怎樣,危機意識是不可以沒有的。

美國國土安全及留學生管理

我來VCU之後共參加過兩次新生訓練,一次是國際學生的新生訓練,另外一次是研究所舉辦的新生訓練。在VCU,國際學生的新生訓練是每一位外國學生一定要參加的,其內容有兩個重點,第一個重點,是說明與留學簽證及居留有關的規定。

就我的經驗,美國自從911事件後,對外國留學生的管理比以前嚴謹許多。過去曾有國際人士以留學名義取得簽證並入境美國,卻未到學校就學,成為非法移民管理上的漏洞。還有現在美國安全單位為了防範留學生與境外恐怖組織可能的往來,對留學生的出入境也都嚴加管控,比如留學生就學期間若要離開美國,一定要事前向學校的國際中心報備,並在入學文件I-20上有校方代表的簽章,出關後才能夠再獲准入境。此外,美國現在對留學生的工作機會也多加限制,只能在校內工作,若要到校外工作,則必須經過特別申請報准才可以,否則一查到會馬上被遣送出境。

另外還有一項跟過去明顯不同的做法,就是以前只要是留學生一到美國,不管有沒有工作,都可以申請社會安全號碼(Social Security Number,SSN),現在則只發給有在工作的學生。在美國,社會安全號碼原本是工作人士的社會保險號碼,用於報繳安全稅(勞保費),退休後就憑此號碼享有Medicare以及相關的社會保險給付。由於SSN是由聯邦政府核發,每個人的號碼不會重複,因此逐漸成為美國認定每個人的身分最主要的辨別方式,用途就像是台灣的身分證字號,許多重要事情的申辦都要填報社會安全號碼,如銀行開戶、向政府機關申辦事項大多要填SSN,因此沒有SSN要在美國生活是一件非常麻煩的事。現在為了杜絕別有用心的國際人士利用過去這些留學生管理上漏洞在美國長久居住、而有能力從事不法行為的情況再度發生,所以美國國土安全局便透過各校的國際中心加強對留學生的管理。

2007年8月30日 星期四

We are here to serve you

我覺得VCU對學生的服務及照顧相當好,譬如Office of International Education(OIE)甚至有提供接機服務給新進外國學生,這是我在其他學校沒有聽過的,因此最近OIE的職員經常到了半夜還在機場接新生,讓人非常感動。我在台灣用email與OIE或研究所裡的老師及職員聯絡時,他們都回覆得很快,感覺很熱誠及有效率。此外,據我所知,在許多美國的大學,台灣的研究生要拿到獎助金已經越來越不容易,但台灣來VCU就讀的博士班研究生大多有研究助理或助教的津貼,因此學費也都得到減免,這是相當難得的。

在幾次與學校各單位教職員接觸的公開場合中,經常聽到她們講一句話:”We are here to serve you.”我猜這句話已經變成VCU校方的服務精神標語。這句話很淺顯易懂,但是要讓全校的教職員都認同,並且能夠執行出來,是很不簡單的一件事。我覺得VCU已經做到80分了。

其他還有一些活動如開學日學校辦全校新生的野餐;醫學院校區也在開學週的禮拜五晚上辦廣場餐會及現場樂團演奏;各棟宿舍也都有舉辦居民大會及聚餐;都是我在其他學校所沒有碰過的。

VCU的校舍散落在Richmond的市中心,這對我來說也是新的經驗。VCU有兩個校區,一個叫Monroe Park Campus,Monroe Park是Richmond市的一個老公園,因為這個校區的建築物就是以這個公園為中心散布在四周,因此稱Monroe Park Campus,不過這個校區有一處校舍比較緊鄰集中的區域,形成VCU的主校區,圖書總館、學生活動中心、學生餐廳、大學部的學生宿舍都在這裡。另一個校區是MCV Campus。這是醫學院校區,包括VCU醫學中心在內都坐落在此校區,我們的系館及我住的研究生宿舍都在是在這裡。這個校區的建築物真的是散落在街道之中,有標示VCU的才是學校的校舍。事實上VCU有不少建築物是學校一棟一棟收購得來的,像我們系館也是系上將一棟舊建築買下加以整修而成的。

2007年8月28日 星期二

VCU醫務管理研究所

在VCU,我所就讀的醫務管理研究所(Department of Health Administration, HAD)是屬於School of Allied Health Professions,這個學院有10個研究所,除了醫管所之外,還包括護理麻醉、物理治療、職能治療、臨床檢驗、放射科學、老人學、病人諮商、復健諮商及老化研究中心。目前最著名的是護理麻醉所,全美排名第一;再來醫管所碩士課程則全美排名第五,VCU的HAD在醫務行政領域還算是有相當不錯的評價。目前HAD有醫務管理碩士課程(有全職班及在職網路專班)及醫管博士課程。

HAD創立於1949年,當時是屬於MCV的一個系所,第一任所長是Dr. Charles P. Cardwell, Jr.,現在的所長是Dr. Stephen Mick,在這之前的所長是萬德和教授(Prof. Thomas Wan,他多年前曾應台灣醫務管理學會邀請到花蓮在薄柔纜禮拜堂舉辦的研討會中演講),他對HAD的貢獻很大,現在的系館就是在他任內積極募款、購買及整修的成果。

這是Dept. of Health Administration的系館"Grant House",是將超過150年的古典建築,重新裝修而成。


萬教授所長任內也招募了許多包括台灣等國家的亞洲學生前來就讀,由於她/他們都有不錯的表現及成就,因此系上一直很歡迎台灣的學生,即使萬教授在2000年卸任所長並轉任University of Central Florida之後都是如此。就我所知,高醫醫管所的邱亨嘉所長及毛莉雯教授、東華大學企研所的陳筱華教授、陽明醫管所的葉淑娟教授都是從這個program取得學位的。目前所內則有包括我在內四位從台灣來攻讀博士學位的研究生,是目前VCU台灣學生最多的一個program,而且也是HAD博士班最大的外國族群,因為HAD一年只收3-4個博士研究生,由此可見台灣研究生比例之高。事實上在HAD的博士班中,美國學生快要變成「少數族群」了。

2007年8月27日 星期一

Virginia Commonwealth University

Virginia Commonwealth University (VCU)是目前Virginia州最大的綜合性教學及研究型大學,有三萬多個學生,國際學生約1500位。VCU是屬Virginia州政府的公立大學,是州政府在1968年將Medical College of Virginia(MCV)及Richmond Professional Institute(RPI)兩間學校加以合併成為一所大學。RPI是一間以社工及公共衛生起家的學校;MCV是一所歷史悠久的醫學院,始於1838年,並有自己的附設醫院,曾在1968年成功進行美國第九例的心臟移植。1980年的諾貝爾醫學獎得主之一的Dr. Baruj Benacerraf,以及在1969年發現一種可作為預防B肝的疫苗的Dr. Saul Krugman都是MCV的校友。有一部由羅賓威廉斯主演的電影「心靈點滴」(Patch Adams),其故事的主角本人Hunter Campbell Adams也是從MCV畢業的。現在VCU附設醫院有779床,600位全職或合作的醫師;每年的住院人次約3萬人次,門診次達50萬人次以上。

Egyptian Building是VCU醫學校區的古老及代表性建築

VCU對台灣來說大家比較陌生,來這裡唸書的台灣留學生不多,目前大學生及研究生加起來大概只有30多位,因此大家感情都不錯。現任校長Eugene P. Trani在1990年上任以後,這間學校有相當大的進展,不少科系在全美也有不錯的排名;在2002年,化學系還出了一位諾貝爾獎得主Dr. John Fenn。此外,這幾年VCU在國際化及國際合作也非常積極,像高雄醫學大學的醫管所EMHA課程就有和我所就讀的Department of Health Administration進行建教合作,其課程的一部分就是要到VCU來上課(春假的時候)。

2007年8月26日 星期日

Statue of Hippocrates


在VCU醫學院區的Medical Science Courtyard,有設立一座西方醫學之父、古希臘著名的醫者Hippocrates(希波克拉底)的雕像。

在雕座上用希臘文及英文刻了一句Hippocrates講過的話,英文的句子是:"Life is short, art long, opportunity fugitive, experience delusive, judgment difficult."

這句話最經常被引用的是前半段,即"Life is short, art is long."若照字面翻譯,應該是說「人生雖苦短,藝術永留傳」,也有人翻譯成「人生苦短,學術無窮」或「人生有限,志業無邊」。

但是如果我們整句意思來了解,我覺得Hippocrates當時應該比較是針對醫學,並且是要講給跟他學醫的學生們聽的。意思應該是:「生命短暫,但醫學要探討的路程卻還很長遠,可以學習的機會稍縱即逝,我們的經驗亦不足為靠,病情的判斷更是一件艱鉅的考驗。」

這整句話給我的感覺是這位偉大的醫者及智者在面對學問及生命的謹慎、積極及謙虛,這種態度對從事醫療工作的同仁來說應該是相當重要的。我相信如果更多醫療人員秉持這樣的態度去從事服務,會造成的錯誤應該會更少,使病人得到更好的醫治及照顧,並向"Do no harm"(勿傷害病人)的理想境界邁進。

Dr. Michael McCue

Dr. McCue是我所接觸的第二位VCU的老師,在我送出申請入學資料不久,博士班的行政助理寫email告訴我有包括Dr. McCue在內的五位老師要用電話和我interview。安排好interview的時間之後,第一位來電的就是Dr. McCue。由於我在網路上看過McCue的半身照,感覺他有點嚴肅,再加上是第一通電話,心裡還蠻緊張的,但一開始他就和我寒暄,我告訴他可以叫我”Craig”,他馬上笑著回答說這樣很好,還謝謝我這麼體貼,並稱我”Craig”,因此感覺與他距離拉近很多,其實電話中我講的不多,大多是他在跟我初步介紹這個課程的情況,還特別告訴我若有甚麼問題就不要客氣寫mail問他,並說要給我其他幾位在醫管所就讀的台灣學生的email addresses,要我也可以請教她們。由於與McCue的interview在愉快的氣氛中結束,因此使得心情輕鬆很多,對接下來四通的interview電話很有幫助。

我到Richmond的隔天,就先到所裡拜訪Dr. McCue,他看到我很高興,一一問我生活方面是否已經打點好,並叫我不要太緊張課業的問題,建議在我先利用這段開學前的空檔,在Richmond及校園裡多逛逛走走,享受難得的輕鬆,因為開學後就有很多事要忙了。一個禮拜後我又去辦公室跟他打招呼,他看到我又是很親切地重頭問我一次生活是否都打理好?還習不習慣Richmond?直到聽到我說一切都很好,他才放心。

初步接觸下來,我覺得Dr. McCue對學生有點像台灣的父母對待孩子一樣,甚麼事都交代得很清楚,苦口婆心。我聽所裡一位台灣學姊說我們在博士班裡要修的課,Dr. McCue都已經幫我們想好,我們根本不用傷腦筋,但最好也不要提不同的意見,否則他會有點不高興。但是另外有學姊”偷偷”告訴我因為我才剛在UM唸完醫管碩士,有幾門課最好不必重複修,這樣可以再選一些比較符合自己未來需要的課。

在新生訓練時,有一段時間是Dr. McCue各別與我們討論第一學期要選的課。前兩位同學進去McCue的辦公室,都很快就出來了。我想應該是沒甚麼討論的餘地吧。當我進去時,果然McCue就將我要修的課用螢光筆一一畫出,聽完之後,我懷著忐忑不安的心情,先向Dr. McCue說其中有一門課我在UM已修過類似的課,他頓了一下,問說是甚麼時候修的,我告訴他我兩年前,並接著說在UM是八學分的課,這邊是三學分的課,聽我講完之後他倒也很爽快地說好;接著我告訴他若是他同意的話,我希望修哪一門課來代替這門課的學分,他也同意了。有了一次的成功之後,我再提起勇氣問他另外一門課我在UM也修過,這次我看他眉頭稍微皺了一下,想了一下,就說好,然後問說我希望加強哪些方面的課程,聽完之後他便建議我哪一門課會最適合我的需要,就這樣我們對我這學期要修的課有了圓滿的共識,但事情還沒真正結束…..

隔天Dr. McCue請我去找他,本來我在猜會不會是他後悔給我修兩門不一樣的課,結果不是,其實其中有一門我想要修的「健康照護機構的財務專題」是他教的課,他是想要進一步了解我想修這門課的動機及目的。這門課主要是給醫管碩士班的高年級學生修的,McCue希望我修這門課時,能針對我的興趣去學習及探討,不一定要完全照碩士班的學生一樣的課程安排,這樣比較符合博士班學生的需要。在對我的學習目的有初步的了解之後,他請我用一些時間將我的期待寫成一張課程學習目標交給他,做為他幫助我修這門課的參考及依據。

這件事情讓我對Dr. McCue有進一層的了解,他實在是很照顧學生的師長,他並不是沒有彈性,也不是不能商量,而是他都以學生的利益為主要考量,盡可能幫助學生能順利完成課業。能遇到這樣的老師實在是很幸運。

Dr. McCue是肯達基州的人,在University of Kentucky取得企管博士學位,他的專長是健康照護機構的財務管理。我覺得他很有美國南方人那種樸實及親切。他的太太是他博士班的同班同學,兩人也同時畢業取得學位,他說到他們在寫論文時,不像今天有這麼方便、功能如此強的電腦文書軟體,要跑統計還都是拿著一張一張打好的卡片去讓電腦讀,而且他們同時要照顧小孩,論文幾乎就是在小孩的哭鬧聲中完成的。他以此激勵我們應該更有信心能做得比他們更好。

2007年8月21日 星期二

美國天主教醫院獨特性的實證研究

天主教(我想基督教也是一樣)認為醫療服務是一種信仰的實踐及福音的具體表達,早期教會設立醫院/收容所的目的是為了照顧窮苦的病人,因為聖經中記載耶穌教導我們要服事最小的弟兄,關心社會上的邊緣人,這也是出於宗教的悲憫之心。

跟台灣一樣,美國的早期,教會醫院在醫療服務方面扮演了非常重要的角色,但是從第二次世界大戰之後,政府、法規、政策介入醫療,醫療科技的日新月異,健保制度的興起、醫療業的競爭、社會對醫療的消費主義、以及經濟及財政資源的侷限等外在因素都對醫療服務的結構造成巨大的影響。這些力量導致醫院必須力求生存,即使教會醫院也不例外,必須越來越講究收益及成本,效率及競爭力。這使得教會醫院有越來越趨同於其他醫院的情況。在美國,許多基督教醫院只剩下名字是教會醫院,早就不是教會在經營,所秉持的宗旨也跟當初成立的使命扯不上關係,從裡到外與其他一般的醫院沒有兩樣。

對天主教醫院來說,被世俗同化的情況則還比較不明顯,由於天主教是中央集權的結構,權力的中樞及權威來自梵蒂岡,各地區則有代表教宗的主教在解釋教會法規,維繫信仰傳統,抗拒世俗化的力量比較強一點。而且天主教醫院的創設或支持的修會還都是由神職人員在主導,他們仍很重視教會醫院起初的使命及修會的信仰價值觀。因此大部分天主教醫院仍在其信仰使命及世俗化之間的拉鋸戰中呈現緊繃的局面。不過隨著醫院的經營逐漸由神職人員轉為平信徒的專業人才,以及修會的式微,信徒的冷淡及出走,教會支持醫療事工的能力降低,天主教醫院更加面臨同化的處境。

Dr. White的博士研究,就是在這樣的背景下產生的。在這之前,對天主教醫院的相關論述及探討是有,教會內部也爭論得很熱烈,但相關的實證研究則很少。因此White就針對天主教醫院很重視及標榜的三個信仰價值觀:Stewardship (好管家)、social justice (社會公義及公平)、compassionate care (有愛心的照顧),分別找出可以衡量這三個特色的量化指標,去比較天主教醫院、其他非營利醫院及營利醫院之間在這些指標方面是否有差異。他的研究資料主要是拿美國醫院協會1993年的醫院調查數據來作分析。這個研究主要的發現是在財務等衡量好管家特質的指標方面,這三類醫院群組的表現並無明顯不同。但在社會公義(由醫院是否提供如AIDS/HIV、酗酒及精神病人的照顧等去衡量)及有愛心的照顧(由醫院是否提供如安寧療護、長期照護、居家服務、社工、院牧等服務等去衡量)這兩個方面,天主教醫院明顯比其他非營利醫院及營利醫院提供較多的服務項目。

這十年來,White繼續在相關的議題上,以不同的角度切入去做分析及比較,並發現天主教醫院也逐步趨同於其他的醫院。這些研究提供不少實證的結果給天主教醫院、教會及政府衛生部門參考。他的研究甚至也引起羅馬方面的重視,今年上半年Dr. White的安息假期間,他就到羅馬一家大學擔任訪問教授,並開始與羅馬的學者進行國際的研究合作。

我覺得White在這方面的探討、分析及論述對台灣的教會醫院也有一些參考價值,雖然我們不見得能在台灣進行類似的實證研究(因為樣本數可能不夠大),但他所提出來的問題卻是教會醫院必須嚴肅面對的議題。這部分未來有機會可以再作進一步討論。