2008年6月28日 星期六

情境模擬分析(Scenario Analysis)

情境模擬分析(scenario analysis[1])或沙盤推演(scenario planning)是策略規劃與管理相當有用的方法。許多其他常用的策略分析工具,如SWOT分析比較是根據過去以及現在的內外情況是去進行分析,而情境分析則是思考未來機構所可能遇到與策略有關的各種情況,找出其中的關鍵影響因素、評估其可能性與對機構的衝擊,以及提出因應策略。

此外,機構在策略分析與規劃時,經常是在某一種情境的前提下所進行的,這個情境有可能沒有明白地陳述出來,而是被大家認為是理所當然的。然而如果機構的策略是根據某一個狀況所發展出來的,萬一後來真實的狀況與這個設想狀況不一樣的話,機構可能會陷入全盤皆輸的境地。
情境分析是去建構未來可能發生的各種狀況,討論其中的不確定性與影響層面,與擬定應變方案。不過,情境分析不只是一個策略規劃的工具,它其實是一種激發討論、學習、並打開心胸與眼界,去設想各種結果的過程。因此情境分析可以擴展我們思考重要未來的界限,突破並挑戰似是而非的假設。管理群可以從情境分析中找出重要的發展趨勢與型態,讓團隊或機構對環境動態的可能變化更能描繪出想像的輪廓,掌握其中重要變數的關係。

情境 (scenarios)是指對策略有重要性的可能狀況或敘述;情境也包括對每一種可能狀況對機構產生的影響與結果加以描述。情境的提出可以來自理性的分析,也可以來自創意的發想。

在情境分析中,不能同時考慮太多狀況,只能就其中最重要及最有可能性的幾種狀況加以分析與討論。通常使用的有三種情境或四種情境的模式:

三種情境的模式如下:
狀況一:基本狀況(最可能的狀況)
狀況二:最好的狀況
狀況三:最差的狀況

四種情境的模式如下:
狀況一:未來的局勢大致會與現在一樣,或更好一點
狀況二:未來的局勢會比現在好很多
狀況三:未來的局勢大致會與現在一樣,或更差一點
狀況四:未來的局勢會與現在有很大的差別

分析人員就以上各種可能的狀況評估結果並預估機率,大致可以評估實施該策略最有可能的結果。不過,更重要的是討論與分析的過程。

在沙盤推演方面,常用的步驟如下:

1.確定並描述要分析的問題。
2.設定分析的期間與範圍,通常是以未來3-5年的可能情況為探討期間,不過這跟所關切的現象變化的程度、機構本身的反應步調快慢、產業環境的特性有關。
3.指出對此次沙盤推演最關心、最感興趣,或影響最大的利害關係人對象,瞭解各種狀況對他們的衝擊,以及他們對這些情境關切程度的變化。
4.找出相關的基本趨勢與推動力量,包括政治、法令、產業、經濟、社會、科技等因素。
5.找出不確定性:就上一個步驟中所看到的推動趨勢的因素,一一針對其重要性與可預期性加以分析,將重要且不可預期的因素找出來。同時檢視不同的因素之間是否有關連性,並將不可能的狀況排除掉。
6.從上一個步驟中發現的重要且不可預期的因素中看是否能將相關的因素加以合併歸類,最後選出兩個最關鍵性的因素(或因素類別)。
7.思考這兩個關鍵不確定因素的極端後果,並檢視該因素是否符合這次沙盤推演的目的、期間、範圍、與利害關係人的關切。
8.根據這兩個因素的出現與否,可以組成四種情境。
9.給予這四種情境中的每一種情境生動的名稱,並描述每一種情境發生的原因,以及情境出現時的市場狀況。
10.用以下的問題評估每一種情境的適當性:
這些情境是否給機構帶來重大的決策問題?與機構的策略有很密切的關係?
每一種情境是否都有可能發生?
每一種情境是否都代表一種與現在完全不同未來?或者指是某一方面的變形而已?
這些情境對既有的觀念有否構成挑戰?
11.就每一種情境,思考資源配置或策略的選項,以及這些策略在每一種情境下對機構的意涵及所造成的結果。
12.找出每一種情境出現的可能徵兆、觸發點。
13.設定監測這些現象、徵兆與觸發點的機制,定期觀察並提供最新的資訊與變化給決策主管。
14.如果可能的話,找出量性的方法將每一種情境所可能帶給機構的衝擊與影響進行試算或評估。
15. 反覆進行以上的步驟,直到認為已經可以做為決策的參考或依據。

[1] Scenario又可以翻譯成劇本、情節、局勢、方案。我們也可以將scenario analysis理解成將各種可能狀況的劇本都寫好,看最後出現哪一種情況,就按照該劇本來演。

Brahms Hungarian Dance No.1-Georges Pretre conducts Radio Symphonieorchester Stuttgart

2008年6月26日 星期四

政府對健康照護市場的干預

在一定的前提或條件下(如:完全競爭),市場可以發揮很大的功能,使整個社會有限的資源得到最充分有效的利用,不過健康照護經常是欠缺這些條件[1],因此我們可以看到許多國家的政府對醫療與健康照護都有許多干預措施,試圖使市場發揮原先應有的機能。

健康照護市場失靈主要的原因

健康照護市場失靈主要的原因包括(1)健康照護服務的特性:許多健康照護服務是公共財、殊價財(merit goods[2])或具備正面的消費外部性,這些因素會使得某些健康照護服務提供不足的情況,需要由政府提供或予以補貼或獎助,使其有足夠的數量。(2)市場特性:健康照護市場具有某種程度的獨佔性,也就是醫療提供者有定價的能力,這會造成福利的損失,使資源無法達到最佳的配置。此外,不完全市場(incomplete market)也會導致市場失靈,這是指在某些狀況下,市場無法滿足消費者的需求。比如在以私人健保為主的美國,有些高醫療資源耗用的個別病人找不到願意讓他們納保的民營健保組織或公司,因此買不到健保;有些專門治療特殊罕見疾病的藥物因為市場太小,因此沒有藥廠願意生產,這類藥品被稱為「孤兒藥」(orphan drugs)。(3)消費者對健康照護的價格、品質、治療方案、結果等資訊不足或不對等,使得他們無法做出最佳的消費選擇。

政府修理健康照護市場失靈的工具箱

如果將具備完整功能的市場比喻成一部設計良好的汽車,當所有的零件與系統都運作正常時,車子可以高速行駛;但是當其中有零件故障時,車子就會出現問題,甚至發動不了,這時車子就要進廠給修車技師修理。健康照護市場就是這部零件故障的汽車,而政府便是修車技師。在面對健康照護市場的失靈時,政府通常有一套修理的工具箱,這就是政府可以用來干預健康照護市場的政策。

政府修理健康照護市場的工具箱裡至少有五類的工具:(1)直接由政府提供健康照護服務;(2)服務方案委辦;(3)課徵特定的商品稅或補貼;(4)法規管制;(5)促進競爭的策略。

直接由政府提供健康照護服務
大部分國家的政府都有衛生部或健康照護部門,除了擬定與執行醫療衛生的相關政策與法規之外,也提供直接的健康照護服務給國民。像台灣有許多公立(署立、市立、榮民、國軍、國立大學附設)的醫院與基層衛生所提供醫療及公共衛生服務給國民。美國除了有州立、市立、郡立及公立大學附設醫院之外,也有專門服務軍人、榮民與印第安保留區住民的聯邦政府醫院體系。此外,政府在健康保險服務方面也扮演相當重要的角色,台灣的中央健保局可以算是官方的健保主辦機構,美國聯邦政府也有Centers for Medicare and Medicaid Services主辦Medicare業務,並與各州政府合辦Medicaid。加拿大的健保由州政府主辦;英國與古巴則是將健保與健康照護服務結合起來,成為全由政府包辦的公醫制度。

由政府直接提供健康照護服務給人民主要是為了彌補健康照護服務中屬於公共財、殊價財或具有正面外部性的服務生產或供應不足的問題。此外,公共衛生與某些特殊對象(如年長者)的健康保險雖然有其社會效益與價值,可是由於民眾認為理所當然,不覺得其重要性,因此形成不完全市場,遇到這些服務或狀況時,便需要政府去干預,甚至直接提供必要的服務給需要的人民。

服務方案委辦
為了修正因為健康照護服務特性(公共財、殊價財或具有正面外部性的服務)與不完全市場所帶來的市場失靈的方法,除了由政府直接提供健康照護服務給人民之外,服務方案委辦(transfer programs)也是一種常見與可行的方式,這是指政府將某些想辦的服務方案交給民營的機構來辦理和提供相關的服務。在台灣,國民健康局(有時結合健保局)將許多保健或健康促進計畫委託給公私立醫院或社會團體來執行,比如社區健康營造計畫、乳癌篩檢、戒菸門診等。此外,衛生主管機關也會將相關的研究計畫與衛教方案(戒菸推廣專線)計畫以獎助的方式委託給民間機構與醫院進行。在美國,政府會將特定高醫療資源耗用的貧窮病人(如AIDS病人),用補貼的方式為其加入民營健康保險,這也是一種服務方案的委辦方式。

課徵特定的商品稅或補貼
課徵特定的商品稅以獎助或補貼相關的服務最常見的例子是徵收菸稅或污染稅,再拿其中的經費用來推展相關的保健服務。比如拿菸稅的部分經費來獎助或補貼戒菸門診服務或戒菸諮詢專線的設立與服務。吸菸本身具有負面的外部性(吸菸者消費香菸之後所產生的二手菸會損害別人及社會的效益,同時吸菸對其本人健康造成損害,增加對醫療資源的耗用,這在某種程度上也是由別人買單),因此對香菸課徵更多的稅是要將這些吸菸所帶給外界的負面外部性算進來,合理反應吸菸的真正代價,並抑制香菸的消費。相反地,戒菸服務是具有正面外部性的服務,由於這類服務在一般的情況下提供不足,因此政府透過補貼,獎勵保健團體多多提供相關的服務。對特定商品額外課稅與對特殊服務予以補貼其實也是一種價格的操作,意圖導正市場原有的機能。提高有負面外部性商品的價格,會讓消費量減少;提高有正面外部性服務的價格,可以讓廠商願意多生產或提供。不過對於價格需求彈性不大的商品或服務,通常這樣的措施效果不明顯。

法規管制
政府對健康照護市場的法規管制的主要目的是要透過非市場的手段,影響市場中參與者的決策,使這些決策能夠像是在一個機能健全的市場所做的決策一樣。法規管制的機制主要包括影響健康照護的價格、服務量與品質這三種途徑。政府對健康照護服務價格的管控是因為健康照護的提供者有某種程度的獨佔性,具有訂價的能力,因此政府便要適度的干預。在管控價格方面,中央健保局的給付價便是一個具體的例子。美國Medicare的DRGs也是一種政府對醫療服務的價格管制方式。

由於健康照護服務消費者所擁有的資訊不足或不對稱,對服務的最適量與品質與結果難以判斷,可能造成提供者誘發需求(supplier induced demand, SID)與資源浪費,於是政府也在某種程度上對服務量與服務品質加以管控,在服務量管控方面有醫院擴建或增設病床審查、重大醫療儀器設置的審查等;在服務品質管控方面有醫院評鑑、醫事人員的專業證照考試、核發、在職進修等規定。還有,提高自負額或部分負擔是加強消費者對健康照護服務的價格意識與敏感度,是從需求面去管控服務量的一種措施。最近美國的Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)計劃修訂DRGs的辦法,預計在今年10月開始對住院治療期間所造成的可避免的院內感染在內的症狀(preventable hospital-acquired conditions, including infections)不予給付。這便是一種結合價格與品質管控的措施。

促進競爭的策略
政府也可以透過激發市場競爭的策略來強化市場的功能,達成市場競爭的結果。美國現任的布希政府對健康照護的改革,很明顯的都是朝這個方向在走,比如推動個人健康/醫療帳戶、將醫療提供者的價格與品質資訊透明化。此外,美國政府對健康照護市場的反壟斷(antitrust)政策也扮演很重要的角色。台灣全民健保的總額預算制度可以說是結合價格與服務量管控與鼓勵競爭的措施,使得醫療院所既知道不能做太多服務(否則點值會太低),可是也不能做太少(點數會太少)。這與英國與加拿大的醫院個別總額預算制度很不一樣(只管控服務量)。

政府對健康照護市場的干預,通常是好幾種工具同時使用,並非只使用其中特定一種措施而已。這是因為不同措施有時候會互相衝突,或者針對解決某一種問題的措施卻引起另一個問題的擴大。比如為了促進競爭,解除醫療設施審查機制或醫事人員證照的核發制度,在醫療資訊不足及不對稱的情況下,這可能導致醫療品質問題的惡化或醫療資源的過度使用與浪費。

對於政府對健康照護的干預方式,在經濟學界與政策界大致可以分為兩派見解,其中一派主張法規管制(如美國民主黨),另一派主張導正競爭機制(以美國共和黨為代表),以回歸市場機制。前者強調健康照護市場脫離完全競爭條件的事實,後者則強調市場競爭機制有助效率的達成。

不過話說回來,政府的干預有一個前提,就是政府可以扮演好人民的代理人的角色,但是事實上政府並非萬能的,有時候政府本身的代理人功能也會失靈,比如受到特定利益團體或政治獻金的影響,推動對少數人有利,卻不利多數人的政策。此外,對於像健康照護的公共議題,各界本來就有一些不同的立場與見解,折衝後所產生的政策若不是某一方不滿意,就是雙方都覺得不夠理想。而且,政府是一個龐大的官僚體系,本身就用掉很多資源,造成許多的浪費與缺乏效率。這也是為什當代許多國家與政府都在進行民營化,將原本公辦的業務委託給民間機構去執行。在健康照護領域,我們之所以看得到許多非營利健康照護機構,也可以用這個觀點去解釋。

[1]健康照護市場並非完全競爭市場,而是以寡佔(oligopoly)與獨佔競爭(monopolistic competition)的情況居多。而且,許多健康照護服務是公共財(public goods,使用者不願付費)或具有正面消費外部性(positive consumption externalities,使用者所付的費用低於該財貨所產生的整體效益)。這些因素都會使得健康照護市場無法達成柏瑞圖效率的境界,造成市場的失靈。在這種情況下,經常是由政府干預或調整市場,試圖讓市場發揮原先預期的功能。
[2]殊價財是指該物品或服務本身有其價值或效益,但是消費者並未加以重視。消費者經常將這些東西或服務是為理所當然,直到失去這些東西之後才發現其可貴。比如乾淨的飲用水、環境衛生、健康、公共衛生等。

2008年6月21日 星期六

效率、平等與市場

經濟學的一個主要目的是在探討如何使有限的資源透過有效率的生產與有效率的消費得到最有效率的利用。因此,效率(efficiency)是經濟學及經濟活動所要達成的一個重要目標。

假設在一個只有兩種東西A和B的經濟社會裡,在不影響總效用的前提下,當某消費者願意用x單位的A去換得1單位的B,而x剛好等於B的售價與A的售價的比值(B的售價/A的售價)時,這對該消費者來說是最有效率的狀況。經濟學家用邊際替代率(marginal rate of substitution)等於價格比值(price ratio)來描述這樣的狀態。

以土司和牛奶的例子來了解,如果對我來說,喝1公升的牛奶與吃3條土司所帶給我的滿足感是相同的話,而這時吐司的價格若剛好是每條40元,牛奶每公升120元,這個情況對我在消費吐司與牛奶是最有效率的。如果吐司漲價到每條60元(表示可能麵粉缺貨),那我就會多喝牛奶,少吃吐司,可是牛奶喝太多開始覺得噁心,而且開始懷念吐司,直到我覺得2條吐司的價值與1公升的牛奶相同時,這時便又達到最有效的消費點。透過這個機制(效用與價格的互動),消費者會調整自己的消費項目與消費量,使整體資源達到最理想(效率)的利用。

從個別生產者的角度來看,生產效率代表用最低的成本的投入去製造最多的產出。比如麵粉缺貨,價格上漲,麵包店就會少用麵粉,少生產吐司,多做冰淇淋來賣,這會使整體市場的土司供應不足,造成吐司價格上漲。吐司價格上漲之後,消費者便會如前面所述的去調整自己的消費項目(找較便宜的替代品)與消費量,藉此調節整體市場資源的利用往最有效率的方向去發展。這個機制也就是經濟學所說的市場中調節供需的那隻看不見的手,雖然個別的消費者與生產者都是只為自己的利益與效率著想,卻使得整個市場對資源配置使用的效率達到最佳的情況。

從整個市場來看,效率包含兩個意義:(1)市場或整體經濟活動用最低的成本去生產最多的產品與服務;(2)整個市場所生產的產品與服務以最佳的方式(或找不到有比這更好的方式)去分配;也就是說,找不到有其他分配方式可以增進某些人的效用,卻不損及其他人的效用。這即是經濟學上所說的「柏瑞圖效率」(Pareto Efficiency)。

舉一個颱風天的例子來說明:氣象預報強烈颱風即將來襲,民眾紛紛到超市購買食物做為存糧,泡麵與礦泉水一下子被搶購殆盡。某甲晚到一步,到超市A時只剩兩箱泡麵,某乙到超市時只剩兩箱礦泉水。如果某甲與某乙剛好是鄰居,則它們可以透過交換一箱泡麵與礦泉水,使得兩人的效用同時都提升。如果他們兩人不相識,無法進行交換或交易的話,它們的情況就是尚未達到柏瑞圖效率的狀態。

前面所述市場效率的狀態通常只有在完全競爭市場中才會出現。福利經濟學的第一條定律指出完全競爭市場可以導致生產與資源分配的效率,因為在完全競爭之下,個別消費者與生產者的行動會使得每一種商品/服務的邊際效用或價值等於其生產的邊際成本,也就是其市場價格。其中兩個主要的推手是價格與自由交換(voluntary exchange)。在完全競爭市場中,價格是由市場決定的,個別的生產者無法決定價格;價格對生產者來說是反應生產成本,對消費者則是反應商品的相對效用與價值。自由交換是指消費者只買在他們眼中具有一定程度價值的商品。因此,如果某生產者刻意要拉抬價格,消費者很容易從別的地方買到同樣或可替代性的產品,帶給他們同樣或更高的價值/效用,該生產者便做不成生意。

柏瑞圖效率的狀態是經濟學期望的大同境界,但是很不幸的是這個狀態並非普遍存在的,在許多完全競爭以外的情況,柏瑞圖效率的狀態是不存在的。此外,立足點(資源分配的起始點)的不公平也會使得柏瑞圖效率無法達到。用健康照護的例子來看,假設一個社會中只有兩個人,一個很有錢,一個很窮,有錢人買得起食物以及醫療照護;窮人的錢只夠買些食物,買不起醫療。因此雖然照理說他們之間如果能夠做一些交易,對兩人的效用應該是都有所提升才對,不過窮人可能連吃飽都有問題,沒有多餘的能力去與富人交換醫療。這便是尚未達到柏瑞圖效率。

收入的不均經常是造成無法達成柏瑞圖效率的資源分配起始點不公平的原因。福利經濟學的第二條定律指出原則上任何的柏瑞圖效率都可以透過改變資源起始點的分配來達成。透過所得重新分配縮短所得不均就是一種改變資源起始點分配的方法;提供義務教育、社會福利、非營利公益團體的服務則是其他常見的例子。在這方面,政府與政策扮演相當重要的角色,比如向富人課較多的稅金,用來提供給窮人社會福利或生活補助金,便是一種所得重分配的機制。

但是所得重分配的措施並不是沒有副作用的。當所得差距懸殊時,會使得整體消費的柏瑞圖效率無法達成;可是當所得重分配的程度太大時,卻會造成個人工作與生產動機的低落,導致生產效率的降低。此外,政府為了進行所得重分配的過程(稅捐稽徵與所得條件審查),需要耗費大量的人力與物力,這些都是資源浪費,造成整體社會的效益與福利的損失。這表示效率與均等這兩個目標與理想經常是無法兼顧的。

前面提到,柏瑞圖效率必須是在完全競爭市場中才會出現,可是健康照護市場並非完全競爭市場,而是以寡佔(oligopoly)與獨佔競爭(monopolistic competition)的情況居多。而且,許多健康照護服務是公共財(public goods)或具有正面消費外部性(positive consumption externalities)。這些因素都會使得健康照護市場無法達成柏瑞圖效率的境界,造成市場的失靈。在這種情況下,經常是由政府干預或調整市場,試圖讓市場發揮原先預期的功能。

在經濟學家的眼中,市場可以發揮很大的功能,使整個社會有限的資源得到最充分有效的利用,不過這必須在一定的前提或條件下才能夠達成。健康照護經常是欠缺這些條件,因此我們可以看到許多國家的政府對醫療與健康照護都有許多管制或獎勵措施,或由政府出面主導、主辦健保,甚至直接提供醫療與健康照護服務給國民。

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為什麼美國不能,加拿大能?

加拿大與美國在許多方面非常相像,都是移民國家,有類似的文化背景,同樣在北美,講相同的語言(除加拿大魁北克省大多講法語之外,英語是最通用的語言),醫療及學術交流很密切,醫療生態及傳統也頗相似。但是,這兩個國家的健康保險制度卻完全不同。加拿大Saskatchewan省在1962年開始實施一套稱為Medicare的單一保險人的全民健保(週記36及39), (美國政府所辦的老人健保也稱為Medicare是在1965年開辦的,比加拿大的全民健保Medicare來得晚),在1968年加拿大聯邦政府將此政策擴大到全國,讓所有加拿大人享有平等且給付範圍相當廣泛的健保。反觀資源、人才更豐沛的美國,卻至今仍未實施全民健保。

此外,加拿大與美國在1950年代末期的平均每人醫療支出、醫療支出佔GDP比例及醫療費用成長率也都相去不遠,不過從1960年代開始,加拿大的醫療支出成長率就明顯比美國低,四十幾年下來,美國的醫療支出佔GDP比例及每人平均醫療費用都已經明顯高於加拿大的情況,而且加拿大人的主要健康指標一般來說要比美國的情形來得好。

不少健康政策的學者對此現象深感興趣,並針對美國與加拿大進行比較政治學的研究,去探討為什麼這兩個在其他方面都很相近的國家,卻有截然不同的健康保險政策。有一位學者Antonia Maioni[1]的分析指出主要原因在於兩個國家不同的政治制度與環境,使得與健康政策有關的運作參與者產生不同程度的權力與政策影響力,導致「加拿大能通過全民健保政策,美國卻不能」的結果。

在議會(立法)制度方面,加拿大與美國雖然都有兩個議會,在美國是參議院(Senate)及眾議院(House of Representatives),在加拿大是上議院(Senate,或稱參議院)及下議院(House of Commons,平民院或眾議院),任何法案都要兩個議會同意才能通過。雙議會的設計是要平衡貴族/菁英及平民的共同參與及決策,以求得政策的周全性。上議院代表貴族/菁英/專家,議員數較少,下議院則代表廣大的基層民眾,席次眾多[2]。不過,在美國,參、眾議會的議員都是透過選舉產生的,兩個議會都有實權;在加拿大上議會議員有105席,是由總督[3]在徵詢總理意見後任命,下議院議員是選舉產生,有308席。因此在加拿大真正有實權的是下議院,上議院事實上是扮演政策/法案諮詢的功能,這種情形使得加拿大的立法過程要比美國來得單純許多,只要下議院通過便幾可定案,上議院僅是橡皮圖章而已;在美國,法案經常在參、眾議院之間往返折衝,如果再加上行政權(總統或白宮)有不同的意見,情況就更複雜。

行政權與立法權的關係與互動在美、加也很不一樣。美國強調不同權力的相互制衡,加拿大的設計比較著重政治運作的順暢性。美國行政權的代表人是總統,也是由選舉產生,具有實權及代表性。加拿大的行政權代表人是總理,由下議院的最大政黨(或聯合政黨)領導人擔任,總理可以推薦(其實是決定)總督人選,並提供參議員名單給總督任命。因此,在加拿大國會與行政權其實是一致的,只要那一黨或聯合政黨取得下議會的多數席次,便由該黨領袖擔任總理及組閣,同時掌握行政及立法權,主導政策或法案的通過與執行。

在政黨政治方面,美國已經是形成很明確的兩黨政治,由共和黨及民主黨這個大黨掌握美國的政治資源,聯邦政府及州政府也都是由這兩黨執政,只是在不同時期由不同黨當政而已,雖然美國還有其他政黨,但都遠比共和及民主黨小,無法挑戰兩大黨的地位。加拿大未形成這麼穩固的兩黨政治,其他政黨還有相當大的運作空間。加拿大目前有四個主要政黨,包括保守黨(Conservative Party)、自由黨(Liberal Party)、魁北克黨(Bloc Québécois)及新民主黨(New Democratic Party),最大的政黨是前兩個,但是當國會最大黨席次未能過半時,後兩個政黨便可發揮關鍵少數的影響力。其中新民主黨及其前身「合作全民聯盟」(Co-operative Commonwealth Federation, CCF)一向具有濃厚的社會主義思想,在政治光譜上是屬於左派的政黨,注重社會平等及推動社會福利政策,並且在地方政治有很大的影響力,在幾個省如Saskatchewan、Manitoba及Alberta具有執政的實力。美國就沒有左派色彩或社會主義思想這麼濃厚且堅持如一的政黨,因此在推動全民健保的政策力道相對就弱很多。此外,加拿大的政黨紀律要求很高,美國的政黨紀律比較鬆散。所以,在加拿大當政黨要推動或支持某一個政策或法案時,多能約束其所屬的議員全力護航,而且比較不會受到利益團體的影響而搖擺。因此執政黨或多數黨所提出的政策或法案,通常都能順利在議會通過。

在聯邦體制方面,加拿大在二次世界大戰之前傾向分權式的聯邦制度,即各省都很大的自治權;從1950年代開始有逐漸加強聯邦政府的職權及義務。在健康照護及醫療福利方面,加拿大採取成本分擔的聯邦制(sharedcost federalism)即由聯邦政府及省政府共同分擔健康照護及醫療福利費用。美國在中央及地方政府對於健保政策就沒有如此明確的權責劃分,基本上健康衛生政策是州政府的責任,可是州政府並無足夠財源自辦健保,後來聯邦政府開辦老人Medicare,並與州政府合辦窮人的Medicaid;後來有一個聯邦法案明訂若企業自行辦員工健保,可以不受州政府的相關保險法規的規範,這麼一來,就算州政府有心想辦該州的全民健保,實際上也不可能,因為自保的企業可以不加入。

在任何一個民主國家裡,政策的制定都是各方利益的折衝,利益團體則是其利益或主張的代表人與運作組織。在加拿大及美國都有同樣與健保相關的利益團體或政策關係人或組織,由於這些團體會直接受到政策的影響,所以對政策的導向有強烈的動機及行動,或者對於政策的制定有直接的參與及決定權,因此其對健保政策的立場及相對權力折衝之後,便對政策的形塑產生不同的結果。

在加拿大,由於政黨政治的紀律、單一實權國會及行政與立法權的政策一致性,使得利益團體的著力點相對減少許多。此外,與美國比較,加拿大的藥廠及醫療儀器商的數量及資源都要小很多,不像美國的藥廠及醫療儀器商通常與其他利益團體結合,所提供財源給這些團體,形成強大的遊說影響力。還有,雖然美、加都有主張全民健保的工會,不過美國的工會已經被吸納到民主黨陣營,而加拿大的工會還保有相當獨立的運作,因此可以發揮的空間較大,其政治影響力也比美國的工會大。

以上對美、加兩國的政治制度及環境的瞭解,提供我們理解加拿大Medicare全民健保形成的背景與過程的重要線索。在1944年到1968年這段期間是加拿大Medicare重要的發展期,其中的一個關鍵人是Tommy Douglas,他是一位浸信會牧師,深受社會福音思想的影響,後來從政,成為「合作全民聯盟」(CCF)的領導人,在1944年到1961年他當選擔任Saskatchewan的省長,在任內推動多項社會/醫療福利政策,早期有一項是開辦省民的住院健保;在晚期則在北美醫師公會的串連反對聲浪中推動Saskatchewan省的全民健保政策,這項政策在他的繼任者在1962年通過實施。從1962年開始,Tommy Douglas擔任由他促成,合併CCF及加拿大勞工總會(Canadian Labour Congress)所形成的新民主黨的領袖至1971年。在這段期間,他則積極參與聯邦政治,並促成聯邦政府在1968年將Saskatchewan省成功運作的全民健保政策擴大實施到全國,成為加拿大的全民健保。因此Tommy Douglas被稱為加拿大Medicare之父;Saskatchewan省也成為加拿大Medicare的誕生地。這個實例也讓我們看到政黨屬性、政黨政治運作、聯邦體制的分工在加拿大的特性。

[1] Antonia Maioni, Parting at the Crossroads: The Emergence of Health Insurance in the United States and Canada. Princeton: Princeton University Press, 1998.
[2] 美國的參議院有100席,每一州都有兩席,任期6年,每兩年改選1/3;眾議院有435席,每一州依照人口比例分配席次,每兩年改選一次
[3] 加拿大總督(Governor General)是英國皇室在加拿大的代理人,其象徵性大於實權,由加拿大總理推薦,英國皇室任命。

2008年6月19日 星期四

統計學的基本概念

我以前在大學修過機率,在研究所上過兩次統計學,雖然考試都還可以過關,但是可能因為沒有實際去運用,因此有一些統計的基本觀念並不是真的很清楚。這一年來修計量經濟學、研究方法、而且實際參與老師的研究計畫,接觸統計的機會增多,希望藉此機會慢慢將以前沒有融會貫通的統計概念釐出一個比較清楚的面貌。

敘述統計

依照目的與功用的不同,統計學可以分為兩大類,一類稱為「敘述統計」(descriptive statistics),另一類稱為「推論統計」(inferential statistics)。敘述統計主要在幫助我們從一堆看似零亂的數字中整理出其中的型態、意義,讓我們對這些數字掌握其重點並能夠加以描述,將資料轉變為情報。最常用的敘述統計值(statistic)有平均值、極大/極小值、範圍、中間值(median)、標準差(standard deviation)等。我們也經常用圖形來呈現一組數字的形態或關係,比如這組數字出現頻率的分布圖(distribution)是統計最常使用的概念與方法。在各種機率分布圖中,常態分布(normal distribution)是最基本也是最常見的一個,比如在一個60個人的班級裡,學生的身高通常會呈現常態分布的情況,也就是非常高與非常矮的學生人數會很少,越接近平均身高的學生人數會越多。

常態機率分布是一個鐘型的對稱圖型,對稱的中間點是此組數值的平均值μ,而該組數值的標準差σ決定其分布廣度,σ越大,分布圖型就越廣。一個常態分布就是由μ及σ所決定的,而在μ±1σ之間的範圍佔整個圖型面積的67%,在μ±2σ之間的範圍約是95%,在μ±3σ之間的範圍約是99%,也就是:此組數字落在μ±1σ之間的值的個數佔總數的67%,落在μ±2σ之間的值的個數佔總數的95%,落在μ±3σ之間的值的個數佔總數的99%。因此當我們從整組數據中抽到在介於μ±1σ之間的值的機會(機率)是67%;抽到μ±3σ之外的值的機率只有1%,也代表μ±3σ之外的值的發生機率只有1%。常態機率分布不僅對敘述統計很重要,它也是推論統計的基礎。

推論統計

推論統計基本出發點是要透過有限的樣本(sample)的資料讓我們去推論母體(population)的狀況。母體就是我們所關切的現象或問題所涉及到的所有對象,不過有時候母體數目太多,或者因為資料欠缺,我們只能從中選擇具有代表性的一部分做為研究的sample來探討,希望藉此讓我們間接對population的狀況有所了解。

比如有一個老師出了一個作業,要學生在一天內找出今天花蓮縣所有家戶的平均子女數,可是不能直接去問戶政事務所,照理說學生應該要挨家挨戶去問,收集所有家戶的子女人數,加總之後再除以花蓮縣的總戶數,求得每戶的平均子女數。不過這件工作不可能在一天內完成,學生只好退而求其次,用隨機抽樣取得的樣本來做估算或推論。在這個例子中,全縣家戶(母體)的每戶子女數平均值是母體的一個特徵值或參數(parameter),由樣本所計算得到的每戶平均子女數是該參數的統計值(statistic)。假設老師知道花蓮縣所有家戶的平均子女數是2人,但是事實上學生們並不知道這個數字。於是學生用隨機抽樣的方式,取得10個家戶的子女數資料,假設是以下的數字:

1 2 2 3 0 1 2 4 2 0
這個樣本的樣本數N為10,平均值μ是1.7,標準差σ是1.25。

由於每一個樣本都可能有取樣上的偏差,因此根據一個樣本所得到的估算值有可能很不準確(與母體的參數值差距很大),所以我們重複上面的取樣方式15次,共取得15個樣本(每個樣本都有10個數字),計算得到15個平均值(μ1-μ15)與15個標準差(σ1-σ15)。假設這15個樣本的平均值(每戶平均子女數)分別是:

1.7 2.1 1.5 2.5 1.9 2.0 2.6 1.9 1.8 2.2 1.7 2.3 2.0 2.2 1.8

這個由樣本的統計值所構成的數字組合在統計學上非常重要,它們所形成的機率分布稱為「取樣分布」(sampling distribution),統計學家已經證明,取樣分布是一個常態分配,而且當取樣進行的次數愈多,這些統計值的平均值(此取樣常態分布的中點)會愈接近母體參數值。此外,取樣分布的標準差被稱為標準誤差(standard error,用s代表,意義是用這些樣本的統計值要去估算母體參數值所造成的誤差的平均值,s愈小愈好)。在以上的例子中,我們從這15個樣本的統計值得到:平均值μ是2.01(相當接近母體參數值2.0),標準誤差s是0.31。

不過,通常我們最容易混淆的地方在於,在真實的情況下,我們只有一次樣本的資料,也就是我們只進行一次取樣 (不是15次,更不是很多很多次),而拿一次取樣得到的資料作為樣本來估算母體的參數。因此,取樣分布是理論上的概念,並非實務的運用。在這種情況下,我們便用某個樣本的統計值做為概念上取樣分布的平均值,而且統計學家發現,取樣分布的標準誤差可以由該樣本的資料去計算,用以下的公式表示:s=σ/√N

用以上的例子,我們可以從第一次的樣本得到取樣分布的平均值μ=1.7, 標準誤差s=1.25/√10=0.39。(但是如果依照我們剛剛所取得的15個樣本來計算,取樣分布的μ是2.01,標準誤差s是0.31)

當然我們可以直接用該樣本所得到的統計值1.7做為母體參數的估算值(estimate),但是由於這只是從一個樣本的統計值來的,所以有可能誤差會不小。因此通常我們比較不採取這種「點估算」(point estimation,用某一點的統計值做為母體參數的估算值),而是採用「區間估算」(interval estimation,用某個範圍的值做為母體參數的估算值)。

由於取樣分布是常態分布,從前面的描述我們知道,落在μ±2s之間的值的個數是佔總數的95%,落在μ±3s之間的值的個數是佔總數的99%。因此,1.7±2*0.39=[0.92,2.48],這也就是說,如果我們進行100次的取樣,大約有95次的樣本統計值會落在[0.92,2.48]之間。因此,[0.92,2.48]是母體的參數的95%信心區間(confidence interval)。當我們用樣本去估算母體的參數值時,我們不可能得到有完全把握正確的值,只能用信心區間[1]去表示。

如果取樣分布的標準誤差s越小,我們所得到的信心區間會愈窄,表示我們所估算的範圍變化程度愈小,這是我們所希望的。由於s=σ/√N,所以當N愈大,s愈小。這表示如果我們取樣的樣本數(N)愈大,取樣分布的標準誤差就愈小,我們所估算的信心區間就愈集中。我覺得將這些基本觀念釐清之後,對瞭解統計的應用應該會有所幫助。

[1] 95%信心區間經常被誤解為該區間有95%的機率會涵蓋我們想要知道的母體參數值。信心區間必須從取樣分布去瞭解,它其實是一種對母體參數間接的代表值,是指有95%的樣本統計值會落在此區間內,而樣本的統計值並非真正的母體參數值,所以假設很不幸我們取到了100次都很沒有代表性的樣本,那所得到100個統計值其實都偏離母體參數值很遠,因此就算其中有95個落在該區間裡,該區間也是不能代表母體參數值。

Ave Maria: Bobby McFerrin & Cello

2008年6月14日 星期六

策略分析架構

策略管理包含三個重點:策略分析、策略擬訂與策略執行,其中策略分析是策略管理的基礎工作,由於機構經營管理的環境、市場與機構本身都是處於變動的狀態,因此策略分析也要不斷地進行,才能讓機構在競爭環境中洞燭機先,擬定與執行有效的策略。

在策略分析方面,有兩類主要的觀點,一個是市場結構(market structure)觀點,另一個是資源(resource-based)觀點,前者所注重的是機構所處的外在環境與市場的重要影響因素,後者所著眼的是機構本身的資源、條件與能力。到底哪一個觀點比較重要,不同的學者各有主張。我贊同Dr. Luke的觀點[1],其實兩個都是很重要的情報,必須通盤了解,才能對策略的擬定有所幫助。在管理經營實務上,這兩類的資訊也是都要收集與分析,最常用的方法是SWOT分析,其中S(strengths)與W(weaknesses)是指機構內部的優點與弱點,O(opportunities)與T(threats)是指機構外部的機會與威脅。不過為討論的方便,我們還是分別來瞭解這兩個觀點的內容:

策略分析的市場結構觀點

策略分析的市場結構觀點的主要學者是哈佛管理學院教授Michael Porter,他首度將產業組織經濟學(industrial organization economics,IOE)的觀念運用到策略管理的領域。IOE本來是在探討產業所在的市場與環境對產業行為與結果的影響,這些探討與了解可以幫助政府制定政策/法規,並讓執法者可以運用去對產業市場做適度的規範或導正,使市場發揮原先預期的效果,導引產業發揮應有的功能。在美國,IOE最主要的議題是在反托拉斯或反壟斷(anti-trust)上面。比如如果某一個醫療市場內有兩家醫院要合併,檢察官或民眾可以針對合併可能造成該市場醫療壟斷提出檢舉,這時法院就要從該醫療市場的結構以及其他的環境因素去考量,就合併是否真會對醫療市場造成壟斷,導致醫療費用上升,就醫方便性降低等負面結果做出判決,如果判決認為合併會導致這些不良市場結果,法院可以禁止或撤銷該合併案;如果法院認為在該市場結構下,合併並不會引發這些負面影響,甚至有正面效益的話(如節省醫療成本,提高品質等),法院就會駁回告訴,讓合併案順利進行。

Michael Porter將IOE的架構轉用到策略管理,去探討市場結構對在市場中互相競爭的機構的影響,讓這些機構用來擬訂競爭策略。IOE有四個主要的因素,包括產業市場的環境(environment)、市場結構(market structure)、市場行為(market conduct)、與市場成效(market performance)。

環境是指在市場之外會對市場的結構、競爭行為與各競爭機構的策略造成影響的因素,像是政策法規、科技(技術)的變化、經濟(景氣)、社會文化(觀念)等。

市場是指買賣(交易)活動與因此而產生的競爭活動進行的地方,一個市場包括至少一個賣方組織,以及一群買主,賣方提供某類產品或該類產品的替代品,以便與買主進行交易,並且賣方組織之間彼此要去爭取買主的青睞。通常市場可以用地區(大台北地區的醫療市場)或以產品類別(長期照護市場)來做區分。

在市場中,有三類的因素要考慮:(1)市場結構是指一個市場的組成特徵;(2)市場行為是指市場中所有競爭者所採取的集體行動;(3)市場成效則是這些市場行為所造成的結果。舉一個例子來看,當全民健保實施以後,醫療市場需求變大,但是健保給付的方式對大型醫院較有利,民眾也喜歡往大醫院跑,這些環境因素(健保政策)改變了醫療市場結構(小型醫院逐漸消失,醫院家數減少),並造成某種市場行為(醫院普遍擴床),同時進一步改變醫院的市場結構(導致醫院的大型化與更為明顯的醫院寡佔市場),也導致相關的市場成效(醫療費用增加或者規模經濟的產生)。

IOE指出四類主要的市場結構:獨佔(monopoly)、寡佔(oligopoly)、獨佔競爭(monopolistic competition)與完全競爭(perfect competition)。獨佔是指一個市場裡賣家只有一個;寡佔是說一個市場裡有少數幾個賣家。以急性醫院的市場為例子,澎湖有署立醫院和國軍澎湖醫院兩家醫院,所以澎湖的醫院市場是寡佔市場;如果澎湖這兩家醫院合併,那澎湖的醫院市場會變成是獨佔市場。

完全競爭是經濟學當中很基本的一個概念與市場型態,意指市場中有許多賣家,所賣的產品或服務完全一樣,而且賣家可以自由進入或退出市場。但事實上這樣的市場並不多,在健康照護或醫療產業幾乎看不到完全競爭市場。獨佔競爭市場最好的例子是開業醫師(診所)市場,每一個醫療市場應該都有不少開業醫師及診所,彼此會互相競爭,看起來像是完全競爭市場,可是因為每一家診所因為科別、醫師與病人的互動模式、所處位置等等的不同而形成各自的特色,造成每間診所服務的差異化,所以雖然該市場中有很多賣家,可是每個賣家所提供的產品/服務其實都並不相同,等於每家診所就其所提供的服務形成獨佔,因此這樣的市場被稱為獨佔競爭。獨佔競爭另一個例子是成藥市場;醫院市場最常見的是寡佔市場,處方用藥市場也是以寡佔市場居多。

市場結構有三個很重要的因素要考慮:(1)市場集中度(market concentration);(2)產品差異度(product differentiation);(3)進入市場的障礙(entry barriers)。對一般產業或市場來說,當市場集中度愈低(每個買家實力相當)、產品差異度愈低、進入市場的障礙愈低、或賣家愈多時,市場中賣家彼此之間的競爭程度會愈激烈。這些因素不僅對我們了解市場結構或競爭態勢有幫助,同時對我們在擬訂競爭策略時也很有用。

在策略與市場結構分析方面,Michael Porter提出很有名的Five Forces framework,這五種市場的競爭力量分別是:(1)可能的進入者(potential entrants);(2)市場中現有的競爭者(competitors);(3)替代性產品的壓力(pressures from substitute products);(4)買家的議價能力(bargaining power of buyers);(5)供應商的議價能力(bargaining power of suppliers)。Porter強調,任何一個競爭策略的目標就是要讓機構在產業中為自己找到一個最佳的位置去對抗這些競爭力量,或者朝使自己有利的方向去影響這些對象。(The goal of competitive strategy for a business unit in an industry is to find a position in the industry where the company can best define itself against these competitive forces or can influence them in its favor.)

策略分析的資源觀點

資源觀點認為組織之所以能夠取得競爭優勢,是透過成功地將其獨特且寶貴的資源與能力加以整合並有效運用的結果。因此,組織必須妥善分析與發掘自己所擁有的資源與能力,並瞭解自己不足之處。資源觀點除了可以用來了解自己機構之外,也可以用來分析競爭對手。

機構內部的競爭條件主要包括有形的資源(resources)與無形的能力(capabilities)。資源是指機構的人力、設備、資金、地點等等;機構的能力有技術、管理系統、協調整合力、應變能力與學習能力等。一般來說,機構經常會比較注意自己的資源多寡,可是容易忽略自己各種隱性的能力。機構在分析自己所具備的能力時,可以從該項能力是深度(deep)的能力,還是淺度(shallow)的能力去了解。深度能力是指在擅長並深入於某個任務或領域上面的能力(臨床技能多屬這類的能力);淺度能力是指廣泛可以用於各種領域或事務上的通用能力(行政管理比較是屬於這類的能力)。

當然並不是所有的資源與能力都具備相同的策略價值,為了取得競爭優勢,機構的資源與能力必須是愈獨特愈好,若該項資源與能力自己機構有而競爭對手沒有則更好。機構若能掌握有限及獨特的資源與能力,有助於其競爭策略的擬定與執行。以下有三個面向可以考慮:

1.Strategic importance--該項資源與能力是否有策略上的重要性與價值?能不能確實產生競爭優勢?
2.Sustainability--該項資源與能力是否能夠維持?容不容易被模仿?會不會很快被取代?
3.Duration--該項資源與能力本身是否能夠持久?還是短暫的?

有趣的是,Michael Porter雖然是策略分析市場結構觀點的主要提倡者,可是他也討論很多關於機構內部的運作與策略的關係。這方面他所提出最著名的觀念是價值鏈(value chain)的分析架構。以下是他最近(2006年)以乳癌診療為例,探討醫院內部有哪些運作與提供給病人獨特價值有關,以及如何整合這些運作使之成為一個能累積並傳遞價值給病人的系統。

在Porter的價值鏈分析架構中,下半部是機構生產/服務的主要流程,像醫院的診療流程,包括從健康監測與預防服務、診斷、處置前的準備、治療/處置、復原/復健、後續追蹤與管理。這些流程是顧客(或病人)所得到的價值的主要產生管道(鍊)。在此架構中另外一個很重要的部分是前述主要生產與服務流程或管道背後的支持活動。以乳癌診療為例,這些重要的活動包括病人就醫管道的規劃(accessing)、檢驗檢查與病歷的管理(measuring)、病人的衛教、諮詢與告知的設計(informing)、以及知識的管理(診療結果監測與追蹤、研究、員工教育訓練、技術開發與流程改善等)。這些活動著重於妥善的管理機制,且都要朝向並緊扣機構所要提供給顧客的獨特價值去規劃與設計,使機構的生產/服務流程能夠順利地進行,形成一個前後一貫的價值提供體系。

[1]在他書中引用孫子兵法所提到的「知己知彼,百戰不殆」這句話。「知己」就是要去了解機構本身的優缺點,「知彼」是要去了解戰場形勢與競爭對手。

為什麼美國至今沒有全民健保政策與制度?

以前修過「健康照護政策政治學」這門課,從政治/權力的角度去瞭解健康照護與醫療政策的形成與演變,這門課的內容介紹到許多美國的政治制度與背景,雖然老師準備很多相關的文章讓我們閱讀,對我來說,這仍是一門相當難懂的課程,對於許多美國政治的細節還是一知半解。不過,這門課有一個主軸很清楚,就是以美國健康保險政策的特殊性為中心點,帶出美國政治的特性,並透過與其他國家政治體制的橫向比較,突顯這些特性。這門課的核心問題,也是美國健康照護政策中最特殊之處,就是「為什麼在所有先進民主國家之中,唯獨美國沒有全民健保?」在課程的前半段,老師一一介紹美國政治當中的重要面向,包括社會價值觀、政治經濟意識型態、民意及媒體傳播、社會與政治議題的設定與掌控、政策倡導者、利益團體、政黨政治、憲政聯邦政體、總統權、國會權、司法權、州政府及地方政府的自治權等。在課程的下半段,則進入主題,從國際政治比較、美國的政治制度與環境,以及健康照護政策的演變及互相影響去探討為什麼美國至今沒有一套全民健保政策與制度。

我覺得依照老師所強調的觀點,美國之所以沒有實施全民健保,主要關鍵在於美國極度錯綜複雜、權力交疊制衡且零碎不一致的政治體制,導致無法對全民健保整合出一致的共識與政策,因此也演變產生出錯綜複雜且零碎不一的健保體制。

依照課程的內容及我自己的瞭解,我將這個問題的主要原因歸納為四個因素:

第一個因素是美國社會的價值觀與意識型態。美國基本上是一個由移民組成的國家,特別是早期及主要的移民是歐洲的清教徒,他們在美國還未成立前就來到北美洲,靠自己的勤奮打造家園,後來新英格蘭幾州的人民共同擊敗英國,獨立建國,並逐漸往西拓展,有越來越多州加入聯邦,形成今天的美國。在這樣的過程中,形成美國主流社會幾個重要的價值觀:(1)刻苦耐勞、靠自己討生活的個人主義;(2)自由思想,不喜歡政府的干預與限制,反對權力過大的政府;(3)相信自由經濟及市場機制。美國憲法中所明列的基本人權,基本上都是自由表達權,健康並非其中的基本人權,美國主流價值觀認為健康是要透過個人去努力獲得,像是其它一般商品一樣,不是白白得來的;除非是無工作或謀生能力的人,像年長者及小孩,其健康需求須要由社會給予保障。因此,健康照護或醫療在美國被視為商品,由市場供需機制去決定其分配,所衍生的風險則由私人保險去分攤,政府只負責保障或提供必要的健康照護給沒有能力謀生的弱勢族群。此外,若實施全民健保,政府的角色及干預必定會加重,等於是政府的擴權,這是許多美國人所不樂意見到的結果。有不少美國人認為政府是缺乏效率的官僚組織,不相信政府能夠辦好全民健保,所以全民健保一直無法在美國產生共識。還有一點是二次世界大戰之後,產生以美國對抗蘇聯的冷戰局勢,美國代表自由市場政經世界,蘇聯代表共產世界,在這種極端兩元的國際政治對立下,美國社會對社會主義及共產主義非常排斥,只要任何政策主張被冠上「社會主義」,就很難翻身,全民健保當然也不例外,事實上反對任何公辦健保的陣營最常用的批評就是「社會主義式的醫療」,這招通常都能奏效,引起民眾的反感,將全民健保封殺。

第二的因素是歷史事件所導致的結果,除了上述冷戰所產生的意識型態之外,有幾個歷史事件也間接阻擋了全民健保在美國的實施。首先是1930年代的經濟大蕭條時期,這個階段在聯邦政府及民間各產生一個重要、影響健保制度相當深遠的事件。在政府方面是通過「社會安全法案」,由於這個法案,後來在1965年美國才通過Medicare及Medicaid這兩個分別提供給年長者及窮人的公辦健保。有一本探討美國為何無法實施全民健保的著作[1]認為其中一個主要原因就是由於Medicare開辦之後,健康照護支出快速增加,醫療費用失控,導致之後所有全民健保的提議都因為擔心政府財政問題而無法過關。此外,在經濟大蕭條時期也出現民間的健保組織藍十字(Blue Cross)及後來的藍盾(Blue Shield),自此之後民間健保逐漸茁壯成美國健保的主要架構。第二個歷史事件是1940年代的二次大戰,在此期間產生雇主為員工投保的福利措施,以及論人計酬的醫療照護組織,發展成HMOs及managed care,今天,美國的健保主要是建立在透過雇主納保及managed care這兩個基礎上,一旦這些民間健保的組織及制度都已成型且具有穩固的地位,要將整個制度調整向公營色彩濃厚的全民健保制度可以說難上加難,因為這樣的政策改革會直接衝擊到現有民間健保組織的利益,這些團體一定會想盡辦法加以阻擋。

第三個因素是利益團體的影響。雖然任何國家都一定有利益團體的運作,但美國是一個利益政治運作最公開、最活躍、最具代表性的國家,美國的政策幾乎都是利益政治折衝之下的產物。此外,美國可能是各國家中少數允許讓營利健保公司及醫療機構經營的國家,這些營利健康照護機構的經營宗旨即是賺取最大的利潤,與股東分享。健康照護目前在美國是一個超過1,500兆(1.5x1012)美元的產業,所代表的利益非常巨大。在健康照護的政治方面,有幾個非常有影響力的利益團體,包括美國醫師公會、醫院協會、健康保險協會、藥廠、醫療儀器廠商,這些組織都由來已久,都堅定反對政府透過健保政策干涉醫療或設限,且具有龐大的資源及政商管道,足以影響選舉,也很有政策遊說能量,並能夠透過媒體影響民意。例如柯林頓政府想推動全民健保的立法,美國健康保險協會便拍製一則電視廣告並廣為播放,強調柯林頓政府的全民健保制度會限制病人選擇自己醫師的權利,這個電視廣告短片發揮極大的效果,使得柯林頓政府最重要的政策無疾而終。

最後一個因素是政治體制。美國可能世界上最錯綜複雜的政治體制,美國有聯邦、州及地方政府共三千多個,每個政府都有行政機構及議會,擁有一定程度的自治及立法權。聯邦政府及每一個州政府都有自己的憲法,且都實施由行政、議會及法院所組成的三權分立制度,有權制定衛生或健康照護政策。在聯邦政府方面,最重要的原則就是分權及制衡,以免有獨大的權力造成集權或腐敗。這樣的觀念與制度設計當初主要都是為了要避免像17世紀英國政治制度權力集中在君主一人身上的弊端,於是設計出多個政府組織、聯邦制、兩議會、行政與立法權分離、擴大參政機會或參政權以使各方權力能夠彼此制衡、並使各種利益能夠被代表及反應出來,用公開的方式讓利益攤在陽光下以受到適當的約控。但是這也導致一些結果,包括各種權利機構彼此制紂,運作滯礙難行;政治/政策結果沒人負責(沒有人有絕對的權力,因此也就無法將責任歸到特定人士身上);行政執行及立法效率低落;以及無止境的政治角力。以政策法案要通過為例,必須在參議院及眾議院都通過(此兩個議會都有實權及代表性,不像英國或加拿大只有下議院有實權),且總統同意簽署才行,在整個立法往返折衝運作過程中,潛藏有太多的「否決點」,再加上美國政黨缺乏紀律,即使是多數黨提出的政策法案,也不見得過得了關。像民主黨的杜魯門總統任內民主黨是兩議會的多數黨,即使如此,杜魯門總統的全民健保政策還是被否決掉。

通常公衛界多是主張實施全民健保以照顧所有國民健康與就醫可近性,通常美國學界會提出許多國內的研究結果或其他實施全民健保國家的經驗做為主張全民健保的根據及論點。不過,光是實證資料是不夠的,政策的制定是藉由政治的運作,比較不是理性的客觀比較。政治運作則要透過組織、資源的動員、議題的操作以行成足夠的權力去影響政策。因此,對關心健康照護政策改革的人來說,不能只靠一股理想、熱誠與科學根據,懂得如何運用政治策略是成功的重要關鍵。

[1] Rick Mayes, Universal Coverage: The Elusive Quest for National Health Insurance. Ann Arbor: University of Michigan Press, 2004.

John Rutter: Psalm 150


這首曲子與演唱太有趣了,教堂圓頂還有三位小天使在唱歌。這間教堂的音效設計得讓人嘆為觀止。
詩篇150篇是詩篇的最後一篇,內容是:
【頌讚上主】
要讚美上主!要在他的聖所頌讚他;要在彰顯他能力的天空頌讚他。
要頌讚他大能的作為;要頌讚他至高無上。
要吹號頌讚他;要彈琴奏瑟頌讚他。
要打鼓跳舞頌讚他;要奏樂吹簫頌讚他。
要用響亮的鐃鈸頌讚他;要用鏗鏘的鐃鈸頌讚他。
一切有生命的被造物都要頌讚上主。要讚美上主!

2008年6月11日 星期三

從研究方法看商業週刊「百大良醫」的評選

最近一位朋友轉寄商業週刊所報導的「超推薦百大良醫」文章來給我[1],對於商周首開先例的嘗試,我覺得應該要給予肯定,特別是這項計畫是因為商周王文靜總編輯在父親中風病危時不知所措、而有「誰認識最好的腦中風醫生?即便傾家蕩產,我願換得父親的生命。」的感嘆與動機而起,更顯出此項工作的重要性與迫切性。如果這樣的計畫能夠讓真正的「良醫」廣為人知,不僅可以給病家很有用的參考價值,對於醫界也會產生良性的典範作用。

只是,不可諱言,這份計畫有一些美中不足的地方,比如沒有地區醫院醫師與開業醫師被推薦[2],且只侷限在少數幾個科別[3];此外也有其他醫師從專業的角度(或內幕)看推薦名單中的部分「良醫」,而對其公信力有所質疑[4]。我既非醫療臨床人員,對於推薦榜上的醫師名單也完全沒有接觸,無法做任何評論。不過我覺得倒是可以試著從研究方法的角度來分析商周這份調查,看未來有沒有可以加強的地方。

基本上來講,一份好的研究或調查,最重要的是要有「一致性」和前後連貫性(consistence),包括從研究/調查的目的、清楚的中心問題、主要研究概念的定義、研究母體與樣本的範圍、到資料收集方法,都要緊密環環相扣,這樣比較能夠確保研究/調查的結果與目的互相吻合,並能夠正確回答所關切的中心問題。整體來說,我覺得這項調查的連貫性有落差,特別是在研究/調查目的與主要概念之間,以及主要概念與資料收集方法之間。我主要的疑惑,是這份調查與推薦的是「良醫」、「名醫」、還是「明醫」(醫術高明的醫師)?推薦的依據,是醫師的醫術、醫德、名氣、醫病關係、還是同儕的人緣或專業人際網絡?

我們或許可以透過以下的幾個問題一一來分析這些問題:

1.這份研究/調查的根本目的與中心問題是甚麼?

很可惜的是我從該系列報導首頁的說明看不到商周對這份調查的目的提出很清楚的敘述。雖然有提到「《商業周刊》團隊花了六個月,試圖畫出一份台灣好醫師地圖。」,可是這個好醫師地圖是要做甚麼用,並不是很清楚。此外,商周也提到一句話,似乎是希望讓「擁有卓越的醫術(的醫師)!獲得醫界專家優先推薦求診。」到底哪一個才是真正或主要的目的?如果從王文靜總編及以下的這段話,或許可以看出一些端倪:「去年父親發出病危通知後,我近乎歇斯底里。父親逐漸陷入昏迷,我卻無力判斷,是否該將他由區域醫院轉到大醫院?時間分秒流失,死神虎視眈眈,我貪婪、卑微的想結識台灣最好的醫師。」從這樣的情境來看,這份調查的主要應該是希望找出台灣在醫院中診療重症且醫術高明的醫師。如果這樣的理解沒錯的話,那我就比較可以瞭解為什麼這份調查只是侷限在區域醫院與醫學中心11種專科的主治醫師(小兒科、心臟內科、心臟外科、肝膽腸胃科、神經內科、神經外科、胸腔內/外科、婦產科、腎臟科、新陳代謝內分泌科、腫瘤科);而且是採用由醫師推薦醫師的方式來評選。

2.主要研究概念是甚麼?與目的/中心問題有密切相關嗎?

從其標題上面可以清楚看到,商周這次調查的主題或主要概念是「良醫」,不過商周在說明文章中從頭到尾所用的名詞是「好醫師」。可是事實上他們是想推薦在區域醫院及醫學中心服務的醫術高明的醫師,因此這裡就產生一個問題,「醫術高明的醫師」等同於「良醫」或「好醫師」嗎?商周在報導中也提到了「好醫師」的標準與如何界定的問題。文章中提到五點「好醫師」的特質,但是這五點特質與調查又好像沒有關連,因為我看不到商周是否有將這五項特質實際用到調查或推薦過程:

一、 擁有正確價值觀
二、 良好的溝通技巧
三、 與時俱進的技術
四、 清楚醫學和自己的限度
五、 團隊作戰力

此外,這五個條件似乎是分別從幾位受訪醫師的想法所整理出來的,這樣的條件是否能夠詳實地代表好醫師或良醫,也是一個問題。少數幾位醫師的觀點能否涵蓋好醫師的全貌?是否需要加入病人或家屬的觀點?都有討論的必要。這些暫且不論,如果是用這五點來評選好醫師或良醫,那可能需要再給予這五點原則的內涵更明確的描述,比如「擁有正確價值觀」是指不收紅包、視病猶親、看重生命等等。然後在寄給推薦人的推薦表上最好列出這些條件,這樣推薦出來的名單應該會更接近商周所要找的好醫師。不過,根本的問題是這份調查到底是要找好醫師,還是醫術高明的醫師?如果是要找醫術高明的醫師,那所用的推薦/評選條件就又不一樣了。

3.調查的母體與樣本是誰?與研究的目地是否相符?

在報導文章中有提到「《商業周刊》試圖畫出一份台灣好醫師地圖」。乍看之下遴選對象的母體(population)好像是全台灣的醫師,不過讀者要讀到一半才會發現被推薦的醫師是有門檻的:也就是這次醫師的遴選對象只有在調查的十一個科別中,且服務於區域醫院與醫學中心的主治醫師(但不包括擔任院長的醫師)。此外,我覺得商周並沒有真正說明設定這個遴選範圍的理由,也就是說:如果是要找好醫師的話,為什麼要限定在區域醫院與醫院中心裡服務的這11科的醫師?由於這個不一致性與不明確,使得這項調查受到一些批評,其實如果在一開始就交代或界定清楚這項調查主要是希望找出台灣在醫院中診療重症且醫術高明的醫師,這樣的批評應該是可以避免掉的。

4.資料收集方法的信度與效度如何?有沒有偏差?是否收集到正確的資料?

這項調查參考美國醫療調查專業機構Castle Connolly Medical出版的《America's Top Doctors》,以及日本講談社出版的《名醫推薦的名醫與醫院》,並參酌國內多位學者專家意見後,決定採取「專家推薦專家」的調查方式。所根據的論點是:「如果,有位醫師能得到他醫界同儕的高度推薦,那他必然是個極度受到肯定的好醫師。」商周於是「透過三重管道(1.院長推薦; 2.醫學會理監事推薦; 3.針對本次調查90家醫院的11科主治醫師級以上醫師,隨機抽樣發送邀請函,邀請其上網填寫問卷。)請全台灣區域醫院以上的院長與醫師們告訴我們:『若您親友罹患相關疾病,您會願意優先推薦親友求診的醫師是哪幾位?』」這裡面可能有幾個問題:

首先,這樣的推薦方式適合用來遴選「良醫」嗎?如果「良醫」是指醫術高明或名聲響亮的醫師,或許還可以。從文中所提到美、日這兩個機構所評選的分別是”Top Doctors”(強調醫術的高明)與「名醫」(強調名聲響亮)來看,由專家推薦專家的方式不失為一種可用的管道。不過商周想要尋找的好醫師或良醫,又好像不只是如此,至少從所提到的五點好醫師特質來看,醫術的條件只佔其中一項,名聲則是不被包括在這五點條件之內。這是測量的效度(validity)問題。

第二,測量信度(reliability)的問題:商周透過三重管道,廣發推薦函請醫界推薦好醫師的立意很好,可是這要考慮到問卷/調查表/推薦表所得到的資訊是否都指向同一件事。首先,這三重的推薦管道以及所有的推薦參與醫師是否都使用相同的推薦或遴選標準/依據?報導文章中提到中山醫學大學附設醫院為此成立專案小組,由各專科部主任與護理部主管組成評審團,互評後才得出推薦名單;馬偕醫院則是核對病人寫給醫師的感謝函,期望透過病人滿意度調查,以提供該院最符合病人需要的好醫師名單。從這兩個例子來看,這次調查的信度是有問題的,因為每個推薦單位與醫師所用的推薦方法與標準並沒有一致性,儘管他們是多麼慎重其事。在缺乏整體一致且明確的推薦/遴選標準的情況下,所得到的結果的準確性就成為一大問題。有可能推薦的對象偏離「好醫師」,而變成推薦知名度高、學術聲望高、人緣佳或自己熟識的醫師。由於這次調查所採用的是開放型的問卷,推薦者可以天馬行空地依照自己的想法去推薦,因此這個問題會更為突顯。此外,這三重的推薦管道所採取的資料收集方式並不一樣,這也會影響所收集到資料的質與量的不一致情況。

第三,內部效度的問題(internal validity):報導文章中提到這次調查在院長推薦方面,出乎意料之外地得到92%的回收率,不過在醫學會理監事推薦與專科醫師網路推薦方面的回收率則沒有說明。我從相關的敘述中所整理得到的資料發現:這次調查的資料來源並不平均,最主要的資料是來自院長推薦的名單(佔61%),專科醫學會理監事的推薦人選居次(23%),為數最眾多的專科醫師所提供的人選僅佔16%。此外,平均每位院長推薦41人次的醫師,專科醫學會每位理監事則平均推薦5.8人次。若再加上醫學中心院長全部回填問卷,那我對為什麼這次百大良醫上榜名單絕大多數都是醫學中心的醫師(約佔85%)這個現象便不感到意外(其中臺大醫院與台北榮總更包辦了53%),因為某種程度上這是因為資料收集比重不一所導致的偏差。報導也提到在專科醫師網路推薦方面,參與醫師以北部居多,占48.2%。中部、南部、東部則分別占 18.3%、25.2%及8.4%。這些因素加起來,我們大概可以拼湊出,在這次調查中,在區域醫院及醫學中心這11科服務的每位醫師,除了在是否為「好醫師」的條件之外,被推薦的基礎其實是不一樣的,在北部醫學中心服務、並在專科醫學會有一定的地位與知名度的醫師擁有比其他醫師較高的被推薦機會。此外,通常我們會有一種迷失,認為問卷調查回收率高就代表準確,其實有不少學術論文[5]指出,問卷內容與取樣的正確才是決定調查品質的關鍵因素,如果問卷內容與取樣有偏差,回收率再高也是得到偏離的結果。

最後,推薦名單的彙整與排名的問題。在上述的這些問題下,這份調查最後用被推薦次數的排名來決定百大良醫的方式,我認為是有待商榷的。各方所推薦的人選可以加總的前提是每位醫師被推薦的立足點都一樣,而且每一位推薦人所用的推薦標準基本上是一致,否則我們會是將蘋果與橘子當成同一種東西而把他們算在一起。

也許,商業雜誌的調查與報導需要有很強的賣點,如果做得太像學術論文,就沒有人要看了。不過我建議商周可以參考像US News & World Report在進行年度美國大學、研究所、醫院排名的做法,先訂好評選的面向、客觀標準、項目與指標,再從各方面去進行評比與排名,逐年檢討改進並累積公信力。

另外一種做法,也許一開始野心不要太大,而是一個專科一個專科來,做比較深入的評比與訪查,包括客觀的臨床品質指標,並考量病人與家屬以及其他與該科醫師臨床工作有合作關係的專業人員的觀點。比如要遴選外科醫師,我覺得麻醉科醫師與麻醉科護士可以提供另一個角度的觀點,因為外科醫師與麻醉科人員在開刀房有緊密的互動關係,外科醫師手術的技術,麻醉科醫護人員應該相當清楚。

話說回來,一份調查,最重要的是有清楚的目的與方向,有明確、客觀的定義。這樣做出來的調查結果比較能達到原先的目的,也比較讓人一目了然,提高其參考價值。

[1] 有興趣的人可以連結並參考以下商周網站的百大良醫系列報導首頁http://www.businessweekly.com.tw/event/2008/dr/
[2] 可參考http://blog.udn.com/meexplorer/1846677
[3] 可參考http://www.taiwanus.net/news/shownews.php?id=75048
[4] 可參考http://morpheus.typepad.com/iait/2008/05/post.html
[5] Krosnick, J.A. 1999. Survey Research. Annual Reviews in Psychology. 50: 537-567

2008年6月8日 星期日

策略是甚麼?

這個暑假要修的第二門課是「健康照護策略分析」(Health Care Strategy Analysis),授課老師是Dr. Roice Luke;他是一位留著白鬍鬚、臉上掛著笑容、相當平易近人的學者。他的主要研究領域[1]是醫療與健康照護機構的策略,在這方面他有相當多的著作,包括書[2]、章節文章[3]與期刊論文,而且他還花了很多時間,長期收集美國醫院與醫院體系的動態,匯整相關的資料,維護一套他自己的策略分析資料庫。我猜Dr. Luke對策略的關注應該是從他在柏克萊大學唸MBA就開始了,在業界服務幾年之後,他再到密西根大學醫務行政研究所唸博士班,專攻健康經濟學,讓他將策略分析的學理運用到健康照護產業。

Dr. Luke對健康照護機構策略的興趣與熱情,還可以直接從他在講授相關主題的時候感受得到。他對美國的健康照護產業(特別是醫院以及與醫院有互動的機構)的動態與發展情況如數家珍,在他生動的解釋下,原本很生硬的一些醫療機構、團體、公司的名稱都變得鮮活起來,讓人對其中巧妙的互動關係與來龍去脈一目了然。

策略的不同學說

策略的概念是從軍事發展出來的,後來也被運用到管理經營上面,但是尚未形成一致的定義。著名的管理學者Mintzberg曾經將這些有關策略的不同定義或想法整理成十大類:
性質
學說
策略(的形成)是:
一、Prescriptive (策略的形成理想上應該是):
1.設計(Design) 學說:策略是從機構領導者的主要概念(conceptual)所形成的
2.規畫(Planning) 學說:策略是透過正式(formal)的內部規畫與分析流程所產生的
3.定位(Positioning) 學說:策略是分析(analytical)並尋找自己機構在市場中的獨特地位的過程

二、Descriptive (策略的形成事實上是):
4.冒險創新(Entrepreneurial) 學說:策略是夢想(visionary)的過程與產物
5.認知(Cognitive) 學說:策略是思想(mental)的過程
6.學習(Learning) 學說:策略是意外產生(emergent)並從中學習的過程與結果
7.政治(Political) 學說:策略是權力(power)運用的過程與結果
8.文化(Cultural) 學說:策略是機構文化與意識形態(ideological)主導的過程與結果
9.環境(Environmental) 學說:策略是消極適應(passive)環境改變的過程與結果
10組成(Configurational) 學說:策略是片段拼湊(episodic)的過程與結果

前面三種對策略的理解比較著重在理想的策略應該是如何形成的過程,而後面七種想法則是在指出事實上策略是如何形成的。這兩大類學說的主要區別在於前者認為(或主張)機構的策略應該是透過機構領導主管或規劃主管/人員經過慎密且有系統的分析與規劃所產生的,也就是說策略是機構理性運作的產物。不過第二大類的想法卻認為在大部分的情況,策略並不是機構理性運作的結果,而可能是受到領導者直覺性的理想或認知、機構文化、或環境壓力所影響而產生的東西;其中的過程也並非如一般人所想的那麼有條理,而是跌跌撞撞、在錯誤中學習,並加以拼湊起來的產物。

策略的內涵

我覺得以上這兩種說法都有參考價值,前一種是策略形成的應然,後者是策略形成的實然,都很有道理,讓我們能在策略真實的狀況中朝理想的方向去努力。不過它們都沒有直接講出到底策略是甚麼。有不少學者提出不太一樣,但有相通性的內涵:

Plan…ploy…pattern…position…perspective (Mintzberg, Ahlstrand, and Lampel 1998)
這個說法指出策略的各種可能面貌:策略可以是某種計畫或方案(plan)的核心成份,策略能藉由這些計畫呈現出來;策略也可以是為達成某種目的而精心設計的舉動(ploy),這個想法比較接近戰術(tactic)的意涵。另外,我們也可以從一個機構所經常採用的經營或發展行為模式(pattern)看出該機構的策略;策略也可以反應在某個機構在市場上或其顧客心目中獨特的地位(position)。最後,策略也代表某個機構對其本身的目標、優缺點以及市場環境所做的評估與該採取的行動的觀點(perspective)。我們可以用這樣的分類來看其他幾個較常被引用的策略定義。

Plan & Ploy
Determinator of the basic long-run goals (Chandler 1962)
這個定義指出策略是機構達成其長期目標的決定因素,也就是說,策略是讓機構能夠達成其目標的指導方針。而這些指導方針與相關的執行步驟或方案經常就被包含在機構的計畫當中。
² Unified, comprehensive, and integrated plan (Glueck 1976)
這個定義告訴我們策略是某個機構一致、全面且統合的行動計畫。此定義也有含括pattern的意味,只不過它的涵意似乎太過廣泛,不太容易讓人抓住策略的具體內涵。事實上這也是將策略視為計畫或方案的主要問題,因為通常策略是計畫的核心,並不是全部,因此用計畫來代表策略會陷入比較籠統的缺點。

Pattern
Pattern of decisions an organization makes (Hax 1990)
這個定義指出策略是機構做決策的一貫模式,其實我覺得機構在做決策時會有一貫模式應該是策略運用的結果。由於機構對於其發展目標與達成目標的方法有某些看法與腹案,這些便構成機構的核心策略要素,這些要素會進一步成為機構做決策的依據與準則,因此機構在進行決策時就會呈現出一致的模式來。這也在強調,一個有效的策略,必須有其一貫性與持續性。一個不斷改變策略的機構,事實上是沒有策略的。
Rule for making decisions determined by product/market scope (Ansoff 1965)
此定義與前面一個關於策略的涵義類似,但更進一步指出策略與機構決策的背景或處境,也就是策略並非憑空產生的,而總是在考量機構的產品或提供的服務與其所處的市場條件後所提出來的。

Position
What business strategy is all about is, in a word, competitive advantage (Ohmae 1983)
這句話雖然沒有具體告訴我們策略是甚麼,不過卻道出策略的根本目的與功能是要幫助機構取得競爭優勢(competitive advantage)。事實上,策略就是為了營造與維持競爭優勢而產生的。如果一個機構完全沒有競爭與經營威脅,它大可不必要任何策略,因為它怎麼作都可以生存得很好。我們知道,策略是從戰場上與敵軍對峙,為贏得勝利所發展出來的,因此,策略可以說是克敵制勝的獨特指導方針。任何機構在經營管理上也都有自己的市場與「戰場」,必須有競爭優勢,才能夠有永續生存或達成宗旨的條件。競爭導致策略的出現,而成功策略運用的結果就是競爭優勢的掌握。
Positioning a business to maximize the value of capabilities to distinguish it from its competitors (Porter 1980)
著名的策略管理學者Michael Porter所提出的學說,中心思想就是結合「定位策略」與「競爭優勢」這兩種重要觀念。根據他的說法,機構為自己營造或將自己導向具有競爭優勢的位置,便是有效的定位(positioning)策略。在這個他最初提出的重要策略定義中,我們可以看到競爭優勢本質上是來自能夠創造出有別於競爭對手的獨特價值的能力,當這些價值與能力越大時,機構所取得的競爭優勢便越大。

Position & Pattern
Competitive strategy is about being different. It means deliberately choosing a different set of activities to deliver a unique mix of value (Porter 1996)
Michael Porter在1980年出版影響深遠的策略管理作品”Competitive Strategy”,引起學界與管理實務界巨大的迴響。經過18年,他在哈佛商業評論(Harvard Business Review)再度以”What is strategy?[4]”為題闡述策略的意涵,以上這個定義是他在文章中的核心論點,將策略解釋得更為具體與貼近管理實務的運用意涵。Porter指出競爭策略就是要與眾不同,而且是將許多能夠提供獨特價值的生產/服務/後勤/行銷活動,透過巧妙的安排與規劃予以串連起來,使之成為一整套統合協調的價值鏈,使機構在市場上取得並維持競爭優勢。他在討論美國西南航空(Southwest Airlines)為什麼能夠在非常競爭的美國航空客運市場中異軍突起,佔得一席之地時,指出主要是因為西南航空很成功地採取低價策略,以提供給乘客省時、省錢且準時的服務為其獨特的價值,並且以此為原則與目標去規劃整個營運模式(business model),使其營運與服務的每一個環節都緊扣省錢、快速與準時的原則,比如只經營點對點的飛行線路(沒有轉接飛行路線)且不提供機上餐點、這使得其成本降低,減少地勤作業的時間,提高飛機的使用率,加強起降的準時度,以及降低人員需求。因此,西南航空能夠獲得國內商務飛行旅客的青睞,以此取得競爭優勢。

Porter建議機構在思考其競爭策略與優勢時,主要有兩種定位可以考慮,一個是如西南航空的低價與低成本定位(low cost),使自己成為價格或成本的領導者(cost leader strategy),另一個是使自己的產品或服務有獨特性以跟其他競爭對手有所區別的定位與策略(differentiation)。他一再強調,機構必須在這兩者之間做取捨(trade-off),很難兩個都要兼顧,因為這兩種定位基本上在營運上的方向是互相衝突的,因此所規劃出來的活動彼此會互相牽制,無法有互相調合(fit)。機構如果魚與熊掌都要兼得,最後會弄得甚麼都不是,無法在市場上呈現鮮明的獨特性,失去競爭優勢與立足點。最後,他說,透過形成一整套有獨特價值且互相協調的營運模式所取得的競爭優勢,是最能夠持續(sustainability),不易被競爭對手抄襲。

Perspective, Position & Pattern
An integrating set of ideas and concepts that an organization use (or has used) to achieve and sustain competitive advantage over its rivals (Luke, Begun, Walston 2000)
這個定義很明確地指出策略的內涵(統合的一套想法和概念)、過程與方法(正被或曾被機構所運用)與目的(取得並保持讓自己領先競爭對手的競爭優勢)。換句話說,很好的策略本質上是一套有創意、有獨特性的想法與概念,而且可以被機構實際拿來運用,引導機構在面對競爭的市場環境中做出一系列有加乘效果的決策與執行,使得機構能夠取得並維持領先競爭對手的有利位置或優勢。這個定義的涵蓋面很廣,幾乎可以包括前面所提到的十種對策略形成的說法,比如它也提到策略有累積的效果,過去曾經使用的策略也是整體策略的一環,這即是策略是透過學習所形成的講法。此外,從這個定義我們可以看到其實策略是相對、動態的概念。好的策略是在競爭的狀況中比較出來的,其試金石就是是否能夠幫助機構勝出,領先競爭對手。策略的運用也是持續不斷進行的過程,取得競爭優勢之後還要設法去維持,只要競爭存在,策略的運用便要持續下去。

[1] Dr. Luke還有另外一個「副業」,就是他長期對黑人民權發展歷史的關注與研究。請參考http://thchou.blogspot.com/2007/10/blog-post_2490.html
[2] Luke, R.D., S.L. Walston, and P.M. Plummer. 2004. Healthcare Strategy: In Pursuit of Competitive Advantage. Chicago: Health Administration Press.
[3] 可以參考:Luke, R.D., J.W. Begun, and S.L. Walston. 2000. “Strategy Making in Health Care Organizations.” In Health Care Management: Organizational Design and Behavior, edited by S. Shortell and A. Kaluzny (4th Ed.), Chapter 14 (pp.394-431). New York: Delmar Publishers Inc. 。
[4] 這篇文章可以從這個網頁下載:http://www.scribd.com/doc/35930/What-is-StrategyPorter
天下雜誌1996年還是1997年某一期有深入介紹這篇文章的內容。

2008年6月7日 星期六

Saint Paul Cathedral Choir: The Lord Bless You and Keep You


John Rutter的曲子大多都不難唱,但是旋律、和音都非常優美,讓唱的人與聽的人都非常享受。他的曲子有一種很特別的意境,很單純、給人很寧靜的平安與真實的喜樂。

日本的醫療體系

日本的醫療機構由診所、醫師經營的小醫院及大型公家或私立醫院構成。有約三成的診所設有20床以下的病床,並可以收短期住院病人(以前部分台灣的診所也有設病床讓病人住院)。小醫院大多是由醫師家族所經營,經營者一代傳一代,再聘雇其他醫師與醫技及行政人員。在日本,醫師不外乎有自己的診所或小醫院,不然就是受雇於診所或醫院,並只在自己的機構裡服務。台灣的情況也類似如此,只不過我們的家族型小醫院可能沒有日本那麼普遍。

日本另一個特殊的地方是診所與小醫院的醫療設備相當先進,除檢驗檢查儀器外、電子病歷與自動配藥設備都很普遍,日本的MRI、CT檢查率各是美國使用率的3倍及6.5倍。還有,日本人相當依賴門診,大小病都看門診,就診也沒有限制,不須轉診,在2000年,平均每一位日本人看16次門診(台灣大約是15次),每位醫師平均每天看66位門診病人;但日本的住院率與手術率卻都明顯比其他已開發國家低,在日本文化中,手術很不受歡迎,手術率只有美國的三分之一,器官移植在日本幾乎沒有人在做,法律也禁止器官移植,可能與他們認為器官(如心臟)壞了就是死亡的觀念有關。

日本的醫療還有一項特色是住院日數很長,在1999年,平均住院日數高達25-33天。其中的主要的原因有三個,一個是高齡化導致老人住院病人比例高,再來是雙薪家庭難以照顧出院之後還需一段時間療養的長者,最後是醫院的收入採論量計酬,因此醫院的病房某種程度上變成老病人的慢性病房或長照病房,學者用”Social Admissions”(社會照顧需求的住院)來形容。日本在2000年實施長期照護保險,也試圖將長照的服務從急性醫院導向長照的機構。

日本的用藥文化與台灣很類似,可能都是受到中醫的影響。日本人很重視藥物,看病大多要帶藥回家。醫師也經常開藥給病人,特別是診所或小醫院的醫師,日本沒有實施醫藥分業,診所醫師可以開藥及賣藥給病人,也可以申報配藥費用。

日本健保基本上是以論量計酬支付診所醫師及醫院,受雇於醫院的醫師領醫院的固定薪俸。健保支付有統一的費用標準,是依照政府、健保與醫療服務者代表共同協商訂定出來的。普遍來說,日本基層診所醫師的收入要比醫院的專科醫師的來得高,不過年輕一代的醫師並不因為如此都選擇在診所執業,反而是決定走專科路線,在大醫院服務的醫師有逐漸增加的趨勢。雖然日本的醫療保健支出僅佔其GDP不到8%,但由於日本從1990年代起這景氣不佳且有人口快速老化的隱憂,因此還是對其醫療成本持續加以管控,主要的方法是加重部分負擔(從10%增加到20%),希望抑制不必要的就醫。但是目前看來效果不大,原因是醫療主要使用者--老人與重症病人的部分負擔都有設上限。最近他們則在討論透過支付制度的改革來管控成本。

2008年6月1日 星期日

病人與家屬對照護滿意與不滿意的因素

最近為了要寫一篇參加CARMA課程的期末報告,我針對病人滿意度的主題,去找了幾篇分別採用Meta-analysis與Grounded theory所做的研究。本來我想找是否有同樣是在探討決定病人就醫滿意度或不滿意度的重要因素/面向,且分別是從量性研究與質性研究的角度所做的研究,因為我想了解這兩種不同取向的研究所得到的結論是否會一樣。可惜目前我還找不到在這個主題上,剛好有分別使用這兩種方法的研究論文或報告。

不過我有找到一篇彙整221份與病人滿意度有關的研究所做成的歸納文章[1],這篇文章整理出病人滿意度有關的研究會用到的11個面向,以及這些面向在這221份研究中所出現的頻率。

這篇彙整研究發現在有關病人滿意度的研究中,最常被問到或探討的面向分別是人性化(出現頻率65%)、醫護人員所提供的資訊豐富度(50%)、整體品質(45%)、醫護人員的素質或能力(43%)、醫療機構的行政手續(28%)、醫療機構的方便性(27%)、就醫成本(18%)、醫療設施(16%)、醫療結果(6%)、照護的連續性(4%)、照護人員對病人心理與社會層面問題的重視(3%)。

我所找到的第二篇研究[2]是採用Grounded theory的質性研究方法,在英國針對34位剛接受急性醫療與照護的病人與7位家屬,請他們談所認為”品質好”(Good)與” 品質不怎麼好”(Not so Good)的醫療照護的經驗與實例。研究者從這41位病家的訪談中歸納出12個病人心目中與照顧品質有關的面向。

這篇質性研究的作者將病人所提到的這12種照護品質面向區分為三類。第一類是與照護本身有關的因素(attributes related to the nature of care provided),包括: (1)以病人為中心的照顧(focus of care or patient-focused); (2)鼓勵病人參與的照護(involvement of patient in care); (3)關注病人個別性的照護(acknowledgement of patients’ individuality); (4)個別化的照護(provision of individualized care); (5)提供的照護切合病人的需要(related to need); 以及(6)主動想到病人的需要並且樂意提供協助(anticipation of need and willingness to help)。

第二類因素著重照護者與病人的關係(attributes associated with the nature of relationship with patient),包括: (1)照護人員對病人的支持與關懷(development of social relationship, bond/rapport); (2)照護人員將病人看成一個全人,而不只是病人( knowledge of patient as a person); (3)照護人員隨時告知病人必要的病情,提供中肯且詳實的資訊給病人(communication pattern and information passage); (4)照護人員對病人表達真誠的關心、親切、體貼及細心(demonstration of kindness, concern, compassion and sensitivity);以及(5)照護人員願意花時間給病人,病人有需要時很容易找到照護人員(time for patients—staff availability and accessibility)。最後還有一項是照護的結果(care outcome)。

這篇研究很有趣的發現是,病人比較容易講出好的照護品質的實例與經驗,當要請他們講出他們認為品質不好的照護的實例或經驗時,卻覺得比較困難。此外,研究者發現,如果不先預設問題方向,讓病人自己就其經驗去描述照護品質的好壞時,病人所談的以及所重視的,是與人際互動有關的照護面向。作者也引用了其他的研究來佐證這樣的發現。不過作者說,一般人大多認為病人會比較看重照護人員的技術面、能力與照護結果。作者說這篇研究的發現再一次顯示與這樣的想法不同的取向,也就是病人心目中最在意的,是與照護人員的互動與照護人員對待病人的態度。

雖然這篇文章中沒有提到,我自己在想其實這樣的情況蠻合理的,因為基本上一般病人比較沒有專業知識去判斷醫療與照護人員的技術、專業能力;病人對照護結果好壞的評估能力也相當欠缺,她們只能信任與委託(並假設)醫療與照護人員會給予盡力的照顧,這就是健康經濟學上所說的「醫病代理人(agency)關係」。病人會找某位醫師或某間醫院接受診療與照護,基本上已經是肯定這些醫護人員的技術與能力。而他們所能判斷的層面,是與醫護人員的互動中所得到的訊息與感受,因此這些訊息及感受會直接影響病人是否繼續對該醫護人員的信任感,並成為他們決定醫護品質的主要依據。

此外,這個研究訪談的病人也沒有提到就醫費用、醫療機構設施、行政手續的面向。就醫費用可能是因為英國是實施全民健康照護制度(National Health System),就醫的費用都由政府稅收去支付,民眾就醫時不用自掏腰包,所以這已經不是問題。至於醫療機構設施與行政手續的面向可能是與前面所提到的原因類似,病人會到某診所或醫院就醫,前提是對該醫療機構的設施與行政作業已經有一定的肯定或接受。因此這些都已經成為基本條件,病人不會特別提到。

我覺得這篇文章的重點在告訴我們,真正讓病人認為與眾不同、好品質的醫療照護,是與照護人員的互動與照護人員對待病人的態度。

至於醫護人員怎樣的具體作為,才會讓病人肯定與稱讚?或者被病人抱怨?這篇文章引用不少病人很真實、生動的描述:

一、照護本身方面

1.以病人為中心、讓病人參與照護的決定、個別人的照顧
“Good”:
  made you feel you were the one that counted
  nice to be involved…given the opportunity to choose
  good to be involved… in decisions
  nice…they discuss things with you
  good…to be asked what you think
“Not so Good”:
  all the same…you all get it…the same
  seven or eight doctors…all in a gaggle,…talked about me…not to (me)

2.主動替病人設想並提供所需要的服務、樂意協助
“Good”:
  nothing was too much troubled for them
  they can’t do enough for you…all of them…you only just have to ask… say and they’ll get it
“Not so Good”:
  I needed a lot help, I was helpless…very weak…but I didn’t get enough help here…no-one seems to care
  I needed help getting up, dressed and to the toilet,…nobody came to help, no-one took me, walked me anywhere

二、醫護人員與病人的關係方面

1. 對病人的支持與關懷,以及像朋友般的對待
“Good”:
  come in to see you…stop…and chat
  sit on the bed and have a little chat
  stop with you …and chat
  stay…have a talk
  make me feel able to discuss my worries and express anxieties with them
  have a laugh…joke…or (have my) leg pulled (逗病人高興)
“Not so Good”:
  they don’t chat, nothing-they’ve gone into silence

2.坦誠公開溝通以及提供訊息
“Good”:
  came and explained to you
  explained everything
  explain…what’s happening…so you know what’s going on
  to keep you fully informed…tell you everything
  they let you know what’s going on all the time…and what they’re going to do, they kept explaining…what was going on
“Not so Good”:
  I haven’t got a clue, I need to know…to make plans in advance
  nobody’s listening to you…it’s not good
  I don’t know what’s going on…no-one tells me anything…,…they’re all as bad as each other

3.表現對病人的體貼、關心、親切與細心
“Good”:
  came in…check…to see you were OK
  backwards and forwards…to see if you’re all right
  sticking their heads in and checking
  follow through with the little things
  follow…check up on progress
“Not so Good”:
  (they need to) improve…the bedside manner
  (a doctor told me to stop smoking) ‘as if he was telling me off’, which “put his back up’ and left me feeling belittled
  who the hell do you think you are…,you’re not talking to a child you know

4.願意花時間在病人身上,病人有需要時很容易找到照護人員
“Good”:
  having time for you
  being there for you
  there…when you need them
“Not so Good”:
  don’t seem to be around, there for you. They’re too busy
  felt a bother if you ring them
  don’t seem interested…they don’t seem to care enough

我很喜歡這篇文章,因為它讓我們貼近病人的心聲。一般量性的病人滿意度調查或研究,已經將病人對醫療照顧服務的評價轉化成「客觀」的數字,卻無法讓我們得知病人真實的反應與感受。但是這篇文章所呈現出來的,是讓我們看到病人對醫療照護有血有肉的期望與抱怨。這才是醫療人員真正所面對、有喜怒哀樂的人,而不是一堆的統計數字、病床代號或病名而已。

我相信醫療再怎麼進步、技術再怎麼先進,還是離不開醫病之間的密切互動與人性的要素。這也是醫療服務與眾不同之處,其他產業的生產與服務過程或許可以被更好的技術所取代,但人際之間的真實互動卻是永遠無法從醫療照護中被拿走的。從這篇文章中我發現,其實病人的需要與期望很單純,他們只是希望在就醫過程中,就像是一個朋友般地被關心、尊重、協助與告知。真正讓他們感到貼心的,並不是很困難、艱深的診療或手術,而是醫護人員一個真誠的微笑、一句慰問或鼓勵的話、以及當他們需要時及時伸出的一雙溫暖的手。

[1] Hall, J.A. and Dornan, M.C. (1988). What patients like about their medical care and how often they are asked: A meta-analysis of the satisfaction literature. Social Science and Medicine 27 (9):935-939.
[2] Attree, Moira. (2001). Patients’ and relatives’ experiences and perspectives of ‘Good’ and ‘Not so Good’ quality care. Journal of Advanced Nursing 33(4): 456-466.

Katica Illenyi plays "Schindler's List" by John Williams


Katica Illenyi也是一位才女與全方位的表演藝術者,她的古典與爵士小提琴都演奏得很好,而且歌唱得非常好聽,不僅如此,他的踢踏舞也是職業水準。YouTube有一系列她很多樣化的表演錄影。

美國的製藥產業

製藥產業的特殊性與重要性

製藥產業(pharmaceutical industry)是一個相當特殊的產業,可以凸顯出一些健康經濟學的概念與現象。製藥產業也是整體醫療健康產業中很重要的一環,但是當學者或政策制定者在思考健康照護政策的改革時,卻經常忽略掉製藥產業在當中所扮演的角色。最明顯的就是過去20年來美國各界設法在管控節節上升的醫療費用,醫療付費者(買健保的個人、公司與政府)大多將焦點放在醫療提供者(醫師、醫院等)上面,卻沒有注意到一個事實,就是在這段時期(1990-2006),美國用在藥品的支出大幅增加了430%,藥品佔全國衛生支出的比例從5.7%上升到10%,對健康照護總支出的成長有很大的影響。

有幾個因素是造成用藥支出快速上升的主要原因,一個是健保對藥品的給付愈來愈寬鬆,第二個是許多藥品(特別是處方用藥)的價格需求彈性很低,第三個是專利藥廠具有獨佔的市場優勢,可以採取價格歧視(price discrimination)的策略。

新藥研發的程序與成本

由於藥品基本上是化學成分所組成的,具有一定的毒性與危險,攸關人命與健康,為確保是「藥到病除」,而不是「藥到命除」各先進國家對藥品的研發與上市都採取非常嚴格的審核程序。像美國食品與藥品管制局(FDA)要求藥廠在研發新藥的過程中先要進行動物實驗,瞭解其化學成分的毒性,然後還得經過三個階段的實驗測試,包括(1)初步小樣本的人體試驗(著重劑量與安全的測試)、(2)藥效測試,以及(3)大樣本的人體試驗。一般來說,平均一個通過審核的新藥前前後後要花上10-15年的審核時間。由於藥品審核非常嚴謹,雀屏中選的比例非常低,可以說是萬中選一,儘管各藥廠的藥劑研發人員無不致力於找出各種可能具有療效的化學成分組合,但是在美國,這些被提出來的化學成分組合大約只有5,000到10,000分之一的機會可以過關斬將,最後被准許上市。如果某一種藥品幸運通過這些手續被核准上市之後,該研發藥廠還必須負責繼續收集新藥使用的資料,研究與監測是否有非預期的副作用發生。若有嚴重問題還可能停止銷售。不僅如此,並不是每一種上市的藥品都可以一帆風順,幫藥廠賺進大把鈔票,每10種上市的藥品,大概只有3種可以讓藥廠真正獲利。

可想而知,藥廠在投入藥品研發的經費非常龐大,風險非常高。從新發現一種藥劑成分到審核通過,平均要投入8億到8.7億美金的經費。在這樣的情況下,藥廠投入研發新藥的意願一定不高。為了鼓勵藥廠研發新藥,就要讓藥廠覺得研發出來的新藥具有可以預期且足夠的經濟效益,因此藥廠對其所研發出來新藥可以申請專利期,在這段期間,只有該藥廠可以生產該種藥品,享有獨佔的優勢,因為沒有其他藥廠可以與此研發藥廠競爭該新藥的生產與銷售。專利期並不是在新藥被核准之後才去申請,一般來說由於新藥的研發競爭,當研發藥廠評估某種具有療效的化學成分可能有通過審核的機會時,便會盡快去申請專利,以確保該種成分不會被別人捷足先登。可是搶專利先機的結果是縮短了專利期的實質時間。比如,FDA核發給新藥的專利期是20年,如果該新藥在申請專利之後經過5年才完成所有的審核程序,核准上市,那該藥品事實上只享有15年的市場獨佔期間。實際上的情況更少,平均每種新藥的實質專利期只有11.5年而已(也就是從該新藥上市銷售到專利期結束之間只剩11.5年,不是20年)。

不過藥廠也是很聰明的,當藥品專利快要到期時,專利藥廠可以採取幾種策略去維持其競爭優勢。首先,藥廠可以稍微改變原專利藥品的成份,增加相關的療效,成為含有原來藥效但用途更廣一點的新藥,再去申請另一個專利。有學者戲稱此為”me-too drug”(換湯不換藥)。再來,原專利藥廠也可以積極生產該藥品,這麼做主要是對其他藥廠釋放出訊息警告他們該藥品的市場會非常競爭,加入前請三思。有時候,原專利藥廠會故意藉由對生產該藥品的藥廠進行法律訴訟,去拖長專利期,並消耗對方藥品的上市時間。

對藥廠來說,固定成本幾乎佔掉所有的成本,變動成本(生產每一顆藥劑的成本)很低。除了研發新藥牽涉到極高的固定成本之外,藥廠還有一個主要的固定成本,是行銷成本。據學者的估算,美國所有藥廠2006年的總研發成本是430億美金(43 billion),總行銷費用是300億美金,其中約250億美金是用在對醫師的行銷,另外50億美金才是藥品廣告支出。由於製藥產業的高固定成本與高風險的特性,藥廠必須夠大,才有辦法承擔這樣的成本與風險。所以我們看到製藥產業主要是由幾家大藥廠所主導,而且因為藥廠需要大量的資金才能運作,因此進入門檻非常高,使得製藥產業獨佔與寡占的情況更為明顯,這是該產業另外一個特色。

藥廠的藥品價格歧視

從健康經濟學的角度看製藥產業,最有趣的現象是藥廠對藥品的訂價策略。其中有一個很耐人尋味的現象是,很多藥品在美國反而是賣得最貴的,即使是由美國藥廠所研發出來的藥品也是一樣。最常被美國人拿來討論的是加拿大大部分的藥品都是從美國進口,可是這些藥在加拿大卻比較便宜。美國消費者批評美國承擔了藥品研發與廣告的成本,卻得不到較便宜的藥品,反倒是其他國家坐享其成,只負擔藥品的邊際成本或比變動成本稍高一點的成本而已。

這個現象有一部分是因為有些國家,像加拿大與台灣對藥品有採取價格管控的機制。加拿大政府對進口藥價有直接的管控;台灣的健保局則訂定藥品給付價,因此在台灣賣的藥基本上只會比這個價格低,等於形成一種藥價管控。通常藥廠只要是這個市場所設定的藥價高於其藥品生產成本或邊際成本(多生產一單位藥品的成本),藥廠也願意薄利多銷,因此這時藥廠的著眼點在於使該市場的總收入達到最大,多賣一顆藥,就有多一份收入去彌補其固定成本[1]。不過在健康經濟學家的眼中,認為這個現象最主要的原因還是在於由於許多藥品有專利,具有獨佔的市場地位,這使得專利藥品的市場價格並非由市場競爭所決定,而是藥廠對其專利藥品有市場訂價的能力。經濟學家對具有獨佔地位的廠商在不同市場採用不同價格的現象稱為「價格歧視」(price discrimination)。

美國因為消費能力較高,對藥品的價格需求彈性不大,而且沒有採取藥價管控的措施[2],這些因素都使得藥廠能夠在美國的市場設定較高的藥品價格。不過價格歧視的訂價策略還需要一個條件,就是藥廠有辦法阻止藥品的轉售。這是指買到比較便宜藥品的消費者將低價藥品轉售到較貴的市場獲利的情況。事實上這已經發生在北美洲了,現在加拿大有許多網路售藥網站從美國藥廠買較便宜的藥,然後再透過網路以稍高的價格賣給美國的消費者,對美國消費者來說,這還是比在美國買要來得便宜。這個問題不僅美國的藥廠在注意,加拿大政府也會擔心,因為這麼一來會使得加拿大對進口藥品的需求增加,而帶動藥品的價格。

專利藥廠在專利期即將過期時,也可以考慮以訂價歧視策略來因應。這時候專利藥廠可以做市場區隔,並強調由原廠所生產的品牌藥品(brand name drug)品質會比其他藥廠所製造的同成份藥(generic drug)來得好,去鞏固重視品質高於價格的顧客市場,設法繼續維持較高的價格。

用藥支出控管措施

近年來美國民營健保組織也逐漸對藥費設法加以控管,其中有三種主要的措施:(1)組成藥品給付管理公司;(2)制定藥品支付標準;(3)部分負擔。藥品給付管理(Pharmacy Benefit Management)公司是替自辦健保的大企業與健保組織統籌用藥給付相關業務的公司,這些公司透過統一採購,向藥廠與藥商議價,替健保組織或大企業取得較便宜的藥品,並執行相關的藥品使用管控或審核,替健保組織或大企業節省用藥的支出。

藥品支付標準則是由健保組織對每一種藥品訂定支付價,做為給付給藥局的費用。在部分負擔方面,美國大部分民營健保組織都採取三層(3-tier)的藥品部分負擔,也就是將藥品分成三類,有不同程度的部分負擔。第一類是專利期已過的成份藥(generic drugs),部分負擔最低;第二類是在支付標準項目內的品牌藥(brand name drugs),部分負擔中等;第三類是在支付標準項目之外的品牌藥(brand name drugs),部分負擔最高。這是希望藉由強化消費者對藥品部分負擔的考慮及價格誘因,而不是對醫師開藥進行管控,去節制用藥支出。

[1] 從這個角度看,台灣所謂的「藥價黑洞」應該不是問題,因為藥價差並非健保額外的支出或民眾的損失,而是藥廠與醫院議價後所吸收的藥價。
[2]美國布希政府與國會甚至在2003年通過”Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of 2003”時,還附帶規範公辦的健保不可對藥價採取任何管控。美國也有人在主張要對藥價適度規範,不過目前主要還是讓市場自由運作。

Katica Illenyi plays "Chi Mai" by Ennio Morricone


非常動聽!

加拿大的醫療體系

加拿大有眾多的一般科(general practitioners, GPs)或家醫科醫師,做為醫療服務的第一線。民眾可以自由選擇醫師,也可以不經過轉診直接去看專科醫師,但是如果專科醫師在申報時有GPs或家醫科醫師的轉診單,可以獲得較高的給付,因此,專科醫師都會要求病人經過轉診,形成一種非強制性的嚴格轉診制度,GPs或家醫科醫師扮演著專科醫療的守門人(gate keepers)角色。

加拿大的家醫科醫師如果有醫院的授權(privilege),便可以將病人送到醫院,然後到醫院治療或照顧自己的病人,這是和美國開放型醫院系統較像的地方。由於美加之間密切的醫療互動與往來,加拿大的醫療方式與美國差不多,只不過加拿大各地區的高科技昂貴醫療儀器數量有受到嚴格的限制,因此使用率明顯較美國低。

從1990年代中旬開始,加拿大實施總額預算制度,對基層開業醫師及醫院的給付與德國的總額制度差不多,不過,加拿大也在針對地區醫師群的論人計酬或薪俸制度進行試辦。由於實施醫院個別總額,加拿大的醫院不須要做逐件申報,省去許多行政成本。加拿大與英國一樣都有病人排隊等候非緊急手術的情形,不過與美國相較,加拿大醫院對於緊急手術的處理速度卻比較快。

在醫療成本管控方面,除了實施總額預算制度及管制醫療硬體設備之外,加拿大政府對於藥物價格有嚴格的控制,許多美國藥廠的藥品在加拿大的價格遠比在美國的價格低,因此美國有人提議從加拿大”進口”美國藥到美國,以降低美國的藥價。

加拿大的健保制度是美國人又愛又怕,又羨慕又批評的對象。因為同樣是位處北美洲、語言文化背景相似、科技交流密切的兩個鄰國,加拿大的健保能夠讓所有國民納保,照顧全民,且支出又比美國的醫療支出來得低,而且事實上加拿大人的醫療使用率要比美國高一點,這是讓美國人相當羨慕又很難堪的事實。可是美國人理性上無法接受加拿大全國一致化的健保體制,認為這是一種社會主義式的醫療(Socialist Medicine)。加拿大之所以能夠用較低的成本照顧到更高比例的國民,學者認為主要是加拿大的醫療行政成本較低、昂貴儀器受到管控、醫療使用強度(intensity)較低、以及醫療(人員、藥品等)價格較低的因素。儘管加拿大民眾對於其醫療/健保的滿意度相當高,他們仍持續公開辯論如何改善加強。近年來加拿大民眾對於排隊等候手術的問題越來越不滿,改革的要求越來越強,因此目前加拿大也在討論是否要允許民間的健保公司經營,或者要不要加稅增加醫療財源,或是調整服務架構以增加效率。看來沒有一個國家的國民對自己的醫療/健保體制是完全滿意的。