2009年11月21日 星期六

瑞典的健康照護體制(1)—政經/社會環境與國民健康

瑞典的健康照護體制一直是我想要瞭解的對象,主要原因有兩個:(1)一般在談到歐洲國家的照護與健保制度時,主要都以西歐國家(特別是英國與德國)為代表,較少討論北歐國家的制度;(2)幾年前有一項國際醫療照護制度與國民健康的整體評比,由瑞典拔得頭籌。我相信瑞典能夠獲得這項肯定,必定有其道理存在,也應該有可以讓我們參考學習的地方。在European Observatory on Health Systems and Policies這個機構的網站中,我們可以找到介紹各個歐洲國家健康或衛生體制的報告文件,其中有一份是介紹瑞典的資料Health Systems in Transition: Sweden (2005)。在此我將這份報告中的主要內容以及我較感興趣的地方做一些整理與摘錄。
(圖片作者:Koyos; 來源: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Sverigekarta-Landskap_Text.svg)

瑞典是歐盟國家中土地面積排名第三的國家,但是森林與山區佔了一半以上(57%)的國土,加上氣候寒冷的因素,耕作土地面積比例其實很低;但是在歐洲國家中,瑞典擁有最長的海岸線。瑞典的天然資源條件相當豐富,盛產木材、金屬礦產、以及水力資源。

瑞典目前人口不到一千萬人,超過八成的人口住在都市。由於長期政治與社會的穩定與平和,以及豐富的天然資源,加上高素質的人力,使得瑞典有相當好的經濟成果,最近其每人平均國民生產總值居全球第九名,若以購買力平價(PPP)所衡量的每人平均國民生產總值,則為第十七名,而且通貨膨脹率也維持在相當低的程度。除此之外,瑞典的社會發展也是讓人欽羨,貧富差距指數很低,失業率也低於歐盟國家的平均值,歷年來在聯合國的人性化發展指標(Human Development Index)評比中都名列前茅。

在政治方面,瑞典也有傲人的成就,英國經濟學人(Economist)雜誌的全球民主指標2008年評比中,由瑞典奪冠,在0到滿分10分之間,得到9.88分。瑞典的政體與荷蘭一樣是君主立憲或議會民主,有一位虛位的國王,中央政府主要由國會以及首相所率領的內閣組成。國會有349席,每四年改選一次,其中310席由人民直選產生,另外39席是政黨不分區席次。首相由國會(多數黨或聯盟)任命,再由首相組閣,行使行政權。從1932年以來,除了四屆以外,瑞典的國會都由社會民主(勞工)黨主導。這個政黨是瑞典歷史最久、最大的政黨,走社會主義民主路線,強調社會福利政策,主張透過累進課稅籌措社會福利支出的財源,以及社會公平的促進,反對歧視與種族主義。

目前(2006年起)的執政黨聯盟是由第二大黨「溫和黨」(Moderate Party)結合其他包括中間黨(Centre Party)、自由人民黨(Liberal People’s Party)和基督教民主黨(Christian Democrats)等小黨所組成。溫和黨走中間偏右的路線,主張自由市場、民營化、減稅等政策,但是同時也贊成在瑞典行之已久的各種社會福利與服務措施。此外,溫和黨也支持瑞典加入歐盟的貨幣組織「歐元共同區」(Eurozone) [1]

瑞典有三級行政劃分,在中央之外,還有縣(第二級)以及市鎮(第三級),並有很明顯的地方自治與權責劃分。在第二級政府的層次上,瑞典全國分為18個縣(縣議會與縣行政會)、兩個行政區域(由三個縣合併形成的)以及一個不屬於縣的都市;第三級政府則是由290個市鎮(市鎮議會與市鎮行政會)所組成。第二級與第三級政府是平行的,市鎮並未隸屬於縣。縣議會與市鎮議會也是由縣民或市民直選的議員所組成,縣或市鎮行政會官員則由議會任命,負責執行相關的行政業務。

縣與市鎮有很明確的責任或功能劃分,縣級政府負責所屬區域內的衛生與醫療照護、公共交通運輸、旅遊以及藝文政策與推動;市鎮主要負責地區內的教育、年長者與兒童照護、道路設施、水電及瓦斯供應、與下水道維護等業務。所需的經費各自向轄區內居民課徵。

在瑞典,衛生保健與健康照護普遍被認為是政府或社會共同的責任,中央政府主要負責全國政策的擬定與改革,縣政府負責保健與急性照護服務的規劃、提供與整合,市鎮政府的主要任務在推動急性照護之後的慢性或長期照護服務。依法各縣有責任提供良好的保健與醫療給轄區內居民;每一位年長者則有權利獲得由市鎮所提供各階段所需要的照護與居住服務。此外,身心障礙者所需要的個人輔助和日常生活協助服務也是市鎮的職責。

瑞典國民的整體健康情況不僅在歐洲國家中相當突出,在全球中也是名列前茅。目前其人民出生時的預期壽命已達80年,在聯合國的會員國中排名第九,若以政治實體來排名,則居第11。失能校正後(排除失能期間)的預期壽命(或可以獨立自主生活的壽命)則為73.3年。

在2001年時瑞典的主要死因是循環系統(心臟血管)的疾病,佔一半以上的死亡案例;再來則是癌症,佔將近三分之一。不過在瑞典採取積極的防治下,循環系統疾病所導致的死亡件數在1970-2001年之間已經降低將近一半,癌症造成的死亡案例在1980-2001年之間也下降了14%。

從1970年至2000年代初期,嬰兒死亡率從每千個活產有11個降到3個嬰兒死亡。瑞典相當重視預防保健,幾乎每位兒童都有預防接種,政府提供全面性的預防接種給每一位兒童,但預防接種率曾經因為家長對疫苗副作用的顧慮而下滑,但最近的公衛統計報告指出此下滑趨勢已經停止。

意外事故的預防在瑞典也很有成效,從1970年代中期到2000年代初期,交通事故造成的死亡人數降低幅度超過50%。目前瑞典、挪威與英國是全球交通事故死亡率最低的三個國家。工作相關的事故傷害率(尤其是建築與交通運輸的工安事件)在過去半個世紀以來也有明顯的改善。2004年瑞典每千人的工傷件數是男性8.8件、女性6.1件。

在性病防治方面,1980到1990年代中期有不錯的成果,但是之後年輕人罹患衣原體感染(Chlamydia)、淋病與梅毒的案例陸續增多。在1997與2003年之間,衣原體感染的發生案例倍增;此外,在2000年代初期,HIV感染的案件也有增加的趨勢。

從1980年代開始,瑞典的習慣性吸菸人口比例降低,從超過30%降到2002年的18%,目前為歐洲國家中比例最低的。吸菸人口比例降低的原因主要是戒菸方案的推動,提高菸稅,以及許多吸菸者改用口服菸品。此外,1990年代瑞典服用迷幻藥的年輕人口增加一倍以上,特別是在都市中情況要比鄉村較為嚴重,不過與其他歐洲國家相比,瑞典的毒品濫用問題是相對偏低的。

目前瑞典主要的健康隱憂是精神/心理疾病、酗酒與肥胖。雖然從1980年代中期開始,瑞典的自殺率以及因酗酒引起的死亡率都有大幅下降,但是認為自己有憂慮、恐懼或焦慮症狀的人口比例在每一個年齡層都呈現增加走勢,不過都會區以及單親媽媽身上特別明顯。個人的酒精消耗量在2000年代初期也有上升。過重的症狀也愈來愈普遍,不過在教育程度較低的國民以及年輕族群中比較顯著。很有趣的是這份報告提到瑞典肥胖人口比例的增加可能與戒菸有相關(戒菸之後造成體重的增加),因為這兩個趨勢在男性身上都比較明顯。此外,瑞典國民的運動或日常身體活動量從1980年代起便逐漸減少,也是導致體重過重的主要原因。不過從國際比較的角度來看,瑞典的肥胖程度算是比較低的。

瑞典人口的高齡化程度相當高,65歲以上的人口佔總人口將近19%,85歲以上的人口也已經超過5%,以年齡的中位數來排名,則居全球的第14位。預估在2050年之前,瑞典的65歲以上的人口將達23%,85歲以上人口則會超過8%。人口高齡化對瑞典的經濟、社會、政治會造成根本的影響,特別對於健康照護服務的需求與支出有直接的衝擊,這也是瑞典健康照護體系所面臨的一大挑戰。

瑞典
歐盟
台灣
總面積(平方公里)
450,295
35,980
陸地面積(平方公里)
410,335
32,260
可耕作土地面積比例
5.93%
24%
總人口數
9,325,429
22,974,347
每人GDP (PPP,美金)('08)
38,200
33,700
31,100
GDP成長率('07)
2.7%
3.0%
5.7%
失業率('08)
6.2%
7.2%
4.1%
家庭收入(消費)佔率
('00)
('01)
('02)
-最低10%家戶收入佔率
3.6%
2.8%
6.7%
-最高10%家戶收入佔率
22.2%
25.2%
41.1%
吉尼指數(貧富差距) ('05)
23
31
33('00)
通貨膨脹率('08)
1.6%
3.0%
3.7%
人口年齡中位數(歲)
41.5
36.5
65歲以上人口比例
18.8%
17.34%
10.7%
人口成長率
0.158%
0.108%
0.227%
出生率(平均每千人的出生人數)
10.13
9.9
8.99
死亡率(平均每千人的死亡人數)
10.21
10.28
6.76
人口淨移入率(平均每千人的淨移入人數)
1.66
1.46
0.03
嬰兒死亡率(平均每千個活產)
2.75
5.72
5.35
出生時預期壽命(年)
80.86
78.67
77.96
-男性
78.59
75.54
75.12
-女性
83.26
81.97
81.05
生育率(平均每位婦女生育子女數)
1.67
1.51
1.14
健康照護支出佔GDP比例('06)
9.2%
6.14%

資料來源:CIA The World Factbook; OECD; 經建會; Wikipedia

[1]瑞典在2003年舉行一次公民投票,以決定是否加入歐盟的經濟與貨幣組織(歐元共同區Eurozone),如果加入歐元共同區,則意味瑞典必須廢除其原有的貨幣「克朗」,改採歐元。公民投票的結果是56%反對,42%贊成,此提議被否決,因此瑞典仍保有其貨幣。瑞典人民反對此提案主要是顧慮加入歐元後會對其經濟與國家主權造成負面的衝擊。

2009年11月15日 星期日

畢業論文撰寫過程

上禮拜五(11月13日)我完成並通過論文答辯,很感謝上帝的帶領,以及家人、同仁、好友的關心支持,尤其是論文審核委員的鼓勵與指導,才能順利過關,並完成博士課程的所有要求。

論文研究計畫提案在八月底審查通過後,我便著手彙整資料,大概花了一個禮拜的時間將研究分析所需要的資料整理好,開始跑統計分析,有初步的結果後,我先跟經濟系的Dr. Stratton討論分析中遇到的問題以及結果,她給了我一些建議,我再回去訂正資料,調整分析模式,有了更進一步的結果,Dr. Stratton對這次結果的可信度比較滿意,所以我便用這套分析模式與資料作為基礎,去跑變數敘述統計分析(descriptive statistics)、關連性、以及主要的迴歸分析,得到主要的分析結果。

在確認研究變數基本上沒有大問題,以及結果有些雛形之後,心理上對論文的完成也比較篤定,這時我回過頭去開始撰寫論文的第四章「研究方法」(Methods),描述我所使用的研究設計與分析計量模式,討論可能的效度問題,交代資料整理的過程、問題與方式,說明所使用的研究變數。由於才剛做過資料整理與基本分析,印象還很深刻,有助於文字的敘述撰寫。而且在撰寫的過程中不斷釐清自己的思路,常會發現以前的想法有些缺失或遺漏的地方。我一一將這些疑點或問題記錄下來,並盡可能立即回去資料分析軟體中做確認或必要的修改。在這樣來來回回的過程中把第四章草稿完成,這也算是一份資料整理與分析方法的主要記錄。由於在論文研究計畫提案中已經有第四章的主要架構,所以在這時撰寫第四章時可以說是補強內容,所花的時間並不會太多。

接下來我回到論文的第一章「論文研究引言」(Introduction),根據論文計畫提案的內容再加以補充、修改,把研究的主要目的、研究問題、背景與重要性做更清楚的呈現。最後預告論文後面幾章的重點內容,使整本論文的主要架構呈現出來。第一章草稿完成時我問指導教授Dr. White是要每完成一章就寄給他過目,還是整本論文草稿完成再一併讓他審核。他希望我分兩個階段,先將前面四章草稿完成,寄給他看,然後等最後兩章的草稿完成後,再寄給他。

論文的第三章是「理論架構與研究命題」(Theoretical Framework),這一章的內容在整份論文中扮演承先啟後的關鍵角色。一方面研究採用的理論架構與研究命題必須與研究目的相互契合,能夠預測或回答第一章所提到的研究問題;另一方面,後面的整個研究分析必須根據研究命題去做設計,研究變數的挑選以及內容也要與理論和研究命題互相吻合。論文分析的結果與討論也都是環繞研究命題來進行。要找到合適的研究理論架構有時並不容易,要提出適切的研究命題對研究新手往往也是一大挑戰。還好在修課的過程中慢慢累積一些想法,再將這些統整起來,在論文計畫提案中就已經相當詳細交代與討論所使用的理論架構與研究命題,所以論文的第三章就直接使用計畫提案中的相關部分。第一、三、四章的草稿撰寫大概花了一個禮拜的時間。

論文的第二章是「文獻整理與回顧」(Literature Review),這是整份研究工作中我最不感興趣的地方。我常在想如果研究工作可以不必做文獻回顧,那該多好。不過,科學的成果是累積出來的,研究者要批評、支持別人或自己的論點,都必須有所根據,實證資料與文獻是最重要的兩個根據來源。此外,研究資源有限,必須用在刀口上,因此在進行研究前,研究者須要先瞭解哪些問題已經被研究過,或相關的問題已經有哪些發現,再針對尚未被探討或不明瞭的問題加以探詢。其實,文獻回顧也是支持科學或研究社群運作的根基。試想,如果研究不要求文獻回顧,學術期刊的訂閱量或需求一定大減,許多期刊無以為繼,研究成果的發表管道便會大幅縮減,這就直接衝擊到學者的生存。

回歸正題,由於我的論文計畫提案中文獻回顧的份量不多,我自己也覺得整理得不夠用心,因此我必須多花一點時間將這部分做好一點。不過我也知道認真要找的話,有太多文獻都可以討論 ,因此要適度取捨,否則會沒完沒了。於是我先列出幾個與我的論文最有相關的議題或探討面向,與指導教授討論是否足夠或適當。他認為這樣應該可以,我就針對這幾個相關議題去補充文獻,做較詳細的摘錄與比較。並在第二章中描述,有些用來支持自己論文所用的方法,有些是學者在這個研究議題上面已經發表的成果,有些是相關議題的研究結果。我發現這些整理其實很有幫助,除了讓我對研究主題主要關係上面目前的研究成果有較清楚的掌握之外,後來也在論文第六章的結果討論上面發揮很大的作用,讓我能夠拿自己所得到的發現來與這些前面的研究成果互做對照比較,討論與解釋其中的異同。如果沒有這些文獻,我的第六章可能寫不到十頁就江郎才盡了。第二章的撰寫整整又用了一個禮拜的時間。

這時第一章到第四章草稿都已經完成,我就寄給指導教授,請他提供意見與指導。同時我也著手撰寫第五章「分析結果」(Results),依照變數的描述分析(descriptive analysis)、變數間關連性(correlation)、二元變量分析(bivariate analysis)、模式檢測與選擇、多變量分析(multivariate analysis)、敏感度分析(sensitivity analysis)與模擬(simulation)的順序一一跑資料分析,去呈現、描述與解讀結果。有時候為了驗證研究命題,必須針對某些變數係數關係的顯著程度進行統計檢測。在寫這一章時,經常為了確認或證實自己所做的分析及得到的主要結果是具有可信度的,或者要設法使結果更容易讓人理解,會想到原本沒有想到的分析或呈現方法,因此需要回去改寫統計分析程式,再跑必要的分析。這一章也是在文字撰寫與資料分析之間來回進行,所用掉的篇幅比我想像的多了不少,但從中學到不少東西,讓我回想許多以前上統計課或計量經濟學課程中老師所教的內容,並恍然大悟原來老師教這些不是沒有道理的。

第五章寫到一半時,我也接到指導教授針對第一至第四章草稿內容所做的建議與回應,整體上他覺得這四章該交代的內容多已照顧到,除了幾個建議改進地方之外,應該沒有大問題。

最後一章「討論與結論」(Discussion and Conclusions)有幾個重點,首先是根據分析結果,針對研究命題一一討論,指出各個命題是否得到實證支持,解釋背後的(可能)原因;此外,分析所發現的每一個變數與應變數(主要的研究現象)的關係也是需要討論的地方。再來,我必須就命題驗證所得的結果,討論它們所代表的意涵,包括對政策的意涵、對醫院管理的啟示、對理論以及對研究方法有怎樣的應用性。最後,我必須交代這份研究仍然有哪些可能的缺失或限制,並提出或建議未來的研究可以進行的方向。

老實說,這是最讓我傷腦筋的一章。對我來說,要陳述這份研究發現了甚麼還比較容易與直接,但是要去說明這些結果代表什麼意義,以及討論背後可能的原因,實在是一大挑戰。最近我去上VCU Writing Center為研究生所辦的寫作工作坊,講員提到,其實大學生與研究生所面對的寫作要求,主要的差別在於大學生只要能清楚寫出學到、看到、發現到什麼就可以了,可是研究生的挑戰,是必須指出所學到、看到或發現到的東西的意義是甚麼。我發現論文第六章的挑戰也就在這裡。

於是我跑去找指導教授請他指點迷津,他笑說去休假一陣子,看一些有趣的書,也許靈感就來了。不過他還問了我幾個問題,包括要我說出研究的主要發現是甚麼?為什麼會這樣?這些發現有甚麼特別之處?對我們目前所知道的有哪些新的貢獻?哪些人必須知道這份研究的結果?對他們有甚麼幫助?這些問題給我不少思考的線索。此外,我也發現仔細去看其它論文的作者如何撰寫研究結果的討論與結論,對自己在撰寫這一章有莫大的幫助。

本來想第六章跟第五章一樣可以在一個禮拜完成,結果第六章花了兩個禮拜,才完成草稿。我也將這兩章整個讀過一遍,看看其中有沒有互相矛盾或不連貫的地方,然後將這兩章與前面四章彙整為整份論文草稿,寄給指導教授。他看了馬上回應,指出幾個地方要我再注意、想想看,做比較的修改,之後便可以將論文草稿寄給其他三位論文審核委員。因此我在十月五日將論文草稿寄出。

論文草稿寄出後約一個禮拜,Dr. McCue就提供他的意見給我,指出論文當中有些描述或變數名稱前後不一致的問題,容易讓人混淆,也指出其他可能的研究限制,建議我參考改進。Dr. Stratton陸續就第一、四、五、六章給我許多意見,指出我敘述不清楚或有問題的地方,以及我在做變數係數顯著程度檢測上面的一些錯誤,並點出有個變數可能有反因果關係(reverse causality or endogeneity)的問題。此外,由於我的分析涵蓋七年的資料,原本我是直接使用每一年當時的金額(名目金額,nominal value),未做通貨膨脹率的校正。因此Dr. Stratton也要求我在使用金額衡量的變數上面必須進行通貨膨脹率的校正,也就是用實質的金額(real value)。

針對Dr. Stratton所指出的問題,我必須修改分析的內容,並重跑分析,多變量分析的結果也跟之前的結果有些不一樣,因此第五章與第六章必須作相當多的修改,還好主要的發現與結論沒有太大的出入,不須要做大幅度的改寫。

Dr. Clement因為身兼醫管碩士班的主任,這一陣子非常忙碌,無法馬上給我回應。不過我在十一月初徵得論文審查委員的同意,敲定論文答辯的日期與時間。Dr. Clement也承諾會在我的答辯口試前看完論文草稿。

在論文答辯日期敲定之後,我一方面著手準備答辯的簡報內容,也將修改的論文整理好,另一方面則在論文答辯日之前,一一找審查委員,向他們報告修改的部分,再徵詢他們的意見,基本上他們都相當認同。我也特別請教指導教授有關論文答辯時準備的重點與必須注意的事項,他也都很深入地與我分享,給我許多有用的建議與方向。

論文答辯會議中,我先進行論文研究的簡報,並接受論文審查委員提問,我針對問題一一回答。會中我們所長(目前也擔任博士班的主任)以及有多位研究生也參加,他們也提出不少問題給我參考。我的簡報時間超過指導教授建議的時間長度,對有些審查委員提出的問題回答得可能不是很切題。不過他們也跟我強調有些問題他們不期待馬上要有答案,但希望我未來在做研究時能夠繼續思考。

提問與答辯之後,論文審查委員開會討論是否要通過這份論文研究,其他人須先離開會場。我們走出會場時,所長過來跟我鼓勵說這是很不錯的研究,恭喜我所獲得的成果,希望我未來繼續努力。原本他對我在這麼短的時間完成論文有點不放心,現在看起來他的疑慮應該降低了不少。

約十分鐘之後指導教授請我進入會場,告訴我由於我已經針對委員們對這份研究所提出的問題與建議做出適當的改善,以及我對這份研究主題與領域已有相當程度的瞭解,委員會一致通過我的論文,但是委員們認為我在討論研究結果對醫院管理的意涵時,其中有一點過份牽強,沒有很充分的證據,要求我做適度的修改。然後他們一一跟我道賀,肯定我在這段過程中的努力。Dr. Clement果然依承諾看完我的論文草稿,並給我相當詳細的修改意見,做為我在進行論文定稿時的參考。Dr. Stratton則拿給我一張她在聽我的簡報時所寫的筆記,列出好幾點論文要投稿發表時須再注意考慮的地方。

指導教授Dr. White還準備了相機,邀請所有的論文審查委員與我合照,也邀請與會的研究生跟我合影。依照系上的慣例,博士班也準備了一些點心與香檳,舉行一場小小的慶祝茶會。

在這段過程中,我有幾點正面的經驗或許可以分享。首先,充分與論文審查委員的互動與溝通很有幫助,有遇到問題時將問題想清楚,彙整後找指導教授或有相關專長的論文委員請益,將自己的疑點與想法告訴他們,請他們提供意見。特別是在重要的決策點上面(如重要變數的決定、分析模式的決定與結果的採用與否),這樣應該可以將重覆修改的情況降到最低。此外,在論文進行的初期,如果能跟指導教授對論文的進行時程有共識,並也取得論文委員的認可,對整個論文審核委員會的運作應該有助益。第二點是請老師建議幾本系上優秀的畢業論文,參考其中的章節架構、各章節的重點內容與論述的方式、圖表的呈現方式等,我自己從中獲益良多。還有,論文寫作也要認知到,沒有一份研究能夠是完美無缺的,Dr. McCue一再提醒我們:The best dissertation is a done dissertation。因此我建議要對論文的範圍設定適當的界線,將有限的時間與精力投注在最重要與直接相關的文獻、分析方法、理論上面。太強的企圖心或完美主義可能會為論文的完成帶來不必要的困擾。我自己的習慣是先努力完成草稿,將自己的想法與論點交代清楚,然後給指導教授過目,再給其他審查委員,之後一一收集他們的意見,根據這些意見來強化論文內容。如果我們認為要等到有一份完美的草稿才要寄給審查委員,可能永遠也寄不出去。最後,我覺得在撰寫論文計畫提案的草稿時,內容盡可能先寫豐富、完整一點,再依照提案計畫篇幅規定加以濃縮。有豐富的計畫提案草稿對後來在撰寫論文內容時會省下很多時間。

自己之所以能夠在很有限的時間內順利完成論文,有幾個重要的因素。首先要感謝門諾醫院准予我在美國多留五個月的時間,專心進行論文研究。第二個因素是由於系上有相當完整的資料庫、讓我不必自己去收集資料或購買必要的資料庫,省下許多的時間與金錢。此外,指導教授的支持以及論文審查委員的迅速回應以及在時間上面的全力配合,讓我深深感動。最後,最大的恩典是來自上帝的帶領。我如果要趕在今年12月畢業,必須在11月中旬前完成論文答辯,而我在八月底才通過論文計畫提案審查,說真的,當時心中的把握很低,只能盡力而為。然而,事實上還有許多自己無法掌握的因素,比如萬一H1N1爆發疫情,學校被迫停課;或者如果氣候變化,Richmond突然下起大雪,交通勢必停擺;或者如果自己的身體出現病痛,必須中斷論文的進行等等。現在回想起這些當初的顧慮,心中除了感恩,還是感恩,感謝上帝的保守與帶領。此時心中浮現新約聖經羅馬書八章28節的經文,謹以此與同工好友分享:

「我們知道,對那些愛上帝的人,萬事都配合成有益的樣式。」

2009年11月7日 星期六

美國護理之家住民評估工具(Residential Assessment Instrument, RAI)

台灣政府計劃在2010年開辦長期照護保險,此制度若要成功且能永續,有幾個重要的環節,包括品質良好且可近性高(普及)的照護服務遞送體系、良好的財務籌措機制、客觀且準確的個案評估標準、以及公平且合理的給付方式。最後這兩個要素都牽涉到對個案身心狀況與長照服務需求程度的瞭解,也就是必須有一套完善的個案評估工具做為推動長照保險的基礎。

2006年我在密西根大學修「長期照護行政與政策議題探討」這門課,授課老師Prof. Brant Fries是美國護理之家住民評估工具(Residential Assessment Instrument, RAI)及長照個案分類組合(Case Mix)系統「資源使用組別」(Resource Utilization Groups, RUGs)發展團隊的主要成員。課堂中他跟我們介紹RAI及RUGs的發展與用途。

從下表我們可以看到,急性醫療早已發展出一套完整的診斷方法與體系,即ICD code,DRGs則是用這套疾病診斷碼及醫療資源使用(成本)程度,將住院病人分成約500組,並给予各組一個權值,以區分或代表其疾病的相對嚴重度。但對長照來說,在美國原本沒有一套標準及共用的評估方法,更談不上個案分類組合。

------------------------評估/診斷系統---------------------個案分類組合
急性住院醫療-------- ICD-10 CM -----------DRGs (Diagnosis Related Groups)
護理之家照護------------RAI------------------RUGs (Resource Utilization Groups)

主辦Medicare及Medicaid的機構在DRGs實施之後,也希望發展一套能夠適用於與Medicare與Medicaid簽約的護理之家,依照每位住民所需的照護資源的給付方式,於是委託這個團隊進行研發。首先他們必須先發展一套準確的住民評估方法,進而才能建立護理之家的個案分類制度,以做為護理之家給付的基礎。
他們在1990年開發出第一版的RAI並開始測試其正確度及可信度,且持續修正,目前已獲得相當不錯的成果,同時也開始在其他國家試用這套評估工具。目前RAI包括二個主要工具:

(1)Minimum Data Set (MDS):這是一套分別針對新住民及住民定期做客觀評估的記錄表,從照護的角度瞭解住民的能力與限制。我們可以將MDS想成是一套完整瞭解住民目前狀況的問卷及記錄表(隨函附上MDS的表格)。稱為minimum data set是指評估的項目在達到提供照護者正確充足的資訊的前提下力求精簡,而且裡面的用詞必須精準,不能有含糊的意思,以使不同的人在接受訓練之後,用MDS對同一個住民所做的評估會得到相近的結果,以求得機構內及機構之間對住民的評估都有相同的標準。MDS中的評估分成個18個大項:

1. 個人背景資料(年齡、性別等)(demographic information)
2. 生活習慣(Customary routine)
3. 認知(Cognitive patterns)
4. 溝通/聽力(Communication/ Hearing patterns)
5. 視力(Vision patterns)
6. 情緒/行為(Mood/Behavior)
7. 身心健全狀態(Psychosocial well-being)
8. 身體功能運用情形(Physical functioning and structural problems)
9. 過去14天內的大小便自我控制能力(Continence in last 14 days)
10. 疾病診斷(Disease diagnoses)
11. 健康狀況(Health conditions)
12. 口腔/營養情形(Oral/Nutritional status)
13. 口腔/牙齒情形(Oral/Dental status)
14. 皮膚狀況(Skin conditions)
15. 想活動的情形(Activity pursuit patterns)
16. 用藥情形(Medications)
17. 接受的特別治療與處置(Special treatments and procedures)
18. 出院的可能性及整體狀態(Discharge potential and overall status)

(2)Residential Assessment Protocols (RAPs):RAPs是一套協助評估者根據MDS所得到對某位住民的資料,進一步診斷該住民的照護需要及促發這些需求背後的原因的步驟與方法。RAPs共有以下18種不同的protocols,每一種protocol都有詳細敘述其所要處理的問題,以及與MDS有關連的項目,當評估者完成MDS之後,大致可以看出住民可能會促發其照護需求的問題,這時評估者則再根據該問題的RAP,去深入探討該住民這些問題真正的原因,確定其因果關係,RAP提供評估者一套完整的診斷邏輯,幫助他/她尋找原因,或指出還需要的進一步資料,最後也協助評估者確認個案所需要的照護,是否需要適當的復健治療、或需轉介給特殊領域的專家接受進一步評估或治療,藉此擬定個案的照護計畫。

RAPs:
1. 妄想(Delirium)
2. 認知喪失/失智(Cognitive Loss/Dementia)
3. 視力(Visual Function)
4. 溝通能力(Communication)
5. 日常活動功能/復健(ADL Function/Rehabilitation)
6. 尿失禁及尿管(Urinary Incontinence and Indwelling Catheter)
7. 身心健全情況(Psychosocial Well-Being)
8. 情緒狀態(Mood State)
9. 行為症狀(Behavior Symptoms)
10. 活動能力(Activities)
11. 跌倒(Falls)
12. 營養狀況(Nutritional Status)
13. 餵食管(Feeding Tubes)
14. 脫水/體液維持(Dehydration/Fluid maintenance)
15. 牙齒照護(Dental Care)
16. 褥瘡(Pressure Ulcers)
17. 精神藥物使用(Psychotropic Drug Use)
18. 肢體約束(Physical Restrains)

其實整個我們可以將RAI理解成一個從個案記錄、診斷、擬定照護計畫、執行照護計畫及定期再評估的流程,如下圖。RAI的開發團隊當初的目的就是希望RAI成為長照機構整個照護的一環,就像診斷即是臨床工作的一環,不會被視為是增加一項文書作業。他們更希望RAI可以進一步成為照護人員擬定個案照護計畫有利的工具。

Assessment (MDS)→Decision Making (RAPs)→Care Plan Development→Care Plan Implementation→Evaluation

如果對這套RAI想進一步瞭解,可以到這個網站下載檔案。
http://www.cms.hhs.gov/NursingHomeQualityInits/20_NHQIMDS20.asp#TopOfPage
RAI(特別是MDS)是美國Medicare及Medicaid長期照護的重要基礎,它成為一個長期照護的重要平台,去進行以下五個重要的工程:
1. 做為決定個案能否獲得Medicare及Medicaid給付的條件
2. 擬定住民的照護計畫
3. 開發個案分類原則組合(即RUGs)
4. 形成長照的給付制度
5. 設定長照品質管理衡量指標

RAI在2006年已發展到第三版,並且已經電子化,機構必須線上回傳評估的計錄及資料。這個開發團隊則再根據這些住民的資料,加上機構照護人力與照護支出的資料,發展RUGs。RUGs基本上是個案資源使用度分類制度,以瞭解某位住民對照護資源的可能耗用程度,不是給付制度,不過RUGs可以做為依照個案資源耗用度去給付機構照護的標準,它的主要好處是:(1)鼓勵機構對住民一視同仁,不會只選擇容易照護的個案,排斥依賴程度高的個案;(2)比較公平,照顧依賴程度較高的機構可以獲得相對較多的收入。

RUGs曾在7-8個國家(日本及歐美)試用,所得到的各個案組別的相對資源耗用度在這幾個國家都相當吻合。

2009年11月1日 星期日

隨機控制實驗(Randomized Control Trial, RCT)

在臨床研究或新藥實驗方面,RCT的結果是最有公信力的,因為這種實驗的設計透過隨機配組的方式使要進行研究比較的各組成員在各方面盡可能相似,讓各組之間唯一不同的變項就是要研究的介入措施,然後再比較各組在不同介入措施之後所產生的結果是否有明顯差別,最後去決定介入措施與結果之間是否有因果關係存在。

雖然RCT目前已經是進行臨床研究及新藥實驗的必要標準,而且理論上可以運用在各種領域的研究,但是要將RCT運用到社會科學或醫管及政策研究,仍然有其難度,所以這些領域真正RCT的研究目前還不很多。比如在1883年,英國有一位人類學家Francis Galton提出人是否能透過真誠的禱告,幫助他/她在超過所能掌控的事物上得到如願的結果(如:禱告是否可以幫助病人快一點康復?)。他主張應該透過實證,而非權威,去尋求事實。直到1965年,有兩位學者Joyce和Welldon採用RCT去研究禱告的果效,結論是別人的代禱對病人並沒有任何幫助。1988年另一位學者Byrd也用RCT研究代禱對在冠心病照護中心的病人的效果,發現禱告對療效有助益。哈佛大學精神科莊明哲教授幾年前也有從事禱告與治療的研究,他們的結論也是禱告具有療效。密西根大學醫學院一個研究小組也曾經對密西根大學醫院的開心病人進行研究,同樣證實了禱告對病人的幫助。

在醫務管理及政策方面,RCT就更寥寥無幾了,這些領域的RCT研究因此都被列為經典之作,廣為引述,目前我有讀到兩個:第一篇是由Mundinger等人在2000年發表的研究中,將慢性病人隨機分成兩組,一組由基層照護(一般科)醫師照顧,另一組由nursing practitioners(應該就像台灣的APN)照顧,結果兩組病人的整體滿意度、健康狀態、生理檢查都沒有顯著差別;統計上有差別的,只有由醫師照護的該組對醫療人員的滿意度比另一組高0.1(以5分的滿意度級距測量),以及由NP照顧的病人組的舒張血壓比由醫師照顧的病人的血壓低。整個來說,分別由醫師及護理人員照護的兩組慢性病人結果並沒有明顯不同。在目前美國政府及民間都想積極控制醫療花費的目標下,這個研究結果某種程度上表示如果用資深護理人員取代基層醫師來照顧病情穩定的慢性病人,照護品質不會減少,而成本卻可以降低。

RAND’s HIE(Health Insurance Experiment)
第二份RCT的研究是一個叫做RAND的大規模健保實驗,自1974年底到1977年初,同時在美國6個地區進行。研究人員將參與實驗的家庭隨機分配到5組,分別提供不同的成本分擔措施:(1)不需部分負擔、(2)25%部分負擔、(3)50%部分負擔、(4)95%部分負擔以及(5)自付額(deductible),但各組的病人一年內的總自行支付費用有1,000美元上限,超過時病人不須再自掏腰包。這個研究主要在找出健康保險中,不同的成本分擔方式對病人就醫的情形及花費是否有影響。由於這樣的研究難度高,費用非常大,因此它是美國至目前為止唯一的健保利用情形RCT實驗,所以即使已經事隔30年,仍然有很重要的參考價值。研究主要的發現整理如以下幾點:

1. 成本分擔(部分負擔)對就醫使用確實有影響。部分負擔若從0%加重至95%,醫療花費下降30% ;

2. 對門診來說,部分負擔會使各種就診的次數下降,但較不影響就診的強度(嚴重度);住院方面,部分負擔也有相似的影響,但情況比較沒有門診那麼清楚,原因可能是因為住院的部分負擔費用大多會超過自負額的上限(每年1,000美元),因此部分負擔對住院病人的影響就沒有那麼明顯 ;

3. 如果部分負擔相同的話,家庭的收入越高,其門診就醫的可能性也越高;當在沒有部分負擔的情況下,收入影響就醫的程度更大 (收入很可能與健康狀況、生活型態、對醫療的態度與就醫管道等因素有關連) ;

4. 在有部分負擔的情況下,住院可能性隨著收入的減少而下降;但在沒有部分負擔的情況下,收入跟住院頻率並沒有關連 ;

5. 雖然兒童至門診就醫的情況大致上與成人類似,不過兒童就診對部分負擔較沒有成人就診來得敏感;儘管如此,較窮的兒童的就診對部分負擔的敏感度還是比較不窮的兒童的敏感度高;

6. 健康的人比有病的人使用較少的醫療,但這兩類的人對部分負擔的敏感度一樣高。(照理說有病的人對部分負擔的敏感度應該比較低,也許是因為普遍來說,有病的人收入或經濟狀況較差,所以對部分負擔的敏感度較高,兩個效果互相抵銷);
7. 對部分負擔較少的人而言,增加就醫對他們健康並沒有明顯的效應,但對有慢性病的窮人的健康狀況改善有正面幫助;

8. 當部分負擔介於0%到25%,就醫的價格需求彈性介於-0.1與-0.2之間(以-0.2為例,表示若該項服務的價格增加100%的話,病人對該項服務的需求量會減少20%,-20%÷100%=-0.2),部分負擔越高,門診的價格需求彈性越大,但住院的價格需求彈性並不隨部分負擔變動;

9. 當門診部分負擔提高時,住院利用也隨之減少,意謂住院及門診服務並非相互替代的服務,而是互補的服務。(即住院與門診的利用情形會同步變化。如果這個情況在台灣也正確的話,那健保之所以給門診服務較好的給付,給住院服務較差給付所根據的理由:鼓勵病人及醫療院所善用門診將小病照顧好,比較不會演變成大病去住院,住院的(昂貴)費用就可以減少,是不太能成立的) ;

10. 急診的價格需求彈性不會比診所就診的需求彈性來得低(照理說急診的價格需求彈性應該會比門診低,即病人在緊急就醫時,比較不會考慮到價格。原因也許跟有1,000美元的自負額上限有關,病人認為急診費用應該會超過這個上限額,之後就不須再自付費用,於是較不care價格) ;

11. 自負額要大到某種程度才會影響醫療使用度 ;

12. 對門診而言,收入需求彈性約是0.2 (收入增加100%會帶動對門診的需求20%的成長),收入高低對住院的需求變化影響不明顯 ;

13. 整體而言,部分負擔對效果好壞的項目的影響一視同仁(部分負擔對效果好的項目的影響不會比較少,對效果差的項目的影響也不會比較大,即部分負擔無法引導病人去選擇效果較好的服務);但對非貧窮兒童來說,部分負擔會降低效果差的項目的使用,不會減少有效項目的使用率。

價格對醫療支出的影響

由於美國的醫療體制較傾向市場經濟,價格是一個影響醫療需求、利用率及醫療費用的重要因素,因此這些醫療經濟的研究對於衛生、健保及醫療政策的制訂相當重要。不過台灣目前如果認為增加部分負擔是較可能在近期解決健保財務問題的共識的話,這項實證研究多少可以提供一些參考。對醫院經營管理者來說,這些資料也可以幫助我們預測健保部分負擔政策的改變可能對民眾使用門住診情形的可能變化。還有,這些研究成果對我們在自費項目的訂價時也可供參考。

除此之外,根據美國醫療經濟學者的研究,處方藥從部分負擔25%到健保完全給付的話,花費約增加15%。另外有研究指出就醫交通時間門診需求彈性約是-0.25到-0.5。

醫療經濟學認為在健保中,價格需求彈性較小的醫療項目的道德危害及福利損失程度較輕,比較不會因為有健保而被病人濫用。一般來說,疾病嚴重度較高的情況,價格的需求彈性較低(需求較不會隨價格或部分負擔的減少而增加),因此在設計部分負擔時,較嚴重的疾病就醫時該給予較低的部分負擔。我覺得用疾病嚴重度來訂部分負擔可能會比用服務項目訂部分負擔更理想,畢竟疾病比較可以客觀認定,而服務項目的採用比較會隨醫師的主觀判斷及受到人為操控。這樣也許可以降低昂貴高科技儀器的不當使用,使昂貴設備真正發揮其成本效益。