2010年12月12日 星期日

電腦醫令系統是否能有效降低藥物的錯誤率及藥物不良事件?

藥物其實是利用所含的化學成分來治病,而這些化學成分都有某種程度的毒性,因此藥物本身就有一定的危險性,若使用得當可以幫助病人減緩病痛或抑制病症,如果使用錯誤則會產生危害,甚至導致病人喪生。

藥物準備處理的過程中有太多的因素會造成錯誤,最常見的錯誤包括以下幾種:醫師開錯處方;醫師不知道或未注意而開出導致病人的過敏的藥物;醫師開的藥物與病人正在服用的藥物產生不良的交互作用;不同的醫師開同樣的藥給某一位病人,使得病人服用過量的藥物;醫師的處方字跡過於潦草,藥囑輸入人員看錯而鍵入錯誤的藥物(包括藥名、劑量、劑型、用法或用藥頻率的錯誤);藥師看錯處方或拿錯藥物;藥師配錯劑量或劑型;藥師發藥給錯誤的病人;護理人員發錯藥給病人;護理人員發藥給錯誤的病人等等。

因為這些問題,臨床上已經發展出許多的手續設法去避免藥物的錯誤,像是在整個藥物核發的過程中會經手的藥師和護理師都必須確實執行給藥的三讀五對,以確保病人所取得的藥物是正確且適切的藥品。

雖然如此,給藥的錯誤還是層出不窮,其中一個原因是人難免有疏忽,分神、忙碌、疲倦、經驗不足都會導致給藥核對的疏漏,如果整個流程中的人都疏忽了,一份錯誤的藥物就可能流到病人手上。還有,從上面的錯誤種類來看,如果從一開始醫師就開錯了處方,藥師若不是很仔細判斷出來,或不敢向醫師詢問及確認,即使後面的程序做得完美無缺,還是會一錯到底,讓病人服用到錯誤的藥物。

既然人非聖賢或超人,不可能完全無錯,近年來醫界轉向求助電腦資訊系統,希望藉由作業自動化或資訊化,由電腦來輔助臨床作業,減少依賴人為的判斷,來提升臨床服務的正確性與效率,強化病人的安全。

在這一波臨床診療作業資訊系統浪潮中,比較代表性的努力是建構醫師電腦醫令系統(computerized physician order entry, CPOE)、電子病歷的推動(electronic medical record, EMR)、資訊條碼辨識或無線射頻(RFID)的應用、醫療影像儲傳系統(picture archiving and communication systems, PACS)、檢驗資訊系統(Laboratory information system, LIS)、護理資訊系統的建構與行動護理車的應用、自動包藥機以及單一劑量(unit dose delivery system)作業等等。

這些診療作業資訊化的發展中,醫師電腦醫令系統(以下簡稱CPOE)居於重要的基礎地位,由於醫療臨床作業是以醫師的診斷和醫囑為中心去運作,因此CPOE都是各醫院優先發展的系統。最簡單的CPOE其實就是將過去醫師手寫的醫囑改成透過電腦去輸入醫囑,當醫囑進入資訊系統之後,便能藉由資訊網路送到各個需要的臨床單位,給參與其中的醫護技人員拿來從事相關的臨床工作。

CPOE的概念雖然很簡單,可是不同醫院所開發或使用的系統複雜程度不一,執行的方式也有所不同。有些醫院的CPOE只有陽春的醫令電腦輸入功能而已,有些醫院則是結合臨床決策支援系統,讓醫師在開醫囑的同時,能取得即時的藥物、檢驗/檢查、影像判讀,並將完整的臨床資訊進行有系統的整合,以輔助醫師做出正確的診斷與開立治療醫囑。有些醫院的CPOE只是運用於門診,有些醫院則是門診、急診和住院都有建置CPOE。在使用CPOE上面,有些醫院完全由醫師自己操作CPOE,有些則是請行政助理或護理同仁協助醫師操作;有些醫院全面使用CPOE(透過政策或規範要求醫師或臨床人員使用),有些則部分使用CPOE(勸導醫師使用)。

CPOE一般被認為對於提高藥物的正確性很有幫助,即使是最簡單的CPOE,由於醫師的藥囑可以輸入電腦,後面負責處理藥物的藥師與護理師所看到的藥囑內容是由電腦螢幕顯示或印表機列印出來非常工整清楚的字體所呈現的,因此應該可以減少一些手寫藥囑單字跡不清所導致的錯誤,也有助於藥師與護理人員在進行三讀五對時的準確性。有臨床決策支援功能的CPOE,當醫師在開藥囑時,可以主動提供病人的藥物過敏訊息,提醒醫師注意或避免開立會造成病人過敏的藥物,也可以讓醫師直接在線上查詢各種藥物的副作用或交互作用,以避免所開的藥物對病人造成負面影響或與病人目前服用的藥物產生不良反應。此外,CPOE還可以協助醫師計算正確的劑量、建議適當的劑型或用法,降低醫師開藥錯誤的機率。

既然理論上CPOE對藥物安全這麼有幫助,是否有研究實證來支持這個假設?也就是說,研究結果是否普遍發現CPOE真能有效降低藥物的錯誤率及藥物不良反應事件(adverse drug event, ADE)發生率?在這裡特別將藥物錯誤率和ADE的發生率分開來看,原因是藥物錯誤率不一定導致ADE的發生,有很多在藥物準備過程中所產生的錯誤由於藥師或護理人員的核對而被攔截下來並加以更正,因此沒有給病人錯誤的藥物;還有,即使病人拿到並服用錯誤的藥物,也不一定發生ADE。藥物錯誤(medication error)是泛指藥物準備過程中的任何錯誤,而ADE是病人使用藥物後結果面的指標。

我手邊上有四篇論文,其中兩篇是探討實施CPOE與藥物錯誤率關係的實證研究,一篇是集結多份實證研究的結果並加以綜合分析,最後一篇是透過文獻回顧去討論若CPOE要對藥物安全有正面的幫助,所需採取的策略切入點。我僅將這些文章的主要結論摘列出來,最後再做一些心得整理。

Christina E. Seeley, David Nicewander, Robert Page, & Peter A. Dysert, II. 2004. A baseline study of medication error rates at Baylor University Medical Center in preparation for implementation of a computerized physician order entry system. Baylor University Medical Center Proceedings 17:357-361.

這篇文章是Baylor大學醫學中心(BUMC)在實施CPOE之前所做的研究,希望了解CPOE尚未介入前,BUMC的藥物錯誤發生率情況,以便與CPOE實施後的藥物錯誤發生率做比較。資料收集的期間是2003年3月10日至4月14日,總共收集1014份的藥囑處方。在這份研究中,藥物錯誤是指開藥、備藥與發藥整個過程裡的錯誤,不論是否對病人產生傷害或潛在的危險。研究的主要發現是:

1. 總共發生113次的錯誤,平均每千份藥囑中出現111.4次的錯誤。

2. 最常見的錯誤是劑量錯誤(每千份藥囑有43.4次),再來是用藥頻率的錯誤(19.7次/千份藥囑),更次之為缺藥的錯誤(12.8次/千份藥囑)

3. 在113次藥物錯誤中,52次(佔46%)是與藥囑的抄錄有關,也就是別人在將醫師手寫藥囑輸入電腦系統時發生的錯誤所引起的錯誤;與資訊溝通不足或流程有關的錯誤(比如藥物、系統或作業改變,醫師卻不知道所造成的重複開藥或劑量錯誤等)佔35.4%,其餘18.6%的錯誤是因為開處方所引起的,主要是醫師所開出的藥品在藥局沒有準備或缺貨。

4. 採用CPOE後,應該可以立即減少因藥囑抄錄或輸入疏失所引起的錯誤,可是對系統溝通或流程相關的錯誤的抑制效果目前仍不明顯,而且實施CPOE本身就是一種流程的改變,很可能引起新的流程錯誤,比如醫師不熟悉CPOE操作方式而下錯處方。因此,妥善設計CPOE的功能與流程,並教導醫師正確的操作與使用是非常重要的一環。

5. 可以預見的是CPOE實施後,藥物錯誤絕對不會就此消聲匿跡,醫院主管和臨床人員千萬不可掉以輕心,藥師以及護理人員的核對與把關在CPOE實施後仍然扮演不可或缺的角色。


David W Bates, Jonathan M Teich, Joshua Lee, Diane Seger, Gilad J Kuperman, Nell Ma'Luf, Deborah Boyle, & Lucian Leape. 1999. The Impact of Computerized Physician Order Entry on Medication Error Prevention. JAMIA 6:313-321.

這篇文章是在波士頓哈佛大學醫學院的一間教學醫院Brigham and Women’s Hospital所做的研究,去探討實施CPOE前後兩個一般病房與一個加護病房用藥錯誤率的變化。該院的CPOE在1993年5月上線使用,此研究分別收集了四期的藥物錯誤資料,首先是CPOE實施之前的基準期,再來是實施後的第一年,這時已有不錯的電腦醫囑功能;實施後第二年則改善藥物過敏資訊的核對功能;最後一期則在CPOE實施的第三年改良藥物交互作用的線上查核以及開立含鉀電解質藥物的功能。該院實施CPOE初期仍須印出藥囑單,再傳送到藥局,直到第三年,才將藥囑醫令透過電腦直接傳到藥局。這份研究對藥物錯誤的定義與前一份研究相同,只不過這份研究將藥物錯誤分為兩類,一類是只針對劑量資訊不明的藥物錯誤;另一類則是非劑量資訊不明的藥物錯誤去做收集與統計,也就是如果是因為劑量不清楚而導致護理人員無法發藥的錯誤,則不統計在內。將這兩種錯誤分開統計的主要理由是護理人員對於缺乏劑量資訊的處方都會再去查詢所需的藥物劑量,再將藥物發出,基本上不會造成病人的傷害。而且,由於劑量資訊不明的原因大多是因為處方的傳遞與抄寫過程的疏失所造成的,而該院CPOE實施後的前兩年仍是將印出的藥囑單傳送到藥局,藥師再輸入系統以及備藥,因此對劑量不明這個問題的改善程度不大,應該要到第三年,系統能夠直接傳送醫令到藥局,情況才會有明顯的改善。這篇論文的主要結果如下:

1. 非劑量不明的藥物錯誤率從實施前的每一千住院人日142次降至實施後第一年的51.2次,第二年上升至74次,然後第三年再降至26.6次(達統計學上的顯著程度p<0.0001)。錯誤率改變最大的地方在於基準期與實施後第一年,再來是介於第二年與第三年之間。

2. 相反地,劑量不明的錯誤則是逐年上升,從基準期的每一千住院人日169次增加至第一年的191次,第二年上升至224次,第三年再增加至329次(達統計學上的顯著程度p<0.0001)。

3. 未被攔截而且情節嚴重的藥物錯誤率(造成ADE或潛在ADE)從基準期的每一千住院人日7.6次逐步下降至第一年的7.3次,然後是第二年的1.7次和第三年的1.1次(達統計學上的顯著程度p=0.0003)。

4. 應避免的ADE從基準期的每一千住院人日2.9次增加至第一年的5.7次,然後下降至第二年與第三年的1.1次(在統計學上的顯著程度邊緣p=0.05)。不過進一步的案例分析發現第一年的15件ADEs並非因為CPOE的實施所引起的。但其中有三件可以透過第二年與第三年的CPOE新功能去避免。

5. 被攔截的潛在ADE從基準期的每一千住院人日15.8次大幅增加至第一年的31.3次,以及第二年的59.4次;不過在第三年大幅降至0.5次。被攔截的潛在ADE發生率在第一年與第二年之所以增加主要原因是CPOE讓醫師在開立大劑量的含鉀點滴時,不必明確指出要分開施打。還好這些問題都被護理人員攔截下來並修正,並未造成病人的危害。在第三年CPOE系統加入開立含鉀點滴的查核機制後,情況便獲得明顯改善。

6. 非劑量不明的錯誤率在加護病房要比在一般病房來得高,下降的程度也是在加護病房比較明顯。

7. 在藥物錯誤的類別方面,劑量錯誤是最常見的類別,主要是因為氯化鉀點滴液的劑量問題,當第三年CPOE新增相關的查核功能後,這項問題已經很明顯地降低。次常見的錯誤是用藥頻率和途徑的錯誤,這些錯誤在基準期與第三年之間都有顯著下降。藥物過敏是最容易引起傷害的類別,在第一年仍有10件藥物過敏錯誤,然而到第二年和第三年,則只有兩件。在第一年每天約有50次的藥物過敏電腦警示,在第二年則是增加至80次。

8. 分析第三年出現的50次藥物錯誤,發現其中48次應該還可以藉由進一步的CPOE功能去避免,諸如用藥途徑的選擇輔助功能。


F. van Rosse, B. Maat, C. Rademaker, et al. 2009. The effect of computerized physician order entry on medication prescription errors and clinical outcome in pediatric and intensive care: a systematic review. Pediatrics 123(4): 1184-1190.

這篇文章用Meta-analysis去分析12篇有關小兒科病房或加護病房使用CPOE對開藥錯誤的影響的實證研究(4篇是成人ICU,4篇是新生兒或小兒ICU,4篇為小兒科病房),所收集的文獻至2007年為止,應該是目前最新的CPOE與藥物錯誤實證研究成果的回顧與整合,相當具有參考性。這篇論文提到,已發表的文獻有些指出CPOE可以降低在治療成人病人的ADE發生率,可是也有些文獻發現CPOE所帶來的負面效果,像是有一篇文章指出CPOE實施後,小兒科病人的死亡率卻反而上升。因此這篇論文認為不同科別或病房可能也是一項決定CPOE結果的重要因素。這篇論文的主要結果如下:

1. 在六篇比較開藥錯誤的研究中,五篇發現CPOE有減少錯誤率的效果;有一篇發現CPOE實施初期開藥錯誤率反而增加。

2. 在三篇比較死亡率的研究中,兩篇發現實施CPOE後死亡率並未提高,一篇發現CPOE實施CPOE後死亡率有增加 [1]。

3. 在四篇探討ADE發生率的研究中,三篇發現CPOE實施後ADE有下降,一篇發現ADE並沒有減少。

4. 兩篇探討藥物處理時效的研究發現CPOE可以減少開藥時間或藥物處理時間。

5. Meta-analysis發現整體來說,CPOE有明顯降低開藥錯誤的效果,不過對死亡率和ADE並沒有顯著的影響。

6. 這篇文章指出CPOE實施的過程與方式對結果有扮演了相當重要的角色,其中CPOE導入前對醫師的個別操作指導與練習,以及導入後院內持續提供必要的技術支援是成功關鍵所在。

7. 前面提到有篇研究(Han et al. 2005 [1])發現CPOE導入後死亡率增加,該論文(這份研究是針對由資訊公司所開發,非由醫院自行設計的CPOE系統)認為可能有以下幾個原因導致病患照護的不當:(1)CPOE實施後,病人在轉診途中無法預做掛號,必須到院才能掛號;(2)輸入醫囑必須花更多時間;(3)減少醫療人員之間的口頭溝通;(4)藥物配置從病房轉到中央藥局;(5)網路連線不穩定的問題。


J.A. Cafazzo, P. Trbovich, A. Cassano-Piche, et al. 2009. Human Factors Perspectives on a Systemic Approach to Ensuring a Safer Medication Delivery Process. Healthcare Quarterly 12(Special issue):70-74.

這篇文章歸納近年來針對新科技(如CPOE)對藥物安全的影響的相關研究,建議醫療院所應該採取使用者導向以及系統整體規劃的策略,去導入如CPOE這樣的科技應用,才能有助病人藥物安全。使用者導向指的是醫療科技的開發、引進與運用都必須從使用者的需求做為出發點去思考,不是站在行政管理的角度。以CPOE為例,系統開發者與推動者必須確實去評估使用者和相關人員(主要是醫師、藥師、護理人員)對於這樣的科技應用在臨床作業上有怎樣的考量與期待,希望此科技的運用能夠幫助他們做哪些事,讓他們將臨床工作做得更有效,病人的安全更得到確保。此篇文章建議CPOE的開發者與推動者在系統設計完成後,先給幾位使用者代表試用,深入觀察與了解他們操作的情形與問題,進行深入的溝通,據此修改系統,以更符合臨床人員的作業與安全的要求。CPOE在導入後,也必須持續提供使用者操作的技術支援,並鼓勵他們反應所遇到的問題,不斷調整與改良系統。

系統性整體規劃的策略是指CPOE的設計不是單獨的任務,必須考量與目前或未來的相關系統(如臨床決策輔助、條碼辨識、自動包藥、跨專業的資訊傳遞與溝通)能夠整合搭配,提供臨床人員完整的解決方案。除此之外,CPOE若要能夠對藥物安全有實質的貢獻,還必須有領導階層的支持和推動病人安全的文化相輔相成。


從以上的文獻,我覺得可以歸納幾點共同的結論:

1. 如果有良好的設計與運用,CPOE可以對藥物安全產生有效的助益,最明顯的貢獻是降低開藥的錯誤。

2. 不過,CPOE絕對不是萬寧丹,就跟任何新科技的引進一樣,若沒有妥善的規劃與配套,CPOE很可能會產生新的問題或意想不到的副作用。

3. CPOE在導入前的規劃階段,應深入了解使用者的需求與相關的臨床作業,而不是一廂情願的從行政管理的目的著手。系統的規劃必須能夠前瞻性的設想如何對醫師或相關的臨床人員提供即時的臨床決策支援,幫助他們正確迅速的做出診療,使病人獲得妥善安全的照護與處置[2] 。導入前也需透過系統試用,收集相關的操作意見與問題,加以改良,以確保導入的是適切有效的系統。

4. 有時候我們認為CPOE導入之後任務就完成了,其實導入或實施之後挑戰還在,甚至更大。比如人為的藥物核對仍然不可鬆懈;必須繼續提供教育訓練和技術協助給使用者;使用者的意見必須被看重,並有適當的檢討機制,迅速及持續進行系統必要的改善或強化。

5. 基於以上的敘述,看起來由醫院自行開發與建置CPOE可能要比導入外購的系統要來得理想,癥結點可能不在於醫院自己開發的系統一定比外面廠商設計的系統好,而是由醫院自己開發的系統比較能夠做到使用者導向以及系統整體規劃。而且由於是醫院內部資訊部門所開發與建置,與使用者的溝通和後續的技術支援會比較密切。當然,如果引進外購的系統也能有完善的過程、技術支援與配套,相信成果也應該是會很正面與紮實的。

[1]YY Han, JA Carcillo, ST Venkataraman, et al. 2005. Unexpected increased mortality after implementation of a commercially sold computerized physician order entry system. Pediatrics 116(6):1506-1512.
[2]我覺得其他的臨床資訊系統的建置也應該是相同的原則。今年8月底我參加由台灣醫院協會舉辦的學術研討會,其中一個主題是醫院推動電子病歷的議題。有幾家醫院應邀分享推動電子病歷的經驗,台大資訊部尚榮基主任提到:(1)發展電子病歷最主要的目的並不是要無紙化或作業簡化而已,而是要達到更佳的臨床品質與管理,一定要給臨床人員(如醫師)帶來臨床作業上的實質幫助,進而對病人的照護有貢獻,讓臨床人員感受到其意義與價值,才會獲得臨床同仁的支持。(2)電子病歷的簽章方式應以使用者為中心,採多管齊下的模式,包括同步簽章、批次簽章、背景簽章以及混合簽章,不要只侷限一種。以上尚主任所強調的兩點均可以在嘉基的電子病歷專案中獲得映證。嘉基的門診電子病歷系統已有相當的成果,目前門診調閱實體病歷比例已少於4%,其電子病歷與HIS做相當密切的整合,提供簡易的電腦手繪圖介面、並能提供各種臨床檢驗/檢查數據的分析圖表,讓醫師一目了然,對進行臨床診斷決策非常有幫助。此外,嘉基也是採多種簽章方式並行,讓臨床人員適地適時方便做電子簽章。

2010年11月29日 星期一

有關國際醫療的論述

這禮拜當社會大眾極力關注亞運楊淑君事件以及五都選舉的發展時,在媒體上面也有一個不是很起眼、但相當重要的議題在討論。此議題的開始是因為著名經濟學者朱敬一院士在中國時報撰文鼓吹政府修改醫療法,並在國內設立「國際醫療特區」,以促進我國國際醫療產業的發展(請見〈安得廣廈千萬間-國際醫療修法,應列第一優先〉一文)。和信治癌中心醫院院長黃達夫醫師連續兩天分別在蘋果日報和中國時報回應指出國內要發展國際醫療並不需要修法和設立國際醫療特區,而應該是回歸醫療志業的本質,讓國內的醫療能夠健全發展,自然能夠形成發展國際醫療的條件,並進而持續帶動國內的醫療水準(請見〈請朱敬一院士慎思〉與〈回響-發展國際醫療要靠真本事〉兩篇文章)。

朱敬一院士與黃達夫院長兩位都是深受社會敬重的專業人士,從其文章中也感受得到他們對國家經濟與醫療發展的關切之情。但是在此議題上,他們兩位的出發點相當不同。這兩種見解正好提供我們了解社會上對醫療錯綜複雜的情結。

他們兩位對於在國內發展國際醫療都持正面的態度,只是積極的程度有些許的不同,很明顯的朱敬一院士對此要比黃達夫院長熱衷許多。也許就是因為對發展國際醫療的急迫感不同,兩人所開出來的方案也有所差異。朱院士認為若要盡快推動國際醫療的話,勢必跳脫國內現行的全民健保體制的醫療思維與法令環境,而修法設立國際醫療特區是最快能夠達到這個目標的方法。不過黃達夫院長似乎認為若要發展國際醫療,在現有的法令架構上循序漸進去推動,是比較正當的做法。

我能了解為什麼朱敬一院士會提出這樣的主張。目前我國的醫療法規事實上對醫療活動設定諸多的限制,醫療服務收費便是最明顯的例子(請參考〈費費不休〉這篇文章)。此外醫療法明訂醫療院所不得以中央主管機關公告禁止之不正當方法招攬病人或招徠醫療業務,並且對醫療廣告的方式設定許多規範。嚴格來說在這些限制下,包括觀光健檢或旅遊醫療的國際醫療如果不是無法推動,也是困難重重的。醫療法在這方面給予衛生主管機關相當大的裁量空間,目前衛生署對這方面態度頗不明確,導致從事這些活動的醫療機構游走在法律邊緣。我覺得若能如朱院士所主張的在醫療法中增修國際醫療或醫療產業的專章,制定明確遊戲規則讓醫療機構有所遵循,也不失為一個解決之道。

朱院士與黃院長對此議題最大的不同,是在於對醫療的基本價值觀與出發點不同。在朱院士眼中,醫療是一種服務產業,除了照顧國人的健康之外,也可以用來賺外國人的錢,支撐或強化國家的經濟,而且與其他產業同樣會面臨國際競爭。在面臨全球化貿易的劇烈競爭下,國內的健保與衛生體制恐怕無法有足夠的彈性讓醫界去因應,最好的方式,就是採取「一國兩制」,讓國內的醫療關注照顧國人健康與醫療福祉,另一方面則開闢醫療特區,鬆綁法令,容許更多的自由市場運作與利潤經營,鼓勵國內醫療機構投資,吸引國外VIP高端客戶前來就醫。

然而黃院長認為醫療的本質在於提升醫學水準與醫事人員素質,為病人或民眾提供高品質的服務,保障民眾的健康與福祉,而不應該有任何營利的導向或目的,或者商業化的考量。他不贊成採取一國兩制的方式,去設立國際醫療特區,就是因為擔心這樣的做法會在國內形成營利的醫療環境與文化,造成醫界「向錢看」,忽略了醫療本身照顧民眾健康的根本使命。

這兩種見解其實都有道理,很難說誰對誰錯。醫療本身就是有各種不同的價值或定位,端看我們從哪一個角度去看。不過我覺得基本上在台灣,醫療是偏向被定位在公共財(社會共同的福祉與資產),而非商品。在這種社會觀與大環境下,要發展純商業導向的國際醫療是會格格不入的。即使設立了國際醫療特區,日後衍生的問題恐怕是不可避免的,我覺得這也是黃達夫院長所擔憂的。

如果我們去看幾個國際醫療發展得較快的國家,如新加坡和泰國,他們社會對醫療的價值觀與醫療體制或環境與台灣是相當不同的。新加坡強調健康與醫療照護是個人的責任,以及使用者付費的精神,傾向將醫療視為商品,而非政府的責任。在泰國,雖然政府也開辦健保,政府負擔健康照護支出的比例也不小,但整體來說醫療資源仍相當不足,政府的管制也不是很深入。這兩種情況都比較容易發展出商業取向的國際醫療,而台灣目前的體制環境、民眾的觀念、甚至醫療機構的經營模式,都是架構在醫療是一種公共財,而非商品,體質上並不合適發展國際醫療。

如果台灣要發展國際醫療,首先要有充分的社會討論,形成共識。若缺乏社會認同與明確的政策方針,未來國內的國際醫療勢必會走得跌跌撞撞,投入的醫療機構也會莫衷一是。若國內確定要推動國際醫療,我認為法令的鬆綁是必要的,但不一定非得設立國際醫療特區不可。其實法令賦予衛生署許多的行政裁量權,衛生署的規範鬆綁就可以做很多事。現在世界的醫療體制潮流是往混合制在走,也就是政府適度管制中,也讓醫療的自由競爭與商業運作能夠進行,容許在公共財的觀念中,放進商品的概念去提供醫療。

不過,我必須說,以最近衛生署的施政來看,我國的醫療是更明顯擺向政府管制的社會主義制度(請參考這篇文章),除非衛生署對國際醫療的推動有一套截然不同的思維,否則這樣的施政將會讓國內的醫療環境距離發展國際醫療的條件愈來愈遠。

2010年11月22日 星期一

「費費」不休

這一陣子國內為了幾項就醫收費吵得喋喋不休,起因於醫療改革基金會在九月底召開記者會指出,衛生主管機關放任醫療院所巧立或擅立名目向就醫民眾收取多項就醫費用,包括轉床費、磨粉費、住院取消手續費、加長診療費、提前看診費、檢查排程費、預約費、指定醫師費、掛號加號費等;此外醫療機構還在病歷複製光碟費用上面漫天開價。醫改會主張訂定合理的光碟病歷拷貝費,並要求衛生署禁止醫療院所收取其他九項具有爭議性的費用,違者予以重罰。

衛生署果然很快地回應醫改會的訴求,在九月二十九日與各縣市衛生局代表召開全國醫政會議,檢討現行醫療費用收費標準,明確宣示一律禁收指定醫師費,要求各縣市衛生局加強查緝違規,並公告從十月四日起醫療院所不得收取包括指定醫師費在內的九項費用。

這些費用裡面,磨粉費、加長診療費、提前看診費、檢查排程費以及預約費是比較說不過去的,予以禁收或取消應該合理。不過若病患要求轉床、指定醫師、取消住院與逾時加掛號時,醫療院所都有額外的行政手續以及成本產生,因此我認為醫療機構向這些病患酌收轉床費、指定醫師費、住院取消手續費或掛號加號費不能說不對,只是所收取的費用應該合理反映成本,不要太高就好。

不過衛生署卻一竿子打翻整艘船,認為這些費用都是醫療機構擅立名目向病人收取,違反醫療法第 22 條「醫療機構不得違反收費標準,超額或擅立收費項目收費」的規定。而根據醫療法第21條,醫療機構收取醫療費用之標準,由直轄市、縣 (市) 主管機關核定之。此外,衛生署也特別指出,健保給付的病床費已涵蓋轉床的雜支,以此做為禁收轉床費的理由。

轉床費大多是因為病人在住院期間,主動要求轉床所產生的。最主要的原因是病人入院後因種種因素對被安排的床位不滿意,而要求轉床。常見的原因比如病人入院時被安排在非靠窗的床位,當靠窗床病人出院時,就要求轉到靠窗床;或者病人覺得原床位吵雜,而希望換一個床位。另外一個情況是病人住院時沒有健保床,暫住差額床,等健保床有空床時就要求轉到健保床。病人轉床涉及許多作業,必須花費不少護理及行政人力,以及清潔、作業的成本。

事實上健保給付的病床費中是否真已涵蓋轉床成本,沒有人曉得。我覺得健保局的講法有點牽強,因為轉床成本並不是每個病人都會發生的,而是因為個別病人的需求而產生的。健保病床費所考慮的是常態性的費用,應該不會涵蓋這些個別性的費用,由健保局去給付這些不是因為疾病本身的緣故所造成的不同成本,並不是很合理公平。

另外,據我所知,到現在為止健保局從未清楚說明病床費的給付額是如何計算出來的,以及病床費到底涵蓋哪些成本項目。比如健保住院收費中並沒有護理費,當護理界出面爭取護理照護費時,健保局就解釋說護理照護費已經包含在病床費中。直到去年,健保局可能耐不住護理界的一再爭取,才特別編出一項護理品質照護獎金去回應。其實健保病床費給付偏低早已經是不爭的事實,導致健保實施多年後,許多醫院著重在門診業務的拓展,門診的收入反而多過住院的收入,甚至必須靠門診的收入來補貼住院服務的虧損。我覺得今天有這些收費紛爭,與健保局當初在訂定給付金額時沒有經過醫療服務實際成本的精算,也沒有清楚交代每一類給付所涵蓋的費用成本項目有關。

不過,就連很明確的健保不給付的費用,這次也在衛生署禁收費用之列,在這些費用中,爭議最大的是禁收指定醫師費。其實原來有些縣市政府的衛生所所訂定的醫療費用標準中,是有指定醫師費;而且在全民健康保險法第39條1-12款列出多項費用不在健保給付範圍內,其中包括指定醫師、特別護士及護理師、病房費差額和掛號費等。既然健保沒有給付指定醫師費,幾乎每一家醫院長久以來都會向要指定由特定醫師診療(主要是急診和接生)的病人收取指定費。

我也必須說,有些醫療院所向病人收取指定醫師費的出發點與方式是會讓人詬病的。比如最近報載有位萬芳醫院的特約醫師告訴病人到私立醫院可以馬上動手術,而指示病人到中山醫院指定由該位醫師診療,因此這位病人必須繳交相當高的指定醫師費。有些醫院的指定醫師費收取方式讓病人覺得有被強迫的成分,因此付得很不情願,這也難怪指定醫師費會引起民怨。

可是,我個人認為不分青紅皂白地禁收指定醫師費並不是一個合理的決策,姑且不論決策過程中是否符合行政或民主程序,我覺得這項決定的理由似乎過於牽強,所產生的影響也不見得對就醫民眾是好的。

在大部分的情況下,指定醫師費有其必要,也是民眾所期待的。比如國內不少產婦都希望接生醫師與懷孕期間的照護醫師是同一位,因此指定由產檢醫師進行接生。我不清楚由產檢醫師進行接生對產婦與胎兒是否確實有較好的臨床效益,至少應該沒有壞處才對,如果能夠因此讓產婦與家屬比較安心,也是好事一樁。不過就我問過婦產科醫師,當然大部分的生產對任何一位產科醫師來說都可以應付得宜,應該是不一定非由產檢醫師接生不可。可是有些高危險妊娠或特殊狀況的孕婦,醫師在接生時若對產婦或胎兒狀況有較多的臨床掌握,多少有助於做到較從容的處理。既然這是產婦所期待與要求的,醫療院所順應產婦的需要,也是一種以病人為中心的做法與服務。

問題就出在產婦何時要生產,沒有人事前可以完全知道,醫療院所也無法要求婦產科醫師全天上班為產婦接生,而是透過醫師排班的方式為產婦服務。當產婦期待由產檢醫師接生,為使醫師願意犧牲自己的休息時間出來為產婦接生,必須提供適度的誘因或補貼,指定醫師費的收取是最能夠直接達到這個作用,滿足產婦需求的方法。

當衛生署全面禁收指定醫師費時,可能有兩種結果,一個是產科醫師不願在上班或值班時間以外的時間為產婦接生,醫療院所完全依照值班來提供接生服務,使得這些產婦的期待無法獲得滿足。另一個結果是期待由產檢醫師接生的產婦私底下給醫師指定接生的報酬,轉變成檯面下的紅包機制。對有此需要的產婦來說,這絕對不是她們所樂見的,我相信也不是衛生主管機關所願意看到的結果。

國內還有一個特殊的文化,不少產婦有看時辰生產的習俗,因此會指定醫師在某個特定時間為她們的胎兒剖腹接生。從醫學來看,非必要的剖腹產不宜予以鼓勵,禁收指定醫師費或許某種程度上可以減少這方面的案例,可是當這樣的習俗仍然根深蒂固的情況下,需求還是存在的,因此不免變成檯面下的交易,間接鼓勵紅包文化。反過來看,如果向有意看時辰生產的產婦收取指定醫師費,多少可以發揮以價制量的效果。

衛生署很強硬地公告禁收指定醫師費後,受到醫界的質疑,直到十一月四日才在衛生署網站的署長心靈饗宴中提出說明。不過這篇〈為何不同意收取指定醫師費〉(摘錄於後)的文章,其實暴露衛生署在此事上薄弱不堪的立場。

衛生署禁收指定醫師費的第一個理由,是「對民眾而言,接受全民健保醫療服務,除掛號費及部分負擔外,還需額外付指定醫師費等,易影響醫病間的信任」。如果每一位就醫民眾都必須被強迫收取指定醫師費,則這個理由是成立的。問題在於,有些指定醫師費是就醫民眾自己期待或要求由特定的醫師提供診療才衍生出來,並非醫療院所強迫收取的,因為如果產婦沒有指定醫師,絕大多數醫院也是會依照醫師的排班給予必要的接生與照護。當這些需求是由就醫民眾所主動提出,並心甘情願地繳付指定醫師費,醫療院所予以適度的回應與滿足,不僅不會損及,甚至應該是會促進醫病間的信任才對。

衛生署的第二個理由,是說當醫療院所收取指定醫師費時,將「不利於未來全民健保財務調整與年度總額預算之協商」。我認為這個說法的警告成分比解釋程度來得大,也非常牽強。原因很簡單,既然健保法明文規定,指定醫師費未涵蓋在健保給付項目之中,那麼醫療院所收取指定醫師費和全民健保財務調整與年度總額預算根本沒有關係,把指定醫師費扯上全民健保財務調整與年度總額預算協商是完全沒有道理的。衛生署這些話的用意,是在暗示醫界如果繼續收取指定醫師費,未來就要在總額預算協商中被打折扣的心理準備。

文中提到「若(衛生署)同意院所收取指定醫師費...可能擴大醫療服務之城鄉差異...而造成院所間的收入差距更加擴大。一旦這種現象普遍化,為確保醫療服務之公平性,未來總額勢必須重新考量資源配置,增加對於偏遠地區之投入、減少都會或一般地區之支付,讓健保在資源分配方面又增加許多複雜變數與壓力。」如果真的是這樣的話,過去這麼多年醫療院所收取指定醫師費,健保資源分配應該增加對偏遠地區的投入。不過就我所知,這麼多年在總額分配協商時,從未將此因素納入。經濟能力相對較弱的東區(花蓮與台東),被分配到的總額一直是相對偏低的。

另外,衛生署指出:「若醫界持續收取指定醫師費,除將增加民眾就醫負擔,亦會影響多數民眾公平就醫權益,使該項額外收入,反而增添日後全民健保年度總額協商的複雜性,及付費者代表的質疑;又,未來健保費調整,更難獲得民眾的認同與支持。」在這點上,不知道衛生署是否有做過實際的調查或證實研究?衛生署認為收取指定醫師費將增加民眾就醫負擔以及會影響多數民眾公平就醫權益的根據是甚麼?如果指定醫師費是因為就醫民眾的要求所產生的,民眾怎會覺得是負擔?又怎會難獲得民眾的認同與支持?這些方面,衛生署實有必要做進一步的研究與說明,否則很難讓人信服。

這篇文章還提到醫療院所可以選擇不參加健保,只收自費病人。這話是沒錯,可是我不知道這和收取指定醫師費有甚麼關係。從這段描述看起來,衛生署似乎是認為醫師指定費既是屬於自費,收取醫師指定費便牴觸健保,醫療院所必須在兩者之間擇其一,不能通吃。難道衛生署忘了,指定醫師費其實是健保給付以外的費用,和健保完全沒有互相排斥的關係。醫療院所收取指定醫師費一點都不觸犯健保,更與參加或不參加健保無關。

最後一點,衛生署更進一步拿國民教育來做引喻,強調國中、小學不可讓學生家長指定名師,而藉此收取額外指定教師費,也不可以在校內收取額外個別教學費。同理,在全民健保之下,醫療院所也不可向就醫民眾收取指定醫師費。我覺得這有點引喻失當,國中、小學都是公立的學校,靠政府編列的經費運作,然而國內大部分的醫療院所都是民營的機構,沒有政府的經費補助,健保收入是醫療服務應得的報酬,並非政府的補助。只要衛生署認為恰當的話,便可以限制所屬公立醫院收取任何費用,因為公立醫院除了健保給付之外,還有公家的經費補助。可是衛生署不能據此延伸去限制民營院所合理收取健保給付以外的費用,除非收取的方式違反醫療法規或對社會造成明顯的負面影響。這裡似乎也反應出衛生署心態上已經將我國的醫療體制視為如同英國的國營醫療制度,即由政府課徵的一般稅收來支應醫療照護的費用,並由國家所設立的公立醫療院所來提供醫療服務。即使是這樣的體制,英國近年來也逐步開放,在國營醫療制度中容許更多的自費以及私人保險的運作程度。

從以上這些理由,暴露出衛生署在禁收指定醫師費的決策品質相當粗糙,很多理由可以說是牽強附會,無法讓人折服。如果這項決策不是立足於理性、事實與科學的證據上,更讓人憂心的是它所帶來的後遺症,長遠來看恐非民眾與社會之福。

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【署長心靈饗宴】為何不同意收取指定醫師費

衛生署99.11.4

近日,台灣醫院協會建議本署不應將「指定醫師費」列為不得另收費用之項目乙節,本署說明如下:

一、醫療院所收取指定醫師費,對院所而言,雖其為全民健保給付費用以外的收入,但對民眾而言,接受全民健保醫療服務,除掛號費及部分負擔外,還需額外付指定醫師費等,易影響醫病間的信任,且不利於未來全民健保財務調整與年度總額預算之協商。

二、若同意院所收取指定醫師費,對於經濟相對弱勢民眾之就醫可近性,將造成影響,並可能擴大醫療服務之城鄉差異,使部分醫療院所因病患多數經濟能力有限,無法收取指定醫師費,而造成院所間的收入差距更加擴大。一旦這種現象普遍化,為確保醫療服務之公平性,未來總額勢必須重新考量資源配置,增加對於偏遠地區之投入、減少都會或一般地區之支付,讓健保在資源分配方面又增加許多複雜變數與壓力。

三、全民健保之費用占整體醫療保健支出達六成以上,健保費率的調整與年度總額的協商,影響醫療院所收入甚多。過去,即使在健保財務危機下,本署為顧及民眾就醫需求、醫療體系的運作及醫療品質,皆在財務短絀的壓力下,擬訂年度總額範圍並考量合理之成長率,收入不足之處,則向銀行借貸支付,以維持整體醫療服務體系的正常運作,及健保財務平衡;又,在前兩年整體經濟成長大幅衰退情形下,仍盡力維持健保總額一定之成長率(如下附表),以因應在人口快速老化、醫藥科技發展下,滿足民眾的醫療需求。若醫界持續收取指定醫師費,除將增加民眾就醫負擔,亦會影響多數民眾公平就醫權益,使該項額外收入,反而增添日後全民健保年度總額協商的複雜性,及付費者代表的質疑;又,未來健保費調整,更難獲得民眾的認同與支持。這對全民健保制度及醫界皆是不利的。

四、醫師有選擇執業的自由,民眾也有選擇醫療提供者的自由。因此醫界可以選擇不參加健保,只收自費病人,民眾為指定名醫,也可選擇自費就醫。然衛生署當盡力、努力,在大家的支持下,讓大多數民眾得以接受全民健保的照護。

五、以(全民)國民教育為例,家長是否可向國中、小學指定名師,給予額外指定教師費?國中小教師是否可以在校內收取額外個別教學費?如果教師不滿意公立國中、小學待遇,可以到私校或補習班當名師,家長對公立國中小學的教學不滿意,可以將子女送到私立中、小學就學,每學期需數十萬學費,然而教育當局仍要努力維持國中、小的水準,讓多數家長子女可接受政府提供的國民教育。

文章來源:衛生署網站http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_p01.aspx?class_no=454&now_fod_list_no=10790&level_no=1&doc_no=77746

2010年10月3日 星期日

正向偏差 (Positive Deviance, PD)簡介

從越南幼童營養不良的問題談起

越戰之後至1990年代以前,越南在美國的貿易封鎖制裁下,社會貧窮,生活非常困苦,兒童普遍有營養不良的問題。有不少國際救濟組織在越南推動搶救計畫,希望能消弭越南兒童營養不良。這些計畫大多仰賴來自外國的食物援助,在計劃期間兒童營養不良的問題獲得某種程度的改善,可是當外來的援助停止,便又陷入原本的困境。1990年底,一對美國的社區發展學者Jerry Sternin夫婦受邀至越南協助此問題。他們一改以往的外援、從外部找答案的模式,轉而從這些面臨問題的社區中去找解決的線索。

他們先經由抽樣調查,發現在1991年左右,河內市南方幾個村莊中三歲以下兒童約有六、七成處於營養不良的狀態;接著他們將社區中的幾個社團組織起來,訓練社區組織志工全面去測量社區中孩童的體重與年齡。前面提到,貧窮是導致越南兒童營養不良的主要原因,當大家將這兩者劃上因果關聯時(貧窮→兒童營養不良),一般人便自然認為兒童的營養狀況應該跟他們家境密切相關,經濟狀況較好的家庭理應比較能夠取得足夠的食物和營養補充品。可是Sternin夫婦對此假設存疑,這時他們提出一個非常重要的問題:請志工從調查的資料中去找找看在這些村落中,是否有營養情況良好的孩童是來自很貧窮的家庭。答案非常出人意料之外,竟然是:有。最讓人好奇的是,他們是怎麼做到的?這些比一般窮人更窮的家庭到底如何餵養他們的幼兒,而使得這些窮小孩免於營養不良?

接著志工們必須去了解一般營養不良兒童通常吃哪些東西,以及他們的父母所採取的照顧方式;同時志工們也實地到那些在幼兒營養上面表現特別優異的貧窮家庭中,透過實際的觀察與問問題,去探索他們是否有某些餵食的”撇步”,並將這兩個族群的方法進行對比。結果他們發現有一些共同點:一般家庭採取給孩童兩足餐,食物主要是米飯,貧窮但營養良好的孩童父母則會從稻田抓小蝦與螃蟹(一般越南人認為小蝦與螃蟹不適合給幼兒食用,而窮家庭可取得的食物很少,逼不得已必須拿這些東西來吃),並添加一些從田邊摘取的野菜,餵給小孩食用,而且少量多餐(每天3-4餐);雖然能夠給孩童的總食物量一樣,甚至更少,可是這些窮家庭的孩童營養卻比一般家庭的來得好。這也表示,雖然整體來說,貧窮會導致兒童營養不良,可是即使在貧窮的社區中,有些正面的異常個案,卻有特殊可行的智慧與方法,幫助他們突破貧窮的魔咒,在其幼兒的營養方面脫穎而出。既然這些社區中資源最不足的家庭都可以讓幼兒保有足夠的營養,那麼其他條件較好的一般家庭也應該可以做到才對。

這時的重點在於,如何設計一套改善措施,讓一般村民能夠實際採用營養良好的孩童家長所使用的餵食與照顧方法,終極目標不僅是讓營養不良的村童在計劃期間營養獲得改善,而且之後這些改善的方法還能繼續被村民所使用。經過討論之後,這些合作的社區組織著手推展「營養教育及復健方案」,每月有兩週的時間,母親或照顧者將營養不良的孩童帶到一位鄰居家中,在志工的指導下,練習準備含有營養添加食物的餐食並給孩童餵食,同時學習照顧小孩的方法。媽媽或照顧者每天參加課程的時候,必須拿出從稻田裡採抓的小蝦/螃蟹/野菜,做為每日的貢獻和參加課程的學費。在課程的第一天與最後一天,參加孩童都接受秤重,以了解成果(這讓參加的父母具體看到努力的成果,加強其信心)。達到標準體重的孩童家長便能夠「畢業」,尚未達到的則繼續參與下一期的課程。第一階段的計畫實施完畢時,245位幼童(佔所有參加幼童的40%)的營養已經達到正常的標準,另20%的幼童從極度營養不良好轉到中度營養不良。計畫實施一年後,有八成的參與幼童正式從計畫畢業。在1992年與1994年之間,該計畫又推展到其他十個村落。更難能可貴的一點是,在1994年哈佛公共衛生學院的一位顧問在評估此計畫的成效時發現,曾經參與該計畫的家庭,即使是計劃結束後才出生的小孩,也與他們的兄姐一樣受惠於此計畫,擁有正常的營養狀態。這表示該項計畫的成果已經在社區中生根,廣為居民所採用且持續發揮作用,為長期困擾越南社區、原因錯綜複雜的幼童營養不良的問題,帶來一次巨大的正面變革。

正向偏差的重要內涵

以上的故事是運用正向偏差(Positive Deviance, PD) 的實例。正向偏差(PD)是甚麼?根據PD應用之父—Jerry Sternin所下的定義,正向偏差是「讓社區得以發掘他們原已具有的智慧,並據此採取實際行動,來推動社會變革的一種方法。」(PD is an approach to social change that enables communities to discover the wisdom they already have and then to act on it.)

用我自己的話來說,我認為PD是「向處於同一個環境中擁有相同資源條件的特別優異者(positive deviant)學習,並採用它們所使用的方法,來解決或改善社群中所普遍存在的問題。 」Sternin說,PD特別適用於改善很棘手的社會與行為問題。

PD的基本假設與信念是在一個存在某種問題的社群中,總是有某些偏異個體(存在於常態分布之異端),具有特別的方法可以讓他們免於陷入該問題,甚至提供問題解決之道的來源。因此,問題的解決方案不在社群之外,而在社群裡面。這是PD與以往的從外部尋找解答的策略最大的不同。

在PD中,正向偏異者(positive deviant)居於一個核心的位置。當我們運用PD去解決一個社區所面臨的某個社會或行為問題時,必須從該社區中找出具有能夠解決此個問題的智慧與具體作法的少數特優人士。這些人的條件是:

• 社群中的某個人或某些人

• 所能使用到的資源與群體中其他人的一樣,甚至更少

• 但是它們有某些特殊(與眾不同)的行為或做法

• 這些做法/行為使得他們比社群中的大部分其他人更能有效解決所遇到的共同問題

• 假如這些人做得到,其他人也可以做到;因此,共同的問題便有機會獲得解決或改善


Jerry Sternin將PD的進行流程歸納出4Ds 的步驟,這四個D分別是:

• Define:界定問題以及期待的結果

• Determine:判斷社群中是否有些人已經具備所期望的結果

• Discover:發掘造成這些人成功的與眾不同的做法與行為

• Design:設計一套實施方案,讓群體中的其他人能夠實際練習這些有效改善問題的作法或行為


在4Ds的進行中必須把握以下幾個的重要原則:

• Define
– 社區自主,讓社區居民參與及主導努力的過程,專家可以在旁協助,但不能取代其責任與主導權
– 團隊導向/組織行動,不可單打獨鬥
– 進行現況調查,以掌握問題的範圍與程度

• Determine
– 由群體成員自我發掘,而不是由專家去發掘

• Discover
– 找到外顯的成功行為與具體作法(demonstrably successful PD behaviors)
– 與一般成員的做法進行對比,發現其特殊性
– 透過問問題與觀察正向偏異分子是如何做到的

• Design
– 方案內容必須是可以實際操作與練習

PD非常重視正向優異行為的落實與推廣,這是另一個PD與其他改變理論相當不一樣的地方。大多數的改變理論認為人的行為改變來自於對某件事的態度或感受的改變,而對某件事的態度之所以改變又是來自於對該件事的認知的改變。因此,要改變人的行為,必須先從改變人的認知開始。可是,PD卻比較反其道而行。Sternin一再強調一個觀念,他說:「從做出新想法要比想出新做法來得容易。」(It’s easier to ACT your way into a new way of THINKING, than to THINK your way into a new way of ACTING.)我覺得這句話與中文的「坐而想不如起而行」意思相近。PD主張光是知道還不夠,重要的是練習與實做,透過實際PD行為的練習,讓PD行為能夠內化,進而建立持續的認知與習慣。PD也認為要讓人們在從事行為改變的嘗試(練習)時,可以看到具體的改善(回饋),藉此行為的改變能夠持續下去,將製造問題的舊有行為常規轉變成解決問題的新行為常規。

PD在醫院感染控制的運用實例

PD除了在社區公共衛生與營養的運用之外,也被應用到其他的領域,比如教育、醫療等等。以下介紹一個實例,來說明醫院如何運用PD來改善非常棘手的院內感染問題。

美國Billings Clinic(272床的綜合醫院)運用PD來降低院內超級金黃色葡萄球菌(MRSA)感染率。在2年半中,該院的MRSA感染率從0.85%降低至0.13%(下降84%)。他們認為要臨床人員遵守洗手的程序不是技術問題,而是行為問題。在美國,臨床人員在接觸病人前有確實洗手的比例不到一半(約29-48%)。該院的主管在參加PD研習會之後,認為與其用獎懲或監督的方式來改善這個問題,不如設法從員工中尋找簡單但不尋常的避免感染傳遞的做法,並設法讓這些做法在員工中擴散。他們的確也發現有些臨床人員果然有一些不錯的做法,比如:

• 有位醫師總是刻意將有MRSA感染的病人排在查房名單的最後一個,以免將這些病人的病菌帶到下一個病人身上;

• 有位ICU護理人員在其上班時段中用消毒水擦拭病人床桿數次,以避免病人觸碰到可能帶有病菌的床桿而感染;

• 有位醫師決定不穿醫師袍和長袖,也不打領帶,以降低MRSA的傳播(長袖子、衣角與領帶容易碰到病人,又不容易隨時消毒,成為傳播感染的媒介)。

該院舉辦一連串的「即興劇場」(Improvisational Theater),藉由即興劇場的活動,他們營造了一個可以讓員工互相學習、發現解決方案和安心執行的園地與經驗。他們在2007年舉辦了50場即興劇場,邀請所有員工到此自由表演個人的預防感染「撇步」及討論與感控有關的問題,例如:

• 熱烈討論如何將MRSA病人使用的餐具帶出隔離病房而可以避免MRSA的擴散?

• 有位醫師用巧克力醬塗在病人演員的傷口上,處理傷口之後繼續與別人握手,再碰觸各種器械,結果到處都是黑黑的巧克力醬痕跡,藉此讓感染視覺化,加深同仁們的印象。

「即興劇場」成為員工透過實際的練習形成MRSA感控的新想法,在自由奔放、鼓勵創意、有趣的氣氛中,使得沉默的同仁表達自己的做法與想法,讓隱藏的好方案能顯現出來。因為「即興劇院」的互動,增加同仁之間關於MRSA的溝通與討論,無意間也改善了院內同仁的人際關係與連結,以及強化跨單位之間在MRSA大作戰中的合作。漸漸的,有一些非檯面上的意見領袖浮現,他們成為大家關於MRSA感控的學習與徵詢對象,醫院則給予更多的支持,使其影響力能夠擴大。該院並定期呈現最新的MRSA感染率資料給員工,讓他們看見努力所造成的改變。經由這些操作與互動,該院員工最終對MRSA感染保持高度的注意並且轉變採用有效的感控新常規行為。

PD帶來解決行為與社會問題的新途徑

PD的學者指出,PD不能解決所有的問題,更沒有要以PD取代其它所有改善問題的方法與途徑,而是希望提出一種新的可能性,特別是面對很棘手的社會與行為問題時,我們可以考慮使用PD去處理。PD強調不是由專家從外部替社區找答案,而是由面臨問題的人一起在其社群中尋找有效解決問題的優異行為,透過練習所找到的優異行為,改變認知,建立可持續的新常規,根本性地改善問題。從本文所提到的兩個PD實例中,我們也可以看到PD的進行方式不是一成不變的,可以視問題與對象而定,找到最有效的方式。這當中需要大家集思廣益和創意,只要方向正確,相信可以獲得相當不錯的成果。


參考資料

Arvind Singhal, Positive Deviance and Social Change. In Advances in the Study of the Diffusion of Innovations: Theory, Methods, and Application, by Arun Vishwanath and George Barnett. Available at http://www.communicationforsocialchange.org/pdfs/singhal_arvind_positive%20deviance%20and%20social%20change_mazi%20june%202010.pdf

Dorsey, D. 2000. Positive deviant. Available at http://www.fastcompany.com/magazine/41/sternin.html

Sternin, J. 2003.“Chapter 3-Practice positive deviance for extraordinary social and organizational change.” The Change Champion's Field Guide. Ed. Carter, L.; Ulrich, D.; Goldsmith, M. Best Practice Publications, p.20-37. Available at http://www.positivedeviance.org/pdf/books/change_champions.pdf

The Viet Nam story: Narrated by Jerry Sternin. Available at http://www.positivedeviance.org/about_pd/Monique%20VIET%20NAM%20CHAPTER%20Oct%2017.pdf

Singhai, A., Buscell, P., & McCandless, K. 2009. Saving lives by changing relationships: Positive deviance for MRSA control and prevention in a U.S. hospital. Available at http://socialinvention.net/Documents/Singhal%20Buscell%20McCandless%20Saving%20Lives%20By%20Changing%20Relationships%2009.pdf


PD相關的網站

Positive Deviance Initiative: http://www.positivedeviance.org/

Plexus Institute: http://www.plexusinstitute.org/

Social Invention Group http://socialinvention.net/articles.aspx

2010年9月19日 星期日

學習「退休」

More about 退休新學堂

門諾醫院暨相關機構總執行長黃勝雄醫師說:「退休,只是領薪工作的停止,而不是生活的終止。」

門諾醫院最近出版的新書《退休新學堂--迎接銀髮新天地的14堂課》,是根據聯合國大會「老人綱領」所揭櫫五大目標企劃,分別就退休生活概論、獨立、健康與關顧、自我實現與最後一程,邀請牧師、財經專家、學者、安養機構執行長、記者等共12人,從認知、信仰、態度、財務、住宅、醫學、照顧、公益、藝術、退休生活等不同面向,藉由14篇文章具體而微的讓讀者知道,如何能老而獨立、老而健康、勇於自我實現,準備人生最後一程。

同時,書中還體貼的為讀者提供「門諾保健室」專欄,透過14篇保健文章,教讀者正確的中老年保健秘訣與急症的處置。門諾用心編輯28篇文章,無非就希望大家及早認識、預備、從而能在邁向銀髮歲月時,過著健康、有尊嚴、有品質的年老生活。

從生理學的角度看,傳統上我們將人的一生大致分為成長、成熟與衰退,其中又可以細分為嬰兒期、幼兒期、青少年、青年、壯年、中年與老年。從社會參與的角度看,一般又會被分為學前、學生期、就業期、退休期。如果將這些分類的最後一個階段拿出來看,我們一般就把老年、衰退與退休畫上等號,認為退休必定是老年人與衰退的階段。

其實我們有必要跳脫以上的印象與認知,重新了解與定位「退休」。隨著人類健康狀況的改善、身體功能的增強與壽命的延長,老年時期逐漸加長,佔一生的比重愈來愈高。雖然社會上對退休有一些年齡上的界定,但是隨著生涯規劃的多元化,退休的人也不一定是老年人,即使是年長者退休後不一定就是進入衰退階段。因此我非常贊成門諾醫院黃勝雄總執行長的定義:「退休,只是領薪工作的停止,而不是生活的終止。」事實上以現在的條件,大多數的人退休後可以開展更廣闊、精彩的人生。

以前我們也認為退休是必然,不需要刻意去學習如何面對與經營退休的生活。或許這是因為過去認為退休是人生的最後一個階段,對社會已經沒有特別的貢獻(比如人口統計上經常將65歲以上的年長者歸入依賴人口),因此遭到忽略。傳統上我們是將人生重點放在就業期,不僅這個階段時間最長,而且學生階段也是在為就業階段做準備。我們花了20年左右的時間在學生時期,裝備工作所需的能力,之後在就業期度過30-40年,這兩個時期中所學的大多是為了提高我們的工作生產力。可是,當現在退休期已經可能長達二、三十年、甚至更長時,我們卻幾乎沒有機會好好去學習如何過退休生活。

門諾醫院出版這本書,最大的意義,就在於宣告學習退休的時期已經到來,並清楚地告知社會,退休生活與準備是需要好好學習的;同時,退休的學習並不是等到要退休時才開始,我們需要提前思考與充實相關的知識,才能為幸福、有意義的退休生活預做準備。

我自己很有福氣參與這本書的撰寫與出版,其中拙著第八堂課「活到老、學到老、做到老」,以我所景仰的兩位長者的實例,分享我心目中理想的退休典範。在此過程中,我再次向這兩位長者學習了退休的態度與方法,有非常大的收穫。而且,在閱讀書中其他章節時,也獲得許多啟發。

在此向讀者推薦這本好書,也期待您的回應與分享。

2010年9月11日 星期六

長期照護財源籌措的另類思考--照顧儲蓄帳戶

根據政府的規畫,我國將於2012年實施長期照護保險。就我所知,簡單來說,如果目前的政策方向不變的話,我國未來的長期照顧保險是採用社會保險,由全民納保,透過單一保險人(中央健保局)承辦,以服務給付為主、但家屬自行照顧亦得請領給付;給付內容包括居家、社區及機構式照護,不過機構照護原則上只給付重度失能者;服務使用者除繳交10%的部分負擔外,還可能有自付的費用(超過給付上限或不給付的服務)。這樣的政策架構幾乎與全民健保的輪廓完全一樣。這也證實了經濟學與社會科學所指出途徑依賴理論(path dependence),也就是在某一種情況下我們所做的決定很難跳出以前決定的框架,即使這兩種情況完全不同。簡單來說,就是現在的決策不由自主地陷入既有決策的模式,而不一定是依照此時的需要或問題的本質去設計。這其實也是一種思考或決策的慣性。

正如多位學者專家所指出的,長照保險是一條不歸路,影響極其深遠,必須慎重規畫,切勿匆促上路。先撇開這一兩年是否為開辦的適當時機這個問題,我在想,難道長期照顧的財務籌措一定非得採用社會保險的模式嗎?保險是眾多財源籌措方式的一種,而社會保險也只是多種保險機制中的一個選項而已。因此,在選擇長期照護的財源籌措方式時,可以很寬廣的去思考。台灣透過社會保險制度來籌措醫療照護財源,不表示社會保險也自然適用於長期照護,因為急慢性醫療照護與長期照護有相當不一樣的地方。更何況台灣的全民健保實施多年之後,也跑出了不少的問題,如果套用相同的思維去做,這些問題在長期照護保險中很難說不會更加嚴重。

其實我覺得國內的長期照護財源籌措應該可以考慮照顧儲蓄帳戶的方式。這個靈感是從新加坡的醫療儲蓄帳戶制度(Medical Savings Accounts, MSAs)而來的,此外美國布希政府也推動過類似的健康儲蓄帳戶(Health Savings Accounts, HSAs)。新加坡早在1984年就已實施醫療儲蓄帳戶,對醫療財源籌措、降低就醫的經濟障礙、以及醫療支出的管控均相當有成效,因此美國也加以引用。基本上,它是一種針對民眾醫療消費的儲蓄制度,按月或按年將資金存入。資金來源可以是民眾本身,若為受雇者,則部分資金來自雇主,亦可能來自政府的補助金。帳戶內資金的運用僅限於支付醫療費用,不能移作其他用途。一般而言,帳戶內資金每一年結算一次,如果有剩餘可累積生息,留作下一年之用;但是不足時則須自行負擔醫療費用;個人與雇主的提撥費用以及儲蓄帳戶內的利息都可免稅。實施醫療儲蓄帳戶之主要預期目的,是藉由加重個人在醫療使用上的責任,由民眾自行管控醫療費用,減少不必要的就醫與浪費,使醫療資源作最有效的運用,並藉由此財務策略導正病人的就醫習慣。透過這個機制,讓被保險人有強烈的動機保持健康及謹慎醫療支出,因為在健保中,不去使用照護是不用白不用,但是在醫療儲蓄帳戶制度中,不去使用所省下的錢是變成自己的,可以存起來以備未來不時之需,這對喜歡儲蓄存錢的華人文化應該是蠻貼切的。

如果將此模式應用到長期照顧上面,我覺得會比用在醫療上面更恰當。主要的構想包括:(1)每位民眾或家庭有一個照顧儲蓄帳戶(Care Savings Accounts, CSAs),由自己或家庭成員的薪資中每月固定提撥,每月提撥額度設有上限,政府給予免稅優惠,以鼓勵提撥(政府可以視民眾或家戶的經濟能力給予階梯式的補助,比如高收入者不需補助,但低收入民眾則完全由政府補助提撥);(2)自己或成員亦可實際從事照顧服務,將服務時數累積到帳戶中;(3)帳戶中的金額或時間僅能用來支付自己或成員長期照顧費用;(4)帳戶中的經費亦可用來購買長期照護保險及繳交保費,讓社會上民眾的失能或失智風險透過商業保險機制共同承擔;(5)帳戶中的金額與時間可以繼續轉移到下一個年度使用;(6)個人的帳戶若生前未用完,則可繼承。

照顧儲蓄帳戶的好處是不會額外增加民眾的繳交保費負擔,且符合國人喜愛儲蓄的習性,並提供個人自我保健與減少依賴的誘因,並鼓勵家人照顧長者的文化,以及志願照顧服務的風氣,達成社會互助。此外,此制度應該比社會保險的方式更能有效減少照顧資源的不合理使用,避免步全民健保的後塵。目前全民健保的困境就是民眾只希望得到更多的保障,卻不願意相對付出更多的保費(在經濟景氣低迷之際,增加保費對一般民眾確實也是吃力),並受到政治力的綁架,還有不少民眾因為不須負擔太多費用,導致就醫浮濫,而這也讓一些醫療院所也有機可趁,從表面去迎合民眾的需求,卻不是專注在提供有品質的照護。若實施照顧儲蓄帳戶,政府或健保局大可不必這麼辛苦,既要收保費,又得控制給付,還須同時滿足民眾與醫療院所的要求與壓力,球員兼裁判實在吃力不討好,最後弄得兩邊不是人。若實施照顧儲蓄帳戶,政府或健保局只要定期對照護機構進行評鑑,淘汰不良的機構,公布照護成果或品質,讓民眾參考,或教導民眾如何選擇優質的照護機構,民眾自然會貨比三家,考慮荷包,去慎選最適合自己的照護方式與機構,皆大歡喜,至少大家都沒有話講。

如果照顧儲蓄帳戶短期內無法滿足到現在的年長者的需要,我認為可以先實施社會保險或由政府編列預算籌措財源因應未來十年的長照需要,以這十年的時間過渡到照顧儲蓄帳戶制度。當然以上只是一些關於長期照顧儲蓄帳戶粗略的構想,若真要執行,當中是還有很多細節必須考量與規劃的。

2010年8月19日 星期四

《開刀房裡的沉思:一位外科醫師的精進》閱讀分享

這幾個月來我陸續讀了幾本寫給一般讀者看的醫學通俗著作,包括《加護病房:生、死、病、苦—資深護士的真情紀事》、《實習醫生》、《醫學院沒教的一課》以及《開刀房裡的沉思:一位外科醫師的精進》,得到很多啟發,也有些許心得希望未來能夠一一分享。

這幾本書以生動、淺顯、真實的筆觸描寫醫療照護的許多面向,透過多元的主題,讓我們一窺臨床醫學的真面貌,非常值得關心醫療的人一讀再讀。我雖然在醫院工作多年,也用了將近五年的時間全時進修醫務管理,但是對臨床醫療的了解程度,還是不及這幾本書所帶給我的。目前還沒看到台灣的醫界能夠寫出這麼深刻的醫學人文作品,這幾本書都是北美的作品再翻譯成中文的,可喜的是翻譯一氣呵成,讓讀者可以毫無障礙地暢讀整本書。

這幾本書中,內容最吸引我的是《開刀房裡的沉思:一位外科醫師的精進 》(註一),主要是我對作者藉此書探討臨床醫療成效(performance)提升很感興趣,這也是屬於醫務管理的範疇之一。作者Dr. Atul Gawande雖然是臨床外科醫師,不過他也是哈佛大學公衛學院健康政策與管理研究所的助理教授,如何提升醫界臨床醫療的表現與成果是他臨床工作之外主要的研究主題。

如果說我對這本書有任何不滿意的地方,大概只有中文本的書名《開刀房裡的沉思:一位外科醫師的精進》。我之所以覺得中文本書名不夠貼切的原因是書中各章節討論的題目很廣泛,不只是限定在開刀房裡的所見所聞而已。此外,這本書不只在探討外科醫師個人的臨床表現,而是舉出許多生動的實例,去說明透過醫師個人或整個醫療團隊的努力不懈,不斷追求更佳的臨床診療效果,而使得病人的生命健康和整體的臨床表現提昇到更好的境界,因此書中所談的絕對不只是一位外科醫師的進步而已。其實本書英文書名是”Better: A Surgeon’s Notes on Performance”,如果我是譯者,應該會直接翻譯成「追求更好的醫療成效:一位外科醫師的筆記」。不過,我這樣的中文書名也許不太能引起讀者的興趣。

再來談談這本書的幾個特色,首先是作者觀察的場景非常廣闊,從作者專長的腫瘤外科治療,到產房接生的技術、新生兒健康的評估與照護、內科囊腫纖維症、醫院內的感染控制、法場上死刑犯的麻醉爭議、戰場上的傷兵救治,到印度偏遠村落的小兒麻痺防治與基層醫療都囊括在取材範圍中。作者甚至把最不便對人說出的醫師薪事和醫療糾紛議題都搬上檯面,讓本書的背景也延伸到最私人的秘密以及最公開的法院辯論。

本書的第二個特色是作者對每一個主題的來龍去脈均有深入淺出的介紹,可以看出作者對臨床醫學史發展的用心與功力。作者也發揮其卓越的說故事能力,經過巧妙的安排,讓每一個主題在現場與歷史的來回穿插描述中,被完整且生動地剖析開來。在作者一流的閱讀引導下,讀者被帶入扣人心弦的情節中,得以一窺平常艱澀難懂的醫學專業的重要意涵。作者另一項不凡的功力是將原本刊登於學術期刊上枯燥乏味的研究結果轉化成一般讀者可以理解的知識,藉由實例加以詮釋解讀,讓非臨床醫學工作者了解這些數字或概念背後所代表的意義與價值。

事實上這本書對我最主要的啟發之一就是再次確認學術研究的價值。之前在博士班進修時,每天要看好幾篇學術論文,說真的當時很懷疑這些論文到底對臨床醫學或醫務管理實務有甚麼幫助和貢獻,覺得會不會只是隔靴搔癢。不過從本書作者引用多篇論文來佐證書中的內容以及見證臨床診療成績的根據,這些學術研究還是發揮了相當大的功能,沒有學者們辛苦探索與發表的努力,我們就不可能對所關切的問題有這麼多的了解。

還有我總是覺得要客觀、準確地衡量醫師或醫院的臨床成績幾乎是不可能,甚至有誤導的危險,不過看了本書中介紹有關囊腫纖維症治療的章節後,我了解到使用某些疾病診療結果的指標來了解同一專業領域醫師或臨床團隊的成績與表現是有其必要性與迫切性的。我相信這方面在不久的將來會有令人滿意的成果產生,提供更成熟的方法讓醫界運用在臨床品質管理上面。

作者在本書後記中,提到醫師應該就自己的診療結果多做紀錄與統計,若可以的話也可以與同儕互做比較,藉以客觀了解自己的臨床成績,我覺得這是非常誠懇實用的建議。衡量(measurement)是科學與管理的基礎,有一句話說:No measurement, no management。最近我也聽一位長庚醫學院的資深臨床教授說他對中醫最感到困惑的地方在於中醫對其診療結果無法用數字或機率表達出來(比如服用這帖藥方的高血壓病人有多少百分比的機率症狀會有改善)。其實如果中醫師也開始去做診療結果的追蹤、紀錄與統計,並持續去改善,便是將中醫朝科學化努力,我相信對中醫的進展也會有幫助。

在「艾卜佳評分表」這章裡面,作者提到由艾卜佳醫師所設計的新生兒狀況評估表,可以藉由客觀可具體觀察的新生兒表現得到一個整體評分,做為新生兒後續照護的依據,因而提升了及時有效的照護,大幅降低新生兒的死亡率。這讓我聯想到在醫務管理方面是否也可以運用類似的簡易量表,來提昇管理的效能。比如設計適用期員工的評估量表,就幾項可具體觀察的主要工作行為予以評分,做為正式任用的參考。此外醫院也可以仿照超長住院病患評估量表(用以評估有超長住院的高危險病患,提早做出院準備服務的準備),針對發生醫療糾紛的高危險群病人評估量表,讓臨床人員提早因應,以預防醫療糾紛案件的產生。

在「禍手」這一章,作者道出一個很令人訝異且殘酷的事實,那就是臨床人員(尤其是醫師)的手是傳遞院內感染的主要途徑,要降低可怕的院內感染,其實不需要高深的知識,可是卻很不容易,必須去改變臨床人員的習慣與行為,也就是透過正確與確實的洗手與手部消毒杜絕院內感染。其實這只是一個例子,在說明如果能有效且正確改善臨床人員的習慣與行為,許多醫療結果便馬上可以得到提升,可是要改變臨床人員的習慣與行為卻是充滿挑戰。作者提到一個很好的概念是不只去問醫師或臨床人員為什麼不要洗手,而是去問為什麼他們不能洗手。其實現代的臨床人員比誰都更知道洗手的重要性,他們之所以沒有依照規定徹底洗手,並不是「不想」,而是有許多「不能」,也就是有不少造成洗手不便的障礙。

作者在這章介紹「正向偏差」(positive deviance)的概念與做法,一般我們說到偏差大多是指不好的偏差,正向偏差則是指好的偏差。比如在同一間醫院甚至同一科裡面,有些醫師的病人感染率明顯低於其他醫師,這時如果我們可以去了解這些正向偏差的醫師是如何做到的,並將他們的重要做法歸納成幾個可行的方法,介紹給其他院內或科內的醫師,有必要時改變院內的措施與設施,鼓勵他們照做,可以幫助化解臨床人員改變行為的阻礙,改善臨床結果。目前在美國有不少醫院運用正向偏差的做法推動院內感染的改善措施。我覺得正向偏差是一個非常有趣的主題,醫務管理上可以應用的地方很多,值得深入探討與推廣(請參考此文)。

在最後一章「我的印度之旅」中,作者指出我覺得是本書的核心思想—臨床醫療作業的持續改善要比一昧追求醫藥科技的進步對提升醫療成績的貢獻來得更實際有效。作者在印度實地的醫療考察中,發現到即使在醫藥科技與資源相對不足的印度,許多醫師藉由長期的努力,還是可以在很匱乏的處境中進行非常困難的手術,水準並不比美國遜色,讓作者覺得非常佩服。作者也提到印度有些公立醫院肯編預算購買昂貴的先進醫療儀器,然而有時卻因為缺乏一條小導管或某種便宜的耗材,導致無法對病人進行必要的醫療處置,這是非常諷刺的現象。作者或許想藉此強調,醫療的本質與價值還是由臨床人員的努力以及每一個細微的環節搭配所創造的,單靠這些先進的儀器與藥品還是無法取代臨床人員與支援系統所扮演的關鍵性角色。

可是,以美國為首的先進國家投入極為龐大的經費在醫藥科技的研發,而相對來說,對臨床醫療作業改善的關注卻少得可憐。書中提到許多實例,都在說明臨床醫療作業改善不須花很多成本,卻能夠帶來明顯有效的結果,更應受到醫界與政府的重視。比如儘管面臨現代殺傷力更強的武器威脅,透過徹底執行檢傷分級後送的制度,美國的戰場軍醫就可以將傷兵死亡率下降20%(從二次大戰的30%降到伊拉克戰役的10%),達到空前的水準;藉由鍥而不捨與地毯式的追查與給幼兒施打疫苗,印度公共衛生人員硬是將一觸即發的小兒麻痺大流行給控制下來,避免了成千上萬的小兒麻痺案例發生;即使是把一次醫病溝通做好,也許可以免除掉一場纏訟多年、兩敗俱傷的醫療糾紛;一份醫師專業的展現與對病人的尊重,可以建立良好的醫病互信;一套合理的醫師薪資制度的規劃與執行,能夠有助於醫師的臨床表現;將每位產科醫師都容易執行的剖腹產加以推廣,讓難產所造成的產婦死亡率風險大為降低;以及一份為病人權益不妥協、奮戰到底、追求完美的毅力與診療流程,更可以挽救一條看似不可能挽回的生命,或使罹患不治之症的病人有令人驚喜的預後。這些真實的案例,對我是非常震撼的訊息,相信對所有醫療臨床人員與醫務管理者都有很大的鼓舞或啟示效果。

最後,作者建議醫療臨床人員減少不必要的抱怨,將精力投注在臨床的改善,有機會多分享自己所做的努力,與其他同儕一起檢討,導向正面的進步。他也鼓勵醫師多寫,除了是記錄自己的專業努力過程之外,也在書寫中反省,誠實面對自己,做為從新出發的起點。在極為忙碌的臨床工作中,要撥空出來寫作實屬不易,可是就因為如此,更需要有一些固定的時間讓自己靜下來,透過寫作好好回想自己所做的,以免愈做愈茫然與盲目。我覺得對同樣很忙碌的醫務管理工作者來說,這也是非常重要。這半年多來我回到醫管實務工作中,每天忙著處理醫院內發生的大大小小問題,許多的文件與單張等著簽核,以及似乎越來越多的各種專案與協調會議,幾乎占據掉所有的思考空間,變成好像是工作在操控自己,而不是自己在主導工作。看完這本書,作者再次提醒我要挪出時間來寫作,也讓自己安靜檢討所做的以及理出未來要努力的方向。如果可以的話,我也希望未來能夠就自己所碰到的實例加以整理與反思,與醫管學理做對照與對話,用淺顯的文字與大家分享。

註一:葛文德(Atul Gawande)著,廖月娟譯,2007年,《開刀房裡的沉思:一位外科醫師的精進》,天下文化出版

2010年8月8日 星期日

Prof. Griffith開講(6)--健康照護機構的臨床照護品質

"The Well-Managed Healthcare Organization"第七章到十一章是本書的第二部分,主題是臨床部門、服務與品質的管理。各章名稱如下:

第二部:照護—建立臨床服務的品質(Caring: Building Quality of Clinical Service)

第七章:增進病人照護的品質與經濟性(Improving Quality and Economy in Patient Care)

第八章:完善規劃的醫師服務(Organized Physician Services)

第九章:臨床支援服務(Clinical Support Services)

第十章:護理(Nursing)

第十一章:預防與非急性服務(Prevention and Nonacute Services)

第七章的中心思想是臨床品質與成本必須要兼顧及平衡發展,也就是臨床服務要去追求最大化的成本效益(Quality or Benefit/Cost=Value of Clinical Service)。

關於醫療照護品質與成本的關係,有許多種不同的見解,有人認為為追求更高品質,就必須付出更高的成本代價,即「一分錢,一分貨」的觀念。另外有人不認為如此,他們說品質就是第一次就把事情做對,因此更高的醫療品質代表較少的醫療錯誤與傷害,反而能有效降低醫療與社會成本。第三種觀點是由Avis Donabedian等學者經過實證所提出的,他們以一條類似S型的線條來表示在最有效率(沒有浪費)的情況下,投入特定的成本所能產生最大的醫療品質曲線。從這條曲線來看,在品質剛起步的時候,使用少許成本便能提高很多品質,但是當品質到達一定的境界時,要再提高品質,就要使用更多的成本。據此他們歸納出三個品質與成本的關係定律:

(1)品質是要花錢的(Quality costs money.):雖然品質與成本不一定是呈現直線的正比關係,但基本上品質的提升與成本的增加是成正相關的。

(2)但是花錢不一定可以買到品質(Money does not necessarily buy quality.):從事品質改善都是期待使投入的成本帶來更高的品質;不過有時也會出現花了成本,品質卻反而下降的情形。

(3)有些品質改善所增加成本並不划算(Some improvements in quality are not worth the added cost,所花的成本遠超過品質增加所帶來的效益。

所以儘管醫療品質在理想上是越高越好,可是任何一個社會的資源是有限的,所能夠投入在健康、醫療與照護的資源也是有限的,因此我們要去尋求醫療資源最適切的配置。

Prof. Griffith提出三種公認對臨床照護的品質與成本有助益的方法,即臨床協定(包括治療指引及臨床路徑)、照護計畫(與疾病及個案管理併用)及預防醫療。此外,作者認為在一個健康照護機構裡,必須形成有助於品質與成本推動的文化以及完善的後勤行政流程。這就是第七章的主要內容(預防醫療會在第十一章介紹)。

Griffith指出Donabedian等學者針對臨床團隊的運作所提出的醫療照護持續改善流程當中有一個關鍵字是expectations,任何的臨床品質改善行動,都是來自於臨床照護的實際狀況(投入照護的人員或資源結構、照護過程或結果)與臨床團隊的期待有所落差,因此expectations攸關品質改善活動的進行。臨床團隊必須對各項醫療照護服務的品質標準建立明確、合理的expectations,並隨時與實際的情況做比較,找出落差/異常,以進行必要的改善,持續提高品質。

作者提出兩種臨床照護上用來建立團隊共同的expectations以持續改善臨床品質,且有助提昇臨床照護的成本效益的作業方法,即臨床協定(protocols)及個案管理(case management)所用的治療計畫(Care plans)。Protocols包括臨床治療/照護指引(clinical guidelines)及臨床路徑(clinical pathways)。

以急性心肌梗塞急診前三十分鐘的臨床作業指引為例,它有明列出診療作業標準與expectations,即在多少時間內完成哪些步驟,使用哪些藥物或檢查儀器,這便是此一臨床團隊所共同努力的品質目標。這些時間點便可以成為品質查核點或指標項目,如果再加上急診電腦醫令的實施,這幾項作業時間點的品質指標數值就可以由電腦自動統計及提供。

一個理想/適用的clinical guideline必須經過合理的審核才能運用,而且必須根據更好的實證或更高的標準定期進行檢討修改,以不斷提升。在實務上,我們可以用以下的問題做為審核clinical guidelines的原則:

1. Is the evidence supporting the recommendations very strong? What is the grade of the evidence or sources of evidence, e.g., randomized control trial, cohort study, or medical opinion, etc.?

2. What are the methods applied to analyze the evidence, to make the conclusion and recommendations, and to validate the guideline.

3. What are the benefits and harms of implementing the guideline recommendations?

4. Have the protocols been regularily and deliberately reviewed and modified?

5. Does the protocol specify conditional expectations?

6. Does the protocol provide explicit information for the participating physicians to justify exceptions?

7. How was the guideline developed and tested? What were the outcomes?

8. Does the protocol contain its own measurement of quality?

9. What are the costs of implementing the guideline? Is the implementation of the protocol cost-effective?

個案管理所用的照護計畫,主要是針對慢性疾病,希望透過一套經過證實有效的照護方式,由醫師普遍運用去幫助慢性病患者控制病情,避免病情的惡化,維持其健康。在台灣健保局所推動的糖尿病、肝炎等品質共同照護計畫,就是實際的例子。在美國這類的照護計畫已經逐漸由資深護理人員執行,醫師扮演第二線的功能,即病人病情出現異常發展時,才再轉介給醫師做進一步診療。

照護計畫的架構與發展程序,也大多與clinical guidelines類似,此處不再另述。

書中提到在一個醫院裡,需要有能夠讓持續品質改善滋長的文化,這樣的文化是由的幾個核心價值所形成的。在此一機構文化中,各種專業互相敬重,彼此幫補;由員工參與決策與改變/改善;根據科學實證來引導臨床作業的設計;主動積極回應病人的需要,以病人權益為首要考量,矢志提供以病人為中心的醫療照護。

醫療照護品質不是一個很具體的事物,事實上它有很多面向的意涵,不同的人從不同角度對照護品質有不同的理解。2005年在美國引起熱烈討論的止痛藥的問題為例,許多學者及國會議員擔心這些止痛藥的副作用與安全性的問題,同時質疑FDA的官僚制度是否沒有為病人做好新藥的審核與把關。不過我那時也在Detroit Free Press上讀到一篇專題報導,就反應到醫師與病人對此事的評價。受訪的醫師是一位疼痛控制專科醫師,他認為這些藥的正面作用目前仍有不可取代性,雖然有潛在的危險,但是醫師若考慮這些副作用,妥善使用這些藥物(並告知病人),配合其他非藥物的疼痛管理方式,其實可以將風險降到很低卻達到很好的效果;另外受訪的病人則表示其他藥物的止痛效果實在很有限(也有其他副作用),他們寧可承受這些止痛藥物未來的風險(可能因為服藥導致心臟病發作或少活幾年),而獲得現在較好的生活品質,他們認為這樣的取捨值得。這個例子讓我們看到學者、醫師及病人對於藥物的安全與品質有不同的感受與理解。

密西根大學健康管理與政策研究的教授Leon Wyszewianski就用下面這個表格列出照護品質六種不同面向的內涵,以及四種不同的群體對這些品質面向的重視程度。(第五種群體—醫院管理者一列是我加進去的)


因此,當我們在討論醫療服務品質時,我們必須先清楚是從哪一個群體的角度看哪一個面向的品質。在健保第三者付費之下,病人是比較不會去關心醫療費用、成本與效益,但這卻是付費者及社會所最重視的一環;還有病人所最看重的自己的偏好(特別是其感受及個別化的期望),卻是臨床人員與醫院管理者基本上不太關心的;在醫療機構裡面,臨床人員追求最佳的醫療技術績效,但是這有時會與管理人員所關心的效率或成本效益的方向不完全一致。其實我覺得在不同的議題及時期,各個群體對於各品質面向所關切的比重可能又會有變化,因此這本身就是很動態多元化的現象,也是為什麼醫療與健康服務在每個民主開放國家都是公共政策上的一大挑戰的原因。

公共衛生的出發點是所有國民的健康,特別是衛生政策學者比較傾向從整體社會的角度看醫療服務品質。也許是受到他們的影響,最近我會比較從醫療服務的邊際貢獻(邊際效益-邊際成本,至少要≧0)與價值(國民健康÷醫療支出)去看品質。我覺得光從醫療技術、國民健康程度及病人滿意度去評價一個國家的整體醫療品質並非很持平的做法,像美國為了追求醫療技術的發展,卻付出極為昂貴的費用,反而像台灣的醫療體系,用更少比例的經費,去照顧到全民的健康,儘管醫療技術未達美國頂尖的水準,可是所產生的價值應該是比較高。

來到美國看到昂貴的醫療費用,親身體驗到要繳交比台灣貴好幾倍的健保費,還會擔心萬一生病時是否有還要再繳更多的費用,(我發現這是不少在美國生活的人,特別是中低收入的受薪家庭共同的恐懼感與不安),使我認同台灣的醫療支出應該要適度管控,因為在民主國家,一旦醫療支出上升之後要再降低幾乎是做不到的。可是,管控醫療支出之下,一定會抑制一個國家的醫療品質與科技的進展,也許短期還看不出來影響,長期下來就會出現明顯品質的問題,這實在是很難拿捏以取得平衡的課題。

如果回到醫院或醫療機構的層面來看品質,我注意到Prof. Griffith並不是單純談照護品質,而是品質與經濟(成本)兩個因素一起討論,雖然理想上照護品質越高越好(追求品質的最大化,the maximized quality),可是實際上醫療服務的提供總是受限於有限的知識與機構的資源,所以我們不可能無止境地追求照護品質,應該是投入恰當的資源產生最適化的照護品質(the optimized quality)。這裡有幾個相關的概念:

1. 照護品質(Quality of care):美國醫學專家學院(Institute of Medicine, IOM)1990年一份討論照護品質確保的報告對照護品質的定義是:「醫療服務符合現有的專業知識的程度,並其可能增進個人與所有民眾所要的健康結果的程度。」(The degree to which health services for individuals and population increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.)

2. 適當的照護(Appropriate care):預期效益大於負面果效的照護。(Care for which expected health benefits exceed negative consequences.)

3. 效率 (Efficiency):用一定數量的醫療資源投入照護服務,使此照護服務在相較之下產生最高的品質。(Maximization of the quality of a comparable unit of healthcare delivered for a given unit of health resources used.)

4. 經濟性(Economy):在目前實際的照護品質與效率、及切實估量可用資源的情況下,醫療照護的整體支出。(The total level of expenditure for healthcare, given realistic performance on quality and efficiency and a realistic assessment of available resources.)

以上幾個與照護品質相關的概念互相之間也有關連,適當的照護是品質的前提;照護效率高的話可以使一定的醫療資源產生較好的照護品質(我認為這樣的照護具有較高的價值);然後一個社區或國家整體若可以兼顧這三者的話,它的醫療照護體系便具有經濟性。

2010年8月1日 星期日

在主裡契合的團隊

2010年7月29日門諾醫院員工禮拜分享內容

經文:腓立比書2:1-5

究竟你們在基督裏的生命有沒有使你們堅強起來?他的愛有沒有鼓勵了你們?你們和聖靈有沒有團契?你們彼此間有沒有親愛同情的心? 2 如果有,我要求你們,要有共同的目標,同樣的愛心,相同的情感,和一致的想法,好讓我充滿喜樂。 3 不要自私自利,不要貪圖虛名,要彼此謙讓,看別人比自己高明。 4 不要只顧自己,也要關心別人的利益。 5 你們要以基督耶穌的心為心…。

腓立比書是使徒保羅寫給腓立比教會信徒的一封信,許多人喜歡這卷書信,因為裡面充滿喜樂的意涵,因此被稱為「喜樂的書信」。不過,這卷書信的背景,卻是起於腓立比教會面臨紛爭,甚至是分裂的危機。雖然保羅在信中並未挑明指出當時腓立比教會中紛爭或分裂的情況,但是在幾處經文都有暗示到這樣的事實。比如在第四章2-3節:「2 友阿蝶和循都基兩位姊妹啊,我勸你們要在主裏同心。 3 我忠實的伙伴啊,我也要求你幫助她們兩位。」

因此,對腓立比教會提出合一的勸勉,是保羅寫這封信非常重要的主題之一。剛剛我們所讀的這段經文,就是聖經中一段很重要關於合一的教會或團契的勸勉。

我們醫院的前院長高明仁長老有一次在院慶感恩禮拜中指出,門諾醫院是一個工作型的教會(working church)。我相當同意這樣的理解。也由於如此,聖經中有關對教會的教導也都對我們醫院有所啟示和幫助。我期待今天大家在聽我的分享時,能拿著鏡子,而不是放大鏡,也就是如果您心中有任何的感動,能用這些感動回來觀照自己的情況,而不是去檢視別人。

有兩個以上的人在的地方就有潛在的不合或紛爭,即使是自己一個人有時候也會因為心中同時有不同的想法或考量,而感到困惑或掙扎,俗語說三心兩意。因此,我們可以說,團體中的成員有不合或紛爭是一種常態。教會與機構都是由人所組成的,當然也會有這些問題。經常越親近、互動越密切的團體,不合的情況反而更嚴重。這是因為其中的成員天天,甚至每分每秒都要互相接觸,碰撞和產生摩擦的機會也就越多。著名的聖經學者William Barclay說:「似乎每一個正常、健全的教會都面臨這種危機。尤其是當人們熱心於他的工作,摯守他的信念,急切想把他們的計畫實現時。這種態度很容易造成彼此之間的對立。熱情越深,衝突越大。」(註1)

門諾醫院是個教會醫院,,雖然我們比起其他醫院或企業組織要來得比較融洽,然而仍然免不了或多或少有人際互動、團隊運作與合一的挑戰與試探。我們可以用以下幾個問題來思考我們的處境:

我的工作團隊融洽嗎?
我樂於參與目前的團隊運作嗎?
是不是業務互動愈密切的單位之間愈容易出現不合?
是不是愈熱情、急切的同工,愈容易在服事中遭遇挫折?
團隊中是否有人只顧自己,強烈的自我中心,與其他人格格不入,嚴重破壞團隊運作?

我相信在醫院中不太可能完全沒有這些問題,因此今天我要邀請各位同工一起從聖經來思考團隊運作出問題的原因以及如何尋求合一的團隊。

團體紛爭的原因

團體中有紛爭、不和睦這些問題可能是以下幾個因素所造成的:

一、成長背景、專業不同所導致的意見不同

一家中型的綜合醫院中有好幾十種,甚至上一百種的專業人員,這是醫院有別於其他組織的特質之一。此外,每位同工都來自不同的家庭、成長環境,因此在喜好、判斷、關注的項目、人生理念各方面都有某種程度的差異。這些不同會讓我們有不一樣的看事情的角度以及做事的方法。

我在網路上看到一則有關醫師的笑話,也許可以反應不同科醫師之間的差異。這則笑話說:

精神科醫生是什麼都不知道,什麼都不做,只會說:『下星期再來。』
外科醫師什麼都不知道,可是什麼都敢做,只會說:『打開就知道。』
內科醫師則是什麼都知道,不過什麼都不做,只會說:『多喝水便沒事。』
病理醫師是什麼都知道,而且什麼都敢做,口頭禪是:『切下來檢查就真相大白。』

此外,不同專業背景的人對同樣一件事情也經常有不同的反應,另外一擇網路笑話這樣說:

有一組人,包括牧師、醫師、工程師,在打高爾夫,由於前一組人進度實在太慢,頻頻受阻。他們忍不住問桿弟:「前面一組都是些什麼人?」桿弟答:「全都是瞎子。」牧師聽了,油然生出悲憫之心,道:「我將時時刻刻為他們祈禱,請求上帝讓他們重見光明。」醫師亦不甘後人,接著道:「我要召集世界一流的眼科醫師,設法治好他們的目盲。」工程師則不疾不徐道:「既然他們是瞎子,為何不利用夜晚來打球?」

美國著名的精神科醫師與作家Scott Peck曾受聘擔任兩個醫學相關機構的顧問,希望能協助他們解決機構之間的衝突。其中一個機構的成員是臨床醫師,另一個是醫學研究人員。兩個都是著名的醫學機構,可是彼此之間嚴重的衝突已經超過十年。Dr. Peck發現主要的問題發生在臨床醫師所面對的病人與病症時經常是存在不確定性,經常必須依賴直覺、推想和判斷,因此對一些不明確、模稜兩可的情況相當習慣。另一方面,醫學研究講求完全的明瞭,絕對地精確,不太能容忍模糊。這兩群人因為專業的訓練與背景不同導致人格上的差異,由於不了解彼此間有這樣的差異存在,都認為對方心懷惡意,存心把自己當成仇敵一樣看待,後來也決定不再尋求和解,甚至寧願繼續鬥爭下去,不願尋求改善的途徑。於是兩個相關機構的關係演變成水火不容的局面。(註2)

二、自私自利,為了使自己有進展,而不是讓工作有進展--個人主義

保羅提到「自私自利」時, 聖經原文所用的字是單純指為受僱和領薪而工作,而缺乏更高貴的動機;當這樣的人在團體中時,他只是為自己著想,想要獨善其身,並沒有團體的考量,無形中忽略了去配搭團隊其他成員。

有時候,只要求別人按照自己的意思做事,也很容易造成團隊成員的不合。Dr. Peck稱此「自戀」,他引用一位猶太神學家Martin Buber的學說來解釋,指出「自戀」的人心中缺乏「您—我」的關係,只有「我—我」,甚至是「我—它」的關係。「您—我」的人際關係中,我會了解到雖然你我有別,即使如此,但是我還是會發自內心地敬愛你。這是一種最健康的人際關係。「我—它」的關係則是將對方視為東西,想利用、操控對方,來達成自己的目標。「我—我」的關係則是將對方當成幻想的自己,不知不覺將自己的喜好與期待投射在對方身上,因此經常說出「你應該如何如何...」,「你最好怎樣怎樣...」。這些情況很容易造成人際間的緊張與衝突,導致到團體中的失和。

三、追求個人聲譽和榮耀--英雄主義

此外,保羅也指出「貪圖虛名」是團體中產生不合或紛爭的原因所在。在群體中不免有這些情況,我們參與或工作的最終動機是希望受人家的稱讚、尊敬,意見受到尊重,在乎自己在大眾面前的表現,甚至期望別人的吹捧和奉承。

我有時在想,自己想把事情做好,是否是希望別人稱讚我能力很好,或者,是不希望別人看出自己的弱點或缺點?我努力扮演一位主管的角色,是為了讓門諾醫院更好,更能夠榮耀上帝的名,還是為了證明自己的領導能力?我逐漸發現,為神做事,比較能夠發現其中的意義與樂趣;為自己的名聲努力,是一件壓力非常大的事。

想獲得良好的聲譽,別人的肯定與讚美是基本的人性,這是工作與成長的重要動機之一。然而在一個團隊中,過度凸顯英雄主義很容易造成人際摩擦與破壞團隊精神。如果我們能夠將個人的英雄主義昇華為致力於團隊與機構的成功,發揮有苦同擔、有福同享,以團隊的成敗為己任的精神,那就會對團隊的合一與效能產生巨大的動力。

四、驕傲、優越感、只想贏過或控制別人

對團隊和諧最大的殺傷力,莫過於團體中有心存驕傲、優越感的成員。這樣的成員會看輕其他同仁,忽略或鄙視別人的貢獻,聽不進他人的意見,只想與別人競爭,企圖勝過別人、超過別人、掌控別人。這種心態會使人無法融入團隊的運作,自己無法放下身段去配搭別人,也無法取得別人的好感讓同仁跟隨他。

一個健康團隊不可缺少成員之間良好、有效的溝通。而溝通有幾個主要的殺手,包括評斷(Judging)、優越感(Superiority)、確定(Certainty),控制(Controlling)、操縱(Manipulating)、冷漠(Indifference)和情緒化(Emotional)。其中前面五種態度都與優越感有關。

1996年底的聖誕節,醫院內部發起一次為施桂蘭禮拜堂裝修工程費的募款活動,當時是由院牧室發起,人資部與發展部協辦。募款的方式是邀請同工參與禮拜堂座椅認捐,每張椅子5000元,可以認捐半張。同工填認捐單之後,院牧室將名單轉給人資室扣薪,再將資料轉給發展室開捐贈收據。隔年的三月,有一天我在醫院樓梯間遇到保險課的羅課長,她順便告訴我她還沒拿到這次捐款活動的收據,由於報稅日期逼近,他表示希望能盡快拿到捐款收據。當時我內心第一個反應是「不可能」。因為據我所知,收據在農曆過年前就全部發出去了。於是我回答她說,如果你沒有收到,一定是人資室或院牧室的問題,你要去向他們反應。羅姐說:「我可不可以向你反應這個問題,請你幫我查看看問題在哪裡」。我馬上接著說:「這還是要你自己去查。」羅姐一臉無奈,我們的對話也不歡而散。

後來我覺得還是問一下發展室的同工看看,想確保問題不是出在自己的單位。結果同工聽我一問,想起來還有一些收據已經印好,可能因為太靠近過年的假期,想說過完年後再送出去,因此還放在櫃子裡,結果休完假回來卻忘了發出去,我們把這疊收據找出來看,果然羅姐的收據就在裡面。當時我真的是慚愧到極點,只好鼓起勇氣去向羅姐說明真相並道歉。後來我反省這件事,發現自己同時犯了評斷、優越感、確定,控制、操縱、冷漠和情緒化的態度。而根源的所在,就在於我自己的優越感,認為自己專業的判斷才是對的,主管職務也比羅姐來得高,才聽不下羅姐的意見,使自己的心硬得像石頭一樣。

如何合一?

曾經分別在1998年與2006世界杯足球賽取得冠居與亞軍的法國國家足球隊在今年的世界杯,因為教練與隊員的內鬨與不合,在第一輪便遭地主南非隊淘汰出局,有位法國隊的球迷說:「這隊沒有靈魂,沒有同心協力,他們的默契差,看起來好像剛開始踢球的球隊。」

腓立比書第二章第二節告訴我們,團隊合一的根基就在於「尋求共識、有相同的愛心、在靈裡連結、共同的態度與目標」。

Dr. Peck成立團體激勵文教基金會(Foundation for Community Encouragement),主要宗旨在於輔導企業與組織建立真誠團體。我很喜歡這個基金會對團體的定義,我覺得相當吻合腓立比書第二章第二節的意涵。

團體是兩個或兩個以上的人所組成的群體,它們能夠彼此接納,超越它們的差異,不論背景有多不相同(社會的、靈性的、教育的、種族的、經濟的、政治的等等)。這使他們可以有效、坦誠地溝通,並一同努力追求他們所認定、可以促進共同利益的目標。(註3)

在剛剛我們唸的經文中,保羅在勉勵腓立比教會信徒尋求契合時,特別強調「以耶穌基督的心為心」。我想以下面四種心來討論在醫院中如何建立契合的團隊。

一、耐心—面對問題,不要逃避。我們必須體認到彼此的不同與差異。合一的前提是多元與差異,在異中求同。如果每個人都相同,我們就不需要團隊,就是因為彼此不同,而且是不完美的,才需要透過團體中的成員互相幫補。當我為周遭的朋友或同工的差異遇到困難或感到挫折時,我就告訴自己,如果每一個人都相同,那這個世界多麼無趣,單調。個人的差異所產生的生動與多彩多姿,足以掩蓋差異所帶來的不便與挑戰。

保羅在哥林多前書12章說:「基督就像一個身體,有許多肢體;雖然身體有許多肢體,到底還是一個身體。」一個完美的交響樂團,不能只有小提琴或只有小喇叭而已,而是要有好幾十種樂器奏出不同的聲音加以交織而成,才能演奏出震撼人心的樂章。

Dr. Peck成立的團體激勵文教基金會致力於幫助企業與組織凝聚真誠共識團體。根據他們的輔導經驗,將團體的發展階段分成以下四個階段:

1.虛偽階段時,成員會掩飾個別差異,維持表面的和諧,停留在一般、泛泛,甚至言不及義的對話與溝通。許多團體就長久處於這種階段。

2.混亂階段:如果團體能夠從虛偽階段往前進,會進入混亂階段,這時成員會試圖消除彼此之間的不同。常用的方法包括試圖改變對方、爭論、採取報復的手段或嘗試與對方和解。這時團體會呈現令人無所適從,甚至是火熱衝突的局面。

3.倒空階段:如果團體沒有瓦解,也未退回虛偽狀態,便會進入「倒空階段」,成員在這時會努力去排除彼此之間的障礙,控制自己的慾望、克服面子問題,坦誠表達自己的缺點與內心的哀傷、恐懼、憤怒等等,在團體中發現自己。這需要極大的勇氣,是一段非常困難的過程。

4.真誠共同體:經過倒空階段,團體會開始進入真誠共識的狀態。這時每位成員所表達的真心話,都能夠被傾聽、接納。沒有人會覺得被忽視或排斥,大家彼此唱和,使得團隊成員更能真誠表達自己內在感受,形成深度的交通,充滿平安、和諧的氣氛,經歷神的同在。

我們應該都會很嚮往真誠共識團體的境界,但是若不經過前面幾個刻苦銘心的階段,是享受不到甜美的團隊果實的。

二、愛心--關心別人的事,幫助別人成功,致力於團隊與機構的成功,去除個人主義與本位主義。在腓立比書第一章中,保羅說:「24 那些比較美觀的部分就不需要特別加以裝飾。上帝這樣安置我們身體的各部分,把更大的光榮分給那些比較不美觀的肢體, 25 好使整個身體不至於分裂,各不同肢體能互相關懷。 26 一個肢體受苦,所有的肢體就一同受苦;一個肢體得榮耀,所有的肢體就一同快樂。」

我最近在網路上看到一則敘述天堂與地獄的差別的故事,很有意思。故事是這樣的。有位神父問一位信徒:「你知不知道天堂與地獄有什麼不同?」信徒說:「大家都知道,在地獄裡人人都要上刀山,下油鍋,一片鬼哭神嚎,好不淒慘可怕。在天堂裡,眼前只見白雲朵朵,耳邊但聞仙樂悠揚。天使們來回穿梭,一片安祥平和景象,好不幸福快樂。」神父笑而不達,只對我他說:「你跟我來。」

神父帶信徒走到一間大廳前,隔窗望去,只見裡面燈火輝煌。許多人圍坐在一張長桌前,桌上擺著豐富的酒席,山珍海味,雞鴨魚肉齊全。但是人人哭喪著臉,一付痛苦絕望的表情。這是怎麼回事?

仔細一看,原來他們每人都拿著一雙很長的筷子,夾著好菜卻怎麼都放不到自己的嘴裡去。神父說:「這就是地獄。」

神父帶信徒再往前走,又來到一間和剛才一模一樣的大廳,裡面也擺著一模一樣的酒席,裡面眾人都歡天喜地,津津有味地吃得不亦樂乎。仔細看看,他們各人拿著的,也正是一模一樣的長筷子,這就奇了,他們怎麼都那麼高興?

仔細一看,原來他們各自用長筷子夾了菜往對面的人口裡送。你給我送,我給你送。一個個吃的眉開眼笑。神父說:「這就是天堂。」

原來天堂與地獄,本來沒有什麼分別,不同的是人。在地獄裡的人一心只為自己,而天堂裡的人卻都為別人。一念之差,天淵之別。就是這麼簡單(註4)。我相信一個契合的團隊與紛爭的團體之間的差別應該也是如此。

前一陣子受邀到台灣演講的《上帝的企管學》的作者Paul Stevens,極力鼓吹一種很不同於傳統的信息,他主張企業與一般的機構組織都可以從事上帝的工,透過工作場合為主做實踐專業的見證與宣教。他說:「我們可以透過兩個方面,在商界建構美好的團體:一是藉著在工作場所關顧我們的鄰舍,一是藉著創造合作與專業的文化。這些,都在某種程度上反映出天國的到臨:一個肯定人、互相倚重的團體,賦予人意義、讓人得以施展才幹、幫助人學習相愛。」(註5)

三、用心--欣賞與包容團隊中的成員

我一直覺得保羅是世上數一數二的偉大團體動力專家,他建立了跨文化的初代教會,從各種不同背景的人們組織一群又一群信徒,以致耶穌基督的福音能夠走出中東,向歐洲以及世界傳播。在腓立比書第一章中15-17節中保羅提到當時教會的問題:「15 當然,有些人傳揚基督是出於嫉妒和好鬥的心理,但也有些是出於誠意的。 16 後者出於愛心而這樣做,因為他們知道上帝交給我為福音辯護的使命。 17 前者傳基督的動機不純,是出於野心,想趁著我坐牢的時候給我製造更多的麻煩。」顯然,這種紛爭讓保羅非常痛心,可是接著他說:「18 可是,這有甚麼關係呢?不管他們的動機對不對,只要基督被傳開了,我就會高興。我還要繼續高興。」

這是何等偉大的心胸與榜樣!保羅心中毫無責難或怨言,更沒有強行介入去懲罰信徒,只要耶穌基督受到宣揚,他並不在意誰如何批評他,毀謗他,陷害他更不在意誰得到名聲或佔到功勞。其實,這樣的信念,讓保羅能夠在順境時知道感恩,在逆境時保持喜樂。這種超越並放空自己,專注於造物主的心意的意義感,讓我們能夠去欣賞與包容別人,增進成員的互相體諒與接納,使團隊得以合一。

四、虛心--謙虛,歸榮耀給團隊、機構與上帝

保羅在勸導腓立比教會信徒尋求合一這段信息是用「5 你們當以基督耶穌的心為心」為總結。他接著用極為生動的文字描述耶穌的本質:「 6 他本有 神的形像,不以自己與 神同等為強奪的; 7 反倒虛己,取了奴僕的形像,成為人的樣式; 8 既有人的樣子,就自己卑微,存心順服,以至於死,且死在十字架上。 」

在這裡,保羅道出耶穌在上帝面前的謙卑與順服,願意為愛世人而捨棄神聖的地位,完全奉獻出自己,以致於死。保羅在面對腓立比教會的分裂危機時,並沒有嚴厲的斥責,而是很誠懇與他們分享耶穌基督虛己的典範,激勵信徒尋求合一。團體契合最終、最關鍵的基礎在於跟隨基督謙卑與順服的腳步。

我最近在台灣奧美集團董事長白崇亮的自傳中讀到一段奧美企業文化宣言,內心深受感動與啟發。在分享的最後,我將這段描述節錄出來,與在座的同工一起思考、互相勉勵:

我們相信工作勤奮,態度溫和。我們看不出在工作上堅持高度專業水準,以及在彼此往來間保持人性的親切,兩者有何衝突。
我們欣賞坦誠相見的人。同時我們也欣賞聽的比說的多,而且真正用心去了解不同觀點的人。坦誠是一種美德,驕傲自大則否。
我們欣賞勤奮努力,客觀而做事徹底的人。我們鄙視在辦公室玩弄權術的人、逢迎拍馬的人、愛自我炫耀的人,以及自負而不合群的人。(註6)

願上帝感動、幫助我們每一位,成為門諾醫院全院、各部門、每一個單位、團隊合一的使者。

註1.巴克萊著,謝禧明、鄭慧姃、吳媽俐、林繼義翻譯,1985,腓立比書、歌羅西書、帖撒羅尼迦前後書注釋,台灣基督長老教會總會青年事工委員會,p.40。
註2.史考特‧派克,1995,《等待重生:道德重整和真誠共識》,張老師文化,pp.273-274。
註3.史帝文斯,2010,《上帝的企管學》,校園出版社, p.136。
註4.達拉斯天主教耶穌聖心堂,〈天堂與地獄〉,葡萄藤月刊,http://www.chinese-catholic.org/zh/grapevine-/110-082006/202-2009-08-05-23-21-25.html
註5.史帝文斯,2010,《上帝的企管學》,校園出版社, p.135-136。
註6.白崇亮著,2007,《勇於真實》,天下文化,p188。

2010年7月18日 星期日

Prof. Griffith開講(5)--健康照護機構的績效衡量

The Well-Managed Healthcare Organization這本書第六章的主題是「衡量績效」(Measuring Performance),這也是這本書的核心主題之一,與後面每一個章的主題都有關係。通常非營利機構比較不習慣談「績效」,因為「績效」給人營利、現實的感覺,我想這是受到傳統的狹義「績效」的印象所引起的。其實醫療是最懂得運用量化的指標去瞭解病人的病情的科學,醫師無時無刻不是透過血壓、膽固醇、血糖等許多量化的指標去診斷病人的病情。

另外,若從英文的performance來瞭解,是指工作的表現。任何一個機構要完成任務、實現願景、追求進步、鼓勵、領導與管理員工、永續發展,都離不開對performance的評估與瞭解。除了財務方面傳統上就是藉由量化的數據做為依據之外,其他的performances大多是由主管主觀的評估與認定,每位主管的標準不一,甚至隨主管的心情起伏,這並非很理想的做法。現代的管理強調實證管理(Evidence-based Management),即根據客觀的證據來進行管理活動,量化的資料是比較客觀的依據,同時也因為量化的指標比較明確、精準、有效率及即時,因此是瞭解performance或績效的理想媒介。
 
“Prof. Griffith認為健康照護機構管理的主幹包括治理(使命、願景、目標、策略)與執行(功能、組織、人員、品質、控制、財務),而將這兩大主幹與其中的管理項目所加以串連的,就是績效(performance)指標的設定與衡量,由此可見績效衡量對醫院管理的重要性。從平衡計分卡、標竿學習到實證管理(Evidence-based Management)也都建立在客觀、量化的績效衡量上面。

從機構的組成來看,performance可以是個人的、單位的、部門的或整個機構的工作表現;因為工作任務的時間性,我們也可以將performance分為隨時的、例行定期的與特定期間工作表現;對醫院來說,我們至少有醫療品質與行政成效的performances須要關注。1990年代發展出來的平衡計分卡的績效管理概念與方法,更擴大了傳統上著重財務面表現的狹義「績效」觀,將財務面、顧客與市場面、內部流程與品質面、員工學習與創新面同列為機構整體的績效四大基本構面,即一個機構須至少兼顧這四個面向平衡發展,才能有理想的表現。

此外,平衡計分卡更大的貢獻是將績效管理與策略規劃加以緊密結合。績效管理或衡量不只是管理的末端工作,它更與整個策略規劃中的每一個流程(從使命、策略、目標、行動到結果)都有關係。首先,在目標設定時,必須同時思考此目標要如何予以客觀的評估與測量;績效的衡量也是機構自我瞭解,做為與市場上的標竿或競爭者相互比較的依據,並以此進行SWOT分析,進而成為對機構反省使命、調整策略、設定目標及選擇行動產生重要基礎。事實上這是一個不斷循環改進的PDCA過程。

這本書將績效指標分成投入面與產出面兩大類,投入面的績效指標包括需求、成本與資源、人力資源這三種,下面再發展出細項指標;產出面的指標包括產量與生產率、品質、顧客滿意度這三種(如下表)。我覺得這樣的架構相當周延易懂,也把平衡計分卡所強調的財務、內部流程、顧客與市場,以及創新與學習等四種績效指標的構面含括進來。IOM在”Crossing the Quality Chasm”這本報告中提出健康照護機構未來要努力的六個方向,分別是安全(Safe)、有效(effective)、及時(timely)、以病人為中心(patient-centered)、有效率(efficient)、及平等(equitable),也都可以在此架構下被具體檢視與評估。

這個架構中我覺得除了需求的指標可能要進一步理解之外,其餘的類別我們都比較熟悉:

1. Requests for service 是指病人或顧客已經向醫院提出,但尚未執行的服務需求量,像掛號量、轉入人次、預約排檢數等;這些指標可以再細分科別或不同類別的病人等,這是一種很明確的需求指標。

2. Market share (市場佔有率)=(本院某項服務的服務量/同一市場內所有醫院該項服務的總量)。

3. Appropriateness of demand (適當的需求):是指經由醫學實證得到的合理需求,比如一位孕婦的孕期當中適當的超音波檢查次數、慢性B型肝炎病人應該多久接受一次腹部超音波追蹤等。理論上我們可以拿流行病學或相關的調查資料,得知我們服務地區(社區)內的某一個疾病或狀況(如懷孕)的盛行率或發生率,然後乘以該疾病對某種服務的適當需求率,再乘以本院的市場佔有率,再乘以本社區的人口數,便可得出本社區對本院該項服務的需求量,據此我們可以規劃/預估我們服務容量。

4. Unmet need (未被滿足的需求):指應有的需求量與實際服務量之間的差距。

5. Demand logistics (供應需求的作業):是機構內部為滿足社區的健康照護需求所要進行的作業,也可以說是服務流程與行政支援方面的指標。

6. Demand errors (需求作業的錯誤):指服務需求的作業差錯,比如排檢取消比例、手術取消比例、病人候診超時比例等。

接下來的重要工作是,對各種重要績效項目的量化數據或指標給予明確、精準的定義,並能透過有效率及適時的資料收集方法,去加以衡量。在設計績效衡量時必須考慮到以下的條件:

• Validity—measures what you wanted measured(衡量到真正想要衡量的)

• Reliability—measures consistently(每次所衡量的標的有其一致性)

• Timeliness—measured when you need it.(及時、適時的衡量)

• Cost(衡量的成本必須是可以接受的程度)

運用資訊技術有助於以上第二至第四項的條件的達成。

現代的醫院架構是同時由功能性組織(如檢驗科、放射科等負責特定功能的部門)與針對特定疾病的服務線組織(如癌症治療中心、婦女健康中心等)所交織出來的服務系統,績效衡量項目必須能夠依據院內組織架構的性質與管理的需要,透過功能性組織或服務線組織去加以衡量。透過資訊科技與系統,可以從由每一筆病人的服務資料所集結成的資料庫,再依服務的類別或病人的病症去彙整資料,分別去衡量功能性或服務線組織的績效。
在現代的醫院裡,資料是績效衡量與管理以及決策的依據,資料的取得、處理分析與運用關係到一個醫院的成敗。針對主要資料項目的來源、資料的處理與分析、以及資料在支援決策上的運用的流程與互動系統,每一家醫院都要去檢視自己是否有一套正確且順暢的資料取得、處理分析與運用的系統。

績效衡量與資料本身不是管理的目的,而是管理的過程與方法,績效衡量與資料最終要能夠幫助醫院持續改善追求進步,提供更好的服務給病人及完成使命,這才是管理的根本目的,所有的管理活動都要回歸來達成到這個核心目的。如果機構花費很多心思與成本去收集資料,進行績效衡量,可是卻與改善的行動脫節,那前面的努力就都是白費的。

績效指標的管理流程為:參考本院過去的績效情形、競爭者的數值或醫界的標竿值,為每一個指標設定合理的階段目標值→定期收集資料,加以統計並與目標值做比較→針對未達成目標的指標進行檢討,探討原因→提出改善計畫並執行→再收集資料,加以統計並與目標值做比較→直到達成目標→訂定下一階段的目標→持續進行。這其實就是一種持續改善的經營管理,使機構永遠不斷往前進步,成為領導性的健康照護機構。

這個績效指標架構可以配合平衡計分卡一起運用,也可以單獨運作。每個臨床或行政部門也都可以依照這個架構,發展出每單位的績效指標並做衡量與管理。

2010年7月3日 星期六

Prof. Griffith開講(4)--健康照護機構的組織架構

Prof. Griffith在「管理健康照護機構」這門課談到醫療服務機構的組織架構時,討論到兩個重要的不同取向,一個是以功能性為導向,另一種是以服務為導向的組織/層級設計。前者就是傳統上將技能/專業相近的人員集合成一個單位或部門的做法,像小兒科(醫師)、護理部、檢驗科、工務課等;後者的概念則是以各類病人為中心所規劃的服務線(service line)或服務團隊,如癌症中心、社區巡迴醫療隊等。理想上醫院應該是採取以病人為中心的服務線組織,而非以員工專業為取向的功能性組織,但是實際上考慮到提升及維繫員工的專業、關係及管理,以及專業部門的經濟規模,功能性組織仍有不可取代的價值。地理/距離/空間的因素是組織規劃中相當微妙的一個因素,功能性組織要拉近的是相同專業員工的距離,並將相似技能所使用的設備集中運用;服務線組織則是要將服務人員及醫療儀器與病人的距離拉近。前者著重於成本的管控,後者強調病人的方便性與滿意度。近年來由於以病人為中心的服務潮流,服務線組織有逐漸受到重視的趨勢,加上資訊網路及科技的進步,讓分散隸屬在各服務團隊的人員能夠透過網路繼續獲得專業的教育與情感交流(如網路專業部門/社群);此外由於各種輸送設備的發展及設置,醫院內部的距離問題越來越可以被克服。

在醫療服務機構裡,服務線組織另外有兩個日益重要的優點,就是與給付以及品管能夠完全搭配。醫療給付是按病人/案件給付,過程面及結果面的品質管理也是建立在以病人為中心的衡量上,因此以服務線做為收益中心及品管的權責單位都要比傳統上的功能性組織來得理想。在這樣以生產/服務為中心的發展潮流之下,有一種成本管理的方式也已經出現,這種方法打破原本將成本計入成本發生的部門的做法,而將成本直接計入該成本發生的活動中(某次篩檢活動的成本、病人衛教的成本、護理人員招募成本等),這就是「以各種服務活動為主的成本管理」 (Activity-Based Costing , ABC)。

不過目前醫院最普遍的組織設計,仍是所謂的矩陣型組織(Matrix organization),這是以功能性組織為基礎,搭配服務線概念所形成的組織型態,醫院的臨床單位大多是這樣的組織,如各病房、急診室、門診、生理診斷科、健檢中心,都是直接要提供服務給特定病人的單位(可以看為是服務線),由各功能部門支援專業人員(如醫師、護理人員、醫技人員、醫事人員),並由後勤部門支援必要的資材與工作,共同去為病人服務。這種組織設計的好處是將功能性與服務線組織加以融合,但缺點是若沒有賦予很明確的權責劃分,有可能成為管理的衝突或盲點。

另外,醫院裡還有一種偏重決策功能的平行組織(Collateral Organization),像委員會、專案小組、跨單位工作小組(如QIT)等,也扮演非常靈活及重要的角色,雖然這些組織不一定是常設的,或被呈現在正式的組織圖上。如果要使這些平行組織發揮良好的功能,必須要為其制訂良好的運作機制,授予明確的權責及互動關係(如該組織的授權及回報機構),並追蹤成效。

2010年6月19日 星期六

Prof. Griffith開講(3)--醫院董事會的治理功能

我覺得台灣的醫管與美國的醫管有一點相當不同的地方,在於美國很重視Goverance(治理)的功能,台灣的醫管較少談到這部分。Goverance主要包括The Governing Board及The Executive Office,以台灣的醫院體制來看,應該可以翻譯成「董事會」及「院長室」,雖然對台灣及美國的醫院來說,這兩個單位都是分別位於機構組織的最頂端(著名的組織理論學者Mintzberg用「策略頂端」strategic apex來描述),但是美國及台灣在這兩個組成上的概念及實務是有很根本性的差別,最主要的不同,在於美國的醫院大多是開放型的醫院,醫師在社區執業,專科醫師如果有病人需要住院檢查或治療,再將病人轉入與他/她有合作關係的醫院,由該醫師到院為病人進行處置,醫院則提供設施及相關的照護人員協助醫師診療及照顧病人。相對於美國的情形,台灣的醫院是封閉型的醫院,醫院裡有自己的醫師群,在社區執業的醫師的病人若需住院檢查或治療,則將病人轉給在醫院服務的醫師診療。(不過近年來美國的封閉型醫院似乎也有增加,像密西根州Henry Ford Health System的醫師是領醫院薪資,在系統內的醫院服務;有一類的HMOs叫做staff-model HMO,他們的醫師也是受雇在體系內的醫院服務)

台灣傳統上傾向上醫院的院長是由醫師擔任,因為有醫師身份的院長比較能夠有效領導院內的醫師。在美國醫院的行政最高主管--執行長大多是由具有醫務管理及行政背景的非醫師人士擔任,職責在管理設施,領導人員(基本上不包含醫師)及規劃及執行經營與發展計畫。這樣的醫院設計執行長室偏重行政功能,欠缺醫療的專業。因此董事會必須扮演整合醫療與行政的功能。而在台灣的醫院,院長便能扮演整合行政與醫療的角色,因此院長室的功能比較廣,董事會的角色相對就沒有那麼吃重。有這樣的背景瞭解,來看美國醫院或醫療系統的董事會與執行長室職責就比較能夠理解。

「董事會」(The Governing Board),應該也可以翻譯成「治理機構的會議」。Prof. Griffith指出,董事會的根本目的就是要對機構的擁有人(owners)負責,盡最大的能力有效去確認並實踐機構擁有人的願望。(The basic purpose of the governing board is to be accountable to the owners and to identify and carry out their wishes as effectively as possible.)美國大部分的醫院都是社區的非營利醫院,對這些醫院來說,醫院所服務的社區當中的居民就是醫院的擁有人。

董事會的運作在設計上要把握到一個重要的原則,就是結合眾董事的經驗、才識與智慧,共同為機構做出最有幫助的決策,個別的董事則不具有特別的決策權或對機構的影響力。這裡可以再細分兩方面來談,一個是董事會決策的憑準是審慎(prudence)與合理(reasonableness),董事會的所有決定不可能完全都對,但必須是所有董事所能共同達成最周詳的決策;另一個原則是董事不可藉由自己的身份向機構取得不公平的好處,也要避免有人(特別是董事自己或親朋)從機構獲得不當的利益。總之,董事會必須做到慎重(prudence)、讓人信賴(trust)及使機構得到完善的管理(control)。

Griffith從三種角度談董事會的功能,最主要的是管理的功能,另外兩個是資源分配及資源貢獻的功能。(美國)醫院董事會的管理功能包括以下幾項:

1. 聘任執行長(院長)

甲、 與執行長維持有效的互動關係

乙、 訂定明確的執行長權責及評估執行長的績效

丙、 獎勵成就

2. 訂定及修訂醫院的使命及願景

3. 審核機構的遠程計畫及年度預算

4. 確保機構的醫療照護品質

甲、 審核醫師章程

乙、 任命各級醫師主管

丙、 審核醫師招募及發展計畫

丁、 根據醫師規章,審核個別醫師的服務申請

戊、 審核與外界醫師團體合作的契約

5. 根據機構的計畫及預算督評機構的績效

甲、 平時的績效監測資料考評

乙、 接受外部機構的稽核報告(評鑑、財務稽核等)

丙、 評核機構內部運作合乎規章及法律

Griffith教授提到聘任新的院長是董事會的重擔,最好的方法就是減少要進行聘任院長的頻率,即雙方建立及維持長期良好的互動關係,他提到幾點建議:

1. 董事會及院長對院長的合約與職責內容都要互相充分瞭解

2. 董事會與院長對醫院的短期(年度)目標與期望要有共識,並在年度結束時一起檢討進展

3. 給院長合理的敘薪及獎勵制度

資源貢獻的功能方面,董事會成員可以貢獻她/他們的專業能力、金錢、人際關係,或運作正當的權力,幫助機構的經營與發展。但是要避免利益衝突(conflict of interest)或圖利自己,最有效的方法就是要將各種可能的利益衝突關係加以透明化並公開討論,在此前提下讓董事會能做出對機構整體最有利的決策。另外,美國現在也有醫院在正式的董事會之外設置榮譽董事會,目的在募款。

最後有人主張董事會也有資源分配的功能,不過Griffith教授認為這個功能並非董事會的主要角色,因為董事成員的責任是要幫助機構成功,以滿足社區的需要,並非在董事會中代表各個利益團體發言。不過醫院董事成員大多來自中上階層的企業或醫療專業人士,的確有可能忽略中低階層社區民眾的需要,彌補這個缺失的方法是在董事會中不斷確認機構的使命及價值觀,一再強調關懷及服事弱小者的好撒瑪利亞人的精神,同時董事會也要謹慎注意機構內外是否有不滿的聲音,並及時回應反省。

Griffith也提到,董事會要重視及監督本身的績效,透過有效方式教育董事成員(特別是新董事),訂定每季的議程要項及行事曆,才不會遺漏重要決策,必要時設置各種常置委員會(如財務、稽核、人資等),由董事成員定期召集相關主管針對重要議題進行研討及擬定計畫。最後,董事會可以藉由平衡計分卡的建構及實施,瞭解機構及本身的績效與表現。

2010年6月12日 星期六

生命末期的倫理問題

最近衛生署楊志良署長在一個推廣安寧療護意願卡的宣導場合表示,癌末病人電擊、插管,是浪費生命和醫療資源。此話一出,引起一些人批評,但也有人給予贊同。不管贊成與否,這是一個非常值得讓社會大眾一起討論的議題。

這禮拜我剛好讀了由Tilda Shalof撰著、栗筱雯翻譯,大塊文化出版的《加護病房-生.死.病.苦—資深護士的真情紀事》,書中多處深刻地描述到對於重症末期病人的急救時,醫師、護理人員、家屬與病人之間情感與理智的糾結拉扯。此外,作者也從臨床護理人員的角度,沉重地思考有限的醫療資源(如可供移植的器官)是否應該優先給預期結果較好的病人。不幸的是,這些問題是很不容易有明確答案的。

以前我在密西根大學上醫務倫理及長期照護的政策與行政這兩門課時,都討論到生命末期的相關倫理問題(End-of- Life Ethics),包括末期的醫療處置方式與決定、安樂死、協助自殺(assisted suicide)及醫療照護資源分配的問題等,這些都是醫療及臨床照護人員、病人、家屬及機構行政管理人員實際上會面對的課題,而且這些問題其實都有互相關連性。

我覺得這些議題的關鍵點可以簡單用下面的圖來瞭解。首先是疾病或症狀,絕症末期(terminal illness)是指目前醫療上公認病人的疾病或狀況無法維持超過6個月的生命,這種情形的爭議性最小;再來是絕症但非末期,如植物人狀態(如幾年前王曉名的事件,雙親已年長,擔心未來無人照顧,爭取讓王曉名安樂死)、未到末期的愛滋病等;爭議性最大的是非絕症的情況,雖然生理上的問題尚未達末期,可是病痛已經將病人的心理折磨到喪失活的意願。密西根州十幾年前就有一位Dr. Jack Kevorkian (他是密西根大學醫學院的校友)曾經用其所研發出來的一套裝置,協助好幾位這種情形的病人自殺,引起很大的爭議,這位”Dr. of Death”最後被判刑入監服役,但是他堅持認為自己不是在殘害生命,而是幫助病人解脫痛苦。儘管有人對這種情況給予同情,但很顯然這在目前的法律及主流倫理原則下仍然是不能被接受的行為。

對於絕症但非末期的狀況,是否可以在尊重病人意願的前提下予以安樂死,就存在很大的模糊空間,有些國家如荷蘭、英國、加拿大、紐西蘭及美國的奧瑞崗州已通過安樂死或尊嚴死的法律,但大部分的國家仍然未有定論。我們在上課時也討論到用法律去對安樂死加以規範(不管是予以禁止或合法化)是否為適當的做法,雖然有部分醫界人士認為將安樂死加以法制化對臨床人員是一種保障,也提供很明確地準則讓臨床醫療人員在為與不為之間有所依循,但部分醫界人士認為要用有限的法條去處理各種複雜的生死情境是不可能的任務,一但法制化後問題可能更大,使得原本單純、自然的情形演變得更複雜,更難處理,耗費更龐大的社會資源。這些人士主張應該讓主導權回歸病人自主權、醫療專業及倫理,視個案狀況去做判斷,而不是用法律去規範。

第二項問題的爭議點是當事人是否能或曾對其生命末期的處置或照護方式表達明確的意向,如果有,通常不會有爭議,醫療實務及法律上基本上都是以尊重當事人意願及選擇為前提。在美國可以(但各州的做法不完全相同)透過「預先指示」(advanced directive),包括預立遺囑(living will)或指定代理人等方式去避免爭議。但許多問題實際上還是在於當事人已喪失意志表達能力且未預先表明,這時若近親對於處置方式有不同的意見,就會很棘手,醫療人員被夾在中間進退兩難,像美國2005年發生的Terry Shiavo的事件甚至必須由聯邦最高法院裁決,整個過程變成全美國對拔除當事人維持生命的餵食管贊成與反對雙方的大角力,但其實最後的結果是所有參與者都受傷累累。

雖然大部分的人都知道當事人對自己生命末期的醫療照護處置方式的意向很重要,而且最好是趁自己還有清楚的意識可以做明確的表達時先告訴親人,或預立遺囑、或在有法律效力的文件上指定意向的代言人,但是有這樣做的人還是少部分。

有一本書在探討這些問題時,提到醫院或照護機構應該有經過訓練的人員(主治醫師應該是最適當的人選,不過醫師通常不太願意主動與病人討論這些問題)在適當的時機,在有家屬或重要第三者在場的場合下,與病人或個案坦誠討論這個問題,詢問他們的意向,並在病歷或重要記錄文件(如DNR,放棄急救同意書)上登錄,並由當事人簽名(當然,相同重要的是病人也有不或暫時不表達任何意向的權利)。如果醫院或照護機構能做相關的努力,對於減少相關的爭議將有很大的貢獻,並有助於與家屬取得共識,依照病人的意願做最及時及恰當的處置。

儘管如此,模糊的情況還是不可能完全消失,醫院或照護機構仍然需要有一些原則幫助臨床人員在當事人意向模糊不清或有爭執的個案上,盡可能做妥當的處理。

即使病人的意向很清楚,家屬也同意不採取人為的積極醫療處置,但事後家屬經常會有罪惡感或感情上不捨的情緒,有時候這些情緒會轉向變成對機構及臨床照護人員的不諒解。臨床人員及社工必須對此有敏感度,及時提供必要的情緒支持與安慰輔導,幫助家屬坦然及以平靜的心接受。同樣地,臨床人員及社工在參與這樣的處理及輔導過程中,也有情緒上調整的需要,機構則有責任給予她/他們最大的支持與鼓勵。若有同仁覺得無法承受或執行病人或個案的意向的處置方式,機構也應該予以尊重。

醫院及照護機構還有一項相關的任務,就是要盡力去教育社會大眾,讓更多人瞭解這些生命末期的倫理課題,鼓勵大眾慎重思考,決定並表達自己的意向。此外,醫院及照護機構還能夠在預防或保健教育上著力,減少會導致相關情況及結果的事件,如中風、腦外傷的發生。

可能除了陽光及空氣之外,其它任何資源都是有限的,因此都有分配(rationing)的必要及所衍生的問題,醫療及照護資源更是不例外,只不過在長期照護方面這個問題似乎更加突顯。急性醫療的主要功能及目的在於治癒、復原病人的健康,或維持其正常的生活或工作能力;而長期照護由於其個案本身的生理機能能夠恢復的程度就很有限,甚至大多數的情況是即使用心提供照護,仍然無法遏止其功能或健康的退化。因此相較之下,似乎長期照護的成本效益要比急性醫療來得低。

不過目前長照所使用的資源,還是遠比急性醫療少很多。美國為年長者提供的全民健保Medicare總費用的一半是用在病人死亡前60天的急性醫療上面,這表示Medicare一半的資源是用在無法救治的年長者。因此有人提議在可見日益高齡化的未來,未確保有限的醫療資源能用在最有效益的地方,當人超過一定的年齡(如90歲)之後,應該就不需要再施以人工維生措施 。

這樣的想法在目前仍屬非主流的思想,且受到很多的批評,主要是用年齡來限制醫療資源的分配有正當性嗎?如果正當,那要設定在幾歲才合理?這個問題適合用法律或強制的規定去執行嗎?還是應該尊重每個人的自主選擇及決定?

儘管覺得這樣的提議有很多的不適當,不過我很欽佩將此想法提出來的勇氣,我也相信這個議題會越來越引起注意,更被廣為思考及討論,這是一個高齡化社會終究要面對的嚴肅課題。

【白衣天使的邀約】 請來,花蓮並不遠

門諾醫院需要更多專業與愛心齊備的白衣天使的加入,請您幫我們推薦熟識的護理朋友選擇門諾成為實踐理想的場域。若有任何問題垂詢,歡迎與我聯絡。以下轉錄一篇門諾醫院護理部鄭金鳳主任的文章,與您分享。

文/鄭金鳳(門諾醫院護理部主任)


每年5月12日是護士節,今年正式更名為護師節,無論護士節或是護師節,這個期間也是臨床護理人力最短缺的時候,因為「舊人已去,新人未來。」

前陣子到某護理學校進行召募,看到那麼多的護理生力軍感到非常的振奮,但一問之下,有90%以上同學表示將以升學為優先考量;不少的學生計畫若沒能順利升學,則會選擇到補習班補習,準備明年再考,這樣的選擇令我感到驚訝與惋惜。

我常將護理的學習比喻為駕駛訓練的過程,無論是課室訓練或臨床實習,就好像在駕訓班,學員只要背熟交通規則,依著教練的指示控制方向盤及操作進退檔,就可以在固定的場域進退自如,一旦取得駕照後,除非車子開出教練場,有實際的駕駛經驗,否則他(她)們縱使擁有駕駛資格,永遠也無法經歷開車的成就感,更遑論有機會欣賞沿途的風光了。

自從全民健保實施、科技的進步,也使得過去無法治療的疾病可以接受治療,隨之影響的,是住院病患疾病嚴重度增加、護理照護工作變得複雜,這些因素常使得護理人力趕不上實際的需要。

另外,造成臨床護理人力短缺的因素,個人認為與女性多重角色有關。不少女性在結婚或生育後,就選擇退出職場,這些都是護理人力流失的內外在因素。

改善護理執業環境是個大又複雜的議題,但生力軍的加入是絕不可少的,專業品質才能夠不斷延續精進。

不可諱言的,新進人員要進入職場適應環境是不容易的,但我們非常願意陪伴每一位新手上路,就像教練場的道路駕駛一樣,路上的景況雖然千變萬化,甚至有障礙物,但這裡有一群忠心又經驗豐富的學姐,等著帶領你(妳)領略護理之甘苦。

早期,薄柔纜院長為呼應醫療人員來到東部地區,說了一句撼動人心的話:「美國很近,花蓮很遠。」如今,在這裡也要呼籲,其實花蓮並不遠,這裡護理的專業性、多元性是與全台接軌的,護理部每年至少都會接待1~2個國際護理團體,辦理各樣研習課程並申請教育積分,這是一個有愛、有成長的地方,雖不敢說是一個理想境界,但要拉近理想與現實的距離,需要更多人的參與加入。請來,花蓮並不遠!

轉載自門諾電子月報http://www.mch.org.tw/public/publication_ebook01_data.aspx?idnum=1127

2010年6月5日 星期六

被政治緊錮的台灣健保與醫療

最近看到一本過期的非凡新聞周刊(207期),主題在探討健保的問題,其中有一篇台大衛生管理研究所教授,也是現任全民健保費用協定委員會主委楊銘欽的採訪,他提到台灣健保改革必須讓「健保與政治脫鉤」。這句話從另一個方面理解,應該可以說目前健保主要的問題,是受到太多政治干預。

上禮拜六我聽到台灣醫院協會榮譽理事長張錦文教授演講「中國醫療的近況」,他以親身的觀察比較說出:中國的醫療體制是極端的市場主義,台灣則是極端的社會主義。

我沒去過中國,沒有第一手的接觸經驗,對該國的醫療無法有任何評論。不過對於上述兩位專家對台灣健保與醫療的見解,我則是非常贊同。我們也可以從最近發生的幾件事情來映證他們的說法。

第一件事是前一陣子健保局將各醫院的掛號費收費情況公布在健保局網站供民眾查詢。不料有些消費團體與立法委員因此得知醫院之間的掛號費差距相當大,從不收掛號費到450元都有,於是大肆批評衛生署放任醫院自訂高額掛號費,導致民眾就醫權益受損。甚至,立法院社福及衛環委員會5月12日決議,衛生署應訂定、公告掛號費上限,不論門、急診以新台幣150元為原則。雖然衛署表示尊重立院決議,將於7月1日實施掛號費上限,不過衛生署副署長陳再晉也表示,因掛號費為行政管理費,衛署只能透過行政指導,無法可罰。衛生署長更妙,表示:掛號費是一個競爭機制,但他贊成訂上限。

不知道是不是受到立法院的影響,監察院最近也去函給各縣市衛生局,要求衛生局說明對轄區內醫院的非健保給付的服務項目與收費的管理機制。

另外,監察院在兩個禮拜前提案糾正衛生署放任讓醫生衝看診量,並要求衛生署在兩個月內改進此現象。

關於這點,聯合報5月30日的社論分析得很中肯:

「監委提出的合理門診量問題,十分合理。一位醫師一診三個小時,即使只看三十個病患,每位病患平均也僅能分配到六分鐘,並不足以充分了解病患的病痛及其他身心困擾,說明給予檢查和治療的作用與副作用,並進行必要的衛教措施;但在目前,不少醫師的門診一診要看上百病患,每位病患平均分配不到兩分鐘,看診過程之倉促或草率可想而知,更別提少數名醫一診病患往往多達好幾百人,上午的門診常需看到下午甚至晚上,最後累壞的是醫師。

診視一個病患到底需要多少時間,因人因病而異。雖然有人指出,醫療品質之良窳未必與診察時間長短成正比;但醫界都知道,診療時間太短,無法確實建立醫病關係,可能導致病患對醫師的信心不足,為求心安而不斷另找醫師求診,因而形成嚴重的醫療資源浪費;而問診時間過短,醫師的錯誤率也難免隨之增加,會更令病患無法相信醫師。前衛生署長李明亮即曾指出:國內醫師每次門診,至少要在病人身上花上十分鐘,才能與病人做好雙向溝通,傾聽病患詳述病情,診斷病灶。也因此,醫界有人認為,超量看診是違反醫學倫理的行為。

平心而論,多數醫院與醫師拚了命衝高門診看診量,其來有自,而全民健保的給付制度正是禍首。健保現已是絕大多數醫療院所收入的主要來源,不幸的是,健保支付的診察費微薄,而且自始即採論量計酬原則,並採齊頭式給付;為了維持既有的收入,醫院和醫師不得不以量制價,不斷設法增多看診病患,加快看診速度,遂使醫師花在每位病患身上的時間越來越短。為了抑制醫療院所門診量急遽擴張,健保局後來推出了合理門診量措施,就是期望藉遞減式門診診察費,逼使醫師減少門診量;唯這項措施到目前仍只是健保局節流的手段之一,對減少醫師看診病人數、提高醫療品質沒有絲毫助益。因為對醫院管理者而言,賺得少總比不賺好;再者,國內現行的轉診制度,病患上大醫院或小診所就醫不過是五十元或一百元的差別,誰會介意這樣的價差而放棄上大醫院的權益?於是,許多大醫院人滿為患、一床難求,多數診所卻門可羅雀,形成嚴重的醫療資源分配不均。」

我個人其實不主張收取高掛號費,也不希望醫師一診看太多病人。可是我對這些政府機關處理這些問題的方式與切入點不太能夠認同。不僅這些手法過於粗糙,不太像是一個民主體制或自由社會該有的原則,更不像是一個深入了解問題,有學理根據的解決之道,反而比較凸顯政治強行干涉或介入醫療運作的霸權心態。

這些立法委員與監察委員只看到表面的問題,卻不去探究現象的本質與原因,以為下個命令去管制就可以達到效果。他們可能不知道,醫療體系是個活的運作體,裡面有許多因素會互相影響,改變其中一個因素,勢必牽連到其他的運作。比如,在其他條件不變的情況下,管制(調降)掛號費一定會造成醫療需求的增加,導致門診量的提高;這時若限制門診量,可以想見的結果是病人等候就醫時間變長,這個結果是政府所樂見的嗎?哪一天這個問題出現了,輿論不免又來責怪醫界一番,然後這些政治人物出來制定奇怪的規定或要求,只是頭痛醫頭、腳痛醫腳,這個問題演變成另一個問題,難怪這些長久存在的問題每隔一段時間就會循環出現。

我贊成醫療不能完全靠自由市場去運作,必須有政府在其中扮演某種程度的管制與調節;可是若走到另一個極端,任何事情都由政府規定,那絕對不是民眾之福。我覺得對醫療來說,看得見的手(政府)與看不見的手(市場)這兩種機制應該並存及平衡,這也是目前國際上醫療改革的潮流。我比較擔心的是台灣目前在思考醫療或健保改革時,過度偏向政府管制。短期來看,政府干預的效果好像可以立竿見影,去保障民眾的醫療權益,但是長期來看很可能造成意想不到的副作用。

面對掛號費的問題,我主張醫療院所的掛號費資訊應該公開讓民眾查詢,但政府不應強制設定上限。政府應該關心的不是醫院的掛號費多寡(民眾自己就會關心與注意),而是經濟能力較差的民眾有沒有因掛號費產生就醫上的障礙。立法院應該要求衛生署進行相關的研究調查。據我的觀察,許多公立醫療院所不收掛號費,或收很低的掛號費,這些公立醫療院所也相當普及;民營的醫院雖然對一般民眾收取較高的掛號費,但大都對於低收入(福保)民眾免收掛號費,因此掛號費所導致的就醫障礙應該是不嚴重。

至於門診量的問題,我認為監察院大可不必去計較或限制醫師一診可以看多少病人,而是要去關心及要求醫療品質,並責成衛生署深入了解醫師是否有因為門診量過多而造成誤診,以及其嚴重程度。從醫療結果及品質去把關,才是政府在醫療上面真正的職責所在。

期待關心台灣醫療的立法委員、監察委員及行政官員,減少沒有根據的管制干預和短期的表面功夫,掌握問題的核心,再採取合理有效的政策措施,才能對建立台灣可長可久的醫療環境有真正的貢獻。

2010年5月22日 星期六

長期照顧與長期照顧保險研討會迴響

前天(5月20日)門諾社會福利基金會舉辦了一場「長期照護與長期照護保險研討會」,邀請到實務、學界與政策制定三方面的專家進行論述與交流。其中有不少精采的內容,我就利用這個機會轉述一些我比較感興趣的內容,並分享我自己的想法。

這個研討會的講題與講員如下:「台灣長期照護發展與長照保險規劃」(長期照護保險籌備小組副召集人戴桂英參事)、「長照保險下非營利組織角色的轉變及因應」(台灣大學社會工作學系林萬億教授)、「多層級的長期照護服務與團隊合作」(國立台北護理學院長期照護研究所李世代教授)、「耕莘醫院多層級服務模式及團隊運作分享」(耕莘醫院永和分院蔡宗學高專)、「一體適用或因地制宜--談偏遠地區的長期照護模式」(花蓮縣吉安鄉衛生所莫那.瓦旦主任)、「花蓮縣偏遠地區及原住民長期照顧執行概況」(門諾基金會鄭文琪執行長)。

衛生署的戴桂英參事很平實、誠懇地陳述了台灣高齡化的狀況與對長期照顧與長照保險的迫切需求,同時也清楚地交代國內長期照顧政策的演變,和目前衛生署對長期照顧保險的規劃方向與內容。簡單來說,如果目前的政策方向不變的話,我國未來的長期照顧保險是採用社會保險,由全民納保,透過單一保險人(中央健保局)承辦,以服務給付為主、但家屬自行照顧亦得請領給付;給付內容包括居家、社區及機構式照護,不過機構照護原則上只給付重度失能者;服務使用者除繳交10%的部分負擔外,還可能有自付的費用(超過給付上限或不給付的服務)。戴參事也提到2012年起衛生署與內政部社會司將整合為衛生福利部,以及健康保險與長期照顧保險的無縫接軌設計。

相對於政府的積極推動長期照顧保險,前政務委員林萬億教授極力主張長期照顧保險不能急著推動或匆促上路。他很生動地描述了為此與前行政院長劉兆玄的接觸與互動,我覺得他要強調的是以科技官僚出身的劉兆玄其實是能夠了解他之所以反對長期照顧保險匆促上路的理由,某種程度上也認同延續前行政院長蘇貞昌任內所推動的長期照顧十年計畫的重要性,但是2008年馬政府上任後執政當局中有些人認為換黨執政後政策較應該通通換掉,而以長期照顧保險取代。

林萬億教授之所以主張長期照顧保險最好等長期照顧十年計畫結束後再推動的理由是到時:(1)長期照顧服務體系比較健全與充足;(2)對國內的長照需求有比較全面的掌握;與(3)對長照評估模式比較有經驗;(4)地方政府有機會參與長照推展,長期照顧比較能夠因地制宜。此外,他強調長照保險是一條不歸路,若沒有慎重規畫,未來將會無法收拾,因此絕不能冒進。他也說他多次到日本與北歐考察長期照顧,連已經實施長照保險多年的日本學者都向他建議台灣長照保險的規劃與實施務必穩健,不要急躁。

從他的演講中,我感覺林教授比較偏好稅收制、而非社會保險制的長期照顧模式。比如,稅金的累進效果比較明顯,較符合社會正義原則;社會保險屬人頭稅,低薪受雇者強制繳費使家庭可支配所得降低,特別是在經濟不景氣時。此外,社會保險多訂有部分負擔以抑制濫用,對經濟能較差的人來說將形成使用長照服務的障礙,造成逆選擇。

由於林萬億教授的講題是「長照保險下非營利組織角色的轉變與因應」,他在演講的下半段也以日本實施長期照顧(介護)保險幾年後,各類長照服務提供中,營利法人與非營利法人所占的比例提出警告。根據日本的經驗,長照保險實施後,除非政府以法令規範營利法人不得經營的服務,許多服務領域都漸漸由營利法人所主導,原本的非營利法人被取而代之。林教授也用了一些時間說明為什麼他主張醫療與照顧服務應該要公共化,而不要營利化,主要是因為醫療與照顧服務有別於一般的商品,有市場失靈與資訊不對等的問題,而且消費者相對弱勢,品質不易監測等等。在此情況下,若採營利模式,在價值競爭之下,經營者必然以剝奪勞動者來達成的服務提供,對大部分的女性照顧者相當不利;還有,服務經營者為了利潤,會有強烈的創造需求的動機,這會導致資源的浪費與服務品質的問題。

最後,林萬億教授提出幾點對非營利組織的建議:(1)要求政府延緩推動長期照顧保險,俟長期照顧服務體系建構完成才推動;(2)要求擴大參與決策,不只是聽候被宣導;(3)提升服務品質,因應準市場競爭;(4)擴大服務範圍,提供整合型套裝服務;(5)開發新型服務,因應老人需求改變;(6)儲備人才,健全財務系統。

李世代教授從學理面對長期照護提供綜觀的介紹,他提到其實國內目前對長期照護的概念還是相當模糊,並未清楚加以界定。在沒有很明確的操作型定義之前,要規劃長期照護與長照保險都會相當困難。

花蓮縣吉安鄉衛生所主任莫那.瓦旦醫師則語重心長地道出:對居住在偏遠地區的原住民長者來說,長期照顧保險不是萬寧單,其中有許多宗教文化與價值觀的因素要考量,更有社會經濟環境的落差要顧慮。他指出在評估原住民對長期照顧的需求時,不能用一般的方式去了解,因為原住民對長期照顧的理解有特殊的地方,政策決定者不能一廂情願地認為某種條件的長者就會有一樣的長照需求。他一再強調與呼籲希望比照在全民健保中實施偏遠地區與山地離島的IDS計畫,在長期照顧保險中也針對這些地區的條件與需要推動長照的IDS,以便因地制宜。

鄭文琪執行長以門諾社會福利基金會長期在花蓮提供長期照顧為例,呼應莫那.瓦旦醫師的主題。她提到偏遠地區確實存在許多長期照顧提供的挑戰與不利條件,主要包括交通服務成本問題、服務人員餐與問題以及照護資源建置問題,這些問題有待政策的支援與規劃去克服。

整個研討會下來,我的思考一直繞著林萬億教授的「長照保險下非營利組織角色的轉變及因應」主題在轉。我與林教授持同樣的看法,認為醫療與照顧服務最好不要營利化,而應該視為一種公共財,盡可能透過非營利模式去提供,政府則扮演制定遊戲規則、監督與維持正常運作的角色。不過,以目前國際上健康保險朝向混合模式(政府規劃加上市場競爭兩種機制)的情況來說,長期照顧保險最好也是維持某種公共化與市場化的兼顧平衡,即使由非營利機構去提供,也可以注入某種良性的競爭機制。

最近國內在醫療服務方面,不免讓人有所隱憂,政府(不只行政院,立法院、監察院都來參一腳)強行介入原本是醫院權限的掛號費、門診量等作業,壓縮市場運作的空間,使得醫療提供者的自主性愈來愈小,導致公部門對醫療提供部門的擠壓,我認為這是我國全民健保環境下的副作用(請參考專文討論)。

如果我國未來的長期照顧保險採用全民健保類似的規劃設計(目前看來是如此),我猜測現在醫療院所的遭遇未來也會發生在長照機構身上。首先,長照保險實施後,長照機構將被納入公共領域,受到來自民眾、社會、媒體、政府的批評與監督與日俱增,自主性逐漸縮小。以前非營利機構在提供長照服務時會受到社會大眾的肯定與感謝,未來這些會變成是責任,理所當然的,一有閃失便會受到嚴厲的處罰與批評。我想這是長照機構必須要有的心理準備。

再來,我認為長照保險實施後,長照機構應該會逐漸大型化,對管理功能的依賴會愈來愈重。未來長照保險的保險人是中央健保局,健保局最擅長的就是費用審查與管控,有著非常強大的資訊處理能力,任何醫療與照顧機構的服務提供都無所遁形。我相信長照保險推動後,長照機構也必須強化自己的資訊能力,才能執行電子申報以及相關的服務資訊統整。此外,長照保險應該也會如同全民健保經常有新的管控措施實施,長照機構在自我的管理與因應能力勢必加強才行。要做到這些,長照機構必須在資訊與管理人才方面有更大的投資,對目前以中小型規模為主的長期照顧機構而言,都是沉重的負擔,必須適度擴大規模,才足以因應。我想這是長照機構未來在實際運作上所會遇到的挑戰。

最後,我在想,難道長照保險一定非得採用社會保險的模式嗎?其實我覺得照顧儲蓄帳戶的方式應該可以考慮。這個靈感是從新加坡的醫療儲蓄帳戶制度(Medical Savings Accounts, MSAs)而來的,此外美國布希政府也推動過類似的健康儲蓄帳戶(Health Savings Accounts, HSAs,請參考〈美國健保制度(4)-CDHPs〉。如果將此模式應用到長期照顧上面,我覺得會比用在醫療上面更恰當。主要的設計包括:(1)每位民眾或家庭有一個照顧儲蓄帳戶(Care Savings Accounts, CSAs),由自己或家庭成員的薪資中每月固定提撥,每月提撥額度設有上限,政府給予免稅優惠,以鼓勵提撥;(2)自己或成員亦可實際從事照顧服務,將服務時數累積到帳戶中;(3)帳戶中的金額或時間僅能用來支付自己或成員長期照顧費用;(4)帳戶中的金額與時間可以繼續轉移到下一個年度使用;(5)個人的帳戶若生前未用完,則可繼承。

CSAs的好處是符合國人喜愛儲蓄的習性,而且提供個人自我保健與減少依賴的誘因,並鼓勵家人照顧長者的文化,以及志願照顧服務的風氣,達成社會互助。詳見〈長期照護財源籌措的另類思考--照顧儲蓄帳戶

我期待長期照顧保險不要匆促上路,應該經過更充分的討論,讓社會有更多的共識、使民眾有更多的了解,也更廣泛考量合適的模式,經過更為周詳的設計規劃。這樣才能達到政策最大的效益。

2010年5月16日 星期日

Prof. Griffith開講(2)--醫院的宗旨

Prof. John Griffith最重要的著作”The Well-Managed Healthcare Organization”最近幾版,陸續採用實證管理(Evidence-Based Management)的理念加以更新,也就是用許多醫務管理學者研究的成果去改寫書中的內容,強調書中所介紹的醫管觀念及傑出的醫管原則,都有實證的支持。我覺得Griffith應該是比較認為管理是一種科學(science),所以他在書中廣泛地介紹醫管各個部分的重要原則及實務做法,從宗旨(使命、異象)、環境、董事會、執行長、臨床照護服務管理到行政服務管理,相信機構的主管若能配合自己機構的需要與情況參照運用,應該可以經營出一個well-managed healthcare organization。

這本書首先討論到健康照護機構的宗旨及與環境的關係。John Griffith引用Benjamin Franklin在1750年倡議設立費城醫院的五項主要動機來提出健康照護機構院的五大目的:

1. 收容照顧不幸的人:好撒瑪利亞人的慈善目的

2. 每個市民在某一天有可能就會用到:照護個人的疾病或健康的目的

3. 減少傳染病人在街道上逗留:防疫、公衛、預防醫學、健康促進的目的

4. 透過團體的力量可以將這項工作做的更好:機構組織的效率及品質目的

5. 設立醫院以吸收外來的經費:機構對社區經濟的貢獻的目的

我覺得這五點也蠻符合門諾醫院一直在做及努力的內涵,不過做為一個教會醫院,或是回顧當初MCC或COM派宣教師們設立或經營門諾醫院的動機,我們還是否有被賦予這五點以外的期待及宗旨?

John Griffith在書中多次強調,未來成功的健康照護機構,除了提供高品質的醫療服務之外,還要促進社區民眾的健康,這點特別在人口高齡化,而醫療資源有限的情況下更顯重要。但是我在想,從整體的角度看,若要讓大部分的醫療照護機構將疾病預防及健康促進任務納入其正規宗旨中,必須透過財務的機制,也就是讓醫院從事疾病預防及健康促進不只是一件理想而已,而且還是有報酬的服務,才能全面將醫院導向。當初美國HMOs是有這樣的理想及財務機制,但起初遭到醫師團體的抵制,後來雖然國會立法而快速發展,最後因為病人的就醫選擇權受限而逐漸沒落。未來不知道是否會有更有創意的醫療財務/保險制度被規劃出來?

在機構與環境的關係方面,課程介紹到醫療照護機構的利害關係人(Stakeholders),也就是對機構的成敗有影響力的人,包括顧客夥伴及提供者夥伴兩大類。機構管理的核心就是在調和不同利害關係人之間意見與利害分歧、贏得他們的信任及共識,營造共同最大利益。這真是一門大學問!現在醫院經營的挑戰,不就是在醫院的宗旨、病人與社區的需要、同工的需求、健保及衛生政策以及政府其它的法規要求等各種意見及期待中營造最大的福祉嗎?我記得門諾醫院暨相關機構黃勝雄總執行長曾跟分享過類似的理念:經營醫院的兩個核心就是營造滿意的同工及病人,這的確是兩個極為重要的準則。也許我們還要再加上第三個:讓上帝滿意,這就更是永恆的挑戰了。最近門諾醫院志工課鄭英傑課長根我們分享3C的服事概念,很有意思。這3C代表:
Make customers happy;
Make colleagues happy; and
Make Christ happy.

2010年5月9日 星期日

Prof. Griffith開講(1)--執行長室/院長室功能

2004-2006年我在密西根大學醫務管理與政策研究所進修時,指導教授是Prof. John Griffith,他在美國醫務管理領域相當有名。一方面是他在密西根大學任教超過四十年,桃李滿天下,連台灣的醫院管理之父張錦文教授當年在密大攻讀醫院管理時,也是受教於Griffith。Prof. Griffith寫了好幾本醫院管理的教科書與醫管實務研習教材,近年來他將這幾本著作的內容統整成"The Well-managed Health Organization"這本書(請見本文下方的介紹),此書被選為美國醫務管理學會(ACHE)院士甄試的主要指定參考書,每隔兩、三年就更新版本,第七版即將在今年暑假問世。從第五版開始,我在VCU的指導教授Dr. Kenneth White加入成為此書的第二作者。此外,Griffith過去很長的一段時間也擔任ACHE出版主任委員,出版許多醫務管理與健康行政的專業書籍。

Griffth教授計畫在今年十一月退休,密西根大學醫務管理與政策研究所和校友會已經在籌劃一系列特別活動,來感謝與表彰這位長期奉獻醫管教育的學者。我想利用這段時間,陸續整理Griffith的醫管見解,一方面回顧他所教我們的,一方面藉此介紹給台灣的同好;透過這些分享,個人也表達對他的感懷。
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Prof. Griffith在上「管理醫療機構」這門課時,提到The Executive Office,英文直譯是執行長室,在台灣的醫院裡,翻譯成院長室應該比較貼切,不過美國醫院或醫療體系的執行長室與台灣醫院的院長室在組織上有一些不同。我覺得這邊在講的執行長室比較不是真正一個”室”,而是一種功能性的主管組合,包括執行長、經營長、財務長、護理最高主管、資訊長、顧問、企劃及行銷主管、人資主管、總務主管等主要行政主管(他們各自有帶領的部門),主要任務在行政及策略管理(較少直接介入醫療管理)。台灣醫院的院長室就比較是在一個特定區域內的單位,通常是由院長、醫療副院長、行政等副院長、專員及秘書所組成,權責統合醫院整體的醫療與行政事務。造成這兩者在組織與功能上的差別主要原因可能在於與醫師與醫院的關係,不過兩邊其實各有特色,台灣醫院院長室統整功能比較強,而美國醫院的執行長室組織比較扁平化。

然而不管是美國醫院的執行長室或台灣醫院的院長室,他們都有三個不同角度的重要互動對象,包括董事會、內部組織及外界環境。成功的院長室必須同時兼顧與這三個對象的有效良性互動。此外,執行長(院長)室的四項主要功能有:

一、 領導:理念上的領導、道德上的領導(主管須以身作則形成良好的機構文化)及激勵性的領導(包括情緒的關照)

二、 支持:
1. 對醫院的各種利害關係人的需要的支持活動包括:策略/企劃、行銷、會計、財務、人資、(臨床)資訊、管理及總務
2. 對醫院整體需要的支持活動包括:法律商議、評鑑、募款發展、災難計劃等

三、 代表:包括公共關係的建立與經營、公共事務(政策、法規)的法定代表及參與、與其他醫療院所及健康服務機構的結盟與合作

四、 組織:隨時因應醫院內外的變化與需要,設計及調整醫院的組織與運作方式(以病人為中心的服務團隊越來越受重視),同時善用醫院的非正式團體、專案小組、常設性委員會等運作整合以上各項功能,落實到執行長室的組織裡,可以分成對內及對外事務兩大組,前者包含財務會計、企劃、資訊、人資及總務;另一組包括行銷、發展、公關及顧問。

Griffith提到一個很有趣的觀點,他說雖然執行長(院長)室在院內是眾人矚目的對象,不過一個成功的執行長(院長)室,是可以將重要事務都規劃妥當,讓機構上軌道正常運作,使院內同工感受不到他們的存在。這有點像是東方管理哲學上「無為而治」的境界。我覺得Griffith是人性化管理的崇尚者(雖然他沒用這個名詞),他認為現代的卓越機構裡,主管已經不是採取高壓的決策/管理及命令/威脅員工去工作,而是與員工分享相同的願景,討論協調建立共識,設定目標,充分給員工指導,提供高品質的教育訓練,透過全方位的績效評估,及鼓勵,幫助員工不斷檢討改善,並適切給予獎勵。傳統的權力觀是下屬要聽主管的命令,現在主管的權力是要讓他們去為同工服事的,來幫助同工及機構的成就與貢獻。從信仰的角度來看,這相當符合耶穌所說「誰想在你們中間為大的,就要做你們的僕役;誰想在你們中間為首的,就要做大家的奴僕」以及「我來不是要受人服事,乃是要服事人」的精神。
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The Well-Managed Healthcare Organization這本書(第五版)的架構與章節如下:

第一章:健康照護機構的源起(Emergence of the Healthcare Organizations)

第一部:治理—使健康照護機構回應其環境(Governing: Making Healthcare Organizations Responsive to Their Environment)

第二章:使健康照護機構與其環境產生關連(Relating Healthcare organizations to Their Environment)

第三章:董事會(The Governing Board)

第四章:執行長室(The Executive Office)

第五章:設計健康照護組織(Designing the Healthcare Organization)

第六章:衡量績效/表現(Measuring Performance)

第二部:照護—建立臨床服務的品質(Caring: Building Quality of Clinical Service)

第七章:增進病人照護的品質與經濟性(Improving Quality and Economy in Patient Care)

第八章:完善規劃的醫師服務(Organized Physician Services)

第九章:臨床支援服務(Clinical Support Services)

第十章:護理(Nursing)

第十一章:預防與非急性服務(Prevention and Nonacute Services)

第三部:學習—滿足企劃、行銷、財務及資訊的需求(Learning: Meeting Planning, Marketing, Finance, and Information Needs)

第十二章:企劃未來方向(Planning Future Directions)

第十三章:行銷健康照護機構(Marketing the Healthcare Organization)

第十四章:財務系統(The Finance System)

第十五章:資訊服務(Information Services)

第十六章:人力資源系統(Human Resource System)

第十七章:工務與訪客服務系統(Plant and Guest Services System)

作者/授課老師希望上過這門課或讀過這本書的學生/讀者具備以下的能力,這幾點也道出了這本書/這門課的重點與主旨:

1. 瞭解卓越的照護服務機構內各部門的功能、架構、及績效衡量(Understand the functions, structure, and performance measures of each component of excellent provider organizations.)這本書在介紹各部門時著重其功能(任務)、組織架構與績效的衡量指標。

2. 瞭解卓越的照護服務機構的決策程序—使命與期望設定、後勤、績效衡量、營運及獎勵(Understand decision processes of excellent provider organizations— mission and expectation setting, logistics, performance measurement, operation, and rewards.) 作者很強調在一個醫務機構理,根據使命,並透過良好的流程與組織設計,促成不同利益與價值觀的人士充份的討論,形成決策或共識,再適度轉化成規範或制度,讓機構能夠在被共同接受的倫理原則下順利運作。

3. 能夠以正確、清晰及有說服力的方式描述出卓越的流程(Be able to describe excellent processes accurately, articulately, and convincingly.)授課教授表示醫務行政主管必須具有溝通及說服的能力,當然前提是主管必須先聆聽並真正瞭解別人的問題與關切點,並以機構最大的公共利益為出發點去回應或帶領別人才有真正的說服力。

4. 裝備自己以團隊成員的身份對機構的企劃、行銷、預算、資訊服務及績效改善的相關活動做出貢獻(Be prepared to contribute as a team member in planning, marketing, budgeting, information services, or performance improvement activities in a working organization.)機構是團隊的運作,整個機構的經營管理無不在促成更有效的團隊運作,集合眾人的力量,發揮綜效;另外,作者的對一個卓越的照護機構的核心思想是該機構能夠不斷改善進步的團體,唯有如此,機構才能成為並保持卓越。

5. 能看出影響美國健康照護機構達成卓越的關鍵問題(Identify the central issues involved in achieving excellence in U.S. healthcare institutions.)醫務行政主管要能為機構看到機會與危機。

2010年5月2日 星期日

就醫掛號費的問題

最近衛生署在網站公布各醫院掛號費資訊供民眾查詢,再度引發媒體對醫院掛號費的關注,有些媒體為了引起民眾的注意,舉有些醫院免收掛號費,有些醫院卻收450元掛號費為例,強調中間相差450倍!據我所知,大多數未收掛號費的醫院都是公立醫院,這些醫院領有政府經費補助,可是民間經營的醫院並沒有這種待遇,所做的服務也不比公立醫院來得少。要求民營醫院少收或免收掛號費是說不過去的。

其實掛號費的問題每隔一陣子就會被掀出來討論一次。我記得上一次是2005年的時候,那時我為此議題寫了一些看法。目前我的想法跟五年前的並沒有太大的改變,在此與大家分享如下:

這一兩個禮拜台灣媒體在討論醫院掛號費漲價的問題(我注意到兩篇評論,轉載在後面)。掛號費是台灣醫療文化一大特色,如果再把這些問題出現的整個的健保總額大環境的背景包含進來,這個問題可能是全世界台灣獨特的問題。不知道健康與醫療經濟學能否提供我們一些見解?

基本上我認為民生報醫藥版張耀懋記者的文章<一道無可約束的就醫障礙>分析得很好,他有將總額前後醫院對服務量的效用/態度的變化,醫院對競爭病人的誘因的變化,以及市場競爭機能對掛號費的牽制關係的轉變之間的微妙關係表達出來。他認為掛號費是一道病人就醫障礙,已經違反健保的基本精神,他主張在目前無法可管的情況下,健保局應該出面透過與醫院的契約對掛號費加以規範,以保障病人的就醫權。不過,我覺得他的論點有一個問題,就是沒有討論到為什麼這道就醫障礙會擴大?目前這道障礙擴大的情況合不合理?對整個社會來說是不是一定不好?

我對這次醫院調整掛號費的做法持贊同的角度。我將這波醫院掛號費調漲視為是醫院市場中供給與需求的必要調節,目前還沒有一個國家實施總額,卻未對病人的就醫設定一些必要限制,台灣的政治環境使得原本政府應該透過政策扮演守門員的角色失靈,因此醫院透過掛號費調漲,運用以價制量的市場功能,對病人的就醫產生一些”障礙”,是必然的結果,也不見得不好,這對健保所引起的道德危害與過度的需求有遏止的作用;更重要的是,這是目前政治生態下,可能是唯一不會被政客封殺,讓健保獲得喘息與延續的措施。我覺得目前健保總額之下,醫院仍須維持一定的服務量與病人數,醫院會小心拿捏掛號費調漲幅度,不至於漫天要價,應該也是符合新衛生署長的”動態微調”政策。因此衛生署如果出面干涉,等於是自相矛盾。不過如果掛號費漲幅到某一個程度,的確可能對貧窮病人造成嚴重的就醫障礙,我覺得健保局可以為這些由政府繳交其健保費的低收入家庭設計一個類似Managed Care的制度或就醫流程,指定固定的家庭醫師為其診療,提供健康管理,必要時再由家庭醫師轉診到醫院,部分負擔及掛號費則可以減免。

至於王文心研究員的文章<台灣醫療業:下一波績優股?>,則討論到新光醫院利用掛號費收費機制,開辦高價VIP門診的做法。她認為新光是財團法人非營利醫院,不應該採用這種商業手法去”營利”,這種將醫療商品化的做法證明了醫院不是非營利單位。

我覺得這篇文章有幾個問題,首先,她的論點中掺進了一些猜測,如這些VIP服務會排擠其他病人就醫權利,造成經濟歧視等,這是有可能,但不必然。如果新光另做安排,使原有門診的就醫不受到影響,維持原有門診的品質,我們並不能批評這樣做就是經濟歧視,因為兩者基本上立足點(契約)不同,不能直接比較。第二、也許我們可以用非營利醫院的成本轉移的觀點來看,如果非營利醫院在某一個健保市場所得到的給付已經低於其邊際成本而虧損,為維持整體財務平衡或有合理的利潤以永續經營或繼續提昇品質,因此從另一個市場收取較高的費用加以彌補也算是合理的做法。我們不能說這樣的做法就違背非營利醫院的原則,反而可能是發揮及達成其非營利目標的方式。最後,我覺得這篇文章最大的問題,在於作者對非營利醫院的定義與意義的誤解。非營利醫院並非不能有利潤或不可採取商業行為,而是利潤不得圖利特定人士,只能用在符合宗旨與使命的項目上。從這邊我們可以看到,類似這樣對非營利醫院認知的混淆,應該是很普遍存在於台灣的社會大眾。

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與生命對話:台灣醫療業:下一波績優股?


■王文心(中研院博士後研究員)

健保財務困窘依然,全台各大小醫院紛紛另尋開源之道。據報導,新光醫院成立「同新門診」,不僅有獨立車道及停車位,連看診空間都比一般門診來得舒適,來此門診有護理人員奉茶,並且不需久候,馬上就能看診;若想「購買」這樣的服務,需付掛號費1,500元加上健保部分負擔210元,其餘醫療費用仍由健保給付。部分醫界人士認為,調高掛號費與部分負擔費,能讓民眾養成「大病到大醫院,小病到小醫院」的習慣。

自健保實施以來,讓生重病的民眾獲得有效的醫療照顧,恐怕是令世界各國稱羨的好口碑。但由於近來健保財務問題日益惡化,健保費率遲未調漲,這種號稱「VIP門診」,成為醫院鑽法律漏洞變相漲價的手法。我們必須了解,醫院號稱多繳費用就能有專人為你服務,且看診不需久候,這是否排擠其他患者看病的順序?也就是只要有錢就能先優先看病,形成另一種經濟歧視?再者,醫院在法律上屬非營利單位,僅能提供醫療照護服務,若醫院替客人(即病人)提供非醫療服務,像泊車、倒茶或專人領藥,就屬於營利項目,醫院本身並不能要求醫療人員執行這樣的工作,應由營利單位(如公司)來承包這樣的業務,否則便屬於違法行為。新光醫院利用護理人員提供非醫療服務,並藉此收取費用來「賺錢」,是違反醫院不是營利單位的最佳證據。

醫界人士雖認為,調高大醫院掛號費與部分負擔能達到「以價制量」之效,據亞東醫院公布的資料顯示,調高掛號費後就診人數不減反增,顯示民眾就醫習慣並非主要受到金錢的影響。民眾願意到大醫院就診的主因,恐怕是因為直接去區域醫院或醫學中心,不需基層診所的轉介手續,在民眾「自由意識」下,到大醫院能做較多的檢查(小至驗血、驗尿,大至照電腦斷層掃描等),若病情真的嚴重,也省去轉院換醫師的麻煩;相形下,大、小醫院掛號費及部分負擔所形成的價差就顯得很「超值」了。

有些專家在報章雜誌上分析健保財務的窘境,歸咎全民健保已成為「社會福利制度」而非「保險制度」。其評論盲點在於將台灣健保當成美式的「商業保險」,不能接受富人多繳與窮人少繳保費,卻享受幾近相同的醫療照護方式。但奇怪的是,攸關全民健康的公共問題,為何不屬社會福利制度呢?台灣的賦稅制對有錢人較有利,全民健保不過是另一種以保險形式,稍微彌補貧富差距的繳稅方法,若要徹底了解健保的財務困難,必須重新檢討健保費率(所得上限應調高)以及醫療浪費的問題,才能解決醫療業正快速商品化的全民危機。

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一道無可約束的就醫障礙

張耀懋【2005-04-08/民生報/A15版/醫藥新聞】

就如多年的宿疾般,掛號費調漲管轄的爭議每隔一段時間就要發作一次。

掛號費的爭議並非始於今日,也非健保開辦後獨有的現象。民國 79 年以前,普遍認為掛號費仍屬醫療費用一部分時,衛生單位就常因為各醫療院所調漲掛號費的問題傷透腦筋。因為依醫療法的規定,醫療費用均需由衛生單位核定,掛號費既然屬於醫療費用,衛生署就有責任與義務監控醫療院所的掛號費訂價標準;不過,國內醫療院所上萬家,有任何風吹草動,檢舉函滿天飛,衛生署都得處理,而且動輒得咎。

因不堪其擾,民國 79 年 10 月 26 日,衛生署在「高人」指點下,發出衛署醫字第905134 號文,明文「掛號費不屬醫療費用」,可由醫療機構自訂標準收取,也正式將掛號費踢出衛生單位的管轄範圍。只不過,這項「鋸箭法」式的解決方式,並沒有讓這項幾為台灣獨有的掛號費爭議稍歇,原想藉此落得清閑的衛生署也從未能真正置身事外。

掛號費應否由衛生署管轄,民眾或醫療院所其實並不那麼關心,可是掛號費到底是否可以任由市場調節?對民眾的衝擊就愈來愈大了。尤其在全民健保開辦後,健保病患就醫的掛號費是否可漫無節制,更是一新議題。從掛號費的本質論戰中可窺出端倪,過去許多人提出掛號費應是為方便民眾就醫等保管、抽存病歷的費用。但是,這項費用再怎麼算都不可能高達百元以上。尤其在病患權益日益高漲的時代,若病患提出如中國大陸般的門診病歷自我保管,是否就可以減扣掛號費呢?其次很多人也認為,掛號費的調高,是為彌補健保給付之不足,但是,眾所周知,醫療院所一旦決定調漲掛號費,不論健保或自費身份,都一視同仁,這說法也難以成立。若揆諸掛號費是民眾看完病後,沒錢付醫藥費,而發展出來的事前保証金的變種形式而言,在健保開辦後,掛號費似也失所附儷。

不過,不論掛號費在衛生署的爭議與屬性為何,在台灣現有的就醫環境下,掛號費絕對是屬於就醫過程中必然發生的費用。也就是說,屬醫療費用也好、不屬醫療費用也罷,民眾必然需交這「入場券」才能就醫,無論如何都是屬於就醫過程的經濟障礙之一;對民眾而言,這均屬廣義的醫療費用部分負擔。若以台灣實施健保的最重要的目的之一,就是要掃除民眾就醫的經濟障礙而言,掛號費既然部分負擔要透過層層節制,掛號費似乎也沒有理由自外於健保管制之外,形成另一道就醫籓籬。退步言,縱然衛生署一味地將掛號費排除在其管轄內,健保局依健保法「不得自立名目收取費用」的精神,責無旁貸需為此與醫療院所訂定合理的契約,以免掛號費形成無可約束、難以跨越的就醫經濟障礙。

掛號費在台灣仍可以為大多數人接受的原因很多,無可置疑地,醫界的自制與市場競爭機制均是主因。可是在健保逐漸走入「總額預算」的時代,大量病患上門不見得醫療院所所樂見,市場機制的約束力至此已成為跛腳鴨。在此時空背景均已移轉下,若抱持舊思維期待市場機制拖住約束掛號費無異緣木求魚。

可以理解的,在健保給付不足下,掛號費幾已成醫療院所開闢財源的另一管道,對此自費市場,衛生署也好、健保局也罷,似乎也沒有理由扼止這「一個願打,一個願捱」的情境。但是,對廣大的健保病患而言,衛生單位與健保局責無旁貸,應規範合比例的醫療資源與就醫條件,不讓掛號費獨立於眾多部分負擔之外,成為無法可管的怪獸。

2010年4月17日 星期六

淺談「疾病壓縮論」

拜環境衛生改善與醫療科技進步之賜,現代人的壽命愈來愈長,這應該是很好的現象。不過我們有必要去問,活得老就一定是好嗎?其實不然,如果活得很久,可是晚年長期臥病在床,也是很痛苦的事。理想的情況應該是活得老又活得健康。歐盟與世界衛生組織近年來都在提倡一種新的人口健康指標,稱為健康年歲(Healthy Life Year);簡單來說,就是指在某個地區某個年齡的民眾,預期未來可以享有的沒有殘疾的健康年歲。以往所使用的平均餘命(Life expectancy)指標並未考慮殘疾的影響程度,因此無法真正反應出人口的健康情況,理由是即使某個地區的人口平均壽命很長,可是若大多數民眾晚年都長期被殘疾所困,這樣並不是我們真正期待的健康境界。

老人學有一個學說稱為「疾病壓縮論」(The compression of morbidity),主要的主張是人們能夠延後重大疾病或殘疾發生的年齡,且幅度超過壽命延長的程度。這也就是說,我們可以將重大殘疾在一生中所佔的份量加以壓縮,特別是在晚年時減少受到殘疾拖累的程度,使我們活得老又活得好。此學說的提倡者、史丹佛大學醫學院教授James Fries曾以一對兄弟的差異說明疾病壓縮論,相當淺顯易懂(註一)。這兩兄弟其中一位每天抽三包菸,另一位則是一包半。這兩位兄弟大概在三十歲左右都會罹患肺炎。若在1900年,他們應該在肺炎病發後三天就都過世,所花費的醫療費用不多,病痛的日子也不長。不過隨著醫藥的進步,如盤尼西林的治療,他們都不會年輕輕的因肺炎而死。在今天,菸抽得較重的這位約從四十歲起會開始出現咳嗽、氣喘與呼吸短促的症狀(肺氣腫)。如果他再繼續抽菸,這些狀況還會一直困擾著他,然後在五十幾歲時心臟病發。在以前,這位先生大概這時就會死於心律不整。不過現代的醫學科技可以有效控制其心臟病,延長生命。但是幾年之後他可能發生中風,接受許多的醫療與復健照護。最後,在七十歲時,他應該會罹患肺癌,並在一連串的慢性疾病交雜中病逝。他總共使用的醫療資源約是一般人的四倍。當這類病患的生命往後延長時,將帶給社會更沉重的疾病負擔,而且殘疾在他們生命中所佔的比重也愈高。

相對地,菸抽得較少的這位可能一直要到七十歲左右才會出現呼吸短促與困難等相關症狀的肺氣腫;相關的疾病也會往後延,因此雖然幾年後他應該也會陸續出現心臟病與中風,但是在他過世前可能都不會遇到肺癌。與前一位兄弟比較,這位先生的生活品質要好得多,享有的健康歲月則多出許多,也帶給社會遠遠較低的醫療照護負擔,光光是肺氣腫所帶來的困擾,就少了三十年。

Fries指出,避開會傷害健康的危險因子(如抽菸、肥胖、缺乏運動)對疾病壓縮很有幫助;此外,他也認為持續工作與活動、不斷地接受挑戰與解決問題、以及認知到自己有貢獻與生產力,對延緩殘疾的發生以及促進年長者的健康與生命品質都有不可忽略的價值 。

在Fries的文章中,提到幾個有趣的概念。首先,他說老化具有可塑性(The plasticity of senescent/aging)。許多研究指出人類體能的衰退大致上是與年齡的增加呈正向的線性關係。以馬拉松比賽為例,一般來說,每增加一歲,跑完全程的時間要多兩分鐘。的確,生理上許多老化的面向是不可改變與不可逆的趨勢,比如組織纖維化、動脈壁的硬化、白內障形成、頭髮變白與稀疏、皮膚失去彈性等。根據目前的醫學知識,這些變化是無法靠生活習慣改變或治療去加以避免的。

不過,同一年齡層的馬拉松跑者之間的體能差異要比不同年齡層之間的差異大得很多。同樣年齡的跑者體能的差別相當大,最好與最差的跑者之間的差距非常大,也許是一小時以上,遠大於每個年齡層2分鐘的差別。對該年齡層的人來說,這個差距代表可以改善的程度。因此,雖然人類普遍有老化的現象,但是其中健康與體能的可塑空間應該不小。這個概念是疾病壓縮論的基礎。許多可靠的研究已經發現,心肺功能、齲齒狀況、糖耐力、智力與記憶力、骨質疏鬆、運動耐力、反應、社交能力與血壓等,在任何一個年齡,都可以透過個人的努力去改善。

此外,在美國有些研究發現,當被問到對老化的恐懼,五十歲以上的受訪者通常表示並不擔心死亡,而是害怕罹患慢性疾病、經歷痛苦、無法自由活動、變得糊塗或喪失記憶,也擔心要完全依賴別人。Fries認為疾病壓縮論與老化具有可塑性的事實,對恐懼慢性疾病與老化的人們是一大福音。

但是,疾病壓縮論至目前為止都還是一個假說,尚未被證實。Fries也坦言, 在這方面的實證研究要採取哪種殘疾的標記並不十分清楚。比如,是要用心臟病發、被診斷出肺癌還是住進護理之家做為主要的殘疾事件,並沒有定論。不過,近年來的一些數據指出疾病壓縮論的現象應該存在。以美國年長者常見的心臟病來看,過去這二十年來,四十歲人口的平均餘命只延長兩年,而首次心臟病發的年齡往卻往後延了四年。這是從整個人口的層次所看到的情況。

至於在醫療與社會支持已經達到相當理想的狀態下,生活方式的改變是否真能再對健康產生額外的貢獻?Fries與研究人員進行了兩個相關的研究(註二) ,分別針對賓州大學校友以及健身俱樂部會員進行時間縱向的研究。前一份發現有良好健康習慣的賓大校友一生中殘疾的時間遠少於健康習慣不佳的校友。具體來說,抽菸、肥胖、不運動的校友身困殘疾的期間是苗條、定期運動、不抽菸的校友身困殘疾期間的四倍。健康習慣良好排在前三分之一的校友則比後三分之一的校友平均慢了將近八年才開始有殘疾。健康習慣良好的校友在過世前的殘疾程度也較風險高的校友來得低;健康風險高的校友在整個研究期間一般也有較多的殘疾問題,特別是過世前兩年達到高峰。在健身俱樂部會員與對照組的比較研究中,常活動的研究組發生中度的殘疾的時間要比不常活動的對照組晚了將近13年。

我自己是認為疾病壓縮論很有道理。從我認識的幾位長者身上好像可以得到映證。著名的管理學者Peter Drucker不僅長壽,創作力豐富也是一流,一直到過世前都是如此。他在61歲時還遠從紐約搬到加州,在Claremont研究學院創設美國第一所在職企管研究專班(EMBA),之後一直在這個研究所執教到92歲;在65歲以後,他出版了24本書,幾乎是65歲前出版的兩倍;最後一本是在他高齡95歲時完成的;那一年底,他在沒有重大疾病,自然安詳地走完豐富的一生。他維持長壽健康的原因應該是每日長泳以及永不停止的探索與學習。

另一位是台灣護理學界的元老鍾信心教授,她老人家前幾天還從高雄搭五小時的火車到花蓮,在門諾醫院的全院禮拜中講道。她在講道中說他63歲從沙烏地阿拉伯的醫療團返台接受胃癌手術,切除三分之二的胃之後,開始登百岳;68歲在高雄醫學院創設南部第一所護理研究所;71歲完成「五獄三尖」,至今仍然過了25年很健康的生活,現在即使是已經88歲高齡還是全國趴趴走。她提醒我們不要熬夜,為人做事不要逞強,酒淺嘗一點還不錯,咖啡也不要喝太多(每天一兩杯即可),不要抽菸,這些生活習慣都可以讓我們活得健康。

我的教會一位長者鍾先生退休前是鐵路局的員工,他告訴我在40歲左右時健康曾出現一些問題,因此開始每天清晨便與太太到花蓮市美崙山健行,除了颳大颱風之外,不曾一日間斷。從那時起,他健康狀況一直良好,很少生病。目前他們夫婦都已高齡八十多歲,每個禮拜自己開車到教會做禮拜,身體相當硬朗,活動反應有如六十歲出頭。

我自己也很嚮往這些長者的生活與健康。疾病壓縮論提供我們很積極的訊息,讓我們知道,在任何階段,只要我們肯採取健康生活型態的行動,便能增進身心機能,降低殘疾的侵襲。當然,愈早開始效果愈好,能夠改善的程度也愈大。隨著社會的高齡化,這些議題將會愈來愈受到重視。我覺得這方面是很值得、也很有趣的研究方向。

註一:James Fries, 2005. The Compression of morbidity. Milbank Quarterly 83(4), pp801-823.
註二:Fries, J. 2003. Measuring and monitoring success in compressing morbidity. Annals of Internal Medicine. 139:5, pp455-459.

這裡有一篇文章提供有關疾病壓縮現象的實證研究:
楊文山, 1999,台灣地區老人醫療與照護問題及其因應對策。台灣社會問題研究學術研討會。網址:http://www.ios.sinica.edu.tw/ios/seminar/sp/socialq/yang_wen_shan.htm

2010年3月21日 星期日

門諾「打造家園,扶植愛」樹木認養活動

門諾壽豐社區,讓老人家園也是綠色花園

一、 活動緣起

只要一個簡單的行動,您就能既幫助地球,又為東部的獨居老人照護奉獻心力,請您一起參與門諾在壽豐老人照護社區舉辦的「打造家園,扶植愛—讓老人家園也是綠色花園」的樹木認養活動!

大家都知道種樹可以淨化空氣,不過您知道地球上如果多一棵樹,平均一年可減少多少二氧化碳數量嗎?根據國外研究報告指出,地球上每多一棵樹,一年就可以減少12公斤的二氧化碳。

如果全台灣2300萬的民眾都種一棵樹,預計一年可減少2.7億公斤的二氧化碳。

如果將2300棵樹的二氧化碳吸存量換算成經濟數字,預計可達到一年5.8億元的減碳效益,和78億元的氧氣及涵水功能效益。

門諾誠摯地邀請對環保及老人照護議題都深刻關心的您,來參與這項活動,地球面臨的氣候危機與東部的老人照護問題都是刻不容緩的議題,透過此次的樹木認養活動,不僅能為壽豐老人照護社區的居住長者提供一個減碳且綠意盎然的花園家園,也能幫助門諾醫院興建老人照顧社區二期工程,讓門諾能夠服務更多社會弱勢。

本活動預計認養4000棵樹木,至全部數量之樹木認養完畢為止,日後這些樹木將有專人維護其生長及養護事宜。

本活動所提供認養之樹木為門諾壽豐老人照顧社區所有,並以參與本次認養活動的認養人之名義分區紀念。

維護我們生存的地球家園跟照護東部老人都是一個需要悉心呵護、永續經營的議題,期待您一起參與這個環保工程,也為長者們打造一個幸福花園!

二、 「打造家園、扶植愛」樹木認養辦法

1. 主辦單位: 門諾醫院

2. 活動期間: 2010年3月20日至6月30日。

3. 認養方式

(1) 每捐款滿5千元、就可以認養門諾壽豐老人照顧社區的一棵樹木。

(2) 由門諾醫院統一分配及種植認養樹木。

(3) 於活動結束後,寄發認養樹木之捐款收據給認養人。

(4) 捐贈人之捐贈姓名將分區設立記念牌留念。

4. 認養活動區域及數量

認養區域位於花蓮縣壽豐鄉的門諾壽豐老人照顧社區,預計認養的數目為4000棵。

(1) 瀕臨絕種稀有植物區:臺灣細葉蚊母樹。

(2) 蘇鐵區:光果蘇鐵、台東蘇鐵、琉球蘇鐵、闊葉蘇鐵、地被蔓性野牡丹。

(3) 親水植物區:穗花棋盤腳、落羽松、花丁子、野薑花、光葉水柳。

(4) 流蘇區:流蘇。

(5) 無患子區:無患子。

(6) 橄欖區:錫蘭橄欖、橄欖。

(7) 目前園區已完成種植的樹木

三、 活動詢問電話:03-8241241、0800057746。

沙塵暴對健康的影響

今天全台都壟罩來自中國華北一帶的強烈沙塵暴之中,即使在花蓮,整個視野也是濛濛的一片,車子都被蓋上一層細砂。由於地表沙漠化的擴大、溫室效應及氣候的變遷,全球沙塵暴的發生頻繁及程度都有越來越增加的趨勢,加上沙塵暴所導致的空氣污染經常是跨國界議題,而且極可能對健康造成負面影響,因此相關的研究越來越受到重視。高醫有三位學者研究亞洲蒙古及中國北方沙漠的沙塵暴所帶來的灰塵是否會對台北盆地居民增加中風危險性進行研究,並將結果發表在一份國際環境衛生期刊上 (Yang CY. Chen YS. Chiu HF. Goggins WB. Effects of Asian dust storm events on daily stroke admissions in Taipei, Taiwan. Environmental Research. 99(1):79-84, 2005 Sep.)。

雖然這篇研究論文指出根據他們的研究,首度發現沙塵暴所帶來的灰塵(空氣粗粒子)與中風住院案例(特別是primary intracerebral hemorrhagic (PIH) stroke這種中風)有關連性。不過當我仔細讀這篇論文,發現其實其關連性的顯著程度不大,再加上他們用同一份資料測試好幾種不同的中風類別,顯著程度的要求應該要更高,所以我認為這份研究結果並不能證實沙塵暴的灰塵會顯著增加中風住院發生率。

這可能是由於灰塵是屬於粒子直徑介於2.5-10 µm,(微米,毫米mm的千分之一)的空氣粗粒(coarse particles)污染源,通常大部分可以被人體呼吸道的過濾系統所阻擋,不致於太深入人體影響呼吸及循環系統的正常運作。不過有一個研究在美國加州的一個老人退休居住區進行,發現沙塵暴與當地住民的死亡率有顯著相關性。因此有可能體弱老人比較會受到空氣灰塵的影響,適當的防護措施還是要注意。此外,目前的研究大多發現空氣粗粒(灰塵)污染對有呼吸疾病的人有較明顯的負面影響。

2010年3月20日 星期六

美國醫療體系的病危通告

最近監察院黃煌雄委員帶著監察院的調查員以及健保局官員走訪各地的醫院及醫事團體,舉辦「全民健康保險總體檢」座談會,希望聽取醫界對健保興革的意見。

台灣健保的可近性算是相當普及與公平的,但是支付制度的複雜與方式卻造成許多醫療體系發展的扭曲現象,這些問題可能會產生長遠的負面影響。相對於監察委員對健保制度改革的積極與熱衷,我個人是持比較悲觀的想法,基本上我覺得台灣的健保制度已經定型了,不太可能有太大的變幅,頂多只是要不要調健保費率、收費基準、以及支付制度的修改而已。

不過我最近我還是試著去想如果台灣的健保能夠重新來過,有沒有更理想的切入點。這讓我想起好幾年前我曾看過一本書”Critical Condition: How Health Care in America Became Big Business and Bad Medicine”,這是由兩度獲得普立茲獎的資深調查報導記者搭檔Donald L. Barlett and James B. Steele所完成的最新作品。作者在遍訪病人與醫界進行深入的相關探討與診斷之後,為美國的醫療與照護情況開出了「病危通知」!裡面有些想法或許也可以給我們一些改革的靈感。

本書主要的結論,是認為美國放任由市場商業機制去主導醫療照護,結果導致醫療/照護體系的分崩離析、疊床架屋、缺乏一致性,造就了一個個大型的營利/商業導向的醫療/照護機構、高漲的醫療費用、沒有效率的醫療/照護運作、缺乏保障與安全的醫療照護品質、及不平等的就醫機會。他們以「次等系統」、「華爾街(著重財務)醫療」、「解剖系統的失敗」、「照護的迷宮」、「麥迪遜大道(擅長廣告)的醫療」去描述這些現象。最讓作者詬病的是,美國的醫療/照護已經由以往非營利的精神轉變成以利潤為導向的思考運作,許多與病人有關的醫療/照護決定已經不再是基於醫療/照護專業的考量,甚至是由非醫療專業人員所決定及安排的。此外,四千多萬的未納保(其中大部分是雇主未提供健保及自己買不起健保的人及家庭)人口,也是作者認為美國醫療/照護系統病入膏肓的代表。

在診斷問題之後,作者也提出了他們對病危的醫療/照護體系的治療處方,他們主張美國應該推動全國單一保險人(Single payer)的全民健保取代現行由政府、民營商業保險公司分別實施的上千種混亂複雜的健保方案,藉此節省龐大的行政成本、控管醫療費用在合理的範圍,讓所有人均能加入健保,使醫療提供者專注於醫療專業與服務,透過一套統一的健保制度,促成醫療/健康資訊的交流與研究,運用資訊科技提昇醫療/照護品質與安全。他們建議設立一個類似「聯邦準備理事會」(The Federal Reserve Board,負責監督與擬定美國的貨幣與銀行金融政策)的半官方機構「健康照護委員會」(The U.S. Council on Health Care, USCHC),擁有不受政治力干擾的獨立職權,統籌全國健保與醫療/照護政策與方向。委員會成員由總統提名,國會同意,任期四年,這樣的設計可以確保行政與立法部門任何一方都無法各別主導此委員會的決策,使其能超然於政治力的影響之外,用專業去擬定全國全民健保與醫療/照護的政策與長遠發展走向。我覺得這個建議值得台灣的全民健保參考。此外,作者也提出了幾點具體措施:

1. 提供並保障每一位國民都能享有明確的基本照護項目,包括固定的門診次數、定期健檢、兒童預防注射、以及所有住院及兒童疾病的給付。

2. 根據病人的所得與使用醫療的次數去設計彈性的部分負擔制度,所得較高者及較常因為輕病就醫者須付較多的部分負擔。

3. 對重大傷病者給予全額給付。

4. 恢復讓病人能自由選擇醫師及醫院。

5. 將更多醫療/照護費用導向疾病預防與治療並重,以減少病人對藥物的依賴;並抑制那些只會開藥的醫師。

6. 公布所有藥物臨床實驗的結果讓病人瞭解及評估他們所服用的藥物好壞。

7. 將有限的醫療/照護支出集中於具有成本效益的項目上,譬如兒童糖尿病的控制。

8. 設法找出不同地區醫療/照護支出大幅差異的根本原因,以提出有效管控醫療/照護費用與品質的策略。

9. 阻止保險人為了利潤對醫師不合理的給付緊縮;以及醫院及護理之家對員工的薪資縮水。

10. 避免一部分人因為過度使用醫療/照護資源造成浪費,這些人因為獲得優厚條件的健保,因此對醫療/照護使用較無節制,總是要求使用最貴的設備或最新的藥物。

有別於政治人物或學者對健保與醫療/照護議題的討論角度,這本書的觀點我覺得是比較貼近美國一般民眾的感受。書中舉出許多活生生的實例做為作者們的討論依據,雖然我覺得這些例子大多是比較特殊的情況,不能完全代表美國醫療/照護的一般現狀,不過它們還是反應出美國社會的觀感以及現行醫療/照護體系中的許多重要問題,需要整個社會去思考與謀求改善之道。

作者主張美國應該採用如加拿大、英國及西歐國家由政府出面主導健保/醫療/照護體系與制度的做法,保障所國民的就醫機會。從台灣的經驗來看,我也是認為作者分析與建議大致上是可以接受與理解的,只不過美國若要從現行的市場導向健保/醫療照護體系轉變到政府主導的制度,幾乎是根本性的改革,可能沒那麼容易;還有相對於市場導向制度的過度使用醫療資源與就醫機會不平等,由政府主導的健保/醫療照護體系也有其醫療資源不足與政治力介入的難題。儘管如此,作者還是提出了一些頗具創意與可行的替代方案,可供兩種制度在思索改革時做為參考。這些與美國現況完全格格不入的想法,在台灣或許有些參考價值。

2010年2月28日 星期日

健保費用管控的了嗎?

健保成本管控須同時考慮多面向關係

基本上來說,健康保險制度有三個要追求的目標:(一)良好的醫療與照護品質、(二)充分的就醫可近性、(三)合理的成本管控。照護品質是指被保險人或病人在接受醫療與照護服務之後,確實能獲得希望看到的結果。照護品質的確保必須透過素質良好的醫療照護專業人員、有效的藥品與設備、醫療照護機構完善的管理與臨床流程、以及以病人為中心的服務措施來達成。不過,光是有高品質的醫療照護還不夠,被保險人必須有很便利、充分的就醫機會與管道,當他們有病痛時,能夠立即找到並接受醫療或健康照護機構的診治或照顧服務,不能發生「有保險,卻沒有醫療」的情況。這便是就醫的可近性,其實也是健保的公平性。在台灣,全民健保實施之後,這兩項目標雖不能說已經十全十美,但應該算有不錯的結果。這篇文章主要是討論第三個目標的相關問題,這也是目前國人最關切的健保面向。不過我們必須瞭解,健保成本管控的問題與前面兩項目標有密切的互動關係,事實上是無法單獨切割出來探討的。

健康保險制度是由三角關係所組成的,這三角包括被保險人(醫療的使用者)、醫療院所(醫療服務的提供者),以及保險人(醫療費用的籌措與付費者)。因此,要探討健保的成本也可以從這三方面來談。其中,醫療院所的成本包括硬體設備、人力、耗材、水電、風險、管銷、資金(利息)等;病人的成本主要是保費以及其他的就醫成本,包括部分負擔、自付額、就醫時間成本、和所得到的醫療服務結果等;保險人的成本包括要支付給醫療院所的費用以及保險業務行政費用。

管控健保成本的有形與無形的手

在理想的自由經濟健保市場中,健保的各種成本與價格(包括保費與醫療服務給付價)會在市場的需求、供給與保險人和醫療院所的利潤導向考量的互動中自然達成適切的平衡。在這種制度下,保險人會根據健保市場的需求與競爭情況,以及其利潤率訂定保費,並且考量醫療市場的競爭情況與醫療院所議定給付價格,醫療院所再根據服務的給付價去決定服務量的多寡,並設法調整自己的成本,成本過高的醫療院所便會退出市場,留下有效率的醫療服務提供者。

不過這種理想的狀態在實際的健保與醫療市場運作中很少見,全世界各個國家的政府或多或少都會對健保以及醫療照護採取管控與干預,這是因為醫療照護與一般的商品有相當不同的特性,完全依賴自由市場來提供健保或醫療服務有其先天上的限制與問題。

我國的全民健保制度是一種公辦、法定強制性的社會健康保險,基本精神就是集合全國人民、雇主與政府的資源,共同分擔病痛國民就醫的財務負擔,去除就醫障礙,使全體國民得到充分、平等的就醫機會。由於全民健保是政府重要施政,政府的介入與規範極深,再加上我國所實施的是單一保險人制度,全民健保的業務完全由中央健保局主辦,民眾在納保時沒有其他選擇,醫療院所獲得的給付也全數來自健保局。在此情況下,我國的全民健保運作與自由健保市場的方式相去甚遠,必須依賴政府這隻看得見的手來管控成本、價格與費用。

健保支付費用的價量關係

在成本方面,我國全民健保的一個特色是健保局的行政成本由政府預算支應,並非從被保險人的保費中提撥;而且健保局是屬政府的組織,不以營利為目的,因此長期來看,健保局的經營大原則只要是健保費總收入等於健保總支出即可。對健保局來說,其最主要的成本就是對醫療院所的給付,其金額相當於將每一個給付項目的單價與該項目核附件數相乘後予以加總起來的金額,我們可以用以下簡單的公式去描述健保局的財務規劃:

健保收入=健保給付總支出=∑i (給付項目i單價) x (給付項目i的核付件數)

照理說健保局對醫療院所的給付單價應該是根據醫療院所的服務成本加上合理的利潤去訂定,不過中央健保局並未像美國主辦年長者健保Medicare與弱勢者健保Medicaid的機關Centers for Medicare and Medicaid Services有定期收集醫療院所的營運財務資料,因此對個別醫療院所的成本與整體的醫療成本走勢並沒有精確的掌握,只能參考重要的社經指標(通貨膨脹率、人口老化程度等)變化情況每年對給付價格或費用總額進行必要的調整。對健保局與被保險人來說,給付單價能夠訂得愈低愈好(健保總支出、成本、保費都可以壓低);可是對醫療院所來說,給付單價若能訂得愈高愈好(利潤愈多或虧損愈少),因此必須取得平衡點,太高與過低都不理想,目前全民健保透過費用協定委員會的機制與醫療院所的代表協商,來決定健保給付價或費用總額。

健保局在管控成本或給付費用時,另一個考量點是核付件數的多寡。核付件數與醫療院所的申報件數或被保險人的就醫使用量有直接的關係,一般來說,就醫使用量或申報件數愈多,核付件數便愈多。不過申報件數中有些是必要或合理的,有些是不必要或浪費的。健保局從開辦以來,一直很積極在審核申報案件,以便能挑出非必要的申報案件加以剔除。此外,部分負擔的設計也是希望從被保險人方面去節制、善用醫療資源,避免不必要的浪費。

這裡還有一個更複雜的問題,就是給付單價與核付件數之間的互相牽動。如果某項給付單價訂得太低,醫療院所提供該項服務的動機便很低,否則就是要想辦法向病人收取自費加以彌補,無形中增加被保險人的就醫負擔與障礙;給付偏低的服務領域(如外科 )也會吸引不到優秀的醫療人才投入,長久下來會對醫療品質造成嚴重的負面影響。可是如果給付單價訂得過高,又會給醫療院所衝服務量的財務誘因,導致浪費,更嚴重的是使被保險人或病人承受不必要的醫療風險;如果要嚴格或全面審查申報案件,又會大幅增加健保局的行政成本。這當中的平衡點極難拿捏,這是論量計酬(醫療院所做一項處置服務,健保局便給付該項的費用)制度所面臨的最大問題,世界各個實施健保制度的國家都有相同的困境。

世界各國的支付制度改革

近年來各國的健保改革都寄望透過支付制度的革新去化解這個困境,簡單來說,就是改變醫療給付的計價單位與方式,主要的趨勢是從過去由保險人(健保組織、健保局等)出面管控費用與成本的做法,導向由醫療提供者在維持一定的醫療品質前提下,自行調節其成本與服務量。在健保機制的設計上,主要是透過讓醫療院所承擔財務風險或給予適度的財務誘因去進行必要的管控。以下介紹幾種廣泛被使用的制度,以及其優缺利弊。

論日、案件或療程計酬(前瞻性支付制度Prospective payment systems)

這些支付措施與論量計酬原理類似,但是給付的計價單位不同。論量計酬是按醫療院所做的每一項處置(如X光檢查、抽血檢驗、門診醫師診察、打點滴)去計價;論日、案件或療程計酬則是擴大計價的單位,健保局以事先訂定的某種疾病每日、每個案件、或每個療程的所有診療費去給付(如下面的公式)。我們可以將這些措施理解成「包醫制」,即不論醫療院所採取哪些醫療處置,只要將病人照顧好,省下來的費用就是醫療院所的利潤。

健保給付總支出=∑i (某疾病診療案件i單價) x (案件i的核付件數)

這些措施的優點是健保局只要將醫療院所照顧某類病人每日、每案件或每療程的平均照顧費用計算好(這比計算每一項處置的成本或價格來得容易與客觀),事先讓醫療院所知道,醫療院所便有財務誘因在此費用額度內,將病人診療好,才有利潤,否則要自行吸收超過的照護成本,因此理論上可以增進醫療院所的效率。健保局針對好幾項手術實施論件計酬已經多年,本來今年九月要實施的台灣版DRG,則是論療程計酬的主要制度,美國Medicare在1983年開始使用DRG支付住院費用,荷蘭以及多個國家也有使用類似的制度。不過DRG在美國造成住院日大幅縮短,家屬或病人出院後續的照護負擔便隨之增加。還有,在這些給付措施下,醫療使用量還是會對健保成本產生直接的影響,只是健保局的審核只要就整個案件或療程的分類是否合理做審查,不須進行細部的處置審查,可以省下不少行政成本。

總額預算(Global budgeting)

前面所提到的支付制度都是屬於細部費用管控措施,近年來許多國家(如英國、加拿大、德國、荷蘭)的健保都朝全面的管控措施發展,其中最具代表性的就是總額預算。目前筆者所知實施總額預算制度的國家多是採用個別醫院總額制度,也就是健保組織對每一家醫院設定或協商出該醫院年度費用額度。健保組織只要知道年度總費用預算有多少金額,並適度進行年度調整,再合理分配給所有的醫療院所就完成整體費用的管控與運用(如以下的公式)。這種制度的好處是非常有效,一般來說可以相當精準管控健保費用,但是有幾個明顯的問題。首先是醫院個別年度費用預算主要是透過協商而定,對談判籌碼大的醫療院所比較有利。此外,實施此制度的國家幾乎都發生病人就醫排隊等候名單的問題,引起不少民怨。這是因為當醫療院所用罄當年所分配到的費用額度時,便停止或減少非緊急性醫療服務的提供,結果等候名單一年比一年長。

健保給付總支出=∑i (某醫院i年度費用額度)

我國從醫療費用總額預算支付制度自1998年7月起由牙醫門診先開始實施後,陸續推展到中醫門診,西醫基層, 醫院部門於2002年7月實施而達到全面總額。我國的總額預算制度特色是不採個別總額,而是部門分區總額,並且採台灣獨創的點值浮動,這使得國內的健保並未出現嚴重的就醫等候名單,可是卻造成各醫療部門內的醫療院所處在「囚犯兩難處境」,必須維持甚至增加一定的服務量才不會吃虧,可是大家衝量的結果是點值下滑。這時醫界內部便須形成某種集體的自律或自主管理機制,才不會兩敗俱傷。

論人計酬(Capitation)

這是美國管理式照護(Managed care)所發展出來的給付制度,其中又以健康維護組織(Health Maintenance Organizations, HMOs)最為典型。這種制度根據登記在各個醫療院所的人頭數,事先計算並給付一段期間的照護費用總額給各個醫療院所(如以下的公式),醫療院所必須在這筆費用額度內,照顧好其名單內的被保險人的健康與就醫需要,並自負盈虧。由於就醫開銷是最主要的成本,如果醫療院所可以維護被保險人的健康,減少其就醫次數或病痛的嚴重度,所獲得的利潤較高。

健保給付總支出=∑i (醫療院所i的登記被保險人數) x (每人平均醫療成本或費用)

筆者覺得論人計酬其實也是一種個別總額制度,這套制度的好處是讓醫療提供者(醫師或醫院)有積極從是預防保健,減少醫療浪費的誘因。健保組織只要將醫療院所平均照顧每一位病人所需的費用訂好(這比計算每一項處置或案件的成本或價格又更容易些),不須要傷腦筋去監督醫療院所提供的服務量多寡。不過這套制度的缺點是必須限制被保險人只能前往其所登記的醫療院所就醫,這在美國引起很多反彈。不過英國與荷蘭等國家則引進這套制度做為基層照護醫師的主要給付措施。在台灣,健保局用類似的概念來以及給付洗腎患者的費用,也用來給付山地及偏遠鄉鎮整合醫療(IDS)的主辦醫療院所。

從以上的討論可以看到,台灣全民健保幾乎已經將所有的健保支付制度都加以混合使用了,筆者相信健保局在費用管控方面的成效應該可以在全球國家中名列前茅。不過健保收支的失衡卻仍然持續擴大,很明顯地支付制度改革的效果有其限度。

健保費用成長的因素

事實上醫療與健康照護支出或費用的上升是全球普遍的現象,並非台灣特有的問題。國外學者的研究指出導致醫療費用與支出成長的可能原因有以下幾點:

1.人口老化,就醫需求以及病情嚴重度增加;

2.健保的普及:健保實施後消除就醫的財務障礙,降低醫療消費者的價格敏感度,導致就醫需求的增加;

3.國民實質所得的增加,使得國民對健康更為重視,對醫療需求也跟著增加,而且也比較有能力去購買醫療服務;

4.醫師增加造成的誘發需求,醫師對自己的收入有一定的目標,為要達成該目標,會想辦法增加醫療服務。當醫師人數變多,整個國家的醫療支出也會跟著成長;

5.更多的防衛性醫療:病人醫療消費意識抬頭,醫療糾紛或訴訟案件增加,醫療人員為求保護自己,必須盡可能做各項檢查,以免漏失而被病人究責;

6.行政成本及浪費:為了因應日益複雜的醫療服務型態、政策要求與健保申報作業,醫療院所必須依賴更多的文書作業與管理機制,導致行政成本的上漲;

7.醫療照護服務相對價格上漲:是指國內醫療價格指數的成長率比一般消費者物價指數的成長率高;

8.醫療科技或藥物的創新與增長:這點是經濟學家認為最重要的因素。其實前7項因素也都會對醫療科技的創新與成長有影響,許多新醫療技術是因應人口老化及慢性疾病的治療與控制而出現;健保普及使得病人不在意新的昂貴治療方式或檢查儀器的高價,加上醫師對新技術的高度興趣與運用,鼓勵病人嘗試新技術;國民所得與教育程度提高也促使病人較期待使用昂貴技術或儀器;防衛性醫療則直接增加各種檢查儀器與設備的使用量;新儀器與新技術也會增加管理的負荷與複雜度,提高行政成本。

健保費用管控沒有萬寧丹,價值取捨有賴全民凝聚共識

這些問題有些是健保可以著力的,有些是健保使不上力,甚至健保本身就是問題的肇因,我們不能寄望健保解決所有成本上漲的問題。當然這不是說沒有其他改革的可能性,像是減少健保給付,只保大病不保小病,也應該對健保的費用成長有所抑制。此外,新加坡的醫療儲蓄帳戶(Medical Savings Account)也是一種可能性,這種制度要求國民每年從所得中提撥一定的金額存在自己的醫療儲蓄帳戶,政府給予免稅優惠,但該帳戶僅能用來支付就醫費用,如果帳戶有節餘,還可以累積到下一年度使用。這種措施讓醫療消費者有謹慎選擇就醫對象,並去比較醫療提供者的品質與成本的誘因(必須有醫療資訊公開的配套機制),因此會有效刺激醫療提供者的良性競爭。可是這種健保制度的缺點是社會集體承擔風險的程度較低,對年長者或醫療需求高的民眾比較不利。而且台灣已經實施單一保險人且保障廣泛的全民健保,要大幅轉變成這種制度的可能性不太高。

有些國家嘗試醫療資訊(品質與成本)的透明化與公開,做為民眾就醫的選擇依據,不過目前的果效很有限。主要是因為醫療服務異質性很高,很難作客觀的比較;此外,醫療品質本身就很難判斷,民眾要自己去理解難度更高。而且這項措施必須搭配民眾就醫的價格意識,在全民健保制度下,這樣的誘因很小。此外,有些國家則試圖用科學的方法,客觀評估各種醫療科技的成本效益,並規範或鼓勵醫療院所優先使用同類產品中,成本效益最佳的醫療科技或藥物。這種方法必須投注大量的研究經費以及周延的法規配合,並不容易,有時候也會造成意想不到的弊端。

管控健保成本與費用是一件非常重要的工作,但目前還沒有萬寧丹,未來可能也不會出現。也許我們必須回過頭來問一個更根本的問題:台灣民眾認為全民健保最重要的價值是甚麼—是保障每位國民就醫機會,還是自由就醫的權利?我們如何看待醫療與健康—是個人的責任,還是社會共同的承擔?我們要的是怎樣的健保—是便宜的,還是包山包海的健保?是只造福這一代,還是永續平等的制度?唯有全體國民對全民健保有清楚的認知與定位,才能排定優先順序,做出必要的政策取捨,擬定未來健保改革的方向。

本文刊載於新社會季刊第七期(2009/12/15)