2010年7月18日 星期日

Prof. Griffith開講(5)--健康照護機構的績效衡量

The Well-Managed Healthcare Organization這本書第六章的主題是「衡量績效」(Measuring Performance),這也是這本書的核心主題之一,與後面每一個章的主題都有關係。通常非營利機構比較不習慣談「績效」,因為「績效」給人營利、現實的感覺,我想這是受到傳統的狹義「績效」的印象所引起的。其實醫療是最懂得運用量化的指標去瞭解病人的病情的科學,醫師無時無刻不是透過血壓、膽固醇、血糖等許多量化的指標去診斷病人的病情。

另外,若從英文的performance來瞭解,是指工作的表現。任何一個機構要完成任務、實現願景、追求進步、鼓勵、領導與管理員工、永續發展,都離不開對performance的評估與瞭解。除了財務方面傳統上就是藉由量化的數據做為依據之外,其他的performances大多是由主管主觀的評估與認定,每位主管的標準不一,甚至隨主管的心情起伏,這並非很理想的做法。現代的管理強調實證管理(Evidence-based Management),即根據客觀的證據來進行管理活動,量化的資料是比較客觀的依據,同時也因為量化的指標比較明確、精準、有效率及即時,因此是瞭解performance或績效的理想媒介。
 
“Prof. Griffith認為健康照護機構管理的主幹包括治理(使命、願景、目標、策略)與執行(功能、組織、人員、品質、控制、財務),而將這兩大主幹與其中的管理項目所加以串連的,就是績效(performance)指標的設定與衡量,由此可見績效衡量對醫院管理的重要性。從平衡計分卡、標竿學習到實證管理(Evidence-based Management)也都建立在客觀、量化的績效衡量上面。

從機構的組成來看,performance可以是個人的、單位的、部門的或整個機構的工作表現;因為工作任務的時間性,我們也可以將performance分為隨時的、例行定期的與特定期間工作表現;對醫院來說,我們至少有醫療品質與行政成效的performances須要關注。1990年代發展出來的平衡計分卡的績效管理概念與方法,更擴大了傳統上著重財務面表現的狹義「績效」觀,將財務面、顧客與市場面、內部流程與品質面、員工學習與創新面同列為機構整體的績效四大基本構面,即一個機構須至少兼顧這四個面向平衡發展,才能有理想的表現。

此外,平衡計分卡更大的貢獻是將績效管理與策略規劃加以緊密結合。績效管理或衡量不只是管理的末端工作,它更與整個策略規劃中的每一個流程(從使命、策略、目標、行動到結果)都有關係。首先,在目標設定時,必須同時思考此目標要如何予以客觀的評估與測量;績效的衡量也是機構自我瞭解,做為與市場上的標竿或競爭者相互比較的依據,並以此進行SWOT分析,進而成為對機構反省使命、調整策略、設定目標及選擇行動產生重要基礎。事實上這是一個不斷循環改進的PDCA過程。

這本書將績效指標分成投入面與產出面兩大類,投入面的績效指標包括需求、成本與資源、人力資源這三種,下面再發展出細項指標;產出面的指標包括產量與生產率、品質、顧客滿意度這三種(如下表)。我覺得這樣的架構相當周延易懂,也把平衡計分卡所強調的財務、內部流程、顧客與市場,以及創新與學習等四種績效指標的構面含括進來。IOM在”Crossing the Quality Chasm”這本報告中提出健康照護機構未來要努力的六個方向,分別是安全(Safe)、有效(effective)、及時(timely)、以病人為中心(patient-centered)、有效率(efficient)、及平等(equitable),也都可以在此架構下被具體檢視與評估。

這個架構中我覺得除了需求的指標可能要進一步理解之外,其餘的類別我們都比較熟悉:

1. Requests for service 是指病人或顧客已經向醫院提出,但尚未執行的服務需求量,像掛號量、轉入人次、預約排檢數等;這些指標可以再細分科別或不同類別的病人等,這是一種很明確的需求指標。

2. Market share (市場佔有率)=(本院某項服務的服務量/同一市場內所有醫院該項服務的總量)。

3. Appropriateness of demand (適當的需求):是指經由醫學實證得到的合理需求,比如一位孕婦的孕期當中適當的超音波檢查次數、慢性B型肝炎病人應該多久接受一次腹部超音波追蹤等。理論上我們可以拿流行病學或相關的調查資料,得知我們服務地區(社區)內的某一個疾病或狀況(如懷孕)的盛行率或發生率,然後乘以該疾病對某種服務的適當需求率,再乘以本院的市場佔有率,再乘以本社區的人口數,便可得出本社區對本院該項服務的需求量,據此我們可以規劃/預估我們服務容量。

4. Unmet need (未被滿足的需求):指應有的需求量與實際服務量之間的差距。

5. Demand logistics (供應需求的作業):是機構內部為滿足社區的健康照護需求所要進行的作業,也可以說是服務流程與行政支援方面的指標。

6. Demand errors (需求作業的錯誤):指服務需求的作業差錯,比如排檢取消比例、手術取消比例、病人候診超時比例等。

接下來的重要工作是,對各種重要績效項目的量化數據或指標給予明確、精準的定義,並能透過有效率及適時的資料收集方法,去加以衡量。在設計績效衡量時必須考慮到以下的條件:

• Validity—measures what you wanted measured(衡量到真正想要衡量的)

• Reliability—measures consistently(每次所衡量的標的有其一致性)

• Timeliness—measured when you need it.(及時、適時的衡量)

• Cost(衡量的成本必須是可以接受的程度)

運用資訊技術有助於以上第二至第四項的條件的達成。

現代的醫院架構是同時由功能性組織(如檢驗科、放射科等負責特定功能的部門)與針對特定疾病的服務線組織(如癌症治療中心、婦女健康中心等)所交織出來的服務系統,績效衡量項目必須能夠依據院內組織架構的性質與管理的需要,透過功能性組織或服務線組織去加以衡量。透過資訊科技與系統,可以從由每一筆病人的服務資料所集結成的資料庫,再依服務的類別或病人的病症去彙整資料,分別去衡量功能性或服務線組織的績效。
在現代的醫院裡,資料是績效衡量與管理以及決策的依據,資料的取得、處理分析與運用關係到一個醫院的成敗。針對主要資料項目的來源、資料的處理與分析、以及資料在支援決策上的運用的流程與互動系統,每一家醫院都要去檢視自己是否有一套正確且順暢的資料取得、處理分析與運用的系統。

績效衡量與資料本身不是管理的目的,而是管理的過程與方法,績效衡量與資料最終要能夠幫助醫院持續改善追求進步,提供更好的服務給病人及完成使命,這才是管理的根本目的,所有的管理活動都要回歸來達成到這個核心目的。如果機構花費很多心思與成本去收集資料,進行績效衡量,可是卻與改善的行動脫節,那前面的努力就都是白費的。

績效指標的管理流程為:參考本院過去的績效情形、競爭者的數值或醫界的標竿值,為每一個指標設定合理的階段目標值→定期收集資料,加以統計並與目標值做比較→針對未達成目標的指標進行檢討,探討原因→提出改善計畫並執行→再收集資料,加以統計並與目標值做比較→直到達成目標→訂定下一階段的目標→持續進行。這其實就是一種持續改善的經營管理,使機構永遠不斷往前進步,成為領導性的健康照護機構。

這個績效指標架構可以配合平衡計分卡一起運用,也可以單獨運作。每個臨床或行政部門也都可以依照這個架構,發展出每單位的績效指標並做衡量與管理。

2010年7月3日 星期六

Prof. Griffith開講(4)--健康照護機構的組織架構

Prof. Griffith在「管理健康照護機構」這門課談到醫療服務機構的組織架構時,討論到兩個重要的不同取向,一個是以功能性為導向,另一種是以服務為導向的組織/層級設計。前者就是傳統上將技能/專業相近的人員集合成一個單位或部門的做法,像小兒科(醫師)、護理部、檢驗科、工務課等;後者的概念則是以各類病人為中心所規劃的服務線(service line)或服務團隊,如癌症中心、社區巡迴醫療隊等。理想上醫院應該是採取以病人為中心的服務線組織,而非以員工專業為取向的功能性組織,但是實際上考慮到提升及維繫員工的專業、關係及管理,以及專業部門的經濟規模,功能性組織仍有不可取代的價值。地理/距離/空間的因素是組織規劃中相當微妙的一個因素,功能性組織要拉近的是相同專業員工的距離,並將相似技能所使用的設備集中運用;服務線組織則是要將服務人員及醫療儀器與病人的距離拉近。前者著重於成本的管控,後者強調病人的方便性與滿意度。近年來由於以病人為中心的服務潮流,服務線組織有逐漸受到重視的趨勢,加上資訊網路及科技的進步,讓分散隸屬在各服務團隊的人員能夠透過網路繼續獲得專業的教育與情感交流(如網路專業部門/社群);此外由於各種輸送設備的發展及設置,醫院內部的距離問題越來越可以被克服。

在醫療服務機構裡,服務線組織另外有兩個日益重要的優點,就是與給付以及品管能夠完全搭配。醫療給付是按病人/案件給付,過程面及結果面的品質管理也是建立在以病人為中心的衡量上,因此以服務線做為收益中心及品管的權責單位都要比傳統上的功能性組織來得理想。在這樣以生產/服務為中心的發展潮流之下,有一種成本管理的方式也已經出現,這種方法打破原本將成本計入成本發生的部門的做法,而將成本直接計入該成本發生的活動中(某次篩檢活動的成本、病人衛教的成本、護理人員招募成本等),這就是「以各種服務活動為主的成本管理」 (Activity-Based Costing , ABC)。

不過目前醫院最普遍的組織設計,仍是所謂的矩陣型組織(Matrix organization),這是以功能性組織為基礎,搭配服務線概念所形成的組織型態,醫院的臨床單位大多是這樣的組織,如各病房、急診室、門診、生理診斷科、健檢中心,都是直接要提供服務給特定病人的單位(可以看為是服務線),由各功能部門支援專業人員(如醫師、護理人員、醫技人員、醫事人員),並由後勤部門支援必要的資材與工作,共同去為病人服務。這種組織設計的好處是將功能性與服務線組織加以融合,但缺點是若沒有賦予很明確的權責劃分,有可能成為管理的衝突或盲點。

另外,醫院裡還有一種偏重決策功能的平行組織(Collateral Organization),像委員會、專案小組、跨單位工作小組(如QIT)等,也扮演非常靈活及重要的角色,雖然這些組織不一定是常設的,或被呈現在正式的組織圖上。如果要使這些平行組織發揮良好的功能,必須要為其制訂良好的運作機制,授予明確的權責及互動關係(如該組織的授權及回報機構),並追蹤成效。