2008年10月25日 星期六

在行業社群的情境中學習(Situated Learning)

「健康照護組織行為」這門課當中老師會指定三種組織行為相關的理論給每位學生,我們就要針對被指定的組織行為理論自己去收集資料,整理各個理論重要的概念、假設、模式架構、優缺點、在實證研究與管理上應用,並在課堂上簡報介紹給其他同學。我最近要報告的理論叫做”Situated Learning”,這個理論或概念並不是從組織管理學界或組織心理學界在機構中或實驗室中所發展出來的,而是由一位社會人類學者Jean Lave[1]在她的田野民俗誌(ethnography)研究中所歸納提出來的,後來被廣泛運用到教育界,成為一個重要的教育理論。組織行為學界也開始借用situated learning (SL)的概念,來研究組織或組織成員的學習。

學徒制中的學習(Apprenticeship)

Jean Lave曾經在西非賴比瑞亞的傳統部落(Vai and Gola)中長期觀察裁縫師傅與學徒之間的互動,讓她發現這些學徒的裁縫技術學習並不是像我們所想像的依照正規的步驟從頭開始學起,比如先學量身、拿剪刀裁布,再學縫合。她所觀察到的反而是師傅教學徒先學簡單的縫合,先有機會接觸成品,像是去送成品給顧客,或去替師傅傳遞訊息給其他的裁縫師。學徒就在這些看似打雜的工作中,慢慢對這個行業有一個整體的瞭解,也與其他的裁縫師與學徒有機會互動;經常是其實師傅教自己學徒的東西不多,反而是學徒從與其他裁縫師與學徒的互動、交談與觀察中學到不少相關的技術。

Dr. Lave也從其他幾種行業或團體的學徒制的記載文獻中發現很類似的情況。其中一個是墨西哥猶加敦半島(Yucatán Peninsula)上馬雅部落的助產士或產婆[2](midwife)的養成。這些產婆絕大多數是一代一代傳承下來,產婆的女兒從小就耳濡目染,接觸許多與接生有關的工具,幫擔任產婆的阿嬤或媽媽清理接生相關的東西,越長大後,慢慢有機會跟著去看媽媽幫別人接生,並漸漸參與協助接生的工作。等到自己有生產經驗,對整個懷孕與產程有更實際的體驗後,參與接生的程度也越深,對接生的知識也有更豐富的瞭解,漸漸具備接生的能力;而這時阿嬤或媽媽的體力也比較差了,因此便由年輕的第二代逐漸挑起接生的重任,自然培養出新的產婆,使相關技能傳承下去[3]

在Jean Lave與Etienne Wenger合著的”Situated Learning: Legitimate Peripheral Participation[4]”這本書中,還有提到其他三個行業或團體的學徒實例(apprenticeship)。第一個是美國海軍一艘船艦上舵手(quartermaster)的培養,雖然有專門的舵手養成學校教導基本的知識與海事詞彙給新人,但是艦上的舵手長通常比較喜歡完全沒有經驗的新人來到鑑上完全從頭學起。一位舵手的新學徒要成為一位熟練能夠獨當一面的舵手中間要經過六個階段,每一個階段必須達到熟練的地步才能進入下一個階段。新學徒一開始是瞭解船艦上的規矩與行為,然後學習操作周邊的儀器如回聲測深儀(fathometer)或望遠鏡;畫定位圖;擔任舵手的助手,在旁閱讀迴轉儀羅盤提供方位等;等相關週邊技能都有一定的程度時,就開始在資深同人的監督下擔任舵手,若有問題,資深同仁會馬上接手處理;經過日積月累的實習與參與,到真正熟練時,便可以成為一位可以獨立操舵的人員,同時成為新學徒的指導者。整個的過程大致是從一位航海與入港相關資訊的提供者到一位整合資訊的掌舵者。

另外一個有趣的實例是「匿名戒酒者協會」(Alcoholics Anonymous, AA),這也是一個採取類似學徒制,幫助有酒癮者戒酒的互助團體。AA鼓勵每位新進會員尋找一位成功戒酒一年以上的同性資深社員擔任自己的幫助者(sponsor),教導新進會員一一遵循該會所使用的12步驟戒酒方案(Twelve-step program),從一位「喝酒的無酒癮者」(drinking non-alcoholic)成為一位「不喝酒的酒癮者」(non-drinking alcoholic[5])。AA幫助會員戒酒主要是透過聚會,在聚會中,資深會員會講述自己酗酒與戒酒的故事與經驗,新戒酒會員剛開始是去聆聽資深戒酒者的故事,當參與的程度愈來愈加深時,新會員也被邀請分享自己的經驗以及體驗到自己需要戒酒的原因,大家彼此鼓勵打氣,會議結束前資深會員會邀請與鼓勵新會員決志在未來24小時內克制自己不要喝酒。在AA的戒酒12步驟中,新會員在幫助者的指導下,一步一步去深化戒酒的體驗、力量與實踐。從感受自己力量的不足,到體認到需要一位全能的神的幫助並向祂承認、委託,也向曾經被自己傷害的親人朋友道歉,並透過靈性的操練(如禱告、冥想等)讓自己親近上帝,取得足夠的力量來強化自己的戒酒持續力。幫助者會視新會員的進展情況,一個階段一個階段帶領他們漸漸深入戒酒的行動與在社群中所扮演的角色。當新會員參加聚會的程度與戒酒的步驟越深入時,她們也愈能夠分享自己的經驗與故事,對AA有更多的瞭解,包括所用的語言、運作的方式、互動的文化等,並培養自己幫助別人戒酒的能力,並開始有機會擔任新會員的幫助者。在這個戒酒的學徒過程中,不僅戒酒者的喝酒行為改變了,他們的想法、自我了解、社會關係、對AA的認同也都產生改變。

這本書中最後一個行業學徒的例子,是有關一個美國超市中的肉品切割處理學徒。相較於前面四個學徒的實例,這個例子並沒有達到有效學習的境界,因為這個超市中的肉品處理學徒的實習並不被該肉品部門的主管(也就是該學徒的師傅)所真正認同,雖然表面上該位主管接受屠宰業協會的安排讓該位學徒到超市中實習,但是卻將他安排在看不到其他肉品處理人員作業的地方,從事與肉品處理不相干的工作,而沒有機會與其他人互動,工作內容也沒有隨著時間有所調整,因此實習結束時,該位學徒對超市肉品處理的知識與技術還是沒有實質的進步。

在這些例子中,有許多的差異,比如馬雅產婆與賴比瑞亞裁縫師學徒的養成是比較隨性的過程,船艦舵手與AA資深會員的進展有一定的步驟;每種行業學徒的養成時間也不一樣,產婆的養成必須二、三十年,裁縫師與船艦舵手可能得花上好幾年,AA的資深會員短則一兩年,長則好幾年;入行的條件也都不太一樣,像裁縫師有較正式的拜師或入行儀式,產婆是透過世代相傳,AA會員必須加入成為會員,船艦舵手則是參加專門的訓驗學校或招考。但是這些學徒實例也指出許多有關學習共通的現象與道理,瞭解這些背景對於理解situated learning (SL)的內涵有很大的幫助,事實上SL就是從這些實例中被歸納出來的。

Situated learning的內涵

在”Situated Learning”這本書中,Lave與Wenger用到一個重要的概念—”legitimate peripheral participation in communities of practice”來說明SL,我們可以再把這個概念分成兩個部分,其中legitimate peripheral participation是此書的副標題,另外communities of practice (行業社群)可能是Etienne Wenger[6]提出來的。

學徒從事學習的場域是某一種行業的社群(a community of practice),行業社群不只是指該行業的技術而已,還包括裡面的人(師傅、其他學徒、上下游供應商、顧客等)、生產/服務活動、行規、互動關係、訓練程序、所用的語言與詞彙、認同感、對該行業的想法與對所處社會環境的看法。行業社群本身是會變動的,而且不同的行業社群也會與其他的行業社群有所互動。但每一種行業社群有自己的特殊的內容,形成一套獨特的學習與運作體系。

當一個新學徒進到某個行業社群中時,他必須從該社群的邊緣位置開始參與,先從事一些非核心但是必要的工作,像是一些師傅交代的瑣碎打雜事務,這些工作的共通點是都屬於該行業不可或缺的工作,但是就算新學徒沒有做好也不至於對該行業的主要任務或成果造成太大的危害。當學徒將邊緣的工作做得較熟練時,便逐漸往該行業社群的中心移動,參與較重要的工作,並從中學習,最後變成位居該行業社群中心的重要成員,充分參與該行業的運作。這種由行業社群邊緣往中心漸進參與式的學習,便是situated learning的主要內涵。

學徒在行業社群中的學習不只是向自己的師傅學習,其實最主要的學習可能是透過自己的觀察、實做、參與、向其他學徒同儕或別位師傅的請教與互動中獲得需要的技能與知識,並對該行業有更豐富的瞭解,對自己的功能與定位也逐漸有明確的輪廓。其實我覺得我們可以將SL理解成「從觀察與實做中學習」、「參與式學習」、「在職學習」、「與同儕、師傅與專家的關係學習」、「從實際社會場合中學習」與「為社會實際需要而從事的學習」。

SL與正規的機構式教育有很不一樣取向,機構的教育與學習場合要比SL正式許多,課程都是經過特殊設計的教材,而SL則大多沒有一套明確的教材,所學習的對象與媒介,就是實際的參與和行業社群相關的一切活動。機構學習所獲得的知識絕大多數是抽象、概念型的知識,而從SL中獲得的是實務與應用性的技能與知識。在教育機構中,師生之間有很明確的互動關係,老師扮演的是指導的角色,教學的功能很顯而易見;但是在SL中,師徒關係很多元化,甚至有時是相當模糊不清,沒有一套既定的模式,教學的活動很不明顯,反而是有很多的自我學習,比如AA成員從講述自己的故事中學習與反省,強化自己的戒酒行為。在學習的動機方面,教育機構中學習的動機比較傾向被動,是由指導式的教育與想要去造就人、改變人的動機所推動;在SL中,學習動機來自社群中關係的互動以及想要在行業社群有更進一步的參與感,從社群邊緣往中心移動的過程中會帶給學徒很大的滿足與培養自我的肯定。

不過要注意的是,SL不一定就是有效的學習,像前面超市中肉品區的見習學徒的例子,他的參與不被師傅所真正接受與認可,因此即使參與了,但並沒有獲得學習的正當性(legitimacy),因此並沒有產生實質的參與和學習機會。

其他實例

我覺得SL的概念相當有意思,但並非新的東西。我們自己的經驗中可能就有不少SL的經驗。我小時候開始在教會學打桌球,是由教會青少年團契中高中的哥哥們教的,他們不是一開始就叫我桌球的基本動作,而是叫我先幫他們撿球,從練習撿球的技術開始。等撿球撿到他們滿意了,才教我讓球在球拍上連續彈跳,練習持拍的穩定,再過來是練習對著牆壁擊球,等這些都很不錯了,才開始學基本動作以及對打。當時覺得很好玩,連撿球也撿得很高興,覺得能夠一步一步像哥哥們那麼會打桌球是當時心中主要的動力。其實很多球類選手的養成也有類似的過程,比如新的籃球隊員並不是一開始就上場比賽,而事先幫正式球員服務打雜,並學習場上的各項工作,準備練習的設備等,然後再參與練習,漸漸有更多上場比賽的機會,從中累積更豐富的技巧與經驗,後來變成球隊的主將。

在醫師行業社群中,見習醫師與住院醫師的訓練過程也是比較接近SL的模式,見習醫師或新進的住院醫師先是跟著總醫師或主治醫師觀察,撰寫個案研討會的會議紀錄,幫主治醫師跑腿調病歷、看報告,或在開刀房中擔任主治醫師的助手,等對這些邊緣工作比較熟悉了,主治醫師才會漸漸放手讓住院醫師去從事病人的診治,或讓住院醫師動手為病人執刀等醫療的核心工作。在此過程中,第一年住院醫師再慢慢往第二年、第三年住院醫師、總醫師邁進,後來成為能夠獨當一面的主治醫師,在醫療社群中取得充分參與的地位。

對組織管理的啟示

SL的概念對於學習型組織有很好的啟示,SL告訴我們,學習不只是在課堂上或正式的教育訓練課程中,其實組織成員每天實際的作業中到處都有學習的機會,組織必須提供成員開放的環境與學習的方向,鼓勵他們在組織與相關行業的場境中多方學習。這當中主管與領導者扮演很重要的角色,主管必須賦予其屬員學習的機會與正當性,最具體的方法就是接納屬員,對屬員表示重視,並介紹給其他部門的同仁或主管,甚至其他機構的專家與同儕,這樣都會擴大其在行業社群中的學習網絡與社會關係,增加許多學習的機會。此外,組織必須對成員學習的階段與在行業社群中的生涯發展有一些規劃,形成一種漸進式的學習與參與模式,做為組織成員自發性學習的方向與動力。SL也強調資訊的流通在學習中扮演很重要的功能,因此在組織學習上,主管要確保組織成員所需要的行業或專業資訊能夠互相流通。如果能夠這樣做,整個機構所爆發出來的學習能量將是非常可觀的。

只是我覺得SL並非萬能,也有它的限制。比如SL對於實用技術的學習很有幫助,但是對於抽象知識與技能的學習可能就比較有限,我在想像微積分、量子物理或計量經濟學有沒有可能完全透過SL的方式去學習?目前我認為是如果新學習者如果沒有具備基礎的學理,應該是很難進入這個專業社群中去參與學習。還有,SL對某種技能的熟練很有幫助,但是對於技術或知識的創新也許就比較使不上力,因為SL基本上是一種行業社會化的過程,這個過程會強化成員對該社群的認同與熟悉,但會不會因此減弱他們對社群既有規範與成果的質疑能力,於是降低想要創新改變的動機。組織在應用SL時,必須注意這些潛在的限制,以便將SL運用到最恰當的方向與對象上面,使組織學習發揮最大的效果。

[1] Dr. Jean Lave在哈佛大學取得人類學博士學位,目前任教於柏克萊大學地理系與教育系。
[2] 我覺得在傳統社會中,midwife應該是用產婆或接生婆來形容比較貼切,因為助產士比較是現代證照制度下的稱呼。
[3] 我覺得台灣在西方醫學傳入以前,產婆的養成應該也是類似這樣的情況。
[4] Lave, J. and Wenger, E. 1991. Situated Learning: Legitimate Peripheral Participation. Cambridge: Cambridge University Press.
[5] 剛開始我一直不懂從一位喝酒的無酒癮者(drinking non-alcoholic)成為一位不喝酒的酒癮者(non-drinking alcoholic)到底是甚麼意思。後來去看AA的Twelve-step program,並瞭解AA是一個透過基督教信仰從事戒酒的團體,才逐漸體會出這句話的涵意。基本上AA相信一個酒癮者要決心戒酒,首先必須體會到自己是一位酒癮者,(這個想法是從基督教中相信人若要轉向上帝,首先必須要承認自己是一個有缺點的罪人一樣),而且必須認知到自己是一個終身的酒癮者,隨時都有可能再被酒癮所引誘。AA認為酗酒者與戒酒者最主要的差別就在這裡,酗酒者通常不自覺有酒癮的問題,而想要戒酒者便是開始體認到自己的酒癮問題,才會想要有所改變。AA要幫助一位酗酒者的,除了是從喝酒到不喝酒的行為之外,更重要的是自我意識的改變,從不知道自己是一個酒癮者變成一個具有酒癮意識的人。體認到自己的酒癮事實並不是壞事,反而是時時警惕自己,對喝酒保持戒心的幫助。
[6] Dr. Etienne Wenger是資訊科學的博士,主修人工智慧,後來在一間教育研究機構服務,因此認識ean Lave,兩人合著”Situated Learning”這本書。現在Wenger則是開自己的教育工作室,從事研究、教學訓練與專業諮詢的工作,積極推廣learning in communities of practice的概念與實務。他的個人網頁是:http://www.ewenger.com/

淺談「全球化」(Globalization)

這篇文章是我將近三年前在自己的讀書週記中所寫的一篇文章,整理我對「全球化」的瞭解與看法。最近金融危機更讓我們看到全球化的影響,特別在將文章拿出來曝光一下。

「全球化」的意涵

這個禮拜在香港召開的世界貿易組織(WTO)會場外發生抗議團體與香港警方的流血衝突,引起國際媒體的廣泛報導。而在香港的各國貿易代表正努力協商希望達成一些共識時,美國一位國會議員揚言如果發展中國家只一味要求已開發國家讓步,而不盡一些義務時,美國國會將不承認會議的決議。

事實上這些問題都與「全球化」(globalization)有關,廣義的「全球化」是指地球上各個國家、各個地區的互動、往來已經相當頻繁且密切;由於整個世界已經形成一個「地球村」(global village),沒有一個地方能夠不受到其它地方的影響。「全球化」可以分別從政治、經濟、文化及科技的層面去瞭解。政治的「全球化」即是國際化,消除國與國之間的壁壘,加強國與國之間的合作與互動;經濟的「全球化」則是指國際自由貿易競爭及地區產業分工;科技的「全球化」是交通運輸及傳播科技所帶來的全球密切人際及資訊的往來與交流;文化的「全球化」是上述作用所產生的各地區人民生活型態、價值觀互相影響並愈趨於一致的現象。

「全球化」的利與弊

對於「全球化」,有兩種壁壘分明的態度,一種是忠誠的倡導與支持者,另一種是堅決反對到底的抗議者。前者成員以主張市場經濟及自由貿易的國家政府、學者專家以及推動自由貿易的國際組織(如WTO)為主,標榜右派(自由市場)思想;後者則是由各國家的農民、勞工、環保或社運團體為主,有濃厚的左派(保障勞動者權益,消除不平等及階級)的價值觀。

以美國為首的西方工業(已開發)國家一向是全球化的主要推動力量,但最近這些國家內部也開始有日益強烈的反全球化情緒,其背後的原因值得我們去瞭解。

贊成「全球化」的理論認為透過自由貿易,可以使全球的資源獲得最有效率的使用,並使全世界受惠。由於每個國家都有發展特定產業的優勢條件,比如澳洲有極佳的天然條件發展畜牧業,因此可以生產品質好且低價的牛肉;台灣的人力資源及技術可以生產高品質及最便宜的電子零件或產品,那麼透過消除國家之間的貿易障礙(如關稅或國內對特定產業的保護措施),將有助於澳洲及台灣為全世界生產及供應高質低價的牛肉及電子產品。如果各國都能就其獨特條件去發展,藉由整個世界的自由市場運作,便能達到全球最佳的產業分工狀態。

「全球化」另一個理想,就是希望透過自由貿易及市場,促進每個國家(特別是開發中國家)的經濟發展,並認為經濟發展會帶動政治民主與開放,以及社會的繁榮與安定。這是西方民主國家的主流思想,認為全球化將可建立一套共同的經濟制度與規範,使所有國家融入相同的運作體系與價值觀,在此可以解決各種衝突與歧見。

事實上全球化相當符合已開發國家的利益,理由主要有兩個:第一個是全球化使得已開發國家能夠持續取得由發展中國家所製造的低價產品,減緩這些已開發國家的通貨膨漲的問題,使其人民得以維持以高收入購買物廉價美產品的高生活品質。第二個利益是透過全球化的產業分工,擁有生產技術的已開發國家的企業能夠靈活建立其全球生產的供應鏈,或移動其生產線,取得最低的生產成本,以增加其全球競爭能力及獲利率。

對發展中國家來說,全球化的利弊關係就顯得比較錯綜複雜。從經濟發展的角度看,全球化的確是帶給發展中國家不少機會,在自由貿易及產業平等發展環境的保障下,已開發國家可以將其勞力密集的產業外移到工資低廉的發展中國家,增加這些國家的就業機會,同時在此過程中,發展中國家在某種程度上也可以獲得管理及生產的技術,提升其產業能力,奠定經濟持續發展的基礎。如果這時這些發展中國家的政府能夠制訂適當的政策使得經濟發展的利益較平均地分配給整個社會,則人民整體的生活水準便能夠得到提升。

全球化對發展中國家的負面影響,包括對這些國家較弱產業的衝擊,以及其所帶來的環境污染問題及自然資源的耗損。此外,如果在經濟發展的過程中這些國家的政府沒有適當的配套政策,結果常常是更嚴重的貧富差距、財富壟斷及社會的動盪。

我們可以從台灣很清楚地看到全球化的運作與軌跡,台灣基本上是全球化正面的實例。台灣從1970年代開始的經濟發展,就是拜全球化之賜,當時台灣是以廉價勞工及勤奮的生意人拓展外銷業務,成為全球(主要是美國)市場的加工國;後來再加上台灣優質的人力資源、持續的基礎建設、技術的研發、及公平的教育及社會政策,使得經濟發展的成效相當程度能夠均分、累積並持續發展。此外,由於台灣納入全球市場,資訊逐漸開放,與其他民主國家互動日益密切,這些因素也是將台灣的政治推向開放民主的重要力量。不過,台灣在此全球化及經濟發展的過程中也付出了工業環境污染的沉重代價、農業的萎縮、以及現在的產業外移與失業的問題。

「全球化」中的產業爭議

農業是在全球化議題中最具爭議性的問題。農業是每個國家的民生基本產業,一個國家若沒有農業的話是有相當大的風險,如果世界發生糧食危機或戰爭,隨即有斷糧的危險。此外,許多國家都有為數眾多的農民,農業是他們的生計所在;農業也是社會穩定的緩衝帶(可以吸納部分失業人口);農地更有生態環境上的重要作用,因此各國政府多將農業視為政策性產業加以保護,即使進口的農產品比自己國內生產的農產品來得便宜,也必須設法維護一定的農業規模及生產能力,比如對進口農產品訂定關稅,或對其國內的農業生產進行補貼,使其價格低於進口的農產品,保持及競爭性。有些國家如美國甚至補助其農產品能以低價外銷至其他國家,使其大量生產的農產品能有足夠的市場及生產規模,以穩定其農產品物價,並保護其農業。但是此一補助農產品外銷政策對許多國家的農業造成巨大的打擊,導致農民的生計困難,這是為什麼世貿組織會議場外有眾多韓國農民示威抗議的原因。許多發展中國家認為已開發國家要求發展中國家開放市場,可是卻不開放自己的農產品市場,不僅加以保護,甚至還「傾銷」農產品到發展中國家,使他們原本具有優勢的農業反而岌岌可危。農業談判一直是世貿組織會場上難解的議題,儘管這次香港世貿組織部長會議達成在2013年各國農產品補貼措施必須逐步取消的原則性共識,不過具體方法及步驟都還未做細節討論,在每個國家有各自的算計的情況下,相信還有一大段路要走。

不過在抗議WTO的農民團體中,並不是訴求都一致。有些國家的農民團體(如韓國的農民)是反對農業被放入自由貿易的框架中,因為他們是農業開放政策下的受害者;另外有些發展中國家(如巴西)的農民團體則是要求真正、公平的農業品市場開放及自由貿易,以便他們的農產品能夠銷往已開發國家的市場。

示威的勞工團體與環保團體則立場比較一致且固定,他們一貫反對全球化及推動全球化自由貿易的國際組織,因為他們認為自由貿易會導致失業、勞力剝削、貧富差距的擴大,以及環境生態的加速破壞。只是這些團體大多來自已開發國家,很少是發展中國家的成員,因為對發展中國家來說,全球化或自由貿易可以帶來更多的工作及就業機會,環保、社會平等、勞力剝削都還不是他們現階段主要的關切問題。

近年來有越來越多已開發國家也開始發現自由貿易或全球化所帶給他們的負面影響。中國走經濟開放路線之後,以其大量廉價勞動人力吸引全世界企業前往設廠生產,把已開發國家中的傳統產業或勞力密集工業紛紛吸到中國,由於中國的人力太充沛且產能太大,使得這些大量產業外移的國家的失業率頓時升高。

最近美國公共電視(PBS)就有一集以”Is Wal-Mart Good for America?”為題的專題報導就在探討相關的問題。Wal-Mart以標榜提供顧客最便宜的商品,發展成目前美國最大的連鎖零售商店。它之所以能夠銷售價格最低的產品,主要的方法就是在勞力便宜的國家,特別是在中國(其銷售商品的85%是在中國製造),生產及收購其商品,再運送到美國販售。事實上Wal-Mart與中國早已成為策略聯盟,中國政府提供相當多的優惠給Wal-Mart,並使中國成為Wal-Mart最主要的供應國。

由於Wal-Mart這個低價策略相當成功,美國其他零售業為了生存,也不得不轉向中國等生產成本低的國家採購,導致許多美國本土的製造廠商接不到訂單,不是結束營業就是關廠轉往其他國家設廠,產生許多失業的問題。這些廠商在美國有些城鎮或社區即是當地的主要經濟來源及就業機會,當這些廠商一關廠,整個社區的生活頓時陷入困境。因此美國有不少民眾對Wal-Mart很反感;也有些美國廠商控告Wal-Mart聯合中國傾銷商品到美國。也有人批評Wal-Mart除了為追求低價,將第三世界所製造的低品質商品賣到美國,其實是降低美國的生活水準,更不道德的是對待自己的基層員工非常苛刻,而且助長供應其產品的中國廠商對勞工的剝削及忽略人權的做法。Wal-Mart的解釋是Wal-Mart讓美國顧客享受到物美價廉的商品,使國內消費者獲得最大的權益;此外,也幫助中國等發展中國家的人民獲得就業機會,改善其生活。

這個月讀者文摘(Reader’s Digest)有一篇文章討論到美國科技人才培養速度遠低於幾個亞洲的國家如中國、印度、日本及韓國等。其中一個原因是美國中等學校科學教育師資差,使得年輕人對科學缺乏興趣。第二個原因是美國社會政治掌握在學法律的人手中,經濟掌握在學財經或管理的人手中,科學相對是比較邊緣的學科。第三個原因是到美國留學的外國理工學生日益減少,理工留學生是美國日後科學家的重要來源。第四個原因特別跟美國學資訊科學的學生明顯下降有關,由於印度的資訊人才多,工資便宜,且英語流利,因此美國許多資訊產業都外包給印度的資訊廠商,造成不少美國資訊系畢業的大學生反而找不到工作,資訊產業被美國年輕人認為是夕陽產業。最近微軟總裁比爾蓋茲發現在美國找不到優秀資訊人才的事態嚴重,因此密集巡迴各大學及具代表性的高中演講,鼓勵更多年輕人選讀資訊科學,效果如何尚不得而知。讀者文摘這篇文章還引用諾貝爾獎得主、現任加州理工學院院長David Baltimore的話指出,美國如果在科技輸給其他國家的話,美國人將不可能維持現在的生活水準、生活型態,甚至危及國家安全。

這個實例讓我們看到,全球化浪潮中外移的產業不一定只是傳統產業或夕陽工業,高科技產業也會外移。此外,任何產業的價值不只是經濟性的,還有社會的、文化的、甚至國家安全上的意義與功能;產業發展與外移若只考量利潤與成本的話,將會忽略掉許多其他的面向的價值,引發許多的問題。

可是,全球化事實上是促使更殘酷的全球產業競爭,絕大多數的國家及產業若不循此遊戲規則及價值觀,幾乎難以生存;未來則會有更多的國家及產業被捲入這個大競技場裡。已開發國家不見得都是贏家,勝輸很可能只是在很短的期間內就產生逆轉。

「全球化」與健康

全球化對全球人口健康的影響,也是有兩種觀點在爭論:其中一個觀點認為全球化可以帶動發展中國家的經濟發展,提升其人民生活水準,並有助於改善其健康狀態;再加上國際的交流與援助,對這些貧窮國家取得必要的醫療資源以對抗疾病也有正面效益。支持這個論點的證據包括(1)發展中國家裡每人每天生活費低於1美金的人口比例在過去20年內下降一半;(2)從第二次世界大戰之後到現在,發展中國家的平均預期壽命增加一倍,並且逐漸接近已開發國家的水準;(3)發展中地區的兒童死亡率逐漸下降;(4) 世界上住在每人每天熱量攝取低於2,200卡的國家的人口比例從1960年代的56%下降到1990年代的10%;(5)全世界的整體收入差距是在縮小;(6)民主政治逐漸擴展,在1900年,沒有一個國家實施全民投票選舉,到2000年,已經有62.5%的國家實施;(7)全球識字人口比例(特別是婦女的識字率)已大幅增加,同時,全世界各地能夠獲得電力、汽車、電視、乾淨飲用水的人口比例也多有相似的改善趨勢。

持質疑態度的觀點認為以上的結果不一定就是經貿全球化所帶來的,相反地,他們也舉出許多證據顯示全球化並無法達成如支持人士所期待的結果:(1)全球化增加地區與地區之間人際的往來與交流,也大大增加疾病傳播的風險,像HIV/AIDS、SARS及一些新興的傳染疾病;以HIV/AIDS為例,HIV/AIDS在非洲的疫情已經嚴重到不僅導致許多生命的折損,還拖垮好幾個國家的經濟及社會體系;(2)全球化造成「不健康產業」大舉進入發展中國家,如菸酒、速食、高熱量食品等,對這些國家人民的健康產生危害;(3)反而發展中國家所迫且需要的許多藥物,卻因為有專利保護,無法用他們付得起的價格取得;(4)全球化也對發展中國家的傳統醫療體系產生負面干擾,一來因為傳統療法功能喪失,但是西醫醫療的設施不足,導致醫療體系的中空;其次是因為外來資訊使得許多發展中國家的人民對醫療的期望,特別是對高科技醫療儀器的需求越來越高,導致醫療成本與費用的成長率遠超過其經濟成長率,結果大部分人民無力負擔醫療費用,被排拒在醫療服務之外;(5)在全球競爭日益激烈,國際經濟相互依存度極高,發展中國家的經濟對外界的變化變得非常敏感,這些國家的政府面臨更高的財政不確定性,因此對健康與醫療無法提出長期的全盤性政策規劃;(6)從中國1980年代開放發展經濟之後,許多證據顯示有越來越多人(特別是農村人口)反而失去就醫的保障,貧富差距逐漸擴大,健康不平等(health disparity)的情況日益顯著,這些現象都與主張全球化人士的期望背道而馳。

雖然有這些問題及對全球化的爭論,但不可否認的是全球化是一股巨大的力量,也是目前的主流趨勢,反對聲浪還不足以扭轉這股潮流。因此務實一點的想法是既然這是必走的路,如何將它導向正途,使其產生最多益處,盡可能減少其副作用。以下是我自己的一些想法:

【對國際社會來說】
1.國際共同合作防疫
2.制定國際上適用於貧窮國家的藥品及必要醫療儀器的平價措施

【對發展中國家來說】
1.制定平等的社會及財金政策,使經濟發展的成果為全民所分享
2.加強國民教育
3.注重公共衛生及相關基礎設施的改善
4.避免生態環境的過度破壞

【對台灣來說】
1.持續投資科技的研發,進行產業升級(如農業改良),保持技術及產業優勢
2.培養人才(特別是科技及國際人才)
3.以技術協助發展中國家(包括醫療及公共衛生),拓展國際關係
4.積極爭取參與國際合作

2008年10月19日 星期日

健康照護措施的效率評估方式

較精確來說,效率可以分為三種,分別是分配的效率(allocative efficiency)、生產的效率(production efficiency)與技術的效率(technical efficiency)。分配效率是指運用某種程度或數量的資源,去達成最有價值的產出組合。因此,分配效率所著重的是在資源一定的情況下結果的最佳化。

生產效率與技術效率是指運用最少的投入組合去達到一定產量的程度,所著重的是在結果一定的情況下,資源投入的最少化。不過,生產效率與技術效率不同的地方,在於生產效率講求採用成本最低的方式去達成目標,而技術效率則強調透過最少的投入數量,去達成生產的目標。

這三個效率的概念不完全相同,達成技術效率不必然就達成生產效率,因為某種資源最少量的投入不一定是成本最低的投入組合。同時,生產效率不必然是分配效率,因為即使透過最高生產效率所取得的產出有可能不是最有價值的產出組合。不過,分配效率必然有生產效率,生產效率必然有技術效率。也就是說,技術效率是生產效率的基礎,而生產效率是分配效率的基礎。

在探討與比較健康方案的效率時,有三種常用的方法,分別是成本利益分析(cost-benefit analysis, CBA)、成本效果分析(cost-effectiveness analysis, CEA)與成本效用分析(cost-utility analysis, CUA)。

這三種分析方法中,CBA是最容易瞭解的,其主要目的,是要去了解哪一個方案在同樣的成本下,可以產生最高價值的健康效果。因此CBA所要追求的是分配效率。CBA將健康方案的資源投入與健康效果產出都用金錢的單位去加以衡量,然後用健康價值與資源投入成本的比值做為主要的指標,來比較不同方案的效率。這個指標可以用Benefit/Cost來表示,某一個方案值得執行的基本條件是Benefit/Cost > 1,代表該方案所帶來的健康利益超過其所使用的成本。如果我們要比較兩個(或兩個以上)的方案,以決定要採用哪一個方案時,那就要各自計算這兩個方案的Benefit/Cost,選擇比值較大或最大的方案,因為該方案在同樣的成本投入下,可以產生較高或最高的健康價值。

CEA的主要功能,不是在單獨決定某個方案是否值得執行,而是在與原有的方案比較之下,某種新方案所產生的效果與成本之間的關係。CEA衡量方案成本的單位同樣是金錢的單位,但是衡量方案所產生的健康成效則是以該方案所要達成的目標的自然衡量單位,像是:獲得服務的人次、戒菸人數、降低的血壓等等。因此,CEA只能用來比較同一性質的健康方案,比如比較不同的戒菸方案、不同的血壓控制宣導方案、不同的盲腸炎手術、不同的肝癌化療藥物等。CEA所用的指標稱為Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER),假如我們有新舊兩種方案要比較:

ICER=(Cost新-Cost舊)/(Outcome新-Outcome舊)

舉例來說,如果原本有一種戒菸方案,成本是30,000元,可以讓8個人成功戒菸;現在有一種新的戒菸方案可以讓更多人(10個人)成功戒菸,但是成本是50,000元,這個新方案是否值得採用?我們可以去計算這個新方案的ICER=(50,000-30,000)/(10-8)=10,000,意思是說,相對於方案B而言,方案A每多讓一個人成功戒菸的成本是10,000元。ICER就像是經濟學中的邊際成本概念,每多出一分的效果時必須多花的成本。這個指標可以幫助我們了解所多花的成本是否有足夠的價值,間接提供給資源配置決策者參考的資訊。如果我們同時有兩種以上的新方案都可行,所產生的效果也都很理想,這時CEA可以用來幫助決策者從中選擇一個最佳的方案,也就是ICER較低的方案,因為同樣在多產生一份健康效果的前提下,這個方案所需額外投入的成本較少。由此可見,CEA所根據的是生產效率的原則。

CUA是CEA的延伸,也就是將各個方案所產生的健康結果都用「調整品質後存活人年」(quality-adjusted life year, QALY)來衡量,讓不同性質的方案之間可以做比較。比如,我們可以根據對不同年齡層的人戒菸之後所能延長的生命的實證研究結果,將某個戒菸方案所產生的戒菸人數換算成存活人年。不過,因為不同年齡層的人每多存活一年的品質與價值並不一樣,因此必須加以校正,以便取得較客觀的基準,使得這些數值可以被加總起來與進行比較。

在CUA中,ICER的數值所代表的是相較於原有的方案,新方案每增加一個QALY所需額外的成本。CUA可以用來進行跨性質、跨部門的方案的比較。比如我們可以比較某種新的心血管手術技術與某種新的治療心血管疾病的藥物的ICER,甚至可以比較某種新的健康飲食教育方案與某種癌症篩檢方案的ICER。政府或衛生健康主管機關可以根據這些資訊,將有限的資源優先分配給使用最少成本卻能產生同樣額外健康效果的方案。

用自然實驗研究勞工職業傷害保險的道德危害

道德危害(moral hazard)是在描述當一個人暴露在風險中與否,會影響其產生不同行為的現象。比如有兩個不同的社會,一個社會對作奸犯科的人一定繩之以法,讓這些壞人付出足夠的代價;另一個社會則是放縱這些犯罪事實的存在,不去追究作奸犯科的人的責任;那我們可以預期處於這兩個社會中的居民會有不同的行為取向。在第一個社會中的人安份守己的可能性比較大,在後一個社會的人比較可能肆無忌憚去做出對自己有利,卻對別人不利的舉動。

在保險經濟學中,道德危害是保險的一個副作用,也是當中一個重要的議題。由於加入健康保險之後,被保險人的就醫風險大大降低了,健康照顧服務的消費者對服務價格的敏感性大幅降低,也就是價格的需求彈性變低,同時也大大降低消費者接受健康照護服務所需付的實質價格,這也提高了消費者對健康照護服務的需求,導致一些不必要的醫療使用與浪費。因此道德危害的意思就是由於保險導致實質價格下降,而引發健康照護消費增加的現象或程度。

保險中另一個會引發道德危害的機制是給付範圍或內容的增加,因為給付內容增加等於降低被保險人的風險並提高其使用給付的誘因。假設我加入一個商業保險公司的住院醫療保險,當保險將每天住院給付從1000元提高到1500元時,我很可能在同樣的病情下,延長我的住院日數。

由於道德危害是一種人的行為與社會經濟制度互動下所產生的現象,因此要去進行道德危害的實證研究並不容易,因為干擾因素很多。就我所知至目前為止,只有一個採用隨機控制實驗(randomized control trial, RCT)的方式去研究健康保險有關的道德危害。這是由美國著名的研究機構RAND在1974年底到1977年初,在美國6個地區進行的大規模健保實驗。研究人員將參與實驗的家庭隨機分配到5組,分別提供不同的成本分擔措施:(1)不需部分負擔、(2)25%部分負擔、(3)50%部分負擔、(4)95%部分負擔以及(5)自負額,但各組的病人一年內的總自行支付費用有1,000美元上限,超過時病人不須再自掏腰包。這個研究主要在找出健康保險中,不同的成本分擔方式對病人就醫的情形及花費是否有影響。研究發現,成本分擔(部分負擔)對就醫使用確實有影響;部分負擔若從0%加重至95%,醫療花費下降30%。由於這樣的研究難度高,費用非常大,因此它是美國至目前為止唯一的健保利用情形RCT實驗,所以即使已經事隔30年,仍然有很重要的參考價值。

最近我讀到一篇採用自然實驗的方式去探討勞工職業傷害保險的道德危害的研究[1],在這裡的自然實驗並非由研究人員主動設計與執行,而是由於政策的實施對不同對象所產生不同的作用,所形成的一個類似實驗的情境。

這篇研究的自然實驗來自肯塔基州與密西根州分別在1980年與1982年調高勞工職業傷害保險補償金額上限的措施,基本上這兩州的職業傷害勞工無法工作期間的薪資補償金是原薪資的66.66%,因此此一調高補償金額上限的政策只對薪資在某一個程度以上的職業傷害勞工才有實質增加補償金額的作用,對薪資未達該水準的職業傷害勞工並沒有產生給付實質的改變。也就是說,調高補償金額上限的措施,對這兩州收入較高的職業傷害勞工產生額外的誘因,使他們想要申請比以前更長的職業傷害補償期。由於此一特殊政策機制,給了研究人員相當理想的研究/比較對象與場合,研究人員可以比較這兩組不同收入水準的職業傷害勞工,在此勞工職業傷害保險政策改變前後,申請職業傷害補償期間(也就是無法工作期間)是否有顯著的差別。這個研究方法的研究設計圖形[2]如下:

ID(high)...........X.............ID(high)
ID(low).............................ID(low)

這裡,ID是指職業傷害補償期間(injury duration),IDhigh是高收入組的申請職業傷害期間,IDlow是低收入組的申請職業傷害期間。由於這個政策的改變只對高收入組的職業傷害勞工有實質作用,因此此自然實驗的介入措施X只發生在這群高收入組的職業傷害勞工(實驗組),而低收入組的職業傷害勞工就成為研究的對照組。不過我們要注意,這篇研究並非採取panel study的方式,因為不一定每一位職業傷害勞工在這兩個階段(政策改變前後)都剛好發生並申請過職業傷害補償,所以這篇文章的計量分析模式是pooled independent cross sections across time,意思是將所有曾經在這兩個階段申請職業傷害補償的獨立個案都攤在一起做分析比較。但是因為在這個研究中,實驗組與對照組並非透過隨機分配所形成的,而且高收入(或低收入)組的職業傷害勞工組在措施前後也不是同一群人,因此職業傷害補償的申請時間前後如果不一樣的話,可能不僅是受到政策改變的影響而已,還可能會受到勞工本身(如年齡、婚姻狀態)、職業種類與職業傷害因素(如種類與程度)的影響,所以這些因素必須加以控制,才能客觀看出政策改變的作用。此研究的計量迴歸分析模式如下:

Ln(ID) = β1After + β2High + β3(After x High) + β4Labor + β5Industry + β6Injury + ε

這裡:
ID是每一個職業傷害個案所申請的補償期長短,以週為單位,並用自然對數(ln)加以轉換,以降低少數超長期間所產生的分布扭曲情況,使分布較接近常態分布。
After是指該職業傷害案件是否發生在政策改變之後,若是則為1,否則為0
High是指該職業傷害個案件收入是否在某種程度以上,若是則為1,否則為0
Labor包括某個職業傷害勞工的年齡、性別、婚姻狀態等變數
Industry包括某個職業傷害所屬的產業別是製造業還是營建業
Injury包括該職業傷害案件的傷害種類、住院日數與就醫費用(衡量職災的傷害程度)

為簡單理解起見,我們可以先注意公式中的前三項:

Ln(ID) = β1After + β2High + β3(After x High)
= β1After + (β2 + β3After) x High

此公式中各個係數(β1~β3)的關係與意義如下:
β1=政策改變前後職業傷害ln(ID)平均值的改變
β2=高收入組與低收入組職業傷害個案ln(ID)平均值的差別
β3=政策改變前後高收入組職業傷害個案ln(ID)平均值的改變 ̶ 政策改變前後低收入組職業傷害個案ln(ID)平均值的改變,也就是高低收入組職業傷害ln(ID)平均值改變程度的差別(difference in differences),或相對的改變程度。β3是這個公式中我們最感興趣且最主要的係數,因為它最能夠反應出政策改變對高收入組個案ln(ID)的影響程度。

這個研究果真發現在這兩州,相較於低收入組職業傷害個案,高收入組在政策改變後的職業傷害申請補償期間有很顯著的增加,而低收入組所申請的職業傷害申請補償期在政策改變前後並沒有明顯的差別。這告訴我們在勞工職業傷害保險中確實有道德危害的現象存在。不過,作者特別強調,這個發現不表示此現象就必然對整體社會福利造成損害,如果職業傷害勞工可以因此獲得更充分的修養,因此復原得更加完全,因而有更大的生產力,那其實對整體的社會福利反而可以有所提升。但是因為研究資料中缺乏職業傷害勞工回到工作時的健康情形資料與其後來生產力的資料,於是研究人員無法對此做進一步的探討。

我覺得這篇文章提供了一個很好的研究案例,用自然實驗去探討一個複雜、不容易釐清的問題。這裡所用的研究架構與方法很適合用來分析政策衝擊(policy impact)、臨床方案或管理措施的成效。但是要進行這樣的研究,研究人員必須對政策的改變與內容有很高的敏感度與深刻的了解,才能妥善用在合適的研究議題上面。雖然經常這種機會也是可遇不可求,不過對於敏感度較高且對政策內容瞭解比較深入的研究人員來說,總是比其他的研究人員更能夠巧妙的加以運用,來探討所關心的議題。

[1] Bruce, D. M., Viscusi, W. K., and Durbin, D. L. 1995. Workers’ compensation and injury duration: Evidence from a natural experiment. The American Economic Review, 85(3): 322-340.
[2] 學者通常稱此種研究設計為Nonequivalent control group design

2008年10月11日 星期六

全球金融危機的省思

最近的全球性金融危機的震撼程度與範圍實在是遠超過一般人所能想像的,不僅全球金融中心華爾街所在的紐約有數萬人因此失業,美國股市面臨幾十年來最大的下挫,幾千哩外的冰島幾乎要宣告國家破產,亞洲、歐洲的股市也是嚴重下滑,無一倖免,許多以金融產業為主要經濟支撐的國家也是”挫在等”。時代雜誌(Time Magazine)網站有一篇文章” Behind the Global Markets' Meltdown[1]”寫到,這次的金融危機讓我們看到全球化的規模與限制(..revealed the scale and limitations of globalization)。我覺得除此之外,這次的事件其實也讓我們見識到全球化的迷思與脆弱[2]

這次金融危機的源頭是美國次級房屋貸款(subprime mortgage)的泡沫化與泛濫,次級房貸是一種比較寬鬆的房屋貸款,讓原本信用程度未達到貸款條件的房屋購買人可以貸款,但因為對房貸銀行來說,這樣的貸款風險較高,因此次級房貸的利息也比正規的房貸高出許多。次級房貸帶來許多的好處,讓原本沒有能力買房子的人可以貸款買房子,也刺激了房屋的買氣,帶動經濟的繁榮,對貸款的銀行來說,次級房貸開創了嶄新的業務,又有較高的利息收入,真可以說是皆大歡喜,因此吸引越來越多的銀行投入這塊市場大餅。不僅如此,這些投資銀行不只獨樂樂,也與眾樂樂,巧妙地將這些次級房貸的債權,包裝成一個個誘人衍生性金融商品(derivatives),賣給其他投資人或機構,再從中賺取費用。由於這些衍生性商品都有比一般金融商品更高的利潤,吸引力很大,而且通常賣方都有提供無條件買回的附帶條件,因此投資人或機構也就暫時不顧其風險,甚至再層層轉賣出去。

問題在於,次級房貸的鬆散結構,給了有心人貪心的機會,造成房價的炒作,有些人發現中間有利可圖,因此就大量去借款來買房子,再用較高的價格賣出,賺取差價。次級房貸後來有一大部分都是屬於這類的投資性購屋,在經濟景氣不錯的時候,這的確是聰明的投資途徑,但是當經濟出現衰退時,加上房屋蓋得太多,供過於求,於是房價下跌,購屋投資就變成賠錢生意。這時這些購屋投資人賣房子賠錢,不賣卻付不出高額的利息,因此被套牢,問題就爆發出來了,次級房貸債權衍生商品的持有人收不到利息,紛紛要求當初賣這些商品的投資銀行買回,有些投資銀行因為這部分的業務所佔比重過大,在這種情況下,便出現資金不足,像有158年歷史的雷曼兄弟投資銀行就因此宣布破產,AIG保險公司出現資產危機。

由於金融的全球化,以及全球各地的主要金融公司大多有在華爾街或紐約設立分處,基於好處大家共享,因此大多國際金融機構均有投入次級房貸或相關的衍生性商品的業務,當次級房貸泡沫一爆發,就如滾雪球般掀起金融危機的連鎖效應,這些當初共享好處的金融機構當然不可避免地就要被拖下水,同擔苦難。
現在看來這個金融危機已經演變成全球經濟巨大的衝擊與衰退,這是比較可怕且影響層面比較大的問題,使得加入全球化經濟運作的每一個國家人民都遭殃,無法置身事外。各國的投資人當然是首當其衝,受到股市重挫直接的衝擊,此外,銀行的存款人也有潛在的風險,即使是將錢放在床底下的市井小民也可能得擔心這波衝擊所可能帶來的失業與經濟蕭條,以及政府用人民所繳的稅金去救災。對這些人來說,金融商品熱賣時他們沒有得到任何一點好處,現在出紕漏了卻要花他們的稅金去補洞。像美國國會通過用7000億(700 billion)美元基金去援助搖搖欲墜的金融體系,就是人民辛苦的血汗錢,因此美國媒體用「Main Street (市井大街)援救Wall Street(華爾街)」來形容。

為什麼金融危機會演變成經濟危機?以及為什麼美國政府祭出7000億金融救援基金之後,金融市場與股市似乎一點都不領情,還是波動不已且跌跌不休?而且還變成金融海嘯,波及全球造成各國股市慘黑?上述Time Magazine網站上的那篇文章所提出相當不錯的回答,它指出原本金融運作的基礎是信任(trust),結果這次事件將信任的基礎摧毀殆盡,而由恐懼(fear)加以取代。存款人害怕銀行存款的安全;各個銀行的壞帳到底情況如何也使得銀行之間也對彼此的放款心存懷疑;甚至各國的官員、中央銀行與立法機關也在擔心沒有適當的方法可以對付這次的危機。

由於缺乏信任,銀行越不敢貸款給公司與家庭,汽車與房屋貸款會更不容易取得,因此民眾的消費與投資與企業的投資也會更趨保守,引發產品的減產與失業,導致整體經濟活動的蕭條。這是為什麼金融問題引發經濟危機的機制,也是使得投資人與民眾對未來經濟沒有信心的原因,直接反映出來的就是投資人對股市投資的悲觀心理,這些力量互相累積加成起來,便足以使股市大跌[3]

這裡讓我們看到經濟運作其實是靠期待心理,經濟供需原理的需求直接受到消費者心理層面的影響,供給則是由對需求的預估所導引的。當消費大眾心理上很想要某樣東西,該樣東西的價格就很高,反之,當消費者不想要時,那樣東西就一文不值。次級房貸債權的衍生性商品也是如此,在時機好時,大家搶著要買賣,價格被不合理地放大,當問題出現時,就成為燙手山竽,避之唯恐不及,價格一落千丈。當初賣出的金融機構此時要用大筆資金收回不值錢的商品,資產當然吃不消。

為什麼美國的金融與經濟問題會造成全球性的經濟危機,我的朋友Tony用與台灣比較貼近的角度來描述:「至於美國經濟運轉凍結如何影響到台灣則很好解釋;不管現在經濟多發達,中國還是個貨品輸出國,整體國民的經濟力還不足以達到是消費國的程度。而其貨物輸入消費最大的國家是美國。台商的投資都是為了中國外銷到美國,而台灣的內需也不足以全部吞下台灣製造的產品來維持台灣的經濟成長。所以美國人沒辦法再繼續花錢,頭兩個倒霉的是中國和日本,而台灣不跟着倒霉才怪。所以台灣第四季的經濟成長預測已經在全面下修,這就是跟國際接軌免不了的風險。大家同甘共苦吧。」過去幾十年美國因為其巨大的消費能力使其扮演全球經濟火車頭的角色,目前也看不出來有哪一個其他的國家可以取代。因此如果大家對美國經濟存悲觀的看法,世界的經濟應該是暫時好不起來的。

台灣後續的經濟面所受到的影響雖然是免不了的,但因為政府對金融管制比較嚴格,因此金融面到目前看來所受到華爾街金融危機的衝擊似乎還不算嚴重,至少沒有像冰島或南韓金融由於深度的金融全球化而首當其衝。我在想還好十多年前政府所倡導的亞太營運中心政策沒有成功,否則這次台灣可能就要榮登金融危機國家之榜。

因為這次次級房貸所引發金融危機,也引起美國與國際政界與學界在辯論到底金融體系是否應該要進一步加以規範。美國這次大選總統辯論中,歐巴馬歸咎這波金融危機就是因為布希政府放任金融市場不合理擴張,未採取必要的管制措施所造成的。不過我倒是覺得冰凍三尺,非一日之寒,這個問題應該不能全部歸罪於布希政府,而是大部分美國人所崇尚的自由開放,不喜歡政府干涉的這種意識形態。最近法國總統沙柯吉(Nicolas Sarkozy)批評全世界在柏林圍牆倒塌之後,過於迷信一種建立在冷戰結束後心態上的「安葛魯撒克森式的資本主義」(Anglo-Saxon[4] Capitalism),我覺得也蠻貼切的。他說這次的危機代表一種世界觀的終結,這種世界觀是建立在柏林圍牆倒塌與冷戰結束之後,對自由與繁榮(無限制)的夢想上。他主張未來全球應該共同追求資本主義的「新平衡」(new balance),也就是市場機能與政府功能平衡共存的資本主義。

我去年在修健康照護機構的財務管理專題時,聽到很多美國醫院常用的融資方法,其中包括各種金融衍生商品,當時真讓我眼花撩亂。回想台灣的情形,醫院要融資,似乎就只有向銀行貸款,有多餘的錢,大多也是存銀行或購買政府公債,賺一些利息。現在想起來,財務管裡還是保守一點比較妥當,正當的保值是需要的,但不要過於貪心,否則不是大好,就是大壞。政府有必要扮演公正的監督與守門人的角色,讓金融市場在合理的範圍內運作,靠制度規範一些人性的貪婪,但也要尊重市場的機制,才不會完全壓抑投資、創新、工作與努力的動機。

可以想見的是,經過此次的金融危機,美國與世界的金融體系應該會有所不同,在這點上,我的朋友Tony對美國政府與金融運作的互動有一些深刻的觀察:「(美國在)1930年代的經濟大蕭條學到教訓:政府如果堅持市場自由不加干預,結果就可能是整個金融垮掉,造成全國超過四分之一的人失業。經濟恐慌的時期,羅斯福推行新政(New Deal),也就是由政府推動地方建設,政府當僱主來找失業的人工作,先由政府發薪水給僱工。人有工作就會消費和儲蓄,金融就會流動起來,慢慢地讓私人金融企業站穩腳。但美國政府面對這次信用貸款危機所採取的行動和新政不同,是聯邦政府直接涉入金融市場,這其實是社會主義國家的做法,違反以前美國自由經濟、政府作最小干預的原則。這跟共產主義垮臺一樣是歷史大事。那些原本實施共產主義的國家,現在幾乎都在培養自己的資本市場。而美國這個本來是資本主義的典範,竟然自己演變到幾乎要變成是社會主義國家。」

此外,我覺得我們有必要重新省思全球化的腳步。最近馬英九政府大力主張市場開放與自由貿易,而且他所指的主要是對中國開放,從這次美國的金融危機為鏡,不免讓人更加擔憂過度向中國開放以及與中國市場結合的可能副作用。最近的毒奶粉事件便是一種民生食品版的全球化危機,而2003年的SARS則可以看成是衛生健康版的全球化危機。我覺得中國的金融潛在問題更多,人性的貪婪程度絕不會比美國的情況低,且中國政府處理與控制相關危機的經驗與能力也更讓人懷疑。當中國的金融與經濟市場繼續自由化,台灣與之結合得太深的話,當其金融一出現問題,台灣一定首當其衝。在推動市場開放與自由貿易時,政府必須有妥善的規劃與管制,適度分散風險,不要將所有蘋果都放在同一個籃子裡。最近冰島的處境就是因為將整個國家的前途都押在金融上面,使其對全球的金融危機毫無招架之力。台灣國內一定要保有相當程度的金融與產業自主性,做為全球波動的緩衝實力。

這次的金融危機也印證一個危機管理的道理,那就是危機真正源頭通常不是來自外部,而是來自內部。將近一年前我讀美國前聯邦準備銀行(美國的中央銀行)理事會主席葛林斯潘(Alan Greenspan)的自傳,書中有一段很樂觀的話說:「過去數十年來,美國經濟對於衝擊已經越來越有韌性。解除管制的金融市場、高度彈性的勞動市場,以及最近在資訊科技上的重大進步等,以經強化我們吸收衝擊並復甦的能力。」他所指的是美國金融體系吸收911事件所造成的經濟衝擊的力量。可是很諷刺的是,美國經濟在911外來恐怖攻擊之中屹立不搖,卻在這次自己國內的金融界所捅出的簍子中灰頭土臉。這次美國不是栽在被形容為萬惡不赦、作惡多端的恐怖份子,而是栽在美國人最自豪的自由金融市場與幾年前令人羨慕的榮景。果真,最危險的地方是最安全的,最安全的地方反而是最危險的。警覺、危機感、用心注意各個環節,還是保持安穩的不變法則。

[1] 連結http://www.time.com/time/business/article/0,8599,1848511,00.html
[2] 由此看來,美國前聯準會主席葛林斯潘的理論開始受到嚴重的挑戰。他認為Greenspan認為現代的全球經濟已經緊密結合,雖然有痛苦的一面,但大體上正面貢獻是比副作用來得大,透過全球化經濟這個機制,使得許多國家從貧窮中走出來,改善成萬上億人民的生活;同時因為全球經濟活動已密不可分,形成命運共同體的連結感,並且全球資金更方便流動及互相支援,無形中保障了各個經濟體中經濟與金融的穩定度。
[3] 不過我也在懷疑除了消費大眾對經濟的預期心理之外,股市運作多少還是會受到一些大額投資人的影響與操作,有可能其中一部分的動盪是人為操控的結果。比如有些大投資人故意在此節骨眼拋售股票,使股市重跌,然後再低價大量買進股票,待未來股市上揚再售出,賺取利益。
[4] Anglo-Saxon是指英國人所屬的民族。我覺得沙柯吉有點用Anglo-Saxon Capitalism在嘲諷以英國與美國為代表或主導的資本主義意識形態。目前西方的資本主義思想主要是由英國經濟學家奠定,後來再由美國的經濟學家所繼續發展。

美國醫學中心的醫師使用效率

上禮拜讀到一篇研究[1],讓我很驚訝美國醫學中心醫師的人力投入效率竟然有如此大的差別。這篇文章其實主要是要去回答一個問題:因應未來人口老化的趨勢,美國的醫師數量夠不夠?會不會發生短缺?這是一個事關醫療與醫學教育很重要的政策問題。目前美國醫學院聯盟認為不久的將來美國的醫師會發生短缺,所以主張擴大醫學院招生名額、以及所需要的師資與設備。

一般來說,學者會從不同年齡層人口數的變化情況去預估所需要的醫師量,並預估未來醫師的人數(主要考慮醫學生畢業成為新醫師與資深醫師退休兩個因素),再將這兩個預估的數目互做比較,推估醫師是否會有所短缺。但這篇研究並沒有從這個角度去探討,而是去比較不同醫學院中在投入末期病人最後六個月診療的醫師人力去做比較。

為了取得可以比較的基準,這篇研究針對同樣是以照顧重症為主、有醫學院的學術醫學中心[2](Academic Medical Centers, AMCs),並且只針對末期病人最後六個月診療為研究範圍,因為末期病人的醫療資源耗用大致來說比較相近,用此減少不同病症、對象、病程所造成在醫療資源使用本身的差異。此外,這些病人都是屬於Medicare給付的年長病人。由於Medicare主要有兩種方案,一種是論量給付,另一種是HMO的方案(論人給付),這篇研究比較的是屬於論量給付的病人,因為這比較能夠反映出真正的醫療資源使用狀況。除此之外,研究人員也針對可能影響病人醫療資源投入的重要合併症進行校正,以便能在更客觀的基礎上做比較。

作者從Medicare Part B (醫師服務)費用申報檔中,找出屬於入住79家AMCs接受最後六個月末期診療病人的費用申報資料,從其醫療處置碼(Current Procedural Terminology codes, CPT)得知所接受的所有醫療措施,並透過一種衡量醫師各項服務所需投入的時間與人力的標準換算基準(Work Relative Value Units, WRVUs),去計算每一位末期病人在這段診療期間的醫師人力投入,然後再將每一家AMC中每一位末期病人的診療醫師人力加總,並以全值人員等值(FTE)為單位,算出在每一家AMC中,每照顧1000位末期病人所投入的全職醫師人數(FTE)。比較期間是1999-2001年。

這篇研究發現AMCs中照顧末期病人的醫師人力投入有極大的差別,從最多的每千位病人28.3位全職醫師(紐約大學醫學中心),到最少的每千位病人6位全職醫師(喬治亞州醫學中心)。前後相差將近五倍!

在做進一步的分析之後,作者發現在不同AMCs中,不同程度醫師人力投入的原因,應該不是醫療水準的差別,因為像著名的Mayo Clinic是每千位末期病人8.9位全職醫師,加州大學舊金山分校醫學中心也只是每千位末期病人9.4位全職醫師。作者發現一個很有趣的現象,似乎AMCs不同程度醫師人力投入與AMCs所在地區的醫師密度呈現高度吻合的正相關。也就是,位在醫師密度(該地區平均每千位Medicare受益年長者的醫師人數)高的地區的AMCs中,平均每照顧一位末期年長病人的醫師投入也就比較多。

作者指出,如果在2000年,以紐約曼哈頓醫師投入的標準,全美國就已經會短缺27,274位醫師,若用Mayo Clinic所在的密里蘇達州Rochester的醫師投入標準,全美國則會多出約3萬個醫師人力。如果要因應2020年所預測的老年人口成長的醫療需求增加,在現有的醫學院不增加名額的情況下,採用曼哈頓的標準,醫師大約會不足四萬四千人,但如果採用Rochester的標準,則會多出將近5萬個醫師。因此,預估醫師會不會短缺,必須看採用哪一個標準去看。但作者想要呈現的重點,是不同區域或不同醫療機構中醫師人力投入情況差異非常大,如果在Mayo Clinic,醫師可以用相當有效率的方式去診療病人,而且得到很好的結果或品質,那表示在許多其他地區或醫療機構中,有很可觀的醫師人力閒置或浪費的情況。

如果這篇研究的發現是正確的,那表示美國醫學院不但不需要,也不應該擴大招生,因為如果擴大招生,未來醫師人數增多,醫師人力與醫療資源浪費的情形會更加嚴重,這對整體國家資源的使用效率會產生負面的影響。

不過,這篇文章也交代由於此份研究並沒有考慮AMCs裡面不同專業人力互相替代使用的差別(比如有些醫院使用較多的醫師助理或住院醫師,而使用較少的主治醫師),因此存在某種程度的誤差或限制。整體來說,我覺得這篇文章很有啟發性,也有一定的可信度,畢竟將近五倍的差距實在是非常明顯的。這也許應證健康經濟學中一個假說,認為醫師心中通常有一個收入目標(targeted income),而且每位醫師都有相當高的執業自主性,因此可以靈活透過醫療服務量的調節,達成這個心中設定的收入目標。於是我們可以看到醫師密度較高的地區,通常醫師人力投入密度也跟著上升,醫療資源的使用率也比較高。從國際上來看,這個現象大致上也是存在的。因此,如何使醫師人數或比例達到最恰當的配置,既不會不足,又不會太過,應該是每個國家醫療政策上的一大課題。

[1] Goodman, DC, Stukel, TA, Chang, C, and Wennberg, JE. “End-of-Life Care at Academic Medical Centers: Implications for Future Workforce Requirement,” Health Affairs March/April 2006; 25(2): 521-642.
[2] 這些AMCs都是所在區域最主要的後送醫院

2008年10月4日 星期六

工作場所(職場)的靈性(Workplace Spirituality)

最近讀到幾篇介紹與探討有關工作場所靈性的論文,覺得很有意思。這個領域在學術界(管理與組織研究)算是一塊新大陸,不過我發現相關的論文已經不少,但是至目前為止相關的實證研究並不多,未來可以研究的題目與方向應該是相當豐富。
不同學者對工作場所靈性(workplace spirituality, WS)的概念與定義並不相同,有位學者開玩笑說WS的定義種類比提倡WS的學者人數還要多。有些學者認為spirituality(靈性)與宗教是不可分開的,因此會從宗教的角度去定義WS;有些學者認為WS應該但不必然與宗教有關係,像Fry這位學者說,宗教必然有靈性,但靈性不一定有宗教。在探討組織的靈性時,我覺得可以從幾個靈性的層次上加以區分,第一種是人本的靈性,這是從不牽涉任何宗教信仰的角度去定義WS;第二個層次是從某種宗教信仰的角度去界定WS,比如在天主教醫院、基督教醫院、或佛教醫院裡所個別強調的WS;第三種則是跨越宗教信仰的WS,或者去尋找各個宗教信仰中共同的靈性表現。像著名的台灣裔神學家宋泉盛牧師(C.S. Song)在其著作中所談到的靈性,就是屬於這個層次。因此他認為靈性不只存在於西方的基督教信仰裡面,在亞洲(以及非洲、中南美洲)的各種宗教與傳統文化中都可以找到上帝所賜給人的靈性(神性)。
在非宗教機構裡面,可以去營造人本的靈性,在宗教機構裡面,這三種層次的WS都應該可以考慮。不過由於宗教機構中的成員並非都是該宗教信仰的信徒,基於對個人宗教信仰的基本尊重,在營造第二種層次的WS時,態度與方法必須很適切,否則可能會對機構的成員造成壓力或反感,那就適得其反了。
我最近讀到的有關WS的論文,對WS的概念大多是人本的出發點,加上一小部分的跨宗教層次的WS。這裡主要介紹三篇文章的概念:
第一篇[1]是從人本的層次去討論企業或機構的WS。作者指出英文spirit的字源是拉丁文的spiritus,意思是breath(氣息),作者Pfeffer認為WS就是人在工作中所展現的生命力以及可以強化這個生命力的成份。這篇文章提到幾個WS的面向,也就是使人看重並投入工作的原因:(1)個人潛能與價值的完全發揮或充份的自我實現、(2)工作本身有不凡的意義與目的、(3)工作帶給個人屬於團體並與別人連結的歸屬感、(4)機構有用心服務顧客、關心員工、貢獻社會的崇高理想與價值,並全力去實現,因此能吸引組織成員的高度認同與向心力,擁有可以一起成就大事的體認。作者認為這些是組織靈性或WS的表現。
Pfeffer接著指出企業組織在經營上可以努力培養WS的幾個措施:
1.強調並堅持使命與價值高過對股東利益的重視
2.鼓勵並培養機構成員的自主性及決策的權利與責任
3.採用自我管理運作的小組
4.實施團體式的獎勵與表揚(而非突顯個人英雄色彩的措施)
5.讓機構成員忠實且自在地表達自己並根據其特點去發展才能與技術
6.提供機會與管道讓機構成員去善盡家庭與社會責任
7.營造沒有恐懼與惡待員工措施的工作環境

第二篇與第三篇文章有相關,這裡一起討論。首先,Fry[2]的文章是在討論組織中的靈性領導(Spiritual leadership, SL),SL定義被定義為”comprising the values, attitudes, and behaviors that are necessary to intrinsically motivate one’s (i.e., leader’s) self and others (i.e., followers) so that they have a sense of spiritual survival through calling and membership.”具體來說,Fry認為一位有靈性的領導者(主管)會有明確的信仰與盼望(hope/faith),也就是有很堅定的中心思想與理念,並相信有志者事竟成;而有信仰與盼望的領導者也會對自己的使命與願景(mission/vision)有很清楚的輪廓,領導者的崇高使命感與願景會帶給追隨者或其成員強烈的被呼召與使命感(calling)。能夠激勵跟隨者的靈性領導者的使命與願景不會只是顧現實與自己的利益,而會自然流露出對別人與社會無私的愛(altruistic love)與包容(甚至是犧牲),這便使得其跟隨者有一種強烈屬於團體的成員感覺(sense of membership),充分感受到自己被接納、瞭解與被感激。當追隨者產生高度的被感召(calling)與成員感(membership)時,自然會激勵跟隨者(員工)產生對領導者與機構高度的認同與承諾,也會發揮所能提高工作成效。
Duchon與Plowman的文章[3]主要在探討與研究工作單位的靈性(work unit spirituality)。他們認為一個有靈性的工作單位是a workplace which ”recognizes that employees have an inner life that nourishes and is nourished by meaningful work that take place in the context of community.”這裡提到WS的三個面向,包括員工的內在生命(inner life),這會強化其工作的意義,同時員工的內在生命也會因為有意義的工作(meaningful work)而受到滋長;最後,員工內在生命與工作意義之間的互動是在一個團契(community)的氛圍中進行的,這提供了一個良好的工作環境讓員工的內在生命成長,也讓員工體認到更崇高的服事意涵。這篇文章所說的meaningful work與前一篇文章的calling有相似的地方;而community則與membership的意義很類似。
Duchon與Plowman在一家醫院體系的六個加護病房與急診室中進行研究,發現一般來說,員工覺得工作比較有意義以及對單位比較有歸屬感的單位,其病人滿意度比較高。
這些文章都共同提到靈性與情緒(emotion)、認知(cognition)、身體(body)、心理(mind)等層面同樣都是人重要部分,每個人都有這些方面的需求,可是過去的組織研究與管理卻獨獨忽略了靈性的層面。當傳統靈性來源(教會、家庭、鄰里社區)逐漸減少或消失,工作佔人們生活的比重越來越高時,員工很自然地會對工作場所的靈性期待愈來愈大。從機構的角度來看,如果員工的部分靈性需求可以從工作與工作場所中得到滿足,其實會對員工產生正面的工作激勵,使其對機構與工作有更高的認同,更高的工作滿意度與更好的工作表現。
我覺得WS可以給有心營造工作靈性的教會醫院一些啟發與努力方向,教會醫院應該要比一般的醫院更有靈性的特質,更注重醫院靈性的培養,也比其他的醫院更有優勢去推動WS。但是台灣的教會醫院的員工大多數並非基督徒,基督教色彩太濃厚的靈性恐怕不是大部分員工所能接受的,但是教會醫院可以努力將基督教信仰中的重要價值,如愛心、公義、信實、盼望、謙虛、使命/呼召、服事、寬恕、簡樸、和平/平安等,透過良好的規劃納入實際的運作中,並用非宗教的語言,鼓勵並教導主管與同仁在工作與生活中實踐出來。在營造醫院WS的過程中,各單位主管扮演非常重要的角色,主管必須有強烈的使命感、理想性,對機構方向高度認同,並具備無私、包容、關懷、正直的特質,並以具體行動實踐理念。這樣才能做到靈性領導,傳遞使命感同仁並營造單位的團契氛圍,帶動整個醫院的靈性素質。

[1] Pfeffer, J. (2003). Business and the spirit: Management practices that sustain values. In R. A. Giacalone, & C. L. Jurkiewicz (Eds.), Handbook of Workplace Spirituality and Organizational Performance (pp. 29-45). Armonk, N.Y.: M.E. Sharpe.
[2] Fry, L. W. (2003). Toward a theory of spiritual leadership. The Leadership Quarterly, 14(6), 693-727.
[3] Duchon, D. & Plowman, D. A. (2005). Nurturing the spirit at work: Impact on work unit performance. The Leadership Quarterly, 16(5), 807-833.

研究設計與迴歸分析模式

最近我為了一個panel study的問題想了好一陣子,後來將其數學模型與研究設計常用的圖形互相對照,才逐漸找到答案。我發現用研究設計的圖形可以幫助我們了解計量經濟學的相關模式。

隨機實驗

比如我們想了解某種新的降血壓藥物X是否真能有效降低高血壓病人的血壓BP,有幾種方法可以研究這個問題。醫學上最有公信力的方式是透過隨機控制實驗(randomized control trial, RCT),將病人隨機分成兩組(隨機分組的用意是要讓實驗組與對照組的整體條件達到相同),一組服用X(實驗組),另一組沒有服用X(對照組),但為了避免服用與未服用X對病人造成影響結果的心理作用,最好是不要讓病人知道他們到底有沒有服用X,而是分別給予X以及另一種外觀看起來與X一樣,但沒有實質藥效的「寬心丸」(placebo,比如綜合維他命)。然後我們分別測量病人服用前與之後的血壓,看看這兩組病人的血壓的改變是否有明顯的差異。這種RCT的研究設計可以用以下的圖形表示:

(R) BPE1....X......BPE2 (∆BPE= BPE2 – BPE1)
(R) BPC1...........BPC2 (∆BPC= BPC2 – BPC1)

這裡,R代表隨機分配,E代表實驗組,C代表對照組,1代表第一個時間點(實驗進行前),2代表第二個時間點(實驗進行之後)。
針對RCT資料的計量分析,我們可以直接用t test去比較∆BPE與∆BPC的平均值。或者也可以採用以下簡單的迴歸模式去得到同樣的結果:

(1) ∆BP = β0 + β1GroupE + ε

GroupE是一個二元變數(binary variable),1代表實驗組病人的資料,0代表對照組病人的資料。β0=∆BPC的平均值,β0+β1=∆BPE的平均值;其實,我們所要找的答案就在β1裡面,因為β1代表這兩組血壓改變的差異(∆BPE–∆BPC),迴歸分析還會告訴我們β1是否顯著(有別於0)。

沒有前測的隨機實驗

有時候研究人員沒有取得或是不想取得實驗前病人的血壓資料(因為在有些情況下,前測的動作本身就會對病人造成一些作用),因此在隨機分組之後,病人馬上接受實驗(服用或未服用X),然後測量其血壓。這種情況的研究設計圖形是:

(R)...X....BPE2
(R)........BPC2

這裡我們直接比較BPE2與BPC2的平均值,因為我們假設藉由隨機分組已經使實驗組與對照組的原本平均血壓是相同的,因此從比較實驗後的平均血壓我們便可以得知X的藥效。或者我們可以用以下的迴歸分析:

(2) BP = β0 + β1GroupE + ε

β0=BPC2的平均值,β0+β1=BPE2的平均值;β1就是我們所要找的答案,代表這兩組病人實驗後平均血壓的差異(BPE2–BPC2),原則上這裡所得到的β1應該是會與前面RCT中(公式(1))的β1是一樣的(因為如果我們真的做到隨機分組的話,BPE1= BPC1=a,因此β1=∆BPE–∆BPC=(BPE2–a)–(BPC2–a)=BPE2–BPC2)。

非實驗研究—橫斷面研究(cross sectional study)

不過隨機實驗或隨機分配是在很理想的情況下才能夠進行,有時候研究人員無法採用以上兩種方式,這時可以退而求其次,從某家醫院內去找一組有在服用X的病人(研究組),以及另一組沒有在服用X的病人(對照組),去比較他們現在的血壓。這種研究由於只取某一個時間的資料來做分析,所以被稱為橫斷面研究,其研究設計的圖形如下:

...X.....BPE2
.........BPC2

我們看到這種方式沒有採隨機分組,因此圖形中沒有R,所以我們沒有把握研究組與對照組是除了有沒有服藥之外,其他整體條件都相等的兩組人員。。這時我們若直接將BPE2的平均值與BPC2的平均值拿來比較,經常是無法看出X真正的藥效,因為我們的病人血壓很可能受到了X之外的因素影響,例如研究組的病人整體來說原本的高血壓狀況就比較嚴重,而對照組病人多屬於輕微的高血壓,因此即使是X真有藥效,我們也有可能看到BPE2的平均值> BPC2的平均值。
這時我們有兩種迴歸分析方法可以克服這個問題,一種是加入控制變數(control variables),另一種是群組追蹤研究(panel study)。前一種方式的迴歸模式如下:

(3) BP = β0 + β1GroupE + β2v2 + β3v3 +….+ βkvk +ε

這裡v2, v3,…vk代表所有可能由於研究組與對照組的成員差異所造成,而會干擾/影響病人血壓的因素,比如由於相對於對照組病人,研究組病人年紀普遍比較大、病症比較多或嚴重、用藥習慣比較不理想,或抽菸比例較高,而這些因素都會影響血壓的控制。當我們將所有的干擾因素加入迴歸模式的公式中,所得到的β1所代表的是當v2= v3=…=vk=0時(等於我們將這些干擾因素排除掉了),研究組病人平均血壓與對照組病人平均血壓的差別。從計量經濟的角度來看,我們就是透過足夠的資料,用計量模式去模擬隨機實驗的進行。如果我們真的控制了所有干擾因素,我們便會得到與前面沒有前測的隨機實驗中(即公式(2))一樣的β0與β1。

非實驗研究—時間縱向研究(longitudinal study)

可是有時候研究人員無法掌握或收集到所有干擾因素的資料,因此橫斷面模式的方法(公式(3))所估算的β1會有偏差。這時可以考慮群組追蹤研究(panel study)的方式,我們就要去從病歷中去查研究組每位病人服用X前與服用之後一個月的血壓,並去記錄對照組每位病人一個月前與現在的血壓。因為這種方式採用兩個 (或更多)時間點的資料,所以被稱為時間縱向研究。這種方式的研究設計可以用下面的圖形呈現:

BPE1......X.......BPE2 (∆BPE= BPE2 – BPE1)
BPC1..............BPC2 (∆BPC= BPC2 – BPC1)

這個圖形與上面RCT的研究設計圖型最大的差別在於沒有R(隨機分配),但是我們可以藉由每位病人前後血壓資料的比較,將不隨時間改變的干擾因素給消除掉。其第一時間點與第二時間點的迴歸模式可以分別用以下的公式表示:

(4) BPi,1 =β0 + + ai + bi,1 + εi,1
(5) BPi,2 =β0 + δ0 +β1GroupE + ai + bi,2 + εi,2

第一個時間點由於研究尚未進行,沒有研究組與對照組的差別,因此在公式(4)裡面沒有包含GroupE。i代表個別的病人,從病人1、病人2、…到病人i。δ0是代表這兩個時間點之間造成所有病人血壓改變的因素與程度(比如天氣的變化所造成的所有病人血壓變化)。ai是指因病人而異,但不隨時間改變或在短期內不太會改變的因素(如性別、先天體質、疾病症狀、抽菸習慣等),bi,1是指會隨病人與時間的不同而不同的因素(如從衛教所得到的保健知識、不同醫師與照顧人員對病人不同的影響)。當我們將公式(5)減去公式(4),得到以下的公式:

(6) BPi,2 – BPi,1 =δ0 +β1GroupE + (bi,2–bi,1) + (εi,2–εi,1),或者加以簡寫成:

(7) ∆BPi =δ0 + β1GroupE + ∆bi + ∆εi

由於這個公式(7)中還包含∆bi,如果我們有所有bi,2與bi,1的資料,我們就能計算∆bi,因此可以在迴歸分析中去加以控制,得到沒有偏差的β1估算值。但是如果我們沒有所有的∆bi資料,會使我們得到不準確的β1值。不過在此研究中,第一時間點與第二時間點只有相差1個月,因此我們假設在這段期間會因時間改變的因素變化不會太大,所以∆bi=0。在此情況與假設下,我們的公式變成:

(8) ∆BPi =δ0 + β1GroupE + ∆εi

公式(8)與公式(1)非常像,理論上在∆bi=0的情況下,公式(8)=公式(1)。因此公式(8)中的β1等於公式(1)中的β1,並且也應該等於公式(2)裡的β1。

可是公式(8)中β1所代表的是研究組與對照組成員血壓改變的差異,也就是(β1=∆BPE –∆BPC)。但是如果從公式(2)來看,β1代表這兩組病人後來平均血壓的差異(β1=BPE2–BPC2)。我之前一直想不通的地方就是在這個地方:β1到底是兩組血壓改變的差異還是兩組血壓的差異?(β1=∆BPE –∆BPC or β1=BPE2–BPC2?)或者這兩者會是一致的?
後來幫助我解開疑惑的是圖形。代表公式(8)的圖形是:

BPE1(=g)......X......BPE2
BPC1(=g).............BPC2

β1=∆BPE–∆BPC=(BPE2–BPE1)–(BPC2–BPC1)=(BPE2–a)–(BPC2–a)=BPE2–BPC2

代表公式(2)的圖形如下:

(R)....X.......BPE2 β1=BPE2–BPC2
(R)............BPC2

由於公式(8)的前提是我們已經將原本的差異(ai)消除且所有會隨時間改變的干擾因子(bi,1, bi,2)都不存在,等於我們給了研究組與對照組同樣的比較基礎。因此在此情形下,我們可以將BPE1與BPC1視為一個同樣的值(g),所以∆BPE–∆BPC= (BPE2–g)–(BPC2–g)=BPE2–BPC2。在此情況下,公式(8)與公式(2)的β1是意義與數值是一樣的。但是如果bi,1與bi,2事實上存在而我們卻無法加以控制,這兩個公式中的β1便不相同。