2012年9月4日 星期二

五大專科醫師人力流失:症狀、病因與處方

今年上半年國內最重大的醫療議題,非醫療人力的問題莫屬,特別是護理人力缺乏以及內科、外科、兒科、婦產科、急診科等五大專科醫師流失的危機,已經到了「動搖國本」的警戒值。沒想到支撐台灣最引以為傲的物美價廉醫療的醫護人力竟然會出現斷層、無以為繼的困境。如果問題持續惡化下去,加上人口高齡化之後醫療照護需求的增加,國人將面臨重大病痛找不到醫師診療,住院或養護沒有護理人員照顧的局面,導致醫療體系的瓦解,無法給生老病死提供足夠的安頓,屆時絕對是空前的國家級災難。這篇文章針對五大專科醫師人力斷層的問題進行根本性的探討與分析,並提出解決之道,盼能使病入膏肓的台灣醫療體系起死回生。。

專科醫師人力失衡的症狀

五大專科醫師人力失血的問題,最近在媒體上有許多的報導和討論,其中有幾個事件特別受到矚目。台大醫院一位優秀的外科總醫師洪浩雲在完成住院醫師訓練時,決定離開台大醫院,轉往診所從事醫學美容。此外,台大雲林分院急診部主治醫師李皎豪更決定離開台灣,轉往新加坡一家大醫院,從急診基層住院醫師做起。雖然這兩個例子只是個別醫師對其生涯發展的想法與選擇,但是卻在醫界投下震撼彈,因為他們有極深遠的指標意義。

全民健保開辦幾年後,醫院就開始發現以往擠破頭的外科與婦產科住院醫師愈來愈難招募,成績優異的醫學生紛紛捨棄內、外、婦、兒科等傳統重症專科,選擇相對來說臨床責任較輕、醫療風險較低、投資報酬率較高、開業比較容易的眼科、耳鼻喉科、皮膚科、整形外科、醫學美容等所謂的五官科。這些現象已經存在多年,也讓醫界相當擔憂未來傳統重症科別會後繼無人。

不僅五大科醫師新血注入遇到瓶頸,已經完成專科訓練的主治醫師人力基礎也開始鬆動。這兩年來,筆者所服務的醫院有一位急診科主治醫師離開醫院去開業發展醫學美容服務;一位骨科與一位神經外科醫師陸續離職,前往新加坡與馬來西亞執業,這兩位醫師從僑居地回到台灣接受醫學教育,後來留在台灣接受完整的專科訓練,完成後擔任主治醫師多年,臨床表現非常優異。他們之所以離開台灣當然有部分是家庭的因素,但更重要的可能是這裡的執業環境已經喪失吸引力。台灣曾經具備他們心目中最理想的習醫與行醫的環境,現在光環卻逐漸退色,比不上他們的故鄉。筆者所見情景應該不只是個案,而是天天在台灣各地醫院上演的通例。

洪浩雲與李皎豪醫師的事件之所以特別引人注意,是大家認為最不可能出現專科醫師出走問題的國家級醫學中心台大醫院竟然也無法避免。洪浩雲醫師是台大醫院有史以來第一位接受院方完整專科訓練、最後決定出走至醫美的總醫師。他不僅品學兼優,對醫療有深度的熱情,是台大醫院寄予厚望並重點栽培的人才,卻放棄在台大走重症診療與研究的發展模式,選擇商業氣息濃厚的醫學美容領域。最重要的是,他某種程度上代表了許許多多年輕一輩醫師的想法,而且會影響現在以及未來醫學生的生涯抉擇[1],如果說洪浩雲醫師是年輕一代醫師價值觀的風向球應該毫不為過。因此,即使我們不希望類似事件蔚為風潮,但可以預見將一再出現。

不過,真實的狀況可能要比我們想像的更為悲觀,台大醫院重症科主任柯文哲教授今年在台大醫學院開設的暑期選修課「基礎外科重症醫學」,全年級130名醫學生只有三名學生選修。這是他執教這門課九年以來首度未達開課人數,反應出醫學生對外科重症缺乏興趣與意願,更透露外科人力崩盤的前兆。

在五大專科中,目前人力最吃緊的恐怕是婦產科。十年來醫院婦產科招募不到住院醫師已經成為常態。據衛生署的統計資料[2],國內婦產科執業醫師的平均年齡高達53歲,明顯高於全國執業醫師平均年齡(48);從2000年到2011年,全國專科醫師人數成長57.1%,婦產科卻僅增加21%,明顯落後。近五年來婦產科執業醫師人數僅成長5%,為各科之末。全台368鄉鎮中,超過150鄉鎮沒有婦產科醫師;事實上,現在仍在執業的婦產科醫師中,提供接生服務的比例並不高,53%的婦產科專科醫師自行開業,其中從事接生的屈指可數。若沒有足夠的新血投入,十年後婦產科醫師可能出現嚴重斷層,屆時婦女生產時將找不到醫師接生。然而,有婦產科醫師的鄉鎮情況並不全然讓人安心,情況也是岌岌可危。今年五月底媒體報導花蓮玉里榮民醫院的婦產科醫師鄭吟豪是當地方方圓百里唯一的婦產科醫師,因為連續工作22天無法休息,甚至還要協助診療其他科的病人,情緒以及精神面臨崩潰而無以為繼,如果他離開了,花蓮南端鄉鎮婦產科診療便又陷入真空狀態。

急診醫學專科醫師人數近年來雖然有大幅成長,且醫師平均年齡為42歲,是眾專科中最年輕的一群,不過因為這兩年來急診環境惡化,急診室暴力事件頻傳,據調查有九成以上的急診室醫護人員曾遭遇言語或肢體上的暴力威脅;今年一到四月國內就發生16起急診室暴力事件。醫護人員的人身安全亮紅燈,使得許多急診醫師心中浮現不如歸去的念頭。目前已經有13%的急診專科醫師不在醫院急診室服務,轉而自行開業,從事基層醫療工作。

相較於與生老病死息息相關的五大科醫師人力流失與乏人問津,五官科則是呈現欣欣向榮的局面。現在成績優秀的醫學院畢業生大多優先選擇五官科為其專科訓練志願,而不願走臨床工作時間長、責任重、相對健保給付低、醫療糾紛風險高的五大專科。近五年婦產科執業醫師人數僅成長5%,醫學美容醫師人數卻成長22%。筆者沒有貶低五官科的意思,其實每一科對病人都很重要,對民眾的健康都有獨特的貢獻,因此每一種專科都需要足夠的醫師人力,只是當專科之間醫師的人力分布出現失衡時,問題就產生了。傳統五大科的病人需求最多,所處理的疾病也以急重症與住院診療案件居多,攸關病人的生命,需要有較多優秀的醫師投入。如果多數的醫師轉向五官科,導致五大科醫師短缺,這樣的醫療體系便出現嚴重的缺口。

衛生署對專科醫師人力失衡的原因檢討與對策

這幾個月來,衛生署了解到問題的嚴重性,積極探討原因並擬定了多項的政策,召開專家會議以及醫界的高峰會議進行討論,凝聚共識,試圖改善專科醫師人力失衡的問題。衛生署針對此問題進行剖析後,提出以下原因[3]

一、醫學生選擇五大科別的意願較低

1.      少子化影響年輕醫師投入婦兒科醫療服務

2.      病床數(絕大多數都是內、外、婦、兒科病床)成長快速,高於醫師補充速率,造成人力短缺

3.      健保支付誘因有待提升

4.      評鑑及查核次數增加,文書大量增加,導致工作負荷大

5.      醫護人員逐漸重視生活品質,不願選擇須值班、負擔重、風險高之五大科

6.      醫美、健檢等自費醫療吸引相關科別人才

7.      住院醫師專科訓練名額高於每年申請人數,造成高風險科別乏人問津

8.      100年及101年實施第一年住院醫師全科訓練,故容額調降,影響住院醫師招收人數

二、醫療糾紛風險高

1.      五大科醫師醫療糾紛風險高,內、外、婦、兒四大科合計占醫療糾紛總件數超過85%

2.      醫療糾紛案件八成以刑事提告,對當事者醫師造成極大的心理壓力

三、急診壅塞及暴力事件頻傳

1.      急診醫療壓力大

2.      急診暴力頻傳,缺乏工作安全感

3.      工作負荷重,消費者意識高漲,執業環境惡化,影響留任意願

4.      急診專科醫師多集中於大型醫院、都會地區,偏遠地區人才羅致困難
 
根據以上的原因剖析,衛生署開出十二項的策略,包括:

一、提高全民健保五大科別支付標準

二、增加五大科住院醫師津貼

三、合理調整五大科醫師訓練員額

四、充實五大科醫療輔助人力

五、強化畢業後全科及五大科訓練

六、推動生育事故救濟及籌辦醫療事故救濟制度

七、推動醫療過失刑責合理化

八、挹注五大科偏遠地區醫療資源

九、山地離島在地養成公費生制度及開辦重點培育科別公費醫師制

十、延攬旅外醫師返鄉服務

十一、        急診壅塞因應策略

十二、        強化急診室安全

 

專科醫師人力失衡的根本原因

筆者認同這些因素都會直接或間接導致專科醫師人力失衡的現象,衛生署所擬定的改善政策,預期應該會有一定的效果。不過筆者認為以上的因素可能是表面的成分居多,多半不是最根本的原因所在。衛生署的對策或許能夠產生短期的作用,但是恐怕無法扭轉長期的失衡趨勢。

今天我們看到的這些問題與現象,根本的原因其實是在於制度與醫療結構面的缺失,最重要的問題源頭,是來自於全民健保的設計基礎,導致醫療資源的濫用與配置扭曲,進而造成醫療執業大環境的惡化。被健保制度綁架得最嚴重、首當其衝的五大科看不到未來,阻擋年輕醫師投入的意願,也澆熄現有五大科專科醫師曾有的熱情。衛生署在前面是有提到部分健保的問題,可惜只在給付誘因與調整給付標準方面輕輕帶過,並未去正視與深入檢討結構性的癥結。

我國全民健保採取大、小病通通予以保障與給付的制度,其好處是大大消除了民眾就醫的經濟障礙,不過不可諱言地也因此提高醫療需求與醫療服務量。由於就醫太過方便,導致許多不必要的就醫,形成醫療資源的濫用。此外,全民健保原本的轉診制度並未推動,因此民眾或病人可以自行決定就醫場所,由於相較於診所或小型醫院,大醫院的醫師科別與設備比較齊全,民眾大小病都湧向醫院,各大醫院的門、急診與住院總是人滿為患,使得醫院的醫師工作負荷重。且因為醫療資源浪費嚴重,但健保開源極為有限,在總額預算制度之下,全民健保對醫院的實質給付單價其實是在縮水的。醫師(特別是五大科)的付出越來越多,所得到的報酬卻相對越來越低。

全民健保的給付標準並未根據每一項醫師處置實際投入勞心勞力的成本去計算與區分,絕大多數的給付是沿用勞保時代的給付標準稍做修改[4]。雖然健保局給付標準與支付制度經過多次的修訂與改革,但基本架構並未有太大的改變,一直被外界詬病為「全民賤保」,多數給付若不是嚴重偏低,就是不公平。

事實上每一種專科醫師的訓練期間不一,一位家醫科醫師訓練期一般為四年,神經外科則要七至十年。不同專科執業的醫療糾紛風險差異也很大,根據美國哈佛大學的研究[5],美國各專科在面臨醫糾訴訟風險排名依序為神經外科(19.1%)、心臟與胸腔外科(18.9%)和一般外科(15.3%);風險較低的專科有家庭醫學科(5.2%)、兒科(3.1%)和精神科(2.6%)。可是目前的健保給付卻未考慮這些差異,形成不同工卻同酬的不合理現象,有時候甚至有簡單的處置比複雜的處置得到更高給付的扭曲情形,比如皮膚科點痣健保給付3600點,急診醫師給病人插管只給付360點。

此外,在醫院的五大科醫師工作量大,評鑑要求的文書作業增多,與病人互動的平均時間減少,溝通上難免不夠周全,很容易引發醫病關係的緊張與誤解。全民健保實施之後,民眾與病人就醫權利意識提升,對醫療的要求也隨之增加,加上媒體對於醫療糾紛個案以及違反健保規定院所的渲染式報導,醫病信任的基礎逐漸流失。還有,全民健保制度的設計賦與民眾極大的就醫權,卻未相對規範其盡應盡的義務,導致對醫療提供者過度要求,形成另一種醫病的不對等,讓許多傳統專科醫師心生挫折。醫療糾紛風險增高後,醫師便採取防衛性醫療,多做檢查以求自保,這也導致醫療資源相當程度的浪費。

相較於五大專科,五官科受到全民健保制度緊箍咒的影響程度較低。五官科有較多全民健保沒有給付的項目,自費服務項目眾多,自費收入空間較大。而五大科處理的大多是急重病症,幾乎都在健保的給付範圍中。全民健保又嚴格規範給付項目醫師與醫院不得額外向病人收取其他費用,即使是採用更好的材料或方法,而且病人願意自己負擔也不行。由此可見五官科醫師在收入面有很大的自主性與發展性,而五大科醫師收入則幾乎全部受限於全民健保。就現實面的考量,從事五官科確實要比五大科來得比較有前景,也比較不用看健保局的臉色。當醫師無法從五大科看到未來時,當然就沒有意願投入。

此外,政府對醫療提供者的干預日深也是一個重要原因。首先,全民健保的給付規定與審查制度對醫師從事臨床工作造成很大的影響,使醫師逐漸喪失臨床的自主性。此現象在絕大部分處置都涵蓋於健保之下的五大科尤其明顯。第二,衛生主管機關新的法令政策層出不窮,對醫療院所的要求越來越多,每年不斷地進行各種查核。每四年一次的醫院評鑑規定更是愈來愈嚴格。醫院和醫護人員光是應付這些要求,就有做不完的文書工作,開不完的會議,和執行不完的計畫與方案。

還有,近年來衛生署和健保局在病人權益團體和民意的趨使下,對醫療提供者的收入干預益深,大大縮減醫療提供者自費收入的空間,甚至予以汙名化。比如為了消除「藥價黑洞」,健保局進行地毯式藥價調查,大幅調降藥價,將醫院向藥商爭取到的議價空間剝奪掉。去年衛生署甚至規定掛號費的上限,並取消好幾個醫院的收費項目。沒有這些健保給付之外的收入來補充財源,醫院對人力和其他成本也會更加緊縮,院內勞動條件便難以有效提升。台灣醫院協會榮譽理事長張錦文教授曾他以親身的觀察比較說出:目前中國的醫療體制是極端的市場主義,台灣則是極端的社會主義。社會主義的醫療體系雖然有助於醫療資源分配表面上的公平,卻嚴重毀損醫療提供者的服務與進步的動機,讓醫療體系失去往前進的動力。

改善專科醫師人力失衡的建議對策

基於以上的分析,筆者認為若要根本且長遠地改善專科醫師人力失衡的問題,必須改善五大科醫師的執業環境,調整專科之間給付的合理與公平性,鬆綁對急重症醫療作業與收費的干預和限制,以及改革全民健保的基本設計。從結構面來看,全民健保目前「大小病通通保」以及追求「俗擱大碗」的架構已經無法讓這個制度與台灣的醫療體系永續與合理的發展,我們真的必須認真去思考實施「保大病不保小病」或「保住院不保門診」的健保模式,雖然此方向有其政治上的難度,但我覺得這是全體國人遲早要面對的難題。

筆者個人是很認同行政院陳冲院長在七月初所提到的健保「保大不保小」的構想,一方面可以減少許多輕病濫用健保與醫療資源的情況,一方面全民健保才能運用以往花在輕病的費用做為足夠的財源,去徹底改善與調整急重症與五大科的給付,改善醫師與醫院在急重症診療的執業條件。如果沒有充足的財源,健保局所要透過「醫療費用支付標準相對值[6](RBRVS)去調整與訂定不同專科醫療處置項目的支付點數,將落入挖東牆補西牆的窘境,對整體醫療大環境可能沒有太多實質幫助。

此外,衛生署與健保局應該對醫療提供者的收費採取較彈性、寬鬆的措施,不宜過度設限與干涉。全民健保對於其給付的處置、藥品與材料項目應該加以正面表列,對於不在給付範圍內的項目,在病人的意願及同意下,容許醫療提供者向病人收取差額或自付,讓此些項目的收費回歸市場機制,使醫療體系保有合理的健保外收入與發展空間。

在實施保大不保小的健保制度時,政府可以鼓勵民眾(如透過保費扣除稅額)針對非急重病的醫療投保商業健保,來給付健保未涵蓋 (急重症以外)的就醫費用。這是現在許多先進國家所採用的混合健保制度,即以政府主辦的社會健康保險或國家公醫制度為基礎,同時採用私人商業保險予以輔助,讓醫療體系能夠健全的運作。

每次一談到「保大不保小」或提高健保部分負擔及自付額,有些病人權益團體便會質疑這些措施會導致弱勢民眾無力就醫的障礙,失去保障全民的公平性與照顧弱勢民眾醫療的精神。事實上只要有完善的配套去保障中低收入民眾的就醫管道,保大不保小不必然會成為弱勢民眾就醫的阻礙。其中有一個方式,就是健保局針對中低收入民眾開辦類似論人計酬的健保方案,由政府社會福利預算編列及代繳其健保費,指定專屬的醫療院所來照顧這一群民眾的健康、醫療與所需的照護,保障其充分的就醫機會,但是也相對做合理的健康與就醫管理。將有能力付費的民眾與中低收入民眾分開規劃,才能夠在兼顧不同族群需求與能力下,對全民健保做根本性的改造。

結語

羅馬不是一天造成的。今天我們所看到的五大科醫師人力流失以及專科醫師人力失衡的問題,並不是今年才產生的現象,其實從全民健保的實施一開始就已經埋下肇因。因此,唯有去正視與改革目前全民健保的基本架構,這些問題才能夠迎刃而解。當然我們還需要一些配套或如衛生署所提出改善的措施,始能全面解決這些問題,但是若沒有根本性的變革,這些周邊的改善措施恐怕效果很有限及短暫,只是頭痛醫頭、腳痛醫腳而已。我們也知道要進行全民健保結構性的改革挑戰性很大,不過若不著手去改,未來問題可能更大。危機就是轉機,藉由最近的引起大眾注意的事件來凸顯問題全貌,將來龍去脈分析清楚,完整呈現給民眾,並凝聚社會共識,展開改革,現在開始跨出去,為全民健保的可長可久與醫療體系的健全開創新的局面。

本文刊載於「新社會政策雙月刊」第23期,2012年8月15日出刊,30-34頁。





[1] 醫生正在喊救命:台灣的病人誰來醫?遠見雜誌第313期,20127月,152~209頁。


[2] 行政院衛生署,2012721日,「守護台灣醫療高峰會議」會議手冊。


[3] 行政院衛生署,2012721日,「守護台灣醫療高峰會議」會議手冊。


[4] 其實醫界對全民健保支付標準的問題也要負某種程度的責任。全民健保的支付大致沿用勞保時期的給付標準,診療費與手術費便已偏低。只是當時社會上普遍仍有紅包文化,外科與婦產科由於紅包收入較多,因此不太在意健保的給付,也就沒有積極去反映與爭取合理的給付。


[5] Anupam, B. J., S. Seabury, D. Lakdawalla, & A. Chandra. (2011). Malpractice Risk According to Physician Specialty. New England Journal of Medicine, 365:629-636.


[6] RBRVS(Resource-Based Relative Value System)是哈佛大學蕭慶倫教授的研究團隊為美國老人健保Medicare規劃,用以訂定各科醫師服務給付費用的「以資源耗用為基礎的相對值系統」制度。其基本精神是根據各專科醫師的訓練養成投入的成本、執業的醫療風險與每一種處置實際耗用的資源與成本去訂定每一種醫師處置的相對點值。

2012年6月14日 星期四

活到老,學到老,做到老

談到銀髮生活的典範人物,在我心中第一個浮現的人影是「彼得杜拉克」(Peter Drucker)。在國內外的管理界,若提起他的名字,應該是無人不知,無人不曉。杜拉克最為人熟知的是他集管理學者、管理顧問與作家於一身,他一共出版過39本書,無數篇的論文與專欄文章,其中大多數成為管理學界的經典,導引著管理學的發展。即使是對眾人所恭維的管理學大師頗不以為然的兩位《經濟學人》財經記者MicklethwaitWooldridge都得承認:「然而在企管理論中,無人能出其右,他(杜拉克)是這行業中真正最值得尊敬的人物[1]。」

然而,杜拉克最讓我感到不可思議的地方,是他那不斷追求突破,永無止境地探索的毅力與實踐,完全不受年齡的限制。一般人若達到他這樣的成就與地位,大可安穩地退休,永享盛名。可是,他在61歲時還遠從紐約搬到加州,在Claremont研究學院創設美國第一所在職企管研究專班(EMBA),之後一直在這個研究所執教到92歲;在65歲以後,他出版了24本書,幾乎是65歲前出版的兩倍;最後一本是在他高齡95歲時完成的;那一年底,他在沒有重大疾病的情況下,自然安詳地走完豐富的一生。

杜拉克的人生有許多令人稱羨的地方,如果人世間有所謂完美的一生,應該也差不多是這樣:包括崇高的名聲、對社會的深遠貢獻、長壽、安老、沒有病痛地離世等等,可以說真的是活得光亮,死得安詳。

老人學有一個學說稱為「疾病壓縮論」(The compression of morbidity),主要的主張是人們能夠延後重大疾病或殘疾發生的年齡,且幅度超過壽命延長的程度。這也就是說,我們可以將重大殘疾在一生中所佔的份量加以壓縮,特別是在晚年時減少受到殘疾拖累的程度,使我們活得老又活得好。此學說的提倡者、史丹佛大學醫學院教授James Fries指出,避開會傷害健康的危險因子(如抽菸、肥胖、缺乏運動)對疾病壓縮很有幫助;此外,他也認為持續工作與活動、不斷地接受挑戰與解決問題、以及認知到自己有貢獻與生產力,對延緩殘疾的發生以及促進年長者的健康與生命品質都有不可忽略的價值[2]。從這個角度來看,杜拉克實在是此學說最具體的見證者。

杜拉克在與日本食品零售產業的創業家中內功(Isao Nakauchi)的對話書信中,提到他一生中有七項重大經歷,幫助他學習「如何更有效的生活、如何維持成長、如何迎接變局、如何隨著年齡老大,卻不成為時間的俘虜。[3]」這七項經歷當中,至少有兩項與杜拉克不斷追求突破,永無止境地學習成長的個性有直接的關係。

第一項經歷是杜拉克18歲時在漢堡歌劇院聽到威爾第的作品「法斯塔夫」(Falstaff),深深喜愛上這齣歌劇。在經過一番研究之後,他非常驚訝地發現,威爾第在寫這齣歌劇時竟已是80歲的高齡。在健康人的平均壽命大約只是55歲的年代,這位80歲的作曲家被問到是甚麼動力讓他在如此高齡且富享盛名之際,依然投入極大的心力去創寫新作品,他回答:「我一生都是音樂家,且一直極力達到完美的境界,而我一直很困惑自己是否已達到這個境界,只是下定了決心要再努力一試。」這讓杜拉克了解到,原來驅使威爾第在創作上不斷突破的動力,就是一顆「追求完美」的決心。因此,杜拉克在創作上也永遠不滿足於現狀,當別人問他對自己的哪一本著作最感到滿意,他總是笑著回答:「下一本」。

第二項經歷是1930年代杜拉克在報社工作時,因工作需要強迫自己在下班後閱讀各種廣泛主題的書籍與資料,使得他養成每隔三、四年就會選擇新的主題來做研究的讀書習慣。在之後的七十多年生涯裡,這個習慣幫助他不斷學習新知,探索新的領域、使用新的研究方法,讓他得以累積廣博的知識。杜拉克不僅專精法學、經濟學與管理學,對歷史、社會學、統計學,甚至文學和日本藝術史都有深入的專研。他還寫過兩本小說,並在70歲時撰寫一本介紹日本繪畫的專書。

如果我們覺得杜拉克的一生太過特殊了,一般人是可望不可及的,那麼這裡還可以介紹另外一位長者黃茂卿先生的退休生涯。黃茂卿生於1922年,年輕時前往日本學習牙醫,在京都取得齒科醫學士後返回台南行醫直至退休。1980年代初期,他在執醫之餘進入台南神學院信徒神學系就讀。期間他曾以自己所屬的太平境長老教會史做為修習教會史的專題研究題目,本來這篇報告在1983年五月繳交後應該就沒事了,結果他卻因此栽入台灣早期教會史料研究整整八年的時間,前後完成《太平境馬雅各紀念教會九十年史》、《太平境馬雅各紀念教會壹百貳拾年史》,以及《迪階觀音山教會早期五十年史》。他的作品讓中文圖書分類系統之父、哈佛大學燕京圖書館副館長,並且專研台灣教會史料極深的賴永祥教授讚譽有加[4]

退休之後,黃茂卿與夫人於1980年代尾端遷居花蓮玉里觀音山,與在觀音山教會擔任牧師的兒子黃連星一家同住,並照顧因病癱瘓的么兒。這時他除了收集與撰寫觀音山教會[5]早期史之外,也開始關注老人議題以及長期照顧。他大量收集與閱讀有關老人與長期照顧的日文書籍,並收聽日本NHK電視台的相關節目。他的心願是在玉里觀音山附近建立一座老人自助互助照顧社區,他相信年長者可以共同打造一個理想的社區,獨立且尊嚴地生活,必要時藉由互助彼此照顧,不必依賴別人。他並在觀音山教會組織及帶領老人團契。此外,他也提倡綠色投資的理念,並在玉里次科山腰買地,親手規劃及種樹,讓自己保持勞動,並為子孫進行綠色儲蓄。

黃茂卿一直保持相當硬朗的身體,他堅持自我照顧健康,甚少就醫。在他86歲過世前三個月食慾漸漸變差,體力快速衰弱,才由家人給予較多的照顧。他在20087月辭世兩週前舉行人生盡程感恩禮拜,過世後將骨灰灑入太平洋,僅留一小部分埋在後花園的大樹下,上用幾顆小石頭排列成十字架。可以說走得非常灑脫,超越一般人面對生死的傳統格局。

前面介紹的這兩位令人敬佩的長者雖然生活在地球的兩端,從事著不一樣的工作,但是他們有一些共同點。首先,他們都相當長壽,活得很健康,而且晚年受病痛困擾的時間都極短。歐盟與世界衛生組織近年來都在提倡一種新的人口健康指標,稱為健康年歲(Healthy Life Year);簡單來說,就是指在某個地區某個年齡的民眾,預期未來可以享有的沒有殘疾的健康年歲。以往所使用的平均餘命(Life expectancy)指標並未考慮殘疾的影響程度,因此無法真正反應出人口的健康情況,理由是即使某個地區的人口平均壽命很長,可是若大多數民眾晚年都長期被殘疾所困,這樣並不是我們真正期待的健康境界。在杜拉克與黃茂卿身上,我們幾乎看不到殘疾的痕跡。

第二個共同點,是他們在年長時都有讓自己身體保持活動的方法。杜拉克有每日長泳的習慣,黃茂卿則是透過經常爬上山腰種樹、照顧樹苗來維持身體的活動。第三個共同點,是他們藉由對新知識的追求與寫作,維持心智的活化。他們在不同階段設定不同的研究主題,全心投入鑽研,以實踐心中的理念。

美國頗受歡迎的雜誌《US News & World Report》每年十二月底都有一期以「明年改變你的生活的五十種方法」(50 Ways to Improve Your Life)為主題,分別針對維持健康、促進心智成長、增進家庭關係、健全理財、以及改善社區等方面,建議5-10種具體可行的小方法給讀者參考採用。其中有不少是老少咸宜的生活提醒,甚至對年長者特別有幫助。在維持身體機能方面,騎腳踏車、健行走路、踏走步機或進健身房運動,都是很有用的方式。在促進心智成長方面,這本雜誌近年來則曾推薦民眾學習各種語言、參加合唱團、研讀哲學、出版自己寫的書籍、回到學校培養新的技能、嘗試使用電腦或網路的新工具,如部落格、Twitter等。

杜拉克與黃茂卿最後一個共同點,是他們沒有被年齡束縛,而是在人生的各個時期訂定清楚的生活目標,全力投入,努力不懈。他們敢於作夢,勇於接受挑戰與突破現狀,不因年紀漸長而在願景的描繪與實踐上有任何的退縮與設限。正如41歲仍在2008年奧運中摘下三面銀牌的美國游泳女將Dara Torres所說的:「你不必讓年齡限制了你的夢想。」(You don't have to put an age limit on your dreams.)

我們或許曾經聽過某位認識的年長者在退休前身體相當健康,生活也很投入且積極,可是退休之後健康卻直走下坡,精神狀態也大不如前。反而是如果年長者在退休後能夠繼續保持身體與心智的活動,一般而言老化的速率會減緩許多。退休是許多人必經的一種生活或工作轉型,但是大多數人仍然可以選擇退而不休,從某種職務上退下來,卻不須在人生與理想上有所停頓,可以繼續在專業上做更深入或廣泛的學習與貢獻,或是在興趣與第二專長上開拓出一片新天地。

年老是一種自然的過程,但不必然是消極的宿命。新約聖經腓立比書說:「弟兄姊妹們,我並不認為我已經贏得了這獎賞;我只專心一件事:就是忘記背後,全力追求前面的事。」現代年長者只要積極地規劃自己的生活,設定每個階段的目標與願景,活到老、學到老、做到老,一定可以活出尊嚴、活出美好。


 取自  黃勝雄等著,2010,退休新學堂:迎接銀髮新天地的14堂課,門諾文庫,pp97-108。


[1] John MicklethwaitAdrian Wooldridge著,汪仲譯,《企業巫醫:當代管理大師思想、作品、原貌》,商業周刊出版公司:台北市,1998年,第83頁。
[2] James Fries, 2005. The Compression of morbidity. Milbank Quarterly 83(4), pp801-823.
[3] Peter DruckerIsao Nakauchi著,鄧嘉玲譯,《杜拉克看亞洲》,天下文化:台北市,1998年,第143-159頁。
[4] 參閱賴永祥著〈黃茂卿抱住教會史〉,教會史話302《台灣教會公報》2248期,199542日。網址連結http://www.laijohn.com/book4/302.htm
[5] 觀音山教會後來改名為加蜜山教會。

2012年2月26日 星期日

古倫神父談防止身心耗竭(burnout)

首先,古倫神父指出burnout與「疲憊」不能畫上等號。Burnout會帶給個人身心很大的傷害,疲憊則有其正面的功能,比如提醒我們身體上的負荷,而幫助我們節制或進行適度調整生活節奏。有時,經過一天的辛勞完成工作,雖然身體感到疲憊,但是精神上卻是愉悅、享受的。真正讓我們burnout的原因,通常不是因為工作過多所帶來的疲憊,而是有其他更根本性的因素,用一句話來綜括,就是支持我們工作的力量來自於污濁的管道,當我們持守以下幾個錯誤的工作動機或原則時,很可能造成我們的burnout

1.完美主義
抱持完美主義的人對工作會過度要求,想監控一切,無法容忍自己與別人的犯錯、缺點或軟弱。這種對自己與別人過高的期待經常帶來失望、挫折、憤怒,長久下來,對身心的殺傷力很大。

2.不當的壓力
現代人違反自然的快速生活節奏為我們帶來很大的壓力,如果不斷用違反自己的身心節奏與本性去工作,就會容易覺得疲倦,導致慢性疲勞。

3.想證明自己的能力
許多人賣力工作的出發點,是想一味凸顯自己的學識、能力,追求自己的地位與權力,而不是去達成上帝為自己所造的形象與目的。這種心態可能帶來短暫的滿足,但是長久下來會引發強烈的空虛與失落感。

4.錯誤的心靈圖像
比如不要看到或遇到任何衝突,因而想盡辦法去符合所有人的期待,使得自己必須消耗掉巨大的身心能源,因為要用過多的精力用來維持自己建立的表象。若要滿足所有人的期待,免不了會引起自己內心的互相衝突,造成心靈撕裂。我們要會處理衝突,不是只想避免衝突,應依照自己的性格與模式去工作或帶領機構。

5.忽略身體上疲憊的警示
身體的疲憊經常會透露重要的訊息給我們。比如在與人談話或開會時如果覺得精神不濟,那可能就在告訴我們未討論到問題的核心,提醒我們回到真正問題的焦點。有時我們的疲憊是來自不合理的主管、難搞的同工或機構未照所宣稱的價值行事。個人與機構都不應忽略這些警訊,須好好地面對與檢討這些疲憊背後的原因。

6.職場不公平的制度
工作場所中不公平或違反人性的制度也會殘害同仁的身心。每一個機構的領導者必須設法營造良好的工作環境與合理的工作條件與制度,才能預防同工的burnout

接著,古倫神父提到防止burnout的幾個建議:

1.找到正確的內心圖像
回想小時候有沒有讓我們連做幾小時都樂此不疲,甚至越做越起勁的事情,從這裡去了解最符合自己本性的工作價值與動機,並去尋找自己的工作與此價值或動機之間的關聯性。這也就是去調和工作與自己的心靈圖像,透過聆聽內心的聲音,調整自己的心態,找到工作的意義。如果還是無法從目前的工作找到其中的連結,則可以嘗試轉換其他的工作。

2.享受正面的疲憊
不好的疲憊讓我們感覺什麼都不行、都不對,無法活在當下,只有不斷的抱怨。相反地,正面的疲憊可以是最深層遇見神的管道。疲憊是一種邀請,讓身心完全得到休憩,享受什麼都可以不用做,單純在上帝面前的放鬆。

3.瞭解自己的限制
身體病痛不舒服時,不要勉強自己去做事,讓自己得到足夠的休養。當自己提不起勁,沒有工作動力,或當心裡很苦悶的時候,可能就是我內心的極限,應該給自己坦誠說「不」的自由與機會。我們應該知道,不要以自己的成就來定義自己,而是先用本身的存在肯定自己。有時候,適度調整工作或生活節奏也是讓我們不至於走到極限的方法。更重要的是,給予越多的人必須從外補充越多,若補充不足,則可能burnout。我們需要獲取足夠的力量,而最佳且最源源不絕的力量泉源,便是從上帝而來的。

對古倫神父講座的回應

古倫神父這四場演講所帶來的信息,對現代的職場、領導者與工作者非常重要。從組織的角度來看,秉持符合人性與上帝旨意的價值觀,以此做為所有領導與管理作為的出發點,才能帶給機構與其中的成員真正的力量與意義。機構若能營造以公義、勇敢、節制、明智、信任、盼望與愛心為中心的文化與工作環境/制度,就能夠培養出有良好品格與特質的領導者,並給予其成員決策的勇氣與創意,使他們盡情發揮,充滿活力並享受工作帶來的意義與價值。

在領導者的特質方面,我認為古倫神父所提到的幾點可以歸納為「敬畏上帝、忠於自己、關愛同仁、成為祝福」。一個好的領導者,必須敬天愛人,持守良善的信念與原則,而非見風轉舵、人云亦云。而領導工作的出發點,絕不是為了自己的利益與權力,而是為了造福機構與別人。這樣的領導者,自然不會驕傲放縱,相反地,他會知道謙卑,將成果歸給上帝與同仁,並且不斷地學習與服事。

在討論做決定的議題時,古倫神父提醒我們「聆聽內心的聲音以及信賴上帝」的功課。本於自己的知識與良知做必要的決定,然後學習交託,讓上帝來帶領與成就;千萬不要想完全靠自己的力量,或想讓所有人滿意的意念。我自己在面對重要的決定或抉擇時,通常會先思考並擬出一個嘗試或努力方向,向上帝禱告說:「主啊,如果這是符合您的心意,求您就讓我能夠。」然後盡力去做,如果這是對的,我相信上帝會開路;如果該抉擇是不對的,上帝便會將門關上,並為我開另一扇門。

在防止身心耗竭(burnout)的主題上,古倫神父直指問題的核心,道出現代人burnout的根源。這一年來台灣醫界與衛生主管機關也在探討醫護人員burnout的問題並尋求對策,但是我覺得大多只看到問題的表象,因此提出的對策(比如訂定更高的護病人力比、提高薪資條件、規範工作時數等)也多是治標,不是治本。其實我覺得衛生主管機關在面對這些問題的心態與做法只想透過增加規定,一再對醫療院所提高要求,使得醫療院所的人員窮於應付,徒增許多書面作業,臨床工作的意義與價值感卻愈來愈失落,是造成醫護人員burnout的一個主因。另外,社會上逐漸高漲的醫療消費意識,導致對醫療無止境的要求、醫病信任感的流失、醫療逐漸淪為商業交易,都會加速醫護人員的burnout。當然,有些醫療工作者對自己存有不合理的工作或專業圖像,不能誠實面對及處理自己的疲憊,也是問題的根源。古倫神父對此所提到的忠告,給我們更開闊的思考方向,非常值得醫療機構與工作者反省與調整。

最後,藉此機會介紹兩本由南與北出版社翻譯的古倫神父著作《價值領導、勇敢決策:領導的素質決定企業的生命力與決策力》以及《領導就是喚醒生命:靈性化的生命力領導》,提供給希望進一步思索這四個主題的朋友。



2012年2月19日 星期日

古倫神父談決定的勇氣

古倫神父提出幾個阻礙我們,讓我們不敢做決定的因素,包括完美主義、不想放棄任何可能性、害怕做出錯誤的決定、以及害怕做出決定後會被孤立。

1.完美主義。完美主義者希望每一個決定都是正確無誤的,但是事實是,並沒有所謂絕對正確的決定。我們不可能預知決定的結果,即使我們在做決定那一剎那的考量是對的,結果也不一定如我們所預期的。抱持完美主義一定會阻礙我們做決定。

2.想保留所有的可能性,不想關上任何一扇門,或不願意放棄任何一個選項。勇敢決定的態度應該是既然做出決定,就泰然地去接納它,對於其他的選項,頂多以抱憾來處理,知道自己無法選擇每一項,必須有所取捨,而不是決定後還一直想要改變為其他的選項。

3.恐懼,害怕做錯誤決定。這是出於擔心別人責備我的決定所帶來的結果。現在德國以及許多國家的醫療糾紛訴訟讓醫師不敢行醫或進行診斷,這是非常不幸的事。今天我們的社會好像認為健康與生命是可以百分之百靠人的力量得到的,因此無法容忍任何醫療的不確定性,形成這種的集體恐懼感。事實上恐懼無法讓我們獲得生命,也無法帶來更多的安全。

4.害怕被孤立。做決定的恐懼感有時來自害怕做出某種決定而被排擠或孤立,這會導致自己以為別人都明白該做怎樣的決定,因此不敢做出不一樣的決定。長期下來,會失去作決定的自信心。古倫神父說,做決定的人要有自信心,知道即使別人不認同我的決定,我還是要忠於自己的判斷與良知。

至於有哪些方法或態度可以幫助我們做決定,古倫神父提到以下幾點:

1做決策的天賦與特質。這與個人的父親經驗良好與否有關,有良好父親經驗的人較容易具備自信心與篤定感,有助於果斷的做決定。

2聆聽自己內心深處的聲音,不要一直想別人的看法。有時候我們應該從理智回到內心,或者睡一覺,看看夢境要告訴我們甚麼。

3不要害怕決策失敗,將個人的價值與決策正確與否加以分開。

4信任自己的直覺,德文有句話說「用肚子的思考與感覺來做決定」,特別是當必須立即或在有很大的壓力下須做出決定的時候。

5禱告,將所有的考慮帶到神的面前,看看心裡跑出做決定的感覺,如果有一個方案帶給自己平安、自由、愛、喜樂、或熱情,那就是一個好的徵兆,讓我們採取心中的方案。就像聽到耶穌對那位癱瘓者所說的:「帶著你的褥子走吧!」(約翰福音)禱告也可以讓我們回到內心沈靜的空間,尋找創意的想法,開啟新的局面。

接著古倫神父介紹幾個有助於決定的練習:

1.有關於重大決定:

第一個方法是去想像,當我決定採取某個選項之後,十年後會怎樣,心中浮現怎樣的感覺。然後一一去比較每一個選項在心中所出現的感覺,哪一個會給自己最多的平安、喜樂與愛,那應該就是答案。第二種方法是透過內心的體會,先擇定一種選項,假設自己決定做某件事情,任何時刻與地點,都用此決定去生活,用兩天的時間去記錄自己的心情。再來用兩天的時間去體會如果自己不做該件事,看看哪一個決定可以帶來最多的自由、平安與力量。第三種方法是尋找內心的圖像,請求上帝賜給自己一個可以做決定的夢境或心中的圖像,據此來做重大的決定。

2.有關工作上的決定:

在職場上,給自己足夠的空間做決定是必要的,讓我們在做決定前有較充分的時間思考或省察內心的感受。如果必須做立即的決定,則可以試著憑藉自己的直覺。當然我們也要知道,決定的成就與否,取決於周全的客觀條件與神的祝福。決定的結果不完全由所選擇的方案所定,很大程度也是取決於神的祝福。因此當我們做出決定後,應該尋求神的祝福,並感謝祂的祝福。但是神的祝福不只有在成功的決定上面,如果我們能從錯誤的決策中謙卑自己,反省再出發,也是可以經歷到上帝的祝福。

3.有關團體的決策:

在做團體決策時,我們應該聆聽群體、自己以及上帝的聲音,不應該躲在群體或企業顧問背後做決定,而沒有好好一起坐下來討論問題。團體決策應該開誠佈公,讓成員參與決策。對於重大的議題,需要先讓大家一起針對問題的各種可能性進行充分討論,然後給每一位成員一段時間思考、研讀資料與尋求上帝的心意,再集合大家共同做出決定。團體決策最理想的情況是當每一個人都願意對集體的決定負責任,就好像他自己單獨在做決定與負責一樣。